Acte d'apostasie

Madame, Monsieur, Je, soussign(e) Nom Adresse Tlphone N(e) le Province de Baptis(e) le Dans la ville de Mre Nom Pre Nom Courriel Dans la ville de Pays Dans la paroisse de Du diocse de Prnom Prnom Prnom

Par la prsente, je dsire vous faire part que je ne veux plus faire partie de la religion l'endroit o mon nom apparat dans un registre baptismal, je demande qu'il y soit indiqu: "A renonc son baptme par lettre date du De plus, je vous demande de supprimer mon nom de la liste baptismale du diocse de et de m'envoyer une confirmation crite faisant mention de ce retrait. Dans l'attente de votre confirmation crite, je vous prie d'agrer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingus Fait Signature: Devant les tmoins suivants qui attestent que cet acte est volontaire et tabli sans aucune contrainte. le "

Tmoin 1 Nom Adresse Signature Tmoin 2 Nom Adresse Signature Prnom Prnom