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SISTEMA NACIONAL DE SALUD DEL PER

CAPITULO I BASES Y FUNDAMENTOS PARA UN SISTEMA NACIONAL DE SALUD En 1978 se crea el Sistema Nacional de Servicios de Salud, con la finalidad de coordinar los planes, programas y acciones de servicio se salud a nivel central, regional y local. Como instituciones constituyentes se encontraban el Ministerio de Salud, Instituto Peruano de Seguridad Social, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Fuerzas Policiales, y el sector no publico. Durante la dcada de los ochenta como consecuencia de la Conferencia Internacional sobre la Atencin Primaria de la Salud en Alma Alta en 1978, del Ministerio de Salud decide poner nfasis en la ampliacin de la cobertura y las acciones preventivas promocionales en el primer nivel de atencin. A comienzos de la dcada del 90 debido especialmente a la crisis econmica y a la accin subversiva, adems de la aparicin de la epidemia del clera, los servicios de salud casi llegaron al colapso. Se produjo el cierre y abandono de un nmero importante de centros y puestos de salud localizados en zonas de violencia subversiva, por el temor de ser objeto de atentados mientras que otros puestos de salud dejaron de funcionar por falta de recursos.

El duro golpe asestado contra los grupos guerrilleros y la recuperacin econmica permiti al sector pblico a partir del ao 1995 realizar mejoras en la infraestructura sanitaria y el reequipamiento de los establecimientos en especial de primer nivel de atencin. Esto permiti la apertura o reapertura de un nmero significativo de centros y puestos, dotndolos de personal de salud e insumos. MINSA: El MINSA tiene carcter normativo y de regulacin. Las instituciones adscritas al ministerio prestan servicio a los sectores que corresponden a la poblacin que no cuenta con seguro social de salud. Esta es la institucin de mayor nmero de establecimientos y mayor presencia nacional. Existen dos tipos de rganos descentralizados; las Direcciones Regionales o Departamentales (DISA) y los intituttos especializados. Las DISA tienen a su cargo la provisin de servicios en forma zonificada a travs de unidades administrativas, como las redes y estas a su vez zonificadas en micro redes y ncleos. SEGURIDAD SOCIAL: El Instituto Peruano de Seguridad Social creado en 1980 da forma al sistema de seguridad social obligatorio en el Per para la atencin de salud d los trabajadores. Desde su creacin, operaban en tres programas; de enfermedad y maternidad, de pensiones y de riesgos profesionales. El Seguro Social ofrece cobertura a los trabajadores del sector formal y sus dependientes; sus establecimientos estn localizados principalmente en zona urbana. SANIDAD DE LAS FUERZAS ARMADAS Y POLICIALES: solo atiende a sus trabajadores y familiares directos. SECTOR PRIVADO: Est conformado por las clnicas, consultorios y en menor medida por ONGs. Los prestadores no se organizan en forma explcita bajo la modalidad de red de servicios y se concentran los recursos en las principales ciudades. No se dispone informacin sobre cules son las principales entidades aseguradoras y/o prestadoras de servicio sin y con nimo de lucro, su naturaleza jurdica ni sus principales fuentes de financiamiento. Tampoco se dispone de informacin sobre los medios humanos y tecnolgicos propios para la prestacin de los servicios

INFLUENCIA POLTICA SOBRE EL SECTOR SALUD Durante el proceso de transformacin del estado se dio inicio a los cambios sectoriales. Este proceso no ha sido continuo debido a la gran in estabilidad poltica del pas. Dadas las circunstancias polticas de interrupcin sbita del gobierno en mayo del 2000, la designacin de un gobierno de transicin en noviembre del mismo ao y la convocatoria de elecciones generales en abril de 2001, el proceso de reforma del estado incluyendo la reforma sectorial de salud sigue siendo un tema lgido Durante los noventa se tuvo como prioridad la recuperacin del sistema de servicios de salud del colapso de finales de los ochenta, para lo cual se incluyeron estrategias de recuperacin de costos en los hospitales y establecimientos de primer nivel de atencin. Dentro del marco del desarrollo de un Programa de Gasto Social Bsico cuyo objetivo fue disminuir en 50% la pobreza extrema antes del cambio de siglo, en 1994 se creo el Programa de Salud Bsica para Todos (PSBPT) como la estrategia especifica del sector salud. Este programa defini paquetes de atencin bsica dirigida a nios, adolescentes, mujeres en edad frtil y poblacin adulta. Los comits locales de administracin de salud (CLAS) fueron creados apartir de 1994 conjuntamente con el Programa de Salud Bsica, como organizaciones privadas, con presupuesto basado en fondos pblicos e ingresos propios, administrada por miembros de la comunidad de un centro o puesto de salud. Estos fueron creados con la finalidad de repotenciar el primer nivel de atencin El 1995 MINSA defini los lineamientos polticos del sector salud para el periodo 1995-2000, orientado hacia el acceso universal de los servicios de salud publica y a la atencin individual, por medio de un conjunto bsico de prestaciones, reestructuracin de las funciones de financiamiento, prestacin fiscalizacin mediante acciones multisectoriales y modernizacin del sector En mayo de 1997 se promulgo la ley de modernizacin de la seguridad social (LMSS, Ley 26790) inspirada en los modelos chilenos y colombianos. Esta ley tuvo el objetivo de aumentar la cobertura de la poblacin de menos ingresos, mejorar la calidad de servicios y estimular la eficiencia en la asignacin de recursos. Abre los espacios de participacin para el sector privado en la provisin de la atencin mdica a los

asegurados de seguro social. Para tal fin permite la libertad

de afiliacin de los

asegurados a proveedores privados, denominados Empresas Prestadoras de Salud (EPS). Se promulgo adems la Ley General de Salud (LGSS, Junio 1997) que es la ley marco para el sector. Esta garantiza el aseguramiento universal, asigna al estado la responsabilidad de proveer servicios de salud pblica con cualquier proveedor, orienta el financiamiento pblico hacia acciones de salud pblica y a la atencin de personas de menores recursos que no gocen de la cobertura de otro rgimen de prestacin de salud pblico o privado mediante el subsidio total o parcial de la atencin medica (discapacitados, nios, adolescentes, madre y del anciano en abandono) La Ley General de Salud identifica como organismos responsables del financiamiento, el Aseguramiento y la provisin publicas la MINSA y al IPSS para sus respectivas redes. Aunque la ley reconoce el rol planificador del MINSA para el conjunto del sector, no resuelve el conflicto de competencias entre el MINSA y el IPSS. En 1997 se puso en marcha el Seguro Escolar Gratuito (SEG), como un programa de subsidio a la demanda que cubri en todos los niveles y de manera integral las atenciones, medicamentos y pruebas diagnosticas a los escolares de escuelas pblicas, con el SEG por primera vez en el sector publico del Per se paso del mecanismo del subsidio de la oferta hacia la demanda. En 1998 se inicio la aplicacin piloto del Seguro de Salud Materno Infantil (SMI) para atender a las madres gestantes, parto, puerperio y a los nios menores de cuatro aos, como estrategia piloto a partir de 1999 el SMI comenz a funcionar en seis Direcciones de salud ampliando su cobertura geogrfica a 22 regiones hasta fines del ao 2001. Estos programas tuvieron importantes limitaciones como la filtracin de la poblacin blanco y los recursos no favorecieron particularmente a los ms pobres del pas, adems las decisiones operativas dependieron ms de cuestiones presupuestarias que las necesidades sanitarias o epidemiolgicas del pas. Para el ao 1999 el Instituto Peruano de Seguridad Social cambia su nombre y se crea el Seguro Social de Salud (EsSalud), lo que termino la conformacin del sistema de aseguramiento. Posteriormente se crea la superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) como organismo pblico descentralizado con la misin de autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las EPS.

En el 2001 el Seguro Escolar de Salud y el Seguro de Salud Materno Infantil se fusionaron en el Seguro Integral de Salud (SIS), previa conformacin del Seguro Pblico de Salud como forma transitoria. Esta fusin o integracin respondi a la necesidad de abordar la seguridad social de salud de toda la poblacin peruana como una obligacin del Estado y no como estrategias aisladas para aliviar o reducir la morbilidad y mortalidad de ciertos segmentos poblacionales. Una de las primeras acciones tomadas desde la fusin fue la ampliacin del componente materno infantil a todas las regiones aun no cubiertas, incorporando de este modo a un grupo de gran magnitud y vulnerabilidad. Se ampli la cobertura a todo nio menor de 18 aos, sea escolar o no, en cuanto pudiera probar su condicin de pobre o extremadamente pobre. El financiamiento de las experiencias de campo de estos seguros y de la implementacin del proceso se dio a travs de proyectos que contaron con apoyo financiero del BID, Banco Mundial, del Tesoro Pblico y de la cooperacin tcnica internacional. En la prctica el SEG y el SMI no funcionaron como un seguro sino como un fondo. El SIS si bien funciona como seguro aun lo hace de manera incipiente, pues en realidad aun es un fondo que paga a los establecimientos que realizan los servicios de salud de la poblacin beneficiada. En agosto del 2002 se cre el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado (SNCDS) mediante la Ley N 27813 de 2002, con el fin de modernizar el modelo de prestaciones de servicios de las instituciones de salud y poner un orden al desarticulado modelo de atencin, coordinando los planes y programas de todas las instituciones del sector, con el fin de garantizar el acceso universal a los servicios de salud. El Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado est conformado por el MINSA como ente rector, Essalud, sanidad de las fuerzas armadas y policiales, servicios de salud del sector privado, universidades y servicios de salud de las municipalidades y la sociedad civil organizada. Tienen como objetivo el Aseguramiento Universal El SNCDS tiene niveles de organizacin nacional, regional, y local. Sus rganos de concertacin y coordinacin son el Consejo Nacional de Salud, el Consejo Regional

de Salud y el Consejo Provincial de Salud. El Consejo Nacional de Salud est presidido por el Ministro de Salud o su representante e integrado por representantes del MINSA, viceministro de saneamiento, EsSalud, Asociaciones de Municipalidades del Per, Sanidad de las fuerzas Armadas, Sanidad de la Polica Nacional, Servicios de Salud del sector privado, Asamblea Nacional de Rectores, Colegio Mdico del Per, trabajadores del sector y organizaciones sociales. Su conformacin evidencia una pequea participacin de la sociedad civil, a diferencia de otras experiencias de la regin en que la sociedad civil representa el 50% del Consejo de Salud. La finalidad del Sistema Nacional de Salud es de contar con una organizacin efectiva, cuyo propsito sea el contribuir con el desarrollo fsico, mental y social de las personas, que contemple los procesos de aseguramiento universal, adquisicin de medicamentos, atencin de emergencias, donaciones y transplantes, bancos de sangre, infraestructura, recursos humanos, sistemas de informacin y comunicacin social. Dado el objetivo planteado se requiere de una entidad de carcter temporal ya que una vez alcanzada su meta ya dejara de tener sentido su permanencia. Entre las ventajas que presenta esta figura es que el mismo puede contar con autonoma tcnica, administrativa y financiera, as como, de ser el caso, constituirse como unidad ejecutora lo cual le permitira tener mayor independencia para la administracin de sus recursos, al no tener que pasar por la Oficina General de Administracin del Ministerio para la realizacin de sus adquisiciones y contrataciones. En funcin a esto se propone la creacin del Programa Implementador del Sistema Nacional de Salud (Pro-SNS). Se considera que el Ministerio competente para la adscripcin del Pro-SNS es el Ministerio de Salud como ente rector del sector. Al respecto, el artculo 3 de la Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud, establece que como ente rector del Sistema Nacional de Salud tiene, entre otras atribuciones, la articulacin de recursos y actores pblicos y privados, intra e intersectoriales, que puedan contribuir al logro de los objetivos de las polticas pblicas de salud. En este marco, el Pro-SNS como ente encargado de implementar la integracin del SNS, lo que supone la articulacin de planes y actores diversos, debe estar adscrito al ente rector. A fin de realizar el debido monitoreo y seguimiento de la implementacin del SNS a cargo del Pro-SNS, se considera que la instancia competente para ello es el

Consejo Nacional de Salud, como rgano consultivo del Ministerio de Salud responsable de velar por el cumplimiento de la finalidad y funciones del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS), as como propiciar la concertacin y coordinacin intra e intersectorial en el mbito de la salud, de conformidad con la Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de salud. Este organismo tiene las siguientes ventajas: Est constituido por representantes de los subsectores de salud adems de miembros de la sociedad civil, lo que permite que los distintos actores participen de las acciones vinculadas con el desarrollo del Programa;
Ya existe y se encuentra activo por tanto no se requiere conformar un nuevo

ente que puede no solo tomar tiempo sino que adems, sumara un nuevo actor al conjunto de entidades participantes. Permite una accin articulada con las regiones a travs de los Consejos Regionales de Salud y las Direcciones regionales de Salud. Es un ente especializado que se ha ido consolidando en el tiempo. As, se estara enlazando el organismo ejecutor, es decir el Pro-SNS, con el Consejo Nacional de Salud como ente supervisor de la implementacin concertada y descentralizada del SNS. De esta forma, se estara robusteciendo la importancia debida de este rgano consultivo, denominado Consejo Nacional de Salud, reconocido as en la Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud, cuyas funciones son desarrolladas por la Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Las diferentes formas en que estas funciones estn organizadas, especialmente las de financiamiento y provisin, dan lugar a diversos diseos y formas de funcionamiento del sistema de salud. El Sistema de Salud peruano se caracteriza por ser un modelo segmentado ineficiente y sin equidad, con diversos fondos y prestadores autnomos y desarticulados (MINSA, Essalud, Direcciones Regionales de Salud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional y sector privado).

SISTEMA DE FINANCIAMIENTO DE SALUD El MINSA como organismo rector hace la propuesta de extender la cobertura del seguro Social de salud a travs de EsSalud promoviendo el aseguramiento de la poblacin activa econmicamente independiente, e incorporando a los informales y sus familiares bajo una determinada cotizacin anual. Todos aquellos que no alcancen esas posibilidades de cotizacin sern afiliados al SIS. Por tanto se estableceran dos fondos por separado, el de EsSalud y el del SIS, que al final se convertiran en un fondo mancomunado nico. Existira un subfondo para enfermedades catastrficas deduciendo un porcentaje de los fondos del SIS y EsSalud. La afiliacin seria obligatoria, con pago anticipado, al principio habra un plan de beneficios integral igual al de EsSalud. Los prestadores serian pblicos y privados en la medida que acepten un tarifario nico. La regulacin la hara el MINSA a sus establecimientos y EsSalud a los suyos, es decir el EsSalud quedara bajo la adscripcin al MINSA. La propuesta de las organizaciones de la sociedad civil, denominada Sistema Solidario de Seguridad Social en Salud, implica separar las funciones de rectora, de financiamiento, de prestacin y de regulacin. La rectora quedara en el MINSA, contando con un Consejo Nacional de Salud verdaderamente representativo. El financiamiento estara a cargo de una administradora de fondos articulados, un directorio integrado por los representantes de las diversas instituciones que conforman los fondos. La prestacin se hara a travs del sector pblico o privado y la regulacin se hara a travs de una superintendencia nacional de salud. Habra un plan de beneficios bsicos garantizados para toda la poblacin que cubrira los problemas ms urgentes y de prioridad sanitaria que se podra recibir en cualquier establecimiento de salud. A mediano plazo se prev contar con dos fondos el contributivo y no contributivo, y a largo plazo en un solo fondo. Las instituciones contribuiran para un subfondo para eventos catastrficos. Con el Sistema Nacional de Salud se pasar a un modelo intensivo en contratos con fondos autnomos y un fondo solidario y mezcla de prestadores pblico y privado. Este modelo se caracteriza por tener diversas formas de financiamiento, aseguramiento y provisin de servicios, pero con importantes grados de regulacin pblica. El subsector pblico se financia por el tesoro pblico y est orientado hacia la poblacin ms

pobre que carece de seguro social mediante el Seguro Integral de Salud. La provisin de servicios de este sub-sector est a cargo del Ministerio de Salud, y las Direcciones Regionales de Salud. El sub-sector de seguridad social se financia a travs de aportes y contribuciones de los empleadores y trabajadores; la prestacin de los servicios de los seguros sociales se realiza a travs de instalaciones propias o contratadas. El sector privado est organizado y ofrece varios planes de servicios de salud. Tambin existe un importante sector proveedor privado, con y sin fines de lucro, de mediano y alto nivel de complejidad.

CAPITULO II ASPECTOS LEGALES Constitucin Poltica del Per Ley N 27657 Ley del Ministerio de Salud Ley N 27658- Ley de Modernizacin de la Gestin del Estado Ley N 29158- Ley Orgnica del Poder Ejecutivo Ley N 27867- Ley Orgnica de los Gobiernos Regionales Ley N 27972- Ley Orgnica de Municipalidades Ley N 27813- Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado en Salud Resolucin Ministerial N 589-2007/MINSA Concertado en Salud. que aprob el Plan Nacional

CAPITULO III ASPECTOS POLTICOS En 1935, se crearon los Ministerios de Educacin, de Salud Pblica y Previsin Social; este ltimo comprenda las Direcciones de Salubridad, Trabajo, Previsin Social y Asuntos Indgenas, teniendo como base la Direccin General de Salubridad creada en 1903, as mismo surgi el Seguro Social Obrero o Caja Nacional del Seguro Social en 1936 (LIP, 1994). En 1940, el Per tena 8 millones de habitantes, era un pas bsicamente rural, su perfil ocupacional era principalmente agrcola-minero y su problemtica sanitaria se resuma en un perfil epidemiolgico propio de un pas atrasado. En 1948 se estableci el Seguro Social del Empleado, con la apertura del Hospital del Empleado que tuvo la oposicin del gremio mdico nacional, que consideraba esto, como un peligro para la demanda de la atencin mdica privada. En ese entonces exista una sola escuela de medicina, que albergaba la salud asistencialista y el proselitismo poltico tradicional, siendo prioritaria la recuperacin del paciente con poco nfasis en la prevencin. A partir de 1960 con el incremento de la industrializacin, la poblacin emigr a las ciudades en busca de nuevas oportunidades de trabajo. El proletariado que trabajaba en el campo, pas a residir en la periferia de las grandes ciudades, convirtindose en

mano de obra barata y ocasional. Esta rpida urbanizacin en la dcada de los 60 y 70, alent el crecimiento de las enfermedades crnico-degenerativas sin disminucin importante de patologas infecto-contagiosas. Por otro lado, debido al rpido crecimiento poblacional y a la influencia de los pases desarrollados, los gobiernos de los pases de Amrica Latina comenzaron a impulsar programas de planificacin familiar, desarrollando paralelamente una variada infraestructura de educacin y servicios, facilitando el acceso de la poblacin al conocimiento y uso de los mtodos anticonceptivos, tanto por el sector pblico, privado como por el sector laico de la Iglesia Catlica. Estas actividades, fueron interrumpidas en la primera fase del Gobierno Militar (1968 - 1975), incluyendo los servicios de informacin. La dcada del 60 fu el boom de la educacin, de la expansin de la infraestructura sanitaria a travs del Plan Hospitalario Nacional, del crecimiento vertiginoso del Seguro Social y del incremento de los gastos en vivienda. En este perodo, se desarroll la modernizacin de la estructura sanitaria y la extensin de cobertura. En 1969 se promulg el Cdigo Sanitario constituyendo el marco jurdico de las acciones y de las relaciones en el campo de la salud, formalizando una ideologa sanitaria concordante con los principios de la salud pblica. Casi simultneamente se promulg la Ley Orgnica del Sector Salud. Desde este perodo el quehacer sanitario en el Per sigue muy de cerca las polticas sanitarias propulsadas por organismos internacionales, especialmente la OPS (Organizacin Panamericana de la Salud), UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia) y FNUAP (Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas). En la dcada del 70, se originaron algunos cambios en la salud, se unieron las Sociedades de Beneficencia con el Ministerio de Salud y el Seguro Obrero con el Seguro del Empleado, se estableci la maternidad gratuita y se instal el Servicio Civil de Graduados en medicina, enfermera y odontologa (SECIGRA-SALUD), considerado como requisito obligatorio para la obtencin del ttulo profesional. Los servicios sociales pasaron de derecho privado a derecho pblico con la aparicin de los sistemas de atencin masiva de salud, se iniciaron varios programas para los profesionales y no profesionales como resultado de una constante preocupacin del Ministerio de Salud. En 1974, el Per reconoci la existencia de un problema poblacional, debido al acelerado crecimiento demogrfico iniciado a partir de la

industrializacin, comprometindose por ello a definir su poltica de salud poblacional, elaborndose los Lineamentos de Polticas de Poblacin en la segunda fase del gobierno militar (1976-1980), aprobado en agosto de 1976. La expansin de los servicios sociales del Estado termin con el inicio de la crisis fiscal desencadenado por la deuda externa y la crisis econmica general de 1975. Desde ese momento, el Estado abandon las responsabilidades sociales, situacin que repercuti principalmente en los servicios de salud y educacin. Es importante mencionar que a pesar de la expansin de los servicios pblicos, durante 1963-1975, siempre existi un alto porcentaje de la poblacin sin acceso a los servicios de salud y de seguridad social. La dcada del 80 fu denominada como la dcada perdida, el Per pas por dos gobiernos democrticos: el primero un tanto dbil, con devaluacin monetaria diaria y desorganizacin en la salud y el segundo catico, caracterizado por un incremento notable del terrorismo, con constantes procesos de devaluacin monetaria y cambio del smbolo monetario e hiperinflacin. El sector salud enfrentaba varios problemas relacionados a los establecimientos de salud (hospitales, centros y puestos de salud) colapsados y en quiebra, por los escasos recursos econmicos y el la falta de credibilidad en el sector. La inseguridad poltica y la crisis econmica aceleraron la emigracin de una gran parte de la poblacin hacia otros paises, destacndose la emigracin de profesionales, siendo sta una prdida importante para los recursos humanos del pas. Por otro lado, es importante mencionar la exclusin del Per de los crculos financieros internacionales, como resultado de las decisiones tomadas por el presidente Alan Garca Prez en 1989, en relacin con el pago de la deuda externa. El Estado peruano llega a los aos noventa atravesando intensas crisis relacionados con a su capacidad de gestin pblica, su rol como garante del orden y la seguridad de los cuidadanos cada vez ms amenazados por la violencia poltica, su autoridad en importantes mbitos geogrficos, su legitimidad y su representatividad ante la sociedad. El gobierno asume la responsabilidad de solucionar la hiperinflacin como principal problema econmico, as como tambin la reinsercin del Per en los crculos financieros, el inicio de un proceso de formacin de una economa de mercado libre, competitiva e integrada al resto del mundo. As mismo otro objetivo propuesto fue el denominado Programa de Emergencia Social (PES), creado para reducir el costo social. Desde ese entonces se aplica una poltica neoliberal, observndose una tendencia

creciente a la globalizacin de la informacin y de las economas, una tendencia a la desaparicin de los regmenes socialistas, provocando una re-definicin de muchas teoras y conceptos en Salud Pblica y en Poltica de Salud. Cabe mencionar la epidemia del clera de 1991, que gener uno de los grandes prstamos del Banco Mundial para la lucha contra esta enfermedad expandida por todo el pas, dejando en crisis total a los ms excluidos de la sociedad: los pobres. En este contexto, las polticas de salud fueron formuladas con base en la reforma del Sistema de Salud, a travs de la regionalizacin y descentralizacin como estrategias para lograr cambios, reorientando el modelo de atencin para lograr una mayor cobertura de la poblacin. Los principios que guan el proceso de reforma son los siguientes: equidad, universalidad, solidaridad, calidad, eficacia y eficiencia, buscando construir: 1. Un nuevo marco jurdico para el desarrollo de las acciones de salud. 2. Nuevas y mayores capacidades de gobierno. 3. Nuevo sistema de cuidado de la salud individual 4. Nuevo sistema de atencin de la salud colectiva. 5. Nuevo sistema de financiamiento del cuidado de la salud. 6. Nuevo sistema de gerencia de servicios de salud La crisis fiscal de la dcada de los aos 80, afect seriamente los recursos del sector salud, en consecuencia los gastos per cpita del Ministerio de Salud y del Instituto Peruano de Seguridad Social entre 1985-1990, descendieron en un 50%. Con respecto a la cobertura de atencin, un 25 % de la poblacin posea algn tipo de seguro de salud, al IPSS, actualmente Seguro Social de Salud (ESSALUD) le corresponda el 20,5% y el resto de la poblacin, es decir, el 75% no posea ningn tipo de cobertura previsional. A partir de 1994 el Estado destin U$ 88 millones para el Programa de Focalizacin, denominado como Programa de Salud Bsica Para Todos. Posteriormente se inici el despliegue de proyectos de cooperacin externa, por un monto total de U$ 202 millones: el Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud BID-MINSA (Banco Interamericano de Desarrollo-Ministerio de Salud) por un monto de U$ 98 millones; Proyecto Salud y Nutricin Bsica del Banco Mundial U$ 44 millones y el proyecto 2000 U$ 60 millones. Esto equivale a un gasto per cpita de 42.06 dlares por ao, sin considerar los gastos de las instituciones militares y

policiales. En el sub-sector privado se continan desarrollando nuevas instituciones y modalidades, haciendo parte de este panorama la expansin de la prctica privada, de pequeas y medianas empresas, la modernizacin de las clnicas particulares y el lanzamiento de diversas modalidades de seguros de salud. Cabe destacar que existen diferencias con el sub-sector privado de la dcada anterior, actualmente se ofrecen programas de atencin a la salud por parte de entidades que tienen servicios propios (clnicas y centros mdicos) y por entidades que no necesariamente tienen tales servicios, llamndose compaas de seguros, autoseguros, fondos, programas de proveedores o sistemas de descuento. En relacin con los recursos humanos del sector salud, en general el problema no es cantidad, sino distribucin, capacitacin y motivacin. Hasta 1996 el Per tena 10,3 mdicos, 6,7 enfermeras y 1,1 odontlogos por cada 10,000 habitantes. En relacin con la infraestructura de los establecimientos de salud, segn el Censo de Infraestructura Sanitaria de 1992 existan 4,630 establecimientos, de los cuales 455 correspondan a hospitales, 1,083 a centros de salud y 3,079 a puestos sanitarios. Del total de establecimientos de salud, el subsector pblico contaba con 4,332 establecimientos, el MINSA tena 3,934 y el IPSS 206 establecimientos, el sector no pblico contaba con 298 establecimientos. EL ao 2006 diversos partidos polticos asumieron el reto de adoptar acuerdos por consenso con relacin a la salud pblica que, como expresin del derecho a la salud de peruanos y peruanas, se traduzcan en polticas sanitarias a aplicarse en el prximo perodo de gobierno 2006-2011 en beneficio de la poblacin, avanzando sobre lo ya construido por el pas. Como expresin de este trabajo concertado, los representantes de salud de los partidos polticos aprobaron 65 lneas de accin a aplicar en salud en el perodo de gobierno 2006-2011, en las reas de reforma del sector como: El aseguramiento universal. El financiamiento en salud. La descentralizacin del sector. La participacin ciudadana. El acceso y disponibilidad de medicamentos. Asimismo, frente a los problemas de:

Salud Infantil Salud Materna VIH-SIDA, Malaria y TBC. Dicho acuerdo ha sido suscrito por las direcciones polticas de 16 partidos polticos y fue entregado para su ejecucin al Ministerio de Salud y para su seguimiento a la Defensora del Pueblo, al Acuerdo Nacional y a Foro Salud. La situacin de salud de la poblacin depende de los acontecimientos en el mundo del trabajo, en los procesos de consumo o reproduccin social, en el medio ambiente y en la atencin de salud. Estos cuatro mbitos se deterioraron en las ltimas dcadas, determinando un cambio en los estilos de vida y en los niveles de ingreso. En el proceso de consumo o reproduccin social, se presentaron cambios de los estilos de vida aldeanos y rurales a los estilos urbano-marginales y de estratos medios empobrecidos; de la vida sosegada y plena del hombre en contacto con la naturaleza, al mundo estresante de la ciudad-barriada, desbordada por los flujos migratorios. En el proceso del ambiente se pas de la insalubridad y carencias rurales a la relativa insalubridad y carencias urbanas. En el proceso de la atencin de salud los cambios acontecieron de los exiguos servicios hospitalarios de antao a los sistemas de servicios masivos. En consecuencia, el Per actualmente presenta un perfil epidemiolgico muy heterogneo. La poblacin rural y pobre, presenta como principales causas de muerte las enfermedades transmisibles y en las zonas urbanas las enfermedades crnicas degenerativas, aumentando estas en relacin con las anteriores. En relacin con la tasa de fecundidad, sta disminuye muy lentamente, teniendo para el perodo 19952000 un promedio de 3.0%. La tasa bruta de natalidad para este quinquenio fue de 24,9%, as mismo la esperanza de vida al nacer es de 68,3 aos: en los hombres 65,9 aos y en las mujeres 70,9 aos Otro aspecto de particular influencia sobre la situacin de la salud, es la evolucin demogrfica; la poblacin urbana y periurbana del Per se h duplicado en los ltimos 30 aos, en cierta forma, como consecuencia del terrorismo, causante del desplazamiento de grandes sectores de la poblacin rural hacia las ciudades, creando enormes conglomerados periurbanos con mltiples carencias. La violencia poltica

aument en la ltima dcada, produciendo nmerosas muertes, se estima que desde 1980 el nmero de vctimas por esta causa, pas de 11 a 2,598 personas por ao, y alcanz un total de 13,909 al final de la dcada. La tasa de homicidio en 1995 se estim en 573, la de suicidio en 226 y las defunciones registradas por accidentes de vehculo de motor en 1,551 Uno de los principales problemas que afectaron el sector salud es el aspecto econmico: Este se refleja por la mala remuneracin que se les da a los profesionales de la salud, enfermeros y personal que trabaja en los hospitales, que, a su vez, no cuentan con un seguro de salud, descanso o vacaciones. Ellos estn expuestos, diariamente, al contagio de enfermedades graves como el VIH. Otro punto importante es que la gente de bajos recursos no cuentan con un seguro; por ello, no tienen una buena atencin mdica. Adems, la falta de solvencia econmica para la adquisicin de medicamentos de buena calidad es otro problema mucho ms grave.

CAPITULO IV TECNICO ADMINISTRATIVOS

4.1 MODELO DE GESTION La gestin comprende los procesos gerenciales que brindan un soporte a la provisin y organizacin de los servicios de salud para el logro de resultados sanitarios dentro del contexto del Modelo de Atencin Integral. El modelo de gestin del Per est desorganizado y segmentado en mltiples instituciones, lo que impide articular eficazmente las acciones de los prestadores de servicios de salud y es causa de duplicaciones y severa ineficiencia. Los servicios del

Ministerio de Salud dan cobertura aproximadamente al 40 por ciento de la poblacin, el Seguro Social de Salud al 20 por ciento, las sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional al 3 por ciento, los prestadores privados al 12 por ciento y el 25 por ciento de la poblacin no tiene acceso a la atencin en servicios institucionales. De acuerdo al Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud del Per, se tiene 3 niveles de organizacin: nacional, regional y local, con prioridad de desarrollo de este ltimo. El Consejo Nacional de Salud ser el rgano de concertacin y coordinacin nacional del SNCDS. Ser presidido por el Ministro de Salud o su representante y estar integrado por otros once miembros, que representan respectivamente al Ministerio de Salud, Vice Ministerio de Saneamiento, Seguro Social de Salud, las asociaciones de municipalidades del Per, Sanidad de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Polica Nacional, servicios de salud del sector privado, Asamblea Nacional de Rectores, Colegio Mdico del Per, trabajadores del sector y organizaciones sociales de la comunidad. El Consejo Nacional de Salud tendr el apoyo administrativo de la Secretara de Coordinacin. Los niveles regional y local se organizarn acorde al modelo de descentralizacin coordinada en los sistemas regionales y locales de salud, con la obligacin de concertar y articular acciones as como de compartir competencias y responsabilidades de acuerdo a lo que establecen la Ley de Descentralizacin y la Ley Orgnica de Municipalidades. El subsistema de servicios de salud ser organizado descentralizadamente en redes de servicios por niveles de atencin y complejidad, con categorizacin y nomenclatura nica de sus establecimientos. - El primer nivel (local) atender del 70 a 80% de la demanda, de baja complejidad. - El segundo nivel (regional) atender entre el 12 al 22 % de la demanda, de complejidad intermedia. Debe cubrir las referencias provenientes del primer nivel.

- El tercer nivel (nacional) atender la demanda del 5 al 10% de la poblacin, de alta

complejidad. Debe resolver las referencias de pacientes tanto del primer como del segundo nivel de atencin. Para el periodo 2007 a 2011 se ha considerado prioritaria la ejecucin de intervenciones centradas en el sistema de salud las cuales han sido identificadas en 10 ejes temticos y que fueron desarrolladas por subcomisiones tcnicas. Es importante mencionar que se ha identificado al componente de aseguramiento como articulador del trabajo de las otras subcomisiones. La relacin de sub-comisiones es la siguiente: Aseguramiento Universal El aseguramiento universal es el pilar en el que se sostiene la modernizacin del Sistema Nacional de Salud. El aseguramiento universal tiene por fin extender la cobertura, en trminos de elevar la poblacin que cuenta con un tipo de aseguramiento, y por otro lado, profundizar la cobertura, es decir ampliar la cobertura de servicios de acuerdo a las necesidades de la poblacin, garantizando la provisin y financiamiento de un plan de beneficios integral (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS) por parte de los prestadores y aseguradores, tanto pblicos como privados. Con el aseguramiento universal se dar una atencin garantizada integral y gratuita a los pobres, y los no pobres que no tienen seguro tendrn acceso a un seguro semi-subsidiado. El Estado de manera explcita y clara garantiza la atencin de salud de

un plan de beneficios que permitir que el proveedor y el usuario tengan mayor certeza sobre la posibilidad real de qu condicin de salud va a ser efectivamente financiada por el Seguro. Esta definicin de un plan permite que el SIS y los proveedores de servicios puedan concentrarse en la mejora de la capacidad resolutiva, eficiencia y la calidad de atencin. Con el aseguramiento universal tambin se incluirn intervenciones preventivo-promocionales, algo que no haba sido considerado antes. Este giro es de suma importancia, ya que adems de concretizar el financiamiento hacia el modelo de atencin integral del MINSA, introduce un incentivo directo a los prestadores para que ofrezcan una mayor cantidad de servicios preventivo-promocionales, en comparacin a lo histricamente observado. Y finalmente se tiene planificado incrementar la cobertura poblacional del SIS, ampliando el financiamiento a la poblacin tradicionalmente excluida por el aseguramiento pblico como la poblacin adulta y la poblacin adulta mayor. Los cambios asociados a la extensin de la cobertura poblacional y la ampliacin de la cobertura de los servicios han tenido implicancias sobre los recursos presupuestales del SIS, los cuales se han incrementado en ms del 60% para el ejercicio presupuestal del 2008. Se tiene planeado incrementar el financiamiento para atender a 12 millones de peruanos pobres antes del ao 2011. Adquisicin de Medicamentos El precio de los medicamentos es uno de los factores ms importantes en la determinacin del acceso de la poblacin a su consumo. Los que no tienen acceso a un seguro de salud son los ms afectados en su economa familiar, este gasto representa el 44% de los gastos de bolsillo en salud, adems que en los ltimos 15 aos los precios de los medicamentos se han incrementado a tal punto de ser los ms altos de la regin. Con el aseguramiento universal se reducir drsticamente el gasto de bolsillo en medicamentos, por este motivo se requiere fortalecer el sistema de compras corporativas para el sector salud mediante el Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos del MINSA. Actualmente se estn realizando compras corporativas de medicamentos en el MINSA y las regiones, mejorando progresivamente los niveles de disponibilidad de medicamentos en los establecimientos del sector pblico (de 10% en 2003 a 80% en el ao 2007). As mismo, se han realizado compras corporativas mediante subasta inversa

de medicamentos para los establecimientos del MINSA y las regiones, ESSALUD, Ministerio del Interior y Ministerio de Defensa. Con esta compra se han ahorrado ms del 30% del monto comprado si se hubiesen hecho compras individualizadas. Atencin de emergencias Se ha identificado que en el Per existe un uso inadecuado e ineficiente de los recursos en los establecimientos para la atencin de casos de emergencia y dficit de ambulancias. En consecuencia, la sub-comisin para permitir el traslado oportuno de los pacientes ha propuesto constituir una Central Nacional de Regulacin de Emergencia CENAREM, quien ejercer la aplicabilidad de las funciones propias del Sistema de referencia y contrareferencia en el campo prehospitalario e interhospitalario de Emergencias, que permita articular los establecimientos del MINSA, regiones, ESSALUD y sanidades de las Fuerzas Armadas y policiales. FFPP y privados. Donaciones y transplantes La tasa actual de donantes fallecidos es ms de veinte veces menor que en otros pases de la regin, por lo cual no es posible cubrir las necesidades del pas y nos ubica en los ltimos lugares de pases que realizan transplantes de rganos. Actualmente al lista de espera de pacientes que requieren transplantes se ha incrementado de tal forma que muchos mueren precozmente sin recibir esta atencin. La sub-comisin ha propuesto implementar la Ley de General de Donacin de Transplantes y rganos y/o tejidos humanos para lo cual se ha designado al Director Ejecutivo de la Organizacin Nacional de Donacin y Transplante (ONDT) y ha realizado un plan con actividades para la implementacin de la Red Nacional de Procura, Donacin y Trasplante de rganos a travs de las unidades de Procura de rganos, acreditacin de establecimientos transplantadotes, notificacin de casos de muerte enceflica. Bancos de sangre El incremento de las enfermedades neoplsicas, la gran cantidad de los accidentes de trnsito y el incremento de transplantes y rganos aumenta los La sub-comisin ha registrado las ambulancias disponibles en el MINSA, regiones, ESSALUD, FFAA,

requerimientos de sangre. Actualmente, las unidades colectadas de sangre estn muy por debajo del estndar establecido por la Organizacin Mundial de la Salud (30% de lo que se estima para el pas), la situacin es ms preocupante porque se han reducido las unidades de sangre colectadas en los ltimos aos. A esto se aade la pobre calidad de sangre que lo hace insegura. Las causas identificadas por la sub-comisin fueron: i) la ausencia de una cultura de donacin voluntaria, altruista y fidelizada, ii) la existencia de un sistema fragmentado y poco eficiente de captacin y procesamiento de sangre con mltiples bancos de sangre tipo II, iii) dbil y descuidado marco normativo y falta de asignacin presupuestal para las supervisiones, iv) compras de insumos de diversas modalidades por los bancos de sangre tipo II, v) carencia de un sistema informacin nacional, y vi) inadecuado uso de la sangre. La alternativa de solucin que propone la sub-comisin es la implementacin de un Sistema nico y centralizado de Bancos de Sangre con la promocin sostenida de donacin voluntaria, altruista y fidelizada y el uso racional de la sangre. Esta alternativa permitir mejorar la calidad de la sangre donada y reducir los costos de operacin. En el anexo se describe en detalle los lineamientos de trabajo, las fases de implementacin del sistema (reordenamiento del marco normativo y de las redes hacia un banco centralizado), el plan de accin de la implementacin y su presupuesto. Optimizacin de la infraestructura Se ha establecido que existe inadecuada oferta de servicio debido a una deficiente organizacin de las redes de salud, recursos fsicos no optimizados (excesiva concentracin del recurso fsico en zonas urbanas e insuficientes recursos fsicos y baja cobertura en zonas rurales), ausencia de instrumentos tcnicos y legales que permitan una integracin de los sectores involucrados, y crecimiento desarticulado de un sistema de salud. La sub-comisin propone desarrollar un plan integral de inversiones, ampliar la oferta, mejorar la calidad y la organizacin de los servicios de salud del sector segn las necesidades y demanda de los usuarios; e incrementar el financiamiento y mejorar la calidad del gasto en salud. En el desarrollo correspondiente se describen las actividades para la implementacin de la oferta de servicios del Sistema Nacional de Salud. En la

primera etapa se propone un proyecto piloto en la regin Junn, para luego extenderlo a nivel nacional. Recursos humanos La poblacin de las zonas ms vulnerables del pas no tiene garantizada la prestacin de servicios pro profesionales de salud, en especial existe carencia de mdicos y especialistas. En general existe una inadecuada distribucin de recursos humanos en salud porque se concentran en las reas urbanas. La sub-comisin ha identificado las causas de esta situacin: i) ausencia de un marco normativo que favorezca la disponibilidad de recursos humanos en salud en las reas de mayor pobreza y exclusin, ii) asignacin de plazas de SERUM por sorteo, ii) insuficiente formacin de mdicos en especialidades prioritarias, iii) ausencia de planificacin que articule necesidades de los servicios con la oferta educativa, iv) insuficiente informacin disponible de necesidades y requerimientos de especialistas, v) el marco normativo laboral vigente no es flexible para contratar especialistas en dos instituciones pblicas, vi) diferencias salariales entre las instituciones del sector salud, vii) imposibilidad de la reasignacin del personal destacado, viii) ausencia de regulacin de la educacin de recursos humanos en salud, ix) inadecuada planificacin estratgica de la dotacin y distribucin de recursos humanos en salud, x) ausencia de una poltica de recursos humanos. La sub-comisin ha propuesto: una modificatoria del reglamento de Ley del Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud introduciendo el concurso de mritos para mdicos, la formacin descentralizada de especialistas, implementar convenios interinstitucionales de intercambio de prestacin de servicios, pago de horas extras, establecer una Ley de Carrera Sanitaria, reasignacin del personal destacado, actualizar los estndares y las normas de acreditacin de instituciones formadoras de carreras de salud, promover la acreditacin profesional, crear nuevas plazas en los servicios del primer nivel de atencin, implementacin de una poltica de retencin de recursos humanos de salud en las zonas ms vulnerables del pas que incluya incentivos y remuneracin diferenciada. Red de informacin

Los sistemas informticos y de comunicaciones que pueden brindar soporte a los procesos del Sistema Nacional de Salud, son insuficientes, obsoletos, desarticulados o inexistentes. Esto ocasiona que la informacin no sea confiable, precisa, completa, ni oportuna. La sub-comisin ha detectado que existe escasa inversin en proyectos de tecnologa de informacin y comunicaciones (TIC), existe incumplimiento de las normas, polticas y estndares de TIC, diferentes plataformas y metodologas de desarrollo de sistemas en las instituciones de salud del sector y limitado nmero de recursos humanos expertos en TIC. La sub-comisin ha propuesto que el SNS tenga un equipo tcnico propio de TIC con asistencia tcnica externa para disear e implementar soluciones informticas para generar la informacin del Sistema Nacional de Salud. Para definir la propuesta tcnica de la red de informacin se realizar una evaluacin de los sistemas de informacin de cada sub-sector de salud estandarizacin del registro y procesos de intercambio de informacin.

Calidad del servicio a los pacientes Se ha documentado que existe alto ndice de poblacin peruana insatisfecha con la calidad del servicio a los pacientes en los establecimientos de salud. La sub-comisin ha identificado las siguientes causas: i) fragmentacin y desarticulacin de los Sub Sistemas de Gestin de la Calidad, ii) trato inadecuado en la atencin de pacientes, iii) desabastecimiento de medicamentos e insumos mdicos, iv) inoportunidad en la entrega de servicios de salud, v) entorno de calidad inadecuado en el servicio de atencin, v) deficientes mecanismos de identificacin y gestin de quejas. La sub-comisin correspondiente ha propuesto la construccin de la poltica nacional de calidad en salud, la estandarizacin de metas e indicadores nacionales de calidad de atencin, evaluacin de la calidad de servicio a los pacientes, acreditacin de servicios de salud. Comunicacin social Con la modernizacin del Sistema nacional de Salud se requiere intensificar la comunicacin del Estado con los actores del sector salud y con los ciudadanos para

concertar las propuestas de cambio e informar sobre los cambios y los beneficios del nuevo sistema de salud. El aseguramiento universal requerir de un sistema de orientacin y afiliacin que informe sobre el plan de beneficios, las garantas y los derechos que adquiere el ciudadano, incluso el ms pobre. La comunicacin de los avances y procedimientos del nuevo sistema de salud debern ser difundidos masivamente, para lo cual los gobiernos locales y regionales debern tener un rol activo. Con este fin se disear una campaa de comunicacin a la poblacin, a los proveedores de salud y a la sociedad civil.

4.2 MODELO DE ATENCION El Ministerio de Salud ha sealado, como uno de sus lineamientos fundamentales para el periodo 2002-2012, la implementacin de un Modelo de Atencin Integral. Esto supone, en trminos generales, priorizar y consolidar las acciones de atencin integral con nfasis en la promocin y prevencin, cuidando la salud, disminuyendo los riesgos y daos de las personas en especial de los nios, mujeres, adultos mayores y discapacitados. La aplicacin del Modelo de Atencin Integral permitir no slo mejorar la calidad de los servicios, sino generar mayor protagonismo y participacin de la ciudadana sobre las decisiones y acciones que afectan su salud, en el marco del enfoque de Promocin de la Salud y avanzar hacia mejores niveles de bienestar integral de la persona, la familia y la comunidad. Los modelos de atencin son elementos clave de las polticas sanitarias. El Sistema de Salud, en funcin a los modelos vigentes, debe lograr los resultados esperados. Estos modelos orientan y dan consistencia a otras polticas, tales como las polticas de recursos humanos, de tecnologa y de financiamiento, entre otras. Atencin Integral en Salud Se entiende la Atencin Integral de Salud como: la provisin continua y con calidad de una atencin orientada hacia la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en salud, para las personas, en el contexto de su familia y comunidad. Dicha atencin est a cargo de personal de salud competente a partir de un enfoque

biopsicosocial, quienes trabajan como un equipo de salud coordinado y contando con la participacin de la sociedad. Para lograr este tipo de Atencin se debe poner especial nfasis sobre la necesidad de la integracin funcional y el direccionamiento comn entre todas las instituciones, organizaciones y ciudadanos involucrados con el desarrollo de acciones en salud. Siendo que entre los principios y valores que sustentan este ATENCIN INTEGRAL. Integralidad La integralidad del modelo tiene varias dimensiones, entre las que cabe destacar las siguientes: Las personas son el centro del Modelo de Atencin, no as los daos o enfermedades.

Modelo de

Atencin, el ms importante es la integralidad, se denomina EL MODELO DE

Las personas son reconocidas en su carcter multidimensional, como seres biopsicosociales, inmersos en un complejo sistema de relaciones polticas, sociales, culturales y eco-biolgicas. La atencin aborda las diversas necesidades de salud de las personas en cada etapa de su vida (niez, adolescencia, adultez, senectud), sean hombres o mujeres, desde la fecundacin hasta la muerte natural.

Para poder prestarle una atencin adecuada, es necesario considerar a la familia como algo diferente a la suma de sus miembros. La familia es la unidad fundamental del gran sistema social que representa la comunidad, y se encuentra en constante interaccin con el medio natural, cultural y social, y en donde sus integrantes interactan, formando sub-sistemas con factores biolgicos, psicolgicos y sociales de alta relevancia.

La familia es el mbito privilegiado donde la persona nace, crece, se forma y se desarrolla. Se fundamenta en la unin entre hombre y mujer, en el amor entre ellos y en la manifestacin del mismo hacia los hijos. Es el mbito donde la persona se sabe amada, y es capaz de amar. La familia es pues la base de toda comunidad de personas, amor y vida, donde todos sus miembros estn llamados al desarrollo humano pleno. La familia es la institucin fundamental para la vida

de toda sociedad. Por eso en el campo de la salud la familia se constituye en la unidad bsica de salud, en la cual sus miembros tienen el compromiso de nutrirse emocional y fsicamente compartiendo recursos como tiempo, espacio y dinero, por lo que es a ella la que se debe dirigir la atencin para mejorar la salud de la poblacin del pas. La comunidad y el ambiente forman parte intrnseca de la realidad de las personas y la familia. Por ello, el abordaje de la atencin debe integrar todos estos aspectos. Adems constituye un escenario privilegiado para la interaccin y la integracin de personas y la familia. Los problemas de salud son asumidos desde una comprensin amplia y compleja. Por ello se procura el abordaje intersectorial, vinculando las intervenciones de los sectores de educacin, vivienda, trabajo, transporte, etc. y los gobiernos locales, como una forma de responder a las causas de los problemas de salud y no slo a sus consecuencias. La atencin integral en salud supone que las intervenciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin son ofrecidas de manera integrada. Por ello, la integralidad de la atencin requiere el trabajo de equipos multidisciplinarios (equipos de salud que cuentan con varios tipos de profesionales) y polifuncionales (profesionales que son capaces de desarrollar capacidades nuevas y asumir tareas y retos distintos). Otros principios o valores del MAIS El Modelo de Atencin Integral adscribe tambin otros principios y valores, que estn recogidos en los Lineamientos de Poltica Sectorial y son los siguientes: Universalidad en el acceso Equidad Calidad Eficiencia Respeto a los derechos de las personas Participacin y promocin de la ciudadana Descentralizacin EJES DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL

Los ejes permiten ordenar la respuesta socio-sanitaria ante la complejidad de las necesidades de salud, con participacin de otros sectores. Ellos incorporan las diferentes modalidades de intervencin orientadas a restablecer, conservar y mejorar la vida y la salud de la persona, la familia y la comunidad, promoviendo cambios de actitudes y comportamientos, mejorando el acceso a los servicios y facilitando informacin que permita a las personas tomar mejores decisiones en relacin a su salud de acuerdo a su dignidad humana. Los ejes del Modelo de Atencin Integral son dos: el eje de las necesidades de salud y el eje de las prioridades sanitarias. Eje de las NECESIDADES DE SALUD, en este eje se incluyen dos tipos intervenciones, los Programas de Atencin Integral y Lineamientos Tcnicos, los cuales se orientan hacia conseguir la cobertura de las principales necesidades de salud de la persona, la familia y la comunidad, mediante acciones de promocin de la salud, prevencin de daos, recuperacin y rehabilitacin de la salud. Su propsito es lograr la proteccin en salud, entendida como la cobertura de sus principales necesidades de salud. Eje de LAS PRIORIDADES SANITARIAS, en este eje se abordan, mediante Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales, los temas prioritarios de salud y cuya solucin o control contribuye a afianzar el otro eje del modelo, al permitir un mejor abordaje de las necesidades de salud que a la vez son prioridades sanitarias. Las Estrategias Sanitarias se orientan hacia la prevencin de los problemas mencionados, dado que las acciones de recuperacin y rehabilitacin relacionadas a dicha prioridad se ofrecen dentro de las intervenciones del otro eje del Modelo de Atencin Integral. GRUPOS OBJETIVO PARA LOS PROGRAMAS DE ATENCIN INTEGRAL Programa de Atencin Integral de Salud del Nio, que comprende desde la fecundacin hasta los 9 aos. Programa de Atencin Integral de Salud del Adolescente, que comprende desde los 10 aos hasta los 19 aos. Programa de Atencin Integral de Salud del Adulto, que comprende desde los 20 aos hasta los 64 aos.

Programa de Atencin Integral de Salud del Adulto Mayor, que comprende desde los 65 aos a ms.

CAPITULO V FINANCIEROS

El componente de Financiamiento viabiliza la obtencin de los recursos necesarios para el logro de los resultados sanitarios. Los Cuidados Esenciales pueden tener financiamiento pblico total o parcial. Su oferta a travs de los Establecimientos de Salud implica financiamiento pblico, por lo menos parcial, de los recursos humanos e infraestructura para la atencin, sean estas actividades de promocin, prevencin, recuperacin y/o rehabilitacin. Lo que se busca, es lograr que todos los Cuidados Esenciales tengan financiamiento pblico total, sin embargo, no es requisito indispensable ya que slo el hecho de implementar un Cuidado Esencial implica grandes beneficios para la poblacin:
-

Se oferta un producto estndar diseado en forma efectiva y eficaz Se encuentra en la cartera de productos ofertados dentro de la red de servicios. Siendo un producto estndar se reducen los costos de insumos y medicamentos, si es que los hubiera. Actualmente el financiamiento pblico para los componentes de provisin,

organizacin y gestin se proveen a travs del Seguro Integral de Salud, el Programa de Administracin de Acuerdos de Gestin, Recursos Ordinarios y Proyectos que tienen convenio con el Ministerio de Salud. Es de inters del Ministerio de Salud que la estructura del financiamiento y su direccin tenga las adecuaciones necesarias para el uso eficiente de los recursos econmicos. Garantiza el acceso a un conjunto de prestaciones de cobertura de Servicios de Salud para todos los habitantes o Planes Especficos para grupos especiales de poblacin: 1. Formulacin de polticas que permitan modular distorsiones en el financiamiento sectorial. 2. Vigilar el proceso de financiamiento sectorial. 3. Negociar con principales proveedores. 4. Redistribuir fondos para compensar asimetras de mercado. 5. Definir criterios de asignacin de recursos. A fin de que un pas pueda generar un sistema de salud accesible y totalmente financiable para toda la poblacin en necesidad real de servicios, los recursos deben ser

usados de la mejor forma posible, bajo el concepto de intervenciones costo-beneficio. Ello puede lograrse con la asignacin efectiva y eficiente de los recursos actuales, dirigindoles adonde realmente se necesiten, y empleando mecanismos financieros de control de costos. Para que un sistema de salud sea financieramente sustentable, los recursos deben ser asignados de manera transparente, manejados por una gerencia financiera eficiente y empleando sistemas de monitoreo y control de las intervenciones y de los resultados de las mismas, tanto si las instituciones participantes son pblicas como si son privadas o mixtas.

Gasto/Inversin

A m ric a L a tin a B ra s il C h ile

Gasto Nacional en Salud


Per cpita US $ corrientes

Como % del PBI

Arg e n tin a

484 371 397 201 327 474 125 247

1 0 .2 7 .9 5 .4 7 .3 7 .1 6 .4 4 .3 4 .7

C o lo m b ia C o s ta Ric a M x ic o P e r V e n e z u e la

Prestador Ministerio de Salud (+ SIS) FFAA y PNP ESSALUD

US $ Per Cpita 45 (*)

Anual

Poblacin 70 ()

(%)

70 > 110

03 18 09

Sub Sector Privado > 300

Total PER Notas:

125

100

(*) En muchas localidades es () Comprende 20% menos de 10 dlares de excluidos

Slo una cuarta parte de la poblacin tiene un seguro de salud: 20.1% en ESSALUD (seguro pblico); 2% en seguros privados y 1.3% en la sanidad militar o policial; habiendo decado la cobertura discretamente en la ltima dcada. Esto ocurre debido a la gran informalidad en el empleo y a la pobreza extendida, porque el aseguramiento depende de contribuciones en la planilla de pago de los trabajadores. A este problema hay que agregar que slo el 57% de los asegurados en ESSALUD usa sus servicios de atencin ambulatoria. Por su lado, las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), de carcter privado y creadas en 1998 con la modernizacin de la seguridad social, tienen una cobertura insignificante (1.3%). En 1998, el gasto total del sector salud fue de US $ 2,651.2 millones, representando US $ 100 por habitante y el 4.4% del PBI, menor al promedio de Amrica Latina y el Caribe (7.2%). Sin embargo, este gasto no es equitativo; as, mientras que ESSALUD asigna US $ 108 por asegurado, los seguros privados efectan un gasto de US $ 200. Del total del gasto, 63% se dedica a servicios de salud, 32% a medicamentos y 5% a inversin. La distribucin por prestador fue la siguiente: 27.9% en el Ministerio de Salud; 0.4% en otro servicio pblico; 25.1% en ESSALUD; 3.8% en la sanidad militar y policial; 20.3% en el sector privado y 22.5% en las farmacias. Actualmente el sistema de salud peruano es fragmentado, desorganizado e injusto, organizado en funcin de la condicin social de los grupos sociales, existiendo atencin y gastos marcadamente diferenciados y una gran iniquidad en la distribucin del subsidio pblico, que margina a los grupos ms desposedos; lo que obedeca a un estado excluyente que estableca categoras de ciudadanos con derechos diferenciados. El problema de la exclusin en salud es tambin compartido en otras reas como educacin, justicia y dems derechos de carcter social y poltico. Esta organizacin del sistema de salud tiene consecuencias importantes: Existe una importante derivacin del subsidio pblico hacia los otros subsectores: el 21.5% de los asegurados en ESSALUD, el 29.3% de los asegurados de plizas privadas individuales, el 14.2% de los de pliza privada colectiva y el 13.5% de los de la sanidad militar y policial usan los servicios del MINSA. Los servicios del MINSA constituyen el principal proveedor para todos los grupos socioeconmicos, especialmente de los ms pobres (quintiles I, II y III),

siendo para el ms pobre casi el nico. ESSALUD cubre a los quintiles III, IV y V, al igual que los establecimientos privados. Existe un serio problema de acceso a servicios de salud para los pobres, en especial en zonas rurales, pese a tener mayores necesidades de salud por presentar mayor morbimortalidad, debido a su escasa capacidad adquisitiva y la carencia de un seguro de salud. Sin embargo, el acceso a los hospitales del MINSA es perverso: ste se incrementa de acuerdo al nivel de ingreso, mientras que disminuye para la atencin primaria. En la prctica existen dos modelos de atencin: uno basado en atencin primaria para los ms pobres y otro hospitalario de mayor gasto y que concentra la mayor parte del subsidio pblico para la poblacin de ingresos medios y altos. As, el 75% del subsidio al quintil de mayores ingresos de las zonas urbanas es para atencin hospitalaria, siendo mayor que el otorgado a las zonas rurales.

CAPITULO VI SOCIALES Acceso a la educacin En las ltimas dcadas se ha producido un incremento significativo del nivel de instruccin de la poblacin, aunque an se observa inequidad. As, en el 2000 las mujeres de 6 aos y ms haban alcanzado 5.6 aos de estudios, con diferenciales importantes entre las zonas rurales y las urbanas (2.9 y 8.1 aos respectivamente) y con respecto a los varones (6.6 aos); la diferencia en la instruccin segn el lugar de residencia tambin se presenta entre los hombres, aunque en menor intensidad (4.7 aos en el mbito rural y 9.3 aos en el urbano). La poblacin en pobreza extrema logr estudiar 4.5 aos en promedio, mientras que la poblacin no pobre 9.3 aos.17 Slo el 1.8% de los extremadamente pobres curs estudios superiores, a diferencia del 26% de la poblacin que no es pobre que los efectu. A lo largo de los aos ha disminuido la poblacin mayor de 6 aos sin instruccin, tanto en varones como en mujeres. As, en el ao 2000, el 6.1% de los varones y el 12.9% de las mujeres no tenan ningn nivel de instruccin, con importantes diferencias entre el mbito urbano y rural: para los varones fue del 10.8% en el mbito urbano y el 3.5% en el rural; mientras que para las mujeres del 24.2% y el 7.0% respectivamente.19 Aunque actualmente, el 91.52% de los adolescentes de 11 a 15 asiste a la escuela, las oportunidades de acceso a la educacin son menores para las nias y adolescentes de las zonas rurales (86.2% en el mbito rural y 95.1% en el urbano). A ello se agrega, que en el mbito rural la asistencia escolar slo representa 250 horas de clase en un ao, siendo el mnimo recomendable de 1050; adems de la pobre calidad de la educacin. Al respecto, segn los estudios del Laboratorio latinoamericano de evaluacin de la calidad educativa, el Per obtuvo el tercer puntaje ms bajo en lenguaje y el ltimo en matemticas entre los pases latinoamericanos; mostrando la educacin rural peruana los puntajes ms bajos tanto en lenguaje como en matemticas en todo Latinoamrica. Acceso a servicios bsicos En la zona rural slo el 28.9% de los hogares tiene electricidad (92.5% en rea urbana), 35% tiene red pblica de agua potable dentro de la vivienda (77.7% en rea

urbana), 51.4% no tiene ningn servicio de eliminacin de excretas (8.2% en rea urbana). Acceso a servicios de salud En el Per hasta la dcada del setenta exista exclusin de servicios de salud de amplios sectores de la poblacin, como consecuencia de su marginacin ciudadana, ya que fue a finales de esa dcada en que se instituye la universalidad de los derechos ciudadanos en la constitucin poltica del pas. Incluso la constitucin vigente es contradictoria e insuficiente en la institucin de derechos en salud; as, establece que la seguridad social es universal pero a la vez progresiva y que el Estado slo garantiza el libre acceso a los servicios, restringiendo la ciudadana a una condicin de clientes de servicios en un libre mercado, sin instaurar el derecho a la atencin de salud. Es por ello, que el desarrollo de los servicios primarios recin se inicia desde esa dcada; sin embargo, un serio problema era la escasez de personal en los establecimientos rurales, especialmente de profesionales, debido a la falta de asignacin de plazas; los establecimientos funcionaban con personal no profesional y con poco entrenamiento. Es recin en la dcada del noventa que se dota de profesionales a estos establecimientos; sin embargo, la cobertura de atencin primaria ha crecido lentamente, con limitaciones en los mbitos rurales a pesar de la importante expansin de infraestructura producida. Slo una cuarta parte de la poblacin tiene un seguro de salud: 20.1% en ESSALUD (seguro pblico); 2% en seguros privados y 1.3% en la sanidad militar o policial; habiendo decado la cobertura discretamente en la ltima dcada. Esto ocurre debido a la gran informalidad en el empleo y a la pobreza extendida, porque el aseguramiento depende de contribuciones en la planilla de pago de los trabajadores. A este problema hay que agregar que slo el 57% de los asegurados en ESSALUD usa sus servicios de atencin ambulatoria. Por su lado, las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), de carcter privado y creadas en 1998 con la modernizacin de la seguridad social, tienen una cobertura insignificante (1.3%). En 1998, el gasto total del sector salud fue de US $ 2,651.2 millones, representando US $ 100 por habitante y el 4.4% del PBI, menor al promedio de Amrica Latina y el Caribe (7.2%). Sin embargo, este gasto no es equitativo; as, mientras que ESSALUD asigna US $ 108 por asegurado, los seguros privados efectan un gasto de US $ 200. Del total del gasto, 63% se dedica a servicios

de salud, 32% a medicamentos y 5% a inversin. La distribucin por prestador fue la siguiente: 27.9% en el Ministerio de Salud; 0.4% en otro servicio pblico; 25.1% en ESSALUD; 3.8% en la sanidad militar y policial; 20.3% en el sector privado y 22.5% en las farmacias.