Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
do Uchway Nr VIII.65.2011r.
Rady Miasta Jastrzbie-Zdrj
z dnia 26 maja 2011r.
2. Gmina. .
(poda gmin, ktrej mieszkacami s uczniowie)
3. Dane uczniw:
Lp.
Nazwisko i imi
ucznia
Data
urodze
nie
Nr PESEL
ucznia
Adres
zamieszkania
(ulica, nr
domu/mieszkania,
kod pocztowy,
miejscowo
Klasa
Uwagi
Uwagi: .....................................................................
......
..
..
..
..
Sporzdzi:
.
(imi, nazwisko i nr telefonu)
.
(podpis i piecztka osoby
upowanionej do zoenia
wniosku)