Citologa exfoliativa cervical

Dra. Cecilia Varela Hospital Ana Goitia

CITOLOGA EXFOLIATIVA CERVICAL La citologa exfoliativa estudia a las clulas que se desprenden en forma espontnea de los tejidos epiteliales y se depositan en el interior de las cavidades naturales. En especial la citologa exfoliativa oncolgica cervicovaginal abarca el exo y el endocervix. Junto con la colsposcopa detectan lesiones premalignas y malignas en ms de un 95 %

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 La toma del PAP debe realizarse del fondo

de saco vaginal posterior, de la unin escamocolumnar con esptula de madera como la de Ayre y del endocervix con hisopo de algodn o cepillo citolgico  Debe extenderse en el portaobjetos, fijarse con solucin alcohol o fijador en spray, y luego teirse con tcnica de Papanicolau.

George Papanicolau

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Antes de realizar un Pap, se debe colocar un espculo para visualizar el cuello uterino y obtener el material directamente de la zona.

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 Con una esptula de

madera se obtiene material del cuello uterino.

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 El material as

obtenido se extiende sobre una lmina de vidrio (portaobjeto).

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Se coloca una solucin fijadora (que permite la preservacin de las clulas), solucin alcohlica, lquida o en spray

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 Se colorea con

distintas soluciones, lo que permite la diferenciacin de las caractersticas celulares y se examina a travs del microscopio

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 Condiciones para el examen:  Abstinencia sexual de 24 -48 hs  No colocarse vulos, cremas o duchas

vaginales 24- 48 hs antes  Realizarse el estudio 5 das despus terminada la menstruacin

 Falsos negativos:  Mala toma  Lesin con escasa descamacin

CITOLOGA EXFOLIATIVA CERVICAL Se recogen: Clulas escamosas Epitelio cilndrico endocervical Clulas endometriales que son normales hasta el dcimo da desde la menstruacin ( no es normal su visualizacin en la segunda mitad del ciclo, debiendo pensar en plipos endometriales, hiperplasia endometrial o carcinoma de endometrio)  Extendidos inflamatorios  Informacin hormonal
   

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Indicaciones: Toda mujer despus de los 18 o 20 aos Iniciadas las relaciones sexuales En las histerectomizadas para el control vaginal

 Periodicidad:  Una vez al ao durante la edad frtil en la mujer

sana  Segn patologa  Discutido en la postmenopausia

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El epitelio pavimentoso del crvix o escamoso est constituido por clulas basales, parabasales, intermedias y superficiales. Es estratificado no queratinizado.

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Clulas basales: citoplasma redondo u oval, intensamente basfilo, denso, ncleo redondo, central. Raramente descaman en atrofias intensas y si es as, es en placas

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Clulas parabasales: se ven en extendidos hipotrficos por ausencia de estrgenos. Parecidas a las anteriores pero con ms citoplasma, menos basfila, pequeas vacuolas, y ncleo central.

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 Clulas intermedias: citoplasma aplanado,

poligonal, basfilo, puede presentar pliegues (clulas naviculares) 5 veces ms grande que las anteriores

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 Clulas

superficiales. Poligonales, delgadas, grandes, citoplasma claro y transparente, sin pliegues, ncleo pequeo y denso, picntico.  Las ms superficiales son eosinfilas y las ms profundas cianfilas. No son cornificadas.

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 ndice cariopicntico: relacin entre las clulas

superficiales y las intermedias

 ndice eosinfilo: relacin entre las superficiales

eosinfilas y las cianfilas



ndice de maduracin: porcentaje de los cuatro tipos celulares

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Extendido hipertrfico: periovulatorio: Clulas sup. sin plegamiento Refleja el estado hormonal de la paciente en edad sexual activa o con reemplazo hormonal. Son rosadas con la coloracin de PAP y de ncleos picnticos

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Trfico: limpio, superficiales e intermedias. Ausencia de parabasales .

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Hipotrfico: clulas intermedias con agrupamiento, plegamiento. Segunda mitad, efecto progesternico Descaman especialmente hacia el final del ciclo endometrial. Tienen glucgeno, son verde azuladas con la coloracin de PAP

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Atrfico: clulas parabasales. Raramente basales. Leucocitos. Placa de cohesin celular atrfica con lmites citoplasmticos perdidos, y ncleos desnudos aislados, propia de la menopausia y de la niez y postparto. Las clulas parabasales y basales se ven en ausencia de estrgenos o de progesterona. Las clulas son pequeas, con aspecto sincicial, ncleos vesiculares. Son azuladas

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Tambin pueden verse clulas endocervicales secretoras dispuestas en panal y dispuestas en empalizada, con ncleos activos en el polo basal, y citoplasmas ocupados por moco. Pueden ser ciliadas o secretorias.

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Clula endometriales: tipicas ( a la Izquierda) Clula endometriales: atipicas Placa pequea de clulas endometriales con signos de hiperplasia y atipia nuclear. En circunstancias especiales pueden obtenerse de los PAP clulas endometriales como por ejemplo cuando la toma se hace vecina a la menstruacin. La aparicin de estas clulas ajena a estoe perodo puede deberse a: plipos endometriales, hiperplasia endometrial, carcinoma de endometrio. Las clulas son pequeas, redondas, basfilas

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 Adems pueden verse  Leucocitos  Hemates  Histiocitos

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Flora normal e infecciones cervicovaginales
Bacilos Dderlein

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Flora cocoide Fondo con aislados polimorfonuclear es y formas cocceas sueltas y agrupadas, a veces superpuestas en las clulas escamosas

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Hongos: seudo micelio y esporas Fondo limpio con aislados polimorfonucleares, abundantes hifas de color rojizo, y algunos esporos intercalados. Clula con ncleo vesiculoso intermedio con seudoeosinofilia citoplasmtica. (20X).

Candida albicans

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Tricomonas: Fondo sucio por infiltrado inflamatorio marcado, abundante detritus clulas escamosas con signos de inflamacin como hinchazn nuclear, seudoeosinofilia, presencia de pequeos citoplasmas de color gris plido de diferentes formas y tamao, algo superior a los polimorfonucleares, forma piriforme, con sombra nuclear excntrica, pequeo y oval, en un polo, que corresponden a Trichomonas.

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Gardnerella: Clulas escamosas de capa intermedia alta, algunas de ellas con ncleos picnticos, y dos de ellas con el citoplasma cubierto por formas cocceas que borran sus bordes, dndole el aspecto de clula rebozada "clula clave" o clue cells.

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Chlamydia. Clulas metaplsicas con hipertrofia nuclear, cromocentros prominentes, vacuolas con cuerpos de inclusin

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Citomegalovirus. La mayora de las clulas presentan cambios nucleocitoplasmt icos sugestivos de infeccin viral. Destaca la gran inclusin basfila intranuclear que da a la clula una imagen en "ojo de bho" muy sugestiva de citomegalovirus.

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Herpes II: Frotis compuesto por clulas escamosas intermedias con ncleos hinchados algunas con multinucleacin, clulas gigantes multinucleadas, con amoldamiento nuclear y aspecto algunos de ellos de cristal esmerilado (velamiento de la cromatina). Extensin inflamatoria con gran componente de leucocitos polimorfonucleares y clulas escamosas alteradas. En el centro, clula multinucleada "ground glass". Inclusiones intranucleares.

Herpes virus

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HPV Clulas escamosas de capa intermedia, presentando algunas de ellas vacuolizacin amplia del citoplasma y binucleacin con hipercromasia, cromatina irregular y agrandamiento nuclear

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HPV Fondo sucio, con flora coccea y polimorfonucleares. Clulas hiperqueratsicas con amplias e irregulares vacuolas perinucleares uni y multinucleadas con hipercromasia, irregularidad de la membrana nuclear y cromocentros prominentes, caractersticas de "atipia coiloctica".

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Imagen de globo de clulas escamosas de capas profundas con multinucleacin, hipercromasia y seudoeosinofilia

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Procesos metaplsicos
 La metaplasia es el proceso normal a travs

del cual las clulas de reserva del epitelio endocervical se transforman en clulas pavimentosas maduras, haciendo que el lmite escamocolumnar coincida con el OCE.

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Las clulas metaplsicas inmaduras muestran ncleos y citoplasmas intermedios entre una clula endocervical y una clula pavimentosa. Es durante este proceso de transformacin que las clulas se hacen susceptibles a la infeccin con el virus del HPV y pueden inducirse en ellas cambios malignos.

Metaplasia
 La clula metaplsica

madura es indistinguible de una clula pavimentoso.  Las clulas endocervicales o columnares son como empalizadas, con ncleos vesiculares, nucleolo basal, pueden ser ciliadas o tener vacuolas secretorias de mucina

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Clulas escamosas de tipo intermedio y morfologa normal; en el centro clulas inmaduras con citoplasmas densos, con prolongaciones y ncleos hipercromticos

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Accin viral por HPV

Los cambios koilocitticos, por HPV, se observan con la vacuolizacin de las clulas epiteliales

Procesos discariticos

Presentan distintos grados y se producen anomalas nucleares y reduccin del citoplasma. Cuanto mayor sea el ncleo y menor el citoplasma, mayor el grado de discariosis. Las modificaciones nucleares incluyen: multinucleacin, hipercromasia, condensacin de la cromatina debajo de la membrana nuclear, irregularidades en el nmero y tamao de los nucleolos.

SIL DE BAJO GRADO

Clulas escamosas de capa alta con citoplasmas plegados y alteracin de la relacin ncleo/citoplasma a favor del ncleo, forma ovalada de los mismos e hipercromasia. S.I.L. bajo grado. (20X).

SIL DE ALTO GRADO

Clulas escamosas de capa baja, con seudoeosinofilia, alteracin de la relacin ncleo/citoplasma a favor del ncleo, hipercromasia y distribucin irregular de la cromatina y anisocariosis. S.I.L. de alto grado. (40X).

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Cncer cervical
 El objeto de los programas de screening a travs del

PAP y de la colposcopa es detector cambios premalignos, por lo tanto la presencia de cnceres invasivos es una falla de estos programas. Si bien ha habido una continua declinacin de la incidencia del cancer pavimentoso de cervix uterino, a aumentado la presencia de adenocarcinomas especialmente en mujeres jvenes. En nuestro norte argentino la causa ms frecuente de muerte en mujeres jvenes es el cncer de cuello y se mide como un ndice de subdesarrollo, ya que implica el inicio de relaciones sexuales a tempranas edad, la multiparidad, bajas condiciones de higiene, y la falta de programas de deteccin.

Cancer pavimentoso cervical

Las clulas escamosas malignas pueden ser queratinizadas o no queratinizadas. Las primeras toman fuertemente el color naranja. Tienen un incremento del ndice ncleo citoplasmtico. Los ncleos presentan irregularidades en su membrana hipercromasia y cromatinas anormales. Las clulas adoptan un aspecto bizarro con aspecto de renacuajo. Fondo sucio con detritus.

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Adenocarcinoma Cervical Las glndulas cervicales reemplazadas por altas columnas de clulas con ncleos hipercromticos, con actividad mittica incrementada. Se relaciona con la infeccin por HPV y en especial con el HPV 18. Placa de clulas glandulares, con citoplasmas cilndrico-cbicos mal definidos y coloracin vinosa. Ncleos hipertrficos y nucleolos nicos o mltiples irregulares y prominentes.

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 CLASIFICACION NUMERICA DE PAPANICOLAOU  

  

para los extendidos citolgicos Clase I: Negativo : Clulas completamente normales Clase II: Negativo: Clulas que presentan alguna modificacin citoplasmtica o nuclear sin tener caractersticas sospechosas de malignidad, ni ser totalmente normales. Corresponden generalmente a procesos inflamatorios. Clase III: Dudosos o Sospechosos Clulas sospechosas que poseen algunas, pero no todas las caractersticas pertenecientes a las clulas atpicas. Clase IV: Positivos Clulas con caracteres francamente malignos Clase V: Positivos Igual que el anterior pero con mayor nmero de clulas atpicas y mayor grado de atipa.

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 SISTEMA BETHESDA 1991- 2001 para los extendidos

citolgicos  La clasificacin se introdujo en 1988 y se modific en 1991 y en 2001. Las caractersticas del Sistema Bethesda consiste en: Eliminacin de la clasificacin numrica de Papanicolaou Valoracin de la adecuacin del preparado citolgico Terminologa diagnstica precisa. Facilitar comunicacin citlogo/ clnico Introduccin del termino Lesin pavimentosa intraepitelial (SIL) en lugar del CIN  Aadido: ASC-H, que se emplea si no se puede excluir una lesin de alto grado. El trmino AGUS ha sido sustituido por clulas glandulares atpicas (AGC) y se ha incluido la categora de adenocarcinoma in situ endocervical (AIS)

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 Clasificacin de las anomalas citolgicas en

tres categoras: a) Clulas pavimentosas atpicas de significado indeterminado (ASCUS) b) Lesiones intraepiteliales pavimentosas de bajo grado (LSIL)  c) Lesiones intraepiteliales pavimentosas de alto grado ( HSIL)

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 Adecuacin de la muestra  Satisfactoria para la evaluacin (sealar la presencia

o ausencia de clulas endocervicales o metaplsicas)  Insatisfactoria para valoracin ... (especificar el motivo) Muestra rechazada o no procesada ... (especificar el motivo) Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para valoracin de anormalidades epiteliales debido a ... (especificar el motivo)

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 Clasificacin general (opcional)

Negativa para lesin intraepitelial o malignidad Clulas epiteliales anormales Otras  Interpretacin/ Resultado Negativa para lesin intraepitelial o malignidad

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 Organismos

Trichomona vaginalis Hongos morfolgicamente compatibles con Cndidas Flora sugestiva de vaginosis bacteriana Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces Modificaciones celulares asociadas con el virus herpes simple

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 Otros hallazgos no neoplsicos (opcional)

Modificaciones celulares reactivas asociadas a: Inflamacin (incluye reparacin tpica) Radiaciones ionizantes Anticonceptivos de barrera (DIU) Clulas glandulares post histerectoma Atrofia con inflamacin (vaginitis atrfica)

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Clulas epiteliales anormales
 Clulas escamosas

Clulas escamosas atpicas (ASC) de significado indeterminado (ASC-US) no puede excluir lesin escamosa intraepitelial de alto grado (ASC-H) Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) Incluye: cambios por virus del papiloma humano, displasia leve y neoplasia cervical intraepitelial (CIN I) Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) Incluye: cambios por displasia moderada y severa, carcinoma in situ; CIN II y CIN III Carcinoma escamoso

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Clulas epiteliales anormales
Clulas glandulares Clulas glandulares atpicas (AGC) (especificar endocervical, endometrial o sin especificar) Clulas glandulares atpicas, posible neoplasia (especificar endocervical o sin especificar) Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS) Adenocarcinoma Otras Clulas endometriales en mujer 40 aos

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Valoracin hormonal (aplicable nicamente a frotis vaginales) Cuadro hormonal compatible con la edad y la historia clnica Cuadro hormonal incompatible con la edad y la historia clnica (especificar) Valoracin hormonal imposible debido a ..........

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CUADRO QUE RELACIONA SIL, CIN y DISPLASIA

1990-2003 (Bethesda)

SIL BAJO GRADO (LSIL)

SIL ALTO GRADO (HSIL)

1970-1989 (Richart)

HPV

CIN I

1970-1989 (Richart)

HPV

1950-1969 (Reagan)

Displasia Leve

1950-1969 (Reagan)

Displasia Leve

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ALTERACIONES MORFOLGICAS PATOLGICAS
 1.-Atipia escamosa de significado incierto

(ASCUS)  El trmino ASCUS se introduce de nuevo con el Sistema Bethesda, y comprende aquellas lesiones de clulas escamosas que no acaban de estar claras o bien definidas, ya sean de origen inflamatorio o con tendencia hacia una lesin intraepitelial. De este modo existen dos grandes subcategoras de ASCUS:  El ASCUS inflamatorio y el ASCUS con tendencia a SIL.

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ALTERACIONES MORFOLGICAS PATOLGICAS

 2.- Lesin intraepitelial de bajo grado (LGSIL)  Las LGSIL del Sistema Bethesda comprenden los cambios

celulares producidos por el HPV papiloma humano y las displasias leves o CIN I de anteriores clasificaciones. Las descripciones clsicas de CIN I o displasia leve se refieren a clulas superficiales o intermedias que contienen ncleo agrandado, irregular con cromatina granular o reticular. No existe nuclolo aparente. La membrana nuclear puede estar levemente lobulada y las binucleaciones son frecuentes. Existe un incremento de la relacin N/C y pueden verse halos perinucleares.  Los cambios secundarios a la infeccin por HPV se traducen en dos tipos celulares caractersticos:

ALTERACIONES MORFOLGICAS PATOLGICAS 2.- Lesin intraepitelial de bajo grado (LGSIL)

 Koilocitos: Son clulas maduras superficiales o

intermedias que muestran caractersticamente una gran cavidad perinuclear. Esta cavidad est muy bien definida, como perfilada, y perifrico a ella se encuentra el citoplasma denso como si estuviese todo comprimido y desplazado en una zona estrecha bajo la membrana celular, as con el mtodo de Papanicolau muestra una fuerte tincin cianfila o eosinfila. EL ncleo de los koilocitos muestra varios grados degenerativos, la bi o multinuleacin son frecuentes. Si bien no existe moldeamiento como en la infeccin por HSV, aunque pueden coexistir. Los koilocitos se suelen presentar sueltos no formando grupos.

ALTERACIONES MORFOLGICAS PATOLGICAS 2.- Lesin intraepitelial de bajo grado (LGSIL)

 - Disqueratinocitos: Son clulas escamosas

queratinizadas que se tien de modo intenso, brillante con el OG. Se presentan en grupos tridimensionales y muestran un ncleo vesicular con patrn cromatnico borroso como los koilocitos. Los disqueratinocitos pueden existir en ausencia de infeccin por HPV, formando perlas o agregados con las clulas dispuestas en paralelo. Cuando son producidos por HPV existe marcado desorden y prdida de polaridad en los grupos de estas clulas

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ALTERACIONES MORFOLGICAS PATOLGICAS

3.- Lesin epitelial de alto grado (HGSIL)

 En el Sistema Bethesda comprende los cambios antes

denominados displasia moderada (CIN II), displasia grave ( CIN III) y carcinoma in situ. Los frotis se caracterizan por la presencia de clulas inmaduras de tipo parabasal con aumento de la relacin N/C, con ncleo agrandado irregular . La cromatina vara desde granular a irregular con bandas o ncleos hipercromticos. Los nuclolos no son visibles en general. La membrana nuclear es irregular con angulaciones, dentada, y mal definida.No hay marcada anisocariosis. Se pueden presentar slas o en fila india, siempre sobre fondo limpio si no existe infeccin concomitante

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ALTERACIONES MORFOLGICAS PATOLGICAS 4.- Carcinoma epidermoide invasor
 Es un rasgo determinante el ncleo, mucho mayor de lo

normal, sin aumento correlativo del citoplasma (desviacin de la relacin ncleo-citoplasmtica). Hay anisocitosis y anisonucleosis, ncleos hipercromticos, cromatina gruesa (y pegada a la membrana nuclear), nuclolos prominentes y mitosis. Las clulas presentan actividad fagoctica, de polinucleares, restos celulares u otras clulas. Los rasgos degenerativos se traducen en forma de vacuolas citoplsmicas y un fondo del frotis sucio, con sangre y restos celulares.  citoplasma basfilo o en forma de ncleos desnudos, cuyos ncleos presentan cromatina gruesa e irregular y nuclolos prominentes.

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ALTERACIONES MORFOLGICAS PATOLGICAS 5.- Adenocarcinoma NOS
 Su citologa presenta placas densas e irregulares, papilas y

rosetas; amontonamiento celular con difcil observacin de cada clula en particular. Citoplasmas amplios, eosinfilos y vacuolados, a veces con "canibalismo" y fagocitosis. Los ncleos se encuentran excntricos, aumentados en talla y con anisonucleosis. La cromatina es gruesa y los nuclolos grandes y nicos. El fondo no suele ser muy sucio, aunque s hemorrgico, con pocos elementos inflamatorios pero con ncleos desnudos.  Respecto al diagnstico diferencial el mayor problema suele ser el diferenciar el origen endocervical del endometrial: los adenocarcinomas de endometrio suelen presentar la celularidad en la toma de vagina, y la celularidad es ms pequea y con menos citoplasma.

Clasificacin Internacional de Imgenes Colposcpicas

CANAL ENDOCERVICAL

CANAL ENDOCERVICAL
Sinequias endocervicales y quiste de retencin endocervical

CANAL ENDOCERVICAL

ATROFIA ENDOCERVICAL

Cncer de endocrvix.
Tejido hipertrfico neoplsico, previo al OCI entre las 12 y 3 horarias, observndose aspecto deslustrado hipervascularizado del cuadrante entre 9 y 12 horarias.

MUCOSA ORIGINARIA

MUCOSA ORIGINARIA

Hallazgos normales: Epitelio pavimentoso original. Observacin del crvix con filtro verde (1), tras aplicacin de cido actico y despus de la tincin con lugol (2 y 3 respectivamente). El epitelio pavimentoso original presenta una red capilar tenue, apenas perceptible, con algunas asas terminales (1), es de superficie lisa y color sonrosado tras la aplicacin del actico (2) y se tie de color caoba con el lugol (3) al reaccionar con el glucgeno producido por las clulas del estrato intermedio.

MUCOSA ORIGINARIA

MUCOSA ATROFICA

MUCOSA ATROFICA
Epitelio escamoso atrfico recubriendo todo el exocrvix y penetrando en el canal endocervical. No se visualiza la unin escamosocilndrica, por lo que esta colposcopia debe clasificarse como insatisfactoria, lo que es muy frecuente en la mujer postmenopusica. Evidentes los signos de atrofia epitelial: palidez generalizada del epitelio, con petequias aisladas debidas a hemorragia subepitelial

MUCOSA ATROFICA
Cuello de multpara rasgado transversalmente y revestido de un epitelio pavimentoso original, plido tras la aplicacin del actico, con frecuentes equimosis y petequias, lo que revela un estado de atrofia postmenopusica. Se observa una involucin del epitelio plano, que penetra endocervicalmente hasta escapar de la visin colposcpica, no siendo visible la unin escamosocilndrica. Por este motivo la colposcopia es catalogada como insatisfactoria

COLPITIS

COLPITIS
Colpitis. Sobre un fondo epitelial algo grisceo aparecen numerosos focos o mculas rojas con una distribucin y formas variables, a veces con algunas vesculas alternantes (1). Al test de Schiller los focos aparecen yodonegativos sobre un fondo yodopositivo (2) y con frecuencia suelen coexistir con un punteado yodoclaro de colpitis difusa en puntos rojos (3). La colpitis focal expresa frecuentemente una infeccin tricomonisica

EROSION

EROSION
Dada la escasa cohesin de las lesiones intraepiteliales ms graves, los epitelios acetoblancos con frecuencia intercalan zonas erosivas. El hallazgo de erosin verdadera dentro de una imagen de la zona de transformacin atpica, definida por epitelios acetoblancos densos, opacos (1) o punteados groseros (2), constituye un signo colposcpico de agravacin pronstica, incluido entre los factores que definen el grado II de las imgenes anormales de la Clasificacin Internacional de 1990. La histologa de ambas imgenes revel la existencia de una lesin intraepitelial de alto grado

ECTOPIA

ECTOPIA

ZONA DE TRANSFORMACION

ZONA DE TRANSFORMACION
(ZTN ) Metaplasia avanzada. Pueden apreciarse pennsulas de metaplasia con algn islote de epitelio cilndrico, orificios glandulares y quistes de Noboth (1 y 2), las cuales se extienden hasta las proximidades del O.C.E. Dichas pennsulas contienen restos cilndricos como islotes de papilas, orificios glandulares y quistes de Naboth.

ZONA DE TRANSFORMACION
(ZTN). Metaplasia antigua. El proceso de metaplasia se ha completado, apareciendo una ZTN que llega hasta el OCE, constituida por un epitelio, plano, grueso, de color similar al del epitelio original escamoso, del que se distingue por la presencia de restos cilndricos, concretamente orificios glandulares y quistes de Naboth (1 y 3), siendo frecuente la observacin de vasos ectsicos, ramificados, de trayecto y calibre regular (3). El epitelio metaplsico maduro produce glucgeno, apareciendo yodopositivo con el test de Schiller (2 y 4).

EPITELIO ACETOBLANCO
epitelio acetoblanco semitransparente contiguo a una ectopia, Su aspecto superficial y su densidad de blanco son muy sugerentes de infeccin HPV subclnica, que fue confirmada histolgicamente. Al test de Schiller hay una captacin discreta y parcial del yodo en alguna regin

EPITELIO ACETOBLANCO
Epitelios acetoblancos pequeos, redondeados, planos, semitransparentes, de escasa densidad, en copo de nieve, que asientan sobre el epitelio original pavimentoso del cuello y se extienden por fondos vaginales (1), yodonegativos o con captacin parcial (2). La imagen es caracterstica de una infeccin subclnica diseminada por el virus HPV,.

EPITELIO ACETOBLANCO
Los epitelios acetoblancos tenues de las imgenes 1 y 2 corresponden a variantes epiteliales benignas, mientras que los de 3 y 4, ms blancos y brillantes, con alguna lesin blanca satlite en epitelio pavimentoso, expresan cambios histolgicos HPV.

EPITELIO ACETOBLANCO
Epitelios acetoblancos engrosados de superficie irregular, microcontorneada, en el labio anterior con micropapilas en la periferia y con grandes hendiduras glandulares (1) y en el posterior con grandes anillos blancos alrededor de los orificios glandulares (2), signo colposcpico de agravacin. La captacin parcial del yodo de la primera imagen con un lmite externo neto (3) sugiere una lesin HPV, histolgicamente confirmada y asociada a CIN II, la segunda fue de un CIN III.

EPITELIO ACETOBLANCO
Z.T. anormal constituida por una imagen nica de epitelios acetoblancos densos, planos, con grandes anillos blancos alrededor de orificios glandulares, Aunque generalmente son yodonegativos, a veces captan parcialmente el yodo con una imagen en caparazn de tortuga (3), muy sugerente de infeccin HPV asociada. (4). Todos estos casos expresaron histolgicamente lesiones de alto grado

Area yodonegativa
Z.T. Cambios menores:. Areas de epitelios yodonegativos tras el test de Schiller, que el actico no detect previamente como epitelios blancos (zonas acetomudas). Generalmente corresponden a epitelios metaplsicos maduros acantsicos

LEUCOPLASIA

LEUCOPLASIA
Placas de leucoplasia densas, visibles a la inspeccin ocular directa, limitadas y de superficie algo irregular (1 y 2) o extensas, de contorno superficial micropapilar (3) o microcontorneado (4). Imgenes grado II. Aunque la leucoplasia slo suele ser el sustrato de una hiperqueratosis histolgica, las caractersticas de los epitelios acetoblancos acompaantes y su configuracin superficial en 3 y 4 sugieren su asociacin a infeccin cervical HPV, que fue confirmada histolgicamente

LEUCOPLASIA
Pequeas leucoplasias tenues, brillantes, nacaradas, de superficie lisa sobre un epitelio pavimentoso con algn orificio glandular amplio (1). Su aspecto y su captacin parcial del yodo (2) son caractersticos de lesiones subclnicas HPV. En otras ocasiones pueden aparecer como lesiones leucoplsicas circunscritas brillantes, sobreelevadas y de superficie micropapilar, localizadas dentro y fuera de la zona de transformacin (3), unas de color amarillo mostaza y otras con captacin parcial del lugol tras el test de Schiller (4).

LEUCOPLASIA
Z.T. Cambios menores: Leucoplasia aparente a la visin directa de color blancobrillante en los mrgenes de la Z.T. constituida por un epitelio acetoblanco tenue (1). Su aspecto es compatible con lesin HPV cuyo sustrato histolgico fue coincidente. Otras leucoplasias espiculadas o micropapilares ms densas que los epitelios blancos(2) o puntillados tenues (3) en los que se intercalan, sugieren CIN I asociada a lesiones subclnicas HPV, que fueron confirmadas histolgicamente. La captacin parcial del yodo por la leucoplasia micropapilar (4) refuerza la impresin de lesin viral.

MOSAICO

MOSAICO
Imgenes de mosaicos dentro de la Z.T., limitados al labio anterior (1 y 2), posterior (3) o abarcando toda la Z.T. anormal o atpica (4). Las imgenes son sugerentes de lesiones de bajo grado, confirmadas histolgicamente.

MOSAICO
Zonas de transformacin atpicas, constituidas por extensos epitelios blancos, densos, brillantes (1 y 2) o vtricos (3 y 4), con patrones de mosaicos redondeados de capilares gruesos, regulares (1) o de polgonos y crculos irregulares (2 a 4), a veces con vasos centrales dilatados visibles (2 y 4), caractersticos de infecciones HPV asociadas a lesiones de alto grado. Ntese la distribucin irregular de los mosaicos de las imgenes 2 y 3 y el aspecto ms abigarrado de la imagen 4, cuya expresin histolgica fue de un carcinoma in situ.

BASE O PUNTILLADO

BASE O PUNTILLADO

CARCINOMA

CARCINOMA

Expresin colposcpica del cncer invasor de cuello en forma de proliferaciones vtreas, irregulares, blanquecinas, de aspecto encefaloide, que generalmente se introducen en endocrvix, con capilares y vasos atpicos, alternando con zonas avasculares y con frecuentes reas de hemorragia (1 y 2). A veces presentan un aspecto ms inmaduro con mamelones muy anfractuosos, friables, algunos de aspecto angiomatoso, violceos (3), o al contrario, una superficie menos irregular con frecuentes reas ulceradas y necrticas (4).

Modificaciones gravdicas

Ectopia francamente

edematosa con vasos de aspecto varicoso, cuyas papilas blanquean tras la aplicacin del actico, de bordes sobreelevados, con alguna zona de metaplasia inicial marginal (1). La gestacin agrava el aspecto colposcpico de imgenes anormales, como el condiloma exoftico de la figura 2, que presenta las caractersticas formaciones papilomatosas con gran edema y con un capilar ectsico e irregular central.

POLIPOS ENDOCERVICALES
Visualizacin colposcpica de plipos cervicales fuera del O.C.E., revestidos por un epitelio clndrico (1) de color rojo y superficie papilar, lo que revela su origen en una hiperplasia endocervical localizada.

Condiloma exoftico.

Condiloma exoftico cervical de papilas semitransparentes con gruesos capilares en el estroma (1), a veces irregulares, que le confieren un aspecto sospechoso (2). Las papilas presentan un aspecto blanquecino tras la aplicacin del actico, siendo frecuente su asociacin con formas planas, subclnicas, en zonas vecinas (3). Captacin parcial del yodo, que contrasta con la yodonegatividad neta de los epitelios blancos asociados (4).

Endometriosis cervical
Pequeos focos hemorrgicos algo sobreelevados de gruesa cubierta epitelial, rojo (1) o de color violceonegruzco (2), colposcopicamente compatibles con focos de endometriosis cervical.

Miomas cervicales
Observacin colposcpica de varios miomas submucosos paridos a travs del orificio cervical externo, com amplio pedculo de implantacin intracavitaria, hipermicos (1), con reas extensas ulceradas y sangrantes (2), que a veces alternan con otras blanquecinas, avasculares y necrticas (3).

Vasos atpicos.

Z.T. Cambios mayores Vasos capilares atpicos dentro de una zona de transformacin en forma de punteados abigarrados (1), constituidos por capilares de calibre y trayecto irregular con distribucin atpica, o mosaicos de aspecto bizarro (2) con vasos de disposicin horizontal y calibre deformado, que enmarcan polgonos polimorfos, alternando con zonas avasculares. Sugiere una invasin inminente o inicial del estroma,Vasos ectsicos, de trayecto y calibre irregular, en horquilla y sacacorcho, junto con reas ms plidas y otras ulceradas y necrticas (4).

Ano. Condilomas perianales.

Observacin colposcpica de mltiples condilomas perianales pequeos (1) en una mujer inmunodeprimida con una extensa infeccin clnica vulvar por HPV. Obsrvese el estado de la piel del ano, 4 semanas despus de haber sido vaporizados con lser de CO2, de aspecto levemente queratsico con alguna zona rojiza central en va de reepitelizacin (2).

Gracias TITA!!!!

Muchacha, no te olvides de tu papanicolau