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SERVICE IMPOTS PARTICULIERS ISSY-LES-MOULINEAUX S.A.I.D.

CLAMART FLEURY 1 PCE D ALEMBERT 92131 ISSY LES MOULINEAUX CEDEX Jours et horaires d'ouverture : RECEPTION LUN AU VEND 8H45-12H 13H30-16H15 OU SUR RENDEZ-VOUS OU SUR RENDEZ-VOUS Tlphone : 01 41 09 63 50 Courriel : sip.issy-les-moulineaux@dgfip.finances.gouv.fr Mme MOUNIRA MELKA, merci d'avoir effectu votre dclaration en ligne. Cet accus de rception est dlivr par l'Administration fiscale. Il tablit que vous avez dpos votre dclaration au jour et l'heure indiqus. Voici les informations associes votre dclaration : - Procdure : Dclaration des revenus 2010 - Numro de lot : 11922155479482 - Date de dpt : 13 juin 2011 23:02:16 (heure de Paris) - Dsignation du soumissionnaire : Mme MOUNIRA MELKA - Numro fiscal du soumissionnaire : 1088458571466 Elments de votre dclaration SITUATION DU FOYER FISCAL Madame : MOUNIRA MELKA ne le 02/12/1955 - ALGER (99) Situation de famille : Divorc(e) ou spar(e) Personnes charge : 0 Numro de tlphone : 0682144486 Adresse lectronique : mouneyra.bensalem@laposte.net Vous vivez seul(e) et vous avez lev vos enfants remplissant l'une des conditions ci-dessous, pendant au moins cinq annes au cours desquelles vous viviez seul(e) : L Parent isol : T ADRESSE AU 1er JANVIER 2011: APP 1078 22 RUE DE BRETAGNE 92140 CLAMART DCLARATION DES REVENUS (No 2042 / 2042C / 2042 IOM)

Traitements, salaires, prime pour l'emploi Code Revenu 1 AU 1 AJ 1 AX Charges dductibles Code Revenu 6 EL Libell Autres pensions alimentaires verses des enfants majeurs Valeur 3309 Libell Heures supplmentaires exonres - Vous Salaires - vous PPE - temps plein - vous Valeur 383 16287 X

SIGNATURE DE L'ACCUS DE RCEPTION Dsignation : DGFIP -TeleIR Signature Condensat : Goa0a0x/T/bh+N9RAK1YIUtvBsc= Signature du condensat : GkP/diYk7iWejqhRYG0pzO46bD47Lf8Jzrs0d3HrN0bkkUrgH8IBOPcqi37XAt3a5r2PDQJzWexG O71Hy8BhtiHv7BiKFppdbvHXCc+iImoMZgdUnjoI0aZNA5iOqEm0x57o4SGT0ZCpq2CFR7SZiPAa DKaK/WyvDm7kJ5HrEAjMwBMM+Pa8NrYdINl1a0qU1zm3o5WlqXPYmstxS7j/1Wu5SHPENPA0DmBV saSHFqHW2FKQriMimTqiKnOKVthAedAqlRspe/aRW1gNy0olcBJMLjBLuAPsfCkdqxvzh0FKfwLB dQRoJ7dUbT7yLRphTUPWaIAhlAq8GaFjuskpRg==