Angina variant (Prinzmetal) form special de angin instabil produs prin spasm coronarian intens, strict localizat; evolueaz

z des c tre IMA, aritmii cardiace severe i moarte subit . Fiziopatologic spasm coronarian distal de o plac de aterom (2/3 din cazuri) sau pe coronare normale (1/3), determinnd ischemie miocardic transmural .. Clinic: y durere anginoas cu orar fix, f r o cauz decelabil ; y cedeaz mai greu la NTG; y imediat dup criz 50% din bolnavi au tulbur ri de ritm cardiac cu sincop ; ECG de repaus normal; n criz supradenivelare segment ST nglobnd i unda T, dar f r und R patologic (rapid reversibil ); 44. Angina pectoral instabil Angina pectoral instabil este o form de cardiopatie ischemic cu manifest ri clinice de angin pectoral stabil , modific ri electrocardiografice i biologice care traduc i obiectiveaz ischemia miocardic , dar f r semne biologice de necroz . Angina pectoral instabil reune te mai multe forme clinice de angin angina de novo, angina agravat , angina de repaus, angina precoce postinfarct care au n comun o ischemie miocardic sever , urmare a unei pl ci de aterom fisurate i incomplet trombozate, i care poate evolua n timp (zile, rar 1 -3 s pt mni)c tre IMA. Paraclinic  ECG de repaus este obligatorie fiind principala metod de screening pentru cei cu prezentare atipic ; y face diagnosticul diferen ial cu pericardita, TEP, cardiomiopatia. y traseul ideal se ob ine n criz , fiind foarte important la cei cu anomalii ECG p reexistente (HVS/IMA) y apar modific ri de ST-T: subdenivelare ST u 1mm n dou deriva ii; inversiune T > 1mm ECG normal nu exclude posibilitatea unui sindrom coronarian.  markerii biologici ai leziunii: y pentru necroz CKMB i troponinele cardiospecifice (T i I); CK, LDH, GOT nu au nici o valoare n diagnosticul necrozei miocardice; n API se admit valori care nu dep esc de 2 ori limita superioar a normalului (dg. diferen ial cu IMA); Determinarea enzimelor se face la prezentare. La 8 ore i apoi zil nic pn la normalizare. Orice episod de angin recurent necesit evaluare enzimatic suplimentar ; orice degradare hemodinamic f r durere la un pacient cu sindrom coronarian necesit reevaluare enzimatic ; y markerii activit ii inflamatorii au valoare prognostic proteina C reactiv ;  eco cord pentru evaluarea func iei sistolice globale i regionale a VS;  examene invazive evaluare prexternare dup stabilirea medica iei; Diagnosticul diferen ial se face cu alte cauze de durere toracic i cu IMA (pe markerii enzimatici);

45. Modific ri ECG n angina pectoral stabil : j de repaus y n afara crizei la 50% din pacien i este normal ; nu exclude BCI; reflect conservarea func iei VS; pot apare modific ri: subdenivelare segment ST i T negativ se face diagnostic diferen ial cu HVS, tulbur ri de conducere a-v, diselectrolitemii; subdenivelarea ST este orizontal sau oblic descendent , u0,04s i u 1mm; unda T inversat poate fi nso it de und Q ( sechel IMA), sau aritmii (ESA,ESV, FiA); y n timpul crizei, ECG frecvent anormal , cu: tahicardie ( )/bradicardie sinusal , FiA, flutter atrial; tulbur ri de conducere a-v / intraventriculare; modific ri ST (subdenivelare/supradenivelare p angina Prinzmetal) i T (negativ / aplatizat / inversat); j Holter p modific ri silen ioase de ST i T; j de efort provocarea anginei prin cre terea AV i TA; proba are sensibilitate 60-70% i specificitate 7580%; valoarea diagnostic cre te cu vrsta i severitatea afect rii coronare; testul este considerat pozitiv dac n timpul efortului sau al perioadei de recuperare apare modificarea segmentului ST subdenivelare orizontal sau oblic descendent , u1mm, n cel pu in dou deriva ii i la u 0,08 s de la J; valoarea diagnostic cre te peste 90% dac apare n timpul efortului manifestarea tipic de angin i subdenivelare de ST u2mm; afectarea ischemic este cu att mai grav cu ct pragul de apari ie al modific rilor de ST scade i timpul de dispari ie ala acestora cre te. Testul de efort este contraindicat: y absolut IMA sau modi. ECG recente de repaus, angin instabil , pericardit acut , endocardit , IVS sever , stenoz Ao sever aritmii severe, .a. y relativ HTA sau HTP semnificativ , CMHO, tulbur ri psihice;

46. Tratamentul anginei pectorale A. Medical. Obiective: a) identificarea i tratare bolii agravante anemie, tireotoxicoz , infec ii, tahiaritmii; b) sc derea factorilor de risc aterosclerotici; c) tratamentul farmacologic al anginei Principii de tratament: y aspirina i hipolipemiantele scad mortalitatea; y la pacien ii cu IMA n antecedente i disfunc ie VS, F-blocantele i IEC scad mortalitatea i reinfarctarea; y nitra ii, blocan ii de Ca2+ amelioreaz simptomele i capacitatea de efort n angin dar nu m resc supravie uirea. Reducerea factorilor de risc coronarieni prin metode nefarmacologice se face prin ajustarea dietei i al modului de via : combaterea sedentarismului, obezit ii i interzicerea fumatului (o consumul de O2 miocardic, o tonusul vascular coronarian i q eficacitatea tratamentului anginei). Tratamentul dislipidemiei are drept obiective: y o HDL prin exerci ii fizice, fibra i, reducerea ingestiei de alcool; y q LDL cu statine inhib HMG-CoA reductaza hepatic i + efectele nonlipidice (reduce disfunc ia endotelial , stabilizeaz placa de aterom i reduce inflama ia pl cii de aterom; reduce progresia leziunilor cerebrale i a pl cilor aterosclerotice) ex. Sinvastatin 20 -40mg/zi; Aspirina scade frecven a IMA nonfatal la cei cu angin stabil ; doza 100-350mg/zi; Ra.: hemoragie digestiv CI absolute boal ulceroas activ , hemoragie, Sd Raynaud; Nitroglicerina se poate administra sub mai multe forme: o tablete 0,3-0,6 mg (max. 1,2g); nu se repet 20`; o plasture- 5-10mg; se men ine maxim 12h; o spray 1 puf = 0,2-0,4 mg; R.a. cefalee, rush, hTA; Ind sindroamele coronariene acute; durata efectului 30`; NTG este vasodilatatoare indiferent de starea endoteliului. Nitra ii sunt vasodilatatoare sistemice i coronariene, care la dozele uzuale sunt venodilatatoare (scad presarcina reduc consumul de O2 al miocardului); i dilat aa. coronare epicardice, intramurale i colaterale; la doze crescute determin arteriolodilata ie (scad postsarcina); Isosorbid dinitrat (Maycor) 40-120mg/zi n 2-3 prize la interval maxim de 6-8h are efect antiagregant plachetar ce dureaz 6h; Isosorbid 5 mononitrat 30-120 mg; durata de ac iune 6-10h. y ambele preparate dau toleran prin deple ia grup rilor tiolice ce convertesc NTG la NO se administreaz intermitent l snd un interval liber de 12h; y interac ioneaz cu Viagra sincop ; F-blocantele sunt antihipertensive, antianginoase i antiaritmice i se adm post IMA; cresc pragul la efort i scad consumul de O2 miocardic (bradicardie , prelungirea diastolei) cresc perfuzia coronarian . Nu ac ioneaz pe fluxul sanguin coronar i sunt vasoconstrictoare periferice (predomin efectul E adrenergic). Se mpart n: y neselective (F2 + bronho i vasodilata ie) Propranolol 80-320 mg n 2-3 prize; y selective (sunt preferate) Metoprolol 50-100 mg/zi n2-3 prize (max. 200mg); Atenolol 50-100 mg/zi; R.a. bradicardie sinusal , BAV, bronhospasm ( i cele selective n doze ridicate), oboseal , depresie, disfunc ie sexual , agravarea arteriopatiei obliterante. CI: astm, BPOC, disfunc ii NSA, BAV cu PR > 0,24``, DZ insulino-dependent. La ntreruperea brusc a tratamentului se poate agrava ischemia risc de moarte subit . Blocan ii de Ca2+: y dihidropiridine Nifedipina vasodilata ie arteriolar cu mic orarea postsarcinii, o fluxul coronar, scade consumul de oxigen al cordului prin sc derea acestuia.; Nifedipina poate agrava o IC prezent ; are ac iune scurt i poate agrava ischemia prin tahicardie reflex (cre te consumul de O2 miocardic) i furt coronar (dilat arterele coronare n por iunea proximal nu i distal ) se recomand preparat retard, 60120mg/zi n dou prize n angina vasospastic , angin cronic slab , angin + HTA cu asociere de Fblocante. NU este recomandat n angina stabil , IMA i post IMA. Amlodipina, Felodipina utile n angina cronic stabil +HTA, n asociere cu F-blocante.

fenilalchiamine Verapamil: antiaritmic i antianginos eficace prin efectele sale inotrop i cronotrop negativ i prin efectul vasodilatator. Doza 120-480 mg/zi n 3 prize; nu se asociaz cu F-blocante; este CI n IC necompensat , blocuri a-v, IMA. R.a: cefalee, rush, edeme, hTA, constipa ie. benzotiazepine Diltiazem - inotrop negativ, scade conducerea a-v, vasodilatator mai slab; doza 120-360 mg/zi n 2-3 prize;

n general, schema de tratament este urm toarea:  controlul factorilor precipitan i i reducerea factorilor de risc;  Aspirin + F-blocant prima linie;  IEC la cei ce asociaz HTA;  NTG sublingual la nevoie; Dac sunt mai mult de 3-4 episoade de angin pe s pt mn , la tratament se asociaz Nitra i retard sau blocan i de Ca2+; dac angina persist la tratamentul cu 3 antianginoase coronarografie.