Vous êtes sur la page 1sur 2

Zacznik nr 4

do Uchway Nr VIII.65.2011r.
Rady Miasta Jastrzbie-Zdrj
z dnia 26 maja 2011r.

INFORMACJA O LICZBIE UCZNIW


OBJTYCH OBOWIZKIEM SZKOLNYM LUB OBOWIZKIEM NAUKI
W MIESICU 20.. r.

1. Nazwa i adres placwki skadajcej informacj:


......
......
......

2. Gmina. .
(poda gmin, ktrej mieszkacami s uczniowie)
3. Dane uczniw:

Lp.

Nazwisko i imi
ucznia

Data
urodze
nie

Nr PESEL
ucznia

Adres
zamieszkania
(ulica, nr
domu/mieszkania,
kod pocztowy,
miejscowo

Klasa

Uwagi

Uwagi: .....................................................................
......
..
..
..
..

Sporzdzi:

.
(imi, nazwisko i nr telefonu)

Miejscowo, data: ...................

.
(podpis i piecztka osoby
upowanionej do zoenia
wniosku)

Vous aimerez peut-être aussi