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Consideraciones generales Caractersticas Clasificacin Ventajas y desventajas Principios de seleccin de los casos Principios de seleccin de los controles Sesgos Pareamiento Variantes
Epidemiologa
Es el estudio de la distribucin y determinantes del proceso salud-enfermedad en poblaciones especficas, y su aplicacin en el control de problemas de salud.
identificar subgrupos en la poblacin que estn en alto riesgo de padecer una enfermedad. Ayuda a detectar factores de riesgo, intervenirlos y prevenirlos.
Etapas bsicas de la investigacin Epidemiolgica Planteamiento del problema Formulacin de objetivos e hiptesis Seleccin de un diseo de estudio Muestreo, clculo del tamao Anlisis estadstico
Estudios Experimentales Estudios Observacionales El investigador posee la facultad de decidir, en cuanto a: variables, tiempo de realizacin, no. de sujetos, quienes son expuestos y no expuestos El investigador no posee la facultad de manipular las variables
Experimentales
aleatoria no
si
Quasi-experimentales
Descriptivos
No Experimentales/obs ervacionales
Evento
Analticos
Exposicin
Cohorte
Objetivo de un estudio de Casos y Controles El objetivo principal de un estudio de casos y controles es proveer una estimacin vlida y razonablemente precisa, de la fuerza de asociacin de una relacin hipottica causa-efecto. Philip Cole
Los estudios de casos y controles estn sujetos a la accin de diferentes sesgos, por lo que no tienen como principal objetivo el de generalizar sus hallazgos, sino el de apoyar relaciones causa-efecto, que tendrn que ser verificadas mediante estudios analticos con un mayor poder en la escala de causalidad.
Estudios de casos y controles. Antecedentes 1) Clera. John Snow y la epidemia de clera en Londres (Siglo XIX). Casos y no casos de clera comparados en cuanto a residencia y fuente de agua potable. 2) Cncer de pulmn. Hospital de Monte Sina en Nueva York en 1960. Se observ una frecuencia elevada de mesoteliomas, un estudio de casos y controles identific como factor de riesgo de enfermedad, la exposicin al asbesto. 3) Cncer de Vagina. Un cncer poco frecuente en mujeres jvenes, el cncer de vagina comenz a incrementarse en los 60s. Un estudio de casos y controles, notific (en las madres de los casos) el antecedente de consumo de estrgenos (dietilestilbestrol) durante el primer trimestre del embarazo (carcinognesis in utero).
Clasificacin de acuerdo con la poblacin blanco (Representatividad) Con base poblacional Sin base poblacional
Clasificacin de acuerdo a la seleccin del grupo control
Incidencia acumulada Anidados Caso cohorte Caso-cruzado (auto-control) Caso-caso Mortalidad proporcional
Expuestos No expuestos
Direccin de la investigacin
Caractersticas necesarias de un diseo de casos y controles. REPRESENTATIVIDAD: a) Los casos deben de representar a todos los casos existentes en un tiempo determinado. b) Los controles representen a los sujetos que en el estudio se pueden convertir en casos. c) Procedan de la misma base poblacional. SIMULTANEIDAD: Los controles deben obtenerse en el mismo tiempo donde surgieron los casos. HOMOGENEIDAD: Los controles se deben de obtener de la misma cohorte de donde surgieron los casos e independientemente de la exposicin.
DESVENTAJAS de los estudios de casos y controles. 1. El riesgo o la incidencia de la enfermedad no puede medirse directamente, porque los grupos estn determinados no por su naturaleza sino por los criterios de seleccin de los investigadores. 2. Si el problema de salud en estudio es muy prevalente (mayor del 5%), la razn de momios no ofrece una estimacin confiable del riesgo relativo. 3. No sirven para determinar otros posibles efectos sobre la salud de una exposicin, porque slo se ocupan de un solo resultado.
1) El perodo de exposicin es muy largo. 2) La enfermedad no afecta el estado de exposicin. 3) Cuando la exposicin no modifica la sobrevida.
Lo que hubiera pasado sin la exposicin. En los estudios de casos y controles? Los controles nos permiten medir la exposicin en los sujetos que no desarrollaron el evento
Fuente de obtencin de controles 1. Con base poblacional. 2. Controles vecindarios. 3. Hospitalarios. 4. Seleccin aleatoria de nmeros telfonicos. 5. Con otras enfermedades de un registro poblacional. 6. Amigos o familiares. 7. Seleccionados del registro de mortalidad. 8. Combinacin de diversos tipos de controles.
Tipos de controles Seleccin de vecinos Como no se lleva acabo aleatoriamente se debe asumir que es independiente de la exposicin Se debe poner mucho cuidado en sesgos introducidos por el entrevistador.
Se puede suponer que los controles se originan de la misma poblacin base, ya que si hubieran desarrollado el evento, se hubieran registrado como casos.
Tipos de controles 2) Controles de hospitales Ventajas y desventajas: Comparabilidad de informacin Menor costo Fuente poblacional Hospitales de referencia Sesgo de Berkson Cuando la exposicin aumenta el riesgo de hospitalizacin en los controles?
Tipos de controles 3) Controles de la misma practica medica Es una estrategia til para reclutar controles con los mismo parmetros de accesibilidad a servicios de salud Apropiados para hospitales de concentracin o referencia Se asume que los controles hubieran seguido el mismo camino en caso de haber desarrollado el evento.
Tipos de controles 3) Controles de la misma practica mdica. Se debe cuidar que los controles representen la exposicin en la poblacin base. Esto no se cumple cuando los controles eligen cierto mdico en base a la exposicin. Ej., Cncer del pncreas y caf
Tipos de controles 4) Amigos Suponemos que el amigo, en caso de desarrollar el evento hubiera sido registrado en la lista de casos Sesgos: Alcohol, tabaco, deporte? Conocidos vs. Amigos
Tipos de controles 5) Familiares Cuando se requiere controlar por factores genticos. Es una forma de parear por carga gentica. 6) Autocontroles El efecto de la exposicin es de corta duracin y no tiene efectos continuados una vez que termina.
Tipos de controles
7) Controles subrogados (proxy) Cuando los casos esta muertos se entrevista a los familiares. Los controles deben incluir nicamente entrevista a los familiares.
Tipos de controles
8) Controles fuera de la base. Cuando se puede suponer que estos representan adecuadamente la distribucin de la exposicin en la base. Ej. Cncer de mama y selenio. Se usaron controles hombres. Grupo sanguneo y trombosis venosa
Sesgos
Errores que pueden ocurrir de manera diferencial entre los casos y los controles, que condiciona una estimacin errnea atribuida a la exposicin, estableciendo diferencias espurias atribuidas a errores metodolgicos.
Condicionada porque la participacin de los sujetos se basa en la ocurrencia del evento. Por esta razn en forma ideal se sugiere incluir CASOS INCIDENTES para evitar que la exposicin o factores asociados, determinen o condicionen la participacin en el estudio.
Ejemplo de sesgos de seleccin en casos y controles: 1) Sobrevigilancia mdica. Condicionada por una vigilancia mdica ms estrecha en los casos. THR y cncer de endometrio. 2) La exposicin se asocia con los padecimientos seleccionados para el grupo control. Estudio como factor de riesgo el consumo de alcohol y utilizar controles que ingresan al servicio de urgencias.
3) Tasas de no respuesta diferencial entre grupos de comparacin. Diferentes estrategias de invitacin en los dos grupos. Condicionamiento para participar en el estudio. Conocimiento de entrevistadores. la hiptesis por parte de
4) Estudio de casos prevalentes. Siempre y cuando la exposicin en estudio se asocie no slo con la ocurrencia de la enfermedad, sino tambin con la SOBREVIDA.
Sesgos de informacin. Tienen como caracterstica fundamental el de originarse en el proceso de medicin de la exposicin. Evidencia de sesgos de informacin: 1) La existencia del evento puede tener un efecto directo sobre la exposicin (causalidad inversa). 2) La existencia del resultado afecta la calidad de la medicin. 3) La existencia del resultado afecta la determinacin o registro de la exposicin. Sesgos de recordatorio Sesgo de informacin introducido por el entrevistador Clasificacin de exposicin en base a su condicin de caso o control
VARIANTES
b
Expuestos No Expuestos Casos Controles
a c
b d
Inicia el estudio
Se identifica la cohorte en tiempo, espacio y lugar Se obtiene un muestra (ej. de sangre) para todos los miembros de la cohorte y se almacena. Se identifica a los casos que ocurren en la cohorte Se selecciona una muestra al azar de los sujetos que no desarrollaron el evento, este grupo constituye los controles. Se determina la exposicin en los casos y controles.
Caso-cohorte:
La definicin de casos se encuentra anidada en una cohorte fija. Definida en espacio, tiempo y lugar. Todos los miembros de la cohorte tendrn el mismo tiempo de seguimiento. 1) Definicin de la cohorte o poblacin de estudio. 2) Seleccin del grupo control que se utilizar para estimar la proporcin de individuos expuestos en riesgo al inicio del estudio 3) Seguimiento de la cohorte para detectar eventos Recomendado para enfermedades poco frecuentes, cohortes fijas, donde resulte costoso determinar la exposicin de todos sus miembros.
Casos y controles anidado en una cohorte dinmica Muestreo conocido como de grupo de riesgo: La elegibilidad del control depende de ser miembro de la cohorte en el momento en que se identifica un caso. Grupo de riesgo: Los casos y el grupo de individuos en riesgo que no desarrollaron el evento constituyen el grupo de riesgo. 1) Definicin de la cohorte. 2) Seguimiento para detectar casos. 3) Cada vez que se identifica un caso se seleccionan uno o varios controles del grupo de riesgo
1 caso 34 controles
2 casos
27 controles
10
20
30
40
10
20
30
40
10
20
30
40
TIEMPO EN MESES
TIEMPO EN MESES
TIEMPO EN MESES
En este tipo de muestreo utilizamos casos y controles incidentes Reconstruimos la cohorte en el tiempo, este tipo de muestro es posible cuando se tiene un sistema de deteccin de casos. En este esquema se puede observar lo siguiente: a) Cualquier "control" que desarrolle la enfermedad ser registrado como caso y contabilizado b) Los controles pueden convertirse en casos.
Solo se incluyen individuos que presentaron el evento en estudio. Cada individuo es su propio control. Se asume que el efecto de la exposicin es de muy corta duracin y no tiene efectos residuales. Para cada individuo se selecciona un periodo pre-evento relevante y se determina la frecuencia de exposicin. La frecuencia de exposicin en este periodo se compara con la observada en otros tiempos para el mismo individuo.
Fuente: Maclure M & Mittleman MA. Annu. Rev. Public Health. 2000. 21:193221
Fuente: Maclure M & Mittleman MA. Annu. Rev. Public Health. 2000. 21:193221
Estudios de caso-crossover. Ejemplo: Murray et al. Triggering of Acute Myocardial Infarction Onset by Episodes of Anger. Circulation 1995;92(7):1720-1725. Antecedente: Intuitivamente y con resultados de diversos estudios con limitaciones metodolgicas, sugieren que eventos de mximo estrs y enojo preceden inmediatamente al desarrollo de un infarto agudo del miocardio. Mtodos: Entrevista a 1623 sujetos (501 mujeres) en promedio 4 das despus de un infarto agudo del miocardio (IAM). Exposicin: Caractersticas del evento clnico. Frecuencia de enojo durante el ao previo. Intensidad del enojo y otros factores desencadenantes 26 horas antes del evento. Enojo fue cuantificada con una escala (autoreporte de 7 niveles) onset anger scale. State-Trait Personality Inventory (Subescala). Consumo de aspirina.
Estudios de caso-crossover 2.
Diseo: Comparacin de la ocurrencia de enojo a las 2 horas de haberse presentado el IAM en relacin a dos controles (self-matched) pareados. Resultados: El RR de IAM 2 horas despus de un episodio de enojo fue: RR=2.3 IC95% 1.7-3.2. La subescala (State-Trait Personality Inventory) corrobor este hecho: RR=1.9 IC95% 1.3-3.2. Uso regular de aspirina tuvo un menor riesgo (I.4 IC95% 0.8-2.6) que los no usuarios (2.9 IC95% 2.0-4.1) (p<.05). Conclusiones: Episodios de mximo estrs y enojo son capaces de desencadenar un evento de IAM, pero la aspirina puede reducir este riesgo.