OPTOMETRA

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ALTERACIONES ACOMODATIVAS
Jairo Giovanni Rojas Yepes
Optmetra Universidad de la Salle. Especialista en Gerencia de Servicios de Salud Universidad Cooperativa de Colombia. Especialista en Docencia Universitaria. Universidad Santo Tomas. Fellow I.A.C.L.E. Docente Universitario. Colombia

Resumen
En la prctica clnica diaria es comn encontrar los defectos refractivos, motores y patolgicos, por los cuales consultan los pacientes, sin embargo, es relevante la significativa prevalencia de alteraciones acomodativas dentro de estos diagnsticos. Los estudios relacionados con el perfil de salud visual y ocular de la poblacin (por pas o internacional), no reflejan la magnitud de las fallas acomodativas, que sustenten la afirmacin anterior. A pesar de ello, es posible hacer mencin a estudios como los de Hokoda1 y Hoffman2 en donde describen un prevalencia de problemas acomodativos en un 80 y 62%, respectivamente, dentro de las alteraciones motoras. Siendo las alteraciones acomodativas un problema conocido, comentado y con presencia cada vez ms frecuente, tienen un diagnstico vago, inespecfico o inexacto; por lo anterior, este articulo plantea una definicin para los trastornos acomodativos con sus caractersticas y pone en consideracin una nueva clasificacin con el fin de dar al lector, una visin ms clara de esta entidad.

cian de los problemas musculares, bsicamente por el rea afectada. En los primeros se ve comprometida la musculatura interna del globo ocular, especficamente el msculo ciliar, mientras que en los ltimos la falla est en la musculatura externa del mismo y en algunos casos va acompaada por alteraciones de tipo sensorial, estos imbalances musculares tambin son denominados heteroforias y/o heterotropias.

Definicin
Los problemas acomodativos se pueden definir como la presencia de una alteracin total o parcial de la musculatura interna del globo ocular.

Presentacin
Los trastornos acomodativos, clnicamente presentan algn grado de cambio de las condiciones monoculares reflejadas en la agudeza visual, variaciones de la Amplitud de Acomodacin (A.A.) y/o anomalas en la Flexibilidad de Acomodacin. Comnmente su aparicin se da en la etapa infantil, sin embargo, su manifestacin puede ser en ese mismo momento o en etapas posteriores (juvenil o adulto); por lo general cuando se comienza a esforzar la visin cercana. Los trastornos acomodativos asociados a enfermedades sistmicas no tienen edad especfica de aparicin. Cuando la alteracin del msculo ciliar es total, la Agudeza Visual -A.V.- se encuentra completamente alterada, ya sea para visin prxima -V.P.- o visin lejana -V.L.-. En los casos con alteracin parcial, la A.V. puede estar o no alterada, segn sea el grado de disfuncin. Algunos casos donde se encuentra alterada la acomodacin, pueden llegar a producir fallas en la convergencia y su condicin se hace evi-

Palabras clave
Acomodacin problemas acomodativos acomodacin aumentada acomodacin disminuida espasmo de acomodacin exceso de acomodacin parlisis de acomodacin insuficiencia de acomodacin inercia de acomodacin.

Introduccin
Los problemas acomodativos del sistema visual, hacen parte de las mltiples alteraciones motoras que se presentan en la consulta diaria. Los trastornos de la acomodacin se diferen-

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dente ms por la sintomatologa referida que por la prdida del paralelismo de los ejes oculares.

Clasificacin de los problemas acomodativos

Una revisin bibliogrfica ha permitido encontrar algunas clasificaciones de los problemas acomodativos, entre sus autores estn Boris3, DukeElder4, Griffin5 y Daum6; sin embargo, estas no difieren mucho de la presentada por Duane7 en 1915. Teniendo como base los anteriores autores, se presenta una propuesta ms amplia, complementaria y especfica para la identificacin y clasificacin de los problemas acomodativos que permita un fcil diagnstico, adicionalmente, una gua para el manejo y/o tratamiento de estas condiciones. (Ver Grfico No. 1-Cuadro No. 1).

Acomodacin aumentada
La acomodacin aumentada, hace referencia al estado en que el msculo ciliar ejerce una accin tal que la acomodacin es mayor a la necesaria para el estmulo visual que observa. Esta se puede encontrar aumentada total o parcialmente, por lo tanto se ha clasificado en dos grupos, a saber: a. Espasmo de acomodacin. Es una falla total en el msculo ciliar, caracterizada por su contractura permanente; presente con mayor frecuencia en nios y adultos jvenes. El espasmo de acomodacin se manifiesta como resultado de patologas oculares, tales como paresias oculomotoras o iritis, o por el uso de frmacos tpicos y/o sistmicos entre otras causas. El paciente refiere disminucin marcada de la agudeza visual en visin lejana, de aparicin progresiva o sbita; asociado a buena visin prxima, a una sola distancia. Adems reportara macropsias, fallas en la percepcin de las distancias, fotofobia y cefalea. Clnicamente se puede encontrar la relacin acomodacin convergencia aumentada y miosis. Refractivamente la Retinoscopa Esttica es mucho ms positiva que la Dinmica, llegando a presentar diferencia entre ellas de
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hasta 10 dioptras, produciendo un efecto de miopizacin marcada del paciente. Al realizar la retinoscopa bajo cicloplejia, el estado refractivo evidencia la presencia de algn grado de hipermetropa facultativa. Es espordica la presencia de miopas bajas. La amplitud de acomodacin puede ser normal, no precisamente por la capacidad de estimulacin del msculo ciliar sino por compensacin ptica del exceso de poder positivo. La flexibilidad presenta marcada dificultad para relajar. El tratamiento va encaminado primero a un manejo farmacolgico, posteriormente a la correccin del defecto refractivo si estuviera presente, y por ultimo, se debe complementar con tratamiento ortptico. b. Exceso de Acomodacin El exceso de acomodacin, es una alteracin parcial del sistema acomodativo, presente en nios o personas con exposicin prolongada a actividades de fijacin en visin prxima. Algunos factores que predisponen a esta entidad son la mala iluminacin, convergencia excesiva o vicios de refraccin no corregidos. Los defectos refractivos que pueden asociarse al exceso de acomodacin son hipermetropas bajas y astigmatismos bajos. El paciente reporta agudeza visual fluctuante o disminuida en visin lejana. En la medida de su severidad puede presentar cefalea y astenopia en actividades que impliquen el uso de la visin prxima. Clnicamente la retinoscopa esttica arroja valores ms positivos a los de la retinoscopa dinmica, esta diferencia puede variar en magnitud, llegando a ser hasta de 4 dioptras, generando as una miopizacin del sistema visual. La amplitud de acomodacin puede ser normal mientras que la flexibilidad muestra dificultad en la relajacin de la acomodacin. El tratamiento va encaminado en primera instancia a la correccin del defecto refractivo, si existiera, y en casos ms severos, al uso

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de cicloplgicos de corta o larga duracin segn su complejidad; adicionalmente se debe complementar con tratamiento ortptico. Estadsticamente, el espasmo de acomodacin presenta una incidencia muy baja con relacin al exceso de acomodacin.

Acomodacin disminuida
La acomodacin disminuida puede clasificarse en dos, as: a. Acomodacin Totalmente Disminuida. - Parlisis de acomodacin Falla acomodativa caracterizada por la imposibilidad de producir acomodacin. Esta disfuncin puede tener dos etiologas principales, la primera de ellas de tipo farmacolgico y la segunda patolgica; a esta ltima hacen parte las de origen traumtico, nervioso, toxico y orgnico. Uno de los factores que predisponen a esta entidad es la debilidad general por enfermedad sistmica. El paciente refiere micropsia, a causa del esfuerzo que realiza para ver los objetos en visin prxima. No hay evidencia de asociacin a defectos refractivos, sin embargo el paciente acusa disminucin marcada de la agudeza visual en visin prxima y en algunos casos ligera distorsin de la visin lejana como consecuencia de la midriasis pupilar. La amplitud de acomodacin se encuentra disminuida considerablemente o nula, la flexibilidad muestra dificultad marcada o ausencia para estimular acomodacin, pero la relajacin puede ser buena o con leve dificultad. El tratamiento debe ir directamente encaminado a resolver la etiologa. En la medida que se solucione, va mejorando su condicin. En los casos severos que no presente mejora despus del tratamiento, se debe dar prescripcin ptica para cerca (bifocales. b. Acomodacin Parcialmente Disminuida. Este grupo se caracteriza por presentar alteracin parcial del sistema acomodativo, dis-

tinguido por la disminucin de la capacidad de mantener o generar acomodacin. Presente en mayor proporcin en personas entre los 10 a 20 aos, aunque es ms notoria su disminucin hacia finales de la tercera e inicio de la cuarta dcada de vida. Entre los factores que pueden predisponerla estn la poca exigencia visual para cerca, o por el contrario, las actividades con exposicin prolongada en visin prxima y enfermedades sistmicas que produzcan debilidad general. Los defectos refractivos que pueden asociarse a las entidades con acomodacin parcialmente disminuida son las hipermetropas y astigmatismos comunes. El paciente refiere sintomatologa variada como: cefalea, astenopia en visin prxima y lagrimeo, entre otras. El cuadro se puede acentuar cuando est asociado a insuficiencia de convergencia. El tratamiento debe encaminarse, en primera instancia, a la correccin del defecto refractivo o al tratamiento de la enfermedad sistmica causante. Adicionalmente es recomendado el descanso o disminucin del tiempo de realizacin de actividades en visin prxima y complementar con tratamiento ortptico. Dentro de este grupo podemos encontrar: Insuficiencia de acomodacin. O acomodacin que no permite proporcionar una imagen clara a una determinada distancia. Los sntomas son similares a los descritos por los pacientes que presentan presbicia, es decir, mala visin prxima e inconfort en actividades de cerca. Al realizar la toma de agudeza visual esta se encuentra disminuida para visin prxima, que se acenta con la presencia de un defecto refractivo tipo hipermetrpico. La amplitud de acomodacin est disminuida y la flexibilidad muestra dificultad para estimular la acomodacin. La relajacin puede ser normal. Fatiga de acomodacin, acomodacin mal sostenida o poco mantenida. Sus sntomas son muy similares a los reporIMAGEN PTICA AO 7 VOL. 7 SEP-OCT MXICO 2005

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tados por un paciente con insuficiencia de acomodacin. La amplitud de acomodacin es buena bajo condiciones normales, pero se deteriora con el tiempo. La flexibilidad de acomodacin puede estar normal pero disminuye con el tiempo y presentar mayor dificultad para estimular. Cuando se sospecha su presencia, se debe repetir varias veces la toma de los test de Amplitud y Flexibilidad de Acomodacin con el fin de confirmar el diagnstico. Inercia de acomodacin El paciente reporta retardo para el enfoque de objetos al realizar cambios de distancia, es decir, de cerca a lejos y de lejos a cerca, astenopia y emborronamiento asociado a actividades de visin prxima. La flexibilidad se encuentra disminuida para relajar y estimular acomodacin. Por ltimo vale la pena recordar que las condiciones acomodativas no siempre son iguales en cada ojo; debido a lo anterior, aqu se retoma lo que algunos autores8 describen como una clasificacin adicional denominada acomodacin desigual o anisoacomodacin. b.- Acomodacion desigual - Anisoacomodacin El trmino acomodacin desigual o anisoacomodacin, hace referencia a estados acomodativos diferentes para cada ojo. Cuando las diferencias monoculares no son considerables, el sistema visual es capaz de compensarlas y lograr un grado de confort visual, de lo contrario el sistema visual del paciente puede presentar dos condiciones, en la primera de ellas referir una sintomatologa acorde con su problema acomodativo y muy seguramente se asocia a alteracin de la motilidad ocular, por alteracin de la relacin acomodacin convergencia AC/A. La segunda opcin es que no refiera sntomas debido a que la visin binocular a creado un mecanismo de compensacin denominado supresin. Al igual que en el primer caso se puede presentar alteracin de la relacin AC/A.
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La amplitud de acomodacin ha sido considerada como la prueba patrn para dar este diagnstico y se puede considerar anisoacomodacin cuando exista una diferencia entre los valores de un ojo con respecto al otro superiores a 1.50 dioptras9 o 2.00 dioptras.

Bibliografa
BINOCULAR ANOMALIES. Griffin J. P.P. Chicago. 1982. CLINICAL REFRACTION. Borish I.M. P.P. 1970. CLINICAL MANAGEMENT OF BINOCULAR VISION. Scheiman, Mitchell, Wick Bruce. J.B. Lippncott Company. 1994. DICCIONARIO DE OPTOMETRA. Millodot Michel. Colegio de pticos y optometristas. Madrid. Espaa. 1990. ESTRABISMOS. Hugonnier Rene - Suzane. Toray Mason S.A. Barcelona. Espaa. Primera edicin. 1973. MOTILIDAD OCULAR. Carlson Hansen Virginia. Ediciones visuales hoy. OPHTHALMIC OPTICS AND REFRACTION. Duke Elder S. 1970.

Glosario
Astenopia: Trmino que describe la fatiga y otros sntomas de malestar, asociados con la visin10. Cefalea: dolor de cabeza11

Referencias
1

HOKODA SC. General binocular dysfunction in an urban optometric clinic. Journal of A.O.A. 1985 HOFFMAN L., COHEN A., FEUER G. Effectiveness of non-strabismic optometric vision training in a private practice. American Journal Optometric. 1973. BORISH IM. Clinical Refraction. 1970. DUKE-ELDER S., ABRAMS D. Ophthalmic optics and refraction. 1970. GRIFFIN J. Binocular Anomalies. Procedures for vision therapy. 1982. DAUM KM. Accommodative dysfunction. 1983. DUANE A. Anomalies of accommodation, clinically considered. American Ophthalmology society. 1915 DUANE A. Anomalies of accommodation, clinically considered. American Ophthalmology society. 1915 Fuente: El autor. DICCIONARIO DE OPTOMETRA. Millodot Michel. Colegio de pticos y optometristas. Madrid. Espaa. 1990. DICCIONARIO TERMINOLGICO DE CIENCIAS MDICAS. Salvat Editores S.A. Barcelona. Espaa. 1968.

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CUADRO No. 1
ALTERACIONES ACOMODATIVAS ACOMODACIN AUMENTADA TOTAL ESPASMO DE ACOMODACIN Mala iluminacin F a r m a c o l g i c a , Enfermedades sistmicas Convergencia excePatolgica, Enfer- Defectos refractivos no corregidos siva medades Sistmicas Actividad prolongada de cerca Defectos refractivos no corregidos Entre los 10 a 20 aos Mediados de la tercera dcada. Micropsia Cefalea, astenopia en visin prxima, lagrimeo e inconfort en visin prxima V.P. Disminuida Entre los 10 a 20 aos EXCESO DE ACOMODACIN PARLISIS DE ACOMODACIN INSUFICIENCIA DE ACOMODACIN FATIGA DE ACOMODACIN INERCIA DE ACOMODACIN PARCIAL TOTAL PARCIAL ACOMODACIN DISMINUIDA Nios Personas con actividad prolongada de cerca Cefalea, astenopia en visin prxima, lagrimeo e inconfort en visin prxima Retardo para enfocar, astenopia, emborronamiento para visin prxima V.L mala V.P. Buena V.L Normal, variable o disminuida V.L normal o levemente disminuida V.P. Disminucin marcada Sin asociacin Nula o disminucin marcada Dificultad en la estimulacin +/ Mdico farmacolgico Prescripcin ptica Descanso Tratamiento Ortptico Insuficiencia de convergencia Negativa Hipermetropa Normal Dificultad en la relajacin +/ Dificultad en la relajacin +/ Normal Hipermetropa baja Astigmatismo bajo Negativa Hipermetropas y astigmatismos comunes Normal Normal Disminuida Dificultad en la estimulacin y relajacin +/

ETIOLOGIA

Paresias Iritis Frmacos tpicos o sistmicos

PREVALENCIA POR Nios EDAD O ACTIVIDAD Adultos jvenes

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SNTOMAS

Macropcias, fotofobia y Agudeza visual fluccefalea tuante o disminuida en visin lejana. cefalea o astenopia

AGUDEZA VISUAL

RETINOSCOPA

DEFECTO REFRACTIVO

AMPLITUD DE ACOMODACIN

FLEXIBILIDAD

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TRATAMIENTO

Frmaco Prescripcin ptica Segn etiologa Prescripcin ptica Ciclopljicos Bifocales Tratamiento Ortp- Tratamiento Ortptico tico

Otros hallazgos

Relacin aca aumentada y miosis

Fuente: Jairo Giovanni Rojas Yepes. 2005. Correo electrnico: giovannirojasyepes@yahoo.com