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1- INTRODUO Desde quando Albert Salomon em 1913, cirurgio da Universidade de Berlim, atravs do uso de raios-X, descreveu pela primeira

vez a mamografia como mtodo til no diagnstico do cncer e que seria necessrio um mtodo diferenciado para este tipo de estudo, criando equipamentos e diversos mtodos para um diagnstico mais preciso. Em 1966 Charles Gros, junto com a companhia CGR, projetou o primeiro aparelho destinado exclusivamente para mamografia. A mamografia no Brasil est associada ao Instituto Brasileiro de controle de Cncer (IBCC), que em 1971, trouxeram o primeiro mamgrafo para o Brasil, que protagonizou uma das maiores conquistas da mastologia no pas. A mamografia ainda hoje a forma mais eficaz de detectar precocemente alteraes nos seios capazes de gerar um cncer, at mesmo as pequenas que passam despercebidas no auto-exame. Sendo um exame especfico de imagem que usa um sistema de raios-X de baixa-dose para examinar as mamas e auxiliar no diagnstico das doenas mamrias. Nos ltimos 20 anos, houve melhora significativa no modo de aquisio da imagem mamogrfica atravs da combinao do sistema filme/cran de alto contraste, do uso de grades anti-difusoras, foco mais fino (0,1mm) e a melhoria do processamento. A mamografia convencional est sendo gradativamente substituda pelo grande avano tecnolgico que inclui a mamografia digital. Neste tipo de exame, o sistema de pelcula de raios-X substitudo pelos detectores que convertem raios-X em sinais eltricos que so usados para produzir imagens das mamas que podem ser vistas em uma tela de computador ou serem impressas em pelcula especial. O Brasil foi o primeiro pas da Amrica Latina a iniciar o uso da mamografia digital, em julho de 2000. Melhorando na deteco precoce e no diagnstico do cncer, tendo maiores benefcios em pacientes com menos de 50 anos.

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Estudos realizados nos EUA e Canad entre 2001 a 2005, compararam a preciso da mamografia digital versus a mamografia convencional, com aproximadamente 50 mil mulheres, demonstrando a superioridade da mamografia digital em relao s mamas densas e pequenas, que constituem um fator limitante na deteco de leses mamrias e ainda permite o armazenamento eletrnico das imagens para anlises futuras. Atualmente a mamografia digital j realidade, sendo o melhor que temos na atualidade e provou que pode salvar vidas. O maior obstculo para a rpida difuso desta tecnologia permanece sendo o alto custo para aquisio e manuteno do equipamento.

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2 - DESENVOLVIMENTO 2.1 HISTRICO As primeiras imagens mamogrficas eram produzidas por mquinas

convencionais de raios-X com anodo de tungstnio, sem a presena de telas intensificadores (crans), com a exposio direta da radiao no filme, o que resultava em radiografias de baixo contraste e alta dose no paciente. A baixa qualidade da imagem dificultava a obteno de um diagnstico eficaz. Os avanos tecnolgicos nos equipamentos de mamografia desenvolveram-se muito desde 1966, quando Charles Gros, junto com a companhia CGR, desenvolveram o primeiro aparelho destinado exclusivamente para mamografia, denominado Sengrafo. Em 1969, foi lanado o primeiro modelo comercial do Senographe I, da companhia CGR, que inclua caractersticas inovadoras como o anodo de molibdnio, com filtro de molibdnio de 0,3 mm e tamanho do ponto focal de 0,6 mm, com a finalidade de solucionar altas doses de exposio e obter imagens de qualidade. Em 1975, a Du Pont, introduziu uma combinao tela-filme fluorescente especialmente para a mamografia. Em 1977, surgiu o modelo com tubo de raios X possuindo dois pontos focais: um de tamanho nominal igual 0,45 mm para a mamografia convencional de contato com o filme, e outro chamado de microfoco, de tamanho nominal igual a 0,09 mm, prprio para a realizao de projees ampliadas de regies da mama. Em 1980, inicia o projeto da segunda gerao de mamgrafos, reduzindo significativamente o tempo de exposio e a confiana do paciente durante o procedimento. Em 1992, os equipamentos ganharam vrias possibilidades de combinao alvo/filtro, especificamente a introduo da tecnologia do rdio, que apresenta melhor penetrao no tecido mamrio, sendo especialmente til para mulheres com mamas radiodensas.

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Em 1996, aumenta o nvel de adeso triagem, levando mais mulheres aos servios de mamografia, devido melhora da tcnica implantada nos equipamentos, como anodos giratrios, controle automtico de exposio (CAE) e sistema de aquisio de dados digitais, capacitando os tcnicos a realizarem exames de alta qualidade com rapidez. Em 1998, surge no mercado a mamgrafo com cassete digital nico, que permite a troca da imagem por ponto digital em uma mquina especifica, finalmente no ano 2000, surge o primeiro sistema de mamografia digital de campo total.

2.2 - MAMOGRAFIA No existe dvida que a mamografia ainda hoje o melhor mtodo de deteco precoce do cncer de mama. Sendo um exame especifico de imagem que usa um sistema de raios-X de baixa dose de radiao ionizante para examinar as mamas e auxiliar no diagnstico das doenas mamrias, possuindo uma sensibilidade prxima de 90%. O cncer de mama propriamente dito um tumor maligno. Isso quer dizer que o cncer originado por uma multiplicao exagerada e desordenada de clulas, que formam um tumor. O tumor chamado de maligno quando suas clulas tm a capacidade de originar metstases. Os avanos tecnolgicos nos equipamentos de mamografia e na qualidade dos filmes radiogrficos contriburam para a melhoria significativa da qualidade de imagem e a sensibilidade mamogrfica, permitindo o diagnstico de patologias de pequenas dimenses, como as microcalcificaes. A mamografia tem duas aplicaes principais: a mamografia de rotina, como meio de rastreamento ("screening") em mulheres sem sinais ou sintomas de cncer de mama (assintomticas) e a mamografia diagnstica, como mtodo de investigao em mulheres com sinais ou sintomas clnicos de cncer de mama (sintomticas).

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Em 2004, o Ministrio da Sade (MS) publicou o Controle do Cncer de Mama: Documento de Consenso, recomendando as seguintes aes para rastreamento em mulheres assintomticas: Exame clnico das mamas a partir dos 40 anos. Mamografia para mulheres entre 50 e 69 anos, com intervalo mximo de dois anos entre os exames. Exame clnico das mamas e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para mulheres do grupo de risco. (INCA 2007). Existem outras situaes em que a mamografia de rastreamento tambm deve ser realizada: Antes de iniciar terapia de reposio hormonal (TRH), com a finalidade de detectar leses no-palpveis e estabelecer o padro mamrio, a mamografia deve ser realizada anualmente. No pr-operatrio de cirurgia plstica, para rastrear qualquer alterao das mamas. No seguimento ps mastectomia, para estudo da mama contralateral e aps cirurgia conservadora, a mamografia deve ser realizada anualmente. Na mamografia diagnstica os sintomas mais freqentes so: Ndulo - um ndulo palpvel geralmente descoberto pela prpria paciente ou no exame clnico. Convm lembrar que a mamografia em pacientes jovens (abaixo de 30 anos) normalmente no apresenta nenhum benefcio diagnstico, em virtude da alta densidade das mamas e que, pela baixa incidncia de cncer (menos de 0,1%) na faixa etria, a ultra-sonografia o exame de escolha para a primeira avaliao de ndulos nesses casos. (INCA 2007). Microcalcificaes - o acmulo de clcio nas clulas da mama. Essas alteraes, presentes em torno de 35% das mamografias, podem ser benignas ou indcio de cncer. Espessamento - representa uma regio mais endurecida na palpao, sem que seja possvel delimitar um ndulo.

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Descarga papilar - secreo das mamas, fora do ciclo grvido, sendo fundamental caracterizar se espontnea ou expresso, uni ou bilateral, se proveniente de ducto nico ou mltiplo, se tem aspecto cristalina (ou "gua de rocha"), colostro-smile, sanguinolento, seroso ou colorao esverdeada, amarelada. Outras situaes diagnsticas com indicao de mamografia: Controle radiolgico de leso provavelmente benigna (Categoria 3 BIRADS) Deve ser realizado de 6 em 6 meses no primeiro ano e anualmente nos 2 anos seguintes. Uma leso considerada benigna quando permanece estvel num perodo de 3 anos. Mama masculina - a mama masculina tambm pode ser acometida por doena maligna (apesar de pouco freqente), com as mesmas expresses radiolgicas que na mama feminina.

2.3 - ANATOMIA DAS MAMAS

As mamas esto presentes em ambos os sexos, normalmente so bem desenvolvidas apenas nas mulheres e apresentam a forma cnica ou pendular, variando de acordo com as caractersticas biolgicas corporais, com a idade da pessoa e a influncia de diversos hormnios. Esto localizadas na parede torcica anterior entre a segunda at a sexta ou stima costela de cada lado e da borda lateral do esterno at a poro interna axilar. Na anatomia da superfcie da mama encontra-se a papila mamria (mamilo), que uma pequena projeo contendo uma coleo de aberturas ductais das glndulas secretrias dentro do tecido mamrio, a arola, que uma rea pigmentada que circunda a papila mamria. O ponto de juno da poro inferior da mama com a parede torcica denominado prega inframamria e o tecido que envolve o msculo peitoral lateralmente denominado prolongamento axilar (BIASOLI-2006).

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Ilustrao 2.1 - Localizao da mama. (Fonte: Bontrager, 2005)

As mamas so formadas por vasos sanguneos, vasos linfticos, fibras nervosas e composta por 15 a 20 unidades de lobos mamrios, representados por ductos lactferos, e 03 (trs) tipos diferentes de tecido mamrio, que podem ser dividos em: tecido glandular, tecido adiposo e tecido fibroso ou conjuntivo.

Ilustrao 2.2 - Anatomia da Mama

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A principal diferena entre os tecidos so as densidades que podem ser evidenciadas na radiografia. O tecido mamrio glandular e fibroso so mais densos, isto , a radiao absorvida igualmente, aparecem como estruturas ou regies "claras", e o tecido adiposo de menor densidade, aparece em tons de cinza-claro a cinza-escuro, dependendo da espessura desse tecido.

Ilustrao 2.3 - Radiografia em Crnio-caudal (Fonte: Biasoli, 2006)

2.4 - CLASSIFICAO DA MAMA As mamas podem ser classificadas em trs ( 03 ) categorias: - Mama Fibroglandular: mamas jovens, geralmente, bastante densa, por conter pequena quantidade de tecido adiposo, faixa etria entre ps-puberdade at cerca de 30 anos de idade. Contudo mulheres que ainda no deram a luz a recm nascido vivo, gestantes e mulheres na fase de lactao de qualquer idade. Por possuirem um tipo de mama muito densa.

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Ilustrao 2.3 - Radiografia em Crnio-caudal. (Fonte: INCA, 2007)

- Mama Fibroadiposa: mamas menos densa, tecido adiposo igual tecido fibroglandular, 50% de cada tecido, faixa etria de 30 a 50 anos de idade.

Ilustrao 2.5 - Radiografia em Crnio-caudal. (Fonte: INCA, 2007)

- Mama adiposa: mamas com grande quantidade de tecido adiposo, atrofia nos tecidos musculares, faixa etria apartir de 50 anos de idade e aps a menopausa.

Ilustrao 2.4 - Radiografia em Crnio-caudal. (Fonte: INCA, 2007)

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2.5 MTODOS DE LOCALIZAO So utilizados 02 (dois) mtodos para subdividir a mama em pequenas reas com o propsito de descrever a localizao de leses encontradas: - Sistema de quadrantes: Divide-se cada mama em 04 (quatro) quadrantes por 02 (duas) linhas imaginrias perpendiculares entre si, sendo uma vertical e outra horizontal, que se cruzam e usando os mamilos como centro. Esses quadrantes so: QSE : Quadrante superior externo; QSI: Quadrate superior interno; QIE: Quadrante inferior externo; QII: Quadrante inferior interno. - Sistema mostrador de relgio: Semelhante ao mtodo anterior, assim a descrio da localizao da leso na mama feita em funo do ponteiro das horas. Uma leso localizada a 03 ( trs ) horas na mama direita deve ser descrito 09 ( nove ) horas na mama esquerda, que corresponde a uma leso no quadrante superior interno da mama direita e quadrante superior externo da mama esquerda.

Ilustrao 2.5 (A) mtodo do quadrante (B) mtodo do sistema de relgio. (Fonte: Biasoli, 2006)

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2.6 - TCNICAS RADIOGRFICAS A mamografia um exame que utiliza baixo kV e alto mAs, para gerar alto contraste, que necessrio na identificao das estruturas que compem a mama, todas com densidade semelhante. Para garantir o desempenho da mamografia, a imagem obtida deve ter alta qualidade e, para tanto, so necessrios: equipamento adequado, tcnica radiolgica correta, conhecimento, prtica e dedicao dos profissionais envolvidos. (INCA 2007). O exame s ser concludo aps a verificao da qualidade das imagens para boa leitura, verificada pelo tcnico. Na realizao da mamografia, um profissional especialmente qualificado posicionar a paciente para a unidade do mamgrafo, a mama ser colocada em uma plataforma especial e comprimida com uma placa transparente utilizando-se uma compresso eficiente para obteno de um bom exame, a mama ser comprimida gradualmente at a pele ficar tensa ou at o limite suportado pela paciente. Segundo a legislao nacional (MS, 1998), a fora mxima de compresso aplicada na mama dever estar entre 11 e 18 kgf /m2 e na compresso manual dever ser capaz de atingir, no mnimo, 11 Kgf/m2. A compresso da mama necessria para: Diminuir a espessura da mama, assim, reduzindo a dose de radiao; Diminuir distores, porque aproxima a mama do filme; Conter a mama, no intuito de eliminar borramento na imagem causados pelo movimento; Reduzir a "radiao espalhada", para produzir imagens com maior nitidez; Separar as estruturas da mama, diminuindo a superposio e permitindo que leses suspeitas sejam detectadas com mais facilidade e segurana; Diminuir a variao na densidade radiogrfica ao produzir uniformidade na espessura da mama.

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Ilustrao 2.6 - Compresso da mama

2.7 INCIDNCIA BSICAS E COMPLEMENTARES So utilizadas na mamografia as incidncias bsicas: mdio-lateral oblqua (MLO) e crnio-caudal (CC) que representam a base de todos os exames. No entanto, a incidncia mdio-lateral-oblqua (MLO) a mais eficaz, pois ela mostra uma quantidade maior de tecido mamrio e inclui estruturas mais profundas do quadrante spero-externo e do prolongamento axilar, enquanto a crnio-caudal (CC) tem como objetivo incluir todo o material pstero-medial, complementando a mdio-lateral-oblqua.

Ilustrao 2.7 (A) Crnio-caudal (CC) e (B) Mdio-lateral-oblqua (MLO). (Fonte: Biasoli, 2006)

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As

incidncias

complementares

esclarecem

situaes

detectadas

nas

incidncias bsicas, e tambm servem para realizar manobras e estudar regies especficas. - Crnio-caudal exagerada (CCe): Para visualizar tecido mamrio lateral.

Ilustrao 2.8 - Crnio-caudal exagerada (CCe). (Fonte: Biasoli, 2006)

- Crnio-caudal exagerada (Clepatra): Tem for finalidade esclarecer imagens duvidosas que possam ter parecido na incidncia mdio-lateral-oblqua. uma variao da posio crnio-caudal exagerada (CCe), onde o corpo da paciente fica inclinado, semelhante a posio de Clepatra no div.

Ilustrao 2.9 - Incidncia de Clepatra. (Fonte: Biasoli, 2006)

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- Crnio-caudal exagerada medialmente (unilateral): Para visualizar tecido mamrio medial.

Ilustrao 2.10 - Crnio-caudal medialmente unilateral. (Fonte: Biasoli, 2006)

- Crnio caudal exagerada medialmente (bilateral): Em uma nica incidncia visualiza o

tecido mamrio medial de ambas as mamas.

Ilustrao 2.11 - Crnio-caudal medialmente bilateral. (Fonte: Biasoli, 2006).

- Perfil mdio-lateral e ltero-medial:Incidncia em perfil com o tubo em 90 (graus). Sugere-se a realizao, caso se, forem vistas calcifcaes puntiformes e esparsas nas incidncias bsicas (MLO e CC).

Ilustrao 12 - (A) mdio-lateral e (B) ltero-medial. (Fonte: Biasoli, 2006).

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- Incidncia axilar: til quando h suspeita de ndulo na regio axilar e que no pode se visualizada na incidncia mdio-lateral-oblqua (MLO).

Ilustrao 2.13 - Incidncia Axilar. (Fonte: Biasoli, 2006).

- Crnio caudal-rolada: Tem a finalidade para dissociar imagens suspeitas que possam

ter sido criadas pela somatria de duas ou mais estruturas.

Ilustrao 2.14 - Crnio-caudal rolada. (Fonte: Biasoli, 2006).

- Manobra de Eklund (mamas com prtese de silicone): Tem por finalidade visualizar somente a mama. Deve ser usado o ajuste manual de exposio, pois no sistema automtico, a alta densidade do silicone pode determinar uma superexposio.

Ilustrao 2.15 - Manobra de Eklund. (Fonte: Biasoli, 2006)

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2.8 - O SISTEMA MAMOGRFICO O equipamento utilizado na mamografia no o mesmo usado pelo sistema de raios-X convencional, pois, as diferenas de densidade entre os tecidos mamrios que compem a mama so mnimas e, por isso, preciso um feixe de radiao de baixa energia para atingir o nvel de contraste necessrio. O mamogrfo projetado de modo a proporcionar um feixe de raios-X, que alcance as estruturas mamrias prximas parede torcica e restringindo desta forma o campo de radiao rea requerida. De acordo com o item 4.18 da Portaria n. 453/98 do Ministrio da Sade, "Diretrizes de proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico", os mamgrafos devem ter, no mnimo, as seguintes especificaes: Gerador trifsico ou de alta freqncia; Tubo especificamente projetado para mamografia com janela de berlio e filtro de molibdnio; Escala de tenso em incrementos de 1 kV; Dispositivo de compresso firme (fora de compresso entre 11 e 18 kgf); Diafragma regulvel com localizao luminosa; Distncia foco-filme no inferior a 30 cm; Tamanho de ponto focal no superior a 4 mm de dimetro. O sistema do mamogrfo, em geral, utiliza componentes bsicos, com caractersticas especiais, como: - Tubo de raios-X: so especialmente projetados, utilizando um anodo rotatrio que possui geralmente uma angulao de 10 a 20 para aumentar a rea efetiva do alvo e diminuir o tamanho do ponto focal dando origem ao efeito andico, onde os raios-x produzidos na direo do anodo sofrem maior atenuao, o que resulta numa maior intensidade de raios-X no lado do catodo, j que do lado do catodo encontra-se a parede torcica, o efeito andico muito importante para a obteno de uma densidade ptica mais homognea no filme.

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Ilustrao 2.16 Angulao de uma ampola de raios-X, em um mamgrafo

- Tubo com micro-foco: conjunto de focos fino e grosso, de tamanhos diferenciados, permitindo maior resoluo nas imagens. O ponto focal do tubo de raios-X deve ser bem pequeno e no exceder a 0,4 mm de dimetro. Na maioria dos mamgrafos h dois tamanhos de ponto focal, um para exames de rotina com estruturas de at 0,3 mm de dimetro, por exemplo, as microcalcificaes e outro para ampliao com 0,1 mm de dimetro. - Acessrio de compresso da mama: onde o compressor (dispositivo mecnico) ir diminuir a espessura da mama na regio proximal (torcica) de modo que ela possua a mesma espessura na parte distal, obtendo a mesma qualidade ao longo de toda a extenso da imagem. O sucesso do exame mamogrfico conseguido quando se tem uma mesma atenuao para todo feixe de raios-X. - Grade antidifusora: constituda de lamela de chumbo, foi desenvolvida para reduzir a quantidade de radiao espalhada que chega ao filme que no contribui para a formao de imagem e para obter contraste adequado em pacientes com grande quantidade de parnquima mamrio denso. - O controle automtico de exposio ou AEC (Automatic Exposure Control): os equipamentos de mamografia so dotados de um sistema que realiza uma medio da intensidade da radiao no nvel do receptor de imagem, til para avaliao da dose. 26

Caso o profissional no tenha avaliado corretamente as caractersticas da mama, o prprio aparelho pode ser ajustado para interromper o feixe de radiao. Isto evitar que se perca o exame devido superexposio, alm de garantir uma uniformidade na qualidade de imagens. Os mamgrafos atuais permitem realizar exames com trs modos de operao: Automtico: de acordo com a espessura da mama comprimida o aparelho seleciona o kV e o mAs adequado. Semi-automtico: de acordo com a espessura da mama comprimida, o aparelho calcula o mAs e o operador seleciona o kV . Para calcular kV, utiliza-se a seguinte regra: kV = 2 X a espessura (da mama) + constante do aparelho (em torno de 20). Manual: o operador seleciona kV utilizando a regra e mAs, utilizando a seguinte regra: mAs = mA x t. A tenso usada para mamografia normalmente varia de 25 a 50 kVp, que depende da espessura da mama, que pode variar de 3 8 cm aps a compresso.

Ilustrao 2.17 - Sistema do Mamgrafo e seus componentes

Os mamgrafos podem apresentar nodos de Molibdnio (Mo) ou Rdio (Rh), que so utilizados devido faixa de energia emitida pelos raios-X caractersticos. A radiao caracterstica destes alvos aproxima-se de um feixe monoenergtico para produo de imagens mamogrficas, no valor de + 20 Kev para Molibdnio e de + 25 Kev para o Rdio. 27

A imagem mamogrfica obtida a partir do nodo de Rdio atinge uma densidade tica semelhante quanto o nodo de Molibdnio, porm com os fatores Mas e Kv mais baixos. Os filtros, que geralmente so de Molibdnio, so os responsveis por impedir que os ftons do feixe de baixa e alta energia, que nada acrescentam para o diagnstico, atrapalhem na formao da imagem e atinjam o paciente se somando dose de radiao recebida. O filtro de Rdio indicado em exames de mamas espessas ou densas, pois o feixe mais penetrante e pode fornecer uma reduo significativa da dose de radiao superior a 40% e do tempo de exposio superior a 25%. Costuma-se usar filtro do mesmo elemento do nodo. As combinaes nodo/filtro mais usadas so: Mo/Mo de 0,03 mm; Rh/Rh de 0,025 mm; Mo/Rh de 0, 25 mm. Em exames especficos, utiliza-se a colimao, do feixe de ftons para que apenas uma rea especfica da mama seja irradiada. A conseqncia disso a melhoria do contraste da imagem ao diminuir a radiao secundria. Em alguns aparelhos a colimao realizada com ajuda de lmina de alumnio de 2mm de espessura que se encaixam junto ao cabeote, logo abaixo da janela da ampola. Em outros aparelhos encontram-se colimadores ajustveis semelhantes aos utilizados em aparelhos de raios-x.

2.9 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL (SISTEMA ANALGICO) No sistema analgico a imagem obtida atravs de um aparelho de radiologia convencional especifico para a mamografia, a recepo da imagem filme/cran, que consiste de uma pelcula de intensificao com uma camada fosforescente e de um filme especial. O filme mamogrfico muito sensvel, possui emulso simples e a 28

mesma quantidade de prata que um filme de emulso dupla, utilizado em radiologia convencional, distribuda em uma camada nica, mais espessa, necessitando de mais tempo para que o revelador penetre na emulso mais grossa e converta o haleto de prata em prata metlica, transformando a imagem latente em imagem visvel.

Ilustrao 2.18 - Estrutura do filme radiogrfico de face simples.

O chassi tem cran simples para ser compatvel com o padro do filme usado em mamografia, que posicionado embaixo do filme. Os ftons atravessam o filme, chegando pela sua base, atingem o cran transformando-se em luz visvel e so refletidos de volta impressionando o filme. Os chassis tem dimenses de 18 x 24 cm e 24 x 30 cm. Na cmara escura, executa-se: Colocao de filme virgem nos chassis; Envio dos chassis carregados (com filme) para a sala de exames; Recebimento dos chassis com os filmes expostos; Retirada dos filmes expostos dos chassis; Colocao dos filmes diretamente na processadora para revelao; De acordo com a Portaria 453/98, no item 4.38, as processadoras devem ser especificas e exclusivas para mamografia. A processadora usada na revelao do tipo qumica, com um sistema de mistura e filtrao dos qumicos, rolos macios para que no danifique a emulso do filme, tempo de revelao de dois trs minutos e a temperatura de 33 35 C.

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O processo de revelao somente ir atingir os cristais de prata que sofreram alguma alterao fsica, durante a interao com a radiao. O processamento utilizado na revelao fsico-qumico composto em etapas: Revelao: incha-se a gelatina e escurece os haletos de prata sensibilizados pelos raios-X; Fixao: neutraliza-se o revelador, retira os haletos de prata que no foram sensibilizados e endurece a gelatina; Lavagem: consiste na retirada da soluo fixadora que muito importante, pois o fixador no pode permanecer sobre o filme. Na falta de lavagem com o tempo, ocorre alterao na colorao do filme (marrom-amarelada); Secagem: o filme submetido a circulao de ar quente sobre sua superfcie. Uma das grandes desvantagens do sistema convencional o processamento da imagem , que devido ao uso de agentes qumicos pode aparecer artefatos como pontos brancos, escuros ou riscos na imagem.

Ilustrao 2.19 - Processamento automtico.

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2.10 MAMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (SISTEMA CR) No sistema da mamografia computadorizada (computed radiology ou CR) a imagem obtida pelo uso do mamgrafo convencional e a unidade chassi digital, onde a imagem formada possui tecnologia digital substituindo chassi/filme. Na prtica essas

placas apresentam as mesmas dimenses dos chassis convencionais, no utilizando


filme, mas uma unidade denominada Imaging Plate (IP), composta por uma folha de plstico flexvel acoplada a placa de fsforo que absorve raios-X.

Ilustrao 2.20 (A) IP; (B) Chassi e (C) Mamgrafo

Essas placas contm cristais de fsforo que armazenam as energias do feixe de raios-X, que posteriormente levada a um dispositivo do sistema conhecido por unidade leitora digital. A leitura se realiza com a ajuda de um feixe de laser que estimula o fsforo para que libere sua energia em forma de luz visvel (luminescncia fotoestimulante), a luz emitida convertida em sinal eltrico por um tubo fotomultiplicador. Logo aps a leitura do IP, a imagem visualizada estar disponvel 31

no monitor do console, podendo ser enviada para uma Workstation ou impressa em filmes. Aps o processo de coleta das informaes armazenadas no IP, o cran responsvel pelo armazenamento, sofre um processo de leitura laser a luz branca, limpando sua rea, e tornando o chassi disponvel para uma nova exposio. A Workstation deve ter no mnimo: Monitores de alta resoluo; Tela anti-refletiva; Recursos de tratamento para mensurao de ngulos, densidades e estruturas, magnificao total ou localizada, alterao do brilho e contraste, inverso de valores (negativo-positivo); Recursos diferenciados para impresso.

Ilustrao 2.21 esquerda uma Workstation, e direita uma leitora de IP

2.11 MAMOGRAFIA DIGITAL (SISTEMA DR) Um dos grandes avanos da mamografia, foi a aprovao do rgo controlador norte-americano FDA ( Food and Drug Administration ) em 2000. O Brasil foi o primeiro pas da Amrica Latina a iniciar o uso da mamografia digital, em julho de 2000, no Estado do Recife, aps cinco meses da sua aprovao pelo FDA.

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No sistema da mamografia digital (digital radiography ou DR) mantm-se o princpio geral da obteno da imagem por meio do feixe de Raios-X, tendo sua diferena fundamental na substituio do sistema convencional (filme/cran) e do CR (IP) por um aparelho especialmente projetado com um detector digital que recebe a radiao e converte diretamente em sinal eltrico, que por sua vez, transmitido para um computador, proporcionando rapidez, simplicidade e qualidade.

Ilustrao 2.22 - Aparelho digital. (Fonte: http://www.kodak.com.br)

As imagens digitais so visualizadas nos monitores imediatamente aps a exposio e a impresses feitas em equipamentos especficos, podendo ser impressas a laser ou gravadas em cd-rom, DVD, enviadas via internet ou intranet.

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Ilustrao 2.23 - Impressora a laser

2.11.1 VANTANGENS DA MAMOGRAFIA DIGITAL Estudos realizados nos EUA e Canad entre 2001 a 2005, pelo ACR (American College of Radiology) com aproximadamente 50 mil mulheres assintomticas, em ambos os sistemas, Convencional e Digital, com interpretao independente de dois mdicos, um para cada exame, com a finalidade de comparar a eficcia de ambos os sistemas, demonstrando a superioridade da mamografia digital em: Relao as mamas densas e pequenas, que constituem um fator limitante na Mamas com prteses de silicone, pois possibilita que o mdico veja, numa

deteco de leses mamrias, em relao mtodo convencional; mesma exposio, a estrutura da mama e a prtese, o que geralmente difcil no mtodo convencional; Mulheres abaixo de 50 anos, na pr-menopausa e peri-menopausa, demonstrando mais detalhes na definio da imagem, nesta fase, na maioria das vezes existem pacientes com predomnio de tecido glandular e mama densa. As vantagens da mamografia digital em relao aos outros sistemas

mamograficos pode ser descritas atravs de fatores importantes como:

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O processamento da imagem digital possibilita a exibio detalhada da mama em toda a sua extenso, desde a linha de pele at a parede torcica, sem haver perda de contraste e definio. Este recurso denominado equalizao dos tecidos. Na deteco precoce de estruturas minsculas (com menos de um milmetro), como as microcalcificaes que so difceis de serem observadas por aparecem com pouco contraste - quase sempre a diferena entre o tecido sadio e o doente muito sutil. As microcalcificaes esto presentes em cerca de 35% das mamografias, podendo ser benignas ou indicativas de malignidade. Ainda na deteco mais precoce do cncer de mama, especialmente em mulheres com mamas densas. A imagem obtida quase em tempo real no monitor, de 10 a 20 segundos aps a exposio, possibilitando ao profissional saber de imediato se o posicionamento est correto, se necessrio novo posicionamento, antes de dispensar o paciente da sala. A imagem transmitida para uma Workstation, onde o mdico radiologista estuda em monitor de alta resoluo, sendo possvel a manipulao da imagem por meio de inverso, zoom e lente eletrnica, havendo diminuio da necessidade de repetio de alguma incidncia, levando, conseqentemente, a diminuio de perda de filmes, a reduo da dose de radiao, desconforto para o paciente em decorrncia de uma nova compresso da mama e reduzindo o tempo de espera do paciente para entrega do exame, permitindo ainda o arquivamento eletrnico para anlises futuras. As imagens digitais so impressas a laser, gerando uma qualidade de imagem muito maior. Como a imagem no captada em filme, no h necessidades da cmara escura, processadora, agentes qumicos, reduzindo-se assim, os artefatos da imagem, e estao de efluentes qumicos.

2.11.2 APLICAES AVANADAS DA MAMOGRAFIA DIGITAL

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Sendo alguns estudos em fase final e outros j tecnicamente consolidados, pode-se utilizar complementos do uso do sistema digital para aplicao clnica, como: Deteco auxiliada por computador (CAD Computer-aided detection): programas especficos de computao que possibilitam a avaliao complementar e fornecem rpidos comandos visuais das reas suspeitas, que merecem ateno especial, para que o radiologista interprete com mais ateno. Funciona praticamente como segunda leitura, reduzindo margem de erro diagnstico. Tomossntese digital : este mtodo cientfico foi relatado no passado, no entanto, s podendo ser aplicado aps o desenvolvimento de um detector digital que pudesse ser lido diretamente, sem a necessidade de mover a mama no sistema. A combinao das imagens adquiridas em diversos ngulos do tubo de raios-x, seguindo um arco acima da mama, enquanto o detector se mantm imvel, permitindo a caracterizao de diferentes planos seccionais da mama, com cortes de poucos milmetros de espessura. Podendo as imagens ser reconstrudas eletronicamente em 3D. Alm de demonstrar com alta fidelidade leses de alto e baixo contraste, que antes permaneciam obscuras nas incidncias convencionais, em funo da sobreposio dos tecidos, aumentando a possibilidade de deteco precoce do cncer de mama. A tomossntese necessita de ambos os planos OML e CC. Isto no surpreendente, porque a tomossntese diferente das outras modalidades em 3D, como a Tomografia Computadorizada, pois no consegue gerar reconstrues multiplanares como coronal e sagital. Existem algumas patologias que apresentam formas alongadas, planas ou no esfricas que podem ser mais bem visualizadas numa orientao do que outra. Algumas vantagens so: - Diminuio de erros; - Menos bipsias; - Reduo de dose; - Rpido tempo de reviso; - Aumento da deteco de neoplasias - resolve os problemas de sobreposio de tecido que a maior fonte de erros e exames adicionais de mamografia. A taxa de 36

bipsia poder diminuir tambm embora aumente visualizao de objetos suspeitos, em algumas patologias que so ocultas no mtodo convencional que podem ser identificadas com a eliminao do rudo da estrutura; - Localizao da leso - o corte determina a localizao exata com uma coordenada em 3D no interior da mama, permitindo que os mtodos de amostras de bipsias possam ser executados usando as coordenadas geradas pelo aparelho; - Reduo da presso da compresso - a compresso tem a finalidade de diminuir os tecidos sobrepostos e por isso com esta tcnica no necessrio a elevada compresso, esta ser necessria apenas para manter a imobilizao do paciente e separar ao mximo o tecido mamrio da parede torcica; Uso de contraste: os detectores digitais tm capacidade de distinguir estruturas de baixo contraste, permitindo a identificao dos tumores por uso de contraste endovenoso iodado, pois os cnceres sofrem realce aps a injeo, a deteco de leses malignas se processa pela identificao da vascularizao aumentada. Concluiu-se que as informaes fornecidas por esse mtodo so qualitativamente similares quelas dos estudos feitos em ressonncia magntica com Gadolnio-DTPA, porm, com custo muito menor do que a Ressonncia Magntica ou a Tomografia Computadorizada da mama.

Telemedicina ou Tele-mamografia: que permite a possibilidade de criao de um centro de especialistas, que poderiam receber imagens via internet, ainda que eles estejam geograficamente distantes do local de realizao das radiografias para centros de referncia, para avaliao adicional por outros especialistas, possibilitando o tele-diagnstico, tele-consulta e tele-admimistrao. Tambm, criando servios de rastreamento em cidades pequenas, onde no h especialistas.

2.11.3 LIMITAES DA MAMOGRAFIA DIGITAL

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Uma das limitaes para a difuso da mamografia no Brasil o preo dos equipamentos e seu custo de manuteno, que pode chegar a custar at oito vezes mais do que um mamgrafo convencional, ainda restrita a poucas clnicas particulares. Sendo, na realidade brasileira, um exame mdico no acessvel para a populao em geral, devido ao seu alto valor. A mamografia digital facilita a implantao da tele-medicina, na qual toda a leitura mdica de um departamento pode ser feita distncia. A implantao da telemedicina e do sistema de mamografia digital so bastante dispendiosos, causando dificuldade, do ponto de vista de viabilidade financeira, para a implantao em uma cidade pequena. Apesar das aparentes diferenas entre os mtodos de diagnsticos, estudos prvios no encontraram aumento da preciso da mamografia digital em comparao com a mamografia convencional, no diagnstico precoce do cncer de mama entre mulheres com 50 anos ou mais, mulheres com mamas lipossubstituidas ou com densidades fibroglandulares dispersas, e em ps-menopausa.

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3- CONCLUSO No existe dvida que a mamografia, como um dos meios de preveno do cncer de mama, a forma mais eficaz de detectar precocemente alteraes nos seios capazes de gerar um cncer, antes mesmo de adquirir um tamanho palpvel, at mesmo as menores leses, que passam despercebidas no auto-exame. Desde que a primeira mquina dedicada mamografia foi desenvolvida em 1966, era basicamente um trip apoiando uma cmara especial de raios-X, houve melhoras significativas no modo de aquisio da imagem mamogrfica, atravs da combinao do sistema filme/cran de alto contraste, do uso de grades anti-difusoras, combinao de filtro-alvo, foco mais fino (0,1mm) que permite o uso da tcnica de ampliao assim como a melhora do processamento especfico para a mamografia. Houve grandes avanos tecnolgicos em relao mamografia convencional, com o desenvolvimento do sistema mamogrfico computadorizado (computed radiology ou CR) e a mamografia digital (digital radiography ou DR). No sistema mamogrfico computadorizado, a imagem obtida por um aparelho de raios-X convencional e apenas o chassi tem tecnolgica digital, onde os raios-X so convertidos em sinais eltricos, que posteriormente levada a uma unidade leitora digital, que podem ser interpretadas atravs de monitores e impressas em filmes. 39

Na mamografia digital sua diferena fundamental consiste na substituio do sistema filme/cran por um detector digital, demonstrando superioridade na aquisio de imagem que poder ser obtida quase em tempo real, levando de 10 a 20 segundos aps a exposio do paciente, possibilitando o profissional saber se o posicionamento est correto. As imagens so visualizadas nos monitores e a impresso feita em equipamentos especficos, a processadora automtica e os qumicos so eliminados, reduzindo os artefatos da imagem evitando a repetio do exame e o desconforto para o paciente em decorrncia de uma nova compresso da mama e consequetemente a reduo da dose de radiao ionizante. Estudos recentes demonstraram estatisticamente que no h diferena significativa na preciso diagnstica entre a mamografia convencional e a mamografia digital em mulheres com 50 anos ou mais, mulheres com mamas liposubstitudas ou com densidades fibroglandulares dispersas, e na ps-menopausa. Em resumo, as principais vantagens da mamografia digital esto na quantidade maior de informao por imagem em pacientes com mamas pequenas, densas e com prtese de silicone, em leses pequenas, como por exemplo, as microcalcificaes que esto presentes em cerca de 35% das mamografias, em mulheres na pr-menopausa e peri-menopausa. A manipulao da imagem por meio de inverso, zoom e lente eletrnica, possibilita que as imagens sejam analisadas com maior preciso, podendo ser impressas a laser e armazenamento eletrnico das imagens para anlises futuras gravadas em cd-rom, DVD ou enviadas via internet ou intranet. A tecnonologia digital segue avanada, existindo a possibilidade de suas aplicaes futuras com os mtodos cientficos, com a utilizao do uso de contraste, que tem a semelhana com a Ressonncia Magntica, a deteco de leses malignas se processa pela identificao da vascularizao aumentada, com captao precoce e intensa do contraste. Na deteco auxiliada por computador (CAD) com programas especficos de computao que possibilitam avaliao complementar de reas suspeitas. A transmisso eletrnica de imagens, conhecida como tele-mdica ou telemamografia, por via internet, para centros de referncia, para avaliao adicional por outros especialistas. 40

A tomossntese digital, que consiste na combinao das imagens adquiridas em diversos ngulos do tubo de raios-x permitindo diferentes planos seccionais, com cortes muito finos, facilitando a identificao de leses muito pequenas e reconstrudas eletronicamente em 3D. Uma das limitaes para a difuso da mamografia digital permanece sendo o alto preo dos equipamentos e seu custo de manuteno em relao a um mamgrafo convencional e restrita a algumas clnicas nas grandes metrpoles. Sendo um exame mdico no acessvel para a populao em geral, devido ao seu alto valor.

4- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BIASOLI JR., Antnio Mendes, Tcnicas Radiogrficas Rio de Janeiro: Livraria e Editora Rbio, 2006. BONTRAGER, K. L.,Tratado de Tcnicas Radiolgicas e Bases Anatmica. 6 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2005. DE FREITAS, Andra Gonalves; et al. Mamografia Digital: perspectiva atual e aplicaes futuras. Revista Radiologia Brasileira 2006;39(4):287-296. EIRAS, Ana Lucia; KOCH, Hilton Augusto; PEIXOTO, Joo Emilio. Parmetros envolvidos na qualidade da imagem mamogrfica- reviso dos fundamentos tericos. Revista da imagem. V. 22 ; N.3; julho-setembro/2000. FISCHER, Uwe, BAUM, Freidemann, NAGEL, Susane Luftner, Diagnstico por Imagem Mamas. Rio de Janeiro: Artmed Editora, 2010. HOLLINSHEAD, Willian Henry, ROSSE, Cornelius Anatomia. 4 ed. Rio de Janeiro: Editora Interlivros, 1991. HEYWANG-KOBRUNNER, Sylvia H., et al. Mamas Diagnstico por Imagem. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter Ltda, 1999.

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LOPES, Aimar Aparecida; LEDERMAN, Henrique M.; DIMENSTEIN, Renato, Guia Prtico de Posicionamento em Mamografia. So Paulo: Editora SENAC So Paulo, 2000. PEIXOTO, Joo Emilio;CANELLA, Ellyete; AZEVEDO,Adeli Cardoso de. Mamografia: da prtica ao controle. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer INCA - Rio de Janeiro: Grfica Esdeva, 2007. Site: disponvel em http://www.portalfarmacia.com.br/medicina/artigo/7200/mamografia. Acesso em: 10 de maro de 2010. Site: disponvel em http:// www.lucianosantarita.pro.br. Acesso em: 10 de maro de 2010. Site: disponvel em http:// www.kodak.com.br. Acesso em 10 de maro de 2010.

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Centres d'intérêt liés