MODELO DE FICHA PARA AUDITORA DE HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION

Auditora Mdica N Fecha de Revisin : Evaluador: Centro Asistencial: Paciente: Mdico Tratante: Lugar: Consulta De Externa a Servicio: Hospitalizacin Fallecido H. C. N C.M.P.: Fecha: Emergencia Fecha AO MES Interno DA Externo

De acuerdo a la Historia Marque con una X lo que corresponda 1. Actos Mdicos SI NO

Filiacin Edad Sexo Raza Ocupacin Estado Civil Documento de Identidad Procedencia Residencia Fecha de admisin Hora de ingreso Nmero de historia clnica Mdico tratante Historia realizada por Mdico Responsable
2.

Anamnesis Presente
a. Motivo de consulta preciso

Ausente

Si la razn fue ausente aclare la razn: _________________________________________________________________

b. Enfermedad actual o Motivo de Hospitaliz. Est consignada la informacin en estndares

SI

NO

Completo
c. Estn consignados los datos de Antecedentes personales Antecedentes familiares

Incompleto

Ausente

Antecedentes Epidemiolgicos Revisin por sistemas

Si la respuesta es incompleta o ausente en alguno de los anteriores sistemas, aclare la razn: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ La estructura de la anamnesis se registra en el %
3.

Examen Fsico SI
a.

NO

Registra el estado general del paciente (estado de conciencia, signos vitales ) b. Registro de signos vitales y medidas antropomtricas Frecuencia cardiaca Tensin arterial Pulso Frecuencia respiratoria Temperatura Peso Talla Altura Uterina Latidos Cardiacos Fetales c. Registro de hallazgos al examen fsico por sistemas Si la respuesta es No en alguno de los anteriores sistemas aclare la razn: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ La estructura del examen fsico se registra en el ..%
4.

CONCEPTO MDICO SI NO

a. Diagnstico Si la respuesta es no, aclare la razn ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ SI b. Plan mdico Se encuentra registrado Si la respuesta es no, aclare la razn NO

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ La estructura del examen fsico se registra en el _______%

5.

De acuerdo a los formularios anexos a la seccin mdica marque con una X la forma en que fueron elaborados Completo
Epicrisis Informe operatorio Ficha de anestesia Hoja de atencin del parto y del recin nacido Autorizacin para diagnostico y tratamiento Consentimiento para ciruga y procedimientos especiales Protocolo para solicitud de sangre

Incompleto

Ausente

Si la respuesta es incompleta o ausente, aclare la razn ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ La estructura de los formularios se registraron en forma completa en el ______ %
6.

HISTORIAS CLINICAS DE INGRESO INCLUYE SI

La letra legible Se registra la firma del Mdico tratante Se registra la firma de la enfermera responsable Se registra la hora de atencin La historia clnica se lleva a cabo en el formulario correspondiente Formatos de evolucion especiales CLAP o registros de control.

NO

Proceso de la seleccin medica se cumple en el ___________ % II Evaluacin Medica SI

Las evoluciones medicas mayoritariamente en estndares estn

NO

Si la respuesta es NO aclare la razn

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Si la respuesta es SI conteste los numerales 2 y 3 si es NO pase al numero 10 2. Se encuentra las consultas dentro de los estndares Si la respuesta es NO aclare la razn ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Si la respuesta es SI conteste el numeral 3, si es NO pase al numeral 4.
3.

SI

NO

DENTRO DE LA EVOLUCION DIARIA SE REGISTRAN LOS SIGUIENTES DATOS Siempre

Encabezamiento de la hoja Fecha Hora Da de hospitalizacin Da post operatorio Diagnostico del paciente recomendaciones puntuales Firma y sello del mdico

Algunas

Nunca

Si la respuesta es Algunas Veces o Nunca aclare la razn ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ La Estructura de la Evaluacin Mdica se registra en el ________ % LAS EVOLUCIONES SE ENCUENTRAN Completo
Con letra legible Registro de la evolucin diaria Orden cronolgico de las Notas de evolucin Firma del mdico asistente responsable

Incompleto

Ausente

Si la respuesta es Algunas Veces o Nunca aclare la razn ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

El Proceso de Evolucin Mdica se registra en forma correcta en el _______ %

4.

SE REGISTRARON INTERCONSULTAS DENTRO DE LA HISTORIA CLINICA SI NO

Si la respuesta es Si responda el numeral 5 si es NO pase al numeral B1 La hoja de nter consulta presenta

Nombre y Apellido del paciente Servicio interconsultante Servicio interconsultor fecha y hora de solicitud de nter consulta fecha y hora de respuesta de nter consulta Resumen de historia clnica Examen fsico Informe de exmenes paraclnicos Concepto mdico Plan mdico Letra legible

SI

NO

Si la respuesta es NO, aclare la razn ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ La Estructura y Proceso de la nter consulta se registra en el . % SECCION DE ENFERMERIA
1. a.

Formulario de registro Obligatorio marque con una X la casilla correspondiente , si se encuentra NO, los formularios dentro de la historia clnica SI
Notas de enfermera Plan de cuidados de enfermera Control de medicamentos

NO

b.

De acuerdo a la informacin encontrada en los formularios anteriores, marque con una X la casilla correspondiente de acuerdo a: Completo Ausente 1 3 Incompleto No aplica 2 4

La Estructura de los Formularios de Enfermera se registra en el ________ %

2. a.

REGISTRO DE FORMULARIOS ESPECIALES De acuerdo a los formularios enumerados a continuacin marque con una X si estn o no presentes en la historia clnica

SI
Notas de enfermera urgencias Hoja de signos vitales Hoja de control neurolgico Hoja de control de transfusiones Hoja de balance de lquidos Hoja de control de signos vitales Hoja de Unidad de Cuidados Intensivos Hoja de procedimientos
b.

NO

De acuerdo a la informacin encontrada dentro de los formularios de registro especial presentes en la historia clnica SI
Se registran en todas las evoluciones la identificacin del Mdico

NO

Si la respuesta es No aclare la razn ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

c.

Los formularios son registrados mayoritariamente con todos los datos del paciente SI NO

d.

Si la respuesta es NO, aclare la razn

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
3.

De acuerdo a la informacin registrada en todos los formularios de la seccin de enfermera encontrados dentro de la historia clnica Todos
Letra legible Formatos registrados durante los das de estancia hospitalaria Las notas registradas llevan un orden cronolgico

Alguno

Ninguno

Si la respuesta es Alguno o Ninguno aclare la razn ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

El Proceso de Enfermera se registra en el _______ %

C.

CALIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA

De acuerdo a los porcentajes obtenidos dentro de los puntos del formulario, la historia clnica se califica como (Marque con una X la casilla correspondiente.

EXCELENTE
90-100%

BUENA

REGULAR
40 - 69 %

MALA
0 - 39 %

70 - 89 %

Explique la razn de la su calificacin: _Promedio de la suma de las diversas secciones VALORACIN CUANTITATIVA __________PARMETROS______________________________PUNTAJE IDEAL 1. CALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA A) B) C) D) E) Firma y/o sello del mdico que lo elabore.............................................................80 Anamnesis y examen clnico completo..................................................................60 Exploracin fsica congruente de la anamnesis....................................................20 No se emite la teraputica empleada....................................................................20 Presentacin de la Historia....................................................................................20