1

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF (DENGUE HEMORHAGIC FEVER)

PENGERTIAN DHF adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue, terutama menyerang pada anak-anak dengan ciri-ciri : demam tinggi mendadak disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan syok (DSS) dan kematian. Penyakit ini ditularkan lewat nyamuk Aedes aegypti, yang membawa virus dengue (anthropad borne viruses) atau disebut arbo virus. DHF dapat menyerang semua umur tetapi terbanyak pada anak-anak. Epidemiologi : Terdapat pada daerah tropis,terutama negara Asean dan Pasifik barat disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes,diIndonesia dikenal 2 jenis nyamuk Aedes yaitu: Aedes Agypti dan Aedes albopictus. Insiden secara keseluruhan tidak ada perbedaan jenis kelamin penderita DHF tetapi kematian lebih banyak pada anak perempuan,usia antara 1- 4 tahun dan 5 10 tahun. TANDA DAN GEJALA 1. Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua sampai tujuh hari turun secara cepat. 2. Perdarahan : perdarahan disini terjadi akibat berkurangnya trombosit (trombositopeni) serta gangguan fungsi dari trombosit sendiri akibat metamorfosis trombosit. Perdarahan dapat terjadi di semua organ yang berupa: y y y y y Uji torniquet positif Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva Epistaksis dan perdarahan gusi Hematemesis, melena Hematuri

3. Hepatomegali : y y y y y Biasanya dijumpai pada awal penyakit Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit Nyeri tekan pada daerah ulu hati Tanpa diikuti dengan ikterus Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue

2 4. Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan dan kebocoran plasma didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak. Sedangkan tandatanda syok adalah: y y y y Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki Gelisah dan Sianosis disekitar mulut Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang dari 80 mmHg) y Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang)

5. Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya terjadi pada hari ke tiga sampai ke tujuh. 6. Hemokonsentrasi : Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator kemungkinan terjadinya syok. 7. Gejala-gejala lain : y y Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta kejang. Penurunan kesadaran

Derajat DHF Menurut WHO dibagi menjadi 4 Derajat : Derajat 1 : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji Tourniquet positif. Derajat 2 : Derajat 1 disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain. Derajat 3 : Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan penderita menjadi gelisah Derajat 4 : Renjatan berat dengan nadi yang tidak diraba dan tekanan darah yang tidak dapat diukur

3 PATOFISIOLOGI DBD/DSS DENGUE INFECTION

Thrombocytopenia Fever Anorexia fomiting Incraeased Vascular fermeability II Leakge of Dehydration Dengue fever plasma Hemokonsentrasi Hypoproteinemia Pleural efution Hypopolemia Ascites III Hemorhagic Manifestation Hepatomegaly Ag Ab complex + complement Grade I

DIC

shock

IV

GI Bleeding

Anoxia Acidosis Death

DHF/DSS

Catatan : Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika dan biokimiawi DBD belum diketahui secara pasti, karena kesukaran mendapatkan model binatang percobaan yang dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis seperti pada manusia.

Tahap Tumbuh Kembang : Menurut Soetjiningsih : Masa pra sekolah usia 1 6 tahun. Masa sekolah usia 6 18 / 20 tahun - Masa pra remaja : 6 10 tahun Menurut Donna L. Wong : Masa anak-anak awal : 1 12 Tahun

4 - Toddler - Pra sekolah : 1 3 tahun : 3 6 tahun

Masa anak-anak tengah : 6 12 Tahun (masa sekolah) Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB naik dengan pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta aktivitas bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara bergantian, pertumbuhan otak mulai melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun. Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak anak menurut Weech : Perhitungan Berat badan :  Umur 1 6 tahun  Umur 6 12 tahun Perhitungan Panjang badan :  Umur 1 tahun : 75 cm = Umur (tahun) X 2 - 8 : 2 = Umur (tahun) X 7 5 : 2

 Umur 2 12 tahun = Umur (tahun) X 6 - 77 Tahap perkembangan  Perkembangan Psikoseksual menurut (Sigmund Freud) : Fase anal (1 3 tahun ): Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido yang penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta terhadap diri sendiri) dan egoistik.Tugas utama anak : Latihan kebersihan, perkembangan bicara dan bahasa meniru dan mengulang kata sederhana,hubungan interrpersonal anak sangat terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain dengan anak lain. Fase oedipal/falik (3 5 tahun) : melakukan rangan autoerotic,bermain dengan anak berjenis kelamin berbeda,anak pasca oedipal berkelompok dengan sejenis.Pada fase ini anak sering mengalami oedipus komplek bagi anak lelaki dan elektra komplek bagi anak perempuan. Fase Laten (5 12 tahun) : Anak memasuki masa pubertas,memasuki periode integrasi,fase tenang,dorongan libido mereda sementara,erotik zona berkurang,anak tertarik dengan peer group (kelompok sebaya).

 Tahap perkembangan Psikososial (Erikson) Tahap ke 2 : Autonomi VS Shame and doubt, ; Toddler year/usia 1 3 tahun Perkembangan ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh untuk mandiri,jika ortu terlalu melindungi,menuntut

5 harapan terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu. Tahap ke 3 : Initiative VS Guilt,prescholl/usia prasekolah 4 6 ahun;Pada tahap ini anak diperboleh kan memiliki insiatif dalam belajar mencari pengalaman baru secara aktif,bila dilarang/diomeli serta dicela anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu dalam melakukan ketrampilan motorik dan bahasanya; Tahap ke 4 : Industry VS Interiority,school age/usia sekolah 6 12 tahun Pada tahap ke-4 ini berfokus pada hasil akhir suatu pencapaian

(prestasi=Achievemont),memperoleh kesenangan dari penyelesaian tugasnya /pekerjaannya dan menerima penghargaan untuk usaha atau kepandaiannya,hasil ini adalah pengertian dari persaingan/kompetisi dan kerajinannya  Stimulasi dan perkembangan anak : y y Anak umur 12 18 Bulan : Perkembangan anak : Berjalan sendiri tidak jatuh (GK),Mengambil benda kecil dengan jari dan telunjuk (GH),mengungkapkan keinginan scr sederhana (BBK),minum sendiri dari gelas tidak tumpah (BM). Stimulasi dini : Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng anak melempar dan menangkap bola besar kemudian kecil(GH),melatih anak menunjuk dan menyebut nama-nama bagian tubuh (BBK),memberi kesempatan anak melepas pakaian sendiri. y Anak umur 18 24 Bulan : Perkembangan anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret dng alat tulis (GH),menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru melakukan pekerjaan rumah tangga (BM). Stimulasi dini : Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari anak menggambar bulatan,garis segi tiga dan gambar wajah(GH),melatih anak mengikuti perintah sederhana (BBK),melatih anak mau ditinggalkan ibunya sementara waktu (BM). y Anak umur 2 3 tahun : Perkembangan anak : berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan sedikitnya 2 hitungan (GK),meniru membuat garis lurus(GH),menyatakan keinginan sedikitnya dengan 2 kata (BBK),melepas pakaian sendiri(BM). Stimulasi dini : Melatih anak melompat dng satu kaki (GK),mengajak anak bermain menyusun dan menumpuk balok(GH),melatih anak mengenal bentuk dan warna (BBK),melatih anak mencuci tangan dan kaki serta mengeringkan sendiri(BM). y Anak umur 3-4 tahun : Perkembangan anak : berjalan jinjit(GK),Menggunting dan membuat buku

6 cerita dng gambar(GK),mengenal bentuk dan warna(BBK),mengenal sopan santun,berterima kasih dan mencium tangan (BM). y Anak umur 4-5 tahun : Perkembangan anak : Melompat dengan satu kaki(GK),dpt mengancing baju(GH),bercerita sederhana(BBK),mencuci tangan sendiri(BM). Stimulasi dini : Biarkan anak melakukan permainan ketangkasan dan kelincahan(GK),bantu belajar menggambar(GH),mengerti satu dan separuh dng cara y membagi kue/kertas(BBK),latih untuk mandiri,mis.bermain

ketetangga(BM). Anak umur 5 6 tahun : Perkembangan anak : menangkap bola kasti pada jarak satu meter(GK),membuat gambar segi empat(GH),mengenal angka dan huruf Serta berhitung(BBK),berpakaian sendiri tanpa dibantu(BM). Stimulasi dini : melakukan permainan,mis.kasti (GK),membuat sesuatu dari

lilin/tanah liat(GH),melatih untuk mengenal waktu,hari,minggu dan bulan (BBK),bercakap-cakap bergaul dengan teman sebaya. PENGKAJIAN I. Identitas Umur, sering terjadi pada anak-anak umur 1 4 tahun dan 5 10 tahun, tidak terrdapat perbedaan jenis kelamin tetapi kematian lebih sering terjadi pada anak perempuan, lingkungan tempat tinggal pasien merupakan endemic DHF dan sering terjadi pada musin hujan II.Riwayat Keperawatan 1. Keluhan utama : demam tinggi dan mendadak, perdarahan (bintik-bintik merah pada ekstremitas atas, dada dan mimisan/perdarahan gusi), kadang-kadang disertai dengan penurunan kesadaran serta kejang. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Badan panas tinggi secara mendadak dalam waktu 2 7 hari, terdapat bintik merah pada ektremitas,dada,selaput mukosa mulut kering,mimisan,gusi ber darah,berak darah, pembesaran hepar, kadang disertai kejang dan penurunanan kesadaran 3. Riwayat penyakit dahulu Pernah menderita DHF untuk pertama kali pada usia lebih dari 1 tahun merupakan faktor utama patogenesis penyakit ini,malnutrisi. 4. Riwayat kesehatan keluarga Apakah ada keluarga yang terserang DHF 5. Riwayat kesehatan lingkungan Apakah lingkungan tempat tinggal sedang terserang wabah DHF.

7 III.Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital : Adanya penurunan kesadaran, kejang dan kelemahan; suhu tinggi; nadi cepat,lemah,kecil sampai tidak teraba;tekanan darah menurun (sistolok menurunb sampai 80 mmHg atau kurang. 2. Body system : Pernapasan (B1 : Breathing) Anamnesa : Pada derajat 1 dan 2 awal jarang terdapat gangguan pada sistem pernapasan kecuali bila pada derajat 3 dan 4 sering disertai keluhan sesak napas sehingga memerlukan pemasangan O2. Pemeriksaan fisik : Pada derajat 1 dan 2 kadang terdapat batuk dan pharingitis karena demam yang tinggi,suara napas tambahan (ronchi; wheezing), pada derajat 3 dan 4 napas dangkal dan cepat disertai penurunan kesadaran. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding) Anamnesa Pada derajat 1dan 2 keluhan memdadak demam tinggi 2 7 hari : badan

lemah,pusing,mual muntah,derajat 3 dan 4 orang tua/keluarga melaporkan pasien mengalami penurunan kesadaran gelisah dan kejang. Pemeriksaan fisik : Derajat 1 Uji torniquet positif,merupakan satu-satunya manifestasi

perdarahan. Derajat 2 ptekie,purpura,echymosis dan perdarahan konjungtiva Derajat 3 kulit dingin pada daerah akral,nadi cepat,hipotensi,sakit kepala ,menurunnya volome plasma,meningginya permeabilitas dinding pembuluh

darah,trombositopenia dan diatesis hemoragic. Derajat 4 nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur. Persarafan (B3: Brain) Anamnesa :Pasien gelisah, cengeng dan rewel karena demam tinggi derajat 1dan 2 serta penurunan tingkat kesadaran pada derajat 3 dan 4. Pemeriksaan fisik : Pada derajat 2 konjungtiva mengalami perdarahan, sedang penurun-anTingkat kesadaran (composmentis, ke-apatis, ke-somnolent,kesopor kekoma )atau gelisah,GCS menurun,pupil miosis atau midriasis,reflek fisiologis atau patologis sering terjadi pada derajat 3 dan 4. 2.4.Perkemihan Eliminasi Uri (B4: Bladder) Anamnesa : Derajat 3 dan 4 kencing sedikit bahkan tidak ada kencing. Pemeriksaan fisik : Produksi urin menurun(oliguria sampai anuria),warna berubah pakat dan

8 berwana coklat tua pada derajat 3 dan 4. 2.5.Pencernaan Eliminasi Alvi (B5: Bowel) Anamnesa : pada derajat 1 dan 2 mual dan muntah/tidak ada nafsu makan,haus,sakit menelan,derajat 3 terdapat nyeri tekan pada ulu hati. Pemeriksaan fisik : Derajat 1 dan 2 Mukosa mulut kering,hiperemia tenggorokan, derajat 3 dan 4 terdapat pembesaran hati dan Nyeri tekan,sakitmenelan, pembesaran

limfe,nyeri tekan epigastrik, hematemisis dan melena. 2.6.Tulang otot integumen (B6: Bone) Anamnesa : pasien mengeluh otot,persendian dan punggung,kepanas-an,wajah tampak merah pada derajat 1 dan 2,derajat 3 dan 4 terdapat kekakuan

otot/kelemahan otot dan tulang akibat kejang atau tirah baring lama.

Pemeriksaan fisik : Nyeri pada sendi, otot,punggung dan kepala;kulit terasa panas, wajah tampak merah dapat disertai tanda kesakitan,pegal seluruh tubuh derajat 1 dan 2 sedangkan derajat 3 dan 4 pasien mengalami parese atau kekakuan bahkan kelumpuhan. .IV. Data Penunjang y Hematokrit Normal :PCV/Hm= 3 X Hb y y y Trombositopenia menurun atau kurang dari 100.000/mm3 Masa perdarahan dan protombin memanjang Lekopeni kadang-kadang lekositosis ringan

Prioritas masalah Keperawatan : 1. Mencegah terjadinya hipopolemik syok 2. Intik nutrisi yang adekuat. 3. Mencegah komplikasi, perdarahan dan infeksi. 4. Imformasi tentang proses penyakit 5. Cemas Penatalaksanaan Pengobatan DHF hanya bersifat simtomatis dan suportif, yaitu : 1. Pemberian cairan yang cukup, diberikan untuk mengurangi rasa haus dan dehidrasi

akibat demam tinggi, anoreksia, dan muntah,pasien perlu diberikan minum sebanyak mungkin (1 2 liter dalam 24 jam) berupa air teh dengan gula,sirup atau susu dapat pula diberi oralit. 2. Antipiretik, seperti golongan acetaminofen (paracetamol),jangan berikan sembarang

9 golongan salisilat karena dapat menyebabkan perdarahan. 3. Surface cooling 4. Antikonvulsan, bila pasien kejang dapat diberikan :  Diazepam (Valium)  Fenobarbital (luminal)

10 Diagnosa Keperawatan :

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

HASIL YANG DIHARAPKAN

o

RENCANA TINDAKAN 1.Mengkaji saat timbulnya demam 2.Mengobservasi tanda-tanda vi-tal: suhu, nadi, tensi, pernapasan setiap 3 jam atau lebih sering. 3.Memberikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh. 4.Memberikan penjelasan pada pasien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam & menganjurkan pasien /keluarga untuk kooperatif. 5.Menjelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien & akibatnya jika hal tersebut tidak dilakukan. 6.Menganjurkan pasien untuk banyak minum s 2,5 l/24 jam & jelaskan manfaatnya bagi pasi-en.

RASIONAL

1.

Peningkatan suhu tubuh (hiperter- -Suhu tubuh normal (36- 37 C). mia) sehubungan dengan proses pe- -Pasien bebas dari demam. nyakit (viremia).

Untuk mengidentifikasi pola demam pasien. Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. Penjelasan tentang kondisi yang dialami pasiendapat membantu pasien/keluarga mengurangi kecemasan yang timbul. Keterlibatan keluarga sangat berarti dalam proses penyembuhan pasien di rumah sakit.

Penjelasan yang diberikan pada pasien/keluarga akan memotivasi pasien untuk kooperatif. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak. 7.Memberikan kompres dingin (pada Kompres dingin akan membantu menurunkan suhu tubuh. daerah axila & lipat paha). 8.Menganjurkan untuk tidak mema- Pakaian yang tipis akan membantu kai selimut & pakaian yang tebal. mengurangi penguapan tubuh. Untuk mengetahui adanya ketidak9. Mencatat asupan & keluaran. seimbangan cairan tubuh. Pemberian cairan sangat penting

11
10. Memberikan terapi cairan intravena & obat-obatan sesuai dengan program dokter (masalah kolaborasi). bagi pasien dengan suhu tinggi. Pemberian cairan merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.

2.

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan sehubungan dengan mual, muntah, anoreksia & sakit saat menelan.

Kebutuhan nutrisi pasien ter- 1. Mengkaji keluhan mual, sakit mepenuhi; pasien mampu mengnelan & muntah yang dialami oleh habiskan makanan sesuai depasien. ngan porsi yang diberikan/di- 2.Mengkaji cara/bagaimana makanan butuhkan. dihidangkan. 3.Memberikan makanan yang mudah ditelan seperti: bubur, tim & dihidangkan saat masih hangat. 4.Memberikan makanan dalam porsi kecil & frekuensi sering. 5. Menjelaskan manfaat makanan/ nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit. 6. Memberikan umpan balik positif saat pasien mau berusaha menghabiskan makanannya. 7.Mencatat jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari. 8. Memberikan nutrisi parenteral (kolaborasi dengan dokter).

Untuk menetapkan cara mengatasinya. Cara menghidangkan makanan dpat mempengaruhi nafsu makan pasien. Membantu mengurangi kelelahan pasien & meningkatkan asupan makanan karena mudah ditelan. Untuk menghindari mual & muntah. Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi sehingga motivasi untuk makan meningkat. Memotivasi & meningkatkan semangat pasien. Untuk mengetahui nutrisi pasien. pemenuhan

Nutrisi parenteral sangat bermanfaat/dibutuhkan pasien terutama jika intake per oral sangat kurang. Jenis & jumlah pemberian nutrisi parenteral merupakan wewenang dokter.

12 9. Memberikan obat-obat antasida Obat antasida (anti emetik) mem(anti emetik) sesuai program bantu pasien mengurangi rasa mual & muntah. Dengan pemberian dokter. obat tersebut diharapkan intake nutrisi pasien meningkat. 10. Mengukur berat badan pasien se- Untuk mengetahui status gizi pasien. tiap hari (bila mungkin). 3. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan & obat-obatan pasien sehubungan dengan kurangnya informasi. Pengetahuan pasien/keluarga 1. Mengkaji tingkat pengetahuan patentang proses penyakit, diet, sien/keluarga tentang penyakit perawatan & obat-obatan bagi DHF. penderita DHF meningkat serta pasien/keluarga mampu menceritakannya kembali. Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan tentang penyakit yang diketahui pasien serta kebenaran in-formasi yang telah didapatkan sebelumnya. 2.Mengkaji latar belakang pendidikan Agar perawat dapat memberikan penjelasan sesuai dengan tingkat pasien/keluarga. pendidikan mereka sehingga penjelasan dapat dipahami & tujuan yang direncanakan tercapai. Agar informasi dapat diterima de3. Menjelaskan tentang proses penya- ngan mudah & tepat sehingga tidak kit, diet, perawatan & obat-obatan menimbulkan kesalah pahaman. pada pasien dengan bahasa & kata-kata yang mudah dimengerti/ dipahami. Dengan mengetahui prosedur atau 4. Menjelaskan semua prosedur yang tindakan yang akan dialami, pasien akan dilakukan & manfaat nya akan lebih kooperatif & kecemabagi pasien. annya menurun. Mengurangi kecemasan & memo5.Memberikan kesempatan pada pativasi pasien untuk kooperatif seien/keluarga untuk menanyakan lama masa perawatan atau penyemhal-hal yang ingin diketahui sehubuhan. ungan dengan penyakit yang di-

13
alami pasien. 6. Menggunakan leaflet atau gambar Gambar-gambar atau media cetak dalam memberikan penjelasan seperti leaflet dapat membantu me(jika ada/memungkinkan). ngingat penjelasan yang telah diberikan karena dapat dilihat atau di baca berulang kali. 4. Potensial terjadinya perdarahan -Tidak terjadi tanda-tanda perda- 1. Memonitor tanda-tanda penurunan lebih lanjut sehubungan dengan rahan lebih lanjut (secara klitrombosit yang disertai dengan trombositopenia. nis). tanda-tanda klinis. -Jumlah trombosit meningkat. Penurunan jumlah trombosit merupakan tanda-tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis berupa perdarahan (nyata) seperti epistaksis, petikiae, dll. Agar pasien/keluarga mengetahui hal-hal yang mungkin terjadi pada pasien & dapat membantu mengantisipasi terjadinya perdarahan karena trombositopenia. Dengan jumlah trombosit yang di pantau setiap hari, dapat di ketahui tingkat kebocoran pembuluh darah & kemungkinan perdarahan yang dapat dialami pasien. Aktivitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. Keterlibatan keluarga dengan segera melaporkan terjadinya perdarahan (nyata) akan membantu pasien mendapatkan penanganan sedini mungkin. Dengan mengetahui obat-obatan yang diminum & manfaatnya, ma-

2.Memberikan penjelasan tentang pengaruh trombositopenia pada pasien.

3. Memonitor jumlah trombosit setiap hari.

4.Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat. 5.Memberikanpenjelasan pada pasien /keluarga untuk segera melapor jika ada tanda-tanda perdarahan lebih lanjut seperti: hematemesis, melena, epistaksis. 6. Menjelaskan obat-obat yang dibe-

14
rikan & manfaatnya serta akibat- ka pasien akan termotivasi untuk nya bagi pasien. mau minum obat sesuai dosis atau jumlah yang diberikan. 7.Mengantisipasi/mencegah terjadinya perlukaan atau perdarahan: - menggunakan sikat gigi lunak. - memelihara kebersihan mulut. - menghindari tindakan invasif melalui rektum seperti: pemberian obat suppositoria, enema, rektal termometer. - menggunakan pencukur lis-trik (jika pasien butuh bercu-kur). memberikan tekanan 5-10 menit setiap kali selesai mengambil darah. Gangguan aktifitas sehari-hari sehu- -Kebutuhan aktifitas sehari-hari 1. Mengkaji keluhan pasien. Untuk mengidentifikasi masa-lahbungan dengan kondisi tubuh yang terpenuhi. masalah pasien. lemah. -Pasien mampu mandiri sete-lah 2. Mengkaji hal-hal yang mampu/ Untuk mengetahui tingkat keterbebas demam. tidak mampu dilakukan oleh pa- gantungan pasien dalam memenuhi sien sehubungan dengan kelemah- kebutuhannya. an fisiknya. 3. Membantu pasien memenuhi Pemberian bantuan sangat di perlukebutuhan aktifitasnya sehari-hari kan oleh pasien pada saat kondisisesuai dengan tingkat ke- nya lemah & perawat mempunyai terbatasan pasien seperti mandi, tanggung jawab dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien tanpa makan, eliminasi. mem-buat pasien mengalami ketergantungan pada perawat. melatih kemandirian 4. Membantu pasien untukk mandiri Dengan pasien maka pasien tidak mesesuai dengan perkembangan kengalami ketergantungan pada majuan fisiknya. perawat.

5.

15
Dengan penjelasan yang diberikan kepada pasien, maka pasien termotivasi untuk kooperatif selama perawatan terutama terhadap tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan fisiknya seperti pasien mau menghabiskan porsi makan-nya. Akan membantu pasien untuk memenuhi kebutuhannya sendiri tanpa orang lain. Agar pasien dapat segera meminta bantuan perawat saat membutuhkannya.

5. Memberi penjelasan tentang halhal yang dapat membantu & meningkatkan kekuatan fisik pasien.

6. Meletakkan barang-barang di tempat yang mudah terjangkau oleh pasien. 7. Menyiapkan bel di dekat pasien.

6.

Gangguan rasa nyaman: nyeri sehu- -Rasa nyaman pasien terpenuhi. bungan dengan mekanisme patolo- -Nyeri berkurang atau hilang. gis (proses penyakit).

1. Mengkaji tingkat nyeri yang di alami pasien dengan memberi rentang nyeri (0-10), biarkan pasien menentukan tingkat nyeri yang di alaminya, tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respons pasien terhadap nyeri yang dialami. 2. Mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri (budaya, pendidikan, dll).

Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.

Reaksi pasien terhadap nyeri dapat dipengaruhi oleh berba-gai faktor, dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan masalah klien. Respon individu ter-hadap nyeri sangat berbeda atau bervariasi, sehingga perawat perlu mengkaji lebih lanjut menghindari kesalahan persepsi

16
terhadap kondisi yang dialami pasien. Misalnya pasien yang berteriak karena nyeri belum tentu mengalami nyeri yang lebih hebat dari pasien lain yang menutup mata, menggigit bibir atau berpegangan erat. Untuk mengurangi rasa nyeri.

7.

Tetap berhubungan dengan orangorang terdekat/teman membuat pasien gembira/bahagia & dapat mengalihkan perhatiannya terhadap nyeri. 6. Memberikan obat-obat analgetik Obat-obatan analgetik dapat menekan/mengurangi nyeri pasien. Per(kolaborasi dokter). lu adanya kolaborasi dengan dokter karena pemberian obat merupakan wewenang dokter. Potensial terjadi syok hipovolemik -Tidak terjadi syok hipovolemik. 1. Monitor keadaan umum pasien. Untuk memantau kondisi pasien sehubungan dengan perdarahan -Tanda-tanda vital dalam ba-tas selama masa perawatan teruta-ma hebat. normal. saat terjadi perdarahan. -Keadaan umum baik. Dengan memonitor keadaan umum pasien, perawat dapat segera mengetahui jika terjadi tanda-tanda pre syok/syok sehingga dapat se-

3. Memberikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang. 4. Memberikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri (libatkan keluarga). Menganjurkan pasien untuk membaca buku, mendengar musik, nonton TV (mengalihkan perhatian). 5. Memberikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan teman-temannya/orang terdekat.

Dengan melakukan aktifitas lain, pasien dapat sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami.

17
gera di tangani. Tanda vital dalam batas normal menandakan keadaan umum pasien baik, perawat perlu terus mengobservasi tanda-tanda vital selama pasien mengalami perdarahan untuk memastikan tidak terjadi pre syok/syok. Perdarahan yang cepat diketahui dapat segera diatasi, sehingga pasien tidak sampai ke tahap syok hipovolemik akibat perdarahan hebat. Dengan memberi penjelasan & melibatkan keluarga diharapkan tanda-tanda perdarahan dapat diketahui lebih cepat & pasien/ keluarga menjadi kooperatif se-lama pasien di rawat. Keterlibatan keluarga untuk segera melaporkan jika terjadi perdarahan terhadap pasien sangat membantu tim perawatan untuk segera melakukan tindakan yang tepat. Pemberian cairan intravena sangat diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh yang hebat yaitu untuk mengatasi syok hipovolemik. Pemberian infus dilakukan dengan kolaborasi dokter. Puasa membantu mengistirahatkan saluran pencernaan untuk sementara selama perdarahan berasal dari saluran cerna.

2. Observasi tanda-tanda vital tiap 2-3 jam.

3. Monitor tanda-tanda perdarahan

4. Jelaskan pada pasien/keluarga tentang tanda-tanda perdarahan yang mungkin dialami pasien.

5.Anjurkan pasien/keluarga untuk segera melapor jika ada tanda-tanda perdarahan.

6. Pasang infus, beri terapi cairan intravena jika terjadi perdarahan (kolaborasi dengan dokter).

7. Segera puasakan jika terjadi perda-

18
rahan saluran pencernaan. Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang di alami pasien & untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut terhadap perdarahan tersebut. Untuk mengetahui seberapa jauh pengaruh perdarahan tersebut pada pasien sehingga tim kesehatan lebih waspada. Untuk menggantikan volume darah serta komponen darah yang hilang. Pengukuran & pencatatan sangat penting untuk mengetahui jumlah perdarahan yang dialami pasien. Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh. Produksi urin yang lebih pekat & lebih sedikit dari normal (sangat sedikit) menunjukkan pasien kekurangan cairan & mengalami syok. Hatihati terha-dap perdarahan di dalam. Untuk membantu menghentikan perdarahan. Untuk menghindari kondisi yang

8. Cek Hb, Ht, trombosit (sito).

9. Perhatikan keluhan pasien seperti mata berkunang-kunang, pusing, lemah, ekstremitas dingin, sesak nafas. 10. Berikan tranfusi sesuai dengan program dokter. 11. Monitor masukan & keluaran, catat & ukur perdarahan yang terjadi, produksi urin.

12. Berikan obat-obatan untuk me- lebih buruk.

ngatasi perdarahan sesuai dengan program dokter. 13. Bila terjadi tanda-tanda syok hipovolemik, baringkan pasien terlentang atau posisi datar. 14. Berikan terapi oksigen sesuai dengan kebutuhan. Pemberian O2 akan membantu oksigenasi jaringan, karena dengan terjadinya perdarahan hebat maka suplai oksigen ke jaringan terganggu. Untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut sesegera mungkin.

19

15. Segera lapor dokter jika tam-pak tanda-tanda syok hipovolemik & observasi ketat pasien serta percepat tetesan infus sambil menunggu program dokter selanjutnya.

20

DAFTAR PUSTAKA
Effendy, Christanti. 1995. Perawatan Pasien DHF. EGC. Jakarta. Mansjoer, Arif, et al. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius; FKUI. Jakarta Nancy and Beckle. 1987. NCP for Pediatric Patient ; p. 230-233. The C.V. Mosby Company, St. Laouis, Washington, Toronto. Nelson . 2000. Ilmu Kesehatan Anak,volome I ,Edisi 15.EGC. Jakarta RS Sint. Carolus. Asuhan Keperawatan pada klien dengan DHF. Rampengan,T.H dan Laurentz,I.R. 1997. Penyakit infeksi tropik pada anak; EGC.Jakarta Soedarmo, SP. 1995. Demam Berdarah Dengue. 1995. Soetjiningsih.1998 Tumbuh Kembang Anak,EGC. Jakarta . . . . . 2000. Diktat kuliah PSIK.FK.UNAIR,TA: 2000/2001. Surabaya. Medika No. 10 Tahun XXI, Oktober

21 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK S DENGAN DHF DIRUANG MENULAR ANAK RSUD.Dr.SOETOMO, SURABAYA

Nama Mahasiswa NIM

: Subhan Ruang : Anak Menular : 010030170B No. Reg.: 10071939 : 09.20 wib

Pengkajian diambil tgl : 6 Agustus 2001 Jam

I. IDENTITAS KLIEN Nama Jenis kelamin Tgl. Lahir Umur Anak ke Nama Ayah Nama Ibu Pendidikan ayah : SLTA Pendidikan Ibu Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Alamat Diagnosa Medis Tgl. MRS : SLTA : Swasta : Islam : Banjar/Indonesia : Jl. Gundi II,No.33 Surabaya : DHF Grade III : 6 Agustus 2001, Jam 03.00 Wib : An. S : Perempuan : 02 Mei 1997 : 5 Tahun : III (tiga) : Alh.Tn. A.H : Ny. S

Sumber Informasi : Ibu klien dan status rekam medik II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan utama : Panas tinggi secara mendadak disertai mimisan 2. Riwayat penyakit sekarang : Panas tinggi disertai mimisan 2x,jumlah sedikit,nyeri kepala dan perut sejak 2 hari yang lalu,mual-muntah menurut ibu klien 2 x 100 cc warna kemerahan,makan minum sulit Cengeng dan rewel. 3. Riwayat penyakit dahulu : 3 hari sebelum MRS klien panas dan dibawa kedokter praktek turun sebentar kemudian panas lagi. Klien tidak ada riwayat penyakit panas,kejang,jantung/HT,paru atau DM, Hanya sakit batuk pilek biasa . 4. Riwayat penyakit keluarga : Kakak tertua sewaktu berumur 5 tahun pernah terkena DHF.Beberapa minggu yang lalu kakak nomor dua menderita sakit typhus abdominalis dan dirawat dirumah sakit, ke-

22
luarga tidak ada yang menderita penyakit jantung/HT,paru atau DM. 5. Kesehatan lingkungan : Menurut ibu klien kondisi lingkungan bersih kebersihan kamar mandi,bak mandi dikuras minimal 1 x/seminggu-,tinggal diperkampungan yang cukup padat,ibu/keluarga tidak

mengetahui apakah disekitar lingkungan ada yang menderita penyakit demam berdarah. 6. Riwayat kehamilan :  Pre-natal : Tidak ada kelainan /penyakit pada ibu saat kehamilan 9 bulan  Natal : Bayi lahir spontan dirumah sakit ditolong oleh dokter, langsung menangis,tidak ada kebiruan BB= 2500 gram panjang ibu klien lupa.  Post-natal : pertumbuhan dan perkembangan dalam batas nor- mal,ASI diberikan sampai usia 6 bulan setelah itu diberikan susu buatan dan makanan tambahan bubur nestle. Imunisasi lengkap tidak ada alergi terhadap makanan ,klien agak sulit makan. 7. Tumbuh kembang Klien : membalik badan usia 4 bulan,duduk usia 6 bulan,berdiri usia 10 bulan berjalan usia 1 tahun,mengoceh usia 6 bulan,berbicara usia 1,5 tahun. Saat ini BB= 16 kg, TB= 102 cm,LK=51 cm,LD= 72 cm, LLA= 16 cm, Usia 5 tahun. 8. Psikososial : Klien cengeng dan rewel tidak mau berpisah dengan ibu,keras hati semua kemauan harus dituruti bila tidak akan menangis,setiap dilakukan prosedur tindakan klien berontak bahkan merenggut/melepas sonde dan infus yg dipasang. III. PENGKAJIAN PERSISTEM a. Sistem pernapasan : RR= 40 x/mnt;ada retraksi otot bantu napas,gerakan dada simetris,suara napas vesikuler,terdapat perdarahan hidung 2x tidak banyak,batuk,ronkhi -/+,wheezing -/b. Sistem kardiovaskuler : TD= 90/60 mmHg,nadi= 108 x/mnt,S1 dan S2 tunggal, murmur tidak terdengar, akral hangat,test RL + , > 20 % pada ekstrimitas atas kanan,edema tidak ada. c. Sistem persarafan : kesadaran compos mentis, Klien gelisah dan cengeng serta rewel, GCS= 456 total = 15. d. Sistem perkemihan eliminasi uri : BAK= 1 x saat pengkajian 300 cc, warna coklat tua dan pekat. e. Sistem pencernaan-Eliminasi alvi : Nafsu makan tidak ada,menolak setiap hamil,usia

23
kali disuruh/disuapi makan, mengeluh sakit menelan, mukosa mulut kering, nyeri tekan pada ulu hati/perut bagian atas mual dan muntah 1 x sedikit 30 cc hepatomegali 2 3 cm,bising usus 17 x/mnt,Umbilikus menonjol,BAB= 1x agak encer warna coklat tua,bau menusuk. f. Sistem tulang-otot-integumen : Klien merintih badannya sakit,badan panas,wajah kemerahan,pergerakan baik dapat menggerakan ekstrimitas atas dan bawah sendiri tanpa bantuan,masih lemah. g. Sistem reproduksi : saat ini klien berada pada fase oedipal/falik dimana klien dekat dengan ibu dan kakak tertuanya,tidak mau mengalah dengan adiknya,vagina labia mayora menutupi labia minora, infeksi pada saluran kemih menunggu hasil laboratorium,klinis belum nampak. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium,tgl. 6 8 2001 Hb Leukosit Trombosit Hematokrit Elektrolit : 14,8 g/dl : 4,7 x 109/L : 108 x 109/L : 0,44 % : Kalium= 3,85 meq/L Natrium= 132 meq/L Calsium= 110 meq/L Eo/Baso/Batang/leg/lim -/ - / 1 / 41 / 58 Tgl. 7 8 - 2001 15,8 g/dl 4,1 x 109/L 155 x 109/L Urine : sedimen : Leucosit : + 0 -1 epitel : + 1 -2

Radiologi, tgl. 6 8 2001 Co : Ukuran dan bentuk normal

Pulmo: Tak tampak infiltra,tak tampak kelainan kedua sinus phrenicocostalis tajam. V. Terapi/pengobatan : Tgl. 6 8 2001 : RLD5 48 cc/jam Minum manis cukup Vitamin BC/C 3 x 1 bungkus/hari Antasida syrup 3 x 1 cth Diit TKTP 1300 Kcal + 35 gram protein Nasi 3 x 1/hari Susu 3 x 200 cc

25 ANALISA DATA

KELOMPOK DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

Tgl. 6 8 - 2001 S: sakit Klien mengatakan bagian

Proses penyakitnya q Infeksi dengue q Nyeri

Nyeri

perut

atas,juga saat menelan O: anak cengeng-

berkeringat,gelisah nyeri tekan pada

epigastrium,TD=90/60 mmHg,Nadi= 108 x/mnt Tgl. 6 8 - 2001 S: Ibu mengeluh badan anak panas & tidak mau turun O: Panas tinggi, ba-dan teraba panas, wajah merah, Suhu= 39,20c Tgl. 6 8 - 2001 S: Ibu mengatakan berkeringat Proses penyakit q Infeksi dengue q Trombositopeni & vaskulitis q Resiko hipovolemik tejadi syok Proses penyakit q Infeksi dengue q Demam Hiperthermia

anaknya dingin.

O:Panas sejak 3 hari sebelum MRS kemu-dian mendadak tinggi disertai

mimis-an dan muntah, Permiabilitas pembuluh darah warna muntah kemerah- meningkat p Perdarahan an,akral hangat,Trombosit= 108 x 109/L,Hematokrit= 0,44 % Tgl. 6 - 8 - 2001 S: Ibu mengatakan klien tidak mau makan dan Nafsu ,akan menurun q Nyeri menelan,Mual-muntah Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan

26 minum bila sedang sakit. O:Klien rewel & q Asupan nutrisi inadekuat

cengeng, nafsu makan menurun, setiap ruh/disuap mengeluh kali menolak disumakan,sakit memulut

nelan,mukosa

kering,Mual-muntah saat peng-kajian 1 x Tgl. 8 S: 8 - 2001 Ibu mengatakan 30 cc Infeksi dengue q Vaskulitis + Reaksi imunologik cuping q Permeabilitas vaskuler servikalmeningkat q Kebocoran plasma q Efusi serosa Cairan menumpuk dirongga pleural pa-ru,terjadi penurunan ekspansi paru q sesak Ketidak efektifan pola napas.

anaknya terlihat se-sak & napasnya cepat O: Pernapasan

hidung,retraksi intercostalis

ronkhi -/+ kering halus,RR= 64 x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan hebat/ekstravasasi. 2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (viremia). 3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan mekanisme patologis (proses penya-kit) 4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual,muntah,anoreksia & sakit saat menelan. 5. Ketidak efektifan pola pernapasan berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

27 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO & TGL 1 6/8/01

DIAGNOSA

TUJUAN & KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

Resiko terjadi Tidak terjadi syok 1. Monitor keadaan umum,tanda-tanda vital & perdarahan tiap 1. Memantau kondisi,perubahan TTV,serta syok hipovole- hipovolemik. perdarahan sedini mungkin shg dpt sege-ra 2 3 jam. mik berhubungdiatasi & klien tdk jatuh pada keadaan an dengan per- Kriteria hasil : presyok/syok. darahan hebat/ - Tanda-tanda 2. Keterlibatan klg & klien sgt membantu pevital 2. Jelaskan pada keluarga ttg tanda-tanda perdarahan yg ekstravasasi. nangan sedini mungkin serta diharapkan dalam batas normal. mungkin dialami klien,serta anjurkan u/ segera melaporklien & klg lebih kooperatif. - Keadaan umum bakannya. ik. 3. Monitor trombosit dan penurunan yg di sertai tanda kli-nis 3. Dengan trombosit yg terpantau setiap hari dpt diketahui tingkat kebocoran pembu-luh darah setiap hari. & dpt menjadi acuan dalam melakukan tindakan. 4. Mencegah tjdnya perdarahan lebih lanjut. 4. Mengantisipasi tanda terjadinya perdarahan. 5. Aktivitas klien yg tdk terkontrol dpt me5. Menganjurkan klien u/banyak istirahat/Bedrest. nyebabkan tjdnya perdarahan. Hipertermia ber- Hipertermia menuhubungandengan run/tidak terjadi lagi. proses penyakit (viremia) Kriteria hasil : -Suhu tubuh normal (360c 370c). -Pasien bebas de-mam kurang dari 7 hari dingin diharapkan membantu menurunkan suhu tubuh 2. TTV merupakan acuan u/ mengetahui KU klien . 3. Menjelaskan ttg penyebab peni-ngkatan suhu tubuh pada 3. Keterlibatan klg sgt berarti dlm proses ke sembuhan klien klg. kepala/dahi & lipat paha. 2. Mengobservasi TTV tiap 3 jam lebih sering.

2 6/8/01

1. Anjurkan klg u/ memberikan klien kompres dingin pd ketiak, 1. Kompres

4. Anjurkan klien u/ banyak minum terutama yg manis-manis 4. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan
1 2 liter/24 jam. penguapan tubuh meningkat shg perlu diimbangi dengan asupan cairan yg ba-nyak 5. Pemberian terapi cairan sgt penting bagi

28 5. Berikan terapi cairan & pengobatan sesuai program Gangguan rasa nya- Nyeri berkurang dlm 1. Berikan terapi pengobatan sesuai program.
klien dng peningkatan suhu tubuhn yg tinggi Obat analgesik dpt menghentikan nyeri dng segera. U/ mengetahui seberapa berat keluhan klien & efek terapi yg di berikan sebe-lumnya. Dng memberikan aktivitas lain klien dpt melupakan sakit/nyeri yg dialaminya. Dpt berhubungan dng org yg terdekat bisa membuat klien merasa aman, gembira & bahagia shg dpt melupakan sakit/ nyeri yg dialaminya. Nutrisi parenteral sgt bermanfaat/dibutuhkan klien ter utama jika intake peroralnya sgt kurang. Akan sgt membantu bila klien mau makan/minum tanpa menggunakan sonde. U/menetapkan cara mengatasi kebutuhan nutrisi. Membantu mengurangi kelelahan klien & membantu meningkatkan asupan maka-nan. U/menghindari mual & muntah.

3 6/8/01 man : Nyeri berhu- waktu 4 x 24 jam. bungan dengan me2. Kaji tingkat nyeri yg dialami klien dengan skala 0 kanisme patologis Kriteria hasil : 10,intensitas,respon klien dan lamanya serta lokasi nyeri (proses penyakit). - Klien tdk lagi mengeluh kesakitan. 3. Berikan suasana gembira, alihkan perhatian klien deng-an - Klien rileks & temelihat buku/majalah anak-anak. nang, tidur 8 10 4. Berikan kesempatan pd. Klien u/ berkomunikasi dng org jam. terdekat 4 6/8/01 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah,anoreksia & sakit saat menelan. Nutrisi terpenuhi dlm 1. Pasang sonde u/ memberikan nutrisi parenteral. 4 X 24 jam

1. 2. 3. 4.

1.

5 8/8/01

Kriteria hasil : 2. 2. Bujuk klien agar mau makan & minum. -Nafsu makan kx. meningkat, diit di 3. Kaji keluhan mual,muntah, sakit saat menelan. 3. habiskan. -Kx.tdk lemah. 4. Berikan makanan yg mudah ditelan seperti bubur,tim dan 4. susu. 5. 5. Memberikan makan porsi kecil dan sering. Ketidak efektifan Pola napas efek-tif 1. Berikan O2 2 4 liter/mnt. 1. Oksigen yg diberikan sebagai maintenan-ce pola pernapasan dalam 2 X 24 jam. sebelum penyebab sesak napas diketa-hui scr berhubungan depasti. ngan penurunan Kriteria hasil : 2. Obsevasi terhadap pernapasan cuping hidung, retraksi atau 2. U/mengetahui sedini mungkin adanya sesak ekspansi paru. - Kx.memperlihat- kan napas shg dpt dilakukan tin-dak secepat sianosis. frekuensi perna-pasan mungkin yg efektip & 3. Tetap bersama klien & latih u/ bernapas perlahan-lahan berna 3. Memberikan rasa aman kepada klg & klien mengalami pertukaserta mengajarkan klien untuk ber-napas scr pas lebih efektif. ran gas pada paru. efektif. - Diketahuinya fak-tor 4. U/mengetahui penyebab sesak napas shg dpt penyebab keti- 4. Lakukan pemeriksaan GDA & lainnya. dilakukan tindakan yg tepat. dakefektifan pola

29
napas.

5. Terapi pengobatan diperlukan/diindi-kasikan 5. Berikan terapi sesuai program.

bila terjadi bronko spasme.

30 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

DIAGNOSA 1

TGL/JAM 7/8/01 07. 15

IMPLEMENTASI

EVALUASI

 Mengobsevasi TTV : suhu= 38,50c, TD= S: Ibu mengatakan kondisi anaknya masih lemah. 90/70 mmHg,Nadi = 100 x/mnt,-RR= 44 O: Mimisan tdk lagi,Trombosit = 155.000,Nadi= 102 x/mnt x/mnt; TD= 100/70 mmHg,RR =44 x/mnt, akral hangat.

 Meraba ekstrimitas klien sambil mejelas- A: Masalah belum teratasi kan tanda-tanda per-darahan & tindak yg P: Lanjutkan ren-cana intervesi 1,3, 4 07.45 harus dilakukan pd ibu klien.  Mengambil rahu/pemeriksaan: specimen daDL,

trombosit,hema-tokrit elektrolit. Menekan luka bekas tusu -kan 5 10 mnt.  Menganjurkan 08.55 kebersihan ibu kli-en u/menjaga dng mulut klien

menggunakan sikat gi-gi lunak  Menganjurkan klien u/ istirahat/bedrest ma-kan,minum,BAB/BAK dibantu.

31

09.05

09.15 2 7/8/01 07.30  Memberikan  Memberikan 07.35 (puyer)  Menganjurkan ibu klien u/ banyak min07.55 um terutama yg manis manis.  Memberikan penjelas an pd ibu klien penye-bab panas yg tdk sege ra turun  Mengoff infus karena sudah dipasang 08.00 sonde. kompres dingin S: Ibu klien menga takan tubuh anak nya panas sudah pada turun. O: Suhu= 37,20c, mukosa mulut ke-ring,klien kehaus-an. 160 mg A: Masalah belum teratasi seluruhnya P: Terukan renca-na intervensi 1,2,4 5

dahi,axilla & lipat paha. paraceta-mol

32 10.05

7/8/01 08.20  Memberikan penjelas-an penye-bab nyeri  Memberikan antasida 1 cth 08.25  Mengalihkan perhati-an klien dng melihat gambar buku cerita dan mengajak bicara. 09.20

S: Klien masih merintih kesakitan & tdk bisa tidur. pada ibu ttg O: Klien gelisah,cengeng,nyeri tekan epigastrium. A: Masalah belum teratasi P Teruskan rencana intervensi 1,2,3,4.

08.10

 Membantu memasang sonde lambung  Memberikan bubur 100 cc

S: Ibu klien mengatakan bila sakit klien memang sulit makan

08.45

 Membujuk klien agar mau makan & O: Diit diberikan tiap 2 jam,makan peroral belum mau minum BB=6 kg,muntah 1x sedikit A: Masalah belum teratasi selu-ruhnya TTV : P: Teruskan rencana intervensi 1,2,4  Menimbang BB= 16 Kg  Meng-observasi Suhu=37,20c,TD=100/70 102 x/mnt, mmHg,Nadi= ti-dak

08.50

09.10

perdarahan

13.45 1 8/8/01

ada,akral,hangat, muntah 1 x sedikit S: -

33 07.10  Mengobservasi TTV :

0

O: Perdarah tdk ada,akral hangat, TD= 110/70 mm-

Suhu : 39 c, TD= 110/70 mmHg,Nadi= Hg,Nadi= 132 x/ mnt,RR=64 x/mnt pernapasan cu-ping 124 x/mnt, RR= 44 x/mnt,perdarahan ti- hidung,retraksi intercostalis servical dak ada,akral hangat. A: Masalah teratasi sebagian timbul masalah pola napas.

 Mengambil specimen urine u/ periksaan P: Teruskan renca na intervensi UL & kultur 08.05  Menjelaskan prosedur pemeriksaan

radiologi thorak foto

09.35 2 8/8/01 07.20  Memberikan kompres dingin. yg manis bila tdk mau air putih  Memberikan puyer pa-racetamol 160 mg. S: Ibu mengatakan badan anaknya ma sih panas O:Suhu= 380c,mukosa mulut ke-ring, badan panas

 Mengingat ibu mem-berikan klien minum A: Masalah belum teratasi seluruhnya 07.30

08.00 3 8/8/01 08.15 S: Klien masih merintih kesakitan & memegang perut  Mengalihkan perhati-an klien terhadap bagian atas. nyeri dng mengajak melihat gambar di O: Klien masih cengeng,gelisah,-nyeri tekan epigastrium.

34 buku cerita. A: Masalah belum teratasi selu-ruhnya.

 Mengkaji tingkat nyeri klien dng skala 4, P: Teruskan rencana interrvensi 1,2,3 08.45 mun cul kadang 2 3 me nit diperut bagian atas /epigastrium.  Menganjurkan ibu sela lu berada dekat dng klien 08.20 4 8/8/01 07.40  Memberikan susu per-sonde 100 cc. mun tah & sakit menelan. S: Ibu klien mengatakan klien be lum mau makan tapi diit personde dihabiskan/diberikan.

 Menanyakan apakah klien masih mual O: Diit diberikan tiap 2 jam, habis masih menolak bila 07.55 diberikan makan/minumperoral,mukosa mu-lut  Menanyakan apakah klien masih tdk mau kering,mual ada,muntah tdk ada. makan & minum ? masih tdk mau. 08.30 A: Masalah teratasi sebagian  Membujuk klien u/ makan & minum yg P: Tetap teruskan rencana inter-vensi 1,2,3,4. manis serta mendo-rong ibu u/ terus mencobanya.

09.18

35 5 8/8/01 09.55  Memberikan O2 2 liter/mnt han-lahan S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat sesak. O:RR= 64 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt pernapasan cuping

 Menganjurkan klien u/bernapas scr perla- hidung,retraksi intercostalis servikal. 10.10 A: Masalah belum teratasi  Terus mengobservasi adanya pernapasan P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5 cu-ping hidung,retraksi dada & sianosis 10.20  Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD= 110/ 70 mmHg,Nadi=132 x/mnt,akral hangat,-perdarahan tdk ada.

13.30

9/9/01 07.15  Mengobservasi TTV :

S: O: Perdarahan tdk ada,muntah tdk ada, akral Suhu : 370c, TD= 110/70 mmHg,Nadi= hangat,keringat dingin, TD= 110/70 mmHg,Nadi= 128 x/ 124 x/mnt, RR= 56 x/mnt,perdarahan mnt,RR= 48 x/mnt. tidak ada,akral hangat. A: Masalah teratasi

 Mengambil specimen darah u/ periksaan P: Tetap teruskan rencana inter-vensi,klien tetap perlu DL, widal & gaal kultur 09.20  Menjelaskan penyebab terjadinya sesak napas pada klien. observasi ketat.

36

08.15

9/9/01 07.30

S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal.  Mengingat ibu mem-berikan klien minum O: Suhu=36,80c,badan hangat,keri ngatan,demam hari ke yg manis bila tdk mau air putih 8.  Menganti pakaian,alas tempat tidur klien A: Masalah belum teratasi semua yg basah o/ keringat. P: Tetap teruskan rencana inter-vensi ag-ar tetap

08.00

 Mengingatkan anaknya

ibu

memperhati-kan peningkatan suhu tubuh

08.40

9/9/01 08.25

S: Klien tdk mengeluh kesakitan  Mengalihkan perhati-an klien terhadap O: Klien diam,cengeng kurang, nyeri tekan epigastrium tdk nyeri dng mengajak melihat gambar di ada buku cerita. A: Masalah teratasi

 Mengkaji tingkat nyeri klien dng skala 4, P: Rencana intervensi tdk lanjut-kan tetapi tetap awasi & 09.30 mun cul kadang 2 3 me nit diperut per-hatikan keluhan klien

37 bagian atas /epigastrium.  Menganjurkan ibu sela lu berada dekat dng kli en bila pergi hendak-nya dititipkan. 10.20  Memberikan sirop an-tasida 1 cth

11.15 4 9/9/01 11.30  Memberikan susu per-sonde 100 cc. mun tah & sakit menelan.  Menanyakan apakah 12.10 mau.  Membujuk klien u/ makan & minum yg manis S; Ibu mengatakan anak masih belum mau makan minum,lewat sonde diberikan.

 Menanyakan apakah klien masih mual O: Diit sonde habis,makan/minim peroral masih tdk 11.45 mau/menolak,-mual-muntah tdk ada. klien masih A: Masalah teratasi sebagian

tdk mau makan & minum ? masih tdk P: Tetap teruskan rencana inter-vensi

12.40 5 9/9/01 S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat sesak.

38 08.10  Memberikan O2 2 liter/mnt han-lahan O:RR= 54 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt pernapasan cuping

 Menganjurkan klien u/bernapas scr perla- hidung,retraksi intercostalis servikal. 09.35 A: Masalah belum teratasi  Terus mengobservasi adanya pernapasan P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5 cu-ping hidung,retraksi dada & sianosis 12.55  Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD= 110/ 70 mmHg,Nadi=132 x/mnt,RR= 54 x/mnt akral hangat,perdarah-an tdk ada

13.20 2 10/8/01 S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal. O: Suhu=36,40c,badan hangat,keri ngatan,demam hari ke 07.20  Mengingat ibu mem-berikan klien minum 9. yg manis bila tdk mau air putih. A: Masalah teratasi  Mengobservasi TTV : suhu: 370c,TD= P: Tetap teruskan rencana inter-vensi 4 & 5 walaupun 100/ 70 mmHg,Nadi= 120 x/mnt,RR=48 masalah su-dah teratasi. 07.55 x/mnt. Akral hangat,perdara han tdk ada  Menganti pakaian,alas tempat tidur klien yg basah o/ keringat.  Mengingatkan ibu ag-ar tetap

memperhati-kan peningkatan suhu tubuh

39 anaknya 08.00

08.15 4 10/8/01 08.20  Memberikan susu per-sonde 200 cc. mun tah & sakit menelan.  Menanyakan apakah 09.50 S; Ibu mengatakan anak masih belum mau makan minum,lewat sonde diberikan.

 Menanyakan apakah klien masih mual O: Diit sonde habis,makan/minim peroral masih tdk 08.45 mau/menolak,-mual-muntah tdk ada. klien masih A: Masalah teratasi sebagian P: Tetap teruskan rencana inter-vensi

tdk mau makan & minum ? mau sedikit.  Membujuk klien u/ makan & minum yg manis

10.45

10/8/01 09.00  Memberikan O2 2 liter/mnt K/P

S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat sesak. O:RR= 44 x/mnt,Nadi= 120 x/mnt pernapasan cuping

 Menganjurkan klien u/bernapas scr perla- hidung tdk tam pak,retraksi intercostalis servikal.

40 09.10 han-lahan A: Masalah belum teratasi

 Terus mengobservasi adanya pernapasan P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5 cu-ping hidung,retraksi dada & sianosis 11.30  Mengobservasi TTV : Suhu= 36,40c,TD= 110/ 70 mmHg, Nadi= 132 x/mnt,RR= 54 x/mnt akral hangat,per darahan tdk ada

13.20

EVALUASI AKHIR

Diagnosa keperawatan No.1,2 dan 3 teratasi walau masih perlu observasi karena ada komplikasi Bronkho pneumoni dan efusi pleural,klien masih dirawat