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TRASTORNOS AFECTIVOS NOSHPITZ Traduccin: Dra.

. Nora Rodrguez Perrett INTRODUCCIN Y DEFINICIONES: Las enfermedades afectivas son trastornos del humor caracterizados por un humor persistentemente inapropiado (depresin o exaltacin) acompaado por cambios en la cognicin, motivacin, y el sentido de s mismo. La depresin o exaltacin es excesiva con relacin a las condiciones del entorno e interfiere el funcionamiento o el disfrute de la vida de aquel que la padece. Depresin: El trmino depresin es utilizado por lo menos en tres acepciones diferenciables: 1. Como un estado afectivo o humor, el que puede ocurrir transitoria y normalmente bajo circunstancias apropiadas; 2. Como un humor patolgico, persistente, que constituye un sntoma, y puede ser parte de una variedad de condiciones psiquitricas; 3. Como un sndrome clnico distinguible o una coleccin de sntomas relacionados (Angold, 1988). El afecto depresin incluye un sentimiento de infelicidad acompaado por un sentido de s mismo como pobre y vaco. En su clsico trabajo Duelo y Melancola Freud (1917/1957) distingui la depresin de la simple tristeza o duelo, donde el mundo pero no el s mismo- aparece pobre y vaco. Los adultos experimentan la depresin como un sndrome (o complejo sintomtico) con varios rasgos clave: Componentes afectivos, con infelicidad persistente, tristeza, o prdida de inters o placer (anhedonia); Componentes cognitivos, con ideas que definen al s mismo como desamparado, indigno o defectuoso; al mundo presentando obstculos insuperables para la satisfaccin; y al futuro como un lugar sin esperanza, de un sufrimiento incesante (Beck, 1976); Componentes motivacionales, con la fuerte conviccin de que no vale la pena intentar, y de que ningn esfuerzo ser recompensado; y Disturbios vegetativos y psicomotores, con libido, apetito, sueo y sentido de la temperatura alterados, movimiento disminuido y aislamiento social. Contina la controversia y la investigacin acerca de hasta dnde la tristeza normal, el duelo y la desmoralizacin son parte de un mismo continuum hasta los sentimientos depresivos severos. No est claro bajo qu circunstancias el duelo o el desaliento se transforman en una entidad patolgica cualitativa (tanto como cuantitativamente) distinguibles (Rutter, 1986). Existen importantes diferencias de desarrollo entre nios y adultos. Como resultado de esto, otra complicada controversia de las ltimas dos dcadas ha sido si el sndrome depresivo de la infancia existe realmente, y si esto es as, si es descriptiva o

etiolgicamente similar al sndrome del adulto (Carlson y Garber, 1986). Para clarificar estos temas, se revisarn brevemente en los siguientes prrafos dichas diferencias del desarrollo en los dominios afectivo, cognitivo y social (Cytryn y McKneew, 1974, 1979; Emde y col., 1986). Los afectos normales en el nio son lbiles y rpidamente manifiestos; la niez tiene muchas alegras y penas a las que la mayora de los nios dan libre expresin. Un obsequio puede disipar el sollozo de un pequeo en un momento, y lgrimas repentinas por la percepcin de una frustracin pueden ensombrecer an la actividad ms feliz. El sentido del tiempo, y la cuantificacin del mismo en el nio es diferente de aquel del adulto; las alegras parecen ilimitadas, mientras que las contrariedades se viven como inmitigables y sin fin. Aunque los nios tienen dificultad en conceptualizar largos perodos de tiempo, la promesa del crecimiento continuo lleva en s misma la esperanza de un futuro mejor. El sentido de realidad dbil en el nio puede exagerar las contrariedades, pero tambin puede permitirle negar, ignorar o desplazar la responsabilidad por su infelicidad. Debido a la inmadurez de su juicio y a su orientacin egocntrica, a menudo no le es posible comprender en forma realista la responsabilidad por eventos pasados. Generalmente el nio no es auto reflexivo, y, cuando pasa algo malo, puede despreciar el entorno ms que a s mismo. La tendencia a percibir la infelicidad como viniendo de afuera ms que de adentro, combinada con la mayor impulsividad de la infancia, frecuentemente lleva al nio infeliz a reaccionar con enojo o vehemencia ms que a experimentar tristeza. Bajo similares circunstancias, sin embargo, otro nio puede culparse a s mismo en forma inapropiada. Los nios expresan rpidamente el distress y el dolor emocional en trminos somticos, quejndose de dolores y penas ms que de tristeza. La inmadurez cognitiva y lingstica puede limitar la habilidad del nio prepuberal para discriminar y articular sus estados de nimo y sus sentimientos. A esto se agrega en los aos escolares un rechazo a parecer vulnerable o dependiente, que puede generar defensas contra experimentar directamente y reconocer afectos penosos como la culpa, la ansiedad y la depresin (Glasberg y Aboud, 1982). As, las diferencias clave de desarrollo entre nios y adultos son el sentido de s mismo menos articulado del primero, su inestabilidad de afectos, y su falta de inclinacin por experimentar la culpa. Por todos estos factores, muchos expertos sostenan hasta recientemente que an cuando ciertos nios tenan una predisposicin indudable hacia la tristeza, la depresin infantil no poda ser una condicin vlida (Rochlin, 1959). En aos recientes, sin embargo, los investigadores han descartado estas objeciones a priori a favor de intentos empricos para determinar si hay trastornos afectivos en la niez que compartan rasgos de la condicin del adulto. Consecuentemente, han tratado de desarrollar criterios descriptivos confiables para un sndrome depresivo de la niez como una gua emprica heurstica para mayor investigacin. Estos esquemas diagnsticos intentan definir un sndrome infantil similar a aquel del adulto, tomando en cuenta diferencias especficas de la edad. Detrs del debate sobre los criterios, se perfilan varias preguntas conceptuales (Carlson y Garber, 1986). Al comparar el sndrome de depresin en el nio con aquel del adulto, qu tipos de comparaciones son importantes? Las diferencias de desarrollo entre nios y adultos hacen que sea improbable que la depresin se exprese de forma comportamentalmente isomrfica a lo largo de la vida (Cicchetti y Schneider-Rosen, 1986). La investigacin de procesos patognicos bsicos comunes a ambos necesita moverse desde el foco de identidades sintomticas y explorar en su lugar cmo estos procesos pueden

manifestarse en diferentes pocas del desarrollo (Carlson y Garber, 1986). As, como Carlson y Garber sugieren, una aproximacin operativa podra ser: 1. Identificar cules sntomas del sndrome depresivo del adulto requieren logros del desarrollo que hacen su aparicin improbable en la niez, y 2. Determinar si algunos sntomas estn empricamente asociados con sntomas depresivos en la infancia, pero no son parte tpicamente del sndrome depresivo del adulto. El esquema de clasificacin de los trastornos afectivos ms ampliamente aceptado y diseminado se encuentra en el DSM-III-R.: Criterios diagnsticos del DSM III R para el Episodio Depresivo Mayor: A. Por lo menos cinco de los siguientes sntomas han estado presentes durante el mismo perodo de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; por lo menos uno de los sntomas es (1) humor deprimido, o (2) prdida de inters o placer. (No incluir sntomas que sean claramente debidos a una condicin fsica, delirios o alucinaciones incongruentes con el humor, incoherencia, o marcada fragilidad de asociaciones). (1) Humor deprimido (o puede ser irritable en nios y adolescentes) la mayor parte del da, casi todos los das, como lo dice la experiencia subjetiva o la observacin por otros. (2) Inters o placer marcadamente disminuidos en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (indicado sea por el relato subjetivo o la observacin de otros de apata la mayor parte del tiempo). (3) Prdida significativa de peso o ganancia de peso cuando no se est haciendo una dieta (esto es, ms de 5 % del peso corporal en un mes) o disminucin o aumento del apetito casi cada da (en nios, considerar fracaso para hacer la ganancia esperada de peso). (4) Insomnio o hipersomnia casi cada da. (5) Agitacin o inhibicin psicomotora casi cada da (observable por otros, no solamente los sentimientos subjetivos de inquietud o enlentecimiento) (6) Fatiga o prdida de energa casi cada da (7) Sentimientos de minusvala o culpa excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi cada da (no slo auto reproche o culpa por haber sido molestado). (8) Habilidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (tanto por experiencia subjetiva como observado por otros). (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no simplemente miedo a morir), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico, o intento de autoeliminacin o un plan especfico para matarse. B. (1) No puede establecerse que un factor orgnico haya iniciado o mantenido el trastorno (2) El trastorno no es una reaccin normal a la muerte de un ser querido (duelo no complicado) Nota: La preocupacin mrbida con minusvala, ideacin suicida, impedimento funcional marcado o inhibicin psicomotriz, o bien duracin prolongada sugieren duelo complicado con Depresin Mayor.

C. En ningn momento durante el disturbio ha habido delirios o alucinaciones por un perodo mayor de dos semanas en ausencia de sntomas del humor prominentes (esto es, antes de que los sntomas del humor se desarrollen o luego de que hayan remitido). D. No puede hacerse diagnstico de Esquizofrenia, Trastorno Esquizofreniforme, Trastorno delirante o Trastorno psictico no especficado. Adems del Trastorno Depresivo mayor, el DSM-III-R incluye otros dos trastornos depresivos: la Distimia (tambin llamada Neurosis depresiva) y el Trastorno adaptativo con humor deprimido. Criterios diagnsticos del DSM-III-R para la Distimia: A. Humor deprimido (o puede ser irritable en nios y adolescentes) la mayor parte del da, ms das que no, como lo indica la experiencia subjetiva o la observacin por otros, por lo menos dos aos (un ao en nios y adolescentes). B. Presencia, cuando est deprimido, de por lo menos dos de los siguientes: (1) apetito pobre o exagerado; (2) insomnio o hipersomnia; (3) energa baja o fatiga (4) baja autoestima; (5) concentracin pobre o dificultad en tomar decisiones; (6) sentimientos de desesperanza. C. Durante un perodo de dos aos (uno para nios y adolescentes) del trastorno, nunca sin sntomas en A por ms de dos meses seguidos. D. Sin evidencia de Episodio Depresivo Mayor durante los dos primeros aos (uno para nios y adolescentes) del trastorno. Nota: Puede haber habido un E.D.M. previo, si hubo una remisin completa (sin signos ni sntomas por seis meses) antes de desarrollar la distimia. Adems, luego de estos dos aos (uno en nios y adolescentes) de Distimia, puede haber sobreimpuestos episodios de Depresin mayor, en cuyo caso se harn los dos diagnsticos. E. Nunca tuvo un Episodio Manaco o un episodio hipomanaco inequvoco. F. No se sobreagrega a un trastorno psictico crnico, como Esquizofrenia o Trastorno Delirante. G. No puede establecerse que un factor orgnico haya iniciado o mantenido el disturbio, esto es: administracin prolongada de medicacin antihipertensiva.

Criterios Diagnsticos del DSM-III-R para Trastorno adaptativo con humor deprimido: A. Una reaccin a un estresor psicosocial identificable (o mltiples estresores) que ocurre en los tres meses que siguen al comienzo del estresor. B. La naturaleza maladaptativa de la reaccin es indicada por alguno de los siguientes: (1) impedimento en funcionamiento ocupacional (incluyendo la escuela) o en actividades sociales usuales o relacionamiento con otros. (2) Sntomas presentes en exceso de la reaccin normal y esperable al estresor.

C. El disturbio no es meramente una instancia de un patrn de sobre reaccin al stress o una exacerbacin de uno de los trastornos previamente descritos. D. La reaccin maladaptativa ha persistido por no ms de seis meses. E. El disturbio no alcanza los criterios para un trastorno mental especfico y no representa un duelo no complicado. F. La manifestacin predominante es sntomas como humor deprimido, llanto, y sentimientos de desesperanza. Los criterios del DSM-III-R han ganado aceptacin como un punto de comienzo til para el diagnstico de depresin en la niez, aunque muchos profesionales sienten que se necesitan modificaciones adicionales para reflejar mejor las diferencias de desarrollo entre nios y adultos (Carlson y Garber, 1986; Shaffer, 1985). En aos recientes, los estudios clnicos han empleado estos criterios cada vez ms, a menudo operacionalizados en entrevistas semiestructuradas como el K-SADS (Chambers, 1985) y escalas de auto evaluacin como el Childhood Depression Inventory (Kovacs, 1985). Aunque quedan muchas preguntas metodolgicas en cuanto a validez y confiabilidad (Costello, 1986; Costello y Angold, 1988; Rutter, 1988), estas entrevistas y cuestionarios estructurados para sintomatologa depresiva tambin han probado ser tiles para identificar casos que de otra forma se perderan. El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, 1985) ha publicado una evaluacin de estos estudios. Se ha propuesto muchos otros esquemas diagnsticos, como aquellos desarrollados por el Grupo de Avance en Psiquiatra (1966), Weinberg (1973), Kovacs y Beck (1977), y Cytryn y McKnew (1972, 1979). Difieren entre s y con el DSM en detalles como su nfasis en la presencia o ausencia de baja autoestima, en los signos vegetativos clsicos en el adulto de disturbios del apetito y del sueo, y en si sntomas como agresividad aumentada, irritabilidad y quejas somticas son o no sugestivos de depresin. Algunos de estos esquemas son bastante ms amplios que aquellos del DSM y diagnostican muchos ms nios con trastornos de conducta como deprimidos que el DSM (Cantwell, 1983). Se necesita mayor investigacin emprica para determinar hasta qu punto estos diferentes esquemas definen el mismo o diferentes grupos de nios y para explorar si estos grupos de nios son homogneos con respecto a etiologa, curso clnico, caractersticas fisiolgicas o respuesta al tratamiento. Mana y Enfermedad Manaco-Depresiva (Trastorno Afectivo Bipolar) En los adultos, la mana es una condicin patolgica con humor inapropiadamente elevado, expansivo o irritable, acompaado por sntomas como grandiosidad, discurso impetuoso, fuga de ideas, hiperactividad, necesidad de dormir disminuida, distractibilidad y juicio pobre. La grandiosidad puede ser extrema, hasta el punto de ser delirante. El manaco puede embarcarse en proyectos no realistas para los que no tiene preparacin: componer pera, organizar un rally a travs del mundo para la paz mundial, o inventar la vacuna contra el cncer y ganar el Premio Nobel. Estos delirios pueden involucrar una relacin especial fantaseada con Dios u otras celebridades. Estos delirios pueden, a veces, ser difciles de distinguir de aquellos de la esquizofrenia. Una distincin comnmente utilizada es si el contenido del delirio es claramente consistente con el humor predominante de la persona o humor-congruente. Por ejemplo, un joven con enfermedad manacadepresiva, en su estado manaco, senta la certeza de haber sido seleccionado para

tomar el lugar de John Lennon y organizar un tour internacional para los Beatles. Cuando estaba deprimido, estaba seguro de que su cuerpo despeda un olor repulsivo porque su interior estaba pudrindose. Estos pensamientos delirantes estaban presentes slo cuando estaba en un estado manaco o depresivo. Estos delirios eran congruentes con su humor. Es controversial si la congruencia o incongruencia de delirios o alucinaciones con respecto al humor provee una gua confiable para distinguir los rasgos psicticos de la enfermedad manaco-depresiva y de la esquizofrenia. Kraepelin fue el primero en definir la insana manaco-depresiva, en la que perodos de mana alternan con melancola; en el esquema diagnstico del DSM, la condicin se conoce como Trastorno Bipolar. Kraepelin not tambin que haba formas leves del trastorno, tanto, que de hecho eran casos subclnicos (pasaban al dominio de una predisposicin personal (citado en Loranger y Levine, 1978). En las ltimas dos dcadas, las manifestaciones del Trastorno Bipolar en el nio y el adolescente han generado una atencin en aumento. Crece el reconocimiento de que los sntomas claros del Trastorno Bipolar a menudo aparecen en la adolescencia y, mucho ms raramente, en nios pequeos. El inters en la historia natural de la enfermedad promete un estudio de las manifestaciones prodrmicas del trastorno. Finalmente, como los nios de padres bipolares en varios estudios prospectivos alcanzan la adolescencia, est emergiendo un cuadro ms claro de las varias formas fenotpicas que un terreno gentico y una sensibilizacin del entorno para este trastorno pueden tomar durante los tempranos aos de la vida. Criterios diagnsticos para el Episodio Manaco. Nota: Un Sndrome manaco se define incluyendo los criterios A, B y C de abajo. Un Sndrome Hipomanaco se define incluyendo los criterios A yB, pero no el C, esto es, sin impedimento marcado. A. Un perodo evidenciable de humor persistentemente elevado, expansivo o irritable. B. En este perodo de disturbio del humor, por lo menos tres de los siguientes sntomas han persistido (cuatro si el humor es slo irritable) y han estado presentes en un grado significativo: (1) autoestima aumentada o grandiosidad; (2) disminucin de la necesidad de sueo, esto es, se siente descansado slo con tres horas de dormir. (3) ms charlatn que lo usual o apremio por mantenerse hablando. (4) fuga de ideas o la experiencia subjetiva de que los pensamientos se escapan. (5) distractibilidad, esto es, la atencin se orienta demasiado fcilmente a estmulos externos sin importancia o irrelevantes (6) aumento de la actividad dirigida a una meta (sea social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o agitacin psicomotriz. (7) involucramiento excesivo en actividades placenteras que tienen un alto potencial de consecuencias dolorosas, esto es, la persona se involucra en compras sin restricciones, indiscreciones sexuales o negocios tontos.

C. El disturbio del humor es suficientemente severo como para causar marcado impedimento en el funcionamiento ocupacional o en actividades sociales usuales o en el relacionamiento con otros, o necesitar hospitalizacin para impedir el dao a s mismo o a otros. D. En ningn momento durante el disturbio ha habido delirios o alucinaciones por ms de dos semanas en ausencia de sntomas del humor prominentes (esto es antes de que los sntomas del humor se desarrollen o despus de que hayan remitido). E. No se superpone con Esquizofrenia, Trastorno Esquizofreniforme, Trastorno Delirante, o Trastorno Psictico no especificado. F. No puede ser establecido que un factor orgnico haya iniciado o mantenido el disturbio. Nota: El tratamiento antidepresivo somtico que aparentemente precipita un trastorno del humor no debe considerarse un factor orgnico etiolgico. EPIDEMIOLOGA Debido a problemas metodolgicos, hay pocos estudios confiables de prevalencia de la depresin infantil (Fleming y Offord, 1990). Muchos estudios fallan en diferenciar entre los sentimientos de tristeza o depresivos y la depresin como un sndrome psicopatolgico claramente definido (Angold, 1988). Entre los preescolares la depresin es rara, ocurriendo slo en alrededor del 0.3% de la poblacin general de preescolares y en el 0.9% de los preescolares vistos en una unidad de desarrollo del nio (Kashani, 1984, 1986). No est claro hasta qu punto esta baja prevalencia para una depresin diagnosticable refleja la dificultad de diagnstico en nios muy pequeos, con habilidad limitada para verbalizar sus sentimientos. En nios de edad escolar, el humor triste o deprimido es relativamente comn, aunque la depresin florida (mayor), como la define el DSM u otros esquemas diagnsticos es ms rara, ocurriendo en menos del 3% de los nios prepuberales (Fleming y Offord, 1990). Por ejemplo, Kashani y Simonds (1979) entrevistaron 103 nios y sus padres; los chicos fueron seleccionados al azar entre los pacientes de una clnica prctica de familia o nios nacidos en el hospital universitario. Los investigadores informaron tristeza como afecto en 17.4% de estos chicos de 7 a 12 aos. El subgrupo de nios que presentaba tristeza mostr una mayor incidencia de baja autoestima, rechazo escolar, hiperactividad y quejas somticas; sin embargo, slo el 1.9% de la muestra total llen los criterios completos del DSM-III (1980) para trastorno depresivo. Se lograron hallazgos similares cuando se estudi a travs de un cuestionario para padres y maestros y la entrevista K-SADS (Kashani, 1983) una muestra representativa de nios de 9 aos de Nueva Zelanda. Usando el Research Diagnostic Criteria (Spitzer, 1978), la prevalencia de depresin mayor y menor fue estimada en 1.7% y 2,5% respectivamente. Una evaluacin ms reciente de nios de once aos de Nueva Zelanda encontr una prevalencia de 1.8% tanto para el trastorno depresivo mayor como para el Trastorno distmico. De los nios as diagnosticados, el 80% tambin llen los criterios para otros trastornos, como dficit atencional, ansiedad y/o Trastorno de Conducta (Anderson, 19867). A medida que los nios se acercan a la pubertad, los sentimientos depresivos y el trastorno depresivo diagnosticable parecen aumentar; el grado de prevalencia estimada para el Trastorno Depresivo Mayor en adolescentes pasa del 0.4% al 6.4% (Fleming y Offord, 1990). Albert y Beck (1975) estudiaron 63 chicos suburbanos de sptimo y octavo grado, de edades entre 11 y 15 aos, que iban a una escuela parroquial. Se les administr una forma modificada del Beck Depression Inventory, un cuestionario de

auto evaluacin que investiga la presencia y severidad de varios sntomas componentes de depresin. Los puntajes de esta poblacin fueron sorprendentemente altos. Ms del 50% de los estudiantes informaron preocupacin significativa acerca de no gustarse, no estar satisfechos. Entre el 29% y el 49% informaron sentimientos de fracaso, culpa, aislamiento social, auto dao, pesimismo o tristeza. Alrededor de un tercio de los nios mostraron puntajes totales que indicaran depresin moderada a severa en un adulto. La gran proporcin de estudiantes con estos resultados llev a los investigadores a cuestionarse si estaban midiendo depresin genuina o en su lugar evaluando preocupaciones del desarrollo caractersticas de esta franja etrea (Kovacs y Beck, 1977; Shaffer, 1985). En forma similar, el estudio de la poblacin general de nios de 1 a 11 aos en la Isla de Wight encontr que el 13 % mostraba un humor deprimido en la entrevista y 9% aparecan preocupados con temas depresivos. Los cuestionarios para padres y maestros informaron 10% a 12% de nios como muy sufrientes (Rutter, 1970/1981). Cuando la misma poblacin fue reevaluada a la edad de 14 a 15 aos, los sentimientos depresivos fueron an ms comunes (Rutter, 1986). As, en entrevistas de reevaluacin, ms del 40% de estos adolescentes informaron sentimientos sustanciales de miseria y depresin; 20% se auto despreciaban; y 7% a 8% informaron sentimientos suicidas. A pesar de la prevalencia ampliamente diseminada de los sentimientos depresivos, una proporcin mucho menor de nios fue diagnosticada como cursando un franco trastorno depresivo, definido por criterios que incluan tanto el funcionamiento psicolgico anormal como el impedimento social o handicap persistente (Rutter, 1986). Tambin fue notorio el aumento con la edad. As, a los 10 aos, entre aproximadamente 2000 nios, slo se encontraron tres casos de trastornos depresivos, mientras que a la edad de 14 a 15 aos, se encontr en la misma muestra 9 casos de trastorno depresivo puro y 26 casos de trastornos afectivos mezclados. Al igual que en los datos de la Isla de Wight, otros estudios sugieren que la depresin se vuelve ms prevalente con la edad, especialmente con el comienzo de la pubertad. Una investigacin de base comunitaria en adolescentes de 14 a 16 aos en Missouri inform un grado de prevalencia para depresin mayor del 4.7% (Kashani, 1987; Carlson, 1987). Permanece oscuro hasta qu punto este aumento representa un artefacto debido en parte a la habilidad mayor del adolescente para informar sobre sus propios sentimientos. Aunque la adolescencia es un perodo de stress psicosocial aumentado, el impacto directo de los factores hormonales puberales no debe olvidarse. En el estudio de la Isla de Wight, la prevalencia de la depresin en la adolescencia no era debida simplemente a un aumento de la edad cronolgica. Entre la cohorte de los 14 a los 15 aos, cuyo estatus puberal era conocido, prcticamente ninguno de los varones prepuberales mostraban sentimientos depresivos, mientras que alrededor de un tercio de los varones postpuberales s lo hacan; los rangos para los que estaban en medio de la pubescencia eran intermedios (Rutter, 1986). En la adultez, las mujeres muestran mayor predisposicin a la depresin que los hombres. Los datos de la distribucin segn gnero en la infancia son pocos. Hay cierta evidencia de que antes de la pubertad, los trastornos depresivos son ms comunes en varones, mientras que luego de la pubertad, se afectan ms chicas que chicos (Flemming y Offord, 1990; Rutter, 1986). En el estudio comunitario de Missouri de adolescentes entre 14 y 16 aos, la prevalencia para la depresin mayor en mujeres era de 13.3%, casi cinco veces aquella de los varones (2.7%) (Kashani, 1987). No est claro hasta qu punto las aparentes diferencias de gnero en la prevalencia de la depresin adolescente reflejan un verdaderamente mayor rango de depresin en nias (quizs

debido a factores culturales o neuroendcrinos) o una mayor tendencia de los varones a negar la depresin o a expresarla como un trastorno de conducta. La prevalencia de la depresin aumenta en poblaciones en riesgo especial. Luego de revisar una variedad de estudios, Kashani (1981) estim que aproximadamente 7% de los pacientes peditricos y un 30% a 60% de los pacientes psiquitricos llenaban los criterios del DSM para depresin. La separacin y la prdida tambin predisponen a los nios a la depresin. Por ejemplo, en el momento de la admisin a una escuela privada residencial para nios que han experimentado la prdida de uno o ambos padres a travs de la muerte, divorcio o separacin, el 31% de los estudiantes que ingresaban fueron identificados como deprimidos (Handford, 1986). Estudios epidemiolgicos recientes sugieren que en cada generacin sucesiva en este siglo la depresin se ha vuelto ms comn y tiene un comienzo ms temprano (Klerman, 1988). Especialmente en aquellos nacidos luego de la Segunda Guerra Mundial, la depresin y los trastornos relacionados como el suicidio, el alcoholismo, y el abuso de drogas son especialmente frecuentes. Las hiptesis especulativas que den cuenta de este grado aumentado de trastornos depresivos en cohortes de nacimiento ms reciente han incluido presiones demogrficas asociadas con el aumento de los nacimientos, la anomia social creciente, el aumento de las tasas de divorcio y la mayor disponibilidad y abuso de drogas depresoras. RASGOS CLNICOS Y CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO: Depresin como un afecto normal: La depresin es un afecto que ocurre normalmente a lo largo del ciclo vital (Anthony y Benedek, 1975; Jacques, 1965). Es obvio que el conocimiento del mundo interno y el sentido de s mismo de los nios preverbales es francamente inferencial. Durante el segundo ao de vida, la expresin verbal de las emociones del nio es progresivamente diferenciada (Lewis y Michalson, 1983); los perodos de tristeza son visibles a menudo, an con un ptimo maternaje, y la frustracin, la separacin, o la presencia de extraos causan llanto incipiente. Malher y sus colegas han jerarquizado cmo el infante, antes exuberante, comienza a reconocer que el mundo no es su cuna, ni l es el centro del universo. Aparecen perodos de sometimiento que rpidamente se transforman en gritos enojados o llorosos. Aunque para un adulto, la causa inmediata de la frustracin y el disgusto de un nio puede parecer menor, el pequeo pierde gradualmente la fe en la omnipotencia paterna y en su propia habilidad para manejarlos segn su deseo. Ms all de los disgustos externos, el sentido de s mismo del nio sobrelleva un cambio penoso. Malher sugiere que el crecimiento y la individuacin requieren una mayor renuncia de la creencia del nio en la omnipotencia mgica de sus padres y de l mismo. Si todo va bien, el nio equilibra un sentido mayor de las limitaciones propias y de sus padres con una ms realista evaluacin suficientemente buena de sus logros reales, capacidades y habilidad de amar y ser amado. An en un desarrollo ptimo, sin embargo, el nio se siente a veces sin coraje ni esperanza, no slo por los disgustos y desatenciones externos sino acerca de su propia competencia, valor y queribilidad. La capacidad para la autorreflexin y la culpa aumentan alrededor de los 5 a 6 aos, y transforman los sentimientos antes globales de disgusto y desesperanza en sentimientos ms claramente focalizados de auto reproche y de desvalorizacin. En la adolescencia, son normales las dudas acerca de s mismo, la depresin y el mundo triste a medida que el joven se separa de sus padres y lucha por consolidar una identidad separada y un grupo de valores. El proceso que los psicoanalistas

describen como cambio objetal est en marcha. El crculo mgico protector de la familia se disipa, el cordn de plata se afloja. Con una experiencia ms amplia, desidealizacin progresiva de sus padres, y capacidad creciente para el pensamiento formal y abstracto, el adolescente reconoce que su familia y su hogar con sus costumbres comprenden una forma de muchas otras. Depende cada vez ms de s mismo en un mundo ms amplio, y la soledad puede ser a la vez estimulante y temible. Los pensamientos de la juventud son as largos, largos pensamientos y el espritu elevado y los sueos de gloria pueden alternar con cavilaciones depresivas. Los cambios hormonales de la pubertad pueden tambin predisponer el adolescente a la depresin, sea como un efecto directo de factores endcrinos o como resultado del stress psicosexual que acompaa la maduracin sexual (Rutter, 1986). Finalmente, el fin de la adolescencia requiere renunciar a la omnipotencia de la juventud. La persona joven debe abandonar la sensacin de ser capaz de elegir y hacer cualquier cosa, ser lo que quiera, y amar y ser amado por todos, aceptando en cambio una identidad especfica, un grupo delimitado de intereses y metas en su vida, y un crculo dado de amigos. La habilidad de la persona para tolerar y hacerse cargo de los sentimientos depresivos se vuelve el mayor determinante de la posterior forma de su personalidad (Zetzel, 1970).

Cuando las prdidas, las frustraciones o los disgustos son demasiados, sin embargo, o cuando los golpes a la autoestima del nio son muy severos, entonces la desesperanza, el desnimo y el auto reproche pueden volverse aspectos fijos en el sentido de s mismo; as, el sndrome depresivo completo puede aparecer. Depresin como un Sndrome Clnico Depresin en la Infancia: En sus estudios clsicos de hospitalizacin e infantes institucionalizados, Spitz (1946) y Bowlby (1980) observaron por primera vez que rasgos sugestivos de depresin en el adulto podan ser vistos en infantes que no haban tenido nunca una figura de apego estable tanto como en otros que haban formado un lazo con su madre y luego se haban separado de ella (ver tambin captulo 1). Aunque estos patrones sintomticos han sido bien establecidos, contina la controversia acerca de (1) Si estas reacciones son homlogas a aquellas de la depresin del adulto y (2) Hasta qu punto los disturbios del apego en la infancia temprana predisponen a una depresin posterior y/u otra psicopatologa (Harmon, 1982; Rutter, 1986). En su primer semestre de vida, los cambios frecuentes en el cuidador o una falta de cuidado afectuoso, atento y adecuado por los padres puede impedir que el infante forme un apego emocional especfico. El trastorno resultante ha sido descrito ya sea como trastorno reactivo del apego, fallas del apego primario de la infancia temprana, hospitalismo o fracaso del desarrollo (failure to thrive). Dichos pequeos son apticos, se mueven poco, y muestran respuestas sociales ausentes o disminuidas (como chupetear, sonrer o interactuar en un juego voclico). No buscan visualmente el rostro paterno y muestran signos vegetativos como apetito pobre, trastornos del sueo, funcionamiento pituitario desordenado y crecimiento fsico retrasado. Sin intervencin, puede seguir mayor deterioro y an la muerte.

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De los seis meses hasta alrededor de los tres aos, el nio que ha formado un apego con su cuidador responde a separaciones prolongadas de una manera caracterstica, primero con protesta, luego con desesperacin y, finalmente, luego de la reunin con el cuidador, con desapego. Bowlby (1980) y James y Joyce Robertson (1971) describieron estos tres estadios, ahora vistos como clsicos, ms claramente en situaciones donde los nios eran separados de sus padres y dejados al cuidado de extraos. Durante la fase de protesta, que puede durar de horas a das, el nio llora vigorosamente, busca urgentemente al padre ausente, y es inconsolable. La segunda fase, de desesperacin, se instala en la medida en que la probabilidad de que los padres regresen decae. Cesan el llanto y la bsqueda activos. Prevalecen entonces la apata, el retraimiento y la miseria silenciosa, con ocasionales quejas indiferentes e intermitentes. Aunque el nio permanece quieto, se mantiene un extraar y una orientacin persistente al padre ausente. Cualquier recuerdo de su madre puede renovar el llanto activo. Junto con esta aoranza, aparecen a menudo irritabilidad y hostilidad. Finalmente, cuando el nio se rene con su padre (si esto es posible) muestra una aparentemente completa ausencia de comportamiento de apego. El desapego, que es usualmente ms evidente con la madre que con el padre, parece ser tanto un reproche a ella, como una defensa contra las propias memorias penosas de tristeza y abandono. Si el apego previo ha sido adecuado, si las separaciones no se repiten, y si el nio y sus padres son reunidos rpidamente (o se encuentra un reemplazo adecuado), estas reacciones contra las prdidas tempranas parecen ser reversibles. Si el objeto de amor no es restaurado (o se provee un sustituto) algunos nios pueden permanecer replegados, llorosos, y mostrar signos de retardos del desarrollo, insomnio y tendencia a enfermarse. Spitz (1946) fue el primero en describir esta condicin, que llam depresin anacltica. Observ que dichos pequeos a menudo progresaban hacia una catatona deteriorada estuporosa o, en otros casos, a una idiocia agitada, con muerte en muchos casos. La prdida real o la separacin no son las nicas causas de depresin en el infante. Malher (1966) not que, an en la infancia, reacciones afectivas de desesperanza, tristeza y dolor podan ocurrir en respuesta a disturbios en la relacin madre-hijo, especialmente cuando ocurran en medio del proceso de separacin-individuacin. En algunos nios, los perodos usuales de afecto sometido asociados con la fase de reacercamiento se exacerbaban y persistan como humor depresivo bsico. Mahler not que dichas reacciones podan ocurrir en infantes cuyas madres, aunque estuvieran presentes fsicamente, estuvieran emocionalmente no disponibles o lejanas. La falta de confianza bsica (Erikson, 1950) y el colapso de la creencia del nio en su omnipotencia y en la bondad de su madre llevan a una autoestima disminuida y a un profundo sentimiento de desesperanza. Sintomticamente, Mahler observ que dichos nios son pegajosos, temperamentales, demandantes, y miran sus objetos primarios con gran ambivalencia. El infante desesperado, dolido, manifiesta muchos rasgos del adulto deprimido: aislamiento, indiferencia, prdida del placer, irritabilidad, y trastornos del sueo y de la alimentacin. Los rasgos adultos que faltan en el nio pequeo incluyen un sentimiento ms articulado de culparse a s mismo, sentirse poco valioso e inadecuado. La seccin sobre la etiologa considerar hasta qu punto las separaciones y prdidas tempranas pueden predisponer a depresin posterior y bajo qu circunstancias la desesperacin o el desapego transitorios pueden cristalizar en una depresin que alteren el sentido de s mismo del nio de manera permanente.

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Depresin en los aos preescolares: Aunque la depresin diagnosticable no es comn en los aos preescolares, hay nios muy pequeos que encuentran todos los criterios para depresin mayor del DSM (Kashani y Carlson, 1985, 1987). Un nmero mayor de nios preescolares exhibe suficientes sntomas depresivos como para preocupar a sus padres y maestros, an cuando no encuentren todos los criterios necesarios para el DSM (Kashani, 1986). Los sntomas depresivos nucleares ms comunes son la tristeza expresada o la apariencia triste, sentimientos de que no vale la pena, trastornos del sueo, cambios en el apetito, fatiga, comportamiento o deseos auto lesivos. La irritabilidad, la apata y la falta de cooperacin parecen ser ms comunes en estos nios que en sus pares no deprimidos. Tambin son frecuentes las quejas somticas, como cefaleas o dolores abdominales ambiguos desde el punto de vista mdico. An ms, los padres de los nios preescolares informaron una mayor incidencia de eventos de vida estresantes que aquellos pares no deprimidos, un hallazgo de probable significacin etiolgica (Kashabi, 1986). Muchos de estos nios sufran de abuso o negligencia paterna. Depresin en el escolar: Al considerar nios mayores, los sntomas depresivos son ms frecuentes; a medida que se acerca la adolescencia, tambin se vuelven ms adultomorfos (Carlson y Garber, 1986; Carlson y Kashani, 1988). Entre los siete y los trece aos, los sntomas depresivos parecen de expresin ms completa y pronunciada con la edad (Ushakov y Girich, 1971, citado en Carlson y Garber, 1986). Adems, a medida que los nios crecen, tienen un creciente reconocimiento de su enfermedad. Los nios mayores, con sus habilidades verbales y conceptuales en expansin, pueden expresar directamente sentimientos de tristeza, tanto como sntomas de desesperanza y de que no vale la pena (McConville, 1973). En los nios escolares, los sntomas y el curso de la depresin pueden ser muy variables. El nio deprimido se presenta triste, aislado, indiferente, desesperanzado y pasivo. Se divierte poco en actividades que antes disfrutaba, y puede quejarse de aburrimiento, y de no tener nada que hacer. El nio deprimido puede tambin verbalizar sentimientos de no ser bueno, ser tonto o imposible de amar. Puede asumir responsabilidad exagerada por eventos familiares como enfermedades, divorcio o separaciones. An ms, dichos eventos son precipitantes comunes de reacciones depresivas (Wallerstein y Kelly, 1980). No son comunes los delirios nihilsticos y somticos asemejables a aquellos de la psicosis depresiva del adulto, pero se han informado casos ocasionales de delirios de auto reproche al aproximarse la adolescencia (Carlson y Garber, 1986; Chambers, 1982; McConville, 1973). Las alucinaciones en los nios preescolares no son raras (!!!!), pero les falta la especificidad diagnstica de las psicosis depresivas del adulto (Carlson y Kashani, 1988). Los signos vegetativos de retardo psicomotor y trastornos del sueo son raramente tan severos en nios como en la melancola del adulto; pueden ocurrir pero en grado ms limitado. Pueden estar presentes la prdida del apetito o el gusto por la sobrealimentacin y la obesidad. Pueden aparecer numerosas quejas somticas, como dolores, penas, mareos, y fatiga, todas marcando un desafo diagnstico. Sin embargo, las quejas somticas, que son manifestaciones frecuentes de depresin en preescolares, disminuyen con la edad. Son menos comunes en adolescentes que en preadolescentes, y an menos comunes en adultos (Carlson y Kashabi, 1988).

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El nio deprimido puede verbalizar su deseo de estar muerto, y puede haber pensamientos suicidas o intentos (ver seccin Suicidio luego). En ausencia de fantasas auto lesivas conscientes, la predisposicin a los accidentes puede tomar la forma de frecuentes desgracias; en parte debidas a la preocupacin aumentada del nio y/o a tendencias masoquistas. El nio deprimido tiene poca energa para la escuela o los pares. Frecuentemente el trabajo acadmico sufre, y los maestros se quejan de su soar despierto, apata e inatencin. El mal rendimiento y sus consecuencias pueden erosionar an ms la autoestima ya daada del nio. La irritabilidad a menudo acompaa a la depresin. Las relaciones interpersonales con padres y pares se deterioran (Puig-Antich, 1985). Algunos nios deprimidos, sobre todo si tienen otra psicopatologa que los predisponga al pobre control impulsivo, muestran comportamientos antisociales tales como robos menores y un incremento de la agresin. (Puig-Antich, 1982; Woolson,1989). Depresin en el adolescente: Con la pubertad, la depresin se parece cada vez ms a la forma adulta y ms a menudo se complica por el alcohol y las drogas ilcitas. La culpa, la vergenza y el auto reproche aparecen ms preeminentemente en la depresin adolescente (comparada con la de nios menores). El menosprecio a la autoestima del teenager o el rechazo de otros significativos son precipitantes frecuentes. Comparado con nios ms pequeos, los intentos de suicidio adolescentes son ms comunes y de mayor letalidad. Los sntomas vegetativos, como la hipersomnia y los cambios de peso son ms comunes (Ryan, 1987). El aburrimiento, la inquietud y la bsqueda de estmulos pueden acompaar o alternarse con franca depresin (Anthony, 1975). Consideraciones diagnsticas: Cytryn y McKnew (1979) dividieron la depresin infantil en los aos escolares en tres categoras: aguda, crnica y enmascarada. Los nios con la variedad aguda y crnica mostraron signos abiertos de depresin, con sentimientos de desesperacin, desesperanza y desamparo; repliegue, con impedimento de performance social y acadmica; y a menudo, agitacin, ansiedad e impedimento en alimentacin y sueo. Los autores tambin notaron temas depresivos persistentes en los sueos, dibujos y otro material de la fantasa (incluyendo los tests proyectivos), an cuando el chico fuera capaz de defenderse del conocimiento directo de sus sentimientos de infelicidad. Muchos chicos tienden a evitar directamente experimentar tristeza o reconocerlo tanto a s mismos como a otros (Glasberg y Aboud, 1982). En la experiencia de Cytryn y McKnew, el grupo de agudos y crnicos era diferenciado por: (1) duracin; (2) en el sndrome agudo, evidencia clara de eventos precipitantes (como prdidas) precediendo inmediatamente el comienzo de la enfermedad; y (3) en los casos crnicos, adaptacin premrbida ms pobre y psicopatologa familiar mayor. La tercera categora de los autores, la depresin enmascarada prob ser controversial, de forma tal que Cytryn y McKnew (1987) han recomendado actualmente dejar esta categora a favor de los criterios del DSM. Segn la descripcin de los autores, en la depresin enmascarada:
La depresin no se manifiesta en una forma claramente reconocible; en su lugar, el nio muestra una variedad de trastornos emocionales, incluyendo hiperactividad, comportamiento agresivo, enfermedades psicosomticas, hipocondra y delincuencia. La depresin subyacente es inferida de la presencia de material depresivo en la fantasa y de despliegues peridicos de afecto depresivo manifiesto.

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As, la categora depresin enmascarada intentaba cubrir aquellos nios que parecan defenderse de experimentar directamente y expresar verbalmente el afecto deprimido, pero que expresaban su depresin subyacente presumible en accin, agresin u otros sntomas. Aunque el consenso general es que los nios deprimidos muestran a menudo sntomas agresivos, somticos y ansiosos concomitantes, el concepto de depresin enmascarada ha probado ser difcil de operacionalizar; en aos recientes ha perdido simpatizantes (Kovacs y Beck, 1977; Gittleman-Klein, 1977). Por ejemplo, no haba manera de determinar cunta evidencia de afecto depresivo manifiesto era necesario para establecer el diagnstico, y cul deba ser la relacin entre los episodios de afecto depresivo manifiesto y los equivalentes depresivos enmascarados supuestos. De todas maneras, la asociacin frecuente de la depresin y el trastorno de conducta introduce una incertidumbre diagnstica comn y lleva a preguntas tericas importantes (Carlson y Cantwell, 1980; Woolston, 1989). Puig-Antich (1982) encontraron que ms de un tercio de los varones prepuberales con trastorno depresivo mayor tambin llenaban los criterios para trastorno de conducta. Por ejemplo, consideremos a un chico abusado, desorganizado, deprivado, proveniente de un entorno sin empata y catico, que est sufriendo de un dficit atencional y de importante impulsividad. Un nio as puede mostrar afectos de tristeza, falta de disfrute y desesperanza junto con comportamiento agresivo y antisocial. Puede existir un ciclo destructivo: para mitigar su rabia y aliviar sentimientos de desesperanza y vaco, el chico agrede o roba. Esta accin a su tiempo suscita ya sea castigo o auto reproche y as lleva a mayor deterioro de su autoestima. Cmo debe ser diagnosticado semejante chico? Al punto en que los problemas de control impulsivo han precedido los sntomas depresivos y dominado el cuadro clnico, parece ms apropiado el diagnstico de trastorno de conducta con elementos depresivos que aquel de depresin enmascarada. Si, por otra parte, los sntomas de depresin parecen predominar, o han precedido el problema de conducta, entonces es adecuado un diagnstico primario de depresin (o un doble diagnstico de trastorno depresivo y trastorno de conducta concomitantes).El inters no es simplemente etiquetar. En algunos casos, por lo menos, ambos sndromes pueden tener conexiones causales. Una pregunta relacionada an sin explorar concierne al impacto que tiene tratar la depresin, en los sntomas del trastorno de conducta. Puig-Antich (1982) encontraron que el tratamiento efectivo de la depresin prepuberal con imipramina mejoraba no slo los sntomas depresivos primarios sino tambin los comportamientos concurrentes del trastorno de conducta. An ms, discontinuar la imipramina no llevaba a una recidiva de los sntomas conductuales a menos que tambin reapareciera la depresin. Cuando la depresin recidivaba, los sntomas depresivos que resurgan precedan su reaparicin a aquellos del trastorno de conducta. Una pregunta relacionada, ms amplia, concierne al vnculo entre los trastornos afectivos y las relaciones interpersonales y el estilo de personalidad. Aunque el estilo de personalidad claramente influye en la expresin clnica de la depresin (Akiskal, 1983), la depresin puede tener un efecto igualmente marcado en la personalidad del nio y su interaccin con pares. Korenblum (1988) encontr que muchos sntomas de trastorno de personalidad, que generalmente es conceptualizado como relacionado con rasgos duraderos maladaptativos, eran de hecho dependientes del humor, y mejoraban al recobrarse de la depresin. En forma similar, Puig-Antich (1985) encontraron que las interacciones sociales impedidas de nios prepuberales deprimidos mejoraban parcialmente con la recuperacin afectiva.

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La ansiedad y la depresin aparecen tambin a menudo juntas en los nios (PuigAntich, 1978; Puig-Antich y Rabinovich, 1986; Ryan, 1987; Woolston, 1989); si la predisposicin a estos trastornos es transmitida en familias unida o separadamente ha sido objeto de considerables investigaciones y controversias (Carey, 1987). Los nios deprimidos parecen tener una incidencia aumentada para los trastornos por ansiedad, especialmente si sus padres tambin sufren de depresin y un trastorno por ansiedad (Weissman, 1984). Los intentos por dilucidar dicha comorbilidad familiar llevan a preguntas metodolgicas extremadamente complejas. Un estudio reciente sugiere que los factores genticos podran determinar la sensibilidad individual al stress del entorno, mientras que los factores no genticos determinan si la psicopatologa resultante toma la forma de depresin, ansiedad, o ambas (Kender, 1987). La evolucin de la Depresin Infantil: Continuidad versus Discontinuidad. Poco se sabe acerca de hasta dnde las depresiones de la niez persisten en la adultez o preceden las depresiones del adulto. Hay evidencia, sin embargo, de que los sntomas depresivos de la niez pueden ser muy duraderos (Kovacs, 1985). Poznaski y col. (1976) siguieron en la adolescencia y la adultez a un grupo de nios que haban sido diagnosticados como deprimidos entre cuatro y once aos antes. En la evaluacin, 50% todava estaban clnicamente deprimidos, aunque la sintomatologa se relacionaba ahora ms con la depresin del adulto, con una dependencia ms prominente y disminucin de la agresin; el resto mostraba otras formas de psicopatologa. La duracin de la depresin pareca estar correlacionada con deprivacin y rechazo parental en curso. Kandel y Davies (1986) encontraron que los adolescentes que informaban sntomas depresivos a los quince o diez y seis aos, tenan ms probabilidad a los 24 y 25 de informar sntomas similares y tener dificultad en establecer una relacin ntima con un miembro del sexo opuesto. Las depresiones del nio y del adolescente pueden ser muy persistentes. Kovacs (1984) hizo un seguimiento prospectivo de un gran grupo de nios de edad escolar con diagnsticos de depresin mayor, trastorno distmico, o reaccin adaptativa con humor depresivo. El comienzo ms temprano de la depresin predeca un curso ms prolongado. El 90% de las reacciones adaptativas depresivas se recobraban en 9 meses; los trastornos distmicos, sin embargo, eran fuertemente crnicos, con un 90% que se recobraban slo despus de 7 aos. Los trastornos depresivos mayores requeran alrededor de un ao y medio para recobrarse en un 90% de la muestra. La depresin recurrente era tambin muy frecuente tanto en nios con depresin mayor como con trastorno distmico; 40% de los nios que se recobraban de una depresin mayor recaan en el perodo de estudio de siete aos, y 69% de los nios con trastorno distmico desarrollaban una depresin mayor severa. Strober (1985) encontr que la depresin en el adolescente era muy tenaz, con un 14% todava sintomticos tres aos despus del inicio. En forma similar, en un seguimiento de cuatro aos de una cohorte de nios hospitalizados con trastornos afectivos, Apter (1982) encontr que de12 nios originalmente diagnosticados como deprimidos, 7 mantenan el diagnstico, 3 mostraron otra psicopatologa, y slo 2 estaban asintomticos. Finalmente, Zeitlin (1986) estudi los datos de los pacientes que haban sido vistos en el Maudsley como nios y como adultos. A primera vista, pareca existir poca continuidad entre los diagnsticos dados a ellos como nios y como adultos. Sin embargo, una comparacin de los diagnsticos basados en los sntomas informados de depresin ms que en los diagnsticos dados en ese momento mostr una

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sorprendentemente elevada continuidad con un 84% de los casos de depresin en la niez que encontraban los criterios para depresin en la vida adulta. Los diagnsticos clnicos dados en cada poca no reflejaban esta continuidad porque los sntomas no depresivos dominaban a menudo el cuadro. (Rutter, 1986) Enfermedad manaco-depresiva (bipolar) en la niez: Aunque el perodo pico de comienzo del trastorno bipolar del estado de nimo es el principio de los veinte, por lo menos un quinto a un tercio de los pacientes manacodepresivos se enferman antes del final de la adolescencia. (Ballenger, 1982; Loranger y Levine, 1978). Muchos casos de trastorno bipolar del adolescente no son diagnosticados (Carlson, 1985). Los casos ms leves se pierden como reacciones adaptativas exacerbadas por el humor alterado comn en el adolescente (Feinstein y Wolpert, 1973). Los casos ms severos a menudo son mal diagnosticados como esquizofrenia porque los sntomas psicticos (como delirios, alucinaciones, trastorno del pensamiento, y paranoia) y signos de descontrol comportamental (como agresiones y problemas legales) son especialmente comunes en las crisis manacas del adolescente. (Ballenger, 1982; McGlashan, 1988). Si el clnico sigue estos pacientes en el tiempo, sin embargo, los rasgos esquizofrnicos se vuelven menos prominentes en subsecuentes crisis.

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SUICIDIO Los adolescentes norteamericanos (edades entre 15 y 19) se autoeliminan en un rango aproximado de 1.800 por ao (Saltzman, 1988). As, en 1987 el suicidio era la tercera causa de muerte en la adolescencia, slo superada por accidentes y homicidio; con un rango de mortalidad para la edad especfica de 12.9 por 100.000, el suicidio daba cuenta del 13 % de todas las muertes de gente joven, entre 15 y 24 aos (Centro Nacional de Estadsticas para la Salud, 1989). Adems, muchos accidentes fatales podran ser suicidios no detectados o podran representar una tendencia a los accidentes semideliberada, autodestructiva, como por ejemplo cuando se hacen cosas de mucho riesgo o cuando se toma mientras se est manejando. En los E.E.U.U., los suicidios completos son casi cinco veces ms comunes en adolescentes varones que en mujeres; el rango de suicidios es dos veces mayor en jvenes varones blancos que en otros grupos tnicos o raciales (Centros para el Control de Enfermedades, 1986). El rango informado de suicidios consumados en nios prepuberales es mucho ms bajo que en adolescentes. Entre los 5 y los 14 aos se informaron 251 suicidios en 1987, comparado con 4.924 entre los 15 y los 24 aos (Centro Nacional de Estadsticas de la Salud, 1989). A pesar de ello, el suicidio fue la sexta causa ms comn de muerte entre los 5 y los 14 aos, con un rango de mortalidad especfica para esa edad de 0,7 cada 100.000, dando cuenta de alrededor de 3% de todas las muertes de este grupo etreo.(Estas cifras sob sobre todo para nios entre 10 y 14, ya que la estadstica nacional usualmente no incluye el suicidio como causa de muerte por nios de menos de 10 aos). Durante los pasados 35 aos, la frecuencia de muerte por suicidio en adolescentes tardos se ha triplicado en los Estados Unidos, primariamente por el aumento en la tasa de suicidios en varones blancos (Saltzman, 1988). Durante el mismo perodo, el nmero de amenazas o intentos de suicidio informados en nios y adolescentes tambin ha tenido un aumento agudo. A pesar de muchas hiptesis, las razones para este crecimiento no estn claras. Una lnea de especulacin se focaliza en la alta tasa de divorcio con estrs consecuente y la erosin de los sostenes familiares y sociales para el nio. Otro factor contribuyente podra ser el aumento del abuso de drogas y alcohol; tantos como 35% de los suicidios estn relacionados con abuso crnico de sustancias (Shaffer, 1988). Holinger (1987 propone que las tasas mayores tanto de suicidio como de homicidio en adolescentes est unido al aumento proporcional de adolescentes dentro de la poblacin total, lo que a su tiempo lleva a una competencia aumentada para empleos, oportunidades educativas y servicios de sostn limitados. Otra lnea de pensamiento sugiere que el suicidio, considerado antes como un acto prohibido y pecaminoso, ha sido hoy legitimizado culturalmente (Schaffer, 1986). El suicidio adolescente tiene rasgos contagiosos (Davidson y Gould, 1989; Shaffer, 1988). Es ms probable que los nios que intentan o completan el suicidio hayan tenido amigos o familiares con comportamiento suicida (Shafii, 1985). Los intentos de autoeliminacin y los suicidios consumados son seguidos a veces por un brote de otros suicidios o intentos en otros jvenes de la comunidad. Estos brotes dan cuenta de 2 a 3% de los suicidios adolescentes (Gould, 1990). Muchos, pero no todos los adolescentes que se vuelven suicidas en respuesta al comportamiento autolesivo de un par tienen una historia previa de depresin o suicidabilidad (Brent, 1989). Algunos estudios han discernido un aumento de los suicidios en adolescentes a continuacin de noticias prominentes acerca de muertes por suicidio (Phillips y Carstensen, 1986) y melodramas televisivos acerca del tema (Gould y Shaffer, 1986). Otros estudios a gran escala han fallado en confirmar cualquier asociacin significativa entre la difusin

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televisiva y suicidios adolescentes subsecuentes (Kessler, 1988; Phillips y Paight, 1987). La hiptesis del contagio no es nueva: la novela de Goethe: The Sorrows of Young Werther (publicada en 1774), donde el hroe de ficcin comete suicidio fue ampliamente proscripta por alegarse que gener un nmero de suicidios romnticos en la Europa del siglo XVIII (Eisenberg, 1986). Las guas comunitarias de los recientes Centros para el Control de Enfermedades (1988) para responder a los brotes suicidas enfatizan la importancia de quitar glamour a las vctimas de suicidio. Las evaluaciones psicolgicas postmortem de nios y adolescentes suicidas sugieren factores comunes de vulnerabilidad y precipitantes pero no contestan en forma definitiva por qu dichos factores desencadenan un suicidio en algn nio mientras que no en otro (Hoberman y Garfinkel,,, 1988; Shaffer, 1974, 1988; Shafii, 1985). LA MAYORA DE LOS SUICIDIOS ADOLESCENTES SON IMPULSIVOS Y APARENTEMENTE ESTN GATILLADOS POR CRISIS COMUNES EN LA VIDA DE LOS ADOLESCENTES (Hoberman y Garfinkel, 1988). Shaffer (1974) encontr que el precipitante ms comn era una crisis disciplinaria, dichos episodios ocurran en un 37% de los nios (por debajo de 15 aos) que estudiaron. A menudo, cuando la situacin involucraba a la escuela u otras autoridades, el suicidio ocurra en el intervalo entre la confrontacin y la notificacin a los padres del chico. As, la anticipacin de un castigo, la humillacin o la desaprobacin o el disgusto paterno jugaban un rol clave. No sorpresivamente, por lo tanto, los precipitantes ms comunes que siguen son la prdida de apariencias con pares (23%) y discusiones con uno de los padres (13%). Las descepciones con respecto a un trabajo, duelos recientes, interaccin con un padre psictico o leer acerca de un suicidio parecen ser precipitantes de 7% de los casos. Los nios que cometen suicidio comprenden un grupo de diagnstico heterogneo (King, 1991; Kovacs y Puig-Antich, 1989). Aunque la depresin es un factor de riesgo mayor, no todos los adolescentes suicidas estn deprimidos. An en la ausencia de depresin, los trastornos de conducta y el abuso de sustancias son importantes factores de riesgo (Shaffer, 1988). Los varones blancos jvenes que se disparan mientras estn intoxicados dan cuenta de gran parte del incremento de las pasadas dcadas para el suicidio adolescente (Brent, 1987). Shafii y sus colegas (1985) encontraron que un nmero significativo de jvenes de 12 a 19 aos que se suicidaban tenan historias de abuso de drogas o de alcohol, comportamiento antisocial, exposicin aa comportamiento suicida de amigos o parientes, o padres que tenan problemas emocionales o eran ausentes o abusivos. Las personalidades de los jvenes suicidas tambin son diversas (Frances y Blumenthal, 1989). Los suicidios en nios estudiados por Shaffer (1974, 1985) caen en cuatro categrras de personalidad; estos nios eran generalmente: 1. irritables y excesivamente sensibles a la crtica; 2. impulsivos, voltiles y errticos con una larga historia de dificultades escolares y abuso de sustancias; 3. silenciosos, no comunicativos, y difciles de entrarles; o 4. altamente autocrticos, perfeccionistas con intenso miedo al fracaso. En las series postmortem, Shafii (1985) encontr que el 65% de los suicidios adolescentes tenan personalidades inhibidas y el 70 % manifestaban comportamientos antisociales. Aunque la incidencia de los intentos de autoeliminacin en adolescentes es difcil de estimar, exceden por lejos los suicidios consumados. La relacin IAE-

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suicidios alcanza 30/1 a 150/1 (Jacobziner, 1965). EN CONTRASTE CON LOS SUICIDIOS CONSUMADOS, LAS ADOLESCENTES DE SEXO FEMENINO INTENTAN AUTOELIMINARSE DE TRES A CINCO VECES MS QUE LOS ADOLESCENTES DE SEXO MASCULINO. Informes basados en datos de la comunidad muestran an un nmero sorprendentemente mayor de autoinformes de pensamientos y comportamientos suicidas. Una investigacin liceal encontr que hasta 9% de los estuidantes haban hecho por lo menos un intento de autoeliminacin, y de ellos, casi dos tercios hicieron dos o ms intentos (Harkavy Friedman, 1987). Muchos IAE no son detectados por los padres o no son referidos para ayuda. Lo que distingue las muestras comunitarias numerosas de la pequea parte que llega a la atencin clnica es un rea importante de estudio. Aunque el suicidio consumado es poco comn en nios prepuberales, las ideas suicidas, amenazas, e intentos son sorprendentemente comunes. En una muestra comunitaria seleccionada al azar de nios escolares, de entre 6 y 12 aos, alrededor del 9% informaron ideas suicidas y 3% informaron amenazas o comportamientos suicidas (Pfeffer, 1984). Estas tendencias suicidas son a menudo persistentes. En un seguimiento dos aos despus, Pfeffer (1988) encontr que alrededor de la mitad de estos nios todava tean ideacin suicida, pero slo un nio inform una amenaza suicida en el interim. La ideacin suicida persistente fue asociada con depresin, preocupacin por la muerte, y psicopatologa general. Entre los chicos que buscan ayuda psiquitrica, los pensamientos y comportamientos suicidas son todava ms comunes. 25 al 79% de los nios preadolescentes vistos en clnicas psiquitricas y unidades de internacin aguda presentaban ideas suicidas, amenazas o intentos de autoeliminacin (Pfeffe, 1979, 1982; Cohen-Sandler, 1982. Mucha investigacin se ha focalizado en el grado de similitud entre los nios que de hecho cometen suicidio y aquellos que solo contemplan la idea, amenazan o intentan el suicidio (Brent, 1987; Pfeffer, 1986, 1988). Los IAE van desde aquellos casi fatales, con serios intentos letales hasta intentos menos peligrosos cuyo propsito es comunicar distress, para castigar u obligar a cambios en la actitud o el comportamiento de otros significativos (Shaffer, 1985; Cohen-Sandler, 1982; Paykel y Rassaby, 1978). Aunque la ideacin suicida no especfica es comn en la adolescencia (Kaplan, 1984) los intentos serios son ms probables en la medida en que aumenta la desesperanza, la intensidad y la especificidad de la ideacin (Bret, 1987; Robbins y Alessi, 1985). Es importante no minimizar el hablar sobre el suicidio o an un IAE como gestos meramente manipulativos. De los nios que han hecho IAE, 20 al 60% lo hacen ms de una vez(Cohen-Sandler, 1982; Pfeffer, 1988; Stanley y Bartner, 1970). La letalidad aumenta con el nmero de intentos previos, an cuando los primeros intentos halln sido juzgados como no peligrosos o bsquedas de atencin (Robbins y Alessi, 1985). En el estudio de Shaffer (1974), ms de la mitad de los nios que se autoeliminaron, haban previamente discutido, amenazado o intentado el suicidio. Como los nios que consuman el suicidio, aquellos que lo intentan son un grupo diagnstico diverso (Brent, 1986; Carlson y Cantwell, 1982; Khan, 1987; King, 1991; Shaffer, 1982). Aunque muchos nios suicidas estn deprimidos, otros no alcanzan los criterios para la depresin. En su lugar, la ofensa y la rabia narcisista pueden predominar, con poca evidencia observable de tristeza o autorreproche. Una revisin de 76 ingresos psiquitricos consecutivos muestra que slo el 65 % de los nios suicidas encontraban criterios operativos estrictos de depresin (Cohen-Sandler, 1982). Como grupo, los nios suicidas eran ms amenazadores para otras personas, y menos replegados en comparacin con el grupo de pacientes deprimidos no suicidas. La rabia

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interna y externa, junto con tendencias impulsivas y coercitivas son importantes factores predisponentes en muchos IAE. Los adolescentes suicidas difieren de aquellos no suicidas en su dificultad para manejar los afectos de tristeza y enojo, en su capacidad ms pobre para pensar en las consecuencias de sus acciones (Khan, 19867). Ciertos adolescentes estn en un riesgo particularmente alto de IAE. Se ha estimado que por lo menos un tercio de las jvenes fugadas o embarazadas ilegtimamente hacen un IAE (Shaffer, 1985). Los IAE repetidos son probables cuando las tensiones familiares o la desorganizacin persisten sin control (Cohen-Sandler, 1982). Algunos estudios han sugerido correlaciones biolgicas de las tendencias suicdidas (Asberg, 1989; Stanley y Mann, 1988); por ejemplo, los niveles muy bajos de serotonina en LCR hallados en suicidios consumados pueden indicar muy bajos niveles de serotonina. Sin embargo, los estudios in vivo sugieren fque estos hallazgos pueden correlacionarse ms con impulsividad y agresividad que con depresin o suicidabilidad per se. Los nios suicidas a menudo estn preocupados con la muerte, no slo la suya sino la de otros, especialmente la del los miembros de su familia (Pfeffer, 19k7k9, 1988). No necesariamente ven la muerte como algo desagradable o final sino ms como un instrumento de venganza o coercin: Se arrepentirn de haberme tratado en esa forma. Los padres de los nios suicidas tienen una incidencia aumentada de depresin e ideacin suicida, amenazas, intentos o consumaciones, as como elevada incidencia de atracos, impulsvididad, separaciones frecuentes y rematrimonios, y abuso de drogas y alcohol (Pfeffer, 1989, 1987). Dichos padres no solo proveen un entorno familiar altamente estresante sino que tambin muestran un modelo de adaptacin impulsiva, autodestructiva (Cohe,-Sandler, 1982; Tishler y McKenry, 1982). Los nios suicidas sufren un mayor estrs de vida que otros pacientes psiquitricos, ms a menudo pierden adultos significativos a travs de muerte o divorcio y ms a menudo adquieren nuevos miembros de la familia como hermanos ms pequeos y padrastros (Cohen-Sandler, 1982). A pesar de sufrir un mayor nmero de prdidas, los nios suicidas en este estudio tenan ms probabilidad que otros pacientes psiquitricos de mantener al menos a un padre, y el IAE ocurra en el contexto de una discusin intensa, ambivalente y coercitiva con dicho padre. As, aunque la ideacin y el intento de autoeliminacin pueden representar el deseo de pasar a travs de la pena o ela culpa, o la reuin con un familiar muerto, tambin a menudo son esfuerzos activos de manejarse, del nio capturado en una situacin familiar catica y estresante. Estos nios pueden intentar el suicidio para expresar su rabia, contraactuar su desamparo con cambios efectivos, o impedir mayores prdidas de personas significativas para su autoestima. Shapiro y Freedman (1987) contrastaron dos modelos de familia y dinmica individual en ciertos adolescentes suicidas. Para los adolescentes borderline, la motivacin para el suicidio podan ser impulsos retaliativos sadomasoquistas, reflejando sentimientos intensos, ambivalentes, no resueltos hacia sus padres. En contraste, el adolescente inmerso en un sistema familiar narciscista poda ver la muerte autoinfligida como la nica salida para la individuacin o para reclamar un sentido de s mismo separado (Mack y Hickler, 1981).

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