Tema 01: Aspectos que deben considerarse en la elaboracin de la anamnesis para adultos.

Lo primero que debemos hacer es tomar los: DATOS DE FILIACIN: Ejemplo Apellidos y Nombres : J.G.A Edad : 22 Sexo :M Estado Civil : Soltero N Hijos : Lugar en la familia : 1/3 (significa el primero de tres) Grado de Instruccin : Universitario Domicilio : Las alondras # Lugar de Procedencia : Cayalt Nivel socio-econmico : medio N HC : s/h (significa sin historia clnica) Informantes : el mismo Fechas de Evaluacin : 4,7,9 de Abril 03 Examinador : Alumno de Psic. Juan Prez.

En segundo lugar: MOTIVO DE CONSULTA Aqu se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que l nos refiere y colocndolo entre comillas. Esto le puede resultar algo difcil en el sentido que tiene que buscar entrevistarse con algunas personas, pedirles su apoyo y no son ellas quienes en sta oportunidad se lo solicitarn. Situacin similar se experimenta cuando tenemos que abordar por interconsulta a un paciente hospitalizado o cuando en la escuela un alumno es derivado al departamento psicolgico por su profesor. En estos casos
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los psiclogos tenemos que ofrecer nuestros servicios y eso se consigue hacer ms fcilmente con la prctica. A continuacin ponemos a su disposicin algunos ejemplos: Nio de 5 aos quien viene acompaado de su abuela materna la que refiere: lo veo agresivo, llora mucho y se escondeno quiere que nadie lo coja pide que no lo dejen ir con su pap El nio manifiesta me han dado la leche en el suelodicen que me van a matar como a mi mam Paciente adolescente quien manifiesta hay das en que me siento muy desganado, no quiero estudiar, no tengo apetito, slo pienso cuando me juzgarn... Paciente interconsultado del servicio de neurologa quien refiere tengo fuertes dolores de cabeza no los soporto ya no puedo ni trabajar cuando me vienenel doctor dice que es psicolgico Este ltimo ejemplo se refiere a una orden emitida por una instancia superior. En cumplimiento al Memo. N10 -03.JEFSAL/HRCH.OFAD.UP para determinar el estado de salud mental del trabajador. Ahora toca desarrollar la Anamnesis propiamente dicha.

ANAMNESIS
I. PROBLEMA ACTUAL Sealar: En qu consiste Desde cundo (tiempo de aparicin) Cmo se le est presentando, ante que circunstancias, frecuencia Cmo le afecta al paciente, a la familia, cmo se siente Qu hace para resolverlo

II. HISTORIA FAMILIAR De dnde es Ud.? Se anota el lugar exacto Su padre vive? A. En caso viva: Qu grado de instruccin tiene? Cul es su ocupacin actual? Si la persona es mayor y su padre es jubilado: B. En Hace cuanto se jubil? Cul fue su ltimo trabajo? A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso econmico? Cul es el estado de salud de su padre? Qu enfermedades ha tenido? Han sido enfermedades de larga o corta duracin? Cul es el carcter de su padre? Ha habido cambio de carcter? Que cambi, cmo fue y cmo es? Es una persona a la que le gusta beber mucho? Fuma en exceso? caso no viva: A qu edad muri? Cul fue el motivo de su muerte? Qu edad tena Ud. cuando muri su padre? Estuvo presente cuando ocurri el fallecimiento? Qu enfermedades tuvo antes de su muerte? Qu carcter tena? Qu tipo de costumbre tena? Le gustaba beber, fumar? En qu trabaj? ltimo trabajo? Grado de Instruccin.

Es posible que sea una persona que estuvo separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos: Qu es lo que sabe de su padre? Qu datos tiene sobre l?

POR MNIMA QUE SEA LA INFORMACION SIEMPRE ES IMPORTANTE Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre. Luego sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronolgico del mayor al menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos.

Luego se le pregunta si conoci o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven: Cuntos aos tienen? En qu trabaja o trabaj? Estado de salud Enfermedades que halla tenido Carcter Dnde se encuentra ahora? Bebe? Fuma? Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a tos, abuelos, primos, etc. Si niega esto, entonces preguntar: Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de farmacodependencia. Si ha habido personas raras dentro de su familia, o quizs, personas muy retradas o muy violentas, con convulsiones o desmayos. Si vemos que la persona trata de negar en forma reiterativa, tratar de averiguar porqu este rechazo. Dinmica familiar Ha vivido siempre son sus padres? A. S: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza. B. No: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo, anotar el motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con quienes vivi durante sta etapa tratando de averiguar cul fue o es la manera de ser de stas personas con las que vivi; haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el padre, madre, abuelos y hermanos. Luego: cmo fue su crianza? Fue muy engreda? Fue educada con severidad? Cul de las dos figuras era la que la castigaba y cul la figura ms severa. Qu tipo de castigo reciba de esta figura. Si este castigo era continuo. Si responde me pegaba entonces preguntar cual era la forma. Circunstancias en las que se produca el castigo. Cual era su reaccin frente a ese castigo. Quin lo engrea ms? Con cual persona se identifica mas, es decir a quien quiere ms a su padre o a su madre? Cmo se llevaba con sus hermanos? Estaba Ud. contento en casa? Cmo se llevaban sus padres? 4

III. INFANCIA Y NIEZ Perodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4 5 aos Estas preguntas para ver su desarrollo psicobiolgico. Qu clase de nio era? Introvertido, tmido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muy pasivo, nio caprichoso. No se le da alternativas l o ella tiene que responder. Si no comprende se le puede decir. Cmo describira Ud. su comportamiento cuando era nio? Se trata de ver que tipo de relacin tena con el mundo, si era una relacin abierta. Primeros datos de evolucin. La primera etapa del embarazo. Cmo fue el embarazo? Fue a trmino o un nio prematuro? Cmo fue el parto? Fue natural, normal, por cesrea (cul fue el motivo) Parto normal : parto eutsico Parto con problemas: parto distsico Tuvo problemas de respiracin al nacer? Medio morado : anxico (falta de aire) Amarillo : ictericia Tuvo alimentacin o lactancia materna? Cunto tiempo? Si no tuvo, cual fue el motivo y cual su reaccin. En este momento se le conversa que tipo de alimentacin recibi, cual fue su reaccin frente a ellos, tena preferencias por alguno de ellos y cul era la reaccin de la famita frente a este comportamiento.

Datos de Evolucin o desarrollo psicosomtico: A qu edad habl? Se refiere al desarrollo de la alocucin (discurso breve) A qu edad camin? Se refiere al desarrollo de la deambulacin Fue un nio enfermizo o no? Que tipo de enfermedad tuvo y cuanto tiempo dur. Desarrollo de sntomas neurticos en la niez Hasta que edad se orin en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna De nio sufri de pesadillas y/o de terrores nocturnos? En las noches se levantaba sobresaltado? Tena temor a la oscuridad? Cual era la reaccin de sus padres ante ste comportamiento?

Hasta que edad se chup el dedo? Hasta que edad se comi las uas? Si ha tenido pataletas cul era el motivo por el cual las tena? Ha habido masturbacin infantil? Ha habido fantasas sexuales?

Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resalt en su niez y que no ha sido mencionado. Si l no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad para obtener estos datos, se le pide al paciente que averige estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo haga saber. IV. EDUCACIN O ESCOLARIDAD A qu edad fue al colegio? Si la persona comienza a hablar mucho, nosotros slo escuchamos y anotamos lo mas importante. Lo que se trata de ver es cual fue la reaccin de la persona cuando fue por primera vez al colegio. Esto es para ver el grado de adaptacin de la persona. Con quin fue al colegio? Cul fue su reaccin? Cul fue la reaccin de la persona que la llevaba? Recuerda como se senta? Le gustaba o no ir al colegio? No: Cul era el motivo por el cual no le gustaba ir? Tenia un grupo de amigos? Cmo era este grupo de amigos? Que tipo de participacin tena en el grupo Si cuando l deca algo todo el mundo lo haca Si por el contrario l era el que segua a los dems. Esto es para ver el grado de sociabilidad y grado de liderazgo. Tambin para determinar si hubieron experiencias de bulling o maltrato psicolgico por parte de los compaeros de escuela. En cuantos colegios estudi. Si estuvo en varios colegios, entonces se hace un cuadro: de tal fecha a tal fecha, en tal colegio y curs tales aos. Una vez que se tiene sta lista entonces se pregunta: Cul fue su rendimiento en cada uno de estos colegios? Y Cul fue su conducta en cada uno de ellos? Cul fue el motivo por el que se cambi de colegio? A que edad termin la educacin primaria A que edad termin la educacin secundaria. Si hubo algn cambio, ya sea en su rendimiento o en su comportamiento de primaria a secundaria, a qu atribuye el paciente este cambio. Cul era la relacin con los profesores? Que era lo que senta el paciente con respecto a los profesores. Que pensaba que podan sentir sus profesores 6

hacia l. Estas preguntas se hacen para detectar posibles problemas con la autoridad. Qu otros tipos de estudio sigui? Que fue lo que lo llev a estudiar eso. Ejm.:guitarra. Si est en la universidad entonces se le pregunta cual fue el motivo que lo llev a estudiar la carrera que est estudiando como se siente y cual es su opinin con respecto a la carrera. A qu edad termin la secundaria y a qu edad inici sus estudios universitarios, si hay un lapso de 6 meses o mas se le pregunta que hizo en el lapso. En que aos de estudios se encuentra y si ya termin si sigue alguna especializacin. V. TRABAJO Cul fue su primer trabajo? Le gustaba? por qu lo eligi? Cunto tiempo estuvo en este primer trabajo? A qu edad lo tuvo? Por qu lo abandon? Se hace como una lista de todos sus trabajos, hacindose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga en la actualidad. Qu condiciones de trabajo tena. Era un trabajo en donde le daban todas las garantas, era un trabajo riesgoso? Luego nos dedicamos sobre el trabajo actual. Le gusta su trabajo actual? cul es el motivo por el que le gusta, si se encuentra contento. Si est o no, porqu se siente as, que lo hace sentirse bien o mal. Cuales son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de que lo cumpla. Se siente satisfecho con su salario o no. Hay posibilidades de que puedan haber aumentos? Como se siente en el trabajo, si hay buena relacin con sus compaeros. Si existe influencia de las situaciones del trabajo en la vida familiar. Por preocupaciones. Tiene problemas de tipo econmico. Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el trabajo? Tiene malas relaciones con sus compaeros a tal punto de que se sienta mal? Si ha habido algn tipo de enfermedad y si ha sido por estrs o de tipo orgnico. ha tenido algn tipo de enfermedad? (ocasionada por estrs o de tipo orgnico) Lo que se trata es de hacer una biografa de tipo laboral. Descartar experiencias de moobing o acoso laboral. Hay que considerar el ambiente familiar en cada uno de los trabajos. 7

VI. CAMBIOS DE RESIDENCIA Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residi en cada domicilio, as como la edad que tena mientras vivi all y el motivo por el cual se mud. Dnde naci el paciente? Vivi en su ciudad natal? Cmo era el ambiente del lugar? Hasta que edad vivi en su ciudad natal? Si se cambi de domicilio: A dnde lo trasladaron y cual fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la misma ciudad, de barrio a barrio. O solo cambi de casa. Saber el motivo exacto. En qu fecha fue y que edad tena? Cmo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente fsico y vecinos) Cmo fue que este nuevo cambio lo afect a l y a su familia? Quin fue la persona que decidi el cambio? Cmo le fue en su nueva residencia? Si tena amistades o no. Si no los tuvo: por qu motivo, que era lo que senta. Cmo es el ambiente del lugar donde vive actualmente? Cmo son las relaciones con los vecinos? VII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Ha tenido accidentes? Tipo de accidentes. (considerar todas las posibilidades) : cadas, atropellos de auto, quemaduras, etc. Se hace una lista con fecha, edad, accidente. Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.) En qu momento. Cmo era su estado de nimo? Reacciones del paciente frente a este accidente Reacciones de su familia Si a raz de este accidente ha habido algn problema fsico (invalidez, desfiguracin, etc.) Si qued secuela, averiguar que siente frente a este problema. ENFERMEDADES: Qu tipo de enfermedades ha padecido? (nivel de gravedad) Existe algn tipo de enfermedad crnica. Ha habido internamientos o no. Se hace una lista con fecha, edad, enfermedad.

A partir del tipo de enfermedad lo que nos interesa es saber cul ha sido la reaccin del paciente frente a esta enfermedad. Su nivel de adaptacin. En caso de enfermedades crnicas (diabetes, hipertensin, asma, etc. ) su reaccin frente a los cambios en sus cuidados y hbitos. Explique claramente cuales fueron sus sntomas.

VIII. VIDA SEXUAL Desarrollado ampliamente en su mdulo IX. HBITOS E INTERESES Qu es lo que hace en los momentos libres? Es decir cuales son sus diversiones. Si por ejemplo nos dice: lectura, se le pregunta qu tipo de lectura le gusta; si nos dijera cine, le preguntamos por el tipo de pelculas que prefiere. Deportes, lugares que prefiere concurrir. Si nos dice que ninguna, le preguntamos cual es el motivo por el cual no hace nada especfico y en qu ocupa las horas en que no tiene trabajo o estudio. Tiene amigos? amigos ntimos? Tiene un grupo de amistades? Qu es lo que hace con este grupo de amistades. Si no tiene: por qu motivo n los tiene y como se siente. Es una persona religiosa? Esta pregunta pretende averiguar hasta qu punto participa dentro de su religin, si realiza algn tipo de actividad en especial en su grupo religioso. Bebe con frecuencia? Qu tipo de licor es el que toma? En qu situaciones lo hace? Siente que alguna vez le ha causado dao? Fuma? Si fuma con continuidad y en cantidad preguntar si alguna vez dej de hacerlo? Averiguar si consume algn otro tipo de drogas: caf en grandes cantidades o t, marihuana, pasta, cocana. As lo haya hecho una sola vez se considera, se averigua en que circunstancias fueron y por que motivo, que estado de nimo tena en ese momento. Qu ideas polticas tiene. Se aclara que la informacin solicitada es de tipo profesional. Se trata de ver cual es la filosofa de vida de sta persona. Es un poco determinar cul es la jerarqua de valores, cuales son sus principios, que forma de pensar tiene.

X. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA Con quin vive ud.? a. Soltero: vive con sus padres? No: se le pregunta el motivo. Con quin vive? por qu? b. Casado: vive con sus padres? vive con la familia de su cnyuge? Si la respuesta es s por qu? Vive ud. tranquilo en su casa? Dnde vive ud.? a. Tipo de vivienda b. Manejo de su administrador)

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Qu hacen sus hijos? (proyectos de vida) aqu la persona va a proyectar esperanzas, preocupaciones, resentimientos.

Si hay domsticos se incluyen. XI. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD Se lo invita a conversar sobre una enfermedad que haya padecido o que en estos momentos padezca. A qu cree Ud. que se debe o debi su enfermedad? Lo que os interesa saber es la repercusin de la enfermedad frente al esquema corporal (impresin del cuerpo), sobre las creencias (folklricas: mal de ojo, comida mal preparada, ) Culpa: por haber deseado la muerte a un ser querido, etc. Religioso: no haber cumplido los mandamientos, etc. Temores: levantarse muy temprano, demasiadas relaciones sexuales, etc. Supersticiones: la luna, los sueos, adivinaciones, gallinazos, aullido de un perro, canto de un gallo, levantarse con el pi izquierdo. Como cree (crey) ud. que podra (pudo) curarse Si fuera enfermedad nerviosa, explorar sobre posibles beneficios secundarios. Volvera a trabajar apenas se cure? Tomar en cuenta el tono de voz, intensidad, el afecto mientras habla. Si el paciente refiere que nunca ha enfermado explorar sobre su actitud frente a cualquier tipo de conflicto que haya tenido. XII. LOS SUEOS Duerme bien? Si duda, entonces es una persona insegura. No: porqu no duerme bien? (por examen, mucho trabajo, etc.) 10

Puede dormir mal por supersticiones, explorar. Aqu se incorporan elementos socioeconmicos. (mala ubicacin de la vivienda) PESADILLAS Tiene pesadillas o tuvo? No o nunca tuvo: entonces no hay que hacer nada. S: entonces pedimos que relate las que pueda. Listar. Debemos anotar con las propias palabras de la persona. a. Personas: hombres, mujeres, pacientes, vecinos, enamorado, etc. b. animales: salvajes, domsticos, que entran en metamorfosis, con deformacin de tamao. A colores o en blanco y negro. SUEO Suea? La primera intencin es responder que no, entonces preguntar nunca so? Cuente alguno de ellos. Lo que nos interesa en los sueos es el ambiente de lo que suea. Se le pregunta detalles pero del ambiente en primer lugar. Como sabemos ya quien es la persona, su vida caracterolgica, establecemos un puente entre su problema y el sueo.

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