Diagnosis dan Tatalaksana Asma Anak

AUDREY WAHANI

AS M A Pencetus 2 1

Serangan Asma
Tentukan derajat dan Atasi segera Serangan teratasi (Tenang) 3

Tentukan klasifikasi

Episodik jarang

Episodik sering

Persisten

6 Reliever (+) Controller (-)

PENGHINDARAN (AVOIDANCE) Reliever (+) Controller (+) Reliever (+) Controller (+)

1950-an

Obstruksi saluran respiratorik yang reversibel atau setelah pengobatan

secara spontan

1960-an

Penyakit episodik, obstruksi akibat meningkatnya respons bronkus terhadap stimuli (hiperreaktif bronkus)

1970-an

Keadaan kronik ditandai bronkospasme berulang akibat penyempitan lumen saluran respiratorik sebagai respons terhaap stimuli yang tidak menyebabkan penyempitan yang sama pada orang lain. PENCEGAHAN BRONKOSPASME
WHO, 1975

1990-an

Inflamasi kronis: Lesi inflamasi di saluran respiratorik infiltrat seluler, edema, kerusakan epitel, bahkan fibrosis. PENGGUNAAN ANTI-INFLAMASI

 

Inflamasi kronik saluran respiratorik Banyak sel dan elemen seluler berperan (sel mast, eosinofil, limfosit T) Pada orang rentan, inflamasi kronik episodik wheezing berulang, batuk, sesak nafas, rasa dada tertekan Berhubungan dengan penyempitan saluran respiratorik yang luas dan bervariasi irreversibel sebagian atau teratasi spontan/ pengobatan
GINA, 2002

2002

Definisi sangat lengkap penerapan klinis sulit dan tidak praktis terutama untuk bayi dan anak

DEFINISI OPERASIONAL
International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma 1989:

Suatu keadaan wheezing episodik dan/atau batuk yang mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkan
International Pediatric Asthma Consensus Group Arch Dis Child 1992;67:240-8.

1992:

1998:

Wheezing berulang dan/atau batuk persisten yang mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah dapat disingkirkan
Warner dkk. Pediatr Pulmonol 1998;25:1-7

INDONESIA (UKK RESPIROLOGI IDAI)

PNAA 2004
Wheezing dan/atau batuk dengan karakteristik sebagai berikut : timbul secara episodik dan/atau kronik, cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal), musiman, adanya faktor pencetus diantaranya aktivitas fisik, dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan, serta adanya riwayat asma atau atopik lain pada pasien/keluarganya sedangkan sebab sebab lain sudah disingkirkan.

Diagnosis Asma
Batuk dan atau mengi berulang dengan karakteristik episodik, nokturnal (variabilitas), reversibel (dapat sembuh sendiri dengan atau tanpa pengobatan) ditambah atopi

Deskuamasi epitel Hiperplasi kelenjar mukus

Mucus plug

Penebalan membrana basalis

Edema Hipertrofi dan konstriksi otot polos

arnes PJ

Infiltrasi netrofil dan eosinofil

Gambaran inflamasi
Normal Asma

Pencetus
b.konstriksi, edem, sekresi o

obstruksi jalan napas ventilasi tidak seragam hiperinflasi paru gangguan compliance po kerja napas

atelektasis
pq surfaktan

ventilasi-perfusi tidak padu padan hipovent.alv

asidosis
v.konstriksi pulmonal
o PaCO2 q PaO2

Serangan

Ringan Srangan Sedang Serangan Berat Ancaman henti napas

Penilaian derajat serangan

Parameter
Akti it ( i) Bi ara P i i

Ringan
B rj l ( i ker ) Kalimat Bi a aring Mungkin teragitasi Tidak ada

Sedang

Berat

Ancaman gagal napas

Ber i r I tirahat ( enangi ( erhenti lemah) makan) Penggal klm. Kata-kata Lebih ka Duduk bert ang lgn. Biasanya teragitasi Ada

Kesadaran Sianosis Mengi

k Biasanya teragitasi Tidak ada

Bingung

Sedang, akhir eksp. Sesak napas Minimal

Nyaring, Terdengar eksp. + insp. tanpa steto. Sedang Berat

Sulit / tidak terdengar

Pengobatan Asma (dahulu)

TATALAKSANA SERANGAN ASMA

RINGAN Nebulisasi Observasi 1-2 jam SEDANG

PULANG Obat rutin, reliever dan/atau controller

RRS Oksigen Nebulisasi IVFD Steroid oral

BERAT O2, steroid Nebulisasi Hidarasi Aminofilin R ICU (?)

PNAA, 2002

 Asma

episodik jarang Asma episodik sering Asma Persisten

Derajat penyakit asma

Parameter klinis, kebutuhan obat, dan faal paru
Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten

Frekuensi serangan Lama serangan Diantara serangan Pemeriksaan fisis di luar serangan Obat pengendali

< 1x /bulan < 1 minggu Tanpa gejala

> 1x /bulan 1 minggu

Sering
Hampir sepanjang tahun tidak ada remisi

Sering ada gejala Gejala siang dan malam

Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu Normal Tidak perlu
Mungkin terganggu Tidak pernah normal

Perlu, steroid

Perlu, steroid

Uji Faal paru PEF/FEV1 <60% PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80% (di luar serangan) Variabilitas 20-30%
Variabilitas faal paru (bila ada serangan)

>15%

< 30%

< 50%

tujuan akhir.

Meningkatkan Kualitas Hidup

 Berlaku

untuk semua klasifikasi asma: Asma episodik jarang, episodik sering, dan persisten Hindari pencetus: tungau debu rumah auhi binatang peliharaan Dilakukan sebelum dan selama pengobatan farmakologik

GINA, 2002

 Mendididik

pasien dan atau keluarga mengetahui tentang asma Meningkatkan kepatuhan Petunjuk praktis tatalaksana di rumah Hubungan pasien-keluarga-dokter
GINA,2002

Farmakoterapi
Obat serangan (reliever): b2 agonis : inhaler,nebulized,oral Efinefrin : subkutan Teofilin/aminofilin : oral, I.V. Antikolinergik (ipratropium br) : inhaler Steroid : oral, I.M. Obat pengendali (controller): Steroid : inhaler LABA : inhaler, oral Antileukotrien : oral

PNAA, 2002

Klasifikasi Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten

Pengendali (Controller) tidak Ya Ya

Pelega (Reliever) Ya Ya Ya

 Bronkodilator Antiinflamasi Antiremodeling Anti

IgE

Short Acting Long Acting

Beta-2 Agonist (SABA) Beta-2 Agonist (LABA)

Untuk Reliever (serangan asma) Untuk controller (pengendali)

 Antihistamin Disodium

Cromoglycate (DSCG) Kortikosteroid Anti PDE 4 (Phosphodiesterase)

Memperbaiki pengendalian asma pada anak Bukti-bukti penelitian:

v v v v v v v

meningkatkan PEF (pagi dan sore) meningkatkan FEV1 (pagi dan sore) mengurangi variasi diurnal FEV1 mengurangi gejala menurunkan frekuensi serangan asma mengurangi pengunaan obat pelega (F2 agonis) Meningkatkan kualitas hidup

FEV1, forced expiratory volume in 1 second PEF, peak expiratory flow

asma anak o klasifikasi asma: episodik jarang, episodik sering, persisten Serangan asma: ringan, sedang, dan berat tatalaksana asma anak: kontroversi telah ada pedoman nasional penanganan asma anak
prevalensi

 Klinis

sering tidak khas Diagnosis sulit Pengobatan lama

 1989

stp thn 1,3 jt kasus baru 450.000 anak < 15 thn meninggal Thn 2000 1,8 jt meninggal 3,5 jt meninggal neg.bkbg Asia Tenggara selama 10 thn 35,1 jt kasus baru WHO Ind thn 1999 583.000/thn kasus baru 140.000 meninggal/thn

 Risiko

infeksi TB

Kontak pasien TB Lingkungan TB Daerah endemis Kemiskinan Lingkungan yang tidak sehat
Risiko

sakit TB setelah infeksi TB

BALITA Penyakit/obat yang menurunkan daya tahan tubuh Keadaan umum Imunokompromais Malnutrisi Konversi tes tuberkulin 1-2 thn

Inhalasi droplet nuclei berisi M.tb

Tidak ada infeksi

Droplet nuclei > 10 Q mukosa intak saluran napas atas

Droplet nuclei < 5 Q menembus lapisan mukosilier atas

Reaksi inflamasi non spesifik alveolus

Infeksi M.TBC
Kuman mati Fagositosis oleh makrofag alveolus paru Kuman hidup Berkembang baik P btkn fokus primer P nybrn limfogen P nbrn hematogen Kompleks primer Sakit TB Meninggal Sembuh Infeksi TB
Reaktifasi

Sakit TB

A. Faktor basil TB : v Virulensi basil TB v Dosis infeksi B. Faktor pasien : v Keadaan umum v Umur v Keadaan gizi v Adanya infeksi lain, misalnya morbilli v Tekanan fisik & psikis v Adanya penyakit lain v Genetik

Uji tuberkulin Gambaran klinis Foto R Pemeriksaan mikrobiologis Pemeriksaan patologik-anatomik Pemeriksaan serologis Responsif terhadap OAT Adanya sumber infeksi Lain-lain

PPD - RT23 2 - 5 TU PPD-S 5 - 10 TU 1 1 OT --------- - --------2.000 1.000 Disuntikkan intrakutan, daerah voler lengan bawah Pembacaan : 48-72 jam setelah penyuntikan diukur diameter indurasi dinyatakan dalam milimeter Diameter indurasi : 0 - 5 mm : negatif 5 - 9 mm : positif/meragukan > 10 mm : positif

Cara Mantoux 0.1 ml

Uji tuberkulin dapat negatif untuk sementara karena : TB berat misalnya TB milier PEM berat Mendapat kortikosteroid lama Penyakit virus : morbili, varicella Penyakit bakteri : typhus abdominalis, difteri, pertusis Vaksinasi virus : morbili, polio Penyakit keganasan : penyakit Hodgkin

lama Anorexia dan BB / tidak naik Malnutrisi Malaise Batuk lama Diare berlanjut/berulang Lain-lain
Demam

Respiratorik Nerologik Ortopedik Kelenjar skrofuloderma Gastrointestinal Lain-lain

: batuk, sesak, mengi : kejang, kaku kuduk : gibbus, pincang : membesar, : diare berlanjut

Complications of focus 1. Effusion 2. Cavitation 3. Coin shadow EVOLUTION AND TIMETABLE OF UNTREATED PRIMARY TUBERCULOSIS IN CHILDREN

Complications of nodes 1. Extension into bronchus 2. Consolidation 3. Hyperinflation

MENINGITIS OR MILIARY in 4% of children infected under 5 years of age Most children become tuberculin sensitive
Uncommon under 5 years of age 25% of cases within 3 months 75% of cases within 6 months

LATE COMPLICATIONS Renal & Skin Most after 5 years BRONCHIAL EROSION 3-9 months

A minority of children experience : 1. Febrile illness 2. Erythema Nodosum 3. Phlyctenular Conjunctivitis

PRIMARY COMPLEX Progressive Healing Most cases

Incidence decreases As age increased

BONE LESION Most within 3 years

infection

4-8 weeks

3-4 weeks fever of onset

12 months

Resistance reduced : 1. Early infection (esp. in first year) 2. Malnutrition 3. Repeated infections : measles, whooping cough streptococcal infections 4. Steroid therapy

24 months

Development Of Complex

DIMINISHING RISK
But still possible 90% in first 2 years

GREATEST RISK OF LOCAL & DISEMINATED LESIONS

Miller FJW. Tuberculosis i chil re , 1982

Pembesaran kelenjar Fokus primer Atelektasis Kavitas Tuberkuloma Pneumonia Air trapping Trakeobronkitis Bronkiektasis Efusi pleura Gambaran milier

Memastikan D/ TB Hasil negatif tidak menyingkirkan D/ TB Hasil positif : 10 - 62 % (cara lama) Cara : cara lama, radiometrik, PCR

a. Dicurigai tuberkulosis 1. Anak sakit dengan riwayat kontak dengan penderita TB dengan diagnosis pasti 2. Anak dengan :
x Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan x BB , batuk dan mengi, tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernapasan x Pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak sakit

b. Mungkin TB
Anak yang dicurigai TB ditambah :
Uji tuberkulin (+) (10 mm atau lebih) Foto rontgen paru sugestif TB Pemeriksaan histologis biopsi sugestif TB Respons yang baik pada pengobatan OAT

c. Pasti TB
Ditemukan basil TB pada pemeriksaan langsung atau biakan Identifikasi M.tb pada karakteristik biakan

Penemuan

Nilai
+ + + +2 +2 +2 +2 + +

(+) / iakan M.tb (+) Granul ma (PA) Uji tuberkulin mm atau lebi Gambaran r nt en ugestif Pemeriksaan fisis sugestif Uji tuberkulin - mm K nversi uji tuberkulin ari (-) ke (+) Gambaran r ntgen ti ak spesifik Pemeriksaan fisis sesuai Granul ma non spesifik Umur < 2 tahun CG alam 2 tahun terakhir

+ + -

Jumlah nilai : lanjut

12 34 56 >7

sangat tidak mungkin TB mungkin TB perlu pemeriksaan lebih sangat mungkin TB praktis pasti TB

 Permulaan

intensif Kombinasi 3 atau lebih OAT Teratur dan lama Pemberian gizi yang baik Pengobatan dan pencegahan penyakit lain

Drugs Isoniazide * (INH) Rifampicin (RIF) Pyrazinamide (PZA) Ethambutol (EMB) Streptomycin (SM)

Daily dose (mg/Kg/day)

2 Time/week 3 Time/week dose dose (mg/Kg/dose) (mg/Kg/dose)

Adverse reactions
Hepatitis, peripheral neuritis, hypersensitivity
Gastrointestinal upset,skin reaction, hepatitis, thrombocytopenia, hepatic enzymes, inducing orange discolouration of secretions Hepatotoxicity, hyperuricaemia, arthralgia, gastrointestinal upset Optic neuritis, decreased visual acuity, decreased red-green colour discrimination, hypersensitivity, gastrointestinal upset

5-15 (300 mg) 10-15 (600 mg) 15 - 40 (2 g) 15-25 (2,5 g) 15 - 40 (1 g)

15-40 (900 mg) 10-20 (600 mg) 50-70 (4 g) 50 (2,5 g) 25-40 (1,5 g)

15-40 (900 mg) 10-20 (600 mg) 50-70 (3 g) 50 (2,5 g) 25-40 (1,5 g)

Ototoxicity nephrotoxicity

Values in parentheses are maximum doses When INH and Rif are used concurrently, the daily doses of INH < 10 mg/Kg/day, Rif < 15 mg/Kg/day

National Consensus of tu erculosis in children, 2002

Nama Obat INH (H) Rifampisin (R) PZA (Z)

   

BB < 10 Kg

BB 10-20 Kg

BB 20-33 Kg

50 mg 75 mg 150 mg

100 mg 150 mg 300 mg

200 mg 300 mg 600 mg

Bila BB > 33 kg dimasukkan golongan dewasa Bila BB < 5 kg sebaiknya dirujuk ke Rumah sakit Bila dikombinasikan H dan R, H tidak boleh lebih dari 10 mg/Kg BB/hari, R tidak boleh lebih dari 15 mg/Kg INH dan rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer, tetapi boleh dicampur saat meminumnya

2 bl INH RIF PZA EMB STREP PRED

6 bl

9 bl

12 bl

Directly Observed Treatment Short course (DOT S)

 Mencegah

infeksi Anak kontak dengan pasien TB aktif, tetapi belum terinfeksi (uji tuberkulin negatif) Obat : INH 5 - 10 mg/kg BB/hari

Mencegah penyakit TB pada anak yang terinfeksi : 1. Mantoux (+), R (-), klinis (-) :

Umur < 5 th Kortikosteroid lama Limfoma, Hodgkin, lekemi Morbili, pertusis Akil baliq

2. Konversi Mt (-) menjadi (+) dalam 12 bl, R (-), klinis (-) Obat INH 5 - 10 mg/kg BB/hari

Algoritma diagnosis dan rujukan TB anak

Untuk penggunaan di lapangan dan fasilitas kesehatan terbatas
Hal-hal yang mencurigakan TB : Riwayat kontak erat dengan pasien TB sputum BTA (+) Reaksi cepat BCG, yaitu timbul kemerahan di lokasi suntikan dalam 3-7 hari Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan kurang yang tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi (failure to thrive) Demam lama atau berulang, tanpa sebab yang jelas Batuk lama, lebih dari 3 minggu Pembesaran kelenjar superfisialis yang spesifik Skrofuloderma Konjungtivitis fliktenularis Uji tuberkulin yang positif (> 10 mm) Gambaran foto R sugestif TB

Bila > 3 positif

Dianggap TB
Beri OAT Observasi 2 bulan

Membaik TB
OAT teruskan

Memburuk / tetap
Bukan TB

MDR

Rujuk ke RS
Evaluasi ulang di Rumah Sakit rujukan

Bila terdapat tanda bahaya seperti : Kejang Kesadaran menurun Kaku kuduk Atau tanda lain seperti : Benjolan di punggung Pincang Fenomena papan catur Rujuk ke Rumah sakit