MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUAYOPATA

Huayopata - La Convencin - Cusco

Ao del Centenario de Machu Picchu para el Mundo

N de Expediente

SOLICITUD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO CON CARCTER DE DECLARACION JURADA

Fecha de recepcin

N recibo de Pago

I.

MODALIDAD DE TRAMITE QUE SOLICITA

Licencia de Funcionamiento

(Marca con una X)

Licencia de Funcionamiento + Autorizacin de Anuncio Licencia de Funcionamiento Temporal + Autorizacin de Anuncio

Licencia de Funcionamiento Temporal ______/_______/___________

II.

DATOS DEL SOLICITANTE

3. Apellidos y Nombres Razn Social

4. DNI

5. Email

6. N de telfono

7. RUC

8. Av/Jr/Cal/Psj

Int

Mz

Lt

9. Urb/AAHH/Otros

10. Departamento

11. Provincia

12. Distrito

III.

REPRESENTANTE LEGAL

(Completar solo en el caso de personas jurdicas que son representadas por terceros)

13. Apellidos y Nombres

14. DNI CE

15. N Partida (SUNARP)

16. N Telfono

IV.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

17. Nombre Comercial

18. Giro o Actividad

19. Av/Jr/Cal/Psj

Int

Mz

Lt

20. Urb/AAHH/Otros

Comercio
21. Sector Econmico

Industria

Servicios
22. rea del Local

23. rea va Publica

24. rea Total

V.

OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

25. Manipulacin de uso de materiales Combustibles y/o Txicos y/o Inflamables 25. Croquis de ubicacin

SI

NO

25. Material de Construccin Predominante

NOBLE

RUSTICO

VI. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE Los datos consignados anteriormente expresan la verdad y que la documentacin presentada es veraz. Tengo conocimiento que la presente declaracin y la documentacin presentada est sujeta a verificacin posterior de su veracidad, en caso de haber proporcionado informacin, documentacin y/o declaraciones que no respondan a la verdad, se me aplicaran las sanciones administrativas y/o penales correspondientes, REVOCANDOCE AUTOMATICAMENTE las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud. Tengo conocimiento que la emisin de la licencia de funcionamiento para el establecimiento est sujeta a la aprobacin de la inspeccin bsica (Establecimientos mayores a 100m2 y menores que 500m2). Brindare las facilidades necesarias para las acciones de fiscalizacin y control a las autoridades.
Firma del solicitante, representante legal o apoderado DNI o CE: _______________________