dr.

Bambang Widjanarko, SpOG Fak Kedokteran UMJ Jakarta

Angka kejadian abortus sekitar 25% dari seluruh kehamilan. Kejadian ini sangat memprihatinkan bagi penderita dan suaminya. Penatalaksanaan klinik dilakukan atas 2 buah prinsip utama:
y y

Evakuasi uterus tidak selalu harus dikerjakan pada setiap peristiwa perdarahan pada kehamilan muda mengingat kemungkinan viabilitas janin atau embrio Harus diingat kemungkinan adanya kehamilan ektopik pada kasus kehamilan muda dengan riwayat perdarahan per vaginam

DASAR PENEGAKAN DIAGNOSA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nyeri suprapubik, kejang uterus dan atau nyeri punggung Perdarahan pervaginam Dilatasi servik dan teraba jaringan keluar dari kanalis servikalis Gejala dan tanda kehamilan menghilang Tes kehamilan negatif atau peningkatan kadar hCG yang tak sesuai Hasil pemeriksaan ultrasonografi yang tidak normal

BATASAN Abortus spontan. Berakhirnya peristiwa kehamilan sebelum kehamilan usia 20 minggu (definisi WHO) Keluarnya sebagian atau seluruh hasil konsepsi dengan atau tanpa disertai janin dengan berat kurang dari 500 gram. Abortus iminen Perdarahan pervaginam pada kehamilan <> Abortus kompletus Keluarnya seluruh produk hasil konsepsi sebelum kehamilan 20 minggu. Abortus inkompletus Keluarnya sebagian produk hasil konsepsi.

Abortus insipiens Perdarahan pervaginam pada kehamilan <> Missed abortion Embrio atau janin mati dalam uterus dan tetap dalam uterus Septic abortion Abortus yang disertai dengan infeksi uterus dan kadang-kadang pada struktur adneksa serta disertai dengan gejala-gejala septisemia. ANGKA KEJADIAN 15% kehamilan klinis dan 60% kehamilan kimiawi berakhir dengan abortus spontan. 8% abortus spontan terjadi pada kehamilan kurang dari 12 minggu. Angka kejadian abortus dipengaruhi oleh berbagai faktor :
y y

Usia ibu Faktor yang berkaitan dengan kehamilan :  Jumlah kehamilan dengan janin aterm sebelumnya  Kejadian abortus sebelumnya  Kejadian lahir mati sebelumnya  Riwayat hamil dengan janin yang mengalami kelainan kongenital atau defek genetik Pengaruh orang tua :  Kelainan genetik orang tua  Komplikasi medis

ETIOLOGI 1. Faktor ovofetal 2. Faktor maternal Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya disebabkan oleh faktor ovofetal ; pada minggu-minggu berikutnya (11 12 minggu), abortus yang terjadi disebabkan oleh faktor maternal.

Faktor OVOFETAL : Pemeriksaan USG janin dan histopatologis selanjutnya menunjukkan bahwa pada 70% kasus, ovum yang telah dibuahi gagal untuk berkembang atau terjadi malformasi pada tubuh janin. Pada 40% kasus, diketahui bahwa latar belakang kejadian abortus adalah kelainan chromosomal. Pada 20% kasus, terbukti adanya kegagalan trofoblast untuk melakukan implantasi dengan adekwat. Faktor MATERNAL : 2% peristiwa abortus disebabkan oleh adanya penyakit sistemik maternal (systemic lupus erythematosis) dan infeksi sistemik maternal tertentu lainnya. 8% peristiwa abortus berkaitan dengan abnormalitas uterus ( kelainan uterus kongenital, mioma uteri submukosa, inkompetensia servik). Terdapat dugaan bahwa masalah psikologis memiliki peranan pula dengan kejadian abortus meskipun sulit untuk dibuktikan atau dilakukan penilaian lanjutan. MEKANISME ABORTUS Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus Pada kehamilan kurang dari 8 minggu :

Embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi. Pada kehamilan 8 14 minggu: Mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri. Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak. Pada kehamilan minggu ke 14 22: Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol. Dari penjelasan diatas jelas bahwa abortus ditandai dengan adanya perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas beragam. DIAGNOSA BANDING 95% perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus, namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada kehamilan muda yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kehamilan ektopik Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau erosi Polip endoservik Mola hidatidosa (jarang) Karsinoma servik uteri Pedunculated submucous myoma

GEJALA KLINIK
y

Abortus iminen - threatened abortion

20% wanita hamil mengalami perdarahan pervaginam pada trimester I. Pada sebagian besar kasus hal tersebut disebabkan oleh perdarahan akibat adanya implantasi.

Servik tertutup , perdarahan minimal dan dapat atau tanpa disertai rasa nyeri.
y

Abortus insipien - inevitable abortion

Ditandai dengan nyeri abdomen atau nyeri punggung, perdarahan pervaginam dengan dilatasi servik.Abortus sudah tak mungkin dipertahankan bila terjadi pendataran dan dilatasi servik dan atau terjadi pecahnya selaput ketuban.
y

Abortus inkompletus
o o o

Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari cavum uteri. Pada kehamilan <>abortus completus) Pada kehamilan> 10 minggu, keluarnya janin dan plasenta tidak terjadi secara bersamaan dan sebagian masih tertahan didalam uterus. (abortus incompletus) yang biasanya disertai rasa nyeri akibat kontraksi uterus dalam usaha untuk mengeluarkan hasil konsespsi. o Perdarahan umumnya persisten dan seringkali sangat banyak.

Abortus inkompletus Pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran produk konsepsi yang keluar pada abortus inkompletus Abortus kompletus
o o o

Ditandai dengan keluarnya seluruh hasil konsepsi. Perdarahan pervaginam ringan terus berlanjut sampai beberapa waktu lamanya. Umumnya pasien datang dengan rasa nyeri abdomen yang sudah hilang.

Abortus kompletus Pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran hasil konsepsi yang keluar pada abortus kompletus Misssed abortion Setelah kematian janin, janin tidak segera dikeluarkan. Retensi kehamilan diperkirakan terjadi oleh karena masih adanya produksi progesteron plasenta yang terus berlanjut dan produksi estrogen yang turun sehingga kontraktilitas uterus menurun. Keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya gangguan faal pembekuan darah bila janin mati tidak dikeluarkan dalam waktu lebih dari 8 minggu. Blighted ovum Blighted Ovum atau anembryonic pregnancy adalah perkembangan embrio yang gagal sehingga yang ditemukan hanya kantung kehamilan dengan atau tanpa disertai yolk sac. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK Laboratorium 1. Darah lengkap
o

Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik.

LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi.

1. Tes kehamilan
o

Penurunan atau level plasma yang rendah dari -hCG adalah prediktif. terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum, abortus spontan atau kehamilan ektopik).

Ultrasonografi USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 5 minggu. Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL > 5 mm (usia kehamilan 5 6 minggu). Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat, pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan viabel atau non-viabel. Pada abortus imimnen, mungkin terlihat adanya kantung kehamilan (gestational sac GS) dan embrio yang normal. Prognosis buruk bila dijumpai adanya :
y y y

Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan dan tidak adanya kutub janin. Perdarahan retrochorionic yang luas ( > 25% ukuran kantung kehamilan). Frekuensi DJJ yang perlahan ( < 85 dpm ).

Pada abortus inkompletus, kantung kehamilan umumnya pipih dan iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang echogenik dalam cavum uteri. Pada abortus kompletus, endometrium nampak saling mendekat tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi. Pada missed abortion, terlihat adanya embrio atau janin tanpa ada detik jantung janin. Pada blighted ovum, terlihat adanya kantung kehamilan abnormal tanpa yolk sac atau embrio

Kehamilan intrauterine 8 minggu. Terlihat gambaran embrio (E) dan yolk sac (YS)

Blighted ovum Kantung gestasi (Gestational Sac ) yang kosong

Kematian embrio pada kehamilan 8 minggu Terlihat dinding kantung kehamilan (GS) yang iregular dan Yolk sac yang mengempis

Uterus yang kosong ( U ) dengan masa adneksa (A) yang diduga adalah kehamilan ektopik. hCG saat ini > 100 mIU

Kehamilan ektopik dapat menunjukkan gejala yang menyerupai abortus, gangguan haid biasa, nyeri abdomen atau nyeri panggul. Kadang ditemukan masa adneksa. Pemeriksaan USG dapat menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik bila ditemukan adanya kantung kehamilan dalam uterus, namun perlu diingat (meski sangat jarang) adanya peristiwa kehamilan heterotopik (kehamilan ektopik dan kehamilan intrauterine yang terjadi secara bersamaan). Mola Hidatidosa Umumnya mengalami abortus sebelum kehamilan 20 minggu. Pemeriksaan USG kadang dapat memperlihatkan adanya kista theca lutein yang dapat menyebabkan pembesaran ovarium bilateral. Perdarahan pervaginam yang terjadi sering memperlihatkan adanya gelembung mola

(gelembung mola adalah villi chorialis yang mengalami degenerasi hidropik) dan tanda ini merupakan diagnosa pasti dari MH. KOMPLIKASI
y y y y y y y

Perdarahan yang menyebabkan haemorrhagic shock Infeksi Sepsis pasca abortus provokatus Sinechia intrauterine (Ashermans syndroma) Infertilitas Perforasi, cedera vesika urinaria atau usus akibat tindakan kuretase Pembentukan fistula

TERAPI Keberhasilan penatalaksanaan abortus tergantung pada diagnosa dini. Pada semua pasien harus dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap. Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah lengkap, golongan darah. Kultur servik dikerjakan pada pasien abortus septik. Pada Abortus iminen :
y y y

Tirah baring. Prognosis baik bila perdarahan berhenti dan keluhan nyeri hilang. D & C diperlukan bila perdarahan terus berlangsung dan banyak.

Pada abortus insipien dan inkompletus :

y y y

Kuretase Perbaikan keadaan umum ibu Prognosis baik bila hasil konsepsi dapat dikeluarkan secara lengkap

Pada abortus kompletus : Observasi perdarahan. Abortus pada trimester II memerlukan perawatan di rumah sakit . Pemberian obat uterotonik dapat menghentikan perdarahan dan membantu pengeluaran hasil konsepsi yang masih ada. Pada abortus septik : kuretase harus dilakukan paling lama 24 jam setelah pemberian antibiotika spektrum luas dan kortiskosteroid.

ABORTUS HABITUALIS

Abortus berulang (recurrent abortion) adalah abortus yang terjadi 3 kali secara berturut-turut. Angka kejadian 0.4 1%. Resiko berulangnya abortus setelah abortus I adalah 20% ; resiko setelah abortus II adalah 25% dan resiko setelah abortus III adalah 30%

Pemeriksaan dan Penatalaksanaan Pemeriksaan medis dan anamnesa obstetrik yang cermat diharapkan dapat menunjukkan adanya penyakit sistemik atau dugaan adanya inkompetensia servik. Pemeriksaan vaginal dapat menunjukkan adanya mioma uteri atau inkompetensia servik. Ultrasonografi TVS dapat membantu usaha untuk menegakkan diagnosa yang lebih baik. Pemeriksaan dengan ultrasonografi TVS juga dapat menunjukkan adanya malformasi uterus. Bila abortus berulang diperkirakan akibat endometritis, perlu dikerjakan kultur jaringan endometrium. Masih belum jelas apakah toxoplasmosis cytomegalovirus virus herpes rubella atau listeria dapat menjadi penyebab dari peristiwa abortus berulang. Saat ini, peranan dari vaginosis bakterial dalam peristiwa abortus berulang sedang diteliti. Disfungsi endokrin seperti PCOS (polycystic ovarian syndrome) dapat disingkirkan dengan melakukan ultrasonografi TVS. Banyak ahli berpendapat bahwa penyakit tiroid dan diabetes bukan merupakan penyebab abortus berulang.

Kelainan kromosome pada kedua orang tua menyangkut sekitar 5% abortus berulang dan tidak ada terapi khusus. Faktor imunologi mendapatkan perhatian khusus selama 10 tahun terakhir ini. Secara teoritis, bila kedua orang tua menggunakan beberapa HLA (Human Leucocyt Antigen) secara bersamaan maka janin dari pasangan ini tidak mampu untuk memberikan rangsangan yang memadai terhadap ibu untuk menghasilkan suatu blocking antibody untuk janin alogenik sehingga terjadi abortus. Pada kasus seperti itu, bila wanita tersebut berganti pasangan maka kemungkinan abortus berulang menjadi turun. Beberapa wanita yang menderita penyakit autoimune terutama sindroma antifosfolipid (APLS) dan sistemik lupus eritematosus (SLE) memiliki reaksi blocking antibody kuat yang menjadi penyebab terjadinya abortus berulang. Bila akan dilakukan terapi imunologi maka kemungkinan SLE harus disingkirkan oleh karena dengan terapi imunologi, SLE akan menjadi berat. Bila dari hasil pemeriksaan laboratorium terbukti adanya SLE maka terapi berupa pemberian aspirin dan heparin dosis rendah yang dapat memperbaiki angka lahir hidup dari 10% menjadi 70%.

INKOMPETENSIA SERVIK
20% penderita abortus berulang pada trimester II menderita inkompetensia servik. DASAR DIAGNOSA INKOMPETENSIA SERVIK : 1. Riwayat abortus berulang yang terjadi pada kehamilan > 12 minggu dan biasanya diawali dengan pecahnya selaput ketuban tanpa rasa nyeri. 2. Ostium uteri eksternum mudah dilalui dengan dilator 9 mm pada saat tak ada kehamilan 3. Selama kehamilan terjadi dilatasi servik secara gradual yang diperiksa melalui TVS atau VT. Bila diagnosa inkompetensia servik sudah ditegakkan maka dilakukan cervical cerclage dengan memasang benang unabsorable lunak yang khusus

Inkompetensia Servik 1. Servik normal pada kehamilan 16 minggu 2. Inkompetensia servik pada kehamilan 16 minggu 3. Pemasangan Cervical Cerclage

Pasca pemasangan cerclage, 10% akan mengalami abortus , 10% mengalami persalinan prematur dan sisanya dapat mencapai kehamilan 36 minggu. EFEK PSIKOLOGI ABORTUS Pada sebagian besar pasien dan atau keluarganya , kejadian abortus adalah peristiwa yang sangat menyedihkan. Pada 20% kasus, kesedihan pasien dapat berlangsung berbulan-bulan. Bila peristiwa abortus iminen mereda dan kehamilan terus berlangsung, pasien setiap saat senantiasa bertanya mengenai keadaan janin dalam rahimnya dan biasanya tanpa dapat memperoleh jawaban yang memuaskan. 2 informasi yang selalu dipertanyakan pada dokter : adalah mengapa tindakan abortus harus dilakukan dan bagaimana mengenai nasib kehamilan selanjutnya. 3 pertanyaan pasien yang senatiasa diajukan pada dokter dan memerlukan jawaban yang dapat memuaskan dirinya: 1. Mengapa terjadi abortus 2. Apakah ada sesuatu yang dilakukan atau justru tidak dilakukan olehnya sehingga peristiwa abortus terjadi 3. Apakah kehamilan mereka yang selanjutnya juga akan bernasib sama.

KEMATIAN JANIN INTRA UTERIN

Rekomendasi WHO bahwa janin dianggap viable bila mencapai usia 22 minggu atau dengan berat badan > 500 gram. Peristiwa pengeluaran janin pada usia kehamilan diatas 22 minggu sudah disebut sebagai persalinan delivery (hidup atau mati) Tak semua negara menerima rekomendasi tersebut. Britania menggolongkan kehamilan yang berakhir sebelum 24 minggu adalah peristiwa abortus dan catatan mengenai lahir mati tidak diperlukan oleh adminstrator kesehatan disana. Kematian janin intra uterin dapat terjadi pada penyakit HDK, DM atau komplikasi kehamilan lainnya. Pada sebagian besar kasus, peristiwa pengeluaran janin terjadi segera setelah janin mati. Pada sebagian kecil kasus, janin mati tetap tertahan dalam uterus. Aspek klinik
y y y

Ibu tak merasakan gerakan janin. Detik jantung janin tak terdengar dengan Doppler. USG tak menampakkan adanya tanda-tanda kehidupan dan menampakkan tanda-tanda kematian janin ( Spalding sign, Robert sign ).

Tindakan medis harus segera diambil dalam waktu 3 minggu oleh karena:
y

Menghindari adanya gangguan psikologis pada ibu : membiarkan ibu dalam kesedihan yang berlarut-larut adalah sikap yang tidak bijaksana dan banyak ibu yang cemas bahwa janinnya yang sudah mati itu akan dapat meracuni atau menimbulkan masalah medis lain pada dirinya. Hipofibrinogenemia dan Disseminated Intravascular Coagulation dapat terjadi bila janin yang mati tak segera dikeluarkan.

Penatalaksanaan
y y y y

Sampaikan informasi pada pasangan yang bersangkutan bahwa janin mati tak membahayakan kehidupan wanita tersebut sampai 3 minggu setelah kematian janin. Pemilihan cara persalinan apakah akan persalinan ditunggu secara spontan atau segera dilahirkan dengan induksi persalinan harus dibahas dengan baik. Induksi persalinan dapat dilakukan dengan misoprostol 100 200 g 2 dd 1 selama 2 hari Bila pasien menghendaki agar persalinan berlangsung secara spontan, maka harus sering dilakukan pemeriksaan faal hemostasis dan kadar fibrinogen.

Rujukan :

1. American College of Obstetrican and Gynecologist ; ACOG tehnical Bulletin no. 212, Early Pregnancy Loss September 1995 2. American College of Obstetrican and Gynecologist ; Management of recurrent early pregnancy loss. Practice Bulletin No.24 Februari 2001.a 3. Blohm F, Platz-Christensen JJ et al : Expectant management of first trimester-miscarriage in clinical practiece. Acta Obstet Gynecol Scand 82;654, 2003 4. Cunningham FG et al : Abortion in Williams Obstetrics , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005 5. DeCherney AH. Nathan L : Early Pregnancy Risk in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003 6. Farquharson RG, Quenby S, Greaves M: Antiphospholipid syndrome in pregnancy: A randomized controlled trial of treatment Obstet Gynecil 100:408, 2002 7. Llewelyn-Jones : Abortion in Obstetrics and Gynecology 7th ed. Mosby, 1999