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KAPLAN & SADOCK

Sinopsis de

psiquiatra
Ciencias de la conducta/Psiquiatra clnica

10. edicin

COLABORADORES
Jack A. Grebb, M.D.
Professor of Psychiatry, Department of Psychiatry, New York University School of Medicine, New York, New York; Vice President, Clinical Design and Evaluations, Neuroscience, Bristol-Myers Squibb, Walingford, Connecticut

Caroly S. Pataki, M.D.


Clinical Professor of Psychiatry and the Biobehavioral Sciences; Keck School of Medicine at the University of Southern California; Director, Child and Adolescent Psychiatry Residency Training Program, University of Southern California, Los Angeles, California

Norman Sussman, M.D.


Professor of Psychiatry, New York University School of Medicine; Co-director, Continuing Education in Psychiatry, Department of Psychiatry; Associate Dean for Postgraduate Programs, NYU Postgraduate Medical School; Attending Psychiatrist, Tisch Hospital, New York, New York

KAPLAN & SADOCK

Sinopsis de psiquiatra
Ciencias de la conducta/Psiquiatra clnica

10. edicin

Benjamin James Sadock, M.D.


Menas S. Gregory Professor of Psychiatry and Vice Chairman, Department of Psychiatry, New York University School of Medicine; Attending Psychiatrist, Tisch Hospital; Attending Psychiatrist, Bellevue Hospital Center; Consulting Psychiatrist, Lenox Hill Hospital, New York, New York

Virginia Alcott Sadock, M.D.


Professor of Psychiatry, Department of Psychiatry, New York University School of Medicine; Attending Psychiatrist, Tisch Hospital; Attending Psychiatrist, Bellevue Hospital Center, New York, New York

Av. Prncep dAstries, 61, 8.o 1.a 08012 Barcelona (Espaa) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com Traduccin: Dra. Rosa Artigot Cnovas Miquel Codony Bodas Dr. Santiago Tof Povedano Dr. Luis Vasallo Yez Elisa Vilaret Fust Xabier Vizcano Guilln Revisin: Xavier Bouzas Cacheda Psiquiatra

El editor no es responsable de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicacin de la informacin que contiene. Esta publicacin contiene informacin general relacionada con tratamientos e interacciones farmacolgicos que no debera utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional mdico. Se insta al lector a consultar los prospectos informativos de los frmacos o dispositivos para obtener la informacin referente a las indicaciones, contraindicaciones, dosis, advertencias y precauciones que deben tenerse en cuenta. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisin, se enmendar en cuanto sea posible. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar pblicamente, en todo o en parte, con nimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artstica o cientfica, o su transformacin, interpretacin o ejecucin artstica fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a travs de cualquier medio, sin la autorizacin de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edicin en espaol 2008 Wolters Kluwer Health Espaa, S.A. ISBN edicin espaola rstica: 978-84-96921-18-4 ISBN edicin espaola tapa dura: 978-84-96921-38-2

Edicin espaola de la obra original en lengua inglesa Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, tenth edition, de Benjamin James Sadock y Virginia Alcott Sadock, publicada por Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2009 Lippincott Williams & Wilkins 351 West Camden Street Baltimore, MD 21201 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106 ISBN edicin original: 978-0-7817-7327-0 Composicin: Grafic 5, S.L. y Anglofort, S.A. Impresin: R.R. Donnelley & Sons - Willard Impreso en USA

A Celia y Emily

SOBRE LOS AUTORES


BENJAMIN JAMES SADOCK, M.D., es Menas S. Gregory Professor of Psychiatry y Vice Chairman del Department of Psychiatry de la New York University (NYU) School of Medicine, New York, New York. Se gradu en el Union College, recibi su grado de M.D. en el New York Medical College y complet su residencia en el Albany Hospital. Despus de finalizar la residencia en el Bellevue Psychiatric Hospital, hizo el servicio militar y sirvi como Acting Chief of Neuropsychiatry en la Sheppard Air Force Base, Wichita Falls, Texas. Ha participado en reuniones acadmicas en la Southwestern Medical School y el Parkland Hospital de Dallas, en el New York Medical College, el St. Lukes Hospital, el New York State Psychiatric Institute, y el Metropolitan Hospital de New York. El Dr. Sadock entr en la facultad de la NYU School of Medicine en 1980, y en ella ocup diversos cargos: Director del Medical Student Education in Psychiatry, Co-Director del Residency Training Program in Psychiatry, y Director del Graduate Medical Education. Actualmente, el Dr. Sadock es Co-Director de los Student Mental Health Services, Psychiatric Consultant del Admissions Committee, y Co-Director del Continuing Education in Psychiatry en la NYU School of Medicine. Trabaja en el Bellevue Hospital y el Tisch Hospital y colabora como psiquiatra consultor en el Lenox Hill Hospital. El Dr. Sadock es un Diplomate del American Board of Psychiatry and Neurology y ha colaborado como Associate Examiner para esta institucin durante ms de una dcada. Se le ha distinguido como Distinguished Life Fellow de la American Psychiatric Association, como miembro del American College of Physicians y de la New York Academy of Medicine, y tambin es miembro de la Alpha Omega Alpha Honor Society. Se encuentra en activo en muchas organizaciones e instituciones psiquitricas, y es fundador y presidente de la NYUBellevue Psychiatric Society. El Dr. Sadock fue miembro del National Committee in Continuing Education in Psychiatry de la American Psychiatric Association; prest sus servicios en el Ad Hoc Committee on Sex Therapy Clinics de la American Medical Association, fue delegado de la conferencia sobre Recertification del American Board of Medical Specialists, y represent a la American Psychiatric Association Task Force en el National Board of Medical Examiners del American Board of Psychiatry and Neurology. En 1985, recibi el premio Academic Achievement Award del NewYork Medical College y fue nombrado Faculty Scholar de la NYU School of Medicine en 2000. Es autor o editor de ms de 100 publicaciones y revisor de varias revistas de psiquiatra, y da clases y conferencias sobre una gran variedad de temas de psiquiatra general. El Dr. Sadock mantiene una consulta privada para atender casos disgnsticos y de tratamiento psiquitrico. Se cas una vez finalizada la residencia con Virginia Alcott Sadock, M.D., Professor of Psychiatry en la NYU School of Medicine. Al Dr. Sadock le gusta la pera, el golf, el esqu y viajar, y es un entusiasta pescador con mosca. VIRGINIA ALCOTT SADOCK, M.D., lleg a la facultad de la New York University (NYU) School of Medicine en 1980, donde actualmente es Professor of Psychiatry y Attending Psychiatrist en el Tisch Hospital y el Bellevue Hospital. Es Directora del Program in Human Sexuality del NYU Medical Center, uno de los programas de tratamiento y formacin de este tipo ms ambiciosos de Estados Unidos. La Dra. Sadock es autora de ms de 50 artculos y captulos sobre conducta sexual, y fue la editora The sexual experience (La experiencia sexual) uno de los primeros libros importantes sobre sexualidad humana publicados por Williams & Wilkins. Es revisora de muchos libros y revistas mdicos, incluyendo el American Journal of Psychiatry y el Journal of the American Medical Association. Se ha interesado desde hace mucho por el papel de la mujer en la medicina y la psiquiatra y fue miembro fundador del Committee on Women in Psychiatry de la NewYork County District Branch of the American Psychiatric Association. Centra su actividad en el mbito acadmico y ha actuado como Assistant and Associate Examiner para la American Board of Psychiatry and Neurology durante ms de 15 aos. Fue miembro del Test Committee in Psychiatry para la American Board of Psychiatry and Psychiatric Knowledge y para el SelfAssessment Program (PKSAP) de la American Psychiatric Association. Dirigi el Committee on Public Relations de la New York County District Branch of the American Psychiatric Association y particip en la National Medical Television Network, concretamente en la serie Women in medicine, as como en el documental Women and depression, galardonado con un premio Emmy. Ha sido Vice-President de la Society of Sex Therapy and Research, y miembro del consejo regional de la American Association of Sex Education Counselors and Therapists; actualmente es President de la Alumni Association of Sex Therapists. Da conferencias sobre disfunciones sexuales, problemas de relacin, y trastornos de ansiedad y depresin por todo el territorio de Estados Unidos y por el extranjero. ha sido distinguida como Distinguished Fellow de la American Psychiatric Association, Fellow de la New York Academy of Medicine, y Diplomate del American Board of Psychiatry and Neurology. La Dra. Sadock se gradu en el Bennington College; y recibi su doctorado M.D. en el New York Medical College. Hizo la residencia en el Metropolitan Hospital. Mantiene una consulta privada que incluye psicoterapia individual, terapia de pareja y conyugal, terapia sexual, consulta psiquitrica y tratamiento farmacolgico. Vive en Manhattan con su marido, el Dr. Benjamin Sadock. Tienen dos hijos, James William Sadock, M.D., y Victoria Anne Gregg, M.D., ambos mdicos de urgencias, y tambin tienen dos nietos, Emily Alcott y Celia Anne. En su tiempo libre, a la Dra. Sadock le gusta ir al teatro, al cine, el golf, leer ficcin y viajar.

Prefacio
Esta es la dcima edicin de Kaplan & Sadock Sinopsis de psiquiatra desde que se inici el proyecto, hace 35 aos, y es la segunda edicin que se publica en el siglo XXI. Desde el principio, el objetivo de la obra ha sido promover la competencia profesional en el campo de la psiquiatra y asegurar el mximo nivel de calidad en la asistencia a los enfermos mentales. El distintivo ha sido conseguir un enfoque multidisciplinar que d igual importancia a los factores biolgicos, psicolgicos y sociolgicos que afectan a las personas, tanto enfermas como sanas. Cada nueva edicin es revisada y la reputacin de este texto es la de ser un compendio independiente, consistente, riguroso y objetivo de los nuevos hallazgos en el campo de la psiquiatra. Sinopsis de psiquiatra responde a las necesidades de diferentes grupos profesionales: psiquiatras y mdicos no psiquiatras, estudiantes de medicina, psiclogos, trabajadores sociales, enfermeras y otros profesionales de la salud en general y de la salud mental en particular, por ejemplo terapeutas ocupacionales y artsticos, entre otros. Este texto es utilizado tambin por no profesionales como gua autorizada para ayudar al cuidado de un miembro de la familia o amigo con una enfermedad mental. Como autores y editores, hemos agradecido enormemente la aceptacin de esta Sinopsis, tanto en Estados Unidos como en el resto del mundo. de las ciencias del comportamiento y de la salud mental en general. Despus est Sinopsis de psiquiatra, una versin relativamente breve, muy modificada y actualizada del Tratado, pensada para estudiantes de medicina, residentes de psiquiatra, psiquiatras en prcticas y profesionales de la salud mental. Existen adems una edicin especial del Sinopsis, que pretende preparar a los estudiantes para los diversos exmenes que debern superar y una serie de manuales de bolsillo de diferentes aspectos prcticos (psiquiatra clnica, tratamientos farmacolgicos, psiquiatra de urgencias, etc.), adems de un glosario exhaustivo de trminos clave en psicologa y psiquiatra.

CLASIFICACIN DEL DSM-IV-TR DE LOS TRASTORNOS MENTALES


En el ao 2000 se public una revisin de la cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, el DSM-IV-TR (DSM, Diagnostic and Statistical Manual o Mental Disorders). Contiene la nomenclatura y la clasificacin oficiales utilizados por los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental en los Estados Unidos; los trastornos mentales que se tratan y mencionan en este texto siguen esta taxonoma y son coherentes con ella. Se han revisado todas las secciones relacionados con trastornos clnicos para incorporar los cambios contenidos en el DSM-IV-TR.

HISTORIA
Esta Sinopsis ha evolucionado a partir de nuestra experiencia con la edicin del Tratado de psiquiatra, una obra de casi 4.000 pginas a doble columna que cuenta con ms de 400 colaboradores, reputados psiquiatras y profesionales de las ciencias del comportamiento. Responde a las necesidades de aquellos que buscan una obra de tipo enciclopdico, exhaustiva y detallada, que cubra todas las facetas de la psiquiatra. En un esfuerzo por ser lo ms exhaustivo posible, el tratado se edita en dos volmenes, y renuncia as a llegar a algunos grupos, como el de los estudiantes de medicina, que requieren un texto ms condensado y breve. Para adaptarnos a estos grupos, hemos eliminado o condensado en esta Sinopsis algunas secciones del Tratado, hemos introducido nuevas materias y hemos actualizado algunas reas clave, como la dedicada a la psicofarmacologa. Queremos agradecer aqu el trabajo de los ms de 2.000 colaboradores de las ediciones presente y pasadas del Kaplan & Sadock Tratado de psiquiatra, que nos han permitido resumir y modificar su trabajo, y aceptamos la responsabilidad que dicha modificacin supone.

CIE-10
Sinopsis fue el primer texto de psiquiatra en Estados Unidos en incluir las definiciones y criterios diagnsticos de la dcima edicin de la Clasificacin internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10). Hay algunas diferencias entre las dos clasificaciones, la del DSM y la de la CIE, pero siguiendo los acuerdos entre Estados Unidos y la OMS, los cdigos diagnsticos numricos deben coincidir para asegurar que el registro y los datos estadsticos nacionales e internacionales en psiquiatra se realizan de forma uniforme y concordante. En Estados Unidos, las empresas de seguros mdicos como Medicare, Medicaid y otras aseguradoras privadas aceptan a todos los efectos tanto los cdigos numricos y diagnsticos del DSM como los de la CIE. En el captulos 9 de este texto, el lector encontrar la clasificacin del DSM-IV-TR con su equivalente de la CIE-10.

EXHAUSTIVIDAD
Este texto forma parte de un sistema exhaustivo de enseanza que hemos desarrollado para facilitar el aprendizaje de la psiquiatra y de las ciencias del comportamiento. Primero est el Tratado de psiquiatra, que aporta una visin global y en profundidad, y que est diseado para y pensado por psiquiatras y trabajadores

CASOS
Los casos incluidos en este texto, que de cara al estudiante dan cierta vitalidad a los trastornos clnicos, son una parte integrante importante de la Sinopsis. Todos los casos de esta edicin son nuevos, y se han recopilado a partir de varias fuentes: algunos proceden del libro de casos de la CIE-10, del libro de casos del DSMvii

viii

Prefacio

IV-TR, de algunos colaboradores del Tratado y de la propia experiencia clnica de algunos autores en el New Yorks Bellevue Hospital Center. Nos gustara agradecer especialmente a la American Psychiatric Press y a la OMS que nos hayan permitido utilizar muchos de sus casos. En el texto, los casos se destacan sobre un fondo tramado para facilitar al lector su localizacin.

SECCIONES ACTUALIZADAS Y NUEVAS


El captulo 1, el que se dedica a la relacin entre mdico y paciente, se ha reescrito completamente para incluir los nuevos conceptos en la compleja relacin existente entre un paciente y su terapeuta. Tambin se incluye una reflexin sobre la importancia del efecto que tiene en esta interaccin o relacin la narrativa o historia que el paciente cuenta. El captulo 2 se ha ampliado para incluir un amplio apartado sobre el concepto de normalidad. El proceso del envejecimiento se trata en una nueva seccin en la cual se considera este proceso natural no como una enfermedad sino como una parte del desarrollo de la vida, e incluye un apartado sobre la normalidad asociada al envejecimiento. El captulo 3, dedicado al cerebro y la conducta, se ha reestructurado, revisado y actualizado ampliamente. La seccin de neuroanatoma funcional pone especial nfasis en la mayor influencia de la funcin en la conducta (ms que en la estructura). Las secciones sobre psiconeuroendocrinologa, psiconeuroinmunologa y cronobiologa se han ampliado para reflejar los rpidos avances experimentados en estos campos. Se ha incorporado tambin una seccin nueva sobre neurogentica, que aborda en detalle el complejo e importante papel de la gentica en las alteraciones de la conducta. El captulo 57,Asistencia al paciente terminal y medicina paliativa, se ha actualizado y refleja el importante papel que desempea el psiquiatra en la medicina paliativa y el control del dolor. En las facultades de medicina se dedica muy poco tiempo a preparar a los estudiantes para ocuparse de los pacientes terminales con sensibilidad y compasin. El captulo 30, Psiquiatra y medicina de la reproduccin, se ha revisado exhaustivamente para contemplar los avances realizados en la salud femenina y aclarar la confusin que rodea a los acontecimientos anteparto y posparto, la anticoncepcin, el aborto, y el papel de la terapia hormonal sustitutiva en la salud mental de la mujer. El captulo 59, tica en psiquiatra, se ha revisado y actualizado tambin completamente e incluye un anlisis exhaustivo sobre el papel de la eutanasia y del suicidio asistido por un profesional mdico, y sobre el impacto de estas cuestiones en la prctica mdica. La seccin sobre enfermedades mentales debidas a una enfermedad mdica, en el captulo 10, contiene referencias actuales a las enfermedades causadas por priones y a la enfermedad de las vacas locas. En la ltima edicin, la seccin sobre los trastornos por estrs agudo y estrs postraumtico, en el captulo 16, se hace referencia a los acontecimientos dramticos del 11 S de 2001. Con el paso del tiempo, ahora podemos aportar datos fiables sobre las secuelas psicolgicas de estos hechos. Desde entonces, sin embargo, se han producido otros hechos dramticos, como el paso del huracn Katrina y el terremoto de 2005 en Pakistn. Tambin hay referencias e informacin en el texto sobre los efectos de estas catstrofes. En relacin con estos hechos, el libro pone de manifiesto en algunas secciones la necesidad de una visin global de la psiquiatra y de que los terapeutas entiendan los trastornos asociados a la cultura que aparecen en todo el mundo. En una seccin del captulo 36, dedicada a los mtodos de estimulacin cerebral, se describen muchos avances experimentados por las tcnicas de estimulacin del cerebro, dirigidas a devolver la salud a aquellos que no responden a los tratamientos convencionales y que se cuentan entre los enfermos mentales ms graves.

Las secciones dedicadas a la psicoterapia se han ampliado y tratan ahora separadamente aspectos como el asesoramiento gentico, terapia cognitiva, terapia interpersonal, hipnosis y terapia conductual dialctica. Esta edicin contina con la tradicin de plantear de cuestiones sociopolticas que afectan a la asistencia sanitaria. Los mdicos tienen la obligacin de conocer estas cuestiones que afectan al bienestar fsico y psquico de sus pacientes. Con este fin se incluyen en el texto aspectos como la enfermedad mental en los individuos sin hogar, la desinstitucionalizacin, las condiciones de trabajo y las horas de trabajo del personal mdico, el papel de la medicina gestionada con criterios econmicos en la psiquiatra y la regulacin de las cuestiones sanitarias por las agencias gubernamentales, entre otros aspectos controvertidos. Finalmente, cada seccin de psiquiatra clnica se ha actualizado para incluir la informacin ms reciente sobre diagnsticos y tratamientos de los trastornos mentales. La bibliografa se ha actualizado tambin convenientemente.

PSICOFARMACOLOGA
Los autores han preferido clasificar los frmacos utilizados en el tratamiento de las enfermedades mentales de acuerdo con su actividad farmacolgica y sus mecanismos de accin, en lugar de hacerlo en base a categoras farmacolgicas amplias como antidepresivos, antipsicticos, ansiolticos y eutimizantes, que de hecho no reflejan el autntico uso clnico de la medicacin psictropa. Por ejemplo, muchos antidepresivos se utilizan para tratar los trastornos de ansiedad, y muchos ansiolticos se administran a pacientes con trastornos depresivo y bipolar: Frmacos de todas las clases se emplean asimismo para tratar una gran variedad de trastornos clnicos, como los trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos de angustia y los del control de los impulsos. Tambin se utilizan muchos frmacos para tratar una gran variedad de trastornos mentales que no pueden clasificarse en ninguna categora. Se ha actualizado en esta edicin toda la informacin referente a los frmacos utilizados en psiquiatra, incluyendo aspectos farmacocinticos, farmacodinmicos, dosis, efectos adversos e interacciones, y se citan todos los frmacos aprobados desde la publicacin de la anterior edicin.

TRASTORNOS DE LA INFANCIA
El captulo 52, Abuso de sustancias en la adolescencia, y la seccin 55-1, Aspectos forenses en psiquiatra infantil, se han revisado y ampliado para reflejar la autntica epidemia de consumo de drogas recreativas entre los jvenes, y los problemas de violencia y delincuencia que se derivan de este consumo. Tambin se han incorporado nuevos datos sobre trastornos por estrs en la infancia, incluyendo los ltimos sobre los efectos psicolgicos que tiene en los nios la exposicin a actos terroristas y catstrofes naturales. La seccin sobre trastornos de ansiedad en la infancia se ha reorganizado y actualizado completamente. Cada una de las secciones sobre trastornos clnicos se ha revisado convenientemente, especialmente aquellas que se ocupan de la administracin de frmacos en la infancia.

AGRADECIMIENTOS
Agradecemos el trabajo de nuestro distinguido grupo de colaboradores, que nos han ofrecido generosamente su experiencia y su tiempo. Caroly Pataki, M.D., ha sido responsable de actualizar y revisar las secciones de trastornos de la infancia y la adolescencia.

Prefacio

ix

Le agradecemos la gran ayuda prestada en esta rea. Norman Sussman, M.D., ha actualizado todas las secciones de psicofarmacologa, y nos ha permitido aportar al lector nuevo material en esta rea siempre cambiante y en rpida expansin. Agradecemos a Jack Grebb, M.D., su aportacin y gua en el campo de la neurociencia y como coautor de la sptima edicin de la Sinopsis. Tiene un conocimiento enciclopdico de este campo y nos hemos beneficiado inmensamente de su saber. Agradecemos tambin a Dorice Viera, Associate Curator de la Frederick L. Ehrman Medical Library de la New York University School of Medicine, su valiosa colaboracin en la preparacin de sta y anteriores ediciones de este libro. Nitza Jones desempe un papel clave como Project Editor, papel que ha ejercido tambin en muchos otros de nuestros libros. Sus conocimientos de la edicin de libros han sido indispensables y ha contribuido de forma indispensable a la publicacin de este libro. Con ella colabor su asistente, Regina Furner, que tambin ha prestado un servicio muy valioso como Picture Editor. Ambas han trabajado con entusiasmo e inteligencia. Entre las muchas personas a quien tenemos cosas que agradecer estn Ren Robinson, M.D., Caroline Press, M.D., Michael Stanger, M.D., Rajan Bahl, M.D., Samoon Ahmad, M.D., y Jay K. Kantor, Ph.D., todos colaboradores apreciados en esta obra. Seeba Anam, M.D., merece una mencin especial por su ayuda en la seccin sobre psiquiatra reproductiva. Tambin queremos hacer mencin de los colaboradores James Sadock, M.D., y Victoria Gregg, M.D., por su ayuda en las reas que dominan: medicina de urgencias en el adulto y peditrica, respectivamente. Queremos aprovechar esta ocasin para expresar nuestro agradecimiento a aquellos que han traducido Sinopsis de psiquiatra y otros libros de Kaplan & Sadock a lenguas extranjeras, incluyendo el chino, el croata, el francs, el alemn, el griego,

el indonesio, el italiano, el japons, el polaco, el portugus, el rumano, el ruso, el espaol y el turco, adems de la realizacin de una edicin especial para estudiantes en Asia y a nivel internacional. El personal de Lippincott Williams & Wilkins fue muy eficiente. Queremos agradecer a Katey Millet sus prodigiosos esfuerzos. Hemos sido afortunados de trabajar con ella durante aos en diferentes proyectos y su ayuda y apoyo no tienen precio. Bridgett Dougherty, de LW&W, y Judi Rohrbaugh y Chris Miller, de Aptara, tambin merecen nuestro agradecimiento. Joyce Murphy, Managing Editor, y Charley Mitchell, Executive Editor, se han convertido con los aos en amigos leales y su ayuda y entusiasmo por nuestros proyectos siempre ha sido bienvenida. Queremos reconocer especialmente la labor de Alan y Marilyn Zublatt, por su generoso apoyo a sta y otras obras de Kaplan & Sadock. Con los aos han sido benefactores desinteresados de muchos proyectos formativos, clnicos y de investigacin en el NYU Medical Center. No slo les damos las gracias en nuestro nombre, sino en el de todos los miembros de la New York University que se han beneficiado de su extraordinaria visin humanitaria: estudiantes, mdicos e investigadores. Finalmente, queremos expresar nuestro profundo agradecimiento a Robert Cancro, M.D., que se retir despus de 28 aos de servicio como Chairman of Psychiatry en la New York University School of Medicine, y que siempre nos dio su apoyo. En 2006 fue sucedido en el cargo por Dolores Malaspina, M.D., a quien recibimos calurosamente como directora del Department of Psychiatry de la NYU en el siglo XXI. B.J.S. V.A.S. New York University School of Medicine, New York, New York

ndice de captulos
Prefacio vii

52 Evaluacin clnica neuropsicolgica


de adultos 184

1 2

La relacin mdico-paciente Desarrollo del ser humano a lo largo del ciclo vital 21 22 23 24 25 26
Normalidad Embrin, feto, lactante y nio Adolescencia Edad adulta Tercera edad (vejez) La muerte, morir y el luto

6
12
12 18 36 45 53 61

Teoras de la personalidad y psicopatologa 61 Sigmund Freud: fundador del psicoanlisis


clsico

190
190 207 214

62 Erik Erikson 63 Escuelas derivadas del psicoanlisis y la


psicologa

Exploracin clnica del paciente psiquitrico 71 Historia psiquitrica y examen del estado
mental

227
227 243 248 255 267

El cerebro y la conducta 31 Anatoma neurolgica funcional y de la 32 33 34 35 36


conducta Neurofisiologa y neuroqumica Neuroimagen Electrofisiologa Psiconeuroendocrinologa, psiconeuroimmunologa y cronobiologa Neurogentica

70
70 94 110 117 121 128

72 Tcnicas de entrevista con poblaciones de


pacientes especiales

73 Examen fsico del paciente


psiquitrico

74 Pruebas analticas en psiquiatra 75 Historia clnica y error mdico

8 4
Contribuciones de las ciencias sociales 133 41 42 43 44 45 46 47
Jean Piaget Teora del apego Teora del aprendizaje Conducta agresiva Sociobiologa y etologa Antropologa y psiquitra transcultural Epidemiologa y bioestadstica 133 137 141 149 157 165 169

Signos y sntomas en psiquiatra Clasificacin en psiquiatra y escalas de evaluacin psiquitrica 91 Clasificacin en psiquiatra 92 Escalas de evaluacin psiquitrica

272

284
284 309

10
178
178

Pruebas de neuropsicologa clnica 51 Pruebas de neuropsicologa clnica:


inteligencia y personalidad

Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos 101 Revisin 102 Delrium

319
319 322
xi

xii

ndice de captulos

103 Demencia 104 Trastornos amnsicos 105 Trastornos mentales debidos a una
enfermedad mdica

329 344 350

15

Trastornos del estado de nimo 151 Depresin y trastorno bipolar 152 Distimia y ciclotimia 153 Otros trastornos del estado de nimo

527
527 562 568

11

Aspectos neuropsiquitricos de la infeccin por el VIH y el sida

373

16

Trastornos de ansiedad 161 162 163 164 165 166 167


Revisin Trastorno de angustia y agorafobia Fobias especfica y social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrs postraumtico y trastorno por estrs agudo Trastorno de ansiedad generalizada Otros trastornos de ansiedad

579
579 587 597 604 612 622 627

12

Trastornos relacionados con sustancias 381 121 122 123 124 125 126 127 128 129 1210 1211 1212 1213 1214
Introduccin y revisin Trastornos relacionados con el alcohol Trastornos relacionados con las anfetaminas (o sustancias de accin similar) Trastornos relacionados con la cafena Trastornos relacionados con el cannabis Trastornos relacionados con la cocana Trastornos relacionados con los alucingenos Trastornos relacionados con los inhalantes Trastornos relacionados con la nicotina Trastornos relacionados con los opiceos Trastornos relacionados con la fenciclidina (o sustancias similares) Trastornos relacionados con sedantes, hipnticos y ansiolticos Abuso de esteroides anabolizantes andrognicos Otros trastornos relacionados con sustancias 381 390

407 412 417 421 428 435 438 443 450 454 460 464

17 18 19 20 21

Trastornos somatomorfos Sndrome de fatiga crnica Trastornos facticios Trastornos disociativos La sexualidad humana 211 Sexualidad normal 212 Alteraciones de la sexualidad
y disfunciones sexuales

634 652 658 665 680


680 689 705

213 Las parafilias y el trastorno sexual no


especificado

13 14

22
Esquizofrenia 467

Trastornos de la identidad de gnero Trastornos de la conducta alimentaria 231 Anorexia nerviosa 232 Bulimia nerviosa y trastorno de la 233
conducta alimentaria no especificado Obesidad

718 727
727 735 739

23
Otros trastornos psicticos 141 Trastorno esquizofreniforme 142 Trastorno esquizoafectivo 143 Trastorno delirante y trastorno psictico
compartido

498
498 501 504

144 Trastorno psictico breve, trastorno 145


psictico no especificado y trastornos psicticos secundarios Sndromes relacionados con la cultura 514 521

24

Sueo normal y trastornos del sueo 241 Sueo normal 242 Trastornos del sueo

749
749 753

ndice de captulos

xiii

25 26 27 28

Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Trastornos adaptativos Trastornos de la personalidad Medicina psicosomtica 281 Factores psicolgicos que afectan 282
al estado fsico Psiquiatra de consulta y enlace

773 786 791 813


813 828

356 357 358 359 3510 3511 3512 3513

Consejo gentico Biorretroalimentacin Psicoterapia conductual Psicoterapia cognitiva Hipnosis Psicoterapia interpersonal Rehabilitacin psiquitrica Tratamiento farmacolgico y psicoterapia combinados

946 949 953 958 962 965 969 972

36

Terapias biolgicas 361 362 363 364 365 366 367 368 369
Principios generales de psicofarmacologa Movimientos anormales de origen iatrgeno Agonistas 2-adrenrgicos: clonidina y guanfacina Antagonistas -adrenrgicos Anticolinrgicos y amantadina Anticonvulsivos: gabapentina, pregabalina, tiagabina, levetiracetam, topiramato y zonisamida Antihistamnicos Barbitricos y frmacos de acciones similares Benzodiazepinas y frmacos que actan sobre los receptores benzodiazepnicos Bupropin Buspirona Antagonistas del calcio Carbamazepina y oxcarbazepina Inhibidores de la colinesterasa y memantina Dantroleno Disulfiram y acamprosato Agonistas y precursores de dopamina: apomorfina, bromocriptina, levodopa, pergolida, pramipexol y ropinirol Agonistas dopaminrgicos: antipsicticos tpicos Lamotrigina Litio Antagonistas de la melatonina: ramelten y melatonina Mirtazapina Inhibidores de la monoaminooxidasa Nefazodona Agonistas de los receptores opioides: metadona, buprenorfina y levometadil

976
976 992 997 1000 1004

29 30 31 32 33 34

Medicina complementaria y alternativa en psiquiatra 839 Psiquiatra y medicina de la reproduccin Problemas de relacin Problemas relacionados con el abuso o la negligencia Problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica Medicina psiquitrica de urgencia 341 Suicidio 342 Urgencias psiquitricas en los adultos 343 Urgencias psiquitricas en los ninos

857 870

1007 1011 1014

874

887 897
897 907 919

3610 3611 3612 3613 3614 3615 3616 3617 3618

1017 1023 1026 1027 1029 1033 1036 1037

1039 1042 1053 1055 1063 1064 1065 1070 1071

35

Psicoterapias 351 352 353 354 355


Psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica Psicoterapia psicodinmica breve Psicoterapia de grupo, psicoterapia individual y de grupo combinadas, y psicodrama Terapia familiar y de pareja Terapia dialctica conductual

924
924 931

3619 3620 3621 3622 3623 3624 3625

934 940 944

xiv

ndice de captulos

3626 Antagonistas opioides: naltrexona, 3627 3628 3629 3630 3631 3632 3633 3634 3635 3636 3637 3637.1 3637.2
nalmefeno y naloxona Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina-noradrenalina Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Antagonistas serotoninrgicos-dopaminrgicos: antipsicticos atpicos Simpaticomimticos y frmacos afines Hormonas tiroideas Trazodona Tricclicos y tetracclicos cido valproico Yohimbina Tcnicas de estimulacin cerebral Terapia electroconvulsiva Otras tcnicas de estimulacin cerebral 1074 1078 1080

45

Trastornos de la alimentacin y de la conducta alimentaria en el lactante y el nio 1228 Trastornos de tics Trastornos de la eliminacin 1235 1244

46
1083

47
1091 1098 1104 1105 1106 1113 1116 1117 1117 1124

48

Otros trastornos del lactante, el nio y el adolescente 1250 481 Trastorno reactivo de la vinculacin de la
infancia o la niez 1250

482 Trastorno de movimientos estereotipados


y trastorno de la infancia, la niez o la adolescencia no especificado 1254

49 37
Psiquiatra infantil: evaluacin, exploracin y exmenes psicolgicos 1127

Trastornos del estado de nimo y suicidio en la niez y la adolescencia 491 Trastornos depresivos y suicidio en la
niez y la adolescencia

1258
1258

38 39 40

Retraso mental

1138

492 Trastornos bipolares de inicio temprano 1266

Trastornos del aprendizaje

1158

50

Trastornos de ansiedad del lactante, el nio y el adolescente 501 Trastorno obsesivo-compulsivo del
lactante, el nio y el adolescente

1270
1270 1274

Trastorno de las habilidades motoras: trastorno del desarrollo de la coordinacin 1170

502 Trastorno por estrs postraumtico en el 503


lactante, el nio y el adolescente Trastorno de ansiedad por separacin, trastorno de ansiedad generalizada y fobia social Mutismo selectivo

41 42

Trastornos de la comunicacin

1175

504

1277 1286

Trastornos generalizados del desarrollo

1191

51 52 53

Esquizofrenia de inicio en la infancia 1289 Abuso de sustancias en la adolescencia 1294 Psiquiatra infantil: otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica

43 44

Trastornos por dficit de atencin

1206

Trastornos del comportamiento perturbador

1218

1299

ndice de captulos

xv

54

Tratamiento psiquitrico de nios y adolescentes 541 Psicoterapia individual 542 Psicoterapia de grupo 543 Tratamiento en residencias,
centros de da y hospitales

56
1306
1306 1312 1315 1318 1325

Psiquiatra geritrica Asistencia al paciente terminal y medicina paliativa 571 Medicina paliativa y control del dolor 572 Eutanasia y suicidio asistido por el
mdico

1348

57

1359
1359 1368

544 Tratamientos biolgicos 545 Tratamiento psiquitrico en los


adolescentes

55

Psiquiatra infantil: reas de especial inters 551 552 553 554


Aspectos forenses en psiquiatra infantil Adopcin y familias de acogida Abuso y maltrato infantil Impacto del terrorismo en los nios

58
1330
1330 1333 1337 1344

Aspectos legales de la psiquiatra tica en psiquiatra


Indice alfabtico de materias

1371 1383
1393

59

3
El cerebro y la conducta
31 Anatoma neurolgica funcional y de la conducta
El cerebro humano es el rgano que constituye la base de lo que las personas perciben, hacen, sienten y piensan; o dicho de un modo ms formal, nuestras experiencias y atributos sensitivos, conductuales, afectivos y cognitivos. Es el rgano que percibe el entorno e influye en l, y que integra pasado y presente. Al procesar estmulos externos como impulsos neuronales, los sistemas sensitivos crean una representacin interna del mundo exterior. Para cada modalidad sensitiva se forma un mapa distinto. Los sistemas motores permiten a las personas manipular su entorno, e influir en la conducta de los dems mediante la comunicacin. En el cerebro, la informacin sensitiva, que representa el mundo exterior, est integrada por conductores internos, recuerdos y estmulos emocionales en unidades de asociacin, que a su vez dirigen las acciones de las unidades motoras. Aunque la psiquiatra se refiere principalmente a la funcin de asociacin del cerebro, es fundamental comprender la informacin de los sistemas sensitivos y motores para separar el pensamiento lgico de las distorsiones introducidas por la psicopatologa. endoneuros mielnicos que facilitan la conduccin de seales elctricas. El tercer tipo de clula glial, la microglia, derivada de macrfagos, participa en la eliminacin de restos celulares despus de la muerte neuronal. Las neuronas y las clulas gliales del cerebro se disponen en ste siguiendo patrones regionales distintos. Korbinian Brodmann dividi los hemisferios en 47 reas (fig. 31.1) basndose en diferencias en la disposicin celular. La corteza puede constar de mltiples capas de clulas que difieren entre s en los tipos de neuronas contenidas, el grado de mielinizacin y los tipos de neurotransmisores presentes.

SISTEMAS SENSITIVOS
El mundo exterior ofrece una cantidad infinita de informacin potencialmente relevante. En este volumen abrumador de informacin sensitiva del entorno, los sistemas sensitivos deben tanto detectar como discriminar estmulos; discriminan informacin relevante del conjunto confuso de informacin aplicando filtros en todos los niveles. Los sistemas sensitivos transforman primero los estmulos externos en impulsos neuronales y, a continuacin, filtran la informacin irrelevante para crear una imagen interna del entorno, que sirve como base del pensamiento razonado. La extraccin de caractersticas es la funcin por excelencia de los sistemas sensitivos, que consiguen este objetivo gracias a su organizacin jerrquica, que transforma, en primer lugar, estmulos fsicos en actividad neuronal en los principales rganos de los sentidos y, a continuacin, mejora y delimita la actividad neuronal en una serie de reas superiores de procesamiento cortical. Este procesamiento neuronal elimina datos irrelevantes de representaciones superiores y refuerza caractersticas cruciales. En los niveles ms elevados del procesamiento sensitivo se transmiten imgenes neuronales a las reas de asociacin para que acten a la luz de las emociones, los recuerdos y los impulsos.

ORGANIZACIN DEL CEREBRO


El cerebro humano contiene aproximadamente 1011 neuronas (clulas nerviosas) y en torno a 1012 clulas gliales. Las neuronas constan habitualmente de un soma, o cuerpo celular, que contiene el ncleo; normalmente mltiples dendritas, que son prolongaciones que se extienden desde el cuerpo celular y reciben seales de otras neuronas, y un solo axn, que se extiende desde el cuerpo celular y transmite seales a otras neuronas. Las conexiones entre neuronas se realizan en las terminaciones axnicas, y es en este punto donde los axones de una neurona generalmente establecen contacto con la dendrita o cuerpo celular de otra neurona. La liberacin de neurotransmisores tiene lugar dentro de las terminaciones axnicas, y constituye uno de los principales mecanismos de las comunicaciones intraneuronales, as como para los efectos de los psicofrmacos. Hay tres tipos de clulas gliales, y aunque a menudo se ha credo que slo tenan una funcin complementaria del funcionamiento neuronal, cada vez est ms claro que pueden intervenir en funciones cerebrales que pueden contribuir ms directamente tanto a situaciones mentales normales como patolgicas. El tipo ms frecuente de clula glial son los astrocitos, que cuentan con numerosas funciones, entre las que se incluyen la alimentacin de las neuronas, la desactivacin de algunos neurotransmisores y la integracin con la barrera hematoenceflica. Los oligodendrocitos en el sistema nervioso central (SNC) y las clulas de Schwann en el sistema nervioso perifrico (SNP) extienden sus prolongaciones alrededor de los axones neuronales, que se convierten en
70

Sistema somatosensitivo
El sistema somatosensitivo, un conjunto intrincado de conexiones paralelas entre puntos fijos de la superficie del cuerpo y el cerebro, fue el primer sistema sensitivo del que se conoci con detalle su anatoma. Las seis modalidades somatosensitivas son: tacto superficial, presin, dolor, temperatura, vibracin y propiocepcin (sentido de la posicin). La organizacin de los fascculos nerviosos y las conexiones sinpticas en el sistema somatosensitivo codifica relaciones espaciales a todos los niveles, de modo que la organizacin es estrictamente somatotpica (fig. 31.2). En una zona determinada de la piel, varias terminaciones nerviosas receptoras actan en consonancia para ejercer como mediadoras en distintas modalidades. Las propiedades mecnicas de los mecanorreceptores y los termorreceptores de la piel generan impulsos neuronales en respuesta a variaciones din-

31

Anatoma neurolgica funcional y de la conducta

71

6 8 9

3 1

2 5 7

19

10

18

11 38 37 19 18

17

A
6 8 4

20

2 5 7

9 19 10
33 26 29 25 27 30

18

11

34

17 18 38 37 19

B
20 FIGURA 31.1 Regiones citoarquitectnicas del cerebro segn Brodmann. A. Superficie lateral. B. Superficie medial. (De Carpenter MD. Core text of neuroanatomy, 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1991:399, con autorizacin.)

micas que tienen lugar en el entorno, mientras suprimen la informacin esttica. Las terminaciones nerviosas pueden responder tanto con rapidez como con lentitud; su profundidad cutnea tambin determina su sensibilidad a estmulos punzantes o romos. De este modo, la representacin del mundo exterior llega considerablemente mejorada a los principales rganos de los sentidos. Los rganos receptores generan impulsos neuronales codificados que viajan proximalmente a lo largo de los axones nerviosos sensitivos hasta la mdula espinal. Estas vas extensas son susceptibles a diferentes condiciones mdicas sistmicas y a la parlisis por presin. El dolor, el hormigueo y el entumecimiento son los sntomas de aparicin caracterstica de neuropatas perifricas.
Todas las fibras somatosensitivas se proyectan y hacen sinapsis en el tlamo. Las neuronas talmicas conservan la representacin somatotpica pro-

yectando fibras a la corteza somatosensitiva, localizada inmediatamente posterior a la cisura de Silvio en el lbulo parietal. A pesar de la considerable superposicin, varias bandas de la corteza aproximadamente paralelas a la cisura de Silvio son segregadas por una modalidad somatosensitiva. En cada banda est el homnculo sensitivo (fig. 31.3, reas de Brodmann 1, 2 y 3), la culminacin de la cuidadosa segregacin somatotpica de las fibras sensitivas en los niveles inferiores. El sndrome clnico de agnosia tctil (astereognosia) se define por la incapacidad de reconocer objetos a partir del tacto, aunque las principales modalidades somatosensitivas (tacto superficial, presin, dolor, temperatura, vibracin y propiocepcin) se mantienen intactas. Este sndrome, localizado en el lmite de las reas somatosensitivas y de asociacin en el lbulo parietal posterior, representa, al parecer, una incapacidad aislada de nicamente la extraccin de caractersticas de orden ms elevado, con preservacin de los niveles ms bsicos de la va somatosensitiva. Las conexiones recprocas son una caracterstica anatmica clave de importancia crucial para la percepcin consciente: son tantas las fibras que se proyectan desde la corteza hacia el tlamo como las que se proyectan desde

72

3.

El cerebro y la conducta

Corteza sensitiva

Pierna Brazo Mano

Corteza cerebral (circunvolucin poscentral)

Cuerpo calloso Tlamo Putamen Globo plido

Ncleo posterolateral ventral

MESENCFALO

Lemnisco medial PROTUBERANCIA Nervio trigmino

BULBO

Lemnisco medial Ncleo grcil Fibras arqueadas internas (neurona II) Neurona I (clula del ganglio de la raz dorsal) Ncleo cuneiforme Ncleo espinal del trigmino Decusacin del lemnisco medial Fascculo grcil Fascculo cuneiforme Corpsculo de Pacini C8

Receptor de la unin no encapsulada Corpsculo de Golgi-Mazzoni

T4 Fascculo grcil L3

S4 Corpsculo de Meissner
FIGURA 31.2 Organizacin somatotpica del sistema somatosensitivo. Cada modalidad somatosensitiva es segregada cuidadosamente a partir de otras modalidades, y las fibras de distintos niveles espinales son segregadas a medida que ascienden hacia la corteza somatosensitiva. (De Parent A. Carpenter's human neuroanatomy, 9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996:369, con autorizacin.)

el tlamo hacia la corteza. Estas fibras recprocas desempean un papel muy importante en el filtrado de informacin sensitiva. En los estados normales facilitan la agudizacin de las representaciones internas, pero en estados patolgicos pueden generar seales falsas, o suprimir de un modo inadecuado la sensacin. Dicha interferencia cortical con la percepcin sensitiva se cree que es subyacente en varios sndromes psicosomticos, tales como la prdida hemisensitiva que caracteriza el trastorno disociativo.

El desarrollo prenatal de un estricto patrn punto a punto que caracteriza el sistema somatosensitivo sigue siendo un campo activo de estudio. Los patrones de inervacin sensitiva son resultado de una combinacin de orientacin axnica por estmulos mole-

culares concretos y poda sinptica de la sinaptognesis exuberante en funcin de la experiencia de un organismo. Las principales hiptesis ponderan contribuciones de un mapa molecular determinado genticamente, en el cual la disposicin de las proyecciones de fibras se organiza mediante estmulos qumicos determinados y difundibles, frente a contribuciones del modelado y remodelado de proyecciones en funcin de una actividad neuronal coordinada. Clculos breves sugieren que los 30.000 a 40.000 genes del ADN humano son demasiado pocos para codificar por completo la posicin de todos los billones de sinapsis que tienen lugar en el cerebro. De hecho, los estmulos posicionales determinados genticamente es probable que dirijan fibras en crecimien-

31

Anatoma neurolgica funcional y de la conducta

73

n d Pu ice lg Cu ar ell o Ce P ja r glo pado bo y ocu lar Car a


Labio s

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Mu

Tronco

Homb

ue iq r Me ula An dio e M

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Rodilla

Tobillo Dedos de los pies

Mandb ula

Lengua in Degluc

FIGURA 31.3 Mapa somatotpico de la circunvolucin precentral humana. (De Bear MF, Conors BW, Paradiso MA. Neuroscience: exploring the brain. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996:383, con autorizacin.)

to hacia el objetivo general, y el patrn de proyecciones mejora mediante mecanismos que dependen de la actividad. Datos recientes sugieren que las proyecciones sensitivas talamocorticales de un adulto que estn bien establecidas pueden remodelarse gradualmente como resultado de una reorientacin de informacin sensitiva coordinada, o en respuesta a la prdida de parte de la corteza somatosensitiva, por ejemplo, en un ictus.

nina, no pueden formarse cilindros en la corteza somatosensitiva. Esto implica indirectamente a la serotonina en el mecanismo de desarrollo de campos de barriles.
En los adultos, los estudios de cartografa clsicos de Wilder Penfield sugirieron la existencia de un homnculo, una representacin cortical inmutable de la superficie del cuerpo. No obstante, pruebas experimentales ms recientes obtenidas de estudios con primates y de pacientes que han sufrido un ictus hablan en favor de una idea ms plstica que la de Penfield. En el patrn cortical de sujetos normales existen variaciones mnimas, si bien pueden tener lugar desviaciones radicales en el mapa en respuesta a la prdida de corteza debida a un ictus o a una lesin. Cuando un ictus destruye una fraccin significativa del homnculo somatosensitivo, la representacin homuncular se contrae y se desva de manera proporcionada para llenar la restante corteza intacta. Adems, el mapa cortical slo puede restablecerse en respuesta a un cambio en el patrn de estimulacin tctil de los dedos. La representacin somatotpica de los segmentos proximal y distal de cada dedo normalmente forma un mapa contiguo, presuntamente porque ambos segmentos ponen en contacto superficies simultneamente. Pero en condiciones experimentales, en las que los segmentos distales de todos los dedos son estimulados al mismo tiempo mientras que el contacto de las partes distal y proximal de cada dedo est separado, el mapa cortical se desva gradualmente 90 para reflejar la nueva experiencia sensitiva. En el mapa revisado, la representacin cortical del segmento proximal de cada dedo deja de ser contigua con la del segmento distal. Estos datos sostienen la idea de que la representacin interna del mundo exterior, aunque esttica en su estructura bsica, puede modificarse continuamente en la conectividad sinptica para reflejar experiencias sensitivas relevantes. La representacin cortical tambin tiende a adaptarse por completo a la cantidad disponible de corteza.

Desarrollo del sistema somatosensitivo. En cada nivel del


sistema somatosensitivo existe una representacin somatotpica estricta. Durante el desarrollo, las neuronas extienden axones para conectar con regiones distantes del cerebro; cuando llegan a su destino, es necesario que stos se organicen para preservar la organizacin somatotpica. Una hiptesis experimental clsica de este proceso de desarrollo es la representacin de los bigotes de un ratn en la corteza somatosensitiva. La corteza somatosensitiva murina consta de un campo de barriles de columnas corticales, cada una de las cuales corresponde a un pelo del bigote. Cuando se crean ratones con menos pelos en el bigote, aparecen menos barriles en la corteza somatosensitiva. Cada barril se expande en un rea, y todo el campo de barriles cubre la misma rea de la corteza somatosensitiva tal como lo hace en los animales normales. Este experimento demuestra que determinadas estructuras corticales superiores pueden formarse en respuesta a informacin perifrica, y que las distintas complejidades en la informacin determinan distintos patrones de conectividad sinptica. Aunque se desconocen enormemente los mecanismos mediante los cuales la informacin perifrica moldea la arquitectura cortical, las hiptesis sobre el modelo animal empiezan a dar pistas. Por ejemplo, en un ratn mutante que carece de monoaminooxidasa A y, de este modo, cuenta con niveles corticales muy elevados de seroto-

74

3.

El cerebro y la conducta

CAMPO VISUAL Izquierdo

Derecho

Olfato, narina izquierda Memoria verbal Articulacin del habla Esteroagnosia, mano derecha Habilidades de la mano derecha (escribir, etc.) Escucha de los sonidos del habla (ventaja odo derecho) Comprensin superior del lenguaje Capacidad matemtica Campo visual derecho HEMISFERIO IZQUIERDO

Olfato, narina derecha Memoria para las formas Estereoagnosia, mano izquierda Comprensin lenguaje limitado, mudo Manipulacin mano izquierda y percepcin de las formas Escucha de los sonidos del entorno (ventaja odo izquierdo) Capacidad musical Identificacin superior de formas topolgicas, rostros, etc. Imagen corporal Campo visual izquierdo HEMISFERIO DERECHO

FIGURA 31.4 Esquema de la superficie dorsal del cerebro humano que muestra la tendencia a que determinadas funciones se localicen preferentemente en un hemisferio. No obstante, el cerebro intacto no se halla quiz tan lateralizado como algunos estudios indican (p. ej., de pacientes con comisurotomas), el grado de lateralizacin difiere entre los distintos sujetos, y en el cerebro intacto no es habitual que un hemisferio pueda mediar una funcin que el otro hemisferio es totalmente incapaz de realizar. (De Fuchs AF, Phillips JO. Association cortex. En: Patton HD, et al. Textbook of physiology, 21st ed. Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders; 1989, con autorizacin.)

Estos resultados tambin respaldan la idea de que las representaciones corticales de informacin sensitiva, o de recuerdos, pueden ser hologrficas en lugar de determinadas espacialmente: el patrn de actividad, ms que la estructura fsica, puede codificar informacin. En los sistemas sensitivos, esta plasticidad de la representacin cortical permite la recuperacin tras lesiones cerebrales; el fenmeno tambin puede subyacer en el aprendizaje. La figura 31.4 representa reas funcionales localizadas en el cerebro.

Sistema visual
Las imgenes visuales son transducidas a actividad neuronal dentro de la retina, y son procesadas a travs de una serie de clulas cerebrales, que responden a caractersticas cada vez ms complejas, desde el ojo a la corteza visual superior. La base neurobiolgica de la extraccin de caractersticas se entiende mejor y con mayor detalle en el sistema visual. Empezando con los trabajos clsicos de la dcada de 1960, las investigaciones sobre la va visual han dado como resultado dos hiptesis principales para todos los sistemas sensitivos. La primera hiptesis, mencionada anteriormente con respecto al sistema somatosensitivo, sopesa las contribuciones de la gentica y de la experiencia o de lo innato y lo adquirido a la formacin de la disposicin sinptica final. Los experimentos con trasplantes, que dieron como resultado un patrn de conectividad preciso punto a punto incluso cuando el ojo se inverta quirrgicamente, sugirieron un mecanismo innato,

determinado genticamente, de formacin de patrones sinpticos. Por otro lado, la importancia fundamental de las primeras experiencias visuales a la hora de establecer el patrn adulto de conexiones visuales cristaliz la hiptesis de la formacin de conectividad sinptica dependiente de la actividad. El patrn adulto final es el resultado de ambos factores. La segunda hiptesis principal, puesta de manifiesto con mayor claridad en el sistema visual, establece que las clulas altamente especializadas del cerebro responden exclusivamente a estmulos muy especficos. Trabajos recientes, por ejemplo, han destacado clulas en la corteza temporal inferior que slo responden ante rostros observados desde un ngulo especfico. La respuesta de un individuo a un rostro en concreto requiere la actividad de grandes redes neuronales y puede no estar limitada a una sola neurona. No obstante, la localizacin celular de la extraccin de caractersticas especficas es de gran importancia para definir los lmites entre los sistemas sensitivo y de asociacin, pero slo en el sistema visual se ha planteado esta cuestin de modo experimental.
En la corteza visual primaria, las columnas de clulas responden especficamente a lneas de una orientacin especfica. Las clulas de la corteza visual primaria se proyectan hacia la corteza visual secundaria, donde las clulas responden especficamente a movimientos concretos de lneas y ngulos. A su vez, estas clulas se proyectan hacia dos reas de asociacin, donde se extraen caractersticas adicionales, y se forma el conocimiento consciente de imgenes (fig. 31.5). El lbulo temporal inferior detecta el contorno, la forma y el color del objeto (las preguntas qu) y el lbulo parietal posterior rastrea la localizacin, el movimiento y la distancia (las pregun-

31

Anatoma neurolgica funcional y de la conducta

75

FIGURA 31.5 reas visuales de asociacin. En el extremo izquierdo de la corteza, impulsos procedentes de la corteza visual primaria se extienden tanto al lbulo parietal (rea sombreada superior), que rastrea la localizacin de la imagen en el espacio, como al lbulo temporal (rea sombreada inferior), que determina qu es la imagen. (De Filly CM. Neurobehavioral anatomy. Niwot, CO: University Press of Colorado; 1995, con autorizacin.)

tas dnde). El lbulo parietal posterior consta de distintos juegos de neuronas que sealan la intencin de examinar una parte determinada del espacio visual, o la de buscar un objeto concreto. En las cortezas temporales inferiores, las columnas corticales adyacentes responden a formas complejas. Las respuestas a caractersticas faciales suelen tener lugar en las cortezas temporales inferiores izquierdas, y las respuestas a formas complejas suelen tener lugar en las cortezas temporales inferiores derechas. El cerebro destina clulas especficas a la identificacin de expresiones faciales y al aspecto y la posicin del rostro de los dems con respecto de uno mismo. Otras partes del cuerpo cuentan con una representacin menos completa entre las clulas especficas de caractersticas, y los objetos inanimados ocupan otro conjunto de direcciones celulares.

FIGURA 31.6 Ilusin ptica: perspectiva. Dibujo de dos mesas en perspectiva. La mesa de la izquierda parece larga y estrecha, mientras que la mesa de la derecha parece corta y ancha. De hecho, las longitudes de ambas mesas tienen exactamente la misma medida (el lector puede comprobarlo). Se presta mayor atencin a aquellos mdulos de identificacin de caractersticas que identifican las cosas que pueden ser ms tiles. A diferencia del ideal tan conocido del cerebro de la superficie de una mesa, las formas bidimensionales representadas por las lneas reales impresas sobre el papel son tan poco conocidas que nos es casi imposible verlas como dibujos abstractos. Esto se debe a que la capacidad de dibujar una imagen en perspectiva como sta es evolutivamente muy reciente (como mximo, unos pocos miles de aos), mientras que la capacidad para reconocer una superficie plana alzada sobre la cual preparar comida es probablemente de hace 100 millones de aos o ms. (Modificado de Gazzaniga MS. The minds past. Berkeley: University of California Press; 1988:88, con autorizacin.) visual aperceptiva es la incapacidad para identificar y dibujar elementos utilizando estmulos visuales en la que se conservan otras modalidades sensitivas. Representa un fallo en la transmisin de informacin procedente de la va sensitiva visual superior hacia las reas de asociacin, y est causado por lesiones bilaterales en las reas de asociacin visual. La agnosia visual asociativa es la incapacidad para nombrar objetos o utilizarlos a pesar de la capacidad para dibujarlos. Est causada por lesiones occipitotemporales mediales y puede ocurrir junto con otras alteraciones visuales. La percepcin del color puede deteriorarse en lesiones del lbulo occipital dominante que incluye el rodete del cuerpo calloso. La agnosia del color es la incapacidad para identificar un color a pesar de ser capaz de combinarlo. La anomia del color es la incapacidad para nombrar un color a pesar de ser capaz de sealarlo. La acromatopsia central es la incapacidad total para percibir el color. El sndrome de Anton es la incapacidad de ser consciente de la ceguera, posiblemente debido a la interrupcin de fibras que intervienen en la autoevaluacin. Se observa con lesiones bilaterales del lbulo occipital. Las causas ms comunes son lesin hipxica, ictus, encefalopata metablica, migraa, hernia resultante de lesiones masivas, traumatismo y leucodistrofia. El sndrome de Balint consiste en una trada formada por ataxia ptica (incapacidad para dirigir los movimientos guiados pticamente), apraxia oculomotora (incapacidad para dirigir la mirada rpidamente) y simultanagnosia (incapacidad de integrar una escena visual para percibirla como un todo). El sndrome de Balint se observa en lesiones occipitoparietales bilaterales. El sndrome de Gerstmann incluye agrafia, dificultades de clculo (acalculia), desorientacin derechaizquierda y agnosia de los dedos. Se ha atribuido a lesiones del lbulo parietal dominante.

Todava no se han determinado las conexiones fundamentales entre las clulas especficas de caractersticas y las reas de asociacin que intervienen en la memoria y el pensamiento consciente. La mayor parte de aclaraciones en cuanto a la identificacin de las caractersticas se basa en estudios veterinarios invasivos. En los seres humanos, el sndrome clnico de prosopagnosia describe la incapacidad para reconocer rostros, si bien se conserva la capacidad para reconocer otros objetos del entorno. Basndonos en la exploracin patolgica y radiolgica de cada uno de los pacientes, se cree que la prosopagnosia es resultado de una desconexin de las cortezas temporales inferiores izquierdas del rea de asociacin visual del lbulo parietal izquierdo. Tales estudios sobre lesiones son tiles para identificar componentes necesarios de una va mental, pero pueden ser insuficientes para definir la totalidad de la va. La neuroimagen funcional es una tcnica no invasiva que sigue perfeccionndose, y que est empezando a mostrar toda la relacin anatmica del sistema visual humano con el pensamiento consciente y la memoria (seccin 33). Del mismo modo que ocurre con el lenguaje, parece que hay una asimetra hemisfrica para determinados componentes de orientacin visoespacial. Aunque ambos hemisferios cooperan entre s en la percepcin y representacin de imgenes complejas, el hemisferio derecho (en especial, el lbulo parietal) contribuye al contorno general, a la perspectiva y a la orientacin derechaizquierda, y el hemisferio izquierdo aade detalles internos, embellecimiento y complejidad. El cerebro puede ser engaado en ilusiones pticas (fig. 31.6).
Enfermedades neurolgicas tales como los ictus y otras lesiones focales han permitido definir varios trastornos de percepcin visual. La agnosia

Desarrollo del sistema visual. En los seres humanos, las proyecciones iniciales de ambos ojos se entremezclan en la corteza. Durante el desarrollo de conexiones visuales en el perodo posnatal temprano, se constata un perodo de tiempo durante el cual se requiere informacin visual binocular para el desarrollo de columnas de dominancia ocular en la corteza visual primaria. Las columnas de dominancia ocular son bandas de corteza que reciben informacin procedente de un solo ojo, y estn separadas por bandas

76

3.

El cerebro y la conducta

inervadas nicamente por fibras del otro ojo. La oclusin de un ojo durante este perodo crtico elimina por completo la persistencia de sus fibras en la corteza, y permite a las fibras del ojo activo inervar toda la corteza visual. Por el contrario, cuando se permite la visin binocular normal durante el perodo crtico de desarrollo, se forman las columnas de dominancia habituales; la oclusin de un ojo, una vez completada la inervacin de la corteza, no produce posteriores alteraciones en las columnas de dominancia ocular. Esta hiptesis cristaliza la importancia de las primeras experiencias de la infancia en la formacin de las conexiones del cerebro adulto.

putica en un 5-8 % de los nios con retraso del habla, pero los estudios en curso pueden ampliar el grupo de alumnos para quienes puede ser provechoso. Adems, esta observacin sugiere que pueden incorporarse los circuitos neuronales requeridos para el proceso auditivo y hacerse ms eficientes mucho despus de haber aprendido el lenguaje, siempre que se permita a los circuitos terminar su tarea de modo apropiado, incluso si esto requiere enlentecer la velocidad de la informacin. Los circuitos que funcionan de este modo con una fidelidad elevada pueden ser entrenados para acelerar su proceso. Un informe reciente ha ampliado la edad a la que se adquiere el lenguaje por primera vez.

Sistema auditivo
Los sonidos son cambios graduales e instantneos en la presin del aire del entorno. Los cambios en la presin hacen que la membrana timpnica vibre; a continuacin, se transmite la vibracin a los huesecillos (martillo, yunque y estribo) y, de este modo, a la endolinfa o lquido del laberinto coclear. Las vibraciones de la endolinfa mueven los cilios de las clulas pilosas, que generan impulsos neuronales. Las clulas pilosas responden a sonidos de distinta frecuencia de una forma tonotpica dentro de la cclea, como el teclado de un piano dispuesto en una larga espiral. Los impulsos neuronales procedentes de las clulas pilosas viajan en una disposicin tonotpica hasta el cerebro por las fibras del nervio coclear. Entran en los ncleos cocleares del tronco enceflico, son transmitidos a travs del lemnisco lateral a los colculos inferiores y, a continuacin, hasta el ncleo geniculado medial del tlamo. Las neuronas del ncleo geniculado medial se proyectan hacia la corteza auditiva primaria en el lbulo temporal posterior. Las pruebas de escucha dictica, en las que se presentan simultneamente distintos estmulos a cada odo, demuestran que la mayor parte de la informacin procedente de un odo activa la corteza auditiva contralateral, y que el hemisferio izquierdo tiende a ser dominante en el proceso auditivo.
Las caractersticas snicas se extraen a travs de una combinacin de filtros mecnicos y neuronales. La representacin del sonido es aproximadamente tonotpica en la corteza auditiva primaria, mientras que el proceso lxico (es decir, la extraccin de vocales, consonantes y palabras de la informacin auditiva) tiene lugar en reas superiores de asociacin del lenguaje, especialmente en el lbulo temporal izquierdo. El sndrome de sordera a palabras, que se caracteriza por un odo intacto para las voces pero con incapacidad para identificar el habla, puede reflejar alteracin de la corteza parietal izquierda. Se cree que este sndrome se debe a una desconexin de la corteza auditiva del rea de Wernicke. Un sndrome complementario poco frecuente, la agnosia auditiva de los sonidos, es el que se define como la incapacidad para identificar sonidos no verbales, tales como una bocina o el maullido de un gato, con un odo intacto y la capacidad para identificar el habla. Los cientficos consideran que este sndrome es equivalente en el hemisferio derecho a la sordera pura a las palabras. Un chico que padeca una epilepsia intratable de un hemisferio era mudo porque la actividad convulsiva incontrolada impidi el desarrollo de funciones organizadas del lenguaje. A los 9 aos de edad ya se le haba extirpado el hemisferio anmalo para tratarle la epilepsia. Aunque hasta ese momento de la vida nunca haba hablado, empez a adquirir con rapidez el lenguaje empezando a esa edad y al final consigui capacidades lingsticas slo con unos pocos aos de retraso en relacin con su edad cronolgica.

Los cientficos no pueden poner un lmite superior absoluto a la edad a la que pueden aprenderse capacidades de lenguaje, aunque su adquisicin a edades que van ms all del perodo infantil habitual suele ser incompleta. Informes anecdticos documentan la adquisicin de habilidades de lectura despus de los 80 aos de edad.

Olfato
Las sustancias olfativas, o estmulos qumicos voltiles, penetran en la nariz, son solubilizados en la mucosidad nasal y se unen a receptores de sustancias olfativas que hay en la superficie de las neuronas sensitivas del epitelio olfativo. Cada neurona del epitelio muestra un nico receptor a sustancias olfativas, y las clulas en las que hay un receptor determinado se hallan dispuestas aleatoriamente en el epitelio olfativo. Los seres humanos poseen varios centenares de molculas receptoras distintas que se unen a una variedad de sustancias olfativas del entorno; se calcula que los seres humanos pueden distinguir 10.000 olores distintos. La unin a sustancias olfativas genera impulsos neuronales que viajan a lo largo de los axones de los nervios sensitivos a travs de la placa cribiforme del bulbo olfativo. En el bulbo, todos los axones correspondientes a un receptor determinado convergen nicamente en una o dos de las 3.000 unidades de procesamiento denominadas glomrulos. Puesto que cada una de las sustancias olfativas activa diversos receptores que activan un patrn caracterstico de glomrulos, la identidad de las molculas qumicas externas viene representada internamente por un patrn espacial de actividad neuronal en el bulbo olfativo.
Cada glomrulo se proyecta hacia un solo conjunto de 20 a 50 columnas separadas en la corteza olfativa. A su vez, cada columna cortical olfativa recibe proyecciones de una sola combinacin de glomrulos. La conectividad del sistema olfativo viene determinada genticamente. Puesto que cada sustancia olfativa activa un nico conjunto de diversos receptores, y, por lo tanto, un nico conjunto de glomrulos del bulbo olfativo, cada una de las columnas corticales olfativas est ajustada para detectar una sustancia olfativa distinta de alguna importancia evolutiva para las especies. A diferencia de las seales de los sistemas somatosensitivo, visual y auditivo, las seales olfativas no pasan a travs del tlamo, sino que se proyectan directamente al lbulo frontal y al sistema lmbico (en especial, la corteza piriforme). Las conexiones al sistema lmbico (amgdala, hipocampo, corteza piriforme) son importantes. Los estmulos olfativos estimulan respuestas emocionales fuertes y pueden evocar recuerdos importantes.

Desarrollo del sistema auditivo. Algunos nios son incapaces


de procesar la informacin auditiva claramente y, por lo tanto, presentan alteraciones en el habla y en la comprensin del lenguaje hablado. Estudios sobre algunos de estos nios han determinado que, de hecho, pueden discriminar el habla si mediante un ordenador se lentifican de dos a cinco veces las consonantes y las vocales, los fonemas. A partir de esta observacin, se dise un programa informtico tutorial que al principio preguntaba recurriendo a una voz lentificada, y a medida que los sujetos respondan preguntas correctamente, gradualmente aumentaba la velocidad de la presentacin de los fonemas hasta aproximadamente velocidades normales del habla. Los sujetos consiguieron mejorar su capacidad para discriminar el habla habitual a lo largo de un perodo de 2 a 6 semanas y, al parecer, mantenan esta capacidad tras finalizar el perodo tutorial. Esta observacin probablemente tiene aplicabilidad tera-

31

Anatoma neurolgica funcional y de la conducta

77

El olfato, el sentido ms antiguo en trminos evolutivos, est fuertemente asociado a respuestas sexuales y reproductoras. Se cree que el rgano vomeronasal, una estructura quimiosensitiva relacionada, detecta feromonas, estmulos qumicos que desencadenan respuestas estereotipadas inconscientes. En algunos animales, la extirpacin del rgano vomeronasal cuando son jvenes puede evitar el inicio de la pubertad. Estudios recientes sugieren que los seres humanos tambin responden a feromonas de una forma que vara segn el ciclo menstrual. Las estructuras del proceso olfativo superior de animales filogenticamente ms primitivos han evolucionado en el hombre al sistema lmbico, el centro del cerebro emocional y la entrada a travs de la cual la experiencia entra a formar parte de la memoria segn su importancia emocional. Los esquivos impulsos animales bsicos con los que la psiquiatra clnica forcejea constantemente pueden por tanto originarse en centros antiguos de un proceso olfativo superior.

Desarrollo del sistema olfativo. Durante el desarrollo normal, los axones del epitelio olfativo nasal se proyectan hacia el bulbo olfativo y se separan en aproximadamente 3.000 glomrulos equivalentes. Si se expone a un animal a un nico olor dominante durante las primeras etapas del perodo posnatal, entonces un glomrulo se expande masivamente dentro del bulbo a expensas de los glomrulos circundantes. De este modo, tal como se ha comentado anteriormente con referencia a los campos de barriles de la corteza somatosensitiva, el tamao de las estructuras cerebrales puede reflejar la informacin del entorno.

ejemplo, bajo hipnosis una persona puede saborear una cebolla como si se tratara de una exquisita trufa de chocolate, para rechazarla segundos despus considerndola de un picante repugnante cuando cambia la sugestin hipntica. No se ha determinado la localizacin del interruptor hipntico, pero se supone que tiene relacin con las reas sensitiva y asociativa del cerebro. Los experimentos sobre trazado de las vas neuronales en voluntarios humanos realizados mediante neuroimagen funcional han demostrado que los cambios en la atencin en un contexto ambiental determinan cambios en las regiones del cerebro que estn activadas, en un plazo de ejecucin instantneo. De este modo, los centros organizadores del cerebro pueden dirigir pensamientos conscientes e inconscientes a travs de secuencias distintas de centros de procesado neuronal, dependiendo de los objetivos finales de una persona y de su estado emocional. Estas variaciones mediadas por la atencin pueden tener lugar instantneamente en la utilizacin sinptica, casi como la alteracin en la asignacin de ruta del proceso asociativo que puede tener lugar en estados hipnticos.

SISTEMAS MOTORES
Los movimientos musculares del cuerpo estn controlados por las neuronas motoras inferiores, que expanden axones algunos de hasta 1 m de largo hacia las fibras musculares. La activacin de las neuronas motoras inferiores est regulada por la suma de la actividad de las neuronas motoras superiores. En el tronco enceflico, sistemas primitivos producen movimientos coordinados generales de todo el cuerpo. La activacin del tracto rubroespinal estimula la flexin de todas las extremidades, mientras que la activacin del tracto vestibuloespinal hace que todas las extremidades se extiendan. Los recin nacidos, por ejemplo, tienen las extremidades fuertemente flexionadas, supuestamente por medio de la dominancia del sistema rubroespinal. De hecho, los movimientos de un lactante anenceflico, que carece totalmente de corteza cerebral, pueden ser indistinguibles de los movimientos de un recin nacido normal. En los primeros meses de vida, la espasticidad flexora se reduce gradualmente por las acciones opuestas de las fibras vestibuloespinales, y tiene lugar ms movilidad de las extremidades.
En la parte superior de la jerarqua motora est el tracto corticoespinal, que controla movimientos sutiles y que a la larga domina el tronco enceflico durante los primeros aos de vida. Las neuronas motoras superiores del tracto corticoespinal se localizan en el lbulo frontal posterior, en una seccin de la corteza conocida como franja motora (v. fig. 31.1, rea 4 de Brodmann). Los movimientos planificados se conciben en las reas de asociacin del cerebro y la corteza motora dirige su ejecucin sin problemas, en comunicacin con los ganglios basales y el cerebelo. La importancia del sistema corticoespinal pasa a ser evidente de inmediato en los ictus, en los que la espasticidad reaparece, a medida que se anula la influencia cortical, y las acciones de los sistemas motores del tronco enceflico ya no estn sujetas a la modulacin cortical.

Gusto
Los estmulos qumicos solubles se unen en la boca a receptores de la lengua y estimulan los nervios gustativos, los cuales se proyectan al ncleo solitario en el tronco enceflico. Se cree que el sentido del gusto slo discrimina clases amplias de estmulos: dulce, agrio, amargo y salado. En cada modalidad interviene un solo conjunto de receptores y canales celulares, varios de los cuales pueden expresarse en cada neurona gustativa. En la deteccin y la discriminacin de alimentos, por ejemplo, interviene una combinacin de los sentidos del gusto, el olfato, el tacto, la visin y el odo. Las fibras gustativas activan el lbulo temporal medial, pero de la localizacin cortical superior del gusto se sabe poco.

Sistema sensitivo autnomo


El sistema nervioso autnomo (SNA) controla las funciones bsicas necesarias para la vida. La actividad de los rganos viscerales, de la tensin arterial, del gasto cardaco, de los valores de glucemia y de la temperatura corporal se transmite al cerebro por medio de fibras autnomas. La mayor parte de la informacin sensitiva autnoma permanece inconsciente; si tal informacin pasa a niveles conscientes, lo hace slo como una sensacin vaga, al contrario de lo que ocurre con la capacidad de los sentidos primarios para transmitir sensaciones con rapidez y exactitud.

Alteracin de la percepcin sensitiva consciente a travs de la hipnosis


La hipnosis es un estado de mayor sugestibilidad alcanzable por una proporcin determinada de la poblacin. Bajo un estado de hipnosis pueden conseguirse instantneamente distorsiones importantes de la percepcin en cualquier modalidad sensitiva y cambios en el sistema nervioso autnomo. La anatoma del sistema sensitivo no cambia, aunque los mismos estmulos especficos pueden ser percibidos con un valor emocional diametralmente opuesto antes y despus de la induccin del estado hipntico. Por

Ganglios basales
Los ganglios basales, un grupo subcortical de ncleos de sustancia gris, intervienen al parecer en el tono postural. Los cuatro ganglios funcionalmente distintos son: el estriado, el plido, la sustancia negra y el ncleo subtalmico. Conocidos en conjunto como el cuerpo estriado, el caudado y el putamen comprenden componentes de ambos sistemas motor y de asociacin. El ncleo caudado desempea un papel importante en la modulacin de los actos motores. Los estudios de neuroimagen anatmica y funcional han correlacionado la activacin reducida del caudado con conducta obsesivo-compulsiva. Cuando funciona adecuadamente, el ncleo

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3.

El cerebro y la conducta

caudado acta como guardin para permitir al sistema motor realizar nicamente aquellos actos dirigidos a un objetivo. Cuando no es capaz de llevar a cabo su funcin de guardin, se realizan actos extraos como en el trastorno obsesivo-compulsivo o en los trastornos por tics, tal como el trastorno de Gilles de la Tourette. La hiperactividad del estriado debida a una falta de inhibicin dopaminrgica (p. ej., en las enfermedades parkinsonianas) produce bradicinesia, la incapacidad para iniciar movimientos. El caudado, en particular, se encoge radicalmente en la enfermedad de Huntington. Este trastorno se caracteriza por rigidez, sobre la cual se superponen gradualmente movimientos coreiformes o de baile. La psicosis puede ser una caracterstica destacada de la enfermedad de Huntington y no es raro el suicidio. Tambin se cree que el caudado influye sobre los procesos asociativos o cognitivos. La figura 31.7 es un dibujo esquemtico de los ganglios basales. El globo plido contiene dos partes unidas en serie. En una seccin transversal del cerebro, las partes interna y externa del globo plido se encajan dentro de la concavidad del putamen. El globo plido recibe informacin del cuerpo estriado y proyecta fibras al tlamo. Esta estructura puede daarse gravemente en la enfermedad de Wilson y en la intoxicacin por monxido de carbono, que se caracterizan por una posicin distnica y movimientos aleteantes de los brazos y las piernas. La sustancia negra se denomina as por la presencia de pigmento de melanina que hace que aparezca negra al ojo humano. Consta de dos partes, una de las cuales equivale funcionalmente a la parte interna del globo plido. La otra parte degenera en la enfermedad de Parkinson, que se caracteriza por rigidez y temblor, y est asociado a depresin en ms del 30 % de los casos. Por ltimo, las lesiones del ncleo subtalmico producen movimientos balsticos, sacudidas bruscas de las extremidades de tal velocidad que se han comparado al movimiento de un proyectil. Juntos, los ncleos de los ganglios basales son capaces de iniciar y mantener toda la serie de movimientos tiles. Se ha especulado que los ncleos sirven para configurar la actividad de la corteza motora subyacente para encajar en el propsito de las reas de asociacin. Adems, al parecer integran la retroalimentacin propioceptiva para mantener un movimiento intencionado.

mann (v. fig. 31.1), en el que se hall un mapa somatotpico de las neuronas motoras. Cada una de las clulas de la franja motora causa la contraccin de un msculo. La regin cerebral inmediatamente anterior a la franja motora se denomina rea motora suplementaria, rea 6 de Brodmann. Esta regin contiene clulas que cuando se estimulan individualmente pueden desencadenar movimientos ms complejos, influyendo sobre una secuencia de activacin de clulas de la franja motora. Estudios recientes han demostrado una amplia representacin de movimientos en el cerebro (v. lmina en color 31.9; pg. 81). La habilidad con las manos se llama praxis y la incapacidad para llevar a cabo movimientos diestros se denomina apraxia. Los tres niveles de apraxia son: cintico, ideomotor e ideatorio. La apraxia cintica de las extremidades es la incapacidad de utilizar la mano contralateral, a pesar de que conserva su fuerza; se debe a lesiones aisladas en el rea motora suplementaria, que consta de neuronas que estimulan secuencias funcionales de neuronas en la franja motora.
La apraxia ideomotora es la incapacidad de realizar un acto motor aislado cuando se ordena, a pesar de que se conserva la comprensin, la fuerza y la realizacin espontnea del mismo acto. La apraxia ideomotora afecta al mismo tiempo a ambas extremidades, y en ella se hallan involucradas funciones tan especializadas que slo se localizan en un hemisferio. Enfermedades en dos reas separadas pueden producir este tipo de apraxia. La desconexin del rea de comprensin del lenguaje (rea de Wernicke) de regiones motoras causa una incapacidad para seguir rdenes habladas, y las lesiones del rea premotora izquierda pueden alterar el actual programa motor, ya que ste est originado por neuronas motoras de orden superior. Este programa se transmite a travs del cuerpo calloso al rea premotora derecha, que dirige los movimientos de la mano izquierda. Una lesin en esta proyeccin del cuerpo calloso tambin puede causar una apraxia ideomotora aislada en la mano izquierda. Este sndrome implica la representacin de actos motores especficos dentro de secciones aisladas de la corteza premotora izquierda. De este modo, igual que las clulas responden selectivamente a caractersticas especficas del entorno en las cortezas sensitivas superiores, algunas clulas de la corteza premotora dirigen tareas motoras complejas especficas. La apraxia ideatoria tiene lugar cuando cada uno de los componentes de una secuencia de actos diestros del individuo puede realizarse de manera aislada, pero no puede organizarse toda la serie ni ejecutarse como un todo. Por ejemplo, la secuencia de abrir un sobre, sacar la carta, desplegarla y colocarla en la mesa no se puede realizar ordenadamente, a pesar de que puede realizarse cada uno de los actos por separado. La representacin del concepto de secuencia motora puede requerir la intervencin de diversas reas, especficamente la corteza parietal izquierda, pero tambin depende de la secuenciacin y de las funciones ejecutoras de la corteza prefrontal. Esta apraxia es una observacin caracterstica de una degeneracin cortical difusa, como la enfermedad de Alzheimer.

Cerebelo
El cerebelo consiste en un simple patrn de conexiones de seis clulas que se repite aproximadamente 10 millones de veces. Registros simultneos de la corteza cerebral y del cerebelo han mostrado que el cerebelo se activa varios milisegundos antes de un movimiento planificado. Asimismo, la extirpacin del cerebelo hace que los movimientos intencionados se vuelvan rudos y temblorosos. Estos datos indican que el cerebelo modula cuidadosamente el tono de los msculos agonistas y antagonistas prediciendo la contraccin relativa necesaria para los movimientos sutiles. Este plan motor preparado se utiliza para asegurar que se enva exactamente la cantidad correcta de estmulos flexores y extensores a los msculos. Datos recientes de tcnicas de diagnstico por la imagen funcional han revelado que el cerebelo est activo incluso durante la simple imaginacin de actos motores, cuando en ltima instancia no se producen movimientos como resultado de sus clculos. El cerebelo comprende dos (y posiblemente ms) homnculos distintos o representaciones corticales de la organizacin corporal. La figura 31.8 representa los ncleos cerebelosos.

Sistema motor autnomo


El sistema autnomo se divide en un elemento sensitivo (descrito anteriormente) y un elemento motor. El sistema motor autnomo se divide en dos ramas, el simptico y el parasimptico. Por norma, los rganos son inervados por dos tipos de fibras, que a menudo tienen funciones antagonistas. El sistema parasimptico lentifica la frecuencia cardaca y empieza el proceso de la digestin. Por contra, el sistema simptico interviene en la respuesta de lucha o de huida aumentando la frecuencia cardaca, desviando la sangre de las vsceras y aumentando la respiracin. El sistema simptico se activa sumamente con frmacos o drogas simpaticomimticos, tales como la anfetamina y la cocana, y tambin puede activarse por la retirada de sedantes tales como el alcohol, las benzodiazepinas y los opiceos. Los investigadores que hallaron un mayor

Corteza motora
Las innovadoras investigaciones de Penfield definieron un homnculo motor en la circunvolucin precentral, rea 4 de Brod-

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Anatoma neurolgica funcional y de la conducta

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Ncleo caudado (cuerpo)

Putamen

Ncleo caudado (cola) Ncleo caudado (cabeza) Amgdala

Putamen Ncleo caudado Globo plido Segmento externo Segmento interno Ncleo subtalmico

Sustancia negra Ncleo rojo

Mesencfalo Ncleo accumbens Amgdala Comisura anterior FIGURA 31.7 Dibujo esquemtico de los ganglios basales aislados vistos en una perspectiva dorsolateral, de modo que el ncleo caudado aparece bilateralmente. En la imagen inferior se han eliminado los ganglios basales del hemisferio izquierdo, quedando expuesta la superficie medial del putamen derecho y el globo plido, as como el ncleo subtalmico y la sustancia negra. (Adaptado de Hendleman WF. Students atlas of neuroanatomy. Philadelphia: WB Saunders; 1994.)

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3.

El cerebro y la conducta

Diencfalo Glndula pineal Colculo superior Colculo inferior Ncleo fastigial Ncleo dentado

Hemisferio cerebeloso

Ncleo globoso Ncleo emboliforme

Vermis

FIGURA 31.8 Dibujo esquemtico de la visin dorsal del cerebelo que muestra la localizacin y el tamao relativos de los ncleos cerebelosos situados en la profundidad del cerebelo. (Adaptado de Hendleman WF. Students atlas of neuroanatomy. Philadelphia: WB Saunders; 1994.)

riesgo de sufrir infartos de miocardio en personas con un nivel elevado de hostilidad han sugerido que la activacin crnica de la respuesta simptica de lucha o huida, con secrecin elevada de adrenalina, puede ser la causa de esta asociacin. El centro del cerebro que controla el sistema motor autnomo se denomina hipotlamo, el cual alberga una serie de ncleos emparejados que controlan el apetito, la ira, la temperatura, la tensin arterial, la transpiracin y el instinto sexual. Por ejemplo, las lesiones del ncleo ventromedial (centro de la saciedad) producen un apetito voraz e ira. Por contra, las lesiones en la regin superior del ncleo lateral (centro del hambre) producen una prdida profunda del apetito. Numerosos grupos de investigadores estn llevando a cabo un gran esfuerzo para definir la regulacin bioqumica del apetito y la obesidad, y con frecuencia se centran en la funcin del hipotlamo. En la regulacin de la atraccin sexual, la funcin del hipotlamo tambin se ha convertido en un campo de investigacin activa. En la dcada de 1990, tres grupos distintos observaron diferencias neuroanatmicas entre determinados ncleos del hipotlamo de hombres heterosexuales y homosexuales. Los investigadores interpretaron que esta observacin sugera que la orientacin sexual humana tiene una base neuroanatmica, lo cual ha estimulado la realizacin de varios estudios de seguimiento sobre la base biolgica de la orientacin sexual. No obstante, estas observaciones controvertidas hoy en da no se aceptan sin antes cuestionarlas, y no ha emergido ningn consenso claro sobre si la estructura del hipotlamo se correlaciona de manera consistente con la orientacin sexual. En estudios con animales, las primeras experiencias de crianza y sexuales alteran de manera consistente el tamao de ncleos hipotalmicos especficos.

Circuito reflejo primitivo


Las vas sensitivas actan como extractores de caractersticas especficas de una multitud sobrecogedora de estmulos del entorno, mientras que las vas motoras llevan a cabo los deseos del organismo. Estas vas pueden estar vinculadas directamente, por ejemplo, a la mdula espinal, donde un arco reflejo primitivo participa en la rpida retirada de una extremidad ante la presencia de un estmulo doloroso, sin conocimiento consciente inmediato. En este bucle, el estmulo perifrico activa el nervio sensitivo, la neurona sensitiva hace sinapsis y activa directamente la neurona motora, y esta ltima hace que el msculo se contraiga. Esta respuesta es estrictamente local y de todo o nada. No obstante, tales arcos reflejos primitivos raramente generan la conducta de un organismo. En la mayor parte de conductas, los sistemas sensitivos se proyectan hacia reas de asociacin en las que la informacin sensitiva es interpretada en trminos de recuerdos, motivaciones y pulsiones determinados internamente. La conducta exhibida se debe a un plan de accin determinado por los elementos de asociacin y llevados a cabo por los sistemas motores.

Localizacin de las funciones cerebrales


Muchos tericos han subdividido el cerebro en sistemas funcionales. Brodmann defini 47 reas basndose en diferenciaciones citoarquitectnicas, un catlogo que ha perdurado notablemente a medida que se ha dilucidado la anatoma funcional del cerebro (v. fig. 31.1). A partir de datos procedentes de estudios sobre lesiones y de neuroimagen funcional se ha asignado otra funcin (Contina en la pg. 85)

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Anatoma neurolgica funcional y de la conducta

81

LMINA 31.9 Amplia distribucin de la actividad del cerebro durante el movimiento repetido de la mano derecha. Las reas de mayor actividad neuronal, que aparecen en rojo, se hallan superpuestas en una RM tridimensional del cerebro humano reconstruida mediante ordenador y proyectada en seis perspectivas: (arriba iquierda) visin coronal frontal, (arriba derecha) visin coronal trasera, (medio izquierda) visin sagital derecha, (medio derecha) visin sagital izquierda, (abajo izquierda) visin axial inferior, y (abajo derecha) visin axial superior. Los patrones de actividad neuronal se definen utilizando neuroimagen por RM funcional. Se constata que la actividad se distribuye mayormente en reas concretas, en su mayor parte en el hemisferio izquierdo del cerebro y en la parte derecha del cerebelo. Los mdulos cerebrales funcionales de orden superior, tales como el de los movimientos de las manos, se distribuyen ampliamente entre las redes locales del cerebro. (Modificado de Lawler A. New brain institute struggles for traction. Science. 2001; 293:1421, con autorizacin.)

82

3.

El cerebro y la conducta

LMINA 33.4 Resonancia magntica funcional durante tareas de rima en personas normales y en personas con dislexia. El hemisferio izquierdo est representado en color verde. Sujetos normal (arriba) y dislxico (abajo) a quienes se mostraron dos letras y se les pidi que determinarn si stas rimaban (B-T) o no (B-K). Para realizar la tarea, los sujetos tenan que traducir las letras a sonidos o fonemas, (/be/, /te/) y a continuacin comparar slo la parte con rima de los fonemas (/e/). En las personas normales, se activan tres reas contiguas: la de Broca, la de Wernicke y la parte de la nsula que participa. En las personas con dislexia, slo se activa el rea de Broca. Los pacientes dislxicos requirieron mucho ms tiempo para completar la tarea y solan equivocarse ms. (Reimpreso de Frith C, Frith U. A biological marker for dyslexia. Nature. 1996;382:19, con autorizacin.)

LMINA 33.5 Estadios de superposicin de una imagen del flujo cerebral mediante SPECT (A), que ha sido redefinida (B), y una imagen de RM ponderada en T1 (C), para producir una combinacin (D). (Reimpreso de Besson JAO. Magnetic resonance imaging and its application in neuropsychiatry. Br J Psychiatry. 1990;25(9 Suppl.):157, con autorizacin.)

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Anatoma neurolgica funcional y de la conducta

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NORMAL

NORMAL

NORMAL

LCMRG

mg/100 s/min

MID

AD

EPILEPSY

TUMOR

HD

OPCA

LMINA 33.6 Tomografas por emisin de positrones (TEP) con [18F]-fluorodesoxiglucosa en un control (arriba) y en seis pacientes con trastornos neurolgicos. Las tres imgenes del control muestran secciones transversales del cerebro a un nivel superior a travs de los lbulos parietales (izquierda), a un nivel intermedio a travs de los ganglios basales y el tlamo (centro) y a un nivel inferior a travs de la base de los lbulos frontales y temporales y el cerebelo (derecha). El nivel de cada imagen corresponde aproximadamente con el de las tomografas que hay debajo. La barra indica el nivel de actividad metablica de la glucosa en las imgenes, con colores a la izquierda que indican niveles bajos de metabolismo y otros a la derecha que muestran niveles altos. La tomografas centrales e inferiores son de pacientes con demencia multiinfarto (tambin conocida como demencia vascular, MID), con enfermedad de Alzheimer (AD), con epilepsia del lbulo temporal, con tumor cerebral (tumor neuroectodrmico primitivo), con corea de Huntington (HD) y con atrofia olivopontocerebelosa (OPCA). Se observa una pequea regin con ausencia de metabolismo de la glucosa en el paciente con demencia multiinfarto (flecha); las TEP a otros niveles revelaron en el paciente numerosas reas parecidas, que representan pequeos infartos focales. La tomografa del paciente con enfermedad de Alzheimer muestra hipometabolismo en ambos lbulos parietales (flechas). La imagen del paciente con epilepsia muestra hipometabolismo en el lbulo temporal derecho (flecha), que es el sitio de origen del trastorno epilptico. La tomografa del paciente con un tumor muestra una regin de hipometabolismo en el tlamo, que es la localizacin del tumor (flecha). La imagen del paciente con corea de Huntington muestra hipometabolismo en los ncleos caudados bilateralmente (flechas). La tomografa del paciente con atrofia olivopontocerebelosa muestra hipometabolismo en el cerebelo (flecha) y en el tronco enceflico. (Reimpreso de Gilman S. Advanced in neurology. N Engl J Med. 1992;326:1610, con autorizacin.)

30

ml/gm

Comparison Subject

METH Abuser

LMINA 33.7 Tomografa por emisin de positrones que muestra la densidad del transportador de dopamina del estriado en un hombre de 33 aos que consuma metaanfetaminas (METH Abuser) al cabo de 30 das de desintoxicacin, en comparacin con un hombre control de 33 aos (Comparison Subject). (De Volkow ND, Chang L, Wang GJ, et al. Association of dopamine transporter reduction with psychomotor impairment in methamphetamine abusers. Am J Psychiatry. 2001;158:377, con autorizacin.)

LMINA 33.8 Atrofia de todo el cerebro en un paciente con probable demencia de Alzheimer, constatada mediante la sustraccin digital de una imagen de RM y una RM realizada al cabo de 1 ao. Las reas de color rojo reflejan reducciones en el volumen tisular despus de 1 ao y las de color verde, las ganancias tras 1 ao (p. ej., desplazamiento en el volumen tisular). (Por cortesa de N. Fox y cols.)

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3.

El cerebro y la conducta

Abs. Normal [n = 181]

Rel.

Coh.

Asi.

Frec. media GDS 2 [n = 100]

Abs.

Rel.

Coh.

Asi.

Frec. media

Unipolar [n = 89]

GDS 3 [n = 106]

Bipolar [n = 38] Alcohol [n = 30]

GDS 4-6 [n = 182] Sz FB [n = 15]

Cocana [n = 140]

Sz NoMed [n = 26]

TOC [n = 48]

Sz Med [n = 93]

0,75 1,25

LMINA 34.3 Imgenes topogrficas de puntuaciones z de caractersticas seleccionadas del electroencefalograma cuantitativo (EEGq) en distintas poblaciones psiquitricas del DSM-IV-TR. Las columnas sucesivas de los cuadros izquierdo y derecho incluyen potencia absoluta (Abs.), potencia relativa (Rel.), coherencia interhemisfrica (Coh.) , asimetra de potencia interhemisfrica (Asi.) y frecuencia media de potencia total (Frec.). Entre las poblaciones se incluyen adultos normales; depresiones unipolares; depresiones bipolares; alcohlicos (en abstinencia); sujetos dependientes de cocana (de 5 a 14 das tras el ltimo consumo); trastorno obsesivo-compulsivo (TOC); escala de deterioro global (GDS) 2, que son ancianos normales que slo presentan molestias cognitivas subjetivas; GDS 3, que cumplen criterios de alteracin cognitiva leve; GDS de 4 a 6, que cumplen criterios de demencia; esquizofrnicos con una primera crisis (Sz FB); esquizofrnicos que no toman medicacin (Sz NoMed) y esquizofrnicos que toman medicacin (Sz Med). La escala de color de cada imagen z se halla en unidades de desviacin estndar, con un intervalo de +0,75, indicadas con un rombo, o +1,25, con un trbol. Para calcular la importancia de cualquier puntuacin regional z para los datos promedio de este grupo, la puntuacin z debera multiplicarse por la raz cuadrada del nmero de pacientes del grupo. Para un grupo de 100 sujetos, el valor z de la imagen debera multiplicarse por 10 para obtener la estimacin de la significacin de aquel valor z. (Por cortesa del Dr. E. Roy John, Director, Brain Research Laboratories, Department of Psychiatry, New York University, School of Medicine, New York, NY, y Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY.)

LMINA 36.4 El cariotipo humano. El material gentico humano normal consta de dos copias de la secuencia genmica de 3.000.000.000 de bases de ADN empaquetada en 22 pares correspondientes de autosomas y cromosomas sexuales X e Y. En este caso, el cariotipo humano se ha teido utilizando distintas sondas coloreadas especficas de cromosomas. Los gemelos idnticos comparten copias idnticas del ADN genmico. (Adaptado de Bentley D. The geography of our genome. Suplemento de Nature. 2001, con autorizacin.)

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a casi todas las reas de Brodmann. En el otro extremo, algunos expertos han distinguido nicamente tres bloques de procesado: el tronco enceflico y el sistema de activacin reticular del tlamo proporcionan activacin y establecen atencin; la corteza posterior integra percepciones y genera el lenguaje, y a un nivel ms elevado, la corteza frontal genera programas y ejecuta planes como el director de una orquestra. La lateralizacin hemisfrica de una funcin es una caracterstica clave del proceso cortical superior. Las cortezas sensitivas primarias para el tacto, la visin, el odo, el olfato y el gusto se hallan representadas bilateralmente, y el primer nivel de abstraccin para estas modalidades tambin suele representarse bilateralmente. No obstante, los niveles ms altos de extraccin de caractersticas en general estn unificados en un solo hemisferio cerebral. Por ejemplo, la identificacin de rostros conocidos o desconocidos se localiza, al parecer, en la corteza temporal inferior izquierda, y el proceso cortical del olfato tiene lugar en el lbulo frontal derecho.
Las hiptesis acerca del flujo de pensamiento en el cerebro se basan en unos pocos datos experimentales, aunque esta escasez de observaciones no ha evitado que numerosos tericos especularan sobre la neuroanatoma funcional. Se ha intentado asignar varias funciones a lbulos especficos del cerebro, basndose en dficits funcionales debidos a una lesin localizada. Estos datos indican que algunas regiones de la corteza tienen que ser necesariamente para una funcin concreta, pero no definen el conjunto de estructuras completo que es suficiente para una tarea compleja. Pruebas no publicadas, obtenidas mediante electroencefalografa de superficie para el estudio de la epilepsia, por ejemplo, sugieren que el impulso de una convulsin parietal derecha puede activar de inmediato el lbulo frontal izquierdo y, a continuacin, el lbulo temporal derecho antes de difundirse localmente al resto del lbulo parietal. Esta prueba ilustra las limitaciones de asignar ingenuamente una funcin mental a una sola regin del cerebro. Los estudios de neuroimagen funcional con frecuencia ponen de manifiesto la activacin simultnea de regiones cerebrales dispares durante la realizacin de una tarea cognitiva incluso simple. No obstante, particularmente en el proceso de la visin y el lenguaje, se han confirmado sndromes lobulares bastante bien definidos (tabla 31.1).

Tabla 31.1 Funciones regionales del cerebro humano


Lbulos frontales Movimiento voluntario Produccin de lenguaje (izquierdo) Prosodia motora (derecho) Conducta Funcin ejecutiva Motivacin Lbulos temporales Audicin Comprensin del lenguaje (izquierdo) Prosodia sensitiva (derecho) Memoria Emocin Lbulos parietales Sensacin tctil Funcin visoespacial (derecho) Lectura (izquierdo) Clculo (izquierdo) Lbulos occipitales Visin Percepcin visual

Reimpreso de Filley CM. Neurobehavioral anatomy. Niwot, CO: University Press of Colorado; 1995:6, con autorizacin.

Lenguaje. El ejemplo mejor conocido de lateralizacin hemisfrica es la localizacin de las funciones del lenguaje en el hemisferio izquierdo. A partir de las investigaciones llevadas a cabo por Pierre Broca y Karl Wernicke en el siglo XIX, los cientficos han dibujado un mapa detallado de la comprensin y expresin del lenguaje (fig. 31.10). Se han definido por lo menos ocho tipos de afasias en las que se hallan alterados uno o ms elementos de la va del lenguaje (tabla 31.2). La prosodia, los componentes emocionales o afectivos del lenguaje, o lenguaje corporal, parace que se localiza en un conjunto especular de unidades cerebrales en el hemisferio derecho.

Dada la funcin principal del lenguaje verbal y escrito en la comunicacin humana, la base neuroanatmica del lenguaje es la funcin de asociacin que cuenta con una comprensin ms completa. Los trastornos del lenguaje, tambin denominados afasias, pueden diagnosticarse fcilmente en la conversacin habitual, mientras que los trastornos de la percepcin pueden pasar desapercibidos, excepto durante una exploracin neurolgica detallada, aunque estos trastornos pueden estar causados por lesiones de un mismo volumen de corteza. Entre los primeros modelos de localizacin cortical de una funcin destaca la descripcin que hizo Broca en 1865 sobre una prdida de la fluidez del habla, causada por una lesin del lbulo frontal inferior izquierdo, y la localizacin de la comprensin del lenguaje que Wernicke asign en 1874 en el lbulo temporal superior izquierdo. Posteriores anlisis de pacientes que sufrieron afasias a causa de ictus, traumatismos o tumores han llevado a definir toda la va de asociacin del lenguaje desde la entrada de informacin sensitiva hasta la salida de informacin motora (fig. 31.10). El lenguaje demuestra del modo ms claro la localizacin hemisfrica de una funcin. En la mayora de personas, el hemisferio dominante para el lenguaje tambin dirige la mano dominante. El 90 % de la poblacin es diestra y en el 99 % de los diestros la dominancia del lenguaje se localiza en el hemisferio izquierdo. Del 10 % que son zurdos, en el 67 % tambin se localiza la dominancia del lenguaje en el hemisferio izquierdo; en el otro 33 % se observa una dominancia del lenguaje combinada o bien ubicada en el hemisferio derecho. Esta tendencia innata a la lateralizacin del lenguaje en el hemisferio izquierdo est muy asociada con una asimetra del plano temporal, una pieza cortical triangular de la superficie superior del

Tabla 31.2 Localizacin de los sndromes de afasia espontneos


Tipo de afasia De Broca De Wernicke De conduccin Global Motora transcortical Sensitiva transcortical Anmica Transcortical combinada Habla espontnea No fluida Fluida Fluida No fluida No fluida Fluida Fluida No fluida Comprensin auditiva Buena Mala Buena Mala Buena Mala Buena Mala Repeticin Mala Mala Mala Mala Buena Buena Buena Buena Identificacin Mala Mala Mala Mala Mala Mala Mala Mala Localizacin rea de Broca rea de Wernicke Fascculo arqueado Regin perisilviana Zona del extremo anterior Zona del extremo posterior Circunvolucin angular Zona de los extremos anterior y posterior

Reimpreso de Filley CM. Neurobehavioral anatomy. Niwot, CO: University Press of Colorado; 1995:80, con autorizacin.

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lbulo temporal que comprende el rea de Wernicke. Los pacientes con dominancia hemisfrica combinada del lenguaje carecen de la asimetra esperada del plano temporal. Que se haya observado asimetra en cerebros prenatales indica la existencia de un determinante gentico. En realidad, la ausencia de asimetra es hereditaria, aunque tanto las influencias genticas como las intrauterinas contribuyen probablemente al patrn final.
La comprensin del lenguaje se procesa a tres niveles. En primer lugar, en el proceso fonolgico, los sonidos de los individuos, tales como las vocales o las consonantes, son identificados en la circunvolucin inferior de los lbulos frontales. El proceso fonolgico mejora si se permite la lectura con los labios, si se ralentiza el habla o si se proporcionan pistas contextuales. En segundo lugar, el proceso lxico hace corresponder la informacin fonolgica con las palabras o sonidos identificados en la memoria de cada individuo. El proceso lxico determina si un sonido es una palabra o no. Pruebas recientes han localizado el proceso lxico en el lbulo temporal izquierdo, donde la representacin de datos lxicos se ordena segn una categora semntica. En tercer lugar, el proceso semntico conecta las palabras con su significado. Las personas con un defecto aislado en el proceso semntico pueden conservar la capacidad de repetir palabras pero carecen de la capacidad de comprender o de hablar espontneamente. El proceso semntico activa las circunvoluciones media y superior del lbulo temporal izquierdo, mientras que la representacin del contenido conceptual de las palabras se distribuye ampliamente en la corteza. La produccin del lenguaje procede en direccin opuesta, desde las representaciones corticales semnticas a travs de los nodos lexicales temporales izquierdos hacia el rea de proceso fonolgico motor oral (para el habla) o el sistema grafomotor (para la escritura). Cada una de estas reas puede daarse de manera independiente o al mismo tiempo a causa de un ictus, un traumatismo, una infeccin o un tumor, produciendo un tipo especfico de afasia. La incoherencia confusa en el habla o las expresiones ilgicas de un paciente afsico dejan poca incertidumbre acerca del diagnstico de una lesin cortical del lado izquierdo, aunque el hemisferio derecho contribuye a la calidad afectiva en cierto modo ms sutil, pero igualmente importante, del lenguaje. Por ejemplo, la frase me siento bien puede expresarse con una variedad infinita de matices, cada uno de los cuales es comprendido de un modo distinto. La percepcin de prosodia y la apreciacin de gestos asociados, o lenguaje corporal, requieren, al parecer, que el hemisferio derecho est intacto. Los neurlogos conductuales han cartografiado toda la va para la asociacin de la prosodia en el hemisferio derecho que refleja la va del lenguaje del hemisferio izquierdo. Los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho, que tienen alteradas la comprensin o la expresin de prosodia, pueden tener dificultades para funcionar en la sociedad a pesar de conservar intactas sus habilidades para el lenguaje.

guiar el intento por solucionarlo, que puede centrarse en debilidades y, de esta manera, intentar llevar las habilidades de lectura al nivel general de inteligencia y de las habilidades verbales. En los nios se postula que la aparicin de un trastorno del aprendizaje no verbal se debe a una disfuncin en el hemisferio derecho. El trastorno de aprendizaje no verbal se caracteriza por un pobre control motor fino en la mano izquierda, dficits en la organizacin visoperceptiva, problemas con las matemticas y una socializacin incompleta o alterada. Los pacientes con afasia no fluida, que no pueden completar una frase simple, son capaces de cantar una cancin entera debido, por lo visto, a que muchos aspectos de la produccin musical se localizan en el hemisferio derecho. La msica se representa mayormente en el hemisferio derecho, pero en la complejidad total de la capacidad musical intervienen ambos hemisferios. Los msicos preparados al parecer transfieren muchas habilidades musicales del hemisferio derecho al izquierdo a medida que ganan competencia en el anlisis musical y en su ejecucin.

Activacin y atencin. La activacin, o el establecimiento y mantenimiento de un estado de vigilia, al parecer requiere por lo menos tres regiones del cerebro. Dentro del tronco enceflico, el sistema de activacin reticular ascendente, un conjunto difuso de neuronas, parece que establece el nivel de consciencia. El sistema de activacin reticular ascendente se proyecta a los ncleos intralaminares, y estos ncleos se proyectan a su vez ampliamente a travs de la corteza. Los estudios electrofisiolgicos muestran que el tlamo y la corteza activan estallidos rtmicos de actividad neuronal a una velocidad de 20 a 40 ciclos por segundo. Durante el sueo, estos estallidos no estn sincronizados. Durante el estado de vigilia, el sistema de activacin reticular ascendente estimula los ncleos intralaminares del tlamo, que a su vez coordinan las oscilaciones de distintas regiones cervicales. Cuanto mayor es la sincronizacin, mayor es el nivel de vigilia. La ausencia de activacin produce estupor y coma. En general, pequeas lesiones concretas del sistema de activacin reticular ascendente pueden producir un estado de estupor, mientras que en el hemisferio se requieren lesiones bilaterales grandes para causar la misma depresin en el estado de alerta. Una enfermedad particularmenAMC

r CP

o CP

La aparicin de dislexia se define como una dificultad inesperada con el aprendizaje en el contexto de una inteligencia, motivacin y educacin suficientes. Mientras que el habla consiste en la combinacin lgica de 44 fonemas de sonidos bsicos, la lectura requiere un conjunto ms amplio de funciones cerebrales y, de esta manera, es ms susceptible a la alteracin. El conocimiento de fonemas especficos se desarrolla aproximadamente a la edad de 4 a 6 aos, y parece tratarse de un prerrequisito para la adquisicin de habilidades de lectura. La incapacidad para identificar fonemas es el mejor factor de prediccin de una incapacidad para la lectura. Los estudios de neuroimagen funcional han localizado la identificacin de letras en el lbulo occipital adyacente a la corteza visual primaria. El proceso fonolgico tiene lugar en el lbulo frontal inferior, y el proceso semntico requiere las circunvoluciones superior y media del lbulo temporal izquierdo. Una observacin reciente de importancia dudosa es que el proceso fonolgico en los hombres activa nicamente la circunvolucin frontal inferior izquierda, mientras que el proceso fonolgico en las mujeres activa la circunvolucin frontal inferior bilateralmente. Un anlisis detallado de los dficits concretos de lectura de un sujeto puede

CSM FA B W CA

FIGURA 31.10 reas del lenguaje del hemisferio izquierdo B, rea de Broca; W, rea de Wernicke; FA, fascculo arqueado; AMC, rea motora complementaria; CPr, circunvolucin precentral; CPo, circunvolucin poscentral; CSM, circunvolucin supramarginal; CA, circunvolucin angular. La comprensin del lenguaje tiene lugar en el rea de Wernicke, que est conectada con el rea de Broca mediante el fascculo arqueado. La generacin del habla tiene lugar en el rea de Broca. (De Filly CM. Neurobehavioral anatomy. Niwot, CO: University of Colorado Press; 1995:76, con autorizacin.)

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te desafortunada pero instructiva que implica una extensa disfuncin cortical bilateral permanente es el estado vegetativo persistente. Los ciclos sueo-despertar pueden conservarse, y puede parecer que los ojos miren fijamente; pero el mundo exterior no registra y no hay indicios de que exista pensamiento consciente. Esta enfermedad representa la expresin de acciones aisladas del sistema de activacin reticular ascendente y del tlamo.
Al parecer, el mantenimiento de la atencin requiere que el lbulo frontal derecho est intacto. Por ejemplo, una prueba de persistencia muy utilizada requiere ojear e identificar slo la letra A de una larga lista de letras aleatorias. Las personas sanas, normalmente, pueden mantener la ejecucin de esta tarea durante varios minutos, pero en los pacientes con una disfuncin del lbulo frontal derecho, esta capacidad se ve gravemente reducida. Lesiones de tamao parecido en otras regiones de la corteza habitualmente no influyen en las tareas de persistencia. Por el contrario, la habilidad generalmente ms adaptativa para mantener una lnea coherente de pensamiento se distribuye de manera difusa por toda la corteza. Varias enfermedades mdicas pueden afectar a esta habilidad y producir confusin aguda o delrium. Un trastorno de atencin ampliamente diagnosticado es el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). No se han asociado de un modo coherente observaciones patolgicas con este trastorno. Los estudios de neuroimagen funcional, no obstante, han documentado varios modos de hipometabolismo del lbulo frontal o del hemisferio derecho en pacientes con TDAH, comparado con controles normales. Estos hallazgos refuerzan la idea de que los lbulos frontales, especialmente el lbulo frontal derecho, son esenciales para el mantenimiento de la atencin.

Memoria. La evaluacin clnica de la memoria debera analizar


tres perodos, que tienen distintos correlatos anatmicos: las funciones de la memoria inmediata a lo largo de un perodo de segundos; la memoria reciente se aplica en la escala de minutos a das, y la memoria remota abarca un perodo de meses a aos. La memoria inmediata es implcita en el concepto de atencin y en la capacidad de seguir un hilo de pensamiento. La capacidad se ha dividido en componentes fonolgicos y visoespaciales, y las tcnicas de diagnstico por la imagen funcional los han localizado en los hemisferios izquierdo y derecho, respectivamente. Un concepto relacionado que incorpora memoria inmediata y reciente es la memoria de trabajo, que es la capacidad de almacenar informacin durante varios segundos, mientras que se llevan a cabo otras operaciones cognitivas relacionadas con esta inforTabla 31.3 Categoras de la memoria
Sistema de la memoria Memoria episdica Principales estructuras anatmicas Lbulos temporales medios, ncleo talmico anterior, cuerpo mamilar, frnix, corteza prefrontal Lbulos temporales inferolaterales

macin. Estudios recientes han notificado que neuronas nicas de la corteza prefrontal dorsolateral no slo registran caractersticas necesarias para la memoria de trabajo, sino que tambin registran la certeza con que se conoce la informacin y el grado de expectacin asignado a la permanencia de una caracterstica particular del entorno. Algunas neuronas se activan rpidamente cuando se trata de algo que se espera con ilusin, pero la activacin puede cesar si se pierden las esperanzas inesperadamente. La codificacin del valor emocional de algo contenido en la memoria de trabajo puede ser de gran utilidad para determinar la conducta dirigida a un objetivo. Algunos cientficos localizan la memoria de trabajo predominantemente en la corteza frontal izquierda. No obstante, clnicamente se requieren lesiones de la corteza prefrontal bilateral para que se altere gravemente la memoria de trabajo. Se han descrito otros tipos de memoria: episdica, semntica y procedimental (tabla 31.3). Tres estructuras cerebrales son importantes para la formacin de recuerdos: el lbulo temporal medial, determinados ncleos dienceflicos y el prosencfalo basal. El lbulo temporal medial alberga el hipocampo, una red alargada y muy repetitiva. La amgdala es adyacente al extremo anterior del hipocampo. Se ha sugerido que la amgdala analiza la importancia emocional de una experiencia y determina el nivel de activacin hipocmpica en consecuencia. De este modo, una experiencia emocionalmente intensa se graba indeleblemente en la memoria, pero los estmulos indiferentes se omiten con rapidez. Estudios con animales han definido un cdigo de lugar del hipocampo, un patrn de activacin celular en el hipocampo que corresponde a la localizacin del animal en el espacio. Cuando se introduce el animal en un entorno nuevo, el hipocampo se activa de manera general. A medida que el animal explora y recorre el entorno, la activacin de determinadas regiones del hipocampo empieza a corresponderse con localizaciones especficas del entorno. En aproximadamente 1 h aparece una representacin interna muy detallada del espacio externo (un mapa cognitivo) en forma de patrones de activacin especficos de las clulas del hipocampo. Estos patrones de activacin neuronal pueden tener poco parecido espacial con el entorno que representan; al contrario, parece que se dispongan aleatoriamente en el hipocampo. Si se coloca al animal manualmente en una parte determinada de un espacio conocido, slo las regiones correspondientes del hipocampo muestran actividad neuronal intensa. Cuando se sigue registrando en los perodos de sueo, se registran secuencias de activa-

Duracin del almacenado de la memoria Minutos a aos

Tipo de conocimientos Explcitos, declarativos

Ejemplos Recordar una narracin corta, lo que se comi en la cena del da anterior y lo que se hizo en el ltimo cumpleaos Saber quin fue el primer presidente de Estados Unidos, de qu color es un len y en qu se diferencian un tenedor y un peine Conducir un coche con un cambio de marchas manual (explcito) y ser capaz de marcar un nmero telefnico en un telfono de teclas sin necesidad de ensayar (implcito)

Memoria semntica

Minutos a aos

Explcitos, declarativos

Memoria procedimental

Ganglios basales, cerebelo, Minutos a aos rea motora complementaria

Explcitos o implcitos, no declarativos

Datos de Budson AE, Price BH. Memory dysfunction. N Engl J Med. 2005;352:7.

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cin de las clulas del hipocampo que perfilan una va coherente de navegacin a travs del entorno, incluso aunque el animal permanezca inmvil. Si se retira al animal del entorno durante varios das, y a continuacin se le vuelve a colocar en el mismo sitio, el cdigo de lugar anteriormente registrado en el hipocampo se reactiva inmediatamente. Una serie de experimentos con animales han separado la formacin del cdigo de lugar del hipocampo de los estmulos visuales, auditivos u olfativos, aunque cada una de estas modalidades puede contribuir a la generacin de un cdigo de lugar. Otros factores pueden incluir clculos internos de distancias basados en contar pasos o en otra informacin propioceptiva. Datos de mutaciones genticas dirigidas en ratones han implicado tanto a los receptores glutamato del N-metil-D-aspartato (NMDA) como a la cinasa II calcio-calmodulina (CaMKII) en la formacin apropiada de campos de lugar del hipocampo. Estos datos sugieren que el hipocampo es un lugar importante para la formacin y el almacenamiento de recuerdos inmediatos y recientes. Aunque todava no se dispone de datos que respalden esta idea, es concebible que el mapa cognitivo del hipocampo se reactive de manera inapropiada durante una experiencia de dj vu.
El ser humano ms conocido en el estudio de la memoria es H. M., un hombre con epilepsia intratable, a quien se le extirparon quirrgicamente tanto el hipocampo como la amgdala para curar su enfermedad. La epilepsia qued controlada, pero a l se le dej con una incapacidad total para formar recuerdos de hechos y recordarlos. El aprendizaje y las habilidades de memoria de H. M. se conservaron relativamente, lo que llev a sugerir que la memoria declarativa o factual puede estar separada dentro del cerebro de la memoria procedimental o relacionada con las habilidades. Puede observarse un dficit complementario en la memoria procedimental con conservacin de la memoria declarativa en personas con enfermedad de Parkinson, en quienes las neuronas dopaminrgicas del tracto nigroestriatal degeneran. Puesto que este dficit en la memoria procedimental puede mejorarse con un tratamiento con levodopa, que se cree que potencia la neurotransmisin dopaminrgica en la va nigroestriatal, se ha postulado una funcin de la dopamina en la memoria procedimental. Otros informes de casos han implicado, adems, a la amgdala y a los tractos de fibras aferentes y eferentes del hipocampo como elementos fundamentales en la formacin de los recuerdos. Estudios lesionales tambin han sugerido una leve lateralizacin de la funcin del hipocampo en la que el hipocampo izquierdo es ms eficiente a la hora de formar recuerdos verbales y el hipocampo derecho lo es con respecto a los no verbales. No obstante, tras sufrir lesiones unilaterales, en los seres humanos el resto del hipocampo puede compensar en mayor grado. Entre las causas mdicas de la amnesia se incluyen alcoholismo, convulsiones, migraa, frmacos o drogas, dficit vitamnico, traumatismos, ictus, tumores, infecciones y enfermedades degenerativas.

recuerdos. Estas dos estructuras se daan en los estados de carencia de tiamina, que habitualmente pueden observarse en personas alcohlicas, y su inactivacin se relaciona con el sndrome de Korsakoff. Este sndrome se caracteriza por una grave incapacidad para formar los nuevos recuerdos y una incapacidad variable para recordar los remotos.
El ms frecuente trastorno clnico de la memoria es la enfermedad de Alzheimer, que se caracteriza patolgicamente por la degeneracin de neuronas y por su sustitucin por placas seniles y ovillos neurofibrilares. Los estudios clinicopatolgicos han indicado que el declive cognitivo se relaciona mejor con la prdida de sinapsis. Inicialmente se afectan los lbulos parietal y temporal, con una afectacin relativa de los lbulos frontales. Este patrn de degeneracin se relaciona con la prdida precoz de la memoria, que es principalmente una funcin del lbulo temporal. Asimismo, la comprensin sintctica del lenguaje y la organizacin visoespacial, funciones que dependen en gran medida del lbulo parietal, se hallan alteradas de manera precoz en la enfermedad de Alzheimer. Al contrario, los cambios en la personalidad, que reflejan una funcin del lbulo frontal, son consecuencias relativamente tardas de la enfermedad de Alzheimer de la que se trata en el captulo 10. El sndrome de Pick, una degeneracin cortical menos frecuente, afecta en primer lugar a los lbulos frontales y respeta los lbulos temporal y parietal. En la enfermedad de Pick, la desinhibicin y la expresin alterada del lenguaje, que son signos de disfuncin frontal, son precoces, pero se conservan relativamente la comprensin del lenguaje y la memoria. La prdida de memoria tambin puede deberse a trastornos de las estructuras subcorticales de sustancia gris, especficamente los ganglios basales y los ncleos del mesencfalo, a una enfermedad de la sustancia blanca, o a trastornos que afecten tanto a la sustancia gris como a la blanca.

Emocin. Las experiencias emocionales de las personas ocupan la atencin de todos los profesionales en salud mental. La emocin deriva de pulsiones bsicas, tales como nutrirse, el sexo, la reproduccin, el placer, el dolor, el miedo y la agresividad, que todos los animales comparten. La base neuroanatmica de estas pulsiones se centra, al parecer, en el sistema lmbico. Emociones humanas diferenciadas, tales como el afecto, el orgullo, la culpa, la piedad, la envidia y el resentimiento son principalmente aprendidas, y lo ms probable es que estn representadas en la corteza. La regulacin de las pulsiones requiere posiblemente una corteza frontal intacta. No obstante, los neuroanatomistas funcionales estn lejos de comprender la compleja interrelacin de las emociones. Dnde se hallan, por ejemplo, las representaciones del ello, el yo y el supery? A travs de qu va se guan los juicios ticos y morales? Qu procesos permiten que la belleza est en el ojo de quien contempla? Estas cuestiones filosficas representan una verdadera frontera de descubrimiento humano.
Varios estudios han sugerido que dentro de la corteza existe una dicotoma hemisfrica de representacin emocional. El hemisferio izquierdo alberga la mente analtica, pero puede tener un repertorio emocional limitado. Por ejemplo, pueden observarse lesiones del hemisferio derecho, que causan dficits funcionales profundos, con indiferencia por el hemisferio izquierdo intacto. La negacin de enfermedad y de la incapacidad para mover la mano izquierda en casos de lesin del hemisferio derecho se denomina anosognosia. Al contrario, las lesiones del hemisferio izquierdo, que causan afasia profunda, pueden desencadenar una depresin catastrfica, dado que el hemisferio derecho lucha con la realizacin de la prdida. El hemisferio derecho tambin aparece dominante para el afecto, la socializacin y la imagen corporal. La afectacin del hemisferio izquierdo produce un trastorno intelectual y prdida del aspecto narrativo de los sueos. La afectacin del hemisferio derecho produce trastornos afectivos, prdida de aspectos visuales de los sueos e incapacidad para responder al humor, matices de metfora y connotaciones. En experimentos de visin dictica se mostraron simultneamente dos escenas de contenido emocional diverso a cada

El sistema motor dentro de la corteza recibe directivas de las reas de asociacin. La ejecucin de un nuevo acto requiere una interaccin constante de las reas sensitivas y de asociacin para su finalizacin, y los estudios de neuroimagen funcional han demostrado una amplia activacin de la corteza durante actos no especializados. Los actos motores memorizados requieren inicialmente la activacin del lbulo temporal medial. Con la prctica, no obstante, la ejecucin de segmentos cada vez ms largos de un acto necesario para conseguir un objetivo se codifican en reas concretas de las cortezas premotora y parietal (en particular, la corteza parietal izquierda) que producen una activacin mucho ms limitada de la corteza durante los actos muy especializados, y se deja al margen el lbulo temporal medial. Este proceso se denomina corticalizacin de los comandos motores. En trminos profanos, el proceso sugiere una base neuroanatmica para el dicho la prctica te hace perfecto. Dentro del diencfalo, el ncleo medial dorsal del tlamo y los cuerpos mamilares al parecer son necesarios para la formacin de

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mitad del campo visual, y cada hemisferio las percibi por separado. Una respuesta emocional ms intensa prest atencin a las escenas mostradas al campo visual izquierdo que fueron procesadas por el hemisferio derecho. Adems, se ha observado repetidamente que en los cambios hemisensitivos que representan trastornos de conversin interviene la mitad izquierda del cuerpo con mayor frecuencia que la derecha, observacin que sugiere un origen en el hemisferio derecho. Dentro de los hemisferios, los lbulos temporal y frontal desempean un papel importante en la emocin. El lbulo temporal exhibe una elevada frecuencia de focos epilpticos, y la epilepsia del lbulo temporal, presenta un interesante modelo del papel del lbulo temporal en la conducta. En estudios de epilepsia, se analiza la activacin anmala del cerebro en lugar de los dficits en la actividad analizada en los estudios lesionales clsicos. La epilepsia del lbulo temporal tiene un inters particular en psiquiatra porque los pacientes con convulsiones en el lbulo temporal a menudo manifiestan una conducta atpica sin presentar los movimientos de sacudida del grand mal clsico causados por las convulsiones en la corteza motora. Una personalidad propuesta de la epilepsia del lbulo temporal se caracteriza por hiposexualidad, intensidad emocional y una estrategia perseverante para interaccionar, denominada viscosidad. Los pacientes con epilepsia del lbulo temporal izquierdo pueden generar referencias de destino personal y temas filosficos, y mostrar un planteamiento de la vida carente de humor. Al contrario, los pacientes con epilepsia del lbulo temporal derecho muestran un exceso de emocionalidad, que va desde la euforia hasta la tristeza. Aunque los pacientes con epilepsia del lbulo temporal pueden mostrar agresividad excesiva entre las convulsiones, la convulsin en s misma puede evocar miedo. Lo contrario a la personalidad de la epilepsia del lbulo temporal aparece en personas con lesin bilateral de los lbulos temporales despus de sufrir un traumatismo enceflico, un paro cardaco, encefalitis por herpes simple o enfermedad de Pick. Esta lesin recuerda la descrita en el sndrome de Klver-Bucy, un modelo experimental de la extirpacin del lbulo temporal en monos. La conducta en este sndrome se caracteriza por hipersexualidad, placidez, tendencia a explorar el entorno con la boca, incapacidad para reconocer la importancia emocional de estmulos visuales, y desviacin constante de la atencin, denominada hipermetamorfosis. A diferencia del espectro agresivo-temeroso observado a veces en pacientes con epilepsia del lbulo temporal, la extirpacin completa de los lbulos temporales parece que produce una reaccin afable y uniforme hacia el entorno, posiblemente a causa de una incapacidad para acceder a los recuerdos.

esquema crea un bucle anatmico para el proceso emocional, se desconocen las contribuciones especficas a otros componentes individuales distintos del hipocampo, o incluso si una serie dada de impulsos neuronales viaja realmente a lo largo de toda la va. Al parecer, la amgdala es una entrada sumamente importante a travs de la cual se integran estmulos internos y externos. La informacin procedente de los sentidos primarios es entretejida con pulsiones internas, tales como el hambre y la sed, para asignar importancia emocional a experiencias sensitivas. La amgdala puede intervenir en las respuestas aprendidas relacionadas con el temor, tales como ansiedad y angustia, y pueden dirigir la expresin de determinadas emociones produciendo un afecto concreto. Datos neuroanatmicos sugieren que la amgdala ejerce una influencia ms poderosa sobre la corteza, para estimular o suprimir actividad cortical, de la que la corteza ejerce sobre la amgdala. Las vas procedentes de las estaciones de transmisin sensitiva talmica envan por separado datos a la amgdala y a la corteza, el posterior efecto de la amgdala sobre la corteza es el ms potente de las dos conexiones recprocas. Al contrario, se ha constatado que la afectacin de la amgdala destruye la capacidad para distinguir miedo e ira en las voces y las expresiones faciales de otras personas. Quienes sufren tales lesiones pueden conservar la capacidad para reconocer la felicidad, la tristeza o la indignacin. El sistema lmbico alberga, al parecer, las reas de asociacin emocional, que dirigen el hipotlamo para expresar componentes motores y endocrinos del estado emocional.

Miedo y agresividad. En los animales, la estimulacin elctrica por toda el rea subcortical que involucra el sistema lmbico produce reacciones de clera (p. ej., gruir, escupir, arquear la espalda). El que el animal huya o ataque, depende de la intensidad de la estimulacin. Sistema lmbico y esquizofrenia. El sistema lmbico se ha implicado particularmente en estudios neuropatolgicos de esquizofrenia. El bien conocido sistema de las cuatro A para la esquizofrenia de Eugen Bleuler (afecto, asociaciones, ambivalencia y autismo) hace referencia a funciones cerebrales controladas en parte por estructuras lmbicas. En varios estudios clinicopatolgicos se ha observado una reduccin del peso de la sustancia gris del cerebro pero no de la sustancia blanca en personas con esquizofrenia. En informes patolgicos, as como en informes de RM, los pacientes esquizofrnicos pueden tener un volumen reducido del hipocampo, la amgdala y la circunvolucin parahipocmpica. La esquizofrenia puede ser una secuela tarda de un foco epilptico temporal, con algunos estudios que informan de una asociacin en el 7 % de los pacientes con epilepsia del lbulo temporal. Los estudios de neuroimagen funcional han demostrado una menor activacin de los lbulos frontales en muchos pacientes con esquizofrenia, en particular durante la realizacin de tareas que requieren una accin deseada. Un aumento recproco en la activacin del lbulo temporal puede tener lugar durante acciones intencionadas, tales como hacer movimientos con los dedos o hablar, en personas con esquizofrenia. Los estudios neuropatolgicos han demostrado una menor densidad del neurpilo, los axones y las dendritas entretejidos de las neuronas, en los lbulos frontales de estos pacientes. Durante el desarrollo, la densidad del neurpilo es la ms alta alrededor del ao de edad, y a continuacin se reduce un poco a travs de la poda sinptica; la densidad llega a una meseta durante la infancia y posteriormente se reduce a niveles como los del adulto en la adolescencia. Una hiptesis sobre la aparicin de esquizofrenia en los ltimos aos de la adolescencia es que se produce un exceso de poda sinptica en el adolescente y, como resultado, es demasiado escasa la actividad frontolmbica. Algunos expertos han sugerido que el hipometabolismo y la escasez de conexiones interneuronales en la corteza prefrontal pueden reflejar ineficiencias en la memoria de trabajo, que permiten el discurso inconexo y la prdi-

Las cortezas prefrontales influyen en el estado de nimo de un modo complementario. Mientras que la activacin de la corteza prefrontal izquierda levanta el estado de nimo, la activacin de la corteza prefrontal derecha causa depresin. Una lesin en el rea prefrontal izquierda, tanto a nivel cortical como subcortical, suprime las influencias normales que levantan el estado de nimo y produce depresin y un llanto incontrolable. Al contrario, una lesin comparable del rea prefrontal derecha puede producir risa, euforia y witzelsucht, una tendencia a bromear y hacer juegos de palabras. Efectos contrarios a los causados por lesiones son los que aparecen durante las convulsiones, en las que tiene lugar la activacin excesiva y anmala de ambas cortezas prefrontales. Un foco de convulsiones dentro de la corteza prefrontal izquierda puede causar convulsiones gelsticas, por ejemplo, en las que el efecto ictal es la risa. La neuroimagen funcional ha documentado hipoperfusin prefrontal izquierda durante estados depresivos, que se normaliz una vez que se trat la depresin de forma satisfactoria.

Funcin del sistema lmbico


El sistema lmbico fue esbozado por James Papez en 1937. El circuito de Papez consta del hipocampo, el frnix, los cuerpos mamilares, el ncleo anterior del tlamo y la circunvolucin cingulada (fig. 31.11). Los lmites del sistema lmbico se expandieron posteriormente hasta incluir la amgdala, el septo, el mesencfalo basal, el ncleo accumbens y la corteza orbitofrontal. Aunque este

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Cuerpo calloso Frnix Diencfalo Circunvolucin cingulada

Mesencfalo

Regin del septo Comisura anterior Ncleo mamilar Amgdala Circunvolucin parahipocmpica Formacin hipocmpica FIGURA 31.11 Dibujo esquemtico de las principales estructuras anatmicas del sistema lmbico. Nota: las circunvoluciones cingulada y parahipocmpica forman el lbulo lmbico, un borde de tejido localizado a lo largo de la zona de unin del diencfalo y los hemisferios cerebrales. (Adaptado de Handelman WJ. Students atlas of neuroanatomy. Philadelphia: WB Saunders; 1994:179.)

da de asociaciones que caracterizan la esquizofrenia. Actualmente se desconoce la base molecular de la regulacin de la densidad de las sinapsis dentro del neurpilo. Otras lneas de investigacin cuyo objetivo es comprender la base de la esquizofrenia han documentado la ineficiencia en la formacin de conexiones sinpticas corticales a mitad del segundo trimestre de gestacin, que pueden deberse a una infeccin viral o a malnutricin. Segn estudios sobre el neurodesarrollo realizados durante la infancia, se observa un aumento de la incidencia de anomalas neurolgicas sutiles antes de la aparicin del trastorno del pensamiento en personas que posteriormente mostraron signos de esquizofrenia.
En un estudio sorprendente, se recurri a la tomografa por emisin de positrones (TEP) para identificar regiones que estn activadas cuando una persona oye el lenguaje. Un conjunto consistente de estructuras corticales y subcorticales demostr un aumento del metabolismo cuando se procesaba el habla. A continuacin, los cientficos estudiaron un grupo de pacientes con esquizofrenia que estaban experimentando alucinaciones auditivas activas. Durante las alucinaciones estaban activadas las mismas estructuras corticales y subcorticales ya que fueron activadas por los sonidos reales, incluida la corteza auditiva primaria. Al mismo tiempo se observ una menor activacin de reas que se crea que controlaban el habla, incluida la circunvolucin temporal media izquierda y el rea motora complementaria. Este estudio plantea cuestiones sobre qu estructura cerebral activa las alucinaciones y por medio de qu mecanismo suprimen los frmacos neurolpticos las alucinaciones. Es evidente que las tcnicas de diagnstico por la imagen funcional tienen mucho que decir sobre la base neuroanatmica de la esquizofrenia.

Funcin del lbulo frontal


Los lbulos frontales, la regin que determina cmo acta el cerebro en relacin con sus conocimientos, constituyen una categora en s mismos. En estudios neuroanatmicos comparativos, el enorme tamao de los lbulos frontales constituye la principal caracterstica que distingue el cerebro humano del de otros primates, y que le confiere cualidades humanas nicas. Hay cuatro subdivisiones de

los lbulos frontales. Las tres primeras (la franja motora, el rea motora complementaria y el rea de Broca) ya se han mencionado anteriormente al hablar del sistema motor y del lenguaje. La cuarta, ms anterior, es la corteza prefrontal, que consta de tres regiones en las que las lesiones producen distintos sndromes: la orbitofrontal, la dorsolateral y la medial. Los estudios de trazado mediante tincin han definido conexiones recprocas densas entre la corteza prefrontal y todas las dems regiones del cerebro. Por lo tanto, en la medida en que la anatoma puede predecir una funcin, la corteza prefrontal se conecta de manera ideal para permitir el uso secuencial de toda la paleta de funciones cerebrales en la ejecucin de actividad dirigida a un objetivo. En realidad, la afectacin del lbulo frontal normalmente altera las funciones ejecutoras: motivacin, atencin y secuenciacin de acciones. Las lesiones bilaterales de los lbulos frontales se caracterizan por cambios en la personalidad, cmo interactan las personas con el mundo. El sndrome del lbulo frontal, que la mayora de las veces se debe a traumatismo, infartos, tumores, lobotoma, esclerosis mltiple o enfermedad de Pick, consiste en pensamiento ralentizado, poca capacidad de juicio, disminucin de la curiosidad, retraimiento social e irritabilidad. Los pacientes suelen mostrar indiferencia aptica a experimentar, que puede explotar repentinamente en una desinhibicin impulsiva. Las lesiones del lbulo frontal pueden pasar muy desapercibidas porque el lbulo intacto puede compensar con una eficacia elevada. Puede que sea difcil detectar una disfuncin del lbulo frontal mediante pruebas neuropsicolgicas formales y muy estructuradas. La inteligencia, tal como se refleja en el cociente de inteligencia (CI), puede ser normal, y los estudios de neuroimagen funcional han mostrado que, al parecer, el CI requiere principalmente una activacin del lbulo parietal. Por ejemplo, durante la administracin del Test de inteligencia de Weschler (WAIS-R, Weschler Adult Intelligence Scale-Revised), los niveles ms altos de aumento de la actividad metablica durante tareas verbales tenan lugar en el lbulo parietal izquierdo, mientras que los niveles ms altos de aumento de la actividad metablica durante actuaciones de gran habilidad ocurran en el lbulo parietal derecho. Al contra-

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rio, la patologa del lbulo frontal slo se hace aparente en situaciones no estructuradas y estresantes de la vida real.

Un caso conocido que ilustra el resultado de una afectacin del lbulo frontal hace referencia a Phineas Gage, un trabajador del ferrocarril de 25 aos de edad. Mientras estaba trabajando con explosivos, su cabeza fue atravesada accidentalmente por una barra de hierro. Sobrevivi, pero ambos lbulos frontales se vieron gravemente daados (fig. 31.12). Tras el accidente, su conducta cambi radicalmente. El informe del caso, escrito por el doctor J. M. Harlow, en 1868, dice as: [George] es inconstante, irreverente, satisfacindose a veces en la irreverencia ms acusada (lo que anteriormente no era costumbre suya), manifiesta poca deferencia para con sus compaeros, se irrita ante las restricciones o consejos cuando entran en conflicto con sus deseos... Su mente cambi radicalmente, de un modo tan claro que sus amigos y conocidos decan que ya no era Gage.

los antipsicticos pueden ayudar a organizar las asociaciones incoherentes de un paciente con esquizofrenia. Desde el punto de vista neuroqumico, los medicamentos antipsicticos ms habituales bloquean las acciones de la dopamina en los receptores D2 dopaminrgicos. Por lo tanto, los lbulos frontales pueden ser un sitio de accin teraputica para los medicamentos antipsicticos.

DESARROLLO
El sistema nervioso se divide en SNC y SNP. El SNC consta del cerebro y la mdula espinal; el SNP hace referencia a todas las fibras y ganglios sensitivos, motores y autnomos que hay fuera del SNC. Durante el desarrollo, ambas divisiones se originan a partir de un precursor comn, el tubo neural, que a su vez se forma a travs del plegado de la placa neural, una especializacin del ectodermo, la capa ms externa de las tres capas del embrin primitivo. Durante el desarrollo embrionario, el propio tubo neural se convierte en el SNC (tabla 31.4); el ectodermo situado inmediatamente en la superficie del tubo neural se convierte en la cresta neural, que da origen al SNP. La formacin de estas estructuras requiere la combinacin qumica entre tejidos adyacentes en forma de molculas y seales qumicas difusibles en la superficie de las clulas. En muchos casos se dice que una estructura formada anteriormente, como, por ejemplo, la notocorda, induce al ectodermo circundante a formar posteriormente una estructura (en este caso, la placa neural). La identificacin de mediadores qumicos de induccin tisular constituye un campo activo de investigacin. Los cientficos han empezado a analizar si la falta de interaccin entre estos mediadores y sus receptores podra conllevar errores en el desarrollo cerebral que causen psicopatologa.

En un estudio llevado a cabo con hombres diestros, la presencia de lesiones en la corteza prefrontal derecha abola la tendencia a utilizar estmulos de memoria asociativa internos, y llevaba a una tendencia extrema a interpretar la tarea entre manos en trminos de su contexto inmediato. Al contrario, los hombres diestros con lesiones de la corteza prefrontal izquierda no llevaban a cabo interpretaciones que dependan del contexto e interpretaban las tareas por completo en trminos de sus propias pulsiones internas. En los sujetos zurdos se observaba una imagen especular de la lateralizacin funcional. Esta prueba revel de este modo la asociacin mejor conocida de la lateralizacin funcional cortical superior con la mano dominante de los sujetos. Experimentos futuros en esta direccin intentarn reproducir estas observaciones con neuroimagen funcional. Si fueran corroborados, estos estudios sugieren una notable complejidad de localizacin funcional dentro de la corteza prefrontal y tambin pueden tener implicaciones en la comprensin de enfermedades psiquitricas en las que se ha postulado patologa prefrontal, tales como esquizofrenia y trastornos del estado de nimo. La fuerte inervacin de los lbulos frontales por fibras nerviosas que contienen dopamina tiene inters dada la accin de los medicamentos antipsicticos. Desde el punto de vista clnico,

Migracin y conexiones neuronales


El ciclo vital de una neurona consiste en el nacimiento de la clula, la migracin a la posicin adulta, la extensin de un axn, la elaboracin de dendritas, la sinaptognesis y, por ltimo, el inicio de la neurotransmisin qumica. Cada una de las neuronas nace en zonas proliferativas generalmente localizadas a lo largo de la superficie interna del tubo neural. En el momento de mayor proliferacin neu-

FIGURA 31.12 Mscara mortuoria de Phineas Gage con su crneo. Obsrvese la anomala en el rea frontal del crneo y la rbita ocular a travs de la cual se aloj la barra de metal. (Por cortesa de Anthony A. Walsh, Ph.D.)

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El cerebro y la conducta

Tabla 31.4 Derivados del tubo neural


Vesculas primarias Prosencfalo Vesculas secundarias Telencfalo Elementos del cerebro Corteza cerebral Hipocampo Amgdala Estriado Tlamo Hipotlamo Epitlamo Mesencfalo Protuberancia Cerebelo Bulbo raqudeo

Diencfalo Mesencfalo Romboencfalo Mesencfalo Metencfalo Mieloencfalo

Modificado de Nolte J. The human brain: an introduction to its functional anatomy. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 1993:9.

ronal, a mitad del segundo trimestre, nacen 250.000 neuronas cada minuto. Las neuronas posmitticas migran hacia fuera hasta sus localizaciones adultas en la corteza, guiadas por fibras gliales astrocticas orientadas radialmente. La migracin neuronal de orientacin glial en la corteza cerebral ocupa la mayor parte de los primeros 6 meses de gestacin. En el caso de algunas neuronas de la corteza prefrontal, la migracin tiene lugar a lo largo de una distancia que equivale a 5.000 veces el dimetro del cuerpo celular neuronal. La migracin neuronal requiere una serie compleja de interacciones celulares y puede originar errores en los que las neuronas sean incapaces de alcanzar la corteza y, en su lugar, adquieran posiciones ectpicas. Un grupo de dichas neuronas colocadas incorrectamente se denomina heterotopia. Se ha observado que las heteropias neuronales causan epilepsia y estn muy asociadas a retraso mental. En un estudio neuropatolgico sobre el planum temporale de cuatro pacientes consecutivos con dislexia, las heteropias constituyeron una observacin frecuente. Recientemente se ha postulado que las neuronas heterotpicas que hay dentro del lbulo frontal desempean un papel importante en algunos casos de esquizofrenia.
Muchas neuronas establecen un axn a medida que migran, mientras que otras no inician su fruto axnico hasta que han alcanzado sus destinos corticales. Las neuronas talmicas que se proyectan hacia la corteza hacen inicialmente sinapsis en una capa transitoria de neuronas denominadas las neuronas de la subplaca. En el desarrollo normal, los axones se separan posteriormente de las neuronas de la subplaca y avanzan superficialmente para hacer sinapsis en clulas corticales verdaderas. A continuacin, las neuronas de la subplaca degeneran. En algunos cerebros de personas con esquizofrenia se observa una persistencia anmala de neuronas de la subplaca, lo que sugiere un fallo en la terminacin del crecimiento neuronal axnico en el cerebro de estas personas. No obstante, esta observacin no se correlaciona con la presencia de esquizofrenia en todos los casos. Una vez que la neurona ha completado la migracin, se forma un rbol dendrtico ramificado caracterstico. La sinaptognesis tiene lugar a una velocidad frentica a partir del segundo trimestre y durante aproximadamente los primeros 10 aos de la vida. La sinaptognesis es mxima dentro de los primeros 2 aos posteriores al nacimiento, cuando se forman tantas sinapsis como 30 millones cada segundo. El recubrimiento de axones con mielina empieza en el perodo prenatal; es muy completo en la primera infancia, pero no llega a su completa extensin hasta la tercera dcada de la vida. La mielinizacin del cerebro tambin es secuencial (fig. 31.13).

rea motora complementaria que dirige actos motores especficos. Las neuronas forman rpidamente un nmero de conexiones sinpticas que excede en cinco veces; a continuacin, a travs de un proceso de eliminacin darwiniano, slo persisten aquellas sinapsis que tienen una funcin relevante. La poda sinptica al parecer conserva la informacin en la que la clula presinptica se activa de manera sincronizada con la clula postsinptica, un proceso que refuerza los circuitos neuronales activados repetidamente. Un componente molecular que se cree que interviene en el refuerzo sinptico es el receptor NMDA de glutamato postsinptico. Este receptor permite el influjo de iones de calcio slo cuando son activados por glutamato al mismo tiempo que se despolariza la membrana en la que se encuentra. De este modo, la unin al glutamato sin despolarizacin de membrana o la despolarizacin de membrana sin unin al glutamato no pueden desencadenar influjo de calcio. Los receptores NMDA se abren en las dendritas que estn expuestas a la activacin repetida, y su activacin estimula la estabilizacin de la sinapsis. El calcio es un mensajero intracelular fundamental que inicia una cascada de efectos, como la regulacin gnica y la liberacin de factores trficos que refuerzan conexiones sinpticas concretas. Aunque existen menos pruebas experimentales sobre el papel de la experiencia en la modulacin de la conectividad sinptica de reas de asociacin que las que se han demostrado en reas sensitivas y motoras, los neurocientficos creen que pueden aplicarse mecanismos parecidos dependientes de la actividad en todas las reas del cerebro.

Neurognesis en adultos
Un notable descubrimiento reciente es que en los animales adultos, incluidos los seres humanos, pueden generarse nuevas neuronas en determinadas zonas del cerebro (en particular, en la circunvolucin dentada del hipocampo). Esto contrasta notablemente con la creencia anterior de que en la mayora de las especies no podan producirse neuronas tras el nacimiento. Este descubrimiento tiene un impacto que puede ser muy profundo para nuestra comprensin del desarrollo normal, de la incorporacin de experiencias, as como de la capacidad del cerebro para autorrepararse tras varios tipos de lesiones.

Los neurocientficos estn muy interesados en el efecto de la experiencia en la formacin de las conexiones en los primeros aos de vida. Tal como se ha mencionado anteriormente, se observan muchos ejemplos de experiencia sensitiva precoz en la activacin de reas de proceso sensitivo cortical. Asimismo, se sabe que los patrones de movimiento precoz refuerzan conexiones neuronales en el

FIGURA 31.13 Secuencia de mielinizacin del cerebro. La mielinizacin tiene lugar en reas del cerebro implicadas en los movimientos de las piernas, la visin primitiva y el odo primitivo, que aparecen sombreadas de gris oscuro. A continuacin, en gris claro, se muestran las reas del cerebro implicadas en los movimientos de los brazos, las reas motoras complementarias, las reas visual y auditiva superiores y las reas de asociacin inferiores. Por ltimo, la corteza ejecutora frontal, el rea de asociacin parietooccipital, las reas temporales de identificacin de objetos, en blanco, no finalizan su mielinizacin hasta el perodo de la pubertad. (Modificado de Spitzer M. The mind within the net: models of learning, thinking, and acting. Cambridge, MA: Bradford; 1991:179, con autorizacin.)

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Base neurolgica de las teoras del desarrollo


En el campo de las emociones se ha sospechado que las primeras experiencias infantiles constituyen la raz de la psicopatologa desde las primeras teoras de Sigmund Freud. El mtodo psicoanaltico de Freud tena como objetivo rastrear el hilo de los primeros recuerdos infantiles del paciente. Franz Alexander aadi el objetivo de permitir al paciente revivir, en un entorno menos patolgico, un proceso conocido como experiencia emocional correctiva. Aunque los neurocientficos no tienen datos que demuestren que este mtodo acta en las neuronas y los circuitos, los resultados que emergen revelan un profundo efecto de los primeros cuidadores en el repertorio emocional de cada individuo adulto. Por ejemplo, el concepto de afinado se define como el proceso mediante el cual los cuidadores reproducen los sentimientos internos de un nio. Si las expresiones emocionales de un beb son correspondidas de manera coherente y sensible, se refuerzan determinados circuitos emocionales. Entre estos circuitos se incluyen probablemente el sistema lmbico, en particular la amgdala, que constituye para los estmulos emocionales la entrada a los circuitos de la memoria del hipocampo. En un caso anecdtico, por ejemplo, una nia cuya madre fue en repetidas ocasiones incapaz de reflejarle su nivel de emocin, super la infancia como una chica extremadamente pasiva que era incapaz de experimentar una emocin o un sentimiento de alegra. Probablemente no hay ningn otro aspecto en el que las contribuciones relativas de lo innato y lo adquirido sean ms indistinguibles que en la maduracin de respuestas emocionales, en parte porque la localizacin dentro del cerebro adulto slo se comprende escasamente. Es razonable creer, no obstante, que las reacciones de los cuidadores durante los primeros 2 aos de la vida de un nio se interiorizan a la larga como circuitos neuronales, que slo estn sujetos parcialmente a la modificacin a travs de la experiencia posterior. Por ejemplo, las conexiones neuronales entre la corteza prefrontal y el sistema lmbico, que probablemente desempean un papel en la modulacin de las pulsiones bsicas, se establecen entre los 10 y los 18 meses. Investigaciones recientes sugieren que la existencia de un patrn de experiencias aterradoras en la infancia puede inundar la amgdala y los circuitos de memoria instintiva para que estn especficamente alerta a los estmulos amenazantes, a expensas de circuitos para el lenguaje y otras habilidades educativas. De este modo, los nios criados en un hogar catico y aterrador pueden hallarse neurolgicamente en desventaja a la hora de adquirir habilidades cognitivas complejas en el colegio.
Lo equivalente en adultos de esta cascada de hiperactividad nociva de la respuesta al miedo se observa en el trastorno por estrs postraumtico (TEPT), en el que las personas expuestas a un trauma intenso relacionado con la muerte o con una lesin pueden tener sentimientos de miedo y desesperanza aos despus del acontecimiento. Un estudio mediante TEP llevado a cabo con pacientes con TEPT revel una elevacin anormal de la actividad en la amgdala derecha mientras los pacientes revivan sus recuerdos traumticos. Los cientficos establecieron la hiptesis de que un medio hormonal estresante presente durante el registro de los recuerdos poda haber actuado quemando los recuerdos en el cerebro, y evitando su eliminacin por parte de los circuitos de modulacin habitual de la memoria. Como resultado, los recuerdos traumticos ejercan una influencia persistente y llevaban a un estado de vigilancia constante, incluso en contextos familiares seguros.

serie de estudios recientes, se ha observado que grupos de nios a los que dieron lecciones intensivas de msica clsica durante 8 meses en los aos de preescolar contaban, aos ms tarde, con un mejor razonamiento espacial y matemtico en la escuela que el grupo de control. Los nios que haba recibido educacin musical realizaban considerablemente mejor las tareas no musicales, tales como orientarse en un laberinto, dibujar figuras geomtricas y copiar patrones de bloques de dos colores. De este modo, la exposicin temprana a la msica puede ser la preparacin ideal a la posterior adquisicin de habilidades matemticas y de ingeniera complejas. Estas tentadoras observaciones indican una base neurolgica de las teoras del desarrollo de Jean Piaget, Erik Erikson, Margaret Mahler, John Bowlby, Freud y otros. La teora epigentica de Erikson afirma que la conducta normal del adulto es el resultado de la finalizacin secuencial satisfactoria de cada una de las diversas etapas de la lactancia y de la infancia (v. cap. 6, seccin 6-3). Segn el modelo epigentico, la incapacidad para completar una de las primeras etapas se refleja en un posterior desajuste fsico, cognitivo, social o emocional. Por analoga, los datos experimentales comentados anteriormente indican que las primeras experiencias (en particular, durante el perodo crtico de oportunidad para establecer conexiones neuronales) priman las conexiones bsicas para el lenguaje y otras conductas avanzadas. Claramente, la activacin errnea del cerebro de un nio lleva posteriormente a minusvalas graves cuando la persona intenta relacionarse con el mundo como un adulto. Estas observaciones respaldan la necesidad vital de una financiacin pblica suficiente de los programas de estimulacin precoz (intervencin precoz y educacin preescolar), programas que pueden ser medios rentables para mejorar la salud mental de las personas.

BIBLIOGRAFA
Aleman A, Formisano E, Koppenhagen H, Hagoort P, de Haan EHF, Kahn RS. The functional neuroanatomy ofmetrical stress evaluation of perceived and imagined spoken words. Cerebral Cortex. 2005;15(2):221-228. Bedwell JS, Horner MD, Yamanaka K, Li X, Myrick H, Nahas Z, George MS. Functional neuroanatomy of subcomponent cognitive processes involved in verbal working memory. Int J Neurosci. 2005;115(7):1017-1032. Clark D, Boutros N, Mendez M. The Brain and Behavior: An Introduction to Behavioral Neuroanatomy. Cambridge, NY: Cambridge University Press; 2005. Gallese V, Lakoff G. The brains concepts: the role of the sensory-motor system in conceptual knowledge. Cognitive Neuropsychology. 2005;22(3-4):455-479. Gould RL, Brown RG, Owen AM, Bullmore ET, Williams SCR, Howard RJ. Functional neuroanatomy of successful paired associate learning in Alzheimers disease. Am J Psychiatry. 2005;162:2049-2060. Gruber O, Goschke T. Executive control emerging from dynamic interactions between brain systems mediating language, working memory and attentional processes. Acta Psychologicia. 2004;115(23):105-121. Hashimoto T, Volk DW, Eggan SM, Mirnics K, Pierri JN, Sun Z, Sampson AR, Lewis. Gene expression deficits in a subclass of GABA neurons in the prefrontal cortex of subjects with schizophrenia. J Neurosci. 2003;23:6315-6350. Koechlin E, Ody C, Kounelher F. The architecture of cognitive control in human prefrontal cortex. Science. 2003;302:1181-1185. Piefke M, Weiss PH, Markowitsch HJ, Fink GR. Gender differences in the functional neuroanatomy of emotional episodic autobiographical memory. Human Brain Mapping. 2005;24(4):313-324. Pierri JN, Lewis DA. Functional neuroanatomy. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:3. Sim LS, Krisky CM, Sweeney JA. Functional neuroanatomy of anticipatory behavior: dissociation between sensory-driven and memory-driven systems. Cerebral Cortex. 2005;15(12):1982-1991. Simons JS, Spiers HJ. Prefrontal and medial temporal lobe interactions in long-term memory. Nat Rev Neurosci. 2003;4:637-649. Strakowski SM, DelBello DP, Adler CM. The functional neuroanatomy of bipolar disorder: a review of neuroimaging findings. Mol Psychiatry. 2005;10:105-116. Taber KH, Hurley RA. Functional neuroanatomy of sleep and sleep deprivation. Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2006;18:1-5. Toga AW, Thompson PM. Mapping brain asymmetry. Nat Rev Neurosci. 2003; 4: 37-48.

Quienes trabajan en campos relacionados con las matemticas han proporcionado resultados que documentan los efectos en la organizacin de las primeras experiencias sobre representaciones internas del mundo exterior. Desde los tiempos de Pitgoras, la msica se ha considerado una rama de las matemticas. En una

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3.

El cerebro y la conducta

32 Neurofisiologa y neuroqumica
Lo complejo de nuestros pensamientos, sentimientos y conductas refleja la complejidad y heterogeneidad dentro del cerebro. El captulo anterior sobre neuroanatoma describa las distintas regiones del cerebro, los diferentes tipos de neuronas y clulas gliales, y algunos circuitos o vas neuronales dentro del cerebro. Este captulo centra la atencin en la heterogeneidad neurofisiolgica y neuroqumica dentro del cerebro. De hecho, es en el interior de cada neurona donde se halla integrada toda la informacin de entrada que influye en procesos tales como la expresin gnica, la formacin de sinapsis, y la velocidad y los patrones de activacin neuronal. Cada una de las neuronas se comunica interpretando su entorno qumico, transformando instantneamente los estmulos qumicos en actividad elctrica para su transporte a lo largo de los axones y, por ltimo, mediante la traduccin eficiente de los datos elctricos a emisiones qumicas moduladas que pueden ser secretadas para influir sobre otras clulas neuronales o no neuronales. De este modo, los impulsos elctricos facilitan respuestas instantneas, y el medio qumico es de vital importancia para mantener la fidelidad de la imagen que el cerebro tiene del mundo.

tasis mdica general y los ritmos cronobiolgicos, cada uno de los cuales puede ser influenciado por mtodos teraputicos existentes. La actividad elctrica neuronal, junto con factores qumicos, modifica simultneamente la abundancia y el estado de fosforilacin de las protenas celulares, el nivel de expresin de determinados genes y la conectividad de una neurona con miles de neuronas circundantes. En el futuro, cada una de estas vas de influencia teraputica puede ir abrindose ms y ms.

ELECTROFISIOLOGA BSICA Membranas y carga


En el estado de reposo, el compartimiento intracelular de una neurona se halla cargado de manera ms negativa que el compartimiento extracelular. El gradiente de carga se mantiene a lo largo de la membrana plasmtica hidrofbica, que consiste en una bicapa lipdica que incluye molculas de colesterol que modifican la rigidez de la membrana, as como numerosas protenas, como bombas inicas, canales inicos y receptores de neurotransmisores. Las bombas inicas y los canales inicos mantienen un gradiente de cationes; los iones de potasio tienen una concentracin entre 15 y 20 veces mayor en el interior de las neuronas, y los iones de sodio se hallan en una concentracin de 8 a 15 veces inferior en el interior de las neuronas que en el espacio extracelular (fig. 32.1). La principal bomba inica es la bomba de intercambio sodio-potasio adenosn trifosfatasa (ATPasa) que requiere energa, la cual mantiene un gradiente elctrico bombeando sodio hacia fuera y potasio hacia el interior. Los principales canales inicos son los de sodio, potasio, calcio y cloruro. La membrana se describe como semipermeable porque es selectiva en cuanto a qu iones pueden pasar a travs de ella.

HISTORIA
El estudio de la comunicacin interneuronal qumica se denomina neuroqumica. Con la aceptacin a finales del siglo XIX de la teora neuronal de Wilhelm His y de Santiago Ramn y Cajal, quienes afirmaron que el cerebro consta de clulas individuales en lugar de un sincitio de citoplasma, se inici una investigacin sobre los mediadores de la comunicacin intercelular. En el cambio de siglo, se dilucidaron los efectos de los extractos de la glndula suprarrenal sobre el tejido nervioso simptico, y pronto los cientficos descubrieron sustancias qumicas en el cerebro (neurotransmisores) con acciones de estimulacin parecidas. Al postular que las clulas tambin contenan sustancias receptoras inhibidoras y excitadoras, Karl Lashley previ todo el aparato bsico de la neurotransmisin qumica: neurotransmisores y molculas receptoras especficas. En la primera mitad del siglo XX, se caracterizaron los principales neurotransmisores amnicos biognicos; los neurotransmisores aminocidos, ms abundantes, no fueron identificados como tales hasta hace poco tiempo. En los ltimos aos se ha observado una enorme proliferacin de neurotransmisores y receptores peptdicos conocidos, y se han identificado nuevas clases de neurotransmisores, incluidos nucletidos, prostaglandinas, lpidos y gases. Mediante tcnicas de clonacin molecular avanzada, se han secuenciado decenas de genes receptores, para los cuales no existe ligando conocido. Adems de su papel en la modulacin de la excitabilidad elctrica celular, se ha observado que las molculas identificadas inicialmente como neurotransmisores (p. ej., serotonina) influyen en la expresin gnica y en la formacin de sinapsis.
En la psicofarmacologa, las principales intervenciones teraputicas disponibles se centran en la modificacin de la neurotransmisin de aminas biognicas y, en menor grado, en la neurotransmisin de aminocidos. Aunque estos sistemas se comentan en detalle posteriormente, los estudiantes de psiquiatra deben ser conscientes de la diversidad de la neuroqumica, porque es probable que aparezcan muchas clases nuevas de sustancias psicofarmacolgicas que acten sobre determinados sistemas de neurotransmisores identificados ms recientemente. Adems, la actividad elctrica neuronal es modulada continuamente por neurotransmisores excitadores e inhibidores, hormonas en circulacin, la vigilancia inmunitaria, la homeos-

Canales inicos
En la rpida transmisin de informacin a lo largo de los axones neuronales, que puede exceder una velocidad de 60 m/s, intervienen cambios instantneos en el potencial de membrana llamados potenciales de accin. Estos cambios tienen lugar cuando se permite un flujo sin impedimento de los gradientes de carga mantenidos por la funcin aislante de la membrana a travs de los poros proteicos denominados canales inicos, que son selectivos para iones especficos, como los canales de sodio que pueden no permitir el paso de iones de potasio. En el estado de reposo, los canales inicos estn cerrados; se abren como respuesta a la unin de ligandos a receptores (canales inicos controlados por ligandos) o como respuesta a cambios en el potencial de membrana (canales inicos controlados por voltaje). Entre los canales inicos controlados por ligandos, determinados ligandos, llamados neurotransmisores excitadores, abren los canales catinicos que despolarizan la membrana y aumentan la probabilidad de que se genere un potencial de accin. Se dice que estos ligandos provocan potenciales postsinpticos de excitacin. Otros ligandos, denominados neurotransmisores inhibidores, abren canales de cloruro que hiperpolarizan la membrana y disminuyen la probabilidad de que se genere un potencial de accin. Se dice que estos ligandos provocan potenciales postsinpticos inhibidores. En el SNC, la unin de un solo ligando a un canal inico controlado por ligando puede cambiar el potencial de membrana neuronal en 1 mV. Por lo tanto, se necesita la activacin combinada de varios canales controlados por ligando para desencadenar un potencial de accin. Los propios canales inicos son glucoprotenas (protenas con fracciones de glcidos) que abarcan la membrana neuronal y contienen un poro que puede abrirse y cerrarse, a travs del cual pueden fluir iones especficos.

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Neurofisiologa y neuroqumica

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Na+ = 145 mM

Na+ = 12 mM K+ = 140 mM K+ = 4 mM

CI = 120 mM Ca2+ = 1,5 mM

CI = 6 mM Ca2+ <107 M Potencial de membrana en reposo = 70 mV A 37 C: ENa+ = + 67 mV EK+ = 96 mV ECI = 81 mV ECa2+ > + 97 mV

Potencial extracelular = 0 mV

FIGURA 32.1 Distribucin de Na+, K+, Ca2+ y Cl en la membrana de una neurona tipo; las flechas muestran la direccin del flujo de corriente en direccin al gradiente qumico. Utilizando las concentraciones inicas indicadas, los potenciales (E) de equilibrio (Nemst) para estos iones a 37 C se muestran en el extremo derecho inferior.

Relevancia clnica. Muchos de los frmacos administrados en psiquiatra actan sobre la actividad de los canales inicos. Asimismo, existe la hiptesis de que la actividad o regulacin de estos canales estn implicadas en la patogenia de muchos trastornos neuropsiquitricos. El principal efecto de los frmacos anticonvulsivos utilizados en el tratamiento de la epilepsia, de los trastornos bipolares y de otras enfermedades psiquitricas es la regulacin del canal inico. Las benzodiazepinas actan modulando la actividad de los canales inicos de cloruro modulados por un receptor. Entre los ejemplos de frmacos de abuso con efectos en los canales inicos se incluyen la fenciclidina, que acta sobre canales de calcio regulados por glutamato, y la nicotina, que acta sobre canales de sodio o de potasio regulados por acetilcolina. En otras ramas de la medicina, se han utilizado antagonistas del sodio como anestsicos locales y antagonistas del potasio como antiarrtmicos. Se utiliza dantroleno1, un antagonista del calcio situado en el msculo esqueltico, para tratar el sndrome neurolptico maligno.

Potenciales de accin
En el estado en reposo, el compartimiento intracelular de la neurona se halla negativamente cargado. a un potencial de 70 mV a 80 mV; durante un potencial de accin, no obstante, este potencial de membrana se invierte en una zona delgada inmediatamente adyacente a la membrana. Para que una neurona genere un potencial de accin, los canales inicos controlados por ligando se abren y empiezan a entrar iones de sodio en la clula, que gradualmente hacen que la superficie interna de la membrana tenga una carga menos negativa respecto al exterior. El punto en el cual la carga negativa del interior de la membrana es suficientemente baja como para abrir canales de sodio controlados por voltaje adyacentes se

denomina umbral de espiga, que por lo habitual es de aproximadamente 55 mV. A continuacin, el flujo de iones de sodio hacia el interior despolariza rpidamente la membrana e inicia un potencial de accin, que se propaga a lo largo de la membrana y activa secuencialmente canales de sodio controlados por voltaje adyacentes. El potencial de accin es una onda breve (0,1 ms a 2 ms) de inversin de potencial de membrana que se mueve a lo largo de un axn (fig. 32.2). Durante el potencial de accin, el interior de la membrana se halla cargado positivamente respecto del exterior de sta. El canal inico inicial implicado en el potencial de accin es el canal de Na+, que, cuando se abre, permite la entrada en la neurona de iones de sodio cargados positivamente. Despus se abren los canales de Ca2+, que permiten que entren en la neurona iones de calcio cargados positivamente, los cuales contribuyen adems a la espiga del potencial de accin. La entrada de iones de calcio no slo influye en el potencial de membrana, sino que adems stos constituyen molculas importantes como segundos mensajeros que intervienen en el inicio de las interacciones entre protenas y en la regulacin gnica. La entrada de iones de calcio en la terminacin sinptica es tambin muy importante para la liberacin de molculas neurotransmisoras, y activa canales inicos responsables de la salida de iones de potasio que participan en la detencin del potencial de accin. La activacin de aquellos canales de K+ produce una hiperpolarizacin tarda de la membrana despus de un potencial de accin. Durante este proceso, el interior de la membrana se halla cargado incluso ms negativamente de lo que lo estaba al inicio. La hiperpolarizacin tarda contribuye al perodo refractario de una neurona despus de un potencial de accin, durante el cual no puede generarse ningn otro potencial de accin.

Traduccin del potencial de accin a neurotransmisin qumica


En la terminacin sinptica del axn, los potenciales de accin desencadenan la liberacin de neurotransmisores (fig. 32.3) en la hendidura sinptica,

Nota del revisor. El dantroleno no existe en la farmacopea espaola, pero se obtiene a travs del Ministerio de Sanidad como medicamento extranjero.

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3.

El cerebro y la conducta

Espigas 0,2 s + 20 0 20 40 Umbral 60 80 Hiperpolarizaciones tardas FIGURA 32.2 Potenciales de accin. Traza de un osciloscopio que muestra la activacin repetitiva de una neurona registrada intracelularmente in vivo. Este ejemplo fue tomado de una neurona serotoninrgica del ncleo dorsal del rafe del mesencfalo de una rata. Tal como puede observarse a partir de la traza, el potencial de membrana, en milivoltios, alcanza el umbral de espiga ( 55 mV) y tiene lugar una espiga de todo o nada. Despus de cada espiga, y la hiperpolarizacin tarda aleja la clula del umbral hacia un potencial ms negativo (cercano a 80 mV). A medida que la hiperpolarizacin tarda disminuye, la clula vuelve a acercarse al umbral de espiga. (Por cortesa de George K. Aghajanian, M.D., y Meenakshi Alreja, Ph.D.) donde pueden actuar sobre otras neuronas o msculos. Las terminaciones nerviosas sinpticas constan de canales de calcio controlados por voltaje que aumentan localmente la concentracin de calcio intracelular. Esto inicia una cascada de interacciones entre protenas, aparte de protenas y lpidos, en las que las vesculas sinpticas que contienen neurotransmisores se fusionan con la membrana presinptica y liberan su contenido en la hendidura sinptica. En los msculos, los canales de calcio controlados por voltaje que se hallan abiertos por la llegada de potenciales de accin desencadenan el movimiento de miosina sobre las fibras de actina, un proceso denominado acoplamiento excitacin-contraccin. En cada uno de estos casos, el impulso elctrico provoca cambios en las concentraciones locales de calcio, que a su vez desencadenan rpidamente cambios fsicos en la ultraestructura de la clula (figura 32.4). (Los neurotransmisores especficos se comentarn posteriormente.) mV

hendidura sinptica y, a continuacin, se unen a sus receptores especficos en la membrana externa de las dendritas de la neurona postsinptica. El tipo ms frecuente de sinapsis requiere la participacin de la terminacin del axn neuronal presinptico sobre el cuerpo celular neuronal postsinptico, sobre un axn o sobre una dendrita. Estas sinapsis se denominan axosomtica, axoaxnica y axodendrtica, respectivamente. Adems de las sinapsis qumicas, las sinapsis elctricas, tambin denominadas uniones comunicantes o de tipo gap (gap junctions), permiten la transferencia directa de iones entre dos neuronas como una forma de comunicacin neuroqumica interneuronal. Las sinapsis combinadas son aquellas que tienen caractersticas tanto elctricas como qumicas. Durante el desarrollo se forma un nmero de sinapsis que es varias veces superior al necesario y slo aquellas sinapsis con importancia funcional sobreviven en la edad adulta. En el adulto, las relaciones sinpticas se remodelan constantemente a travs de aumentos o disminuciones en el tamao y la intensidad de cada una de las sinapsis, as como con la formacin de nuevas sinapsis y la eliminacin de las innecesarias. Diversas combinaciones de molculas de adhesin dependientes del calcio y de la familia de la caderina intervienen en las propiedades mecnicas adhesivas de las sinapsis. En los cambios en la estructura de las sinapsis intervienen sustancias trficas conocidas como factores de crecimiento, que actan sobre receptores especficos para regular interacciones locales entre protenas, y modificar niveles de expresin gnica. De este modo, no slo los neurotransmisores modulan sutilmente la comunicacin intercelular, sino que las sustancias trficas remodelan los canales sinpticos, a travs de los cuales tiene lugar la transmisin sinptica. Los receptores glutamato del NMDA son particularmente importantes en el proceso de la remodelacin sinptica. Los receptores NMDA son fundamentales para determinadas formas de potenciacin a largo plazo (LTP, long-term potentiation), en las que la actividad neuronal coordinada refuerza determinadas sinapsis. A partir de datos mayormente electrofisiolgicos, se ha propuesto que la LTP es el equivalente celular de la memoria a largo plazo, aunque experimentos biolgicos moleculares indican que tambin deben contribuir otros sistemas.

Componentes presinpticos
Las terminaciones presinpticas contienen la maquinaria sinttica responsable de la sntesis de todos los neurotransmisores, excepto los peptdicos, que se sintetizan en el cuerpo celular. La sntesis de neurotransmisores puede ser estimulada por un influjo de iones de calcio, por variaciones en los niveles del segundo mensajero adenosn monofosfato cclico (AMPc) o por cambios en los niveles de hormonas circulantes. Una vez sintetizados, los neurotransmisores se empaquetan en vesculas sinpticas, que pueden almacenar una mezcla de neurotransmisores amnicos y peptdicos. Los datos indican que todas las terminaciones de una neurona secretan la misma combinacin de neurotransmisores. No obstante, en la prctica, es probable que unas pocas neuronas tengan ms de una terminacin axnica y algunas tcnicas recientes indican una posible heterogeneidad en la composicin de los neurotransmisores de las distintas vesculas de cada una de las neuronas. La energa necesaria para la sntesis, el almacenaje, la liberacin y la degradacin de los neurotransmisores la proporcionan las mitocondrias. (Posteriormente se habla del ciclo vital de neurotransmisores especficos.) La membrana presinptica contiene canales inicos, adems de receptores y transportadores de neurotransmisores. Los canales de calcio controlados por voltaje desencadenan la liberacin de vesculas. Los receptores de neurotransmisores presinpticos intervienen en la inhibicin de la retroalimentacin de la sntesis y la liberacin de neurotransmisores. Por ejemplo, muchas neuronas que liberan noradrenalina tienen receptores presinpticos 2-adrenrgicos que, cuando son ocupados por la noradrenalina liberada, hacen que esta neurona disminuya o detenga la liberacin de noradrenalina. Los transportadores se

SINAPSIS
La propagacin de un potencial de accin a lo largo de un axn se describe como un fenmeno de todo o nada; es decir, una vez que se ha desencadenado un potencial de accin, ste se propaga sin perder intensidad por toda la longitud del axn. De este modo, las sutilezas del proceso neuronal generalmente no estn representadas por la modulacin de la intensidad del potencial de accin, aunque puede tener lugar una excepcin de esta norma en las sinapsis axoaxnicas. No obstante, en la mayor parte de las neuronas, la esencia del proceso neuronal tiene lugar en la regulacin de si se genera un potencial de accin. Esta determinacin es la suma de influencias qumicas excitadoras e inhibidoras que actan sobre el cono del axn, el cual origina el potencial de accin. La sinapsis es el sitio en el que se producen y reciben los estmulos, y el lugar donde se gestionan los ms sutiles matices de la actividad neuronal.
Los componentes de la sinapsis son la terminacin axnica de la neurona presinptica, la hendidura sinptica y las dendritas de la neurona postsinptica. Cuando se forma un potencial de accin en la neurona presinptica, ste se desplaza por el axn hasta la terminacin axnica o hacia otras regiones funcionalmente parecidas de los axones que se denominan varicosidades axnicas. El potencial de accin causa la liberacin de molculas neurotransmisoras, de las que se hablar posteriormente en la hendidura sinptica, el pequeo espacio entre las neuronas presinptica y postsinptica. Las molculas neurotransmisoras se difunden por toda la

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Neurofisiologa y neuroqumica

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Neurotransmisores amnicos biognicos


H C H HO OH Dopamina H C H HO OH Noradrenalina O (CH3)3N+CH2CH2OCCH3 NH2 OH H C H C H HO OH Adrenalina NH2 OH H C H C H N H CH3

HO

CH2CH2NH2 N Serotonina

HC HN

CH2

CH2 NH2

Acetilcolina

N C H Histamina

Neurotransmisores de aminocidos (ejemplos)


H H2N C CH2 H CH2 COOH H2N COOH C H Glicina H H2N COOH C CH2 H CH2 COOH

cido -aminobutrico

cido glutmico

Neurotransmisores peptdicos Neurotensina: Glu Leu Tyr Glu Asn Lys Pro Arg Arg Pro Tyr Ile Leu Hormona liberadora de tirotropina: Glu His Pro Octapptido de colecistocinina: Asp Tyr Met Gly Trp Met Asp Phe
FIGURA 32.3 Las tres clases principales de neurotransmisores.

unen a los neurotransmisores de la hendidura sinptica para su reciclado o degradacin. Otros transportadores de las membranas de las vesculas de almacenaje cargan las vesculas con neurotransmisores.

Sinapsis
Aunque constituye menos del 1 % del volumen total del cerebro, el compartimiento sinptico el espacio entre las membranas presinpticas y las postsinpticas contiene la mezcla de neurotransmisores con mayor influencia sobre el pensamiento y la conducta. Estas molculas se hallan disponibles para actuar sobre receptores especficos y para iniciar o inhibir la generacin de potenciales de accin en la clula postsinptica. La lista de neurotransmisores incluye aminocidos (p. ej., glutamato, cido -aminobutrico [GABA], glicina, aspartato, homocistina), aminas biognicas (p. ej., noradrenalina, serotonina, dopamina, adrenalina, acetilcolina, histamina), neuropptidos (p. ej., vasopresina, oxitocina, encefalinas, endorfinas, sustancia P, neurotensina y otros varios centenares), nucletidos (adenosina, AMPc), gases (p. ej.,

xido ntrico [NO], monxido de carbono [CO], amonaco [NH3]) y prostaglandinas. Las concentraciones de varios neurotransmisores en la hendidura sinptica son reguladas por inhibicin de retroalimentacin de la liberacin de neurotransmisores y por recaptacin en la terminacin presinptica por molculas transportadoras. Esta regulacin es muy importante porque la concentracin de cada uno de los neurotransmisores determina el grado en que activa sus receptores especficos.

Componentes postsinpticos
Receptores. Los receptores de neurotransmisores son los sitios de accin de muchos de los frmacos psicoteraputicos y psicoactivos que se administran hoy en da. Las tcnicas de biologa molecular han llevado a la identificacin y secuenciacin de muchos subtipos nuevos de receptores. La importancia de estos avances radica en la hiptesis sostenida durante mucho tiempo, segn la cual la capacidad de los receptores de un subtipo mejorara tanto la bsqueda de la patologa en caso de enfermedad como el diseo de frmacos de accin especfica.

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3.

El cerebro y la conducta

Mitocondria

Vesculas

Membrana presinptica

Hendidura sinptica

Canales inicos

receptores no tirosincinasas se incluyen molculas como fyn, src y yes, y aunque su regulacin no se comprende del todo, es probable que esta clase de tirosincinasas citoplasmticas sea muy importante en la funcin intraneuronal. Mientras que los receptores tirosincinasa (denominados receptores acoplados a JAK/STAT) tienen actividad cinasa en el interior de su propia protena, otra clase de receptores requiere la asociacin de una protena intracelular distinta con actividad cinasa. ste es el tipo de receptor utilizado por diversos factores neurotrficos y hormonas (incluida la prolactina), as como el interfern y las citocinas. Tambin regulan la expresin gnica. Las protenas G son una familia de protenas de unin a guanosina trifosfato (GTP) que interaccionan con miembros de una familia muy grande de receptores de siete dominios transmembrana. Cuando una protena G intacta se une a un receptor, ste adquiere un estado de alta afinidad con la molcula neurotransmisora. Otra clase de protenas G incluye Ras, que est implicada en acciones de receptores de neurotrofina, y Rho, que puede estar implicada en la orientacin de la migracin axnica durante el desarrollo.

Membrana postsinptica

Segundos mensajeros. Los neurotransmisores se conceptualizan como los primeros mensajeros que proporcionan una seal a una neurona. Para que la neurona acte a partir de la seal, es necesario que la seal del primer mensajero se traduzca en una seal intraneuronal mediante la formacin de molculas segundos mensajeros. Los segundos mensajeros ms clsicos son los nucletidos cclicos (AMPc y guanosn monofosfato cclico [GMPc]), el ion de calcio (Ca2+) y los metabolitos fosfoinositol (inositol trifosfato [IP3] y diacilglicerol [DAG]). Otra clase cada vez ms apreciada de segundos mensajeros es la de los metabolitos eicosanoides. Gases tales como el NO y el CO no slo intervienen en la comunicacin neuronal, sino que tambin actan como segundos mensajeros intraneuronales.
Una de las principales actividades de los segundos mensajeros es activar una clase de molculas conocidas como proteincinasas, que catalizan la transferencia del grupo fosfato terminal del ATP a las molculas protenicas (fig. 32.5). Las tirosincinasas son activadas por factores de crecimiento que se unen a receptores transmembrana especficos. Las cinasas tambin desempean un papel importante en la regulacin de la proliferacin celular varios oncogenes son cinasas y en la regulacin de muchos otros genes. En psiquiatra, se ha visto que el tratamiento con litio reduce la actividad de las proteincinasas, adems de tener saludables efectos sobre el trastorno bipolar. Probablemente, las investigaciones en curso implicarn a las cinasas en la etiologa de otros trastornos psiquitricos.

FIGURA 32.4 La sinapsis consta de dos partes: la punta protuberante de una terminacin axnica y la regin del receptor en la superficie de otra neurona. Las membranas estn separadas por una hendidura sinptica de unos 20 nm a 30 nm. Las molculas del transmisor qumico, almacenadas en vesculas en la terminacin axnica, son liberadas en la hendidura por la llegada de impulsos nerviosos y por el cambio de estado elctrico de la neurona receptora, que aumenta o disminuye las probabilidades de activar un impulso. (De Stevens CF. The neuron. En: Llinas RD, ed. The biology of the brain from neurons to networks. New York: Freedman; 1988:3, con autorizacin.)

Dos trminos utilizados con frecuencia junto con los receptores son supersensibilidad y subsensibilidad; stos hacen referencia, respectivamente, a una respuesta superior e inferior a la habitual del receptor ante una concentracin constante de neurotransmisor. La sensibilidad de la actividad de los receptores puede deberse al nmero de receptores presentes, a la afinidad del receptor con el neurotransmisor, y a la eficacia con que la unin del receptor al neurotransmisor se traduce en un mensaje intraneuronal. Todas estas etapas en la funcin de los receptores son variables y estn sujetas a regulacin. Bsicamente, existen dos tipos principales de receptores de neurotransmisores: receptores de siete dominios transmembrana, que requieren protenas G, y canales inicos controlados por ligandos, en los que el canal forma parte integral del complejo que se une al ligando. Muchos de los receptores amnicos biognicos, independientemente de si estn asociados a protenas G o directamente a canales inicos, se enumeran en la tabla 32.1. Otro tipo de receptor de membrana postsinptico, que no provoca cambios en el potencial de membrana, es la familia de receptores tirosincinasa, que desencadenan una cascada de fosforilacin intracelular que al final lleva a cambios en la expresin gnica. Se observa una gran diversidad de receptores tirosincinasa, gran parte de la cual se debe a diversas combinaciones de segmentos modulares de los genes receptores que han aparecido durante la evolucin. Los receptores tirosincinasa se unen a factores de crecimiento e intervienen en la plasticidad de las asociaciones sinpticas. Dos de estos factores son el factor de crecimiento nervioso (NGF, nerve growth factor) y el factor neurotrfico derivado del cerebro (NGF, brain-derived neurotropic factor), que tienen efectos opuestos en el tamao de desarrollo de los campos receptivos somatosensitivos corticales y, de este modo, pueden colaborar en la remodelacin de circuitos neuronales causantes de la plasticidad sinptica durante el desarrollo y en adultos. En el citoplasma de algunas neuronas hay otro grupo de tirosincinasas y, por lo tanto, no tienen receptores unidos a la membrana. Entre estos

NEUROTRANSMISORES
Una molcula debe cumplir un nmero de criterios para ser clasificada como neurotransmisor (tabla 32.2); habitualmente, stos tienen que cumplirse a travs de una variedad de estudios de ciencia bsica y de investigacin clnica. A las sustancias ya tratadas que slo cumplan algunos de los criterios se las denomina supuestos neurotransmisores, lo que significa que no se ha constatado experimentalmente que cumplieran todos los criterios.

Neurotransmisin qumica
La neurotransmisin qumica es el proceso en el que se halla involucrada la liberacin de un neurotransmisor por parte de una neurona y la unin de la molcula neurotransmisora a un receptor en otra neurona. Este proceso se ve afectado por la mayor parte de los frmacos utilizados en psiquiatra.

32

Neurofisiologa y neuroqumica

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Tabla 32.1 Receptores monoamnicos: visin general


Transmisor Serotonina Subtipo 5-HT1A 5-HT1B 5-HT1D 5-HT1E 5-HT1F 5-HT2A 5-HT2B 5-HT2C 5-HT3 5-HT4 5-HT5 5-HT5 5-HT6 5-HT7 H1 H2 H3 D1 D2 D3 D4 D5 1A, B, D 2A, B, C 1 2 3 M1 M2 M3 M4 M5 NAChR Efector primario AC AC AC AC AC Recambio PI Recambio PI Recambio PI Canal inico selectivo para cationes AC Desconocido Desconocido AC AC Recambio PI AC Desconocido AC AC AC AC AC Recambio PI AC AC AC AC Recambio PI AC Recambio PI AC Recambio PI Canal inico selectivo para cationes Relevancia clnica propuesta Accin antidepresiva; agonista parcial; ansioltico Posible importancia en la actividad locomotora, agresividad Objetivo del sumatriptn, un frmaco antimigraa Desconocida Objetivo del sumatriptn, un frmaco antimigraa Objetivo de los alucingenos, antipsicticos atpicos Regulacin de la contraccin del estmago Regulacin del apetito, ansiedad, convulsiones; objetivo de los alucingenos, antipsicticos Antagonistas antiemticos, ansiolticos, estimulacin cognitiva Modulacin de la cognicin, ansiedad Desconocida Desconocida Objetivo de los alucingenos, antipsicticos atpicos Posible regulacin de los ritmos circadianos Los antagonistas producen sedacin, aumento de peso Antagonistas para la lcera pptica Los antagonistas producen activacin, supresin del apetito Estimulacin sinrgica de los receptores D1 y D2; necesaria para los efectos estimulantes de la cocana Objetivo de los efectos extrapiramidales y teraputicos de los antagonistas de los receptores dopaminrgicos (antipsicticos atpicos) Desconocida Objetivo de los antagonistas de serotonina-dopamina (antipsicticos atpicos) Desconocida Antagonistas antihipertensores Agonistas sedantes y antihipertensores Regulacin de la funcin cardaca Regulacin de la contraccin muscular bronquial Regulacin de la funcin del tejido adiposo Regulacin de la cognicin, convulsiones Regulacin de la funcin cardaca Regulacin de la contraccin del msculo liso Objetivo de frmacos anticolinrgicos antiparkinsonianos Desconocida Regulacin del consumo de tabaco, convulsiones; posible estimulacin cognitiva

Histamina Dopamina

Adrenrgico

Colinrgico

AC, aumenta la actividad de la adenilato ciclasa; AC, disminuye la actividad de la adenilato ciclasa; Recambio PI, aumenta el recambio de fosfoinostidos.

Se cree que los primeros antipsicticos, pero no los antagonistas dopamina-serotonina, ejercan sus efectos principalmente bloqueando los receptores dopaminrgicos de tipo 2 (D2); en teora, todos los antidepresivos ejercen su efectos aumentando la concentracin de serotonina o noradrenalina, o ambas, en la hendidura sinptica; y casi todos los ansiolticos benzodiazepnicos ejercen sus efectos sobre los receptores GABA, que estn vinculados a los canales inicos de cloruro.

libera en el torrente circulatorio en lugar de en el espacio extraneuronal del cerebro. Una vez en el torrente circulatorio, la neurohormona puede difundirse en el espacio extraneuronal, y producir sus efectos sobre las neuronas.

Neuromoduladores y neurohormonas. La palabra utilizada con mayor frecuencia para designar las seales qumicas que fluyen entre las neuronas es neurotransmisor, aunque las palabras neuromoduladores y neurohormonas tambin se utilizan en algunos casos para resaltar algunas caractersticas especficas. En contraste con los efectos habitualmente inmediatos y breves de un neurotransmisor, un neuromodulador, tal como su nombre indica, modula la respuesta de una neurona a un neurotransmisor. El efecto modulador puede perdurar durante ms tiempo del habitual para una molcula neurotransmisora. De este modo, una sustancia neuromoduladora puede tener un efecto sobre una neurona durante un perodo prolongado de tiempo, y dicho efecto puede estar ms relacionado con un ajuste fino que con la activacin o inhibicin directa de la generacin de un potencial de accin. Una neurohormona se diferencia por el hecho de que se

Clasificacin. Los tres tipos principales de neurotransmisores del cerebro son las aminas biognicas, los aminocidos y los pptidos (v. fig. 32.3). Las aminas biognicas son los neurotransmisores mejor conocidos y entendidos porque fueron los primeros en descubrirse; no obstante, slo constituyen la sustancia neurotransmisora de un reducido porcentaje de neuronas. Los neurotransmisores aminocidos se descubrieron ms tarde, principalmente debido a las dificultades para diferenciar entre los aminocidos presentes en la mayor parte de las protenas y los mismos aminocidos que actan por separado como neurotransmisores. Los neurotransmisores aminocidos se encuentran en ms de un 70 % de las neuronas; los peptdicos son intermedios en cuanto al porcentaje de neuronas que contienen un neurotransmisor de este tipo, pero superan de lejos a las otras dos categoras en lo que a nmero total se refiere (supuestamente se han identificado aproximadamente entre 200 y 300 neurotransmisores de este tipo). Slo pocos de estos pptidos cumplen todos los criterios de los neurotransmisores (tabla 32.2). Sin embargo, las pruebas que indican que los supuestos neurotransmisores peptdicos son

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3.

El cerebro y la conducta

ATP

ADP

Proteincinasa Protena Proteinfosfatasa Protena-PO4

to, ejercen una influencia desproporcionada sobre la actividad del cerebro y son de vital importancia en el tratamiento farmacolgico de los trastornos del pensamiento, del estado de nimo y de la ansiedad. La dopamina, la noradrenalina y la adrenalina son productos de la va sinttica de las catecolaminas, mientras que la serotonina, la acetilcolina y la histamina provienen de distintos precursores. La comprensin completa de la funcin de estos neurotransmisores en psiquiatra implica el conocimiento de su anatoma, su ciclo vital (sntesis, secrecin, recaptacin y degradacin), sus receptores y los frmacos que modifican su actividad.

Dopamina
Tractos dopaminrgicos del SNC. Los tres tractos dopaminrgicos ms importantes en psiquiatra son el nigroestriatal, el mesolmbico-mesocortical y el tuberoinfundibular (fig. 32.6). El tracto nigroestriatal enva proyecciones desde los cuerpos celulares de la sustancia negra al cuerpo estriado. Cuando los receptores D2 situados al final de este tracto son bloqueados por frmacos antipsicticos, aparecen efectos secundarios parkinsonianos. En la enfermedad de Parkinson, el tracto nigroestriatal se degenera y causa los sntomas motores de la enfermedad. Dada la considerable relacin entre la enfermedad de Parkinson y la depresin, el tracto nigroestriatal puede estar relacionado de algn modo con el control del estado de nimo, adems de su funcin clsica en el control motor.
Los receptores D2 del ncleo caudado suprimen la actividad de este ncleo. Las neuronas del caudado regulan actos motores por apertura y cierre de canales, con lo que realmente se llevan a cabo actos intencionados. La ausencia de actividad de los receptores D2 permite al caudado reducir excesivamente la actividad motora, lo que produce la bradicinesia caracterstica del parkinsonismo. En el otro extremo, la actividad excesiva de la dopamina en el caudado elimina el control de la apertura y cierre de canales y puede producir actos motores extraos, como los tics. Un estudio reciente con pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo, por ejemplo, relacion el aumento en la unin anloga a la dopamina en el caudado, lo que refleja un mayor nmero de receptores D2, con un predominio superior de tics clnicos. El tracto mesolmbico-mesocortical enva proyecciones de los cuerpos celulares del rea tegmental ventral (ATV), situada adyacente a la sustancia negra, a la mayor parte de reas de la corteza cereberal y al sistema lmbico. Puesto que el tracto enva proyecciones al sistema lmbico y a la neocorteza, es posible que intervenga en los efectos antipsicticos de los frmacos antipsicticos.

PO4 FIGURA 32.5 Regulacin de la funcin proteica mediante fosforilacin. Se activan o inactivan numerosas protenas celulares mediante la adicin de un grupo fosfato (PO4) del adenosn trifosfato (ATP). La adicin del fosfato es catalizada por proteincinasas especficas, mientras que la eliminacin del fosfato se cataliza por proteinfosfatasa. (Por cortesa de Jack A. Grebb, M.D.)

neurotransmisores tienen, de hecho, slidez. Datos recientes han llevado a la identificacin de por lo menos otras cuatro clases de neurotransmisores (nucletidos, gases, eicosanoides y anandamidas) y han insinuado receptores para otros, como los llamados receptores sigma (). As, las actuales sustancias psicofarmacolgicas influyen nicamente sobre una pequea fraccin de las neuronas del cerebro. Esto puede representar una coincidencia afortunada, porque los frmacos que influyen sobre los neurotransmisores aminocidos generalmente tienen efectos adversos en dosis bajas, y se han hallado relativamente pocos frmacos que acten sobre los receptores peptdicos, ms notablemente los opiceos. El reducido nmero de neuronas que contienen aminas biognicas da una falsa impresin de su considerable importancia funcional, porque stas se proyectan de manera generalizada por todo el cerebro, y modulan la actividad en prcticamente todas sus regiones.

AMINAS BIGENAS
Cada uno de estos neurotransmisores amnicos bigenos se sintetiza en un ncleo concreto de neuronas cuyos axones se proyectan ampliamente por todo el cerebro y la mdula espinal. Por lo tan-

Tabla 32.2 Criterios para un neurotransmisor


1. La molcula se sintetiza en la neurona 2. La molcula se halla en la neurona presinptica y se libera sobre la despolarizacin en cantidades fisiolgicamente significativas 3. Cuando se administra por va exgena como frmaco, la molcula exgena mimetiza los efectos del neurotransmisor endgeno 4. Un mecanismo de las neuronas o la hendidura sinptica acta para eliminar o desactivar el neurotransmisor

Los cuerpos celulares del tracto tuberoinfundibular, que se sitan en el ncleo arqueado y en el rea periventricular del hipotlamo, envan proyecciones al infundbulo y a la adenohipfisis. La dopamina acta como un factor que inhibe la liberacin en el tracto por medio de la inhibicin de la liberacin de prolactina procedente de la adenohipfisis. Los pacientes que toman antagonistas de los receptores de dopamina presentan a menudo niveles de prolactina aproximadamente tres veces ms altos porque el bloqueo de los receptores de dopamina en el tracto elimina el efecto inhibidor de la dopamina.

Ciclo vital de la dopamina.

La terminacin axnica dopaminrgica es el sitio de sntesis de la dopamina, que es uno de los tres neurotransmisores catecolamnicos que se sintetizan, empezando con el aminocido tirosina; los otros dos son la noradrenalina y la adrenalina (fig. 32.7). La etapa enzimtica limitante en la sntesis de cualquiera de las catecolaminas es catalizada por la tirosina hidroxilasa. Por lo tanto, los cambios alimentarios en los niveles de tirosina no influyen en la sntesis de catecolaminas. La tirosina hidroxilasa es una fosfoprotena que est sujeta a la regulacin por una varie-

32

Neurofisiologa y neuroqumica

101

Corteza frontal

Estriado

Sistema dopaminrgico nigroestriatal

Hipotlamo posterior

Estriado ventral Cuerpo amigdaloide Sistema dopaminrgico tuberoinfundibular

Sistema dopaminrgico mesolmbico rea tegmentaria ventral Sustancia negra

A la mdula espinal

FIGURA 32.6 Vas dopaminrgicas (DA). El sistema DA nigroestriatal se origina en la sustancia negra y finaliza en la principal parte dorsal del estriado. El rea tegmentaria ventral origina el sistema DA mesolmbico, que finaliza en el estriado ventral, el cuerpo amigdaloide, el lbulo frontal y algunas otras reas basales del prosencfalo. El sistema tuberoinfundibular inerva la eminencia media y los lbulos posterior e intermedio de la hipfisis, y las neuronas dopaminrgicas del hipotlamo posterior se proyectan hacia la mdula espinal. (Reimpreso de Heimer L. The human brain and spinal cord. New York: Springer; 1983, con autorizacin.)

H C H HO

COOH C H HO NH2

H C H HO NH2

OH H

OH H NH2

CH3 N H

C H

C H

C H

4
HO

C H

C H

Tirosina 1
H C H HO OH COOH C H HO OH NH2

Tiramina 6
H H C H HO OH NH2

Octopamina 6
OH H

Sinefrina 6
OH H CH3 N H

C H

C H

C H

NH2

4
HO OH

C H

C H

DOPA

Dopamina 5

Noradrenalina 3
H C H HO OH H C H N H HO OH CH3

Adrenalina 4
OH H C H C H N CH3 CH3

Epinina

N-metiladrenalina

FIGURA 32.7 Vas principales y alternativas para la formacin de catecolaminas: (1) tirosina hidroxilasa; (2) descarboxilasa de los aminocidos aromticos; (3) dopamina--hidroxilasa; (4) feniletanolamina-N-metiltransferasa; (5) N-metiltransferasa inespecfica en pulmn y N-metiltransferasa dependiente de folato en el cerebro, y (6) enzima formadora de catecol. (Reimpreso de Cooper JR, Bloom FE, Roth RH. The biochemical basis of neuropharmacology. 7th ed. New York: Oxford University Press; 1996:232, con autorizacin.)

102

3.

El cerebro y la conducta

dad de proteincinasas y proteinfosfatasas. La tirosina hidroxilasa transforma la tirosina en 3,4-dihidroxifenilalanina (DOPA). Puesto que es posterior a la etapa sinttica limitante, puede administrarse dopa por va oral para aumentar la sntesis de su producto, la dopamina, y, de hecho, se utiliza la dopa con este propsito para tratar la enfermedad de Parkinson. Una vez que se ha producido dopamina, se introduce en vesculas sinpticas mediante transportadores especficos y, a continuacin, se libera en la hendidura sinptica sobre la despolarizacin de la terminacin axnica. Las acciones de la dopamina se finalizan por dos vas generales. En primer lugar, la dopamina puede ser devuelta a la neurona presinptica y reciclarse como neurotransmisor; generalmente se hace referencia a esta va como mecanismo de recaptacin, que tiene lugar mediante el paso de la molcula de dopamina procedente del espacio sinptico, a travs del transportador de dopamina, al espacio intracelular, donde se empaqueta en vesculas. En segundo lugar, la dopamina puede metabolizarse. Las dos principales enzimas implicadas en el metabolismo de la dopamina son la monoaminooxidasa (MAO) y, de menor importancia, la catecol-O-metiltransferasa (COMT). La MAO se localiza en la membrana mitocondrial externa, principalmente en la terminacin presinptica, donde acta sobre la dopamina que se ha introducido en la terminacin presinptica pero que an no ha vuelto a ser empaquetada en vesculas. La COMT es una enzima soluble localizada en el citoplasma de la clula postsinptica y de las clulas gliales y, posiblemente tambin, extracelularmente. Cuando la dopamina es metabolizada extraneuronalmente por la COMT, entonces los metabolitos producidos son devueltos a la neurona y posteriormente metabolizados por la MAO. Hay dos tipos de MAO. La MAOB metaboliza selectivamente la dopamina. El primer metabolito de la dopamina es el cido homovanlico y muchas investigaciones sobre el lquido cefalorraqudeo (LCR), la orina y el suero intentan evaluar la actividad de la dopamina en el SNC cuantificando las concentraciones de este cido.

tor D2. Puesto que el bloqueo de los receptores de dopamina, en particular el receptor D2, se ha asociado con la eficacia de los frmacos antipsicticos, la administracin prolongada de antagonistas del receptor de dopamina produce un aumento del nmero de receptores de dopamina presentes. Este incremento puede estar implicado en la aparicin de la discinesia tarda. Una nueva clase de sustancias antipsicticas efectivas, denominada los antagonistas serotonina-dopamina porque bloquean principalmente el tipo serotoninrgico 5HT2 y, en menor grado, los receptores D2, se ha relacionado con un riesgo muy reducido de aparicin de efectos secundarios y discinesia tarda. No slo sirven para tratar los sntomas positivos de la esquizofrenia, tratados eficazmente por antagonistas puros del receptor D2 (psicosis, alucinaciones, agitacin), sino que tambin mejoran los sntomas negativos de dicha enfermedad (embotamiento afectivo, ambivalencia y catatona).
Otras sustancias que afectan al sistema de la dopamina son las anfetaminas y la cocana. Las primeras provocan la liberacin de dopamina, mientras que la segunda bloquea la recaptacin de dopamina. De este modo, estas sustancias aumentan la cantidad de dopamina presente en la sinapsis. La cocana y la metaanfetamina se hallan entre las sustancias ms adictivas. Los sistemas dopaminrgicos pueden estar implicados en la denominada recompensa del cerebro o en el sistema de bsqueda de placer, y esto puede explicar el elevado potencial adictivo de la cocana. Los ratones mutantes con genes inactivados (knockout), en los que se ha eliminado experimentalmente el gen transportador de dopamina, no responden bioqumica o conductualmente a la cocana. Esto sugiere que el transportador de dopamina es necesario para los efectos farmacolgicos de la cocana. Algunos estudios con ratas mostraron que los agonistas del receptor D2 aumentaban la autoadministracin de cocana, mientras que los agonistas del receptor D1 disminuan el deseo por la cocana. La nicotina, el ingrediente ms psicoactivo del humo de los cigarrillos, estimula la liberacin de dopamina y glutamato. Segn algunos estudios epidemiolgicos, los fumadores tienen un menor riesgo de sufrir Parkinson, Alzheimer y colitis ulcerosa. Se encuentra en estudio un anlogo de la nicotina que estimula la liberacin de dopamina para tratar la enfermedad de Parkinson, y se est investigando la utilidad de los parches transdrmicos de nicotina para contrarrestar la alteracin cognitiva causada por el tratamiento con haloperidol. Los dedos manchados de nicotina de muchos pacientes con esquizofrenia pueden ser un signo de que se estn automedicando inconscientemente con este poderoso neurotransmisor. El transportador de dopamina puede ser bloqueado por el buproprin, aunque es poco probable que se obtengan de manera sistemtica concentraciones suficientes de este frmaco en el SNC que indiquen un efecto apreciable en el transporte de dopamina. El transportador es el portal de entrada de la neurotoxina metilfeniltetrahidropiridina, que puede causar parkinsonismo al destruir las neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra. Las vesculas de almacenamiento que contienen la dopamina se reducen de manera irreversible por la reserpina y de manera reversible por la tetrabenazina2.

Receptores de dopamina. Los cinco subtipos de receptores de dopamina (v. tabla 32.1) pueden clasificarse en dos grupos. En el primer grupo, los receptores D1 y D5 estimulan la formulacin de AMPc mediante la activacin de la protena G estimuladora. El receptor D5 se ha descubierto recientemente y se sabe menos de l que del receptor D1. Una diferencia entre ambos es que el receptor D5 tiene mayor afinidad por la dopamina que el D1. El segundo grupo de receptores de dopamina consta de los receptores D2, D3 y D4. El receptor D2 inhibe la formacin de AMPc por medio de la activacin de la protena G inhibidora, y algunos datos indican que los receptores D3 y D4 actan de un modo similar. Una de las diferencias entre los receptores D2, D3 y D4 es su distribucin diferencial. El receptor D2 predomina en el estriado (ncleo caudado y putamen); el receptor D3 se concentra especialmente en el ncleo accumbens, adems de en otras regiones, y el receptor D4 se concentra sobre todo en la corteza frontal, adems de en otras regiones. En un estudio reciente se utiliz una escala de desapego emocional, con valores elevados de indiferencia y rencor, y valores reducidos de una conducta claramente sobreprotegida y exceso de aprovechamiento, para evaluar a 24 sujetos, y a continuacin se determin la densidad de los receptores D2 en el putamen de cada uno de ellos. Se constat una fuerte correlacin entre un nivel elevado de desapego y una densidad reducida de receptores D2 en el putamen, mientras que un nivel bajo de desapego se correlacionaba enormemente con una densidad elevada de receptores D2. Esta observacin concuerda con la observacin clnica de que los antagonistas de los receptores D2 (es decir, los frmacos antipsicticos habituales) reducen sntomas positivos de la esquizofrenia, como las alucinaciones y las ideas delirantes, pero pueden empeorar los sntomas negativos, tales como la ambivalencia social y la catatona. En otro estudio, los expertos postulan que la dopamina puede actuar en la corteza prefrontal medial izquierda para suprimir las seales de ansiedad emocional. Un informe reciente que respalda esta hiptesis relacion un polimorfismo gentico en el receptor D4 con diferencias en informes subjetivos sobre el estado de nimo. Dopamina y frmacos. En el pasado, la potencia de los compuestos antipsicticos se correlacion con su afinidad por el recep-

Dopamina y psicopatologa. La hiptesis dopaminrgica de


la esquizofrenia procede de las observaciones de que los frmacos que bloquean los receptores de dopamina (p. ej., el haloperidol) tienen actividad antipsictica, y los frmacos que estimulan la actividad de la dopamina (p. ej., la anfetamina) pueden inducir sntomas psicticos en personas no esquizofrnicas cuando se administran en dosis elevadas. La hiptesis dopaminrgica sigue siendo la principal hiptesis neuroqumica para la esquizofrenia, si bien el xito teraputico de los antagonistas serotonina-dopamina ha abierto la posibilidad de la influencia de la serotonina. Una serie reciente de estudios mostr que las concentraciones plasmticas de cido homovanlico son, de hecho, reducidas en

Nota del revisor. La tetrabenazina es un frmaco depresor de la dopamina no disponible en el mercado espaol.

32

Neurofisiologa y neuroqumica

103

muchos pacientes con esquizofrenia que responden a los frmacos antipsicticos. Un problema importante de esta hiptesis es que el bloqueo de los receptores de dopamina reduce los sntomas psicticos en prcticamente cualquier trastorno, como la psicosis asociada con un tumor cerebral y la asociada con la mana. De este modo, alguna de las anomalas neuroqumicas an no identificadas en la esquizofrenia puede ser nica de la enfermedad.
La dopamina tambin puede estar implicada en la fisiopatologa de los trastornos del estado de nimo. La actividad de la dopamina puede ser reducida en la depresin y elevada en la mana. Las anfetaminas, que potencian la actividad de la dopamina, son antidepresivos muy eficaces. La observacin de que la levodopa puede causar mana y psicosis en algunos pacientes con efectos secundarios parkinsonianos tambin respalda la hiptesis. En algunos estudios se han observado niveles reducidos de metabolitos de dopamina en pacientes con depresin.

Tractos noradrenrgicos del SNC. La principal concentracin de cuerpos celulares noradrenrgicos (y adrenrgicos) que envan proyecciones hacia el cerebro se halla en el locus caeruleus compacto de la protuberancia (fig. 32.8). Los axones de estas neuronas se proyectan a travs del haz del prosencfalo medial hacia la corteza cereberal, el sistema lmbico, el tlamo y el hipotlamo. Ciclo vital de la noradrenalina y la adrenalina. La noradrenalina y la adrenalina, junto con la dopamina, constituyen el grupo de las catecolaminas. Tal como se ha comentado anteriormente, las catecolaminas se sintetizan a partir de la tirosina y la enzima limitante es la tirosina hidroxilasa (fig. 32.7). En las neuronas que liberan noradrenalina, la enzima dopamina -hidroxilasa convierte la dopamina en noradrenalina; las neuronas que liberan dopamina carecen de esta enzima. En las neuronas que liberan adrenalina, la enzima feniletanolamina-N-metiltransferasa (PNMT) transforma la noradrenalina en adrenalina. Las neuronas que liberan dopamina o noradrenalina no tienen PNMT. Una vez que se ha formado noradrenalina o adrenalina, unas protenas transportadoras especficas la trasladan en vesculas sinpticas, de las que se liberan en la despolarizacin de la terminacin axnica. Como con la dopamina, las dos vas principales de desactivacin son la absorcin por la neurona presinptica y el metabolismo por parte de la MAO y la COMT. El subtipo MAOA metaboliza preferiblemente noradrenalina y adrenalina, as como serotonina. Receptores noradrenrgicos y adrenrgicos.
Los dos grandes grupos de receptores adrenrgicos y noradrenrgicos, a los que a menudo

Noradrenalina y adrenalina
Aunque se habla conjuntamente de la adrenalina y la noradrenalina, esta ltima es el ms importante y abundante de estos dos neurotransmisores en el cerebro, aunque en el suero es ms abundante la adrenalina de procedencia suprarrenal. Tambin se hace referencia al sistema de la noradrenalina y al de la adrenalina como sistema noradrenrgico y sistema adrenrgico, respectivamente. No obstante, los receptores se denominan simplemente receptores adrenrgicos, porque son receptores tanto para la adrenalina como para la noradrenalina.

Neocrtex

Cngulo

Tlamo

Circunvolucin cingulada

Al hipocampo

Cuerpo amigdaloide Cortezas olfativa y entorrinal Hipocampo Locus caeruleus Sistema celular noradrenrgico tegmentario lateral
FIGURA 32.8 Vas noradrenrgicas. El locus caeruleus, que se localiza inmediatamente por debajo del suelo del cuarto ventrculo en la parte rostrolateral de la protuberancia, es el ncleo noradrenrgico ms importante del cerebro. Las proyecciones llegan a muchas reas del prosencfalo, el cerebelo y la mdula espinal. Las neuronas noradrenrgicas del tegmento lateral del mesencfalo inervan varias estructuras del prosencfalo basal, incluido el hipotlamo y el cuerpo amigdaloide. (Reimpreso de Heimer L. The human brain and spinal cord. New York: Springer; 1983, con autorizacin.)

Corteza cerebelosa A la mdula espinal

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3.

El cerebro y la conducta

se hace referencia como receptores adrenrgicos, son los receptores -adrenrgicos y los -adrenrgicos (v. tabla 32.1). Los avances en biologa molecular han clasificado estos receptores en tres tipos de receptores 1 (1A, 1B y 1D), tres tipos de receptores 2 (2A, 2B y 2C) y tres tipos de receptores (1, 2 y 3). Aunque en este campo se estn produciendo muchos cambios, todos los receptores 1 estaran vinculados al sistema de recambio fosfoinositol, los receptores inhibiran la formacin de AMPc y los receptores estimularan la formacin de AMPc. La disponibilidad superficial y la eficacia de la transduccin de seales de los receptores adrenrgicos se regulan constantemente por fosforilaciones y cambios en las interacciones entre protenas. Desde hace tiempo se dispone de datos significativos sobre los receptores 1 y 2, que regulan la funcin de casi todos los rganos del cuerpo, a menudo en antagonismo con los efectos de los receptores . Recientemente se ha constatado que los receptores 3 regulan el metabolismo energtico; se expresan en adipocitos y su activacin por parte de agonistas reduce la cantidad de grasa corporal. Por lo tanto, constituyen un objetivo en el desarrollo de frmacos contra la obesidad.

Noradrenalina y psicopatologa. La hiptesis amnica biognica de los trastornos del estado de nimo se bas en la observacin de que los frmacos tricclicos y los IMAO son eficaces para aliviar los sntomas de depresin. Todava no est claro cules son las funciones relativas de la serotonina y la noradrenalina en la fisiopatologa de la depresin. Los frmacos que afectan a ambos neurotransmisores son eficaces, como tambin lo son los que actan de manera principal sobre la noradrenalina (p. ej., la desipramina) y los que afectan primordialmente a la serotonina (p. ej., la fluoxetina). No obstante, en modelos animales experimentales, cuando se destruyen neuronas noradrenrgicas, los frmacos que afectan a la serotonina no tienen sus efectos habituales; en cambio, cuando se destruyen neuronas serotoninrgicas son los frmacos que afectan a la noradrenalina los que no tienen sus efectos habituales. Estos resultados experimentales indican que no se comprende del todo la interrelacin de las neuronas serotoninrgicas y las noradrenrgicas.

Noradrenalina y frmacos. Los psicofrmacos ms relacionados con la noradrenalina son los antidepresivos clsicos, los frmacos tricclicos y los inhibidores de la MAO (IMAO) y, ms recientemente, la venlafaxina, la mirtazapina, el bupropin y la nefazodona. Los frmacos tricclicos, la venlafaxina, el bupropin y la nefazodona bloquean la recaptacin de noradrenalina (y serotonina) en la neurona presinptica, y los IMAO bloquean el catabolismo de la noradrenalina (y la serotonina). De este modo, el efecto inmediato de los frmacos tricclicos y los IMAO es el aumento de las concentraciones de noradrenalina (y serotonina) en la hendidura sinptica. Puesto que los antidepresivos requieren de 2 a 4 semanas para ejercer efectos teraputicos, est claro que no es slo el efecto inmediato el que produce resultados beneficiosos. Los efectos inmediatos, no obstante, pueden llevar a la larga a la disminucin del nmero de receptores postsinpticos y este descenso se ha relacionado con una mejora clnica. La mirtazapina acta bloqueando los receptores presinpticos 2 y de este modo suprime la inhibicin por retroalimentacin que ejerce normalmente sobre la liberacin de noradrenalina. El efecto neto de la mirtazapina es aumentar la secrecin de noradrenalina.
El sistema -adrenrgico tambin participa en la produccin de algunos de los efectos adversos que pueden observarse en muchos de los frmacos psicoteraputicos. El bloqueo de los receptores 1 suele asociarse con sedacin e hipotensin postural. Otro frmaco que afecta al sistema -adrenrgico es la clonidina, que es un agonista de los receptores . Los receptores 2 se localizan generalmente en la neurona presinptica del SNC y su activacin disminuye la produccin y la liberacin de noradrenalina. Las acciones simpaticolticas de la clonidina se han aplicado en una variedad de trastornos psiquitricos, tales como la abstinencia de opiceos. La metildopa, una sustancia antihipertensora, es un inhibidor competitivo de la descarboxilasa de los aminocidos aromticos, que transforma la metildopa en metildopamina y al final en metilnoradrenalina, la cual desplaza la noradrenalina de las vesculas de almacenaje. La metilnoradrenalina acta como agonista de los receptores 3 para reducir la tensin arterial. La yohimbina, un antagonista de los receptores 2 sirve para invertir los efectos antisexuales de los antidepresivos, en especial los de tipo serotoninrgico. En psiquiatra, tambin se han utilizado antagonistas de receptores -adrenrgicos, tales como el propranolol. En general, los receptores se localizan postsinpticamente, y la inhibicin de su actividad produce una disminucin en la formacin de AMPc en la neurona postsinptica. Los antagonistas -adrenrgicos se han utilizado para tratar la fobia (p. ej., ansiedad de realizacin), la acatisis (trastorno de los movimientos asociado a compuestos antipsicticos) y los temblores inducidos por el litio.

Serotonina
Tractos serotoninrgicos del SNC. La principal localizacin
de los cuerpos celulares serotoninrgicos es en la parte superior de la protuberancia; en concreto, los ncleos medianos y dorsales del rafe y, en menor grado, el locus caeruleus caudal, el rea postrema y el rea interpeduncular (fig. 32.9). Estas neuronas envan proyecciones a los ganglios basales, al sistema lmbico y a la corteza cerebral.

Ciclo vital de la serotonina. Como las catecolaminas, la


serotonina se sintetiza en la terminacin axnica (fig. 32.10). El aminocido precursor es el triptfano. Al contrario que las catecolaminas, la disponibilidad de triptfano es la funcin limitante, y la enzima triptfano hidroxilasa no es limitante. Por lo tanto, las variaciones alimentarias en el triptfano pueden afectar de manera cuantificable a la concentracin de serotonina en el cerebro. Por ejemplo, la disminucin de triptfano causa irritabilidad e ira, mientras que el aumento puede inducir sueo, alivio de la ansiedad y aumento de la sensacin de bienestar. Una vez sintetizada, la serotonina es empaquetada en vesculas para su liberacin con la llegada del potencial de accin. La accin sinptica de la serotonina finaliza con la recaptacin en la terminacin presinptica por parte del transportador de la membrana plasmtica. El promotor del gen transportador posee un polimorfismo que crea una variacin doble de la cantidad de transportador entre distintas personas, que de alguna manera pueden dar cuenta de un 3 % o un 4 % de la variacin biolgica en los niveles de ansiedad. La enzima clave que interviene en el metabolismo de la serotonina es la MAO, preferiblemente la MAOA, y el metabolito primario cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) (fig. 32.10).

Receptores serotoninrgicos. Actualmente se han identificado siete tipos de receptores serotoninrgicos: del 5-HT1 al 5-HT7, con numerosos subtipos, que suman un total de 14 receptores distintos. Los diversos mecanismos efectores funcionales de algunos de estos receptores se enumeran en la tabla 32.1. La diversidad de receptores serotoninrgicos ha llevado a un esfuerzo considerable para estudiar la distribucin de sus diferentes subtipos en los estados patolgicos, y para disear frmacos especficos para cada subtipo, que puedan tener un particular beneficio teraputico en enfermedades especficas. Por ejemplo, la buspirona, un ansioltico clnicamente eficaz, es un potente agonista de 5-HT1A, y se estn elaborando otros agonistas de 5-HT1A para el tratamiento de la ansiedad y la depresin. La clozapina, una sustancia antipsictica antagonista prototpica de serotonina-dopamina, tie-

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Neurofisiologa y neuroqumica

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Neocrtex

Estriado

Tlamo

Cngulo Circunvolucin cingulada Al hipocampo

Estriado ventral Cuerpo amigdaloide Hipotlamo Cortezas olfativa y entorrinal Hipocampo Ncleos rostrales del rafe Ncleos caudales del rafe
FIGURA 32.9 Vas serotoninrgicas (5-HT). Los ncleos del rafe forman una agrupacin ms o menos continua de clulas cerca de la lnea media por todo el tronco enceflico; para simplificar, en el dibujo se han subdividido en un grupo craneal y un grupo caudal. Los ncleos del rafe rostrales envan proyecciones a un gran nmero de estructuras del prosencfalo. Las fibras que se proyectan lateralmente a travs de las cpsulas interna y externa hacia reas generales del neocrtex no estn indicadas en este dibujo tan esquemtico. (Reimpreso de Heimer L. The human brain and spinal cord. New York: Springer; 1983, con autorizacin.)

A la mdula espinal

Corteza cerebelosa Ncleos intracerebelosos

ne una actividad considerable como antagonista de los receptores 5-HT2; esta observacin ha llevado a un esfuerzo importante para estudiar la funcin de este subtipo de receptor serotoninrgico y elaborar frmacos que sean antagonistas 5-HT2 para el tratamiento de la esquizofrenia.
Tambin se hallan bajo estudio los antagonistas del receptor 5-HT3 como posibles compuestos ansiolticos y antipsicticos. Los receptores serotoninrgicos distribuidos son a veces responsables de los efectos secundarios de los frmacos serotoninrgicos, muchos de los cuales aumentan de un modo inespecfico la concentracin de serotonina y, de este modo, incrementan indiscriminadamente la activacin de los receptores. Los receptores serotoninrgicos de los ganglios basales pueden ser responsables de acatisia y agitacin; los receptores 5-HT3 del centro del vmito (rea postrema) del mesencfalo o el hipotlamo pueden causar nuseas y vmitos; los receptores del sistema lmbico pueden causar un aumento inicial de la ansiedad; los receptores de diversas partes de los centros del sueo del mesencfalo pueden producir insomnio o somnolencia; las vas de la mdula espinal pueden producir disfuncin sexual; los receptores del intestino (donde se localiza el 90 % de la serotonina corporal) pueden causar molestias gastrointestinales y diarrea, y los receptores del vaso sanguneo craneal pueden causar cefalea. No puede pronosticarse cul de estos efectos adversos, si es que hay alguno, tendr lugar en un paciente en concreto.

Serotonina y frmacos. Algunas de las nuevas relaciones entre


la serotonina y los frmacos en fabricacin ya se comentaron con anterioridad; la asociacin histrica entre la serotonina y los psicofrmacos se llev a cabo en primer lugar con los frmacos triccli-

cos y los IMAO, tal como se ha descrito para la noradrenalina y la adrenalina. Los frmacos tricclicos y los IMAO, respectivamente, bloquean la recaptacin y el metabolismo de la serotonina y la noradrenalina, y aumentan as la concentracin de ambos neurotransmisores en la hendidura sinptica. La fluoxetina es uno de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) que se han utilizado en el tratamiento de la depresin. Otros frmacos de esta clase son la paroxetina, la sertralina, la fluvoxamina y el citalopram, los cuales suelen asociarse con efectos adversos mnimos, sobre todo en comparacin con los frmacos tricclicos y los IMAO. La venlafaxina bloquea la recaptacin de serotonina y de noradrenalina. En cuanto a la serotonina, tanto la trazodona como la nefazodona bloquean la recaptacin de serotonina y son antagonistas directos de los receptores 5-HT2, y su efecto neto estimula los receptores 5-HT1. La trazodona y la nefazodona, as como la buspirona, un agonista del receptor 5-HT1, son los primeros de lo que ser probablemente una serie de frmacos dirigidos contra los subtipos de los receptores serotoninrgicos. Otro frmaco serotoninrgico que se ha utilizado en psiquiatra es el L-triptfano. Puesto que la concentracin de L-triptfano es la funcin limitante en la sntesis de la serotonina, la ingesta de L-triptfano puede aumentar la concentracin de serotonina en el SNC. El L-triptfano fue retirado del mercado en 1990 en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA) porque un contaminante del proceso de produccin caus en un momento concreto de su fabricacin un sndrome de eosinofiliamialgia en algunos pacientes que tomaban el frmaco. Algunos datos recientes indican que es el propio L-triptfano el que puede causar el sndrome de eosinofilia-mialgia.

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3.

El cerebro y la conducta

COOH CH2CHNH2 N Triptfano Descarboxilasa de los aminocidos Triptfano HO hidroxilasa N 5-Hidroxitriptfano

COOH CH2CHNH2

Descarboxilasa de los aminocidos

CH2CH2NH2 N Triptamina 5-HT N-acetilasa (pineal)

HO N Serotonina (5-HT)

CH2CH2NH2

Monoaminooxidasa + Aldehdo deshidrogenasa O HO N cido 5-hidroxiindolactico CH2COH

OH N N-acetilasa

CH2CH2NHCCH3 O

(pineal)

5-HidroxiindolO-metiltransferasa H CH2CH2NCCH3 N O

CH3O

Melatonina
FIGURA 32.10 Vas sintticas y metablicas de la serotonina. (De Cooper JR, Bloom FE, Roth RH. The biochemical basis of neuropharmacology. 7th ed. New York: Oxford University Press; 1996:355, con autorizacin.)

La serotonina tambin participa en el mecanismo de por lo menos dos sustancias importantes de abuso, la dietilamida del cido lisrgico (LSD, lysergic acid diethylamide) y el 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA), tambin conocida como xtasis. El sistema de la serotonina es el principal sitio de accin del LSD, pero sigue sin estar claro dnde ejerce exactamente sus efectos. El MDMA tiene efectos dobles: bloquea la recaptacin de serotonina e induce la liberacin masiva de los contenidos de serotonina de las neuronas serotoninrgicas.

Serotonina y psicopatologa. La principal asociacin entre la serotonina y una enfermedad psicopatolgica se observa en el caso de la depresin, tal como se sugiri en la hiptesis de las aminas biognicas de los trastornos del estado de nimo. La hiptesis es simplemente que la depresin se relaciona con una escasez de serotonina, y la mana, con un exceso serotonina. Tal como se ha explicado anteriormente en el caso de la noradrenalina, esta visin simplificada es, sin lugar a dudas, no del todo exacta. La hiptesis permisiva postula que una baja concentracin de serotonina permite que una concentracin anmala de noradrenalina cause depresin o mana. Con la introduccin de una variedad de frmacos nuevos, la serotonina se convierte en uno de los campos ms atractivos de investigacin de los trastor-

nos de ansiedad y de la esquizofrenia, adems de su funcin en la depresin. Por ejemplo, las primeras teoras sobre las causas de la ansiedad centraban su atencin en el sistema GABA porque los primeros ansiolticos eficaces haban sido las benzodiazepinas, que potencian la neurotransmisin gabargica. Con el xito de los ISRS y la buspirona, que son sustancias eficaces contra la ansiedad, fue necesario ampliar la teora de la ansiedad para dar una funcin a la serotonina. Asimismo, anteriormente se crea que la esquizofrenia se deba a un desequilibrio de dopamina, pero desde el xito teraputico de los antagonistas de la serotonina-dopamina se creee que la esquizofrenia se debe a una desregulacin tanto en la funcin de la dopamina como en la de la serotonina. Es probable que estas teoras tengan que revisarse varias veces en un futuro prximo, a medida que aumente la disponibilidad de sustancias que modifiquen subtipos de receptores especficos.

Histamina
Las neuronas que liberan histamina, as como su neurotransmisor, se localizan en el hipotlamo y envan proyecciones a la corteza cerebral, el sistema lmbico y el tlamo. Hay tres tipos de recepto-

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Neurofisiologa y neuroqumica

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res histamnicos (v. tabla 32.1): la estimulacin del receptor H1 aumenta la produccin de IP3 y DAG; la del H2 incrementa la produccin de AMPc, y el receptor H3 puede regular el tono vascular. El bloqueo de los receptores H1 es el mecanismo de accin de los medicamentos para tratar la alergia, y es parcialmente el que produce los efectos secundarios que se observan con frecuencia con algunos psicofrmacos (p. ej., sedacin, aumento de peso e hipotensin).

Cuando se unen a la nicotina, los receptores nicotnicos presinpticos del SNC actan como mediadores de un gran influjo de calcio y, por lo tanto, provocan la liberacin de neurotransmisores en muchos tipos de neuronas. Algunas pruebas recientes han mostrado que la nicotina aumenta la fuerza de las conexiones sinpticas en el hipocampo, la regin del cerebro que sustenta la memoria a corto plazo. Se estn estudiando varios compuestos parecidos a la nicotina que estimulan la liberacin de acetilcolina como estimuladores cognitivos en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.

Acetilcolina
Tractos colinrgicos del SNC. Un grupo de neuronas colinrgicas del ncleo basal de Meynert enva proyecciones a la corteza cerebral y el sistema lmbico. Otras neuronas colinrgicas del sistema reticular envan proyecciones a la corteza cerebral, el sistema lmbico, el hipotlamo y el tlamo. Algunos pacientes con demencia de tipo Alzheimer o sndrome de Down presentan, al parecer, una degeneracin especfica de las neuronas del ncleo basal de Meynert.

Acetilcolina y psicopatologa. La relacin ms habitual con la


acetilcolina es la demencia de tipo Alzheimer y otras demencias. Las sustancias anticolinrgicas pueden alterar el aprendizaje y la memoria en personas sanas. Con la reciente identificacin de las estructuras protenicas de los diversos receptores muscarnicos y nicotnicos, varios investigadores trabajan en antagonistas muscarnicos y nicotnicos que puedan ser beneficiosos en el tratamiento de la demencia de tipo Alzheimer. La acetilcolina tambin puede estar relacionada con trastornos del estado de nimo y del sueo.

Ciclo vital de la acetilcolina. La acetilcolina se sintetiza en la


terminacin axnica colinrgica a partir de acetilcoenzima A (acetil-CoA) y colina mediante la enzima colina acetiltransferasa. Una vez sintetizada, la acetilcolina se empaqueta en vesculas de almacenaje para su posterior liberacin cuando sean estimuladas por un potencial de accin. La acetilcolina es metabolizada en la hendidura sinptica por la acetilcolinesterasa, y la colina producida se devuelve a la neurona presinptica y se recicla para la formacin de nuevas molculas de acetilcolina. La acetilcolinesterasa se ve afectada por los frmacos que se administran actualmente para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
Los dos subtipos principales de receptores colinrgicos son muscarnicos y nicotnicos (v. tabla 32.1). Hay cinco tipos identificados de receptores muscarnicos con varios efectos sobre el recambio fosfoinositol, la produccin de AMPc y GMPc y la actividad de los canales inicos de potasio. La atropina y los frmacos anticolinrgicos son antagonistas de los receptores muscarnicos. Los receptores nicotnicos son canales inicos controlados por ligando que tienen el sitio del receptor directamente sobre el propio canal inico. El receptor nicotnico consta actualmente de cuatro subunidades (, , y ). Los receptores nicotnicos pueden variar en el nmero de cada una de estas subunidades; de este modo, existe una multitud de subtipos de receptores nicotnicos, en funcin de la configuracin especfica de las subunidades.

NEUROTRANSMISORES PEPTDICOS
En el cerebro humano puede haber hasta 300 neurotransmisores (tabla 32.3). Un pptido es una protena corta que consta de menos de 100 aminocidos. Los pptidos se sintetizan en el cuerpo celular neuronal mediante la transcripcin y la traduccin de un mensaje gentico. Se almacenan en vesculas sinpticas y son liberados en las terminaciones axnicas. La actividad de los pptidos finaliza con la accin de enzimas, las peptidasas, que escinden los pptidos que hay entre los restos de aminocidos especficos. Adems de los mecanismos reguladores compartidos con otros neurotransmisores, los pptidos neuroactivos estn sujetos a mejoras adicionales en la regulacin. El proceso diferencial del ARN del primer ARN transcrito a partir del ADN (ARN nuclear heterogneo [ARNnh]) puede producir distintos ARN mensajeros (ARNm). La mayor parte de estos ARNm iniciales de los neurotransmisores peptdicos codifican, en realidad, pptidos mucho ms largos, llamados preprohormonas, que se escinden en el cuerpo celular antes de ser empaquetados en vesculas para su transporte a las terminaciones axnicas. Durante la fase de transporte, la preprohormona suele escindirse de nuevo para formar la estructura final del pptido, que a continuacin puede estar sujeta a otras modificaciones postraduccionales. Los receptores peptdicos son elementos de la familia de receptores vinculada a la protena G de siete dominios transmembrana. Adems, la mayor parte de los neurotransmisores peptdicos, si no todos, coexisten en vesculas de almacenaje junto con otros neurotransmisores.

Receptores colinrgicos.

El uso ms habitual de frmacos anticolinrgicos en psiquiatra tiene lugar en el tratamiento de las anomalas motoras causadas por la administracin de antipsicticos clsicos (p. ej., el haloperidol). La eficacia de los frmacos para esta indicacin viene determinada por el equilibrio entre la actividad de la acetilcolina y la de la dopamina en los ganglios basales. En las personas sanas, la actividad de la va nigroestriatal de la dopamina se equilibra parcialmente por la actividad de las vas colinrgicas en los ganglios basales. El bloqueo de los receptores D2 en el estriado altera este equilibrio, que puede restablecerse parcialmente, aunque en un punto ms bajo, mediante el antagonismo de los receptores muscarnicos. El bloqueo de los receptores colinrgicos muscarnicos es un efecto farmacodinmico habitual de muchos psicofrmacos y provoca efectos adversos habituales, como visin borrosa, boca seca y dificultades para iniciar la miccin. El bloqueo excesivo de los receptores colinrgicos del SNC causa confusin y delrium. Los frmacos que aumentan la actividad colinrgica al bloquear la degradacin por parte de la acetilcolinesterasa (p. ej., el donepezilo) se han mostrado efectivos en el tratamiento de la demencia de tipo Alzheimer.

Acetilcolina y frmacos.

Neurotransmisores peptdicos seleccionados


Opiceos endgenos. Los notables efectos analgsicos y psicolgicos del opio fueron identificados ya en tiempos bblicos. El aislamiento de la morfina, un alcaloide, en 1806 incit en el siglo XX la realizacin de extensos ensayos farmacolgicos sobre sustancias opiceas, y plante la cuestin de si existan compuestos endgenos de tipo opiceo. A mediados de la dcada de 1970 se observ que los pptidos aislados de extractos cerebrales interaccionaban con receptores a los que se denomin opiceos. Los opiceos endgenos actan sobre tres receptores principales, , y , y se cree que intervienen en la regulacin del estrs, del dolor y del estado de nimo. Se identificaron tres clases de opiceos endgenos: las encefalinas, las endorfinas y las dinorfinas, y recientemente las endomorfinas, que por fin compiten con la propia morfina en cuanto a potencia. Aunque los indicios segn los cuales los opiceos seran neurotransmisores reales y sus efectos de potenciacin sobre la neurotransmisin glutamatrgica o adrenrgica han sido difciles de distinguir, se ha establecido una funcin real de la neu-

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3.

El cerebro y la conducta

Tabla 32.3 Transmisores neuropeptdicos seleccionados


Angiotensina Bombesina -endorfina Calcitonina Colecistocinina (CCK) Corticotropina (ACTH) Dinorfina Factor liberador de corticotropina (CRF) Galanina Gastrina Gonadoliberina (GnRH) Insulina Leu-encefalina Met-encefalina Motilina Neuromedina N Neuropptido Y (NPY) Neurotensina (NT) Nociceptina/orfanina FQ Orexina Oxitocina (OT) Pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) Pptidos natriurticos atriales Polipptido intestinal vasoactivo (VIP) Polipptido pancretico Prolactina Secretina Somatoliberina (GHRH; GRF) Somatostatina (SS; SRIF) Somatotropina Sustancia K Sustancia P Tiroliberina (TRH) Transcrito regulado por cocana y anfetamina (CART) Urocortina Vasopresina (AVP; ADH)

Neurotensina. Se ha planteado la hiptesis de que la neurotensina estara relacionada con la fisiopatologa de la esquizofrenia, principalmente a causa de su coexistencia con la dopamina en algunas terminaciones axnicas. Algunos informes preliminares indican que los pptidos o los frmacos relacionados con la neurotensina tienen efectos beneficiosos sobre algunos sntomas psicticos. Colecistocinina. Al igual que para la neurotensina y por las mismas razones, se ha considerado la posibilidad de que la colecistocinina (CCK) interviniera en la fisiopatologa de la esquizofrenia. La CCK tambin se ha visto implicada en la fisiopatologa de los trastornos de la conducta alimentaria y los del movimiento. Causa ansiedad y desencadena crisis de angustia en personas con un trastorno de angustia. Los antagonistas de la CCK se hallan bajo estudio como posibles sustancias ansiolticas. Somatostatina. La somatostatina tambin se conoce como factor de inhibicin de la hormona del crecimiento. Los estudios post mrtem han relacionado la somatostatina con la corea de Huntington y la demencia de tipo Alzheimer. Vasopresina y oxitocina.
Se ha postulado que la vasopresina y la oxitocina, dos pptidos relacionados, intervienen en la regulacin del estado de nimo y ms recientemente en la de la conducta social. Ambas se sintetizan en el hipotlamo y se liberan en la hipfisis posterior. Se ha observado que el neuropptido Y estimula el apetito, y el estudio sobre la creacin de antagonistas de receptores del neuropptido Y constituye un campo activo de inters para quienes investigan sobre la obesidad.

Neuropptido Y.

NEUROTRANSMISORES DE AMINOCIDOS
Los aminocidos son los bloques de construccin de las protenas. Dada su abundancia, ya hace tiempo que se supuso que no era posible que slo actuaran como neurotransmisores. No obstante, actualmente se ha aceptado en general su funcin como neurotransmisores. Los dos neurotransmisores de aminocidos principales son el GABA y el glutamato. El GABA es un aminocido inhibidor y el glutamato es excitador. En ocasiones se ha sugerido que una forma simplificada de ver el cerebro es como un equilibrio precisamente entre estos dos neurotransmisores, mientras que todos los neurotransmisores amnicos y peptdicos biognicos sencillamente participaran en la modulacin de dicho equilibrio. Algunos hallazgos recientes incluso han aumentado la importancia del estudio de los neurotransmisores de aminocidos. Entre estos descubrimientos se incluyen las observaciones de que las benzodiazepinas, los barbitricos y varios anticonvulsivos actan principalmente a travs de mecanismos gabargicos y de que una sustancia importante de abuso, la fenciclidina (PCP), acta en los receptores del glutamato. Uno de los campos ms activos de las investigaciones recientes en neurociencia es la funcin de los receptores glutamato de tipo NMDA en el aprendizaje y la memoria. Estas observaciones han llevado a un estudio intensivo de estos receptores en relacin con trastornos psiquitricos importantes, como los trastornos de ansiedad y la esquizofrenia.

rotransmisin de opiceos endgenos en el hipocampo, donde el aprendizaje asociativo puede contribuir a la adiccin. Las neuronas que contienen opiceos endgenos se localizan en varias regiones del cerebro, como el hipotlamo medial, el diencfalo, la protuberancia, el hipocampo y el mesencfalo, y sus axones envan proyecciones localmente y de manera general. Agunos datos nuevos sobre las endomorfinas y otros, hasta ahora ligandos desconocidos, pueden ayudar a desvelar la cuestin de la adiccin.

Corticoliberina o factor liberador de corticotropina (CRF).


La CRF fue aislada y caracterizada por primera vez en 1981 como molcula mensajera hipotalmica que estimulaba la liberacin de la hormona adrenocorticoide (ACTH) de la hipfisis anterior. Aunque originalmente se identific con esta funcin, la CRF se localiza en todo el sistema nervioso, al igual que sus receptores, CRF1 y CRF2, lo que de este modo sugiere una funcin mucho ms amplia en la actividad cerebral. Las hiptesis ms habituales han dado una funcin general a la CRF en la modulacin de la respuesta del organismo al estrs interno y externo. La vieja observacin de que una subpoblacin de pacientes con depresin tiene una concentracin elevada de cortisol, a veces demostrada mediante la no supresin en una prueba de supresin con dexametasona, ha llevado a la hiptesis de que un antagonista de la CRF podra ser til para el tratamiento de la depresin. En realidad, numerosos laboratorios farmacuticos cuentan con estos frmacos en su fase inicial de desarrollo.

Neurotransmisores de aminocidos inhibidores


cido -aminobutrico (GABA). El GABA se localiza de manera
prcticamente exclusiva en el SNC y no cruza la barrera hematoenceflica. Las concentraciones ms altas se sitan en el mesencfalo y el diencfalo, con cantidades menores en los hemisferios cerebrales, la protuberancia y el bulbo raqudeo. El GABA es sintetizado a partir de glutamato por la enzima limitante cido glutmico descarboxilasa que requiere piri-

Sustancia P.

La sustancia P es el neurotransmisor primario en la mayor parte de las neuronas sensitivas aferentes primarias y en la va nigroestriatal, que son las que se relacionan en su mayor parte con la mediacin de la percepcin del dolor. Se han establecido hiptesis sobre las anomalas que afectan a la sustancia P en la corea de Huntington, la demencia de tipo Alzheimer y los trastornos del estado de nimo.

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Neurofisiologa y neuroqumica

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doxina (vitamina B6) como cofactor. El GABA es el neurotransmisor primario en las neuronas intrnsecas que funcionan como mediadores locales en los bucles de retroalimentacin inhibidora. El GABA coexiste habitualmente con los neurotransmisores amnicos biognicos, la glicina y los neurotransmisores peptdicos, como la somatostatina, el neuropptido Y, la CCK, la sustancia P y el pptido intestinal vasoactivo. Puesto que se cree que el GABA suprime la actividad convulsiva, la ansiedad y la mana, se ha dedicado un esfuerzo considerable a la elaboracin de frmacos que potenciaran la actividad GABA. Uno de ellos, la progabida, es un agonista hidrfobo de los receptores GABA con una buena penetracin cerebral y que tiene actividad anticonvulsiva. La tiagabina, que inhibe el transportador GABA, y la vigabatrina, que inhibe el GABA-T, aumentan la concentracin sinptica efectiva de GABA y muestran actividad anticonvulsiva. El topiramato, un anticonvulsivo, potencia la actividad de los receptores GABA mediante mecanismos que no estn claros. La gabapentina, un derivado del GABA, es un anticonvulsivo eficaz con una buena penetracin cerebral; aunque, curiosamente, no muestra actividad en los receptores GABA o el transportador GABA. El receptor GABA tiene sitios de unin para las benzodiazepinas y los barbitricos. Las benzodiazepinas aumentan la afinidad del receptor A con el GABA. Las -carbolinas son una clase de frmacos que son agonistas inversos de los receptores benzodiazepnicos; de este modo, su actividad provoca ansiedad y convulsiones. El flumazenilo es un antagonista de las benzodiazepinas que actualmente se utiliza en los servicios de urgencias de los hospitales para tratar la sobredosis de benzodiazepinas.
GABA Y PSICOPATOLOGA. Las investigaciones clnicas sobre el sistema gabargico, ya que se relaciona con las benzodiazepinas, se han centrado en su posible importancia en la fisiopatologa de los trastornos de ansiedad. Muchos de los anticonvulsivos estndares tienen tambin efectos sobre el sistema GABA; por lo tanto, quienes investigan sobre la epilepsia tambin estudian activamente este sistema. El xito de anticonvulsivos como la carbamezepina y el cido valproico en el tratamiento del trastorno bipolar I de ciclacin rpida ha estimulado ensayos con los anticonvulsivos gabargicos mencionados anteriormente para esta indicacin.

principales de receptores glutamato, el receptor de tipo NMDA es el que mejor se entiende y el ms complejo, porque puede desempear un papel fundamental en el aprendizaje y la memoria, as como en la psicopatologa.
GLUTAMATO Y PSICOPATOLOGA.

Las principales enfermedades psicopatolgicas asociadas actualmente con los sistemas glutamato son la excitotoxicidad y la esquizofrenia. La excitotoxicidad se relaciona con la hiptesis de que la excesiva estimulacin de receptores glutamato lleva a concentraciones intraneuronales prolongadas y excesivas de calcio y NO. Dichas alteraciones activan muchas enzimas (sobre todo proteasas) que destruyen la integridad neuronal. La asociacin con la esquizofrenia se debe en parte a los efectos psicomimticos observados con la PCP. En este modelo, se cree que una reduccin en la actividad de los receptores de tipo NMDA causa sntomas psicticos. Los intentos para reducir la excitotoxicidad durante los ictus con el bloqueante del receptor de tipo NMDA MK-801 se abandonaron porque se precipitaba la psicosis. Por lo tanto, parece que el sistema de receptores del neurotransmisor glutamato es poco idneo para ser un objetivo de los frmacos psicoteraputicos; un exceso de actividad de los receptores de tipo NMDA termina con las neuronas, y poca actividad de estos mismos induce la psicosis. No obstante, recientemente se aprob la memantina, un antagonista del NMDA, en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Algunos estudios cientficos bsicos muestran que la dopamina y el glutamato tienen efectos opuestos. A causa de esta asociacin o debido a la sensibilidad a la excitotoxicidad de las neuronas de la sustancia negra que contienen dopamina, se cree que el glutamato puede estar involucrado en la enfermedad de Parkinson.

Otros neurotransmisores
Se ha observado que de los cuatro nucletidos del ADN, la adenosina purina y su forma fosforilada de alta energa, el ATP, tambin son neurotransmisores. Tambin se ha observado la presencia de receptores para las purinas en el cerebro. Los receptores P1 tienen una elevada afinidad por la adenosina, mientras que los receptores P2 la tienen por el ATP. Dos subtipos del receptor P1 son los receptores de adenosina A1 y A2, los cuales estn vinculados a la protena G. La unin de la adenosina con los receptores A1 produce respuestas celulares opuestas a las de la unin de la adenosina con los receptores A2 en algunos sistemas. Las xantinas, como la cafena y la teofilina, bloquean los receptores P1. La adenosina se concentra en capas celulares especficas de regiones concretas del cerebro y, al parecer, tiene el efecto general de inhibir la liberacin de la mayor parte del resto de neurotransmisores. Durante una convulsin, se libera de las clulas y, aparentemente, acta para finalizarla. Las acciones de la adenosina, que son opuestas a las de la cafena, han llevado a la realizacin de diversos esfuerzos para estudiar anlogos de la adenosina que sean de utilidad como anticonvulsivos o sedantes. En su uso clnico como sustancia antiarrtmica cardaca, la adenosina intravenosa tiene una semivida del orden de menos de 5 minutos. El propio ATP tambin puede actuar como neurotransmisor. Se almacena en vesculas sinpticas junto a las catecolaminas y se libera a la vez que stas.
NUCLETIDOS. FACTORES NEUROTRFICOS.

Glicina. La glicina se sintetiza principalmente a partir de la


serina mediante las acciones de la serina trans-hidroximetilasa y la -glicerato deshidrogenasa, las cuales son limitantes. La glicina duplica sus funciones como neurotransmisor complementario y obligatorio para la actividad del glutamato y como neurotransmisor inhibidor independiente en sus propios receptores. Se hace referencia al sitio de unin a los aminocidos excitadores para la glicina en el receptor glutamato de tipo NMDA como receptor de glicina no sensible a estricnina, que contrasta con el receptor de glicina sensible a estricnina, el cual es un receptor inhibidor. Se ha postulado la hiptesis de que la mejora en la actividad de los receptores NMDA, gracias a la ocupacin del sitio de unin a la glicina, presenta un modo complementario para el tratamiento de la esquizofrenia. Algunos ensayos clnicos de esta hiptesis, pero no todos, han mostrado una reduccin en los sntomas negativos de la esquizofrenia mediante la glicina.

Neurotransmisores de aminocidos excitadores


Glutamato.
El glutamato se sintetiza a partir de la glucosa y la glutamina en las terminaciones de las neuronas presinpticas y se almacena en vesculas sinpticas. Una vez liberado en la hendidura sinptica, acta sobre los receptores, y su accin finaliza mediante una recaptacin muy eficaz en la neurona presinptica o en la glia adyacente. El glutamato es el principal neurotransmisor de las clulas granulosas cerebelosas, el estriado, las clulas de la capa molecular del hipocampo y la corteza entorrinal, las clulas piramidales de la corteza y las proyecciones talamocorticales y corticoestriatales. La nicotina estimula la liberacin de glutamato. De los cinco tipos

Los factores neurotrficos son una clase distinta de molculas protenicas que se unen a los receptores tirosincinasa de los que se ha hablado anteriormente. Existen numerosas familias de factores neurotrficos, incluidas las neurotrofinas, la familia del factor neurotrfico de origen glial, la familia de las insulinas y las citocinas. Actualmente, las neurotrofinas son las ms interesantes en el campo de investigacin de la psiquiatra, y entre ellas se incluyen el factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF, brain-derived neurotrophic factor), el factor de crecimiento nervioso (NGF, nerve growth factor) y las neurotrofinas 3 y 4. La liberacin del factor neurotrfico tiene lugar, al parecer, durante las condiciones en reposo sin estimulacin, y en algunos estudios tambin aumenta por la estimulacin neuronal. La regulacin de los factores neurotrficos es un asunto primordial de la investigacin.

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3.

El cerebro y la conducta

Una funcin importante de los factores neurotrficos radica en sus efectos a largo plazo, como el crecimiento neuronal, el desarrollo y la supervivencia. No obstante, cada vez hay ms pruebas que indican que los factores neurotrficos tambin pueden tener ms funciones a corto plazo que recuerdan ms estrechamente las actividades de los neurotransmisores clsicos.
EICOSANOIDES. Los metabolitos del cido araquidnico, las prostaglandinas, las prostaciclinas, el tromboxano y los leucotrienos, tambin denominados eicosanoides o protanoides, se hallan todos en el cerebro. Aunque estas sustancias an no han cumplido todos los criterios para ser consideradas neurotransmisores, se estn llevando a cabo esfuerzos para investigar esta posible funcin. ENDOCANNABINOIDES. Un nuevo compuesto formado por el cido araquidnico y la etanolamina, la N-araquidonoiletanolamina (anandamida), y el 2-araquidonoilglicerol se consideran actualmente como ligandos endgenos dbil y fuerte, respectivamente, para la familia de receptores cannabinoides. Los cannabinoides son los ingredientes activos de la marihuana. Los dos tipos de receptores cannabinoides, central (CB1) y perifrico (CB2), se unen al tetrahidrocannabinol (THC), el ingrediente activo de la marihuana. Las anandamidas generalmente muestran efectos farmacolgicos que son menos potentes, pero parecidos a los del THC, como la reduccin de la presin intraocular, el descenso del nivel de actividad y el alivio del dolor. La colocalizacin de anandamidas y receptores cannabinoides en el tlamo indica que las primeras pueden actuar como neurotransmisores. RECEPTORES SIGMA. Se ha definido farmacolgicamente el sitio de los receptores , pero an no se ha purificado o clonado, y no se ha identificado el ligando endgeno para los receptores. Slo recientemente se ha diferenciado entre el sitio actualmente conocido como receptor y el receptor PCP. Ahora est claro que el principal sitio de accin de la PCP es el receptor glutamato de tipo NMDA, donde la unin PCP produce una inhibicin indirecta del influjo de iones de calcio. El sitio se une a la pentazocina y el haloperidol, que pertenecen a distintas clases de frmacos. Aunque el estudio de las caractersticas de unin sigue siendo un campo de investigacin activa, ha sido difcil localizar resultados consistentes procedentes de esfuerzos para purificar el receptor.

Siegel GJ, Albers RW, Brady ST, Price DL, eds. Basic Neurochemistry: Molecular, Cellular and Medical Aspects. 7th ed. Boston: Elsevier Academic Press. 2006. Sourkes TL. Social and medical origins of neurochemistry. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2004;28(5):885-890. Tecott LH, Smart SL. Monoamine neurotransmitters. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:49. Torres GE, Gainetdinov RR, Caron MG. Plasma membrane monoamine transporters: structure, regulation and function. Nat Rev Neurosci. 2003;4:13.

33 Neuroimagen
Las metodologas de neuroimagen permiten determinar la estructura, el funcionamiento y la qumica del cerebro humano viviente. A lo largo de la ltima dcada, los estudios que utilizan estos mtodos han proporcionado nueva informacin sobre la fisiopatologa de los trastornos psiquitricos que puede ser til para diagnosticar enfermedades y elaborar nuevos tratamientos. Los escneres para realizar TC, los primeros dispositivos de neuroimagen generalmente utilizados, permitieron evaluar lesiones cerebrales estructurales como tumores o ictus. Las imgenes por RM, que aparecieron despus, diferencian mejor entre la sustancia gris y la sustancia blanca que las TC, y permiten visualizar lesiones cerebrales ms pequeas, as como anomalas en la sustancia blanca. Adems de la neuroimagen estructural con TC y RM, una revolucin en la neuroimagen funcional ha permitido a los cientficos clnicos obtener conocimientos sin precedentes del cerebro humano enfermo. Entre las principales tcnicas de neuroimagen funcional se incluyen la tomografa por emisin de positrones (TEP) y la tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT, single photon emission computer tomography). La primera observacin de neuroimagen cerebral funcional en trastornos neuropsiquitricos, como la demencia, los trastornos del movimiento, los trastornos desmielinizantes y la epilepsia, ha contribuido a comprender mejor la fisiopatologa de las enfermedades neurolgicas y psiquitricas, y ayuda a los mdicos en situaciones de diagnstico difcil.

BIBLIOGRAFA
Anagnostaras SG, Murphy GG, Hamilton SE, Mitchell SL, Rahnama NP, Nathanson NM, Silva AJ. Selective cognitive dysfunction in acetylcholine M1 muscarinic receptor mutant mice. Nat Neuroscience. 2003;6:51. Anguelova M, Benkelfat C, Turecki G. A systematic review of association studies investigating genes coding for serotonin receptors and the serotonin transporter: II. Suicidal behavior. Mol Psychiatry. 2003;8:646. Bortolozzi A, Artigas F. Control of 5-hydroxytryptamine release in the dorsal raphe nucleus by the noradrenergic system in rat brain. Role of -adrenoceptors. Neuropsychopharmacology. 2003;28:421. Bymaster FP, McKinzie DL, Felder CC, Wess J. Use of M1-M5 muscarinic receptor knockout mice as novel tools to delineate the physiological roles of the muscarinic cholinergic system. Neurochem Res. 2003;28:437. Dunn AJ, Swiergiel AH, de Beaurepaire R. Cytokines as mediators of depression: What can we learn from animal studies? Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2005;29(4-5):891-909. Fritschy J, Horesh L, Holder D, Bayford R. Applications of GRID in clinical neurophysiology and electrical impedance tomography of brain function. Studies in Health Technology and Informatics. 2005;112:138-145. Givre SJ. Essentials of clinical neurophysiology, third edition. J Neuroophthalmol. 2005;25(1):61-62. Heyman K. Neurophysiology: dust clearing on the long-term potentiation debate. The Scientist. 2005;19(10):14. Morillo CA, Baranchuk A. Deductive electrophysiology in the modern device technology era: the quest for the prevention of inappropriate ICD shocks. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16(6):606. Praamstra P, Seiss E. The neurophysiology of response competition: motor cortex activation and inhibition following subliminal response priming. J Cogn Neurosci. 2005;17:483-493. Phillips C. Electrophysiology in the study of developmental language impairments: Prospects and challenges for a top-down approach. Applied Psycholinguistics. 2005;26:79-96.

USOS DE LA NEUROIMAGEN Indicaciones para pedir neuroimagen en la prctica clnica


Dficits neurolgicos. En una exploracin neurolgica, cualquier cambio que pueda localizarse en el cerebro o la mdula espinal requiere neuroimagen. La exploracin neurolgica incluye el estado mental, los nervios craneales, el sistema motor, la coordinacin, el sistema sensitivo y los componentes reflejos. La evaluacin del estado mental valora la activacin, la atencin y la motivacin; la memoria; el lenguaje, la funcin visoespacial; la cognicin compleja, y el estado de nimo y el afecto. Los psiquiatras deberan considerar llevar a cabo una exploracin clnica minuciosa con fines diagnsticos que incluyera neuroimagen en pacientes con un nuevo inicio de psicosis y cambios agudos en el estado mental. La exploracin clnica siempre presupone la prioridad y se piden pruebas de neuroimagen si se tiene alguna sospecha clnica de un trastorno del SNC.

Demencia. La prdida de memoria y de capacidades cognitivas


afecta a ms de 10 millones de personas en Estados Unidos y su nmero aumentar a medida que la poblacin envejezca. La menor mortalidad debida a cncer y cardiopata ha aumentado la esperanza de vida y ha permitido a las personas superar la edad de inicio de los trastornos cerebrales degenerativos, que son los ms

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Neuroimagen

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difciles de tratar. La depresin, la ansiedad y la psicosis son frecuentes en los pacientes con demencia. La causa ms frecuente de esta ltima es la enfermedad de Alzheimer, que no presenta una apariencia caracterstica en la neuroimagen sistemtica, sino que ms bien se relaciona con una prdida difusa del volumen cerebral. Una causa tratable de demencia que requiere neuroimagen para el diagnstico es la hidrocefalia normotensiva, un trastorno que conlleva acumulacin del LCR. Esta enfermedad no evoluciona hasta el punto de una presin intracraneal sumamente elevada, pero se estabiliza en una presin en el extremo superior del intervalo normal. Los ventrculos dilatados, que pueden visualizarse fcilmente con TC o RM, ejercen presin sobre los lbulos frontales. Casi siempre se observa un trastorno en la manera de andar; la demencia, que puede no diferenciarse de la de la enfermedad de Alzheimer, aparece con menos consistencia. El alivio del aumento de presin del LCR puede restablecer por completo la manera de andar y el funcionamiento mental.
El infarto de reas corticales o subcorticales, o el ictus, pueden producir dficits neurolgicos focales, incluidos cambios cognitivos y emocionales. Los ictus se observan fcilmente en las RM. La depresin es frecuente entre los pacientes que han sufrido un ictus, bien por afectacin directa de los centros emocionales del cerebro o a causa de la reaccin del paciente ante la incapacidad. La depresin puede causar, a su vez, seudodemencia. Adems de los ictus importantes, la aterosclerosis extensa de los capilares del cerebro puede causar innumerables infartos minsculos del tejido cerebral; los pacientes que sufren este fenmeno pueden tener demencia, ya que cada vez son menos las vas neuronales que participan en la cognicin. Esta situacin, denominada demencia vascular, se caracteriza en las imgenes de RM por zonas de seales de incremento en la sustancia blanca. Algunos trastornos degenerativos de las estructuras de los ganglios basales, asociadas a la demencia, pueden presentar un aspecto caracterstico en las imgenes de RM. La corea de Huntington produce habitualmente atrofia del ncleo caudado; la degeneracin talmica puede interrumpir los enlaces neuronales hacia la corteza (fig. 33.1).

FIGURA 33.1 Cortes cerebrales. Arriba: corea de Huntington. Atrofia del ncleo caudado y ncleos lentiformes con dilatacin del ventrculo lateral. Abajo: cerebro normal. (De Fahn S. Huntington disease. En: Rowland LP, ed. Merritts textbook of neurology. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:659, con autorizacin.)

Las lesiones que ocupan espacio pueden causar demencia. Los hematomas subdurales crnicos y las contusiones cerebrales, causadas por un traumatismo enceflico, pueden producir dficits neurolgicos focales o simplemente producir demencia. Los tumores cerebrales pueden afectar a la cognicin de diversas maneras. Los meningiomas craneales pueden comprimir la corteza subyacente y alterar su proceso. Los tumores infiltrantes de clulas gliales, como el astrocitoma o el glioblastoma multiforme, pueden cortar la comunicacin entre los centros cerebrales al interrumpir tractos de la sustancia blanca. Los tumores localizados cerca del sistema ventricular pueden obstruir el flujo del LCR y aumentar gradualmente la presin intracraneal. Las infecciones crnicas, incluidas la neurosfilis, la criptococosis, la tuberculosis y la enfermedad de Lyme, pueden causar sntomas de demencia y producir una estimulacin caracterstica de las meninges, en especial en la base del cerebro. Se requieren estudios serolgicos para completar el diagnstico. La infeccin por el VIH puede causar directamente demencia, en cuyo caso se observa una prdida difusa del volumen cerebral, o permitir la proliferacin del virus de Creutzfeldt-Jakob para producir leucoencefalopata multifocal progresiva, que afecta a los tractos de la sustancia blanca y aparece en la RM como una seal de incremento en esta sustancia. Las enfermedades desmielinizantes crnicas, como la esclerosis mltiple, pueden afectar a la cognicin a causa de la alteracin de la sustancia blanca. Las placas de esclerosis mltiple se observan con facilidad en las RM como manchas periventriculares de mayor intensidad de seal. Cualquier evaluacin de la demencia debera contemplar los efectos de la medicacin, los trastornos metablicos, las infeccio-

nes y las causas nutricionales que pueden no producir anomalas en la neuroimagen.

Indicaciones para pedir neuroimagen en la investigacin clnica


Anlisis de grupos de pacientes definidos clnicamente. La
investigacin psiquitrica tiene por objetivo clasificar a los pacientes con trastornos psiquitricos para facilitar el descubrimiento de bases neuroanatmicas y neuroqumicas de las enfermedades mentales. Los investigadores han recurrido a la neuroimagen funcional para estudiar a grupos de pacientes con enfermedades psiquitricas como la esquizofrenia, los trastornos afectivos y de ansiedad, entre otros. En la esquizofrenia, por ejemplo, los anlisis volumtricos neuropatolgicos han sugerido una prdida de peso cerebral, en especial de la sustancia gris. Se constata la escasez de axones y dendritas en la corteza, y en la TC y la RM puede observarse un aumento de tamao compensatorio de los ventrculos laterales y del tercer ventrculo. Especficamente, los lbulos temporales de las personas con esquizofrenia pierden, al parecer, la mayor parte del volumen respecto a las personas sanas. En estudios recientes se ha observado que el lbulo temporal izquierdo se halla generalmente ms afectado que el derecho. El lbulo frontal tambin puede presentar anomalas, no de volumen, sino de la actividad detectada mediante la neuroimagen funcional. Las personas con esquizofrenia muestran de manera consistente menor actividad metablica en los lbulos frontales, en especial durante las tareas que requieren la corteza prefrontal. Como grupo, tambin es ms probable que los pacientes con esquizofrenia sufran un aumento del tamao ventricular respecto de los controles sanos.

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3.

El cerebro y la conducta

Los trastornos del estado de nimo y el afecto tambin pueden asociarse con la prdida del volumen cerebral y la disminucin de la actividad metablica en los lbulos frontales. La inactivacin de la corteza prefrontal parece deprimir el estado de nimo; la inactivacin de la corteza prefrontal derecha lo eleva. Entre los trastornos de ansiedad, los estudios sobre el trastorno obsesivo-compulsivo con TC y RM convencionales no han mostrado anomalas especficas ni una reduccin del ncleo caudado. Los estudios con TEP y SPECT funcionales indican la presencia de anomalas en las estructuras corticolmbicas, de los ganglios basales y talmicas en este trastorno. Cuando los pacientes experimentan sntomas de trastorno obsesivo-compulsivo, la corteza prefrontal orbital muestra una actividad anmala. Se observa una normalizacin parcial del metabolismo de la glucosa en el caudado en los pacientes que toman medicamentos como la fluoxetina o la clomipramina o que se someten a modificacin de la conducta.

za clculos de lgebra de matrices para asignar una densidad especfica a cada punto dentro de la cabeza, y muestra estos datos como un conjunto de imgenes bidimensionales. Cuando se visualizan en secuencia, las imgenes permiten la reconstruccin mental de la forma del cerebro.
La imagen de una TC viene determinada nicamente por el grado en que los tejidos absorben radiaciones X. Las estructuras seas absorben grandes cantidades de radiacin y tienden a oscurecer detalles de las estructuras circundantes, un problema especialmente molesto en el tronco enceflico, que est circundado por una base craneal gruesa. Dentro del propio cerebro, hay relativamente poca diferencia en la atenuacin entre la sustancia gris y la blanca en las imgenes de rayos X. Aunque el lmite entre ambas suele ser distinguible, puede que sea dcil apreciar detalles del patrn de las circunvoluciones en las imgenes de TC. Algunos tumores pueden no ser visibles en la TC porque absorben tanta radiacin como el cerebro normal circundante. La apreciacin de tumores y reas de inflamacin, que pueden causar cambios en la conducta, puede mejorarse mediante la infusin intravenosa de sustancias de contraste que contengan yodo. Los compuestos de yodo, que absorben mucha ms radiacin que el cerebro, aparecen de color blanco. El cerebro indemne est separado del torrente circulatorio por la barrera hematoenceflica, que normalmente impide el paso de las sustancias de contraste con mucha carga. La barrera hematoenceflica, no obstante, se interrumpe cuando hay una inflamacin o no puede formarse dentro de los tumores y, de este modo, permite la acumulacin de sustancias de contraste. Estos sitios aparecen de un color ms blanco que el cerebro circundante. Las sustancias de contraste de yodo deben utilizarse con precaucin en pacientes que sean alrgicos a estas sustancias o al marisco.

Los estudios de neuroimagen funcional llevados a cabo con personas con TDAH han mostrado ausencia de anomalas o un menor volumen de la corteza prefrontal derecha y el globo plido derecho. Adems, mientras que normalmente el ncleo caudado derecho es mayor que el izquierdo, las personas con TDAH pueden tener ncleos caudados de igual tamao. Estas observaciones indican una disfuncin de la va prefrontoestriatal derecha en el control de la atencin.

Anlisis de la actividad cerebral durante la realizacin de tareas especficas. Han aparecido muchos conceptos originales
de las distintas funciones de las regiones del cerebro a partir de la observacin de dficits causados por lesiones, tumores o ictus locales. La neuroimagen funcional permite a los cientficos analizar y reevaluar principios clsicos en el cerebro indemne. Hasta la fecha, la mayor parte de las investigaciones se han centrado en el lenguaje y la visin. Aunque se han superado muchas peculiaridades y limitaciones tcnicas de la SPECT, la TEP y la RM funcional (RMf), ninguna de estas tcnicas ha demostrado una clara superioridad sobre las otras. Los estudios requieren condiciones controladas minuciosamente, las cuales pueden ser difciles para los sujetos. Sin embargo, la neuroimagen funcional ha contribuido en avances conceptuales importantes y, en la actualidad, los mtodos se ven limitados principalmente por la creatividad de los protocolos de investigacin. Los estudios se han diseado para poner de manifiesto la neuroanatoma funcional de todas las modalidades sensitivas, las habilidades motoras groseras y finas, el lenguaje, la memoria, el clculo, el aprendizaje y los trastornos del pensamiento, del estado de nimo y de ansiedad. Las sensaciones inconscientes transmitidas por el SNA se han localizado en regiones especficas del cerebro. Estos anlisis proporcionan una base que puede usarse para compararla con resultados de estudios de pacientes definidos clnicamente y que puede llevar a mejores tratamientos de las enfermedades mentales.

Con la introduccin de las tcnicas de diagnstico mediante RM, las TC han sido sustituidas como estudio de neuroimagen de eleccin en un contexto que no sea el de urgencias (fig. 33.2). A menudo es necesaria una mayor resolucin y delineacin del detalle proporcionado por las imgenes de la RM para establecer un diagnstico en psiquiatra. Adems, la realizacin del estudio ms detallado disponible inspira una mayor confianza en el anlisis. El nico componente del cerebro que se visualiza mejor en la TC es la calcificacin, que puede no ser visible en la RM.

Imgenes obtenidas mediante resonancia magntica


Las RM se introdujeron en la prctica clnica en 1982 y pronto se convirtieron en la prueba de eleccin para psiquiatras y neurlogos. La tcnica no reside en la absorcin de rayos X, sino que se basa en la RM. El principio de la RM es que se cree que los ncleos de todos los tomos giran alrededor de un eje, que se orienta aleatoriamente en el espacio. Cuando los tomos se sitan en un campo magntico, los ejes de todos los ncleos con nmero impar se alinean con el campo magntico. El eje de un ncleo se desva del campo magntico cuando se expone a un pulso de radiacin electromagntica de radiofrecuencia orientado a 90 o 180 respecto del campo magntico. Cuando el pulso finaliza, el eje del ncleo en rotacin vuelve a alinearse con el campo magntico y durante esta realineacin emite su propia seal de radiofrecuencia. Los dispositivos para realizar RM recogen las emisiones de cada uno de los ncleos que se realinea y mediante el anlisis informtico generan una serie de imgenes bidimensionales que representan el cerebro. Las imgenes pueden ser en los planos axial, coronal o sagital. Los ncleos de nmero impar ms abundantes en el cerebro pertenecen de lejos al hidrgeno. La realineacin del eje de hidrgeno viene determinada por su entorno inmediato, una combinacin tanto de la naturaleza de la molcula de la que forma parte como del grado en que est circundado por agua. Los ncleos de

TCNICAS ESPECFICAS Imgenes obtenidas mediante tomografa computarizada


En 1972, la TC revolucion la neurorradiologa diagnstica al permitir obtener imgenes del tejido cerebral en pacientes vivos. Los escneres para realizar TC son actualmente las herramientas ms disponibles y convenientes en la prctica clnica; prcticamente todos los servicios de urgencias de los hospitales tienen acceso inmediato a escneres de TC que proporcionan eficazmente una serie de imagenes de rayos X de la cabeza procedentes de todos los puntos estratgicos, 360 alrededor de la cabeza de un paciente. Se digitaliza la cantidad de radiacin que pasa a travs de cada ngulo, o que no es absorbida, y se introduce en un ordenador que utili-

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Neuroimagen

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FIGURA 33.2 Comparacin entre una TC y una RM. A. Imagen de TC en el plano axial a la altura del tercer ventrculo. El LCR del interior de los ventrculos aparece de color negro, el tejido cerebral de color gris y el crneo, blanco. Se distingue poco entre las sustancias gris y blanca del cerebro. Las flechas indican una pequea lesin calcificada en un tumor de la glndula pineal. La deteccin de calcificaciones es una funcin en la que la TC es superior a la RM. B. Imagen ponderada en T2 del mismo paciente a aproximadamente la misma altura. Con T2, el LCR aparece de color blanco y la sustancia gris, de color gris, por lo que se diferencia claramente de la sustancia blanca. El crneo y la calcificacin indicada aparecen de color negro. Se aprecian muchos ms detalles del cerebro que con la TC. C. Imagen ponderada en T1 del mismo paciente a aproximadamente la misma altura. Con la T1, el LCR aparece oscuro, el cerebro, de un gris ms uniforme; el crneo y la calcificacin indicada se muestran de color negro. Las imgenes de RM en T1 son ms parecidas a las imgenes de TC. (Reimpreso de Grossman CB. Magnetic resonance imaging and computed tomography of the head and spine, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996:101, con autorizacin.)

hidrgeno de la grasa se realinean rpidamente y los del agua lo hacen lentamente, mientras que los de las protenas y los de los carbohidratos se realinean a un velocidad intermedia.
Los estudios sistemticos con RM utilizan tres secuencias de pulso de radiofrecuencia distintas. Los dos parmetros que varan son la duracin del pulso de excitacin de radiofrecuencia y el perodo de tiempo durante el cual se recogen datos de los ncleos que se realinean. Puesto que los pulsos T1 son breves y la recogida de datos tambin, se destacan los ncleos de hidrgeno de entornos hidrfobos. De este modo, la grasa es brillante en T1 y el LCR es oscura. La imagen en T1 se parece ms a la de las imgenes obtenidas mediante TC y es ms til para evaluar la estructura general del cerebro. El T1 es tambin la nica secuencia que permite aumentar el contraste con la sustancia de contraste cido dietilentriaminopentaactico con gadolinio (DTPA-gadolinio). Igual que en el caso de las sustancias de contraste con yodo utilizadas en las TC, el gadolinio permanece fuera del cerebro gracias a la barrera hematoenceflica, excepto en las reas en que esta barrera se interrumpe, como las inflamadas o con un tumor. En las imgenes en T1, las estructuras contrastadas con gadolinio aparecen de color blanco. Los pulsos T2 tienen una duracin cuatro veces ms larga que los pulsos T1 y los tiempos de recogida tambin son mayores, para destacar la seal de los ncleos de hidrgeno circundados por agua. De este modo, el tejido cerebral es oscuro y el LCR es blanco en las imgenes en T2. Las reas dentro del tejido cerebral que tienen un contenido de agua anormalmente elevado, como los tumores, la inflamacin o el ictus, aparecen ms brillantes en las imgenes T2, y en las que se constata ms claramente la patologa cerebral. La tercera secuencia de pulso habitual es la densidad de protones o la secuencia equilibrada. En esta secuencia, a un pulso de radio corto le sigue un perodo prolongado de recogida de datos, que iguala la densidad del LCR y del cerebro, y permite diferenciar los cambios tisulares inmediatamente contiguos a los ventrculos. Otra tcnica que a veces se utiliza en la prctica clnica para indicaciones especficas es la recuperacin de inversin atenuada por lquido (FLAIR, fluid-attenuated inversion recovery). En este mtodo, se invierte la imagen T1 y se aade a la imagen T2 para duplicar el contraste entre la sustancia gris y la blanca. La recuperacin de inversin es til para detectar esclerosis del hipocampo causada por epilepsia del lbulo temporal, y para localizar reas de metabolismo anmalo en trastornos neurolgicos degenerativos.

Los imanes RM se estiman en Teslas (T), unidades de fuerza de campo magntico. Los dispositivos para realizar RM oscilan en el contexto clnico entre 0,3 T y 2,0 T. Los dispositivos de fuerza de campo superior producen imgenes de resolucin notablemente ms alta. En los contextos de investigacin humana, se utilizan imanes de 4,7 T; en animales, de hasta 12 T. A diferencia de los bien conocidos peligros de la radiacin X, no se ha demostrado que la exposicin a campos electromagnticos de la fuerza utilizada en los dispositivos de RM sea perjudicial para los tejidos biolgicos.

Las RM no pueden utilizarse en pacientes que llevan marcapasos o implantes de metales ferromagnticos. La RM implica encerrar a un paciente en un tubo estrecho, en el que el paciente debe permanecer sin moverse durante un tiempo que puede llegar a los 20 min. Los pulsos de radiofrecuencia crean un ruido de estallido que puede atenuarse escuchando msica con unos auriculares. Un nmero considerable de pacientes no puede tolerar las condiciones claustrofbicas de los dispositivos de RM habituales y es posible que requieran un dispositivo de RM abierto, que tiene menos potencia y produce imgenes de menor resolucin. La resolucin del tejido cerebral de una imagen de RM de menor potencia, no obstante, sigue siendo superior a la de una TC. La figura 33.3 muestra que un tumor cerebral es la causa de la depresin de un paciente.

Espectroscopia de resonancia magntica


Mientras que la RM sistemtica detecta ncleos de hidrgeno para determinar la estructura cerebral, la espectroscopia de resonancia magntica (ERM) puede detectar varios ncleos de nmero impar (tabla 33.1). La capacidad de la ERM para detectar un amplio intervalo de ncleos biolgicamente importantes permite utilizar esta tcnica para estudiar muchos procesos metablicos.Aunque la resolucin y la sensibilidad de los dispositivos para realizar ERM son malas en comparacin con las de los dispositivos de TEP y SPECT actualmente disponibles, el uso de campos magnticos ms fuertes en el futuro mejorar en algn grado estas caractersticas. La ERM puede obtener imgenes de ncleos con un nmero impar de protones y neutrones. Aparecen protones y neutrones impares (nucleones) y no radioactivos. Como en la RM, los n-

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3.

El cerebro y la conducta

FIGURA 33.3 Tres imgenes axiales de una mujer de 46 aos que fue hospitalizada por primera vez por depresin y suicidabilidad al final de una relacin larga. En las tres imgenes se observa claramente un neoplasma maligno en la cara posterior del ventrculo lateral. Las imgenes A y B son ponderadas en T1 y T2 respectivamente. La imagen C muestra los efectos de la mejora posterior al contraste. (Por cortesa de Craig N. Carson, M.D., y Perry F. Renshaw, M.D.)

cleos se alinean por s solos en el fuerte campo magntico producido por el dispositivo para realizar ERM. Un pulso de radiofrecuencia hace que los ncleos de inters absorban y a continuacin emitan energa. La lectura de un dispositivo de ERM tiene habitualmente la forma de un espectro, tal como los de los ncleos de fsforo 31 y de hidrgeno 1, aunque tambin puede convertirse en una imagen ilustrada del cerebro. Los mltiples picos de cada ncleo reflejan que ste se halla expuesto a distintos entornos de electrones (nubes de electrones) en diferentes molculas. Los ncleos de hidrgeno 1 de una molcula de creatinina, por lo tanto, tienen un desplazamiento qumico distinto (una posicin en el espectro) que los ncleos de hidrgeno 1 de una molcula de colina, por ejemplo. De este modo, la posicin en el espectro (el desplazamiento qumico) indica la identidad de la molcula en la que se encuentran los ncleos. La altura del pico con respecto a un estndar de referencia de la molcula indica la cantidad de la molcula presente.
La EMR de ncleos de hidrgeno es mejor para cuantificar el N-acetilaspartato (NAA), la creatina y las molculas que contienen colina; pero la ERM tambin puede detectar glutamato, glutamina, lactato y mioinositol. Aunque el glutamato y el GABA, los principales neurotransmisores de aminocidos, pueden detectarse por ERM, los neurotransmisores biognicos de amina (p. ej., la dopamina) se hallan en concentraciones demasiado bajas para poder ser detectados con esta tcnica. La EMR de fsforo 31 puede utilizarse para determinar el pH de las regiones cerebrales y las concentraciones de compuestos que contienen fsforo (p. ej., ATP y GTP), que son importantes en el metabolismo energtico del cerebro. La EMR ha puesto de manifiesto que en las personas con demencia de tipo Alzheimer las concentraciones de NAA en los lbulos temporales son menores y las concentraciones de inositol en los lbulos occipitales, mayores. En una serie de sujetos con esquizofrenia, se observaron menores concentraciones de NAA en los lbulos temporal y frontal. La EMR se ha utilizado para detectar niveles de etanol en varias regiones del cerebro. En el trastorno de angustia, se ha utilizado la ERM para registrar los niveles de lactato, cuya infusin intravenosa puede precipitar episodios de angustia en aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes con este tipo de trastornos o con una depresin mayor. Se ha observado que, durante las crisis de angustia, aumentaban las concentraciones de lactato en el cerebro, incluso sin infusin que las provocara.

un estudio se utiliz ERM para cuantificar las concentraciones de litio en el cerebro de pacientes con trastorno bipolar, y se observ que eran la mitad que las plasmticas durante los perodos de depresin y de eutimia, pero que excedan a las plasmticas a lo largo de los episodios de mana. Algunos compuestos, tales como la fluoxetina y la trifluoroperazina, contienen flor 19, que tambin puede detectarse en el cerebro y cuantificarse mediante ERM. Por ejemplo, la ERM ha demostrado que se requieren 6 meses de administracin constante de fluoxetina para alcanzar concentraciones mximas en el cerebro, que equivalen a aproximadamente 20 veces las concentraciones sricas.

Resonancia magntica funcional


Los avances recientes en la recogida de datos y el procesamiento de datos informticos han reducido el tiempo de adquisicin de una imagen de RM a menos de 1 s. Una nueva secuencia de especial inters para los psiquiatras es la T2, o secuencia dependiente del nivel de oxgeno (BOLD), que detecta niveles de hemoglobina oxigenada en la sangre. La actividad neuronal en el cerebro causa un aumento local del flujo sanguneo, que a su vez incrementa la concentracin de hemoglobina local. Aunque el metabolismo neuronal extrae ms oxgeno de las reas activas del cerebro, el efecto neto de la actividad neuronal es el aumento de la cantidad local de hemoglobina oxigenada. Este cambio puede detectarse esencialmente en tiempo real con la secuencia T2, que de este modo detecta la funcionalidad de las regiones activas del cerebro. Este proceso constituye la base de la tcnica de la RMf.
Lo que la RMf detecta no es la actividad cerebral per se, sino el flujo sanguneo. El volumen de cerebro en el cual aumenta el flujo sanguneo excede el de las neuronas activadas en aproximadamente 1 cm o 2 cm y limita la resolucin de la tcnica. La sensibilidad y resolucin pueden mejorarse por medio de partculas de xido de hierro muy pequeas y no txicas. De este modo, dos tareas que activan agrupaciones de neuronas separadas por 5 mm, tales como reconocer dos rostros distintos, producen seales que se superponen sobre la RMf y, por lo tanto, son generalmente indistinguibles mediante esta tcnica. La RMf es til para localizar actividad neuronal en un lbulo particular o en un ncleo subcortical, e incluso ha servido para localizar actividad en una sola circunvolucin. El mtodo detecta perfusin tisular, no metabolismo neuronal. Por contra, la TEP puede dar informacin especfica sobre el metabolismo neuronal.

Otras indicaciones incluyen el uso de la ERM para cuantificar concentraciones de frmacos psicoteraputicos en el cerebro. En

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Tabla 3-3.1 Ncleos disponibles para la espectroscopia de resonancia magntica (ERM)* in vivo
Ncleo
1

Abundancia natural 99,99

Sensibilidad relativa 1,00

Posibles usos clnicos RM Anlisis de metabolismo Identificacin de metabolitos poco habituales Caracterizacin de hipoxia Cuantificacin de pO2 Anlisis del metabolismo de la glucosa Cuantificacin del pH Farmacocintica no invasiva Farmacocintica RM Anlisis de bioenergtica Identificacin de metabolitos poco habituales Caracterizacin de hipoxia Cuantificacin del pH Cuantificacin de glutamato, urea, amonaco ? Anlisis del ndice de recambio metablico Farmacocintica de frmacos radiomarcados Cuantificacin del ndice metablico Cuantificacin de la perfusin

19

100,00

0,83

poral anterior izquierdo. Los datos de pacientes con dislexia (trastorno de lectura) que realizaban tareas de rima sencillas demostr la incapacidad para activar el rea de Wernicke y la nsula, que estaban activas en sujetos normales que realizaban las misma tarea (v. lmina en color 33.4, pg. 82). Las funciones sensitivas tambin han sido cartografiadas con detalle con RMf. La activacin de las cortezas visual y auditiva se ha observado en tiempo real. Segn un fascinante y reciente estudio, las reas que se activaban mientras un sujeto con esquizofrenia escuchaba hablar tambin lo hacan durante las alucinaciones auditivas. Entre estas reas se incluyen la corteza auditiva primaria, as como las regiones de procesado auditivo de orden superior. La RMf es la tcnica de diagnstico por la imagen ms extendida para estudiar las anomalas cerebrales relacionadas con las disfunciones cognitivas.

Li Na 31 P
23

92,58 100,00 100,00

0,27 0,09 0,07

Tomografa computarizada por emisin de fotn nico


En la SPECT se utilizan compuestos radioactivos elaborados para estudiar diferencias regionales en el flujo sanguneo cerebral dentro del cerebro. Esta tcnica de diagnstico por la imagen de alta resolucin registra el patrn de emisin de fotones del torrente circulatorio segn el nivel de perfusin en distintas regiones del cerebro. Igual que con la RMf, proporciona informacin sobre el flujo sanguneo cerebral, que est muy correlacionada con el ndice del metabolismo de la glucosa, pero no cuantifica directamente el metabolismo neuronal. La SPECT utiliza compuestos radiomarcados con istopos que emiten un nico fotn: yodo 123, tecnecio 99m y xenn 133. El xenn 133 es un gas noble que se inhala directamente, penetra rpidamente en la sangre y se distribuye a diversas reas del cerebro a travs del flujo sanguneo regional. De este modo se hace referencia a la SPECT-xenn como tcnica de flujo sanguneo cerebral regional (FSCr). Por razones tcnicas, la SPECT-xenn puede cuantificar el flujo sanguneo nicamente en la superficie del cerebro, lo que constituye una limitacin importante. Muchas tareas mentales requieren una comunicacin entre la corteza y las estructuras subcorticales, y esta actividad se cuantifica mal mediante la SPECT-xenn.
La evaluacin del flujo sanguneo en todo el cerebro con SPECT requiere marcadores inyectables, tecnecio 99m-d, l-hexametilpropilenoamina oxima (HMPAO) o yodoanfetamina. Estos istopos estn unidos a molculas que son muy lipoflicas y que atraviesan rpidamente la barrera hematoenceflica y se introducen en las clulas. Una vez dentro de la clula se convierten enzimticamente en iones cargados, que son retenidos en la clula. De este modo, con el tiempo, los marcadores se concentran en reas cuyo flujo sanguneo sea relativamente mayor. Aunque por lo general se supone que el flujo sanguneo es la principal variable analizada en la SPECT HMPAO, las variaciones locales en la permeabilidad de la barrera hematoenceflica y en la conversin enzimtica de los ligandos en el interior de las clulas tambin contribuyen a diferencias regionales en los niveles de la seal.

14 39 13

N K C

93,08 93,08 1,11

0,001 0,0005 0,0002

17 2

0,04 0,02

0,00001 0,000002

* La abundancia natural se da como porcentaje del istopo de inters. Los ncleos estn tabulados en orden de sensibilidad relativa decreciente; la sensibilidad relativa se calcula multiplicando la sensibilidad relativa para nmeros de ncleos iguales (a una fuerza de campo dada) por la abundancia natural de aquel ncleo. Puede conseguirse una ganancia considerable de la sensibilidad relativa mediante el enriquecimiento isotpico del ncleo de eleccin o el uso de nuevos pulsos de secuencias. Reimpreso de Dager SR, Steen RG. Applications of magnetic resonance spectroscopy to the investigation of neuropsychiatric disorders. Neuropsychopharmacology. 1992;6:249, con autorizacin.

En la RMf no se administran istopos radioactivos, lo que es una gran ventaja respecto de la TEP y la SPECT. Un sujeto puede realizar una variedad de tareas, tanto experimentales como de control, en la misma sesin de imgenes. En primer lugar, se obtiene una imagen de RM en T1; a continuacin se superponen las imgenes en T2 para permitir una localizacin ms exacta. La adquisicin de suficientes imgenes puede requerir de 20 min a 3 h, tiempo durante el cual la cabeza del sujeto debe permanecer exactamente en la misma posicin, para lo que se han utilizado distintos mtodos como un dispositivo alrededor de la cabeza o una pieza especial en la boca. Aunque las realineaciones de imgenes pueden corregir el movimiento de la cabeza, cambios mnimos en la posicin de la misma pueden llevar a interpretaciones errneas de la activacin cerebral.

La RM ha puesto de manifiesto recientemente detalles sorprendentes acerca de la organizacin del lenguaje dentro del cerebro. Por medio de una serie de tareas de lenguaje que requieren discriminacin semntica, fonmica y de la rima, un estudio observ que la rima (pero no otros tipos de procesamiento del lenguaje) produca un patrn distinto de activacin en hombres y en mujeres. La rima activaba la circunvolucin frontal inferior bilateralmente en mujeres, pero slo en la izquierda en hombres. En otro estudio, la RMf revel un circuito neuronal para las categoras lxicas, cuya existencia ya se sospechaba anteriormente pero que todava no se haba demostrado, interpolado entre las representaciones de los conceptos y las de los fonemas. Este nuevo circuito se localiz en el lbulo tem-

Adems de estos compuestos utilizados para cuantificar el flujo sanguneo, pueden emplearse ligandos marcados con yodo 123 para receptores muscarnicos, dopaminrgicos y serotoninrgicos, por ejemplo, para estudiar estos receptores mediante la tecnologa SPECT. Una vez que los compuestos que emiten fotones llegan al cerebro, los detectores que circundan la cabeza del paciente captan sus emisiones de luz. Esta informacin se transmite a un ordenador, el cual construye una imagen tridimensional de la distribucin del istopo en un corte del cerebro. Una diferencia cla-

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3.

El cerebro y la conducta

ve entre la SPECT y la TEP es que en la primera se emite una sola partcula, mientras que en la segunda se trata de dos; esta ltima reaccin proporciona una localizacin ms precisa del acontecimiento y una mejor resolucin de la imagen. Cada vez ms, tanto en los estudios con SPECT como con TEP, los cientficos llevan a cabo estudios previos con RM o TC y, a continuacin, superponen la imagen SPECT o TEP sobre la RM o TC para obtener una localizacin anatmica ms exacta de la informacin funcional (v. lmina en color 33.5, pg. 82). La SPECT es til para diagnosticar la disminucin o el bloqueo del flujo sanguneo cerebral en personas que han sufrido un ictus. Algunos han descrito patrones de flujo anmalos en la primera etapa de la enfermedad de Alzheimer que pueden ayudar en el diagnstico precoz.

Tomografa por emisin de positrones


Los istopos utilizados en la TEP se descomponen emitiendo positrones, unas partculas antimateria que se unen a los electrones y los eliminan, lo que origina por lo tanto fotones que viajan en direcciones opuestas 180. Puesto que los detectores tienen el doble de seal para generar una imagen que los dispositivos para realizar una SPECT, la resolucin de la imagen TEP es mayor. En los estudios con TEP puede utilizarse un amplio conjunto de compuestos y la resolucin de sta sigue mejorando hasta prcticamente su mnimo terico de 3 mm, que es la distancia que recorren los positrones antes de colisonar con un electrn. Se dispone de relativamente pocos dispositivos de TEP porque requieren un ciclotrn in situ para elaborar los istopos.
Los istopos utilizados con mayor frecuencia en la TEP son el flor 18, el nitrgeno 13 y el oxgeno 15. Estos istopos suelen estar unidos a otra molcula, excepto en el caso del oxgeno 15. El ligando ms habitual es [18F]-fluorodesoxiglucosa (FDG), un anlogo de la glucosa que el cerebro no puede metabolizar. De este modo, las regiones del cerebro con mayor ndice metablico y mayor flujo sanguneo captan la mayor parte de la FDG, pero no pueden metabolizarla y excretan los productos metablicos habituales. La concentracin de 18F aumenta en estas neuronas y es detectada por la cmara de la TEP. El agua 15 y el nitrgeno 13 se utilizan para cuantificar el flujo sanguneo, y el oxgeno 15 puede utilizarse para determinar el ndice metablico. La glucosa es, de lejos, la fuente de energa predominante disponible para las clulas del cerebro y su uso constituye de este modo un indicador muy sensible del ndice del metabolismo del cerebro. La 3,4-dihidroxifenilalanina marcada con [18F], el precursor fluorado de la dopamina, se ha utilizado para localizar neuronas dopaminrgicas.

durante ambos recuerdos, tanto falsos como verdaderos, mientras que la corteza auditiva slo estaba activa durante el recuerdo de palabras que realmente haban odo. Cuando se les presion para determinar si los recuerdos eran verdaderos o falsos, los sujetos presentaron una activacin de los lbulos frontales. Los estudios con FDG tambin han investigado la patologa en trastornos neurolgicos y psiquitricos (v. lmina en color 33.6, pg. 83). Otros dos tipos de estudios utilizan molculas precursoras y ligandos de receptores. Se ha utilizado el precursor de la dopamina, la dopa, para visualizar la patologa en pacientes con enfermedad de Parkinson, y los ligandos radiomarcados para receptores han sido tiles para determinar la ocupacin de receptores por frmacos psicoteraputicos especficos (v. lmina en color 33.7, pg. 83). En la tabla 3-3.2 se enumeran las observaciones neurolgicas de una imagen TEP con marcadores radiactivos. Por ejemplo, los antagonistas de receptores de dopamina como el haloperidol bloquean prcticamente el 100 % de los receptores D2. Los frmacos antipsicticos atpicos bloquean los receptores de serotonina 5-HT2 adems de los receptores D2; de ah que se haga referencia a ellos como antagonistas de receptores de serotonina-dopamina.

Tabla 33.2 Observaciones neuroqumicas de imgenes de tomografa por emisin de positrones con radiomarcadores
Dopamina Disminucin de la recaptacin de dopamina en el estriado en pacientes con Parkinson Liberacin de dopamina superior en pacientes con esquizofrenia que en controles Liberacin elevada de dopamina asociada con sntomas positivos de esquizofrenia Menor unin de receptores D1 en la corteza prefrontal de pacientes con esquizofrenia comparado con controles; se correlaciona con sntomas negativos Esquizofrenia asociada a elevaciones reducidas de la unin al receptor D2 Reduccin en la unin a receptores en pacientes con depresin unipolar mayor La anfetamina y la cocana provocan un aumento de dopamina El sndrome de Gilles de la Tourette muestra un aumento en el sistema transportador de dopamina (puede explicar el xito de los tratamientos de bloqueo de dopamina) La unin a la serotonina es baja en la depresin, el alcoholismo, la adiccin a cocana, los atracones de comida y los trastornos del control de los impulsos El tabaquismo inhibe la actividad MAO en el cerebro Pueden visualizarse in vivo con TEP Las concentraciones plasmticas de cocana llegan al mximo a los 2 min La ocupacin de receptores D2 perdura a lo largo de varias semanas tras la interrupcin de medicamentos antipsicticos La ocupacin de receptores D2 es menor para los antipsicticos atpicos que para los tpicos (puede dar cuenta de la disminucin de los efectos secundarios extrapiramidales) Dosis bajas (10-20 mg) de ISRS causan la ocupacin de hasta un 90% de los receptores de serotonina

Receptores Receptor D1

Receptor D2 Serotonina tipo 1A (5-HT1A) Transportadores Dopamina

La TEP se ha empleado cada vez ms para estudiar el desarrollo y funcionamiento normal del cerebro, as como los trastornos psiquitricos. Con respecto al desarrollo del cerebro, los estudios con TEP han observado que el consumo de glucosa es mayor en la corteza sensitivomotora, el tlamo, el tronco enceflico y el vermis cerebeloso cuando un nio tiene 5 semanas de vida o menos. A los 3 meses de edad, en la mayor parte de reas de la corteza se observa un mayor consumo, excepto en las cortezas frontal y de asociacin, que no empiezan a mostrar un aumento hasta que el nio tiene 8 meses. Un patrn adulto del metabolismo de la glucosa se alcanza al ao de edad, pero el consumo en la corteza sigue aumentando por encima de los niveles adultos hasta que el nio tiene aproximadamente 9 aos, cuando el consumo empieza a disminuir y llega al nivel ltimo de los adultos al final de la primera dcada. En otro estudio, se hizo escuchar a los sujetos una lista de palabras de temas relacionados que se les ley rpidamente. Cuando se les pidi que recordaran las palabras en la categora temtica que pudiera haber o no en la lista, algunos sujetos recordaron errneamente haber odo palabras que en realidad no estaban en la lista. Mediante TEP, el hipocampo estaba activo

Serotonina

Metabolismo Nicotina Depsitos -amiloides Farmacologa

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Electrofisiologa

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El siguiente caso ilustra el posible valor diagnstico de la tcnica por TEP tridimensional.

El paciente A es un hombre de 70 aos de edad que se volvi olvidadizo, hasta el punto de que su familia empez a preocuparse por l, poniendo inters en someterle a una minuciosa exploracin diagnstica para evaluar las posibles causas del trastorno de su memoria. En la imagen TEP se observaba que sufra una disminucin parietotemporal funcional (v. lmina en color 33.8, pg. 83), lo cual corroboraba otras evaluaciones neurolgicas que indicaban que sufra la enfermedad de Alzheimer. El paciente fue tratado con tacrina y se benefici de cierta estabilizacin de sus sntomas. (Por cortesa de Joseph C. Wu, M.D., Daniel G. Amen, M.D., y H. Stefan Bracha, M.D.)

Moldin SO, Hyman SE. Genome, transcriptome, and proteome. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:115. Muoz-Cespedes JM, Rios-Lago M, Paul N, Maestu F. Functional neuroimaging studies of cognitive recovery after acquired brain damage in adults. Neuropsychol Rev. 2005;15(4):169-183. Pike B. What does fMRI measure: bold and beyond. J Clin Neurophysiol. 2005;22 (5):372. Strangman G, ONeil-Pirozzi TM, Burke D, Cristina D, Goldstein R, Rauch SL, et al. Functional neuroimaging and cognitive rehabilitation for people with traumatic brain injury. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84:62-75. Zivadinov R, Leist TP. Clinical-magnetic resonance imaging correlations in multiple sclerosis. J Neuroimaging. 2005;15[4 Suppl]:10S-21S.

34 Electrofisiologa
La electroencefalografa es el registro de la actividad elctrica del cerebro. Se utiliza en psiquiatra clnica principalmente para evaluar la presencia de convulsiones, en particular en los lbulos temporal y frontal, y las ausencias tpicas pueden producir conductas complejas. El EEG tambin se utiliza durante la terapia electroconvulsiva (TEC) para controlar el xito del estmulo a la hora de producir actividad convulsiva, y como componente clave del polisomnograma empleado en la evaluacin de los trastornos del sueo. La electroencefalografa cuantitativa (EEGq) y los potenciales evocados (PE) cerebrales representan mtodos ms nuevos basados en el EEG que proporcionan mejores investigaciones y conocimientos clnicos sobre el funcionamiento del cerebro.

Sondas farmacolgicas y neuropsicolgicas


Tanto con TEP como con SPECT y a la larga con RM, aumentarn los estudios y posiblemente los procedimientos diagnsticos que utilizarn sondas farmacolgicas y neuropsicolgicas. El propsito de stas es la estimulacin de regiones particulares de la actividad cerebral, de modo que, cuando se comparen con valores de referencia, puedan sacarse conclusiones sobre la correspondencia funcional de estas regiones. Un ejemplo de esta estrategia es la utilizacin de la TEP para detectar regiones del cerebro implicadas en el procesado de la forma, el color y la velocidad en el sistema visual. Otro ejemplo es el uso de tareas de activacin cognitiva (p. ej., la Prueba de clasificacin de cartas de Wisconsin) para estudiar el flujo sanguneo frontal en los pacientes con esquizofrenia. Una consideracin clave en la evaluacin de las observaciones que cuantifican el flujo sanguneo es el establecimiento de un valor de referencia cierto en el diseo del estudio. Habitualmente, las observaciones recurren al estado de reposo despierto, pero se constata la variabilidad si los pacientes tienen los ojos cerrados o las orejas tapadas; ambas condiciones pueden afectar al funcionamiento del cerebro. Tambin se observa la variabilidad en factores de funcionalidad cerebral de referencia como el sexo, la edad, la ansiedad relativa a la prueba, la existencia de tratamiento farmacolgico no psiquitrico, la medicacin vasoactiva y el momento del da. BIBLIOGRAFA
Boguski MS, McIntosh MW. Biomedical informatics for proteomics. Nature. 2003;422:233. Botstein D, Risch N. Discovering genotypes underlying human phenotypes: past successes for mendelian disease, future approaches for complex disease. Nat Genet. 2003;33[Suppl]:228. Carlson CS, Eberle MA, Rieder MJ, Smith JD, Kruglyak L, Nickerson DA. Additional SNPs and linkage-disequilibrium analyses are necessary for wholegenome association studies in humans. Nat Genet. 2003;33:518. Dmonet JF, Thierry G, Cardebat D. Renewal of the neurophysiology of language: Functional neuroimaging. Physiol Rev. 2005;85:49-95. Friston KJ. Models of brain function in neuroimaging. Annual Review of Psychology. 2005;56:57-87. Henson R. What can functional neuroimaging tell the experimental psychologist? The Quarterly Journal of Experimental Psychology: Section A. 2005;58(2):193-233. Kelly AMC, Garavan H. Human functional neuroimaging of brain changes associated with practice. Cereb Cortex. 2005;15(8):1089-1102. Mathews CA, Freimer NB. Genetic linkage analysis of the psychiatric disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:252. Matise TC, Sachidanandam R, Clark AG, Kruglyak L,Wijsman E, Kakol J, Buyske S, Chui B, Cohen P, de Toma C, Ehm M, Glanowski S, He C, Heil J, Markianos K, McMullen I, Pericak-Vance MA, Silbergleit A, Stein L, Wagner M, Wilson AF, Winick JD, Winn-Deen ES, Yamashiro CT, Cann HM, Lai E, Holden AL. A 3.9centimorgan-resolution human single-nucleotide polymorphism linkage map and screening set. Am J Hum Genet. 2003;73:271. Moldin SO. Population genetics and genetic epidemiology. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:236.

ELECTROENCEFALOGRAFA
Una onda cerebral es la diferencia transitoria de potencial elctrico (enormemente amplificada) entre dos puntos cualesquiera situados sobre el cuero cabelludo, o entre algunos electrodos colocados sobre el cuero cabelludo y un electrodo de referencia localizado en cualquier parte de la cabeza (es decir, el lbulo de la oreja o la nariz). La diferencia de potencial elctrico cuantificada entre dos electrodos cualesquiera del EEG flucta u oscila muy rpido, habitualmente, muchas veces por segundo. Esta oscilacin produce la caracterstica lnea garabateada que se identifica como la apariencia de ondas cerebrales. Las ondas cerebrales reflejan cambios al pasar a ser ms rpidas o ms lentas en frecuencia o ms bajas o ms altas en voltaje, o quizs alguna combinacin de estas dos respuestas. Un EEG normal nunca constituye una prueba positiva de ausencia de disfuncin cerebral. Incluso en enfermedades con una fisiopatologa cerebral establecida, tales como la esclerosis mltiple, el neoplasma subcortical profundo, algunos trastornos de convulsiones y la enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento, puede hallarse una incidencia sustancial de pacientes con EEG normales. Sin embargo, un EEG normal, a menudo, puede proporcionar pruebas convincentes para excluir determinados tipos de patologa cerebral que pueden presentarse con sntomas conductuales o psiquitricos. Con mayor frecuencia, la informacin procedente de los sntomas del paciente, la evolucin clnica y los antecedentes, as como otros resultados analticos, identifican una causa probable de las observaciones en el EEG. A menudo se piden EEG cuando ya se sospecha un proceso fisiopatolgico, o cuando un paciente experimenta un cambio repentino e inexplicable en su estado mental.

Colocacin de los electrodos


Los electrodos normalmente utilizados para registrar el EEG estn unidos al cuero cabelludo con una pasta conductora. Una

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3.

El cerebro y la conducta

seleccin estndar consta de 21 electrodos, cuya colocacin se basa en la norma sobre electrodos del sistema internacional 10/20, que cuantifica la distancia entre los puntos de referencia fcilmente identificables sobre la cabeza y, a continuacin, localiza posiciones de los electrodos a una distancia de entre el 10 % y el 20 % en una direccin transversa anteroposterior. A continuacin, los electrodos se designan con una letra mayscula que indica la regin del cerebro bajo aquel electrodo y un nmero, impar para el hemisferio izquierdo y par para el derecho (la z subndice indica los electrodos de la lnea media). De este modo, el electrodo O2 se coloca sobre la regin occipital derecha y la derivacin P3 se halla sobre el rea parietal izquierda. En circunstancias especiales, pueden utilizarse otros electrodos. Los electrodos nasofarngeos pueden insertarse en el espacio nasofarngeo a travs de las narinas y pueden estar ms cerca del lbulo temporal que los electrodos del cuero cabelludo. No se produce penetracin tisular. Estos electrodos pueden estar contraindicados en muchos pacientes psiquitricos que manifiestan conductas, como confusin, agitacin o beligerancia, los cuales podran sacarse las derivaciones y lacerarse posiblemente el paso nasal. Los electrodos esfenoidales utilizan una aguja hueca, a travs de la cual se inserta un electrodo fino que est aislado, excepto en la punta, entre la cavidad cigomtica y la sigmoidea en la mandbula, hasta que se halla en contacto con la base del crneo lateral al agujero oval.

estroboscpica intensa a aproximadamente 30 cm frente a los ojos cerrados del sujeto y emitir flashes de luz a frecuencias que pueden oscilar entre 1 Hz y 50 Hz, segn cmo se realice el procedimiento. No se produce afectacin retiniana porque cada flash estroboscpico, aunque intenso, tiene una duracin muy breve. Cuando el EEG en reposo es normal, y se sospecha que un trastorno o una conducta con convulsiones es una manifestacin de una disritmia paroxstica del EEG, puede ser til recurrir a la estimulacin ftica. Actualmente, el registro del EEG durante el sueo, natural o con sedacin, est muy aceptado como tcnica esencial para una variedad de descargas paroxsticas, cuando el trazado del despertar es normal, o para aumentar el nmero de descargas anmalas y poder realizar una interpretacin ms definitiva. Se ha observado que el estrs del SNC producido por 24 h de privacin de sueo puede causar por s solo la activacin de descargas paroxsticas del EEG en algunos casos.

TRAZADO NORMAL DEL ELECTROENCEFALOGRAMA


El trazado normal del EEG (fig. 34.1) se compone de una mezcla compleja de muchas frecuencias distintas. Las bandas de frecuencia aisladas dentro del amplio espectro de frecuencias del EEG se indican con letras griegas.

Electroencefalograma activado
Algunos procedimientos de activacin se utilizan para aumentar la probabilidad de que tengan lugar descargas anmalas, en particular descargas en espiga o en espiga y onda. La hiperventilacin intensa es uno de los procedimientos de activacin utilizados con mayor frecuencia. Mientras el paciente est reclinado con los ojos cerrados, se le pide que hiperventile con la boca abierta haciendo respiraciones profundas durante un perodo de 1 min a 4 min, lo cual depende del laboratorio (lo habitual es 3 min). En general, la hiperventilacin es una de las intervenciones de activacin del EEG ms seguras y, para la mayor parte de la poblacin, no representa ningn riesgo fsico. No obstante, puede suponerlo para los pacientes con una enfermedad cardiopulmonar o con factores de riesgo de fisiopatologa vascular cerebral. La estimulacin ftica generalmente implica situar luz

Electroencefalograma de despertar
Las cuatro formas de ondas bsicas son , , y . Las muy rtmicas ondas , con una frecuencia que oscila entre 8 Hz y 13 Hz, constituyen la frecuencia de onda cerebral dominante del EEG de despertar normal con los ojos cerrados. La frecuencia puede aumentarse o disminuirse mediante variables farmacolgicas, metablicas o endocrinas. Las frecuencias que son ms rpidas que el lmite superior de 13 Hz del ritmo se denominan ondas y no son infrecuentes en los EEG de despertar de adultos normales, en particular en las regiones frontocentrales. Las ondas () 3,5 Hz) no aparecen en el EEG de despertar normal, pero constituyen una caracterstica predominante de las etapas de sueo ms profundo. La presencia de considerables ondas generalizadas o focales en el EEG de despertar es muy indicativa de un proceso fisiopatolgico. Las ondas con una frecuencia

OJOS ABIERTOS
Fp1-F3 F3-C3 C3-P3

OJOS CERRADOS

P3-O1 Fp2-F4

F4-C4 C4-P4 P4-O2 50 v 1s

FIGURA 34.1 Trazados de EEG normal en un hombre de 28 aos despierto. (Reimpreso de Emerson RG, Walesak TS, Turner CA. EEG and evoked potentials. En: Rowland LP, ed. Merritts textbook of neurology. 9th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1995:68, con autorizacin.)

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Electrofisiologa

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de 4,0 Hz a 7,5 Hz se denominan en conjunto ondas . Puede observarse una cantidad reducida de actividad espordica, arrtimica y aislada en varios EEG de despertar normales, en particular en las regiones frontotemporales. Aunque la actividad es limitada en el EEG de despertar, constituye una caracterstica predominante del trazado de somnolencia o sueo. El exceso de ondas al despertar, generalizado o focal, indica un proceso fisiopatolgico. Con la maduracin, la actividad del EEG va gradualmente de una preponderancia de actividad irregular de voltaje medio a alto en el trazado del nio, hasta una mayor frecuencia y un patrn ms rtmico. Puede observarse actividad rtmica en el intervalo superior- inferior (7 Hz a 8 Hz) en reas posteriores hacia la primera infancia, y, hacia la mitad de la adolescencia, el EEG tiene esencialmente la apariencia del trazado de un adulto.

Tabla 34.2 Anomalas frecuentes del electroencefalograma


Lentificacin difusa de ritmos de fondo Lentificacin focal Anomala EEG ms frecuente; inespecfica y presente en pacientes con encefalopatas difusas de diversas causas Indica disfuncin parenquimtica localizada y trastorno de convulsiones focal; observado con acumulacin focal de lquido, como hematomas Habitualmente consisten en ondas sincrnicas generalizadas que tienen lugar en series breves; aproximadamente la mitad de los pacientes con ondas trifsicas sufren encefalopata heptica, y el resto encefalopatas txicometablicas Caracterstica interictal de epilepsia; muy asociadas con trastornos de convulsiones Indican la presencia de una lesin cerebral aguda destructiva; asociada con convulsiones, obnubilacin y signos neurolgicos focales Observadas con mayor frecuencia en la anoxia cerebral; registradas en aproximadamente el 90% de los pacientes con enfermedad de Creutzfeldt- Jakob

Ondas trifsicas

Electroencefalograma de sueo
Los patrones del EEG que caracterizan las etapas de somnolencia y de sueo son distintos de los observados durante la etapa de despertar. La actividad rtmica posterior de la etapa de despertar remite durante la somnolencia y es sustituida por actividad irregular de bajo voltaje. A medida que aumenta la somnolencia, emergen frecuencias ms lentas y pueden aparecer ondas espordicas de vrtice agudo en los sitios de los electrodos centrales, en particular entre las personas jvenes. Por ltimo, la progresin al sueo viene marcada por la aparicin de husos de sueo de 14 Hz (tambin denominados ondas ), que a su vez son gradualmente sustituidos por ondas de alto voltaje, a medida que se alcanzan etapas de sueo profundo.

Descargas epileptiformes Descargas peridicas epileptiformes de lateralizacin Ondas agudas peridicas generalizadas

Anomalas del electroencefalograma


Aparte de algunas de las indicaciones obvias para realizar un estudio de EEG (es decir, sospecha de convulsiones), stos no suelen realizarse de manera sistemtica como parte de una exploracin exhaustiva de diagnstico en psiquiatra. No obstante, el EEG es una valiosa herramienta de evaluacin en situaciones clnicas en las que el cuadro clnico inicial o la evolucin clnica es inusual o atpica (tabla 34.1). En la tabla 34.2 se resumen algunos de los tipos frecuentes de anomalas. Algunos psicofrmacos y drogas de ocio o de abuso producen cambios en el EEG, aunque, a excepcin de las benzodiazepinas y Tabla 34.1 Signos de advertencia de presencia de factores orgnicos o clnicos asintomticos que causan el cuadro clnico psiquitrico o que contribuyen al mismo
Edad de inicio atpica (es decir, anorexia nerviosa que empieza a mediados de la edad adulta) Ausencia completa de antecedentes familiares positivos del trastorno cuando es lo que se espera Cualquier sntoma focal o localizado (es decir, alucinaciones unilaterales) Anomalas neurolgicas focales Catatona Presencia de cualquier dificultad con la orientacin y la memoria (en general, el Miniexamen cognoscitivo debera ser normal) Respuesta atpica al tratamiento Curso clnico atpico
Nota. Los mdicos deberan sospechar en mayor grado la presencia de enfermedades subyacentes, y no esperar para iniciar exploraciones mdicas exhaustivas con fines diagnsticos apropiados.

de algunos compuestos con tendencia a inducir descargas paroxsticas del EEG, se observa poco o ningn efecto clnicamente relevante cuando el medicamento no causa toxicidad alguna. Las benzodiazepinas, que siempre generan una cantidad considerable de actividad difusa, tienen efectos protectores del EEG, de modo que pueden enmascarar alteraciones causadas por medicamentos concomitantes (tabla 34.3). Las enfermedades mdicas y neurolgicas producen una extensa serie de observaciones anmalas en el EEG. De este modo, los EEG contribuyen a detectar la fisiopatologa orgnica no sospechada que influye en un cuadro clnico psiquitrico (figura 34.2). La tabla 34.4 enumera alteraciones en el EEG en algu-

Tabla 34.3 Alteraciones del electroencefalograma asociadas con medicamentos y frmacos


Frmacos Benzodiazepinas Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Aripiprazol Litio Alcohol Opiceos Barbitricos Marihuana Cocana Inhalantes Nicotina Cafena Alteraciones Aumento de actividad Cambio inespecfico Cambio inespecfico Cambio inespecfico Cambios no significativos Cambios no significativos Lentificacin o actividad paroxstica Disminucin de actividad ; aumento de actividad Disminucin de actividad ; aumento de voltaje de ondas y ; en sobredosis, ondas lentas Aumento de actividad ; en estado de abstinencia, actividad paroxstica generalizada y descargas en espiga Aumento de actividad en el rea frontal del cerebro; actividad general lenta Parecida a la marihuana Lentificacin difusa de las ondas y Aumento actividad ; en abstinencia, disminucin notable de la actividad En abstinencia, aumento de amplitud o voltaje de la actividad

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El cerebro y la conducta

OJOS ABIERTOS
Fp1-F3 F3-C3

OJOS CERRADOS

C3-P3

P3-O1

Fp2-F4

F4-C4

C4-P4

P4-O2

70 v 1s

FIGURA 34.2 Lentificacin difusa en un paciente de 67 aos con demencia. Predominio de actividad de 6-7 cps en las regiones occipitoparietales. Aunque se reactiva al cerrar los ojos, la frecuencia de este ritmo es anormalmente lenta. (Reimpreso de Emerson RG, Walesak TS, Turner CA. EEG and evoked potentials. En: Rowland LP, ed. Merritts textbook of neurology. 9th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1995:68, con autorizacin.)

nos trastornos mdicos y la tabla 34.5, alteraciones en el EEG asociadas con trastornos psiquitricos.

ELECTROENCEFALOGRAMA CUANTITATIVO TOPOGRFICO


A diferencia de la interpretacin del EEG, que reside en la identificacin de forma de la onda, el electroencefalograma cuantitativo (EEGq) topogrfico se relaciona con un anlisis de datos informatizado extrado del EEG. Las observaciones se comparan con una base de datos de una poblacin grande de sujetos sin ningn trastorno neurolgico o psiquitrico conocido, as como

con los perfiles del EEGq topogrfico que pueden ser caractersticos de algn grupo diagnstico definido. En el EEGq, las seales elctricas analgicas se procesan digitalmente y se convierten en visualizaciones topogrficas coloreadas. Estas imgenes a veces se denominan mapas cerebrales. La figura 34.3 ilustra imgenes topogrficas de EEGq de pacientes con trastornos psiquitricos (v. lmina en color 34.3, pg. 84). La EEGq sigue siendo principalmente un mtodo de investigacin, pero posee un potencial clnico considerable en psiquiatra, principalmente para establecer subtipos neurofisiolgicos de tras-

Tabla 34.4 Alteraciones del electroencefalograma asociadas con trastornos clnicos


Convulsiones Descarga de ondas en espiga generalizadas, hemisfricas o focales, o de ambas Lesiones estructurales Lentificacin focal, con posible actividad en espiga focal Traumatismo Lentificacin focal (traumatismo enceflico focal craneoenceflico agudo) cerrado Lentificacin delta focal o lentificacin ms generalizada (hematomas subdurales) Trastornos infecciosos Lentificacin difusa de alto voltaje, a menudo sincrnica (fase aguda de la encefalitis) Trastornos metablicos Lentificacin generalizada difusa de las y endocrinos frecuencias de despertar Ondas trifsicas: 1,5 a 3,0 ondas de alto a bajo voltaje por segundo, cada onda lenta se inicia por una transicin de tipo espiga roma o redondeada (encefalopata heptica) Fisiopatologa vascular Disminucin de la frecuencia alfa y aumento generalizado de la lentificacin (aterosclerosis difusa) Actividad delta focal o regional (accidentes cerebrovasculares)

Tabla 34.5 Alteraciones del electroencefalograma asociadas con trastornos clnicos


Trastorno de angustia Cambios paroxsticos en el EEG que coinciden con actividad convulsiva parcial durante una crisis en un tercio de los pacientes; lentificacin focal en aproximadamente el 25 % de los pacientes Catatona Habitualmente normal, pero en un nuevo paciente con catatona el EEG indic excluir otras causas TDAH Prevalencia elevada de alteraciones en el EEG (de hasta el 60%) frente a controles normales; descargas de espiga o de espiga-onda Trastorno antisocial de Aumento de la incidencia de alteraciones en el la personalidad EEG ante conducta agresiva Trastorno lmite Espigas positivas: 14 y 6 por segundo observadas de la personalidad en el 25 % de los pacientes Alcoholismo crnico Lentificacin predominante y descargas paroxsticas peridicas lateralizadas Abstinencia de alcohol Puede ser normal en pacientes que no sufren delirios; exceso de actividad rpida en pacientes con delrium Demencia Raramente normal en la demencia avanzada; puede ser til para diferenciar entre seudodemencia y demencia
TDAH, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

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Psiconeuroendocrinologa, psiconeuroinmunologa y cronobiologa

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tornos especficos, y para identificar factores de prediccin de respuesta electrofisiolgica. Entre los ejemplos de algunos de los resultados ms prometedores de las investigaciones con EEGq se incluyen la identificacin de subtipos de dependencia a la cocana y el subtipo que est asociado ms probablemente con la abstinencia sostenida; la identificacin de subtipos del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) que predicen sensibilidad o ausencia de sensibilidad clnica a los ISRS, y la diferenciacin entre subpoblaciones normales, con trastorno por dficit de atencin (TDA) y TDAH, y con alteraciones de aprendizaje. Las observaciones del EEGq en el TDAH muestran que el aumento de anomala frontalmente puede ser un buen factor de prediccin de respuesta al metilfenidato y otros psicoestimulantes, y que las respuestas clnicas favorables pueden estar asociadas con una normalizacin de la alteracin en el EEG.

35 Psiconeuroendocrinologa, psiconeuroinmunologa y cronobiologa


Igual que el SNP y el SNC extienden sus clulas y sinapsis por todo el cuerpo, los sistemas endocrino e inmunitario tambin extienden sus componentes por todo el cuerpo, mediante hormonas, molculas inmunomoduladoras y clulas del sistema inmunitario (p. ej., linfocitos B y linfocitos T). Estos tres sistemas de comunicacin (el nervioso, el endocrino y el inmunitario) tambin se comunican entre s. Esto se hace evidente a partir de observaciones de que los trastornos psiquitricos pueden tener manifestaciones y sntomas endocrinolgicos e inmunolgicos, y viceversa.

POTENCIALES EVOCADOS CEREBRALES


Los PE son una serie de ondas registrables en la superficie (cuero cabelludo) que se deben a la estimulacin visual, auditiva, somatosensitiva y cognitiva del cerebro. Se ha observado que no son normales en muchas enfermedades psiquitricas, incluida la esquizofrenia y la enfermedad de Alzheimer, y que dificultan, por lo tanto, el uso de PE cerebrales con fines de un diagnstico diferencial.

PSICONEUROENDOCRINOLOGA
El trmino psiconeuroendocrinologa hace referencia a las relaciones estructurales y funcionales entre el sistema hormonal y SNC y a las conductas que modulan y que emergen de ambos. En secciones anteriores, se ha hablado de numerosos neurotransmisores peptdicos. Algunos de stos (p. ej., la CRF) tambin son hormonas del sistema endocrino. Esto refleja cierta eficacia en el modo en que el cuerpo puede utilizar las mismas molculas; por ejemplo, la CRF, simultneamente como neurotransmisor entre neuronas que establecen sinapsis en el sistema nervioso, y como hormona en circulacin en la periferia que regula el crecimiento y el desarrollo, y forma parte del sistema endocrino. Este captulo centra la atencin en las funciones endocrinas de estas molculas.

BIBLIOGRAFA
Boutros NN, Mirolo HA, Struve FA. Normal analog EEG in neuropsychiatry: examination of adequacy for neuropsychiatric research. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2005;17:84. Boutros NN, Struve FA. Applied electrophysiology. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:171. Hanson ES, Prichep LS, Bolwig TG, John ER. Quantitative electroencephalography in OCD patients treated with paroxetine. Clin Electroencephalogr. 2003;34:70. Jevtovic-TodorovicV, Hartman RE, Izumi Y, Benshoff ND, Dikranian K, Zorumski CF, Olney JW, Wozniak DW. Early exposure to common anesthetic agents causes widespread neurodegeneration in the developing rat brain and persistent learning deficits. J Neurosci. 2003;23:876-882. Jiang Y, Lee A, Chen J, RutaV, Cadene M, Chait BT, MacKinnon R. X-ray structure of a voltage-dependent K+ channel. Nature. 2003;423:33-41. Jiang Y, Ruta V, Chen J, Lee A, MacKinnon R. The principle of gating charge movement in a voltage-dependent K+ channel. Nature. 2003;423:42-48. Jorgensen PL, Hakansson KO, Karlish SJD. Structure and mechanism of Na, KATPase: functional sites and their interactions. Annu Rev Physiol. 2003;65: 817-849. Karlin A. Emerging structure of the nicotinic acetylcholine receptors. Nat Rev Neurosci. 2002;3:102-114. Noebels JL. The biology of epilepsy genes. Annu Rev Neurosci. 2003;26:599-625. Reid MS, Prichep LS, Ciplet D, OLeary S, Tom ML, Howard B, Rotrosen J, John ER. Quantitative electroencephalographic studies of cue-induced cocaine craving. Clin Electroencephalogr. 2003;34:110. Sadja R, Alagem N, Reuveny E. Gating of GIRK channels: Details of an intricate, membrane-delimited signaling complex. Neuron. 2003;39:9-12. Sather WA, McClesky EW. Permeation and selectivity in calcium channels. Annu Rev Physiol. 2003;65:133-159. Smirnow BW, Holloway HC. The neuroscience of psychotherapy: building and rebuilding the human brain. Psychiatry. 2005;68(2):187-192. Struve FA, Manno BR, Kemp P, Patrick G, Manno JE. Acute marijuana (THC) exposure produces a transient topographic quantitative EEG profile identical to the persistent profile seen in chronic heavy users. Clin Electroencephalogr. 2003; 34:75. Umbricht D, Koller R, Schmid L, Skrabo A, Grubel C, Huber T, Stassen H. How specific are deficits in mismatch negativity generation to schizophrenia? Biol Psychiatry. 2003;53:1120. Yang-Whan J, Polich J. Meta-analysis of P300 and schizophrenia: patients, paradigms, and practical implications. Psychophysiology. 2003;40:684. Zorumski CF, Isenberg KE, Mennerick SJ. Basic electrophysiology. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:99.

Secrecin de hormonas
Las hormonas se dividen en dos clases generales: 1) protenas, polipptidos y glucoprotenas y 2) esteroides y compuestos de tipo esteroide (tabla 35.1) que son secretadas por una glndula endocrina al torrente circulatorio y de ah transportadas a sus sitios de accin.
La secrecin de hormonas es estimulada por la accin de una neurohormona, un producto de la secrecin neuronal de las clulas transductoras neuroendocrinas del hipotlamo. Entre las neurohormonas (tabla 35.2) se incluyen la CRF, que estimula la hormona adrenocorticoide o corticotropina (ACTH); la tiroliberina (TRH), que estimula la liberacin de tirotropina (TSH); la gonadoliberina (GnRH), que estimula la liberacin de lutropina (LH) y folitropina (FSH), y la somatostatina (SRIF) y la somatoliberina (GHRH), que estimulan la liberacin de somatotropina. Las seales qumicas causan la liberacin de estas neurohormonas desde la eminencia media del hipotlamo hasta el torrente circulatorio hipofisario portal, y coordinan su transporte a la pituitaria anterior para regular la liberacin de hormonas seal. Las hormonas pituitarias, a su vez, actan directamente sobre clulas diana (p. ej., la ACTH sobre la glndula suprarrenal) o estimulan la liberacin de otras hormonas de rganos endocrinos perifricos. Adems, estas hormonas son responsables de acciones de retroalimentacin que regulan la secrecin de neurohormonas y los efectos en el cerebro, de manera directa y como moduladores de la accin de un neurotrasnsmisor (neuromodulacin).

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3.

El cerebro y la conducta

Tabla 35.1 Clasificacin de hormonas


Estructura Protenas, polipptidos, glucoprotenas Esteroides, compuestos de tipo esteroide Funciones Autocrina Paracrina Endocrina Efectos autorreguladores Accin celular local o contigua Distante del sitio donde acta Ejemplos Almacenaje Liposoluble No S

Eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal
Desde las primeras hiptesis de Hans Selye y cols. acerca de la respuesta al estrs, los estudios sobre la funcin del eje hipotlamohipfiso-suprarrenal han ocupado un puesto central en las investigaciones psicoendocrinas. Los niveles de CRF, de ACTH y de cortisol aumentan en respuesta a una variedad de factores estresantes fsicos y psquicos y actan como factores principales en el mantenimiento de la homeostasia y la elaboracin de respuestas adaptativas ante estmulos nuevos o desafiantes. La respuesta hormonal depende tanto de las caractersticas del propio factor estresante como del modo en que el sujeto lo evala y es capaz de afrontarlo. Aparte de los efectos generalizados sobre la activacin, se han documentado distintos efectos en el proceso sensitivo, la habituacin y la sensibilizacin a estmulos, el dolor, el sueo y la conservacin y la recuperacin de recuerdos. En los primates, el estatus social puede influir en los perfiles adrenocorticales y, a su vez, ser afectado por cambios inducidos por va exgena en la concentracin de hormonas.
Las alteraciones patolgicas de la funcin hipotlamo-hipfiso-suprarrenal se han asociado principalmente con trastornos del estado de nimo, trastornos de estrs postraumtico (TEP) y demencia de tipo Alzheimer, aunque pruebas recientes que proceden de estudios con animales apuntan tambin a una posible contribucin de este sistema a los trastornos por abusos de sustancias. Se observan trastornos del estado de nimo en ms del 50% de los pacientes con sndrome de Cushing (caracterizado por concentraciones elevadas de cortisol), con presencia de psicosis o de pensamientos suicidas en ms del 10% de los pacientes estudiados. Son frecuentes las alteraciones cognitivas parecidas a las observadas en el trastorno depresivo mayor (principalmente en la memoria visual y en las funciones corticales superiores) y se relacionan con la gravedad de la hipercortisolemia y la posible reduccin del tamao hipocmpico. En general, los niveles reducidos de cortisol normalizan el estado de nimo y el estado mental. Por el contrario, en la enfermedad de Addison (caracterizada por la insuficiencia suprarrenal), la fatiga predominante se acompaa con frecuencia de apata, retraimiento social, alteraciones del sueo y concentracin reducida de cortisol, que a menudo se acompaa de una fatiga importante. La restitucin de glucocorticoides (pero no de electrlitos) resuelve la sintomatologa conductual. Asimismo, las anomalas hipotlamo-hipfiso-suprarrenales se invierten en personas tratadas satisfactoriamente con medicamentos antidepresivos. La incapacidad para normalizar las anomalas hipotlamo-hipfiso-suprarrenales es un signo de mal pronstico. Las alteraciones en la funcin hipotlamo-hipfiso-suprarrenal asociadas con la depresin son la elevada concentracin de cortisol, la incapacidad de eliminar cortisol en respuesta a la dexametasona, el aumento del tamao suprarrenal y la sensibilidad a la ACTH, una respuesta brusca de la ACTH ante la CRF y, posiblemente, la elevacin de la concentracin de CRF en el cerebro.

ACTH, -endorfinas, Vesculas TRH, LH, FSH Cortisol, estrgeno, tiroxina Difusin tras la sntesis

ACTH, corticotropina; FSH, folitropina; LH, lutropina; TRH, tiroliberina. Por cortesa de Victor I Reus, M.D., y Sydney Frederik-Osborne, Ph.D.

Psiconeuroendocrinologa del desarrollo


Las hormonas pueden tener efectos organizativos y activadores. La exposicin a hormonas gonadales durante etapas importantes del desarrollo neuronal dirige cambios en la morfologa y la funcin del cerebro (p. ej., la conducta sexual especfica en la edad adulta). Asimismo, las hormonas tiroideas son esenciales para el desarrollo normal del SNC, y la insuficiencia tiroidea durante etapas importantes de la vida posnatal alterar gravemente el crecimiento y el desarrollo del cerebro, lo que provocar alteraciones en la conducta que pueden ser permanentes si no se establece un tratamiento para restituirlas.

Evaluacin endocrina
La funcin endocrina puede analizarse al evaluar los valores iniciales y determinar la respuesta del eje a algunos problemas neuroqumicos u hormonales. El primer mtodo tiene dos propuestas: una es la determinacin en un momento nico en el tiempo, por ejemplo, los niveles matutinos de somatotropina; esta propuesta es susceptible de un error considerable dada la naturaleza pulstil de la liberacin de la mayor parte de las hormonas. La segunda propuesta es la recogida de muestras de sangre en diversos momentos o de muestras de orina de 24 h; estas determinaciones son menos susceptibles de errores importantes. No obstante, la mejor propuesta es la realizacin de una prueba de provocacin neuroendocrina, en la que se administra al sujeto un frmaco o una hormona que altera de algn modo el eje endocrino. En las personas no enfermas se observa una variacin mucho menor en sus respuestas a estos estudios de provocacin que en los valores iniciales. Tabla 35.2 Neurohormonas
Neurohormona Corticotropina (CRF) Tiroliberina (TRH) Gonadoliberina (GnRH) Somatostatina (SRIF) Somatoliberina (GHRH) Oxitocina Arginina vasopresina (AVP) Hormona estimulada Corticoliberina (ACTH) Tirotropina (TSH) Lutropina (LH) Folitropina (FSH) Somatotropina (GH) GH Prolactina ACTH

Eje hipotlamo-hipfiso-gonadal
Las hormonas gonadales (progesterona, androstenediona, testosterona, estradiol y otras) son esteroides secretados principalmente por el ovario y los testculos, aunque tambin hay cantidades considerables de andrgenos que proceden de la corteza suprarrenal. La prstata y el tejido adiposo, tambin implicados en la sntesis y el almacenaje de la dihidrotestosterona, contribuyen a la variacin individual en la funcin y la conducta sexuales. La presencia de hormonas gonadales y el momento adecuado en que aparecen son muy importantes en el desarrollo de dimorfismos sexuales en el cerebro. Evolutivamente, estas hormonas dirigen la organizacin de muchas estructuras y funciones dimrficas del SNC, tales como el tamao de los ncleos hipotalmicos y el cuerpo calloso, la densidad neuronal en la corteza temporal, la organizacin de la capacidad de lenguaje y la sensibilidad en el rea motora del habla de Broca. En algunos estudios se ha observado que las mujeres con

Por cortesa de Victor I Reus, M.D., y Sydney Frederik-Osborne, Ph.D.

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Psiconeuroendocrinologa, psiconeuroinmunologa y cronobiologa

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hiperplasia suprarrenal congnita, una deficiencia de la enzima 21hidroxilasa, que provoca una mayor exposicin a los andrgenos suprarrenales en la vida prenatal y posnatal, son ms agresivas y seguras de s mismas y tienen menos inters en los roles femeninos tradicionales que las mujeres control. Los dimorfismos sexuales tambin pueden reflejar acciones agudas e irreversibles de concentraciones relativas de esteroides (p. ej., los niveles elevados de estrgenos aumentan transitoriamente la sensibilidad a la serotonina del SNC).

Testosterona.

La testosterona es el principal esteroide andrognico, con funciones de crecimiento andrognico (es decir, que facilita el crecimiento corporal lineal) y somtico. La testosterona se asocia con un aumento de la violencia y la agresividad en animales y en estudios equivalentes en humanos, pero estas observaciones anecdticas sobre un aumento de la agresividad con un tratamiento con testosterona no han sido corroboradas en investigaciones con humanos. En hombres hipogonadales, la testosterona mejora el estado de nimo y disminuye la irritabilidad. Se han observado de forma anecdtica efectos variables de los esteroides anabolicoandrognicos sobre el estado de nimo. En un estudio prospectivo controlado con placebo sobre la administracin de esteroides anabolicoandrognicos en sujetos normales se observaron sntomas de un estado de nimo positivo, entre ellos euforia, aumento de la energa y de la activacin sexual, adems de un aumento de sntomas negativos de irritabilidad, cambios de humor, sentimientos violentos, ira y hostilidad. La testosterona es importante para el deseo sexual tanto en los hombres como en las mujeres. En los varones, la masa muscular y la fuerza, la actividad sexual, el deseo, los pensamientos y la intensidad de los sentimientos sexuales dependen de niveles normales de testosterona, pero estas funciones no se ven claramente aumentadas por complementos de testosterona en aquellos con niveles normales de andrgenos. No obstante, se ha demostrado que la adicin de cantidades reducidas de testosterona a la hormonoterapia normal de restitucin administrada a mujeres posmenopusicas es tan favorable como su administracin a hombres hipogonadales. La dihidroepiandrosterona (DHEA), un andrgeno suprarrenal, es el esteroide en circulacin ms abundante. Tiene muchos efectos fisiolgicos, pero su inters conductual se ha centrado en su disminucin constante a lo largo de la vida en los humanos, y su posible contribucin a la memoria. Varios ensayos controlados sobre la administracin de DHEA apuntan a un mejor bienestar y estado funcional en sujetos deprimidos y normales. Sus efectos pueden deberse a su transformacin en estrgeno o testosterona o a su actividad antiglucocorticoidea.

de sntomas que recuerdan los del mayor trastorno depresivo en la mayora de los ciclos menstruales, que aparecen en la fase ltea y desaparecen a los pocos das del inicio de la menstruacin. No se ha demostrado la presencia de anomalas definitivas en los niveles de estrgenos o progesterona en las mujeres con un trastorno disfrico premenstrual, pero se ha establecido una correlacin entre una menor recaptacin de la serotonina junto con una reduccin premenstrual de los niveles de esteroides y la gravedad de algunos sntomas. La mayor parte de los sntomas psicolgicos asociados a la menopausia se notifican en realidad ms durante la perimenopausia que tras la desaparicin total de las menstruaciones. Aunque los estudios indican que no aumenta la incidencia de trastorno depresivo mayor, entre los sntomas notificados destacan preocupacin, fatiga, llanto, cambios de humor, disminucin de la capacidad de afrontamiento y reduccin de la libido o la intensidad del orgasmo. La hormonoterapia restitutiva es eficaz en la prevencin de la osteoporosis y para restablecer la energa, la sensacin de bienestar y la libido; no obstante, su uso es muy controvertido. En un estudio de 2002 de los National Institutes of Health en el que se combinaron los frmacos estrgeno y progestina se causaron ligeros aumentos en la incidencia de cncer de mama, infarto de miocardio, ictus y cogulos sanguneos en mujeres menopusicas. Se estn llevando a cabo estudios sobre los efectos de la administracin de estrgeno slo en las mujeres sometidas a histerectoma (porque el estrgeno slo aumenta el riesgo de cncer uterino).

Eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo
Las hormonas tiroideas participan en la regulacin de casi todos los sistemas de rganos, en particular los que forman parte del metabolismo de los alimentos y de la regulacin de la temperatura, y son responsables de la funcin y el desarrollo ptimos de todos los tejidos corporales. Adems de su principal funcin endocrina, la TRH tiene efectos directos sobre la excitabilidad neuronal, la conducta y la regulacin de neurotransmisores. Los trastornos tiroideos pueden inducir prcticamente cualquier sntoma o sndrome psiquitrico, aunque no se han hallado asociaciones concordantes entre sndromes especficos y enfermedades tiroideas. El hipertiroidismo se asocia con frecuencia a fatiga, irritabilidad, insomnio, ansiedad, intranquilidad, prdida de peso y labilidad emocional; tambin puede observarse una alteracin notable de la capacidad de concentracin y la memoria. Tales estados pueden evolucionar a delrium o mana o slo ser episdicos. De vez en cuando aparece una psicosis real, con la paranoia como caracterstica clnica particularmente frecuente. En algunos casos, las caractersticas clnicas son retraso psicomotor, apata y retraimiento en lugar de agitacin y ansiedad. En sujetos hipotiroideos tambin se han observado sntomas de mana tras la rpida normalizacin del estado tiroideo, los cuales pueden variar simultneamente con la concentracin tiroidea en sujetos con una disfuncin endocrina episdica. En general, las anomalas conductuales se resuelven con la normalizacin de la funcin tiroidea y responden sintomticamente a los tratamientos psicofarmacolgicos tradicionales.
Los sntomas psiquitricos del hipotiroidismo crnico suelen estar bien identificados (fig. 35.1). Clsicamente, se observan fatiga, disminucin de la libido, alteracin de la memoria e irritabilidad, pero tambin puede aparecer un trastorno psictico secundario real o un estado parecido a la demencia. Las ideas suicidas son frecuentes y la letalidad de los intentos reales es importante. En estados asintomticos ms leves de hipotiroidismo, la ausencia de signos evidentes que acompaen la disfuncin endocrina puede hacer que el estado pase desapercibido como posible causa de trastorno mental.

Estrgeno y progesterona. Los estrgenos pueden influir sobre la actividad neuronal en el hipotlamo y el sistema lmbico directamente, a travs de la modulacin de la excitabilidad neuronal, y tienen efectos multifsicos complejos en la sensibilidad a los receptores de la dopamina nigroestriatal. Por consiguiente, las pruebas indican que el efecto antipsictico de los frmacos psiquitricos puede cambiar en cada ciclo menstrual y que el riesgo de discinesia tarda depende parcialmente de las concentraciones de estrgenos. En varios estudios se ha sugerido que los esteroides gonadales modulan la cognicin espacial y la memoria verbal y que intervienen para impedir la degradacin neuronal relacionada con la edad. El nmero creciente de pruebas tambin indica que la administracin de estrgenos disminuye el riesgo y la gravedad de la demencia de tipo Alzheimer en mujeres posmenopusicas. Los estrgenos tienen propiedades que elevan el estado de nimo y tambin pueden aumentar la sensibilidad a la serotonina, posiblemente mediante la IMAO. En estudios con animales, el tratamiento prolongado con estrgenos produce una disminucin del nmero de receptores 5-HT1 y un aumento del de receptores 5-HT2. En mujeres sometidas a ooforectoma, se restableci la considerable reduccin en los sitios de unin con la imipraminia tritiada (que determina indirectamente la recaptacin presinptica de serotonina) con un tratamiento con estrgenos. La asociacin de estas hormonas con la serotonina es hipotticamente relevante para el cambio de humor en alteraciones premenstruales y despus del parto. En el trastorno disfrico premenstrual se observa una agrupacin

Somatotropina
Las deficiencias en la somatotropina (GH) interfieren con el crecimiento y retrasan el inicio de la pubertad. La concentracin baja

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3.

El cerebro y la conducta

FIGURA 35.1 Manos de un paciente con hipotiroidismo (mixedema) que ilustran la inflamacin de las partes blandas, el engrosamiento de los dedos y su consiguiente aspecto rechoncho o regordete. (Reimpreso de Waterfield RL. Anmia. En: Frenchs index of differential diagnosis, 7th ed. Douthwaite AH, ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1954, con autorizacin.)

de esta hormona puede deberse a una experiencia estresante. La administracin de somatotropina a sujetos con insuficiencia de esta hormona favorece la funcin cognitiva, adems de producir efectos somticos ms evidentes, pero las pruebas indican una mala adaptacin psicosocial en la edad adulta de los nios tratados por insuficiencia de GH. Un porcentaje considerable de pacientes con un trastorno depresivo mayor y con un trastorno distmico puede manifestar insuficiencia de GH. Algunos pacientes prepberes y adultos en quienes se ha establecido un diagnstico de trastorno depresivo mayor muestran hiposecrecin de GHRH durante una prueba de tolerancia a la insulina, un dficit que se ha interpretado como un reflejo de las alteraciones en los mecanismos colinrgicos y serotoninrgicos. Se han observado numerosas anomalas de GH en pacientes con anorexia nerviosa. No obstante, factores secundarios, como la prdida de peso, pueden ser responsables de alteraciones en la liberacin endocrina en el trastorno depresivo mayor y en trastornos de la conducta alimentaria. Sin embargo, por lo menos en un estudio se ha observado que la GHRH estimula la ingesta alimentaria en pacientes con anorexia nerviosa y reduce la misma en pacientes con bulimia. La administracin de GH a hombres ancianos aumenta la masa magra corporal y mejora el vigor. La GH se libera en pulsos a lo largo de todo el da, pero stos son ms cercanos durante las primeras horas del sueo que en otros momentos.

tas de receptores. Otra causa del aumento de la concentracin de prolactina son los tumores que la secretan. Los pacientes con hiperprolactinemia experimentan a veces depresin, disminucin de la libido, intolerancia al estrs, ansiedad y un aumento de la irritabilidad. Estos sntomas conductuales normalmente se resuelven de manera paralela a un descenso de la concentracin de prolactina tras el tratamiento quirrgico de tumores o despus de cambios en el tratamiento farmacolgico.

Melatonina
La melatonina, una hormona pineal, procede de la molcula de serotonina y controla los efectos endocrinos mediados fotoperidicamente (en particular los del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal). Tambin modula la funcin inmunitaria, el estado de nimo y la actividad reproductora, y es un potente antioxidante y neutralizador de radicales libres. La melatonina tiene un efecto depresor sobre la excitabilidad del SNC, es analgsica y tiene efectos inhibidores de las convulsiones en estudios con animales. La melatonina puede ser una sustancia teraputica til en el tratamiento de los trastornos de la fase circadiana como el jet lag. El aporte de melatonina aumenta la rapidez con que uno se queda dormido, as como la duracin y la calidad del sueo.

Prolactina
La prolactina participa principalmente en las funciones reproductoras. Durante la maduracin, la secrecin de prolactina es importante en el desarrollo gonadal. En los adultos, la prolactina contribuye a la regulacin de los aspectos conductuales de la reproduccin y al cuidado del lactante, adems de a la receptividad sexual dependiente de los estrgenos y a la lactancia. La liberacin de prolactina suele ser inhibida por la presencia de dopamina en el cerebro. Cuando se trata a los pacientes con antagonistas de los receptores de dopamina, como las sustancias antipsicticas, stos presentan una elevacin de la concentracin de prolactina porque la inhibicin normal de la dopamina en la liberacin de prolactina es bloqueada por los frmacos antagonis-

Oxitocina
La oxitocina, que tambin es una hormona de la hipfisis posterior, participa en la osmorregulacin, el reflejo de eyeccin de leche, la ingesta alimentaria y las conductas femeninas maternas y sexuales. Se cree que se libera durante el orgasmo, ms en las mujeres que en los hombres, y se supone que favorece lazos afectivos entre ambos sexos. Se ha administrado experimentalmente a nios autistas en un intento de aumentar la socializacin.

Insulina
Cada vez hay ms pruebas que indican que la insulina puede contribuir al aprendizaje y a la memoria. Los receptores de insulina aparecen en una densidad elevada en el hipocampo y se cree que

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Psiconeuroendocrinologa, psiconeuroinmunologa y cronobiologa

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ayudan a las neuronas a metabolizar la glucosa. Los pacientes con una enfermedad de Alzheimer presentan concentraciones ms reducidas de insulina en el LCR que los controles, y tanto la insulina como la glucosa mejoran de manera radical la memoria verbal. La depresin es frecuente en los pacientes con diabetes, igual que los ndices de respuesta hormonal alterada al estrs. Se desconoce si estas observaciones representan efectos directos de la enfermedad o se deben a efectos inespecficos. Se sabe que algunos antipsicticos desregulan el metabolismo de la insulina.

PSICONEUROINMUNOLOGA
Los sistemas nervioso e inmunitario representan dos redes dentro del cuerpo. Cada una consta de una enorme diversidad de tipos celulares y utiliza una gran farmacopea de signos qumicos. Hasta hace aproximadamente 20 aos, se consideraba que estos dos sistemas actuaban paralelamente pero como entidades independientes. A partir de la dcada de 1980, no obstante, en un nmero reducido pero creciente de estudios de calidad elevada, se constat una serie de acciones directas entre los dos sistemas, y as se cre el campo de la psiconeuroinmunologa.

En los estudios sobre estrs acadmico entre los alumnos de medicina se observ una menor actividad de los linfocitos citolticos naturales durante el perodo del examen final que en los momentos anteriores a ste. El estrs debido al examen tambin se ha asociado a un nmero reducido de linfocitos T, respuestas mitgenas, produccin de interfern y respuestas de los anticuerpos a la vacuna recombinante de la hepatitis B. Adems, tambin se ha observado un aumento de los ttulos de anticuerpos ante virus latentes del herpes, presuntamente debido a la alteracin de la inmunidad celular. Los investigadores tambin observaron disminuciones en la determinacin de la funcin inmunitaria en personas expuestas de manera crnica a factores vitales estresantes, como un divorcio o el cuidado de pacientes con una enfermedad de Alzheimer. Por ejemplo, los cuidadores de personas que sufren esta ltima enfermedad mostraban alteraciones en las subpoblaciones linfocticas, aumento de los ttulos de anticuerpos frente al virus del herpes simple, disminucin de la respuesta proliferativa a los mitgenos, mayor nmero de das de enfermedad infecciosa, alteracin de las respuestas de los anticuerpos ante la vacuna del virus de la gripe, e incremento de la latencia en la curacin de heridas. La afliccin por la muerte del cnyuge, uno de los acontecimientos vitales ms estresantes, se ha asociado a un aumento de la morbilidad mdica y la mortalidad.

Condicionamiento conductual
La demostracin de que los procesos de aprendizaje pueden influir sobre la funcin inmunolgica es otro ejemplo de las acciones entre los sistemas inmunitario y nervioso. Varios de los modelos de condicionamiento clsico se han asociado con la inhibicin o la estimulacin de la respuesta inmunitaria en varios diseos experimentales.
En un intento de condicionar ratas para que evitaran el agua con sabor a sacarina, se presentaba el agua con este sabor al mismo tiempo que se les administraba una inyeccin de ciclofosfamida para inducirles nuseas. Aunque el mtodo provoc aversin a la sacarina, el efecto inhibidor de la ciclosfamida tambin se convirti en una respuesta condicionada. De este modo, cuando se administr agua con sabor a sacarina a las ratas condicionadas, se produjo la inhibicin de sus linfocitos T y, por lo tanto, contrajeron enfermedades infecciosas y fallecieron inesperadamente.

Por ltimo, se ha prestado mucha atencin a la idea que el estrs y la depresin pueden influir en la inmunocompetencia en pacientes seropositivos para el VIH; de ese modo sirven como cofactores en la evolucin de la infeccin del VIH a sida. En algunos estudios se observ que los sujetos VIH positivos que experimentaban un estrs intenso sufran cambios importantes en los parmetros inmunitarios, entre los cuales haba un menor nmero de linfocitos CD8+ y de linfocitos citolticos naturales. Algunos estudios en curso analizan variables psicolgicas y criterios de valoracin inmunolgica y clnica en las personas infectadas con el VIH.

Manifestaciones y trastornos psiquitricos


La idea de que la funcin alterada del SNC se deba a una combinacin de los efectos directos de un acontecimiento lesivo sobre varios tipos de clulas y los efectos de mediadores inflamatorios sobre las neuronas y las clulas de soporte constituye una piedra angular de la neuroinmunologa. La idea de que las sustancias infecciosas pueden provocar trastornos psiquitricos se encuentra bien arraigada. Entre los ejemplos evidentes se incluyen el retraso mental, que puede aparecer tras una infeccin congnita por rubola o citomegalovirus, el delrium que acompaa a una meningoencefalitis posterior a una infeccin del SNC causada por el tipo I del virus del herpes simple, demencias causadas por virus lentos (p. ej., kuru y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) y las manifestaciones neuropsiquitricas que tienen lugar durante la neurosfilis. Hay varios indicios que sealan que las infecciones causadas por virus durante el desarrollo neuronal pueden intervenir en la patogenia de algunos casos de esquizofrenia. Entre los datos se incluyen: 1) una natalidad excesiva a finales de invierno y principios de primavera, lo que indica una posible exposicin a la infeccin vrica in utero durante las enfermedades vricas del otoo y el pico del invierno; 2) una asociacin entre la exposicin a epidemias vricas in utero y una posterior aparicin de esquizofrenia; 3) una mayor probabilidad entre los pacientes con esquizofrenia de tener hermanos mayores que convivan con ellos (una posible fuente de infecciones vricas), en comparacin con los controles, y 4) una variacin geogrfica en la prevalencia: la esquizofrenia es ms frecuente a mayor distancia del Ecuador. Algunos investigadores tambin observaron diversas alteraciones en los marcadores inmunitarios en pacientes con esquizofrenia, como un nivel ms alto de interfern, una menor produccin de

Estrs y respuesta inmunitaria


Los experimentos realizados con animales de laboratorio a finales de la dcada de 1950 indicaban que una variedad de factores estresantes, entre los cuales el aislamiento, la rotacin, la acumulacin de varios individuos, la exposicin a un depredador y el choque elctrico, aumentaban la morbilidad y la mortalidad en respuesta a varios tipos de tumores y enfermedades infecciosas causadas por virus y parsitos. Las pruebas indican que los acontecimientos estresantes de la vida pueden aumentar la susceptibilidad a sufrir enfermedades infecciosas en los humanos. Por ejemplo, algunos investigadores observaron que los ndices de infeccin por parte de cinco rinovirus distintos inoculados por va intranasal son considerablemente ms altos en personas que sufren un estrs psicolgico elevado que aquellas que sufren un estrs menor. En algunos estudios se ha indicado la existencia de una relacin entre sntomas depresivos (presuntamente debidos a un aumento del estrs y a la incapacidad de afrontamiento) y la aparicin del cncer; en otros no han podido reproducirse estas observaciones. Una vez ha aparecido un cncer, no obstante, los datos relativos a las mujeres con cncer de mama metastsico indican que la terapia de grupo complementaria puede aumentar el tiempo de supervivencia y reducir los episodios dolorosos. En otros estudios se constata una mejora en la calidad de vida, ms que de la supervivencia, aunque incluso sta resulta significativa.

Esquizofrenia.

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3.

El cerebro y la conducta

interleucina 2 (IL-2) y un nmero aumentado de receptores de la IL-2. En algunos estudios se ha observado un aumento de la concentracin de inmunoglobulinas en el LCR.
Las clulas neuronales son las dianas de los anticuerpos en muchos sndromes. Por ejemplo, los autoanticuerpos dirigidos contra las protenas citoplasmticas de las clulas de Purkinje estn asociados a la degeneracin cerebelosa cortical subaguda, que es una complicacin poco frecuente de los cnceres de mama o de ovario. Los autoanticuerpos dirigidos contra neuronas gabargicas son al parecer, en el suero y el LCR, el mecanismo responsable del sndrome del hombre rgido, un trastorno poco frecuente caracterizado por una rigidez progresiva acompaada de espasmos musculares dolorosos y recurrentes. Tambin pueden producirse anticuerpos antineuronales tras la infeccin con estreptococos hemolticos del grupo A, tal como se constata en la corea de Sydenham. Si consideramos que los nios con esta enfermedad muestran con frecuencia sntomas obsesivo-compulsivos, labilidad emocional e hiperactividad, puede observarse un espectro de trastornos neuropsiquitricos autoinmunitarios infantiles asociados con infecciones por estreptococos (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus, PANDAS). En particular, el inicio repentino de un TOC, de tics, de un TDAH y de otros sndromes psiquitricos ha sido caracterizado en nios tras la infeccin con estreptococos -hemolticos del grupo A.

Aunque no se ha determinado el primer paso en la formacin de lesiones, la alteracin de la barrera hematoenceflica y la infiltracin de linfocitos T, linfocitos B, clulas plasmticas y macrfagos se halla asociada, al parecer, con la formacin de lesiones.

Trastorno depresivo mayor. Se observa un creciente inters por la posibilidad de que la activacin inmunitaria pueda contribuir a la fisiopatologa de la depresin. Por ejemplo, se ha observado en pacientes con trastorno depresivo mayor la presencia de concentraciones sricas elevadas de las citocinas proinflamatorias IL-1 e IL-6, as como el aumento de protenas de fase aguda, entre las cuales se encuentran la protena C reactiva, la haptoglobina y la glucoprotena cida 1. Adems, se han descrito marcadores celulares de la activacin inmunitaria. La fuente de activacin inmunitaria en el trastorno depresivo mayor es desconocida, aunque algunos estudios muestran que tanto el estrs como la CRF pueden inducir citocinas proinflamatorias en ausencia de una exposicin inmunitaria formal. La administracin de una variedad de citocinas en ensayos clnicos tambin se ha asociado con la aparicin de sndromes depresivos (conducta enfermiza). Enfermedad de Alzheimer. Aunque la enfermedad de Alzheimer no se considera especficamente de carcter inflamatorio, cada vez hay ms indicios que sealan que el sistema inmunitario puede contribuir a su patogenia. El descubrimiento de que las placas amiloides estn asociadas con las protenas de fase aguda, como las protenas del complemento y la protena C reactiva, sugiere la posibilidad de una respuesta inmunitaria continua. La idea de que los procesos inflamatorios intervienen en la enfermedad de Alzheimer ha sido corroborada por estudios recientes, que muestran que la administracin prolongada de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se halla correlacionada negativamente con la aparicin de esta enfermedad.

Otros trastornos. Por ltimo, se observan varios trastornos en los cuales se sospecha de interacciones neuronales-inmunitarias, aunque no estn bien documentadas. El sndrome de fatiga crnica es una enfermedad con una etiologa y patogenia controvertidas. Adems de la fatiga persistente, entre los sntomas se incluyen con frecuencia la depresin y las alteraciones del sueo. Las pruebas sobre la funcin inmunitaria muestran indicaciones de activacin inmunitaria e inmunodepresin. Las evaluaciones neuroendocrinas indican que los pacientes con sndrome de fatiga crnica pueden ser hipocortisolmicos a causa de la alteracin en la activacin del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal. Aunque una infeccin vrica aguda precede con frecuencia el inicio de un sndrome de fatiga crnica, no se ha asociado causalmente ningn agente infeccioso con ste. Por el contrario, la enfermedad de Lyme, en la que las alteraciones del sueo y la depresin son tambin frecuentes, es causada claramente por la espiroqueta transmitida por las garrapatas, Borrelia burgdorferi, que puede invadir el SNC y causar encefalitis y sntomas neurolgicos. La enfermedad de Lyme es notable porque al parecer produce un espectro de trastornos neuropsiquitricos, como ansiedad, irritabilidad, obsesiones, compulsiones, alucinaciones y dficits cognitivos. La inmunopatologa del SNC puede estar implicada, porque los sntomas pueden persistir o reaparecer incluso despus de un tratamiento antibitico prolongado, y la espiroqueta es con frecuencia difcil de aislar del cerebro. El sndrome de la Guerra del Golfo es una enfermedad controvertida con caractersticas inflamatorias y neuropsiquitricas, que se ha atribuido de manera variable al estrs del combate, a las armas qumicas (p. ej., inhibidores de la colinesterasa), a las infecciones y a las vacunas. Dado el impacto del estrs en las respuestas neuroqumicas e inmunitarias, estos mecanismos patognicos no son mutuamente excluyentes.

CRONOBIOLOGA Y RITMOS BIOLGICOS


Los sistemas biolgicos oscilan constantemente entre distintos estados a diferentes velocidades. Entre los ciclos fsicos obvios que conforman los ritmos biolgicos de una persona se incluyen el ciclo da-noche, el ciclo lunar, el ao solar y las limitaciones biofsicas, tales como la velocidad de difusin de los gases pulmonares que determina la frecuencia respiratoria y los parmetros contrctiles cardacos que imponen la frecuencia cardaca. Las comidas pautadas y el horario laboral de 9 h a 17 h son ejemplos de otras influencias exgenas. El cerebro se llena de oscilaciones, y algunas de las cuales proporcionan un zumbido constante sobre el cual otras entretejen una meloda elaborada. Los tericos de la percepcin y el pensamiento elevados, tales como Rodolfo Llins, tienen cada vez ms inters en la manera en que el cerebro utiliza patrones rtmicos de activacin neuronal para codificar informacin, adems de utilizar combinaciones de conexiones sinpticas espaciales distintas. De este modo, los ritmos biolgicos van del ciclo menstrual mensual a las oscilaciones cerebrales que tienen lugar a una velocidad de 30 a 60 veces por segundo. El sueo es uno de los diversos ritmos biolgicos dentro del cuerpo. Los ritmos biolgicos circadianos se establecen mediante fuerzas internas y externas, generalmente denominadas marcadores de tiempo (sincronizadores biolgicos), que constituyen un conjunto de ncleos ampliamente distribuidos. La principal influencia circadiana emana de la formacin reticular de la protuberancia, as como de los ncleos supraquiasmticos del hipotlamo. Algunas pruebas recientes han mostrado que el ncleo supraquiasmtico puede modular ritmos circadianos incluso en ausencia de conexiones sinpticas fsi-

Infeccin por VIH. La infeccin por VIH es una enfermedad


inmunolgica asociada con una variedad de manifestaciones neurolgicas, entre las cuales se encuentra la demencia. La encefalitis causada por el VIH se debe a anomalas sinpticas y a la prdida de neuronas en el sistema lmbico, los ganglios basales y el neocrtex. En el captulo 11 se proporciona informacin exhaustiva sobre el VIH.

Esclerosis mltiple. La esclerosis mltiple es una enfermedad


desmielinizante caracterizada por lesiones inflamatorias diseminadas de sustancia blanca. Se han llevado a cabo considerables avances para descubrir la inmunopatologa de la destruccin mielnica que tiene lugar en la esclerosis mltiple y en el modelo animal para la enfermedad, la encefalomielitis alrgica experimental.

35

Psiconeuroendocrinologa, psiconeuroinmunologa y cronobiologa

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cas con el resto del hipotlamo, lo que sugiere que este marcador de tiempo puede actuar a travs de la creacin de sustancias difusoras. En ausencia de pistas exgenas, el perodo de los ritmos circadianos humanos es un poco ms largo que el de un da (24,5 h).
El ciclo sueo-vigilia, los niveles hormonales, la temperatura corporal y el ciclo menstrual son ejemplos de ritmos biolgicos en el cuerpo humano que pueden determinarse. Cuando una persona est sana, todos los ritmos tienen una relacin natural y se dice que estn sincronizados. Cuando el sistema se altera (p. ej., al mantenerse durante toda la noche despierto), algunos ritmos biolgicos se desequilibran (p. ej., los de la somatotropina y el cortisol) y entonces se considera que los ritmos estan desincronizados. La situacin de desincronizacin de los propios ritmos biolgicos contribuye a que el sujeto experimente unos efectos perjudiciales. Algunos trastornos tienen alteraciones en la sincronizacin como parte de sus sntomas. Cuando los ritmos estn trastornados, uno de ellos en concreto puede presentar un avance de fase anmalo, que se inicia antes de lo habitual, o un retraso de fase, que empieza ms tarde de lo normal. En condiciones experimentales, una curva de sensibilidad de fases para un ritmo biolgico puede mostrar que un estmulo en concreto (p. ej., la luz) puede causar tanto un avance como un retraso de fase, lo que depende del momento en que se administre dicho estmulo en un ciclo (p. ej., el ciclo sueo-vigilia). El litio y muchos otros frmacos tricclicos, as como los inhibidores de la MAO retrasan los ritmos en modelos experimentales con animales, lo que respalda la hiptesis de que por lo menos algunas formas de depresin representan trastornos del avance de fase. El sueo es una fase esencial de la existencia diaria humana en la que tiene lugar gran parte de la actividad mental. Aunque la mayor parte del perodo de sueo permanece inconsciente, los estados de sueo pueden grabar recuerdos vvidos y extraos. Freud, en La interpretacin de los sueos, llam a los sueos el camino real de lo inconsciente. El ciclo sueo-vigilia se sincroniza con cambios cclicos en los niveles de varias hormonas circulantes. Los niveles sricos de cortisol son ms bajos al inicio del sueo y ms altos por la maana. La secrecin de TSH desaparece al inicio del sueo, mientras Horario de sueo
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que la melatonina se secreta por la noche y finaliza con la estimulacin retiniana de la luz solar. Los niveles de GH emergen durante el sueo profundo y este estmulo de crecimiento cesa gradualmente a finales de la vida adulta, de la misma manera que el sueo profundo desaparece. La prolactina y la LH tambin alcanzan los niveles ms altos durante el sueo. Otras hormonas, como la testosterona, varan notablemente a lo largo del da (as, una sola lectura no determina con precisin la testosterona).

La necesidad de dormir se ha demostrado con experimentos en los cuales algunos animales a los que no se ha dejado dormir han muerto a las pocas semanas. Los humanos privados del sueo durante un perodo de entre 60 h y 200 h empiezan a mostrar alteraciones en la concentracin, las habilidades motoras, los cuidados personales, la atencin, el juicio y, a la larga, la comunicacin. Pueden aparecer alucinaciones e ilusiones. No obstante, la necesidad de dormir es muy variable y viene determinada por factores genticos, hbitos adquiridos tempranamente en la vida y estados fsicos y emocionales concretos. El ritmo circadiano (24 h) aparece durante los primeros meses de vida y permanece intacto hasta la vejez, cuando puede empezar a fragmentarse. La depresin es el sntoma psiquitrico ms asociado con las perturbaciones en los ritmos biolgicos. El despertarse temprano por la maana, la disminucin de la latencia del sueo de movimientos rpidos de los ojos (REM, rapid eyes movement) y las alteraciones neuroendocrinas observadas en la depresin pueden conceptualizarse como un reflejo de un trastorno de coordinacin de los ritmos biolgicos. Una hiptesis es que la depresin tiene lugar en algunas personas cuando la fase sensible al sueo del sistema circadiano avanza desde las primeras horas del despertar hasta las ltimas horas del sueo. Las investigaciones indican que la presencia de alteraciones en el ciclo luz-oscuridad (al exponer al paciente a luz artificial o al cambiarle el ciclo sueo-vigilia) (fig. 35.2) puede aliviar los sntomas.

Da

BIBLIOGRAFA
Bailer UF, Kaye WH. A review of neuropeptide and neuroendocrine dysregulation in anorexia and bulimia nervosa. Curr Drug Target CNS Neurol Disord. 2003;2:53. Dantzer R. Innate immunity at the forefront of psychoneuroimmunology. Brain, Behavior & Immunity. 2004;18(1):1-6. Halbreich U, Kahn LS. Hormonal aspects of schizophrenias: An overview. Psychoneuroendocrinology. 2003;28[Suppl 2]:1. Harris DS, Wolkowitz OM, Reus VI. Psychoneuroendocrinology. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:126. Holsboer F. The role of peptides in treatment of psychiatric disorders. J Neural Transm Suppl. 2003;64:17. Losel RM, Falkenstein E, Feuring M, Schultz A, Tillmann HC, Rossol-Haseroth K, et al. Nongenomic steroid action: Controversies, questions, and answers. Physiol Rev. 2003;83:965. McEwan BS. Mood disorders and allostatic load. Biol Psychiatry. 2003;54:200. Muscat L, Huberman AD, Jordan CL, Morin LP. Crossed and uncrossed retinal projections to the hamster circadian system. J Comp Neurol. 2003;466:513. Panda S, Provencio I, Tu DC, Pires SS, Rollag MD, Castrucci AM, et al. Melanopsin is required for non-image-forming photic responses in blind mice. Science. 2003;301:525. Provencio I. Chronobiology. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:161. Quintero JE, Kuhlman SJ, McMahon DG. The biological clock nucleus: a multiphasic oscillator network regulated by light. J Neurosci. 2003;23:8070. Rohan KJ, Tierney LK, Roecklein KA, Lacy TA. Cognitive-behavioral therapy, light therapy, and their combination in treating seasonal affective disorder: a pilot study. J Affect Disord. 2004:80;273. Rupprecht R. Neuroactive steroids: mechanisms of action and neuropsychopharmacological properties. Psychoneuroendocrinology. 2003;28:139. Seidman SN. Testosterone deficiency and mood in aging men: pathogenic and therapeutic interactions. World J Biol Psychiatry. 2003;4:14. Steiner M, Dunn E, Born L. Hormones and mood: from menarche to menopause and beyond. J Affect Disord. 2003;74:67. Wolkowitz OM, Rothschild AJ, eds. Psychoneuroendocrinology: The Scientific Basis of Clinical Practice. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc.;2003.

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Privacin total de sueo

Adelantamiento de la fase del sueo

FIGURA 35.2 Tratamiento de la depresin por medio del avance del ciclo sueo-vigilia (adelantando la fase), en relacin con otros ritmos circadianos, y a continuacin devolvindolo gradualmente al horario normal. Este tratamiento se basa en observaciones experimentales de que el sueo es depresivo cuando coincide con fases circadianas de tarde por la noche y temprano por la maana, pero no cuando coincide con fases circadianas de tarde por la tarde y temprano por la tarde. (V. Wehr TA, Wirz-Justice A, Duncan WC, Gillin JC, Goodwin FK. Phase-advance of the circadian sleepwake cycle as an antidepressant. Science. 206:710; Berger M, Vollmann J, Hohagen F, et al. Sleep deprivation combined with consecutive sleep phase advance as a fast-acting therapy in depression: An open pilot trial in medicated and unmedicated patients. Am J Psychiatry. 1997;154:870.)

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3.

El cerebro y la conducta

36 Neurogentica
Se ha observado que muchos trastornos psiquitricos importantes tienen una fuerte tendencia a ser hereditarios. En el caso de la esquizofrenia, por ejemplo, un pariente de primer grado de un paciente afectado tiene aproximadamente un 10 % de posibilidades de sufrir la enfermedad, lo que excede en mucho el riesgo del 1 % observado en la poblacin general. Los gemelos monocigticos muestran aproximadamente un 50 % de concordancia para la esquizofrenia. El trastorno bipolar de tipo I y el trastorno depresivo muestran una agrupacin familiar parecida, ya que los parientes de primer grado tienen de 8 a 18 veces ms probabilidades de sufrir un trastorno del estado de nimo que la poblacin general, y los gemelos monocigticos muestran un ndice de concordancia de entre un 33 % y un 99 %. En el sndrome de Gilles de la Tourette se observa una asociacin an ms convincente. Se han establecido varios pedigres familiares en los que la transmisin del sndrome es coherente con un modo autosmico dominante, con una penetrancia del 99 % en hombres y del 70 % en mujeres. Slo el 10 % de los pacientes con este sndrome carecen de algn pariente afectado. Esto estimula la expectativa de que emerger una base gentica especfica para algunas enfermedades psiquitricas. Los rasgos son las caractersticas definidas clnicamente, como la crisis drepanoctica en la anemia drepanoctica o tener los ojos azules. Algunos rasgos son determinados por un solo gen, mientras que otros emergen de las interacciones de los productos de (en algunos casos) centenares de genes. La conducta es probablemente la expresin de los productos de miles de genes, aunque las mutaciones especficas de un solo gen pueden influir de manera clara en algunos comportamientos. Los estudios sobre conducta realizados con animales, en especial con la mosca del vinagre y el ratn de laboratorio, han documentado muchas conductas heredadas como rasgos de un nico gen. Estas conductas hereditarias se han atribuido a menudo a un gen especfico, mientras que de otras slo se sabe que son hereditarias. La primera categora, no obstante, se expande rpidamente a expensas de la segunda. En la tabla 36.1 se proporciona un glosario de trminos genticos.
Para rasgos determinados por un solo gen, se identifican tres patrones de herencia habituales: la transmisin autosmica dominante, la autosmica recesiva y la recesiva ligada al cromosoma X. En la transmisin autosmica dominante de la enfermedad slo es necesario heredar una de las dos copias del gen del ncleo de la clula para producir el rasgo clnico; un progenitor con una copia de una mutacin dominante tiene un 50% de posibilidades de pasar el rasgo a su hijo. En la transmisin autosmica recesiva, el rasgo puede pasarse nicamente cuando se heredan ambas copias; de este modo, un progenitor con un rasgo autosmico recesivo puede transmitirlo a su hijo cuando el otro progenitor tambin le pasa el gen mutante. En la transmisin recesiva ligada al cromosoma X, el gen se halla en un cromosoma X desemparejado y de este modo es la nica copia del gen en el ncleo. Por lo tanto, un rasgo recesivo ligado al cromosoma X slo aparece en los hombres, que tienen un nico cromosoma X; las mujeres son portadoras, pero no muestran los rasgos clnicos porque tienen un segundo cromosoma X normal (fig. 36.1).

Tabla 36.1 Glosario de trminos genticos


Alelo: una de las formas variantes de un gen en un locus, o localizacin, concreto de un cromosoma. Distintos alelos producen una variacin de las caractersticas heredadas, como el color del pelo o el tipo sanguneo. Anlisis de ligamento: mtodo estadstico que analiza datos del pedigr para determinar si un rasgo se cosegrega con un marcador gentico. Clonacin posicional: el proceso de correlacionar un gen especfico con un rasgo clnico. Codn: en el ADN o ARN, secuencia de tres nucletidos que codifica un aminocido determinado o una seal de finalizacin de la traduccin (codn de finalizacin). Epigentica: cualquier influencia heredable (en la progenie de clulas o de individuos) en la actividad del gen que no se acompaa de un cambio en la secuencia de ADN. Fenotipo: caractersticas observables de un organismo producidas por el genotipo del organismo que interacciona con el entorno. Genoma: secuencia completa de ADN, que contiene toda la informacin gentica y las protenas complementarias, en los cromosomas de un individuo o una especie. Genotipo: constitucin gentica de un organismo o clula; tambin hace referencia a un conjunto especfico de alelos heredados en un locus. Multifactorial: contribucin combinada de uno o ms genes a menudo inespecficos y de factores ambientales, con frecuencia desconocidos, en la aparicin de un rasgo o una enfermedad en particular. Polignico: trastorno gentico a consecuencia de la accin combinada de los alelos de ms de un gen. Aunque tales trastornos son hereditarios, dependen de la presencia simultnea de varios alelos; de este modo, los patrones hereditarios son habitualmente ms complejos que los de los trastornos de un solo gen. Polimorfismo: variaciones naturales en un gen, una secuencia de ADN o un cromosoma que no tienen efectos adversos en el individuo y que tienen lugar con una frecuencia bastante elevada en la poblacin general. Probando: individuo cuyo pedigr atrae la atencin del personal clnico o cientfico. Protemica: rea de investigacin que utiliza una serie de mtodos bioinformticos para analizar la expresin y la funcin de las protenas dentro de sistemas, clulas u organismos especficos. Rasgo: caracterstica heredada.

En psiquiatra, el mayor obstculo en el proceso de asignar rasgos conductuales a genes especficos es la definicin clnica rigurosa de los rasgos psiquitricos. La revisin del texto de la cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), que proporciona una categorizacin exacta de la mayor parte de los trastornos psiquitricos, incluye probablemente una poblacin genticamente heterognea de pacientes bajo cada cate-

gora diagnstica. La situacin se complica por la falta de pruebas cuantificables y objetivas de los trastornos psiquitricos. Adems, a causa de que la agrupacin familiar de algunos riesgos conductuales puede deberse a la gentica (innato) o a la educacin (adquirido), quizs resulta imposible establecer pedigres precisos que concuerden estrictamente con los criterios genticos. Por ltimo, la determinacin multignica de rasgos conductuales sirve para aumentar la complejidad del anlisis exponencialmente. En este texto, los pedigres se han agrupado para cada uno de los principales trastornos psiquitricos y se ha buscado el ligamento cromosmico con las herramientas de la gentica molecular. Incluso en el caso aparentemente sencillo del sndrome de Gilles de la Tourette, el cribado de prcticamente todos los cromosomas no ha servido para identificar un locus gentico especfico que se hereda siempre con la conducta clnica. Esta observacin indica que este sndrome es un rasgo multigentico, es decir, un trastorno que puede ser causado por las influencias combinadas de varios genes. Est en curso el cribado de mutaciones en los genes que regulan la ruta de la dopamina en los pacientes con el sndrome de Gilles de la Tourette, as como de neurotransmisores en otros trastornos. Se estn buscando las causas genticas de otros trastornos psiquitricos. Segn un anlisis de 22 lneas familiares, se ha identificado un locus que confiere un mayor riesgo de trastorno bipolar en el cromosoma 18. La correlacin no es slida, lo que indica que se requieren ms investigaciones. Para el rasgo de ansiedad de la personalidad, se ha descrito una variante gentica del gen transportador de serotonina que altera el nmero de molculas transportadoras en la membrana presinptica de las neuronas seroto-

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Neurogentica

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Hombre Mujer Afectados

II

III

IV

VI

VII FIGURA 36.1 Transmisin de rasgos mediante la reproduccin sexual. La reproduccin sexual permite la propagacin de nuevas mutaciones ventajosas en la poblacin. Este pedigr muestra siete generaciones en las que un rasgo dominante (crculos y cuadrados oscuros) se transmite de generacin en generacin. A partir de un solo individuo portador del rasgo en la generacin I, el rasgo se transmite aproximadamente a la mitad de la descendencia de 17 individuos no afectados (crculos y cuadrados claros): uno en la generacin I, dos en la generacin II, tres en la generacin III, cinco en la generacin IV, cuatro en la generacin V y dos en la VI. (Modificado de Jones S, Martin R, Pilbeam D. The Cambridge encyclopedia of human evolution. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 1992:258, con autorizacin.)

ninrgicas. Esta versin alternativa del transportador se ha calculado que da cuenta de menos de un 5 % de la variancia gentica para la ansiedad en la poblacin general. Las personas con esquizofrenia pueden tener dificultades para filtrar la informacin auditiva que entra y eliminar sonidos extraos. Un proyecto de clonacin posicional realizado cuidadosamente ha identificado un locus en el cromosoma 15 que codifica el receptor nicotnico acetilcolina y, al parecer, da cuenta de la presencia de alteraciones en el proceso auditivo de varios pedigres de pacientes con esquizofrenia. En otro estudio, que analiza la asociacin negativa descrita anteriormente entre la esquizofrenia y la artritis reumatoide, se observ que el alelo del antgeno linfoctico humano (HLA) DRB1*04 estaba asociado de manera significativa con un riesgo reducido de sufrir artrirtis reumatoide en 94 pacientes sin parentesco con esquizofrenia. En un estudio llevado a cabo con 265 familias irlandesas con una incidencia elevada de esquizofrenia se observaron dos loci, uno en el cromosoma 8 y el otro en el cromosoma 6; cada uno de ellos daba cuenta de la vulnerabilidad a la esquizofrenia en un 10-30 % de las familias. Estas observaciones deberan considerarse como preliminares y cada una de ellas requerir ms investigaciones. La enfermedad de Alzheimer puede diagnosticarse de manera definitiva slo mediante una exploracin patolgica del tejido cerebral, mediante autopsia o biopsia del cerebro. Mientras que la disminucin del volumen neuronal sin prdida de neuronas es una caracterstica del envejecimiento normal, la prdida de neuronas es caracterstica de la enfermedad de Alzheimer. Las dos caractersticas neuropatolgicas tpicas son las placas seniles y los ovillos neurofibrilares. En un reciente estudio clinicopatolgico se observ que las monjas ancianas con placas seniles y ovillos neurofibrilares no siempre sufren demencia, aunque el riesgo es mucho mayor (entre un 57 % y un 93 %) si tambin han sufrido un ictus. En un estudio independiente llevado a cabo con monjas se observ que el estilo de escritura a los 20 aos predeca el inicio de demencia (supuestamente Alzheimer) sobre los 70 aos. Era ms probable que las monjas con un estilo de escritura simple en su

juventud sufrieran demencia que aquellas que tenan un dominio complejo del lenjuage escrito. Estos dos estudios ilustran que la demencia de tipo Alzheimer se debe probablemente a una combinacin de factores adquiridos con otros determinados genticamente. De los casos de la enfermedad de Alzheimer, el 10 % son hereditarios y el 90 % restante son espordicos, pero incluso estos ltimos se relacionan al parecer con algunas predisposiciones genticas. De los casos hereditarios, el 70-80 % son atribuibles a mutaciones en el gen de la presenilina 1, localizado en el cromosoma 14, que provoca el inicio de los sntomas a los 40-50 aos. Otro 20-30 % de los casos son atribuibles a mutaciones en el gen relacionado de la presenilina 2, localizado en el cromosoma 1, que provoca el inicio de sntomas a los 50 aos. Un 2-3 % de los casos familiares puede atribuirse a mutaciones en el gen de la protena precursora de -amiloide (PPA), localizado en el cromosoma 21, que provoca el inicio de los sntomas a los 50 aos. La PPA y una protena citoesqueltica llamada tau son componentes predominantes en las placas seniles y los ovillos neurofibrilares, tanto de los casos familiares como los espordicos de la enfermedad de Alzheimer. La protena tau se polimeriza en filamentos helicoidales emparejados, que son los principales componentes de los ovillos neurofibrilares si no se protege contra la fosforilacin. Esta proteccin la lleva a cabo la apoliprotena E (Apo E), codificada por un gen del cromosoma 19 que tiene tres alelos. El alelo e2 protege a tau, mientras que los alelos e3 y (especialmente) e4 no se relacionan tan claramente con tau y permiten la fosforilacin y la eventual polimerizacin. Se ha afirmado que la presencia de los alelos e3/e4 o e4/e4 da cuenta de un 10-5 % del riesgo de enfermedad de Alzheimer espordica, cuyos sntomas aparecen hacia los 60 aos. En estos individuos se observa, al parecer, una prdida particular de neuronas que contienen acetilcolina y, por lo tanto, puede ser menos probable que respondan a los inhibidores de la acetilcolinesterasa, como el donepezilo. Los factores de riesgo gentico conocidos de la enfermedad de Alzheimer dan cuenta de menos de un 50 % de los casos (fig. 36.2).

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3.

El cerebro y la conducta

Gen PPA Gen Apo E Gen presenilina 1 Gen presenilina 2 Cromosoma 19 Cromosoma 14 Cromosoma 1 FIGURA 36.2 Localizacin cromosmica de los genes implicados en la enfermedad de Alzheimer. Apo E, apolipoprotena E; PPA, protena precursora del amiloide. (Por cortesa de Carol A. Matthews, M.D., y Nelson B. Freimer, M.D.) Cromosoma 21

GENOMA
El genoma humano consta de entre 30.000 y 50.000 genes, de los cuales se han identificado ms de 20.000. Se han caracterizado ms de 5.000 trastornos genticos, cada uno de los cuales se transmite a travs de un solo gen mutante. La aplicacin de mtodos de anlisis cuantitativo ms potentes, de nuevas tecnologas moleculares y de mapas ms detallados del genoma humano ha permitido la localizacin de regiones cromosmicas de ms de 400 de estos genes de enfermedad, y la identificacin precisa de un nmero superior a 80. Existen implicaciones ms importantes en la salud pblica para identificar genes que aquellos que influyen en el riesgo individual de aparicin de los trastornos mentales familiares ms habituales, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar de tipo I, el alcoholismo (abuso o dependencia de alcohol) y el TOC. Tales observaciones pueden tener a la larga relevancia para muchos de los sujetos afectados y sus parientes, dado el potencial para elaborar una prueba gentica a fin de identificar a los sujetos con riesgo y, de igual importancia, para proporcionar a la industria farmacutica nuevos objetivos de tratamiento farmacolgico. Los mdicos y los investigadores tienen que comprender los principios bsicos de la gentica y la epidemiologa gentica para poder apreciar la importancia de datos nuevos procedentes del anlisis gentico de los trastornos mentales.

Biologa molecular bsica


El dogma central de la biologa molecular es el ADN crea ARN y ste, protenas. El ADN es un cdigo gentico que consta de series de bases, adenina (A), citosina (C), guanina (G) y timina (T), que estn unidas covalentemente para formar molculas extremadamente largas (fig. 36.3). Los genes constan de cadenas de ADN, que actan como plantilla para las molculas de cido ribonucleico mensajero (ARNm), las cuales especifican, a su vez,

una secuencia de aminocidos, los bloques de construccin de las protenas. El ARNm se monta a partir del cdigo del ADN mediante la adicin escalonada de bases segn un algoritmo de complementacin. La adenina ribonucleica (Ar) es complementaria a la timina desoxirribonucleica (T), la Gr a la C, la Cr a la G y el uracilo ribonucleico (Ur) a la adenina (A). De este modo, la hebra de ADN ATGTCTTAG codificar la hebra de ARNm UACAGAAUC. El ARNm tiene tramos de secuencias que codifican protenas, denominadas exones, que se interrumpen con secuencias no codificantes denominadas intrones. Una vez que se ha transcrito el ARN a partir de ADN, los exones se empalman entre s para formar un tramo continuo de secuencia codificante. El ARNm se desplaza al citoplasma y se une a los ribosomas, que lo leen como una serie de tripletes de bases denominados codones. Cada codn especifica un aminocido y los aminocidos se ensartan entre s para formar una protena especfica. Hay 20 aminocidos, cada uno con una estructura atmica bsica comn pero con cadenas secundarias nicas. Segn la secuencia de aminocidos primaria, la protena se pliega en un molcula tridimensional que interacciona especficamente con otras protenas, carbohidratos, cidos nucleicos o lpidos para llevar a cabo las funciones de la clula. La abundancia relativa de las diversas protenas en la clula puede regularse por el ndice de transcripcin del ARNm, en la traduccin del ARNm a protenas o en la degradacin de las molculas proteicas. El ARNm transcripcional controla los tipos ms habituales de regulacin gnica especfica. En el inicio de la transcripcin del ARNm participan factores generales, denominados factores de transcripcin, que son comunes a todos los genes, pero la regulacin est a cargo de factores de transcripcin que se unen slo a algunos genes y que son regulados por seales intracelulares y extracelulares. De este modo, las hormonas tiroideas pasan a la clula y se unen a los receptores tiroideos, y el complejo hormona-receptor, que acta como factor de transcripcin, se introduce en el ncleo y activa algunos genes unindose a secuencias especficas de ADN contiguas a estos genes. La psiquiatra

36

Neurogentica

131

Molcula de fosfato Molcula de azcar desoxirribosa Bases nitrogenadas

Enlaces dbiles entre pares de bases Estructura azcarfosfato FIGURA 36.3 Estructura qumica de la molcula de ADN. Izquierda, segmento corto de ADN que muestra el azcar y la estructura de fosfato de cada cadena, junto con las cuatro bases de ADN distintas: adenina, guanina, citosina y timina. El emparejamiento complementario de A con T y de G con C es lo que mantiene las cadenas juntas, y permite a la molcula hacer copias de s misma de una longitud casi infinita. Derecha, replicacin de ADN que muestra cmo se desenrolla la molcula y, mediante el emparejamiento de las bases complementarias entre s, crea dos copias idnticas de la secuencia de ADN original. (Modificado de Jones S, Martin R, Pilbeam D. The Cambridge encyclopedia of human evolution. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 1992:11, con autorizacin.)

est muy interesada en la regulacin gnica mediante neurotransmisores y en la regulacin del medio neuroqumico sinptico a travs de variaciones en los niveles de transcripcin gnica. El material gentico humano consta de 3.000 millones de bases de ADN, que se dividen en unidades de aproximadamente 60 millones, denominadas cromosomas. El ncleo normal de la clula consta de 23 pares de cromosomas: 22 pares emparejados de autosomas y los cromosomas sexuales X e Y (v. lmina en color 36.4, pg. 84). Los cromosomas estn unidos por una variedad de protenas estructurales y reguladoras. Las protenas estructurales ms importantes son las histonas, que son unas pequeas pro-

tenas cargadas positivamente que sirven para empaquetar el ADN en unas estructuras que deben fijarse al ncleo de la clula. La hlice de ADN se envuelve alrededor de las histonas nucleares para formar una estructura simple de collar de perlas que, a continuacin, se pliega para formar una estructura de orden superior llamada cromatina. La modificacin de la estructura de cromatina por las protenas de transcripcin sirve como un importante mecanismo de activacin o represin del inicio de la transcripcin del ARNm. Se calcula que los humanos tienen aproximadamente de 30.000 a 40.000 genes distintos y, de stos, por ahora slo se conoce la

132

3.

El cerebro y la conducta

funcin de unos pocos miles. Slo aproximadamente un 1 % del ADN total codifica genes que puedan traducirse en protenas y el 99 % restante es ADN basura, no codificable. La complejidad aumenta porque la mayor parte de las protenas se hallan al parecer modificadas de diferentes maneras y pueden ser los productos de un empalme diferencial. Por consiguiente, el nmero relativamente bajo de genes humanos tiene un potencial muy elevado de generar un proteoma enorme de gran complejidad. Algunos genes codifican protenas cuya funcin es el control en el interior de la clula; es decir, se encuentran presentes en todas las clulas y son esenciales para la supervivencia de stas. Otros genes tienen funciones reguladoras concretas, especficas de un tipo de clula particular. Entre estos ltimos genes destacan los que tienen especial inters para los psiquiatras. Se estn llevando a cabo intensas investigaciones para identificar estos genes que, cuando estn alterados, pueden causar enfermedades psiquitricas y aquellos que pueden determinar conductas y respuestas emocionales normales. Por ahora, estos objetivos ponen a prueba y, en la mayora de los casos, superan la capacidad de procesamiento de datos de los investigadores incluso ms avanzados, pero se estn consiguiendo importantes avances tcnicos a gran velocidad. Con la secuenciacin completa del genoma humano, la mayor parte de los expertos en gentica anticipan ahora considerables avances en la identificacin de la base gentica de conductas humanas complejas a principios del siglo XXI.

BIBLIOGRAFA
Botstein D, Risch N. Discovering genotypes underlying human phenotypes: past successes for mendelian disease, future approaches for complex disease. Nat Genet. 2003;33[Suppl]:228 Bunney WE, Bunney BG, Vawter MP, Tomita H, Li J, Evans SJ, Choudary PV, Myers RM, Jones EG, Watson SJ, Akil H. Microarray technology: A review of new strategies to discover candidate vulnerability genes in psychiatric disorders. Am J Psychiatry. 2003;160:657.

Carlson CS, Eberle MA, Rieder MJ, Smith JD, Kruglyak L, Nickerson DA. Additional SNPs and linkage-disequilibrium analyses are necessary for wholegenome association studies in humans. Nat Genet. 2003;33:518. Chakravarti A, Little P. Nature, nurture, and human disease. Nature. 2003;421:412. Flouris AD, Faugth BE, Hay J, Cairney J. Exploring the origins of the developmental disorders. Dev Med Child Neurol. 2005;47(7):436. Harnson PJ, Owen MJ. Genes for schizophrenia? Recent findings and their pathophysiological implications. Lancet. 2003;361:417. Mathews CA, Freimer NB. Genetic linkage analysis of psychiatric disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:252. Matise TC, Sachidanandam R, Clark AG, Kruglyak L,Wijsman E, Kakol J, Buyske S, Chui B, Cohen P, de Toma C, Ehm M, Glanowski S, He C, Heil J, Markianos K, McMullen I, Pericak-Vance MA, Silbergleit A, Stein L, Wagner M, Wilson AF, Winick JD, Winn-Deen ES, Yamashiro CT, Cann HM, Lai E, Holden AL. A 3.9centimorgan-resolution human single-nucleotide polymorphism linkage map and screening set. Am J Hum Genet. 2003;73:271. Mitchell AA, Cutler DJ, Chakravarti A. Undetected genotyping errors cause apparent overtransmission of common alleles in the transmission/disequilibrium test. Am J Hum Genet. 2003;72:598. Moldin SO. Population genetics and genetic epidemiology. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:236. Moldin SO, Hyman SE. Genome, transcriptome, and proteome. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:115. ODonovan MC, Williams NM, Owen MJ. Recent advances in the genetics of schizophrenia. Hum Mol Genet. 2003;12:125. Patterson SD, Aebersold RH. Proteomics: the first decade and beyond. Nat Genet. 2003;33[Suppl]:311. Pauls DL.Anupdate on the genetics of Gilles de la Tourette syndrome. J Psychosom Res. 2003;55:7. Plomin R, McGuffin P. Psychopathology in the postgenomic era. Annual Review of Psychology. 2003;54:205. Reiss Al, Dant CC. The behavioral neurogenetics of fragile X syndrome: analyzing gene-brain-behavior relationships in child developmental psychopathologies. Dev Psychopathol. 2003;15(4):927-968. Snyder M, Gerstein M. Genomics. Defining genes in the genomics era. Science. 2003;300:258. Venter JC, Levy S, Stockwell T, Remington K, Halpern A. Massive parallelism, randomness and genomic advances. Nat Genet. 2003;33[Suppl]:219. Wang S, Kidd KK, Zhao H. On the use of DNA pooling to estimate haplotype frequencies. Genet Epidemiol. 2003;24:74.

10
Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
El auge del trmino neuropsiquiatra, que pone de relieve la infraestructura somtica en la que se fundamentan las operaciones mentales y las emociones, indica asimismo que esta dicotoma ya no es vlida. La neuropsiquiatra atae a los elementos psicopatolgicos que estn asociados a la disfuncin cerebral, como los observados en los trastornos epilpticos, por ejemplo, y se centra en los aspectos psiquitricos de los trastornos neurolgicos y el papel de la disfuncin cerebral en los trastornos psiquitricos.

L 101 Revisin
La cognicin comprende la memoria, el lenguaje, la orientacin, el juicio, la gestin de las relaciones interpersonales, la realizacin de acciones (praxis) y la resolucin de problemas. Los trastornos cognitivos reflejan la desorganizacin de uno o ms de los anteriores dominios, y asimismo se complican frecuentemente con sntomas conductuales. Los trastornos cognitivos ejemplifican el lmite difuso entre la neurologa, la medicina y la psiquiatra puesto que los trastornos mdicos o neurolgicos suelen inducir trastornos cognitivos, y stos a su vez se asocian a sntomas conductuales. Puede aducirse que de todos los trastornos psiquitricos, los trastornos cognitivos son los que mejor demuestran cmo las lesiones biolgicas redundan en sintomatologa conductual. El mdico evaluar cuidadosamente la anamnesis y el contexto de la presentacin de dichos trastornos antes de establecer un diagnstico y un plan teraputico. Los avances en la biologa molecular, las tcnicas diagnsticas y el tratamiento farmacolgico han mejorado significativamente la capacidad para identificar y tratar los trastornos cognitivos. En el texto revisado de la cuarta edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), tres grupos de trastornos (delrium, demencia y trastornos amnsicos) se caracterizan por el principal sntoma comn a todos los trastornos, es decir, el deterioro de la cognicin (como en la memoria, el lenguaje o la atencin). Aunque el DSM-IV-TR reconoce que otros trastornos psiquitricos pueden presentar cierto grado de deterioro cognitivo como sntoma, este deterioro es el sntoma cardinal en el delrium, la demencia y los trastornos amnsicos. Dentro de cada una de estas categoras diagnsticas, el DSM-IV-TR delimita tipos especficos (tabla 101.1). Anteriormente, estos trastornos se clasificaban en la categora trastornos mentales orgnicos o trastornos cerebrales orgnicos. Estos trastornos tenan tradicionalmente una causa patolgica identificable, como un tumor cerebral, enfermedad cerebrovascular o intoxicacin por sustancias. Los trastornos cerebrales sin una base orgnica generalmente aceptada (p. ej., la depresin) se denominaban trastornos funcionales. Esta distincin decimonnica y anticuada entre trastornos orgnicos y funcionales ha quedado obsoleta y se ha suprimido de la nomenclatura. Todos los trastornos psiquitricos tienen un componente orgnico (es decir, biolgico o qumico). Gracias a esta reconsideracin, se ha determinado que el concepto de trastornos funcionales es equvoco, y el trmino funcional y su antnimo histrico, orgnico, no se emplean en el DSM-IV-TR.

CLASIFICACIN
Para cada uno de los tres grupos principales (delrium, demencia y trastornos amnsicos) se describen subcategoras basadas en la etiologa, que se definen y resumen a continuacin.

Delrium
El delrium se distingue por confusin y cambios en la cognicin que aparecen en un breve perodo de tiempo. Se describen cuatro subcategoras basadas en diversas causas: 1) trastorno mdico general (p. ej., infeccin); 2) inducido por sustancias (p. ej., cocana, opiceos, fenciclidina [PCP]); 3) mltiples causas (p. ej., traumatismo craneal y nefropata), y 4) delrium no especificado (p. ej., privacin de sueo).

Demencia
La demencia se caracteriza por un deterioro grave de la memoria, el juicio, la orientacin y la cognicin. Las seis subcategoras son: 1) demencia de tipo Alzheimer, que habitualmente aparece en individuos mayores de 65 aos y se manifiesta por desorientacin intelectual progresiva y demencia, alucinaciones o depresin; 2) demencia vascular, causada por trombosis o hemorragia; 3) causada por otros trastornos mdicos (p. ej., infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], traumatismo craneal, enfermedad de Pick, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, causada por un virus transmisible de crecimiento lento); 4) inducida por sustancias, causada por txicos o frmacos (p. ej., humo de gasolina, atropina); 5) etiologas mltiples, y 6) no especificada (si se desconoce la causa).

Trastorno amnsico
El trastorno amnsico se caracteriza por el deterioro de la memoria y la tendencia a los olvidos. Las tres subcategoras son: 1) causado por un trastorno mdico (hipoxia); 2) causado por txicos o frmacos (p. ej., marihuana, diazepam), y 3) no especificado.
319

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10.

Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 101.1 Trastornos cognitivos segn el DSM-IV-TR


DELIRIUM Delirium debido a enfermedad mdica Delirium inducido por sustancias Delirium por abstinencia de sustancias Delirium debido a mltiples etiologas Delirium no especificado DEMENCIA Demencia tipo Alzheimer Demencia vascular Demencia debida a enfermedad mdica infeccin por el VIH traumatismo craneal enfermedad de Parkinson enfermedad de Huntington enfermedad de Pick enfermedad de Kreutzfeld-Jakob otras enfermedades mdicas Demencia persistente inducida por sustancias Demencia debida a mltiples etiologas Demencia no especificada TRASTORNOS AMNSICOS Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias Trastorno amnsico no especificado OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS no especificados
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

EVALUACIN CLNICA
Durante la anamnesis, el mdico intentar averiguar el momento en que se inici la enfermedad. El inicio de los trastornos cognitivos sutiles, los sntomas fluctuantes y los procesos patolgicos progresivos puede discernirse efectivamente. El clnico obtendr una descripcin pormenorizada de los cambios de la rutina cotidiana del paciente en cuanto a factores como: el cuidado personal, las responsabilidades profesionales y los hbitos laborales; la preparacin de comidas; las compras y el apoyo personal; las interacciones con amigos; los pasatiempos y deportes; el inters por la lectura; las actividades religiosas, sociales y recreativas, as como la capacidad para mantener los asuntos financieros propios. El conocimiento de la vida anterior del paciente proporciona una valiosa fuente de datos iniciales referentes a los cambios funcionales, como la atencin y la concentracin, las capacidades intelectuales, la personalidad, las habilidades motoras y el estado de nimo y la percepcin. El explorador deber identificar los objetivos particulares que el paciente considera ms importantes o esenciales para su estilo de vida, e intentar discernir el modo en que el trastorno clnico emergente ha repercutido sobre estos objetivos. Este mtodo ofrece la oportunidad de valorar tanto el impacto de la enfermedad como el estado basal especfico del paciente para hacer un control y seguimiento de los efectos de futuros tratamientos.

Exploracin del estado mental


Tras obtener una anamnesis completa, el principal instrumento del facultativo es la evaluacin del estado mental del paciente. Como sucede con la exploracin fsica, la exploracin del estado mental es un medio de evaluar las funciones y capacidades, de permitir una definicin de los puntos fuertes y dbiles personales. Es una evaluacin repetible y estructurada de los sntomas y signos que favorece la comunicacin efectiva entre clnicos. Asimismo, establece las bases de una futura comparacin, esencial para documentar la efectividad teraputica, y permite establecer comparaciones entre pacientes diferentes, con una generalizacin de las observaciones de un paciente a otro. En la tabla 101.3 se presentan los componentes de una exploracin neuropsiquitrica integral del estado mental.

Trastorno cognoscitivo no especificado


El trastorno cognoscitivo no especificado es una categora del DSM-IV-TR que permite el diagnstico de un trastorno cognitivo que no cumple los criterios del delrium, la demencia o los trastornos amnsicos (tabla 101.2). La causa de estos sndromes presumiblemente es un trastorno mdico general especfico, un agente farmacolgicamente activo, o posiblemente ambos.

Cognicin
Tabla 101.2 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico del trastorno cognoscitivo no especificado
Esta categora se reserva para los trastornos caracterizados por disfunciones cognoscitivas probablemente debidas a un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica, pero que no cumplen los criterios para ninguno de los trastornos especificados anteriormente, como delrium, demencia o trastorno amnsico, y que no estaran mejor clasificados como delrium no especificado, demencia no especificada o trastorno amnsico no especificado. Para la disfuncin cognoscitiva debida a sustancia especficas o desconocidas, debe utilizarse la categora diagnstica de trastorno por sustancias afines no especificado. Como ejemplos se citan: 1. Trastorno neurocognoscitivo leve, con deterioro de las funciones cognoscitivas, demostrado por pruebas neuropsicolgicas o valoracin clnica cuantitativa, que se acompaa de una enfermedad mdica o una disfuncin del sistema nervioso central. 2. Trastorno posconmocional que sigue a un traumatismo craneal, con deterioro de la memoria o de la atencin, y con sntomas asociados.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

Al valorar las funciones cognitivas, el clnico evaluar la memoria, las capacidades visoespaciales y constructivas, as como las capacidades de lectura, escritura y matemticas. Tambin resulta valiosa la evaluacin de la capacidad de abstraccin; aunque el rendimiento de un paciente en tareas como la interpretacin de refranes en ocasiones puede ser un test proyectivo til a la cabecera del paciente, su interpretacin especfica puede ser el resultado de varios factores, como una escolarizacin limitada, una baja inteligencia y la falta de comprensin del concepto de refrn, as como de una amplia diversidad de trastornos psicopatolgicos primarios y secundarios.

ANATOMA PATOLGICA Y ANLISIS DE LABORATORIO


Como sucede con todas las exploraciones mdicas, las evaluaciones psiquitricas como la exploracin del estado mental deben interpretarse en el contexto global de una evaluacin clnica y de laboratorio exhaustiva. Los pacientes psiquitricos y neuropsiquitricos requieren una exploracin fsica cuidadosa, especialmente cuando existen ciertos aspectos que implican trastornos mdicos etiolgicamente relacionados o concomitantes. Al con-

101

Revisin

321

Tabla 101.3 Exploracin del estado mental neuropsiquitrico


A. Descripcin general 1. Aspecto general, vestimenta, ayudas sensoriales (gafas, audfonos) 2. Nivel de consciencia y vigilia 3. Atencin al entorno 4. Postura (en bipedestacin y sedestacin) 5. Marcha 6. Movimientos de las extremidades, tronco y cara (espontneos, en reposo y tras rdenes) 7. Comportamiento general (incluida la evidencia de respuestas a estmulos internos) 8. Respuesta al explorador (contacto visual, colaboracin, capacidad para centrarse en el proceso de la entrevista) 9. Lengua materna o principal B. Lenguaje y discurso 1. Comprensin (palabras, frases, rdenes simples y complejas y conceptos) 2. Produccin (espontaneidad, velocidad, fluidez, meloda o prosodia, volumen, coherencia, vocabulario, errores parafsicos, complejidad de uso) 3. Repeticin 4. Otros aspectos a. Denominacin de objetos b. Denominacin de colores c. Identificacin de las partes del cuerpo d. Praxis ideomotora a las rdenes C. Pensamiento 1. Forma (coherencia y conexin) 2. Contenido a. Ideacional (preocupaciones, ideas sobrevaloradas, ideas delirantes) b. Perceptivo (alucinaciones) D. Estado de nimo y afecto 1. Estado de nimo interno (espontneo y provocado, sentido del humor) 2. Perspectiva de futuro 3. Ideas y planes de suicidio 4. Estado emocional demostrado (congruencia con el estado de nimo) E. Introspeccin y juicio 1. Introspeccin a. Autoevaluacin y autoestima b. Comprensin de las circunstancias actuales c. Capacidad para describir el estado psicolgico y fsico personal 2. Juicio a. Evaluacin de las principales relaciones sociales b. Comprensin de las funciones y responsabilidades personales F. Cognicin 1. Memoria a. Espontnea (puesta de manifiesto durante la entrevista) b. Explorada (incidental, repeticin inmediata, rememoracin diferida, rememoracin con claves, reconocimiento; verbal, no verbal; explcita, implcita) 2. Habilidades visoespaciales 3. Capacidad constructiva 4. Matemticas 5. Lectura 6. Escritura 7. Funcin sensitiva fina (estereognosia, grafestesia, discriminacin de dos puntos) 8. Gnosia digital 9. Orientacin derecha-izquierda 10. Funciones ejecutivas 11. Abstraccin
Por cortesa de Eric D. Caine, M.D. y Jeffrey M. Lyness, M.D.

Tabla 101.4 Anlisis de laboratorio


Anlisis generales Hemograma Velocidad de sedimentacin globular Electrlitos Glucosa Nitrgeno ureico en sangre y creatinina srica Pruebas de funcin heptica Calcio y fsforo sricos Pruebas de funcin tiroidea Proteinemia Concentraciones de todos los frmacos Anlisis de orina Prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva Electrocardiograma Anlisis complementarios Sangre Hemocultivos Prueba de reaginas rpidas en plasma Serologa del VIH (enzimoinmunosorbencia [ELISA] e inmunotransferencia [Western blot]) Metales pesados en sangre Cobre srico Ceruloplasmina Concentraciones sricas de B12, folato eritrocitario Orina Cultivo Toxicologa Anlisis de metales pesados Electrografa Electroencefalografa Potenciales evocados Polisomnografa Tumescencia peneana nocturna Lquido cefalorraqudeo Glucosa, protenas Celularidad Cultivos (bacterianos, virales, fngicos) Antgeno criptoccico VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) Radiografa Tomografa computarizada Resonancia magntica Tomografa por emisin de positrones Tomografa computarizada por emisin de fotn nico
Por cortesa de Eric D. Caine, M.D. y Jeffrey M. Lyness, M.D.

provocan trastornos psicopatolgicos tambin se manifiestan con diversas alteraciones perifricas o centrales. Inicialmente se practicar una evaluacin analtica sistemtica que puede ir seguida de diversas exploraciones auxiliares para incrementar la especificidad diagnstica. En la tabla 101.4 se presentan estos procedimientos, algunos de los cuales se describen a continuacin.

ELECTROENCEFALOGRAFA
La electroencefalografa es una exploracin fcilmente accesible y no invasiva de la disfuncin cerebral, que tiene una alta sensibilidad para muchos trastornos, aunque su especificidad es relativamente baja. Adems de sus usos reconocidos en la epilepsia, la mayor utilidad de la electroencefalografa se asocia a la deteccin de ritmos elctricos alterados asociados al delrium leve, las lesiones ocupantes de espacio y las crisis epilpticas parciales complejas continuadas (en las que el paciente se mantiene consciente, aunque conductualmente alterado). Esta prueba exploratoria tambin es sensible a los estados metablicos y txicos; con frecuencia

sultar a internistas y a otros especialistas mdicos, el clnico formular preguntas especficas para centrar el proceso de diagnstico diferencial y emplear eficazmente la consulta. En particular, la mayora de enfermedades cerebrales primarias o sistmicas que

322

10.

Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

muestra una lentificacin difusa de la actividad cerebral. La electroencefalografa se comenta en la seccin 3-4.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNTICA


Se ha demostrado que la TC y la RM son valiosos instrumentos para la exploracin neuropsiquitrica. Los recientes desarrollos en la RM permiten la determinacin directa de estructuras como el tlamo, los ganglios basales, el hipocampo y la amgdala, as como las reas temporales y apicales del cerebro y las estructuras de la fosa posterior. La RM ha reemplazado ampliamente a la TC como mtodo ms til y rentable para la obtencin de imgenes en neuropsiquiatra. Los pacientes con hemorragias o hematomas cerebrales agudos se siguen evaluando mediante TC, aunque estos casos no suelen presentarse en el mbito psiquitrico. La RM diferencia mejor el lmite entre la sustancia gris y la blanca, y es til para detectar diversas lesiones de la sustancia blanca en las regiones periventricular y subcortical. La significacin fisiopatolgica de dichos cambios an no se ha definido. Las alteraciones de la sustancia blanca se detectan en pacientes jvenes con esclerosis mltiple o infeccin por el VIH, y en pacientes ancianos con hipertensin arterial, demencia vascular o demencia de tipo Alzheimer. La prevalencia de estas alteraciones tambin aumenta en individuos sanos que envejecen y que no presentan ningn proceso patolgico definido. Como sucede con la TC, la mayor utilidad de la RM en la evaluacin de pacientes con demencia estriba en lo que puede descartar (tumores, trastornos vasculares) ms que en lo que puede demostrar especficamente. Estas tcnicas de diagnstico por la imagen y otras, como la tomografa por emisin de positrones (TEP), se comentan en la seccin 3-3.

Por consiguiente, las categoras incluidas en la CIE-10 como trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos, son la demencia en la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular, la demencia en otras enfermedades clasificadas en otras secciones (p. ej., demencia en la enfermedad de Pick), demencia no especificada; sndrome de amnesia orgnica no inducida por alcohol y otras sustancias psicoactivas; delrium no inducido por alcohol y otras sustancias psicoactivas; otros trastornos mentales por lesin y disfuncin cerebral y causada por una enfermedad fsica (p. ej., trastornos orgnicos del estado de nimo causados por enfermedad, lesin y disfuncin cerebrales), y trastorno mental orgnico o sintomtico no especificado.

BIBLIOGRAFA
Albert MS, Blacker D. Mild cognitive impairment and dementia. Annual Review of Clinical Psychology. 2006;2:379388. Clark R. Disease overview: Alzheimers disease. Drugs in Context. 2005;1:516. Davis KL. Cognitive disorders: introduction and overview. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:1053. Helmes E, Bowler JV, Merskey H, Munoz DG, Hachinski VC. Rates of cognitive decline in Alzheimers disease and dementia with Lewy bodies. Dement Geriatr Cogn Disord. 2003;15:6771. Morita T, Tei Y, Inoue S. Agitated terminal delirium and associations with partial opioid substitution and hydration. J Palliat Med. 2003;6:557563. Rubey RN. Treatment of chronic pain in persons with dementia: an overview. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2005;20(1):1220. Serby M, Almiron N. Dementia with Lewy bodies: an overview. Annals of LongTerm Care. 2005;13(2):2022. Wild R, Pettit T, Burns A. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies. Cochrane Database Syst Rev. 2003;3:CD003672.

PRUEBAS NEUROPSICOLGICAS
Las pruebas neuropsicolgicas proporcionan una evaluacin estandarizada, cuantitativa y reproducible de las capacidades cognitivas de un paciente. Dichas pruebas pueden ser tiles para la valoracin inicial y las valoraciones peridicas. Se dispone de pruebas que evalan las capacidades de una amplia diversidad de dominios cognitivos y pueden proporcionar grupos normativos comparativos o ndices ajustados basados en muestras normativas. El mdico que solicita una consulta neuropsicolgica deber ser conocedor de los puntos fuertes y dbiles de los procedimientos seleccionados para obtener el beneficio mximo de los resultados obtenidos. (En el captulo 5 se revisan de forma exhaustiva las pruebas neuropsicolgicas.)

L 102 Delrium
El delrium se define por el inicio agudo de un deterioro cognitivo fluctuante y una alteracin de la consciencia. El delrium es un sndrome, no una enfermedad, y tiene muchas causas, que culminan en un patrn similar de signos y sntomas referentes al nivel de consciencia y deterioro cognitivo del paciente. El delrium est infradiagnosticado por los profesionales sanitarios. Parte del problema radica en que el sndrome tiene una diversidad de nombres (tabla 102.1). El objetivo del DSM-IV-TR fue contribuir a la consolidacin de la mirada de trminos en una nica etiqueta diagnstica. En el DSM-IV-TR, el delrium se caracteriza por un trastorno de la consciencia y un cambio de la cognicin que aparece en un breve perodo de tiempo. El sntoma distintivo del delrium es un deterioro de la consciencia que habitualmente aparece asociado a un deterioro global de las funciones cognitivas. Son sntomas

CIE-10
A diferencia del DSM-IV-TR, los trastornos mentales orgnicos (incluidos los sintomticos) estn organizados en la dcima revisin de la Clasificacin internacional de enfermedades y otros problemas de salud (CIE-10) en base a su etiologa comn y demostrable en la enfermedad cerebral, lesin cerebral u otras lesiones causantes de disfuncin cerebral. En la CIE-10, el trmino orgnico, en lugar de haberse suprimido, implica slo que el sndrome puede atribuirse a una enfermedad o trastorno cerebral o sistmico diagnosticable independientemente. La disfuncin primaria afecta directamente al cerebro; las disfunciones secundarias se producen como resultado de enfermedades o trastornos que atacan a diversos sistemas orgnicos o corporales, incluido el cerebro. De acuerdo con la CIE-10, todos los trastornos pueden dividirse en dos grupos: uno en el que las caractersticas invariables y ms destacadas son los trastornos de las funciones cognitivas o sensitivas, y otro en el que las manifestaciones ms conspicuas se hallan en las reas de la percepcin, el contenido del pensamiento, el estado de nimo y la emocin, o en el patrn global de la personalidad y la conducta.

Tabla 102.1 Otras denominaciones del delrium


Psicosis de la unidad de cuidados intensivos Estado confusional agudo Insuficiencia cerebral aguda Encefalitis Encefalopata Estado metablico txico Toxicidad del sistema nervioso central Encefalitis lmbica paraneoplsica Sundowning (puesta del sol) Insuficiencia cerebral Sndrome cerebral orgnico

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Delrium

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psiquitricos frecuentes las alteraciones del estado de nimo, la percepcin y la conducta; el temblor, la asterixis, el nistagmo, la descoordinacin y la incontinencia urinaria son sntomas neurolgicos frecuentes. Clsicamente, el delrium tiene un inicio sbito (horas o das), su evolucin es breve y fluctuante, y mejora rpidamente si se identifica y elimina el factor causal, aunque todas estas caractersticas pueden variar segn el paciente. Los mdicos deben identificar el delrium para tratar la causa subyacente y evitar la aparicin de las complicaciones relacionadas, como las lesiones accidentales por la disminucin del estado de consciencia del paciente.

Tabla 102.2 Incidencia y prevalencia del delrium en diversos mbitos


Poblacin Intervalo de Intervalo de prevalencia (%) incidencia (%) 10-30 5-15 N/D 16 16-34 33 7-10 23-28 44 3-16 10-55 9-15 16-83 7-34 18-50 N/D 83 33

EPIDEMIOLOGA
El delrium es un trastorno habitual. De acuerdo con el DSMIV-TR, su prevalencia puntual en la poblacin general es del 0,4 % en individuos de edad igual o superior a 18 aos y del 1,1 % en individuos mayores de 55 aos. Aproximadamente, del 10 % al 30 % de los pacientes hospitalizados por enfermedades mdicas presentan delrium. En torno al 30 % de los pacientes en unidades de cuidados intensivos quirrgicos y cardacos y del 40 % al 50 % de pacientes que se recuperan de ciruga por fractura de cadera presentan un episodio de delrium. La tasa superior de delrium se observa en pacientes sometidos a cardiotoma (ms del 90 % en algunos estudios). Aproximadamente, el 20 % de pacientes con quemaduras graves y del 30 % al 40 % de pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) presentan episodios de delrium mientras estn hospitalizados. Asimismo, este trastorno se observa en el 80 % de los pacientes terminales. Las causas de delrium postoperatorio incluyen el estrs de la ciruga, el dolor postoperatorio, el insomnio, los analgsicos, los desequilibrios hidroelectrolticos, la infeccin, la fiebre y la prdida hemtica. Las tasas de incidencia y prevalencia de delrium en diferentes mbitos se presentan en la tabla 102.2. Numerosos factores pueden aumentar el riesgo de delrium en un paciente (tabla 102.3), desde la edad hasta el nmero de frmacos que toma un paciente. La edad avanzada es uno de los principales factores de riesgo para la aparicin de delrium. Entre el 30 % y el 40 % de los pacientes hospitalizados mayores de 65 aos presentan un episodio de delrium y del 10 % al 15 % de individuos ancianos presentan este trastorno en el momento de la hospitalizacin. Entre los pacientes institucionalizados mayores de 75 aos, el 60 % presenta episodios repetidos de delrium. Otros factores que predisponen a la aparicin de delrium son la lesin cerebral preexistente (p. ej., demencia, enfermedad cerebrovascular, tumor), antecedentes de delrium, dependencia del alcohol, diabetes mellitus, cncer, deterioro sensitivo (p. ej., ceguera) y malnutricin. El sexo masculino es un factor de riesgo independiente para el delrium de acuerdo con el DSM-IV-TR.

Pacientes hospitalizados por enfermedades mdicas Pacientes hospitalizados por enfermedades mdicas y quirrgicas Pacientes hospitalizados por enfermedades quirrgicas durante el postoperatorio Pacientes en unidades de cuidados intensivos Pacientes hospitalizados por ciruga cardaca Pacientes hospitalizados por ciruga ortopdica Servicio de urgencias Pacientes oncolgicos terminales Ancianos institucionalizados
N/D, no disponible.

El delrium es un signo de mal pronstico. Las tasas de institucionalizacin aumentan tres veces para pacientes de edad igual o superior a los 65 aos que presentan delrium mientras estn hospitalizados. Se ha estimado que la tasa de mortalidad a los 3 meses en pacientes con un episodio de delrium es del 23 % al 33 %. La tasa de mortalidad a 1 ao en pacientes con un episodio de delrium puede alcanzar el 50 %. Los pacientes de edad avanzada que experimentan este trastorno durante una hospitalizacin presentan una tasa de mortalidad del 20 % al 75 % durante dicha hospitalizacin. Tras el alta, hasta el 15 % de estos individuos mueren en un perodo de 1 mes y el 25 % muere en 6 meses.

ETIOLOGA
Las principales causas de delrium son las enfermedades del sistema nervioso central (SNC) (p. ej., epilepsia), enfermedades sistmicas (p. ej., insuficiencia cardaca) y la intoxicacin o la abstinencia de frmacos o agentes txicos (tabla 102.4). Al evaluar al paciente con delrium, el mdico asumir que cualquier frmaco que un paciente haya tomado puede ser etiolgicamente relevante para el delrium.

DIAGNSTICO Y CARACTERSTICAS CLNICAS


El sndrome de delrium casi siempre est causado por una o ms alteraciones sistmicas o cerebrales que afectan a la funcin cerebral.

Tabla 102.3 Factores predisponentes al delrium


Alteraciones visuales Enfermedad mdica (gravedad y cantidad) Alteracin cognitiva Mayores de 70 aos Cualquier acontecimiento iatrgeno Uso de contenciones fsicas Malnutricin Adicin de ms de tres medicaciones Hipertensin arterial Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Abuso del alcohol Antecedentes de tabaquismo Alteraciones de la natremia Alteraciones de la glucemia Alteraciones de la bilirrubinemia Cociente nitrgeno ureico:creatinina > 18 Uso de sonda vesical Alteracin cognitiva preoperatoria Limitaciones funcionales Antecedentes de delrium Alteraciones de la potasiemia, natremia o glucemia Uso preoperatorio de benzodiazepinas Uso preoperatorio de analgsicos narcticos Uso de anestesia epidural

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Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 102.4 Causas frecuentes de delrium


Enfermedades del sistema nervioso central Crisis epilpticas (postictal, estado no convulsivo, estado epilptico) Migraa Traumatismo craneal, tumor cerebral, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, hematoma epidural, absceso, hemorragia intracerebral, hemorragia cerebelosa, accidente cerebrovascular no hemorrgico, isquemia transitoria Enfermedades metablicas Alteraciones electrolticas Diabetes mellitus, hipoglucemia, hiperglucemia o resistencia a la insulina Enfermedades sistmicas Infeccin (p. ej., sepsis, malaria, erisipelas, virus, peste, enfermedad de Lyme, sfilis o absceso) Traumatismo Variaciones del equilibrio hdrico (deshidratacin o sobrecarga de volumen) Deficiencia nutricional Quemaduras Dolor incontrolado Golpe de calor Grandes altitudes (habitualmente > 5.000 m) Frmacos Analgsicos (p. ej.,meperidina o morfina postoperatorias) Antibiticos, antivirales y antifngicos Esteroides Anestesia Frmacos cardacos Antihipertensivos Antineoplsicos Anticolinrgicos Sndrome neurolptico maligno Sndrome serotoninrgico Productos de venta Productos fitoteraputicos, infusiones y sin receta suplementos nutricionales Plantas Estramonio, adelfa, digital, cicuta, dieffenbachia y Amanita phalloides Enfermedades cardacas Insuficiencia cardaca, arritmia, infarto de micoardio, marcapasos, ciruga cardaca Enfermedades pulmonares Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hipoxia, SIADH, trastornos del equilibrio cido-bsico Enfermedades endocrinas Crisis suprarrenal o insuficiencia suprarrenal, enfermedades tiroideas, enfermedades paratiroideas Enfermedades Anemia, leucemia, discrasias sanguneas, hematolgicas trasplante de clulas madre Enfermedades renales Insuficiencia renal, uremia, SIADH Enfermedades hepticas Hepatitis, cirrosis, insuficiencia heptica Neoplasias Neoplasias (cerebrales primarias, metstasis, sndrome paraneoplsico) Sustancias de abuso Intoxicacin y sndrome de abstinencia Toxinas Intoxicacin y sndrome de abstinencia Metales pesados y aluminio
SIADH, sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone).

tiva y pareca tener un exceso de energa, estaba irritable y agitada, tena dificultad para conciliar el sueo nocturno y empezaron a asaltarla preocupaciones sobre la proximidad de su propia muerte. Empez a prepararse para morir y quera visitar a sus familiares en el Medio Oeste por ltima vez. Tras 1 semana de evolucin de los sntomas confusionales y depresivos de la Sra. T, fue derivada a una psiquiatra, que diagnostic depresin e inici el tratamiento con imipramina y haloperidol. Poco despus de iniciarse el tratamiento con estos frmacos, la agitacin se redujo ligeramente, pero la paciente empez a presentar dificultades para recordar acontecimientos recientes, e incluso pareca ms confusa y desorientada. Estas dificultades persistieron, y un da la Sra. T llam a la polica para denunciar que la estaban envenenando con los comprimidos que le daban. Presentaba desorientacin temporoespacial, confusin intensa, incontinencia y empez a escaparse de casa. Cuando encontraba a alguien, era agresiva verbal y fsicamente. Cuando la Sra. T acudi para una evaluacin, la impresin diagnstica inicial fue una depresin psictica sobreaadida a una enfermedad demenciante. El especialista not asimismo que la Sra. T presentaba varios efectos secundarios anticolinrgicos, como sequedad de boca, estreimiento y taquicardia, e indic la retirada de todos los medicamentos. Tras la interrupcin farmacolgica, el estado de la Sra. T mejor rpidamente; el pensamiento psictico y la agresividad desaparecieron y se redujeron la agitacin y la confusin. Durante las siguientes semanas, sin embargo, la Sra. T sigui presentando episodios intermitentes de reduccin de la consciencia durante los que manifestaba confusin y desorientacin. Se la encontr vagando por el vecindario en estado confusional y fue trasladada al servicio de urgencias para su evaluacin. La exploracin del estado mental de la Sra. T en el momento del ingreso demostr que estaba desorientada en el tiempo y el espacio, agitada y confusa. Durante una entrevista con el marido de la paciente, sali a la luz por primera vez una informacin importante sobre la historia reciente de la Sra. T. Durante muchos aos haba sufrido mareos y vrtigos con la bipedestacin y en algunas ocasiones se haba cado, aunque ninguna de las cadas haba causado lesiones duraderas. Poco antes del inicio de los sntomas confusionales y depresivos, la Sra. T aparentemente sufri una cada durante la noche; a la maana siguiente, el marido la hall en el suelo, al lado de su cama, en estado confusional. Puesto que estaban acostumbrados a tales cadas, ni el Sr. ni la Sra. T dieron importancia a este suceso, ni tampoco lo notificaron a ninguno de los mdicos de la Sra. T. Una TC demostr la presencia de un hematoma subdural, que, por consiguiente, fue evacuado. Tras este procedimiento, la confusin y la desorientacin de la Sra. T desaparecieron completamente y recuper su nivel funcional previo. (Del DSM-IV-TR Case Studies.)

La Sra. T es una maestra jubilada de 79 aos que es trasladada al servicio de urgencias tras haber sido hallada vagando por su vecindario en estado confusional y desorientado. Al parecer su estado de salud era bueno hasta unos meses antes, cuando su marido fue hospitalizado durante 10 das por una ciruga relativamente menor. Aproximadamente 1 mes despus de que el esposo recibiera el alta, ste y sus dos hijas casadas, que no viven con ellos, notaron un cambio sustancial en el estado de la Sra. T. Estaba ligeramente hiperac-

El DSM-IV-TR facilita criterios diagnsticos separados para cada tipo de delrium: 1) delrium por un trastorno mdico general (tabla 102.5), 2) delrium por intoxicacin por sustancias (tabla 102.6), 3) delrium por abstinencia de sustancias (tabla 102.7), 4) delrium por mltiples etiologas (tabla 102.8) y 5) delrium no especificado (tabla 102.9) para un delrium de causa desconocida o de causas no enumeradas, como la desaferenciacin o privacin sensitiva. Sin embargo, el sndrome es el mismo, independientemente de la causa. Las caractersticas principales consisten en alteracin de la consciencia (como reduccin del nivel de la consciencia); alteracin de la atencin, que puede consistir en reduccin de la capacidad para centrar, mantener o desplazar la atencin; deterioro en otros dominios de la funcin cognitiva, que puede manifestarse

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Delrium

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Tabla 102.5 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de delrium debido a enfermedad mdica
A. Alteracin de la consciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica. Nota de codificacin: si el delrium est superpuesto a una demencia vascular preexistente, indicarlo codificando Demencia vascular, con delrium. Nota de codificacin: incluir el nombre de la enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo, Delrium debido a encefalopata heptica [293.0]; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

Tabla 102.7 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de delrium por abstinencia de sustancias
A. Alteracin de la consciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo. C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de que los sntomas de los criterios A y B se presentan durante o poco despus de un sndrome de abstinencia. Nota: este diagnstico debe hacerse en lugar del diagnstico de abstinencia de sustancias slo cuando los sntomas cognoscitivos excedan de los propios del sndrome de abstinencia y cuando los sntomas sean de la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. Cdigos para el delrium por abstinencia de (sustancia especfica): Alcohol; Sedantes, hipnticos o ansiolticos; Otras sustancias (o desconocidas)
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

como desorientacin (especialmente en el tiempo y en el espacio) y reduccin de la memoria; inicio relativamente rpido (habitualmente horas o das); duracin breve (habitualmente de das a semanas), y fluctuaciones frecuentemente intensas e impredeci-

Tabla 102.6 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de delrium por intoxicacin por sustancias
A. Alteracin de la consciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo. C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de (1) o (2): (1) los sntomas de los criterios A y B se presentan durante la intoxicacin por la sustancia (2) el consumo de medicamentos se estima relacionado etiolgicamente con la alteracin* Nota: este diagnstico debe hacerse en lugar del diagnstico de intoxicacin por sustancias slo cuando los sntomas cognoscitivos excedan de los que son propios del sndrome de intoxicacin y cuando los sntomas sean de la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. *Nota: el diagnstico debe registrarse como delrium inducido por sustancias si est relacionado con el uso de la medicacin. Cdigos para el delrium por intoxicacin por (sustancia especfica): Alcohol; Alucingenos; Anfetaminas (o sustancias afines); Cannabis; Cocana; Fenciclidina (o sustancias de accin similar); Inhalantes; Opiceos; Sedantes, hipnticos o ansiolticos; Otras sustancias (o sustancias desconocidas) (p. ej., cimetidina, digital, benzatropina)
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

bles de la gravedad y otras manifestaciones clnicas durante el da que en ocasiones se agravan por la noche (con la puesta del sol), que pueden oscilar desde perodos de lucidez hasta un grave deterioro cognitivo y desorganizacin. Es habitual observar caractersticas clnicas asociadas que pueden ser acusadas y pueden consistir en desorganizacin de los procesos del pensamiento (desde una leve tangencialidad a una incoherencia franca), trastornos perceptivos como ideas delirantes y alucinaciones, hiper e hipoactividad psicomotoras, interrupcin del ciclo de sueo-vigilia (que suele manifestarse como fragmentacin del sueo nocturno, con o sin somnolencia diurna),

Tabla 102.8 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de delrium debido a mltiples etiologas
A. Alteracin de la consciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo. C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que el delrium tiene ms de una etiologa (p. ej., ms de una enfermedad mdica, una enfermedad mdica ms una intoxicacin por sustancias o por efectos secundarios de los medicamentos). Nota de codificacin: utilizar los cdigos necesarios que reflejen el tipo de delrium y su etiologa especfica, por ejemplo, Delrium debido a encefalitis vrica y Delrium por abstinencia de alcohol.
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Tabla 102.9 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico del delrium no especificado
Esta categora debe utilizarse para el diagnstico del delrium que no cumpla los criterios para ningn tipo especfico de delrium descrito en esta seccin. Como ejemplos se citan: 1. Un cuadro clnico de delrium del que se sospecha pueda ser debido a una enfermedad mdica o al consumo de una sustancia, pero del que no hay las pruebas suficientes para establecer su etiologa especfica. 2. Delrium debido a causas no enumeradas en esta seccin (p. ej., deprivacin sensorial).
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

Tabla 102.10 Exploracin fsica del paciente con delrium


Parmetro 1. Frecuencia cardaca Observacin Bradicardia Implicacin clnica Hipotiroidismo Sndrome de StokesAdams Aumento de la presin intracraneal Hipertiroidismo Infeccin Insuficiencia cardaca Sepsis Tormenta tiroidea Vasculitis Shock Hipotiroidismo Enfermedad de Addison Encefalopata Masa intracraneal Diabetes mellitus Neumona Insuficiencia cardaca Fiebre Acidosis (metablica) Intoxicacin por alcohol u otras sustancias Isquemia cerebral transitoria

Taquicardia 2. Temperatura 3. Presin arterial Fiebre Hipotensin Hipertensin 4. Respiracin Taquipnea

alteraciones del estado de nimo (desde irritabilidad sutil hasta disforia obvia, ansiedad o incluso euforia) y otras manifestaciones de alteracin de la funcin neurolgica (p. ej., hiperactividad o inestabilidad autnoma, sacudidas mioclnicas y disartria). El electroencefalograma (EEG) habitualmente demuestra una lentificacin difusa de la actividad de fondo, aunque los pacientes con delrium provocado por la abstinencia del alcohol o de hipnticosedantes induce una actividad rpida de bajo voltaje.
El principal neurotransmisor implicado en el delrium, segn se ha postulado, es la acetilcolina, y la principal rea neuroanatmica es la formacin reticular. La formacin reticular del tronco cerebral es el rea principal que regula la atencin y la vigilia; la principal va implicada en el delrium es la va tegmental dorsal, que se proyecta desde la formacin reticular mesenceflica al tectum y al tlamo. Varios estudios han descrito que una variedad de factores inductores de delrium causan una reduccin de la actividad de la acetilcolina en el cerebro. Una de las causas ms habituales de delrium es la toxicidad por un nmero excesivo de frmacos prescritos con actividad anticolinrgica. Adems de los frmacos anticolinrgicos, muchos frmacos empleados en psiquiatra tienen efectos similares (p. ej., atropina, amitriptilina, doxepina, nortriptilina, imipramina y las fenotiazinas). Los investigadores han apuntado otros mecanismos fisiopatolgicos para el delrium. En particular, el delrium por abstinencia del alcohol se ha asociado a la hiperactividad del locus caeruleus y sus neuronas noradrenrgicas. Otros neurotransmisores implicados son la serotonina y el glutamato.

Superficial 5. Vasos carotdeos 6. Cuero cabelludo y cara 7. Cuello 8. Ojos Soplos o reduccin del latido Signos de traumatismo Signos de rigidez nucal Papiledema Midriasis

9. Boca 10. Tiroides 11. Corazn

Laceraciones de la lengua o de las mejillas Aumento de tamao Arritmia Cardiomegalia

12. Pulmones

Congestin

13. Aliento

Meningitis Hemorragia subaracnoidea Tumor Encefalopata hipertensiva Ansiedad Hiperactividad autnoma (p. ej., delirium tremens) Signos de crisis epilpticas tnico-clnicas generalizadas Hipertiroidismo Gasto cardaco inadecuado, posibilidad de mbolos Insuficiencia cardaca Cardiopata hipertensiva Insuficiencia pulmonar primaria Edema pulmonar Neumona Diabetes mellitus Cirrosis Insuficiencia heptica Lesin ocupante de espacio Enfermedad cerebrovascular Demencia preexistente Masa frontal Oclusin bilateral de la arteria cerebral posterior Aumento de la presin intracraneal Lesin ocupante de espacio Enfermedad cerebrovascular Ansiedad Delrium

EXPLORACIN FSICA Y ANLISIS DE LABORATORIO


El delrium habitualmente se diagnostica a la cabecera de la cama del paciente y se caracteriza por el inicio sbito de los sntomas. La exploracin del estado mental a la cabecera de la cama del paciente (mediante el Miniexamen cognoscitivo [Mini-Mental State Examination], la exploracin del estado mental o los signos neurolgicos) puede emplearse para documentar el deterioro cognitivo y facilitar una valoracin inicial con la que comparar la evolucin clnica del paciente. La exploracin fsica con frecuencia demuestra claves para la causa del delrium (tabla 102.10). La presencia de una enfermedad fsica conocida, antecedentes de traumatismo craneal o bien dependencia del alcohol u otras sustancias aumenta la probabilidad diagnstica. Los anlisis de laboratorio para un paciente con delrium incluirn los anlisis sistemticos y los estudios adicionales indicados para la situacin clnica (tabla 102.11). En el delrium, el EEG

14. Hgado 15. Sistema nervioso a. Reflejos; estiramiento muscular

Alcohol Cetonas Aumento de tamao Asimetra con signo de Babinski

Hociqueo b. Nervio motor Debilidad de la mirada ocular externo lateral (VI par craneal) c. Fuerza de las Asimetra extremidades d. Autnomo Hiperactividad

De Strub RL, Black FW. Neurobehavioral disorders: a clinical approach. Philadelphia; FA Davis; 1981:120, con autorizacin.

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Tabla 102.11 Anlisis de laboratorio para la evaluacin del paciente con delrium
Anlisis estndar Bioqumica sangunea (incluidos electrlitos, funciones renal y heptica y glucemia) Hemograma con recuento y frmula leucocitaria Pruebas de la funcin tiroidea Serologa de sfilis Anticuerpos frente al VIH Anlisis de orina Electrocardiograma Electroencefalograma Radiografa de trax Anlisis toxicolgico de sangre y orina Anlisis adicionales segn indicacin Cultivos de sangre, orina y LCR Concentraciones de B12 y cido flico TC o RM cerebrales Puncin lumbar y anlisis del LCR

Un paciente con demencia habitualmente est alerta, mientras que un paciente con delrium presenta episodios de reduccin de la consciencia. En ocasiones se produce delrium en un paciente con demencia; este trastorno se conoce con el nombre de demencia oscurecida (beclouded dementia). Puede establecerse un diagnstico doble de delrium cuando hay antecedentes definidos de demencia preexistente.

Delrium frente a esquizofrenia o depresin


El delrium se diferenciar asimismo de la esquizofrenia y el trastorno depresivo. Algunos pacientes con trastornos psicticos, habitualmente esquizofrenia o episodios manacos, pueden presentar perodos de conducta extremadamente desorganizada y difciles de distinguir del delrium. En general, sin embargo, las alucinaciones e ideas delirantes de pacientes con esquizofrenia son ms constantes y estn mejor organizadas que las de pacientes con delrium. Los pacientes esquizofrnicos no suelen experimentar cambios en el nivel de consciencia o en la orientacin. Los pacientes con sntomas hipoactivos de delrium pueden asemejarse ligeramente a los pacientes con una intensa depresin, aunque pueden distinguirse mediante el EEG. Otros diagnsticos psiquitricos que cabe considerar en el diagnstico diferencial de delrium son el trastorno psictico breve, el trastorno esquizofreniforme y los trastornos disociativos. Los pacientes con trastornos facticios pueden intentar simular los sntomas de delrium, aunque por regla general se revela la naturaleza facticia de los sntomas por inconsistencias en las exploraciones de su estado mental. Un EEG puede diferenciar fcilmente ambos diagnsticos.

demuestra caractersticamente una lentificacin generalizada de la actividad y puede ser til para diferenciar el delrium de la depresin o la psicosis. El EEG de un paciente con delrium en ocasiones revela reas focales de hiperactividad. En casos raros puede ser difcil diferenciar el delrium relacionado con la epilepsia del delrium relacionado con otras causas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Delrium frente a demencia


Diversas caractersticas clnicas contribuyen a distinguir entre delrium y demencia (tabla 102.12). Los principales puntos diferenciales entre ambas entidades son el tiempo hasta la aparicin del trastorno y el nivel fluctuante de atencin en el delrium en comparacin con una atencin relativamente consistente en la demencia. El tiempo hasta la aparicin de los sntomas habitualmente es corto en el delrium y gradual en la demencia (excepto en el caso de la demencia vascular provocada por el accidente cerebrovascular). Aunque ambos trastornos presentan deterioro cognitivo, los cambios en la demencia son ms estables con el tiempo y, por ejemplo, habitualmente no fluctan durante el da.

EVOLUCIN Y PRONSTICO
Aunque el inicio del delrium habitualmente es sbito, pueden observarse sntomas prodrmicos (p. ej., inquietud y temor) los das anteriores al inicio de los sntomas completos. Los sntomas de delrium habitualmente persisten mientras estn presentes los factores causalmente relevantes, aunque es frecuente que el delrium dure menos de 1 semana. Tras la identificacin y correccin de los factores causales, los sntomas suelen resolverse en un intervalo de 3 a 7 das, aunque algunos pueden tardar hasta 2 semanas en desaparecer completamente. Cuanta ms edad tenga el paciente y cuanto ms prolongado haya sido el delrium, ms tiempo tardar en resolverse. La rememoracin de lo sucedido durante un delrium, una vez ha desaparecido, es caractersticamente parcial; un paciente puede aludir al episodio como un mal sueo o una pesadilla, que slo se recuerda de forma vaga. Como se especifica en la discusin sobre epidemiologa, la aparicin de delrium se asocia a una alta tasa de mortalidad durante el siguiente ao, principalmente por la naturaleza grave de las enfermedades mdicas asociadas que inducen el delrium. En estudios cuidadosamente controlados no se ha demostrado que el delrium progrese a demencia, aunque muchos mdicos creen que s existe dicha progresin. Sin embargo, una observacin clnica validada por algunos estudios es que los perodos de delrium ocasionalmente van seguidos de una depresin o un trastorno por estrs postraumtico.

Tabla 102.12 Frecuencia de las caractersticas clnicas del delrium en contraste con la demencia
Caracterstica Inicio Duracin Atencin Memoria Demencia Delrium Rpido Horas a semanas Fluctuante Deterioro de la memoria reciente e inmediata Incoherente (lento o rpido)

Lento Meses a aos Conservada Deterioro de la memoria remota Dificultad para Discurso encontrar palabras Ciclo sueo-vigilia Sueo fragmentado Pensamientos Consciencia Alerta

Interrupcin frecuente (p. ej., inversin da-noche) Empobrecimiento Desorganizacin Sin cambios Reduccin Habitualmente normal Hipervigilancia o reduccin de la vigilancia

TRATAMIENTO
El objetivo principal en el tratamiento del delrium es tratar la causa subyacente. Cuando el trastorno subyacente es una toxicidad anticolinrgica, puede estar indicado el uso de salicilato de

Adaptado de Lipowski ZJ. Delirium: acute confusional states. Oxford: Oxford University Press; 1990, con autorizacin.

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Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

fisostigmina, 1-2 mg por va intravenosa o intramuscular, con dosis repetidas en 15-30 min. Los otros objetivos teraputicos importantes son facilitar un apoyo fsico, sensitivo y ambiental. El soporte fsico es necesario para que el paciente con delrium no incurra en situaciones en las que pueda accidentarse. Estos pacientes no estarn sometidos a desaferenciacin o privacin sensitiva, ni tampoco a una estimulacin excesiva del entorno. Generalmente es til la presencia de un amigo o familiar en la habitacin, o la de un cuidador habitual. Asimismo, pueden contribuir a la comodidad del paciente la presencia de fotografas o elementos decorativos familiares, la presencia de un reloj o un calendario y las orientaciones regulares sobre persona, lugar y tiempo. A veces se produce delrium en pacientes ancianos portadores de parches oculares tras la ciruga por cataratas (delrium del parche). Estos pacientes pueden beneficiarse de la prctica de pequeas perforaciones en los parches para permitir la entrada de algunos estmulos o de la retirada ocasional de uno de los parches de forma alterna durante la recuperacin.

disnea graves, el mdico no dudar en prescribir opiceos, tanto por sus efectos analgsicos como sedantes.

Tratamiento en poblacin especial


Enfermedad de Parkinson. En la enfermedad de Parkinson, los
antiparkinsonianos con frecuencia estn implicados como causantes de delrium. Si hay una demencia coexistente, es dos veces ms probable que se produzca delrium en pacientes con enfermedad de Parkinson con demencia tratados con antiparkinsonianos que en los mismos pacientes sin demencia. Se sopesar la reduccin de la dosis de antiparkinsonianos cuando exista un empeoramiento de los sntomas motores. Si no pueden reducirse ms los antiparkinsonianos o si persiste el delrium tras la atenuacin de los antiparkinsonianos, se recomienda la clozapina. Si un paciente no tolera la clozapina o la monitorizacin sangunea necesaria, se considerarn antipsicticos alternativos. La quetiapina no se ha estudiado tan rigurosamente como la clozapina y puede tener efectos secundarios parkinsonianos, aunque se emplea en la prctica clnica para el tratamiento de la psicosis en la enfermedad de Parkinson.

Tratamiento farmacolgico
Los dos principales sntomas del delrium que pueden requerir tratamiento farmacolgico son la psicosis y el insomnio. Un frmaco que se emplea con frecuencia para la psicosis es el haloperidol, un antipsictico butirofennico. En funcin de la edad del paciente, su peso y estado fsico, la dosis inicial puede oscilar entre 2 mg y 6 mg por va intramuscular, repetida en 1 h si el paciente sigue agitado. Tan pronto como el paciente se haya calmado, se iniciar la medicacin con gotas orales en solucin o comprimidos. Bastarn dos tomas orales diarias; dos tercios de la dosis se administrarn al acostarse. Para alcanzar el mismo efecto teraputico, la dosis oral ser aproximadamente 1,5 veces la dosis parenteral. La dosis diaria total efectiva del haloperidol puede oscilar entre 5 mg y 40 mg para la mayora de pacientes con delrium. El droperidol es una butirofenona disponible como formulacin intravenosa alternativa, aunque con este tratamiento es prudente la monitorizacin electrocardiogrfica estrecha. En pacientes con delrium se evitarn las fenotiazinas porque dichos frmacos se asocian a una significativa actividad anticolinrgica. Para el tratamiento del delrium pueden considerarse los antipsicticos de segunda generacin como la risperidona, la clozapina, la olanzapina, la quetiapina, la ziprasidona y el aripiprazol, aunque la experiencia en estudios clnicos con estos frmacos para el delrium es limitada. La ziprasidona parece tener un efecto activador y puede no ser adecuada en el tratamiento de este trastorno. La olanzapina est disponible para la administracin intramuscular y como comprimidos bucodispersables. Estas vas de administracin pueden ser preferibles en algunos pacientes con delrium y un mal cumplimiento con la medicacin o que estn demasiado sedados para ingerir medicamentos con seguridad. Para los pacientes con enfermedad de Parkinson y delrium que requieren antipsicticos, la clozapina o la quetiapina gozan de cierto respaldo en la bibliografa y es menos probable que exacerben los sntomas parkinsonianos. El mejor tratamiento para el insomnio consiste en la administracin de benzodiazepinas de semivida corta o intermedia (p. ej., lorazepam, 1-2 mg al acostarse). Se evitarn las benzodiazepinas con semivida larga y los barbitricos a menos que se estn empleando como parte del tratamiento del trastorno subyacente (p. ej., abstinencia de alcohol). Se han descrito casos de mejora o remisin del estado de delrium provocados por enfermedades mdicas intratables mediante la terapia electroconvulsiva (TEC); sin embargo, no se aconseja la consideracin sistemtica de la TEC para el delrium. Si el delrium est ocasionado por dolor o

Tabla 102.13 Criterios CIE-10 para el diagnstico del delrium no inducido por alcohol u otras sustancias psictropas
A. Deterioro de la consciencia y de la atencin (que abarca un espectro que va desde la obnubilacin al coma y una disminucin de la capacidad para dirigir, focalizar, mantener o desplazar la atencin). B. Trastorno cognitivo global que se manifiesta por: (1) deterioro de la memoria inmediata y reciente, pero 'con la memoria remota relativamente intacta (2) desorientacin en el tiempo y, en la mayora de los casos graves, en el espacio y para las personas C. Trastornos psicomotores (hipo- o hiperactividad y cambios imprevistos de un estado a otro, aumento del tiempo de reaccin, incremento o disminucin del flujo del habla, acentuacin de la reacciones de sorpresa). D. Trastornos en el ciclo del sueo-vigilia que se manifiestan como mnimo con uno e los siguientes sntomas: (1) insomnio o, en los casos graves, prdida total del sueo o inversin de las fases del ciclo del sueo-vigilia, con o sin somnolencia diurna (2) empeoramiento vespertino de los sntomas (3) ensueos desagradables o pesadillas que pueden prolongarse durante la vigilia en la forma de alucinaciones o ilusiones E. Instauracin sbita y fluctuaciones diurnas del curso de los sntomas. F. Antecedentes o datos objetivos en las exploraciones clnica, neurolgica y complementarias de una enfermedad cerebral o sistmica subyacente que pudiera razonablemente ser considerada como responsable de los sntomas clnicos de los criterios A-D. Comentario: el cuadro clnico puede completarse con trastornos emocionales como depresin, ansiedad o miedo, irritabilidad, euforia, apata o perplejidad, si bien estos datos no son indicadores especficos del diagnstico. Se recurrir a una cuarta caracterstica para indicar si el delrium est superpuesto o no a una demencia: Delrium no superpuesto a la demencia Delrium superpuesto a la demencia Otros delriums Delrium no especificado
De World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Copyright World Health Organization, Geneva, 1993, con autorizacin.

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Demencia

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Pacientes terminales. Cuando se produce delrium en el contexto de una enfermedad terminal, cobran mayor significado los aspectos relacionados con las recomendaciones en la situacin preagnica y la existencia de un representante del paciente en cuestiones asistenciales. Este contexto pone de relieve la importancia del desarrollo precoz de directivas en la situacin preagnica para la toma de decisiones asistenciales mientras una persona tiene capacidad para comunicar sus deseos referentes al grado de agresividad de las pruebas diagnsticas al final de la vida. El centro de inters puede desplazarse desde una bsqueda agresiva de la etiologa del delrium hasta una situacin de paliacin, bienestar y ayuda a morir.

de ser progresivo o esttico, permanente o reversible. Siempre se asume una causa subyacente, aunque en algunos casos es imposible determinar una causa especfica. La potencial reversibilidad de la demencia se relaciona con el trastorno patolgico subyacente y la disponibilidad y aplicacin de un tratamiento efectivo. Aproximadamente, el 15 % de pacientes con demencia presentan afeccin reversible si se inicia el tratamiento antes de la aparicin de lesiones irreversibles.

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de la demencia est aumentando con el envejecimiento de la poblacin. La prevalencia de la demencia moderada a grave en diferentes grupos poblacionales es aproximadamente del 5 % en la poblacin general mayor de 65 aos, del 20 % al 40 % en la poblacin general mayor de 85 aos, del 15 % al 20 % en las consultas ambulatorias de medicina general y del 50 % en instituciones de pacientes crnicos. De todos los pacientes con demencia, del 50 % al 60 % presentan el tipo ms frecuente, la demencia de tipo Alzheimer (enfermedad de Alzheimer). La prevalencia de la demencia de tipo Alzheimer aumenta con el incremento de la edad. En individuos de 65 aos, la tasa de prevalencia en varones es del 0,6 %, y en mujeres, del 0,8 %. A los 90 aos, las tasas son del 21 %. Para todas estas cifras, del 40 % al 60 % de los casos son moderados a graves. Las tasas de prevalencia (varones:mujeres) son, respectivamente, del 11 % y el 14 % a los 85 aos, del 21 % y el 25 % a los 90 y del 36 % y el 41 % a los 95 aos. Los pacientes con demencia de tipo Alzheimer ocupan ms del 50 % de las camas en instituciones. En dichos centros se cuida de ms de 2 millones de individuos con demencia. En el ao 2050, las predicciones actuales indican que habr 14 millones de norteamericanos con enfermedad de Alzheimer y, por lo tanto, ms de 18 millones de individuos con demencia. El segundo tipo ms comn de demencia es la demencia vascular, relacionada causalmente con las enfermedades cerebrovasculares. La hipertensin arterial predispone al individuo a la enfermedad. Las demencias vasculares representan del 15 % al 30 % de todos los casos de demencia. La demencia vascular es ms frecuente en individuos de 60 a 70 aos, y lo es ms en varones que en mujeres. Aproximadamente del 10 % al 15 % de estos pacientes presentan demencia vascular y demencia de tipo Alzheimer. Otras causas frecuentes de demencia, cada una de las cuales representa del 1 % al 5 % de todos los casos, son el traumatismo craneal, las demencias relacionadas con el alcohol y diversas demencias relacionadas con trastornos del movimiento, como la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Parkinson. Puesto que la demencia es un sndrome considerablemente habitual, tiene muchas causas y el facultativo emprender un cuidadoso estudio clnico en el paciente con demencia para establecer su causa.

CIE-10
Los criterios para el delrium no inducido por alcohol y otras sustancias psicoactivas de la CIE-10 se presentan en la tabla 102.13.

BIBLIOGRAFA
Bogardus ST Jr, Desai MM, Williams CS, Leo-Summers L, Acampora D, Inouye SK. The effects of a targeted multicomponent delirium intervention on postdischarge outcomes for hospitalized older adults. Am J Med. 2003;114:383-390. Centeno C, Sanz , Bruera E. Delirium in advanced cancer patients. Palliat Med. 2004;18(3):184-194. Engel GL, Romano J. Delirium, a syndrome of cerebral insufficiency. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004;16:526-538. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Williams CS, Leo-Summers L, Agostini JV. The role of adherence on the effectiveness of nonpharmacologic interventions: evidence from the delirium prevention trial. Arch Intern Med. 2003;163:958-964. Kales HC, Kamholz BA, Visnic SG, Blow FC. Recorded delirium in a national sample of elderly inpatients: potential implications for recognition. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2003;16:32-38. Leslie DL, Zhang Y, Holford TR, Bogardus ST, Leo-Summers LS, Inouye SK. Premature death associated with delirium at 1-year follow-up. Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662. Minden SL, Carbone LA, Barsky A, Borus JF, Fife A, Fricchione GL, Orav EJ. Predictors and outcomes of delirium. Gen Hosp Psychiatry. 2005;27(3):209-214. Samuels SC, Neugroschl JA. Delirium. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:1054. Tancredi DN, Shannon MW. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 30-2003. A 21-year-old man with sudden alteration of mental status. N Engl J Med. 2003;349:1267-1275. Young LJ, George J. Do guidelines improve the process and outcomes of care in delirium? Age Aging. 2003;32:525-528.

L 103 Demencia
La demencia se define como un deterioro progresivo de las funciones cognitivas que aparece en la consciencia clara (es decir, en ausencia de delrium). La demencia consiste en una variedad de sntomas que indican una disfuncin crnica y generalizada. El deterioro intelectual global es la caracterstica esencial, manifestado como dificultades con la memoria, la atencin, el pensamiento y la comprensin. Otras funciones mentales pueden alterarse tambin, como el estado de nimo, la personalidad, el juicio y la conducta social. Aunque se dispone de criterios diagnsticos especficos para diversas demencias, como la enfermedad de Alzheimer o la demencia vascular, todas las demencias tienen ciertos elementos comunes cuyo resultado es un deterioro significativo de la funcin social u ocupacional, y que provocan un declive significativo respecto al nivel funcional previo. Los puntos crticos clnicos de la demencia son la identificacin del sndrome y la valoracin clnica de su causa. El trastorno pue-

ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de demencia en individuos mayores de 65 aos son: 1) enfermedad de Alzheimer; 2) demencia vascular, y 3) demencia mixta de Alzheimer y vascular. Otras enfermedades que representan en torno al 10 % son la demencia por cuerpos de Lewy, la enfermedad de Pick, las demencias frontotemporales, la hidrocefalia normotensiva, la demencia alcohlica, la demencia infecciosa (como la producida por el VIH o la sfilis) y la enfermedad de Parkinson. Muchos tipos de demencias evaluadas en mbitos clnicos pueden atribuirse a causas reversibles, como alteraciones metablicas (p. ej., hipotiroidismo), deficiencias nutricionales

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Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 103.1 Posibles etiologas de la demencia


Demencias degenerativas Enfermedad de Alzheimer Demencias frontotemporales (p. ej., enfermedad de Pick) Enfermedad de Parkinson Demencia por cuerpos de Lewy Ferrocalcinosis cerebral idioptica (enfermedad de Fahr) Parlisis supranuclear progresiva Miscelnea Enfermedad de Huntington Enfermedad de Wilson Leucodistrofia metacromtica Neuroacantocitosis Psiquitricas Seudodemencia de la depresin Declive cognitivo en la esquizofrenia tarda Fisiolgicas Hidrocefalia normotensiva Metablicas Deficiencias vitamnicas (p. ej., vitamina B12, folato) Endocrinopatas (p. ej., hipotiroidismo) Enfermedades metablicas crnicas (p. ej., uremia) Tumores Primarios o metastsicos (p. ej., meningioma o metstasis de cncer de mama o de pulmn) Traumticas Demencia pugilstica, demencia postraumtica Hematoma subdural Infeccin Enfermedades prinicas (p. ej., enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, encefalitis espongiforme bovina, sndrome de Gerstmann-Strussler) Sida Sfilis Cardacas, vasculares y anxicas Infarto (nico, mltiples o lacunares estratgicos) Enfermedad de Binswanger (encefalopata arteriosclertica subcortical) Insuficiencia hemodinmica (p. ej., hipoperfusin o hipoxia) Enfermedades desmielinizantes Esclerosis mltiple Drogas y toxinas Alcohol Metales pesados Irradiacin Seudodemencia debida a medicaciones (p. ej., anticolinrgicos) Monxido de carbono

pacientes tiene antecedentes familiares de demencia de tipo Alzheimer; por consiguiente, se ha supuesto que los factores genticos desempean cierto papel en el desarrollo del trastorno, al menos en algunos casos. La tasa de concordancia en gemelos monocigticos, que es superior a la tasa en gemelos dicigticos (43 % frente a 8 %, respectivamente), sustenta asimismo la influencia gentica. En diversos casos bien documentados, el trastorno se ha transmitido en familias a travs de un gen autosmico dominante, aunque dicha transmisin es rara. Se ha demostrado la relacin de la demencia de tipo Alzheimer con los cromosomas 1, 14 y 21.
PROTENA PRECURSORA DEL AMILOIDE. El gen de la protena precursora del amiloide est en el brazo largo del cromosoma 21. El proceso de escisin diferencial produce cuatro formas de protena precursora del amiloide. La protena `/A4, el principal componente de las placas seniles, es un pptido de 42 aminocidos, producto de la degradacin de la protena precursora del amiloide. En el sndrome de Down (trisoma 21) se encuentran tres copias del gen de la protena precursora del amiloide, y en una enfermedad en la que se observa una mutacin en el codn 717 del gen de la protena precursora del amiloide se produce un proceso patolgico que resulta en el depsito excesivo de protena `/A4. Aunque se desconoce si el procesamiento de la protena precursora del amiloide alterada tiene un significado causal primario en la enfermedad de Alzheimer, muchos grupos de investigacin estn estudiando tanto el procesamiento metablico normal de la protena precursora del amiloide como su procesamiento en pacientes con demencia de tipo Alzheimer en un intento por responder a esta pregunta. GENES E4 MLTIPLES. En un estudio se ha implicado el gen E4 en el origen de la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes con una copia del gen presentan enfermedad de Alzheimer con una frecuencia tres veces superior a los individuos sin el gen E4, y los individuos con dos copias de E4 presentan la enfermedad con una frecuencia ocho veces superior a los individuos sin ninguna copia. Actualmente no se recomienda la prctica de las pruebas diagnsticas para este gen porque se encuentra en individuos sin demencia y no se detecta en todos los casos de demencia.

Neuropatologa. La clsica observacin neuroanatmica


macroscpica de un cerebro de un paciente con enfermedad de Alzheimer es la atrofia difusa con aplanamiento de los surcos corticales y dilatacin de los ventrculos cerebrales. Las observaciones microscpicas clsicas y patognomnicas son las placas seniles, los nudos neurofibrilares, la prdida neuronal (particularmente en la corteza y el hipocampo), la prdida sinptica (posiblemente hasta del 50 % en la corteza) y la degeneracin granulovascular de las neuronas. Los nudos neurofibrilares (figura 103.1) se componen de elementos citoesquelticos (principalmente, protena o fosforilada), aunque tambin se observan otras protenas citoesquelticas. Los nudos neurofibrilares no son exclusivos de la enfermedad de Alzheimer, pues tambin se observan en el sndrome de Down, la demencia pugilstica (punch-drunk syndrome o sndrome de la borrachera de puetazos), el complejo Parkinson-demencia de Guam, la enfermedad de Hallervorden-Spatz y el cerebro de los individuos normales a medida que envejecen. Los nudos neurofibrilares se observan con frecuencia en la corteza, el hipocampo, la sustancia negra y el locus caeruleus. Las placas seniles, tambin denominadas placas amiloides, indican con mayor solidez la presencia de enfermedad de Alzheimer, aunque tambin se observan en el sndrome de Down y, en cierto grado, en el envejecimiento normal. Las placas seniles estn compuestas por una protena particular, `/A4, y astrocitos, procesos neuronales y microgla. El nmero y la densidad de las placas seniles presentes en los cerebros post mrtem se

(p. ej., deficiencias de vitamina B12 o folato) o sndrome de demencia causado por depresin. Vase la tabla 103.1 para una revisin de las posibles etiologas de la demencia.

Demencia de tipo Alzheimer


En 1907, Alois Alzheimer describi por primera vez la enfermedad que posteriormente llevara su nombre en una mujer de 51 aos con demencia progresiva de 4 aos y medio de evolucin. El diagnstico final de enfermedad de Alzheimer requiere el anlisis neuropatolgico del cerebro; sin embargo, la demencia de tipo Alzheimer con frecuencia se diagnostica en el mbito clnico tras descartar otras causas de demencia.

Factores genticos. Aunque sigue siendo desconocida la


causa de la demencia de tipo Alzheimer, se ha avanzado en el conocimiento de las bases moleculares de los depsitos de amiloide, la caracterstica distintiva de la neuropatologa del trastorno. Algunos estudios han indicado que hasta casi un 40 % de

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Demencia

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FIGURA 103.1 Enfermedad de Alzheimer. Placas seniles evidentes a la izquierda. Varias neuronas con ovillos neurofibrilares a la derecha. Obsrvese, asimismo, la desorganizacin cortical. (De Mayeux R, Chun MR. Acquired and hereditary dementias. En: Rowland LP, ed. Merritts textbook of neurology, 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:636, con autorizacin.)

han correlacionado con la gravedad de la enfermedad que afect a los individuos.

Neurotransmisores. Los neurotransmisores implicados con


mayor frecuencia en la alteracin fisiopatolgica de la enfermedad de Alzheimer son la acetilcolina y la noradrenalina; se postula que ambas son hipoactivas en la enfermedad de Alzheimer. Diversos estudios han aportado datos consistentes con la hiptesis de que la degeneracin especfica de las neuronas colinrgicas est presente en el ncleo basal de Meynert en individuos con enfermedad de Alzheimer. Otros datos que respaldan el dficit colinrgico en la enfermedad de Alzheimer demuestran una reduccin de las concentraciones cerebrales de acetilcolina y colina acetiltransferasa. La colina acetiltransferasa es la enzima clave para la sntesis de la acetilcolina, y una reduccin de la concentracin de esta enzima indica una reduccin del nmero de neuronas colinrgicas presentes. La hiptesis del dficit colinrgico se sustenta asimismo por la observacin segn la cual los antagonistas colinrgicos, como la escopolamina y la atropina, alteran las capacidades cognitivas, mientras que los agonistas colinrgicos, como la fisostigmina y la arecolina, potencian las capacidades cognitivas. La reduccin de la actividad de la noradrenalina en la enfermedad de Alzheimer est indicada por la reduccin de las neuronas que contienen noradrenalina en el locus caeruleus, observada en algunos anlisis anatomopatolgicos de cerebros de individuos con enfermedad de Alzheimer. Otros dos neurotransmisores implicados en la alteracin fisiopatolgica de la enfermedad de Alzheimer son los pptidos neuroactivos somatostatina y corticotropina; se han descrito reducciones de las concentraciones de ambos en individuos con enfermedad de Alzheimer.

espectroscpicas de resonancia molecular para evaluar esta hiptesis directamente en pacientes con demencia de tipo Alzheimer. Asimismo, se ha postulado la toxicidad por aluminio como factor causal porque se han detectado altas concentraciones de aluminio en los cerebros de algunos pacientes con enfermedad de Alzheimer, aunque el aluminio ya no se considera un factor etiolgico significativo. Otra teora causal es la estimulacin excesiva por el transmisor glutamato, que puede lesionar las neuronas.

Taupata multisistmica familiar con demencia presenil.


Un tipo de demencia descubierto recientemente, la taupata multisistmica familiar, comparte algunas de las alteraciones cerebrales observadas en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Se cree que el gen que causa el trastorno se encuentra en el cromosoma 17. Los sntomas del trastorno consisten en problemas de la memoria a corto plazo, la dificultad para mantener el equilibrio y la deambulacin. La enfermedad se inicia en la dcada de los 40 y los 50 aos, y los individuos con la enfermedad viven un promedio de 11 aos tras el inicio de los sntomas. Como en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, en las neuronas y clulas gliales de individuos con taupata multisistmica familiar se acumula la protena o. Con el tiempo, la acumulacin de protena destruye las clulas cerebrales. El trastorno no se asocia a las placas seniles observadas en la enfermedad de Alzheimer.

Demencia vascular
Se cree que la causa principal de demencia vascular, anteriormente denominada demencia multiinfarto, es la presencia de mltiples reas de enfermedad vascular cerebral, cuyo resultado es un patrn sintomtico de demencia. La demencia vascular se observa con mayor frecuencia en varones, especialmente los que padecen hipertensin arterial preexistente u otros factores de riesgo cardiovascular. El trastorno afecta principalmente a los vasos cerebrales de pequeo y

Otras causas. Otra teora para explicar el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer es la alteracin de la regulacin del metabolismo de los fosfolpidos de membrana, que reducira la elasticidad de las membranas, con lo que seran ms rgidas de lo normal. Diversos investigadores estn empleando imgenes

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Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

FIGURA 103.2 Aspecto macroscpico de la corteza cerebral en la seccin coronal de un caso de demencia vascular. Los infartos lacunares bilaterales mltiples afectan al tlamo, la cpsula interna y el globo plido. (Por cortesa de Daniel P. Perl, M.D.)

mediano calibre, que se infartan y producen lesiones parenquimatosas mltiples diseminadas en amplias reas cerebrales (fig. 103.2). Las causas de los infartos pueden consistir en oclusin de los vasos por placas arteriosclerticas o tromboembolias de orgenes distantes (p. ej., vlvulas cardacas). La exploracin del paciente puede demostrar soplos carotdeos, anomalas funduscpicas o dilatacin de las cmaras cardacas (fig. 103.3).

se caracteriza por la presencia de muchos infartos pequeos en la sustancia blanca que respetan las regiones corticales (fig. 103.4). Aunque la enfermedad de Binswanger se consideraba anteriormente un trastorno raro, el advenimiento de potentes y sofisticadas tcnicas de diagnstico por la imagen, como la RM, ha demostrado que es ms frecuente de lo que se estimaba.

Enfermedad de Binswanger. La enfermedad de Binswanger,


tambin conocida como encefalopata subcortical arteriosclertica,

FIGURA 103.3 El paciente con demencia crnica habitualmente requiere asistencia vigilada durante sus ltimos aos. Las conductas regresivas, como la succin digital, son tpicas en este estado. (Por cortesa de Bill Stanton para Magnum Photos, Inc.)

FIGURA 103.4 Enfermedad de Binswanger. Seccin transversal que demuestra un infarto subcortical extenso de la sustancia blanca, con conservacin de la sustancia gris suprayacente. (Por cortesa de Dushyant Purohit, M.D., Neuropathology Division, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY.)

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Tabla 103.2 Criterios clnicos de demencia por cuerpos de Lewy (DCL)


El paciente debe presentar un deterioro cognitivo suficiente como para interferir con la funcin social u ocupacional. Cabe destacar que en las etapas iniciales de la enfermedad, los sntomas de la memoria pueden ser menos acusados que los trastornos de la atencin, habilidades frontosubcorticales y capacidad visoespacial. La DCL probable requiere dos o ms sntomas principales, mientras que la DCL posible slo requiere un sntoma principal. Caractersticas principales Niveles fluctuantes de atencin y alerta Alucinaciones visuales recurrentes Caractersticas parkinsonianas (rueda dentada, bradicinesia y temblor en reposo) Caractersticas secundarias Cadas de repeticin Sncope Sensibilidad a los neurolpticos Ideas delirantes sistematizadas Alucinaciones de otras modalidades (p. ej., auditivas, tctiles)
Adaptado de McKeith LG, Galasko D, Kosaka K. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): Report of the consortium on DLB international workshop. Neurology. 1996;47:1113-1124, con autorizacin.

FIGURA 103.5 Anatoma patolgica macroscpica de la enfermedad de Pick. Se demuestra la intensa atrofia frontal y temporal observada en las demencias frontotemporales, como la enfermedad de Pick. (Por cortesa de Dushyant Purohit, M.D., Neuropathology Division, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY.)

Enfermedad de Pick
A diferencia de la distribucin parietotemporal de las alteraciones anatomopatolgicas de la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Pick se caracteriza por la preponderancia de atrofia en las regiones frontotemporales. Estas regiones tambin presentan prdida neuronal, gliosis y cuerpos neuronales de Pick, que son masas de elementos citoesquelticos. Los cuerpos de Pick se observan en algunas muestras post mrtem, aunque no son necesarios para el diagnstico. Se desconoce la causa de la enfermedad de Pick, aunque constituye aproximadamente el 5 % de todas las demencias irreversibles. Es ms frecuente en varones, especialmente los que tienen un familiar de primer grado con esta enfermedad. La enfermedad de Pick es difcil de distinguir de la demencia de tipo Alzheimer, aunque los estadios iniciales de la enfermedad de Pick se caracterizan con mayor frecuencia por cambios de la personalidad y la conducta, con una conservacin relativa de otras funciones cognitivas, y generalmente empieza antes de los 75 aos. Los casos familiares pueden iniciarse antes, y en algunos estudios se ha demostrado que cerca de la mitad de los casos de enfermedad de Pick son familiares (figura 103.5). Las caractersticas del sndrome de Klver-Bucy (p. ej., hipersexualidad, placidez e hiperoralidad) son mucho ms comunes en la enfermedad de Pick que en la enfermedad de Alzheimer.

introspeccin se mantienen relativamente intactos en los estadios iniciales e intermedios de la enfermedad. A medida que la enfermedad progresa, sin embargo, la demencia se hace completa; las caractersticas que la distinguen de la demencia de tipo Alzheimer son la elevada incidencia de depresin y psicosis, adems del trastorno del movimiento coreoatetoide.

Enfermedad de Parkinson
Como sucede con la enfermedad de Huntington, el parkinsonismo es una enfermedad de los ganglios basales, frecuentemente asociada a demencia y depresin. Segn se estima, del 20 % al 30 % de pacientes con enfermedad de Parkinson presentan demencia y un 30 % a 40 % adicional presenta un deterioro mensurable de las capacidades cognitivas. La ralentizacin de los movimientos de los individuos con enfermedad de Parkinson son paralelos a la lentificacin del pensamiento de algunos pacientes afectados, una caracterstica que los mdicos definen como bradifrenia.

Enfermedad por cuerpos de Lewy


La enfermedad por cuerpos de Lewy es una demencia clnicamente similar a la enfermedad de Alzheimer y con frecuencia se caracteriza por alucinaciones, rasgos parkinsonianos y signos extrapiramidales (tabla 103.2). Se observan inclusiones de cuerpos de Lewy en la corteza cerebral (fig. 103.6). Se desconoce su incidencia exacta. Estos pacientes presentan unos intensos efectos adversos cuando reciben antipsicticos.

Enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington se asocia clsicamente a la aparicin de demencia. La demencia observada en esta enfermedad es de tipo subcortical, caracterizada por un mayor nmero de alteraciones motoras y menos alteraciones del lenguaje que la demencia de tipo cortical (tabla 103.3). La demencia de la enfermedad de Huntington exhibe una lentificacin psicomotora y una dificultad con las tareas complejas, aunque la memoria, el lenguaje y la

FIGURA 103.6 Cuerpos corticales de Lewy (flechas), observados con la tincin de hematoxilina-eosina. Los cuerpos de Lewy son inclusiones plasmticas, esfricas, dbilmente eosinoflicas. (Por cortesa de Dushyant Purohit, M.D., Neuropathology Division, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY.)

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Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 103.3 Caractersticas distintivas de las demencias subcorticales y corticales


Caracterstica Lenguaje Memoria Atencin y rememoracin inmediata Habilidades visoespaciales Clculo Capacidades del sistema frontal (funcin ejecutiva) Velocidad del procesamiento cognitivo Personalidad Estado de nimo Discurso Postura Coordinacin Velocidad y control motores Movimientos adventicios Abstraccin Demencia subcortical No afasia (anomia si es grave) Deterioro de la rememoracin (recuperacin) > reconocimiento (codificacin) Alterada Alteradas Preservado hasta fases tardas Desproporcionadamente alterada Retardado en las fases iniciales Aptico, inerte Deprimido Disrtrico Encorvada o en extensin Alterada Lentos Corea, tics de temblor, distona Alterada Demencia cortical Afasia temprana Deterioro de la rememoracin y el reconocimiento Alterada Alteradas Alterado en fases iniciales Grado de alteracin consistente con otras alteraciones Normal hasta fases tardas Despreocupado Eutmico Articulado hasta fases tardas Erguida Normal hasta fases tardas Normales Ausentes (demencia de Alzheimer, alguna mioclona) Alterada Pruebas recomendadas Prueba FAS de fluidez verbal Boston Naming Test Prueba de vocabulario de WAIS-R Escala de memoria de Wechsler; Symbol Digit Paired Associate Learning (Brandt) Intervalo numrico WAIS-R Disposicin de imgenes, ensamblado de objetos y diseo de bloques, subpruebas WAIS Miniexamen cogniscitivo Wisconsin Card Sorting Test, Odd Man Out Test, Picture Absurdities Trail making A and B; Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) MMPI Escalas de depresin de Beck y Hamilton Fluidez verbal (Rosen, 1980) Percusin digital, tablero perforado Prueba de categoras (batera de Halsted)

MMPI, Minnesota Multiphasic Personality Inventory; WAIS-R, Wechsler Adult Intelligence Scale-revised. De Pajeau AK, Romn GC. HIV encephalopathy and dementia. En: J Biller, RG Kathol, eds. The psychiatric clinics of North America: the interface of psychiatry and neurolgy. Vol. 15. Philadelphia: WB Saunders; 1992:457, con autorizacin.

Demencia relacionada con el VIH


La encefalopata en la infeccin por el VIH se asocia a demencia y se denomina complejo demencia-sida o demencia-VIH. Los pacientes infectados por el VIH experimentan demencia con una tasa anual aproximada del 14 %. Aproximadamente, un 75 % de pacientes con sida presentan afectacin del SNC en el momento de la autopsia. La aparicin de demencia en individuos infectados por el VIH con frecuencia discurre paralela a la aparicin de alteraciones parenquimatosas en la RM. Otras demencias infecciosas estn provocadas por Cryptococcus o Treponema pallidum.
El diagnstico del complejo demencia-sida se establece mediante la confirmacin de la infeccin por el VIH y la exclusin de enfermedades alternativas que expliquen el deterioro cognitivo. La American Academy of Neurology AIDS Task Force ha elaborado unos criterios de investigacin para el diagnstico clnico de los trastornos del SNC en adultos y adolescentes (tabla 103.4). Los criterios de la AIDS Task Force para el complejo demencia-sida requieren evidencia de laboratorio de VIH sistmico, al menos dos dficits cognitivos, y la presencia de alteraciones motoras o cambios de la personalidad. Los cambios de la personalidad pueden manifestarse por apata, labilidad emocional o desinhibicin conductual. Como sucede con los criterios del DSM-IV-TR, los criterios de la AIDS Task Force tambin requieren la ausencia de reduccin del nivel de consciencia o evidencia de otra etiologa que pueda causar el deterioro cognitivo. Los cambios cognitivos, motores y conductuales se evalan mediante las exploraciones fsica, neurolgica y psiquitrica, adems de las pruebas neuropsicolgicas.

DIAGNSTICO Y CARACTERSTICAS CLNICAS


Los diagnsticos de demencia en el DSM-IV-TR son la demencia de tipo Alzheimer (tabla 103.5), la demencia vascular (tabla 10-3.6), la demencia debida a otras enfermedades mdicas (tabla 103.7), la demencia persistente inducida por sustancias (tabla 103.8), la demencia debida a mltiples etiologas (tabla 103.9) y la demencia no especificada anteriormente (tabla 103.10). El diagnstico de demencia se basa en la exploracin clnica, incluida la exploracin del estado mental y la informacin obtenida de la familia del paciente, de sus amigos y empleadores. Las manifestaciones del cambio de personalidad en un paciente mayor de 40 aos indican que cabe considerar cuidadosamente un diagnstico de demencia. Los mdicos tomarn nota de las quejas de los pacientes sobre el deterioro intelectual y la tendencia a los olvidos, as como de las evidencias de evasin, negacin o racionalizacin de los pacientes dirigidas a ocultar los dficits cognitivos. El orden excesivo, el retraimiento social o la tendencia a relatar los acontecimientos con detalles minuciosos pueden ser caractersticos, y adems pueden producirse estallidos de ira o sarcasmo. Se observar el aspecto y la conducta de los pacientes. La labilidad emocional, el descuido del aspecto y la higiene personales, la verbalizacin de comentarios desinhibidos y bromas inadecuadas, adems del embotamiento, la apata o la vacuidad de la expresin facial y las maneras indican la presencia de demencia, especialmente cuando se combinan con deterioro de la memoria. La prdida de la memoria generalmente es una caracterstica temprana y destacada en la demencia, sobre todo en las demencias que afectan a la corteza, como la de tipo Alzheimer. En las primeras fases en la evolucin de la demencia, el deterioro de la memoria es leve y suele ser ms pronunciado para los acontecimientos recientes; los individuos olvidan nmeros de telfono, conversaciones y acontecimientos del da. A medida que la demencia progresa, el deterioro de la memoria se agrava y slo se

Demencia relacionada con un traumatismo craneal


La demencia puede ser una secuela de un traumatismo craneal. La denominada demencia pugilstica, ya mencionada anteriormente, se produce en boxeadores tras el traumatismo craneal repetido durante muchos aos. Se caracteriza por labilidad emocional, disartria e impulsividad.

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Demencia

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Tabla 103.4 Criterios para el diagnstico clnico del complejo demencia-VIH tipo 1
Signos de laboratorio de infeccin sistmica por el VIH tipo 1 con confirmacin por inmunotransferencia (Western blot), reaccin en cadena de la polimerasa o cultivo Alteracin adquirida al menos en dos capacidades cognitivas durante un perodo de al menos 1 mes: atencin y concentracin, velocidad de procesamiento de la informacin, abstraccin y razonamiento, habilidades visoespaciales, memoria y aprendizaje, y discurso y lenguaje. Se verificar el deterioro mediante una anamnesis fiable y una exploracin del estado mental. Se obtendr la anamnesis de una tercera persona y la exploracin se complementar con pruebas neuropsicolgicas La disfuncin cognitiva deteriora la funcin social u ocupacional. El deterioro no se atribuir nicamente a una enfermedad sistmica grave Al menos uno de los siguientes: Alteracin adquirida de la funcin motora verificada mediante exploracin fsica (p. ej., lentificacin de los movimientos rpidos, alteraciones de la marcha, descoordinacin, hiperreflexia, hipertona o debilidad), pruebas neuropsicolgicas (p. ej., velocidad motora fina, destreza manual o habilidades motoras perceptivas), o ambas Declive de la motivacin o del control emocional o cambio de la conducta social. Puede caracterizarse por un cambio de la personalidad con apata, inercia, irritabilidad, labilidad emocional o deterioro del juicio o desinhibicin de nuevo inicio Esto no se produce exclusivamente en el contexto de un delrium Evidencia de que otras etiologas, como infeccin oportunista o neoplasia maligna del sistema nervioso central, enfermedades psiquitricas (p. ej., depresin mayor) o abuso de sustancias o infeccin presente, no son la causa de los signos y sntomas mencionados previamente
Adaptado de Working Group of the American Academy of Neurology AIDS Task Force: Nomenclature and research case definitions for neurologic manifestations of human immunodeficiency virustype 1 (HIV-1) infection. Neurology. 1991;41:778785, con autorizacin.

Tabla 103.5 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de demencia tipo Alzheimer
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por: (1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente) (2) una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteracin del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta) (d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin) B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. D. Los dficit cognoscitivos de los criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores: (1) otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit de memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral) (2) enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de cido flico, vitamina B y niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por VIH) (3) enfermedades inducidas por sustancias E. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delrium. F. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia). Codificar basndose en la presencia o ausencia de una alteracin de comportamiento clnicamente significativa: Sin alteracin de comportamiento: si la alteracin cognoscitiva no se acompaa de una alteracin de comportamiento clnicamente significativa Con alteracin de comportamiento: si la alteracin cognoscitiva se acompaa de una alteracin de comportamiento clnicamente significativa (p. ej., andar sin rumbo, agitacin) Especificar el subtipo: De inicio temprano: si el inicio se produce a la edad de 65 aos o antes De inicio tardo: si el inicio se produce despus de los 65 aos Nota de codificacin: codificar tambin en Eje III. Enfermedad de Alzheimer. Indicar en el Eje I otras caractersticas clnicas significativas relacionadas con la enfermedad de Alzheimer.
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retiene la informacin que se aprendi a edades tempranas (p. ej., el lugar de nacimiento del individuo). Puesto que la memoria es importante para la orientacin en persona, lugar y tiempo, sta puede deteriorarse progresivamente durante el curso de una enfermedad demenciante. Por ejemplo, los pacientes con demencia pueden olvidar cmo se regresa a la habitacin tras ir al cuarto de bao. Con independencia de la intensidad de la desorientacin, los pacientes no presentan deterioro del nivel de consciencia. Los procesos demenciantes que afectan a la corteza (principalmente la demencia de tipo Alzheimer y la demencia vascular) pueden afectar a las capacidades del lenguaje. El DSM-IV-TR incluye la afasia como uno de los criterios diagnsticos. La dificultad del lenguaje puede caracterizarse por una locucin vaga, estereotipada, imprecisa o circunstancial, y los pacientes tambin pueden presentar dificultades en el nombramiento de objetos.

De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

Cambios psiquitricos y neurolgicos


Personalidad. Los cambios de personalidad en un individuo con demencia son especialmente perturbadores para sus familias. Durante el desarrollo de una demencia pueden acentuarse los rasgos de personalidad preexistentes. Los pacientes con demencia tambin pueden transformarse en introvertidos y aparentemente estar menos preocupados que antes sobre los efectos de su conducta en los dems. Los individuos con demencia e ideas delirantes paranoides son generalmente hostiles frente a los miembros de la familia y los cuidadores. Los pacientes con afectacin frontal y temporal probablemente presenten

cambios sustanciales de la personalidad y pueden ser irritables y explosivos.

Ideas delirantes y alucinaciones. Se ha estimado que del 20 % al 30 % de los pacientes con demencia (principalmente pacientes con demencia de tipo Alzheimer) presenta alucinaciones, y del 30 % al 40 % ideas delirantes, sobre todo de naturaleza paranoide o persecutoria y no sistematizada, aunque en estos pacientes tambin se han descrito ideas delirantes complejas, sostenidas y bien sistematizadas. Las agresiones fsicas y otras formas de violencia son comunes en los pacientes demenciados que tambin presentan sntomas psicticos.

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10.

Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 103.6 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de demencia vascular


A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por: (1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente) (2) una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteracin del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos a pesar de que la funcin sensorial est intacta) (d) alteracin de la actividad constructiva (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin) B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Los signos y sntomas neurolgicos (p. ej., exageracin de los reflejos tendinosos profundos, respuesta de extensin plantar, parlisis seudobulbar, anomalas en la marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad cerebrovascular se estiman etiolgicamente relacionadas con la alteracin (p. ej., infartos mltiples que implican al crtex y a la sustancia blanca acompaante). D. Los dficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delrium. Cdigos basados en las caractersticas predominantes: Con delrium: si el delrium se sobreaade a la demencia Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el sntoma predominante Con estado de nimo depresivo: si el estado de nimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. No complicada: si ninguno de los sntomas antes mencionados predomina en el cuadro clnico actual Especificar si: Con alteracin de comportamiento Nota de codificacin: codificar tambin en el Eje III de la enfermedad cerebrovascular.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

Tabla 103.7 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de demencia debida a otras enfermedades mdicas
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por: (1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente) (2) una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteracin del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta) (d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin) B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Demostracin a travs de la historia, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiopatolgico directo de otras enfermedades mdicas distintas a la enfermedad de Alzheimer o a la enfermedad cerebrovascular (p. ej., infeccin por VIH, lesin traumtica cerebral, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, enfermedad de Pick, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalia normotensiva, hipotiroidismo, tumores cerebrales o dficit de vitamina B ). D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delrium. Codificar basndose en la presencia o ausencia de alteracin de comportamiento clnicamente significativa: Sin alteracin de comportamiento [294.10]: si la alteracin cognoscitiva no se acompaa de alteracin de comportamiento clnicamente significativa Con alteracin de comportamiento [294.11]: si la alteracin cognoscitiva se acompaa de alteracin de comportamiento clnicamente significativa (p. ej., andar sin rumbo, agitacin) Nota de codificacin: codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III (p. ej., infeccin por VIH, traumatismo craneal, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, enfermedad de Pick, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).
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De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

Estado de nimo. Adems de la psicosis y los cambios de personalidad, la depresin y la ansiedad son los sntomas principales aproximadamente en el 40 % al 50 % de los pacientes con demencia, aunque el sndrome completo del trastorno depresivo puede estar presente slo en el 10 % al 20 %. Los pacientes con demencia tambin pueden presentar risa o llanto patolgicos (es decir, emociones extremas) sin provocacin aparente.

Los sujetos con demencia vascular pueden presentar sntomas neurolgicos adicionales, como cefalea, mareos, sncope, paresia, signos neurolgicos focales y trastornos del sueo, posiblemente atribuibles a la localizacin de la enfermedad cerebrovascular. La parlisis seudobulbar, la disartria y la disfagia tambin son ms frecuentes en la demencia vascular que en otras enfermedades que cursan con demencia.

Cambio cognitivo. Adems de las afasias, en pacientes con


demencia son habituales las apraxias y las agnosias, y estn incluidas como potenciales criterios diagnsticos en el DSM-IV-TR. Otros signos neurolgicos que pueden asociarse a la demencia son las crisis epilpticas, observadas en cerca del 10 % de los pacientes con demencia de tipo Alzheimer y del 20 % de los pacientes con demencia vascular y presentaciones neurolgicas atpicas, como sndromes del lbulo parietal no dominante. Los reflejos primitivos, como el reflejo de prensin, de hociqueo, de succin, pie tnico y palmomentoniano, pueden estar presentes en la exploracin neurolgica, y las sacudidas mioclnicas en el 5 % al 10 % de los pacientes.

Reaccin catastrfica. Los pacientes con demencia tambin presentan una reduccin de la capacidad para aplicar lo que Kurt Goldstein denomin la actitud abstracta. Tienen dificultad para la generalizacin a partir de un nico ejemplo, para formar conceptos y aprehender similitudes y diferencias entre conceptos. Adems, se observa un compromiso de la capacidad para resolver problemas, razonar lgicamente y emitir juicios fundamentados. Goldstein tambin describe una reaccin catastrfica caracterizada por la agitacin secundaria a la concienciacin subjetiva de los dficits intelectuales bajo circunstancias estresantes. Los individuos habitualmente intentan compensar los defectos mediante estrategias para evitar demostrar el fracaso de su rendimiento intelectual; pueden cambiar de tema, gastar bromas o distraer la atencin del entrevistador de cualquier otro modo. La falta de jui-

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Demencia

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Tabla 103.8 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de demencia persistente inducida por sustancias
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por: (1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente) (2) una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteracin del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta) (d) alteracin de la actividad de ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin) B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delrium y persisten ms all de la duracin habitual de la intoxicacin o abstinencia de sustancias. D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de los hallazgos de laboratorio de que los dficit estn etiolgicamente relacionados con los efectos persistentes del consumo de sustancias (p. ej., una droga de abuso, un medicamento). Cdigo para la demencia persistente inducida por (sustancia especfica): Alcohol; Inhalantes; Sedantes, hipnticos o ansiolticos; Otras (sustancias [o desconocidas])
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

Tabla 103.10 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de demencia no especificada


Esta categora debe utilizarse para diagnosticar una demencia que no cumple los criterios para ninguno de los tipos descritos en esta seccin. Un ejemplo es un cuadro clnico de demencia del cual no hay pruebas suficientes para establecer su etiologa especfica.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

cio crtico y el mal control de los impulsos son frecuentes, particularmente en las demencias que afectan sobre todo a los lbulos frontales. Los ejemplos de tales deterioros son el lenguaje vulgar, las bromas inapropiadas, el descuido del aspecto y de la higiene personal, as como una desconsideracin generalizada hacia las normas convencionales de la conducta social.

Sndrome de la puesta del sol (sundowning). Este sndrome se caracteriza por somnolencia, confusin, ataxia y cadas accidentales. Se produce en individuos de edad avanzada excesivamente sedados y en pacientes con demencia que reaccionan adversamente incluso a dosis bajas de frmacos psicoactivos. El sndrome tambin se da en pacientes demenciados cuando se reducen los estmulos externos, como la luz y las claves de orientacin interpersonal.

Demencia de tipo Alzheimer


Tabla 103.9 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de demencia debida a mltiples etiologas
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por: (1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente) (2) una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteracin del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta) (d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin) B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de los hallazgos de laboratorio de que la alteracin posee ms de una etiologa (p. ej., traumatismo craneal ms consumo crnico de alcohol, demencia tipo Alzheimer con el subsiguiente desarrollo de demencia vascular). D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delrium. Nota de codificacin: utilizar los cdigos necesarios basados en el tipo de demencias y su etiologa, por ejemplo, Demencia tipo Alzheimer de inicio tardo, sin alteracin de comportamiento y Demencia vascular no complicada.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para la demencia de tipo Alzheimer ponen de relieve la presencia de deterioro de la memoria y la presencia asociada de al menos otro sntoma de deterioro cognitivo (afasia, apraxia, agnosia o alteraciones de la funcin ejecutiva). Los criterios diagnsticos tambin requieren una reduccin continuada y gradual de la funcin, concretamente de la funcin social u ocupacional, y la exclusin de otras causas de demencia. De acuerdo con el DSM-IV-TR, la edad de inicio puede definirse como precoz (edad inferior o igual a 65 aos) o tarda (mayores de 65 aos), y cualquier sntoma conductual predominante se codificar con el diagnstico, si es adecuado.

Un director de un departamento de ciencias de un instituto, de 61 aos, campista y excursionista experto y entusiasta, empez a presentar un miedo extremo mientras se hallaba de excursin en las montaas. En los meses siguientes, gradualmente perdi el inters por sus pasatiempos habituales. Anteriormente lector voraz, dej de leer. Tena dificultades para el clculo y cometa errores sustanciales en la contabilidad domstica. En diversas ocasiones se perdi mientras conduca por reas que antes le eran familiares. Empez a escribirse notas a s mismo para no olvidarse de los encargos. Sbitamente, y de manera atpica, decidi jubilarse, sin comentar esta decisin con su esposa. El deterioro progres gradualmente. Pasaba la mayor parte del da amontonando objetos en un lugar de la casa para trasladarlos despus a otro. Se volvi rebelde y querulante. Con el tiempo, requiri ayuda para afeitarse y vestirse. Seis aos despus del inicio de los primeros sntomas fue sometido a exploracin, mostrndose alerta y colaborador. Estaba desorientado en el tiempo y en el espacio. No poda recordar los nombres de cuatro o cinco objetos tras un intervalo de distraccin de 5 min. Tampoco

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Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

poda recordar los nombres de su instituto ni de su universidad, ni la materia en que se haba licenciado. Slo poda describir su trabajo por el ttulo. En 1978 crea que Kennedy era el presidente de Estados Unidos. Desconoca la nacionalidad de Stalin. Su discurso era fluido y bien articulado, aunque presentaba una considerable dificultad para hallar palabras y empleaba muchas frases largas, esencialmente sin significado. Denomin taza lo que era un jarrn y los soportes a lo que era la montura de las gafas. Se equivoc con clculos sencillos. Era incapaz de copiar un cubo y de dibujar una casa. La interpretacin de refranes era concreta y no tena ninguna introspeccin sobre la naturaleza de su trastorno. Una exploracin neurolgica bsica no mostr ninguna alteracin y los anlisis de laboratorio fueron asimismo normales. Sin embargo, una TC demostr una intensa atrofia cortical. (Del DSM-IV-TR Casebook.)

ANATOMA PATOLGICA, HALLAZGOS FSICOS Y ANLISIS DE LABORATORIO


Al evaluar a un paciente con demencia, se practicarn anlisis de laboratorio completos. Los objetivos de esta valoracin analtica estriban en descartar causas reversibles de demencia y facilitar al paciente y a su familia un diagnstico definitivo. El espectro de posibles causas de demencia obliga al uso selectivo de anlisis de laboratorio. La evaluacin se basar en una sospecha clnica fundada, en funcin de la anamnesis y la exploracin fsica y del estado mental. En la tabla 101.5 se presenta una relacin de anlisis de laboratorio tiles para la evaluacin de enfermedades especficas que se presentan con la demencia. Los continuos avances de las tcnicas de diagnstico por la imagen del cerebro (en particular, la RM) han simplificado actualmente en algunos casos la diferenciacin entre la demencia de tipo Alzheimer y la demencia vascular. Una de las reas activas de investigacin es el uso de la tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT, Single Photon Emission Computed Tomography) para detectar patrones de metabolismo cerebral en diversos tipos de demencias; el uso de imgenes obtenidas con SPECT pronto contribuir al diagnstico clnico diferencial de las enfermedades que provocan demencia. La exploracin fsica general es un elemento sistemtico en la valoracin de la demencia. Puede demostrar signos de una enfermedad sistmica que provoca disfuncin cerebral, como una hepatomegalia y una encefalopata heptica, o bien revelar una enfermedad sistmica relacionada con un proceso concreto del SNC. La deteccin de un sarcoma de Kaposi, por ejemplo, alertar al mdico de la probable presencia de sida y la posibilidad asociada de un complejo demencia-sida. Los signos neurolgicos focales, como la hiperreflexia o la paresia asimtricas, se observan con mayor frecuencia en las enfermedades vasculares que en las degenerativas. Los signos del lbulo frontal y los reflejos primitivos se observan en muchos trastornos y frecuentemente indican una mayor progresin.

Demencia vascular
Los sntomas generales de la demencia vascular son idnticos a los de la demencia de tipo Alzheimer, aunque el diagnstico de demencia vascular requiere evidencias clnicas o de laboratorio de una causa vascular para la demencia. Es ms probable que la demencia vascular presente un deterioro gradual y progresivo, en comparacin con la enfermedad de Alzheimer.

Demencia debida a otras enfermedades mdicas generales


El DSM-IV-TR enumera seis causas especficas de demencia que pueden codificarse directamente: infeccin por el VIH, traumatismo craneal, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, enfermedad de Pick y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Una sptima categora permite a los mdicos especificar otras enfermedades mdicas no psiquitricas asociadas a la demencia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Demencia de tipo Alzheimer frente a demencia vascular


Clsicamente, la demencia vascular se ha distinguido de la demencia de tipo Alzheimer por el deterioro de tipo discreto que con el tiempo puede acompaar a la enfermedad cerebrovascular. Aunque el deterioro discreto y escalonado puede no ser aparente en todos los casos, los sntomas neurolgicos focales son ms comunes en la demencia vascular que en la demencia de tipo Alzheimer, igual que los factores estndar de riesgo para la enfermedad cerebrovascular.

Demencia persistente inducida por sustancias


Para facilitarle el diagnstico diferencial al facultativo, la demencia persistente inducida por sustancias se presenta en dos lugares en el DSM-IV-TR, con las demencias y con los trastornos relacionados con sustancias. Las sustancias especficas con referencia cruzada en el DSM-IV-TR son el alcohol, los inhalantes, los sedantes, los hipnticos o ansiolticos y otras sustancias o sustancias desconocidas.

Demencia persistente inducida por el alcohol.

Para establecer el diagnstico de demencia persistente inducida por el alcohol deben cumplirse los criterios de demencia. Puesto que puede aparecer amnesia tambin en el contexto de la psicosis de Korsakoff, es importante distinguir entre el deterioro de la memoria acompaado por otros dficits cognitivos (es decir, demencia) y la amnesia causada por la deficiencia de tiamina. Sin embargo, para complicar el diagnstico, la evidencia indica que en el sndrome de Wernicke-Korsakoff puede haber asimismo alteraciones de otras funciones cognitivas, como la atencin y la concentracin. Adems, el abuso del alcohol se asocia con frecuencia a cambios del estado de nimo, por lo que cabe descartar el deterioro de la concentracin y otros sntomas cognitivos en el contexto de una depresin mayor. Las tasas de prevalencia difieren considerablemente en funcin de la poblacin estudiada y los criterios diagnsticos aplicados, aunque se ha estimado que la demencia relacionada con el alcohol representa aproximadamente el 4 % de las demencias.

Demencia vascular frente a accidentes isqumicos transitorios


Los accidentes isqumicos transitorios (AIT) son breves episodios de disfuncin neurolgica focal de menos de 24 h de duracin (habitualmente, 5-15 min). Aunque diversos mecanismos pueden ser responsables, estos episodios frecuentemente son el resultado de la microembolizacin por una lesin arterial intracraneal proximal que provoca una isquemia cerebral transitoria; los episodios habitualmente se resuelven sin alteraciones anatomopatolgicas significativas del parnquima. En torno a un tercio de los individuos con AIT no tratados experimentan posteriormente un infarto cerebral; en consecuencia, la identificacin de los AIT es una importante estrategia clnica para prevenir el infarto cerebral.

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Demencia

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El clnico distinguir los episodios que afectan al sistema vertebrobasilar de los que afectan al sistema arterial carotdeo. En general, los sntomas de la afectacin vertebrobasilar reflejan una alteracin funcional transitoria en el tronco cerebral o el lbulo occipital; los sntomas de distribucin carotdea reflejan alteraciones retinianas unilaterales o hemisfricas. El tratamiento anticoagulante, los antitrombticos como la aspirina y la ciruga vascular reconstructiva extracraneal e intracraneal son efectivos para reducir el riesgo de infarto en pacientes con AIT.

con disfuncin cognitiva relacionada con la depresin generalmente presentan sntomas depresivos acusados, mayor introspeccin de sus sntomas en comparacin con los pacientes demenciados y, con frecuencia, antecedentes de episodios depresivos.

Trastorno facticio
Los individuos que intentan simular una prdida de memoria, como en el trastorno facticio, lo hacen de manera errtica e inconsistente. En la verdadera demencia, la memoria para el tiempo y el lugar se pierde antes que la memoria para las personas, y la memoria reciente se pierde antes que la memoria remota.

Delrium
La diferencia entre delrium y demencia puede ser ms difcil de lo que la clasificacin del DSM-IV-TR indica. En general, el delrium se distingue por su rpido inicio, su breve duracin, la fluctuacin del deterioro cognitivo durante el transcurso del da, la exacerbacin nocturna de los sntomas, el marcado trastorno del ciclo de sueovigilia y las acusadas alteraciones de la atencin y la percepcin.

Esquizofrenia
Aunque la esquizofrenia puede asociarse a un cierto grado de deterioro intelectual adquirido, sus sntomas son mucho menos graves que los sntomas relacionados de psicosis y trastorno del pensamiento observados en la demencia.

Depresin
Algunos pacientes con depresin presentan sntomas de deterioro cognitivo difciles de distinguir de los sntomas de demencia. El cuadro clnico ocasionalmente se define como seudodemencia, aunque es preferible y ms descriptivo el trmino disfuncin cognitiva relacionada con la depresin (tabla 103.11). Los pacientes

Envejecimiento normal
El envejecimiento no se asocia necesariamente con ningn declive cognitivo significativo, aunque pueden aparecer problemas menores de memoria como una parte normal del proceso. Estos episodios

Tabla 103.11 Principales caractersticas clnicas para la diferenciacin entre seudodemencia y demencia
Seudemencia Evolucin clnica y antecedentes La familia siempre es conocedora de la disfuncin y de su gravedad El inicio puede fecharse con cierta precisin Sntomas de duracin breve antes de buscar asistencia mdica Progresin rpida de los sntomas tras el inicio Antecedentes frecuentes de disfuncin psiquitrica previa Manifestaciones y conducta clnica Los pacientes habitualmente se quejan mucho del deterioro cognitivo Las quejas sobre el deterioro cognitivo de los pacientes habitualmente son detalladas Los pacientes ponen de relieve la discapacidad Los pacientes destacan los fallos Los pacientes se esfuerzan poco para ejecutar las tareas, incluso las simples Los pacientes habitualmente transmiten un fuerte sentimiento de malestar y angustia Cambios afectivos frecuentemente invasivos Prdida de habilidades sociales frecuentemente temprana y destacada Conducta frecuentemente incongruente con la gravedad de la disfuncin cognitiva Infrecuente acentuacin nocturna de la disfuncin Manifestaciones clnicas relacionadas con las disfunciones de la memoria, cognitivas e intelectuales Atencin y concentracin habitualmente bien conservadas Tpicas respuestas no lo s En las pruebas de orientacin, los pacientes frecuentemente responden no lo s Prdida de memoria para los acontecimientos recientes y remotos habitualmente grave Lagunas de memoria para perodos especficos o acontecimientos frecuentes Marcada variabilidad para la ejecucin de tareas de dificultad similar Demencia

La familia frecuentemente es desconocedora de la disfuncin y de su gravedad El inicio puede fecharse con amplios mrgenes Sntomas habitualmente de larga duracin antes de buscar asistencia mdica Progresin lenta de los sntomas durante la evolucin Raramente antecedentes de disfuncin psiquitrica previa Los pacientes habitualmente se quejan poco del deterioro cognitivo Las quejas sobre el deterioro cognitivo de los pacientes habitualmente son vagas Los pacientes ocultan la discapacidad Los pacientes se enorgullecen de los logros, aunque sean triviales Los pacientes luchan para ejecutar las tareas Los pacientes se basan en notas, agendas, para estar al da Los pacientes con frecuencia aparentan despreocupacin Labilidad y superficilidad emocional Habilidades sociales frecuentemente conservadas Conducta frecuentemente compatible con la gravedad de la disfuncin cognitiva Frecuente acentuacin nocturna de la disfuncin Atencin y concentracin habitualmente deficientes Frecuentes respuestas por poco En las pruebas de orientacin, los pacientes a menudo toman lo infrecuente por frecuente Prdida de memoria para los acontecimientos recientes habitualmente ms grave que para los acontecimientos remotos Lagunas de memoria para perodos especficos infrecuentes* Rendimiento consistentemente malo para la ejecucin de tareas de dificultad similar

* Excepto cuando est provocada por delrium, traumatismo, crisis epilpticas, etc. Reproducido con autorizacin de Wells CE. Pseudodementia. Am J Psychiatry. 1979;36:898.

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Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

normales a veces se denominan olvidos seniles benignos o deterioro de la memoria asociado a la edad. Se distinguen de la demencia por su menor gravedad y porque no interfieren significativamente con la conducta social u ocupacional de la persona.

Determinantes psicosociales
Los factores psicosociales influyen sobre la gravedad y la evolucin de la demencia. Cuanto mayor es la inteligencia y la educacin premrbidas, mejor es la capacidad para compensar los dficits intelectuales. Los pacientes con una demencia de inicio rpido emplean menos defensas que los pacientes que experimentan un inicio gradual. La ansiedad y la depresin pueden intensificar y agravar los sntomas. La seudodemencia se produce en individuos deprimidos que presentan deterioro de la memoria pero, de hecho, estn padeciendo un trastorno depresivo. Cuando se trata la depresin, el deterioro cognitivo desaparece.

Otros trastornos
El retraso mental, que no incluye deterioro de la memoria, se produce en la infancia. El trastorno amnsico se caracteriza por una prdida circunscrita de memoria y ausencia de deterioro. La depresin mayor que cursa con deterioro de la memoria responde a antidepresivos. Hay que descartar la simulacin y un trastorno hipofisario, aunque son improbables.

TRATAMIENTO
El primer paso en el tratamiento de la demencia es la confirmacin del diagnstico. Es imperativo el diagnstico cuidadoso porque puede detenerse la progresin e incluso revertirse si se instaura el tratamiento adecuado. Las medidas preventivas son importantes, particularmente en la demencia vascular.Tales medidas podran consistir en cambios de la dieta, el ejercicio y el control de la diabetes mellitus y de la hipertensin arterial. Los frmacos pueden incluir antihipertensores, anticoagulantes o antitrombticos. El control de la tensin arterial se dirigir hacia el extremo superior del intervalo normal, puesto que se ha demostrado que esto mejora la funcin cognitiva en pacientes con demencia vascular. Se ha demostrado que la tensin arterial por debajo del intervalo normal empeora an ms la funcin cognitiva en el paciente con demencia. La eleccin del antihipertensor puede ser significativa, puesto que los antagonistas de los receptores `-adrenrgicos se han asociado a una intensificacin del deterioro cognitivo. Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y los diurticos no se han relacionado con la intensificacin del deterioro cognitivo, y se piensa que reducen la tensin arterial sin afectar al flujo sanguneo cerebral, lo que supuestamente se correlaciona con la funcin cognitiva. La extirpacin quirrgica de las placas carotdeas puede prevenir ulteriores acontecimientos vasculares en pacientes cuidadosamente seleccionados. La estrategia teraputica general de los pacientes con demencia reside en facilitar atencin mdica de apoyo, apoyo emocional para los pacientes y sus familias, as como tratamiento farmacolgico para los sntomas especficos, incluida la conducta desorganizada.

EVOLUCIN Y PRONSTICO
En su evolucin clsica, la demencia se inicia en un paciente en la dcada de los 50 o los 60 aos, con un deterioro gradual durante 5 a 10 aos, que eventualmente provoca la muerte. La edad de inicio y la rapidez del deterioro varan entre los diferentes tipos de demencia y entre las categoras diagnsticas individuales. La esperanza de vida media de los pacientes con demencia de tipo Alzheimer es aproximadamente de 8 aos, con un lmite de 1 a 20 aos. Los datos indican que en individuos con un inicio precoz o con antecedentes familiares es probable que la enfermedad presente un curso rpido. En un estudio reciente de 821 individuos con enfermedad de Alzheimer, la supervivencia mediana fue de 3,5 aos. Una vez que se ha diagnosticado la demencia, los pacientes se sometern a una evaluacin mdica y neurolgica completa, puesto que del 10 % al 15 % de todos los pacientes con demencia presenta una alteracin potencialmente reversible si el tratamiento se inicia antes de que se produzca la lesin cerebral permanente. La evolucin ms frecuente de la demencia se inicia con diversos signos sutiles que, al principio, pueden ser ignorados tanto por el paciente como por las personas ms prximas a ste. El inicio gradual de los sntomas se asocia con mayor frecuencia a la demencia de tipo Alzheimer, la demencia vascular, las endocrinopatas, los tumores cerebrales y los trastornos metablicos. Por el contrario, el inicio de la demencia como resultado de un traumatismo craneal, un paro cardaco con hipoxia cerebral o una encefalitis puede ser sbito. Aunque los sntomas de la fase inicial de la demencia son sutiles, se hacen conspicuos a medida que la demencia progresa, y en este momento puede que los miembros de la familia busquen atencin mdica para el paciente. Los pacientes con demencia pueden ser sensibles al uso de benzodiazepinas o alcohol, lo que precipitara una agitacin o una conducta agresiva o psictica. En las fases terminales de la demencia, los pacientes se convierten en una cscara vaca de su ser previo: estn profundamente desorientados, incoherentes, amnsicos y presentan incontinencia urinaria y fecal. Con el tratamiento psicosocial y farmacolgico, y posiblemente gracias a las propiedades autocurativas del cerebro, los sntomas de demencia pueden progresar lentamente durante un tiempo o incluso retroceder ligeramente. La regresin sintomtica ciertamente es una posibilidad en las demencias reversibles (demencias provocadas por hipotiroidismo, hidrocefalia normotensiva y tumores cerebrales) una vez iniciado el tratamiento. La evolucin de la demencia vara desde una progresin lineal (observada con frecuencia en la demencia de tipo Alzheimer) a una demencia con un empeoramiento exponencial (observada con frecuencia en la demencia vascular) o a una demencia estable (como se observa en la demencia relacionada con el traumatismo craneal).

Tratamientos psicosociales
El deterioro de las facultades mentales tiene una significativa relevancia psicolgica para los pacientes con demencia. La experiencia del sentido de continuidad en el tiempo depende de la memoria. La memoria reciente se pierde antes que la memoria remota en la mayora de casos de demencia, y muchos pacientes se sienten sumamente perturbados al recordar claramente cmo solan desenvolverse mientras observan su obvio deterioro. En el nivel ms bsico, el propio ser es un producto de la funcin cerebral. Las identidades de los pacientes empiezan a desvanecerse a medida que la enfermedad progresa y pueden recordar cada vez menos de su pasado. Pueden aparecer reacciones emocionales que oscilan de la depresin a la ansiedad intensa, que incluso puede llegar a un terror catastrfico que emana de la constatacin de la prdida del sentido de uno mismo. Los pacientes frecuentemente se benefician de un psicoterapia de apoyo y educacional en la que se explica con claridad la naturaleza y la evolucin de su enfermedad. Los pacientes tambin pueden beneficiarse de la asistencia en el duelo y en la aceptacin del grado de su discapacidad, as como de la atencin a aspectos de autoestima. Se maximizarn todas las reas intactas de funcin ayudando a los pacientes a identificar las actividades en las que es posible una buena funcin. Tambin puede ser til una evaluacin psicodinmica de las funciones deficitarias del

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Demencia

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Tabla 103.12 Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de la demencia


G1. Hay evidencia de cada una de los siguientes manifestaciones: (1) Deterioro de la memoria, que afecta principalmente al aprendizaje de informacin nueva, aunque en muchos casos tambin puede verse afectada la capacidad para recuperar material aprendido en el pasado. La discapacidad afecta tanto al material verbal como no verbal. El deterioro debe ser comprobado objetivamente mediante la obtencin de un historial fiable por parte del informante, complementado, si es posible, por pruebas neuropsicolgicas o evaluaciones cognitivas. La gravedad del deterioro, siendo el deterioro leve el umbral para el diagnstico, debe ser evaluada de la siguiente manera: Leve. El grado de prdida de memoria es suficiente como para repercutir en la actividad cotidiana del enfermo, aunque no tan grave como para ser incompatible con una vida independiente. La principal funcin afectada es el aprendizaje de material nuevo. Por ejemplo, el individuo tiene dificultad para registrar, almacenar y recuperar elementos relacionados con la vida cotidiana, como la localizacin de las pertenencias, planes sociales, o informacin reciente procedente de los miembros de la familia. Moderado. El grado de prdida de memoria representa un verdadero problema para la vida independiente. Slo se retiene material aprendido en el pasado o contenido familiar. La informacin nueva solo se retiene de forma muy ocasional y muy brevemente. Los individuos no son capaces de recordar informacin bsica sobre su geografa local, sobre qu se ha estado haciendo recientemente, o los nombres de familiares. Grave. El grado de prdida de memoria se caracteriza por una completa incapacidad para retener informacin nueva. Slo se retienen fragmentos de material aprendido en el pasado. El individuo no reconoce ni siquiera a parientes cercanos. (2) Deterioro de otras habilidades cognitivas caracterizado por un dficit del juicio y el pensamiento, as como de la planificacin y la organizacin, y en general del procesamiento de la informacin. Debera obtenerse una evidencia clara de estos sntomas a partir de un informante y completarla, si es posible, con pruebas neuropsicolgicas o evaluaciones objetivas. Bebe establecerse cul es el grado de deterioro a partir de un nivel superior de actuacin previo. La gravedad del deterioro, siendo un deterioro leve el umbral para el diagnstico, debe ser evaluada de la siguiente manera: Leve. El deterioro de las habilidades cognitivas causa problemas en el rendimiento cotidiano, pero no en un grado que obligue a depender de terceros. No pueden llevarse a cabo tareas cotidianas complicadas o actividades recreativas. Moderado. El deterioro de las habilidades cognitivas provoca que el individuo no pueda funcionar sin la asistencia de un tercero en la vida cotidiana, incluso comprar o llevar dinero. En el hogar slo pueden llevar a cabo tareas simples. Las actividades son cada vez ms restringidas y escasamente toleradas. Grave. El deterioro se caracteriza por una ausencia, o ausencia virtual, de ideacin inteligible. En general, la gravedad de la demencia depende del nivel de deterioro de la memoria u otras capacidades cognitivas, sea cual sea la ms grave (p. ej., un leve deterioro de la memoria y un deterioro moderado en las habilidades cognitivas indican demencia de gravedad moderada). G2. El conocimiento del entorno (p. ej., ausencia de obnubilacin de consciencia [tal como se define en el delrium, no inducido por alcohol y otras sustancias psicoactivas. criterio A]) se mantiene durante un perodo suficientemente largo como para permitir la demostracin inequvoca de los sntomas en el criterio G1. Cuando se superponen episodios de delrium, el diagnstico de demencia debe ser aplazado. G3. Hay un deterioro del control emocional o la motivacin, o un cambio en el comportamiento social que se manifiesta con al menos uno de los siguientes sntomas: (1) labilidad emocional (2) irritabilidad (3) apata (4) conducta social ordinaria G4. Para un diagnstico clnico fiable, los sntomas del criterio G1 deben haberse presentado durante al menos 6 meses; si el perodo transcurrido desde el inicio de los sntomas es ms corto, el diagnstico slo puede ser provisional. Comentarios El diagnstico se refuerza con la evidencia de daos en otras funciones corticales superiores, como afasia, agnosia, apraxia. La decisin sobre la vida independiente o el desarrollo de la dependencia (hacia terceros) debe tener en cuenta los factores culturales y el contexto. La demencia debe tener una duracin mnima de 6 meses para evitar confusiones con estados reversibles de sndromes de comportamiento idnticos, tales como hematoma subdural traumtico, hidrocefalia normotensiva, y lesin cerebral difusa o focal. Debe usarse un quinto carcter para indicar la presencia de sntomas adicionales: demencia en enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar, demencia sin especificacin, de la siguiente manera: Sin sntomas adicionales Con predominio de ideas delirantes Con predominio de alucinaciones Con predominio de sntomas depresivos Con otros sntomas mixtos Puede usarse un sexto carcter para indicar la gravedad de la demencia: Leve Moderada Grave Como se menciona ms arriba, la gravedad de la demencia depende del nivel de deterioro intelectual o de la memoria, sea cual sea el ms grave.

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yo y de las limitaciones cognitivas. Los mdicos pueden ayudar a los pacientes a encontrar estrategias para afrontar el deterioro de las funciones del yo, como elaborar calendarios para los problemas de orientacin, programas para contribuir a la estructuracin de las actividades y tomar notas para los problemas de memoria.

Las intervenciones psicodinmicas con miembros de la familia de pacientes con demencia pueden ser muy tiles. Los que cuidan de un paciente luchan con sentimientos de culpa, duelo, ira y agotamiento a medida que observan el deterioro gradual de aquel. Un problema frecuente que aparece en los cuidadores es el de su

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Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 103.13 Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de la demencia en la enfermedad de Alzheimer


A. Deben satisfacerse los criterios para la demencia G1-G4. B. Ausencia de datos clnicos o en las exploraciones complementarias que sugieran que el trastorno mental pudiera ser otra enfermedad cerebral capaz de dar lugar a una demencia (p. ej., enfermedad cerebrovascular, HIV, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hidrocefalia normotensiva), enfermedad sistmica (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de cido flico, hipercalcemia), o abuso de alcohol o de drogas. Comentarios El diagnstico se confirma mediante evidencia post mrtem de ovillos neurofibrilares y placas neurticas en exceso con respecto a las que se hallan en el envejecimiento normal del cerebro. Los siguientes rasgos refuerzan el diagnstico, pero no son elementos necesarios: implicacin de funciones corticales que se evidencia con afasia, agnosia, o apraxia; disminucin de la motivacin y el dinamismo, lo que lleva a la apata y la falta de espontaneidad, irritabilidad y desinhibicin de la conducta social; algunas investigaciones evidencian que hay atrofia cerebral, particularmente si sta se incrementa a lo largo del tiempo. En muchos casos puede haber cambios extrapiramidales de tipo Parkinson, logoclona y crisis epilpticas. Especificacin de rasgos para posibles subtipos Debido a la posible existencia de subtipos, se recomienda que se confirmen las siguientes caractersticas como base para una nueva clasificacin: edad de inicio de los sntomas; tasa de progresin; configuracin de las caractersticas clnicas, en particular la relativa importancia de signos de los lbulos temporal, parietal o frontal o la ausencia de stos; cualquier anomala neuropatolgica o neuroqumica, y su patrn. En la actualidad, la divisin de la enfermedad de Alzheimer en subtipos puede realizarse de dos maneras: en primer lugar teniendo slo en cuenta la edad de aparicin para clasificar la enfermedad como de inicio precoz o tardo, con un lmite de corte aproximado a los 65 aos; o en segundo lugar, mediante la evaluacin de cmo encaja el individuo en uno de los dos sndromes, el de inicio precoz o el de inicio tardo. Es poco probable que exista una distincin clara entre inicio precoz o tardo. El primer tipo puede darse a edades avanzadas, as como el segundo puede, de forma ocasional, iniciarse antes de los 65 aos. Los siguientes criterios pueden utilizarse para diferenciar la demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz y tardo, pero hay que recordar que esta subdivisin es an controvertida. Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz (1) se satisfacen los criterios para la enfermedad de Alzheimer y la edad de inicio debe estar por debajo de los 65 aos (2) adems, debe satisfacerse al menos uno de los siguientes criterios: (a) evidencia de aparicin y evolucin progresiva rpida (b) adems de los problemas de memoria, debe presentarse afasia (amnsica o sensorial), agrafia, alexia, acalculia, o apraxia (lo que indica la implicacin de los lbulos temporal, parietal y/o frontal) Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardo (1) se satisfacen los criterios para la enfermedad de Alzheimer y el inicio debe darse a los 65 aos o ms (2) adems, debe satisfacerse al menos uno de los siguientes criterios: (a) evidencia de aparicin y evolucin progresiva muy lenta y gradual (la tasa slo puede conocerse de forma retrospectiva tras 3 aos de evolucin) (b) deterioro de la memoria como rasgo ms acusado G1(1), por encima del deterioro intelectual G1(2) (v. criterios generales para la demencia) Demencia en la enfermedad de Alzheimer atpica o mixta Se clasifican aqu las demencias cuyas caractersticas no se ajustan a las descripciones y pautas para el diagnstico de demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardo y precoz, y tambin se incluye aqu la demencia mixta vascular y de Alzheimer. Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificacin

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Tabla 103.14 Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de la demencia vascular


G1. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia (G1G4). G2. El deterioro cognitivo suele ser desigual, de tal manera que puede haber una prdida de memoria, un deterioro intelectual y signos neurolgicos focales, mientras que el razonamiento, el pensamiento y el procesamiento de la informacin pueden estar relativamente conservados. G3. Presencia de sntomas y signos neurolgicos focales, que se manifiestan con al menos uno de estos rasgos: (1) debilidad espstica lateral de las extremidades (2) exageracin de los reflejos tendinosos (3) respuesta de la extensin plantar (4) parlisis seudobulbar G4. Evidencia, a partir del historial mdico o de una exploracin o pruebas, de antecedentes de enfermedad cerebrovascular significativa, que etiolgicamente puede relacionarse con la demencia (p. ej., antecedentes de ataque cerebral, evidencia de infarto cerebral). Los siguientes criterios pueden usarse para diferenciar los subtipos de demencia vascular, pero debe recordarse que la utilidad de esta subdivisin quizs no est aceptada de forma general. Demencia vascular de inicio agudo A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia vascular. B. Se desarrolla por lo general de un modo rpido (p. ej., durante 1 mes, pero no durante ms de 3 meses) tras una serie de ictus debidos a trombosis vasculares, embolias o hemorragias o (raramente) despus de un solo infarto importante. Demencia multiinfarto A. Deben presentarse los criterios generales para la demencia vascular. B. Tiene un inicio ms gradual que la forma aguda (es decir, en 3-6 meses), normalmente precedido de varios episodios isqumicos menores. Comentarios Se supone que hay una acumulacin de infartos en el parnquima cerebral. Entre los perodos isqumicos puede haber perodos de mejora clnica. Demencia vascular subcortical A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia vascular. B. Existen antecedentes de hipertensin arterial. C. Evidencia de focos de destruccin isqumica en las zonas profundas de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, que pueden sospecharse ya en la clnica, con preservacin de la corteza cerebral. Demencia vascular mixta, cortical y subcortical Los componentes mixtos, cortical y subcortical, de las demencias vasculares se pueden sospechar por los hallazgos clnicos o ser demostrados a partir de los resultados de exploraciones complementarias (incluyendo la autopsia), o ambos. Otra demencia vascular Demencia vascular sin especificacin

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Demencia

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Tabla 103.15 Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de la demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar
Demencia en la enfermedad de Pick A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia (G1G4). B. El inicio es lento, con deterioro constante. C. Predominio de rasgos de afectacin frontal que se evidencian por dos o ms de los siguientes sntomas: (1) embotamiento afectivo (2) prdida de las normas de conducta social (3) desinhibicin (4) apata o inquietud (5) afasia D. En las primeras fases, la memoria y las funciones del lbulo parietal estn relativamente preservadas. Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia (G1G4). B. Hay una rpida progresin de la demencia, con desintegracin casi total de todas las funciones cerebrales superiores. C. Emergen uno o ms de los siguientes tipos de sntomas y signos neurolgicos, generalmente despus de la demencia o de forma simultnea. (1) sntomas piramidales (2) sntomas extrapiramidales (3) sntomas del cerebelo (4) afasia (5) dficits visuales Comentarios La fase terminal se caracteriza por un estado acintico y sin habla. Existe una variante amiotrfica, cuyos signos neurolgicos pueden preceder al inicio de la demencia. Un electroencefalograma caracterstico, (puntas peridicas en un perfil lento y de bajo voltaje), si se presenta con los sntomas descritos, incrementa la probabilidad del diagnstico. Sin embargo, el diagnstico slo puede confirmarse mediante examen neuropatolgico (prdida neuronal, astrocitosis y cambios espongiformes). Debido al riesgo de infeccin, ste debera llevarse a cabo bajo condiciones de proteccin especiales. Demencia en la enfermedad de Huntington A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia (G1G4). B. En primer lugar se ven afectadas las funciones subcorticales, que dominan el cuadro de demencia; la implicacin subcortical se manifiesta con lentitud de pensamiento o de movimiento y alteracin de la personalidad con apata o depresin. C. Existencia de movimientos coreiformes involuntarios, sobre todo de la cara, manos y hombros, o de la marcha. El paciente puede tratar de ocultar estos movimientos convirtindolos en falsos movimientos voluntarios. D. Antecedentes de enfermedad de Huntington en un familiar o en un hermano, o antecedentes familiares que sugieren el trastorno. E. No hay caractersticas clnicas que expliquen los movimientos anmalos. Comentarios Adems de los movimientos coreiformes involuntarios, puede desarrollarse rigidez extrapiramidal o espasticidad con signos piramidales. Demencia en la enfermedad de Parkinson A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia (G1G4). B. Debe haberse diagnosticado la enfermedad de Parkinson. C. La afectacin cognitiva no es atribuible a la medicacin para la enfermedad de Parkinson. D. No hay evidencia a partir de los antecedentes, la exploracin fsica o pruebas adicionales de otras posibles causas de la demencia, incluyendo otras formas de enfermedad cerebral, lesin o disfuncin (p. ej., enfermedad cerebrovascular, VIH, enfermedad de Huntington, hidrocefalia normotensiva), enfermedad sistmica (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de cido flico, hipercalciemia), o abuso de alcohol o de drogas. Si tambin se cumplen los criterios para la demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardo, dicha categora debera usarse en combinacin con la de la enfermedad de Parkinson. Demencia en la infeccin por el HIV A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia (G1G4). B. Debe haberse diagnosticado la infeccin por el HIV. C. No hay evidencia a partir de los antecedentes, la exploracin fsica o pruebas adicionales de otras posibles causas de la demencia, incluyendo otras formas de enfermedad cerebral, lesin o disfuncin (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hidrocefalia normotensiva), enfermedad sistmica (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de cido flico, hipercalcemia), o abuso de alcohol o de drogas. Demencia en otras enfermedades especficas clasificadas en otro lugar La demencia puede presentarse como una manifestacin o una consecuencia de diversos trastornos cerebrales o somticos generales. Debe aadirse el cdigo de la CIE-10 correspondiente para especificar la etiologa del trastorno subyacente.

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autosacrificio al cuidar de un paciente. El resentimiento que se desarrolla gradualmente por este autosacrificio con frecuencia es suprimido por los sentimientos de culpa que produce. Los clnicos pueden ayudar a los cuidadores a comprender la compleja combinacin de sentimientos asociados a la observacin del declive de un ser querido, prestar comprensin y otorgar permiso para expresar estos sentimientos. Los clnicos sern asimismo conscientes de las tendencias de los cuidadores a culparse a s mismos o a otros de las enfermedades de los pacientes, y deben apreciar la funcin que los afectados de demencia desempean en las vidas de los miembros de la familia.

Tratamiento farmacolgico
Se pueden prescribir benzodiazepinas para el insomnio y la ansiedad, antidepresivos para la depresin y antipsicticos para las ideas delirantes y las alucinaciones, aunque los mdicos deben ser conscientes de los posibles efectos farmacolgicos idiosincrsicos en personas de edad avanzada (p. ej., excitacin paradjica, con-

fusin y sedacin excesiva). En general se evitarn los frmacos con alta actividad anticolinrgica. El donepezilo, la rivastigmina, la galantamina y la tacrina son inhibidores de la colinesterasa empleados en el tratamiento del deterioro cognitivo leve a moderado en la enfermedad de Alzheimer. Dichos frmacos reducen la inactivacin del neurotransmisor acetilcolina y, por consiguiente, potencian el neurotransmisor colinrgico, lo que, a su vez, mejora moderadamente la memoria y el pensamiento dirigido a objetivos. Estos frmacos son tiles en individuos con prdida de memoria de leve a moderada que cuentan con una reserva suficiente de neuronas colinrgicas en el prosencfalo basal para beneficiarse del aumento de la neurotransmisin colinrgica. El donepezilo es bien tolerado y se emplea ampliamente. La tacrina raramente se emplea a causa de su potencial hepatotoxicidad. Se dispone de menos datos clnicos para la rivastigmina y la galantamina, que aparentemente tienen un mayor potencial de efectos adversos digestivos y neuropsiquitricos en comparacin con el donepezilo. Ninguno de estos frmacos evita la progresiva degeneracin neuronal del trastorno. En la seccin 36-14 puede encon-

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trarse informacin sobre la prescripcin de los inhibidores de la colinesterasa. La memantina protege a las neuronas de las concentraciones excesivas de glutamato, que pueden ser neurotxicas; ocasionalmente, el frmaco se combina con donepezilo. Se ha demostrado que mejora la demencia.

Otras estrategias teraputicas. Otros frmacos en desarrollo por su actividad potenciadora de las funciones cognitivas son los potenciadores metablicos cerebrales generales, los antagonistas del calcio y los serotoninrgicos. Algunos estudios han demostrado que la selegilina, un inhibidor selectivo de la monoaminooxidasa tipo B (IMAOB), puede retrasar el avance de esta enfermedad. Se est investigando el ondansetrn, un antagonista de los receptores 5-HT3. El tratamiento estrognico sustitutivo puede reducir el riesgo de deterioro cognitivo en mujeres posmenopusicas; sin embargo, se requieren ms estudios para confirmar este efecto. Actualmente se efectan estudios sobre medicinas complementarias y alternativas con ginkgo biloba y otros productos fitoteraputicos para comprobar si tienen un efecto positivo sobre la cognicin. Se ha descrito que los pacientes en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos presentan un riesgo menor de desarrollar enfermedad de Alzheimer. No se ha demostrado que la vitamina E sea til para la prevencin de la enfermedad.

Shumaker SA, Legault C, Rapp SR, Thal L, Wallace RB, Ockene JK, Hendrix SL, Jones BN 3rd, Assaf AR, Jackson RD, Kotchen JM,Wassertheil-Smoller S, Wactawski-Wende J; WHIMS Investigators. Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: the Womens Health Initiative Memory Study: A randomized controlled trial. JAMA. 2003;289:26512662. Wancata J, Musalek M, Alexandrowicz R, Krautgartner M. Number of dementia sufferers in Europe between the years 2000 and 2050. Eur Psychiatry. 2003;18:306313. Zandi PP, Sparks DL, Khachaturian AS, Tschanz JA, Norton M, Steinberg M, WelshBohmer KA, Breitner JCS. Do statins reduce risk of incident dementia and Alzheimer disease? Arch Gen Psychiatry. 2005;62:217224.

L 104 Trastornos amnsicos


Los trastornos amnsicos constituyen una amplia categora que incluye una variedad de enfermedades y trastornos que se presentan con un sndrome amnsico. El sndrome se define principalmente como el deterioro de la capacidad de crear nuevos recuerdos. Se ofrecen tres variaciones del diagnstico del trastorno amnsico, de diferente etiologa: trastorno amnsico debido a enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal), trastorno amnsico persistente inducido por sustancias (p. ej., debido a intoxicacin por monxido de carbono o consumo crnico de alcohol) y trastorno amnsico no especificado para casos en que la etiologa no est clara. Las dos especificaciones son: 1) transitorio, si la duracin es inferior a 1 mes y 2) crnico, si la duracin es superior a 1 mes.

CIE-10
Excepto la demencia debida a traumatismo craneal, todas las demencias incluidas en el DSM-IV-TR estn tambin en la CIE-10. La CIE-10 incluye asimismo los criterios generales para la demencia (tabla 103.12). La demencia en la enfermedad de Alzheimer se divide en cuatro tipos (tabla 103.13). La CIE-10 divide la demencia vascular en nueve tipos en funcin de la naturaleza de la enfermedad vascular (tabla 103.14), e incluye dos categoras residuales: la demencia en otras enfermedades clasificadas en otro lugar (p. ej., demencia en la enfermedad de Pick) (tabla 103.15) y la demencia no especificada (demencia de causa desconocida).

EPIDEMIOLOGA
No se han publicado estudios adecuados sobre la incidencia o prevalencia de los trastornos amnsicos. La amnesia se observa con mayor frecuencia en los trastornos despus de consumo de alcohol y en el traumatismo craneal. En la atencin primaria y en el mbito hospitalario, la frecuencia de la amnesia relacionada con el abuso crnico de alcohol se ha reducido, y ha aumentado la frecuencia de la amnesia relacionada con el traumatismo craneal.

BIBLIOGRAFA
Ferris SH, Yan B. Differential diagnosis and clinical assessment of patients with severe Alzheimers disease. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2003;17[Suppl 3]:S92-S93. Helmes E, Bowler JV, Merskey H, Munoz DG, Hachinski VC. Rates of cognitive decline in Alzheimers disease and dementia with Lewy bodies. Dement Geriatr Cogn Disord. 2003;15:67-71. Lyketsos CG, Toone L, Tschanz J, Rabins PV, Steinberg M, Onyike CU, Corcoran C, Norton M, Zandi P, Breitner JCS,Welsh-Bohmer K. Population-based study of medical comorbidity in early dementia and Cognitive impairment, no dementia (CIND): association with functional and cognitive impairment: The Cache County Study. Am J Geriatric Psychiatry. 2005;13:656-664. Misciagna S, Masullo C, Giordano A, Silveri MC. Vascular dementia and Alzheimers disease: the unsolved problem of clinical and neuropsychological differential diagnosis. Int J Neurosci. 2005;115:1657-1667. Mosimann UP, Rowan EN, Partington CE, Collerton D, Littlewood E, OBrien JT, Burn DJ, McKeith IG. Characteristics of visual hallucinations in Parkinson disease dementia and dementia with Lewy bodies. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:153-160. Neugroschl JA, Kolevzon A, Samuels SC, Marin DB. Dementia. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:1068. Reisberg B, Doody R, Stoffler A, Schmitt F, Ferris S, Mobius HJ. Memantine Study Group: memantine in moderate-to-severe Alzheimers disease. N Engl J Med. 2003;348:1333-1341. Sano M, Wilcock GK, van Baelen B, Kavanagh S. The effects of galantamine treatment on caregiver time in Alzheimers disease. Int J Geriatr Psychiatry. 2003;18:942-950.

ETIOLOGA
Las principales estructuras neuroanatmicas implicadas en la memoria y en el desarrollo de un trastorno amnsico son las estructuras dienceflicas concretas, como los ncleos dorsomediales y de la lnea media del tlamo, y las estructuras del lbulo mediotemporal, como el hipocampo, los cuerpos mamilares y la amgdala. Aunque la amnesia habitualmente es el resultado de la lesin bilateral de estas estructuras, algunos casos de lesiones unilaterales resultan en un trastorno amnsico, y la evidencia indica que el hemisferio izquierdo puede ser ms crtico que el hemisferio derecho en el desarrollo de los trastornos de la memoria. Muchos estudios sobre la memoria y la amnesia en animales han indicado que otras reas cerebrales tambin pueden estar implicadas en los sntomas que acompaan a la amnesia. La afectacin del lbulo frontal puede resultar en sntomas como paramnesia y apata, que pueden observarse en pacientes con trastornos amnsicos. Los trastornos amnsicos tienen mltiples causas potenciales (tabla 104.1). La deficiencia de tiamina, la hipoglucemia, la hipoxia (incluida la intoxicacin por monxido de carbono) y la ence-

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Trastornos amnsicos

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Tabla 104.1 Causas principales de los trastornos amnsicos


Enfermedades mdicas sistmicas Deficiencia de tiamina (sndrome de Korsakoff) Hipoglucemia Enfermedades cerebrales primarias Crisis epilpticas Traumatismo craneal (cerrado y penetrante) Tumores cerebrales (especialmente talmicos y del lbulo temporal) Enfermedades cerebrovasculares (especialmente talmicas y del lbulo temporal) Procedimientos quirrgicos cerebrales Encefalitis por herpes simple Hipoxia (incluidos intentos de ahorcamiento no fatales e intoxicacin por monxido de carbono) Amnesia global transitoria Terapia electroconvulsiva Esclerosis mltiple Causas relacionadas con sustancias Trastornos por uso de alcohol Neurotoxinas Benzodiazepinas (y otros hipntico-sedantes) Muchas especialidades de parafarmacia

Tabla 104.2 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno amnsico debido a enfermedad mdica
A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un dficit de la capacidad para aprender informacin nueva o por la incapacidad para recordar informacin aprendida previamente. B. La alteracin de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad. C. La alteracin de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delrium o de una demencia. D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto directo de la enfermedad mdica (incluyendo un traumatismo fsico). Especificar si: Transitorio: si el deterioro de la memoria dura menos de 1 mes Crnico: si el deterioro de la memoria dura ms de 1 mes Nota de codificacin: anotar el nombre de la enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo, Trastorno amnsico debido a traumatismo cerebral; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

falitis por herpes simple suelen afectar a los lbulos temporales, particularmente el hipocampo, y por lo tanto pueden asociarse a la aparicin de trastornos amnsicos. Igualmente pueden aparecer sntomas de un trastorno amnsico cuando tumores, enfermedades cerebrovasculares, tratamientos quirrgicos o las placas de esclerosis mltiple afectan a las regiones dienceflicas o temporales del cerebro. Las lesiones cerebrales generalizadas, como las crisis epilpticas, la TEC y el traumatismo craneal, pueden originar un deterioro de la memoria. Se cree que la amnesia global transitoria es un trastorno cerebrovascular que implica un deterioro transitorio del flujo sanguneo a travs de las arterias vertebrobasilares. Muchos frmacos se han asociado a la aparicin de amnesia; por ello, en la valoracin diagnstica de un paciente con amnesia los mdicos revisarn todos los medicamentos que toma un paciente, incluidos los frmacos de venta sin receta y productos de parafarmacia. Las benzodiazepinas son los frmacos de prescripcin ms utilizados que se asocian a la amnesia. Todas las benzodiazepinas pueden asociarse a amnesia, especialmente si se combinan con alcohol. El triazolam en dosis iguales o inferiores a 0,25 mg, generalmente equivalentes a las dosis estndar de otras benzodiazepinas, no provoca amnesia con ms frecuencia que otras benzodiazepinas. Con alcohol y en dosis superiores, se ha descrito amnesia antergrada.

sistente inducido por sustancias cuando la evidencia indica que los sntomas estn relacionados causalmente con el uso de una sustancia (tabla 104.3). El DSM-IV-TR remite a los mdicos a diagnsticos especficos en el seno de los trastornos relacionados con sustancias: trastorno amnsico persistente inducido por el alcohol, trastorno amnsico persistente inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos, y trastorno amnsico persistente inducido por otras sustancias (o sustancias desconocidas). El DSM-IV-TR tambin considera el diagnstico de trastorno amnsico no especificado (tabla 104.4).

Tabla 104.3 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno amnsico persistente inducido por sustancias
A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un dficit de la capacidad para aprender informacin nueva, o incapacidad para recordar informacin aprendida previamente. B. La alteracin de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad. C. La alteracin de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delrium o de una demencia, y se mantiene ms all de la duracin habitual de la intoxicacin o abstinencia de sustancias. D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin de la memoria est relacionada etiolgicamente con los efectos persistentes de la sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento). Cdigos para el trastorno amnsico persistente inducido por sustancias (sustancias especficas): Alcohol; Sedantes, hipnticos o ansiolticos; Otras sustancias (o desconocidas)
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

DIAGNSTICO
Para el diagnstico de trastorno amnsico, el DSM-IV-TR requiere la aparicin de deterioro de la memoria manifestado por deterioro de la capacidad de aprender nueva informacin o incapacidad para recordar informacin previamente aprendida, y el trastorno de la memoria [debe causar] un deterioro significativo de la funcin social u ocupacional. Se establece un diagnstico de trastorno amnsico debido a enfermedad mdica (tabla 104.2) cuando hay evidencia de una enfermedad mdica especfica causalmente relevante (incluido el traumatismo fsico). El DSM-IV-TR categoriza an ms el diagnstico, como transitorio o crnico. Se establece un diagnstico de trastorno amnsico per-

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10.

Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 104.4 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno amnsico no especificado
Esta categora debe utilizarse para el diagnstico de un trastorno amnsico que no cumple los criterios para ninguno de los tipos especficos descritos en esta seccin. Un ejemplo es el del cuadro clnico de amnesia para el que no hay pruebas de su etiologa especfica (p. ej., disociativa, inducida por sustancias o debida a enfermedad mdica).
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

CARACTERSTICAS CLNICAS Y SUBTIPOS


El sntoma central de los trastornos amnsicos es la aparicin de un trastorno de la memoria caracterizado por el deterioro de la capacidad de adquirir nuevos conocimientos (amnesia antergrada) y la incapacidad para rememorar conocimientos previamente recordados (amnesia retrgrada). El sntoma debe provocar problemas significativos a los pacientes en su funcin social u ocupacional. El momento en que un paciente deviene amnsico puede iniciarse directamente en el momento del traumatismo o abarcar un perodo anterior al traumatismo. Asimismo, puede perderse la memoria para el perodo durante el que se produce la lesin fsica (p. ej., durante un accidente cerebrovascular). Habitualmente se deterioran la memoria a corto plazo y la memoria reciente. Los pacientes no pueden recordar lo que desayunaron o almorzaron, el nombre del hospital o de sus mdicos. En algunos pacientes, la amnesia es tan profunda que no pueden orientarse en la ciudad y en el tiempo, aunque la orientacin en el individuo raramente se pierde en los trastornos amnsicos. La memoria para la informacin sobreaprendida o los acontecimientos del pasado remoto, como las experiencias infantiles, es buena, aunque se observa un deterioro de la memoria para acontecimientos de un pasado menos remoto (durante la ltima dcada). La memoria inmediata (analizada, p. ej., solicitando al paciente que repita seis nmeros) se mantiene intacta. Al mejorar, los pacientes pueden experimentar una reduccin gradual del tiempo para el que se ha perdido la memoria, aunque algunos experimentan una mejora gradual de la memoria para todo el perodo. El inicio de los sntomas puede ser sbito, como en caso de traumatismos, accidentes cerebrovasculares e intoxicaciones por sustancias neurotxicas, o bien gradual, como se observa en la deficiencia nutricional y los tumores cerebrales. La amnesia puede ser de corta duracin (especificada por el DSM-IV-TR como transitoria si dura 1 mes o menos) o de larga duracin (especificada por el DSM-IV-TR como persistente si dura ms de 1 mes). Diversos sntomas pueden asociarse a trastornos amnsicos. Para los pacientes con otros deterioros cognitivos, un diagnstico de demencia o delrium es ms adecuado que un diagnstico de trastorno amnsico. En los trastornos amnsicos pueden acompaar a los sntomas de deterioro de la memoria cambios de la personalidad, tanto sutiles como marcados. Los pacientes pueden estar apticos, faltos de iniciativa, presentar episodios de agitacin sin desencadenante o estar en apariencia excesivamente amigables o agradables. Los pacientes con trastornos amnsicos tambin pueden parecer desconcertados y confundidos e intentar disimular su confusin con respuestas fabuladoras a las preguntas. Es caracterstico que estos pacientes no tengan una buena introspeccin de su estado neuropsiquitrico.

Una superviviente del Holocausto, de 73 aos, ingres en una unidad psiquitrica procedente de un asilo local. Haba nacido en Alemania, en una familia de clase media. Su educacin se interrumpi por el internamiento en un campo de concentracin. Tras la liberacin del campo de concentracin, emigr a Israel y posteriormente a Estados Unidos, donde se cas y form una familia. Premrbidamente, la describan como una mujer tranquila, inteligente y afectuosa que hablaba varios idiomas. A los 55 aos, la paciente sufri una exposicin significativa a monxido de carbono por una fuga en las conducciones mientras dorman ella y su marido. ste muri por la intoxicacin, pero la paciente sobrevivi tras un perodo en coma. Una vez estabilizada, present problemas cognitivos y conductuales significativos. Tena dificultad para el aprendizaje de nueva informacin y la planificacin adecuada; mantena la capacidad para efectuar las actividades de la vida cotidiana, pero no se le poda confiar que pagara facturas, comprara comida, cocinara o limpiara, a pesar de retener aparentemente la capacidad intelectual para desempear dichas tareas. Ingres en un asilo tras unos difciles aos en su domicilio o en domicilios de familiares. En el asilo fue capaz de aprender a desplazarse por las dependencias. Demostraba poco inters por actividades grupales programadas, pasatiempos, lectura o televisin. Presentaba frecuentes problemas de conducta. Repetidamente presionaba al personal para obtener dulces y otras golosinas, y les insultaba a gritos con eptetos raciales y comentarios despreciativos sobre su peso y atuendo. En una ocasin ray con una llave los coches de varios miembros de la plantilla. Las pruebas neuropsicolgicas demostraron deficiencias intensas en la rememoracin diferida, un rendimiento intacto del lenguaje y conocimientos generales, y dficits moderados en los dominios de la funcin ejecutiva, como la formacin de conceptos y la flexibilidad cognitiva. Se observ que responda inmediatamente a un sistema firme de lmites y recompensas, aunque los dficits de la memoria evitaron su incorporacin a largo plazo de estas contenciones. El tratamiento consisti en el desarrollo de un plan conductual que poda implementarse en el asilo y tratamientos farmacolgicos empricos dirigidos a la mejora de la irritabilidad.

Enfermedades cerebrovasculares
Las enfermedades cerebrovasculares que afectan al hipocampo implican las arterias cerebrales posteriores y basilares y sus ramas. Los infartos raramente se limitan al hipocampo; con frecuencia afectan a los lbulos occipitales o parietales. Por lo tanto, los sntomas que suelen acompaar a las enfermedades cerebrovasculares en esta regin son signos neurolgicos focales de naturaleza visual o sensitiva. Las enfermedades cerebrovasculares que afectan al tlamo medial bilateral (en particular, las porciones anteriores) frecuentemente se asocian a sntomas de trastornos amnsicos. En algunas descripciones de casos clnicos se han publicado trastornos amnsicos por la rotura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior, con el resultado de un infarto de la regin prosenceflica basal.

Esclerosis mltiple
Los procesos fisiopatolgicos de la esclerosis mltiple implican la formacin aparentemente aleatoria de placas en el parnquima cerebral. Cuando las placas se producen en el lbulo temporal y la regin dienceflica, pueden aparecer sntomas de deterioro de la memoria. De hecho, las manifestaciones cognitivas ms comunes en pacientes con esclerosis mltiple son las del deterioro de la memoria, que se producen en el 40 % al 60 % de los pacientes. Caractersticamente, la amplitud de la memoria es normal, pero se observa un deterioro de la rememoracin inmediata y diferida. El citado deterioro puede afectar tanto a las materias verbales como no verbales.

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Trastornos amnsicos

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Sndrome de Korsakoff
El sndrome de Korsakoff es un sndrome amnsico causado por la deficiencia de tiamina, asociado en la mayora de casos a los malos hbitos nutricionales de individuos con abuso crnico de alcohol. Otras causas de mala nutricin (p. ej., la inanicin), el carcinoma gstrico, la hemodilisis, la hiperemesis gravdica, la hiperalimentacin intravenosa prolongada y la plicatura gstrica tambin pueden provocar una deficiencia de tiamina. El sndrome de Korsakoff suele asociarse a encefalopata de Wernicke, que es el sndrome asociado de confusin, ataxia y oftalmopleja. En pacientes con estos sntomas relacionados con la deficiencia de tiamina, los signos neuropatolgicos consisten en hiperplasia de los vasos de pequeo calibre con hemorragias ocasionales, hipertrofia astrocitaria y cambios sutiles de los axones neuronales. Aunque el delrium desaparece aproximadamente en 1 mes, el sndrome amnsico acompaa o sigue a la encefalopata de Wernicke aproximadamente en el 85 % de todos los casos. Asimismo, los pacientes con sndrome de Korsakoff generalmente muestran un cambio de la personalidad, como falta de iniciativa, reduccin de la espontaneidad y desinters o despreocupacin. Estos cambios se asemejan a los atribuidos a pacientes con lesiones o degeneracin del lbulo frontal. En efecto, dichos pacientes con frecuencia presentan dficits de la funcin ejecutiva en tareas neuropsicolgicas que implican atencin, planificacin, desplazamiento de objetivos y razonamiento inferencial compatibles con lesiones del patrn frontal. Por este motivo, el sndrome de Korsakoff no es un trastorno puro de la memoria, aunque ciertamente es un buen paradigma de las presentaciones clnicas ms habituales del sndrome amnsico. El inicio del sndrome de Korsakoff puede ser gradual. La memoria reciente tiende a estar menos afectada que la memoria remota, aunque esta caracterstica es variable. La confabulacin, la apata y la pasividad son con frecuencia sntomas acusados en el sndrome. Con el tratamiento, los pacientes pueden seguir amnsicos hasta 3 meses y, a partir de dicho momento, mejorar gradualmente durante el ao siguiente. La administracin de tiamina pude prevenir la aparicin de sntomas amnsicos adicionales, pero el tratamiento raramente revierte los sntomas amnsicos graves una vez se han manifestado. Aproximadamente, de una tercera a una cuarta parte de los pacientes se recupera completamente y aproximadamente una cuarta parte no presenta mejora sintomtica.

tico y amnesia para el incidente traumtico mismo. La gravedad de la lesin cerebral guarda cierta correlacin con la duracin y gravedad del sndrome amnsico, aunque la mejor correlacin de la mejora eventual es el grado de mejora clnica de la amnesia durante la primera semana desde que el paciente recupera la consciencia.

Amnesia global transitoria


La amnesia global transitoria se caracteriza por la prdida sbita de la capacidad para recordar acontecimientos recientes o recordar informacin nueva. El sndrome suele caracterizarse por confusin leve y falta de introspeccin sobre el problema, un sensorio claro y, ocasionalmente, la incapacidad para realizar algunas tareas complejas bien aprendidas. Los episodios duran de 6 h a 24 h. Los estudios indican que la amnesia global transitoria se produce en 5 a 10 casos/100.000 individuos/ao; aunque para los pacientes mayores de 50 aos, la tasa puede alcanzar hasta los 30 casos. Se desconoce la fisiopatologa, aunque es probable que implique la isquemia del lbulo temporal y las regiones dienceflicas. En varios estudios con SPECT se ha demostrado una reduccin del flujo sanguneo en las regiones temporales y parietotemporales, particularmente en el hemisferio izquierdo (fig. 104.1). Los pacientes con amnesia global transitoria experimentan casi universalmente una mejora completa, aunque en un estudio se observ que cerca del 20 % de los pacientes puede presentar recidiva del episodio, mientras que en otro estudio se comunic que aproximadamente el 7 % puede presentar epilepsia. Los pacientes con amnesia global transitoria se diferencian de los pacientes con AIT en que un nmero inferior presenta diabetes mellitus, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, pero un nmero mayor presenta hipertensin arterial y episodios migraosos.

ANATOMA PATOLGICA Y ANLISIS DE LABORATORIO


Los parmetros diagnsticos de trastornos amnsicos pueden obtenerse mediante pruebas neuropsicolgicas cuantitativas. Asimismo, se dispone de pruebas estandarizadas para valorar la rememoracin de acontecimientos histricos o figuras pblicas bien conocidas, para caracterizar la incapacidad de un individuo para recordar la informacin previamente aprendida. El rendimiento en dichas pruebas vara entre individuos con trastorno amnsico, en los que puede haber deficiencias sutiles en otras funciones cognitivas. Sin embargo, los dficits de memoria constituyen el rasgo dominante de la exploracin del estado mental y de cualquier dficit funcional. No se detectan rasgos especficos o diagnsticos con las exploraciones por la imagen como la RM o la TC. La lesin de las estructuras del lbulo mediotemporal es frecuente, sin embargo, y puede reflejarse como una dilatacin del tercer ventrculo o de las astas temporales o en la atrofia estructural detectada por RM.

Lagunas alcohlicas (alcoholic blackouts)


Algunos individuos con un abuso grave de alcohol pueden presentar el sndrome frecuentemente denominado laguna alcohlica (alcoholic blackout). Caractersticamente, estos individuos se despiertan por la maana con la consciencia de ser incapaces de recordar un perodo de la noche anterior durante la que sufrieron la intoxicacin. En ocasiones, ciertas conductas especficas (esconder dinero en un lugar secreto y provocar peleas) se asocian a las lagunas.

Terapia electroconvulsiva
La TEC habitualmente se asocia a amnesia retrgrada durante un perodo de varios minutos antes del tratamiento y a amnesia antergrada despus de ste. La amnesia antergrada suele resolverse en 5 h. Pueden persistir dficits leves de memoria durante 1 a 2 meses tras un ciclo de TEC, pero los sntomas se resuelven completamente de 6 a 9 meses tras el tratamiento.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la tabla 104.1 se presentan las principales causas de los trastornos amnsicos. Para establecer el diagnstico, el mdico obtendr la anamnesis del paciente, practicar una exploracin fsica completa y solicitar los anlisis de laboratorio adecuados. No obstante, otros diagnsticos pueden confundirse con los trastornos amnsicos.

Traumatismo craneal
Los traumatismos craneales (tanto cerrados como penetrantes) pueden provocar una amplia diversidad de sntomas neuropsiquitricos, como demencia, depresin, cambios de personalidad y trastornos amnsicos. Los trastornos amnsicos causados por traumatismos craneales con frecuencia se asocian a un perodo de amnesia retrgrada hasta el incidente traum-

Demencia y delrium
Los trastornos amnsicos pueden distinguirse del delrium porque aparecen en ausencia de un trastorno de la consciencia y se caracterizan por la relativa conservacin de otros dominios cognitivos.

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10.

Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

FIGURA 104.1 Tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) con tecnecio-99m HP-PAO. Hipoperfusin temporal izquierda en pacientes 2 (arriba a la izquierda), 3 (arriba a la derecha), 4 (abajo a la izquierda) y 5 (abajo a la derecha) despus de 18 meses, 4 das, 1 da y 4 das, respectivamente, de un accidente transitorio amnsico global. El lado derecho del paciente se encuentra en el lado izquierdo de la figura. (De Laloux P, Brichant C, Cauwe F, Decoster P. Technetium-99m HM-PAO single photon emission computed tomography imaging in transient global amnesia. Arch Neurol. 1992;49:545, con autorizacin.)

En la tabla 104.5 se presentan las distinciones clave entre la demencia de Alzheimer y los trastornos amnsicos. Ambos trastornos pueden tener un inicio gradual con una progresin lenta, como en la psicosis de Korsakoff en un consumidor de alcohol crnico. Los trastornos amnsicos, sin embargo, tambin pueden aparecer sbitamente, como en la encefalopata de Wernicke, la amnesia global transitoria o la lesin anxica. Aunque la demencia de Alzheimer progresa inexorablemente, los trastornos amnsicos tienden a mantenerse estticos o incluso mejorar una vez corregida la causa desencadenante. En cuanto a los autnticos dficits de memoria, el trastorno amnsico y la enfermedad de Alzheimer son diferentes. La enfermedad de Alzheimer tiene un impacto sobre la recuperacin, as como la codificacin y la consolidacin. Los dficits en la enfermedad de Alzheimer trascienden de la memoria hasta el conocimiento general (memoria semntica), el lenguaje, la praxis y la funcin general, que estn

preservados en los trastornos amnsicos. Las demencias asociadas a enfermedad de Parkinson, el sida y otros trastornos subcorticales demuestran un deterioro desproporcionado de la rememoracin, pero una codificacin y consolidacin relativamente intactas y, por lo tanto, pueden distinguirse de los trastornos amnsicos. Asimismo, las demencias de patrn subcortical probablemente se acompaen de sntomas motores, como bradicinesia, corea o temblor, que no son componentes de los trastornos amnsicos.

Envejecimiento normal
Cierto deterioro menor de la memoria puede acompaar al envejecimiento normal, aunque el requisito del DSM-IV-TR, a saber, que el deterioro de la memoria provoque un deterioro significativo de la funcin social u ocupacional, debera descartar del diagnstico el envejecimiento normal.

Tabla 104.5 Comparacin de las caractersticas sindrmicas entre la enfermedad de Alzheimer y el trastorno amnsico
Caractersticas Inicio Evolucin Memoria antergrada Memoria retrgrada Memoria episdica Memoria semntica Lenguaje Praxis o funcin Enfermedad de Alzheimer Insidioso Deterioro progresivo Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Trastorno amnsico Puede ser sbito Esttica o mejora Alterada Gradiente temporal Alterada Intacta Intacta Intacta

Trastornos disociativos
Los trastornos disociativos ocasionalmente pueden ser difciles de diferenciar de los trastornos amnsicos. En los pacientes con trastornos disociativos, sin embargo, es ms probable la prdida de la orientacin del propio ser y puede haber dficits de la memoria ms selectivos en comparacin con los pacientes con trastornos amnsicos. Por ejemplo, los pacientes con trastornos disociativos pueden desconocer su nombre y apellidos o sus direcciones, pero son capaces de aprender nueva informacin y rememorar recuerdos pasados seleccionados. Los trastornos disociativos tambin se asocian con frecuencia a acontecimientos vitales emocionalmente estresantes relacionados con el dinero, el sistema legal o las relaciones problemticas.

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Trastornos facticios
Los pacientes con trastornos facticios que simulan un trastorno amnsico habitualmente presentan resultados inconsistentes en las pruebas de memoria y no presentan signos de una causa identificable. Estas observaciones, junto con la evidencia de una ganancia primaria o secundaria para el paciente, debern indicar un trastorno facticio.

EVOLUCIN Y PRONSTICO
La evolucin de un trastorno amnsico depende de su etiologa y tratamiento, particularmente el tratamiento agudo. En general, la evolucin del trastorno amnsico es esttica. Con el tiempo se observa poca mejora, aunque el trastorno tampoco progresa. Las excepciones son amnesias agudas, como la amnesia global transitoria, que se resuelve completamente en horas o das, y el trastorno amnsico asociado a traumatismo craneal, que mejora gradualmente durante los meses posteriores al traumatismo. La amnesia secundaria a los procesos que destruyen el parnquima cerebral, como el accidente cerebrovascular, los tumores y las infecciones, son irreversibles, aunque en esta ocasin tambin es esttica, una vez contenidas la infeccin aguda o la isquemia.

TRATAMIENTO
La principal estrategia teraputica de los trastornos amnsicos es tratar la causa subyacente. Aunque un paciente est amnsico, los recordatorios de apoyo sobre la fecha, la hora y la localizacin del paciente pueden serle tiles y reducir su ansiedad. Tras la resolucin del episodio amnsico, la psicoterapia en cualquiera de sus modalidades (cognitiva, psicodinmica o de apoyo) puede ayudar a los pacientes a incorporar la experiencia amnsica en sus vidas.

necesidades del paciente para negar la realidad de lo que ha sucedido. Las confrontaciones contundentes, carentes de sensibilidad, destruyen cualquier alianza teraputica en desarrollo y pueden provocar que los pacientes se sientan atacados. En una estrategia prudente, los mdicos ayudan a los pacientes a aceptar sus limitaciones cognitivas exponindoles a dichos dficits poco a poco y con tiempo. Cuando los pacientes aceptan completamente lo que ha sucedido, necesitarn ayuda para perdonarse a s mismos y a otros implicados, de manera que puedan seguir con sus vidas. Los mdicos tambin sern precavidos para no caer en la trampa de pensar que todos los sntomas del paciente estn relacionados directamente con la lesin cerebral. La evaluacin de los trastornos preexistentes de la personalidad, como los trastornos de la personalidad lmite, antisocial y narcisista, debe formar parte de la evaluacin global; muchos pacientes con trastornos de la personalidad se implican en situaciones que les predisponen a las lesiones. Estos rasgos de personalidad pueden convertirse en una parte crucial de la psicoterapia psicodinmica. Recientemente, se han establecido centros de rehabilitacin cognitiva con un entorno teraputico orientado a la rehabilitacin y a fomentar la recuperacin de lesiones cerebrales, especialmente por causas traumticas. A pesar del alto coste de la asistencia ampliada en dichos centros, que proporcionan servicios de institucionalizacin a largo plazo y atencin de da, no se han desarrollado parmetros para definir la efectividad teraputica de los grupos heterogneos de pacientes que participan en tareas como la retencin de la memoria.

CIE-10
Los criterios para el sndrome amnsico orgnico no inducido por el alcohol y otras sustancias psicoactivas de la CIE-10 se presentan en la tabla 104.6. En la CIE-10, el delrium asociado al consumo de una sustancia se clasifica en la categora de trastornos mentales y conductuales debidos al

Psicoterapia
Las intervenciones psicodinmicas pueden tener un considerable valor para los pacientes con trastornos amnsicos resultantes de lesiones cerebrales. La comprensin del proceso de recuperacin en estos pacientes ayuda a los mdicos a sensibilizarse ante la agresin narcisista inherente a la lesin del SNC. La primera fase de la recuperacin, en que los pacientes son incapaces de procesar lo que les ha sucedido porque las defensas del yo estn desbordadas, requiere que los facultativos acten como un yo auxiliar de apoyo que explique al paciente lo que est sucediendo y asuma las funciones perdidas del yo. En la segunda fase de recuperacin, a medida que se toma consciencia de la lesin, los pacientes pueden sentirse enfadados y vctimas de la malvola mano del destino. Pueden considerar a los dems, incluido el mdico, como malos o destructivos, y por ello los mdicos debern contener estas proyecciones sin convertirse en castigadores o represaliadores. Los mdicos pueden construir una alianza teraputica con los pacientes explicndoles despacio y claramente lo que ha sucedido y ofrecindoles una explicacin para su experiencia interna. La tercera fase de la recuperacin es integradora. A medida que el paciente acepta lo que ha sucedido, el facultativo puede ayudarle a formar una nueva identidad conectando las experiencias actuales del propio ser con las experiencias pasadas. El duelo por las facultades perdidas puede ser una importante caracterstica de la tercera fase. La mayora de los pacientes amnsicos por una lesin cerebral presentan negacin. Los clnicos respetarn y empatizarn con las

Tabla 104.6 Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de sndrome amnsico orgnico no inducido por alcohol u otras sustancias psictropas
A. Trastorno de la memoria que se pone de manifiesto por: (1) un deterioro de la misma para hechos recientes (incapacidad para el aprendizaje de material nuevo), en grado suficiente como para interferir en la vida cotidiana. (2) capacidad reducida de recordar experiencias pasadas. B. No estn presentes: (1) ni afectacin de la capacidad para el recuerdo inmediato (explorada, p. ej., mediante la prueba de los dgitos). (2) deterioro de la consciencia y de la atencin. Delrium no inducido por alcohol u otras sustancias psicoactivas. (3) deterioro intelectual general (demencia). C. Hay evidencia (a partir de la exploracin fsica y neurolgica y de las pruebas de laboratorio) y/o antecedentes o presencia objetiva de lesin o enfermedad cerebrales (que afecta especialmente y de un modo bilateral a las estructuras dienceflicas y temporales mediales y que no es la encefalopata alcohlica), y que puede ser supuestamente responsable de las manifestaciones clnicas. Comentarios La presencia de confabulaciones, la falta de consciencia de enfermedad y las alteraciones emocionales (apata, falta de iniciativa), y la ausencia de introspeccin son elementos sugestivos, aunque no indispensables, para el diagnstico.
De World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Copyright World Health Organization, Geneva, 1993, con autorizacin.

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10.

Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

uso de sustancias psicoactivas como estado de abstinencia con delrium, como un subtipo de intoxicacin aguda (p. ej., intoxicacin aguda debida al uso de alcohol con delrium) y como una especificacin adicional para el estado de abstinencia del alcohol y estado de abstinencia de sedantes o hipnticos.

sntomas (tabla 105.1). Por ejemplo, el diagnstico de trastorno psictico debido a una enfermedad mdica se encuentra en la seccin del DSM-IVTR correspondiente a la esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Un mdico que evala a un paciente con depresin puede remitirse a la seccin del DSM-IV-TR correspondiente a los trastornos del estado de nimo y encontrar un trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad mdica como uno de los diagnsticos.

BIBLIOGRAFA
Candel I, Jelicic M, Merckelbach H, Wester A. Korsakoff patients memories of September 11, 2001. J Nerv Ment Dis. 2003;191:262-265. Carlesimo GA, Bonanni R, Caltagirone C. Memory for the perceptual and semantic attributes of information in pure amnestic and severe closed-head injured patients. J Clin Exp Neuropsychol. 2003;25:391-406. Griffith HR, Netson KL, Harrell LE, Zamrini EY, Brockington JC, Marson DC. Amnestic mild cognitive impairment: diagnostic outcomes and clinical prediction over a two-year time period. J Int Neuropsychol Soc. 2006;12(2):166-175. Grossman H. Amnestic Disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:1093. Kensinger EA, Clarke RJ, Corkin S. What neural correlates underlie successful encoding and retrieval? A functional magnetic resonance imaging study using a divided attention paradigm. J Neurosci. 2003;23:2407-2415. Kryscio RJ, Schmitt FA, Salazar JC, Mendiondo MS, Markesbery WR. Risk factors for transitions from normal to mild cognitive impairment and dementia. Neurology. 2006;66(6):828-832. Levin LI, Munger KL, Rubertone MV, Peck CA, Lennette ET, Spiegelman D, Ascherio A. Temporal relationship between elevation of Epstein-Barr virus antibody titers and initial onset of neurological symptoms in multiple sclerosis. JAMA. 2005;293:2496-2500. Manns JR, Hopkins RO, Reed JM, Kitchener EG, Squire LR. Recognition memory and the human hippocampus. Neuron. 2003;37:171-180. Manns JR, Hopkins RO, Squire LR. Semantic memory and the human hippocampus. Neuron. 2003;38:127-133. Meulemans T, Van der Linden M. Implicit learning of complex information in amnesia. Brain Cogn. 2003;52:250-257. Oscar-Berman M, Kirkley SM, Gansler DA, Couture A. Comparisons of Korsakoff and non-Korsakoff alcoholics on neuropsychological tests of prefrontal brain functioning. Alcohol Clin Exp Res. 2004;28(4):667-675. Petersen RC, Parisi JE, Dickson DW, Johnson KA, Knopman DS, Boeve BF, Jicha GA, Ivnik RJ, Smith GE, Tangalos EG, Braak H, Kokmen E. Neuropathologic features of amnestic mild cognitive impairment. Arch Neurol. 2006;63(5):665-672. Quinette P, Guillery B, Desgranges B, de la Sayette V, Viader F, Eustache F. Working memory and executive functions in transient global amnesia. Brain. 2003;126:1917-1934.

TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA


Los trastornos del estado de nimo (particularmente la depresin) acompaan a diversos problemas mdicos. Tambin conocidos como trastornos secundarios del estado de nimo, estas alteraciones se caracterizan por una acusada alteracin del estado de nimo que, segn se cree, es el efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica o agente especfico. Estos trastornos suelen ser difciles de definir y no se han investigado de forma exhaustiva; sin embargo, el rasgo clave es el estado de nimo deprimido (anhedona), que causa malestar, persistente o funcionalmente perturbardor, o un estado de nimo elevado, expansivo o irritable, que se considera provocado por una enfermedad mdica o quirrgica o por la intoxicacin o abstinencia de una sustancia. El deterioro cognitivo no es la caracterstica clnica predominante; en caso contrario, el trastorno del estado de nimo se considerara parte de un delrium, de una demencia u otro trastorno por dficit cognitivo.Al facultativo que diagnostica se le pide que especifique si el sndrome anmico es manaco, depresivo o mixto, y si se cumplen los criterios de un sndrome depresivo mayor o un sndrome manaco totalmente sintomticos.

Epidemiologa
El trastorno del estado de nimo con rasgos depresivos provocado por una enfermedad mdica parece afectar igualmente a varones y a mujeres, a diferencia del trastorno depresivo mayor, que predomina en las mujeres. Hasta el 50 % de todos los pacientes que sobreviven a un accidente cerebrovascular experimentan una enfermedad depresiva. En individuos con cncer pancretico se observa una prevalencia similar. El 40 % de los pacientes con enfermedad de Parkinson estn deprimidos. Los episodios depresivos mayores y menores son frecuentes tras ciertas enfermedades, como la enfermedad de Huntington, la infeccin por el VIH y la esclerosis mltiple. La mana secundaria es menos prevalente en enfermedades neurolgicas que la depresin; sin embargo, muchos clnicos expertos describen una alta tasa de euforia en pacientes con esclerosis mltiple. Los trastornos depresivos asociados a enfermedades terminales o dolorosas entraan el mayor riesgo de suicidio.

L 105 Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica


La opinin cientfica sobre la enfermedad mental reconoce cada vez en mayor medida que, tanto si la causa es una alteracin identificable (p. ej., un tumor cerebral), un trastorno de un neurotransmisor de origen poco claro (p. ej., la esquizofrenia), como la consecuencia de una educacin o de un entorno perturbadores (p. ej., un trastorno de la personalidad), todos los trastornos mentales comparten al final un aspecto subyacente comn: una aberracin de la funcin cerebral. Los tratamientos para dichas enfermedades, sean psicolgicas o biolgicas, intentan restablecer la qumica cerebral. El diagnstico diferencial de un sndrome mental en un paciente siempre deber incluir la consideracin de: 1) cualquier enfermedad mdica que un paciente pueda sufrir, y 2) cualquier sustancia con receta, sin receta o ilegal que un paciente pueda estar tomando. Aunque algunas enfermedades mdicas especficas se han asociado clsicamente a sndromes mentales, un nmero muy superior de enfermedades mdicas se ha asociado a sndromes mentales en descripciones de casos clnicos y en estudios pequeos.
En la revisin del DSM-IV-TR, cada trastorno mental debido a una enfermedad mdica se clasifica en la categora que ms se asemeja a los

Etiologa
La relacin de causas potenciales de sndromes tanto manacos como depresivos es larga. En la tabla 105.2 se presentan algunas de las causas que se consideran con ms frecuencia.

Diagnstico y manifestaciones clnicas


Los pacientes con depresin pueden experimentar sntomas psicolgicos (p. ej., tristeza, falta de satisfaccin o desinters por las actividades habituales, llanto, trastornos de la concentracin e ideacin suicida) o sntomas somticos (p. ej., astenia, trastorno del sueo y del apetito) o sntomas psicolgicos y somticos. El

105

Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica

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Tabla 105.1 Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica


Categora del DSM-IV-TR Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Trastornos del estado de nimo Trastornos de ansiedad Trastornos sexuales Trastornos del sueo Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica no clasificada Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica Delrium debido a una enfermedad mdica Demencia debida a otras enfermedades mdicas Trastorno amnsico debido a una enfermedad mdica Trastorno psictico debido a una enfermedad mdica Trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad mdica Trastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdica Disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica Trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica Trastorno catatnico debido a una enfermedad mdica Trastorno de la personalidad debido a una enfermedad mdica Trastorno mental no especificado debido a una enfermedad mdica Seccin 102 103 104 141 153 167 212 242 105 105 105

diagnstico en el paciente mdicamente enfermo puede confundirse por la presencia de sntomas somticos relacionados slo con la enfermedad mdica, no con la depresin. En un esfuerzo por superar el infradiagnstico de depresin en los pacientes con enfermedades mdicas, la mayora de mdicos abogan por incluir los sntomas somticos en la identificacin de sndromes anmicos.

El DSM-IV-TR facilita criterios diagnsticos para el trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica con: 1) rasgos depresivos; 2) episodio similar al depresivo mayor; 3) rasgos manacos, o 4) rasgos mixtos. En general, estos criterios son menos estrictos que los correspondientes a los trastornos primarios del estado de nimo. El subtipo con episodio similar al depresivo mayor no est disponible para el trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (tabla 105.3).

Tabla 105.2 Causas de los trastornos secundarios del estado de nimo


Intoxicacin farmacolgica Alcohol o hipntico-sedantes Antipsicticos Antidepresivos Metoclopramida, antagonistas de los receptores H2 Antihipertensivos (especialmente de accin central, p. ej., metildopa, clonidina, reserpina) Esteroides sexuales (p. ej., anticonceptivos orales, esteroides anabolizantes) Glucocorticoides Levodopa Bromocriptina Abstinencia a drogas Nicotina, cafena, alcohol o hipntico-sedantes, cocana, anfetaminas Tumores Cerebral primario Neoplasia sistmica Traumatismo Contusin cerebral Hematoma subdural Infeccin Cerebral (p. ej., meningitis, encefalitis, VIH, sfilis) Sistmica (p. ej., sepsis, infeccin urinaria, neumona) Cardacas y vasculares Cerebrovascular (p. ej., infartos, hemorragia, vasculitis) Cardiovascular (p. ej., estados de bajo gasto, insuficiencia cardaca congestiva, shock) Fisiolgicas o metablicas Hipoxemia, trastornos electrolticos, insuficiencia renal o heptica, hipo o hiperglucemia, estados postictales Endocrinas Enfermedades tiroideas o glucocorticoideas Nutricionales Deficiencia de vitamina B12, folato Desmielinizantes Esclerosis mltiple Neurodegenerativas Enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington
VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. Por cortesa de Eric D. Caine, M.D., y Jeffrey M. Lyness, M.D.

Un diseador de juguetes de 45 aos ingres en el hospital tras una serie de gestos suicidas que culmin en un intento de autoestrangulacin con un trozo de cable. Cuatro meses antes de la hospitalizacin, su familia haba observado que el paciente se estaba deprimiendo: cuando se encontraba en casa, pasaba largos perodos sentado en una silla; dorma ms de lo habitual y haba abandonado sus hbitos de leer el peridico de la tarde y de entretenerse trabajando en la casa. En el plazo de 1 mes se haba vuelto incapaz de levantarse de la cama por las maanas para ir a trabajar. Expresaba una considerable culpabilidad pero no se decida a acudir a un mdico hasta que se vio obligado por su familia. No haba respondido a 2 meses de tratamiento ambulatorio con antidepresivos y haba intentado en varias ocasiones cortarse las venas sin mucho entusiasmo antes del intento serio que motiv la hospitalizacin. La exploracin fsica demostr signos de hipertensin intracraneal y una TC demostr un gran tumor en el lbulo frontal. (Del DSM-IV-TR Casebook.)

Diagnstico diferencial
Los cambios del estado de nimo que se producen durante la evolucin del delrium son agudos y fluctuantes y se atribuirn a dicho trastorno, no a un trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad mdica o un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. Los sndromes dolorosos pueden deprimir el estado de nimo, pero por causas psicolgicas, no fisiolgicas, y pueden diagnosticarse errneamente como un trastorno primario del estado de nimo. En el paciente con una enfermedad mdica, las manifestaciones somticas como los trastornos del sueo, anorexia y astenia, pueden indicar un diagnstico de episodio depresivo mayor o trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad mdica, a menos que dichas manifestaciones sean puramente atribuibles a la enfermedad mdica. El trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad mdica puede distinguirse del trastorno del estado de nimo indu-

352

10.

Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 105.3 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica
A. En el cuadro clnico predomina una notable y persistente alteracin del estado de nimo, caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados: (1) estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas o casi todas las actividades (2) estado de nimo elevado, expansivo o irritable B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio, hay pruebas de que la alteracin es una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica. C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., un trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo en respuesta al estrs de tener una enfermedad mdica). D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delrium. E. Los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Codificacin basada en el tipo: Con sntomas depresivos: si el estado de nimo predominante es depresivo, pero no se cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor Con episodio similar al depresivo mayor: si se cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor (excepto el criterio de que los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos de una sustancia o a una enfermedad mdica Con sntomas manacos: si el estado de nimo predominante elevado, eufrico o irritable Con sntomas mixtos: si hay tanto sntomas de mana como de depresin sin que ninguno predomine
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

El mdico que trata a un paciente con un trastorno secundario del estado de nimo deber tratar la causa mdica subyacente con tanta efectividad como sea posible. Se aplicarn las estrategias teraputicas estndar para el correspondiente trastorno primario del estado de nimo, aunque el riesgo de efectos txicos por los psicofrmacos puede requerir incrementos posolgicos ms graduales. Bsicamente, la psicoterapia se centrar en aspectos psicoeducativos. El concepto de trastorno conductual secundario a una enfermedad mdica puede ser nuevo o difcil de comprender para muchos pacientes y familiares. En la psicoterapia se abordan, en funcin de su indicacin, aspectos especficos intrapsquicos, interpersonales y familiares.

TRASTORNO PSICTICO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA


Para establecer el diagnstico de trastorno psictico debido a una enfermedad mdica, el mdico descartar en primer lugar los sndromes en los que puede haber sntomas psicticos asociados a deterioro cognitivo (p. ej., delrium y demencia de tipo Alzheimer). Los trastornos de esta categora habitualmente no se asocian a cambios del sensorio.

Epidemiologa
Se desconoce la incidencia y la prevalencia de los trastornos psicticos secundarios en la poblacin general. Hasta el 40 % de los individuos con epilepsia del lbulo temporal experimentan psicosis. La prevalencia de sntomas psicticos aumenta en poblaciones clnicas seleccionadas, como los pacientes institucionalizados, aunque no est claro si estas observaciones pueden extrapolarse a otros grupos de pacientes.

cido por sustancias mediante el anlisis de la evolucin cronolgica de los sntomas, la respuesta a la correccin de las enfermedades mdicas posiblemente causales o la interrupcin del consumo de las sustancias y, ocasionalmente, mediante los resultados de los anlisis toxicolgicos en orina o sangre.

Etiologa
Virtualmente, cualquier enfermedad cerebral o sistmica que afecte a la funcin cerebral puede producir sntomas psicticos. Los trastornos degenerativos, como la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Huntington, en un principio pueden presentarse con psicosis de nuevo comienzo, con una mnima evidencia de deterioro cognitivo en las fases iniciales.

Evolucin y pronstico
La evolucin del trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad mdica se basa ampliamente en la evolucin del estado mdico subyacente, as como el grado de intervencin psiquitrica concurrente. Se aplicarn consideraciones similares al trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. El pronstico de los sntomas anmicos es tanto ms favorable cuanto ms susceptibles de correccin sean la enfermedad mdica o la medicacin etiolgica (p. ej., tratamiento del hipotiroidismo y cese del consumo de alcohol). Cuando dicha intervencin no es posible (p. ej., suspender el tratamiento inmunosupresor en un individuo tras un trasplante renal) o fracasa en la pronta remisin de los sntomas anmicos, est indicado el tratamiento psiquitrico formal.

Diagnstico y caractersticas clnicas


Existen dos subtipos en el DSM-IV-TR para el trastorno psictico debido a una enfermedad mdica: con ideas delirantes, que se aplicar si los sntomas psicticos predominantes son las ideas delirantes, y con alucinaciones, que se aplicar si las alucinaciones de cualquier forma comprenden los sntomas psicticos primarios (tabla 105.4). Para establecer el diagnstico de sndrome psictico secundario, el mdico determinar en primer lugar que el paciente no presente delrium, como se pone de manifiesto por el nivel estable de consciencia. Se evaluar cuidadosamente el estado mental para descartar deterioros cognitivos significativos como los observados en la demencia o el trastorno amnsico. El siguiente paso es buscar enfermedades sistmicas o cerebrales con relacin causal con la psicosis. La sintomatologa psictica per se no es til para distinguir una causa secundaria de una causa primaria (idioptica).

Tratamiento
Los antidepresivos estndar, como los tricclicos, los IMAO, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y los psicoestimulantes, son efectivos en muchos pacientes deprimidos con enfermedades mdicas y neurolgicas o trastornos por consumo de sustancias. La TEC puede ser til en pacientes que no responden a la medicacin.

105

Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica

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Tabla 105.4 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno psictico debido a enfermedad mdica
A. Alucinaciones o ideas delirantes acusadas. B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio, hay pruebas de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica. C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delrium. Cdigo basado en el sntoma predominante: Con ideas delirantes: si predominan las ideas delirantes Con alucinaciones: si predominan las alucinaciones
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

Diagnstico diferencial
Los trastornos psicticos primarios, como la esquizofrenia, y los trastornos primarios del estado de nimo con rasgos psicticos pueden presentarse con sntomas idnticos o similares al trastorno psictico debido a una enfermedad mdica; sin embargo, en los trastornos primarios no hay una causa mdica o una sustancia identificable, a pesar de las valoraciones de laboratorio. El delrium puede presentarse con sntomas psicticos, pero, a diferencia del trastorno psictico debido a una enfermedad mdica, la psicosis relacionada con el delrium es aguda y fluctuante, y con frecuencia se asocia a trastornos de la consciencia y dficits cognitivos. La psicosis resultante de la demencia puede diagnosticarse como un trastorno psictico debido a una enfermedad mdica, excepto en el caso de la demencia vascular, que, de acuerdo con los requisitos de codificacin de la CIE, se diagnosticar como demencia vascular con ideas delirantes. Ciertas caractersticas nicas pueden ayudar a diferenciar las psicosis primarias de las inducidas. La mayora de casos de alucinosis no auditivas se deben a enfermedades mdicas, a sustancias, o a ambas; lo contrario no se cumple: las alucinaciones auditivas pueden aparecer en las psicosis primarias e inducidas. La psicosis por intoxicacin con estimulantes (p. ej., anfetamina y cocana) puede implicar la percepcin de insectos reptando bajo la piel (formicacin). La epilepsia del lbulo temporal se asocia frecuentemente a alucinaciones olfativas e ideas delirantes religiosas. Las lesiones del lbulo parietal derecho pueden inducir un estado delirante de olvido contralateral en el que el individuo no identifica partes de su cuerpo como propias. Las lesiones occipitales, sean causadas por un tumor o un accidente cerebrovascular, pueden producir alucinaciones visuales. Cuando el mdico considera la funcin relativa de las enfermedades mdicas y las sustancias en un paciente con psicosis, la cronologa de los sntomas, la respuesta a la retirada de las sustancias sospechosas o al alivio de la enfermedad mdica y los resultados toxicolgicos pueden ayudar al diagnstico.

Se practicar una exploracin fsica y neurolgica sistemtica. Sin embargo, el explorador debe recordar que en la esquizofrenia pueden observarse signos neurolgicos inespecficos no localizadores, junto con una diversidad de discinesias. Se recomienda la evaluacin mediante RM en cualquier psicosis de nuevo comienzo, con independencia de la edad del paciente. La deteccin de una alteracin sistmica o cerebral (p. ej., un tumor cerebral) puede inducir la determinacin de una psicosis secundaria; sin embargo, establecer un diagnstico de sndrome psictico secundario requiere un razonamiento clnico concienzudo. En la tabla 105.5 se presentan diversos sntomas psicticos especficos que se han asociado consistentemente a alteraciones en regiones cerebrales concretas.

Tabla 105.5 Sntomas psicticos asociados a anomalas en regiones especficas del cerebro
Sntomas Localizacin Lateralidad Hemisferio dominante

Evolucin y pronstico
La evolucin de la enfermedad mdica subyacente o del uso de la sustancia frecuentemente dicta la evolucin de la psicosis debida a una enfermedad mdica o una sustancia, con varias excepciones notables. La psicosis causada por ciertos frmacos (p. ej., inmunosupresores) puede resolverse gradualmente aun cuando se contine con el uso de dichos frmacos. La reduccin de las dosis de tales frmacos de acuerdo con su eficacia teraputica con frecuencia facilita la resolucin de la psicosis. Algunos trastornos cerebrales degenerativos (p. ej., enfermedad de Parkinson) pueden caracterizarse por lapsos episdicos de psicosis, incluso a medida que la enfermedad mdica subyacente avanza. Si el abuso de ciertas sustancias persiste durante un perodo largo, la psicosis (p. ej., las alucinaciones por alcohol) puede que no remita durante intervalos amplios de abstinencia.

Sntomas de primer rango Lbulo temporal Pensamientos verbalizados en voz alta Voces que comentan Voces de terceras personas que discuten Realizar acciones Tener sentimientos Introspeccin del pensamiento Difusin del pensamiento Percepcin delirante Ideas delirantes complejas Subcortical o lmbico Sndrome de Anton Lbulo occipital, tracto ptico Anosognosia Lbulo parietal Sndromes de identificacin errnea Sndrome de Capgras Paramnesia reduplicativa Sndrome de Fregoli Sndrome de intermetamorfosis
Por cortesa de Eric D. Caine, M.D. y Jeffrey M. Lyness, M.D.

Bilateral Hemisferio no dominante Hemisferio no dominante, bilateral

Lbulos parietal, temporal, frontal

Tratamiento
Los principios teraputicos de un trastorno psictico secundario son similares a los de cualquier trastorno neuropsiquitrico secundario, a saber, la rpida identificacin del agente etiolgico y el tratamiento de la causa subyacente. Los antipsicticos pueden proporcionar un alivio sintomtico.

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10.

Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA Definicin


En el trastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdica, el individuo experimenta ansiedad que causa malestar o deterioro funcional clnicamente significativos. Esta ansiedad debe representar una consecuencia fisiolgica directa, no emocional, de una enfermedad mdica. En el trastorno de ansiedad inducido por sustancias, los sntomas de ansiedad son el producto de una medicacin prescrita o surgen por la intoxicacin o abstinencia de una sustancia no prescrita (en general, una sustancia de abuso).

Tabla 105.6 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica
A. La ansiedad acusada, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clnico. B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica. C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno adaptativo con ansiedad en que el agente estresante es una enfermedad mdica grave). D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delrium. E. Estas alteraciones provocan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Con ansiedad generalizada: cuando predomina una ansiedad o preocupacin excesivas centradas en mltiples acontecimientos o actividades Con crisis de angustia: cuando predominan las crisis de angustia Con sntomas obsesivo-compulsivos: cuando predominan las obsesiones o las compulsiones en la presentacin clnica
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

Epidemiologa
Se dispone de pocos datos para estimar la prevalencia del trastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdica. Se cree que los individuos con enfermedades mdicas presentan generalmente tasas superiores de trastorno de ansiedad en comparacin con la poblacin general. Las tasas de angustia y ansiedad generalizada son especialmente altas en pacientes con enfermedades neurolgicas, endocrinas y cardacas, aunque esta observacin no demuestra necesariamente un vnculo fisiolgico. En torno a un tercio de los pacientes con hipotiroidismo y dos tercios de los pacientes con hipertiroidismo pueden experimentar sntomas de ansiedad. Hasta el 40 % de los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan trastornos de ansiedad. La prevalencia de la mayora de trastornos de ansiedad es superior en las mujeres que en los hombres.

crisis francas de pnico asociadas a miedo a morir o a perder el control, pensamientos obsesivos recurrentes o conductas rituales compulsivas o fobia con conducta de evitacin asociada (tabla 105.6).
Un varn de 78 aos, presidente jubilado de una compaa maderera, busc atencin mdica por el inicio de una serie de crisis en las que experimentaba una notable aprensin, inquietud y la necesidad de salir al aire libre para aliviar su sensacin de malestar. Describi el episodio ms reciente, que haba sucedido la semana anterior, a las tres de la madrugada: se despert y sinti que las paredes se desplomaban sobre l. Neg que ello estuviera relacionado con un sueo e insisti en que estaba bien despierto en aquel momento. Se levant, se visti y sali a la calle, a una temperatura bajo cero; una vez en el exterior, not mejora gradual (pero no una resolucin completa) de sus sntomas. La resolucin completa tard todo un da. En respuesta al interrogatorio dirigido, el paciente neg disnea, palpitaciones, sensaciones de atragantamiento, parestesias o nuseas. Refiri temblor y cierta sudoracin, junto con mareos intermitentes. Imagin que morira (o perdera la consciencia) si no poda escaparse de su casa. Habl de la necesidad de estar activo. Al preguntar al paciente, ste rememor una serie similar de crisis casi 30 aos antes, tras una ciruga ocular por una lesin. Describi que le haban aplicado parches en ambos ojos y que estuvo encamado varios das, con fijaciones para no mover la cabeza. Ya durante la recuperacin ambulatoria haba experimentado estas crisis durante ms de 1 ao. El paciente neg trastornos recientes del sueo, cambios del apetito o del peso, crisis de llanto o reduccin del dinamismo. Haba estado tomando diazepam aproximadamente durante 2 meses por un incremento del nerviosismo y la tensin. Haba notado ligeros problemas de memoria ltimamente. El interrogatorio demostr un problema con el equilibrio y dolor intermitente en el brazo derecho, junto con indigestin y diarrea intermitentes. El paciente haba abandonado la jardinera el pasado verano por el problema de equilibrio. A la exploracin, se observ una lengua grande de color rojo intenso (que refiri como dolorosa), dificultad en la marcha en tndem y el movimiento rpidamente alternante y un ligero temblor intencional. Neg incontinencia urinaria.

Etiologa
Las causas de los sndromes de ansiedad que se describen con mayor frecuencia incluyen estados relacionados con sustancias (intoxicacin por cafena, cocana, anfetaminas y otros simpaticomimticos; abstinencia de nicotina, sedantes-hipnticos y alcohol), endocrinopatas (especialmente feocromocitoma, hipertiroidismo, estados hipercortisolmicos e hiperparatiroidismo), alteraciones metablicas (p. ej., hipoxemia, hipercalcemia e hipoglucemia) y trastornos neurolgicos (incluidos los vasculares, traumticos y degenerativos). Muchas de estas enfermedades son inherentemente transitorias o fcilmente remediables. Se desconoce si esto refleja la fisiopatologa de la ansiedad secundaria o es un artefacto de notificacin (p. ej., es ms probable que se publique la ansiedad de inicio subagudo y una completa resolucin tras la extirpacin de un feocromocitoma como ejemplo de ansiedad debida a una enfermedad mdica que la ansiedad crnica en el contexto de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Se ha prestado mucha atencin a la asociacin entre crisis de angustia y el prolapso de la vlvula mitral. Se desconoce la naturaleza de dicha asociacin y, por lo tanto, el diagnstico de crisis de angustia secundaria a prolapso de la vlvula mitral actualmente es prematuro. Cabe destacar que en varias publicaciones recientes se ha intentado vincular a los sntomas obsesivo-compulsivos con el desarrollo de patologa en los ganglios basales.

Diagnstico y caractersticas clnicas


La ansiedad inducida por una enfermedad mdica o una sustancia puede presentarse con manifestaciones fsicas (p. ej., dolor torcico, palpitaciones, molestias abdominales, diaforesis, mareos, temblor y poliuria), sntomas generalizados de temor y preocupacin excesiva,

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Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica

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Los anlisis de laboratorio demostraron anemia macroctica y deficiencia de vitamina B12. Se administr al paciente vitamina B12 y las crisis no volvieron a aparecer. (Del DSM-IV-TR Casebook.)

TRASTORNO DEL SUEO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA Diagnstico


Los trastornos del sueo pueden manifestarse de cuatro maneras: por un exceso de sueo (hipersomnia), por una deficiencia de sueo (insomnio), por alteracin de la conducta o actividad durante el sueo (parasomnia) y por una trastorno de la secuencia del sueo (trastornos del ritmo circadiano del sueo). Los trastornos primarios del sueo se producen sin relacin con ninguna otra enfermedad mdica o psiquitrica (tabla 105.7).
El Sr. Thompson, de 62 aos, casado, padece neuropata diabtica que contribuye al dolor de ambas extremidades inferiores y provoca despertares nocturnos. Recientemente, despus de haberse sometido a la reseccin quirrgica de un cncer de pncreas, el Sr. Thompson empez a experimentar tambin dificultades para conciliar el sueo. En el momento de la entrevista, el Sr. Thompson refiri estar deprimido y preocupado por el diagnstico de cncer. Presentaba dificultades de concentracin y prdida de placer en las actividades habituales. Adems, a medida que se aproximaba la hora de acostarse, reconoci que empezaba a sentirse extremadamente ansioso en anticipacin a las dificultades del sueo. El Sr. Thompson se dorma a primeras horas de la maana y dorma siestas diurnas para compensar las dificultades con el sueo nocturno. Para favorecer el sueo, su mdico de atencin primaria le haba prescrito diazepam y posteriormente temazepam, con escasos resultados. Se inici un tratamiento de prueba con nortriptilina; 25 mg al acostarse, para potenciar el alivio del dolor y favorecer el sueo. Cuando se observ que este tratamiento slo era parcialmente eficaz, se aadi trazodona, 50 mg al acostarse. Se recomend al Sr. Thompson que estableciera un horario para acostarse por la noche y para levantarse por la maana. Asimismo, se identificaron estrategias de relajacin vesper-

Diagnstico diferencial
La sintomatologa del trastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdica puede asemejarse a la de los trastornos primarios de ansiedad. El inicio agudo, la ausencia de antecedentes familiares y la aparicin en el contexto de una enfermedad mdica aguda o la introduccin de nuevos frmacos o sustancias indican una causa no primaria. Los individuos con delrium suelen experimentar ansiedad y sntomas de angustia, pero fluctan y se acompaan de otros sntomas de delrium, como prdida de las funciones cognitivas y falta de atencin; adems, los sntomas de ansiedad se reducen a medida que se resuelve el delrium. Los pacientes con psicosis de cualquier origen pueden experimentar ansiedad frecuentemente relacionada con ideas delirantes o alucinaciones. Los trastornos depresivos suelen presentarse con sntomas de ansiedad, lo que obliga al mdico a preguntar detalladamente sobre los sntomas depresivos a cualquier paciente cuya manifestacin primaria sea la ansiedad. La demencia habitualmente se asocia a agitacin o ansiedad, sobre todo nocturna (lo que se denomina sundowning o fenmeno de la puesta del sol), pero slo est justificado un diagnstico independiente de ansiedad si sta se convierte en una fuente destacada de atencin clnica. Los trastornos de adaptacin con ansiedad que surgen en el contexto de una reaccin a un factor de estrs mdico o vital no se diagnosticarn como trastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdica.

Evolucin y pronstico
El trastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdica habitualmente flucta en relacin directa con la evolucin del factor provocador. Las enfermedades mdicas susceptibles de tratamiento o curacin (p. ej., la correccin del hipotiroidismo y la reduccin del consumo de cafena) suelen conferir el alivio concomitante de los sntomas de ansiedad, aunque dicho alivio puede que no sea equiparable a la velocidad o el grado de mejora de la enfermedad mdica subyacente. Las enfermedades mdicas crnicas incurables asociadas a lesiones fisiolgicas persistentes (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crnica) o la recada del consumo de la sustancia pueden contribuir a una aparente resistencia de los sntomas asociados de ansiedad. En la ansiedad inducida por medicacin, si no es posible la interrupcin completa del factor causal (p. ej., tratamiento inmunosupresor), la reduccin de la dosis, cuando sea clnicamente factible, con frecuencia confiere un alivio sustancial. Tabla 105.7 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno del sueo debido a enfermedad mdica
A. Alteracin prominente del sueo de suficiente gravedad como para requerir una atencin clnica independiente. B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio hay pruebas de que las alteraciones del sueo son la consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica. C. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno adaptativo en el que el agente estresante es una enfermedad mdica grave). D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delrium. E. Estas alteraciones del sueo no cumplen los criterios para la narcolepsia ni trastorno del sueo relacionado con la respiracin. F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar el tipo: Tipo insomnio: si el insomnio es la alteracin del sueo predominante Tipo hipersomnia: si la hipersomnia es la alteracin del sueo predominante Tipo parasomnia: si la alteracin del sueo predominante es una parasomnia Tipo mixto: si hay ms de una alteracin del sueo, pero ninguna predomina
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

Tratamiento
Adems del tratamiento de las causas subyacentes, las benzodiazepinas son tiles para reducir los sntomas de ansiedad; la psicoterapia de apoyo (incluidos los aspectos psicoeducacionales centrados en el diagnstico y el pronstico) tambin puede ser de ayuda. Se desconoce la eficacia de otros tratamientos ms especficos en sndromes secundarios (p. ej., antidepresivos por crisis de angustia, ISRS para sntomas obsesivo-compulsivos, tratamiento conductual para las fobias simples), aunque pueden ser beneficiosos.

356

10.

Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 105.8 Enfermedades mdicas frecuentemente asociadas a un trastorno secundario del sueo
Enfermedad Parkinsonismo Demencia Epilepsia Enfermedad cerebrovascular Enfermedad de Huntington Sndrome de Kleine-Levin Uremia Sntomas del sueo Despertares frecuentes, alteracin del ritmo circadiano Sundowning, despertares frecuentes Dificultad para conciliar el sueo, despertares frecuentes, parasomnias Dificultad para conciliar el sueo, despertares frecuentes Despertares frecuentes Hipersomnia Piernas inquietas, mioclona nocturna

Tabla 105.9 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de la disfuncin sexual debida a enfermedad mdica
A. Trastorno sexual clnicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales como rasgos clnicos predominantes. B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio la disfuncin sexual se explica en su totalidad por los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor). Seleccionar el cdigo y el trmino sobre la base del trastorno sexual predominante: Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... (indicar enfermedad mdica). Este trmino se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente Deseo sexual hipoactivo en el hombre debido a... (indicar enfermedad mdica). Este trmino se usa si, en un hombre, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente Trastorno de la ereccin en el hombre debido a... (indicar enfermedad mdica). Este trmino se usa si la disfuncin erctil masculina es el rasgo predominante Dispareunia femenina debida a... (indicar enfermedad mdica) Este trmino se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es el dolor asociado al coito Dispareunia masculina debida a... (indicar enfermedad mdica). Este trmino se usa si, en un hombre, el rasgo predominante es el dolor asociado al coito Otros trastornos sexuales femeninos debidos a... (indicar enfermedad mdica). Este trmino se usa si, en una mujer, predomina otro sntoma (p. ej., trastorno orgsmico) o no predomina ninguno Otros trastornos sexuales masculinos debidos a... (indicar enfermedad mdica). Este trmino se usa si, en un hombre, predomina otro sntoma (p. ej., trastorno orgsmico) o no predomina ninguno
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

Por cortesa de Eric D. Caine, M.D. y Jeffrey M. Lyness, M.D.

tinas. Se aument gradualmente la dosis de nortriptilina hasta alanzar una concentracin srica teraputica antidepresiva. Se emple la psicoterapia para ayudar al Sr. Thompson a afrontar sus problemas mdicos y sus temores en torno a la muerte relacionados con su diagnstico de cncer. Con este rgimen, el dolor, los sntomas anmicos y los trastornos del sueo se resolvieron gradualmente.

Etiologa y diagnstico diferencial


En la tabla 105.8 se presentan diversas enfermedades mdicas en las que se han descrito con frecuencia alteraciones del sueo.

Tratamiento
El diagnstico de un trastorno secundario del sueo gira en torno a la identificacin de un proceso patolgico activo que se sepa que ejerce el efecto observado sobre el sueo. El tratamiento se dirige en primer lugar a la enfermedad mdica o neurolgica subyacente. Los tratamientos sintomticos se centran en la modificacin conductual, como la mejora de la higiene del sueo. Tambin pueden emplearse opciones farmacolgicas como las benzodiazepinas en el sndrome de las piernas inquietas o mioclona nocturna, estimulantes para la hipersomnia y antidepresivos tricclicos para la manipulacin del sueo REM (Rapid Eye Movement [movimientos oculares rpidos]).

pacientes con cardiopatas, cncer, diabetes mellitus e infeccin por el VIH. Del 40 % al 50 % de los individuos con esclerosis mltiple describen disfuncin sexual. El accidente cerebrovascular altera la funcin sexual, y es posible que en los varones se produzca un deterioro mayor tras la lesin cerebrovascular del hemisferio derecho que tras la lesin del hemisferio izquierdo. El retraso del orgasmo puede afectar hasta al 50 % de los individuos que toman ISRS.

Etiologa DISFUNCIN SEXUAL DEBIDA A UNA ENFERMEDAD MDICA


La disfuncin sexual frecuentemente tiene bases psicolgicas y fsicas. La disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica manifiesta mltiples formas de un trastorno sexual mdicamente inducido, incluida la disfuncin erctil, el dolor durante el coito, la reduccin del deseo sexual y los trastornos orgsmicos. Los criterios del DSMIV-TR para la disfuncin sexual se presentan en la tabla 105.9. Las causas potenciales de las disfunciones sexuales se presentan en la tabla 105.10. El tipo de disfuncin sexual est condicionado por la causa, aunque la especificidad es rara; es decir, una causa dada puede manifestarse como uno (o ms de uno) de diversos sndromes. Las categoras generales incluyen frmacos y sustancias de abuso, procesos patolgicos locales que afectan a los rganos sexuales primarios o secundarios, y enfermedades sistmicas que afectan a los rganos sexuales a travs de las vas neurolgicas, vasculares o endocrinolgicas.

Epidemiologa
Se sabe poco sobre la prevalencia de la disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica. En general, las tasas de prevalencia de las manifestaciones sexuales son superiores para la reduccin del deseo sexual y problemas orgsmicos en las mujeres y para la eyaculacin prematura en los varones. Se describen altas tasas de disfuncin sexual en

Evolucin y pronstico
La evolucin y el pronstico de las disfunciones sexuales secundarias varan ampliamente en funcin de la causa. Los sndromes inducidos por frmacos generalmente remiten con la interrupcin (o reduccin de la dosis) del agente causal. Las disfunciones de base endocrina tambin mejoran generalmente con el restableci-

105

Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica

357

Tabla 105.10 Causas de disfuncin sexual secundaria


Frmacos Frmacos cardacos, antihipertensores (p. ej., reserpina, antagonistas de los receptores `-adrenrgicos, clonidina, _-metildopa, diurticos) Antagonistas de los receptores H2 Inhibidores de la anhidrasa carbnica Anticolinrgicos Antiepilpticos (p. ej., carbamazepina, fenitona, primidona) Antipsicticos Antidepresivos (p. ej., antidepresivos tricclicos, IMAO, trazodona, ISRS) Hipntico-sedantes Sustancias de abuso Alcohol Opiceos Estimulantes Cannabis Hipntico-sedantes Procesos patolgicos locales que afectan a los rganos sexuales primarios o secundarios Anomalas o malformaciones congnitas Traumatismo Tumor Infeccin Trastornos neurolgicos y vasculares posquirrgicos o posradiacin Procesos patolgicos sistmicos Neurolgicos Sistema nervioso central (p. ej., accidente cerebrovascular, esclerosis mltiple) Sistema nervioso perifrico (p. ej., neuropata perifrica) Vascular Aterosclerosis, vasculitis Endocrinos Diabetes mellitus, alteraciones de la funcin tiroidea, corticosuprarrenal, gonadotropinas, hormonas gonadales
IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Por cortesa de Eric D. Caine, M.D. y Jeffrey M. Lyness, M.D.

Tabla 105.11 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno catatnico debido a enfermedad mdica
A. La presencia de catatona se manifiesta por inmovilidad motora, actividad motora excesiva (aparentemente sin propsito y que no es influida por estmulos externos), negativismo extremo o mutismo, movimientos voluntarios peculiares, ecolalia o ecopraxia. B. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica. C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., episodio manaco). D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delrium. Nota de codificacin: incluir el nombre de la enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo, Trastorno catatnico debido a encefalopata heptica; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

catatnico debido a una enfermedad mdica (tabla 105.11). El segundo es el cambio de personalidad debido a una enfermedad mdica. El tercer diagnstico es el trastorno mental no especificado debido a una enfermedad mdica (tabla 105.12).

Trastorno catatnico debido a una enfermedad mdica


La catatona puede estar causada por una diversidad de enfermedades mdicas o quirrgicas. Se caracteriza habitualmente por una postura fija y una flexibilidad crea. El mutismo, el negativismo y la ecolalia pueden ser caractersticas asociadas.

miento de la fisiologa normal. En cambio, las disfunciones causadas por una enfermedad neurolgica pueden presentar una evolucin prolongada e incluso progresiva.

Tratamiento
La estrategia teraputica vara ampliamente en funcin de la etiologa. Cuando no es posible la reversin de la causa subyacente, la psicoterapia de apoyo y de orientacin conductual con el paciente (y posiblemente la pareja) puede minimizar el estrs y aumentar la satisfaccin sexual (p. ej., desarrollando las interacciones sexuales no limitadas por la disfuncin especfica). Se dispone de grupos de apoyo para individuos con tipos especficos de disfuncin. En ciertas condiciones pueden aplicarse otros tratamientos basados en los sntomas (p. ej., la administracin de sildenafilo o la implantacin quirrgica de una prtesis peneana en el tratamiento de la disfuncin erctil masculina).

Epidemiologa. La catatona es una enfermedad infrecuente. Se observa con mayor frecuencia en enfermedades primarias avanzadas del estado de nimo o enfermedades psicticas. Entre los pacientes hospitalizados con catatona, del 25 % al 50 % guardan relacin con los trastornos del estado de nimo (p. ej., episodio depresivo mayor recurrente con rasgos catatnicos) y aproximadamente el 10 % se asocia a esquizofrenia. Los datos sobre la tasa de aparicin de catatona debida a enfermedades mdicas o sustancias son escasos.

Tabla 105.12 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno mental no especificado debido a enfermedad mdica
Esta categora residual debe usarse para los casos en los que se ha establecido que la alteracin es causada por efectos fisiolgicos directos de la enfermedad mdica, sin que se cumplan los criterios diagnsticos para un trastorno mental especfico debido a una enfermedad mdica (p. ej., sntomas disociativos debidos a crisis comiciales parciales complejas). Nota de codificacin: incluir el nombre de la enfermedad mdica en el Eje III, por ejemplo, Trastorno mental no especificado debido a enfermedad por VIH; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MDICA NO CLASIFICADA


El DSM-IV-TR recoge tres categoras diagnsticas adicionales para las presentaciones clnicas de trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica que no cumplen los criterios para diagnsticos especficos. El primero de los diagnsticos es el trastorno

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10.

Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Diagnstico y caractersticas clnicas. Las peculiaridades del movimiento son los rasgos caractersticos ms sobresalientes (habitualmente la rigidez). La hiperactividad y la agitacin psicomotora tambin pueden aparecer (tabla 105.11). Es necesaria una completa valoracin mdica para confirmar el diagnstico. Evolucin y pronstico. La evolucin y el pronstico estn
estrechamente vinculados a la causa. Las neoplasias, la encefalitis, el traumatismo craneal, la diabetes mellitus y otros trastornos metablicos pueden manifestarse con rasgos catatnicos. Si el trastorno subyacente es tratable, se resolver el sndrome catatnico.

Tabla 105.13 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de cambio de personalidad debido a enfermedad mdica
A. Alteracin duradera de la personalidad que representa un cambio de las caractersticas previas del patrn de personalidad del sujeto. (En los nios la alteracin se expresa por una acusada desviacin del desarrollo normal o por un cambio significativo en el patrn habitual de comportamiento del nio y que se mantiene como mnimo durante 1 ao.) B. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica. C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (incluyendo otros trastornos mentales debidos a enfermedad mdica). D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delrium. E. La alteracin causa un malestar clnicamente significativo o deterioro laboral, social o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar el tipo: Tipo lbil: si el sntoma predominante es la labilidad afectiva Tipo desinhibido: si el sntoma predominante es el descontrol de los impulsos, manifestado por indiscreciones sexuales, etc. Tipo agresivo: si el sntoma predominante es el comportamiento agresivo Tipo aptico: si el sntoma predominante es la apata o indiferencia acusadas Tipo paranoide: si el sntoma predominante es la suspicacia o ideacin paranoide Otros tipos: si la presentacin no est caracterizada por cualquiera de los anteriores subtipos Tipo combinado: si predomina ms de un sntoma en el cuadro clnico Tipo no especificado Nota de codificacin: incluir el nombre de la enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo, Cambio de personalidad debido a epilepsia del lbulo temporal; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

Tratamiento.

El tratamiento se dirigir a la causa subyacente. Los antipsicticos pueden mejorar las alteraciones posturales aun cuando no tengan efecto sobre el trastorno subyacente. Siempre se descartar la esquizofrenia en pacientes que presenten sntomas catatnicos.

Cambio de personalidad debido a una enfermedad mdica


El cambio de personalidad significa que se alteran los medios fundamentales de interactuar y comportarse de un individuo. Cuando se produce un verdadero cambio de personalidad en la edad adulta, el mdico siempre sospechar una lesin cerebral. Prcticamente cualquier trastorno mdico puede acompaarse de un cambio de personalidad.

Epidemiologa. No se dispone de datos epidemiolgicos fiables sobre los cambios de los rasgos de la personalidad en las enfermedades mdicas, pero se han descrito cambios especficos en enfermedades cerebrales concretas (p. ej., conductas pasivas y egocntricas en pacientes con demencia de tipo Alzheimer). Igualmente, se ha descrito apata en pacientes con lesiones del lbulo frontal. Etiologa. Las enfermedades que afectan principalmente a los lbulos frontales o estructuras subcorticales tienen ms probabilidades de manifestarse con cambios importantes de la personalidad. El traumatismo craneal es una causa frecuente. Los tumores del lbulo frontal, como los meningiomas y los gliomas, pueden alcanzar un tamao considerable antes de que el paciente busque atencin mdica porque pueden ser neurolgicamente silentes (es decir, sin signos focales). Los sndromes de demencia progresiva, especialmente los que presentan un patrn subcortical de degeneracin, como el complejo demencia-sida, la enfermedad de Huntington o la parlisis supranuclear progresiva, frecuentemente causan un trastorno significativo de la personalidad. La esclerosis mltiple puede repercutir sobre la personalidad, lo que refleja la degeneracin de la sustancia blanca subcortical. La exposicin a txicos con predileccin por la sustancia blanca, como la irradiacin, tambin puede producir un cambio significativo de la personalidad, desproporcionado al deterioro cognitivo o motor. Diagnstico y caractersticas clnicas. Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el cambio de personalidad debido a una enfermedad mdica se presentan en la tabla 105.13.
El Sr. Davis es un varn de 49 aos, casado, sin antecedentes psiquitricos, hospitalizado por cefalea intensa de inicio sbito. La valoracin clnica revel una hemorragia subaracnoidea causada por la

rotura de un aneurisma intracraneal; posteriormente, present vasoespasmo cerebral, hidrocefalia obstructiva y coma. En una intervencin neuroquirrgica, se aplic una grapa al aneurisma y se implant una derivacin ventriculoperitoneal. Tras una prolongada rehabilitacin intrahospitalaria, el Sr. Davis experiment estallidos de ira, episodios de estado de nimo deprimido, comentarios subidos de tono que rayaban en lo ofensivo y deterioro en su apreciacin de la sutileza en el humor y la conversacin. No se observaron signos de psicosis. Los familiares manifestaron que el Sr. Davis siempre haba sido muy franco y que reaccionaba a la defensiva cuando se senta criticado. Las pruebas de diagnstico por la imagen del cerebro demostraron encefalomalacia en el lbulo frontal derecho. En las pruebas neuropsicolgicas se diagnostic una leve disfuncin cognitiva que no alcanzaba el nivel de demencia.

Evolucin y pronstico. La evolucin depende de la naturaleza de la lesin mdica o neurolgica. Los cambios de personalidad como consecuencia de enfermedades mdicas susceptibles de intervencin (p. ej., correccin del hipotiroidismo) tienen ms probabilidades de mejorar que los cambios de personalidad por enfermedades mdicas de naturaleza esttica (p. ej., lesin cerebral tras un traumatismo craneal) o progresiva (p. ej., enfermedad de Huntington).

105

Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica

359

Tratamiento. El tratamiento de los sndromes secundarios de personalidad se dirige en primer lugar a la correccin de la causa subyacente. Se han empleado el carbonato de litio, la carbamazepina y el cido valproico para el control de la labilidad afectiva y la impulsividad. La agresividad y la explosividad pueden tratarse con litio, antiepilpticos o una combinacin de litio y un antiepilptico. Los antagonistas de los receptores `-adrenrgicos de accin central, como el propranolol, tambin tienen cierta eficacia. La apata y la inercia han mejorado ocasionalmente con psicoestimulantes. Puesto que la cognicin y las habilidades verbales pueden estar preservadas en pacientes con cambios secundarios de la personalidad, stos seran candidatos a la psicoterapia. Las familias se implicarn en el proceso teraputico, centrado en la educacin y comprensin de los orgenes de las conductas inadecuadas del paciente. Aspectos tales como la competencia, la discapacidad y la defensa constituyen con frecuencia una preocupacin clnica en estos pacientes ante el cambio conductual impredecible e invasivo.

efectos psicolgicos y cognitivos de los antiepilpticos de uso habitual. Respecto a la primera de estas preocupaciones, del 30 % al 50 % de todos los individuos con epilepsia presentan dificultades psiquitricas en algn momento durante la evolucin de su enfermedad. El sntoma conductual ms habitual de la epilepsia es el cambio de la personalidad. La psicosis y la violencia se producen con una frecuencia muy inferior a la que se crea anteriormente.

TRASTORNOS ESPECFICOS Epilepsia


La epilepsia es la enfermedad neurolgica crnica ms comn en la poblacin general y afecta aproximadamente al 1 % de la poblacin de Estados Unidos. Para los psiquiatras, las principales preocupaciones sobre la epilepsia son la consideracin de un diagnstico epilptico en pacientes psiquitricos, las ramificaciones psicosociales de un diagnstico de epilepsia para un paciente y los

Definiciones. Una crisis epilptica es una alteracin fisiopatolgica transitoria paroxstica de la funcin cerebral causada por una descarga neuronal excesiva espontnea. Se dice que un paciente tiene epilepsia si presenta una enfermedad crnica caracterizada por crisis epilpticas recurrentes. El ictus o acontecimiento ictal es la crisis epilptica misma. Los perodos no ictales se clasifican como preictal, postictal e interictal. Los sntomas durante el episodio ictal se determinan principalmente por la localizacin cerebral en la que se origina la crisis epilptica y por el patrn de propagacin de la actividad epilptica en el seno del cerebro. Los sntomas interictales estn influidos por el acontecimiento ictal y otros factores neuropsiquitricos y psicosociales, como los trastornos psiquitricos o neurolgicos coexistentes, la presencia de estresantes psicosociales y los rasgos premrbidos de la personalidad. Clasificacin. Las dos principales categoras de crisis epilpticas son parciales y generalizadas. Las crisis epilpticas parciales implican actividad epileptiforme en regiones cerebrales localizadas. Las crisis epilpticas generalizadas afectan a la totalidad del cerebro (fig. 105.1). En la tabla 105.14 se presenta un sistema de clasificacin de las crisis epilpticas.

Edad: 15 aos

Extensin tnica generalizada (continuacin)

Movimientos clnicos gen.

50 V 1s

Paros

Estado postictal

FIGURA 105.1 Registro electroencefalogrfico durante una crisis epilptica tnico-clnica generalizada que demuestra ondas agudas rtmicas y artefactos musculares durante la fase tnica; descargas de ondas y puntas durante la fase clnica y atenuacin de la actividad durante el estado postictal. (Por cortesa de Barbara F. Westmoreland, M.D.)

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10.

Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 105.14 Clasificacin internacional de las crisis epilpticas


I Crisis epilpticas parciales (crisis epilpticas que se inician localmente) A Crisis epilpticas parciales con sntomas elementales (generalmente sin alteracin de la consciencia) 1 Con sntomas motores 2 Con sntomas sensitivos 3 Con sntomas autnomos 4 Formas compuestas B Crisis epilpticas parciales con sntomas complejos (generalmente con alteracin de la consciencia; crisis epilpticas del lbulo temporal o crisis epilpticas psicomotoras) 1 Con alteracin de la consciencia nicamente 2 Con sntomas cognitivos 3 Con sntomas afectivos 4 Con sntomas psicosensitivos 5 Con sntomas psicosensitivos (automatismos) 6 Formas compuestas C Crisis epilpticas parciales secundariamente generalizadas II Crisis epilpticas generalizadas (bilateralmente simtricas y sin inicio local) A Ausencias (petit mal) B Mioclona C Espasmos infantiles D Crisis epilpticas clnicas E Crisis epilpticas tnicas F Crisis epilpticas tnico-clnicas (grand mal) G Crisis epilpticas atnicas H Crisis epilpticas acinticas III Crisis epilpticas unilaterales IV Crisis epilpticas no clasificadas (por datos incompletos)
Adaptado de Gastaut H. Clinical and electroencephalographical classification of epileptic seizures. Epilepsia. 1970;11:102, con autorizacin.

extremidades, mordedura de la lengua e incontinencia. Aunque el diagnstico de los acontecimientos ictales de la crisis epilptica es relativamente sencillo, el estado postictal, caracterizado por una recuperacin lenta y gradual de la consciencia y la cognicin, ocasionalmente representa un dilema diagnstico para una psiquiatra en un servicio de urgencias. El perodo de recuperacin tras una crisis epilptica tnico-clnica generalizada oscila entre algunos minutos y varias horas, y el cuadro clnico corresponde a un delrium de desaparicin gradual. Los problemas psiquitricos ms comunes asociados a las crisis epilpticas generalizadas son ayudar al paciente a adaptarse a un trastorno neurolgico crnico y evaluar los efectos cognitivos o conductuales de los antiepilpticos. Crisis epilpticas de ausencia (petit mal). Un tipo de crisis epilpticas generalizadas de difcil diagnstico para un psiquiatra es la crisis epilptica de ausencia o petit mal. La naturaleza epilptica de los episodios puede pasar desapercibida porque las manifestaciones caractersticas motoras o sensitivas de la epilepsia pueden estar ausentes o ser tan leves que no induzcan sospechas. El petit mal habitualmente se inicia en la infancia, entre los 5 y los 7 aos, y cesa en la pubertad. Las breves interrupciones de la consciencia, durante las que el paciente sbitamente pierde el contacto con el entorno, son caractersticas del petit mal, aunque el paciente no presenta una autntica prdida de la consciencia ni movimientos convulsivos durante los episodios. El EEG produce un patrn caracterstico de actividad de tres puntas y ondas por segundo (fig. 105.2). En raras ocasiones, el petit mal empieza en la edad adulta; en este caso puede caracterizarse por episodios psicticos sbitos y recurrentes o de delrium que aparece y desaparece sbitamente. Los sntomas pueden ir acompaados de antecedentes de cadas o sncopes.
CRISIS EPILPTICAS PARCIALES. Las crisis epilpticas parciales se clasifican como simples (sin alteraciones de la consciencia) o complejas (con alteracin de la consciencia). Un poco ms de la mitad de los pacientes con crisis epilpticas parciales presenta crisis epilpticas parciales complejas. Otros trminos empleados para las

CRISIS EPILPTICAS GENERALIZADAS. Las crisis epilpticas tnicoclnicas generalizadas exhiben los clsicos sntomas de prdida de la consciencia, movimientos tnico-clnicos generalizados de las

50 V 1s

FIGURA 105.2 Epilepsia petit mal caracterizada por la actividad bilateralmente sincrnica de ondas lentas y puntas en ciclos de 3 Hz.

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Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica

361

crisis epilpticas parciales complejas son epilepsia del lbulo temporal, crisis epilpticas psicomotoras y epilepsia lmbica; estos trminos, sin embargo, no son descripciones exactas de la situacin clnica. La epilepsia parcial compleja la forma ms frecuente de epilepsia en adultos afecta aproximadamente a 3 de cada 1.000 individuos. Aproximadamente el 30 % de pacientes con crisis epilpticas parciales complejas presenta enfermedades mentales mayores, como la depresin.

EEG a largo plazo (habitualmente de 24 h a 72 h) puede ayudar al mdico a detectar focos epilpticos en algunos pacientes. En la mayora de estudios se demuestra que el uso de derivaciones nasofarngeas no aumenta la sensibilidad de un EEG, sino que slo aumenta la incomodidad del procedimiento para el paciente.
SNTOMAS INTERICTALES

Sntomas
SNTOMAS PREICTALES.

Los acontecimientos preictales (auras) en la epilepsia parcial compleja consisten en sensaciones autnomas (p. ej., replecin gstrica, rubefaccin y cambios de la respiracin), sensaciones cognitivas (p. ej., dj vu, jamais vu, pensamiento forzado, estados de sueo), estados afectivos (p. ej., miedo, pnico, depresin, euforia) y, clsicamente, automatismos (p. ej., relamido de labios, frotamientos, masticacin).

SNTOMAS ICTALES.

Una conducta breve, desorganizada y desinhibida caracteriza al acontecimiento ictal. Aunque algunos abogados defensores pretendan lo contrario, raramente una persona exhibe una conducta violenta organizada y dirigida durante un episodio epilptico. Los sntomas cognitivos consisten en amnesia del tiempo en que se produjo el episodio y un perodo de delrium de resolucin tras la crisis epilptica. Puede observarse un foco epilptico en el EEG en el 25 % al 50 % de todos los pacientes con epilepsia parcial compleja (fig. 105.3). El uso de electrodos esfenoidales o temporales anteriores y los EEG con privacin del sueo pueden aumentar la posibilidad de encontrar una alteracin en el EEG. Con frecuencia se obtienen mltiples EEG normales en un paciente con epilepsia parcial compleja; por lo tanto, los EEG normales no descartarn un diagnstico de epilepsia parcial compleja. El uso de registros

Trastornos de personalidad. Los trastornos psiquitricos que se describen con ms frecuencia en los pacientes con epilepsia son los trastornos de personalidad, especialmente probables en pacientes con epilepsia del lbulo temporal. Los rasgos ms comunes son la religiosidad, una potenciacin de la experiencia de emociones (una cualidad habitualmente denominada viscosidad de la personalidad) y cambios de la conducta sexual. El sndrome en su forma completa es relativamente raro, incluso en pacientes con crisis epilpticas parciales complejas del lbulo temporal. Muchos pacientes no estn afectados por trastornos de la personalidad; otros sufren diversos trastornos que difieren sustancialmente del sndrome clsico. Puede manifestarse una llamativa religiosidad, no slo por un aumento de la participacin en actividades religiosas, sino tambin por una preocupacin desacostumbrada por los aspectos morales y ticos, por el bien y el mal, as como una potenciacin del inters en cuestiones universales y filosficas. Los rasgos de hiperreligiosidad ocasionalmente se asemejan a los sntomas prodrmicos de esquizofrenia y pueden representar un problema diagnstico en un adolescente o un adulto joven. El sntoma de viscosidad de la personalidad suele ser ms destacable en la conversacin del paciente, que probablemente ser lenta, seria, pesada, pedante, excesivamente prolija en detalles accesorios y frecuentemente circunstancial. El oyente puede aburrirse, aunque ser incapaz de hallar una manera educada y expeditiva para desentenderse de la conversacin. Las tendencias del discurso, que suelen reflejarse en los escritos del paciente, resultan en un sntoma conocido como hipergrafa, considerada por algunos mdicos como virtualmente patognomnica de epilepsia parcial compleja. Los cambios de la conducta sexual pueden manifestarse por

50 V 1s FIGURA 105.3 Encefalograma interictal en un paciente con crisis epilpticas parciales complejas que demuestra frecuentes descargas de puntas temporales izquierdas y rara actividad independiente de ondas agudas temporales derechas. (De Cascino GD. Complex partial seizures: clinical features and differential diagnosis. Psychiatr Clin North Am. 1992;15:377, con autorizacin.)

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Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

hipersexualidad, desviaciones del inters sexual, como fetichismo y transvestismo y, con ms frecuencia, hiposexualidad. La hiposexualidad se caracteriza tanto por una falta de inters en cuestiones sexuales como por una reduccin de la excitacin sexual. Algunos pacientes en los que la epilepsia parcial compleja se inicia antes de la pubertad posiblemente no alcancen un nivel normal de inters sexual tras la pubertad, aunque esta caracterstica posiblemente no distorsione al paciente. Para los pacientes en los que la epilepsia parcial compleja se inicia despus de la pubertad, el cambio de inters sexual puede ser fastidioso y preocupante.

Tabla 105.15 Caractersticas diferenciales de las crisis seudoepilpticas y las crisis epilpticas
Caractersticas Caractersticas clnicas Crisis epilptica nocturna Aura estereotipada Cambios cianticos cutneos durante las crisis epilpticas Autolesiones Incontinencia Confusin postictal Movimientos corporales Afectacin por la sugestin Caractersticas del EEG Ondas y puntas Lentificacin postictal Alteraciones interictales Crisis epilpticas Frecuente Habitualmente Frecuente Frecuentes Frecuente Presente Tnicos, clnicos, o ambos No Presentes Presente Variables Crisis seudoepilpticas Infrecuente Ninguna Ninguna Raras Rara Ninguna No estereotipada y asincrnicos S Ausentes Ausente Variables

Sntomas psicticos. Los estados psicticos interictales son ms habituales que las psicosis ictales. Pueden ocurrir episodios esquizofreniformes interictales en pacientes con epilepsia (particularmente la que se origina en el lbulo temporal). Se ha estimado que el 10 % de todos los pacientes con epilepsia parcial compleja presentan sntomas psicticos. Los factores de riesgo de los sntomas son el sexo femenino, la zurdera, el inicio de las crisis epilpticas durante la pubertad y la lesin del lado izquierdo. El inicio de los sntomas psicticos en la epilepsia es variable. Clsicamente, los sntomas psicticos aparecen en pacientes que han tenido epilepsia durante largo tiempo y el inicio de dichos sntomas va precedido por la aparicin de cambios de personalidad relacionados con la actividad cerebral epilptica. Los sntomas ms caractersticos de las psicosis son las alucinaciones y las ideas delirantes paranoides. Los pacientes habitualmente mantienen un afecto clido y adecuado, a diferencia de las alteraciones del afecto frecuentemente observadas en pacientes con esquizofrenia. Los sntomas del trastorno del pensamiento en pacientes con epilepsia psictica afectan principalmente a la conceptualizacin y la circunstancialidad, en lugar de los clsicos sntomas esquizofrnicos de bloqueo y desapego. Violencia. La violencia episdica ha constituido un problema en algunos pacientes con epilepsia, en especial la epilepsia originada en los lbulos temporal y frontal. No est claro si la violencia es una manifestacin de la crisis epilptica per se o es de origen psicopatolgico interictal. La mayor parte de la evidencia indica la extrema rareza de la violencia como fenmeno ictal. Slo en raros casos la violencia en el paciente con epilepsia puede atribuirse a la epilepsia en s.

EEG, electroencefalograma. De Stevenson JM, King JH. Neuropsychiatric aspects of epilepsy and epileptic seizures. En: Hales RE, Yodofsky SC, eds. American Psychiatric Press Textbook of neuropsychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1987:220, con autorizacin.

Sntomas del trastorno del estado de nimo. Los sntomas del trastorno del estado de nimo, como depresin y mana, se observan con menos frecuencia que los sntomas esquizofreniformes. Los sntomas del trastorno del estado de nimo tienden a ser episdicos y aparecen con mayor frecuencia cuando los focos epilpticos afectan al lbulo temporal del hemisferio cerebral no dominante. La importancia de los sntomas del trastorno del estado de nimo se demuestra por el aumento de la incidencia de intentos de suicidio en personas con epilepsia.

tricos podran ser efectos adversos de los propios antiepilpticos. Si aparecen sntomas psiquitricos en un paciente diagnosticado de epilepsia o con un diagnstico anterior de epilepsia, el mdico obtendr los resultados de uno o ms EEG. En pacientes no diagnosticados previamente de epilepsia, cuatro caractersticas obligarn al mdico a sospechar esta posibilidad: el inicio sbito de psicosis en una persona previamente considerada psicolgicamente sana, el inicio sbito de delrium sin una causa reconocida, antecedentes de episodios similares de inicio sbito y recuperacin espontnea y antecedentes de cadas o sncopes inexplicados.

Diagnstico. Un diagnstico correcto de epilepsia puede ser


particularmente difcil cuando los sntomas ictales e interictales de epilepsia son manifestaciones graves de sntomas psiquitricos en ausencia de cambios significativos de la consciencia y las capacidades cognitivas. Por lo tanto, los psiquiatras deben mantener un alto ndice de sospecha durante la evaluacin de un nuevo paciente, y cabr considerar la posibilidad de un trastorno epilptico, aun en ausencia de los signos y sntomas clsicos. Otro diagnstico diferencial que cabr considerar es la seudocrisis epilptica en la que un paciente tiene cierto control consciente al simular los sntomas de una crisis epilptica (tabla 105.15). En los pacientes previamente diagnosticados de epilepsia, la aparicin de nuevos sntomas psiquitricos se considerar como una posible evolucin de los sntomas epilpticos. La aparicin de sntomas psicticos, de sntomas del trastorno del estado de nimo, de cambios de personalidad o sntomas de ansiedad (p. ej., crisis de pnico) motivar al mdico a valorar el control de la epilepsia del paciente y a evaluarle para descartar la presencia de un trastorno mental independiente. En dichas circunstancias, el mdico estimar el cumplimiento teraputico del rgimen farmacolgico de antiepilpticos y considerar si los sntomas psiqui-

Tratamiento. Los frmacos de primera lnea para las crisis epilpticas generalizadas tnico-clnicas son el valproato y la fenitona. Los frmacos de primera lnea para las crisis epilpticas parciales son la carbamazepina, la oxcarbazepina y la fenitona. La etosuximida y el valproato son los frmacos de primera lnea para las crisis epilpticas de ausencia (petit mal). Los frmacos empleados para los diversos tipos de crisis epilpticas se presentan en tabla 105.16. La carbamazepina y el cido valproico pueden ser tiles para el control de los sntomas de irritabilidad y estallidos de agresividad, como los frmacos antipsicticos tpicos. La psicoterapia, el asesoramiento familiar y la terapia de grupo pueden ser tiles para abordar los aspectos psicosociales asociados a la epilepsia. Adems, los mdicos deben tener presente que muchos antiepilpticos provocan deterioro cognitivo de leve a moderado; asimismo, se considerar un ajuste de la dosis o un cambio de la medicacin si los sntomas de deterioro cognitivo son un problema para un paciente.

Tumores cerebrales
Los tumores cerebrales y las enfermedades cerebrovasculares pueden provocar virtualmente cualquier sntoma o sndrome psiquitrico, pero las enfermedades cerebrovasculares, por la naturaleza de su inicio y su patrn sintomtico, rara vez se diagnostican errneamente como trastornos mentales. En general, los tumores se asocian a menos signos y sntomas psicopatolgicos que las enfermedades cerebrovasculares que afectan a un volumen similar de tejido cerebral. Las dos estrategias clave para el diagnstico de ambas enfer-

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Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica

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Tabla 105.6 Antiepilpticos de uso frecuente


Frmaco Carbamazepina Clonazepam Etosuximida Gabapentina Lamotrigina Oxcarbazepina Fenobarbital Fenitona Primidona Tiagabina Topiramato Valproato Zonisamida Uso Tnico-clnicas, generalizadas, parciales Ausencia, mioclnicas atpicas Ausencias Crisis epilpticas parciales complejas (aumento) Crisis epilpticas parciales complejas, generalizadas (aumento) Parciales Tnico-clnicas generalizadas Tnico-clnicas generalizadas, parciales, estado epilptico Parciales Generalizadas Crisis epilpticas parciales complejas (aumento) Ausencias, mioclnicas, tnico-clnicas generalizadas, acinticas, crisis epilpticas parciales Generalizadas Dosis de mantenimiento (mg/da) 600-1.200 2-12 1.000-2.000 900-3.600 300-500 600-2.400 100-200 300-500 750-1.000 32-56 200-400 750-1.000 400-600

medades son la anamnesis completa y una exploracin neurolgica minuciosa. La prctica de las exploraciones cerebrales de diagnstico por la imagen adecuadas es habitualmente el procedimiento diagnstico final; la imagen confirmar el diagnstico clnico.

compresin fsicamente sobre las estructuras del diencfalo, y producir sntomas mentales como depresin, labilidad emocional, sntomas psicticos y cambios de la personalidad. Los sntomas neurolgicos clsicos asociados son cefaleas intermitentes dependientes de la posicin.

Caractersticas clnicas, evolucin y pronstico. Aproximadamente el 50 % de los pacientes con tumores cerebrales experimentan sntomas mentales en algn momento de la evolucin de la enfermedad. En el 80 % de estos pacientes con sntomas mentales, los tumores se localizan en las regiones frontales o lmbicas ms que en las regiones parietales o temporales. Los meningiomas probablemente causen sntomas focales por la compresin de una regin limitada de la corteza, mientras que los gliomas probablemente causen sntomas difusos. El delrium es con mayor frecuencia un componente de tumores de crecimiento rpido, grandes o metastsicos. Si la anamnesis y la exploracin fsica de un paciente demuestran incontinencia fecal o urinaria, se sospechar un tumor del lbulo frontal; si la anamnesis y la exploracin demuestran alteraciones de la memoria y el habla, se sospechar un tumor del lbulo temporal.
COGNICIN.

Traumatismo craneal
El traumatismo craneal puede resultar en una diversidad de sntomas mentales e inducir a un diagnstico de demencia debida a traumatismo craneal o a un trastorno mental no especificado debido a una enfermedad mdica (p. ej., trastorno posconmocional). El sndrome posconmocional sigue siendo controvertido porque se centra en el amplio espectro de sntomas psiquitricos, algunos de ellos graves, que pueden seguir a lo que aparentemente es un traumatismo craneal menor. El DSM-IV-TR incluye un conjunto de criterios de investigacin para el trastorno posconmocional en un apndice (tabla 105.17).

El deterioro de la funcin intelectual suele estar asociado a la presencia de un tumor cerebral, con independencia de su tipo o localizacin.

HABILIDADES VERBALES. Los trastornos funcionales del lenguaje pueden ser graves, particularmente si el crecimiento tumoral es rpido. De hecho, los defectos funcionales del lenguaje pueden ensombrecer los dems sntomas mentales. MEMORIA.

La prdida de memoria es un sntoma de un tumor cerebral. Los pacientes con tumores cerebrales presentan sndrome de Korsakoff y no retienen recuerdos de los acontecimientos que han ocurrido desde el inicio de la enfermedad. Se pierden los acontecimientos del pasado inmediato, incluso los dolorosos. Sin embargo, se retienen los recuerdos antiguos y no se es consciente de la prdida de la memoria reciente.

PERCEPCIN.

Los defectos perceptivos acusados se asocian con frecuencia a trastornos conductuales, especialmente porque los pacientes deben integrar las percepciones tctiles, auditivas y visuales para la funcin normal. Las alteraciones de la consciencia son sntomas tardos frecuentes del aumento de la presin intracraneal causado por un tumor cerebral. Los tumores de la regin superior del tronco cerebral pueden producir un sntoma caracterstico denominado mutismo acintico o coma vigil. El paciente est inmvil y mudo, aunque alerta.

VIGILIA.

Quistes coloides. Aunque no son tumores cerebrales, los quistes coloides localizados en el tercer ventrculo pueden ejercer

Fisiopatologa. El traumatismo craneal es una situacin clnica frecuente; se ha estimado que dos millones de incidentes implican un traumatismo craneal cada ao. El traumatismo craneal se produce con mayor frecuencia en individuos de 15 a 25 aos y presenta una predominancia varn:mujer aproximadamente de 3:1. Las estimaciones aproximadas basadas en la gravedad del traumatismo craneal indican que virtualmente todos los pacientes con traumatismo craneal grave, ms de la mitad de pacientes con traumatismo craneal moderado y casi el 10 % de los pacientes con traumatismo craneal leve presentan secuelas neuropsiquitricas continuadas resultantes del traumatismo. El traumatismo craneal puede dividirse microscpicamente en traumatismo craneal penetrante (p. ej., traumatismo producido por una bala) y traumatismo craneal cerrado o contuso, en el que no hay penetracin fsica del crneo. El traumatismo craneal contuso es mucho ms frecuente que el penetrante. Los accidentes de trfico representan ms de la mitad de todos los incidentes de traumatismo contuso del SNC; los traumatismos craneales por cadas, agresiones y relacionados con los deportes representan la mayora de casos restantes (figura 105.4). Mientras que las lesiones cerebrales por heridas penetrantes habitualmente se localizan en las reas directamente afectadas por el proyectil, la lesin cerebral por traumatismo contuso implica varios mecanismos. Durante el traumatismo craneal, la cabeza habitualmente se mueve violentamente hacia delante y hacia atrs, de manera que el cerebro impacta repetidamente en el crneo pues uno y otro siguen trayectorias diferentes en la decelera-

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Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 105.17 Criterios de investigacin del DSM-IV-TR para el trastorno posconmocional


A. Una historia de traumatismo craneoenceflico que caus una conmocin cerebral importante. Nota: las manifestaciones clnicas de la conmocin cerebral incluyen prdida de consciencia, amnesia postraumtica y, menos frecuentemente, inicio de crisis comiciales postraumticas. El mtodo especfico para definir este criterio debe ser establecido en futuros trabajos de investigacin. B. Pruebas objetivas que evidencien deterioro de la capacidad para fijar la atencin (concentracin, cambio en la focalizacin de la atencin, tareas cognoscitivas simultneas) o de la memoria (aprendizaje o evocacin de la informacin) a partir de los tests neuropsicolgicos o tcnicas de evaluacin cognoscitiva cuantificada. C. Hay tres (o ms) de los siguientes sntomas despus del traumatismo que duran al menos 3 meses: (1) fatigabilidad fcil (2) trastornos del sueo (3) dolores de cabeza (4) vrtigo o inestabilidad (5) comportamiento irritable o agresivo con o sin provocacin (6) ansiedad, depresin o labilidad emocional (7) cambios de la personalidad (p. ej., comportamiento social o sexual inapropiados) (8) apata o falta de espontaneidad D. Los sntomas de los criterios B y C tienen su inicio despus del traumatismo craneoenceflico o bien representan un empeoramiento significativo de sntomas preexistentes. E. Todas estas alteraciones provocan un deterioro significativo de la actividad social o laboral y representan una disminucin significativa del nivel previo de actividad. En los nios de edad escolar este deterioro puede traducirse en un empeoramiento significativo del rendimiento escolar o acadmico a partir de la fecha del traumatismo. F. Estos sntomas no cumplen los criterios diasgnsticos de la demencia debida a traumatismo craneoenceflico y no se explican mejor por la presencia de cualquier otro trastorno mental (p. ej., trastorno amnsico debido a traumatismo craneoenceflico, cambio de la personalidad debido a traumatismo craneoenceflico).
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 2002, con autorizacin.

FIGURA 105.4 Grave contusin de los polos frontales que ha provocado su atrofia y distorsin. (Por cortesa de Dr. H. M. Zimmerman.)

cin y aceleracin rpidas. El resultado de este impacto son contusiones focales, y el estiramiento del parnquima cerebral produce una lesin axonal difusa. Los procesos que se desarrollan posteriormente, como el edema y la hemorragia, pueden provocar lesiones cerebrales adicionales.

debate en torno a la posible influencia de los rasgos del carcter y la personalidad preexistentes sobre la aparicin de sntomas conductuales tras el traumatismo craneal. Todava no se han efectuado los estudios esenciales necesarios para responder definitivamente a esta pregunta, aunque la opinin imperante se inclina hacia una asociacin biolgica y neuroanatmica entre el traumatismo craneal y las secuelas conductuales.

Sntomas. Los dos grupos principales de sntomas relacionados


con el traumatismo craneal son el del deterioro cognitivo y de las secuelas conductuales. Tras un perodo de amnesia postraumtica, transcurre un perodo de recuperacin habitualmente de 6 a 12 meses, despus del cual los sntomas remanentes probablemente se convertirn en permanentes. Los problemas cognitivos ms habituales son la reduccin de la velocidad del procesamiento de la informacin, la reduccin de la atencin, el aumento de la distraccin, dficits en la resolucin de problemas y en la capacidad para mantener el esfuerzo y problemas con la memoria y el aprendizaje de nueva informacin. Asimismo, pueden producirse diversas alteraciones del lenguaje. Conductualmente, los sntomas principales son la depresin, el aumento de la impulsividad, el aumento de la agresividad y cambios de la personalidad. Estos sntomas pueden exacerbarse con el consumo de alcohol, frecuentemente implicado en el propio acontecimiento del traumatismo craneal. Se ha producido un considerable

Tratamiento. El tratamiento de los trastornos cognitivos y conductuales en pacientes con traumatismo craneal es bsicamente similar al de otros pacientes con estos sntomas. La nica diferencia estriba en que los pacientes con traumatismo craneal pueden ser particularmente susceptibles a los efectos secundarios asociados a los psicofrmacos; por lo tanto, el tratamiento con dichos frmacos se iniciar en dosis inferiores a las habituales, que se aumentarn ms lentamente de lo habitual. Los antidepresivos estndar pueden emplearse para el tratamiento de la depresin, y los antiepilpticos o antipsicticos pueden emplearse para el tratamiento de la agresividad y la impulsividad. Otros tratamientos sintomticos comprenden el litio, los antagonistas del calcio y los antagonistas de los receptores `-adrenrgicos. Los mdicos prestarn apoyo a los pacientes mediante psicoterapia individual o de grupo, as como a los principales cuidadores mediante terapia de pareja y familiar. Los pacientes con traumatismos craneales menores y moderados frecuentemente se reintegran a sus familias y se reincorporan a su trabajo; por lo tanto, todas las partes implicadas necesitan ayuda para adaptarse a los cambios de la personalidad y de las capacidades mentales del paciente.

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Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica

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Enfermedades desmielinizantes
La esclerosis mltiple es la principal enfermedad desmielinizante. Otras enfermedades desmielinizantes comprenden la esclerosis lateral amiotrfica (ELA), la leucodistrofia metacromtica, la adrenoleucodistrofia, las gangliosidosis, la panencefalitis esclerosante subaguda y la enfermedad de Kufs. Todas estas enfermedades pueden asociarse a sntomas neurolgicos, cognitivos y conductuales.

pacientes con esclerosis mltiple son: sexo masculino, inicio de la enfermedad antes de los 30 aos y un diagnstico relativamente reciente del trastorno. Los cambios de la personalidad tambin son frecuentes en estos pacientes; afectan del 20 % al 40 % de ellos y frecuentemente se caracterizan por un incremento de la irritabilidad o apata.

Esclerosis lateral amiotrfica. La ELA es una enfermedad


progresiva no hereditaria con atrofia muscular asimtrica. Empieza en la vida adulta y progresa durante meses o aos hasta afectar a todos los msculos estriados, a excepcin de los msculos cardaco y oculares. Adems de la atrofia muscular, los pacientes presentan signos de afectacin de la va piramidal. La enfermedad es rara y aparece aproximadamente en 1,6 casos/100.000 individuos/ao. Algunos pacientes presentan demencia concomitante. La enfermedad progresa rpidamente y la muerte se produce unos 4 aos despus de iniciarse la enfermedad.

Esclerosis mltiple. Se caracteriza por episodios sintomticos mltiples fisiopatolgicamente relacionados con lesiones multifocales en la sustancia blanca del SNC (fig. 105.5). Se sigue desconociendo su causa, aunque los estudios se han centrado en infecciones virales lentas y las alteraciones del sistema inmunitario. La prevalencia estimada de esclerosis mltiple en el hemisferio occidental es de 50 casos/100.000 individuos. La enfermedad es mucho ms frecuente en climas fros y templados que en los trpicos y subtrpicos, y ms habitual en mujeres que en varones; es predominantemente una enfermedad de adultos jvenes. En la mayora de pacientes la enfermedad se inicia entre los 20 y los 40 aos. Los sntomas neuropsiquitricos de la esclerosis mltiple pueden dividirse en cognitivos y conductuales. Se ha descrito que del 30 % al 50 % de pacientes afectados por esta enfermedad presentan deterioro cognitivo leve y que del 20 % al 30 % de ellos presentan deterioro cognitivo grave. Aunque la evidencia indica que los pacientes con esclerosis mltiple experimentan un declive de la inteligencia general, la memoria es la funcin cognitiva afectada con mayor frecuencia. La intensidad del deterioro de la memoria aparentemente no guarda relacin con la gravedad de los sntomas neurolgicos o la duracin de la enfermedad. Los sntomas conductuales asociados a la esclerosis mltiple son diversos y pueden consistir en euforia, depresin y cambios de la personalidad. La psicosis es una complicacin rara. Aproximadamente el 25 % de individuos con esclerosis mltiple presentan un estado de nimo eufrico que no es hipomanaco, pero ligeramente ms jovial de lo que su situacin justifica y no necesariamente acorde con su disposicin antes del inicio de la enfermedad. Slo el 10 % de los pacientes afectados presentan un estado de nimo sostenido y elevado, aunque tampoco es verdaderamente hipomanaco. Sin embargo, la depresin es frecuente; afecta del 25 % al 50 % de pacientes con esclerosis mltiple y el resultado es en una tasa superior de suicidio en comparacin con la observada en la poblacin general. Los factores de riesgo de suicidio en

Enfermedades infecciosas
Encefalitis por herpes simple. La encefalitis por herpes simple, el tipo ms frecuente de encefalitis focal, afecta con mayor frecuencia a los lbulos frontal y temporal. Los sntomas a menudo comprenden anosmia, alucinaciones olfativas y gustativas y cambios de personalidad; tambin pueden implicar conductas extraas o psicticas. Asimismo, puede aparecer epilepsia parcial compleja en pacientes con encefalitis por herpes simple. Aunque la tasa de mortalidad de la infeccin se ha reducido, muchos pacientes presentan cambios de personalidad, sntomas de prdida de memoria y sntomas psicticos.

Encefalitis por rabia. El perodo de incubacin de la rabia


oscila entre 10 das y 1 ao, tras el cual pueden aparecer sntomas de inquietud, hiperactividad y agitacin. La hidrofobia, presente hasta en el 50 % de los pacientes, se caracteriza por un intenso temor a beber agua. El temor obedece a los intensos espasmos larngeos y diafragmticos que los pacientes experimentan cuando beben agua. Una vez que se desarrolla la encefalitis por la rabia, la infeccin es fatal en das o semanas.

Neurosfilis. La neurosfilis (tambin conocida como parlisis


general) aparece de 10 a 15 aos despus de la primoinfeccin por Treponema. Desde el advenimiento de la penicilina, la neurosfilis se ha convertido en un raro trastorno, aunque se ha asociado el sida con la reintroduccin de la neurosfilis en la prctica mdica en algunos entornos urbanos. La neurosfilis generalmente afecta a los lbulos frontales y provoca cambios de la personalidad, deterioro del juicio crtico, irritabilidad y desinters por el propio cuidado. Las ideas delirantes de grandeza se desarrollan en el 10 % al 20 % de los pacientes afectados. La enfermedad progresa con la aparicin de demencia y temblor, hasta que los pacientes estn particos. Los sntomas neurolgicos consisten en las pupilas de Argyll-Robertson, que son pequeas, irregulares y desiguales, y se observa una disociacin de los reflejos fotomotores y de la visin cercana, temblor, disartria e hiperreflexia. El anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) demuestra linfocitosis, hiperproteinorraquia y un resultado positivo de la prueba VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).

FIGURA 105.5 Esclerosis mltiple. En esta seccin, a travs del cuarto ventrculo se observan zonas irregulares, en sacabocados, de desmielinizacin. Tincin de mielina 2.6. (Por cortesa de Dr. H. M. Zimmerman.)

Meningitis crnica. La meningitis crnica se observa actualmente con ms frecuencia que en el pasado reciente por el inmunocompromiso de los pacientes con sida. Los agentes causales habituales son Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus y Coccidioides. Los sntomas habituales son cefalea, deterioro de la memoria, confusin y fiebre.

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Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Panencefalitis esclerosante subaguda. La panencefalitis esclerosante subaguda es una enfermedad de la infancia y la adolescencia inicial, con una relacin varn:mujer de 3:1. Habitualmente se inicia tras la infeccin por el sarampin o la vacunacin frente a ste. Los sntomas iniciales pueden ser un cambio conductual, estallidos de ira, insomnio y alucinaciones, aunque con el tiempo aparecen los sntomas clsicos de mioclona, ataxia, crisis epilpticas y deterioro intelectual. La enfermedad progresa inexorablemente hasta el coma y la muerte en 1 o 2 aos. Enfermedad de Lyme. La enfermedad de Lyme est provocada por la infeccin por la espiroqueta Borrelia burgdorferi transmitida por la mordedura de la garrapata patinegra (Ixodes scapularis), que se alimenta de ciervos y ratones infectados. Aproximadamente, se notifican 16.000 casos anualmente en Estados Unidos. Se observa un exantema caracterstico (eritema crnico migratorio) (fig. 105.6) en el punto de la mordedura de la garrapata, seguido poco despus por la aparicin de sntomas gripales. El deterioro de la funcin cognitiva y los cambios del estado de nimo se asocian a la enfermedad y pueden ser la manifestacin inicial; pueden incluir lapsos de memoria, dificultad para concentrarse, irritabilidad y depresin. No se dispone de una prueba diagnstica. Casi el 50 % de pacientes presentan seropositividad a la B. burgdorferi. La vacunacin no siempre es efectiva y es discutida. El tratamiento consiste en doxiciclina durante 14 a 21 das, con lo que se obtiene una tasa de curacin del 90 %. Los psicofrmacos especficos pueden dirigirse al tratamiento del signo o sntoma psiquitrico (p. ej., dia-

zepam para la ansiedad). Si no se trata, en torno al 60 % de individuos desarrollan una enfermedad crnica. Dichos pacientes pueden diagnosticarse errneamente de depresin primaria en lugar de secundaria a la enfermedad mdica. Los grupos de ayuda para pacientes con enfermedad de Lyme crnica son importantes. Los miembros del grupo se prestan apoyo emocional recproco que contribuye a mejorar su calidad de vida.

Enfermedades por priones. Las enfermedades por priones son un grupo de trastornos relacionados provocados por una protena infecciosa transmisible conocida como prin. En este grupo se incluyen la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), la enfermedad de Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS), el insomio familiar fatal (IFF) y el kuru. Una variante de la ECJ (vECJ), tambin denominada enfermedad de las vacas locas, apareci en 1995 en el Reino Unido y se atribuye a la transmisin de la encefalopata espongiforme bovina (EEB) del ganado vacuno a los seres humanos. Colectivamente, estos trastornos tambin se conocen como encefalopata espongiforme subaguda, porque comparten cambios neuropatolgicos que consisten en: 1) vacuolizacin espongiforme; 2) prdida neuronal, y 3) proliferacin astrocitaria en la corteza cerebral. Las placas amiloideas pueden estar presentes o no.
ETIOLOGA. Los priones son agentes transmisibles, aunque difieren de los virus en que carecen de cido nucleico. Los priones son protenas mutadas generadas por el gen de la protena prinica humana (PrP), localizado en el brazo corto del cromosoma 20. No existe un vnculo directo entre las enfermedades prinicas y la enfermedad de Alzheimer, trazada hasta el cromosoma 21. El gen de la PrP muta en una isoforma PrP-Super-C (PrPSc), relacionada con la enfermedad, que puede replicarse y es infecciosa. Se presume que los cambios neuropatolgicos que ocurren en las enfermedades prinicas estn causados por los efectos neurotxicos directos de la PrPSc. La enfermedad prinica especfica que se desarrolla depende de la mutacin del PrP producida. Las mutaciones en la PrP 178N/129V provocan ECJ; las mutaciones en 178N/129M provocan IFF y las mutaciones en 102L/129M causan GSS y kuru. Se han descrito otras mutaciones del PrP y prosiguen las investigaciones en esta importante rea de la identificacin genmica. Algunas mutaciones tienen penetrancia completa y son autosmicas dominantes, y representan formas hereditarias de enfermedades prinicas. Por ejemplo, la GSS y el IFF son enfermedades hereditarias, y aproximadamente el 10 % de los casos de ECJ tambin son hereditarios. Se dispone de la prueba prenatal del gen alterado de la PrP; en este momento, el debate est abierto en torno a la conveniencia de la prctica sistemtica de dicha prueba. ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB.

FIGURA 105.6 Eritema migratorio en el muslo. (De Barbour R. Lyme disease. En: Hoeprich PD, Jordan MC, Ronald AR, eds. Infectious diseases: a treatise of infectious processes. Philadelphia: JB Lippincott; 1994:1329, con autorizacin.)

Descrita por primera vez en 1920, la ECJ es una enfermedad invariablemente fatal, rpidamente progresiva y que afecta principalmente a adultos a partir de la mediana edad. Inicialmente, se manifiesta con astenia, sntomas seudogripales y deterioro cognitivo. A medida que la enfermedad progresa, aparecen los signos y sntomas neurolgicos focales como la afasia y la apraxia. Las manifestaciones psiquitricas son diversas y consisten en labilidad emocional, ansiedad, euforia, depresin, ideas delirantes, alucinaciones o marcados cambios de personalidad. La enfermedad progresa durante meses, con la aparicin de demencia, mutismo acintico, coma y muerte. Las tasas de ECJ oscilan de 1 a 2 casos por milln de individuos al ao en todo el mundo. El agente infeccioso se autorreplica y puede transmitirse a seres humanos por inoculacin del tejido infectado y, ocasionalmente, por la ingestin de alimentos contaminados. Se ha descrito la transmisin iatrgena mediante el trasplante de crneas o duramadre infec-

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Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica

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tadas, as como a nios a travs de suministros contaminados de hormona del crecimiento derivada de individuos infectados. Tambin se ha descrito la transmisin neuroquirrgica. Los contactos intrafamiliares no presentan un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad, en comparacin con la poblacin general, a menos que se produzca la inoculacin directa. El diagnstico requiere el anlisis anatomopatolgico de la corteza, que demuestra la clsica trada de vacuolizacin espongiforme, prdida neuronal y proliferacin celular astrocitaria. La afectacin predomina en la corteza y los ganglios basales. Un inmunoanlisis para la ECJ en el LCR tiene cierto potencial prometedor para avalar el diagnstico; sin embargo, dicho anlisis debe evaluarse ms extensamente. Aunque no son especficas de la ECJ, se observan alteraciones del EEG prcticamente en todos los pacientes, y consisten en un ritmo basal lento e irregular con descargas complejas peridicas. La TC y la RM pueden demostrar atrofia cortical durante la evolucin de la enfermedad. La SPECT y la TEP demuestran una reduccin heterognea de la captacin en todo la corteza. No se conoce ningn tratamiento para la ECJ. La muerte habitualmente se produce a los 6 meses del diagnstico. En 1995 apareci una variante de la ECJ (vECJ) en el Reino Unido. Todos los pacientes afectados murieron; eran jvenes (menores de 40 aos) y ninguno presentaba factores de riesgo de ECJ. En la autopsia se observ una enfermedad prinica que se atribuy a la transmisin en el Reino Unido de la EEB entre el ganado vacuno, y de ste a seres humanos en la dcada de 1980. La EEB parece haberse originado a partir del pienso de origen ovino contaminado por la encefalopata espongiforme ovina o tembladera (scrapie) para la alimentacin del ganado vacuno. El scrapie es una encefalopata espongiforme observada en ovejas y cabras que no se ha demostrado que provoque infeccin en seres humanos; sin embargo, es transmisible a otras especies animales. La edad media de inicio es de 29 aos y se han infectado 150 individuos en todo el mundo a fecha de 2006. Los mdicos mantendrn un alto ndice de sospecha ante individuos jvenes con alteraciones conductuales y psiquitricas asociadas a signos cerebelares como ataxia o mioclona. La presentacin psiquitrica de la vECJ es inespecfica. La mayora de pacientes presentan depresin, retraimiento, ansiedad y trastornos del sueo. Se han observado ideas paranoides. Las alteraciones neuropatolgicas son similares a las observadas en la vECJ, con la adicin de placas amiloides. An se estn recogiendo datos epidemiolgicos. Se desconoce el perodo de incubacin de la vECJ y la cantidad de producto crnico infectado requerido para causar la infeccin. Se ha descrito que un paciente haba sido vegetariano durante 5 aos antes del diagnstico de la enfermedad. La vECJ puede diagnosticarse ante mortem mediante el anlisis de las amgdalas por inmunotransferencia (Western blot) para detectar la PrPSc en tejido linfoide. El diagnstico se basa en la aparicin de caractersticas neurodegenerativas progresivas en individuos que han ingerido carne o cerebro contaminados. No se dispone de curacin y habitualmente se produce la muerte en 2 o 3 aos tras el diagnstico. La prevencin depende de la cuidadosa vigilancia del ganado vacuno para descartar la enfermedad y la alimentacin de ste a base de cereales en lugar de productos derivados de la carne.
VARIANTE DE LA ECJ. KURU.

ten en ataxia, corea, estrabismo, delrium y demencia. Las alteraciones anatomopatolgicas son similares a las de otras enfermedades prinicas: prdida neuronal, lesiones espongiformes y proliferacin astrocitaria. El cerebelo es el rgano ms afectado. Se ha descrito la transmisin iatrgena del kuru a travs de material cadavrico como duramadre y crneas trasplantadas a receptores sanos. Desde el abandono del canibalismo en Nueva Guinea, la incidencia de la enfermedad se ha reducido espectacularmente.
ENFERMEDAD DE GERSTMANN-STRAUSSLER-SCHEINKER. Descrita por primera vez en 1928, la GSS es un sndrome neurodegenerativo caracterizado por ataxia, corea y declive cognitivo que culmina en demencia. Est ocasionada por una mutacin del gen de la PrP que tiene una penetrancia completa y transmisin autosmica dominante; por lo tanto, la enfermedad es hereditaria y se ha identificado en familias afectadas en varias generaciones. Los anlisis genticos pueden confirmar la presencia de los genes alterados antes del inicio. Estn presentes las alteraciones anatomopatolgicas caractersticas de las enfermedades prinicas: lesiones espongiformes, prdida neuronal y proliferacin astrocitaria. Se han observado placas amiloideas en el cerebelo. La enfermedad se inicia entre los 30 y los 40 aos y es fatal tras 5 aos desde el inicio. INSOMNIO FAMILIAR FATAL.

El IFF es una enfermedad prinica hereditaria que afecta principalmente al tlamo. Se produce un sndrome debilitante que incluye insomnio y disfuncin del sistema nervioso autnomo consistente en fiebre, hiperforesis, labilidad de la presin arterial y taquicardia. La enfermedad se inicia en la edad adulta mediana y la muerte se produce habitualmente en un ao. Hoy en da no se dispone de tratamiento.

PERSPECTIVAS FUTURAS. Las principales reas de investigacin residen en la determinacin del modo en que mutan los priones para producir fenotipos patolgicos y en la determinacin del modo de transmisin entre diferentes especies de mamferos. Estn en curso medidas de salud pblica para prevenir la transmisin de la enfermedad animal a los seres humanos que deben implementarse sin tregua, especialmente porque dichos trastornos son invariablemente fatales unos aos despus del inicio. La esperanza de curacin estriba en el desarrollo de intervenciones genticas para prevenir o reparar el dao del gen prinico normal. Los psiquiatras se enfrentan al tratamiento de casos de individuos que verdaderamente presentan la enfermedad y a individuos que presentan un temor hipocondraco de haber contrado la enfermedad. En algunos pacientes, dichos temores pueden alcanzar proporciones delirantes. El tratamiento es sintomtico e implica ansiolticos, antidepresivos y psicoestimulantes, en funcin de los sntomas. La psicoterapia de apoyo puede ser til en las etapas iniciales para ayudar a los pacientes y a las familias a enfrentarse a la enfermedad. La prevencin de la transmisin accidental de priones de un ser humano a otro o de un animal a un ser humano sigue siendo el mejor mtodo para limitar la propagacin de estas enfermedades. Sin embargo, seguirn apareciendo casos espordicos de ECJ a causa de la rara mutacin espontnea de la protena prinica normal en la forma anormal. En el momento actual, poco se puede ofrecer a los pacientes con enfermedades prinicas ms que un tratamiento sintomtico y un apoyo emocional.

El kuru es una enfermedad prinica epidmica observada en Nueva Guinea y ocasionada por la ingestin de los cerebros de los difuntos de la comunidad, segn los rituales funerarios de canibalismo. Las mujeres presentan afectacin por el trastorno con ms frecuencia que los varones, presumiblemente porque participan en mayor grado en la ceremonia. La muerte habitualmente se produce a los 2 aos tras el inicio de los sntomas. Los signos y sntomas neuropsiquitricos consis-

Enfermedades inmunitarias
La enfermedad inmunitaria ms importante en la sociedad contempornea es el sida, aunque otras enfermedades inmunitarias pueden representar asimismo un desafo diagnstico y teraputico para los mdicos en salud mental.

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10.

Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Lupus eritematoso sistmico. El lupus eritematoso sistmico


(LES) es una enfermedad autoinmunitaria que implica la inflamacin de mltiples sistemas orgnicos. El diagnstico oficialmente aceptado de LES requiere que un paciente cumpla 4 de los 11 criterios definidos por la American Rheumatism Association. Entre el 5 % y el 50 % de los pacientes con LES tienen sntomas mentales en la presentacin inicial y aproximadamente el 50 % presentar manifestaciones neuropsiquitricas con el tiempo. Los sntomas principales son depresin, insomnio, labilidad emocional, nerviosismo y confusin. El tratamiento con esteroides con frecuencia provoca ms complicaciones psiquitricas, incluida la mana y la psicosis.

reduccin de la concentracin y dficits de memoria. Las reacciones psicticas, con sntomas esquizofreniformes, se observan en algunos pacientes. La administracin de altas dosis de corticoesteroides exgenos generalmente provoca un trastorno secundario del estado de nimo similar a la mana. Puede aparecer una depresin grave tras la finalizacin de la corticoterapia.

Enfermedades hipofisarias. Los pacientes con insuficiencia


hipofisaria total pueden presentar sntomas psiquitricos, en particular las mujeres que durante el posparto han presentado una hemorragia hipofisaria, lo que se conoce como sndrome de Sheehan. Los pacientes presentan una combinacin de sntomas, especialmente de enfermedades tiroideas y suprarrenales, y puede observarse virtualmente cualquier sntoma psiquitrico.

Enfermedades endocrinas
Enfermedades tiroideas. El hipertiroidismo se caracteriza por confusin, ansiedad y un sndrome depresivo agitado. Los pacientes tambin pueden manifestar cansancio fcil y sensacin de debilidad generalizada. El insomnio, la prdida de peso a pesar del aumento del apetito, el temblor, las palpitaciones y la hiperforesis son tambin sntomas frecuentes. Los sntomas psiquitricos graves consisten en deterioro de la memoria, de la orientacin y el juicio, excitacin manaca, ideas delirantes y alucinaciones. En 1949, Irvin Asher defini el hipotiroidismo como la locura mixedematosa. En su forma ms grave, el hipotiroidismo se caracteriza por paranoia, depresin, hipomana y alucinaciones. La lentificacin del pensamiento y el delrium tambin pueden ser sntomas. Los sntomas fsicos consisten en incremento ponderal, voz grave, cabello fino y seco, alopecia del tercio externo de las cejas, tumefaccin facial, intolerancia al fro e hipoacusia. Aproximadamente el 10 % de todos los pacientes presentan sntomas neuropsiquitricos residuales tras el tratamiento hormonal sustitutivo. Enfermedades paratiroideas. La disfuncin de las glndulas
paratiroideas induce un trastorno de la regulacin del metabolismo del calcio. La secrecin excesiva de la hormona paratiroidea provoca hipercalcemia, que puede inducir delrium, cambios de personalidad y apata en el 50 % al 60 % de los pacientes, y deterioro cognitivo aproximadamente en el 25 %. La excitabilidad neuromuscular, que depende de una concentracin adecuada del ion calcio, se reduce y puede aparecer debilidad muscular. Puede observarse hipocalcemia con el hipoparatiroidismo, con el resultado de sntomas neuropsiquitricos de delrium y cambios de la personalidad. Si la calcemia se reduce gradualmente, los mdicos pueden observar los sntomas psiquitricos sin la caracterstica tetania de la hipocalcemia. Otros sntomas de hipocalcemia son la formacin de cataratas, crisis epilpticas, sntomas extrapiramidales y elevacin de la presin intracraneal.

Enfermedades metablicas
Una causa frecuente de disfuncin cerebral orgnica, la encefalopata metablica puede producir alteraciones de los procesos mentales, la conducta y las funciones neurolgicas. Se considerar el diagnstico si se han producido cambios recientes y rpidos de la conducta, el pensamiento y la consciencia. Las seales ms tempranas probablemente sean el deterioro de la memoria, en particular de la memoria reciente, y de la orientacin. Algunos pacientes presentan agitacin, ansiedad e hiperactividad; otros estn quietos, retrados e inactivos. A medida que las encefalopatas metablicas progresan, la confusin o el delrium desemboca en una reduccin de la reactividad, estupor y, finalmente, la muerte.

Encefalopata heptica. La insuficiencia heptica grave puede provocar encefalopata heptica, caracterizada por asterixis, hiperventilacin, alteraciones del EEG y alteraciones de la consciencia. Las alteraciones de la consciencia pueden oscilar desde apata a somnolencia y a coma. Los sntomas psiquitricos asociados son cambios de la memoria, de las habilidades intelectuales generales y de la personalidad. Encefalopata urmica. La insuficiencia renal se asocia a alteraciones de la memoria, la orientacin y la consciencia. La agitacin, sensaciones reptantes en las extremidades, fasciculaciones musculares e hipo persistente son sntomas asociados. En pacientes jvenes con episodios breves de uremia, los sntomas neuropsiquitricos tienden a ser reversibles; en pacientes de edad avanzada con episodios duraderos de uremia, los sntomas neuropsiquitricos pueden ser irreversibles. Encefalopata hipoglucmica.
La encefalopata hipoglucmica puede estar causada por una produccin endgena excesiva de insulina o una administracin excesiva de insulina exgena. Los sntomas premonitorios, que no aparecen en todos los pacientes, incluyen nuseas, hiperforesis, taquicardia y sensacin de hambre, aprensin y agitacin. A medida que el trastorno progresa, puede desarrollarse desorientacin, confusin y alucinaciones, as como otros sntomas neurolgicos y mdicos. Puede aparecer estupor y coma, y una demencia residual y persistente ocasionalmente puede ser una grave secuela neuropsiquitrica del trastorno.

Enfermedades suprarrenales. Las enfermedades suprarrenales alteran la normal secrecin de hormonas de la corteza suprarrenal y producen cambios neurolgicos y psicolgicos significativos. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal crnica (enfermedad de Addison), que con mayor frecuencia es el resultado de una atrofia suprarrenocortical o una invasin granulomatosa provocada por la tuberculosis o una infeccin fngica, presentan sntomas mentales leves, como apata, fatigabilidad fcil, irritabilidad y depresin. Ocasionalmente se producen confusin o reacciones psicticas. Para la correccin de estas anomalas es efectiva la cortisona o sus derivados sintticos. Las cantidades excesivas de cortisol producido endgenamente por un tumor o una hiperplasia adrenocortical (sndrome de Cushing) inducen un trastorno secundario del estado de nimo, un sndrome de depresin agitada y, frecuentemente, suicidio. Asimismo, puede observarse una

Cetoacidosis diabtica.

La cetoacidosis diabtica empieza con sensacin de debilidad, fatigabilidad fcil y letargia con poliuria y polidipsia de intensidad creciente. Aparecen cefalea y a veces nuseas y vmitos. Los pacientes con diabetes mellitus presentan una mayor probabilidad de demencia crnica con arteriosclerosis generalizada.

Porfiria intermitente aguda.

Las porfirias son trastornos de la biosntesis del hemo que resultan en una acumulacin excesiva de porfirinas. La trada sintomtica consiste en dolor abdominal clico agudo, polineuropata motora y psicosis. La porfiria aguda intermitente es una enfermedad autosmica dominante que afecta ms a mujeres que a varones y

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Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica

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Tabla 105.18 Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales
G1. Debe haber evidencia objetiva (procedente de exmenes fsicos y neurolgicos y de pruebas de laboratorio) y/o antecedentes de enfermedad, lesin o disfuncin cerebral. G2. No hay deterioro de la consciencia o un dficit significativo de la memoria. G3. No hay evidencia suficiente de una causa alternativa del trastorno de la personalidad o del comportamiento que justifique su clasificacin en la categora de trastornos de la personalidad y del comportamiento en el adulto. Trastorno orgnico de la personalidad A. Deben satisfacerse los criterios generales para los trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral. B. Deben presentarse al menos tres de los siguientes sntomas durante un perodo de 6 meses o ms: (1) capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad orientada a un fin, concretamente las que requieran perodos largos de tiempo o gratificaciones no inmediatas (2) uno o ms de los siguientes cambios emocionales: (a) labilidad emocional (expresin descontrolada, inestable y fluctuante de las emociones) (b) euforia, expresiones inadecuadas de jbilo, injustificadas en las circunstancias concretas (c) irritabilidad o manifestaciones sbitas de ira y agresividad (d) apata (3) expresin desinhibida de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin tomar en consideracin sus consecuencias o convenciones sociales (el enfermo puede llevar a cabo actos antisociales como robos, comportamientos sexuales inadecuados, comer vorazmente o no mostrar preocupacin por su higiene y aseo personales) (4) trastornos cognitivos, en forma de: (a) suspicacia o ideas paranoides (b) preocupacin excesiva por un tema nico, por lo general abstracto (p. ej., la religin) o categorizacin rgida del comportamiento de los dems en trminos del bien y el mal o ambas cosas a la vez (5) marcada alteracin en el ritmo y fluidez del lenguaje, con rasgos como circunstancialidad, sobreinclusividad e hipergrafa (6) alteracin del comportamiento sexual (disminucin de la sexualidad o cambio del objeto de preferencia sexual) Especificacin de rasgos para posibles subtipos Opcin 1. Se cree que un marcado predominio de los sntomas de los criterios (1) y (2) (d) define un tipo seudorretrasado o aptico; un predominio de (1), (2) (c) y (3) se considera definitorio de un tipo seudopsicoptico; y una combinacin de (4), (5) y (6) se contempla como caracterstica del trastorno de personalidad de la epilepsia lmbica. Ninguna de estas categoras ha sido suficientemente validada como para justificar una descripcin por separado. Opcin 2. Si se desea, pueden especificarse los siguientes tipos: tipo lbil, tipo desinhibido, tipo agresivo, tipo aptico, tipo paranoide, tipo mixto y otros. Sndrome postencefaltico A. Deben satisfacerse los criterios generales para los trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral. B. Debe estar presente al menos una de las disfunciones neurolgicas residuales siguientes: (1) parlisis (2) sordera (3) afasia (4) apraxia constructiva (5) acalculia C. El sndrome es reversible, y su duracin raramente excede los 24 meses. Comentarios El criterio C constituye la principal diferencia entre este trastorno y el trastorno orgnico de la personalidad. Los sntomas residuales y los cambios en el comportamiento tras una encefalitis vrica o bacteriana no son inespecficos y no proporcionan una base suficientemente vlida para un diagnstico clnico. Pueden incluir: malestar general, apata o irritabilidad; cierto dficit de las funciones cognitivas (dificultades de aprendizaje); alteracin de los patrones de sueo-vigilia y de la ingesta; o cambios de la conducta sexual. Sndrome posconmocional Nota: el estado nosolgico de este sndrome es incierto, y el criterio G1 de la introduccin no es siempre preciso. Sin embargo, para aquellos que investigan en este mbito, se recomiendan los siguientes criterios: A. Deben satisfacerse los criterios generales para los trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral. B. Deben existir antecedentes de traumatismo craneal con prdida de consciencia, que precede la aparicin de sntomas en hasta 4 semanas. (electroencefalografa, tcnicas de imagen cerebral, potenciales evocados del tronco cerebral, tcnicas neurorradiolgicas, oculonistagmografa, etc.). C. Deben presentarse al menos tres de los siguientes rasgos: (1) quejas de sensaciones desagradables y dolores, como cefaleas, mareos (en los que suelen faltar los rasgos caractersticos del vrtigo), malestar general, y cansancio excesivo, o intolerancia al ruido (2) cambios emocionales como irritabilidad, labilidad emocional (ambos fcilmente provocados o agravados por estados de excitacin emocional o estrs), o estado de nimo depresivo o ansioso (3) quejas subjetivas de dificultades de concentracin y de la capacidad de llevar a cabo tareas intelectuales, y de deterioro de la memoria (sin evidencia objetiva clara, p. ej., a partir de tests psicolgicos o de deterioro evidente) (4) insomnio (5) tolerancia reducida al alcohol (6) preocupacin por los sntomas mencionados y temor a padecer una lesin cerebral permanente. Algunos enfermos se vuelven hipocondracos, sobrevaloran las ideas y ponen en marcha un crculo vicioso Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales Las enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales pueden producir trastornos cognitivos, emocionales, de la personalidad y del comportamiento muy diversos, y no todos ellos son clasificables en las categoras de trastorno orgnico de la personalidad, sndrome postencefaltico o posconmocional. No obstante, puesto que el lugar de estos sndromes en la nosologa es incierto deben ser clasificados como otros. Puede aadirse un quinto carcter si fuera necesario para identificar presuntas entidades individuales. Trastorno de personalidad y del comportamiento debido a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral sin especificacin

De World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Copyright World Health Organization, Geneva, 1993, con autorizacin.

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Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 105.19 Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica
G1. Hay evidencia objetiva (a partir de exploraciones fsicas y neurolgicas y de pruebas de laboratorio) y/o antecedentes de enfermedad, lesin o disfuncin cerebrales, o de una enfermedad sistmica que es causa conocida de disfuncin cerebral, incluyendo alteraciones hormonales y efectos no psicoactivos de sustancias (excluyendo el alcohol y las sustancias psictropas relacionadas). G2. Hay una presunta relacin entre el desarrollo (o marcada exacerbacin) de la enfermedad, lesin o disfuncin subyacentes, y el inicio del sndrome psicopatolgico, cuyos sntomas pueden aparecer de forma inmediata o retrasarse. G3. Remisin del trastorno mental cuando mejora o remite la presunta causa subyacente. G4. Ausencia de otra posible etiologa que pudiera explicar el sndrome psicopatolgico, por ejemplo, antecedentes familiares claros de un trastorno clnicamente similar o relacionado. La confirmacin de los criterios G1, G2 y G4 justifica un diagnstico provisional, pero la certeza diagnstica aumenta de un modo considerable si estn presentes las cuatro. Alucinosis orgnica A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica. B. El cuadro clnico se caracteriza por alucinaciones persistentes o recurrentes, normalmente visuales o auditivas. C. Las alucinaciones se presentan en un estado de consciencia clara. Comentarios Puede presentarse una elaboracin delirante de las alucinaciones, as como introspeccin parcial o total; estos rasgos no son esenciales para el diagnstico. Trastorno catatnico orgnico A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica. B. Debe satisfacerse uno de los siguientes sntomas: (1) estupor, por ejemplo, disminucin o ausencia total de movimientos espontneos con mutismo parcial o total, as como de la respuesta normal a la luz, al ruido y al tacto, pero con tono muscular normal, postura esttica, y respiracin constante (y a menudo movimientos oculares coordinados limitados) (2) negativismo (resistencia pasiva al movimiento pasivo de las extremidades y el tronco o posturas rgidas mantenidas) C. Excitacin catatnica (franca inquietud motora de tipo catico, con o sin tendencias agresivas). D. Alternancia rpida e imprevisible de estupor y excitacin. Comentarios Otros fenmenos catatnicos que aumentan la fiabilidad del diagnstico son: estereotipias, flexibilidad crea y actos impulsivos. Debe tenerse un especial cuidado en excluir el delrium; sin embargo, no se sabe si un estado catatnico orgnico se produce siempre con la consciencia clara, o si representa una manifestacin atpica de un delrium en el que los criterios A, B, y D se satisfacen slo de forma marginal, mientras que predomina el criterio C. Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgnico A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica. B. En el cuadro clnico predominan ideas delirantes (de persecucin, de transformacin corporal, de celos, de enfermedad o muerte de uno mismo o de otra persona), que pueden presentar un grado variable de sistematizacin. C. La consciencia y la memoria no deben estar afectadas. Comentarios Otras caractersticas que completan el cuadro clnico pero que no siempre se presentan son: alucinaciones (en cualquier modalidad), rasgos sugerentes de esquizofrenia, fenmenos catatnicos aislados como estereotipias, negativismo o actos impulsivos. El cuadro clnico puede presentar criterios sintomticos para la esquizofrenia, trastorno de ideas delirantes persistentes o trastorno psictico agudo transitorio. Sin embargo, si el cuadro clnico satisface los criterios generales descritos para una etiologa orgnica, incluidos otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica, el trastorno deber ser clasificado en esta categora. La existencia de hallazgos no especficos, como dilatacin de los ventrculos cerebrales o signos neurolgicos leves, no se considera como evidencia en el criterio G1 de otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica. Trastornos del humor (afectivos) orgnicos A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica. B. Deben satisfacerse los criterios de uno de los trastornos afectivos. Puede usarse un quinto carcter para especificar el cuadro clnico: Trastorno manaco orgnico Trastorno bipolar orgnico Trastorno depresivo orgnico Trastorno del humor (afectivo) mixto orgnico Trastorno de ansiedad orgnico A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica. B. Deben satisfacerse los criterios para el trastorno de pnico o el trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno disociativo orgnico A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica. B. Deben satisfacerse los criterios para uno de los trastornos disociativos (de conversin). Trastorno de labilidad emocional (astnico) orgnico A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica. B. El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de incontinencia o labilidad emocionales (expresin incontrolada, inestable y fluctuante de las emociones). C. Se presentan diversas sensaciones corporales desagradables (mareos) y dolores atribuibles a un factor orgnico. Comentarios A menudo se presenta fatigabilidad y apata (astenia), pero no es esencial para el diagnstico. Trastorno cognoscitivo leve Nota: se est investigando el estatus de este trastorno. Los criterios especficos de investigacin deben considerarse provisionales. Una de las principales razones para su inclusin es obtener ms pruebas que permitan diferenciarlo de trastornos como el sndrome amnsico orgnico, el delrium, y muchos trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin y disfuncin cerebrales. A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica.

(Contina)

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Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica

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Tabla 105.19 (Continuacin)


B. Deterioro de la funcin cognitiva durante la mayor parte del tiempo durante un perodo de al menos 2 semanas, segn informacin facilitada por el propio individuo o alguien de confianza. El trastorno se ejemplifica por las dificultades en cualquiera de las siguientes reas: (1) memoria (particularmente recordar) o nuevo aprendizaje (2) atencin o concentracin (3) pensamiento (p. ej., ralentizacin en la resolucin de problemas o abstraccin) (4) lenguaje (p. ej., comprensin o bsqueda de palabras adecuadas) (5) funcionamiento visoespacial C. Disminucin del rendimiento en pruebas cognitivas cuantitativas (p. ej., pruebas neuropsicolgicas o del estado mental) D. Ninguna de las dificultades incluidas en los criterios B(1)-(5) se presenta en la misma forma y grado que en los diagnsticos de demencia, sndrome amnsico orgnico, delrium, sndrome postenceflico, sndrome posconmocional, u otras alteraciones cognitivas persistentes debidas al uso de sustancias psicoactivas. Comentarios Si el criterio G1 para otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica se cumple por la presencia de disfuncin del SNC, se considera que sta es la causa del trastorno cognitivo leve. Si el criterio G1 se cumple por la presencia de un trastorno sistmico somtico, no est justificado asumir que hay una relacin causal directa. No obstante, puede ser til recordar la presencia de dicho trastorno sistmico somtico como asociado, sin que implique relacin causal. Se puede usar un quinto carcter para especificar: No asociado con un trastorno sistmico somtico Asociado con un trastorno sistmico somtico El trastorno sistmico somtico debe registrarse por separado con su cdigo CIE-10 correspondiente. Otro trastorno mental especificado debido a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica Ejemplos de esta categora: estado de nimo alterado leves o transitorios que ocurren durante el tratamiento con esteroides o antidepresivos que no cumple los criterios para el trastorno orgnico del humor. Otro trastorno mental debido lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica

De World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Copyright World Health Organization, Geneva, 1993, con autorizacin.

se inicia entre los 20 y los 50 aos. Los sntomas psiquitricos consisten en ansiedad, insomnio, labilidad del estado de nimo, depresin y psicosis. En algunos estudios se ha observado que entre el 0,2 % y el 0,5 % de los pacientes psiquitricos crnicos pueden sufrir porfirias no diagnosticadas. Los barbitricos precipitan o agravan las crisis de porfiria aguda; el uso de barbitricos por cualquier indicacin est absolutamente contraindicado en una persona con porfiria intermitente aguda y en cualquier individuo que tenga un familiar con la enfermedad.

Trastornos nutricionales
Deficiencia de niacina.
La insuficiencia diettica de niacina (cido nicotnico) y su precursor triptfano se asocia a la pelagra, una deficiencia nutricional de distribucin mundial observada en asociacin con el abuso del alcohol, las dietas vegetarianas y la pobreza extrema y la inanicin. Los sntomas neuropsiquitricos de pelagra consisten en apata, irritabilidad, insomnio, depresin y delrium; los sntomas mdicos consisten en dermatitis, neuropatas perifricas y diarrea. La evolucin de la pelagra se ha descrito tradicionalmente como las cinco D: dermatitis, diarrea, delrium, demencia y death (muerte). La respuesta al tratamiento con cido nicotnico es rpida, pero la demencia por una deficiencia prolongada puede mejorar lenta y parcialmente.

normal absorcin de vitamina B12 en el leon. El estado de deficiencia se caracteriza por la aparicin de anemia megaloblstica macroctica crnica (anemia perniciosa) y por manifestaciones neurolgicas resultantes de cambios degenerativos de los nervios perifricos, la mdula espinal y el cerebro. Los cambios neurolgicos se observan aproximadamente en el 80 % de todos los pacientes, y suelen asociarse a anemia megaloblstica, aunque en ocasiones preceden al inicio las alteraciones hematolgicas. Son frecuentes los cambios mentales como apata, depresin, irritabilidad y cambios de humor. En algunos pacientes destacan la encefalopata asociada a delrium, ideas delirantes, alucinaciones, demencia y, ocasionalmente, paranoia, y a veces se ha denominado locura megaloblstica. Las manifestaciones neurolgicas de la deficiencia de vitamina B12 pueden revertirse rpida y completamente por la administracin precoz y continuada de tratamiento vitamnico parenteral.

Toxinas
Las toxinas ambientales se estn convirtiendo en una amenaza de gravedad creciente para la salud fsica y mental en la sociedad contempornea.

La deficiencia de tiamina (vitamina B1) provoca beriberi, caracterizado principalmente por cambios cardiovasculares y neurolgicos, y sndrome de Wernicke-Korsakoff, que se asocia con mayor frecuencia al abuso crnico del alcohol. El beriberi aparece principalmente en Asia y en reas de hambruna y pobreza. Los sntomas psiquitricos consisten en apata, depresin, irritabilidad, nerviosismo y poca concentracin; con las deficiencias prolongadas pueden desarrollarse trastornos de memoria graves.

Deficiencia de tiamina.

Deficiencia de cobalamina. Las deficiencias de cobalamina (vitamina B12) se producen porque las clulas de la mucosa gstrica no secretan una sustancia especfica, el factor intrnseco, necesario para la

Mercurio. La intoxicacin por mercurio puede estar provocada por mercurio orgnico o inorgnico. La intoxicacin por mercurio inorgnico produce el sndrome del sombrerero loco (antiguamente observado en trabajadores de la industria de la sombrerera que ablandaban el fieltro con la boca), con depresin, irritabilidad y psicosis. Los sntomas neurolgicos asociados son cefalea, temblor y astenia. La intoxicacin por mercurio orgnico puede estar provocada por pescado o cereales contaminados e inducir depresin, irritabilidad y deterioro cognitivo. Los sntomas asociados son neuropatas sensitivas, ataxia cerebelosa, disartria, parestesias y defectos del campo visual. La intoxicacin por mercurio en gestantes altera el desarrollo fetal normal. No se dispone de ningn tratamiento especfico, aunque el tratamiento por quelacin con dimercaprol se ha empleado en la intoxicacin aguda.

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10.

Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Plomo. La intoxicacin por plomo se produce cuando la cantidad de plomo ingerido supera la capacidad orgnica de eliminacin. Los sntomas de toxicidad tardan varios meses en aparecer. Los signos y sntomas de la intoxicacin por plomo dependen de la concentracin srica de plomo. Cuando las concentraciones superan los 200 mg/l, se observan sntomas de encefalopata plmbica grave, con mareos, torpeza, ataxia, irritabilidad, agitacin, cefalea e insomnio. Posteriormente se observa un delrium excitado, con vmitos y trastornos visuales, que progresa a convulsiones, letargia y coma. El tratamiento de la encefalopata plmbica se iniciar tan rpidamente como sea posible, incluso sin confirmacin de laboratorio, a causa de la alta mortalidad. El tratamiento de eleccin para facilitar la excrecin del plomo es la administracin intravenosa de edetato clcico disdico (versenato clcico disdico) diariamente durante 5 das. Manganeso.
La etapa inicial de la intoxicacin por manganeso (ocasionalmente denominada locura por manganeso) causa cefalea, irritabilidad, artralgias y somnolencia. Finalmente aparece un cuadro de labilidad emocional, risa patolgica, pesadillas, alucinaciones y actos compulsivos e impulsivos asociados a perodos de confusin y agresividad. Las lesiones que afectan a los ganglios basales y al sistema piramidal provocan deterioro de la marcha, rigidez, discurso montono o susurrante, temblores de las extremidades y lengua, cara de mscara (mscara de manganeso), micrografa, distona, disartria y prdida del equilibrio. Los efectos psicolgicos tienden a desaparecer a los 3-4 meses tras la retirada del paciente del punto de la exposicin, aunque los sntomas neurolgicos tienden a mantenerse estables o a progresar. No se dispone de otro tratamiento especfico para la intoxicacin por manganeso ms que la retirada del individuo de la fuente de la intoxicacin. El trastorno se observa en individuos que trabajan en el refinamiento del oro, fabricacin de ladrillos y revestimientos de acero.

CIE-10
En la CIE-10, los trastornos mentales relacionados con enfermedades mdicas estn incluidos en dos categoras: trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a una enfermedad, lesin y disfuncin cerebrales (tabla 105.18), y otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebrales o a enfermedad somtica (tabla 105.19).

BIBLIOGRAFA
Chapman DP, Perry GS, Strine TW. The vital link between chronic disease and depressive disorders. Prev Chronic Dis. 2005;2:A14. Drooker MA. Other cognitive disorders and mental disorders due to a general medical condition. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan&Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed.Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:1106. Greenloe BA, Ferrell RB, Kauffman CI, McAllister TW. Complex partial seizures and depression. Curr Psychiatry Rep. 2003;5:410. Ketterer MW, Wulsin L, Cao JJ, Schairer J, Hakim A, Hudson M, Keteyian SJ, Khanal S, Clark V, Weaver WD. Major depressive disorder, coronary heart disease, and the DSMIV threshold problem. Psychosomatics. 2006;47: 5055 Kilbourne AM, Cornelius JR, Han X, Haas GL, Salloum I, Conigliaro J, Pincus HA. General-medical conditions in older patients with serious mental illness. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:250254. Kilbourne AM, Cornelius JR, Han X, Pincus HA, Shad M, Salloum I, Conigliaro J, Haas GL. Burden of general medical conditions among individuals with bipolar disorder. BipolarDisorder. 2004:6:368373. Lin MY, Gutierrez PR, Stone KL, Yaffe K, Ensrud KE, Fink HA, Sarkisian CA, Coleman AL, Mangione CM. J Am Geriatr Soc. 2004;52:19962002. Nilsson FM. Psychiatric and cognitive disorders in Parkinsons disease. Curr Opin Psychiatry. 2004;17:197202. Poggi G, Liscio M, Galbiati S, Adduci A, Massimino M, Gandola L, Spreafico F, Clerici CA, Fossati-Bellani F, Sommovigo M, Castelli E. Psycho-Oncology. 2005;14:386395. Raymont V, Bingley W, Buchanan A, David AS, Hayward P, Wessely S, Hotopf M. Prevalence of mental incapacity in medical inpatients and associated risk factors: cross-sectional study. Lancet. 2004;364:14211427. Riello R, Geoldi C, Zanetti O, Vergani C, Frisoni GB. Differential associations of head and body symptoms with depression and physical comorbidity in patients with cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:209215. Soares CN, Poitras JR, Prouty J. Effect of reproductive hormones and selective estrogen receptor modulators on mood during menopause. Drugs Aging. 2003;20:85. Sokal J, Messias E, Dickerson FB, Kreyenbuhl J, Brown CH, Goldberg RW, Dixon LB. Comorbidity of medical illnesses among adults with serious mental illness who are receiving community psychiatric services. J Nerv Ment Dis. 2004;192(6):421427. Strassnig M, Stowell KR, First MB, Pincus HA. General medical and psychiatric perspectives on somatoform disorders: separated by an uncommon language. Curr Opin Psychiatry. 2006;19(2):194200. Taylor WD, Steffens DC, MacFall JR, McQuoid DR, Payne ME, Provenzale JM, Krishnan KR. White matter hyperdensity progression and late-life depression outcomes. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1090.

Arsnico.

La intoxicacin crnica por arsnico suele ser el resultado de la exposicin prolongada a herbicidas que contienen arsnico o de beber agua contaminada con arsnico. El arsnico tambin se emplea en la fabricacin de chips de silicio en la industria informtica. Los signos iniciales de toxicidad son la pigmentacin cutnea, manifestaciones digestivas, disfuncin renal y heptica, cada del cabello y un caracterstico olor a ajo del aliento. Con el tiempo se produce encefalopata, con deficiencias sensitivas y motoras generalizadas. El tratamiento quelante con dimercaprol se ha empleado en el tratamiento de la intoxicacin por arsnico con buenos resultados.