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Tratamiento local de las lceras por presin o escaras Un Estudio Longitudinal

Dr. Flix Eduardo Nallim F Mendoza - Repblica Argentina Rep - 2008 -

Planeamiento de la situacin problemtica

1.

Las lceras por presin o escaras constituyen un gran problema en la poblacin anciana institucionalizada, llegando aproximadamente a un 10%. Este porcentaje aumenta mientras ms aos se tiene. Son el comienzo del final de su vida, llevndolos a una muerte casi segura y poco digna. Las lceras por presin y/o lceras por decbitos y/o escaras, se deben a una presin sostenida de una prominencia sea sobre una superficie externa. Esta presin puede ser directa por friccin o por deslizamiento reduciendo el flujo sanguneo capilar de la piel y de los tejidos adyacentes. Si es continua y permanente llevar a la muerte llevar celular, a la necrosis, a la ulceracin, ulceraci a la infeccin con osteomielitis, infecci septicemia y muerte.

2.

3.

Hay factores que predisponen a esta enfermedad como:

Edad avanzada Inmovilizacin Exceso de peso Malnutricin Diabetes Enfermedades neurolgicas Enfermedades cardio - respiratorias Enfermedades renales Enfermedades neoplsicas

Estos factores disminuyen la oxigenacin tisular y favorecen la ulceracin.

Las lceras por presin se producen rpidamente en las primeras 48 hs presi r siguientes a la inmovilizacin y necesitan semanas o meses de tratamiento.1 inmovilizaci

1.- Nallim Flix Eduardo. Gerontologa y Geriatra. Gua Prctica de Experiencias Cotidianas. 2003. pg. 184 185.

OBJETIVO: Tratamiento eficaz de las lceras de presin o escaras a travs de un mtodo sencillo y econmico.
azcar

Sin tratamiento

miel

Mezcla de azcar, miel y vaselina

Comienzo del tratamiento

vaselina

Un da despus d despu

1.- Fase Exploratoria


Con carcter exploratorio se realizan pruebas en 200 pacientes ancianos institucionalizados con lceras de decbito o escaras a quienes se les aplicaron diversas combinaciones de productos utilizados habitualmente en el tratamiento de estos casos: azcar, miel y vaselina slida blanca. La literatura mdica permiti fundamentar los beneficios que cada uno de estos productos tendran en el tratamiento de las lceras de decbito o escaras:

a - El azcar La actividad del agua (Aw) es la concentracin mnima de agua requerida en el ambiente de un microorganismo para que este se reproduzca. El azcar crea un medio con bajo contenido de agua (alta osmolaridad) dado que el plasma y la linfa migran fuera del tejido hacia la solucin e inhiben el crecimiento bacteriano por disminucin en la Aw del sustrato. La linfa, por su parte, proporciona nutrientes al tejido.

Desprendimiento del tejido y formacin de un lquido viscoso - melaza - en la cavidad de la lcera por presin

El

azcar atrae macrfagos, que participan en la limpieza de la herida, acelera el desprendimiento del tejido desvitalizado, necrtico o gangrenoso, provee una fuente de energa local y forma una capa proteica protectora en la herida. Tiene tambin propiedades desodorizante, ya que las bacterias usan glucosa en lugar de aminocidos amino para su metabolismo y producen cido lctico en vez de sustancias malolientes (amonio, aminas y compuestos 2 azufrados).

Macrfago fagocitando bacterias

El azcar de color blanco que se vende y consume comnmente, es sacarosa refinada. Su frmula qumica es: C12H22O11 Molculas del azcar 2. - Haddad M do C, Bruschi LC, Martins EA. The effect of sugar on the process of cicatrisation of infected surgical incisions. Rev. Lat Am Enfernagem 2000. 8 (1): 57-65.

b - La miel de abejas: Favorece la cicatrizacin por la accin que ejerce sobre la divisin celular, la sntesis y maduracin del colgeno, la contraccin y epitelizacin de la herida y el mejoramiento del equilibrio nutricional. Posee un factor antibacteriano por su alto contenido en perxido de hidrgeno, as como per hidr geno altos niveles de antioxidantes que protegen al tejido de radicales libres. Se han descrito propiedades antiinflamatorias que disminuyen el edema, el exudado y el dolor local (Mattescu C, Domerego R, Bravo G, Hernndez L, Del Toro C, Camiri A, et al. Proyecto de Apimondia en cuba. Una solucin integral de salud. Congreso de Apimondia. La Habana, 14 -18 Octubre de 2002). Su acidez (por debajo de pH 4) beneficia la accin antibacteriana de los macrfagos, ya que un pH cido dentro de la vacuola se relaciona con lisis bacteriana, a la vez que se reduce la formacin de amonio txico: es as que la acidificacin coadyuva a la cicatrizacin3.

3. - Aljadi A, Kamaruddin M, Jamal A. Las propiedades cicatrizantes de la miel. Un modelo animal. Kuala Lumpur. University of Malaya. 2000: 5-8

c - Vaselina Slida blanca: La vaselina slida o petrolato blanco purificado se obtiene mediante tratamiento adecuado de determinadas fracciones del petrleo bruto y se la utiliza por ser qumicamente inertes. Aplicadas a la piel, poseen efectos protectores y emolientes teniendo accin antiflogstica. Forman una capa ms o menos impermeable sobre la piel, impiden la desecacin de la epidermis capa crnea al retardar la evaporacin del agua de la superficie cutnea; en esta forma la piel queda ms blanda y flexible, designndose esta accin como emoliente. Finalmente estas sustancias sirven como excipiente de drogas activas, especialmente de accin local, en cuyo caso los efectos son prolongados por la liberacin lenta de aqullas de la base, como sucede en el caso de sustancias liposolubles en base oleaginosa.4 La vaselina blanca acta como lubricante y act protector dermatolgico. dermatol
4. Manuel Litter, Farmacologa. Farmacologa de la Piel e Inflamacin. Tercera edicin. 1964. pgina 10571064.

Ventajas comparativas de usar azcar, miel y vaselina slida:


1. 2. 3. 4. 5. 6. Rpida accin antibacteriana acci Promueven la formacin de tejido y epitelializacin. formaci epitelializaci Aceleran la cicatrizacin de la herida. cicatrizaci Accesible y barato. Evita el uso de antibitico sistmico a menos que exista bacteriemia. antibi sist En 2 a 4 das las heridas generalmente estn limpias y sin olor y en 5 a 7 das en d est d las severamente infectadas.

Melaza: lquido viscoso que resta de la cristalizacin del azcar y/o miel.

Como consecuencia de esta instancia exploratoria comienza a inferirse la hiptesis de trabajo inferirse hip que conducira a las siguientes fases: conducir

Hiptesis: El tratamiento de las lceras de decbito o escaras en pacientes ancianos mediante la aplicacin de un preparado en partes equivalentes (200 gr.) de azcar, miel - previamente esterilizada a bao mara - y vaselina blanca slida, produce una mejora significativa en el proceso de cicatrizacin de las mismas. (rpida desaparicin del olor, ms rpida cicatrizacin , desaparicin de la infeccin. 2.- Diseo de la Prueba:

Se seleccion un diseo cuasi experimental consistente en una serie cronolgica con repeticin del estimulo a intervalos sistemticos, con un slo grupo preconstituido o intacto.** G nico = X1 O1 X1 O2 X1 O3.On

En el cual: G nico = grupo preconstituido de 30 ancianos institucionalizados con lceras de decbito o escaras de diversa gravedad. X1 = tratamiento experimental con aplicaciones mltiples (frecuencia diaria) (preparado en partes equivalentes (200gr) de azcar, miel y vaselina blanca slida). O1....n = mediciones repetidas del efecto: observacin de mejoras en la cicatrizacin de las escaras ( eliminacin del olor, avance en la cicatrizacin, desaparicin de la infeccin).

** Debilidades observadas en este tipo de diseos: dise en las series cronolgicas de un nico grupo debe tenerse muy en cuenta que no se tiene punto de comparacin (grupo de control), por lo tanto la interpretacin del patrn en la variable dependiente debe ser muy cuidadosa, habr que analizar si no han actuado o interactuado otras posibles causas adems del tratamiento experimental o variable independiente.

3.- Descripcin grupo bajo tratamiento

Se han tratado 30 pacientes con ulceras de decbito de diferentes grados todos institucionalizados. Veinte (20) pacientes de sexo femenino (66,67%) Diez (10) pacientes de sexo masculino (33,33%) entre los 70 y 100 aos.
Tabla 1 Escaras Grfico 1 HOMBRES MUJERES TOTAL 10 20 30 33,33 66,67 100,00

E S C AR AS P OR S E X O

33% HO M B RE S M U JE R E S 67%

Enfermedades asociadas ms frecuentes: diabetes I: tres (3) pacientes. diabetes II: dos (2) pacientes. II malnutricin (alimentacin por SNG y/o gastrostoma): dos (2) pacientes.

deterioro psicoorgnico (demencia): siete (7) pacientes. fractura de fmur: diez (10) pacientes. accidente cerebrovascular con secuela de hemipleja: cinco (5) pacientes. hernia discal tratada a nivel de la C5/C6 cuadripleja: uno (1) paciente.

Tabla 2.- Distribucin por Edad y Enfermedad


Distribucin por Edad y Enfermedad
EDAD DIABETES I DIABETES II MALNUTRICIN DEMENCIA FRACTURA DE FEMUR ACV HERNIA DISCAL TOTAL

70-75

2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 3 2 2 7

2 1 1 2 2 2 10

1 2 2 1

5 8 6 5 3 3

76-80

81-85

86-90

91-95

96-100

TOTAL

30

Tabla 3.- Distribucin por Enfermedad y Grado de Evolucin

Distribucin por Enfermedad y Grado de Evolucin


GRADO DIABETES I DIABETES II MALNUTRICIN DEMENCIA FRACTURA DE FEMUR ACV HERNIA DISCAL TOTAL

1 2

1 1 1 2 2 4 7

2 1 2 5 10 1 2 2 5 1 1

4 6 6 14 30

II

III

IV

TOTAL

Diabetes I Retinopata Diabtica Retinopat Diab Malnutricin: alimentacin enteral con SNG. Malnutrici alimentaci Deterioro Psico - orgnico: Demencia. org Fractura de Fmur F Accidente Cerebro Vascular: Hemipleja izquierda Hemiplej Hernia Discal: mielopata e inestabilidad de columna mielopat

Ubicacin de algunas de las lceras por presin ms comunes de los pacientes elegidos:

Tamaos de las lesiones:

4.- MATERIALES Y METODOS Mezcla saturada de: 200gr. de azcar comn ms 200 gr. de miel de abeja previa esterilizacin en bao mara en 200 gr. de vaselina slida blanca. Esta proporcin se prepara tantas veces como se necesite, dependiendo del tamao de la lcera de decbito que presente el paciente anciano.

La mezcla se realiza en el Centro Gerontolgico

5.- Tratamiento
A cada paciente se le confecciono una historia clnica especial, donde se incluyo la localizacin de: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. las lceras por presin grado de la lesin tamao tiempo de evolucin tipo de tratamiento recibido estado de nutricin incontinencia urinaria y/o fecal.

Las lesiones ulcerativas infectadas fueron tratadas de acuerdo al examen bacteriolgico y su respectivo antibiograma. Se solicito: analtica completa glucemia tiempo de sangra y coagulacin proteinograma por electroforesis dosaje de albmina creatininemia.

La evolucin de las mismas se realiz diariamente efectuando mediciones del dimetro mayor de la lesin, profundidad del lecho y tomas fotogrficas.

Se deben mantener todas las normas quirrgicas para la limpieza de la lceras por presin.

Utilizamos suero fisiolgico para mantener limpia y humedecida la lesin


para arrastrar el detritus y barrer los grmenes evitando no profundizar la infeccin, la tcnica de limpieza debe ir de lo profundo a lo perifrico. No utilizamos antispticos locales salvo excepciones para evitar su toxicidad y su absorcin y aprovechamos las secreciones propias de la herida para favorecer la absorcin del azcar y la miel y aumentar su concentracin y poder osmtico.

La lcera por presin totalmente cubierta

La lceras por presin debe quedar totalmente cubierta y el paciente debe permanecer en reposo, en decbito opuesto a la lesin por el trmino de media a una hora aproximadamente para favorecer su penetracin.

En lceras trpidas de larga duracin y difcil curacin habiendo utilizando diferentes tratamientos, solicitar biopsia sin excepcin.

Cuando tenemos un paciente escarado debemos valorar correctamente su estado correctamente general, el tipo de lesin y quienes se encargan de su cuidado para luego lesi proceder. Minimizar o eliminar los puntos de presin cambiando de posicin al paciente cada hora u hora y media, realizando movimientos pasivos o activos, utilizando camas, sillones, sillas con colchones y almohadones adecuados para disminuir la friccin durante el mayor tiempo posible.

Determinar el grado de las lceras por presin. Concientizar al paciente cuando es posible y a sus cuidadores para evitar su desmejoramiento o la aparicin de nuevas lesiones. Controlar la lesin todos los das para observar su evolucin. El tratamiento estar de acuerdo con el grado de las lceras por presin:1

1.- Nallim Flix Eduardo. Gerontologa y Geriatra. Gua Prctica de Experiencias Cotidianas. 2003. pg. 184 185.

Limpieza quirrgica del tejido necrtico hasta el lmite del tejido sano sangrante.

Lavado con solucin fisiolgica de cloruro de sodio y compresas que mantengan la humedad.
Curacin cotidiana para evitar el dolor. Media hora antes de la curacin se debera utilizar un analgsico opioide: Morfina 10 mg SC y/o IM Tramadol por va oral y/o IM. No realizar antibioticoterapia local para la desinfeccin. Si hubiere un cuadro de infeccin se debe utilizar la va parenteral.

Caso N 1.- Evolucin y resolucin favorable.

Una de las teoras que se proponen como mecanismo de accin del azcar y quizs la ms coherente, es la del aumento de los macrfagos en las reas tratadas. En ella los macrfagos actuaran fagocitando el tejido necrtico y reconociendo cuerpos extraos. Existes un mecanismo quimiotctico entre los macrfagos y fibroblastos quimiot macr productores de colgeno. col Por lo tanto al aumentar los macrfagos en la herida, hay mayor nmero de fibroblastos y una sntesis de colgeno ms efectiva lo cual favorece la cicatrizacin. 5
5.- Herzage Len, Montenegro Julio. Sociedad Argentina de Cirujanos. Tratamiento de las Heridas con azcar granulada comercial. Boletn y Trabajos de la Sociedad Argentina de Cirujanos. 1980. N 2122.

Caso N 2.- Evolucin y resolucin favorable

Paciente de 80 aos que presenta una lcera por presin de grado III, post complicacin de una fractura de fmur con reemplazo: prtesis total no cementada.

Caso N 3.- Evolucin y resolucin favorable.

Paciente de 86 aos que presenta una lcera por presin de taln grado III con evolucin favorable por inmovilizacin en cama post fractura de fmur y diabetes II. Tratamiento clavo placa deslizante, que obliga estar encamado.

Caso N 4.- Evolucin y resolucin favorable.

Paciente de 100 aos que presenta lceras por presin grado II-III debido a inmovilizacin imperativa al existir trastornos de la marcha que obligan a posicin sentada y/o en cama.

Tabla 4- Resultado Final del Tratamiento Grfico 2


Resultado Final del Tratamiento

I-II 10 III-IV 8 FALLECIDOS 12 TOTAL 30

33,33 26,67 40,00 100,00

R E S U L T A D O F IN A L D E L T R A T A M IE N T O

40%

33% I- II III- IV F A L L E C ID O S 27%

6.- CONCLUSIONES El 100,00% de las lesiones experimentaron algn grado de mejora (disminucin del dolor, desaparicin del olor, aparicin de tejido de granulacin, disminucin del tamao). Todos los pacientes con lceras por presin Grado I II ( 10 pacientes: 33,33%) curaron dentro de los dos a tres meses de tratamiento. (8 pacientes: 26,67%) de los pacientes con lceras por presin Grado III y IV curaron dentro de los doce meses. El resto (12 pacientes: 40,00 %) fallecieron en el transcurso del tratamiento. Las ventajas competitivas de este tratamiento:
producto que se prepara manualmente, econmico, sin efectos secundarios, eficaz en la cicatrizacin de las lesiones, recomendando su utilizacin en las lceras por presin o escaras con o sin infeccin.

BIBLIOGRAFIA 1.- Nallim Flix Eduardo. Gerontologa y Geriatra. Gua Prctica de Experiencias Cotidianas. 2003. pg. 184 185. 2. - Haddad M do C, Bruschi LC, Martins EA. The effect of sugar on the process of cicatrisation of infected surgical incisions. Rev. Lat Am Enfernagem 2000. 8 (1): 57-65. 3. - Aljadi A, Kamaruddin M, Jamal A. Las propiedades cicatrizantes de la miel. Un modelo animal. Kuala Lumpur. University of Malaya. 2000: 5-8 4. Manuel Litter, Farmacologa. Farmacologa de la Piel e Inflamacin. Tercera edicin. 1964. pgina 1057-1064. 5.- Herzage Len, Montenegro Julio. Sociedad Argentina de Cirujanos. Tratamiento de las Heridas con azcar granulada comercial. Boletn y Trabajos de la Sociedad Argentina de Cirujanos. 1980. N 2122.