POLIOMIOSITIS - DERMATOMIOSITIS

La Polimiositis (PM) es una miopata inflamatoria y degenerativa difusa del msculo estriado, de tipo autoinmune, que produce debilidad muscular proximal y simtrica con atrofia muscular. Cuando afecta la piel dando un rash caracterstico se le denomina Dermatomiositis (DM).

CLASIFICACIN DE BOHAN Y METER:

Tipo I: Polimiositis idioptica primaria. Tipo II: Dermatomiositis idioptica primaria. Tipo III: Dermatomiositis o Polimiositis asociada a neoplasias. Tipo IV: Polimiositis o dermatomiositis de la infancia asociado a vasculitis. Tipo V: Polimiositis o dermatomiositis asociado a otras enfermedades del colgeno.

CAUSAS:
Puede ocurrir en cualquier edad, pero se observa un pico de incidencia en la niez (10-15 aos) con una relacin de 1hombre/1mujer; y otro en los adultos (45-60 aos) con una relacin de 1hombre/2-3 mujeres. La incidencia anual de la PM/DM est entre los 2-10 casos por milln de habitantes segn las distintas series.

FACTORES AMBIENTALES:
No hay evidencias fuertes de asociacin con agentes ambientales. Hay reportes de mayor frecuencia de inicio de la dermatomiositis en los nios en los meses de invierno y primavera, junto con una mayor incidencia de infecciones virales y bacterianas.

FACTORES GENTICOS:
La ocurrencia de PM/DM en hermanos gemelos homocigotos y en familiares de 1 grado apoya una predisposicin gentica. Hay reportes de asociacin fuerte de ciertos tipos de HLA con subgrupos de la enfermedad. Los nios y adultos de raza blanca con polimiositis tienen una alta frecuencia de HLA-B8/DR3.

SNTOMAS:
La presentacin del sndrome clnico vara considerablemente segn los pacientes. La forma ms frecuente es el inicio insidioso, progresivo, con debilidad muscular indolora durante 3 a 6 meses previo a la primera consulta mdica. Algunos pacientes especialmente los nios y adultos jvenes con dermatomiositis suelen tener un inicio agudo con mialgias y debilidad de rpida progresin en semanas acompaado de fiebre y fatiga generalizada.

Un bajo porcentaje de pacientes se queja solamente de mialgias. El rash de la dermatomiositis en pocos pacientes puede preceder a la miositis. (Esta presentacin es poco frecuente).

MANIFESTACIONES CLNICAS: Constitucionales:

La fiebre es ms frecuente en la DM de inicio en la niez y en la adolescencia; en menor frecuencia puede presentarse la prdida de peso.

Cutneas:
Las lesiones tpicas se localizan en la cara con: a) El edema periorbitario, el rash eritematoso violceo del heliotropo y el rash eritematoescamoso. b) Las lesiones patognomnicas son las ppulas de Gottron que se localizan en superficies extensoras de articulaciones (metacarpofalngicas, codos, rodillas, tobillos). c) El rash en V del cuello, en trax superior, cara y frente. d) Eritema de la parte posterior de los hombros y cuello (signo del chal o paoleta).

e) Foto sensibilidad. f) Cutculas distrficas, foto sensibilidad.

g) Telangiectasias periungueales.

h) Calcinosis intracutnea (depsitos de calcio), subcutnea, fascial, con mayor frecuencia en

los sitios con microtraumatismos repetidos (codos, rodillas, muslos, superficie flexora de los dedos). La calcinosis puede contribuir con las contracturas articulares. La afectacin cutnea vara ampliamente de un paciente a otro, en algunos la severidad del rash coincide con la severidad de la debilidad muscular; en otros la actividad cutnea y la debilidad muscular no se relacionan. El fenmeno de Raynaud es frecuente en la Dermatomiositis y en el sndrome antisintetasa. Puede haber infartos periungueales y fisuras digitales (manos de mecnico).

Muscular:
Debilidad proximal simtrica de cinturas escapular con debilidad para elevar los brazos, para peinarse; debilidad de cintura plvica con dificultad para subir escaleras, caminar, incorporarse de la cama, de la silla. La afeccin de los msculos del cuello impide elevar la cabeza de la almohada y la disfagia por afeccin de los msculos estriados de la faringe

provoca en ocasiones regurgitacin, disfona y aspiraciones. Pueden presentar mialgias, atrofia muscular y calcificaciones musculares.

Articulares:
Pueden cursar con poliartritis/poliartralgias no erosivas con una distribucin similar a una artritis reumatoidea, muecas, pequeas articulaciones de la mano, rodillas con rigidez matinal. La artritis suele ser transitoria y frecuentemente se presenta en el sndrome antisintetasa.

Respiratorias:
Pueden tener disnea, fatiga, tos seca y aspiraciones. La pleuritis con derrame pleural es rara. En el exmen fsico se auscultan rales pulmonares tipo velcros bibasales y a veces disminucin de la expansin torcica. Todos estos sntomas y signos pueden corresponder a una alveolitis intersticial que puede progresar a fibrosis pulmonar o a neumonas aspirativas por dismotilidad farngea. La afeccin pulmonar puede tener tres formas de presentacin: a) Alveolitis difusa severa con tos seca y disnea rpidamente progresiva. Puede dar un sndrome de distress respiratorio del adulto. b) Incapacidad ventilatoria por miopata diafragmtica y de msculos intercostales, de evolucin lenta. c) Asintomticos pero con radiografas y exmenes complementarios positivos para enfermedad intersticial.

Cardacas:
Lo ms frecuente es la alteracin del ritmo cardaco, con arritmias y palpitaciones, menos frecuentemente la insuficiencia cardaca por miocarditis o por fibrosis miocrdica, y raramente la pericarditis.

Gastrointestinales:
La disfagia farngea se caracteriza por dificultad para iniciar la deglucin, con regurgitacin nasal de lquidos y disfona. La afeccin del msculo liso del esfago, intestino delgado y colon es infrecuente excepto si hay superposicin con enfermedad mixta del tejido conectivo o esclerodermia en ese caso podran presentar esofagitis, reflujo gastroesofgico, hipomotilidad intestinal, cuadros de seudo-oclusin intestinal (diarreas/constipacin).

 Renal:
La afectacin es rara, estn descriptos casos aislados de proteinuria, sndrome nefrtico con glomerulonefritis proliferativa mesangial y focal leve sin insuficiencia renal.

Asociacin con Neoplasias:

En un 50 % la miositis precede a las manifestaciones de la neoplasia. La asociacin con cncer es tres veces ms frecuente en la dermatomiositis que en la polimiositis. Las neoplasias que ms se asocian son las de mama y ovarios en la mujer y pulmn, prstata y a nivel gastrointestinal en el hombre.

GRADOS DE DEBILIDAD MUSCULAR:

Grado 0: No se evidencia contraccin alguna. Grado 1: Se ven y se palpan trazas de contraccin muscular. Grado 2: Pobre, el movimiento es anulado por la gravedad. Grado 3: Malo, tiene movimientos contra la gravedad. Grado 4: Bueno, tiene movimientos contra resistencia manual. Grado 5: Normal.

DIAGNSTICO:
Criterios diagnsticos de Bohan y Peter (es la ms utilizada por su aplicacin prctica). 1.- Debilidad muscular simtrica y proximal de la cintura escapular, cintura pelviana y de los msculos flexores anteriores del cuello, progresiva en semanas o meses, con o sin disfagia o compromiso de los msculos respiratorios. 2.- Elevacin de las enzimas sricas musculares (Creatinfosfoquinasa (CPK),

Lacticodeshidrogenasa (LDH), Aldolasa, transaminasa srica glutmico-oxalactico (GOT), transaminasa srica glutmico-pirvico (GPT)). 3.- Cambios electromiogrficos (EMG) compatibles con un patrn miognico.

4.- Anormalidades en la biopsia muscular compatible con miositis.

5.- Lesiones cutneas tpicas (rash en heliotropo, rash eritematoescamoso, signo de Gottron, edema periorbitario).

De acuerdo a la cantidad de criterios que presentan los pacientes se habla de: PM definida (4); probable (3) y posible (2). DM definida (34), probable (2) y posible (1) todos deben tener el compromiso cutneo.

EXMENES COMPLEMENTARIOS: Laboratorio:

Pueden tener anemia leve a moderada de las enfermedades crnicas. La eritrosedimentacin puede ser normal o estar levemente aumentada (30-50 mm/h) en el 50% de los pacientes. Las enzimas musculares se elevan por la injuria muscular, detectan actividad inflamatoria aguda. La CPK se puede elevar semanas o meses antes de la evidencia clnica de debilidad muscular y cae a niveles normal o casi normal antes de la mejora clnica o remisin. Puede tener valores normales en PM/DM en tres situaciones: a) Presencia srica de un inhibidor de la CPK. b) Enfermedad muscular crnica en etapa final con atrofia. c) Inicio reciente de la enfermedad. Otras enzimas que estn elevadas en las etapas activas de la enfermedad son la LDH, aldolasa, GOT y GTP y suelen evolucionar en forma similar a la CPK en las remisiones o exacerbaciones.

Serologa:
El anticuerpo antinuclear (FAN) puede ser positivo en un 80% de los pacientes, tienen anticuerpos antinucleares y/o contra antgenos citoplasmticos. Los ttulos habitualmente son moderados a bajos y pueden ser altos cuando se asocia a otras enfermedades del colgeno, especialmente el lupus eritematoso sistmico o la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC). Los anticuerpos especficos de unos subgrupos de miositis son:

o Anti-Jo-1: Se encuentra en un 20% de las miositis, es una RNAt sintetasa citoplasmtica,

da un sndrome antisintetasas con una relacin 2-3 mujeres/ 1 hombre caracterizado por un inicio agudo con artritis simtrica no erosiva, miositis severa, manos de mecnico, fiebre, enfermedad pulmonar intersticial, fenmeno de Raynaud; genticamente asociado al

HLA Dr3 y Drw 52. Tienen moderada respuesta a los esteroides y una sobrevida de 75% a los 5 aos.

o Anti SRP (anti signal recognition particle): en un anticuerpo anticitoplasmtico, se

presenta en <5% de las miositis, este subgrupo tiene una relacin de 6 mujeres/1 hombre, de inicio muy agudo, con compromiso cardaco, palpitaciones, severa debilidad muscular, artralgias, mialgias; genticamente se relaciona con HLA Dr 5, Drw 52. Tiene una pobre respuesta a los esteroides y la sobrevida es del 25% a los 5 aos.

o AntiMi2: es un anticuerpo antinuclear, se presenta en un 5-10% de las miositis,

fuertemente asociado a la dermatomiositis juvenil, tiene una relacin de 1,2 mujeres/1 hombre, de inicio agudo, rash cutneo, signo V del cuello, sobrecrecimiento cuticular, se relaciona con el HLA Dr 7, Drw 53. Tiene buena respuesta a los esteroides.

Electromiograma:
Es un test muy sensible pero no especfico para evaluar miopatas inflamatorias, los hallazgos tpicos incluyen:

a) En reposo fibrilacin espontnea y ondas (+) en diente de sierra y aumento de la

irritabilidad de miofibrillas en el lugar de insercin de la aguja, en el 75% de los pacientes. b) A la estimulacin mecnica del msculo o al moverse el electrodo, descargas repetitivas de alta frecuencia (potenciales pseudomiotnicos). c) En la contraccin voluntaria se ven potenciales de unidad motora de corta duracin y pequea amplitud con aumento de los potenciales polifsicos en el 90% de los pacientes.

Biopsia Muscular:
Se encuentran clulas inflamatorias crnicas en reas del intersticio y perivascular alrededor de las miofibrillas, presentes en un 80% de los casos. El infiltrado endomisial es de linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas, eosinfilos y polimorfonucleares. Se observa degeneracin, necrosis de las miofibrillas, fagocitosis de clulas necrticas y regeneracin de miofibrillas. En las miositis de larga evolucin el tejido conectivo fibrtico reemplaza a las miofibrillas necrticas. Se observa un patrn en parches de las lesiones. En un 15-20% de los casos la biopsia no es caracterstica, de ah la importancia de los dems criterios para llegar al diagnstico.

Biopsia Cutnea:

En la DM tempranamente las lesiones revelan atrofia epidrmica, licuefaccin y degeneracin de las clulas basales, con infiltrado perivascular de linfocitos e histiocitos en la dermis superior. Hay vasculitis de pequeos vasos con inmunofluorescencia negativo.

Capilaroscopa:
Es el patrn ES/DM donde se observa prdida de los capilares, con agrandamiento de asas capilares, megacapilares y hemorragias cuticulares.

Tcnicas de Imgenes:
Ayudan a seleccionar el sitio de la biopsia muscular. La resonancia nuclear magntica es la mejor tcnica para distinguir el msculo de los otros tejidos blandos. Detecta en forma temprana los cambios por la enfermedad y muestra la afectacin en parches del tejido muscular. Tambin permite el seguimiento teraputico de las miositis.

Exmenes Pulmonares:
Se evala el compromiso pulmonar con radiografas de trax, volmenes pulmonares, difusin del monxido de carbono, funcional respiratorio, presiones bucales, tomografa de alta resolucin y lavado bronquioloalveolar.

Exmenes Cardacos:
Electrocardiograma, ecocardiograma doppler y holter.

Exmenes Gastrointestinales:
Seriada de bario, manometra esofgica y enema de colon en aquellos pocos pacientes con manifestaciones de superposicin con esclerodermia, EMTC, etc.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
Una buena historia clnica se debe realizar dadas las mltiples causas de debilidad, cansancio o fatiga que refieren los pacientes.

1.- Causas de debilidad no neuromuscular: Hipotensin, arritmias cardacas, hipoxia, hipercapnia,

hiperventilacin, hipoglucemia, insuficiencia cerebrovascular, estados emocionales, ataques de ansiedad, anemia, infeccin aguda o crnica, malignidad, desnutricin o fallo orgnico sistmico. 2.- Causas de debilidad muscular: Esclerosis lateral amiotrfica. Enfermedades de la unin neuromuscular (Sndrome de Eaton-Lambert, miastenia gravis). Distrofias musculares

genticas (Enfermedad de Duchenne). Enfermedades miotnicas (Distrofia miotnica, miotona congnita). Enfermedades del depsito de glucgeno (Enfermedad de Mc Ardle). Miopatas por depsito de lpidos (Dficit de carnitina). Miositis osificante generalizada y focal. Miopatas endcrinas (Hipotiroidismo, hipertiroidismo, acromegalia, enfermedad de Cushing, Enfermedad de Addison, hiperparatiroidismo). Miopatas txicas (Alcoholismo agudo y crnico, drogas). Miopata nutricional (Dficit de vitamina E, malabsorcin). Neuropatas proximales (Sndrome de Guillain-Barr, polineuropata autoinmune crnica). Polimialgia reumtica. Enfermedades del tejido conectivo (Artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico, esclerodermia sistmica, poliarteritis nodosa). Infecciones virales agudas (Influenza, mononucleosis, rubeola). Infecciones por parsitos (Toxoplasmosis, trichinella). Miositis sptica. 3.- Drogas asociadas con miopatas: Amiodarona. Aspirina. cido valproico. Bezafibrate. Cloroquina. Cimetidina. Clofibrate. Colchicina. Esteroides. Ciclosporina. Danazol. Emetina. cido amino-epsilon caproico. Etanol. Gemfibrozil. Flecainamida. Fluvastatin. Herona. Hydralazina. Ipeca. Ketoconazol. Labetalol. Levodoppa. Lovastatin. Penicilamina. Penicilina. Fenilbutazona. Fenitona. Procainamida. cido nicotnico. Ranitidina. Rifampicina. Sales de oro. Simvastatin. Sulfonamidas. L-triptofano. Vincristina. Zidovudine (AZT).

EVOLUCIN:
Es muy variable; la dermatomiositis suele remitir y no requerir terapia prolongada. Sin embargo la mayora de los pacientes tienen mltiples exacerbaciones y remisiones o una enfermedad persistente, resistente al tratamiento, con necesidad de uso de esteroides e inmunosupresores por tiempo prolongado.

PRONSTICO:
Es difcil precisarlo ya que es una enfermedad poco prevalente, y no hay estudios prospectivos a largo plazo con gran cantidad de casos. La sobrevida a los 5 aos es del 80% segn los ltimos estudios.

FACTORES DE MAL PRONSTICO:

Mayor edad. Retardo en el inicio del tratamiento adecuado. Disfagia. Compromiso pulmonar (enfermedad intersticial, fibrosis, aspiraciones). Compromiso cardaco. Vasculitis.

 Sepsis. Pobre respuesta clnica al tratamiento. Complicaciones por drogas. Neoplasias asociadas. CAUSAS DE MUERTE: Cardacas (arritmias, miositis, insuficiencia cardaca). Pulmonares (infecciones, insuficiencia respiratoria). Sepsis. Neoplasias.

TRATAMIENTO:
Es fundamental hacer el diagnstico en forma precoz, para otorgar la teraputica adecuada con las menores posibilidades de secuelas o complicaciones. Hacer controles de neoplasias si hay sospecha de la misma o ante la falta de respuesta al tratamiento de la miositis.

MEDIDAS DE APOYO:
Apoyo psicolgico al paciente y a la familia. Sentarse bien para ingerir lquidos y/o comidas, masticar bien. Elevar la cabecera de la cama. Uso de anticidos. Uso de collar cervical cuando hay afeccin de los msculos flexores del cuello. Programa de ejercicios adecuado a la actividad de la enfermedad: reposo en cama, movimientos pasivos, activos (para prevenir contracturas y mantener el rango de movilidad articular). Las drogas que se utilizan son: Esteroides prednisona va oral, por 4 a 6 semanas y luego se evala la respuesta clnica (fuerza muscular) y la curva enzimtica. Si la evolucin es buena se disminuye la dosis en forma lenta y progresiva y luego con esquema de das alternos siempre con controles clnicos y de laboratorio mensuales. En general hay una respuesta parcial a los esteroides. Si no es favorable la respuesta a las 6 semanas se puede agregar un inmunosupresor. El Metotrexate en tomas orales emanales. Otra opcin es Azatioprina. Otras drogas que se podran utilizar son la Ciclofosfamida con esteroides o Ciclosporina (en casos resistentes o si hubiera

contraindicaciones a los otros frmacos). El Clorambucilo si bien todava no hay estudios controlados con gran cantidad de pacientes puede ser til cuando hay toxicidad o falta de respuesta a los anteriores. La Hidroxicloroquina puede usarse para las lesiones cutneas de la dermatomiositis.

MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIN:

Es una miopata inflamatoria poco frecuente y afectar a mayores de 45 aos.

SNTOMAS:
Son de inicio insidioso y progresivo. Algunos pacientes pueden tener debilidad focal, asimtrica, distal que la diferencia de una polimiositis. Las mialgias son raras y la disfagia se presenta en un 20%. La debilidad muscular puede ser severa con atrofia y disminucin de los reflejos tendinosos profundos. LA CPK est levemente elevada, en un 25% de los pacientes es normal y no tiene correlacin con la severidad de la enfermedad. Menos del 20% de los casos tienen elevacin de la eritrosedimentacin y/o FAN positivo. En el electromiograma presentan un patrn mioptico aunque la mitad de los pacientes pueden tener un patrn neurognico o mixto.

DIAGNSTICO:
Se define principalmente por los hallazgos histopatolgicos que incluyen necrosis e inflamacin aunque son raros los exudados perivasculares. Los cambios caractersticos son la presencia de vacuolas lineales intracelulares. En el microscopio electrnico se ven inclusiones filamentosas o tubulares intranucleares o intracitoplasmticas y unos cuerpos mieloides (stos ltimos tambin se los encuentra en miopatas por cloroquina, cochicina, etc.)

TRATAMIENTO:
Con esteroides; siendo su respuesta clnica variable.