AUTORISATION DE PRELEVEMENT

Jautorise l'tablissement teneur de mon compte effectuer sur ce dernier les prlvements ordonns par ENFANTS DU MEKONG.
En cas de litige sur un prlvement, je pourrai en faire suspendre lexcution par simple demande ltablissement teneur de mon compte,
aprs avoir inform lAssociation. Je rglerai le diffrend directement avec Enfants du Mkong.

Rfrence (N de votre dossier) : P

Nom et adresse du Crancier

LB

ASSOCIATION LES ENFANTS DU MEKONG

Nom :
Prnom : ..........................................................................

: ...........................................................................
....................................................................................
Code Postal : ................ Ville : ...................................

5 rue de la Comte - 92600 Asnires

N dmetteur national 388968

Adresse

Nom et adresse de l'tablissement teneur de mon compte

Nom de la Banque

ENGAGEMENT PARRAIN : Montant .

Je souhaite que ce prlvement soit (1)

Mensuel
Trimestriel
et jautorise leffectuer compter du 10/./2011
DATE

: ..../..../2011

SIGNATURE

Adresse :

: ...........................................

......................................................

.......................................................................................
Code Postal : .................. Ville :

............................

COMPTE A DEBITER

Etablissement

Guichet

N de compte

Cl

(1) cochez la case correspondante

Merci de nous renvoyer cette demande de prlvement en y joignant UN RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE (RIB)
ou POSTAL (RIP) ENFANTS DU MEKONG, 5 rue de la Comte - 92600 ASNIERES.