HIDRATACION Plan A: Ambulatorio Indicaciones: diarrea sin deshidratacin, solucin de la OMS, luego de cada deposicin diarreica, 10 ml/Kg, o deshidratacin

leve despus del TRO. Tratamiento de rehidratacin oral (TRO) se efecta suministrando la solucin de la OMS: 20 ml/Kg c/30 minutos, respetando el mecanismo de la sed. Mantenimiento: ofrecer 20-30 ml/Kg despus de cada deposicin. La solucin se prepara disolviendo el contenido del sobre en 1 litro de agua (potable o previamente hervida) a temperatura ambiente, teniendo la precaucin de revolver la mezcla hasta que no se aprecien sedimentos en el fondo. Composicin de la solucin: Glucosa 110 mMol/litro Cloro 80 mMol/litro Sodio 90 mMol/litro Bicarbonato 30 mMol/litro Potasio 20 mMol/litro Osmolaridad 298 mMol/litro ClK : 1.5 g. CO3HNa: 2.5 g ClNa: 3.5 g Glucosa: 20 g Plan B: Hospital de da Indicaciones: Deshidratados moerados o leves que no pueden cumplir tratamiento domiciliario. Tcnica: se ofrecen raciones de 20-30 ml/kg cada 30 minutos, continuando hasta la desaparicin de los signos clnicos de deshidratacin. El tratamiento se realizar en la modalidad "hospital de da" y se cumple en un tiempo de hasta 4 horas. Este plazo podr extenderse 4 horas ms si el paciente ha mejorado pero no han desaparecido an los signos de deshidratacin. Durante el tratamiento se controlarn en forma horaria signos de deshidratacin, peso, tensin abdominal, diuresis y volmen administrado. Cuando el paciente vomite se ofrecern volmenes menores que se incrementarn posteriormente de acuerdo a tolerancia. Uso de sonda nasogstrica: - Rechazo manifiesto de la solucin (total o parcial) - Presentacin de vmitos reiterados en 3 oportunidades despus de aportar la solucin para la hidratacin oral en raciones cada 15 minutos. Pasar 20 ml/kg cada 30 minutos. Si no tolera: gastroclisis 0.5 ml/kg/minuto durante 30 minutos, si tolera pasar a 1 ml/kg/minuto. 1 ml: 20 macrogotas o 60 microgotas. Tiempo esperable para lograr la rehidratacin: 2-4 horas Lograda la rehidratacin se indica:

Hidratacin de mantenimiento: 20-30 ml/kg luego de cada deposicin diarreica. Se informar al responsable del paciente sobre signos de alarma y pautas de alimentacin. Se citar para control diariamente mientras persista la diarrea.

Contraindicaciones: sepsis, alteraciones severas del estado de conciencia, ileo y dificultad respiratoria grave. En los pacientes con patologa cardaca o renal asociada debern extremarse las precauciones debido al alto aporte de sodio. Plan C: Hidratacin parenteral: Indicaciones: deshidratacin grave con o sin shock, fracaso y contraindicaciones de TRO. Shock. El tratamiento se realizar en internacin y consistir en la infusin endovenosa de una solucin expansora: solucin fisiolgica o (solucin fisiolgica 2/3 y bicarbonato de sodio 1/6 M 1/3 o a partes iguales, a razn de 20 ml/kg a pasar en el menor tiempo posible (menos de 1 hora). Podr ser necesario efectuar una segunda expansin, si persisten los signos de shock. Superado el shock se proceder a completar la rehidratacin como se indica en rehidratacin endovenosa rpida. Rehidratacin endovenosa rpida (RER): la RER consiste en la infusin de la solucin de rehidratacin endovenosa rpida a razn de 20 ml/kg/h hasta la desaparicin de los signos clnicos de deshidratacin lo que habitualmente ocurre entre 3 y 6 horas. Durante el tratamiento se controlar en forma horaria signos de deshidratacin, peso diuresis y muy especialmente el correcto ritmo de infusin. En los pacientes que hayan completado la rehidratacin endovenosa y una vez comprobada la tolerancia oral, se proceder como se indica en la deshidratacin leve. SOLUCION DE REHIDRATACION ENDOVENOSA RAPIDA La solucin tiene la misma composicin que la usada para TRO. Composicin: Cloro 80 mEq/l Sodio 90 mEq/l Bicarbonato 30 mEq/l Potasio 20 mEq/l Glucosa 20 g/l La solucin se puede preparar de la siguiente forma: Solucin fisiolgica 200 ml Dextrosa 5% 200 ml Bicarbonato de sodio 1/6 M 90 ml Cloruro de potasio 1 M 10 ml Como alternativa, especialmente en pacientes con patologa cardaca o renal puede usarse una rehidratacin ms lenta en 8 o 10 horas o hasta 24 horas con soluciones de Cl: 50 mEq/l, Na 60 mEq/l y K 20mEq/la razn de 150-200 ml/kg/da. La rehidratacin se logra en 4-6 horas dependiendo del grado de deshidratacin inicial. Luego se realimentar al paciente y mientras dura la diarrea se efectuar mantenimiento con la solucin de la OMS despus de cada deposicin. Deshidratacin hipertnica Deshidrataciones graves con natremias que no superen 155 mEq/l responden efectivamente a RER. Con natremias superiores a 155 mEq/l pero inferiores a 170 mEq/l se usa por va parenteral soluciones con Cl:40 mEq/l,Na: 50 mEq/l, K:20 mEq/l, Bicarbonato: 30 mEq/l y en las formas hiperosmolares graves con natremia superiores a 170 mEq/l se usa una solucinque contenga Cl: 70 mEq/l, Na: 80

mEq/l,Bicarbonato: 30 mEq/l. Lasolucin se infunde a ritmo regular en 48 hs. a 120 ml/Kg/da. En las formas hiperosmolares se efecta reduccin gradual de la concentracin de sodio hasta llegar a 50 mEq/l de acuerdo a la evolucin clnica y humoral. NORMAS DE HIDRATACIN A- HIDRATACIN ORAL 1Se hidratarn por va oral todos aquellos pacientes mayores de un mes de edad con deshidratacin secundaria a Sndrome Diarreico Agudo, hospitalizados en el Servicio de Pediatra, salvo aquellos que presenten algunas de las siguientes caractersticas: - Deshidratacin severa o grado III y/o shock - Compromiso de conciencia o convulsiones - Ileo paraltico y/o distensin abdominal 23Se usar la solucin rehidratante disponible en el servicio, la que se administrar por gastroclisis a goteo continuo por lo menos durante las primeras 24 horas. El volumen a administrar (ml x Kg.) en las primeras 24 horas se determinar considerando el grado de deshidratacin y el estado nutricional del paciente, de acuerdo al siguiente esquema: Eutrficos 200 - 220 ml/Kg 220 - 240 ml/Kg Desnutridos 220 - 240 ml/Kg 240 - 260 ml/Kg

Deshidratac. leve Deshidratac. mod.

Durante el perodo de rehidratacin (primeras 4 horas) aportar 100-120 ml/kg (6 gotas x Kg x minuto equivalen a 108 ml/Kg en las primeras 6 horas). Todo paciente requerir control por mdico a las 4 horas de iniciado el procedimiento. Perodo de mantencin (horas siguientes) Aportar 50 ml/Kg de frmula lctea (10 ml/Kg x 5 veces) suspendiendo la gastroclisis 30 minutos antes hasta 30 minutos despus de la alimentacin. Aportar volmenes entre 60 y 120 ml/Kg de la solucin hidratante necesarios para completar el volumen diario recomendado, calculando el goteo para un perodo de 15 horas por haber descontado el tiempo destinado a la alimentacin de acuerdo al punto anterior. 45En el caso de vmitos persistentes deber bajarse el goteo a la mitad (3 gotas/Kg/min.) por un perodo de 30 minutos, si mejora tolerancia reinstalar goteo anterior. Causas de suspensin de va oral o Gastroclisis: Vmitos persistentes a pesar de haber bajado el goteo. Ausencia de mejora del estado de hidratacin en las primeras 6 horas con volumen adecuado. Aparicin de algunos de los factores de contraindicacin anotados en el punto 1. En estos casos se indicar terapia de fleboclisis de acuerdo a normas. 6En los das siguientes se disminuir el volumen diario a aportar en forma gradual hasta llegar a los requerimientos habituales, aumentando en forma progresiva el aporte alimentario 50 ml/Kg/da o segn tolerancia. El estudio de laboratorio de los pacientes sometidos a hidratacin oral (Astrup, ELG, etc.) ser similar al de aquellos sometidos a va endovenosa.

7-

8-

En casos de deshidratacin grave podr rehidratarse por va endovenosa las primeras horas y despus pasar a rehidratacin oral.

B- HIDRATACIN PARENTERAL El volumen a aportar y la composicin de la solucin hidroelectroltica se define en base a 2 parmetros: a) grado de deshidratacin b) tipo osmolar de deshidratacin 1Grado de deshidratacin: La deshidratacin se clasifica de Grado I o leve cuando la prdida de peso corporal alcanza al 5%, de Grado II o moderada cuando alcanza al 10% y de Grado III o severa cuando llega al 15 % ms. La clasificacin precisa del grado de deshidratacin puede hacerse al comienzo del trastorno solamente si se conoce el peso previo del paciente. Al no disponer de este dato, puede hacerse un diagnstico aproximado basado en la clnica: Grado I: leve Moderadamente disminuido Secas Normal Normal Oliguria Normal Normal Normal Grado II: mod. Disminuido Secas Normal Taquicardia Oliguria ++ Deprimida + Disminuida Normal Grado III: severa Muy disminuido Secas ++ Disminuida Taquicardia. Pulso dbil Oligoanuria Deprimida ++ Disminuida. Ojos hundidos Disminuida

Turgor y elasticidad Mucosas Presin arterial Pulso Diuresis Fontanela Tensin ocular Perfusin

2Tipo osmolar de deshidratacin: Se define en base a la natremia como deshidratacin hipotnica = Na plasmtico bajo 130 mEq/litro, deshidratacin isotnica = Na plasmtico entre 130 y 150 mEq/litro y deshidratacin hipertnica = Na plasmtico sobre 150 mEq/litro. Al no disponer del nivel de natremia, puede hacerse un diagnstico aproximado basado en la clnica:

1- ANAMNESIS 2 EXAMEN FISICO Turgor y elasticidad Signo del pliegue Mucosas Sed Fontanela Tensin ocular Abdomen Aspecto Tono muscular Reflejos O.T. Sensorio Convulsiones Coma Fiebre Orina Shock

HIPERTONICA Aporte excesivo de Na, protenas, prdida de agua. disminucin piel empastada secas +++ +++ Normal o moderadamente Normal o moderadamente Normal Deshidratado Hipertona Exaltados con hiperexcitabilidad a estmulo + + + Oliguria

HIPOTONICA Aporte de agua o soluciones diluidas disminucin ++ +++ secas Deprimida +++ +++ Excavado Deshidratado ++ Hipotona Deprimidos Deprimido + + Poliuria +++

Oliguria

La deshidratacin isotnica presenta las mismas caractersticas que la hipotnica, pero menos acentuadas. CALCULO DEL VOLUMEN Deben calcularse primero los requerimientos basales, que corresponden a 100 mL/100 Kcal metabolizadas/da. Las caloras se calculan: a) 100 Kcal/Kg para los primeros 10 Kg de Ejemplo: Paciente de 23 Kg. b) 50 Kcal/Kg para los 10 Kg siguientes 100 x 10 = 1.000 Cal c) 20 Kcal/Kg por cada Kg sobre los 20 Kg. 50 x 10 = 500 Cal 20 x 3 = 60 Cal 1.560 Cal Una vez calculados los requerimientos, el volumen a aportar se calcula de acuerdo al grado de deshidratacin:

GRADO I Leve II Moderada

MANTENCI + N Frmula de

DEFICIT

PERD. PATOLOGICA 30 50 mL/Kg

Ej.: Pacte. de 5 Kg. 500 + 250 + 200 = 950 ml 500 + 500 + 200 = 1.200 ml

0,5 mantencin 1,0 + mantencin

30 50 mL/Kg

III Severa

Holliday

1,5 mantencin

30 50 mL/Kg

500 + 750 + 200 = 1.450 ml

En la deshidratacin hipertnica, el dficit se debe repartir en 48 horas.

CALCULO DEL SODIO El clculo del sodio se hace de acuerdo al tipo osmolar de deshidratacin:

Na PLASMTICO > 150 130 - 150 120 - 130 <120

CONCENTRACION DE SODIO EN SOLUCION 30-40 mEq/L 50-60 mEq/L 70-80 mEq/L 80-100mEq/L

Considerar: 1. En caso de no disponerse de electrolitograma y con clnica dudosa respecto a tipo osmolar de deshidratacin, se debe usar solucin con 50-60 mEq/L de sodio (como si fuera deshidratacin isotnica) 2. En paciente en shock, independiente del tipo de deshidratacin: a) Aportar solucin de NaCl 9o/oo 20 cc/Kg a pasar en 30 minutos. Si recupera condicin hemodinmica, continuar hidratacin de acuerdo a normas. b) Si contina en shock: repetir solucin de NaCl 9o/oo 20 cc/Kg en 30 minutos. Si no recupera condicin hemodinmica, reevaluar al paciente e iniciar monitoreo hemodinmico. Si recupera condicin hemodinmica continuar hidratacin de acuerdo a normas. 3. En paciente con deshidratacin hipotnica grave, con manifes- taciones neurolgicas (coma, convulsiones), aportar solucin de NaCl 3% en cantidad suficiente como para llevar la natremia sobre 125 mEq/L, de acuerdo al siguiente clculo: mEq Na requeridos = (Na deseado - Na actual) x 0,3 x Peso

Soluc. NaCl 3% ~ 0,5 mEq Na por ml. Se prepara diluyendo 1/3 de solucin de NaCl 10% en 2/3 de solucin glucosada 5%.