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Dislipoproteinemia Las dislipoproteinemias son alteraciones cualitativas y cuantitativas en el metabolismo de las lipoprotenas .

Mientras que las cualitativas se caracterizan por alteraciones estructurales o de la composicin de las lipoprotenas , en las cuantitativas existe una disminucin o un aumento de su concentracin que rebasa los lmites normales (producindose hipolipoproteinemias e hiperlipoproteinemias , respectivamente). Caractersticas generales En su conjunto, las hiperlipoproteinemias constituyen lo s trastornos ms frecuentes de las lipoprotenas plasmticas. Estos desrdenes pueden guardar relacin con un aumento del riesgo ateroesclertico y tambin estar asociados con otras manifestaciones clnicas como la hepatomegalia, la pancreatitis o el acmulo de depsitos xantomatosos, entre otros. Existen lipoprotenas ricas en triglicridos y otras en colesterol, por lo que el aumento de alguna de estas fracciones lpidolipdicas principales en el plasma se corresponde con el aumento de las lipoprotenas correspondientes, dando lugar a las hiperlipoproteinemias. Este fenmeno puede tener su origen en alteraciones genticas o ser una consecuencia metablica de determinadas enfermedades sistmicas como la diabetes mellitus . Clasificacin Para tener una visin integral del paciente con hiperlipoproteinemia, poder ha cer un diagnstico preciso y aplicar un tratamiento adecuado, es necesario basarse en una correcta clasificacin de las mismas; de esta manera pueden clasificarse teniendo en cuenta diferentes criterios, como son su origen y el tipo de lipoprotena con la que guarde relacin.
y Hiperlipoproteinemias segn su origen:

o Hiperlipoproteinemias primarias o familiares: caracterizadas por tener su origen en una alteracin gentica, de la cual se pueden derivar las alteraciones siguientes: 1. Dficits enzimticos, como de lipoprotein lipasa (LPL) o de lecitin colesterol acil transferasa (LCAT). 2. Dficit de apoprotenas (APO), por ejemplo de APO CU y la APO H (cofactor y modulador de la LPL, respectivamente). 3. Defecto de receptores de lipoprotenas, como es el caso de receptores de LDL. Las manifestaciones de estas alteraciones dependen de la afectacin que cada tipo de deficiencia provoque en el metabolismo de las lipoprotena s. o Hiperlipoproteinemias secundarias: comprenden un grupo de trastornos de los lpidos que se encuentran asociados con algunas enfermedades o trastornos metablicos como la diabetes mellitus, la obesidad, el hipotiroidismo y algunas enfermedades hepticas y renales. Tambin pueden ser inducidas por un consumo elevado de glcidos o de grasas en la dieta, por ingesta excesiva de alcohol y por la accin de ciertos medicamentos. Estas formas secundarias, muy frecuent es en la poblacin , suelen ser reversibles con un tratamiento adecuado o con un cambio en el estilo de vida del paciente.
y Hiperlipoproteinemias segn el tipo de lipoprotenas afectadas :

Segn este criterio, las hiperlipoproteinemias se clasifican en 5 tipo s (I aIV). Para clasificar una hiperlipoproteinemia se requiere la determinacin cuantitativa de las LDL y de las VLDL en el suero del paciente despus de 12 h de ayuno, para lo cual se pueden utilizar

diferentes procedimientos. La clasificacin de Fredrickson est basada en los resultados de pruebas de laboratorio como la ultracentrifugacin y la electroforesis. Para lograrlo se cuantifican las concentraciones de colesterol total y de triglicridos en el suero y se hace la prueba de los quilomicrones, como es el examen visual del suero (tras haber permanecido en un tubo de ensayo a 4C durante 12 h) que informa acerca de la presencia de quilomicrones; esta prueba es positiva si aparece una capa cremosa flotando en la superficie. Los procedimientos para hacer esta clasificacin se basan en el conocimiento del tipo de lpido principal que transporta cada una de las lipop rotenas. Este sistema de clasificacin ha sido aceptado internacionalmente y es utilizado en diversos laboratorios clnicos como un criterio operativo fundamental para el diagnstico de las hiperlipoproteinemias, que contribuye a orientar el tratamiento. La clasificacin permite, adems, un manejo clnico prctico del paciente, al mismo tiempo que aporta elementos para la comprensin de los trastornos fisiopatolgicos que se presenten. Las dislipoproteinemias son enfermedades de presentacin frecuente en la prctica mdica. En el trabajo diagnstico de estas enfermedades se deben destacar las causas secundarias como el hipotiroidismo, la diabetes mellitus y algunas en fermedades renales y hepticas. La terapia nutricional, la reduccin de peso y el control de la causa de fondo generalmente corrigen la dislipoproteinemia. Cuando sta persiste a pesar de la correccin de la (s) causa(s) secundaria(s), el mdico probablemente enfrenta una enfermedad primaria del metabolismo de las lipoprotenas. Con el fin de disminuir el riesgo de desarrollar una enfermeda d coronaria. Se recomienda establecer intervenciones para controlar la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia moderada. La hipertrigliceridemia severa de tipo secundario (excesiva ingesta etlica, diabetes mellitus descompensada) o primaria (deficiencia de lipasa lipoproteica) debe ser tratada para evitar el dol or abdominal y/o prevenir la pancreatitis aguda. (AU) Diagnstico de las dislipoproteinemias Aunque el diagnstico de dislipidemia por definicin es una alteracin en los niveles de lpidos en sangre , la evaluacin del paciente con dislipidemia debe iniciarse con una buena historia clnica que permita sospechar, confirmar y/o descartar la presencia y severidad de un proceso aterosclertico, manifestaciones de dislipidemia (xantomas, arco corneano, hepato-esplenomegalia), factores de riesgo cardiovascular, antecedentes familiares, administracin de frmacos potencialmente asociados a la dislipidemia; si es mujer identificacin de trastornos hormonales, suplencia o no estrognica que se relacionen con la enfermedad y puedan ayudar a definir el pronstico y el tratamiento, de igual forma es importante establecer hbitos alimenticio s, higinicos y estilo de vida . Un aspecto importante que debe definirse es qu tipo de paciente requiere una determinacin plasmtica de lpidos. En la poblacin general como prevencin primaria debe hacerse un perfil lipdico completo en todas las personas mayores de 20 aos, si el colesterol total es menor de 200 mg/dl (5,2 mmol) y no hay otros factores de riesgo ni evidencia de enfermedad cardiovascular y el C-HDL es mayor de 35 mg/dl, el prximo control debe hacerse slo hasta los 5 aos. Si el colesterol total es menor de 200 mg/dl, pero el C-HDL es menor de 35 mg/dl, se debe hacer un perfil lipdico completo con ayuno de 12 horas. Si el colesterol total est entre 200 mg/dl y 239 mg/dl, con C-HDL mayor de 35 mg/dl y menos de dos factores de riesgo, el estudio se debe repetir en 1 a 2 aos. Si el colesterol total est entre 200 mg/dl y 239 mg/dl con C -HDL menor de 35 mg/dl y ms de 2 factores de riesgo, debe hacerse un perfil lipd ico completo con ayuno de 12 horas. Finalmente, si el colesterol total es mayor de 240 mg/dl debe hacerse un perfil lipdico completo con ayuno de 12 horas. El perfil lipdico completo incluye: colesterol total (CT), lipoprotena de alta densidad (C-HDL) y triglicridos (TG); con estos datos se realiza el clculo de lipoprotena de baja densidad (C -LDL) segn la frmula de Friedewal: C-LDL = CT - C-HDL - TG/5 (mg/dl): Convencional. C-LDL = CT - C-HDL - TG/2,2 (mmol): S. internacional.

Esta frmula no puede aplicarse en los siguientes casos: TG mayores de 400 mg/dl, fenotipo apo E2/2, o hiperlipid emia tipo III de Friederickson . En los pacientes con diagnstico de enfermedad aterosclertica ya establecida (prevencin secundaria) o de diabetes mellitus, o alto riesgo para enfermedad coronaria (EC), debe realizarse perfil lipdico completo, de igual forma a la mencionada en prevencin primaria. Los niveles en este grupo de pacientes deben controlarse con intervalos de 1 a 12 meses de acuerdo al nivel de lpidos y factores asociados. Las determinaciones de CT y C -HDL no requieren ayuno pero la determinacin de TG s requiere ayuno de 12 horas donde se permite la ingesta de lquidos incluidos t o caf . Actualmente se estn realizando, aparte de la ultra centrifugacin, pruebas por electroforesis en gel de poliacrilamida para medir apoB, apoAI, fenotipo/genotipo de apoE, adems de anlisis de LDL -R, apoCII, apoCIII por diagnstico molecular.

Hay algunas variaciones en los niveles de lpidos ya establecid as, que aunque no son significativas y no cambian la conducta teraputica, s vale la pena tener en cuenta, como son: variacin de un 3% de un da a otro, aumentos menores del 5% en primavera y disminucin de similar magnitud en otoo. Por otro lado los ni veles de C-HDL son ms altos en mujeres especialmente premenopusicas. En cuanto al anlisis, el nivel de lpidos es 4% menor cuando se determina en plasma que cuando se realiza en sangre total, adems la toma debe hacerse despus de que el paciente ha permanecido sentado 5-10 minutos, ya que si permanece en decbito ms de 10 minutos los niveles de lpidos disminuyen. Existen otras circunstancias que s pueden acompaarse de cambios significativos y que merecen consideraciones como son : 1. Infarto miocrdico agudo: los niveles deben tomarse dentro de las primeras 12 horas que siguen al dolor torcico, ya que despus de este momento los niveles de C-LDL disminuyen y los niveles de C -HDL aumentan, cambios que pueden durar hasta 12 semanas pero que son signif icativos especialmente en las primeras 4-6 semanas, tiempo a partir del cual se sugiere repetir . 2. Trauma o ciruga reciente, infecciones u otras enfermedades agudas: se recomienda nueva evaluacin tres sema nas despus de eliminada . 3. Embarazo: cursa con aumento de los niveles de C -LDL y TG, cambios que persisten varias semanas. El C-HDL se mantiene elevado durante las primeras 24 semanas de gestacin; sin embargo es muy importante el estudio de la paciente con antecedente de hipertrigliceridemi a, ya que el embarazo puede propiciar el aumento de TG hasta cifras en el rango de pancreatitis. 4. Cambios severos en la dieta usual y prdida significativa de peso , pueden cursar tambin con alteraciones de los niveles lipdicos en sangre. No existen valores absolutos de normalidad de los niveles de lpidos en sangre y stos deben ser analizados dentro del contexto global del paciente, la presencia o no de enfermedad cardiovascular y los factores de riesgo asociados. Por tanto se aceptan unas convenciones propuestas por entidades dedicadas al estudio de los pacientes con dislipidemias como el NCEP (National

Chol t ol E tion P ogram) la I IB Int rnational i i Information B reau), mediante las uales se establecen unas cifras como convenientes o deseables, cifras ue requieren atenci n especial. Estas consideraciones anali an separadamente el paciente de prevenci n primaria el paciente de prevenci n secundaria.

CT: colesterol total. C-LDL: colesterol de baja densidad. C-HDL: colesterol de alta densidad. TG: triglicridos.

Cl

ii

a clasificaci n de las dislipidemias debe considerar aspectos como laetiologa, el tipo de dislipidemia la severidad. esde el punto de vista etiol gico se pueden clasificar como primarias secundarias. Aunque la mayora de las dislipidemias corresponden a un trastorno primario o gentico, antes de hacer este diagnstico etiolgico deben descartarse

todas las causas secundarias y corregirlas. Las causas secundarias son mltiples, y la mayora de ellas puede diagnosticarse con una bue na historia clnica , dentro de las que encontramos trastornos endocrinos, renales, hepticos y farmacolgicos entre otros . Es importante definir si la dislipidemia exista previamente y ha sido empeorada por uno de los factores (dislipidemia mixta), o si es debida exclusivamente a una causa secundaria (dislipidemia secundaria pura), ya que su manejo es diferente. De acuerdo al tipo de dislipidemia se han utilizado varias clasificaciones, dentro de las cuales la ms sencilla, y aplicable a un gran nmero de pacientes, es la que las cataloga, de acuerdo a la alteracin lipdica bsica, en 3 grupos a saber: 1. Hipercolesterolemia p ura. 2. Hipertrigliceridemia pura. 3. Dislipidemia mixta.

Una clasificacin ampliamente utilizada hasta hace algunos aos es la fenotipificacin de Frederickson. Se basa en la tipificacin de lipoprotenas elevadas sin tener en cuenta niveles de C-HDL ni diferenciar etiologas. Tiene su principal utilidad en la hiperlipidemia familiar tipo III cuando no es posible determinar la isoforma apoE, adems permite diferenciar si las hipertrigliceridemias son de origen exgeno (dieta) o endgeno (VLDL producidas por el hgado); esta clasificacin fenotpica no reemplaza el diagnstico etiolgico y en la actualidad est siendo desplazada por una basada en la etiologa molecular y en la fisiopatologa en la que se consideran 7 categoras de trastornos genticos a saber: sndrome de quilomicronemia familiar, disbetalipoproteinemia familiar,

hiperlipidemia familiar combinada, hipertrigliceridemia familiar, deficiencia de lipasa heptica familiar, hipercolesterolemia familiar y de ficiencia apoB100 familiar .

Una forma relativamente fcil de identificar los pacientes se basa en la presencia o no de hipertrigliceridemia y su nivel . Los desrdenes primarios de C -HDL ms frecuentes son: 1- Deficiencia de apo -1 familiar y mutaciones apo -1estructurales. 2- Deficiencia LCAT familiar. 3- Hipoalfalipoproteinemia primaria.

Las dislipidemias genticas ms frecuentes son la hipercolesterolemia familiar (HF), la hiperlipidemia combinada familiar (HCF), hipercolesterolemia polignica y la hiperlipidemia tipo III. La mayora de las ocasiones las dislipidemias son de origen polignico y multifactorial.

ILIB Latinoamrica recomienda que se tome una muestra de sangre despus de ayuno de 12 a 14 horas y sin haber ingerido alcohol la vspera. En esta muestra se evalua r: Colesterol total (CT), Colesterol HDL (HDL), Triglicridos (TG), Colesterol LDL (LDL), calculado por la frmula de Friedewald . Los resultados de la evaluacin lipdica se interprestarn de la siguiente manera:

LPIDO
CT LDL HDL varones mujeres TG CT/HDL LDL/HDL

NIVELES PLASMTICOS (mg/dl) Mximo deseable Riesgo potencial Alto Riesgo 199 200-239 240 o ms
129 ms de 35 ms de 45 199 4.5 3.5 130-159 25-35 40-45 200 ms 5.0 o ms 4.0 o ms 160 o ms+ menos de 25 menos de 40 200 o ms*+ 5.0 o ms 4.0 o ms

Tratamiento no farmacolgico de las dislipidemias Lo fundamental en el manejo no farmacolgico de las dislipidemias es la dieta o rgimen alimenticio. No fumar, Ejercicio fsico, Control del peso y de la obesidad central. Adicionalmente se deben reconocer y tratar otros factores de riesgo coronario. Recomendaciones diabticas. - Las pautas a seguir son:
y Dieta variada y balanceada. Alimentacin baja en grasas saturadas y en colesterol. Rgimen abundante en vegetales, verduras, granos, frutas y cereales. y Usar con moderacin azcar y sal de cocina. Evitar abuso del alcohol. se habla de abuso del mismo cuando se consume ms de 39 ml de alcohol etlico por d a. Esto equivale a 60 ml (2 onzas) de ron, whisky o aguardiente, 2 copas (200 ml) de vino o 2 cervezas (1litro). y Aumentar el consumo de pescado. y Evitar las frituras e incrementar el uso de aceites vegetales con bajo contenido de cidos grasos saturados. Se recomienda 2 tipos de dieta con valores calricos fraccionados as:

DIETA DE NIVEL 1: para la poblacin general y pacientes de bajo riesgo: 30 % de grasa con no ms de 10% de grasa saturada . 15% de protenas. 55% de carbohidratos de preferencia complejos y no refinados. No ms de 300 mg diarios de colesterol DIETA DE NIVEL 2: para pacientes que no responde a la de nivel 1, de alto riesgo o que requieren prevencin secundaria: 30 % de grasa con no ms de 7% de gr asa saturada y con 13% de grasa monosaturada. Cubrir la mitad de las protenas con las ms de or igen vegetal. No ms de 200 mg diarios de colesterol . Bibliografa: http://es.wikipedia.org/wiki/Dislipoproteinemia www.scc.org.co/libros/libro%20cardiologia/libro%20cardiologia/capitulo3.pdf http://bases.bireme.br/cgi bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=go ogle&base=LILACS&lang=p&next Action=lnk&exprSearch=107655&indexSearch=ID http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/1998 -99/julago99/161 -170.html