ANTICUERPOS MONOCLONALES

PRESENTACION DE CASO
Dr. Luis Miguel Zetina Toache Oncomdica Dr. Luis M. Zetina Toache Oncologa Clnica

ONCOLOGY
Leading causes of death
Heart Diseases

Epidemiology
Percentage of Total Deaths, US
31.4 23.3 6.9 4.7 4.1 3.7 2.7 1.3 0.9

Cancer
Cerebrovascular Diseases Chronic Obstructive Lung Diseases Accidents Pneumonia & Influenza Diabetes Mellitus

Suicide 0.7 Homicide HIV Infection

Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000:50;22.

Emergencias en Oncologa

Dr. Luis Miguel Zetina Toache Isthmian Medical Research. Oncomdica, Multimdica

Emergencias Oncolgicas (Definicin)

Condicin aguda potencialmente mrbida o que compromete la vida relacionada directa o indirectamente al tumor o a su tratamiento. La condicin emergente puede ser la carta de presentacin del tumor. Dx. temprano requiere de un alto nivel de sospecha del mdico y educacin al paciente.

Tipos de emergencia

Cardiovasculares Neurolgicas Respiratorias Genitourinarias Gastrointestinales

Metablicas SSIHAD Hematolgicas Hemostticas Inducidas por QT

Krimsky. Cleveland Clin Journal of Medicine Oncologic Emergencies. March 2002. pag 209-223

Emergencias oncolgicas (cardiovasculares)

Sndrome de vena cava superior Taponamiento cardaco

Sndrome de vena cava superior

Incidencia 3-15% casos Ca. Pulmonar: 65% (cl. pequeas) Linfomas: 8%, Carcinoma germinal extragonadal: 5% Metstasis a mediastino: 10% Descartar condiciones benignas o iatrognicas

Yahalom. Cancer De Vita. 2609-2653, 200

Sndrome de vena cava superior

Expresin clnica de la obstruccin del flujo sanguneo en la delgada VCS

Los sntomas pueden ser graduales o de rpida instalacin dependiendo si la VCS es comprimida, invadida o trombosada La VCS es la mayor vena de drenaje de cabeza, cuello, extremidades superior y trax. Localizada en el mediastino superior, rodeada de estructuras relativamente rgidas como el esternn, trquea, bronquio derecho, aorta, arteria pulmonar y ganglios perihiliares y paratraqueales.

Sndrome de Vena cava superior Sntomas y signos

Compresin y/o obstruccin Inicial

Edema facial matutino Edema cervico facial Pltora facial Disnea Turgencia venosa cervical Edema de M. Inferiores Dolor torcico Disfagia Turgencia venosa en M. Superiores

Edema periesofgico

Edema cerebral

Sncope Letargia Obnubilacin Coma

Obstruccin Completa

Circulacin colateral en pared torcica

Sndrome de vena cava superior

Radiologia en SVCS

Sndrome de vena cava superior (manejo)

Debe insistirse en efectuar diagnstico de la neoplasia antes de tratamiento siempre que sea posible 02, restriccin de lquidos, diurticos, esteroides, anticoagulacin son medidas paliativas. (nivel de evidencia 3) Tx. Con terapia tromboltica, stents o angioplasta estn en debate Manejo definitivo dependiendo de diagnstico histolgico con Radioterapia o quimioterapia.

Rhodes. V. cancer Network. Oncologic emergencies. MD Anderson cancer center.2005

Manejo con urokinasa, angioplastia y stent (SVCS)

Emergencias Cardiovasculares ( Taponamiento cardaco maligno)

Causa mas frecuente de taponamiento cardaco son las neoplasias Neoplasia metasttica mas que primaria. Ca.Pulmonar, mamario, leucemias, linfomas y melanoma. Dx. Por clnica , EKG y Ecocardiografa

Tx. Pericardiocentsis y aplicacin intra pericrdica de medicamentos esclerosantes

Taponamiento cardaco Hallazgos clnicos

Taquicardia Ingurgitacin yugular Hepatomegalia Derrame pleural Pulso paradjico Frote pericrdico

Hipotensin Taquicardia Cianosis Alteracin mental Acortamiento de presin de pulso

Hemls SR. Sem in Onc. Cardiovascular emergencies. 16:243, 1999.

Hallazgos electrocardiogrficos

Radiografia de Trax

CASO I R.M.: ADENOCARCINOMA PULMONAR

Edad: 59 aos Neoplasia: Adenocarcinoma torcico. Signos/sintomatologa: Disnea, tos seca, Ingurgitacin yugular y prdida de peso. Evolucin hospitalaria: 9/11/1996 - 21/01/1997 Electrocardiograma: Complejos de bajo voltaje.

Indice cardiotorcico aumentado. infiltrados retculo nodulillar bilateral y opacidad heterognea de bordes poco definidos en campo pulmonar .

Ecocardiografa: Derrame pericrdico severo con signos de taponamiento cardaco. Colapso de aurcula y ventrculo derecho. Por doppler se confirma los signos de taponamiento por los cambios respiratorios en el flujograma mitral. En la cavidad pericrdica se observan imgenes ecodensas (masas mviles), la de mayor tamao se ubica a la altura del anillo tricuspd Mtodo diagnstico: Biopsia de ganglio supraclavicular izquierdo.eo.

Pericardiocentesis: Abundantes clulas tumorales indiferenciadas de estructura cilndrica compatibles con adenocarcinoma.

Emergencias Pulmonares

Obstruccin de vas areas (endobronquial tumoral) Hemoptsis masiva (400-600 ml) Dao pulmonar directo (QT o RT) Infiltracin linfangtica Leucostasis pulmonar

Rhodes. Oncologic emergencies. Cancer network. 25/0 MD anderson cancer center. Textbook. Medical oncolo

Emergencias neurolgicas

Compresin medular Hipertensin intracraneana Convulsiones Sndromes paraneoplsicos Carcinomatosis leptomenngea Por citostticos

Rhodes. Oncologic emergencies. Cancer network. 25/01/0 MD anderson cancer center. Textbook. Medical oncology

Neurolgicas

(Compresin medular)
Incidencia: 5% de todos los tipos de cncer. Sin tratamiento progresa a parlisis, prdida sensorial y prdida de control de esfnteres Frecuentes en Ca. Mama, pulmn y prstata. Otros: mieloma, renal, linfomas, melanomas y sarcomas

Byne TN, NEJM 327: 614-619., 1992 Wilson, Sem In Oncol 16:490-503,199

Compresin medular

Resulta de extensin epidural del tumor o de una fractura vertebral y la clnica depende del sitio de compresin.

Dix Diferencial: Hematomas, abscesos, hernia de disco, metstasis leptomenngeas, mielopata post RT o QT. Dx. Se establece por clnica, RMN o centellografa sea (mielografa slo en ptes. Con marcapaso)

Byne TN, NEJM 327: 614-619., 1992

Presentacin anatmica de compresin medular

Tratamiento:
(Compresin medular)

Compresin establecida se recupera slo en 10% de los casos Esteroides a dosis altas RADIOTERAPIA Laminectoma no es el tratamiento de eleccin solo en casos sin dx, radioresistencia y fx. Patolgica. (Uso temprano de bisfosfonatos en prevencin de sta complicacin)

Emergencias metablicas

Hipercalcemia Sndrome de lisis tumoral SSIHAD

Hipercalcemia

Emergencia metablica mas frecuente (10%) Asociado a cncer de pulmn, mama, rin, esfago, CyC y Neoplasias Hematolgicas (mieloma mltiple) La presencia de hipercalcemia dato de mal pronstico (50% fallece en 30 das) Hiperparatiroidismo y cncer son las causas mas frecuentes de hipercalcemia

Types of Hypercalcemia Associated with Cancer

Stewart, A. F. N Engl J Med 2005;352:373-37

Hipercalcemia

Caracterizada por aumento en la reabsorcin sea, hipercalciuria, aumento en cAMP renal, hipofosfatemia e hiperfosfaturia (similar a hiperparatiroidismo) Protena relacionada a la hormona paratiroidea es la causante del sndrome.

Manifestaciones clnicas de hipercalcemia

Deshidratacin Prdida de peso Anorexia Prurito polidipsia

Fatiga Letargia Debilidad muscular Hiporeflexia Confusin Psicosis Convulsiones Obnubilacin Coma

Stewart, A. F. N Engl J Med 2005;352:373-379

Tipos de Bisfosfonatos
O HO P CH3 HO P O OH OH OH H2N HO O P OH
N OH O P OH O H O P OH OH

O N O P HO OH P

OH OH OH

OH OH P OH O

etidronate
O Cl Cl O OH P P OH OH OH

pamidrona te
HO H2N HO P O O P OH OH OH

risedrona te

zoledronic acid

clodronat e
HO O Cl P S OH OH P OH O

alendrona te
CH3 OH O OH OH P OH O P HO

tiludrona te

CH3

ibandrona te

1. Thurlimann B. Bisphosphonates in Clinical Oncology: Focus on Pamidronate. 1999. 2. Fleisch H. Endocr Rev. 1998.

Acido Zolendrnico

Acido Zoledronico pertenece a una nueva clase de bisfosfonatos altamente potentes1,2 Heterociclicos, nitrogeno- bisfosfonatos compuestos de :
Un ncleo de molcula de bisfosfonatos Un anillo imidazol con anillos de tomos de nitrogeno

O N O P HO OH P

OH OH OH

1. Green J, et al. J Bone Miner Res. 1994. 2. Green J, et al. Pharmacol Toxicol. 1997.

Evaluacin de potencia de bisfosfonatos en hipercalcemia

900 800

847

Potency relative to pamidronate in vivo (hypercalcaemic rat), linear scale1

700 600 500 400 300 200 100 0

35.9 1.0 2.77 7.44

43.6

pamidronate olpadronate alendronate risedronate ibandronate

Zoledronic acid

1. Green J, et al. J Bone Miner Res. 1994.

Acido Zolendronico (mecanismo de accin)

Acido Zolendrnico reduce la resorcin sea por potente inhibicin de hiperactividad osteoclstica Mecanismos propuestos incluyen:
Supresin funcional del osteoclasto maduro1 Inhibicin de maduracin osteoclstica2 Inhibicin de reclutamiento osteoclstico in situ2 Reduccin de la produccin de citokinas, ej, IL-1, IL-63 Inhibicin de invasin tumoral-celular y adhesin a 1994. 1. Green J, et al. J Bone Miner Res. 4,5 2. Evans CE, Braidman IP. J Bone Miner Res. 1994. la matriz sea 3. Derenne S, et al. J Bone Miner Res. 1999.
4. Boissier S, et al. Cancer Res. 2000. 5. Marion G, et al. Bone. 1998.

Sindrome de Lisis tumoral

Asociado a quimioterapia de induccin en tumores de altas tasas de proliferacin celular. Ej: Burkitt, LLA, LMA y tumores de clulas pequeas redondas. Caracterizado por rpida destruccin de clulas malignas que resulta en liberacin de productos de degradacin celular y Iones intracelulares causando alteraciones metablicas potencialmente letales.

Flombaun, Sem in oncol, 2000; 27:322-334

Sndrome de lisis tumoral

Metablicamente caracterizado por hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Precipitacin de cido rico en tbulos y de complejos calcio-fosfato en el intersticio renal que empeoran acidosis. Factores predisponentes, deshidratacin, orina cida concentrada, excrecin alta de cido rico y azoemia

Flombaun, Sem in oncol, 2000; 27:322-334.

Tratamiento y prevencin del sndrome de lisis tumoral

Hiper hidratacin: (3litros/m2) Alcalinizacin: ( 50mEq/l hasta ph > 7) Alopurinol: 200 mg/m2 Rasburicase (urato oxidasa recombinante) TX. Para hiperkalemia, hiperfosfatemia hipocalcemia e IRA. Hemodialisis: Diuresis < 50% perfundido, P>10, A. Urico>10, creatinina >1.9, K>6, Ca. < 7. Hipertensin, HIpervolemia

Kelly. Ped Clin North America 1997, 66:353-357

Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SSIHAD)

Caracterizada por hiponatremia con inapropiada concentracin urinaria. Incidencia 1-5% de neoplasias. Carcinoma de clulas pequeas de pulmn es la causa mas frecuente (60%) D.Diferencial: Toxicidad de citostticos (cfmvcr), hipotiroidismo, ins. adrenal y produccin ectpica de factor natrurtico auricular.

Emergencias Hematolgicas

Hiperviscosidad Hiperleucocitosis Trombosis Hemorragia Citopenias

Hiperviscosidad

Enfermedad de clulas plasmticas Relacionada a paraproteinas IGgs o clulas rgidas Causa dao a microcirculacin, estasis vascular perifrica, retina, cerebro, rin . Policitemia Vera, M. Waldrestrom, mieloma mltiple Puede co-existir sangrado y trombosis Tratamiento de la enfermedad primaria y plasmafresis.
Levin, Sem in Oncol 17;160171; 1990

Causa de Hemorragia en ptes. Oncolgicos

Trombocitopenia SCID Factores de Coagulacin Fibrinolisis Disfuncin plaquetaria Defectos vasculares Anticoagulantes circulantes

Trombocitopenia x drogas Dao vascular PTI Leucemias Bacteremias Infiltracion heptica Inducidad por drogas Mieloproliferativas Hiperviscosidad Leucostasis Anticoagulantes circulantes

Causas de trombosis en pte. Oncolgico

Frecuente en neoplasias gastro intestinales Ocurre en 10% de pacientes Trombosis venosa profunda, trombosis arterial, tromboflebitis migratoria (trouseau s) embolia pulmonar y endocarditis trombotica. Trada de Wirchow (flujo, endotelio y constituyentes sanguneos) Relacionada a drogas

Levi M. Clin Adv Onc.Vol 1. Iss 11. Nov 20

Emergencias relacionadas a citostticos

Taxanos, Asparginasa, Melfalan (anafilaxia) Extravasacin Ileo paraltico severo Neurolgicas (ifosfamida) Hipotensin severa (etopsido)

Enterocolitis neutropnica (Tiflitis)

Sindrome caracterizado por distensin abdominal, dolor abdominal, diarrea lquida y fiebre (relacionada a QT y neutropenia) Mas frecuente en tumores lquidos, raro en tumores slidos Mortalidad entre 50 y 100%

Manejo de tiflitis

Antibioticoterapia de amplio espectro Aerobios, anaerobios y C. Difficile Factores de maduracin hematopoytica, alimentacin parenteral Ciruga indicada en caso de perforacin.