ANATOMIA DE PELE: 1.1 PELE A pele uma estrutura indispensvel para a vida humana.

a. Ela forma uma barreira entre os rgos internos e o ambiente externo e ainda participa de muitas funes vitais do corpo. formada de trs camadas que se encaixam fortemente umas as outras, e so: epiderme, derme e tecido subcutneo (hipoderme). Epiderme (0,04mm): Camada mais superficial da pele, formada por clulas epiteliais disposta em vrias camadas. A epiderme no vascularizada e sua principal funo proteger contra agresses do meio externo. formada por quatro estratos, formados por queratincitos, que se diferem em tamanho e funo. Sua regenarao acontece em quatro semanas e sua espessura varia de acordo com sexo, idade, raa e localizao. O estrato crneo, composto por queratincitos mortos, totalmente diferenciados e preenchidos por queratina, que por sua resistncia, suporta alteraes de temperatura e pH. O estrato granuloso composto de queratina-lialina, o estrato espinhoso possui grandes ncleos ovais e as clulas possuem formato mais alongado e finalizando, o estrato basal possui atividade mittica constante, que migram at o estrato crneo em 2 a 3 semanas (perde o ncleo e se queratiniza). Derme (0,5mm): Consiste no tecido conjuntivo contendo fibras colgenas e fibras elsticas; contm vasos sanguneos, nervos, vasos linfticos, folculo piloso e glndulas sudorparas e sebceas. a camada intermediria que fornece estrutura e fora de sustentao pele, e se divide em papilar e reticular Tecido subcutneo: Conhecido como tecido adiposo, tendo como principal funo proporcionar barreira mecnica e promover a termorregulao. uma camada de ligao entre as estruturas mais profundas, permitindo mobilidade da pele. Tecidos adjacentes pele: Fscia: Tecido branco, brilhante, adjacente ao msculo e susceptvel infeco; Msculo: Constitudo por fibras musculares, contrtil, vascularizada. Protege e envolve nervos, vasos sanguneos, salincia ssea. Articulaes: Conectam os ossos por ligamentos; fcil infeco. Cartilagem: Tecido cognitivo, envolve o osso nas articulaes, vascularizao pobre; Tendes: Cordes de tecido fibroso, elstico branco brilhante. Anexa o msculo ao osso; fcil infeco e sua remoo causa danos aos movimentos. Osso: Suporte mecnico para o movimento, proteo e sustentao. Substncia dura, branco brilhante, revestido por peristeo; quando exposto entra em rpido processo de decomposio. 1.2 - FUNES DA PELE: Sendo o maior rgo do corpo humano, a principal barreira contra as agresses do meio externo e as sua principais funes so: Proteo: A pele uma barreira efetiva contra os fatores ambientais, como invaso microbiana, agentes qumicos, corpos estranhos, agentes mecnicos, principalmente atravs da camada crnea (queratina) e tecido fibroblstico. O sebo, produzido pelas glndulas sebceas, responsvel pelo pH cido, floras transitrias que tambm protegem a pele; a melanina protege a epiderme contra raios ultra-violetas; as clulas de

Langehans, na epiderme, concerne imunidade. Sensao: Atravs das terminaes nervosas receptoras de nervos, cutneos, torna-se possvel a vigilncia constante do ambiente ao redor. Regulao de gua: A pele no totalmente permevel a gua, de forma a evitar perda ou absoro excessiva de lquidos e eletrlitos. Por outro lado, atravs da perspirao (evaporao), contnua de gua, acontece o equilbrio hdrico. Regulao Trmica: A manuteno ou diminuio da temperatura corporal realizada primeiramente pela pele, atravs de mecanismos de vasoconstrico ou vasodilatao perifrica ou sudorese. Produo de Vitamina: atravs da exposio ao sol da pele que ocorre a sntese de vitamina D, que participa do metabolismo de clcio e fosfato (mineralizao ssea) alm de sintetizar a melanina e queratina. Resposta Imune: A pele tem importante funo imunolgica, principalmente atravs das clulas de Lange hans que tem grande atuao na resposta cutnea antgenoanticorpo. Excreo de Catablicos: gua e eletrlitos. Comunicao e Identificao: na construo da auto-estima e da auto-imagem. 1.3 FATORES QUE ALTERAM A INTEGRIDADE DA PELE: Sol: pela radiao na pele; Hidratao: a gua corresponde a 55% do peso corporal e compe todas as atividades celulares; Medicamentos: anti-inflamatrios e corticosterides diminuem o processo de cicatrizao; Sabes: mudam o pH da pele; Status Nutricional: as protenas so responsveis pela sntese de colgeno e os carboidratos pela sntese proteica; Doenas: cardiopatias, doenas vasculares arteriais e venosas, etc, dificultam o processo de cicatrizao; Estresse: interfere no metabolismo de hormnios e substncias que auxiliam na cicatrizao; Idade: a idade avanada propicia alteraes nutricionais, metablicas, vasculares, imunolgicas e doenas crnicas, tornando-se susceptvel a infeces e trauma. Ainda: diminui o nmero de fibroblastos, reduz o metabolismo de colgeno e a epitelizao, concomitante a reduo do processo de angiognese e aumento da fragilidade capilar.

CLASSIFICAO DAS FERIDAS As feridas podem ser classificadas de trs formas diferentes: de acordo com a maneira como foram produzidas, de acordo com o grau de contaminao e de acordo com o comprometimento tecidual. Quanto ao mecanismo de leso as feridas podem ser descritas como incisas, contusas, lacerantes ou perfurantes. As feridas incisas ou cirrgicas so aquelas produzidas por um instrumento cortante. As feridas limpas geralmente so fechadas por suturas. As feridas contusas so produzidas por objeto rombo e so caracterizadas por traumatismo das partes moles, hemorragia e edema. As feridas laceradas so aquelas com margens irregulares como as produzidas por vidro ou arame farpado. As feridas perfurantes so caracterizadas por pequenas aberturas na pele. Um exemplo so as feridas feitas por bala ou ponta de faca. Quanto ao grau de contaminao, as feridas podem ser limpas, limpas-contaminadas, contaminadas ou sujas e infectadas. Feridas limpas so aquelas que no apresentam inflamao e em que no so atingidos os tratos respiratrio, digestivo, genital ou urinrio. Feridas limpas-contaminadas so aquelas nas quais os tratos respiratrio, alimentar ou urinrio so atingidos, porm em condies controladas. As feridas contaminadas incluem feridas acidentais, recentes e abertas e cirurgias em que a tcnica assptica no foi respeitada devidamente. Feridas infectadas ou sujas so aquelas nas quais os microorganismos j estavam presentes antes da leso. De acordo com o comprometimento tecidual as feridas so classificada s em quatro estgios. Estgio I - caracteriza-se pelo comprometimento da epiderme apenas, com formao de eritema em pele ntegra e sem perda tecidual. Estgio II - caracteriza-se por abraso ou lcera, ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas. Estgio III - caracteriza-se por presena de lcera profunda, com comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutneo, entretanto a leso no se estende at a fscia muscular. Estgio IV - caracteriza-se por extensa destruio de tecido, chegando a ocorrer leso ssea ou muscular ou necrose tissular. FISIOLOGIA DA CICATRIZAO: O processo cicatricial subdividido em trs fases distintas e subsequentes, sendo a primeira designada de inflamatria, que pode durar em torno de 24 a 48 horas. A resposta inflamatria uma reao natural de qualquer trauma agudo ou inciso cirrgica. A inflamao um pr-requisito do processo de cicatrizao. Se no h processo inflamatrio, no ocorrer a cicatrizao. A inflamao uma resposta vascular e celular, que elimina bactrias, corpos estranhos e tecido morto. Logo aps o trauma, os vasos sanguneos rompidos sofrem uma constrico momentnea, para retardar a perda de sangue, o que dura em mdia de 5 a 10 minutos. Aps essa vasoconstrico e formao de cogulo, vasos ntegros de dilatam e aumentam a permeabilidade como resposta a substncias qumicas liberadas por tecidos lesionados.

Atravs dessa reao, aumenta o aporte sanguneo nessa rea, e atravs da liberao de substncias quimiotticas, so atradas clulas de defesa para o local, tendo como funo primordial fagocitar substncias estranhas presentes na rea lesionada. O resultado dessa digesto a formao do exsudato, que chamamos de pus. As principais clulas envolvidas nesse processo so os neutrfilos e macrfagos. Os sinais clnicos observados so: hiperemia, calor, dor e edema. RESUMO DA FASE INFLAMATRIA Hemostasia Vasodilatao de vasos ntegros Atrao de clulas de defesa Limpeza Ativao do processo cicatricial subseqente Sinais clnicos: calor, hiperemia, edema e dor A segunda fase, chamada de fibroblstica, de granulao e ainda proliferativa, ocorre depois da limpeza da rea lesionada, aps a atuao dos neutrfilos e macrfagos, sendo essas ltimas responsveis pela liberao de substncias que vo atrair fibroblastos, clulas endotelias, para a formao de novos vasos (neo-angiognese) e queratincitos. Os fibroblastos vo produzir o colgeno para a formao de matriz e preenchimento da ferida, formando um tecido novo, granuloso e vermelho vivo, devido ao aumento de brotos capilares. Ocorre ainda a reepitelizao pela migrao e proliferao de queratincitos, proporcionando contrao da ferida. Possui durao de aproximadamente duas semanas. RESUMO DA FASE PROLIFERATIVA Angiognese Sntese de colgeno Epitelizao, contrao da ferida A ltima fase, denominada de maturao, reparadora ou remodeladora, ocorre depois de trs semanas e pode durar meses ou anos, pois nessa fase que vai haver o depsito do colgeno de forma gradativa, com a finalidade de aumentar a fora tnsil da ferida. Nessa fase ocorre tambm a diminuio da capilarizao, tornando-a mais plida. RESUMO DA FASE DE MATURAO Deposio de colgeno Diminuio da capilarizao Cicatriz empalidece Durao de meses ou anos FLUXOGRAMA DA CICATRIZAO NORMAL DE UMA FERIDA LESO/INCISO

Vasoconstrico Vasodilatao Formao de cogulo Fagocitose Neo-vascularizao

Epitelizao Sntese de colgeno Contrao da ferida

Orientao das fibras colgenas/Depsito de colgeno CICATRIZAO DA FERIDA TIPOS DE CICATRIZAO: Podemos classificar as leses de trs formas, de acordo com o seu aparecimento e/ou complicao: 3.1 -Cicatrizao por primeira inteno: Geralmente ocorre a leso por instrumentos cortantes, com bordos regulares e de ajuste por suturas. Ocorre o mnimo de perda tecidual, com resposta inflamatria rpida e menor ndice de defeitos e complicaes. No h necessidade de manter o meio mido continuamente. 3.2 -Cicatrizao por segunda inteno: Ocorre quando h perda acentuada de tecido, geralmente devido a complicaes, como por exemplo infeco. No h possibilidade de fechamento de bordos, necessitando portanto de manter o meio mido para formao de um novo tecido. Perodo cicatricial mais prolongado e h maior ndice de defeitos cicatriciais. 3.3 -Cicatrizao por terceira inteno ou primria retardada: Ocorre atravs de fechamento de bordos por sutura, aps a ferida estar granulada, depois de debelar a infeco/complicao. 4 - CLASSIFICAO DAS FERIDAS: 4.1 Quanto causa:

Intencional ou cirrgica: leso programada e realizada em condies asspticas. Acidental ou traumtica: leso imprevista. 4.2 Quanto etiologia: Aguda: quando a ruptura da vascularizao com desencadeamento imediato do processo de hemostasia e reao inflamatria aguda. Ex.: Inciso cirrgica. Crnica: quando h desvio do processo cicatricial fisiolgico e caracterizada por resposta inflamatria intensa. Ex.: lcera arterial/venosa. 4.3 Quanto ao contedo microbiano: Limpa: leso feita em condies asspticas e isenta de microorganismos. Limpa contaminada: leso com tempo inferior a seis horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminao significativa. Contaminada: Leso com o tempo superior a seis horas entre o atendimento e o trauma e com presena de contaminantes; contagem de micoorganismos inferior a 105 UFC/g de tecido. Infectada: presena de agente infeccioso local e evidncia de intensa reao inflamatria e destruio de tecidos; presena de mais de 105 UFC/g de tecido. 4.4 Tcnicas de identificao do agente etiolgico: importante que a avaliao microbiolgica de uma leso seja feita atravs de dados quantitativos, que iro nos fornecer o nmero de unidades formadoras de colnia na ferida, mas tambm atravs do mtodo qualitativo que ir identificar a espcie bacteriana presente. A coleta de culturas das leses est indicada nos seguintes casos: Feridas com sinais de infeco: Exsudato purulenta. Mudana no odor ou na caracterstica do exsudato. Hiperemia. Edema inflamatrio. Cliente com sinais sistmicos de infeco: Febre. Leucocitose. Aumento sbito da glicemia. No procedimento da coleta do material de uma ferida, devemos atentar para os seguintes pontos: Colher o material preferencialmente antes da administrao de antibiticos. Caso seja coletado em vigncia de antibitico no frasco-recipiente da coleta. Lavar a ferida com jatos de soro fisiolgico a 0,9% antes de colher o material. Coletar a amostra, usando tcnica assptica. Coletar o material da rea mais profunda em quantidade suficiente para anlise. Colocar a amostra em recipiente apropriado. No contaminar o material ao coloc-lo no recipiente. Preencher o pedido e o rtulo com todos os dados necessrios para anlise do microbiologista. Transportar imediatamente ao laboratrio a fim de manter a viabilidade do microorganismo.

Para diagnstico de uma infeco de ferida necessrio que o profissional tenha conhecimento da histria do cliente, de sua condio fsica atual e de seus exames laboratoriais. Dentre estes ltimos, faz-se importante a escolha da tcnica de coleta para a cultura do microorganismo. Organismos Aerbios Coleta atravs de swab: So microorganismos que crescem em feridas superficiais expostas ao ar. Para coletar sua amostra aerbia, o profissional deve: Esfregar o swab estril na ferida. Recolocar o swab no frasco, fechando-o de modo que fique imerso no meio prprio para preservao do material coletado. Enviar imediatamente ao laboratrio, aps a identificao do frasco. Organismos Anaerbios Coleta por aspirao: So microorganismos que normalmente se desenvolvem no interior das cavidades do corpo. Para coletar sua amostra anaerbia, o profissional deve: Utilizar a ponta de uma seringa ou sonda de aspirao para aspirar o material do interior da ferida. Coletar a amostra de soro fisiolgico em seringa estril. Expelir o ar da seringa e da agulha. Colocar uma borracha sobre a agulha para prevenir a entrada de ar. Enviar imediatamente ao laboratrio, aps a identificao do frasco. OBS.: 1 Em algumas instituies, o profissional pode injetar a amostra em um recipiente especial a vcuo, contendo um meio de cultura. 2 A tcnica mais fidedigna para determinao do agente causal da infeco a cultura de tecido atravs de bipsia. 3 Outra opo para o diagnstico bacteriolgico a aplicao de 1ml de soluo salina estril na pele adjacente ferida e a imediata aspirao desse fluido. FATORES QUE AFETAM A CICATRIZAO a) Infeco A infeco sistmica afeta a cicatrizao, na medida em que ela tem quer competir com qualquer infeco pelos glbulos brancos e nutrientes. A cicatrizao pode ocorrer somente depois do corpo ter lidado com a infeco. A infeco sistmica normalmente associada com aumento da temperatura, que provoca um aumento do ritmo metablico e conseqentemente o catabolismo ou a desvitalizao do tecido. b) Estresse e Ansiedade A internao no hospital quer ela tenha sido planejada ou no pode ser uma experincia muito estressante. O estresse tem um efeito psicolgico. Na realidade o estresse reprime o sistema imunolgico, diminuindo a resposta inflamatria. J foi demonstrado que h um risco maior de infeco de ferida num paciente muito ansioso. c) Idade As pessoas idosas apresentam uma incidncia maior de serem acometidos por doenas bsicas. Algumas delas podem afetar diretamente o processo de cicatrizao, outras, podem provocar um nvel de debilidade que vai afetar a capacidade do paciente de

manter padres mnimos de higiene, o que, conseqentemente, aumenta o risco de infeco. d) Dor A dor e a ansiedade esto intimamente relacionadas porque a primeira pode aumentar a segunda e vice-versa. O medo da dor pode provocar muita ansiedade nos pacientes, isso porque descobriu-se que o mecanismo de resposta nervosa dor e ansiedade so os mesmos. Alguns autores demonstraram que informaes pr-operatrias para reduzir a ansiedade tinham como resultado menos dor no ps-operatrio. Precisamos entender a dor como uma experincia exclusiva de cada paciente. Conseqentemente deduz-se que somente o paciente pode descrever a sua presena e a sua gravidade. e) Oxigenao Um bom fornecimento de sangue e, conseqentemente de oxignio para a ferida so elementos essenciais para uma boa cicatrizao. Vrios fatores podem afet-la negativamente, tais como: idade e doena cardiovascular. f) Alimentao e Hidratao A alimentao fundamental para a sade e o bem-estar. Ela tambm importante para a cicatrizao das feridas. Vrios estudos demonstram que pacientes cirrgicos desnutridos tm uma possibilidade trs vezes maior do que os bem nutridos de desenvolver problemas de cicatrizao de feridas no ps-operatrio. A desnutrio um estado patolgico resultante de uma deficincia relativa ou total de um ou mais nutrientes bsicos. Como as protenas e os carboidratos so os mais utilizados, normalmente eles so os nutrientes que esto faltando. A seguir iremos descrever os nutrientes necessrios para a cicatrizao. Protenas = Contribuem para: angiognese, formao de linfcitos, proliferao de fibroblastos, sntese de colgeno, remodelagem da ferida, resposta imunolgica e fagocitose. Carboidratos = Fornecem energia para as atividades dos leuccitos e dos fibroblastos. Gorduras = Contribuem para a formao de novas clulas. Vitamina C e A = Contribuem para a sntese do colgeno, funo do neutrfilos, migrao dos macrfagos, sntese de complemento e imunoglobina, aumento da epitelizao, aumento da velocidade de sntese do colgeno e melhora da ligao cruzada do colgeno. Complexo B = Favorece a ligao cruzada de colgeno. Zinco = Aumenta a proliferao das clulas e a epitelizao e permite mais resistncia ao colgeno. Mangans, Cobre e Magnsio = Contribui para a sntese do colgeno. g) Higiene Pessoal Baixos padres de higiene pessoal podem afetar a cicatrizao de feridas devido ao aumento do risco de infeco das mesmas. Essa situao pode estar ligada a fatores scio-econmicos. h) Hipovolemia A hipovolemia provoca uma interrupo do fornecimento de sangue para a periferia, ficando portanto, deficiente o fornecimento de sangue para as feridas. O volume insuficiente de sangue leva a uma vasoconstrico e reduo do oxignio e dos nutrientes necessrios cicatrizao das feridas.

6 - AVALIAO DE FERIDAS: 6.1 Mensurao: Qualquer que seja a medida selecionada, a mesma dever ser feita com uma freqncia regular que pode variar de acordo com as caractersticas da leso. Recomenda-se que uma ferida crnica deve ser medida semanalmente e as feridas agudas a cada troca de curativo. Medida Linear: considerada a mais simples e mais utilizada. Consiste na medio do maior comprimento, maior largura e a profundidade da leso, que s poder ser dimensionada aps a retirada do tecido de necrose. Registro Fotogrfico: consiste na realizao de fotos tiradas regularmente. Nesse mtodo de mensurao deve-se levar em considerao: financiamento para pagamento dos filmes e revelaes, escolha de mquina com close e realizao das fotos sempre da mesma distncia e do mesmo ngulo. Decalque: consiste na confeco do traado da ferida obtido atravs de papel de acetato. Instilao: consiste em preencher a ferida com soluo salina 0,9%, aspirar o contedo e observar em ml (mililitros) o valor preenchido que ento ser calculado em cm3 (centmetros cbicos). Existem outras formas de mensurao, como, por exemplo, a planimetria, onde a ferida mensurada atravs de cm2; pode ser manual, quando se aplica acetato quadriculado (01cm por quadrado) sobre a ferida. Essa tcnica tambm pode ser realizada por computador. Medidas tridimensionais podem ser feitas atravs de curativos de espuma, moldes, estereofotogrametria (fotos retiradas simultaneamente de ngulos diferentes), porm no so mtodos acessveis nossa realidade e mercado brasileiro. Outro fator importante na avaliao a localizao da ferida, pois uma varivel na implementao do cuidado, visto que influencia no processo de cicatrizao. Feridas em regio sacra e gltea devem ser protegidas de modo que se previna a contaminao por eliminaes intestinais. Clientes portadores de feridas em membros devem ser orientados quanto aos cuidados necessrios com relao ao repouso, uso de sapatos adequados e higiene dos membros. 6.2 Estadiamento: A avaliao da ferida envolve tambm o seu estadiamento. Podemos estadiar as feridas de acordo com a sua etiologia. As lceras por presso so estadiadas por estgios, enquanto que as ulceraes por p diabtico em graus. Segue as caractersticas e classificaes de cada caso. a) Classificao de lcera de Presso: Estgio I: Leso superficial, no sendo observado comprometimento na integridade da pele, mas h hipxia tissular pela presso, sendo observada hiperemia no reativa. Estgio II: Perda da integridade da epiderme, com comprometimento da derme. Estgio III: Comprometimento at tecido subcutneo. Estgio IV: Comprometimento que pode at chegar fscia, msculo e osso. Classificao de P diabtico (segundo Wagner): Grau 0: P em risco.

Grau 1: l ra superfi ial sem envolvimento do tecido subcut neo, infeco mictica e/ou bacteriana leve. Grau 2: lcera profunda, atinge tecido subcut neo, tendes e ligamentos, infeco sem osteomielite. Grau 3: lcera profunda, abcesso na regio mdia do p, tendinite/sinovite, purulentas, osteomielite. Grau 4: Gangrena locali ada em dedos, regio plantar anterior/posterior, calcanhar. Grau 5: Gangrena de (quase) todo o p. Classificao de feridas de um modo geral Perda ou espessura superficial: perda da epiderme Perda ou espessura parcial: perda da epiderme e derme Perda ou espessura total: perda do tecido subcut neo (e estruturas abai o)

Fonte: Classificao de Wagner para lceras de P Modificada Programa de Controle e Educao em Diabetes DF Fundao Hospitalar do Distrito federal. PR CPIOS B SICOS NA REALIZA O DE C RATIVOS:

Para que o ambiente da ferida seja considerado favorvel cicatri ao, o curativo dever ter como caractersticas: Manter o meio mido: Isso porque a umidade favorece a uma epiteli ao mais rpida e ocorre tambm uma diminuio da dor no local da ferida j que as terminaes nervosas se oxidam na presena do ar. Permitir a troca gasosa Fornecer isolamento trmico O esfriamento da ferida prejudica a velocidade da atividade mittica das clulas. Ser impermevel s bactrias a fim de prevenir infeces Estar isento de partculas e toxinas contaminadoras de feridas Permitir uma retirada sem trauma Ter boa capacidade de absoro Na reali ao do procedimento do curativo, devemos atentar para os seguintes princpios: Lavar mos antes e aps o procedimento. Limpar o carrinho de curativos antes e aps com lcool 70%. Comunicar o que vai ser reali ado, explicando o procedimento e as caractersticas do curativo a ser reali ado.

Utilizar luvas no estril para a retirada do curativo, caso haja contato com exsudato. Utilizar luvas estril para realizar o procedimento e de procedimento em feridas crnicas. Irrigar a ferida (em caso de leses abertas) com soro fisiolgico em jato e preferencialmente morno. Secar sempre as bordas da ferida, a fim de evitar macerao. No secar a rea interna da ferida (em casos de leses abertas). Utilizar curativos que mantenham os princpios de um ambiente favorvel cicatrizao. Ocluir com adesivos hipoalergnicos. Observar as reaes do cliente, especialmente reaes alrgicas. Registrar o procedimento. 7- TIPOS DE CURATIVOS: ACAR: Composio: sacarose (em grnulos). Ao: efeito bactericida, proporcionado pelo efeito osmtico, na membrana e parede celular bacteriana. Indicao: tratamento de feridas limpas, infectadas, podendo ser cavitrias com exsudao de intensa a moderada. Contra-indicao: feridas com necrose de coagulao, queimaduras, pacientes obesos, desnutridos e com idade avanada. Observao: necessrio troca de 2/2 horas para manter a sua ao PAPA NA Composio: Enzima proteoltica. So encontradas nas folhas, caules e frutos da planta Carica Papaya. Ao: Desbridante no traumtica/ Antiinflamatria/ Bactericida/ Estimula a fora tnsil das cicatrizes. Indicaes: ferida infectada com presena de tecido necrtico e em fase de granulao. Contra-indicao: alergia ou dor Diluies: 10% para necrose; 4 6% para exsudato purulento e 2% para uso em tecido de granulao Observao: cuidados no armazenamento (fotossensvel) e substncias oxidantes (ferro/ iodo/ oxignio) COLAGENASE Composio: Enzima Proteoltica Ao: Age degradando o tecido necrtico, interferindo no colgeno nativo da ferida (desbridamento no seletivo). Indicao: Ferida com tecido desvitalizado. Contra-indicao: Alergia. Observao: Controvrsias quanto a ao estimuladora da granulao e epitelizao. FILMES TRANSPARENTES Composio: Filme de Poliuretano, aderente (adesivo), transparente, elstico e semipermevel. Ao: Umidade / Permeabilidade seletiva / impermevel a fluidos. Indicao: Fixao de cateter curto e longo / proteo de pele ntegra / preveno de lcera por presso.

Contra-Indicao: alergia / feridas de cavidade. Observao: Pode ser utilizado como cobertura secundria. Trocar at 7 dias. MEMBRANAS PERMEVEIS AO VAPOR: Composio: Membranas de poliuretano no adesivas, transparentes e semi-permeveis. Ao: Agem promovendo a manuteno do meio mido. Proporcionam permeabilidade seletiva (permitem trocas gasosas e a evaporao de gua e impedem a entrada de fluidos e microorganismos). Indicao: Queimaduras de 2 grau, reas doadoras de pele e feridas superficiais. Contra-indicao: Feridas infectadas, muito exsudativas ou com sangramento. Observao: Algumas membranas de poliuretano apresentam pequenos orifcios indicado para queimaduras exsudativas a fim de facilitar a drenagem e adeso. 7.6 - HIDROGEL Composio: gua + Carboximetilcelulose + Propilenoglicol Ao: Desbridamento autoltico / Remover crostas e tecido desvitalizado em feridas abertas Indicao: Feridas abertas com crostas, esfacelos e tecidos desvitalizados ou necrosados Contra-indicao: Utilizao em pele ntegra e incises cirrgicas fechadas Observao: Necessita de cobertura secundria 7.7 -HIDROCOLIDE Composio: Gelatina/ Pectina/ Carboximetilcelulose sdica (podendo possuir as trs substncias ou no e estar associado a prata). Ao: Estimula angiognese e o desbridamento autoltico/ Acelera o processo de granulao tecidual. Indicao: Ferida aberta no infectada, com leve a moderada exsudao/ Preveno ou tratamento de lcera por presso no infectada. Contra-indicao: Ferida infectada com ou sem tecido desvitalizado/ Queimadura de terceiro grau. Observao: odor desagradvel devido a interao. 7.8 - HIDROPOL MERO Composio: Almofada de espuma composta de camadas sobrepostas de no tecido e revestida por poliuretano. Ao: Umidade / Absorve excesso de exsudato preenchendo a cavidade. Indicao: Feridas abertas no infectadas com baixa ou moderada exsudao. Contra-indicao: Feridas infectadas e com grande quantidade de exsudato. 7.9 COBERTURA NO ADERENTE (acetato de celulose impregnada com petrolatum/ tela de acetato) Composio: Tela de acetato de celulose, impregnada com emulso de petrolatum, hidrossolvel. Ao: Proporciona a no aderncia da ferida. Indicao: reas doadoras e receptoras de enxerto, abrases e laceraes. 7.10- CARVO ATIVADO E PRATA Composio: Carvo ativado com prata 0,15%, envolto por no tecido de nylon poroso, selado nas quatro bordas.

Ao: Absorve exsudato / Adsorve os microorganismos / Filtra odor / Bactericida (prata). Indicao: Feridas infectadas e exsudativas. Contra-indicao: Feridas limpas com baixo exsudato e em presena de osso e tendo. Observao: No pode ser cortado. 7.11 - ALGINATO DE CLCIO E SDIO Composio: 80% on clcio + 20% on sdio + cidos gulurnico e manurnico (derivados de algas marinhas). Ao: Hemostasia / Debridamento Autoltico / Grande absoro exsudato / Umidade (formao de gel). Indicao: Feridas sangrantes / Feridas com exsudao abundante / Feridas cavitrias com ou sem infeco. Contra-indicao: Feridas com pouca exsudao / Feridas com necrose de coagulao / Leso por queimadura. 7.12 - CIDO GRAXO ESSENCIAL (AGE) Composio: leo vegetal composto por cidos linoleico, caprlico, cprico, vitaminas A, E e lecitina de soja. Ao: Quimiotaxia e eucocitria / Angiognese / Umidade / Bactericida. Indicao: Preveno e Tratamento de lceras / Tratamento de Feridas abertas. Contra-indicao: alergia. Observao: Pode ser associado a outras coberturas. 7.13 COLGENO COM ALGINATO Composio: Composto de 90% de colgeno e 10% de alginato. Ao: Hemostasia, debridamento autoltico, umidade (formao de gel). Indicao: lceras vasculognicas, traumticas com perda de substncia, p diabticos. Contra-indicao: Alergia e em feridas pouco exsudativas. Observao: Pode associar com outras coberturas. 7.14 - SULFADIAZINA DE PRATA 1% (pode ser associada ao Cerium). Composio: Sulfadiazina de prata 1%. Ao: Bactericida imediata e bactericida residual (prata). Indicao: Queimaduras e lceras vasculognicas. Contra-indicao: Alergia. Observaes: Retirar o excesso de pomada remanescente a cada troca e em reas extensas, monitorar a sulfa srica e funo renal. 7.15 PROTETORES CUTNEOS Composio: Composto por soluo polimrica. Ao: Forma uma pelcula uniforme quando aplicado na pele. Indicao: Auxilia a proteger a pele s ou a pele lesionada, causada pela urina e/ou incontinncia fecal, sucos digestivos, exsudatos de feridas, adesivos e frico. Contra-indicao: No funciona como barreira impermevel. Observaes: No uma substncia alcolica ou citotxica. 7.16 FATORES DE CRESCIMENTO Composio: So derivados de polipepitdeos que ocorrem naturalmente no corpo, secretado primariamente nas plaquetas e macrfagos.

Ao: Atua ligando-se a receptores da superfcie externa da clula, que ativados, transmitem mensagem aos componentes intracelulares, que levam a reaes bioqumicas proporcionando induo do crescimento celular. Indicao: Ferida de difcil cicatrizao. Contra-indicao: No observada. Observaes: Alto custo. 7.17 - CARBOXIMETILCELULOSE SDICA A 100% (pode estar associada a prata). Composio: Carboximetilcelulose sdica a 100%. Ao: Absorve verticalmente o excesso de exsudato, evitando a macerao da pele adjacente. Indicao: Feridas altamente exsudativas, feridas com cavidade. Contra-indicao: Leses pouco exsudativas. 8 ANTISSPTICOS 8.1 PRODUTOS DERIVADOS DO IODO Composio: Polivinil-pirrolidona-iodo (PVPI). Ao: Penetra na parede celular alterando a sntese do cido nucleico, atravs da oxidao. Indicao: Antissepsia de pele e mucosas peri-cateteres. Contra-indicao: Feridas abertas de qualquer etiologia. Observaes: neutralizado na presena de matria orgnica / Em leses abertas altera o processo de cicatrizao (citotxico para fibroblasto, macrfago e neutrfilo) e reduz a fora tnsil do tecido. 8.2 CLOREXIDINA Composio: Di-gluconato de clorexidina 4%. Ao: Atividade germicida por destruio de membrana citoplasmtica bacteriana. Indicao: Antissepsia de pele e mucosa peri-cateter. Contra-indicao: Feridas abertas de qualquer etiologia. Observao: Cittoxico / Reduz a fora tnsil tecidual. PERXIDO DE HIDROGNIO Composio: Perxido de hidrognio 3%. Ao: Bactericida limitado. Indicao: No existe para ferida. Contra-indicao: Inapropriado para uso como antissptico. Observao: Citotxico / Colapso da ferida por formao de bolhas de ar.

LCERA POR PRESSO 1 -INTRODUO: A lcera de presso na atualidade no considerada como um problema somente da enfermagem. Hoje, atravs de estudos, sabe-se que esse pensamento se transforma e enfatiza-se o atendimento interdisciplinar no s na preveno como tambm no tratamento das lceras de presso. Apesar disso, a grande responsabilidade recai sobre a equipe de enfermagem, por ser a

profisso associada ao cuidado. Diante disto, Dealey (1996) sugeriu que as responsabilidades das enfermeiras deveriam incluir: prtica atualizada, agindo como coordenadora da assistncia, facilitando o uso adequado de equipamentos, atuando como educadora e elaboradora de rotinas e procedimentos, bem como envolvendo-se em pesquisas. O presente estudo, enfatiza a preveno como sendo a melhor forma de evitar o dano ao cliente, tempo de internao e conseqentemente o custo de todo o processo envolvido. Portanto, abordaremos tambm o tratamento, j que a nossa realidade nos pe a frente deste tipo de leso corporal, que tanto deveramos prevenir. 2 DEFINIO: Podemos definir lcera de presso como: Uma rea localizada de morte tecidual que se desenvolve quando um tecido mole comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura, por um perodo prolongado de tempo. NPUAP, 1989. Devemos lembrar que a terminologia escara sinnimo de necrose de coagulao e dessa forma no representa toda lcera presso. 3 ETIOLOGIA: A maioria das lceras de presso desenvolve-se quando o tecido mole comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por um longo perodo. A presso, aplicada com grande intensidade durante um curto perodo ou com menos intensidade durante um perodo mais longo, diminui a irrigao sangnea para a rede capilar, prejudicando o fluxo para os tecidos circundantes e privando os tecidos de oxignio e nutrientes. Isso gera isquemia local, hipxia, edema, inflamao e em ltima instncia, morte celular, resultando em lcera de presso. Alm da presso, que o principal agente causador de lcera de presso, outros fatores contribuem para o seu desenvolvimento; so eles: cisalhamento, umidade e a frico. A fora de cisalhamento pode deformar e arrebentar tecidos e conseqentemente lesar vasos sanguneos. O cisalhamento pode ocorrer quando o paciente escorrega do leito. A frico ocorre quando duas superfcies entram em atrito, o que implica em abraso da camada superior da pele; isso acontece quando o paciente arrastado na cama ao invs de ser levantado.

- Presso: resposta celular a presso

Presso: resposta muscular a presso Locais comuns de lceras por presso: de acordo com a freqncia

4 ESTADIAMENTO: lcera de presso estgio I hiperemia no-reativa lcera de presso estgio II comprometimento da epiderme e derme lcera de presso estgio III comprometimento da epiderme, derme e tecido subcutneo lcera de presso estgio IV comprometimento que chega at fscia ou tecidos localizados mais abaixo de fscia, como msculo, peristeo e osso. 5 - COMPETNCIA LEGAL DO ENFERMEIRO: - Histria do paciente; - Avaliao das complicaes; - Avaliao e interveno da equipe multiprofissional; - Medidas de preveno adequadas; - Estadiamento; - Avaliao do estado da lcera (mensurao/registro fotogrfico); - Tratamento e acompanhamento 6 OBJETIVOS DE PREVENO: - Identificar indivduos de risco e fatores especficos que os coloquem em risco; - Manter e melhorar a tolerncia dos tecidos presso; - Proteger contra efeitos adversos das foras mecnicas externas; - Reduzir a incidncia de lcera de presso atravs de programas educacionais. 7 MEDIDAS DE PREVENO: 1 - Identificar indivduos de risco e fatores especficos que os coloquem em risco: - Inspeo sistemtica da pele 1 x ao dia - proeminncias sseas; - Indivduos restritos no leito/cadeira - fatores adicionais: imobilidade, incontinncia, fatores nutricionais, alterao do nvel de conscincia; - Avaliar no momento de admisso e reavaliar periodicamente; - Documentar no pronturio 2 - Manter e melhorar a tolerncia dos tecidos presso: - Limpeza da pele de acordo com a necessidade de cada paciente - Evitar gua quente; - Usar agentes suaves; - Minimizar fatores ambientais - ressecamento (umidade baixa) e exposio ao frio; - Tratar pele seca com hidratantes Evitar massagens com proeminncias sseas - Minimizar a exposio da pele umidade - fraldas, forros, agentes tpicos; - Uso de tcnicas corretas para transferncia e mudana de decbito - Uso de lubrificantes, pelculas protetoras; - Na ingesto inadequada de protenas e calorias, oferecer ajuda, suplementos nutricionais; - Se a ingesto diettica continuar inadequada, interveno nutricional; - Se existir potencial para melhorar a mobilidade, atividade, instituir a reabilitao.

3 - Proteger contra os efeitos adversos das foras mecnicas externas: - Reposicionar o paciente a cada duas horas - relgio Utilizar travesseiros e almofada Utilizar protetores / aparelhos nos calcanhares - No usar almofadas com orifcio no meio; Evitar posicionar diretamente no trocnter; Manter a cabeceira 30; Usar aparelhos como trapzio, forro de cama para movimentar o paciente; Usar colcho que reduza a presso: ar esttico, ar alterna; Usar colcho que reduza a presso: piramidal Evitar ficar sentado ininterruptamente, reposicionar a cada hora, aos indivduos que possam levantar seu peso a cada 15 minutos; No usar almofadas de anel; Considerar alinhamento postural, distribuio do peso, alvio da presso

4 -Reduzir a incidncia de lcera de presso atravs de programas educacionais: - Programa educacional dirigido a todos os nveis de profissionais de sade, pacientes, familiares e cuidadores. Escala de Braden Percepo sensorial: Mede a capacidade de sentir e relatar o desconforto Umidade: Incontinncia urinria, fecal, transpirao Mobilidade:Capacidade de aliviara presso atravs de movimento que possvel no paciente acamado Atividade: Mede a frequncia que o paciente sai do leito Nutrio Frico e cisalhamento: Mede a capacidade do indivduo ao ser ajudado e se movimentar, de deixar a pele livre do contato com a superfcie do leito/cadeira

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS SMITH-TEMPLE, J.; JOHNSON, J.Y. Guia para procedimento de enfermagem. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. 606p. POSSO, M.B.S. Semiologia e semiotcnica de enfermagem. So Paulo: Editora Atheneu, 1999. 181p.

KOCH, R.M.; MOTTA, H.S.; WALTER, R.L.; HORIUCHI, L.N.O; PALOSCHI,I.M.; RIBAS, M.L.W. Tcnicas bsicas de enfermagem. 14 ed. Curitiba: Florence: Distribuidora de Livros, 1996. 149p. TIMBY, B.K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6 ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. 836p. PORTO,C.C.Semiologia Mdica.4 ed.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2001. JARVIS,C.Exame fsico e avaliao de sade.3 ed.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2002. ATKINSON,LD,MURRAY,ME.Fundamentos de Enfermagem:Introduo ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;1989.