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MINISTERE DE LEDUCATION NATIONALE

REPUBLIQUE DU MALI UN PEUPLE- UN BUT- UNE FOI

FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET DODONTO STOMATOLOGIE

Anne Universitaire 2005-2006

THESE
LES FRACTURES DE DUPUYTREN DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET DE TRAUMATOLOGIE DE LHOPITAL GABRIEL TOURE : ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ET CLINIQUE

Prsente et soutenue publiquement le 15/06/2006

Par Mr Koke DIAKITE Pour obtenir le grade de Docteur en mdecine (Diplme dtat)

JURY
PRESIDENT: MEMBRE : CO-DIRECTEUR : DIRECTEUR : ALHOUSSEINI AG TOURE Dr Mohamed A TRAORE Pr. Timan COULIBALY Pr. Abdou Alassane TOURE

DEDICACE
Je ddie ce travail : A mon pre Feu Bakary DIAKITE
Jamais je ne saurais te rendre honneur la hauteur des efforts consentis pour notre ducation base sur la dignit et le respect de lautre. Cest un regret pour moi de prsenter ce travail en ton absence mme si a nallait pas tre une surprise pour toi de me voir mdecin dtat. Merci pour ta confiance et je ne vais jamais te dcevoir. Dors en paix, que le bon dieu taccorde son paradis.

A ma famille : Fily ;Fanta ;Fati ;Issa ;Ousmane ;Ablo ;Sory ;Moussa ;Mahamadou ; feu Django ;Adama ; Coumba ;feu Fati ; Hawa ;Ami ;Rokia ;Badian ; Kalilou et la famille Diakit (Cte divoire). A celle qui sera ma compagne de vie,
Toi qui mpaulera pour toujours, aussi bien dans le bonheur que dans le pire. Lamour est divin, il se doit dtre cultiver et entretenu. Que cette uvre soit la preuve du grand amour que je cultiverai et entretiendrai pour toi et pour ceux que nous appellerons nos enfants.

REMERCIEMENTS
Mes remerciements vont : -A ALLAH : Le tout puissant, Pour mavoir donner la force et le courage den arriver l. -Au Capitaine Moudou GOUMANE Tonton, merci d'avoir guider mes premiers pas lHGT surtout pour tes conseils que je ne vais jamais oublier. -A mes amis De la radiocarpienne : Issiaka ;Kir;Ibrahim;Fassy ;Jean ;Ismael ;Alpha ;Adja ;Fatim ;Bintou De la fac :Abdallah ;Lassy ;Soumi ;Kr ;Tombouctou ;Boubacar ;Daou ;blo ; Seydou ;Mata ; Sira . Freros, aujourdhui je passe devant nos maitres; jespre que mme mdecin on restera humble et surtout noubliez pas nos projets de la premire anne. Kolet et ladji A tous ceux qui mont transmis leur connaissance : Les enseignants de lcole fondamentale de Sogoniko, du Lyce de badalabougou et Kankou Moussa de Daoudabougou ; les maitres de la FMPOS. Du fond du cur, merci. Aux Docteurs Adama Sangar et Ibrahim Alwata, Assistants chefs de clinique au service dorthopdie et de traumatologie de lHopital Gabriel Tour. Merci pour vos leons et conseils tant sur le plan thorique que pratique. -Aux ans : Dr Dramane kon ;Dr Cheick Mansour ;Dr Sallah Bamadio Merci pour vos conseils. -Aux cadets : Makan Kon; Minkoro Fomba ;Bina Sacko Bon courage, lapprentissage seffectue dans un minimum de rigueur. -A tous ceux qui ont contribu llaboration de ce travail.

A notre matre et prsident du jury: Professeur Alhousseini Ag MOHAMED Pr. dO.R.l et de chirurgie cervico- faciale Prsident de lordre national des mdecins Prsident de la socit malienne dO.R.L et de Chirurgie Cervicofaciale Membre fondateur de la socit dORL dAfrique francophone et de la socit panafricaine dORL Ancien vice doyen de la F.M.P.O.S, Chef du service dO.R.L de lH.G.T Membre du conseil conomique social et culturel du Mali. Chevalier de lordre national du lion du Sngal, Chevalier de lordre national du Mali

Cher matre, la facilit et la spontanit par laquelle vous avez accept de prsider ce jury malgr vos multiples occupations prouve votre gnrosit et votre modestie. Votre grande pdagogie transmettre vos connaissances et vos qualits humaines font de vous lun des matres les plus apprcis de la facult.

A notre matre et juge Docteur Mohamed A. TRAORE

Chirurgien traumatologue lHpital de Kati Directeur de lHpital de Kati Chevalier de lordre du mrite de la sant

Nous avons t trs touchs par votre gentillesse, votre disponibilit et la vitalit qui vous anime. Cest un grand honneur pour nous de vous compter parmi nos juges. Soyez rassurs de notre considration et notre estime.

A notre matre et co-directeur de thse Professeur Tieman COULIBALY

Chirurgien orthopdiste et traumatologue lHpital Gabriel Tour Matre de confrence la facult de Mdecine, de Pharmacie et dodontostomatologie Membre de la socit Malienne de chirurgie orthopdique et traumatologique

Vous inspirez, cher matre, le respect par votre humanisme profond, votre modestie, votre simplicit et votre estime pour ltre humain. Nous avons admir vos qualits scientifiques et pdagogiques aussi bien en classe que tout au long de cette thse. Durant ce travail, nous navons en aucun moment manqu de votre assistance et de votre disponibilit. Ce travail est le votre. Permettez-nous, cher matre de vous exprimer notre gratitude et notre respectueux attachement.

A notre matre et directeur de thse Professeur Abdou Alassane TOURE

Professeur en chirurgie orthopdique traumatologique et rparatrice Chef de service de chirurgie orthopdique et traumatologique de lHpital Gabriel Tour Directeur gnral de lInstitut National de Formation en Science de la Sant (INFSS) Chef du D.E.R de chirurgie de la Facult de Mdecine de Pharmacie et dOdontostomatologie Prsident de la Socit Malienne de Chirurgie Orthopdique et traumatologique (SOMACOT ) Chevalier de lordre national du Mali.
Homme de principe, vos qualits humaines, votre rigueur scientifique et votre exigence pour le travail bien fait font de vous lhomme que nous admirons. Sensible la confiance que vous nous avez accord en nous confiant et sous votre direction ce travail, nous esprons en avoir t digne. Trouvez ici lexpression de notre profonde reconnaissance et de notre respect.

Sommaire
I-INTRODUCTION et OBJECTIFS
A- Introduction1 B- Objectifs..2

II-GENERALITES
A- Rappel anatomique.3 B- Etiologies et Mcanismes...14 C- Classifications anatomo-pathologiques15 D- Clinique17 1-Signes.17 1-1-Signes fonctionnels 1-2-Signes physiques 2-Examens complmentaires.18 3-Evolution et Complications.....19 4-Traitement20

III- NOTRE ETUDE


A- Matriels..27 B- Mthodes.27 C- Rsultats..29

D- Commentaires et discussions..34 IV- CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS..38 V -BIBLIOGRAPHIE VI- ANNEXES

ABREVIATION
-A.C.AF : Association des Chirurgiens dAfrique Francophone. -F.M.P.O.S : Facult de mdecine et dodontostomatologie. -H.G.T : Hpital Gabriel Tour. -I.N.F.S.S : Institut National de Formation en Science de Sant. -SO.MA.C.O.T : Socit Malienne de Chirurgie Orthopdique et traumatologique.

A -INTRODUCTION
Sige de passage de plusieurs tendons et pdicules vasculo-nerveux ; la cheville est un segment du membre infrieur limit en haut par une ligne horizontale passant au niveau de la base des malloles, en bas par une ligne transversale passant trois centimtre en dessous de linterligne tibio-tarsienne et latralement par deux lignes verticales cot du sommet des deux malloles. Elle supporte physiologiquement deux cents kilogrammes.[23] La fracture de Dupuytren est une fracture bi mallolaire en valgus avec un trait horizontal sur la mallole interne et un trait oblique sur la mallole externe.Ce sont des lsions osto-ligamentaires du systme de contention du cou-du-pied qui dsorganisent la pince mallolaire tout en respectant le rle de sustentation du pilon tibial. [22] Importantes par leur frquence et leur gravit, les fractures bi-mallolaires occupent la troisime place par leur frquence aprs la fracture de lextrmit infrieure du radius et la fracture du col fmoral.[ 2 ; 19 ;22] Elles sont arthrognes, pouvant ainsi compromettre lavenir fonctionnel de la cheville ; cest pourquoi le repositionnement anatomique des fragments est un impratif et doit tre le but de la thrapie[7]. .Nous navons pas trouv dtudes faites sur les fractures de Dupuytren au Mali. Nous nous proposons donc dtudier lexprience du service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour concernant la prise en charge de ces fractures.

A -INTRODUCTION
Sige de passage de plusieurs tendons et pdicules vasculo-nerveux ; la cheville est un segment du membre infrieur limit en haut par une ligne horizontale passant au niveau de la base des malloles, en bas par une ligne transversale passant trois centimtre en dessous de linterligne tibio-tarsienne et latralement par deux lignes verticales cot du sommet des deux malloles. Elle supporte physiologiquement deux cents kilogrammes.[23] La fracture de Dupuytren est une fracture bi mallolaire en valgus avec un trait horizontal sur la mallole interne et un trait oblique sur la mallole externe.Ce sont des lsions osto-ligamentaires du systme de contention du cou-du-pied qui dsorganisent la pince mallolaire tout en respectant le rle de sustentation du pilon tibial. [22] Importantes par leur frquence et leur gravit, les fractures bi-mallolaires occupent la troisime place par leur frquence aprs la fracture de lextrmit infrieure du radius et la fracture du col fmoral.[ 2 ; 19 ;22] Elles sont arthrognes, pouvant ainsi compromettre lavenir fonctionnel de la cheville ; cest pourquoi le repositionnement anatomique des fragments est un impratif et doit tre le but de la thrapie[7]. .Nous navons pas trouv dtudes faites sur les fractures de Dupuytren au Mali. Nous nous proposons donc dtudier lexprience du service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour concernant la prise en charge de ces fractures.

B-OBJECTIFS
1-OBJECTIF GENERAL Etudier la fracture de Dupuytren dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour 2-OBJECTIFS SPECIFIQUES -Dterminer les aspects pidemio-cliniques et thrapeutiques des fractures de Dupuytren dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour. -Dterminer les conduites tenir devant la fracture de Dupuytren. -Evaluer les rsultats. -Proposer quelques recommandations pour une meilleure prise en charge des fractures de Dupuytren.

II-GENERALITES
A-RAPPEL ANATOMIQUE
1-LES OS DE LA CHEVILLE Les extrmits infrieures du tibia et du pron forment la pince mallolaire (mortaise) et lastragale est le tenon [22]. (Fig. 1)

face antrieure

face latrale

face mdiale

face postrieure

Fig. 1 : Ostologie de la cheville [23] 1-1 Lextrmit infrieure du tibia Avec sa forme quadrangulaire ; lgrement vase en bas, elle forme le pilon tibial .Son extrmit distale, articulaire est concave dans le plan antropostrieur et limite : a- En avant, par la marge antrieure. b-En arrire, par la marge postrieure qui forme "la troisime mallole" de Destot.

Le pilon tibial prsente sa partie infro-interne une stylode verticale ou la mallole interne (mallolus medialis). - La mallole tibiale (mallole mdiale) : cest une pyramide osseuse base suprieure qui prolonge en bas et en dehors le pilon tibial : .Sa face profonde latrale (Fig.3) est articulaire, elle est peu prs, verticale et se continue avec la surface articulaire horizontale du plafond tibial.

.La poulie est souvent bituberculaire ; Elle ne descend pas plus dun centimtre au-dessus du plafond tibial et y sinsre le ligament latral interne. .La face mdiale est rugueuse, convexe et sous cutane (Fig.4). . En arrire, la mallole est creuse par une large gouttire o glisse le tendon du muscle tibial postrieur.[23]

La face externe fibulaire prsente une surface articulaire pour lextrmit infrieure du pron. (Fig.5)

Mallole mdiale

Fig. 2 : face antrieure [23]

Fig. 3 : face latrale [23]

Fig. 4 : face mdiale [23]

Echancrure fibulaire Surface articulaire Mallole mdiale

Fig.5 : Surface articulaire ( vue infrieure)[23]

1-2-Lextrmit infrieure du pron Appele mallole externe (mallole latrale), dune faon gnrale, elle est plus grle, plus longue, descend jusqu 2cm au-dessous du plafond tibial et plus postrieur que la mallole mdiale. -La face mdiale, en grande partie articulaire, est triangulaire base suprieure et presque plate. (Fig.6) -En avant et en arrire de cette surface articulaire, la face mdiale est extra articulaire, donne une insertion en avant la capsule et au ligament talo-fibulaire antrieur. -La face latrale est convexe et sous cutane et la face postrieure est creuse par la gouttire des tendons proniers. (Fig.7)

Gouttire des tendons fibulaires latraux

Mallole fibulaire

Facette articulaire de la mallole latrale

Fig.6 : face latrale [23]

Fig.7: face mdiale [23]

1-3-Lastragale ou le Talus Cest los qui porte tout le poids du corps. Il est plac en superstructure sur le calcanum. Il a la forme dun escargot et comprend 3 parties : - le corps qui occupe les trois quarts de los. - le col unit la tte au corps - la tte. Il a 6 faces : - la face suprieure a la forme dune poulie. Cest la surface articulaire du talus par laquelle sarticulent avec la pince mallolaire. (Fig.8) - la face infrieure aussi articulaire porte 2 surfaces articulaires : la facette articulaire antro-interne et la facette articulaire postro externe .Les 2 facettes articulaires sont spares par la rainure talienne. (Fig.9) Ce sont ces facettes qui sarticulent avec leurs correspondantes du calcanum pour former larticulation talo-calcanenne antrieure et postrieure encore appele articulation sous talienne. - La face postrieure. - La face antrieure. - La face externe - La face interne.

Tte du talus Col du talus

Trochle

Tubercule externe

Fig 8 : La face superieure du corps du talus [23]

Facette articulaire calcanienne antro interne

Facette articulaire calcanienne postro interne

Fig.9 : face infrieure du talus [23]

2-LES ARTICULATIONS DE LA CHEVILLE 2-1-Larticulation tibio-fibulaire distale Cest une articulation de type arthrodie .Elle joue un rle important dans la stabilit de la cheville, car cest lassemblage du tibia et du fibula qui dtermine la mortaise tibio- fibulaire .Les surfaces articulaires sont : -La face externe du pilon tibial -La face interne de la mallole fibulaire 2-2- Larticulation tibio-tarsienne ou talo-cruralis : Cest une articulation trochlenne dont les surfaces articulaires sont la mortaise tibio-pronire et le tenon astragalen(Fig. 10).

Ligament tibio-fibulaire antrieur Surface mallolaire fibulaire Ligament tibio-fibulaire postrieur Facette fibulaire

Surface mallolaire mdiale Surface tibiale

Poulie talienne

Fig.10 : Articulation tibio-tarsienne : surface articulaire et

moyens dunion. [23]

3-MOYENS DUNIONS

3-1-Les ligaments : Les os de la cheville sont solidariss par trois groupes de ligaments, qui sont : a- Les ligaments latraux externes : Situer en dehors, avec ces trois faisceaux divergents en ventail (Fig 11). -Ligament prono-astragalen antrieure ou talo fibulaire antrieure. Cest le faisceau antrieur, il sinsre sur la face antrieure de la mallole externe, se dirige en bas et en avant pour sinsrer sur la face externe de lastragale. Presque perpendiculaire laxe du pied lorsque le pied est angle droit et lui devient presque parallle lorsquil est en quin. Dtendu en flexion dorsale et tendu en flexion plantaire .Une cheville en varus avec le pied en quin entrane sa tension ; sa section quand le pied est en quin entrane une sub-luxation antrieure du talus et un diastasis talo-tibial. -Ligament calcano-fibulaire ou prono-calcanen. Cest le faisceau moyen, sinsre sur la pointe de la mallole externe et se dirige en bas et en arrire pour venir sinsrer sur la face externe du calcanum. Dtendu la flexion plantaire, incompltement tendu en flexion dorsale. Sa section isole entrane une instabilit sous-talienne. -Ligament prono-astragalen postrieur ou talo-fibulaire postrieur. Cest le faisceau postrieur ; sinsre sur le bord postrieur de la mallole externe , descend en bas en arrire pour sinsrer sur la face externe du talus . Il est pais,trs rsistant,dtendu en flexion plantaire et tendu en flexion dorsale .

Faisceau taloFibulaire posterieur

Faisceau talofibulaire antrieur

Faisceau calcanofibulaire

Fig. 11: les ligaments latraux externes [23]

b-Le ligament latral interne : il comprend deux faisceaux (Fig.12): - Le faisceau superficiel ou deltodien ou ligament tibio-glno sus tentaculaire : Sinsre sur la mallole interne, descend en ventail pour sinsrer sur le ligament glnodien (tibio-calcanen) et sur le sustentaculum de tali. - Le faisceau profond : il part de la pointe de la mallole interne, descend et sinsre sur la face interne de lastragale.

Couche profonde

Couche suprficielle

Fig.12: les ligaments latraux internes [23]

c-les ligaments tibio-fibulaires (antrieur et postrieur), et le ligament interosseux. [23]


-Le ligament tibio-fibulaire antrieur :
Cest une lame fibreuse aplatie, tendue oblique en bas et en dehors depuis le tubercule de Tillaux jusquau bord antrieur de la mallole latrale.

-Le ligament tibio-fibulaire interosseux :


Prolonge la partie infrieure de la membrane interosseuse. Il est form dune masse trs dense de fibres courtes concentres au-dessus du rcessus tibiofibulaire.

-Le ligament tibio-fibulaire postrieur :


Court et pais, il stend du tubercule tibial postro latral au bord postrieur de la mallole latrale avec un trajet lgrement oblique en bas et en dehors. Trs rsistant, responsable de larrachement de la mallole postrieure dans les fractures du cou du pied. 3-2-la capsule : Elle sinsre sur le bord des surfaces articulaires recouvertes de cartilage. En raison de sa mobilit prfrentielle dans le plan sagittal, elle est trs lche sa partie antrieure et postrieure. La synoviale tapisse la face profonde de larticulation.

4-RAPPORTS ANATOMIQUES 4-1-En avant : le tendon du jambier antrieur, le tendon de lextenseur propre du gros orteil, le tendon de lextenseur des quatre derniers orteils. 4-2-En arrire : le tendon dAchille et inconstamment le tendon du plantaire grle. 4-3-En dedans : le tendon du jambier postrieur, le tendon du flchisseur propre du gros orteil, le tendon du long flchisseur des quatre derniers orteils. 4-4-En dehors : les tendons des proniers latraux (antrieur et postrieur). [19] 5-LES VAISSEAUX ET LES NERFS Le rseau vasculaire de la cheville est compos de : 5-1-Artres Lartre tibiale (antrieure et postrieure) et lartre pronire sont les principaux vaisseaux. Ces artres ont des ramifications profondes, qui sont : a- LArtre mallolaire interne et lartre mallolaire externe, nes toutes deux de la lartre tibiale antrieure. b- Lartre pronire antrieure, branche de la tibiale postrieure. Lartre tibiale donne en outre de lartre mallolaire postro interne, une ramification transversale et une ramification calcanenne 5-2-Les veines Les veines sont satellites des artres. 5-3-Les nerfs Linnervation provient essentiellement du nerf tibial antrieur et du saphne externe.

6-LES MOUVEMENTS (Fig.13) 6-1- la flexion : laxe de flexion est oblique et passe par la pointe des deux malloles. Langle de la flexion dorsale est de 20 et 50 pour la flexion plantaire.

6-2-linversion : facilite par une flexion du pied ; cest une rotation interne de la plante du pied et une adduction du tarse antrieur. 6-3-Lversion : facilite par une extension du pied ; cest une rotation externe de la plante du pied et une abduction du pied.

Linversion

Lversion

La flexion plantaire

La flexion dorsale

Fig.13 : Les mouvements de la cheville et du pied [15]

B- ETIOLOGIES ET MECANISME
1-ETIOLOGIES Habituellement, ces fractures font suite : -Un faux-pas (accident domestique) - Un accident de la voie publique - Un accident de sport. - Un accident de travail. 2-MECANISME (Fig.14) Pour produire une telle fracture lastragale subit une rotation avec : Au stade 1 : une fracture de la mallole interne ( ou une rupture du ligament interne).

Au stade 2 : si lastragale continue tourner, cest la mallole pronire qui est repousse en dehors avec rupture du ligament tibio-pronier antrieur (ou arrachement de son insertion sur le tubercule de TILLAUX). Un diastasis tibiopronier apparat. Au stade 3 : fracture du pron, sus-ligamentaire, avec un trait de fracture

oblique en bas et en arrire: fracture de DUPUYTREN. Le pron peut se casser trs haut, vers le col du pron (fracture de MAISONNEUVE). Au stade 4 : si lastragale continue tourner, rupture du ligament tibio-pronier postrieur (ou arrachement de son insertion osseuse), puis rupture de la

membrane interosseuse et il apparat alors un important diastasis, pouvant aller jusqu une luxation de la cheville en dehors et en arrire. [15] Ce mcanisme est gnralement indirect.

stade 1

stade 2

stade 3

stade 4

Fig.14 : le mcanisme de la fracture de Dupuytren [15]

C- CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE
Les fractures bi-mallolaires ont fait lobjet de trs nombreuses classifications se fondant soit sur le mcanisme lsionnel, soit sur la hauteur du trait pronier par rapport la syndesmose. Ainsi donc on a :

1-LA CLASSIFICATION DE QUENU Cette classification se base sur le niveau du trait de fracture de la mallole externe. [19] -La fracture de Dupuytren basse ou Geni sus-gnienne : le trait de fracture de la mallole externe sige moins de 8cm de la stylode pronire. -La fracture de Dupuytren haute ou Geni supra-mallolaire: le trait de fracture de la mallole externe sige au dessus de 8cm de la stylode pronire. -la fracture de Maisonneuve ou Geni-peronire: si l trait sige au niveau du col pronier. La fracture peut tre dplace ou non.

2-LA CLASSIFICATION A.O, WEBER, DANIS Cette classification tient compte du sige de la fracture par rapport aux insertions ligamentaires tibio-fibulaires infrieures. Elle est classe comme suite : a-Les fractures sous ligamentaires : le trait fibulaire est en-dessous des insertions ligamentaires tibio-fibulaires. b-Les fractures inter ligamentaires : le trait est entre les ligaments. c-Les fractures supra-ligamentaires : le trait est au dessus des insertions ligamentaires (la fracture de Dupuytren).

3-LA CLASSIFICATION DE DUPARC / ALNOT 1969 : Cette classification seffectue selon le sige de la fracture par rapport aux tubercules tibiaux..[13] -Les fractures sous-tuberculaires (abduction) : sont caractrises par l'intgrit de la syndesmose et un trait mallolaire interne horizontal.

-Les fractures inter-tuberculaires (rotation) Le trait pronier est spirode, intra spongieux, volontiers simple, passant entre les deux tubercules.
-Les fractures sus-tuberculaires (adduction) trait spirode long, de texture

corticale, s'accompagnant d'une lsion constante de la syndesmose. 3- AUTRES FORMES -lquivalent bi-mallolaire : fracture de la mallole externe avec rupture du ligament interne. -Les lsions associes : + la fracture tri-mallolaire : cest une fracture de Dupuytren associe une fracture du bord postrieur de lextrmit infrieure du tibia ou la mallole postrieure. +Une atteinte du talus : fracture ; nuclation

D-CLINIQUE
1-TYPE DE DESCRIPTION : la fracture de Dupuytren basse Le diagnostic de fracture de Dupuytren est suspect chez un patient qui affirme avoir subi un mouvement de valgus forc avec comme : 1-1-Signes fonctionnels -La Douleur -une impotence fonctionnelle. -Une impossibilit dappui du pied 1-2- Signes physiques a- Inspection *Face -Coup de hache externe -Translation externe du pied associe une pronation et la rotation externe. -Elargissement du cou du pied avec saillie en dedans de la mallole interne fracture.

-La peau est menace du cot interne. *Profil -Subluxation postrieure avec diminution du dos du pied. -Saillie du pilon tibial en avant. -Equinisme du pied. Lexamen est rapidement gn par ldme.

b- Palpation Elle est douloureuse et souvent on ressent des craquements.

2- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
2-1-Radiographie de la cheville (face et profil) Le diagnostic de la fracture de Dupuytren repose sur la ralisation de deux clichs orthogonaux de la cheville de face et de profil, prenant les trois quarts suprieurs de la jambe. (Fig.15)

fig.15: radiographie de la cheville face et profil

2-2-La tomodensimtrie (T .D.M) ou le scanner


Coteuse, mais elle permet dapprcier avec une grande prcision les lsions osseuses.

2-3-Lartriographie
Surtout indique devant une suspicion de lsion vasculaire (abolition des pouls priphriques).

2-4 Limagerie par rsonance magntique (I.R.M)


Elle permet de nous difier en cas de lsions musculaires ligamentaires, capsulaires ou cartilagineuses.

3-EVOLUTION ET COMPLICATIONS
Bien traiter, les fractures bi-mallolaires se consolident en moyenne en trois mois. Ce dlai varie en faction de lge du patient et de la complexit de la fracture. Comme toute fracture, la fracture de Dupuytren peut avoir des complications de survenue immdiate, secondaire ou tardive.

3-1-LES COMPLICATIONS IMMEDIATES -les lsions cutanes : raflures, ecchymose et ouverture du foyer de fracture. -Les lsions vasculo-nerveuses : rupture, compression, autres. Elles sont pourvoyeuses dinfection, de ncrose ou damputation en cas de lsions cutanes ou vasculaires majeures. 3-2-LES COMPLICATIONS SECONDAIRES Elles surviennent quelques jours aprs la lsion et peuvent tre : -les accidents thrombmboliques. -Les infections post-opratoires.

-La ncrose de la peau. -Les retards de consolidation. -Les dplacements secondaires. 3-3-LES COMPLICATIONS TARDIVES Invalidantes, elles sont contemporaines la gurison et se manifestent sous forme de : -Cals vicieux : dus une mauvaise rduction de la fracture. - Raideur de la cheville. -Ankylose. - Pseudarthroses. - Ostites -Arthrose

4-TRAITEMENT 4-1-BUT - Rtablir la continuit ligamentaire.


-Repositionner les fragments fracturaires de faon anatomique pour obtenir une stabilit suffisante et viter les squelles invalidantes.

4-2-METHODES
a- ORTHOPEDIQUE Un pltrage cruro-pdieux (flexion du genou 20) est indiqu, cela pendant soixante quinze jours avec un contrle sous pltre au huitime, quinzime, vingtimement jour et libration du genou au trentime jour. Avec un appui partiel protger au quarante cinquime jour et un appui total hors pltre au soixante quinzime jour. Mais la rduction peut tre difficile cause de linterposition du ligament latral interne rompu, entre lastragale et la mallole interne.[18]

Fig.16 : les tapes du pltrage [2]


b- CHIRURGICAL Cest le mieux indiqu et consiste fixer la mallole interne avec deux vis, la mallole externe par une plaque visse (plaque de GALBE).

Fig. 17: lostosynthse de la fracture de Dupuytren [11]

Pour raliser cette ostosynthse [1]: - Labord de la mallole interne sera antro-interne. On fait une incision cutane denviron cinq centimtre au dessus de la pointe de la mallole interne qui surcroise larticulation puis sincurve vers larrire pour se terminer un ou deux centimtres en dessous de la mallole interne.

Fig.18 :Voie dabord antro-interne de la mallole interne [1]

-Labord de la mallole externe est antro-externe : lincision sera longitudinale , lgrement curviligne ;denviron dix centimtres .Elle est trace sur la mallole externe et prolonge vers le bas sur larticulation tibio-tarsienne.

Fig.19 : Voie dabord antero-externe de la mallole externe [1]

Elle permet une restitution anatomique de la cheville, mais expose aux complications post-opratoires (infection, maladies thrombmboliques).Cette ostosynthse est suivie de la pose dune botte pltre, afin dviter la survenue dun dplacement secondaire.

c- INDICATIONS Le traitement orthopdique est surtout indiqu en cas de :


-revtement cutan sain. -de fracture stable. -fracture dont linstabilit est matrisable par le pltre. Le Traitement chirurgical est indiqu : -Dans les fracture avec instabilit osto-ligamentaires. -Avoir lassurance que le traitement chirurgical peut mieux faire que le traitement orthopdique. Le risque du traitement inadquat est larthrose dont la solution est larthrodse ou larthroplastie de la cheville.

d- REEDUCATION

La rducation a tout son intrt en milieu orthopdique. Dans notre cadre dtude la rducation a pour but de restaurer autant que possible la fonction de la cheville. Elle se fait en deux phases : .Avant la consolidation: il faut : Lutter contre les troubles trophiques de la cheville et du pied. Une mobilisation passive des articulations libres. Et enfin lutter contre lamyotrophie du triceps sural. .Aprs la consolidation : Il faut une remise en charge progressive. Mobiliser les articulations fibulo-tibiale suprieure, sous astragalenne et de chopart. Renforcer le triceps sural.

III NOTRE ETUDE

A-Matriels : 1- Cadre de ltude :


Cette tude sest droule dans le service dOrthopdie et de Traumatologie de lHpital GABRIEL TOURE. Lhpital GABRIEL TOURE, ancien dispensaire central de Bamako, baptis le 17 janvier 1959, est situ au centre de Bamako en commune III avec, lEst le quartier Mdine, lOuest lcole nationale dingnieurs (ENI), au Nord la garnison de ltat major de larme de terre, au Sud le TRANIMEX (socit de ddouanement et de transit). Lhpital GABRIEL TOURE comporte : - Un service de Cardiologie - Un service de Chirurgie Gnrale - Un service de Chirurgie pdiatrique - Un service de Diabtologie - Un service de Gastro-entrologie - Un service de Gynco obsttrique - Un service dImagerie et de Radiologie - Un service de dOrthopdie et de Traumatologie Un service dOto-rhino-laryngologie (ORL)

- Un service des Urgences Chirurgicales - Un service dUrologie - Un Laboratoire danalyses mdicales - Une morgue.

2- Les locaux du service dOrthopdie et de Traumatologie :


Le service comporte deux pavillons : a) Le pavillon BENITIENI FOFANA : au Nord de lhpital, comporte : * Un bureau pour un assistant chef de clinique * Un bureau pour le major * Une salle de garde pour les infirmiers * Une salle des soins * Une salle de consultation traumatologique * Une salle de consultation de neurochirurgie * Une salle de masso-kinsitherapie * Une salle de pltrage * Neuf salles dhospitalisation avec un total de 46 lits. b) Un pavillon annexe : au-dessus du service de ranimation adulte au Sud de lhpital comportant : * Le bureau du chef de service du service * Un bureau pour le matre de confrence * Un bureau pour lassistant chef de clinique * Un bureau pour le major * Un bureau pour la secrtaire du chef de service * Une salle de garde pour les chirurgiens en spcialisation (CES) * Une salle de garde pour les tudiants stagiaires en prparation de thse de fin de cycle, faisant fonction dinternes * Une salle des soins * Six salles dhospitalisation avec un total de 20 lits. 3- Les activits du service : Les activits du service se rpartissent au cours de la semaine entre la consultation externe, la visite des malades hospitaliss dans le service et les interventions chirurgicales des malades programms. Ces diffrentes activits sont assures en alternance suivant le planning du service, par un

assistant, une quipe de chirurgiens en spcialisation (CES) et un groupe dtudiants stagiaires en prparation de thse en fin de cycle. - Du lundi au jeudi ont lieu les consultations de traumatologie - Les sances de masso-kinsitherapie ont lieu tous les jours ouvrables - Les consultations de Neurochirurgie se passent tous les mercredi et sont assures par un mdecin expatri cubain. - Du lundi au vendredi a lieu la visite des patients hospitaliss except le mercredi avec un staff du service le vendredi. - Les interventions chirurgicales ont lieu du lundi au jeudi Le service assure en alternance avec le service chirurgie gnrale, des gardes de chirurgie avec une quipe compose dun assistant, une quipe de chirurgiens en spcialisation, un groupe dtudiants stagiaires en prparation de thse de fin de cycle. Les gardes du service sont assures par un interne de garde.

4-Matriels :
Notre tude portait sur les fractures de Dupuytren admises et traites dans le service dOrthopdie et de Traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai 2005 Dcembre 2005. Treize cas de fracture de Dupuytren ont t retenus. a- Critres dinclusion : - Tout cas de fractures de Dupuytren confirme par une radiographie et traite dans le service. b- Critres de non inclusion : - Tout malade nayant pas t trait dans le service - Tout malade ayant sign une dcharge pour aller suivre un traitement dune autre nature.

B- Mthodes :
Il sagissait dune tude prospective qui sest tendue sur 8mois de Mai Dcembre 2005.

Elle a port sur 13 cas de fractures de Dupuytren et a aussi bien concern les patients hospitaliss que ceux qui ont t vus en consultation externe. Pour bien mener cette tude nous avons utilis une fiche denqute pour chaque malade pour la collecte des donnes ainsi que le registre de consultation externe et les dossiers des malades, du registre du bloc opratoire. Pour la saisie et le traitement des donnes, nous avons utilis un ordinateur avec le logiciel Word et Epi info. Critres de jugement : Nos critres de jugement ont t : - Rsultat bon : les malades nayant pas prsent des squelles douloureuses ni fonctionnelles la fin du temps de recul. - Rsultat moyen : les malades ayant prsent des squelles douloureuses ou fonctionnelles mais non invalidantes au terme de notre tude.
-

Rsultat mauvais : les malades ayant gard des squelles invalidantes la fin de ltude.

Le temps de recul tait de cinq mois pour chaque patient.

C-RESULTATS

1-Au plan pidmiologique Tableau I : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai 2005 Dcembre 2005 selon le sexe ; Sexe Masculin Fminin Total Patients 9 4 13 Pourcentage 69,2O 30,80 100

Le sexe masculin tait le plus atteint avec 9 cas, soit 69,2O%. Le sexe ratio est 2,25 en faveur du sexe masculin.

Tableau II : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai 2005 Dcembre 2005 selon lge. Tranche dage 0-10 ans 11-20 21 -30 31-40 41 et plus Total Patients 1 1 3 5 3 13 Pourcentage 7,70 7,70 23,07 38,46 23,07 100

La tranche dge de 31 40 ans tait la plus atteinte avec 5 cas, soit 38,45%.

Tableau III : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai 2005 Dcembre 2005 Selon la profession.

Profession Etudiant/lve Fonctionnaire Ouvrier/ Manuvre Commerant Mnagre Total

Patients 4 3 3 2 1 13

Pourcentage 30 ,75 23,10 23,10 15 ,35 7 ,70 100

Les lves et tudiants taient les plus touchs avec 4 cas soit 30,75%.

Tableau IV : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai 2005 Dcembre 2005 Selon ltiologie.

Etiologie Accident de la voie publique Accident de travail Accident de sport Total

Patients

Pourcentage 69,20

9 3 1 13 23,10 7,70 100

Ltiologie la plus en cause tait laccident de la voie publique avec 9 cas soit 69,20%.

Tableau V : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai 2005 Dcembre 2005 selon le mcanisme.

Mcanisme Indirect Direct Total

Patients 11 2 13

Pourcentage 84,38 15,61 100

Le mcanisme le plus frquent tait le mcanisme indirect avec 11 cas, soit 84, 38%. 2- Au plan clinique

Les signes cliniques : la douleur, limpotence fonctionnelle, la tumfaction et la dformation ont t retrouves chez tous les patients.

Tableau VI : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour selon le cot atteint.

Cot atteint Gauche Droit Total

Patients 8 5 13

Pourcentage 61 ,50 38 ,50 100

Le cot le plus atteint tait le cot gauche avec 8 cas soit 61,50 %.

Tableau VII : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour selon les examens complmentaires effectu.

Examens Radiographie standard Autres

Patients 13 0

Pourcentage 100 O

Tous les patients admis ont bnfici une radiographie standard de face et de profil.

Tableau VIII : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour selon ltat cutan.

Etat cutan

Patients

Pourcentage

Fractures fermes Fractures ouvertes Total

7 6 13

53,85 46,15 100

Les fractures fermes ont t les plus frquentes avec 7 cas soit 53,85%.

-Tableau IX : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour selon le type anatomopathologique.

Type Bas Haut Total

Patient 9 4 13

Pourcentage 69,20 30,80 100

Les fractures de Dupuytren basses ont t les plus frquentes avec 9 cas soit 69,20%.

3- Traitement : tous les patients ont bnfici dun traitement orthopdique.

4-Evolution et Complication :

Tableau X : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour selon lvolution.

Evolution Guris Sans squelles Avec squelles Total

Patients Pourcentage 8 5 13 61,50 38,50 100

Au cours de lvolution, il ya eu 8 cas de gurison sans squelles soit 61,50%

Tableau XI : Rpartition des patients prsentant une fracture de Dupuytren admis dans le service dorthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai Dcembre 2005 selon les squelles

Squelles Arthrose Cal vicieux Raideurs articulaires Total

Patients 3 1 1 5

Pourcentage 60 20 20 100

Les squelles les plus frquentes taient les arthroses avec 3 cas soit 60% des squelles.

Tableau XII : Rpartition des fractures de Dupuytren recenses dans le service dOrthopdie et de traumatologie de lHpital Gabriel Tour de Mai 2005 Dcembre 2005 selon les rsultats du traitement.

Rsultat Bon Moyen Mauvais Total

Patients 8 3 2 13

Pourcentage 61,50 23,10 15,40 100

La majorit des patients (8 soit 61,50%) avaient prsent un bon rsultat.

D-COMMENTAIRES ET DISCUSSION

Notre tude a t maille de certaines difficults surtout par labsence dtude antrieure sur la fracture de Dupuytren do la comparaison de nos rsultats avec des tudes faites sur la fracture de la cheville [14] et les lsions osseuses traumatiques de la cheville.[19]

1-Au plan pidmiologique :


-Selon le sexe Dans notre tude, le sexe masculin tait le plus atteint avec 9 cas soit 69,20% avec un sexe ratio de 2,25 en faveur du sexe masculin. Cette prdominance masculine pourrait sexpliquer par le fait que les hommes prennent plus de risques que les femmes. Ce rsultat est comparable celui de MOUNKORO D. [19] qui a trouv une prdominance masculine de lsions osseuses traumatiques de la cheville (38 cas dans un chantillon de 61 cas soit 62,30%). -Selon la tranche dge : Dans notre tude, la tranche dage 31-40 ans tait la plus touche avec 38,45%. Ceci pourrait sexpliquer par le fait que cest cet ge quon est le plus actif. Ce rsultat est diffrent de celui de MOUNKORO D. [19] qui a trouv une tranche dage de 20-30 ans, cette diffrence pourrait sexpliquer par le fait quil a tudi les fractures de la cheville dune faon gnrale.

-Selon ltiologie Notre tude a mis en vidence lincidence leve des accidents de la voie publique avec 9 cas soit 69 ,20%. Ceci pourrait sexpliquer par laugmentation quantitative des engins 2 roues, le mauvais tat des routes (troitesse, insuffisance des panneaux de signalisations) le non respect du code de la route, et limprudence des conducteurs. Ce rsultat est comparable ceux de MOUNKORO D. [19] et de JENSEN S. / ANDERSEN B.K.[14] , qui incriminent ces memes facteurs dans la survenue des traumatismes de la cheville. -Selon le cot atteint Le cot gauche tait le plus atteint avec 61,15% des cas. Ceci pourrait sexpliquer par le fait que lors des accidents, cest le cot gauche qui sexpose le plus en guise de dfense (chez le droitier, majoritaire dans la population).[11] Notre rsultat est comparable ceux de MOUNKORO D. [19] et de JENSEN S. / ANDERSEN B.K.[14] -Selon ltat cutan La fracture ferme tait la plus frquente soit 53,85%. Ceci pourrait sexpliquer par le fait que le mcanisme est le plus souvent indirect. Ce rsultat est proche de celui de MOUNKORO D. [19] qui trouvait 67,22% de lsions fermes. -Selon le type La fracture de Dupuytren basse tait la plus frquente dans notre tude. Ce rsultat pourrait sexpliquer par le mcanisme et ltiologie les plus frquemment en cause. -Selon le mcanisme Le mcanisme indirect tait le plus frquent avec 11 cas soit 84,38%.

Ce rsultat est proche de celui de MOUNKORO. D[19] qui trouvait 98,36% de mcanisme indirect.

2-Au plan clinique


La douleur, la tumfaction, la dformation et limpotence fonctionnelle ont t retrouves chez tous les patients. Ceci est en conformit avec les donnes de la littrature. [11 ; 19 ;22]

3-Au plan para clinique


La radiographie standard de face et de profil de la cheville a t le seul examen para clinique effectu par nos patients. Les autres examens para cliniques plus spcifiques nont pas t demands du fait quils ntaient pas indispensables et aussi cause de leur cot lev..

4-Au plan volution et complications


Lvolution sest faite dans la majorit des cas vers la gurison sans squelles avec 8 cas soit 61,50%. Ceci pourrait sexpliquer par le fait que la majorit de nos patients taient des lves et tudiants, suivis des fonctionnaires. Ceux-ci constituent la couche alphabtise de la population qui a le rflexe de consulter lhpital pour une meilleure prise en charge. Certains de nos patients ont dvelopp des complications secondaires parfois tardives entranant des squelles avec trois cas darthrose, deux cas de cals viscieux et un cas de raideur articulaire, ceci pourrait sexpliquer par le retard dans la prise en charge.

5-Au plan thrapeutique


Dans notre tude, tous les patients ont bnfici dun traitement orthopdique. Ceci sexpliquerait par le nombre rduit de fracture dplace et surtout par les apprhensions de notre socit vis--vis de la chirurgie en gnral.

6-Rsultats du traitement
Nous avons observ dans notre tude huit bons rsultats ; trois moyens et deux mauvais. Certaines coles privilgient le traitement chirurgical ; estimant que le traitement orthopdique est pourvoyeur de squelles (cals vicieux, arthrose, raideur).

E- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

1 - Conclusion
De notre tude, il dcoule que : La fracture de Dupuytren touche plus frquemment ladulte jeune, surtout de sexe masculin. Parmi les multiples tiologies, les accidents de la voie publique sont les plus en cause. La radiographie standard de face et de profil permet de poser le diagnostic. Malgr quelques cas dchecs, le traitement orthopdique donne de bons rsultats.

2 - Recommandations
a Aux autorits publiques : nous recommandons :
- Une campagne dducation, dinformation et de sensibilisation sur les risques lis aux accidents de la voie publique et les dangers que reprsente le traitement traditionnel des fractures. - Une obligation du permis de conduire pour les engins deux roues -Un dveloppement du systme de circulation routire. -Une formation des spcialistes en chirurgie orthopdique et traumatologique. -Une dotation des structures sanitaires dun plateau technique adquat pour la prise en charge correcte et urgente des fractures en gnral.

b Aux personnels de sant : Nous recommandons :


-La prise en charge prcoce des patients. -Le traitement des fractures de la cheville par le personnel qualifi. -La surveillance correcte des patients aprs les premiers soins. -La rducation prcoce effectue dans un service de masso-kinesithrapie.

-Le recyclage ou la formation rgulire pour une meilleure prise en charge des fractures.

c A la population civile : Nous recommandons :


-Le respect strict du code de la route. - La consultation dans un centre de sant devant tout cas de traumatisme. -la discipline dans le traitement en suivant correctement les recommandations du mdecin. -

BIBLIOGRAPHIE

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22-SANGARE .A : Cours danatomie de la 1re anne (98-99) et de Traumatologie de la 4e anne mdecine (01-02). 23-SAED. M : Les traumatismes de la cheville : mmoire de mdecine 2004 ; Tunisie. 24-VIVES P. ; LESTANG M. et HOURLIER H. : Les fractures mallolaires de ladulte. Encycl. Md. Chir. (Paris France) appareil locomoteur 14088. D. 10, 5-1986 ,8P. 25-YOUMACHEV G. : Traumatologie et orthopdie 2e dition. Mir. Moscou 1977.

Fractures de Dupuytren
Fiche de renseignement
N du dossier : A-/ Identit du patient
-Nom : -Age -Adresse Prnom -Sexe -Profession

B-/Etiologie
-A.V.P -Accident domestique -Sport -A..T

C-/Mcanisme
-Direct -Indirect

D-/Clinique
1-Signes fonctionnels -Douleur -Autres -Impotence fonctionnelle

2-Signes physiques -Cot atteint : Droit gauche -Inspection : Oedeme Ouverture cutane Dformation ecchymose -Palpation saillie anormale point douloureux esquices 3-Antecedants -Traumatisme -Tares connues diabte Drpanocytose ostoporose autres

4-Etat gnral -Bon

-Passable

-Altr

5-Lesions associes -Fracture des 2/3 sup.de la jambe -fractures du pied -autres

-luxation de la cheville

E-/Examens complmentaires
1-radiographie f/p 2-type anatomo-pathologique -basse -haute oui 3-deplacement -trs haute -non

F-/Diagnostique positif G-/Traitement


1-orthopedique -botte 2-Chirurgicale -cruro-pedieux

H-/Evolution
-favorable -dfavorable

I-/Complications
1-Immediates -ouverture cutane -atteinte neurologique 2-Tardives -dplacement secondaire -retard de consolidation -cal vicieux -atteinte vasculaire

-ncrose de la peau -ostite -osto-ncrose

FICHE SIGNALITIQUE

Nom et prnom : KOKE

DIAKITE

Titre de thse : Les fractures de Dupuytren : tude pidmiologique et clinique. Anne de soutenance : 2005-2006. Ville de soutenance : Bamako Pays dorigine : Mali Dpt : Bibliothque de la F.M.P.O.S. Secteur dintrt : Orthopdie, traumatologie.

RESUME Nous avons rapport les rsultats dune tude sur les fractures de Dupuytren dans le service dorthopdie et de traumatologie de lhpital Gabriel Tour de Bamako, de Mai Dcembre 2005. Les patients ont t revus avec un recul de 5mois. Le sexe masculin de 31 40 ans tait le plus touch. Les accidents de la voie publique constituaient ltiologie la plus frquente. La radiographie standard (face et profil) tait le seul examen complmentaire effectu. Nos patients ont t traits orthopdiquement.

Mots cls : Facture, bi-mallolaire, valgus.

SERMENT DHIPPOCRATE
En prsence des Matres de cette facult, de mes chers condisciples, et devant leffigie dHippocrate, je promets et je jure, au nom de ltre suprme, dtre fidle aux lois de lhonneur et de la probit dans lexercice de la Mdecine.

Je donnerai mes soins lindigent et nexigerai jamais un salaire audessus de mon travail, je ne participerai aucun partage clandestin dhonoraire.

Admis lintrieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui sy passe, ma langue taira les secrets qui me seront confis et mon tat ne servira pas corrompre les murs, ni favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considrations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale, viennent sinterposer entre mon travail et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine ds sa conception. Mme sous la menace, je nadmettrai pas de faire usage de mes connaissances mdicales contre les lois de lhumanit.

Respectueux et reconnaissant envers mes matres ; je rendrai leurs enfants linstruction que jai reu de leur pre. Que les Hommes maccordent leur estime si je suis fidle mes promesses. Que je sois couvert dopprobre et mpris de mes condisciples si jy manque JE LE JURE.