FASCICULE

DSAC/NO

Fascicule disponible en tlchargement sur www.osac.aero

Ed 1 Rv. 0 8 mars 2011

Guide pratique sur les systmes de gestion de la scurit pour les activits de maintien de la navigabilit
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Ministre de l'Ecologie, du Dveloppement durable, des Transports et du Logement

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www.developpement-durable.gouv.fr

EVOLUTION DU FASCICULE

Ce document est un guide l'attention des organismes de gestion du maintien de navigabilit Partie M/G associs aux oprateurs du transport arien commercial et lattention des organismes dentretien Partie 145. Il a t prpar en se basant sur les lments rglementaires de lArrt du 22/12/08 et linstruction associe et en tenant compte de lexprience des organismes sur ce type de sujet. Il doit tre utilis avant tout comme une aide la mise en place et au fonctionnement des SGS requis et non comme une srie d'obligations rglementaires dtailles appliquer strictement. Les mthodes proposes doivent tre adaptes par chaque organisme selon ses caractristiques. Les cas concrets prsents sont proposs simplement titre dexemple afin daider les organismes mieux comprendre certains concepts. Toute remarque sur un point particulier de ce guide peut tre envoye au ple des agrments et de maintien de la navigabilit de la DGAC (adresse courriel : franck.sainton@aviationcivile.gouv.fr) en veillant bien prciser la rfrence du prsent fascicule.

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SOMMAIRE
1. 2. 3. 4. 5. Objet Domaine dapplication Rfrences Dfinitions Introduction 5.1. 5.2. 5.3. 6. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 8. 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 9. 9.1. 9.2. Le guide en quelques mots Le contenu de ce guide Le SGS dans le cadre du maintien de la navigabilit Engagement du Dirigeant Responsable Organisation du SGS Responsable SGS Responsabilits en matire de scurit Objectifs et indicateurs de scurit Coordination de la planification des interventions durgence Documentation Collecte et classification des donnes Dtermination et gestion des dangers/risques La gestion des changements Gestion des interfaces Audits internes scurit Suivi des indicateurs de scurit Suivi des actions correctives et prventives Revues de scurit Formation et sensibilisation Communication et retour dexprience Schma li aux risques en exploitation Schma li aux risques en gestion du maintien de navigabilit et en entretien Aronefs / Risques en exploitation Schma li aux risques en entretien moteursquipements / risques en entretien Aronefs Page 1 Page 1 Page 1 Page 2 Page 3 Page 3 Page 4 Page 4 Page 6 Page 6 Page 6 Page 6 Page 7 Page 8 Page 9 Page 9 Page 10 Page 12 Page 13 Page 29 Page 29 Page 30 Page 30 Page 30 Page 30 Page 30 Page 31 Page 31 Page 31

Politique de Scurit et Organisation

Gestion du risque

Assurance du maintien de la scurit

Promotion de la scurit

ANNEXE I ANNEXE II

ANNEXE III

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1.

OBJET Le prsent fascicule est un guide simplifi dcrivant les diffrents lments des systmes de gestion de la scurit (SGS) adapts aux activits de gestion du maintien de navigabilit et dentretien.

2.

DOMAINE D'APPLICATION Le prsent fascicule sapplique : - aux organismes de gestion du maintien de navigabilit agrs conformment la sous-Partie G de la Partie M (annexe I) du rglement (CE) n 2042/2003 qui sont intgrs des entreprises de transport arien commercial dtentrices dun CTA (dlivr conformment lannexe III du rglement 3922/91 ou larrt du 23 septembre 1999) ; - aux organismes de maintenance agrs conformment la Partie 145 (annexe II) du rglement (CE) n 2042/2003.

3.

REFERENCES Guide de l'OACI publi sous rfrence n 9859/AN 474 dition 2 de 2009, intitul "Manuel de Gestion de la Scurit (MGS)" (consultable sur le site de l'OACI l'adresse http :// www.icao.int). Arrt du 22/12/08 et instruction associe (consultable sur Legifrance l'adresse http: // www.legifrance.gouv.fr et sur le site de OSAC). Rglement (CE) n 2042/2003 du 28/11/03 et ses rvisions (consultable sur le site de l'EASA l'adresse http: // www.easa.eu.int). Bulletin dInformation n 2009/06 : "Mise en uvre des systmes de gestion de la scurit (SGS) dans le domaine du maintien de navigabilit associ au transport arien commercial" (consultable sur le site de lOSAC ladresse http://www.osac.aero). Guide de mise en place des systmes de gestion de la scurit Maintien de navigabilit publi sous rfrence P-50-10 (consultable sur le site de lOSAC ladresse http://www.osac.aero). Guides DGAC : guide pratique de mise en uvre des systmes de gestion de la scurit par les entreprises de transport arien public et les organismes de maintenance (diffusion prvue sur le site DGAC). Ce fascicule a reu l'accord de la DGAC par courrier rfrence 11-0116-DSAC-NO-AGR du 08/03/2011.

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4.

DEFINITIONS AD : ALI : AOG : APRS : CFIT : CMR : DGAC : DSAC : FH : IFSD : MGN : MOE : MRB : NDT : OSAC : PVL : QRF : RG : SB : SGS : SQ : Airworthiness Directive Airworthiness Limitation Item Aircraft On Ground Approbation Pour Remise en Service Control Flight Into Terrain Certification Maintenance requirement Direction Gnrale de lAviation Civile Direction de la Scurit de lAviation Civile Facteurs Humains In-flight Shut Down Manuel des spcifications de l'organisme de Gestion de la Navigabilit Manuel des spcifications de l'Organisme d'Entretien Maintenance Review Board Non Destructive Test Organisme pour la Scurit de l'Aviation Civile Pice Vie Limite Quick Return Flight Rvision Gnrale Service Bulletin Systme de Gestion de la Scurit Systme Qualit

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5. INTRODUCTION 5.1. Le guide en quelques mots Compte tenu de l'originalit et de la nature du nouveau concept de "Systme de Gestion de la Scurit" (SGS), il est rapidement apparu utile de rdiger un guide simplifi sur le SGS dans le cadre des activits de maintien de la navigabilit. Ce guide vient en complment du guide de la DGAC sur le SGS intitul guide pratique de mise en uvre des systme de gestion de la scurit par les entreprises de transport arien public et les organismes de maintenance qui prsente les exigences rglementaires et les moyens acceptables associs au SGS mais aussi la structure dun manuel SGS standard et les informations principales faire figurer dans ce manuel SGS qui sapplique lensemble des entits qui doivent mettre en place un SGS : les oprateurs OPS (y compris les organismes Partie M/G associs) les oprateurs OPS (y compris les organismes Partie M/G associs) ayant un organisme dentretien Partie 145 intgr les organismes dentretien Partie 145 indpendants

Ce nouveau guide a t tabli pour aider plus particulirement les organismes dentretien Partie 145 indpendants entretenant des quipements/moteurs.

Afin de couvrir compltement les activits dentretien Partie 145, ce guide traite aussi le cas des organismes dentretien Partie 145 indpendants entretenant des aronefs. Ce guide peut aussi tre utilis par les organismes dentretien Partie 145 intgrs aux oprateurs. Etant donn les liens importants entre les organismes de gestion de maintien de navigabilit et les organismes dentretien, il est apparu aussi intressant de couvrir dans ce guide certaines particularits des fonctions SGS lies aux organismes Partie M/G intgrs aux oprateurs OPS. Dans ces derniers cas, il est important de noter que les lments SGS de ces organismes intgrs aux oprateurs doivent tre construits en cohrence avec les lments SGS des oprateurs. Le SGS dun oprateur ayant un agrment Partie M/G et, dans certains cas, un organisme dentretien Partie 145 doit former un tout, un SGS unique (mme principe que pour les Systmes Qualit des oprateurs/organismes Partie M/G). Comme pour les Systmes Qualit, le SGS dun organisme agr Partie 145, ayant un ou plusieurs sous-traitants non agrs pour certaines activits dentretien, doit couvrir aussi ses sous-traitants non agrs. Ce principe est aussi applicable aux organismes Partie M/G et leurs sous-traitants non agrs.

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5.2. Le contenu de ce guide Le principe de ce nouveau guide nest pas de rpter les lments dj prciss dans le guide intitul guide pratique de mise en uvre des systme de gestion de la scurit par les entreprises de transport arien public et les organismes de maintenance mais de donner quelques lments complmentaires permettant, sur des sujets donns, de mieux apprhender le concept du SGS dans le cadre des activits de maintien de navigabilit. Il donne des exemples, des solutions pratiques, des pistes pour mettre en place ce SGS dans le cadre du maintien de navigabilit. Les exemples concrets prsents dans ce guide doivent permettre de mieux comprendre certaines notions lies au SGS. Ces exemples sont prsents systmatiquement en italique et lintrieur de cadres tout au long de ce guide. Afin de simplifier sa lecture, ce guide reprend la mme structure que le premier guide prcis ci-dessus. Il est important dtudier le premier guide concernant la rdaction du manuel SGS avant mme de prendre en compte ce guide simplifi sur le SGS li au maintien de la navigabilit. 5.3. Le SGS dans le cadre du maintien de navigabilit Si la dmarche SGS est nouvelle par son appellation, il est important dinsister sur le fait quune bonne partie des composants de ce SGS est, dune manire ou dune autre, dj en place dans les organismes sous des formes diffrentes : Certains lments sont dj en place formellement du fait dexigences rglementaires publies dans la Partie M et la Partie 145 (analyse des vnements majeurs, retours sur les erreurs de maintenance, politique scurit, notions lies aux Facteurs Humains, introduction de contrles supplmentaires dans le cadre dinterventions touchant aux lments vitaux, procdures pour minimiser les risques de multiplier des erreurs sur des systmes critiques identiques). Des rgles de fonctionnement non associes jusqu prsent des exigences donnes, non ncessairement formalises mais appliques pratiquement par les acteurs des organismes. Il sagit souvent de principes qui sont utiliss de manire spontane, intuitive et faisant appel au bon sens, lexprience du personnel sur les sujets lis la scurit (gestion des changements en prenant en compte les risques associs, communication sur la scurit,). Lintroduction du SGS dans un organisme doit tre prise en compte comme un regroupement sous un mode plus formel dlments existants dj matures, dlments existants en cours de maturation et de quelques nouveaux lments qui doivent tre formaliss et tre appliqus plus systmatiquement dans lavenir. Dans le cadre de cette dmarche SGS, il est donc plus question de renforcer la cohrence dinitiatives dj en place et de coordonner plus efficacement leurs interactions que de crer de toute pice un nouveau systme de gestion. Le SGS est un outil permettant de grer les organismes en prenant en compte dune faon plus systmatique les risques associs aux activits de ces organismes. Il permet en fait de faire la part des choses entre les sujets importants et ceux qui le sont moins vis--vis de la scurit et ainsi de mieux dfinir les priorits des actions damlioration et de changement.

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Il vient en complment des autres systmes qui existent dj au sein des organismes comme le Systme Qualit (SQ). Ce dernier est essentiel pour garantir une homognit de traitement et des traitements plus simples au sein dune mme organisation. Le SQ est un systme moteur dans le dveloppement des processus, dans la rdaction des procdures permettant aux intervenants de savoir ce quils doivent faire dans les situations classiques. Ce SQ permet de vrifier que ce qui a t dfini est dans la pratique bien appliqu, que les grandes fonctions sont bien conformes aux attentes. Par contre, ces processus sont souvent reprsents comme des processus stables, avec des entres et des sorties standardises (personnels qualifis comparables..). La ralit quotidienne, les conditions de fonctionnement, la situation de lentreprise, son environnement extrieur rappellent que lorganisme est un systme complexe et variable. Il ne peut tre modlis parfaitement et les procdures tablies ne peuvent prtendre couvrir tous les cas de figures. Le SGS est donc conu comme une aide lanalyse des processus quant aux risques quils peuvent ventuellement gnrer et aux menaces qui peuvent les perturber. Les dmarches des Systmes Qualit et des Systmes de Gestion de la Scurit sont donc complmentaires. Elles doivent salimenter rciproquement. Certaines observations dans le cadre de la surveillance du SQ (carts significatifs lis potentiellement la scurit) peuvent tre utilises par le SGS (analyse dun point de faiblesse dun processus donn) et certains rsultats en provenance du SGS (domaine risques) peuvent venir rorienter les actions du SQ (adaptation de la surveillance SQ sur une fonction donne). Un dernier point doit tre soulign : le SGS nest pas un corps de rgles supplmentaires que lorganisme doit intgrer et auxquelles il aura se conformer. Lesprit du SGS est, au contraire, de permettre de traiter de ce qui se situe entre les mailles rglementaires et ne pourrait tre efficacement pris en compte par plus de rgles. Les seules rgles prsentes concernent donc la mise en uvre du SGS et la manire de sassurer de son bon fonctionnement. Cest aussi la raison pour laquelle les prsentations des SGS reposent davantage sur des guides explicatifs que sur des rgles expliques comme cela a t classiquement le cas jusqu prsent.

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6. POLITIQUE DE SECURITE ET ORGANISATION 6.1. Engagement du Dirigeant Responsable La russite de la mise en place dun SGS est directement lie au positionnement de lencadrement vis--vis de ce nouveau systme. Le Dirigeant Responsable (DR) de lorganisme doit porter ce projet et safficher comme compltement impliqu dans la mise en uvre de ce nouveau concept SGS. Il est donc important quil soit convaincu des avantages de cette dmarche SGS pour tre son tour convaincant sur le sujet vis--vis des autres niveaux dencadrement et du personnel dans son ensemble. Si le DR doit laborer, signer formellement une politique scurit, la mettre jour lorsque ncessaire, le mode de diffusion de cette politique doit tre adapt lentreprise permettant lensemble du personnel den prendre connaissance.
Exemple de diffusion de la politique scurit lensemble du personnel via un courrier envoy chaque employ de lorganisme et/ou via laffichage dans les installations de lorganisme (hangars, ateliers, bureaux...) dun document dcrivant la politique scurit et/ou via des runions spcifiques pour prsenter cette politique SGS aux personnels

6.2. Organisation du SGS De faon gnrale, le SGS doit tre en rapport avec la dimension et la complexit de lorganisme, la complexit des produits entretenus et la complexit des activits de lorganisme. A ce jour, les projets de rglementation europenne prvoient la mise en place dun Systme de Management (intgrant notamment la Qualit et la Scurit). Ainsi, il est opportun de sinterroger sur la mise en place dun systme commun Qualit/SGS. Dans le cas dune socit disposant dun CTA, dun agrment Partie M/G et ventuellement dun agrment Partie 145, le SGS doit tre comme un systme unique.

6.3. Responsable SGS Un responsable doit tre dsign pour piloter la dmarche SGS. La solution naturelle est daffecter cette nouvelle responsabilit un nouveau responsable ddi cette fonction. Cependant, selon la taille de lorganisme, il peut tre possible daffecter la fonction de Responsable SGS la personne qui assure dj le rle de Responsable Qualit de lorganisme. Cette solution se justifie souvent par la difficult pour ces organismes de dsigner un nouveau responsable suffisamment indpendant de lactivit de lorganisme. Elle offre aussi lavantage dune cohrence plus simple mettre en place et maintenir entre les SGS et les Systmes Qualit. Dans le cas des petits organismes qui ont choisi en plus daffecter la responsabilit du SQ au Dirigeant Responsable lui-mme, la responsabilit du SGS devrait sous certaines conditions pouvoir tre aussi affecte au DR.

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Par contre, dans ces cas, il est important que cette responsabilit SGS puisse sappuyer sur des comptences suffisantes dans la gestion de la scurit et sur une expertise technique suffisante de lactivit de lorganisme. Si le Responsable SGS ne possde pas toutes les comptences ncessaires pour assurer lensemble des tches lies au SGS, un coordinateur SGS devrait tre dsign pour assister ce responsable SGS. Il est important que la personne, le responsable SGS ou son coordinateur, qui assure la collecte des risques et les analyses de risques soit reconnue par le personnel de lorganisme pour ses comptences techniques, pour ses qualits dcoute, danalyse, pour sa lgitimit garantir la confidentialit des informations recueillies.
Exemple : Dans un petit organisme dentretien, une personne travaillant au Bureau Technique ayant acquis dans le pass une relle exprience en production en tant que mcanicien et/ou chef dquipe, contrleur pourrait assurer ce rle de coordinateur SGS assistant temps partiel le responsable SGS.

6.4. Responsabilits en matire de scurit Les principaux responsables de lorganisme doivent faciliter la mise en place du SGS et connatre prcisment leurs rles et les tches particulires quils doivent assurer dans le cadre de ce SGS. Les organismes doivent donc dfinir les rles de chacun vis--vis du SGS. Lintroduction du SGS est une bonne opportunit pour renforcer les interfaces, la communication entre les diffrents domaines de lorganisme concerns sur les sujets lis la scurit. Il est conseill de crer un groupe ou comit de scurit runissant les diffrents mtiers de lorganisme en dsignant les personnes qui participeront ce comit de faon continue. Ce comit aura pour fonction de filtrer et de slectionner les vnements analyser dans le dtail, de fixer les axes de travail pour les analyses prdictives, etc.

Exemple de composition dun groupe de scurit dun petit organisme dentretien Partie 145 Responsable SGS/SQ Coordinateur SGS (assistant le Responsable SGS/SQ) Responsable Production de lorganisme Agent affect la logistique Agent du Bureau technique

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6.5. Objectifs et indicateurs de scurit Il sagit de dfinir des indicateurs et des objectifs associs permettant de suivre les marges de progrs et atteindre certains objectifs dans le domaine de la scurit. Les objectifs de performance de la scurit pour les organismes de gestion du maintien de la navigabilit et dentretien ne sont pas toujours faciles dfinir. Il est pour autant essentiel de dfinir ds le dbut des objectifs quantifis ou des tendances attendues pour chaque indicateur, mme si ces objectifs doivent tre adapts par la suite en tenant compte de lexprience, des lments de rfrence pouvant venir de diffrentes sources (tudes particulires, changes entre organismes).
Exemples dindicateurs de scurit dun SGS dun organisme de gestion du maintien de navigabilit Des indicateurs sur les incidents / vnements en exploitation (retard important, retour parking, QRF, droutement, IFSD ) dus un dfaut venant de lorganisme Partie M/G lui-mme (non lancement de tches ou lancement de tches inadquates) Des indicateurs sur les vnements ultimes observs directement par lorganisme de gestion du maintien de navigabilit (ex : constat posteriori dun dpassement dune AD, ALI, CMR concernant un ou des aronefs/moteurs/quipements en exploitation) Des indicateurs lis au traitement des risques (nombre dvnements tudis et traits, nombre dactions prises, temps danalyse et de mise en place des mesures) Des indicateurs lis aux retours dinformations vers le personnel (nombre darticles publis sur le sujet SGS, dlais de communication des mesures prises suite aux risques dtermins...)

Exemples dindicateurs de scurit dun SGS dun organisme dentretien Des indicateurs sur les incidents / vnements en exploitation / retours en atelier dquipements constats dfaillants en sortie datelier dus des entretiens non conformes venant de lorganisme dentretien et communiqus par les clients/oprateurs/organismes Partie M/G Des indicateurs sur les vnements ultimes observs directement par lorganisme dentretien (ex : constat a posteriori dune mauvaise application dune modification concernant un ou des aronefs/moteurs/quipements en exploitation) Des indicateurs sur la notification volontaire par les oprateurs des erreurs en maintenance Des indicateurs sur les anomalies constates dans le cadre des contrles production lis aux tches dentretien ralises Des indicateurs lis au traitement des risques (nombre dvnements tudis et traits, nombre dactions prises, temps danalyse et de mise en place des mesures)

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6.6. Coordination de la planification des interventions durgence Ce point concerne la gestion des crises et des situations durgence. Les organismes doivent envisager les situations de crise qui pourraient remettre en question fondamentalement leur fonctionnement normal pour une priode donne et mettre en cause la scurit des vols. Ils doivent se prparer ces ventualits et fixer formellement les rgles basiques suivre dans ces cas par les personnes concernes.
Exemples de situations de crise pour un organisme de gestion du maintien de navigabilit Systme de suivi des aronefs indisponible sur une dure significative Le contractant Partie 145 principal de lorganisme Partie M/G dposant son bilan et ntant trs rapidement plus en capacit dassurer lensemble de lentretien contract

Exemples de situations de crise pour un atelier dentretien Destruction par le feu dune partie des installations, Inondation de certains ateliers, Systme de chauffage inoprant par grand froid, Systme informatique indisponible sur une dure significative...

Lobjectif de cet lment du SGS est de dfinir une organisation permettant de prendre en charge immdiatement les actions lies un vnement majeur tout en garantissant le bon fonctionnement du reste des activits non touches directement par lvnement en question mais pouvant tre perturbes par celui- ci. Cette fonction doit permettre de grer cette priode transitoire et permettre de revenir une situation normale dans des dlais satisfaisants. 6.7. Documentation Chaque organisme doit rdiger et grer un manuel SGS. Dans un premier temps, afin de pouvoir rviser plus facilement la documentation lie au SGS, il est recommand aux organismes dlaborer un manuel SGS spar du manuel principal de lorganisme (MOE ou MGN selon les cas). Cette solution dun manuel unique est encore plus adapte pour les organismes de gestion du maintien et les organismes dentretien intgrs un oprateur OPS. Si un organisme indpendant Partie 145 souhaite tout de mme dcrire son SGS dans son manuel dorganisation (MOE), il est recommand que la description du SGS dans ce cas fasse lobjet dun chapitre spcifique dans ce manuel (mme principe que les chapitres 3 des MOE spcifiques aux Systmes Qualit). Pour rdiger ce manuel SGS, il est conseill de sappuyer sur le guide DGAC : guide
pratique de mise en uvre des systme de gestion de la scurit par les entreprises de transport arien public et les organismes de maintenance

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7. GESTION DU RISQUE La gestion des risques consiste collecter un ensemble dinformations lies la scurit, identifier les risques, analyser dans le dtail et valuer la criticit de ces risques, dfinir leurs niveaux dacceptabilit et prendre les ventuelles mesures ncessaires. Prvenir, viter, rcuprer et limiter sont les axes essentiels de la gestion des risques Avant daborder les processus de dtermination des risques et de gestion du risque, il est important de sarrter sur les notions associes la gestion des risques. Dans diffrents rfrentiels concernant les SGS, il est question dvnement indsirable (EI) et dvnements ultime (EU). La notion dvnement indsirable (EI) est rapprocher dune action ou dune dcision non adapte prise dans une situation ou circonstance donne susceptible dans certains cas de conduire une consquence grave ou catastrophique ou vnement ultime (EU). La notion de risque est une notion relative et est caractrise par un niveau de frquence dapparition dun vnement indsirable et un niveau de gravit des consquences lies cet vnement. La notion de menace (ou de danger) correspond la notion de causes, de conditions, de circonstances permettant dexpliquer lapparition dun vnement indsirable . Les notions de barrire de prvention et de barrire de protection sont indissociables des notions dvnement. Ces barrires participent directement la matrise des risques. Les barrires de prvention positionnes en amont des ventuels vnements indsirables ont pour fonction dviter lapparition de ces vnements indsirables. Ces barrires peuvent prendre diffrentes formes : formation, dfinition prcise des tches, check list Les barrires de protection ont pour fonction de dtecter lapparition dun vnement indsirable et donc de corriger la situation associe afin dviter la gnration dun vnement ultime. Ces barrires peuvent prendre diffrentes formes : contrle de tches, tests fonctionnels, inventaires des moyens utiliss, contrles des enregistrements Lobjectif pour les organismes est par anticipation dviter tout vnement ultime en vitant en amont lapparition dvnement indsirable pouvant amener cet vnement ultime, en dtectant cet vnement indsirable afin de pouvoir viter les consquences possibles, voir en mettant en place des systmes pour attnuer les consquences en question. La notion dvnement indsirable est gnrique et ne peut tre considre comme absolue en tant que telle. Elle se dcline selon lactivit de chaque organisme. Pour un oprateur, la notion dvnement ultime est rapprocher de laccident voir de lincident grave en exploitation impliquant des dcs, blessures aux personnes et/ou des dommages aux biens, lenvironnement, allant jusqu leur perte ou destruction complte. La notion dvnement indsirable est une situation en exploitation (en vol, roulage) pouvant entraner un vnement ultime .
Exemples dvnements ultimes et indsirables pour un oprateur Evnements ultimes : CFIT, crasement aprs perte de contrle en vol, collision au sol, collision en vol, sortie de piste, dommage/blessure Evnements indsirables : approche non stabilise, incursion sur piste, dfaillance masse/centrage, mto dangereuse, perte de pousse dun moteur sur un aronef multi moteurs, dpressurisation, cart de trajectoire, piste contamine, feu/fume, dfaillance des reverses.

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Par rapport lactivit dexploitation proprement dite, qui est le domaine le plus expos directement aux accidents et aux incidents, les organismes de gestion du maintien de navigabilit et les organismes d'entretien daronefs, de moteurs, dquipements peuvent aussi gnrer des vnements ultimes. Vis--vis de lexploitation, ces organismes doivent tre considrs le plus souvent comme contributeurs potentiels (comme dautres activits en amont de lexploitation telles que la prparation des vols, le chargement). Il nest pas facile pour les organismes Partie M/G et les organismes Partie 145 disoler des vnements issus de la maintenance qui peuvent induire directement, ou presque directement, un vnement ultime en exploitation (accident, incident grave). Vu de loprateur, un organisme dentretien d'aronefs, comme un organisme de gestion du maintien de navigabilit, peut gnrer des menaces , qui cumules dautres, peuvent contribuer la gnration dun vnement indsirable en exploitation et donc ventuellement un vnement ultime en exploitation . Ces menaces lies la maintenance d'aronefs subies par loprateur peuvent donc tre considres par lorganisme de maintenance daronefs comme des vnements ultimes en maintenance daronefs qui peuvent tre regroups sous le terme : aronefs livrs non srs (idem pour la gestion du maintien de navigabilit). Vu cette fois de lorganisme dentretien d'aronefs, un organisme dentretien Moteur/Equipement peut aussi gnrer des menaces , qui cumules dautres menaces, peuvent contribuer la gnration dun vnement indsirable en maintenance d'aronefs et donc ventuellement un vnement ultime en maintenance d'aronefs . Ces menaces lies la maintenance Moteur/Equipement subies par lorganisme dentretien d'aronefs doivent tre considres par lorganisme de maintenance Moteur/Equipement comme des vnements ultimes en maintenance Moteur/Equipement qui peuvent tre regroups sous le terme: Moteurs /Equipements livrs non srs . Les vnements indsirables, les vnement ultimes, les menaces, les barrires de prvention et de protection prsents dans ce chapitre ne sont que des exemples pour aider les organismes dfinir leurs propres scnarios les concernant plus particulirement Les schmas en annexe I, II et III offrent une reprsentation des principes ci-dessus.

Nota : Les documents de rfrence sur les SGS sont tous pour la plupart centrs sur lexploitation d'aronefs et font rfrence
aux notions dvnement indsirable et d'vnement ultime (ou termes quivalents rpondant aux mmes critres). Lexercice de transposer le SGS dans les activits dentretien est fait dans ce guide avec comme principe, dutiliser les mmes termes que ceux utiliss dans les activits dexploitation. Le principe est dviter de faire rfrence dautres termes de type vnement redout , vnement final grave et de crer ainsi dautres confusions, voir des SGS trs diffrents selon les types dactivits en question. Ce principe permet de confirmer la responsabilit de chaque organisme en amont de lexploitation dans le traitement des menaces/risques qui les concernent directement. Lvnement ultime doit donc tre considr par un organisme Partie 145 ou Partie M/G comme un vnement grave, un vnement viter tout prix.

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7.1. Collecte et classification des donnes La premire fonction importante dans la gestion des risques concerne la collecte et la classification des vnements qui ont dj eu lieu et qui peuvent servir dterminer une partie des risques concernant lorganisme. Ces vnements peuvent tre de diffrentes natures.
Exemples de rapports transmettre au SGS Les vnements ultimes constats concernant lorganisme lui-mme (rapports dincidents, rapports en provenance de clients, rapports internes suite dcouverte posteriori dun vnement ultime...) Les constats derreurs lors de lapplication dune tche, notifis directement par les oprateurs Les constats derreurs lors de lapplication dune tche observs dans le cadre des contrles de ces tches (tests fonctionnels, oprationnels, contrles production, contrle produits...) Les carts significatifs dans lapplication des procdures et reports par le systme Qualit (rapports qualit) Les vnements ultimes publis par diffrents organismes (BEA, rapports daccidents...)

Lorganisme doit faire linventaire de ces informations. Toutes ces informations doivent suivre un processus de communication interne et doivent, selon les cas, tre notifies lextrieur (autorits, clients/oprateurs, TCH). Ces processus de communication pour chaque type dinformations doivent tre vrifis pour garantir que les informations ncessaires sont bien communiques une fonction dsigne du SGS pour prise en compte. Il est essentiel que le SGS dtermine les critres permettant de slectionner les vnements qui sont potentiellement significatifs, qui ont un lien assez direct avec la scurit et qui doivent tre traits en tant que tels et les autres carts plus mineurs qui ne ncessitent que des actions curatives et correctives de faible ampleur. Une premire analyse succincte par le SGS doit permettre de faire ce premier tri des informations. Pour les organismes dentretien, laction prioritaire dans ce domaine concerne plus particulirement la remonte des informations lies aux erreurs de maintenance par les mcaniciens eux-mmes. Il est ncessaire de favoriser la quantit et la qualit des remontes dinformations sur le sujet. Si ces retours sont en nombre restreint, lorganisme doit en chercher la cause. Un diagnostic de la situation peut tre utile. Lorganisation devrait se poser des questions sur la quantit et la nature des erreurs de maintenance notifies.
Exemples Une politique non punitive sur le sujet est-elle publie ? Prcise- t-elle clairement la dcision de lorganisme de ne pas sanctionner les personnes notifiant les erreurs ? Le moyen pour notifier est-il disponible, adapt et connu ? Le formulaire pour notifier les erreurs de maintenance est-il simple et rapide remplir ? Nexiste-t-il pas des moyens plus simples mettre en uvre sur le sujet (courriel..) ?

Un questionnaire non nominatif transmis lensemble des techniciens pourrait tre un moyen appropri pour comprendre les ventuels freins lis la notification des carts et obtenir directement des intresss des propositions pour amliorer ce retour dinformations. Si lorganisme doit se poser des questions sur sa politique juste ou non punitive, elle peut aussi envisager de mettre en place des mesures dencouragement pour augmenter ce retour dinformations, voire envisager de demander dans un premier temps aux oprateurs de notifier un nombre prdfini identique par mcanicien sur une priode donne derreurs constates les plus significatives.

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7.2. Dtermination et gestion des dangers/risques L'identification des risques peut tre ralise l'aide de trois approches : Une approche ractive Une approche proactive Une approche prdictive Celles-ci apparaissent chronologiquement dans le cheminement de la construction de la fonction de gestion des risques par les organismes. Ces approches sont donc complmentaires puisquelles intgrent des donnes passes, prsentes ou potentielles. Il est important que ces trois approches soient bien comprises et distingues ds le dpart par lensemble du personnel concern. 7.2.1 Identification des risques 7.2.1.1 Identification des risques par lapproche ractive Dans le cadre de lapproche ractive, lvnement ultime ( aronef/moteur/quipement livr non sr ) est arriv et a t notifi au SGS. Le premier objectif est de dterminer lvnement indsirable ayant entran cet vnement ultime. La phase importante est donc lenqute et lanalyse dtaille de ces vnements afin de tirer toutes les conclusions et prendre les actions correctives qui simposent. Ces actions sont dj exiges par les rglements. La mise en place du SGS doit tre une opportunit dapprcier le fonctionnement de ce processus denqute et danalyse, puis lorsque ncessaire, de renforcer les moyens associs (ressources et comptences). Il est important que lapproche ractive soit bien en place avant mme de consolider lapproche proactive et avant de mettre en place toute dmarche prdictive.
Exemples de questions dans le cadre de lvaluation de cette fonction danalyse dvnements Les analyses sont-elles bien faites ? prennent-elles en compte tous les lments qui peuvent aboutir isoler les vraies causes lorigine de ces vnements ? Ces analyses sont-elles bien faites aussi sous langle des facteurs humains ? Les causes dtectes sont-elles bien le plus souvent lies aux lments de lorganisation et non, en gnral, lies aux oprateurs de premier rang ? Une analyse des barrires de prvention et/ou de protection/ existantes est-elle bien faite ? Les actions couvrent-elles bien des actions curatives et prventives ? Ces actions prventives sont-elles bien composes dactions non limites des actions simples de type rappel de consignes dans le cadre des formations continues ou cration de bulletin dinformation , rvision de procdures ?

Dans le cadre de la mthode ractive, lanalyse dun vnement ultime qui a t observ et notifi consiste tudier de faon dtaille lenchanement des actions qui ont amen cet vnement et les conditions permettant ainsi de dfinir lvnement indsirable et les causes associes. (quoi, quand, qui, comment, ou, pourquoi..) Cette analyse doit rester la plus factuelle possible. Aucun jugement et dcision rapide ne doivent tre pris vis--vis des faits constats avant davoir une bonne comprhension de la dynamique des faits en question. Elle doit tre mene dans une perspective systmique. Elle ne peut simplement conclure, par exemple, au non-respect des rgles par des acteurs de premire ligne.

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Tous les acteurs qui ont t concerns, de prs (les oprateurs de premire ligne) ou de loin (acteurs sur les fonctions en amont en terme de logistique, prparation, encadrement...), doivent tre sollicits pour comprendre comment les faits ont t rendus possibles. Les informations recueillies doivent rester confidentielles et les animateurs de cette dmarche doivent tre reconnus comme lgitimes et comptents. Tous les facteurs particuliers ayant accompagn certaines actions doivent tre rpertoris. Parmi ceux-ci, les facteurs humains sont prendre en compte en priorit (communication dans lquipe, relation avec lencadrement, niveau de pression associ ces actions, stress, fatigue des personnels, comportement des uns et des autres, adaptation des comptences avec les tches particulires en question, adaptation de lenvironnement, interfaces entre les personnels concerns et les moyens et donnes dentretien ...). Dans le cadre de cette analyse, il est important aussi de dterminer le niveau de dcision et d'autonomie des personnes ayant eu un rle dans cet vnement. Lutilisation du tableau en annexe III du fascicule P-54-45 sur lapproche des Facteurs Humains peut tre utile. Une partie de cette analyse doit se porter sur les barrires de prvention et les barrires de protection qui nont pas fonctionn. Aprs avoir recueilli lensemble des informations factuelles concernant lvnement en question, le principe est de dterminer les causes principales pouvant lexpliquer.
Exemple simplifi danalyse dun risque li la gestion du maintien de navigabilit Evnement ultime maintenance aronef notifi : Avion livr non sr avec une AD rptitive dont l'chance est dpasse Evnement indsirable dtermin : saisie incorrecte des informations lies la dernire ralisation de cette AD dans le systme de suivi des AD Cause principale de lvnement indsirable : erreur de saisie par loprateur et absence de contrle formel systmatique de ce type dinformations enregistres

Exemple simplifi danalyse dun risque li lentretien Aronef Evnement ultime maintenance aronef notifi : Avion livr non sr avec dfaut de dbattement dune gouverne Evnement indsirable dtermin : rinstallation dune pice non effectue dans le cadre du remontage dun ensemble du systme de commandes de vol et test partiellement ralis par la suite. Causes principales de lvnement indsirable : interruption du remontage suite l'affectation en urgence du mcanicien sur un autre dpannage, absence de rgle denregistrement des travaux raliss/restant raliser dans le cas dune suspension dune opration, surcharge de travail en fin de chantier des contrleurs, travaux complexes raliss en pleine nuit sans mesure compensatrice particulire, fatigue des intervenants

Exemple simplifi danalyse dun risque li lentretien Equipements Evnement ultime maintenance quipement notifi : Equipement livr non sr / vrin avec dfaut de fonctionnement : vitesse de dploiement du vrin non conforme Evnement indsirable dtermin : remontage invers dun sous-ensemble entranant la limitation de la vitesse de dploiement du vrin, test en sortie datelier ne couvrant pas cette spcification Causes principales de lvnement indsirable : donnes dentretien et gammes pas assez prcises sur le sens de remontage du sous-ensemble concern. Test dcrit dans le CMM ne couvrant pas la vrification de la vitesse de dploiement du vrin

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7.2.1.2 Identification des risques par lapproche proactive Sans attendre quun vnement ultime napparaisse dans une situation donne, dtection des carts de maintenance constats ou potentiels et lapparition dysfonctionnements significatifs permettent disoler des faiblesses dans la chane production et incitent prendre des actions sans attendre que lvnement ultime survienne. la de de ne

Lanalyse des lments recueillis par la mthode proactive diffre un peu de la dmarche prcdente, sur le fait que cette analyse ne part pas dun vnement ultime notifi, mais dune erreur/dun cart notifi qui peut souvent correspondre la notion dvnement indsirable dont au moins une barrire de protection a fonctionn. La premire tape est destimer lvnement ultime qui aurait pu tre associ ce type dvnement indsirable notifi en supposant le non fonctionnement de lensemble des barrires de protection. Comme pour lapproche ractive, lexercice consiste par la suite valuer les facteurs particuliers ayant accompagn les tches/activits en question, les barrires de prvention et les ventuelles barrires de protection qui nont pas fonctionn et dterminer les principales causes expliquant lvnement notifi.
Exemple simplifi danalyse dun risque pour la gestion du maintien de la navigabilit Evnement indsirable notifi: enregistrement de l'excution dune AD prsente comme totalement ralise alors que seules les actions transitoires ont t effectues sans que laction puisse tre considre comme close. Erreur immdiatement dtecte par le systme de contrle de lenregistrement des AD. Evnement ultime maintenance aronef potentiel : Avion livr non sr avec une AD non ralise Causes principales de lvnement indsirable : informations de ralisation de lAD imprcises en provenance de lorganisme dentretien. Lors de la saisie, pas de recherche de cohrence entre la commande/carte de travail signe et les informations lies lAD en question associes lAPRS, dcision dappliquer tout de suite laction finale de lAD pour les autres aronefs lexception de cet aronef

Exemple simplifi danalyse dun risque pour lentretien Aronef Evnement indsirable notifi: rglage incorrect dun systme de commande de puissance moteur notifi par le mcanicien lui-mme Evnement ultime maintenance aronef potentiel : Avion livr non sr avec dfaut de puissance de performance moteur Cause principale de lvnement indsirable : mauvaise interprtation des donnes dentretien, intervention ralise pour la premire fois par loprateur sans bnficier dune supervision particulire

Exemple simplifi danalyse dun risque pour lentretien Equipement Evnement indsirable notifi: utilisation de colles non conformes lors de la rparation dun toboggan. Erreur dtecte au cours des essais de contrle Evnement ultime maintenance quipement potentiel : Equipement livr non sr / toboggan non fonctionnel Cause principale de lvnement indsirable : erreur sur la colle utiliser lie des tiquetages insuffisants et packaging de la colle identique au "packaging" de la colle prvue pour cette opration; action lance en urgence pour rpondre une demande expresse dun oprateur en AOG

Comme pour la mthode ractive, il est important de mettre en place et de renforcer la mthode proactive avant de mettre en place la mthode prdictive suivante.

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7.2.1.3 Identification des risques par lapproche prdictive Sans attendre quun vnement ultime en maintenance napparaisse, sans attendre lapparition dlment avant coureur ou de problme particulier associ un processus, le principe de lapproche prdictive est danalyser le niveau de rsistance aux carts, aux imprvus dun processus, dune fonction, dun type de tches pour dterminer les ventuels risques possibles et prendre les actions ncessaires pour les contrer. Cette approche nest donc pas lie directement des informations collectes en amont comme pour les deux premires approches. Cette approche prdictive sapplique dans les deux cas de figure suivant : La prdiction des menaces/risques lis aux activits, aux fonctions en place, lorganisme en gnral. Deux types danalyse prdictive sont possibles dans ce cas : o Une cartographie complte des risques base sur une analyse de lensemble de lactivit de lorganisme sur le sujet. o Une analyse plus restreinte base sur lexprience des acteurs de lorganisme sur les zones particulirement exposes aux risques. La prdiction des menaces/risques lis aux changements majeurs prvus par lorganisme (analyse prdictive des changements). Ce cas est trait au chapitre 7.3.

7.2.1.3.1 Analyse analytique complte des risques de lorganisme Llaboration dune cartographie complte des risques dun organisme dentretien d'aronefs (ou organisme de gestion du maintien de navigabilit) consiste ( partir dune analyse des vnements ultimes (type daccidents, incidents majeurs) susceptibles dtre rencontrs en exploitation) dterminer lensemble des vnements ultimes et les scnarios possibles des vnements indsirables/menaces lis lactivit de lorganisme dentretien d'aronefs (ou organisme de gestion du maintien de navigabilit) pouvant gnrer ces vnements ultimes. Une autre mthode danalyse systmatique peut sappuyer sur lanalyse fonctionnelle des diffrents sous-systmes de lorganisme, des tches ou des produits traits par lorganisme. La liste des dfaillances fonctionnelles possibles est tablie ainsi que les vnements indsirables et ultimes associs. Les analyses de scurit par arbre dvnements (ou arbre de causes, ou arbre de dfaillances, ou encore mthode du nud de papillon ) ou la mthode dAnalyse des Modes de Dfaillances, de leurs Effets et Criticits (AMDEC pour les systmes) en sont des exemples. Cette analyse conduisant une matrice complte des risques est un exercice intressant dans l'absolu mais nest pas forcment ralisable et bien adapt tous les organismes dentretien (ou organisme de gestion du maintien de navigabilit), en particulier pour les petits organismes. Elle ncessite des efforts consquents et peut tre difficile mettre en uvre court terme (ex : ensemble de causes trs gnrales). Cette mthode de type exhaustive est d'autant plus difficile appliquer lorsque les organismes ne sont pas en "premire ligne" vis--vis des vnements ultimes en exploitation (accidents et /ou incidents graves) comme cest le cas pour les organismes dentretien des moteurs et quipements. Ce type de traitement ncessite certaines ressources et peut aboutir dans certains cas des rsultats (ex : ensemble de causes trs gnrales) difficilement utilisables court terme qui peuvent risquer de dmobiliser au final les acteurs de lorganisme sur le sujet du SGS. Il n'en demeure pas moins que les efforts de rflexion et de concertation associs cette dmarche ont des vertus positives dans la gestion des risques, quelle que soit la taille de l'organisme.

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7.2.1.3.2 Analyse restreinte des risques base sur lexprience des acteurs Toute mthode pragmatique est privilgier dans ce domaine. Il est conseill dans un premier temps de se limiter dterminer une premire liste partielle de risques/menaces lis aux fonctions/processus de l'organisation en sappuyant sur lexprience des acteurs de premier niveau. Le principe est de dterminer les craintes ressenties par les oprateurs et lencadrement concernant les activits/fonctions dans lesquelles ils travaillent. Cette mthode doit donc se baser sur des runions de brainstorming , des interviews directes, des analyses sur le terrain (audits/inspections) orientes sur les risques ventuels de certains lments dune activit donne. Cette dmarche permet, avant tout, de sensibiliser directement une partie du personnel cette rflexion SGS et, par ailleurs, d'identifier des pistes concrtes sur des zones risques qui peuvent tre corriges immdiatement. Le fait didentifier des premiers risques/premires menaces basiques et de "reboucler" de suite sur des actions d'amlioration prises et d'en informer le personnel est un moyen de bien montrer l'utilit de cette dmarche ds le dbut. Cette mthode est, avant tout, base sur lexprience des personnels dencadrement et les oprateurs de premier rang. Mme sans avoir vcu directement des vnements lis des accidents/incidents majeurs, le personnel expriment dtient une connaissance du terrain, un capital dexprience lui permettant le plus souvent dtre naturellement conscient de lexistence des menaces/risques concernant son travail.

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A) Identification des risques partir dvnements ultimes redouts par lorganisme Une premire dmarche peut tre de dterminer les vnements ultimes les plus vidents qui peuvent potentiellement tre gnrs par lorganisme lui-mme et par chaque fonction de cet organisme ayant un rle vident dans la scurit.
Exemples dvnements ultimes en gestion du maintien de navigabilit vus par un organisme Partie M/G Aronefs livrs non srs lexploitation avec un dysfonctionnement majeur non dtect dun moteur/reverses, dun ensemble commande de vol, dun systme de secours du fait dun entretien non command et donc non ralis avec un moteur qui selon les rsultats du trend monitoring aurait du tre remplac avant remise en exploitation avec une AD ou un item CMR, ALI d mais non command et donc non ralis avec un item MBR route 5 ou 8 d mais non command et donc non ralis avec une PVL en dpassement de vie avec une visite protocolaire lance pour ralisation avec un dpassement de bute significatif et non trait par anticipation sous forme dautorisation exceptionnelle avec une configuration non conforme lie aux modifications (modifications incompatibles, modification non approuve...) avec une rparation majeure non conforme (rparation non conforme, non approuve ) avec un nombre important de dfauts mis en travaux diffrs aprs une visite dentretien en base, entranant des rpercutions sur le plan de lexploitation (charge de travail PN) avec un quipement non dpos pour RG/test selon le programme dentretien Exemples dvnements ultimes en maintenance vus par un organisme dentretien Aronefs Aronefs livrs non srs lexploitation avec un dfaut majeur cach (non dtect lors de lentretien command, voir gnr par un entretien non conforme et non dtect : non conforme aux donnes, utilisation dun outillage non conforme, installation dune pice non conforme, utilisation dun ingrdient non conforme) avec un dysfonctionnement de tous les systmes redondants dun mme type ou dune mme fonction dun aronef aprs entretien (duplication dune mme erreur de maintenance) avec un dysfonctionnement majeur du systme de gouvernes de vol (gnr par lentretien non conforme ralis et non dtect pour correction) avec un dysfonctionnement majeur dun moteur/reverses (gnr par lentretien non conforme ralis et non dtect pour correction) avec une dfaillance dun systme de secours (non dtecte lors de lentretien command, voir gnre par un entretien non conforme et non dtecte) non identifie lors des inspections /tests commands avec une AD ou un item CMR, ALI command mais non ou mal appliqu. avec une modification majeure non conforme (non application correcte de la modification) avec une rparation majeure non conforme avec un dfaut majeur mis en travaux diffrs de faon incorrecte avec une trappe de visite non rinstalle, voire mal rinstalle Exemples dvnements ultimes en maintenance vus par un organisme dentretien Moteurs/Equipements Moteurs/ quipements/lments livrs non srs un atelier dentretien Aronef/moteurs avec un dfaut majeur (non dtect lors de lentretien command et ralis, voir gnr par un entretien non conforme et non dtect : non conforme aux donnes, utilisation dun outillage non conforme, installation dune pice non conforme, utilisation dun ingrdient non conforme...) avec un dfaut non dtectable ou difficilement dtectable (crique sur une pice non dtecte, traitement de surface dune pice non conforme, dfaut sur ensemble dont le fonctionnement complet ne peut tre test par la suite comme le dploiement dun toboggan...) Avec une AD commande mais non ou mal applique Avec une modification commande mais ralise incorrectement Avec une rparation majeure non conforme Avec une PVL ayant un dfaut majeur cach non dtect ou une PVL installe avec un statut erron

A partir de ces vnements ultimes, lexercice consiste identifier les vnements indsirables possibles, les plus probables, pouvant les gnrer.

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Pour chaque vnement indsirable, lanalyse des barrires de prvention/protection peut permettre de dterminer les barrires probablement insuffisamment robustes, les menaces les plus classiques pouvant expliquer lapparition de tels vnements indsirables. Il nest pas question dans cette approche de rechercher tous les scnarios et toutes les causes possibles mais de se limiter aux scnarios les plus classiques, les plus probables et les plus adapts lorganisme concern.

Exemples dvnements ultime/indsirable pour un organisme de gestion du maintien de navigabilit Evnement ultime en gestion du maintien de navigabilit : aronef livr non sr avec une pice PVL dont la vie limite est dpasse Evnement indsirable en gestion du maintien de navigabilit : informations incorrectes lies au statut de cette pice PVL saisies initialement dans le systme informatique concern. Cause : erreur de saisie et absence de contrle des saisies dinformations de ce type

Exemples dvnements ultime/indsirable pour un organisme dentretien d'aronefs Evnement ultime vu dun organisme dentretien Aronef : aronef livr non sr avec une crique sur un sousensemble mcanique. Evnement indsirable vu de cet organisme : inspection NDT incorrecte du sous-ensemble en question Causes : perturbation des oprateurs pendant la ralisation de cette inspection

Exemples dvnements ultime/indsirable pour un organisme dentretien quipements Evnement ultime vu dun organisme dentretien Equipements : quipement livr non sr avec une AD non applique, consistant la modification dun ensemble/quipement par le remplacement dun lment dun PN xxxx par un nouveau PN yyyy. Evnement indsirable vu de cet organisme : lors dun entretien, remplacement du PN yyyy dfectueux par une pice de PN xxxx disponible en magasin ayant pour consquence involontaire dannuler la modification de lensemble/quipement et donc dannuler la ralisation de lAD associe Causes : absence de sgrgation des pices en magasin et choix de la pice non fait selon configuration

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B) Identification de risques partir des processus/produits plus particulirement sensibles aux risques. Sans partir cette fois dvnements ultimes redouts en maintenance (ou en gestion de maintien de navigabilit), lexercice consiste identifier des ventuels vnements indsirables en dterminant des activits et des produits particulirement exposs aux risques (consquences significatives de tches non ralises ou mal ralises sur des systmes donns). La premire tape est donc pour lorganisme de lister ces fonctions, ces types de tches sensibles et types de tches concernant des systmes sensibles .

Exemple de types de tches/fonctions sensibles concernant les organismes de gestion du maintien de navigabilit Gestion des AD, Gestion des PVL, Gestion des items CMR, ALI Gestion des items MRB route 5 et 8 Gestion des modifications et rparations majeures et approbations associes "Trend monitoring" des moteurs

Exemples de types de tches/fonctions sensibles concernant les organismes dentretien Sortie de grandes visites (risque de multiples pannes sur diffrents systmes = surcharge pilotage Inspections dtailles, application dune AD, d'un item CMR et/ou ALI Modifications complexes Rglages complexes Activit NDT, soudures, traitement de surface, mesure, quilibrage... Processus de certification/APRS

Exemples de types de tches/fonctions de gestion du maintien de navigabilit et dentretien concernant des pices /ensembles sensibles aux risques Tches dentretien concernant des systmes Aronefs : trains/porte de trains, systme de commandes de vols/gouvernes, rservoirs carburant, systme de secours, structure primaire, moteurs/reverses... Tches concernant des Groupe Moteurs : disques, roulements, attaches moteurs, arbres... Tches concernant des Equipements : quipements/pices composant les trains, systme de commande de vol, rservoirs, quipements de secours, extincteurs, bouteilles oxygne ... Fonctions logistiques (transport, gestion des limites de stockage, conditions spcifiques de stockage, dplacement entre ateliers ) dquipements/matriels sensibles (ex roulements, attaches moteurs..)

A partir de ces fonctions/types de tches - systmes sensibles aux risques, lexercice pour lorganisme est dessayer didentifier les vnements indsirables les plus probables, danalyser les barrires de prvention et de protection existantes, voire de dterminer les menaces les plus probables qui pourraient expliquer dventuels vnements indsirables.

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Il est important de faire la part des choses entre les erreurs gnriques dj connues via l'approche Facteurs Humains ("Tches dentretien mal excutes ou incompltes, quipements/pices non remontes et/ou incorrectement remontes...) et les vnements indsirables qui vont concerner des activits et/ou des systmes/quipements particuliers et qui peuvent gnrer selon les cas des vnements ultimes. Il sagit de trouver le bon niveau de dtail des vnements indsirables permettant de prendre des actions prcises lorsque ncessaires. Lanalyse des fonctions/tches/activits en question doit porter sur tous les aspects associs celles-ci, savoir la dfinition des travaux (niveau de prcision sur la description des travaux, dtail des informations disponibles/carte de travail/ les procdures en vigueur), les moyens disposition en gnral (comptences des techniciens prvus pour ce type de travail, moyens), les aspects facteurs humains associs et autres contraintes. Une grande partie de cette analyse consiste vrifier la robustesse des barrires de prvention et/ou de protection existantes et dj en place pour empcher quun danger ne se dveloppe.

Exemple dun risque analyser pour lorganisme de gestion du maintien de navigabilit Evnement indsirable : dfaillance dun sous-traitant nassurant plus depuis plusieurs jours le suivi monitoring continu des moteurs pour le compte de lorganisme Partie M/G ou assurant mal cette fonction Evnement ultime en gestion de maintien de navigabilit : aronef livr non sr avec un moteur dont les paramtres auraient d justifier son remplacement avant remise en service de lappareil Causes possibles : contrle de la fonction de suivi monitoring non assur par le sous-traitant et dfaut de supervision et de contrle du sous-traitant par lorganisme MG

Exemple dun risque analyser pour lorganisme dentretien Aronefs Evnement indsirable : erreur dapplication dun test fonctionnel dun systme de secours aronef Evnement ultime maintenance aronef : avion livr non sr avec un test non fait correctement sur un systme de secours Causes possibles : Pas de tche de contrle prvue pour ce type de test, pas denregistrement obligatoire des rsultats de ce type de test (uniquement signature carte de travail)

Exemple dun risque analyser pour lorganisme dentretien moteurs/quipements Evnement indsirable : aprs entretien dune pice PVL (nettoyage, inspection, NDT..), dfaut non visible et non acceptable gnr lors du transport de la pice jusqu la zone de remontage Evnement ultime maintenance moteurs/quipements : ensemble livr non sr avec un dfaut sur une pice PVL Causes possibles: systme de transport de la pice non adapt

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C) Identification des zones risques / des menaces pouvant tre lorigine dvnements indsirables Une autre manire simple d'aborder la mthode prdictive dans un premier temps, qui peut tre bien adapte surtout pour les petits organismes, est de sintresser dans un premier temps aux menaces en amont que peut identifier chaque organisme par rapport ses spcificits. Ces menaces peuvent tre dordre organisationnel, technique, lies la supervision, la prparation des travaux, lenvironnement Vu la multitude dvnements indsirables possibles associs ces menaces gnriques et vu la difficult disoler particulirement des vnements les plus probables, cette approche ne permet pas dappliquer les autres phases didentification, dvaluation et dattnuation des risques comme prcises par la suite. Par contre, cette dmarche permet dj aux organismes didentifier de faon formelle les principales menaces qui les concernent, menaces en gnral connues par les personnels des organismes mais pas forcment identifies formellement et gres en tant que telles de manire systmatique. Cette dmarche a lavantage de vrifier que toutes les menaces importantes en question sont effectivement connues de lorganisme, que des mesures gnrales ont bien t mises en place et quelles restent adaptes. Elle devrait permettre dans certains cas disoler de nouvelles menaces, danalyser des menaces dj connues plus en profondeur et de renforcer/radapter certaines mesures dattnuation ou de contrle. Ces menaces peuvent tre lies des conditions ponctuelles, des conditions particulires, des situations non habituelles, des situations avec des contraintes oprationnelles importantes, des situations qui ne sont pas forcment couvertes par des procdures dtailles auxquelles doit faire face lorganisme dans certains cas. Ces zones risque peuvent aussi se retrouver dans des situations/fonctions/activits dj en place, fonctionnant depuis plusieurs annes, et fortement exposes des lments extrieurs qui ne sont donc pas directement ou compltement grs et matriss par les organismes eux-mmes (perturbations possibles plus importantes). Ci-dessous quelques exemples de sujets qui peuvent tre traits sous laspect scurit par les organismes. Les organismes devront se fixer des priorits pour tudier tel ou tel sujet et mettre en place les actions damliorations qui savreraient ncessaires.
Exemples pour les organismes de gestion du maintien de navigabilit Assistance / intervention de la part de personnels travaillant au sein de lorganisme Part MG dans le cadre dactivits dentretien (ex : intervention dun agent MG en entretien en ligne) Tches complexes/critiques de gestion du maintien de navigabilit assures par un sous-traitant non agr Activits dentretien contractes totalement ou dans leur grande majorit des organismes Partie 145 externes Supervision des interfaces entre lorganisme Part MG et son sous-traitant M/G ventuel Supervision des interfaces entre lorganisme Part MG, son atelier Partie 145 ventuel, ses contractants Partie 145 Fonctionnement de lorganisation Partie M/G la nuit, le week-end, les jours fris (permanences, disponibilits -comptences) Cas des petites structures avec des personnes devant assurer des fonctions Partie M/G qui ne sont pas leurs premires fonctions (mcaniciens ayant des fonctions dagent technique pour rceptionner et coordonner les actions dans le cas des AD urgentes mises la nuit/les We) Gestion dune flotte daronefs de mme type mais avec des configurations diffrentes Gestion des pannes rptitives, complexes Processus dintgration dun nouvel aronef dans la flotte Recalage dun appareil sur un nouveau programme dentretien Systmes de contrle des informations enregistres dans les systmes informatiques de gestion du maintien de navigabilit (contrles automatiques, contrles manuels)

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Exemples pour les organismes dentretien Evolutions multiples de la dfinition des travaux raliser en cours de chantier Activits avec des clients ayant des exigences trs diffrentes, imposant lorganisme des traitements diffrents augmentant la complexit des systmes/procdures utiliser Appel des distributeurs de pices / "brokers" dans des cas rares et en urgence Sous-traitance dactivits en amont qui font partie des fonctions principales associes de lorganisme (soustraitance du magasinage des pices, du "packaging" de pices) Sous-traitants intervenant dans le cadre dun chantier in situ sous responsabilit de lorganisme dentretien Activits avec un nombre important de sous traitants utiliss, ou/et des activits importantes ou complexes soustraites Chantier avec un pourcentage dintrimaires significatif/utilisation et supervision dapprentis Cas des dpannages lextrieur, sur des escales non connues Traitement dun avion drout sur une autre plateforme Cas de traitement des AOG en maintenance en ligne (circuit des pices, des directives...) Fonctionnement de lorganisme la nuit, le week-end, les jours fris Cas des petites structures avec des personnes devant assurer des fonctions qui ne sont pas leurs premires fonctions (mcaniciens ayant des fonctions de magasinier pour rceptionner des pices, les stocker, les distribuer) Entretien en ligne avec des charges de travail non continues avec des pointes de charge importantes sur certaines priodes de la journe Activits avec des turn-over importants de techniciens sur les chantiers, changements dquipes sur mme chantier... Grve dune catgorie de personnel Travaux complexes raliss pour la premire fois par lorganisme Phase de certification de lentretien des moteurs/quipements, remise en service des aronefs Dernires phases/ vacations avant APRS dun chantier long Intervention dun organisme dentretien moteurs/quipements (rating C) sur un ensemble avionn/ environnement aronefs Intervention / assistance demande par PNT aprs le dbut du roulage Entretien en ligne lors dvnements mtorologiques particuliers : trs forte pluie, trs forte chaleur ou froid intense, tempte de sable/poussires, grle, foudre, neige abondante Travaux raliss en hauteur, lintrieur dun lieu confin (ex : rservoirs) Travaux complexes raliss en pleine vacation de nuit Bruits importants lors de chantiers (rparation structure..) Travaux raliss avec une luminosit trs faible (travaux lextrieur la nuit, sous brouillard mme pour des tches simples/visites journalires) Entretien/certification en fin de vacation la veille dun jour fri, dun grand week-end, dun dpart en congs Dcisions dinterruption de chantiers, de travaux et reprise

La mthode ractive et la mthode proactive de gestion des risques sappliquent tous les organismes. Ces mthodes sont dautant plus efficaces lorsquelles sappuient sur un volume significatif de retours dexprience ce qui nest souvent pas le cas pour les petits organismes. La mthode prdictive est adapte tous les organismes en sachant quil est conseill de se lancer dans cette dmarche dans un premier temps en utilisant les principes de lanalyse restreinte des risques base sur lexprience des oprateurs (voir 7.2.1.3.2). Dans le cas des petits organismes, il est conseill en particulier de commencer travailler sur le sujet en appliquant en priorit le principe danalyse des menaces (chap C du 7.2.1.3.2). A noter que les bnfices de la mthode prdictive sont certainement plus importants pour les organismes/systmes ouverts (forte variabilit, forte exposition vis--vis de lextrieur) par rapport aux organismes / systmes ferms (ressources stables, domaine dactivit limit, peu de sous-traitants..). Selon le profil des activits et leurs particularits, les organismes peuvent dcider de dployer les mthodes ractives, proactives et prdictives selon des priorits diffrentes.

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7.2.2 Evaluation des risques Aprs avoir identifi et analys un risque donn, il est ncessaire dvaluer son niveau. Pour valuer la probabilit doccurrence dun vnement indsirable, il faut identifier lensemble de ses causes possibles (do la ncessit dtre le plus exhaustif possible dans lidentification des dangers). En effet, travailler sur la probabilit dapparition des causes permet de dterminer la probabilit doccurrence de lvnement indsirable. Pour valuer la gravit des consquences de lvnement indsirable, il faut identifier les vnements ultimes possibles et leurs consquences. Parmi ceux-l, il faudra considrer le pire cas raisonnablement possible , c'est--dire ne pas systmatiquement envisager la consquence extrme pour tous les cas, mais prendre en compte la vraisemblance des cas envisags. Cette phase permettra de dfinir, si besoin , le niveau des mesures de correction ncessaires et adaptes. Le principe est de dterminer le niveau de gravit et la frquence dapparition de lvnement indsirable. La mthode classique est dutiliser un systme codifi li la gravit et la frquence. Un exemple de systme codifi est lutilisation des deux tableaux ci-dessous permettant de dfinir le niveau de gravit et la frquence ainsi que la matrice dvaluation des risques associe. Chaque organisme peut dfinir son propre systme de codification selon ses besoins et les spcificits de ses activits.

Matrice dvaluation des risques (inspire de lOACI)

Frquence Gravit initiale Catastrophique Grave Majeure Mineure Ngligeable Eleve Occasionnelle Faible Improbable

Extrmement Improbable

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Niveaux de gravit des vnements indsirables (inspirs de lOACI) Niveaux de gravit Signification Catastrophique Equipements dtruits, Dcs dune ou plusieurs personnes Grave Blessures graves, Importants dgts matriels Forte rduction des marges de scurit Blessures lgres Incidents graves Rduction significative des marges de scurit Limitations oprationnelles Recours des procdures durgence Incidents mineurs Peu de consquences

Majeure

Mineure

Ngligeable

Niveaux de frquence des vnements indsirables (inspirs de lOACI) Type de frquence Signification Eleve Se produira probablement souvent (est arriv frquemment) Occasionnelle Faible Improbable Extrmement improbable Se produira probablement de temps en temps (est arriv de temps en temps) Peu probable, mais possible (est rarement arriv) Trs peu probable (on ne sait pas si cela sest dj produit) Presque impensable que lvnement se produise

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Le niveau de criticit dun risque et sa probabilit dapparition peut tre dfini vis--vis du nombre de barrires qui nont pas fonctionn ou qui peuvent ne pas fonctionner. Il est donc important de bien isoler quel moment lvnement est apparu ou peut apparatre.
Exemples pour la gestion du maintien de navigabilit : Cas dune tche de gestion de maintien de navigabilit non conforme (analyse incorrecte, saisie dinformations incorrectes, non lancement dune tche dentretien due) dcouverte de suite par lagent technique Partie M/G lui-mme Cas dune tche de gestion de maintien de navigabilit non conforme dcouverte suite un contrle prvu systmatiquement aprs ce type de tche, Cas dune tche de gestion de maintien de navigabilit non conforme enregistre et dcouverte aprs une vrification plus globale (dernire vrification avant mise en exploitation dune nouvelle rvision de CMR, ALI...), Cas dune anomalie de lancement de travaux dcouverte par hasard par un atelier Partie 145 avant le vol suivant Cas dune anomalie de lancement de travaux majeurs dcouverte par lorganisme MG aprs une srie de vols

Exemples pour lentretien : Cas dun vnement, tche dentretien non conforme (montage, rparation, dfaut non dcouvert lors dune inspection) dcouverts par loprateur lui-mme Cas dun vnement, tche dentretien non conforme, dcouverts aprs un contrle production prvu systmatiquement aprs ce type de tche, Cas dun vnement, tche dentretien non conforme, dcouverts aprs le test du systme prvu systmatiquement aprs ce type de tche, Cas dun vnement, tche dentretien non conforme, dcouverts dans le cadre du processus de certification / APRS de laronef, Cas dune anomalie majeure dcouverte par hasard avant le vol par un mcanicien sans quune inspection nait t commande dans cette zone (fuite, dformation, AD non applique...) Cas dune anomalie majeure lie une tche dentretien non conforme dcouverte la prvol par un PNT Cas dune anomalie majeure lie une tche dentretien non conforme dcouverte au roulage par lquipage Cas dune anomalie lie une tche dentretien non conforme signale en vol par laronef Cas dune anomalie lie une tche dentretien non conforme dtecte uniquement par lquipage Cas dune anomalie lie une tche dentretien non conforme non dtecte pendant le vol suivant Cas dune anomalie majeure lie une tche dentretien non conforme ralise avant plusieurs vols prcdents et dtecte par hasard par un mcanicien

Pour chaque risque analys, lorganisme doit valuer la robustesse des moyens mis en oeuvre au regard de limpact de ses dfaillances sur la scurit et dterminer le niveau dacceptabilit de ce risque. On peut choisir de dfinir le niveau dacceptabilit de la faon suivante : Risque faible : Acceptable : signifie quaucune mesure ne ncessite dtre prise. Risque moyen : Tolrable sous rserve : signifie que des mesures doivent tre prises pour augmenter la robustesse de la fonction/activit/tche tudie et condition que le risque soit attnu le plus possible. Risque important : Inacceptable: signifie que lactivit ne peut tre poursuivie en ltat et quelle ne pourra tre reprise qu condition que le risque soit ramen au moins au niveau tolrable sous rserve .

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7.2.3 Attnuation du risque Pour chaque risque ou vnement indsirable analys dont le niveau dacceptabilit a t dtermin comme tolrable sous rserve ou inacceptable , des mesures dattnuation et de contrle doivent tre prises pour ramener le risque un niveau de criticit attendu. Mesures dvitement : les oprations ou les activits sont annules, suspendues ou interdites car les risques excdent les avantages poursuivre. Mesures de rduction : une action est prise pour : o rduire la frquence des oprations / activits et ainsi minimiser lexposition aux risques o ou/et pour rduire la frquence dapparition du risque (barrire de prvention) o ou/et pour rduire la non dtection du risque (barrire de protection) o ou/et pour rduire limportance des consquences des risques ou des vnements ultimes (mitigation).

Limportance et lurgence des mesures prendre dpendront de limportance des risques tudis. Ces actions peuvent prendre diffrentes formes et concerner diffrents domaines.
Exemple de mesure dvitement dans le cadre de la gestion du maintien de navigabilit o Rgles dinterdiction de lancement auprs dun organisme dentretien de certaines tches/travaux similaires sur des systmes/ensembles identiques sensibles (modification sur deux moteurs dun aronef bi-moteurs)

Exemple de mesure dvitement dans le cadre de lentretien o Rgles dinterdiction de certaines activits de maintenance en ligne dans le cadre de situations mtorologiques inhabituelles Dcision de suspendre une activit dentretien donn du domaine dactivit en attendant de prendre les mesures correctives ncessaires

Exemples de mesures possibles pour rduire la frquence/gravit des risques dans le cadre de la gestion du maintien de navigabilit o o o o o o o o o o o o o o o o o Politique de standardisation de la flotte Politique de slection des SB optionnels Elaboration dune politique restrictive de slection et gestion des sous-traitants Audits dhabilitation et de surveillance renforcs de sous-traitants /contractants Elaboration dune politique dutilisation limite dintermdiaires (distributeurs, brokers) Politique dembauche et de formation renforce des agents techniques Formation spcifique de qualification / exprience des personnels affects la supervision du sous-traitant Ajout de warning , des prcisions dans les procdures Partie M/G associes pour certaines tches sensibles Ajout des obligations denregistrer la ralisation de certaines tapes de certaines procdures Ajout de tches de contrle intermdiaires sur certaines oprations sensibles (ajout de boucles de contrle des informations saisies dans le systme de suivi aronefs) Ajout de contrles supplmentaires selon circonstances particulires Ajout de prcisions sur les inspections visuelles, tests fonctionnels finaux raliser Check-list de revue des enregistrements/dossiers de visite Procdure interface / communication entre les sous-traitants et lorganisme Partie M/G Ajout / simplification des procdure de ralisation / contrles des tches de gestion du maintien de la navigabilit Communication renforce entre lorganisme Partie M/G et lexploitation Systme de suivi des enregistrements /statuts aronefs/moteurs/quipements avec des outils de vrification automatique de la compatibilit des informations gres

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Exemples de mesures possibles pour rduire la frquence /gravit des risques dans le cadre de lentretien: o Elaboration dune politique de slection et gestion des sous-traitants/contractants (limitation du nombre de sous-traitants, limitation de lutilisation de sous-traitants pour des activits limites, surveillance/supervision accrues pour certains sous-traitants fournissant des prestations dentretien avec des liens forts avec la scurit) Elaboration dune politique de gestion des intrimaires (limitation du nombre dagences dintrimaires, limitation de lutilisation dintrimaires, valuation/supervision des intrimaires..) Elaboration dune politique dutilisation dintermdiaires (distributeurs, brokers) Elaboration dune politique de gestion des demandes clients Ajout de warning , des obligations de relevs de rsultat de linspection, des obligations denregistrer la ralisation de chaque sous-tche dans la carte de travail Cration de procdure spcifique / check list pour la vrification de la prsence des conditions minimums et des moyens ncessaires Ajout de tches de contrle intermdiaires de certaines sous-tches sensibles Ajout de contrles supplmentaires selon circonstances particulires Ajout de prcisions sur linspection visuelle, tests fonctionnels finaux Rgles limitant la ralisation de tches complexes la nuit Mise en place des moyens permettant disoler plus facilement un outillage manquant (outillage spcifique, pin de scurits) : valise adapte, flamme visible, Check-list de revue des enregistrements et dAPRS

o o o o o o o o o o o

Une fois les mesures dfinies, il convient de rvaluer le risque corrig en tenant compte de ces mesures. La nouvelle position dans la matrice dfinit le caractre acceptable ou non du risque. Il conviendrait aussi de faire une revue rgulire des risques dans l'organisme afin de s'assurer que de nouveaux risques ne sont pas apparus ou que des risques au pralable acceptables n'ont pas volu ngativement.

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7.3. La gestion des changements La gestion du changement est grer suivant les principes de la mthode prdictive. Dans le cas des changements importants prvus par lorganisme, cette mthode consiste tudier les risques ventuels dans le cadre de la phase de mise en place de ces changements et concernant les changements eux-mmes. Elle permet de prendre les mesures adaptes pour viter ces risques.
Exemples de situations de changement pour la gestion du maintien de navigabilit Augmentation significative des ressources, intgration dun nombre important de nouveaux employs Diminution significative des ressources (licenciement) Dmnagement de tous les locaux de lorganisme Introduction dun nouveau type d'aronef dans le domaine dactivit Augmentation significative prvue du volume dactivits (effet de marche) Introduction dun nouvel aronef dun type produit depuis peu Projet dutilisation dun sous-traitant non agr pour la ralisation de certaines tches Partie M/G

Exemples de situations de changement pour lentretien Ouverture dune nouvelle escale Ouverture dun nouveau site en base Augmentation significative des ressources, intgration dun nombre important de nouveaux employs Diminution significative des ressources (licenciement) Prise en compte dun chantier avec un nombre important dintrimaires Dmnagement de lorganisme complet Introduction dun nouveau type dappareil dans le domaine dactivit Augmentation significative prvue du volume dactivits (effet de marche)

La dmarche prdictive peut tre mise en place dans un premier temps en priorit via le traitement des changements majeurs dun organisme. Cette solution est une manire simple pour sensibiliser le personnel court terme sur lapproche prdictive et par la suite se lancer dans la dfinition des dangers/risques de faon plus gnrale. Un formulaire et une aide dtaille pour la gestion des changements sont disponibles dans le guide pratique de mise en uvre des systme de gestion de la scurit par les entreprises de transport arien public et les organismes de maintenance (diffusion prvue sur le site DGAC). 7.4. Gestion des interfaces En terme dinterfaces, la priorit dans la construction dun SGS dun organisme est de prendre en compte les sous-traitants non agrs habilits et utiliss par les organismes Partie M/G et Partie 145. Comme pour le systme qualit, les SGS des organismes agrs doivent couvrir les soustraitants non agrs qui nont pas dobligation mettre en place un SGS. Par la suite, la gestion des interfaces doit aussi concerner les liens entre les SGS des CTA/organismes Partie M/G et les SGS de leurs contractants agrs Partie 145 principaux. Les contrats dj existants entre les organismes Partie M/G et Partie 145 devraient tre amends pour faire apparatre les obligations de chacune des parties sur les aspects SGS (communication des vnements indsirables/ultimes, runions SGS rgulires).

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8. ASSURANCE DU MAINTIEN DE LA SECURITE Ce chapitre vise vrifier ladquation en continu des moyens et ressources servant la matrise des risques et la mise jour de la gestion des risques de lentreprise ou de lorganisme. Des indicateurs pertinents relatifs aux risques majeurs doivent tre tablis pour dmontrer le bon fonctionnement des systmes de recueil et danalyse dinformations sur la scurit qui constituent la structure sur laquelle sappuie le SGS. 8.1. Audits internes scurit La vrification de la conformit du SGS lui-mme (fonction de gestion des risques, communication, promotion de la scurit..) devrait tre audite priodiquement comme toute autre fonction de lorganisme. Ces audits du fonctionnement du SGS devraient tre raliss par une entit indpendante de lentit SGS. En toute logique, le systme Qualit devrait prendre en charge ces audits. En complment ces audits de conformit, comme tout systme de management, le SGS requiert des moyens d'valuation de l'efficacit du systme. Un moyen d'y parvenir est de raliser des audits, des inspections, dont le but n'est pas de vrifier la conformit rglementaire mais l'efficacit du systme et ses rsultats. Afin d'viter toute confusion entre les deux sujets, on parlera dans la suite "d'valuation du fonctionnement du SGS" pour considrer ce deuxime aspect. Les valuations du fonctionnement du SGS peuvent tre ralises par le responsable SGS et/ou toute autre personne ayant t forme au SGS. Les modalits de ralisation de ces valuations sont formalises dans la documentation SGS. Les rsultats des valuations du fonctionnement du SGS constituent un enregistrement du SGS. 8.2. Suivi des indicateurs de scurit Un systme de suivi des indicateurs de scurit doit tre mise en place pour vrifier les tendances des rsultats. Ces lments doivent permettre de vrifier la bonne mise en place du SGS et les amliorations des rsultats lis la scurit. Une tendance ngative des indicateurs doit tre analyse afin de prendre les mesures adaptes. 8.3. Suivi des actions correctives et prventives Lensemble des mesures mettre en place suite aux tudes de risques doit tre suivi afin de vrifier que ces actions sont bien prises, sont efficaces et atteignent les objectifs fixs dattnuation des risques. Cette fonction globale de suivi de ces actions correctives et prventives peut tre assume directement par le SGS de l'organisme ou ventuellement par le Systme Qualit. Dans tous les cas, la rpartition des rles entre le SGS et le Systme Qualit doit tre claire et prcise dans les rfrentiels concerns. 8.4. Revues de scurit Des runions de bilan sur les rsultats du SGS doivent tre organises et ont pour fonction de dfinir les priorits des actions, les priorits des risques tudier, et de faire des bilans des rsultats afin de pouvoir redfinir les axes de travail.

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9. PROMOTION DE LA SECURITE 9.1. Formation et sensibilisation La gestion du SGS ncessite lacquisition des comptences thoriques et/ou pratiques. Les formations la connaissance et au fonctionnement du SGS doivent tre en synergie avec la formation Facteurs Humains pour les personnels des organismes de maintenance. Le responsable du SGS devrait au minimum avoir une exprience oprationnelle de lactivit de lorganisme et avoir reu une formation la gestion du risque. La personne ralisant les analyses et la gestion des risques (soit le responsable SGS ou un coordinateur SGS assistant le responsable SGS) devrait suivre une formation spcifique lie ces activits. La formation lanalyse dvnements est fondamentale ; elle permet aux organismes, dans le cadre des enqutes, de dpasser les simples constats de la chronologie des faits ou lattribution de la responsabilit lacteur de premire ligne en sintressant aux dclencheurs et aux causes primaires. Les auditeurs qui sont amens raliser des audits sur la conformit du SGS doivent recevoir une formation au SGS adapte. Toutes les personnes travaillant au sein des organismes et en priorit lencadrement doivent suivre une sensibilisation au SGS. Ces formations ou sensibilisations peuvent tre ralises en interne ou en externe (mmes principes que pour les formations Facteurs Humains : voir fascicule P-54-45 - chapitre 8.4 profil des instructeurs et chapitre 8.5 formations extrieures ). La formation continue des personnels de lorganisme doit inclure des lments lis au SGS (rappel des responsabilits de chaque personne vis--vis du SGS, rappel des objectifs, revue des menaces/risques basiques lis lorganisation).

9.2. Communication et retour dexprience Lentreprise doit mettre au point un moyen formel de communication en matire de scurit qui permettra de bien communiquer sur tous les aspects du SGS, de diffuser les renseignements critiques pour la scurit et dexpliquer pourquoi certaines mesures de scurit sont prises et certaines procdures sont introduites ou changes. Cette communication est primordiale. Elle permet de sensibiliser le personnel sur les sujets lis la scurit et fdrer ces personnels dans le fonctionnement du SGS. Linformation sur les actions damlioration prises est un lment pour encourager le personnel alimenter ce SGS.

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ANNEXE I Schma li aux risques en exploitation

Menaces
Menaces lies la Maintenance aronefs

Risques

Accidents/Incidents
Barrires ou mesures de protection

Barrires ou mesures de prvention

Menaces lies lOPS Vol

Evnement Ultime En exploitation

Menaces lies lOPS Sol

Menaces lies au Fret

Menaces Externes (ATC, aroport..)

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