NOMBRE: M.B.G.

EDAD: 14 aos Fecha de Nacimiento: 12 de Enero 1997 Lugar de Nacimiento: La Calera (Cundinamarca) Ocupacin: estudiante Escolaridad: VIII Estado Civil: Soltera Procedencia: La Calera Religin: catlica. SGSSS: Comparta Persona Responsable: Zulay Guasca (Madre) Telfono: 320 241 0236 Fecha de Valoracin: 12 de mayo de 2011

Paciente que ingresa a la unidad mental por cuadro clnico de ideas delirantes persistentes. Heteroagresividad con amnesia del evento. Refiere me persigue una bruja. Antecedentes Personales: est actualmente cursando VIII grado de bachillerato, la relacin con sus hermanos, compaeras y profesores es buena, presenta comunicacin funcional con su progenitora y la pareja actual de la misma, refiere que su problema comenz luego de haber jugado con sus compaeras de colegio con la tabla Ouija.

La familia B.G es una familia con comunicacin funcional, los padres son separados, la menor vive con su progenitora y el esposo de la misma, dos hermanos uno mayor de 21 aos y el otro menor de 7 aos, este ultimo es hijo de la mam con su actual pareja. Con su Padre tiene una relacin dbil ya que desde la separacin lo ve muy espordicamente, la relacin con cada uno de ellos es buena. Manifiesta que le gustara que su padre viviera cerca para poder verlo mas seguido.

TRASTORNO PSICOTICO AGUDO

PORTE Y ACTITUD VESTIDO: Limpia y aliada, con adecuada presentacin personal. MARCHA: Estable, con movimientos coordinados. FASIES: Tranquilidad y espontaneidad. LENGUAJE: Expresiones acorde a su edad

CONCIENCIA

Se mantiene alerta y concentrada en la entrevista.

SUEO

Tranquilidad en el sueo, no refiere tener pesadillas, ni levantarse en la noche desde que esta internada. Duerme aproximadamente 12 horas ( se acuesta a las 8:00 pm y Se levanta a las 7:00 am), refiere no tener problemas para conciliar el sueo.

ATENCIN Durante la entrevista estuvo alerta y siempre se mantuvo atenta a lo que se le preguntaba. ORIENTACIN Global: Autopsquica: Identifica su nombre, edad y la de los padre y hermanos. Alopsquica: Se ubica en tiempo y espacio en el que se encuentra.

MEMORIA Anterograda: recuerda las actividades que realizo el da anterior. Retrograda: recuerda el da que su Pap se fue de la casa cuando ella tena 6 aos.

SENSOPERCEPCIN

Alucinaciones con brujas.

PENSAMIENTO

FORMA: Ideas delirantes CURSO: La velocidad y secuencia al hablar es adecuada en cada respuesta CONTENIDOS: Las ideas son incoherentes asociadas con sus pensamientos.

LENGUAJE

ESCRITO: Es claro, legible y coherente. VERBAL: Es claro y coherente con lo que est hablando. MIMICO: Sus expresiones faciales son adecuadas a las actividades que realiza.

AFECTO Se siente una persona querida por sus amigos, siente que su mama la quiere mucho al igual que su padre.

MOTOR Presenta maneismos con el pelo

INTELIGENCIA Responde a ideas nuevas, realiza ejercicios lgicos.

JUICIO Y RACIOCINIO Demuestra inters en el estudio, su rendimiento acadmico es adecuado, asume responsabilidades en su hogar.

SIGNOS Y SINTOMAS Progenitora: refiere mi hija se puso a jugar con la tabla ouija y desde ese momento dice que una bruja la persigue Paciente: manifiesta ser perseguida y acosada por una bruja que le habla, la persigue, viste de negro, las uas largas, nariz larga y lleva consigo una escoba, por ello a veces toma bebidas energizantes para mantenerse activa y alerta.

ESFERA Sensopercepcin

ALTERACIN Alucinaciones: Auditivas, visuales, tctiles.

Se denominan trastornos psicticos aquellas patologas en las que se presentan sntomas psicticos como principal caracterstica. La psicosis es un trastorno mental mayor, de origen emocional u orgnico, que produce un deterioro de la capacidad de pensar, de responder emocionalmente, de recordar, de comunicar y de interpretar la realidad.

LITERATURA
Las psicosis cursan con mucha frecuencia con delirios; (pensamientos ilgicos, con frecuencia muy extravagantes y sin base real, que no estn basados en una creencia cultural compartida y que no se pueden rebatir mediante argumentacin lgica) y con alucinaciones (percepciones sin estmulo real como voces, visiones, etc.). Las alucinaciones y los delirios pueden verse en cuadros de depresin psictica, o mana delirante en el trastorno bipolar, en intoxicaciones por drogas estimulantes o alucingenas, como efecto secundario de algunos frmacos, en algunas enfermedades mdicas (neurolgicas, reumatolgicas, etc.) El trastorno psictico ms conocido es la esquizofrenia.

PACIENTE

La paciente presenta alucinaciones auditivas, tctiles, visuales, la respuesta a ellas es Heteroagresividad con amnesia del evento, al parecer el cuadro psictico es agudo ya que la duracin ha sido de unas cuantas semanas y con el tratamiento medico establecido se ha logrado la mejora de los sntomas.

ESQUIZOFRENIA Grupo de trastornos, Caracterizados por alteraciones de caractersticas de tipo cognoscitivo, afectivo y del comportamiento, que producen desorganizacin severa del FUNCIONAMIENTO SOCIAL. TIPOS: PARANOIDE, DESORGANIZADA, CATATONICA, SIMPLE. Paranoide: Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes, no hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico

LITERATURA Ideas delirantes Alucinacin Lenguaje desorganizado Comportamiento catatnico

SINTOMAS POSITIVOS: Alucinaciones, ideas delirantes, experiencias de pasividad y trastornos ideo verbales. SINTOMAS NEGATIVOS: Expresan una carencia o dficit del funcionamiento cognitivo y social como: Aplanamiento afectivo, aloga o abulia.

PACIENTE SINTOMAS POSITIVOS Ideas delirantes Alucinacin

Tab. 25mg Antipsictico Posee una dbil actividad bloqueadora de los receptores dopaminrgicos D1,D2,D3 y D5, pero tiene una elevada afinidad por los receptores D4, adems posee potentes efectos noradrenalticos, anticolinrgicos, antihistamnicos e inhibidores sobre la reaccin de despertar.

Clnicamente la clozapina produce una notable y rpida sedacin con fuerte accin antipsictica.

LITERATURA

PACIENTE

-Fatiga, somnolencia y sedacin son los efectos secundarios observados con mayor frecuencia y tambin suelen presentarse mareo o cefalea, sequedad de boca, visin borrosa y trastornos de la regulacin del sudor y de la temperatura. -Sialorrea .

La paciente refiere sentir aumento en la salivacin sialorrea el cual es un efecto secundario farmacolgicamente inesperado, pero relativamente frecuente.

Amp. 5 mg. Antipsictico Es un potente antagonista de los receptores dopaminrgicos centrales. *Posee una actividad incisiva sobre delirios y alucinaciones y una actividad sobre los ganglios basales. Produce una eficaz sedacin psicomotriz, que explica el favorable efecto que produce en mana y otros sndromes de agitacin. Posee una actividad sedativa neurolptica y ha demostrado ser til como adyuvante en el tratamiento del dolor crnico.

(probablemente debido a una interaccin en los tejidos lmbico y mesocortical)

LITERATURA

PACIENTE NO EVIDENCIA EFECTOS ADVERSOS CON EL MEDICAMENTO EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN.

La actividad sobre los ganglios basales probablemente sea la razn de los indeseables efectos motores extrapiramidales (distona, temblor, rigidez, acatisia y parkinsonismo).

Tab. 25 mg Es un anticolinrgico con accin preferente sobre el sistema nervioso central ms que en el sistema nervioso perifrico, por lo que sus efectos vegetativos perifricos son ms dbiles que los de la atropina. El mecanismo de accin de la actividad anticolinrgica central se produce por un antagonismo competitivo contra la acetilcolina por los receptores colinrgicos en varias estructuras cerebrales, pero en especial en el cuerpo estriado y sustancia negra.

LITERATURA

PACIENTE NO EVIDENCIA EFECTOS ADVERSOS CON EL MEDICAMENTO EN EL MOMENTO DE LA VALORACIN.

Entre los efectos secundarios, con dosis teraputicas, a nivel del sistema nervioso central puede presentarse cansancio, mareos y obnibulacin. Generalmente son pasajeros y no obligan a la suspensin del tratamiento. A nivel perifrico, puede aparecer sequedad de boca, trastornos de la acomodacin visual, trastornos de la miccin, disminucin del sudor, estreimiento o aumento de la frecuencia cardiaca. En los pacientes con adenoma de prstata puede presentarse retencin urinaria. Se han llegado a describir en casos muy raros, erupciones cutneas alrgicas as como discinecias inducidas.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO Ayudar al paciente a sentirse ms seguro en el ambiente. Ayudarlo a crear autoestima. Integrarlo en una comunidad teraputica. Animar al paciente a confiar en los miembros del equipo teraputico y en otras personas en magnitud suficiente para que relate los detalles de su pensamiento delirante.

OBJETIVOS A LARGO PLAZO

Respecto a las ideas delirantes transitorias: -Eliminar ideas delirantes patolgicas.

-

Reasumir responsabilidades de la vida en la comunidad prxima al hogar del paciente.

Referente a las ideas delirantes fijas: Aumentar el reconocimiento de las ideas delirantes y la capacidad del paciente para enfrentarlas.

Aumentar la capacidad del paciente para funcionar adecuadamente en su ambiente hogareo.

INTERVENCION DE ENFERMERIA

SIST EM AS
PC AE

EVALUACIN

1.- Ayudar al paciente a sentirse seguro y aceptado en la medida de lo posible. 2.- Construir una relacin de confianza. -Ser sincero cuando se hable con el enfermo. -Evitar comentarios vagos o evasivos. -Ser consistente en la fijacin de las expectativas, reglas de reforzamiento, etctera. -No prometer lo que no se pueda cumplir. -Alentar al paciente a que hable con la enfermedad, pero no obligarlo a obtener informes en forma cruzada. -Explicarle los procedimientos que se van a llevar a cabo (tratar de asegurarse de que el enfermo entiende el proceso). 3.- Ayudar al paciente a aumentar su autoestima -Darle retroalimentacin positiva para sus xitos. -Reconocer y apoyar los logros cumplidos del enfermo (por ejemplo, actividades o proyectos terminados, responsabilidades cumplidas en el servicio o interacciones iniciadas. -Hacer que el paciente participe en actividades con una sola persona al principio, despus en pequeos grupos y gradualmente irlo integrando en actividades de grupos mayores.

El paciente evidencio mejora y disminucin de las ideas delirantes manifestando que es gracias al tratamiento brindado en su hospitalizacin.

INTERVENCION DE ENFERMERIA

SIST EM AS
PC AE

EVALUACIN

4.- Disminuir la ansiedad y los temores del paciente; ayudarlo a sentirse con mayor tranquilidad. -Reconocer las ideas delirantes del paciente como percepciones del ambiente. -Al principio, no argir con el enfermo ni tratar de convencerlo de que sus ideas son falsas o irreales. -interactuar con el enfermo con base en cosas reales; no insistir en el material delirante. -Mostrar empata en cuanto a sus sentimientos; darle apoyo de su presencia y aceptacin. -No ser prejuicioso y hacer bromas respecto a sus creencias. 5.- Ayudar al paciente a reconocer sus ideas delirantes como tales. -Nunca dar a entender al paciente que se aceptan sus ideas delirantes como parte de la realidad. -Directamente intervenir con dudas respecto a las ideas delirantes tan pronto el paciente d muestras de que puede aceptarlo. No discutir con l pero s presentar una relacin detallada de hechos en cuanto a la situacin como uno la ve. -Intentar explicar las ideas delirantes como un problema en la vida del enfermo: puede el paciente apreciar que sus ideas delirantes interfieren con su vida?

INTERVENCION DE ENFERMERIA

SISTEMA S
TC PC AE

EVALUACIN

6.- Ayudar al paciente a descubrir formas ms sanas de tratar con sus sentimientos de ansiedad, temor y disminucin de la autoestima, independientes de las ideas delirantes. -Animar al enfermo a expresar sus sentimientos; apoyarlo en sus intentos de decir su ansiedad, temores, etc., en forma directa. -Buscar junto con el enfermo distintas formas de expresin y de enfrentamiento a sus sentimientos; ayudarlo a encontrar otras maneras ms eficaces y aceptables para l. 7.- Disminuir o eliminar las ideas delirantes respecto a comida y alimentacin: -Sentar al enfermo con un grupo de pacientes que tambin se encuentren tomando sus alimentos. -El paciente puede comer si se coloca la comida donde los miembros del equipo teraputico no puedan observar la alimentacin del paciente.

REQUISITO ALTERADO: UNIVERSALES PREVENCIN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DX: Alteracin de los procesos de pensamiento R/C percepcin errnea del entorno E/P Ideas delirantes, Heteroagresividad. OBJETIVO DE ENFERMERIA: El paciente mantendr un nivel adecuado de contacto con la realidad interna y externa.

INTERVENCION DE ENFERMERIA
PC

SISTEMA S
AE

EVALUACIN

PREVENCIN / INDEPENDIENTE ORIENTARLO A LA ADOLECENTE QUE DEBE ASUMIR:

Mantener interaccin no hostil. Reorientar el discurso sin confrontacin. Ofrecer versiones alternativas a la alterada. Basar la comunicacin verbal en el aqu-ahora, en trminos que ella entienda. DEPENDIENTE Educativas Ensear a identificar sintomatologa propia del trastorno.

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REQUISITO ALTERADO: UNIVERSALES PREVENCIN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DX: Riesgo de violencia: lesiones a otros R/C Ideas paranoides E/P Heteroagresividad. OBJETIVO DE ENFERMERIA: El paciente reducir o eliminar los episodios de conducta violenta.

RESULTADO ESPERADO Se espera que con las actividades de enfermera el paciente logre controlar momentos de vulnerabilidad y de esta forma reducir o eliminar los episodios de heteroagresiones.

INTERVENCIONES Valorar respuesta a frmacos, si est bajo tratamiento farmacolgico. Reducir o eliminar el consumo de sustancias estimulantes como el Redbull. De apoyo y Identificar las situaciones de riesgo y proceder de acuerdo al protocolo institucional. y Identificar mecanismos alternativos de resolucin de situaciones de riesgo, como distractrios, ocupacin del tiempo libre, estimulacin de los sentidos, juegos, revistas, televisin, msica, etc. Ambientales y Disminuir las situaciones de riesgo. y Controlar los objetos de riesgo.
y

EVALUACIN El paciente por medio de las intervenciones de enfermera logr un progreso en el manejo de su estado de nimo y as mismo disminuyo las heteroagresiones (cambios del humor, precipitacin, ansiedad).

Disminuir las situaciones de riesgo.

REQUISITO ALTERADO: UNIVERSALES Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DX: Alteracin de la nutricin por defecto R/C con distractibilidad y sensacin de no necesitar comer E/P La progenitora refiere mi hija esta bajando de peso porque no come OBJETIVO DE ENFERMERIA: El paciente recuperar los niveles ponderales previos a la aparicin del trastorno.

INTERVENCION DE ENFERMERIA

SISTEMA S

EVALUACIN

PC

AE

PREVENCIN / INDEPENDIENTE ORIENTARLO A LA ADOLECENTE QUE DEBE ASUMIR:

Instrumentales Consensuar el peso ideal a conseguir.

Marcar tiempos de progresin. Establecer dieta de preferencia, que se atenga a criterios de equilibrio nutricional. Establecer periodicidad de control de peso. Valorar niveles de actividad precisos en relacin con la dieta. Reforzar aumento de peso dentro de los lmites. Ayuda en la ingesta. Favorecer la concentracin en la tarea de comer. Educativas Instruir sobre necesidades energticas para realizar actividades. Instruir sobre nutricin, caractersticas del trastorno en relacin con la nutricin. Instruir sobre elaboracin de dietas. Ambientales Favorecer la realizacin de las comidas en entornos con bajo nivel de estmulos.

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