Atencin urgente

Diagnstico y tratamiento de las cervicobraquialgias

J.M. Climent-Barber
Servicio de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. Espaa.

Qu es la cervicobraquialgia?
La cervicobraquialgia se define como el dolor que se percibe en la regin cervical e irradia hacia al miembro superior. El 66,7% de personas tienen un episodio de dolor cervical a lo largo de la vida. Siempre se ha identificado como un dolor femenino pero, aunque es ms frecuente en mujeres (59%), tambin es un problema muy habitual en varones (41%). Se han establecido mejoras para la mayora de los pacientes en un plazo corto, de entre 2 y 8 semanas, y se ha sugerido que el 80% de los pacientes consigue estar asintomtico a los 3 meses. Sin embargo, se trata de un problema que recidiva con gran facilidad, con un 44% de nuevas consultas por el mismo motivo en el primer ao.

Esguince cervical Suele producirse tras un accidente de trfico con mecanismo de latigazo cervical (ida y vuelta ceflica de alta energa), y se ha convertido en una causa frecuente de dolor cervical crnico e incapacitante. Se han descrito de forma sindrmica los trastornos asociados al latigazo cervical, que incluyen dolor cervical y cervicobraquial, debilidad de miembros superiores, cefalea, inestabilidad, acufenos, prdida auditiva, prdida de memoria, disfagia y dolor temporomandibular. Estenosis de canal La ocupacin espinal por osteofitos o material discal extruido puede producir un conflicto de espacio con el contenido neural que conduce a un cuadro de estenosis de canal. Si el fracaso es multisegmentario, la mdula cervical puede verse deformada y daada, por lo que se produce un cuadro de mielopata cervical caracterizado por dolor, debilidad, disestesia y espasticidad entre leve y moderada.

Qu la produce?
Se han reconocido diversas situaciones de sobrecarga mecnica que se asocian con la cervicalgia, especialmente la contraccin esttica mantenida, las cargas estticas prolongadas y las posturas extremas de trabajo que incriminan al cuello y al hombro. Tambin se ha encontrado una relacin causal entre el movimiento repetitivo del cuello o de los brazos y el dolor cervical. Se ha demostrado asimismo una slida relacin entre el dolor cervical y el hecho de haber padecido un accidente de trfico con lesin en el cuello.

Cmo se diagnostica?
El objetivo fundamental de la evaluacin clnica del paciente con dolor cervical es la identificacin de sntomas y signos que orienten hacia un diagnstico causal del sntoma doloroso. La mayor parte de los pacientes presentan antecedentes de sobrecarga mecnica, pero siempre es necesario responder, al menos, a 3 puntos clave: descartar una enfermedad sistmica como causa del dolor (vase diagnstico diferencial), descartar la existencia de signos de compromiso neurolgico que requieran una actuacin determinante, e identificar factores emocionales que puedan contribuir a la cronificacin. Con este fin, debe realizarse una detallada historia clnica y una exploracin cuidadosa.

Formas de presentacin
Clnicamente, la cervicobraquialgia se puede presentar como: Sndromes miofasciales Las clsicas contracturas cervicales o miogelosis se caracterizan por la existencia de puntos gatillo en el espesor de los msculos. Son muy frecuentes en el trapecio, el angular de la escpula y el romboides. Producen cuadros de dolor referido muy frecuentes en la prctica clnica. Espondilosis El fracaso mecnico del segmento vertebral cervical puede conducir progresivamente a la espondilosis y la degeneracin discal, con prdida progresiva de hidratacin, rotura del annulus, herniacin y disminucin del espacio intervertebral. Los osteofitos artrsicos generados por las articulaciones uncovertebrales tienden a invadir los agujeros de conjuncin y pueden generar una radiculopata. Las vrtebras que se afectan con ms frecuencia son la C5 y la C6.

Historia clnica: anamnesis

El inicio tras un accidente de trfico con mecanismo de sacudida es caracterstico del latigazo cervical o whiplash. La aparicin en un contexto laboral o domiciliario de manejo de cargas con los miembros superiores (p. ej., planchar), sobrecarga postural (p. ej., pantallas de ordenador situadas inadecuadamente, sin tener en cuenta las normas ergonmicas) o movimientos repetitivos (p. ej., los que realizan intrpretes musicales) puede ayudar a identificar el origen del problema. Las caractersticas disestsicas (dolor urente, elctrico), el desencadenamiento en forma de descargas, o la nocturnidad,
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siempre sugieren alguna forma de compromiso espinal, radicular o troncular. La irradiacin al miembro superior, sin embargo, no es una manifestacin exclusivamente neuroptica: el dolor somtico (miofascial, discgeno, articular) tambin puede irradiar hacia los miembros superiores. Es conveniente examinar otros factores y establecer un perfil de comorbilidad. El dolor de distribucin amplia debe conducir a una exploracin especfica de puntos fibromilgicos. La deteccin de factores mentales (estrs psicolgico), laborales (empleo a tiempo parcial, incapacidad laboral prolongada) y jurdicos (indemnizacin pendiente) puede confirmar patrones epidemiolgicos tpicos de cronicidad.

Examen ortopdico Se debe realizar una valoracin articular del raquis cervical para determinar la existencia de restriccin de la movilidad. Esta limitacin expresa una disfuncin de las estructuras cervicales, ya sean de origen musculosqueltico (p. ej., en el tortcolis agudo) o de origen articular (p. ej., en la artrosis). La exploracin de zonas dolorosas puede hacerse mediante palpacin. Pueden identificarse puntos lgicos a la presin en el espesor de los msculos (trigger points o puntos gatillo) o en partes blandas (tender points o puntos sensibles). Examen neurolgico Se deben explorar los reflejos osteotendinosos, el signo de Hoffman (el estmulo brusco de flexin de la falange distal del tercer dedo produce un cierre en garra que incluye aduccin del pulgar), la sensibilidad superficial y el equilibrio muscular. La abolicin o disminucin focal de los reflejos, junto con una disestesia de topografa radicular, sugieren una radiculopata. Las lesiones ms frecuentes ataen a la raz C5 (disminucin del reflejo bicipital, hipoestesia en borde externo del brazo hasta el codo y debilidad de la flexin del codo) y a la raz C6 (disminucin del reflejo estilorradial, hipoestesia en el borde radial del antebrazo y debilidad de la dorsiflexin de la mueca). La hiperreflexia y el hallazgo de un signo de Hoffman asimtrico sugieren espasticidad, que podra estar relacionada con una mielopata cervical.

Exploracin fsica
El examen clnico riguroso y sistemtico puede ayudar a detectar la estructura o la regin anatmica en la que se produce el dolor.

Pruebas complementarias
Analtica En la mayora de los dolores cervicales no se encontrarn anomalas en la analtica sangunea. Esta prueba debe solicitarse cuando se sospeche alguna enfermedad sistmica, para estudiar la posibilidad de cncer, infeccin, artritis, diabetes o hipotiroidismo. Radiografa simple Es una herramienta clsica que permite detectar la espondilosis. Las perspectivas de frente y perfil pueden complementarse con 2 proyecciones oblicuas que permiten observar la intrusin de los osteofitos en los agujeros de conjuncin. La correlacin entre la gravedad de la clnica y la intensidad de los signos radiolgicos no es muy alta. Tambin es bien conocido que un paciente con espondilosis intensa puede mejorar de su dolor pero no mejorar su imagen radiolgica. El hallazgo de envaramiento o prdida de lordosis cervical parece tener menos valor del que se haba considerado hasta ahora, y no est claro que se correlacione con el dolor o con la existencia de patologa. Resonancia magntica Se ha convertido en un instrumento diagnstico de primera lnea en el dolor cervical, ya que permite observar la estructura del disco, la rotura aguda del annulus y el abombamiento o la hernia discal en sus 2 variantes, protrusin y extrusin. Por otro lado, identifica la compresin radicular o medular derivada de la degeneracin segmentaria (fig. 1). Aun as, se debe ser muy cauto al vincular los hallazgos discopticos con los sntomas del paciente. En estudios orientados hacia la patologa lumbar se han encontrado hernias discales protruidas en el 33% de voluntarios asintomticos. En este contexto, la cohesin clinicorradiolgica de los hallazgos debe ser especialmente respetada a la hora

Figura 1. En la resonancia se observa mielopata cervical multisegmentaria. Se aprecia el adelgazamiento y cambio de seal de la mdula espinal producido por la compresin seriada de elementos anteriores y posteriores que indentan la duramadre y alcanzan los tejidos neurales. 38
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Tabla I.

Clasificacin de las cervicobraquialgias

Alteraciones articulares Espondilosis Fibromialgia Artritis reumatoide Espondilitis Hiperostosis anquilosante Tumores Alteraciones musculosquelticas Sndromes miofasciales Discopata y hernia discal Sndromes subacromiales Entesopatas Enfermedad de Klippel-Feil (fusin vertebral cervical congnita) Costilla cervical Tumores seos Alteraciones neurolgicas Radiculopata Estenosis de canal Mielopata cervical cervicoartrsica Siringomielia Malformacin de Arnold-Chiari Amiotrofia neurlgica (sndrome de Parsonage-Turner) Atrapamientos perifricos Tumores neurales: neurinomas Invasin de plexo por tumores: tumor de Pancoast, cncer de mama Lesiones traumticas Trastornos asociados al latigazo cervical Fracturas vertebrales Luxaciones vertebrales Alteraciones circulatorias Trombosis de la vena axilar Enfermedad de Raynaud Otros Sndrome de Down Diabetes mellitus Hipotiroidismo
En negrita, las situaciones clnicas ms frecuentes.

En el sndrome de Down se ha establecido tambin un riesgo de subluxacin odontoidea relacionada con la hiperlaxitud. En la tabla I se detallan otras enfermedades que deben tenerse en cuenta.

Tratamiento de la cervicobraquialgia
Las pautas habituales son el tratamiento farmacolgico o la remisin a rehabilitacin y fisioterapia.

Tratamiento farmacolgico
Se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos para la fase aguda del dolor, especialmente ibuprofeno, con dosis de 400 a 800 mg/8 h. Pueden utilizarse tambin otros antiinflamatorios de dosificacin ms cmoda, especialmente cuando el tiempo de evolucin se prolonga. Si la analgesia es insuficiente, como medicacin de rescate se puede usar paracetamol, hasta 1 g/6-8 h. En algunos casos puede ser necesario recurrir a tramadol, 50-100 mg/6-8 h. El uso de benzodiacepinas como relajantes musculares es muy comn pero no parece suficientemente justificado, tanto desde el punto de vista etiolgico como desde el farmacolgico.

Ortesis cervicales
Deben utilizarse con precaucin y de acuerdo con indicaciones estrictas. En los trastornos asociados al latigazo cervical se ha confirmado que, cuanto ms prolongado es el uso del collar, ms duradero es el dolor y peor es el pronstico, de modo que no se recomienda el uso del collarn blando. En caso de considerar su uso, debe hacerse durante el menor tiempo posible. Las ortesis ms rgidas deben reservarse para lesiones vertebrales o neurolgicas confirmadas.

de establecer causalidades diagnsticas. Finalmente, se debe destacar su utilidad para identificar situaciones graves, como la malformacin de Arnold-Chiari, la siringomielia, las infecciones o los tumores vertebrales o espinales. Electromiografa Permite determinar lesiones radiculares y atrapamientos nerviosos perifricos braquiales. Los potenciales evocados somatosensoriales pueden ser tiles para valorar la mielopata cervical.

Rehabilitacin
El tratamiento fsico abarca desde tcnicas de electroterapia hasta el ejercicio teraputico y las terapias manuales. Segn los revisores de la fundacin Cochrane, hay indicios de que la electromagnetoterapia mejora el dolor cervical y de que la laserterapia no es til en este problema. Existen pruebas suficientes que apoyan el uso de programas de rehabilitacin combinados, en los que se utilizan conjuntamente movilizaciones pasivas, activas y ejercicios especficos, ya que son eficaces tanto para aliviar el dolor como para mejorar la capacidad funcional y el estado de salud general. Otro enfoque interesante es el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales. Las tcnicas ms utilizadas son los estiramientos facilitados con fro o tras contraccin isomtrica. En caso de refractariedad teraputica, puede valorarse la inyeccin de estos puntos gatillo con anestsico local o mediante puncin seca. Si el dolor es intenso, crnico y refractario a los tratamientos previos, puede valorarse la infiltracin de toxina botulnica en los puntos gatillo.

Diagnstico diferencial
Muchas enfermedades, algunas de ellas graves, pueden producir cervicobraquialgia. Debe tenerse en cuenta una historia neoplsica previa, especialmente de mama o pulmn (tumor de Pancoast), e identificar prdidas de peso notorias o fiebre. El dolor nocturno que no mejora con el reposo siempre es un sntoma de alta suspicacia clnica. El hipotiroidismo suele acompaarse de dolor muscular difuso y tambin en la regin cervicobraquial. La diabetes mellitus puede desencadenar una polineuropata cuya primera expresin puede ser el adormecimiento de manos (y pies). Por otro lado, en la diabetes mellitus son frecuentes cuadros de capsulitis adhesiva muy dolorosa, que alcanzan incluso los criterios diagnsticos de dolor regional complejo y son referidos en forma de braquialgia. En la artritis reumatoide debe considerarse la posibilidad de la erosin y subluxacin de la apfisis odontoides.

Criterios de derivacin
Compromiso neurolgico radicular o espinal. Signos espsticos.
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Dolor crnico (ms de 3 meses), refractario al tratamiento. Antecedente de enfermedad oncolgica. Fiebre o prdida de peso asociada. Aparicin de cervicobraquialgia como nuevo sntoma en el contexto de artritis reumatoide o sndrome de Down (riesgo de erosin o subluxacin de la apfisis odontoides). J

Errores habituales Utilizar collarines y otras ortesis cervicales cuando no

son necesarios. Se ha comunicado la cronicidad del latigazo cervical con el uso prolongado de collarn.

Considerar que la causa de dolor es la cervicoartrosis atendiendo nicamente a la radiologa simple. Antes de descartar otros diagnsticos es necesario establecer una correlacin clnica.

A tener en cuenta La mayora de las cervicobraquialgias son de causa

mecnica u ortopdica y tienen buen pronstico, aunque recidivan con facilidad.

No realizar modificaciones posturales o de movimientos repetitivos consideradas como factores de sobrecarga mecnica en la cervicobraquialgia.

Un cuadro que no es infrecuente y puede ser potencialmente grave es la mielopata cervical por espondilosis.

Bibliografa recomendada La radiologa simple es til para diagnosticar la espondilosis, pero la resonancia magntica permite enfocar el diagnstico en los casos ms crnicos y complejos.
Climent JM. Cervicobraquialgias. FMC. 2003;10:150-8. Kriss TC, Kriss VM. Neck pain. Primary care work-up of acute and chronic symptoms. Geriatrics. 2000;55:47-8, 51-4, 57. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, Cassidy JD, Duranceau J, Suissa S, et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining whiplash and its management. Spine. 1995;20 Suppl 8:S1-73.

El tratamiento debe reunir medidas farmacolgicas y fsicas, ya que ambas son compatibles y eficaces.

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