Prctica Mdica Efectiva

La mala nutricin en nios menores de cinco aos

Una herramienta indispensable para el mdico del primer nivel de atencin

Cules son los problemas de nutricin en los menores de cinco aos en Mxico?

Cules son las causas de la mala nutricin?

Volumen 5 - Nmero 3

Cules son las consecuencias de la mala nutricin?

Mayo 2 0 0 3

"Una nutricin adecuada durante la infancia y niez temprana, es fundamental para el completo crecimiento humano"

Cul es el papel del mdico del primer nivel de atencin en la prevencin de la mala nutricin?

Cmo se diagnostica la mala nutricin?

Los Autores

Recomendaciones para el tratamiento de los problemas de la mala nutricin

ISSN: 1665-0506

La mala nutricin en nios menores de cinco aos

Casanueva-Lpez E 1, Daz-Garca L 2, Domnguez-Padilla M 3, Frenk S 4, Gonzlez-Cossio T 5, Martnez-Salgado H 6, Neufeld L 5, Prez-Lizaur A B 7, Plazas M 8, Ros-Espinosa E 9, Rivera-Dommarco J 5, Santos J I 2 , Villa-B J P 2, Villalpando-Hernndez S 5
(Autores en orden alfabtico)

. Cules son los problemas de nutricin en los menores de cinco aos en Mxico? La mala nutricin es un problema de salud pblica en Mxico. Es ms frecuente en las poblaciones rurales, urbano marginadas e indgenas. Su presentacin en las diferentes regiones del pas, vara de acuerdo al tipo. Las formas ms comunes son: (Cuadro 1)1
D E F I C I E N C I A S E X C E S O S

Cuadro 1. Prevalencia (%) de los principales problemas de mala nutricin en nios mexicanos menores de cinco aos por regiones urbana y rural. 1999.
Tipo
Retardo en el crecimiento lineal (< de 2 puntuacin Z de la mediana de referencia de talla para la edad) Bajo peso (< 2 puntuacin Z de la mediana de referencia de peso para la edad) Emaciacin (< de 2 puntuacin Z de la mediana de referencia de peso para la estatura) Sobrepeso y obesidad (> de 2 puntuacin Z de la mediana de referencia de peso para la talla) Deficiencia de hierro Deficiencia de zinc

Poblacin general
17.8

Regin urbana
% 11.7

Regin rural
32.2

Anemia por deficiencia de hierro, es la deficiencia nutricional ms comn en el primero y segundo ao de vida. Afecta a todos los estratos socioeconmicos y regiones geogrficas del pas. Dficit de nutrimentos ( principalmente hierro, zinc y vitaminas A y C ), ms frecuente en la poblacin de escasos recursos econmicos y grupos geogrficamente o socialmente aislados. Retardo en el crecimiento lineal (baja estatura o desmedro), es uno de los problemas nutricionales con mayor prevalencia en Mxico. Ocurre principalmente en los primeros dos aos de vida y su prevalencia se mantiene elevada despus de este periodo. Sobrepeso y obesidad, en los menores de cinco aos de edad muestra una tendencia al aumento, y se incrementa conforme aumenta la edad.

7.6

5.7

12.3

2.1

2.0

2.1

5.5

5.9

4.6

51.5 33.0 28.9 25.6 27.2

45.7 25.0 28.4 24.4 26.1

64.5 50.9 30.3 28.9 29.5

Deficiencia moderada de vitamina A Deficiencia de vitamina C Anemia

Fuente: Encuesta Nacional de Nutricin. 1999. Instituto Nacional de Salud Pblica.

Cules son las causas de la mala nutricin? 1. Las causas directas de la mala nutricin son: Consumo diettico inadecuado. La dieta tpica en Mxico se caracteriza por: Baja disponibilidad de vitaminas y minerales Poco contenido de alimentos ricos en micronutrimentos (carnes, pollo, pescado o vsceras) Alto contenido de azcares y grasas Enfermedades infecciosas y parasitarias frecuentes, que reducen la absorcin y aumentan las prdidas de micronutrimentos, con lo que aumentan como consecuencia sus requerimientos. Actividad fsica inadecuada. 2. Las causas subyacentes incluyen, acceso inadecuado a los alimentos, atencin inadecuada de nios y mujeres, servicios de salud y saneamiento insuficientes, que predisponen a los grupos vulnerables a problemas de mala nutricin. 3. Las causas bsicas estn relacionadas con la limitada disponibilidad de alimentos y recursos econmicos de la poblacin.2 Las causas especficas de la mala nutricin varan de acuerdo al tipo (Cuadro 2)
1 2

Cules son las consecuencias de la mala nutricin? Las consecuencias ms comunes de la malnutricin son:4,5
D E F I C I E N C I A S

Disminucin en la velocidad de crecimiento. Menor desarrollo psicomotor. Aumento en la susceptibilidad a las infecciones en la infancia y a las enfermedades crnicas en la edad adulta. Retardo en el desarrollo cognitivo y motor que se traduce en dao en la integracin sensorial, pobre rendimiento escolar y alteraciones en la atencin. Disminucin en la capacidad fsica, con posibles repercusiones econmicas en individuos que dependen de ella para su sustento.

Cuanto ms temprano en la vida se presentan las deficiencias nutricionales y ms tarde se intervenga, es ms difcil lograr revertir las consecuencias. El desarrollo de obesidad entre los seis y nueve aos, se asocia con 55% de prevalencia de obesidad en la edad adulta.6 En nios con obesidad entre los 10 y los 14 aos esta prevalencia incrementa hasta 75% en la edad adulta. Si la obesidad infantil no se corrige y persiste en el adulto, incrementa el riesgo de morbilidad en esta edad, en comparacin con la obesidad que se inicia en el adulto.7 La obesidad contribuye al aumento de la prevalencia de diferentes enfermedades como cardiopatas, accidentes vasculares cerebrales o dislipidemias. Aumenta el riesgo de mortalidad, independientemente de otros factores.

3 4 5

6 7 8 9

Instituto Nacional de Perinatologa. Mxico D.F. Mxico. Secretara de Salud. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia. Mxico D.F. Mxico. Secretara de Salud. Jurisdiccin 1. Cuernavaca Morelos. Mxico. Instituto Nacional de Pediatra. Mxico D.F. Mxico. Instituto Nacional de Salud Pblica. Centro de Investigacin en Nutricin y Salud. Cuernavaca Morelos. Mxico. Instituto Mexicano del Seguro Social. Mxico D.F. Mxico. Universidad Iberoamericana. Mxico D.F. Mxico. OGALI. Consultora en Nutricin. Mxico D.F. Mxico. Secretara de Salud. Coordinacin de Salud para Pueblos Indgenas. Mxico D.F. Mxico.

E X C E S O S

Cuadro 2. Causas especficas en los diferentes tipos de malnutricin

Tipo Retardo en el crecimiento lineal
DEFICIENCIAS

Principales causas en Mxico Deficiencia crnica de zinc Anemia severa Deficiencia severa de vitamina A y energa diettica (actualmente controlado en Mxico).

Observaciones Puede empezar durante la gestacin y continuar durante los dos primeros aos de vida

Dietas con baja densidad de micronutrimentos (cantidad de micronutrimentos por 100 Kcal por 100 g) Deficiencia de Dietas con baja biodisponibilidad de nutrimentos (particularmente de zinc y de hierro) lo cual micronutrimentos es tpico de dietas basadas en alimentos de origen vegetal Frecuencia elevada de infecciones y parasitosis, que aumentan las prdidas y los requerimientos Anemia Deficiencia de hierro Deficiencia de cido flico y vitamina B12 (probablemente menos frecuente en Mxico) Consumo excesivo de alimentos de alta densidad energtica (ejemplo; refrescos, frituras y golosinas).3 Falta de actividad fsica y exceso de tiempo en actividad sedentaria (ejemplo; tiempo viendo televisin o participando en videojuegos)

Los nios son muy vulnerables a padecer deficiencias durante los primeros dos aos de vida, debido a la rpida velocidad de crecimiento, acompaada de la baja cantidad de micronutrimentos en la dieta y el exceso en el consumo de alimentos con alto contenido de sustancias que inhiben la absorcin de zinc (fibra o fitatos)

La deficiencia de hierro es resultado de la ingestin insuficiente de alimentos ricos en hierro como la carne, pollo, pescado o vsceras Los factores genticos y la desnutricin durante la etapa intrauterina son factores que pueden coadyuvar a los anteriormente mencionados

EXCESOS

Sobrepeso y obesidad

La obesidad en los primeros tres aos de vida no es necesariamente predictiva de la obesidad en el adulto.

Los hbitos alimentarios y otros estilos de vida, se aprenden desde la infancia. Por esta razn las indicaciones y recomendaciones que el equipo de salud ofrezca a los pacientes, deben orientarse al grupo familiar en general.9 Es deseable que al ao de vida el nio se incorpore a una dieta familiar equilibrada que rena las caractersticas del plato del bien comer: (Fig 1). Figura 1. Plato del bien comer.

Cul es el papel del mdico del primer nivel de atencin en la prevencin de la mala nutricin?

Es necesario que el mdico del primer nivel de atencin est atento al control del estado nutricional y de enfermedades infecciosas y parasitarias de la madre embarazada y del nio en los dos primeros aos de vida. Estos periodos son crticos para promover el ptimo crecimiento, desarrollo y salud del nio.

Los nios de seis meses a dos aos de edad corren mayor riesgo de padecer anemia, durante el proceso de ablactacin. El aspecto preventivo debe enfocarse en: a) Promover la lactancia materna exclusiva; la cual provee todos los nutrimentos necesarios para el crecimiento y desarrollo adecuado de la mayor parte de los nios hasta los seis meses de edad.8 El suministro de cualquier otro alimento durante la lactancia disminuir el apetito y la sed del beb, desplazando la leche materna e interfiriendo en su produccin por la menor demanda y estimulacin en la madre. Los nios amamantados de esta manera tienen menor probabilidad de padecer infecciones gastrointestinales y respiratorias. Para lograr eso el mdico debe familiarizarse con los problemas tpicos durante la lactancia y formas de corregirlos. Como por ejemplo: El tratamiento de grietas en los pezones. El uso de una bomba de leche que permita a madres que trabajan dejar el suministro de leche para el nio. b) Referir para orientacin especializada, a los recin nacidos con bajo peso, prematuros, hijos de madres con VIH-SIDA y otras enfermedades crnicas. La ablactacin, definida como el periodo en el cual se incorporan a la dieta alimentos diferentes a la leche materna para cubrir los requerimientos nutricionales del nio, debe iniciarse a partir de los seis meses de edad. c) Recomendar a partir de los seis meses los alimentos ptimos para una ablactacin adecuada (Cuadro 3), incluyendo prcticas de higiene que reducen el riesgo a las enfermedades infecciosas y parasitarias.

Fuente: Grupo de trabajo en alimentacin S.S.A.

Cmo se diagnostica la mala nutricin? La valoracin nutricional requiere una bsqueda propositiva y sistemtica mediante la atencin integrada del nio que incluye (Cuadro 4):10 Historia clnica completa con datos antropomtricos (estatura para la edad y peso para la estatura) Bsqueda de signos de mala nutricin11 Identificacin de factores de mal pronstico Diagnstico de desnutricin. En Mxico se recomienda utilizar los ndices de estatura para la edad y peso para la estatura, utilizando los percentiles de la grfica de crecimiento del NCHS/OMS. Se considera que un nio tiene baja talla cuando su estatura para la edad est por debajo del percentil 10 de la referencia. El indicador de peso para la edad puede proporcionar diagnsticos errneos de desnutricin, cuando en los nios coexiste baja estatura con un peso normal. La posicin correcta para medir la talla y longitud del nio se muestra en la figura 2. Diagnstico de anemia. Se diagnostica mediante la determinacin de hemoglobina. sta debe realizarse en todos los nios a los cuatro meses de edad y repetirse al ao y a los dos aos (Cuadro 5). Recordar que vara de acuerdo con la altitud sobre el nivel del mar.

Cuadro 3. Esquema de alimentacin del nio durante el primer ao.

Edad Primeros seis meses Alimentacin Lactancia materna exclusiva A libre demanda Preparacin

Despus de los seis meses, la alimentacin al pecho materno debe continuar a libre demanda. Adems se debe suministrar al nio cuatro comidas al da ya que su capacidad gstrica es muy pequea. Los alimentos ofrecidos deben tener alta concentracin de micronutrimentos para evitar que se sienta satisfecho antes de cumplir con sus requerimientos nutricionales A partir de los 6 meses Introducir verduras y frutas Lavar bien verduras y frutas Pelar En caso de servir crudas: raspar con una cucharita para hacer un pur En caso de servir cocidas: cocer con poca agua y moler en licuadora o molcajete para hacer un pur Ofrecer pequeas cantidades con una cucharita Introducir un alimento nuevo cada tercer da No ofrecer sopas o caldos porque su valor nutritivo es pobre, y desplazan alimentos de mayor densidad de micronutrimentos Pastas: cocer la pasta y moler para formar un pur Cereales infantiles fortificados: preparar preferiblemente con leche materna para formar un pur A partir de los 7-8 meses Continuar con verduras, frutas, pasta y cereales infantiles adicionados Introducir frijoles, lentejas, habas Cocer los frijoles, lentejas o habas Moler con poca agua para ofrecer como pur Se pueden moler la pasta o el arroz con los frijoles, lentejas o habas para ofrecer como pur e iniciar los alimentos finamente picados Las verduras y las frutas se ofrecen por separado A partir de los 8 meses Picados Continuar con verduras, frutas, pasta y cereales infantiles adicionados, frijoles, lentejas, habas Cocer y picar finamente Introducir carne de res, pollo o guajolote Introducir huevo y pescado A partir de los 12 meses El nio debe integrarse a la alimentacin de la familia Ofrecer los alimentos 3 a 4 veces al da, con cucharita Slo lo que el beb quiera. NO forzar

Introducir pasta o arroz, cereales infantiles fortificados

Ofrecer los alimentos picados El nio puede comer con sus manos bien lavadas Ofrecer galletas, pan, tortillas, bajo supervisin de un adulto Ofrecer los alimentos 3 a 4 veces al da, con cucharita Slo lo que el nio quiera. NO forzar De preferencia en una silla alta y segura para que pueda relacionarse con los que estn sentados a la mesa Si es una silla normal, asegurar al nio para que no se caiga

Figura 2. Posiciones correctas para la valoracin de la talla y longitud del nio.

POSICIONES CORRECTAS PARA MEDIR LA TALLA DEL NIO Tope mvil superior firmemente sobre la cabeza Mano sobre el mentn Hombros nivelados POSICIONES CORRECTAS PARA MEDIR LA LONGITUD DEL NIO

Tcnico de rodillas

Auxiliar de rodillas

Brazos comodamente rectos Manos sobre rodillas o espinillas; piernas rectas

Mano izquierda sobre rodillas juntas contra estadimetro Mano derecha sobre espinillas; talones contra parte posterior y base del estadimetro

Manos a los lados Tcnico sobre una rodilla

Planta de los pies contra tope mvil Nio horizontal sobre el infantmetro

Manos ahuecadas sobre los oidos; cabeza contra base del infantmetro

Auxiliar de rodillas

Lnea de visin perpendicular a la base del infantmetro

Cuestionario y lpiz en el piso o suelo

Cuestionario y lpiz en el piso o suelo Cuerpo pegado al estadimetro

Lnea de visin

Fuente: Secretara de Salud. 2003

Cuadro 4. Acciones de la atencin integrada del nio.

Grupo de edad Menores de 4 meses Frecuencia de revisin 3 revisiones: a los 7 y 28 das, y a los 2 meses Acciones Valoracin del estado de nutricin Inmunizaciones Promocin de lactancia materna Evaluacin del desarrollo psicomotor y estimulacin temprana Valoracin del estado de nutricin Inmunizaciones Desarrollo psicomotor y estimulacin temprana Orientacin alimentaria Vigilancia de la alimentacin Administracin de vitamina A en las Semanas Nacionales de Salud Administracin de micronutrimentos una vez confirmado el diagnostico de anemia Deteccin temprana de enfermedades Valoracin del estado de nutricin Inmunizaciones Tratamiento antiparasitario Deteccin temprana de enfermedades

De 4 meses a 23 meses

6 revisiones: a los 4, 6, 8, 10, 12 y 18 meses

De 2 a 4 aos

2 revisiones al ao: 1 cada 6 meses

Fuente: Secretara de Salud. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. 2002

Cuadro 5. Valores normales de hemoglobina y hematocrito a nivel del mar segn edad o condicin fisiolgica.
Edad o condicin fisiolgica Recin nacido (a trmino) 1 a 5 meses 6 meses a 4 aos 5 a 11 aos 12 a 14 aos Mujer no embarazada Mujer embarazada Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre Varn adulto
Fuente: Secretara de Salud. 2001

Hemoglobina g/dL 13.6 9.5 11.0 11.5 12.0 12.0 12.0 11.8 12.5 13.0

Hematocrito % 44 32 33 34 36 36 36 35 37 39

Para el diagnstico de anemia, se recomienda que el personal de salud disponga y utilice un hemoglobinmetro en su consultorio. Diagnstico de sobrepeso y obesidad: Se considera que un nio tiene sobrepeso u obesidad cuando su peso para la talla est por encima del percentil 85 o del percentil 90, respectivamente. Recomendaciones para el tratamiento de los problemas de la mala nutricin. Los pasos a seguir cuando se diagnostica anemia y mala nutricin se presentan en los siguientes algoritmos (Fig. 3 y Fig. 4): Figura 3. Algoritmo de tratamiento cuando se diagnostica anemia.
No Diagnstico de anemia por deficiencia de hierro (1) S Reforzar la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad Reforzar la adecuada alimentacin complementaria Control del nio sano
1. La anemia debe ser diagnosticada por medio de un examen de laboratorio 2. Suplemento de micronutrimentos mltiples clave de medicamentos del Sector Salud 2711 que equivale a 1.5 a 2 de la ingesta diaria recomendada Fuente: Secretara de Salud. 2003

Promocin de lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad

Promocin de alimentacin complementaria adecuada

Control de infecciones y enfermedades parasitarias

Control del nio sano

Control de infecciones y enfermedades parasitarias

Administrar 2 ml por va oral de suplemento (2) una vez al da durante dos meses

Recuperacin Busqueda de OTRAS causas de anemia que no sea la deficiencia de hierro. Referencia a segundo o tercer nivel de atencin

Monitoreo por 3 meses

No

Figura 4. Algoritmo de tratamiento despus del diagnstico nutricional.

Diagnstico del estado de nutricin utilizando los indicadores estatura para la edad y peso para la estatura

Integracin de la madre al club de mujeres para la orientacin alimentaria

Sobrepeso u Obesidad

Normal

Desnutricin leve

Desnutricin moderada

Desnutricin grave

Programa de ejercicio fsico

Control del nio sano

Vigilancia nutricional mensual en el nivel bsico

Sin infeccin agregada que ponga en riesgo la vida o contraindicacin de va oral Manejo en Centro de Salud con asesora de personal clnico del hospital

Con infeccin agregada que ponga en riesgo la vida o contraindicacin de va oral

Manejo en hospital: Hospitalizacin consulta externa

Vigilancia nutricin mensual S Control del nio sano Recuperacin No

Programa de ejercicio fsico

Referir a segundo nivel S Recuperacin No

Revaloracin referir al 2o nivel

S Control del nio sano

Recuperacin

No Programa de recuperacin nutricia toma de peso y talla cada 15 das por un perido de 2 meses S Control del nio sano Recuperacin No

Revaloracin referir al 2o nivel

Revaloracin. Continuar el tratamiento en el 1er nivel de atencin

Revaloracin del tratamiento. Evaluar el apoyo nutricio

Revaloracin. Continuar el tratamiento en el 2o nivel

Fuente: Secretara de Salud. 2003

Referencias bibliogrficas:
1

Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernndez S, Gonzlez-Cossio T, Hernndez-Prado B, Seplveda J. Encuesta Nacional de Nutricin 1999. Estado Nutricio de nios y mujeres en Mxico, Cuernavaca, Morelos, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica. 2001. Rivera-Dommarco JA. Estrategias y acciones para corregir deficiencias nutricias. Bol Med Hosp Infant Mx 2000; Volumen 57(11): 641-649. Instituto Nacional de Salud Pblica. Centro de Informacin para Decisiones en Salud. Obesidad en el adulto (E66). Boletn de prctica mdica efectiva 2003; 5(2). Pollitt E, Gorman K, Engle P, Rivera J, Martorell R. Nutrition in Early Life and the fulfillment of intellectual potential. American Institute of Nutrition 1995. Sup 1111-1118. Schroeder D, Martorell R, Rivera J, Ruel M, Habicht J. Age differences in the impact of nutritional supplementation on growth. American Institute of Nutrition 1995. Sup. 1051S1059S.

Whitaker R, Wright J, Pepe M, Seidel K, Dietz W. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parenteral obesity. The New England Journal of Medicine 1997; 337(13): 869-873. 7 Must A, Dallal G, Dietz W. Reference data for obesity: 85th and 95th percentiles of body mass index (wt/ht2)- a correction. Am J Clin Nutr 1991; 54: 773. 8 54 Asamblea mundial de la Salud WHA54.2 Nutricin del lactante y del nio pequeo. Punto 13.1 del orden del da 18 de mayo de 2001. 9 Center for Nutrition Policy and promotion. Dietary Guidelines for Americans, 2002. http://www.vsda.gov/cnpp/DieTGd.pdf. 24/10/2003. 10 Secretara de Salud. Nias y Nios bien desarrollados. Manual de atencin. Primera edicin 2002. 11 Secretara de Salud. Diario Oficial de la Federacin. Norma Oficial Mexicana Nom- 031SSA2-1999, para la atencin a la salud del nio. 12 Secretara de Salud. Orientacin alimentaria: glosario de trminos. Cuadernos de nutricin 2001;24(1):10.

Directorio Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Dr. Misael Uribe Esquivel Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud Dr. Jaime Seplveda Amor Director General del Instituto Nacional de Salud Pblica Dra. Gladys Faba Beaumont Directora del CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica

Gerencia Editorial Dr. Armando Vieyra Avila CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica Coordinacin Editorial Dr. Carlos Jimnez Gutirrez, Dra. Ilse Molina Bustos. CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pblica Cuidado de la Edicin Dra. Mara del Carmen Ruz Alcocer.

Nota: Para mayor informacin y acceder al resto de bibliografas consultadas para elaborar este boletn, favor dirigirse a Biblioteca Virtual en Salud: http://bvs.insp.mx Centro de Informacin para Decisiones en Salud (CENIDS) 0155-56 55 42 24. e-mail: cenids@cenids.insp.mx