Aborto espontneo Tipos de abortos del primer trimestre son gestacin anembrionaria, aborto inevitable, aborto incompleto y aborto

complete. Entre 15 y 20% de los embarazos confirmados terminan en aborto espontaneo. Si se emplean mediciones seriadas de la gonadotropina corinica humana (hCG) para identificar las perdidas subclnicas tempranas del embarazo, el porcentaje se incrementar a 30%. Cerca de 80% de las perdidas espontneas del embarazo se producen durante el primer trimestre; la incidencia disminuye con cada semana de la gestacin. En un estudio de 347 pacientes con embarazo del primer trimestre comprobado mediante ultrasonido, la prdida global de gestaciones fue de 4.2 a 6. 1% en las pacientes sin hemorragia, y de 12.4% en las que sangraban. En las mujeres que han experimentado un aborto previo la tasa de aborto espontneo durante un embarazo subsecuente se aproxima a 20%; en las que han tenido tres prdidas consecutivas, la tasa es de 50%. Las causas de este trastorno son variadas, y casi nunca se pueden identificar (cuadro 17-2). Debe tranquilizarse a las pacientes, sealndoles que en la mayora de los casos no se repetir el aborto espontneo.

Cuadro 17-1 Definiciones de los tipos de embarazo intrauterino y extrauterino Extrauterino Embarazo tubario Embarazo que se produce en la trompa de Falopio ms a menudo est localizado en la porcin ampular de la trompa Embarazo intersticial Embarazo que se implanta dentro de la porcin intersticial de la trompa de Falopio Embarazo abdominal Embarazo abdominal primario : la primera y nica implantacin se produce sobre la superficie abdominal Embarazo abdominal secundario : la implantacin ocurre originalmente en la boca tubaria , a continuacin se aborta y de manera subsecuente se reimplanta sobre una superficie peritoneal Embarazo cervical Implantacin de producto de la concepcin en desarrollo en el conducto cervical Embarazo ligamentoso Forma secundaria de embarazo ectpico, en la cual un embarazo tubario primario produce erosin del mesoslpinx y se localiza entre las hojas de ligamento ancho.

Embarazo heterotrpico Trastorno en coexisten embarazos ectpico e intrauterino. Embarazo ovrico Trastorno en cual un embarazo ectpico se implanta dentro de la corteza ovrica.. Embarazo intrauterino anormal Aborto incompleto Expulsin de una parte de los productos de la concepcin antes que hayan terminado 20 semanas de gestacin Aborto completo Expulsin de todos los tejidos fetales y placentarios desde la cavidad uterina antes de la semana 20 de gestacin Aborto inevitable Hemorragia uterina de una gestacin < 20 semana acompaada de dilatacin cervical, pero sin expulsin de tejidos placentarios o fetales a travs del cuello uterino. Gestacin anembrionaria Saco intrauterino sin tejidos fetales despus de siete y media semanas de gestacin Muerte fetal en el primer trimestre Muerte del feto durante las 12 primeras semanas Muerte fetal en el segundo trimestre Muerte del feto durante las 13 y 24 semanas de gestacin Aborto espontneo recurrente Perdida de ms de tres embarazos antes de cumplir 20 semanas de gestacin

Cuadro 17-2 Causa potenciales de perdida espontnea del embarazo Ovulo patolgico (daado): gestacin anembrionaria

Anomalas embrionarias Anomalas cromosmicas Edad materna mayor Anomalas uterinas Dispositivo intrauterino Agentes teratgenos Agentes mutgenos Enfermedades maternas Anomalas placentarias Traumatismo materno extenso

Amenaza de aborto La amenaza de aborto se define como hemorragia vaginal antes de la semana 20 de la gestacin. Se produce en 30 a 40% de todos los embarazos. La hemorragia suele ser ligera, y se puede acompaar de dolor leve en la parte baja del abdomen o de tipo clico. Casi nunca es posible distinguir desde el punto de vista clnico entre amenaza de aborto, aborto complete y embarazo ectpico en una trompa no rota. El diagnstico diferencial en estas pacientes requiere considerar la posibilidad de plipos cervicales, vaginitis, carcinoma cervicouterino, enfermedad trofoblstica gestacional, embarazo ectpico, traumatismos y cuerpos extraos. A la exploracin fsica el abdomen no suele ser hipersensible, y el cuello uterino se encuentra cerrado. Se puede ver que la hemorragia proviene de la boca del cuello, y que no hay hipersensibilidad al mover el cuello uterino o los anexos. Aunque la mayora de las pacientes experimenta la hemorragia entre la octava y la dcima semanas de la gestacin, la perdida real suele producirse antes de la octava. Slo 3.2% de las pacientes experimentan prdida del embarazo despus de la octava semana de la gestacin. La valoracin de la amenaza de aborto debe incluir mediciones seriadas de la hCG, a menos que la paciente experimente embarazo intrauterino comprobado por ultrasonido, lo que elimina la

posibilidad de embarazo ectpico. La ultrasonografa endovaginal puede identificar un saco gestacional a una concentracin de hCG de 1 000 a 2 000 mUI/ml. Hacia la sptima semana de la gestacin puede observarse un polo fetal con actividad cardiaca fetal. Cuando se visualiza un saco gestacional, ocurre prdida subsecuente del embarazo en 1 1.5% de las mujeres. Si hay saco vitelino, la tasa de prdida ser de 8.5%, en caso de embrin de 5 mm la tasa de prdidas ser de 7.2%, cuando el embrin mide 6 a 10 mm la tasa ser de 3.2%, cuando el embrin mide 10 mm la tasa ser de 3.2%, y cuando el embrin mide 10 mm la tasa de prdidas ser de slo 0.5%. La tasa de prdidas fetales despus de la semana 14 de la gestacin se aproxima a 2.0%. Es de utilidad la medicin transvaginal del tamao del saco gestacional para distinguir entre los embarazos intrauterinos viables y los no viables. El dimetro medio del saco 2 13 mm sin saco vitelino visible o el > 17 mm que carece de embrin en todos los cases pronostican no viabilidad. No se cuenta con tratamiento eficaz para la amenaza de embarazo intrauterino. El reposo en cama. aunque aconsejable, carece de eficacia. No deben administrarse progesterona ni sedantes. Todas las pacientes recibirn consejo y se tranquilizarn a fin de que comprendan la situacin. Se administrar tratamiento a cualquier infeccin vaginal que se identifique.

Aborto inevitable En caso de aborto inevitable, el volumen de sangre que se pierde suele ser mayor y la boca uterina se encuentra abierta y borrada, pero an no se expulsa por la misma ningn tejido, la mayora de las pacientes experimentan dolor de tipo clico en la parte baja del abdomen, y algunas manifiestan hipersensibilidad cuando se les mueve el cuello uterino o se les palpan los anexos. Cuando es seguro que el embarazo no es viable a causa de dilatacin de la boca cervical o de hemorragia excesiva, deber efectuarse legrado por aspiracin. Se determinarn el tipo de sangre y el tipo de factor Rh, y se efectuar citologa hemtica completa si hay alguna preocupacin sobre la abundancia de la hemorragia. Debe administrarse inmunoglobulina Rho (D) (Rho-GAM) antes o despus de evacuar el tero si la paciente tiene sangre Rh negativa.

Aborto incompleto Se llama aborto incompleto a la expulsin parcial de tejidos de embarazo. Antes de la sexta semana de la gestacin placenta y feto suelen expulsarse en conjunto, pero despus de este plazo a menudo se expulsan por separado. Aunque la mayora de las pacientes experimenta hemorragia vaginal, solo algunas han expulsado tejido. Siempre hay dolor de tipo clico en la parte baja del abdomen, y quiz la paciente seale que es semejante al del trabajo de parto. Durante la exploracin fsica el cuello uterino se encuentra dilatado y borrado, y se observa hemorragia. A menudo se expulsan cogulos mezclados con los productos de la concepcin. Si la hemorragia es profusa, la paciente debe explorarse con prontitud en busca de protrusin tisular por la boca cervical; la remocin de este tejido con unas pinzas de anillos reducir la hemorragia. Otro problema que puede sobrevenir es bradicardia vasovagal, que reaccionara a la remocin de los tejidos gestacionales. todas las pacientes con aborto incompleto deben someterse a legrado por aspiracin con la mayor prontitud. Se efectuarn. adems. citologa hemtica completa, y determinacin del tipo sanguneo y el tipo Rh de la sangre materna; las pacientes Rh negativas deben recibir inmunoglobulina Rho (D). Si la paciente se encuentra febril. deber recibir antibiticos de amplio espectro antes del legrado por aspiracin para disminuir la incidencia de endometrtis y enfermedad inflamatoria plvica subsecuentes al aborto, con lo que se reducirn los efectos dainos potenciales sobre la fertilidad. El rgimen antibitico seleccionado deber ser semejante a los regmenes empleados para tratar la enfermedad inflamatoria plvica (EIP) En las pacientes que no tienen signos clnicos de infeccin deber instituirse antibioticoterapiaprofilctica :doxiciclina a las dosis de 100 mg por va oral dos veces al da o tetraciclina a las dosis de 250 mg por va oral cuatro veces al da durante cinco a siete das, puede administrarse otro antibitico que tenga un espectro semejante.