Dens in dente Dens in dente o diente invaginado es un defecto de desarrollo dentario que tiene su origen en la invaginacin de la superficie coronaria

de un diente antes de que ocurra su calcificacin. Se presenta un paciente peditrico con antecedentes de proceso fistuloso buco facial. Es una condicin que se encuentra en los dientes en la superficie exterior se dobla hacia adentro. Hay formas coronal y radicular, con la forma de la corona es ms comn. El dens in dente es una variacin de desarrollo que se origina como resultado de una invaginacin de la superficie de la corona dentaria antes que la calcificacin ocurra. Algunos autores consideran que el trmino dens in dente es inadecuado porque se aplica a invaginaciones severas que daban la apariencia de un diente dentro del otro diente, es por ello que en la actualidad se le denomina diente u odontoma invaginado. Los dientes que se afectan con mayor frecuencia son los incisivos superiores y de ellos, son los laterales los ms afectados por esta patologa. El dens in dente rara vez se diagnostica clnicamente, pues solo se altera la translucidez del diente afectado y no ofrece sintomatologa especfica. Lo ms comn es que se encuentre como hallazgo radiogrfico accidentalmente, donde se aprecia una estructura dentaria dentro de otra.

Clasificacin del DensInvaginatus Hlsmann 58 refiere que la primera clasificacin del densinvaginatus fue publicada por Hallet en 1953. Luego Oehlers 89, en 1958, menciona que existen dos variedades principales del desarrollo anormal del densinvaginatus, ellas son la coronaria y la radicular. La diferencia bsica entre las dos variedades est en el sitio donde se origina la invaginacin la cual constituye la parte esencial de la anomala. En la variedad coronaria, la invaginacin resulta de un doblez del rgano del esmalte. Esta se comunica con la cavidad oral a travs de una fosa o ranura en la corona que usualmente se manifiesta muy poco. Y el proceso de invaginacin de la variedad radicular resulta de un doblez de la vaina epitelial de Hertwig el cual comienza dentro de la raz despus que se ha completado el desarrollo coronario. Estas clasificaciones son basadas en la extensin de la estructura del tejido dentario involucrado. Los tipos son los siguientes: Tipo 1 Tipo 2 Una formacin menor tapizada de esmalte que ocurre en los confines de la corona no extendindose ms all de la unin amelocementaria. La invaginacin forrada de esmalte se extiende apicalmente ms all de la unin cemento-esmalte y permanece dentro de los lmites de la raz como un saco, que puede comunicarse con la pulpa. Una forma que penetra a travs de la raz perforando el rea apical y mostrando un segundo foramen en el rea periapical o en el rea periodontal. No hay comunicacin con la pulpa. La invaginacin puede ser completamente cubierta por el esmalte pero frecuentemente puede encontrarse cemento en la lnea de invaginacin.

Tipo 3

Posteriormente en el ao 1958, Oehlers 89 present invaginaciones radiculares; la variedad radicular del densinvaginatus es discutida y, de los casos reportados en la literatura, se han identificado dos tipos: a- El primer tipo es representado como un pliegue interno axial de una pared de la raz e indica un intento incompleto en la bifurcacin radicular. Este tipo no muestra las caractersticas clnicas y morfolgicas comunes de otras formas de densinvaginatus esta condicin ocurre comnmente en el segundo molar inferior de los chinos y malayos. b- El segundo tipo es considerado como una verdadera forma de "densinvaginatus". Es extremadamente raro y se presenta como una invaginacin cubierta de esmalte dentro de la raz, originndose una abertura en la misma raz. Esta formacin es comparada con el de una perla de esmalte (ver grfico 3).

Grfico 3.Izquierda: Perla de esmalte.Derecha: Densinvaginatus radicular tipo 2. E. Esmalte; D. Dentina; C. Cemento; CT. Tej. Conjuntivo; ei. Esmalte de la invaginacin; ep. Esmalte de la perla de esmalte; MP. Membrana periodontal. Tomado de Oehlers F, 1958. Adems Oehlers 88,73 agreg que un diente puede poseer ms de un tipo de invaginacin (ver grfico 4)

Grfico 4. Densinvaginatus compuesto. E. Esmalte; D. Dentina; C. Cemento; P. Pulpa; CI. Invaginacin coronaria; RI. Invaginacin radicular; LF. Lnea de fusin de dentina. Tomado de Oehlers F, 1958 Schulze y Brand (1972) referidos por Hlsmann 58 propusieron una clasificacin ms detallada, incluyendo invaginaciones que comienzan desde el borde incisal e incluyen configuraciones radiculares dismrficas.

CASO CLINICO Paciente EMD, masculino, negro, de 4 aos de edad y con antecedentes de relativa salud. El mismo acudi a consulta con sus padres porque presentaba un proceso fistuloso buco-facial crnico en hemicara derecha con aproximadamente 3 meses de evolucin. Al examen clnico facial se observ fstula activa en la regin infraorbitaria derecha. En el examen bucal se precis un aumento de volumen en el reborde alveolar anterosuperior, con ausencia del diente temporal 51 y aspecto qustico. El resto de las estructuras dentarias estaban presentes sin alteraciones aparentes y solo se palp ligera movilidad del 61, que inicialmente se asoci al proceso crnico vecino.

Inmediatamente se indic un estudio radiogrfico que incluy vistas oclusales, periapicales, panormica y Waters. La vista oclusal mostr presencia de dens in dente o dientes invaginados bilaterales, en ambos incisivos centrales superiores, con un desarrollo coronario normal de ambas estructuras.

Los exmenes complementarios de laboratorio tuvieron valores normales y se procedi a evaluar las variantes teraputicas para este caso, con previa consulta multidisciplinaria y revisin de la literatura mdica. Teniendo en cuenta la presencia de una fstula buco-facial activa con proceso sptico crnico asociado a las coronas dentarias y el estado general del nio, se decidi realizar la exresis de los incisivos centrales superiores. Del mismo modo se us antibioticoterapia para controlar los grmenes presentes y se indic vitaminoterapia como complemento al tratamiento. El paciente fue sometido a intervencin quirrgica bajo anestesia general. Se avulsion el folculo del 11 y el 21, con cureteo y limpieza antisptica de la zona. Ambas estructuras dentarias fueron analizadas macroscpicamente y luego de hacer un corte longitudinal de ambas coronas, se confirm la presencia de los dens in dente. De acuerdo con la bibliografa consultada, la mayora de los pacientes que padecen dens in dente, llegan a tener un brote dentario normal y asintomtico. Slo en aquellos pacientes con otras malformaciones asociadas, pueden presentarse sntomas bucales y/o faciales. En este paciente, no se consider prudente preservar los dientes afectados, pues la fstula asociada indicaba un foco infeccioso que atenta contra la salud del nio. La tendencia a preservar los dientes afectados por den in dente, se basa en tratamientos conservadores y pulporradiculares. Mientras que el tratamiento quirrgico de las estructuras dentales afectadas es una alternativa muy utilizada en aquellos pacientes con alteraciones asociadas. No hubo complicaciones postoperatorias y la evolucin a largo plazo fue favorable.

Tambin

conocido

como

Invaginado

es

una

malformacin de los dientes, probablemente como resultado de un repliegue de la papila dental durante el desarrollo dental. Los dientes afectados muestran un profundo repliegue del esmalte y la dentina a partir de la coecum agujero o incluso la punta de las cspides y que puede extenderse profundamente en la raz. Los dientes ms afectados son los incisivos laterales superiores y la aparicin bilateral no es infrecuente. La malformacin se muestra un amplio espectro de variaciones morfolgicas y los resultados con frecuencia en la necrosis pulpar temprana. El tratamiento de conducto puede presentar graves problemas debido a la compleja anatoma de los dientes. Consideraciones de la etiologa, prevalencia, clasificacin y teraputicas, incluyendo tratamiento de endodoncia, ciruga apical y la prevencin de la participacin de la pulpa se revisan. Diagnstico del DensInvaginatus El diagnstico temprano es de gran importancia para establecer el tratamiento preventivo de la enfermedad pulpar, debido a que la pulpa, se puede involucrar poco tiempo despus de la erupcin. La mayora de los casos se detectan radiogrficamente, esta anomala muestra una invaginacin radiopaca, igual en densidad al esmalte, la cual se extiende desde el cngulo hasta dentro del conducto.131,73 Los defectos pueden variar en extensin y forma, forma de aro, forma de pera o una estructura radiolcida ligera, y algunas veces da la apariencia de "un diente dentro de otro diente,131,107,119,58 y clnicamente casi siempre presentan forma cnica o forma de clavija con un agujero ciego profundo (ver grfico 5).

Grfico 5. Caso clnico de densinvaginatus. A, Imagen clnica del incisivo lateral superior derecho permanente en forma cnica y una pequea abertura en incisal; B, Radiografa periapical del mismo. Sauveur y sealan que las anormalidades que ms frecuentemente se observan en la corona son acentuaciones del cngulo, aumentando en la dimensin vestbulo-palatino o mesio-distal, o por el contrario disminuyendo en estas dimensiones. Como los incisivos laterales superiores son los dientes ms susceptibles a la invaginacin coronaria, stos deben ser investigados clnica y radiogrficamente a fondo, por lo menos en los casos donde se observa un hoyo profundo en el agujero ciego. Si un diente es afectado el diente homlogo debe ser tambin investigado. Consideraciones de tratamiento del DensInvaginatus Hay una alta incidencia de infeccin y degeneracin de la pulpa asociada con esta condicin, por lo que Oehlers 88 seala que el diagnstico es importante y se requiere el tratamiento profilctico temprano para prevenir la muerte pulpar, la infeccin periapical, y la formacin de quistes, los cuales son complicaciones. Se deben considerar distintos tratamientos para resolver este problema: tratamiento preventivo, tratamiento endodncico, ciruga periapical, extraccin y reimplante, extraccin, o tratamiento combinado.

Tratamiento preventivo y restaurador en el DensInvaginatus Los dientes con invaginaciones palatinas o incisales profundas o agujero ciego, deben ser tratados con sellantes de fosas y fisuras antes que la caries se pueda producir.58,137 Thomas 133 recomienda que el densinvaginatus debe ser restaurado profilcticamente en edades comprendidas entre 7 y 14 aos debido a la alta incidencia de esta anomala encontrada en personas jvenes, lo cual indica que la prevencin temprana de estos dientes contribuye a la disminucin de la prdida prematura de los mismos. Este tratamiento se indica para densinvaginatus tipo 1 y algunos tipo 2, pero no para los tipo 3. Cuando la invaginacin es muy pequea, ser necesaria una fresa #1/2 para limpiar el conducto de la invaginacin, y se aplicar una capa de sellante en la superficie; este procedimiento solo se realizar en pacientes con bajo ndice de caries y buena higiene bucal. En invaginaciones ms grandes, puede ser usada una fresa #2 #3 para ganar acceso; luego que el conducto es abierto, se utilizar una fresa #1/2 #1 para alcanzar el defecto. Es importante remover la dentina cariada, y proteger la dentina remanente con Hidrxido de calcio. Posteriormente el diente debe ser restaurado con amalgama o resina y se deben realizar evaluaciones peridicas 122,34 (ver grfico 6)

Grfico 6. Tratamiento preventivo y restaurador de un densinvaginatus tipo 2. A. Conducto de la invaginacin limpio. B. Conducto de la

invaginacin con la restauracin final. Tomado de DeSmit, 1982. Si no se puede detectar ninguna entrada a la invaginacin y no hay signos patolgicos visibles clnica y radiogrficamente ningn tratamiento debe ser indicado, pero se recomienda una observacin estricta.