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UNIVERSIT PAUL SABATIER - TOULOUSE III FACULT DE CHIRURGIE DENTAIRE

Anne : 2007 Thse n 2007-TOU3-3037

T H S E
pour le DIPLME D'TAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE prsente et soutenue publiquement par

FARR Marc
le 28 juin 2007 ---------------

GUIDE PRATIQUE POUR L'ENREGISTREMENT DES RAPPORTS INTER-ARCADES


Directeur de thse : Docteur DARTHEZ Andr

--------------JURY Professeur GUYONNET J.J. Docteur CHAMPION J. Docteur ESCLASSAN R. Docteur DARTHEZ A. Prsident Assesseur Assesseur Assesseur

Je ddie cette thse :


mes parents, qui m'ont toujours soutenu et m'aident encore, mes soeurs avec qui je m'entends si bien, Marie sans qui je n'en serais certainement pas l aujourd'hui, mes amis, qu'ils rsident ici ou l'tranger, c'est dans le coeur qu'ils sont proches, aux professeurs qui m'ont aid passer le difficile cap de mes deuximes annes, et ceux qui s'investissent, parfois bnvolement, par amour de leurs lves.

A notre prsident de jury Monsieur le Professeur GUYONNET Jean-Jacques

Professeur des Universits, Praticien Hospitalier des Centres de Soins, d'Enseignement et de Recherche Dentaire, Chef de Service d'Odontologie - Htel Dieu du CHU, Ex-Chef de la sous-section de Prothses, Chirurgien dentiste, Docteur en Chirurgie Dentaire, Docteur en Sciences Odontologiques, Docteur d'tat en Odontologie, Laurat de l'Universit de Paul Sabatier, Diplm d'Expertises Mdicales en Rparation du Dommage Corporel, Chevalier dans l'ordre des Palmes acadmiques.

Permettez-nous de vous remercier de l'honneur que vous nous fates en consentant prsider ce jury de thse. Votre ct humain envers les tudiants ou les patients en difficult restera grav dans nos mmoires. Recevez ici l'expression de notre grande considration.

A notre jury de thse Monsieur le Docteur CHAMPION Jean

Matre de Confrence des Universits, Praticien Hospitalier des Centres de Soins, d'Enseignement et de Recherche Dentaire, Docteur en Chirurgie Dentaire, Docteur d'tat en Odontologie, Laurat de l'Universit de Paul Sabatier.

Nous sommes particulirement reconnaissant que vous ayez accept de faire partie de ce jury avec une telle spontanit. Votre dvouement pour les cours et les travaux pratiques mls de votre humour inconditionnel nous ont permis de garder vie les notions les plus fondamentales de prothse adjointe partielle.

A notre jury de thse Monsieur le Docteur ESCLASSAN Rmi

Matre de Confrence des Universits, Praticien Hospitalier des Centres de Soins, d'Enseignement et de Recherche Dentaire, Docteur en Chirurgie Dentaire, Ancien Interne des Hpitaux, Charg de cours aux Facults de Mdecine de Toulouse-Purpan et de ToulouseRangueil, C.E.S. de Prothse Scelle, C.E.S. de Prothse Maxillo-Faciale, D.E.A. d'Anthropobiologie, Laurat de l'Universit de Paul Sabatier.

Vous avez gentiment accept d'tre membre de notre jury. Votre patience, votre bonne humeur, ainsi que votre sens pdagogique en clinique nous ont t d'une aide prcieuse. Avec nos remerciements, veuillez trouver ici

l'expression de notre estime et notre gratitude.

A notre directeur de thse Monsieur le Docteur DARTHEZ Andr


Charg d'Enseignement la Facult de Chirurgie Dentaire de Toulouse, Ex-Assistant Hospitalo-Universitaire, Facult de Chirurgie Dentaire de Toulouse, Docteur en Chirurgie Dentaire.

C'est pour nous un plaisir immense de vous avoir comme directeur de thse. Votre comptence et votre passion dans le domaine ne sont plus prouver. Vous nous avez suivi tout au long de ce travail, de faon trs ractive et trs implique. Vos nombreux conseils nous ont t d'un bien prcieux. Sans vos cours donns bnvolement, ce sujet de thse n'aurait certainement jamais vu le jour.

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TABLE DES MATIRES

Table des matires..............................................................................................................10 Abrviations........................................................................................................................16 Introduction........................................................................................................................17 PREMIRE PARTIE : Appareil manducateur et simulation mcanique.............................................................19 I - L'appareil manducateur..........................................................................................19 I.1 - Anatomie...........................................................................................................21 I.1.1 - Le systme dentaire....................................................................................21 I.1.2 - L'articulation temporo-mandibulaire..........................................................21 I.1.2.1 - Constituants........................................................................................21 I.1.2.2 - Cinmatique........................................................................................22 I.1.3 - Le systme musculaire................................................................................25 I.1.3.1 - Muscles lvateurs..............................................................................25 I.1.3.2 - Muscles abaisseurs.............................................................................26 I.1.4 - Le systme vasculaire.................................................................................29 I.1.4.1 - Le systme artriel..............................................................................29 I.1.4.2 - Le systme veineux.............................................................................31 I.1.5 - Le systme nerveux....................................................................................33 I.2 - Mouvements mandibulaires.............................................................................36 I.2.1 - Mouvements dans le plan sagittal...............................................................37 I.2.2 - Mouvements dans le plan horizontal..........................................................39 I.2.3 - Synthse des mouvements limites du dental infrieur..............................40 I.3 - Fonctions...........................................................................................................41

11 I.3.1 - Mastication.................................................................................................41 I.3.2 - Dglutition..................................................................................................45 I.3.3 - Phonation....................................................................................................46 I.3.4 - Respiration..................................................................................................47 I.4 - Occlusions de rfrence....................................................................................47 I.4.1 - Occlusion d'intercuspidie maximale...........................................................47 I.4.2 - Relation centre..........................................................................................47 I.4.2.1 - Historique...........................................................................................47 I.4.2.2 - Dfinition actuelle..............................................................................49 I.4.2.3 - Justification........................................................................................50 I.4.3 - Occlusion centre.......................................................................................52 I.5 - Dimension verticale..........................................................................................53 I.5.1 - Dimension verticale d'occlusion.................................................................53 I.5.2 - Dimension verticale de repos.....................................................................54 I.5.3 - Espace libre d'inocclusion..........................................................................54 II - Simulation mcanique de l'appareil manducateur.............................................56 II.1 - Articulateur......................................................................................................57 II.1.1 - Occluseur...................................................................................................59 II.1.2 - Non adaptable pr-programm..................................................................60 II.1.3 - Semi adaptable de premire gnration....................................................60 II.1.4 - Semi adaptable de deuxime gnration...................................................61 II.1.5 - Entirement adaptable...............................................................................62 II.1.6 - ARCON / Anti ARCON............................................................................63 II.2 - Arc facial..........................................................................................................64 II.3 - Condylographe................................................................................................67 DEUXIME PARTIE : Choix du type d'enregistrement........................................................................................68 I - En fonction du traitement raliser......................................................................69 I.1 - Prothse.............................................................................................................69 I.1.1 - Prothse fixe.............................................................................................69 I.1.2 - Prothse adjointe partielle..........................................................................69

12 I.1.3 - Prothse adjointe complte.........................................................................70 I.2 - Orthodontie.......................................................................................................71 I.3 - Correction d'une dysfonction de l'appareil manducateur...............................72 I.3.1 - Dfinition des DAM...................................................................................72 I.3.2 - Dsunions condylo-discales.......................................................................72 II - En fonction de l'examen clinique..........................................................................73 II.1 - Posture.............................................................................................................74 II.2 - Articulation temporo-mandibulaire................................................................77 II.2.1 - Symptmes et signes cliniques..................................................................77 II.2.2 - Conduite tenir.........................................................................................78 II.3 - Parodonte.........................................................................................................78 II.4 - Dimension verticale.........................................................................................78 II.5 - Occlusion.........................................................................................................80 II.6 - Analyse des dentements.................................................................................82 II.6.1 - Diffrentes classifications.........................................................................83 II.6.2 - Type d'enregistrement effectuer..............................................................85 II.6.3 - Choix de la maquette d'occlusion..............................................................86 II.6.3.1 - Pour l'enregistrement de la position du maxillaire avec un arc facial ...........................................................................................................................87 II.6.3.2 - Pour l'enregistrement des rapports inter-arcades.............................88 III - Arbre dcisionnel..................................................................................................89 TROISIME PARTIE : Techniques d'enregistrement.............................................................................................91 I - valuation de la dimension verticale.....................................................................91 I.1 - Consquences dune mauvaise valuation......................................................92 I.1.1 - Si la DVO est survalue............................................................................92 I.1.2 - Si la DVO est sous-value........................................................................92 I.2 - Conditions de la dtermination........................................................................93 I.3 - Diffrentes mthodes........................................................................................93 I.3.1 - Prsence de renseignements individuels.....................................................93

13 I.3.2 - Absence de renseignements individuels.....................................................94 I.3.2.1 - Mthodes statistiques..........................................................................95 I.3.2.2 - Mthodes cphalomtriques...............................................................98 I.3.2.3 - Mthodes fonctionnelles...................................................................100 I.3.2.4 - Mthode esthtique...........................................................................102 I.4 - Quelle technique choisir ?..............................................................................103 II - Choix du matriau................................................................................................104 II.1 - Cire.................................................................................................................105 II.2 - Oxyde de Zinc / Eugnol :.............................................................................107 II.3 - Rsine et composites......................................................................................108 II.4 - Silicones par addition....................................................................................108 II.5 - Polyther........................................................................................................110 III - Ralisation de maquettes d'occlusion................................................................110 III.1 - Caractristiques............................................................................................111 III.1.1 - La base...................................................................................................111 III.1.2 - Les bourrelets.........................................................................................111 III.2 - Ralisation des maquettes............................................................................112 III.2.1 - Matriel..................................................................................................112 III.2.2 - Technique...............................................................................................113 IV - Utilisation de l'arc facial.....................................................................................115 IV.1 - Technique......................................................................................................116 IV.2 - Sources d'erreurs..........................................................................................119 V - Manipulations pour l'enregistrement de la relation centre............................122 V.1 - Techniques......................................................................................................122 V.1.1 - Dawson....................................................................................................122 V.1.2 - Lee et Guichet..........................................................................................125 V.1.3 - P.K. Thomas.............................................................................................126 V.1.4 - A. Lauritzen.............................................................................................127 V.2 - Sources d'erreurs dans la manipulation.......................................................128 V.3 - Impratifs communs aux diffrentes techniques..........................................128

14 VI - Enregistrement des rapports inter-arcades......................................................129 VI.1 - Enregistrement statique en OIM.................................................................129 VI.1.1 - Techniques.............................................................................................130 VI.1.1.1 - Avec une cire non perce................................................................130 VI.1.1.2 - En vitant les zones de contacts dento-dentaires...........................131 VI.2 - Enregistrement statique en RC....................................................................131 VI.2.1 - Techniques.............................................................................................131 VI.2.1.1 - Dawson...........................................................................................131 VI.2.1.2 - P.K. Thomas...................................................................................134 VI.2.1.3 - A. Lauritzen....................................................................................135 VI.2.1.4 - C.G. Wirth......................................................................................138 VI.2.1.5 - Coiffes en rsine.............................................................................139 VI.2.2 - Combiner avec la technique de Lucia si possible..................................142 VI.2.3 - Impratifs pratiques pour rpondre la dfinition actuelle...................147 VI.3 - Enregistrement statique en relation centre thrapeutique.......................152 VI.3.1 - Technique...............................................................................................153 VI.4 - Enregistrement dynamique pour programmer l'articulateur.....................154 VI.4.1 - Enregistrement en propulsion................................................................155 VI.4.2 - Enregistrement en latralits..................................................................155 VI.5 - Sources d'erreurs dans les enregistrements................................................155 VII - Utilisation du condylographe...........................................................................156 VII.1 - Description de l'appareillage......................................................................156 VII.2 - Manipulation..............................................................................................158 QUATRIME PARTIE : Montage des modles et programmation de l'articulateur...........................................161 I - Montage des modles sur l'articulateur...............................................................161 I.1 - Montage du modle maxillaire.......................................................................161 I.2 - Montage du modle mandibulaire.................................................................162 II - Programmation des dterminants postrieurs de l'articulateur......................164 II.1 - A l'aide des enregistrements dynamiques.....................................................164

15 II.1.1 - La pente condylienne..............................................................................164 II.1.2 - Les angles de Bennett..............................................................................164 II.2 - A l'aide d'un condylographe.........................................................................165 Conclusion.........................................................................................................................166 Bibliographie.....................................................................................................................168 Table des illustrations du texte........................................................................................174

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ABRVIATIONS

DAM : Dysfonctionnement de l'appareil manducateur DCD : DVO : DVR : ELI : OIM : ORC : PAC : PIM : PPA : RC : TC : ZOE : Dsunion condylo-discale Dimension verticale d'occlusion Dimension verticale de repos Espace libre d'inocclusion Occlusion en intercuspidie maximale Occlusion en relation centre Prothse adjointe complte Position en intercuspidie maximale Prothse partielle amovible Relation centre Tte condylienne Oxyde de Zinc / Eugnol

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INTRODUCTION

Le but de la prsente thse est d'tudier les tapes cliniques utilises couramment en dentisterie permettant un montage des modles sur articulateur de faon aussi prcise que possible. Ceci passe par une analyse mthodique du cas, un enregistrement aussi prcis que possible et un bon transfert. On pourra ainsi reproduire, plus ou moins parfaitement, sur un simulateur de mouvements, les diffrentes fonctions du systme manducateur. Ce simulateur, aussi appel articulateur, nous aidera analyser ces fonctions et raliser une prothse adquate tenant compte des spcificits de chaque patient. Dans le cas de la ralisation d'une prothse, un enregistrement erron conduit souvent la ralisation d'une restauration fonctionnellement inadquate (contacts occlusaux incorrects dans les positions de rfrence, prsence d'interfrences, ...). Vouloir gagner un peu de temps lors de cette tape signifie souvent en perdre beaucoup lors des essais : cela ncessite de longues et hasardeuses retouches intra-orales afin d'adapter les restaurations la situation occlusale du patient. Pour une analyse occlusale, le diagnostic sera souvent erron si l'enregistrement des rapports inter-arcades n'est pas parfait. Cet enregistrement est donc le pralable tout travail. Se situant en dbut de la chane, une erreur ce niveau-l sera rpercute sur tout le reste du traitement, pouvant entraner des consquences graves pour le patient. Le matre-mot de l'enregistrement demeure par consquent la prcision.

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Bref historique des enregistrements inter-arcades : Le premier enregistrement inter-arcades laide dune pte thermoplastique (cire ou composition) a t dcrit en 1756, par Philipp Pfaff, dentiste de Frdric le Grand de Prusse. Christensen fut le premier employer le terme de cire denregistrement en 1905. Cest en 1929 que Hanau introduisit la notion dgalit des pressions lors de lenregistrement. [31]

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PREMIRE PARTIE : APPAREIL MANDUCATEUR ET SIMULATION MCANIQUE

I - L'appareil manducateur
Dfinition : Unit fonctionnelle constitue des structures qui interviennent dans la mastication. [72] Lanatomie, la physiologie et les fonctions de lappareil manducateur sont complexes. Comme dans lappareil locomoteur, il existe un rapport entre muscles agonistes et antagonistes permettant le contrle des mouvements (tant en intensit quen prcision) ainsi que la production dune position stable : la posture (dfinie comme une srie de petits mouvements de part et dautre dune position fixe). Elle est lie au rflexe myotatique (Illustration 1).

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Illustration 1: Schmatisation du rflexe myotatique ; importance des interneurones dans les phases dactivation et dinhibition. Ltude de lappareil manducateur rvle une organisation plus spcifique en rapport avec la prsence et larchitecture mme de la mandibule. Cet os impair prsente trois articulations : une chacune des extrmits suprieures des branches montantes ; avec les minences temporales correspondantes, elles forment les ATM. La troisime articulation est reprsente par les arcades dentaires. Malgr un degr de flexibilit de 0,07 0,01 mm (daprs Osborne et Tomlin), la mandibule peut cependant tre considre comme une structure rigide impliquant une dynamique musculaire labore : il nexiste pas un jeu mais des jeux musculaires (Illustration 2).

Illustration 2: Interfrences des jeux musculaires dus la prsence dos impairs : la mandibule et los hyode.

21 Pour la bonne sant manducatrice, ces jeux physiologiques doivent tre harmonieux et synchroniss. De multiples facteurs peuvent tre lorigine de leur dfaillance : croissance ingale des branches montantes, altration dune ou des ATM ou inadquation des rapports inter-arcades. En labsence de toute pathologie, des relations inter-arcades statiques et dynamiques correctes sont essentielles pour une activit harmonieuse de lappareil manducateur. [31]

I.1 - Anatomie
I.1.1 - Le systme dentaire
Dfinition : Ensemble des organes dentaires (dent et parodonte) organis en arcades maxillaire et mandibulaire. [5]

I.1.2 - L'articulation temporo-mandibulaire


Dfinition : Diarthrose bicondylienne disque interpos (entre le processus condylien et le tubercule articulaire). Elle est paire, et a pour originalit de permettre des mouvements mandibulaires dans toutes les directions de l'espace (par rotation et translation). La liaison des articulations (droite et gauche) par la mandibule conditionne l'interdpendance fonctionnelle de celles-ci. [5] Elle joue un rle important la fois dans le mcanisme et dans la limitation des mouvements mandibulaires.

I.1.2.1 - Constituants
C'est une articulation bicondylienne, les surfaces articulaires sont :

d'une part, la cavit glnode et le condyle de chacun des temporaux ; d'autre part, les condyles du maxillaire.

22 Diffrents lments la composent :


les surfaces articulaires ; le mnisque ; la capsule ; les ligaments. [64]

Illustration 3: Capsule articulaire, vue latrale externe 1) frein discal dorsal suprieur 2) fosse mandibulaire 3) disque articulaire 4) tubercule articulaire 5) cavit articulaire suprieure 6) ligament mniscal antrieur 7) m. ptrygodien latral 8) conduit auditif externe 9) capsule articulaire 10) frein discal dorsal infrieur 12) cavit articulaire infrieure 13) membrane synoviale

I.1.2.2 - Cinmatique
Pente condylienne : Dplacement du condyle lors d'un mouvement de propulsion pure. Il est assimil un dplacement rectiligne, mais c'est en ralit un dplacement curviligne. Ce trajet est dtermin dans le plan sagittal alors que les pentes condyliennes sont donnes par rapport l'horizontale de Francfort.

23 Angle de Bennett : Dplacement du condyle non travaillant lors d'un mouvement de latralit initialement. Il est assimil un dplacement rectiligne, mais c'est en ralit un dplacement curviligne. Cet angle n'a pas de dfinition prcise (Sir Norman Bennett n'a jamais dcrit le mouvement de Bennett, c'est--dire le mouvement du condyle travaillant). La confusion entre les deux termes drive de la construction des articulateurs de type Hanau H2 dans lesquels le mouvement de Bennett est rgl par l'angulation des analogues condyliens du ct contralatral (angle dit de Bennett ). [19] Le mouvement latral initial (MLI) : Il est galement appel Immediate side shift (ISS). Il dsigne la premire phase composante transversale et interne du dplacement en diduction. Il est suivi du mouvement latral progressif qui dsigne la deuxime phase du mouvement. Il correspond au dplacement du condyle mastiquant pendant le dbut de sortie de cycle de la mastication. Il est caractris par une inflection initiale composante principalement transversale. [41] Lors des excursions latrales de la mandibule, le condyle non travaillant effectue un dplacement latral centripte initial (mouvement latral initial), suivi d'un dplacement latral vers l'avant d'une angulation d'environ 7 par rapport au plan sagittal (mouvement latral progressif).

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Illustration 4: Trac du dplacement de la tte condylienne du ct non travaillant L'implication pratique du MLI est relle : son amplitude influence l'anatomie cuspidienne des dents postrieures (concavit des pans cuspidiens internes). Il peut tre dmontr exprimentalement que plus le MLI est important, plus le modelage occlusal devient concave. [19]

Illustration 5: Paramtres de sortie de cycle et anatomie occlusale dans le plan frontal au niveau des molaires

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I.1.3 - Le systme musculaire

I.1.3.1 - Muscles lvateurs


Muscles propulseurs :

Le masster, qui est le muscle masticateur le plus superciel, bomb et quadrilatre. Cest un muscle puissant et pais qui sallonge de larcade zygomatique jusqu la face externe de la branche montante de la mandibule. Il est compos de trois faisceaux : superficiel, moyen et profond. Il est innerv par le nerf masstrique ;

le muscle ptrygodien mdial (interne), symtrique au masster, pais, quadrilatre. Il nat dans la fosse ptrygodienne, oblique en bas et en dorsal, et se fixe l'angle de la mandibule sur les crtes ptrygodiennes. Il est divis en deux faisceaux : le pars antrior et le pars postrior. Son innervation se fait par le nerf mandibulaire.

En stendant depuis la surface de la fosse ptrygode jusqu la face interne de langle de la mandibule, le muscle ptrygodien mdial constitue avec le masster une sangle musculaire qui enveloppe la mandibule. [33] [46] Muscles rtropulseurs : Seul le temporal assure cette fonction. Cest un muscle large et plat, en forme dventail recouvrant la partie latrale du crne. L'insertion se fait dans la fosse temporale et se termine sur le pourtour du processus coronode. Il est innerv par les nerfs temporaux profond ventral, moyen et dorsal, issus du tronc ventral du nerf mandibulaire. Le temporal est le muscle de la posture le plus important de la mchoire. [15]

26 Il est compos de trois faisceaux spars par une lame tendineuse intramusculaire :

un chef antrieur vertical ; un chef moyen oblique ; un chef postrieur horizontal. [33] [46]

Muscles extenseurs : les muscles lvateurs (masster, temporal et ptrygodien mdial) assurent un autre rle que celui de maintenir la mandibule au repos. On les appelle aussi muscles extenseurs car ils peuvent participer la position dquilibre de lindividu : les muscles lvateurs sont donc aussi des muscles posturaux. [23]

I.1.3.2 - Muscles abaisseurs


Muscle propulseur : Il sagit du muscle ptrygodien latral. Celui-ci est trs court et pais, aplati transversalement. Il relie la face latrale de l'aile latrale du processus ptrygode, la grande aile du sphnode, la tubrosit maxillaire et le processus pyramidal de l'os palatin au col de la mandibule et au disque articulaire de l'ATM. Il a une direction oblique latralement et en dorsal et peut tre considr comme pratiquement parallle au plan d'occlusion. Il est compos de deux chefs dans 65 70 % des cas :

un faisceau suprieur dit sphnodal. Un groupe infrieur s'insre dans la partie suprieure de la fossette ptrygodienne du col mandibulaire, et un groupe suprieur moins important s'insre pour certains auteurs au niveau du bourrelet ventral du disque articulaire et pour d'autres traverse le disque et gagne le ligament discomallaire du frein discal dorsal. un faisceau infrieur dit ptrygodien. Il s'insre la fosse ptrygodienne du col de la mandibule.

Il est innerv par le nerf temporo-buccal, branche du tronc ventral du nerf mandibulaire. [46]

27 Muscles rtropulseurs :

Muscle digastrique : il nat de la rainure du digastrique en dedans de la mastode, formant le ventre postrieur du digastrique. Il traverse le muscle stylo-hyodien par son tendon intermdiaire. Puis, le ventre antrieur se dirige en avant, en haut et en dedans, appliqu sur le mylo-hyodien et sattache la fossette digastrique du bord infrieur de la mandibule. Au niveau de son tendon intermdiaire, des fibres tendineuses en pont issues du ligament stylo-hyodien le relient l'os hyode. Le ventre antrieur est innerv par le nerf mylo-hyodien, le ventre postrieur par le nerf facial.

Muscles mylo-hyodiens : Les deux mylo-hyodiens stendent transversalement de la face interne de la mandibule (au niveau de la ligne oblique interne) los hyode et au raph mdian maxillo-hyodien. Ce sont deux muscles larges et minces. Il est innerv par le nerf mylo-hyodien.

Muscle gnio-hyodien : Il stend de la partie mdiane de la mandibule sur l'pine mentonnire infrieure los hyode suivant une surface dinsertion en fer cheval . Cest un muscle court et pais. Son innervation se fait par le nerf hypoglosse. [33] [46]

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Illustration 6: Les diffrentes insertions musculaires sur la mandibule 1) m. temporal 2) m. ptrygodien latral, faisceau suprieur

3) m. ptrygodien latral, faisceau infrieur 4) m. ptrygoidien mdial 5) m. masster 7) m. digastrique 6) m. mylo-hyodien 8) m. gnio-hyodien [18]

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I.1.4 - Le systme vasculaire

I.1.4.1 - Le systme artriel


L'artre carotide externe (1 sur l'illustration 7) prend en charge la vascularisation de la face, alors que l'artre carotide interne vascularise le cerveau. La carotide externe nat en latral de la carotide commune (0) et se situe dans le cou, o elle est en rapport avec le muscle sterno-cldo-mastodien. Les collatrales de l'artre carotide externe sont :

l'artre thyrodienne suprieure (2) ; l'artre linguale (3) ; l'artre pharyngienne ascendante (4) ; l'artre faciale (5), qui elle-mme prsente les collatrales suivantes :

l'artre palatine ascendante (6) ; l'artre sous-mentale (7) ; l'artre labiale infrieure (8) ; l'artre labiale suprieure (9) ; l'artre angulaire (10), qui est terminale.

l'artre occipitale (11) ; l'artre auriculaire postrieure (12).

Une fois dans la loge parotidienne, l'artre carotide externe se divise en deux branches terminales :

l'artre temporale superficielle (13) qui poursuit la mme direction ; l'artre maxillaire (14) qui forme un angle de 90 avec l'artre carotide externe.

L'artre temporale superficielle : Elle devient trs vite superficielle et chemine vers le sommet du rebord orbitaire. Elle est palpable, et parfois mme visible.

30 L'artre temporale superficielle passe en dorsal de l'ATM, en ventral du pavillon de l'oreille, juste en ventral du tragus et suit le nerf auriculo-temporal. Elle donne des branches parotidiennes, et des branches pour l'ATM. Puis, ses collatrales sont :

l'artre transverse de la face (15) ; l'artre zygomatico-orbitaire (16) ; l'artre temporale profonde moyenne (17).

Et enfin, elle se divise en deux branches terminales :


un rameau vertical ascendant, appel parital (18) ; un rameau oblique ventral, appel frontal (19).

L'artre maxillaire : C'est l'artre principale de la face moyenne et profonde. Elle donne l'essentiel de la vascularisation artrielle de la cavit buccale. L'artre maxillaire possde de nombreuses collatrales :

l'artre mninge moyenne (20) ; l'artre alvolaire infrieure (21) ; les artres temporales profondes antrieure et postrieure (22) ; l'artre buccale (23) ; l'artre alvolaire suprieure (24) ; l'artre palatine descendante (25) ; l'artre infra-orbitaire (26).

Elle se termine par l'artre sphno-palatine (27). [46]

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Illustration 7: Le systme artriel de la tte

I.1.4.2 - Le systme veineux


Le sang veineux de la tte est ramen au coeur par les veines jugulaires et les veines vertbrales qui aboutissent aux veines innomines plus ou moins directement. Il y a de chaque ct une veine vertbrale et quatre veines jugulaires ; les veines jugulaires antrieure, postrieure, interne (1) et externe (2).

32 La veine jugulaire interne : La veine jugulaire interne est forme par la confluence des sinus veineux de la dure mre. Elle est en continuit avec le sinus latral, et prend le nom de veine jugulaire interne lorsqu'elle franchit le golfe de la jugulaire. Elle termine son trajet en dorsal de l'extrmit sternale de la clavicule o elle s'unit la veine sous-clavire avant de se jeter dans la veine cave suprieure. Elle reoit de nombreux affluents :

la veine pharyngienne (3) ; la veine linguale ; la veine faciale (4) ; la veine thyrodienne (5) ; la veine rtro-mandibulaire (6) qui draine entre autres le ptrygodien (7). plexus veineux

Le plexus veineux ptrygodien est form par une rseau trs dense de veines situes en dedans et en latral des deux muscles ptrygodiens ainsi que dans l'paisseur des fibres musculaires. La veine jugulaire externe : Elle nat de la confluence de deux veines : la veine occipitale (8) et la veine auriculaire postrieure qui sont satellites des artres. Elle est trs superficielle, et se jette dans la veine sous-clavire, ou parfois dans la veine jugulaire interne. [46]

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Illustration 8: Systme veineux de la tte

I.1.5 - Le systme nerveux


L'innervation de la tte se fait par :

le nerf facial (1), VIIme paire de nerfs crniens ; le nerf glosso-pharyngien (2), IXme paire de nerfs crniens ; le nerf pneumogastrique, Xme paire de nerfs crniens ; le nerf accessoire ; le nerf hypoglosse, XIIme paire de nerfs crniens ; et surtout, le nerf trijumeau (3), Vme paire de nerfs crniens que nous allons dtailler.

34 C'est un nerf mixte, qui assume des fonctions sensitives, motrices et sympathiques en participant la rgulation de la scrtion salivaire et de la scrtion nasale. Il participe galement la croissance faciale en constituant l'un des lments de la matrice fonctionnelle faciale. Les racines du nerf trijumeau se dirigent vers le ganglion trigminal qui donne naissance aux trois branches du trijumeau : le nerf ophtalmique (4), le plus mdial, le nerf maxillaire (5), moyen et le nerf mandibulaire (6), le plus latral. Le nerf ophtalmique - V1 : Il est exclusivement sensitif. Il prsente trois branches terminales :

le nerf lacrymal (7) ; le nerf frontal (8) ; le nerf naso-ciliaire (9).

Le nerf maxillaire - V2 : Il nat du ganglion trigminal dans l'angle de jonction de la paroi infrieure du sinus caverneux, puis se dirige en ventral et gagne le trou rond. Il dbouche ensuite dans la fosse ptrygo-palatine. Il gagne la fosse infra-temporale, puis la fissure orbitaire infrieure dans la gouttire puis le canal infra-orbitaire o il se termine au foramen infra-orbitaire. Ses branches collatrales sont :

un rameau mning ; un rameau orbitaire ; le nerf sphno-palatin qui s'accole au ganglion ptrygo-palatin (10) et donne :

les nerfs nasaux suprieurs (11) ; le nerf naso-palatin (11) ; le nerf grand palatin (12) ; le nerf petit palatin ; les nerfs alvolaires crnio-dorsaux (13) ; les nerfs alvolaires crnio-moyens (14) ;

35

les nerfs alvolaires crnio-antrieurs (15).

La branche terminale est le nerf infra-orbitaire (16). Le nerf mandibulaire - V3 : C'est un nerf mixte form d'une grosse racine sensitive, la branche la plus externe du ganglion trigminal, et d'une racine motrice, la racine motrice du V, qui est passe sous le ganglion trigminal. Les deux racines vont fusionner et passer dans le trou ovale. Il dbouche dans l'espace inter-ptrygodien, dans la rgion infra-temporale, et se divise en ses terminales. Le nerf mandibulaire prsente une seule collatrale : le rameau rcurrent mning qui remonte dans le crne. Le nerf donne deux troncs terminaux :

le tronc antrieur :

le nerf temporo-buccal, qui se divise :


le nerf temporal profond antrieur ; le nerf buccal.

le nerf temporo-masstrique, qui donne :


le nerf temporal profond postrieur ; le nerf masstrique.

le tronc postrieur :

le nerf alvolaire infrieur (17) ; le nerf lingual (18) ; le nerf auriculo-temporal (19) ; [46]

36

Illustration 9: Systme nerveux de la tte

I.2 - Mouvements mandibulaires


La connaissance, l'analyse et la reproduction des mouvements mandibulaires, permettent de restaurer prothtiquement une morphologie fonctionnelle d'organes dentaires inadapts ou absents, sans imposer la musculature un mode contraignant d'activits. [9] La mandibule peut se dplacer par rapport la base du crne dans un espace prcis. En effet ces mouvements sont limits par les A.T.M, leurs annexes, les aponvroses musculaires, les ligaments, la tonicit des muscles et les contacts des dents antagonistes. Posselt a montr que les mouvements limites de la mandibule sont reproductibles et qu'ils constituent l'enveloppe dans laquelle sont inclus tous les autres mouvements, en particulier les mouvements fonctionnels. [59]

37

I.2.1 - Mouvements dans le plan sagittal


Dans le plan sagittal, la trajectoire du dental infrieur - correspondant au point interincisif infrieur - lors des mouvements limites est reprsente par le diagramme de Posselt :

Illustration 10: Diagramme de Posselt 1 : fermeture en RC 1 II : Ce mouvement est une rotation pure, dite en axe charnire, qui correspond une rotation du condyle mandibulaire sous la face infrieure du mnisque. Cette rotation a une amplitude limite dfinie en valeurs angulaire et linaire : 12 21 mm, 10 17. Il est appel mouvement axial terminal et s'effectue autour de l'axe charnire rel du condyle. Seul va tre en action le compartiment infrieur de lATM : il y a rotation de la TC autour dun axe virtuel sous le disque qui reste immobile. Ainsi. une rotation pure se produit autour de cet axe charnire lorsque le condyle est en R.C. Cette position peut tre transfre sur l'articulateur, ce mouvement est donc reproductible. Elle permet denregistrer la RC avec une cire inter-arcades.

II : fin douverture en rotation pure de la TC, dbut douverture en translation.

38

II III : correspond la 2me partie du mouvement douverture qui conduit louverture maximale de la bouche (fonction des possibilits dextension et de fonction des ligaments, muscles et articulations). Il va y avoir une combinaison de rotation et translation qui emmne la TC laplomb de la tubrosit articulaire du temporal. III : ouverture maximale III 5 : mouvement de fermeture tout en maintenant la mandibule dans la position la plus avance possible. Il y a une rotation de la TC par rapport au disque qui reste sous la tubrosit articulaire du temporal. 5 : propulsion maximale 3 : bout bout incisif 2 : PIM De 1 2 : mouvement de protrusion A partir de la RC, le dental se dplace jusqu' l'occlusion en PIM. C'est un mouvement court entre 0 et 1 mm. Dans 10 15% des cas, Posselt a observ une concidence entre l'occlusion en PIM et l'occlusion de RC. Dans ce cas, il n'y a pas de glissements puisque PIM et RC sont confondues. Barrelle pense que cette situation est idale. Par contre, il n'est pas certain, comme le pensent les gnathologistes, qu'il faille imposer cette disposition, dans le cas o la musculature en tat de tonus quilibr, amne normalement la mandibule dans une position d'occlusion antrieure par rapport la RC.

De 2 1 : mouvement de rtrusion De 1 5 : mouvement de propulsion Le point de dpart de la trajectoire est la RC. A partir de l, le dental passe par la RC puis dcrit une pente descendante qui correspond au glissement du bord libre des incisives infrieures contre les faces palatines des incisives suprieures, ces dernires servant de plan de guidage antrieur. Ensuite, vient un palier qui traduit le glissement en bout bout incisif. Puis le mouvement se poursuit jusqu' la protrusion extrme.

39 Le chemin parcouru de la RC au bout bout incisif correspond un guidage dentodentaire. Une fois les modles positionns sur l'articulateur, l'oprateur sera en mesure de reproduire ce mouvement, dans le cas o les deux blocs incisifs sont prsents ou simuls sur l'arcade.

De 5 1 : mouvement de rtropulsion [6] [23] [61]

I.2.2 - Mouvements dans le plan horizontal


Les mouvements latraux se produisent avec ou sans guidage dentaire. Lorsqu'ils s'effectuent avec guidage dentaire, ils sont dnomms mouvements de diduction. [41] La mandibule peut effectuer un dplacement latral droite ou gauche. Le cot vers lequel le mouvement s'opre s'appelle le cot travaillant, le cot oppos s'appelle le cot non travaillant.

Illustration 11: Losange de Spirgi Sur ce losange de SPIRGI, la partie qui nous intresse est celle qui correspond au trait gras. On remarque que ce trac concide avec le mouvement de latralit jusqu'au bout bout canin. Nous pouvons galement mettre en vidence le trajet en propulsion de la RC jusqu'au bout bout incisif. Si on fait un mouvement vers la droite, le condyle gauche se dplacera vers lavant ; il y aura donc une composante antrieure dans les mouvements gauche ou droite de la mandibule (on ne peut pas faire une translation pure, on est oblig davancer un peu la mandibule en mme temps).

40

Illustration 12: Diduction vers la gauche Ce mouvement vers lavant se fait selon un arc :

larc de Gysi sur un sujet dent ; larc de Balkwill sur un sujet avec les dents. [62] [1] [23]

I.2.3 - Synthse des mouvements limites du dental infrieur


L'ensemble des mouvements limites mandibulaires tracs par le dental infrieur, dtermine un volume (ou espace de mouvement) de forme complexe. Cette "enveloppe" est donc limite par l'ensemble des mouvements appels aussi mouvements extrmes, qui sont reproductibles. C'est la combinaison du diagramme de Posselt et du losange de Spirgi, sachant qu'au fur et mesure que lon ouvre, le losange se rduit. Cette enveloppe globale des mouvements limites de la mandibule est reprsente par la rhombode Posselt : [61] [23]

41

Illustration 13: Rhombode de Posselt

I.3 - Fonctions
I.3.1 - Mastication
Dfinition : Fonction manducatrice dans laquelle la consistance des substances alimentaires places en bouche est mcaniquement modifie afin de les rendre aptes tre dgluties. [5] L'tude de la mastication analyse les caractristiques des cycles masticatoires aux niveaux condylien, molaire et incisif. La mastication a t tudie par de nombreux auteurs, partir d'analyses sur des patients grce diffrents dispositifs, comme le Replicator par Lundeen et Gibbs en 1982, ou plus rcemment avec l'lectrognathographie.

42

Illustration 14: Tracs des dplacements dentaires et condyliens issus du Replicator Il apparat qu'un cycle de mastication peut tre divis en deux phases (Illustration 15) dont la signification fonctionnelle est diffrente :

une phase de prparation, distance des dents. Elle a l'aspect d'une boucle reprsentant une ouverture, lgrement incurve en direction interne, et une fermeture, fortement dporte vers le ct externe avant de se recentrer proximit des dents ;

une phase dento-dentaire de trituration se situant l'apex du cycle, direction interne centripte et s'appuyant, indirectement (par aliments interposs) ou directement (lors des derniers cycles prcdant la dglutition), sur les versants cuspidiens. Cette phase peut tre subdivise en une entre dentaire de cycle et une sortie dentaire de cycle, avant et aprs le passage par la position d'intercuspidation maximale (Illustration 16). [41]

43

Illustration 15: Diffrentes phases d'un cycle de mastication (pour un ct droit)

Illustration 16: Phases d'entre et de sortie dentaires de cycles (pour un ct droit)

44 La mandibule effectue une pause moyenne en OIM de 194 ms (cart-type de 38 ms), avant d'excuter un second cycle. On constate environ quinze cycles masticatoires entre la prhension des aliments et leur dglutition. L'amplitude verticale entre les arcades est maximale l'introduction des aliments, pour dcrotre de faon linaire au fur et mesure de la mastication, jusqu' la dglutition. Lors des premiers cycles, dans un bol alimentaire rsistant, l'intercuspidie n'est pas atteinte. Un contact impromptu avec un objet dur provoque un arrt immdiat du cycle masticatoire (Illustration 17), mais sans rflexe protecteur d'ouverture. La trajectoire de fermeture est d'autant plus latrale et postrieure que les aliments sont durs, quant la trajectoire d'ouverture, elle est habituellement sagittale mdiane, except pour la gomme mcher o elle est d'emble oriente du ct non travaillant. [55]

Illustration 17: Schma de fonctionnement du systme nerveux central et priphrique au cours de la mastication

45 La mastication est un phnomne complexe qui met en jeu pratiquement toute la musculature de la tte et du cou. Si l'action essentielle de trituration est due aux quatre muscles masticateurs (massters, temporaux, ptrygodiens latraux et mdiaux), il ne faut pas ngliger le rle des muscles sus-hyodiens ainsi que celui des muscles du cou et de la nuque qui travaillent en synergie ou en opposition avec eux. Les muscles des lvres, de la langue et des joues participent la prhension du bol, son enduction salivaire, son positionnement entre les surfaces dentaires et sa dglutition. [41] La mastication entrane une augmentation de la DV, afin de librer de la place pour le bol alimentaire, par laction des muscles massters, temporaux, ptrygodiens latraux et mdians. Si son cycle musculaire est trs bien connu, on ne connat au niveau neurologique que sa grande adaptabilit et son point de dpart rticul. Malgr cette adaptabilit, une DVO sous-value provoque une fatigue musculaire plus importante, alors quune DVO survalue perturbe le patient lors de son alimentation. [33]

I.3.2 - Dglutition
Dfinition : Acte permettant au bol alimentaire, solide ou liquide, contenu dans la cavit buccale, de pntrer dans l'sophage. [72] Rflexe permettant au contenu buccal de passer dans l'sophage. Les fibres affrentes proviennent des rameaux sensitifs du nerf pneumogastrique et du nerf trijumeau ; elles excitent des centres nerveux bulbaires. Ceux-ci commandent la musculature pharynge par l'intermdiaire du nerf glosso-pharyngien et provoquent la fermeture de la glotte grce des rameaux moteurs du nerf pneumogastrique. L'sophage, rest bant, reoit donc les matires dgluties. [43] Cest le temps buccal de la dglutition qui intervient dans la position mandibulaire, puisquil ncessite une mise en occlusion des arcades dentaires antagonistes, correspondant ainsi la DVO du patient. Il convient de noter que si cette dernire est sous-value, le patient prsente alors une dglutition infantile par interposition de la langue entre les arcades afin de pallier ce manque de hauteur. [33]

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I.3.3 - Phonation
Dfinition : Ensemble des phnomnes volontaires qui produisent la voix et la parole, issus du pharynx. [72] La physiologie de la phonation correspond lensemble des mcanismes qui permettent lapparition dune vibration au niveau du bord libre des cordes vocales. Il sagit du mcanisme sonore initial qui est ensuite soumis au filtrage du pharynx et de la cavit buccale pour tre transform en voyelles et en consonnes. Le larynx et en particulier les cordes vocales sont au centre du dispositif de production de la voix. Lors de la phase pr-phonatoire prparatoire, les muscles et les cartilages du larynx rapprochent les cordes vocales les unes des autres (position phonatoire), ce qui a pour effet de rtrcir la filire respiratoire. Lair contenu dans les poumons est ensuite propuls par une expiration active travers les cordes vocales. Les caractristiques anatomiques des cordes vocales permettent, grce leur structure feuillete, une vibration passive de la muqueuse du bord libre sous l'influence de lair phonatoire. [35] La forme des arcades dentaires est indispensable l'organisation de cette fonction de communication. Au moment de l'apparition du langage, on constate un dveloppement considrable du cerveau, en particulier de ses structures frontales. [55] Durant la fonction phonatoire, il est possible d'tudier trois types de contacts : dent-lvre, dent-langue, dent-dent. L'espace utilis par un sujet lors de l'locution, vu dans un plan frontal, est bien plus troit que celui de la mastication. [45] Il n'existe presque pas de dplacement latral, et un trs petit mouvement vertical qui n'atteint jamais l'OIM. Vu dans un plan sagittal l'espace antro-postrieur est notable, mme si le mouvement vertical est limit. [55] Il est ncessaire de noter que la phonation exige tantt une position mandibulaire proche de la DVO pour la prononciation de certaines consonnes, tantt en DVR pour dautres. [33]

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I.3.4 - Respiration
Comme toutes les autres fonctions de la sphre orofaciale, la respiration correspond aussi une position mandibulaire spcifique. A la fin de la phase respiratoire correspond un repos musculaire complet, recherch pour la dtermination de la DVR. [33]

I.4 - Occlusions de rfrence


I.4.1 - Occlusion d'intercuspidie maximale
L'OIM est une position de la mandibule pour laquelle lengrnement et le nombre de contacts occlusaux sont maximaux. Cette relation est donc guide par les contacts dento-dentaires du patient, et est indpendante de la situation des condyles dans les fosses mandibulaires. [31] [5]

I.4.2 - Relation centre

I.4.2.1 - Historique
Cette ncessit de disposer d'un rapport inter-arcades reproductible a tout d'abord t ressentie par les praticiens laborant des prothses compltes : Gysi, en 1929 appelle "arc gothique" la reprsentation graphique dans un plan horizontal des trajets mandibulaires lors des mouvements de diduction. L'apex de l'arc gothique, reflet de la position de la mandibule la plus postrieure par rapport au massif crnio-facial, non force, pour une dimension verticale donne, est reproductible et dfinit la relation centre. Le concept de la relation centre fut admis par la majorit des occlusodontistes, fonctionalistes ou gnathologistes, et ATWOOD en retient cette dfinition : la relation centre correspond aux rapports mandibulo-crniens qui s'tablissent lorsque les condyles sont dans la position la plus postrieure, non force, partir de laquelle des mouvements de latralit sont possibles, et quelque soit le degr d'ouverture de la mandibule.

48 La prcision non force laisse supposer qu'une situation plus postrieure puisse tre obtenue (sous l'effet d'une pression notamment), mais elle serait indsirable et prsenterait un caractre pathologique. Cette relation articulaire de rfrence repose sur le principe de la concidence ORC = OIM, du tripodisme et de la dsocclusion des dents postrieures lors des mouvements excentrs. Pour les adeptes du concept PMS (Pankey-Mann-Schuyler), il existe un espace de libert antro-postrieur entre la position d'ORC et d'OIM ainsi que dans le sens transversal. De nombreux travaux de recherche existent sur la position de la relation centre (Stuart, 1964 ; Jankelson, 1973 ; Atwood, 1968; Posselt, 1968 ; Celenza et Nasedkin, 1978 ; Lucia, 1982). Cette notion pratique, accepte de faon quasi unanime quant son existence, donne lieu des divergences quant sa position. Il y a une htrognit des dfinitions, les auteurs s'appuyant sur leurs manipulations pour proposer une dfinition : Lundeen et Wirth (1973) parlent de powercentric impliquant la mise en tension du systme musculaire ; Gerber (1982) prfre la position centre masticatoire ; Farrar (1983) pense que l'important est que le disque ne soit jamais dplac Celenza (1985) dfinit une position antro-suprieure ; Dawson (1985) recherche la relation centre comme la position la plus haute ; Gelb (1985) situe la position quelque part sur le tubercule temporal ; Enfin, Weinberg (1985) s'appuie sur des radiographies pour obtenir la position concentrique radiologiquement, le condyle tant plac au centre de la fosse mandibulaire ;

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I.4.2.2 - Dfinition actuelle


La dfinition propose par le Collge national d'occlusodontologie est celle que nous allons prendre comme rfrence : La relation centre est la situation condylienne de rfrence la plus haute, ralisant une coaptation bilatrale condylo-disco-temporale, simultane et transversalement stabilise, suggre et obtenue par contrle non forc, ritrative dans un temps donn et pour une posture corporelle donne et enregistrable partir d'un mouvement de rotation mandibulaire sans contact dentaire. [53] Pour SLAVICEK , si l'on doit aujourd'hui donner une dfinition de la relation centre, il faut plusieurs conditions :

premirement : pour qu'une ATM soit en relation centre, il faut que le systme articulaire soit en bon tat. deuximement : il faut que le systme neuromusculaire soit en tat synergique, c'est--dire qu'il n'y ait pas de contraction particulire, par exemple d'un chef du ptrygodien latral qui va entraner une position particulire du mnisque et donner un fonctionnement de l'articulation perturb. troisimement : Le systme mnisque-condyle forme un ensemble cohrent c'est-dire qu'en fait, le condyle doit travailler avec le mnisque et ils ne doivent pas tre spars dans leurs fonctions en relation centre, en latralit et en protrusion.

Une fois ces conditions requises, la relation centre se situe quand les condyles sont les plus hauts dans la cavit glnode. Pour lui, le concept en arrire ne doit plus tre voqu. A partir de cette position des condyles, on peut esprer obtenir une rotation pure de la mandibule autour d'un axe qui est localisable. Cet axe s'appelle l'axe transverse bicondylien. [68]

50

Illustration 18: Relation centre (B) des condyles dans les fosses mandibulaires

I.4.2.3 - Justification
Quelques points de cette dfinition mritent d'tre comments pour expliquer le concept actuel de la relation centre : La plus haute : Il s'agit bien de la position la plus haute et non la plus recule ; pour la plupart des auteurs, les condyles sont positionns dans une direction plus antro-suprieure, contre les versants postrieurs des tubercules temporaux. Un recul condylien est susceptible d'entraner un abaissement, s'loigne du territoire fonctionnel de la fosse mandibulaire qu'est le tubercule temporal et provoque un tirement des structures ligamentaires et capsulaires. Cette position condylienne plus rtruse n'est pas considre comme physiologique. La position recherche est la position la plus haute. Une position vers l'avant ou vers l'arrire provoque un abaissement du condyle.

51 Coaptation : Une situation fonctionnelle saine se caractrise par l'interposition et le calage du disque entre les deux condyles. La dfinition de la relation centre partir du disque constitue l'lment essentiel de modernisation du concept. Simultane : La situation anatomique est comparable droite et gauche. Transversalement stabilise : Le calage du mouvement de rotation est assur par les ples mdiaux des condyles et les disques articulaires qui assurent la stabilit transversale de la mandibule. Le mouvement de fermeture intresse un certain nombre de fibres musculaires qui participent cette stabilisation (chef suprieur du ptrygodien latral, quelques fibres du temporal et du masster). La position mandibulaire est transversalement stabilise par les ples mdiaux des condyles et des disques articulaires. Suggre : C'est--dire non impose par un guidage forc mais apprise au patient par une succession de mouvements d'ouverture - fermeture en rotation. Obtenue par contrle non forc : Le praticien contrle dlicatement par un simple contact plutt que par pression l'obtention d'un mouvement reproductible de rotation mandibulaire. Slavicek (1983) l'nonce ainsi : Je ne donne pas l'occlusion, je prends l'occlusion . Ritrative : La stabilit des structures articulaires assure une reproductibilit de la position mandibulaire dans une posture donne. [71]

52 Cette position peut varier lgrement en fonction de la posture et du temps puisque les structures articulaires soumises aux pressions fonctionnelles s'adaptent (remodelage tissulaire) pour crer, selon l'expression, un espace de tolrance autour de la relation centre . Enregistrable : La possibilit de l'enregistrement de cette coaptation constitue son intrt diagnostique et thrapeutique. Sans contact dentaire : Aucun contact occlusal ne doit influencer cette position condylienne qui reste stable lors de la totalit du mouvement axial terminal. C'est une rfrence qui se situe en dehors des arcades dentaires.

I.4.3 - Occlusion centre


Dfinition : Occlusion optimale des dentures suprieure et infrieure affrontant le maximum de contacts intercuspidiens en condition d'quilibre musculaire. [72] C'est donc une position idale, peu frquente naturellement mais utilise frquemment en thrapeutique lors des restaurations prothtiques complexes, o le patient ferme la fois en PIM et en RC.

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I.5 - Dimension verticale


Dfinition : Hauteur totale des maxillaire et mandibule dents en intercuspidation maximale. [72] La dimension verticale stablit durant la croissance grce la divergence des axes de croissance des maxillaires. Elle est conditionne par les organes dentaires, ainsi que par larticulation temporo-mandibulaire et son complexe neuro-musculo-articulaire, euxmmes sous la dpendance de phnomnes neuro-physiologiques. Cette dimension verticale sadapte tout au long de la vie aux divers troubles pathologiques, aux lments perturbateurs et au vieillissement des tissus afin de prserver son rle fonctionnel dans la mastication, la respiration, la dglutition et la phonation. [53] Les mthodes denregistrement de la dimension verticale docclusion, de repos ou verticale phontique sont trs nombreuses, attestant de labsence de mthode scientifique universelle pour sa dtermination. Le critre esthtique du respect des proportions morphologiques constitue pour de nombreux auteurs un guide de rfrence prfrentiel. [33]

I.5.1 - Dimension verticale d'occlusion


Dfinition : La dimension verticale d'occlusion correspond la hauteur de l'tage infrieur de la face mesure entre deux repres (par exemple : point sous-nasal et gnathion), lorsque les dents sont en occlusion d'intercuspidie maximale (OIM). [53] [5] Ceci implique que les dents naturelles soient susceptibles, d'une part, d'entrer en contact et, d'autre part, d'assurer la stabilit de l'occlusion donc de la position mandibulaire.

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Cette DVO peut tre :


fonctionnelle dysfonctionnelle : la DVO, augmente ou diminue par rapport aux normes habituelles, n'est qualifie de dysfonctionnelle que si elle est responsable de l'apparition d'une symptomatologie [39]

I.5.2 - Dimension verticale de repos


Dfinition : La dimension verticale de repos (DVR), correspond la hauteur de l'tage infrieur de la face, mesure entre deux repres, lorsque la mandibule est en position de repos quilibr ou posture d'inocclusion physiologique. [5] Cette situation est retrouve lorsque la tte du patient est en position droite, que l'activit des muscles lvateurs et abaisseurs quilibre les forces de gravit, que les condyles se situent dans une position neutre sans aucune contrainte vis--vis des diffrentes composantes anatomiques des structures articulaires et qu'il y a absence de contacts interdentaires. [55] Lors de la snscence : Le processus de snescence entrane latrophie et latonie du tissu musculaire stri, ainsi quune ostoporose et une diminution des rexes. Il se produit aussi une diminution du tonus et de llasticit musculaire, ainsi quun abaissement du seuil de fatigabilit. De ce fait, le sujet g a tendance se voter et avoir un port de la tte vers lavant, ce qui modie la posture mandibulaire et donc la DVR. [33]

I.5.3 - Espace libre d'inocclusion


Dfinition : L'espace libre d'inocclusion ou espace inter-occlusal de repos correspond la distance entre les surfaces occlusales des dents maxillaires et mandibulaires quand la mandibule se situe en position de repos. [53] [5] ELI = DVR - DVO

55 Les valeurs moyennes sont de 1 2,5 mm, mais il peut tre de 0,2 mm 10 mm sans que ne soit observ le moindre trouble, grce au phnomne d'adaptation. [39]

Illustration 19: A gauche = DVR ; droite = DVO Les auteurs rcents s'accordent pour reconnatre que cet espace est trs variable : sa valeur conditionne par la tension psychique, l'ge, le type constitutionnel, les dysharmonies dento-faciales, etc., est d'une interprtation hasardeuse dans un diagnostic. [47] La position de repos varie aussi avec les classes d'Angle :

en classe II, l'ELI a tendance tre plus important en classe III, il prsente des valeurs souvent moindres

C'est surtout l'existence de cet espace qui importe : l'inocclusion est ncessaire au maintien de l'intgrit biologique de l'appareil. Tout se passe comme s'il existait une certaine priorit pour le maintien d'un ELI. Lorsque la situation occlusale conditionne une position mandibulaire dfavorable, il semblerait que le comportement neuro-musculaire tente de rtablir l'tat d'inocclusion. La position de repos serait alors l'aboutissement de cet effort plus qu'un quilibre statique. L'impratif d'inocclusion prenant le pas sur celui de moindre activit musculaire.

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II - Simulation mcanique de l'appareil manducateur


La simulation des mouvements mandibulaires est une proccupation pour de nombreux praticiens depuis prs de deux sicles. Au fur et mesure de l'volution non seulement des connaissances en matire d'anatomie et de physiologie mais aussi des techniques prothtiques, le potentiel de simulation des diffrents appareillages n'a cess d'augmenter. [53] Quel que soit le type d'articulateur utilis, il est impossible de remplacer un systme biologique (patient) par un substitut mcanique, les limitations des articulateurs tant essentiellement lies aux insuffisances de la reproduction de l'enveloppe de mouvement du patient. Ainsi, tous les mouvements mandibulaires para-fonctionnels se situent au-del de leur contrepartie mcanique sur l'articulateur et doivent donc tre extrapols partir des mouvements effectus par cet instrument. L'articulateur simule les mouvements centrifuges. Il est dpourvu de muscles, ligaments, surfaces de glissement, nerfs, ... ce qui rend impossible la simulation des fonctions. Il ne faut donc pas oublier que le meilleur des articulateurs est la bouche . [66] Ainsi, on ne pourra pas se passer d'un contrle occlusal lors de la pose d'une nouvelle prothse. Tout en reconnaissant les limitations des articulateurs, celui-ci reste un outil ncessaire dans toute restauration fixe. tant donn la multitude d'instruments disponibles sur le march, le praticien est fatalement confront un choix : quel type ? et comment s'en servir ? Quel que soit le modle choisi, il est souhaitable d'utiliser un systme d'articulateurs compatibles. En d'autres termes, le prothsiste et le chirurgien-dentiste possdent chacun un articulateur identique. Cela vite un transfert de l'articulateur du cabinet au laboratoire et vice-versa. Seuls les modles sont transfrs. [19]

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II.1 - Articulateur
Dfinition : Dispositif mcanique supportant les moulages maxillaire et mandibulaire et simulant les relations occlusales dans les diffrentes positions mandibulaires. [5] L'articulateur permet donc la reproduction mcanique plus ou moins prcise, en fonction de sa programmation, de la cinmatique mandibulaire du patient. Il se compose de 2 branches : suprieure et infrieure. La premire reprsente la partie moyenne de la face, la seconde l'tage infrieur mandibulaire. De part cette configuration, l'articulateur est dit anatomique. Il est conu selon un plan horizontal de rfrence, qui est variable suivant les articulateurs (plan de Francfort, plan axio-orbitaire, ou d'autres encore). La branche suprieure de l'articulateur pouse la configuration de ce plan. Ces deux branches supportant des plaques de montage sont relies entre elles par une tige incisive qui dtermine la hauteur de leur rapport en entrant en contact avec la table lui correspondant. [28]

Illustration 20: l'articulateur par rapport au patient

58 Limites et indication : Qu'ils soient trs sophistiqus, plutt rservs la recherche, ou qu'ils prsentent au contraire une conception rudimentaire, les articulateurs imposent toujours un plus ou moins grand nombre d'approximations inhrentes toute reproduction de la physiologie humaine et, dans ce domaine prcis :

les moulages en pltre, rpliques des arcades dentaires, outre leur imprcision dimensionnelle, ne reproduisent pas la visco-lasticit du desmodonte ; la plupart des articulateurs sont des dispositifs mcaniques dpourvus d'quivalents au systme neuro-musculaire ; ils fonctionnent autour d'un axe de symtrie, ce qui diffre de l'tre humain.

Un certain nombre d'actes ncessitent la simulation des mouvements mandibulaires :

au stade diagnostique, lorsqu'une analyse occlusale est ncessaire : prorthodontique, pr-prothtique ou pour complter le diagnostic d'un DAM ; au stade thrapeutique, le plus souvent lors de la ralisation des traitements prothtiques, avec une ncessaire alternance entre cabinet dentaire et laboratoire de prothse. [53]

Rles : En pratique clinique, l'articulateur a pour rle principal de permettre la conception et la ralisation, soit au cabinet dentaire soit au laboratoire de prothses de tout ou partie des actes, dans tout domaine de l'occlusion, sans imposer la prsence permanente du patient. Selon le type d'actes raliser et, donc, la prcision de simulation recherche, le choix d'un articulateur est dict par la recherche :

d'un juste quilibre entre le temps consacr la mise en oeuvre de l'appareillage et celui pass l'ajustage au cabinet dentaire des pices prothtiques ou la modification extemporane des conditions occlusales du patient ; d'une qualit optimale des travaux, raliss avec plus de prcision sur un articulateur et dans des conditions d'accs plus favorables.

Le facteur individuel intervient pour beaucoup en fonction de l'aptitude du praticien effectuer une grande partie du travail directement en bouche ou bien matriser rapidement des techniques complexes pour utiliser un articulateur trs labor.

59 Intervient galement la volont de savoir perdre du temps lors de l'apprentissage des techniques, pour en gagner ensuite en vitant des retouches fastidieuses au fauteuil. [53] Diffrents types de matriels : C'est aprs tablissement de cet quilibre que le choix des articulateurs (un seul type ne suffit pas) intervient dans la pratique occlusodontique en fonction du type d'acte raliser et de la prcision de reproduction recherche. Deux familles d'appareils sont la disposition du praticien : l'une concerne les occluseurs, dont le seul rle est de fixer l'OIM, l'autre concerne la prise en compte du fonctionnement de l'ATM : les articulateurs. [53]

II.1.1 - Occluseur
Dfinition : Dispositif mcanique permettant l'accs une position d'occlusion (gnralement la PIM) entre deux moulages et n'autorisant aucun mouvement mandibulaire. [5] Ils ne permettent donc que des mouvements d'ouverture et de fermeture. Il serait en consquence illusoire de les utiliser pour la ralisation de rhabilitations o interviennent des guidages de mouvements mandibulaires. Par consquent, leur indication est relative : restaurations unitaires postrieures en prsence d'un guidage antrieur fonctionnel et donc d'une discclusion postrieure lors des mouvements excentriques de la mandibule. L'amplitude des mouvements latraux des cuspides de la restauration doit tre extrapole par le prothsiste. [19]

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Illustration 21: Corrlation occluseur - arcades dentaires

II.1.2 - Non adaptable pr-programm


Exemple : Quick de Quick lab 40. Contrairement aux prcdents, ceux-ci permettent d'effectuer des mouvements de latralit et protrusifs. La pente condylienne et l'angle de Bennett sont prtablis selon des valeurs moyennes et ne sont pas modifiables. Indications relatives : reconstructions simples en prsence d'un guidage antrieur adquat ou PAC. [19]

II.1.3 - Semi adaptable de premire gnration


Exemple : Hanau H2, Whip mix, Denar Mark 2, Dentatus Il permet de modifier la pente condylienne et l'angle de Bennett. Les trajets condyliens sont rectilignes. Indication : toute rhabilitation prothtique fixe dans le cas d'un guidage antrieur efficace. Inconvnient : la simulation d'un mouvement latral initial est impossible. [19]

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Illustration 22: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs semi adaptables de premire gnration

II.1.4 - Semi adaptable de deuxime gnration


Exemples : SAM 2, Quick Master de Panadent, Quick Perfect de Fag (version utilisant des ailettes de Bennett) Ils prsentent deux amliorations par rapport la gnration prcdente :

le mouvement latral initial est possible ; les trajets condyliens sont curvilignes (configuration anatomique).

Ce type d'articulateurs est actuellement celui qui offre, notre avis, le meilleur rapport cot-simplicit d'utilisation/performances. Leur manipulation aise et rapide, combine de nombreuses possibilits de programmation, en font l'articulateur de choix dans une pratique quotidienne courante. [19]

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Illustration 23: Articlateur SAM II

II.1.5 - Entirement adaptable


Exemple : Stuart, Denar 5A. Ce type d'instruments permet d'approcher au plus prs la mcanique mandibulaire. Cependant, la prcision apporte n'est que relative. Les indications de ce type d'articulateur sont donc trs limites. Son cot lev et son utilisation complexe sont des facteurs limitant qui en contreindiquent l'utilisation dans une pratique quotidienne. En revanche, ils sont d'une utilit certaine dans un cadre universitaire car ils permettent d'illustrer l'influence de modifications au niveau des dterminants postrieurs. [19]

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Illustration 24: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs entirement adaptables

II.1.6 - ARCON / Anti ARCON


On distingue les articulateurs ARCON, contraction d'articulation condylienne (articulatorcondyle), dont les sphres condyliennes sont solidaires de la branche infrieure, et les articulateurs non-ARCON pour lesquels les sphres condyliennes sont solidaires de la branche suprieure. Pour un degr de performance identique, ces 2 types de conception prsentent des avantages et des inconvnients :

les articulateurs ARCON sont plus didactiques car plus proches de la ralit anatomique que les non-ARCON. La dsolidarisation de la branche suprieure propre aux articulateurs ARCON procure de meilleures conditions d'accs pour la sculpture en cire ajoute, par exemple. Au contraire, elle constitue une source d'erreur pour les quilibrations en prothse totale, les sphres condyliennes pouvant facilement quitter leur bute sur les botiers. [53] lutilisation des articulateurs non-ARCON est contre-indique lorsquon doit faire varier une dimension verticale car si on augmente la DVO, on augmente la pente condylienne. [23]

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Illustration 25: Articulateur ARCON gauche et non-ARCON droite

Illustration 26: Botiers condyliens d'un articulateur ARCON gauche et non-ARCON droite

II.2 - Arc facial


Dfinition : Dispositif destin reprer et transfrer la position de l'arcade maxillaire sur l'articulateur par rapport un plan horizontal de rfrence. [5] Pour respecter la conception anatomique de l'articulateur, il est indispensable que chacun des modles monts sur l'articulateur le soit par rapport un mme plan superposable entre l'appareillage et le patient. Ce plan de horizontal de rfrence est, suivant les articulateurs, le plan de Francfort, axio-orbitaire, ou autres. Pour harmoniser ces deux plans, et transfrer sur la branche suprieure de l'articulateur le modle de l'arcade maxillaire dans la mme position spatiale que son original par rapport au crne, un arc de transfert, encore appel arc facial est employ. Celui-ci peut se rfrer l'axe charnire localis ou l'axe charnire arbitraire. Pour faciliter le montage de l'arc facial, chaque maison de construction d'articulateurs a conu un appareillage qui se rapporte l'axe charnire arbitraire. La localisation de celui-ci est tablie en fonction de moyennes anatomiques. Le repre antrieur est matrialis par un appui nasal qui situe, par construction, cet arc facial dans un plan de rfrence qui s'apparente au plan axio-orbitaire. Pour respecter l'anatomie, la branche infrieure de l'articulateur supporte un petit ergot en arrire de son axe charnire pour recevoir la partie femelle incorpore dans l'embout auriculaire, matrialisant ainsi la situation postrieure du conduit auditif par rapport l'axe charnire. [19] [28]

65 Trois types d'arcs faciaux ont t dvelopps :

arc facial arbitraire, peu prcis mais le plus utilis :

au niveau postrieur : embout auriculaire (on met lembout dans le conduit auditif) ; au niveau antrieur : appui nasal.

arc facial dont laxe est localis au niveau postrieur de faon approche :

soit on positionne la tte condylienne avec un systme de rglettes (on mesure la distance entre langle interne de lil et la TC) : dans ce cas la localisation est arbitraire ; soit on localise la TC par la palpation en demandant au patient douvrir la bouche et de fermer lentement : ce systme est plus prcis car on place larc au niveau de la TC.

arc facial cinmatique :

au niveau postrieur, on localise laxe charnire de faon cinmatique avec une machine extra-orale ; au niveau antrieur, on place larc au niveau du point sous-orbitaire cutan grce un index (tige horizontale faisant partie de larc facial). [23]

Illustration 27: Schma d'un arc facial avec embouts auriculaires

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Illustration 28: Arc facial avec embouts auriculaires en place

Illustration 29: Positionnement de l'arc facial par rapport au crne et l'articulateur

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II.3 - Condylographe
Dfinition : Instrument d'analyse de la cinmatique condylienne par l'enregistrement de la projection des dplacements d'un point condylien dans les trois plans de l'espace. [5] Un condylographe permet de visualiser le fonctionnement des deux A.T.M. grce lenregistrement des dplacements condyliens, lors des mouvements mandibulaires. Elle donne des informations prcises sur :

La morphologie du condyle et de lminence temporale ; Ltat des ligaments et des attaches discales ; la dysfonction articulaire ; laxe charnire rel des condyles mandibulaires ; les dterminants postrieurs (pentes condyliennes et angles de Bennett individualiss).

Ces deux dernires informations nous permettent de programmer l'articulateur afin d'avoir une reproduction plus fidle des mouvements mandibulaires.

Illustration 30: Aplatissement du tubercule articulaire

Illustration 31: Hyperlaxit ligamentaire

Illustration 32: Luxation discale

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DEUXIME PARTIE : CHOIX DU TYPE D'ENREGISTREMENT

Quelle position mandibulaire enregistrer ? Il existe une infinit de positions de la mandibule par rapport au maxillaire. Il faut en choisir une qui ne soit pas affecte par les diffrents actes cliniques ou de laboratoire et qui soit prcise et reproductible. Seules deux situations permettent de rpondre cette exigence :

une position donne par les dents : c'est l'OIM ; une position donne par les ATM : c'est l'ORC.

Ces situations sont indpendantes, et la position de la mandibule qu'elles dterminent diffrent l'une de l'autre chez plus de 90 % des individus. Un enregistrement de la situation donne par les dents s'effectue bouche ferme, dents prsentant un maximum de contacts occlusaux : il faut parler d'enregistrement de l'occlusion. Celui-ci est essentiellement statique et rend de ce fait trs sommaires les donnes fournies pour l'tude sur articulateur. Un enregistrement de la situation donne par les ATM est ralis en l'absence de tout contact entre dents antagonistes : il faut parler d'enregistrement de la relation articulaire de rfrence ou relation centre. Cet enregistrement peut tre statique mais surtout cintique, ce qui largit le choix d'un articulateur pouvant faire intervenir des enregistrements extraoraux comme l'axiographie. [65] Dans le cas d'un enregistrement en RC, il est vivement conseill de tester et stabiliser ce nouveau rapport inter-arcades par des prothses transitoires. [66]

69

I - En fonction du traitement raliser


Les finalits des enregistrements inter-arcades sont multiples. Suivant le but atteindre, les mthodes diffreront lgrement.

I.1 - Prothse
I.1.1 - Prothse fixe
Dans le cas d'un enregistrement de faible tendue, l'enregistrement se fera gnralement l'aide de cires. Si l'dentement est plus important, la confection d'une maquette d'occlusion pour les zones dentes est souvent obligatoire. [30] L'examen clinique dterminera le choix du rapport inter-arcades enregistrer. 2 cas sont possibles :

La PIM peut tre conserve : si besoin, on effectuera un enregistrement en OIM ; La PIM doit tre modifie, ou est perdue : on enregistrera la relation inter-arcades en RC.

I.1.2 - Prothse adjointe partielle


En prsence ddentements intercalaires anciens, la DVO et les courbes fonctionnelles (Spee et Wilson) sont trs souvent perturbes. Lvaluation de la DVO peut prsenter des difficults en raison dabrasions importantes : existe-t-il une diminution de la DVO ou bien y a-t-il eu gression des dents pour compenser la perte de hauteur progressive des couronnes cliniques ? Les versions msiales des dents cuspides, la perte de calage en OIM et linstabilit parodontale des secteurs antrieurs peuvent contribuer altrer la DVO. La perturbation des courbes fonctionnelles, lie le plus frquemment lgression dune dent ou dun groupe de dents, entrane deux types de difficults :

des prmaturits en RC qui provoquent une diffrence importante de dimension verticale entre lORC et lOIM et rendent alatoire lenregistrement de la RC ;

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des gressions importantes ou des hyperplasies de crtes mnageant un espace trop rduit pour mettre en place un support denregistrement tel quune maquette docclusion. [29]

Dans les cas de prothses de grande tendue, les rapports inter-arcades sont gnralement en ORC ; une maquette d'occlusion est presque toujours ralise. Mais le choix du rapport inter-arcades enregistrer se fera de la mme faon que pour la prothse fixe. Lorsque l'dentement concerne tout le secteur incisivo-canin, l'absence de guide antrieur impose la recherche d'un calage postrieur le meilleur possible. [30] Dans le cas d'un dentement de classe I de Kennedy important, cause de la compressibilit des tissus mous, il faudra raliser un enregistrement avec des bourrelets d'occlusion sous pression occlusale, de type McKracken.

I.1.3 - Prothse adjointe complte


En PAC, la RC, la dtermination de la DVO et le rglage de l'esthtique sont indissociables. Ces trois paramtres refltent la position d'quilibre de l'appareil manducateur en rendant son harmonie au visage. [30] Ici, la RC sera remplace par la relation dite myocentre qui correspond une position des condyles dans la cavit glnode dfinie par la RC, mais conditionne par l'ensemble neuro-musculo-articulaire. En fait, cette notion relation myocentre utilise en PAC est incluse dans la dfinition de la RC donne par Slavicek. L'enregistrement des rapports inter-arcades se fera l'aide d'une maquette d'occlusion. Celle-ci est constitue d'une plaque base, gnralement en rsine, surmonte de bourrelets d'occlusion en cire. Avant d'enregistrer les rapports inter-arcades il faut :

Rgler la situation du plan d'occlusion sur les bourrelets d'occlusion de la maquette d'occlusion maxillaire dans les sens :

sagittal : correspond au soutien de la lvre suprieure ; vertical :

composante antrieure : rglage du bord libre des incisives, c'est--dire le point 1 ;

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composante postrieure : situation de la cuspide msio-palatine des premires molaires, c'est--dire le point 6.

frontal ou horizontal :

paralllisme de la rgle de Fox avec la ligne bipupillaire ; position des bourrelets postrieurs par rapport au dos de la langue.

Caractriser ce bourrelet maxillaire en ralisant des encoches afin de pouvoir positionner la mandibule ; Dterminer la DVO. [11]

I.2 - Orthodontie
La PIM est dfinie par certains auteurs comme apte dterminer la position mandibulaire que le traitement d'orthodontie doit prenniser. Le caractre rfrent de la PIM pour la position mandibulaire au cours du traitement orthodontique est nanmoins assujetti certaines conditions. La PIM doit, en effet, tre valide par l'observation ou la mesure de diffrents lments qui attestent de la bonne sant du systme stomatognathique et cela par un examen articulaire, musculaire et par l'valuation de l'amplitude des mouvements mandibulaires. L'absence de potentiel pathogne de cette position est fondamentale pour la reconnatre comme position de rfrence au cours du traitement. [16] Les partisans des conceptions de l'cole gnathologique voient dans le traitement

orthodontique une reconstitution globale de l'ensemble de l'articul dentaire, ce qui peut tre comparable une reconstitution prothtique tendue. A ce titre, l'application des concepts de reconstruction selon le modle gnathologique s'impose. [69] L'ide tant qu' l'issue du traitement orthodontique, la position mandibulaire en PIM soit superposable la RC. C'est le concept du point centric : la position mandibulaire de rfrence est alors, dans le cadre d'un traitement orthodontique, la relation centre : pour le diagnostic, le suivi du traitement et comme objectif de fin de traitement. L'intrt de la RC tient dans le fait qu'elle est une position articulaire indpendante des rapports dento-dentaires qui sont sujets modifications au cours du traitement orthodontique. Le statut rfrent de la PIM est donc compromis par ces mouvements dentaires thrapeutiques.

72 La relation centre semble tre la seule position mandibulaire reproductible au cours du traitement et de surcrot exploitable mcaniquement pour simuler les mouvements mandibulaires au laboratoire. [16]

I.3 - Correction d'une dysfonction de l'appareil manducateur


I.3.1 - Dfinition des DAM
Un dysfonctionnement est lexpression de perturbations des activits fonctionnelles pouvant conduire des comportements adaptatifs. Les DAM correspondent aux douleurs et troubles du fonctionnement de lappareil manducateur en rapport avec une anomalie musculo-squelettique. [40] Elles ont pour origine une anomalie dans le centrage de la mandibule, soit par un dcalage des bases soit par une inadquation dans les rapports inter-arcades. [30] Par rfrence au systme atteint, nous parlons de DAM musculaire ou articulaire, en gardant lesprit lunicit de lappareil manducateur (classification AAOP). [40] Dans ce guide nous nous limiterons dcrire les DAM articulaires en prsentant les diffrentes dsunions condylo-discales.

I.3.2 - Dsunions condylo-discales


Description : Il faut distinguer les DCD rductibles et les DCD aigus dites irrductibles . On dcrit quatre grades de DCD, les grades 1 et 2 correspondant une DCD rductible, les grades 3 et 4 tant dits irrductibles , ce qui est parfois faux pour le grade 3 :

Grade 1 : le patient prsente une dsunion partielle bouche ferme (la tte condylienne sera en contact avec le disque, mais pas compltement ; il ny a donc pas dunit condylo-discale) et une rcupration totale bouche ouverte (la tte condylienne est sous le disque) ; Grade 2 : ici la dsunion est plus importante ;

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Grade 3 : il n'y a plus de rcupration bouche ouverte ; la dsunion peut tre aigu ou chronique ; Grade 4 : le patient prsente des remaniements osseux de la tte condylienne et de la cavit glnode, de l'arthrose, souvent une absence de disque articulaire ; la dsunion est toujours chronique. [24]

Traitement : Pour une DCD rductible, le plus souvent on utilisera une gouttire de repositionnement mandibulaire, parfois associe de la kinsithrapie ou d'autres traitements. Dans le cas d'une DCD aigu grade 3, le traitement par la manoeuvre de Farrar, peut parfois tre justifi. Il doit tre suivi par le port permanent d'une gouttire de luxation aigu suivie d'une gouttire de repositionnement mandibulaire. Dans les deux cas, une bance apparat au niveau des secteurs cuspids, plus importante du ct de la dsunion. Avant la stabilisation qui sera souvent orthodontique, des onlays en rsine seront mis en place pour prserver la nouvelle relation articulaire. Si le traitement se solde par un succs, la dernire gouttire dfinit une position mandibulaire appele relation centre thrapeutique. Il faudra donc enregistrer cette position avec une technique spcifique, de faon pouvoir rtablir trs prcisment l'occlusion du patient dans cette nouvelle position. Un grade 4 ncessitera une gouttire de repositionnement ainsi qu'une prescription d'antiinflammatoires, ou dans quelques rares cas, une prise en charge chirurgicale. [24] [22]

II - En fonction de l'examen clinique


C'est le pralable le plus important avant de se lancer dans un enregistrement inter-arcade. En effet, sans cette analyse, on ne mettra pas en place les lments ncessaires, et on ne choisira certainement pas la bonne technique. Le montage sur articulateur ne sera donc peut-tre pas bien adapt.

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II.1 - Posture
Nous pensons que ltre humain est une globalit dont les diffrents segments ne peuvent tre totalement indpendants les uns des autres. Le dysfonctionnement un niveau peut parfois entraner une adaptation ce niveau ou un niveau diffrent, assurant un nouvel quilibre dans le dsquilibre. [25] Si une rquilibration occlusale est ncessaire avant l'enregistrement de la RC, il faut savoir qu'elle sera compltement fausse aprs reprogrammation posturale. De plus, il faut attendre un mois et demi aprs la mise en place d'une reprogrammation posturale pour avoir la ralit du panorama occlusal d'un patient ; tout acte dfinitif est proscrire pendant ce laps de temps, l'idal, au dbut, tant de provoquer une dsaffration par une gouttire lisse. [13] Les troubles posturaux dsquilibrent l'appareil manducateur, et sont un obstacle sa correction, et donc un enregistrement correct de la RC. [13] A cela, il y a des justifications embryologiques, anatomiques, biomcaniques, neurophysiologiques, cliniques et exprimentales. [25] Embryologie : Il y a une origine embryologique commune entre le systme nerveux et lappareil manducateur. Les dents proviennent des crtes neurales comme les cellules nerveuses. Leur nombre est dfini la naissance comme les neurones. Les ATM sont aussi des structures neurales.

Illustration 33: Justification embryologique de l'implication de la posture sur la RC

75 Anatomie - biomcanique : Brodie avait dj montr en 1860 (Illustration 34) les relations troites qui existent entre la ceinture scapulaire, le crne et la mandibule. Il semble donc vident qu'une posture pathologique influe indniablement sur la position de la mandibule par rapport au maxillaire.

Illustration 34: Brodie (1860) - Justification anatomo-biomcanique de l'implication de la posture sur la RC Plus tard, la thorie des chanes musculaires vient appuyer la thse de Brodie, comme le montre Busquet (Illustration 35, Illustration 36, Illustration 37).

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Illustration 35: Chane de flexion

Illustration 36: Chane d'extension

Illustration 37: Chanes croises

Neurophysiologie : Il existe des affrences occlusales au niveau des noyaux vestibulaires, donc il peut y avoir des rpercussions distance par les voies effrentes excitatrices ou inhibitrices sigeant au niveau de segments corporels loigns de la sphre oro-faciale. [25]

Illustration 38: Rle intgratif des noyaux vestibulaires et contrle vestibulo-spinal de la motricit (d'aprs Lacour et Borel, 1993)

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II.2 - Articulation temporo-mandibulaire


II.2.1 - Symptmes et signes cliniques
Les signes cliniques principalement rencontrs sont les suivants : Anomalies de la cinmatique mandibulaire :

Limitation : obstacle intra-articulaire ou dysfonctionnement musculaire (trismus) ; Exagration : absence de limitation ligamentaire au mouvement de translation et de rotation en prsence dhyperlaxit ligamentaire acquise ou systmique ; Dviation, dexion : altrations du trajet mandibulaire lors de louverture buccale.

Bruits articulaires :

Claquements : ils correspondent le plus souvent au franchissement par le condyle mandibulaire du bourrelet postrieur du disque, mais peuvent exister lors dun frottement ligamentaire, ou du passage du condyle en avant du tubercule articulaire, minence temporale (subluxation ou hypertranslation) ; Crpitations : type de bruits de sable mouill, elles sont le plus souvent vocatrices de modifications morphologiques des surfaces articulaires.

Douleurs : Trs variables, elles peuvent tre :


localises (musculaires ou articulaires) ; ou rfres ( distance).

Symptmes potentiellement associs :


Auriculaires (acouphnes, sensation doreille bouche, hypo ou hyperacousie...) ; Oculaires (douleurs pri- ou rtro-orbitaires, troubles de laccommodation) ; Cphales de tension dorigine musculaire (frontales, temporales, suboccipitales...) ;

Manifestations neurovgtatives (dme, rhinorrhe, larmoiement.). [40]

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II.2.2 - Conduite tenir


Si l'ATM est dysfonctionnelle, on ralisera un enregistrement des relations inter-arcades dans une position mandibulaire corrige. [54] Parmi les nombreuses techniques d'enregistrement, le choix se fera en fonction des conditions cliniques. Dans les cas de pathologies musculaires, une dcontraction pralable peut tre ralise grce une bute antrieure extemporane en rsine auto-polymrisante scelle avec du ciment de scellement provisoire sur les incisives maxillaires. Elle diffre du jig de Lucia par sa partie en contact avec les bords incisifs, horizontale et non incline vers le haut et l'arrire. L'enregistrement des rapports inter-arcades se ralise avec cette bute en place. Dans les cas de pathologies articulaires, le jig de Lucia ou la manuvre de Dawson sont formellement interdites. [30] Mais ce guide n'a pas la prtention de dtailler les mthodes d'enregistrement inter-arcades corriges. Il se contente de dcrire des techniques valables chez des patients dont l'ATM est fonctionnelle. Nous retiendrons donc qu'avant de raliser un enregistrement inter-arcades en vue de la ralisation d'une prothse il nous faut vrifier l'intgrit de l'ATM, et si besoin faire une correction d'une DAM pralablement tout travail prothtique, sans oublier de contrler si la posture du patient est correcte.

II.3 - Parodonte
Il ne faut pas oublier de vrifier la non mobilit du matriel dentaire. En effet, une seule dent mobile suffit empcher le repositionnement du matriau d'enregistrement sur le modle en pltre. Une ventuelle maladie parodontale doit donc imprativement tre stabilise avant tout enregistrement des rapports inter-arcades.

II.4 - Dimension verticale


Ds que celle-ci est perturbe, l'enregistrement des rapports inter-arcades doit obligatoirement tre fait en RC puisque la PIM n'est pas exploitable. [31]

79 La dimension verticale retenue doit satisfaire aux critres suivants :


il doit exister un espace interocclusal en position posturale ; il ne doit pas exister de contacts entre les arcades dentaires durant l'activit phontique ; en occlusion, l'tage infrieur du visage doit avoir une apparence agrable.

On peut y ajouter la rgle d'or de Kois, de ne modifier la DVO que du minimum ncessaire pour satisfaire les objectifs de la restauration , car des modifications modres de la DVO sont en gnral bien supportes par l'appareil manducateur. [41] L'analyse d'un groupe de 850 individus rvle que la hauteur faciale des personnes ges en position d'occlusion dentaire a gnralement conserv sa valeur jeune, modifiant en quelques dcennies l'image caricaturale d'dent au profil de polichinelle, qu'en ont garde les cliniciens des prcdentes gnrations.

Illustration 39: volution dento-squelettique du portrait moyen entre 14-22 et 43-87 ans (standards M. Crtot) Toutefois, le vieillissement facial harmonieux frquent de nos jours, utilise apparemment quelques phnomnes compensatoires. La verticalisation des axes incisivo-canins compense le raccourcissement normal des dents uses. [20]

80 Lorsqu'un patient a subi une perte de dimension verticale, il est ncessaire de commencer par valuer sa position posturale. Les mthodes fondes sur l'apprciation de l'espace phontique (par la prononciation de S ou de 66 ) et utilises en prothse amovible complte peuvent galement tre appliques aux sujets dents, en les associant au port d'une bute. Cependant, cette dimension de posture est trs probablement diminue car elle a suivi la perte de la DVO et ne peut pas tre prise directement en rfrence. Elle doit tre associe l'apprciation de l'tage infrieur de la face et du profil en relation avec le type morphologique :

si l'tage infrieur de la face du patient apparat peu prs normal au repos, l'augmentation se situera gnralement dans la limite de l'espace libre d'inocclusion, en prvoyant que le patient retrouvera une nouvelle position de posture partir de cette DVO modifie. Cette augmentation pourra donc tre ralise en une seule tape. Cette nouvelle DVO supporte par des ralisations provisoires (composites occlusaux, couronnes provisoires, appareil mobile, plaques) sera maintenue pendant une priode d'adaptation et de test de plusieurs mois avant l'tape prothtique dfinitive ; si l'tage infrieur en posture apparat effondr, l'augmentation devra

vraisemblablement dpasser la valeur de l'espace libre d'inocclusion. Elle sera alors ralise en plusieurs tapes, suivies de priodes de repos pour permettre l'adaptation progressive de la musculature faciale. En effet, les modifications importantes qui dpassent la valeur de l'espace libre en une seule tape ont une influence sur le tonus musculaire de repos. Lorsque la nouvelle DVO sera dtermine, les ralisations provisoires seront testes pendant 2 4 mois avant la ralisation dfinitive. [41]

II.5 - Occlusion
Le plan docclusion : L'valuation du plan d'occlusion doit se faire en premire intention grce la rgle de FOX.

81 Suivant que la personne est totalement dente ou pas, le plan d'occlusion diffrera, car le montage des dents se fera en occlusion totalement balance dans le cas de la ralisation d'un PAC, alors qu'en prsence de dents naturelles il doit au contraire y avoir une dsocclusion du ct non travaillant. Le calcul de l'occlusion totalement balance tient compte de cinq facteurs, dfinis par la formule de Thielemann : [4] occlusion totalement balance = Pente condylienne. Pente incisive Inclinaison du plan d'occlusion Flche de la courbe de Spee Hauteur cuspidienne

Deux cas de figures peuvent se prsenter :

Le plan d'occlusion est bien orient par rapport la face. Dans ce cas, selon le type de travail raliser, on choisit le montage du modle maxillaire avec la table occlusale de l'articulateur, ou avec l'arc facial. Le plan d'occlusion est mal orient. Le report du modle maxillaire sur l'articulateur doit alors se faire obligatoirement avec l'arc facial.

Le guide antrieur : Il permet le guidage de la mandibule lors des excursions. Si ce paramtre est correct lors de locclusion dintercuspidie maximale et ce, en dehors de toute pathologie, alors les mmes rapports d'occlusion peuvent tre conservs, mme dans des cas ddentements postrieurs. On peut aussi pralablement recrer ce guide antrieur l'aide de prothses provisoires qui serviront alors de rfrence. [30] OIM : On vrifie si elle est stable et si elle assure le guidage, le centrage et le calage de la mandibule. Si ce n'est pas le cas, il faudra enregistrer la RC. [65] Si le cas est trop complexe, l'analyse occlusale des modles d'tude devra comparer l'OIM avec l'ORC, leur cart, la dimension verticale et les rapports tant des bases osseuses que des arcades (Classes I, II et III). [30]

82 Si l'on opte pour un enregistrement en OIM, il faut contrler la stabilit des modles l'un par rapport l'autre. Si l'engrnement est parfait, on pourra se passer d'enregistrement. Sinon, il faudra enregistrer au moyen d'une cire, comme dans l'exemple ci-dessous :

Illustration 40: enregistrement en OIM Dans le cas de la ralisation de prothse fixe, si l'OIM peut tre conserve, on pourra parfois utiliser la technique de prparation alterne qui permet de ne pas prparer toutes les dents en mme temps, mais seulement une sur deux par exemple de faon garder des contacts stratgiques permettant de conserver l'OIM. Une fois les prothses poses, les autres dents pourront tre prpares, et ce seront alors les nouvelles prothses qui fixeront l'OIM.

II.6 - Analyse des dentements


Le nombre de combinaisons possibles d'dentements tant extrmement grand, il est impossible de prsenter le traitement de chaque cas clinique, aussi certains auteurs ont pens regrouper des cas voisins pouvant tre traits par des solutions similaires. La multiplicit des classifications publies montre les limites de ce systme, nanmoins leur tude prsente un intrt pour la comprhension de la conception des chssis mtalliques amovibles. Ces classifications ont utilis tout ou partie de trois grands principes :

classifications topographiques, fondes sur l'emplacement des dents absentes ; classifications dynamiques, qui regroupent les dentements provoquant des dplacements parasites similaires des PPA ;

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classifications biologiques, tenant compte de la valeur des segments dents et des dents restantes.

II.6.1 - Diffrentes classifications


De nos jours, la classification de Kennedy-Applegate est universellement adopte. Il n'est pas inutile cependant de rappeler celle de Cummer pour les notions d'axes de rotation auxquelles elle fait appel. Classification de Cummer Il s'agit d'une classification fonde sur des critres mcaniques qui fait appel au concept de ligne de Prothro encore appele fulcrum line par les auteurs anglo-saxons. Cette ligne imaginaire runit les dents piliers et tout se passe comme si la PPA pouvait pivoter autour de cet axe. Cette classification se rpartit en :

Classe I : la ligne de Prothro coupe obliquement la ligne de symtrie axiale du maxillaire ; Classe II : la ligne de Prothro coupe perpendiculairement cet axe mdian ; Classe III : la ligne de Prothro est unilatrale ; Classe IV : la ligne de Prothro forme un polygone.

Il est certain que la classe IV est la plus favorable car le fait d'avoir plusieurs axes neutralise les mouvements de rotation parasites des PPA. En revanche, la classe II, qui ne comporte qu'un seul axe, est plus difficile quilibrer. Classification de Kennedy Elle comporte quatre classes :

Classe I : dentements terminaux bilatraux de tout type ; Classe II : dentements unilatraux terminaux de tout type ; Classe III : dentement intercalaire de tout type (sauf antrieur unique) ; Classe IV : dentement antrieur avec un seul segment dent et traversant la ligne mdiane.

84 Chacune d'elles peut tre affecte d'une modification : la prsence d'un segment dent supplmentaire sera indique par mod 1 , celle de deux segments dents par mod 2 , etc. La classe IV n'accepte pas de modification. C'est l'dentement postrieur qui prime pour l'appellation de la classe. [63]

Illustration 41: Classification de Kennedy

Classification de Kennedy-Applegate Aux classes dtermines par Kennedy, Applegate a ajout les classes V et VI qui prennent en compte l'absence de la canine :

Classe V : dentements de grande tendue unilatraux ou bilatraux, terminaux ou intercalaires, dans lesquels le segment dent est limit du ct msial par une incisive ; Classe VI : dentements intercalaires unilatraux.

Rgles utiliser pour la dfinition des classes : si la dent de sagesse est absente et ne doit pas tre remplace, elle n'intervient pas dans la dtermination de la classe. La mme rgle s'tendra aux molaires dans le cas o leur remplacement ne serait pas envisag. Ce sont toujours les zones dentes les plus postrieures qui priment pour la dtermination de la classe. Les segments dents autres que ceux de la classe sont signals d'aprs leur nombre. Il n'existe pas de modification pour la classe IV. [63]

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Illustration 42: Modification d'Applegate

II.6.2 - Type d'enregistrement effectuer


Chez un dent partiel : La prsence simultane de zones dentes et dentes est lorigine dun questionnement sur le choix de relation inter-arcades quil convient denvisager. Dans leur abrg de prothse adjointe partielle, Evelyne Batarec et Danielle Buch ont crit : Tout acte thrapeutique comporte un risque. Modifier profondment et sans ncessit une occlusion bien tolre est un sur-traitement parfois lui-mme pathogne. En revanche, se contenter de combler des brches dentes sans se proccuper dune relation maxillo-mandibulaire perturbe nest pas faire uvre de thrapeute. Le choix est en gnral effectu en fonction du nombre de dents remplacer : sil y a peu de dents absentes, locclusion dintercuspidie maximale sera choisie ; a contrario, si le nombre de dents remplacer est important, alors loption de la relation centre simpose. Il peut tre affin en fonction de la classification de Kennedy :

les classes I et II de Kennedy (dentement postrieur bi ou unilatrale) imposent loption de relation centre, sauf sil ny a pas de perte de dimension verticale et si le guide antrieur est correct. la classe III (dentement encastr postrieur uni ou bilatral) pourra tre traite en OIM si elle ne reprsente quun petit segment (de une trois dents) ; la relation centre sera obligatoire pour des segments plus importants ou lorsque aucune dent ne se rencontre.

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la classe IV (dentement encastr antrieur) sera traite en OIM condition quil y ait un bon calage postrieur (absence de proglissement).

Gnralement les cas de prothses amovibles partielles sont complexes. Le vcu dentaire du patient est souvent chaotique. La perte plus ou moins ancienne des dents, leur nonremplacement ou leur remplacement inadquat ne font quaccentuer la complexit du cas. Il est frquent de constater des gressions, des rotations et des malpositions diverses qui sont tolres parce qu'elles sont apparues progressivement mais qui ne sont pas acceptables lors d'une reconstitution prothtique. Tous ces phnomnes perturbent les critres fondamentaux de toute bonne intgration prothtique au sein de lappareil manducateur. [31] Chez un dent total Labsence de la totalit des dents impose de retrouver une position dquilibre permettant le fonctionnement harmonieux de lappareil manducateur. Le choix de la relation centre simpose ; il faut privilgier le centrage des condyles mandibulaires dans leur cavit glnode. Deux cas de figure pourront se prsenter :

Soit le patient est dj appareill :

son appareil est convenable du point de vue occlusal : on pourra garder sa DVO et ventuellement la RC en se servant de son ancien appareil comme porte empreinte ; son appareil prsente une occlusion dfavorable : il faudra reprendre une nouvelle DVO et RC.

Soit le patient n'est pas appareill : dans ce cas il faudra galement enregistrer une DVO correcte et la RC.

II.6.3 - Choix de la maquette d'occlusion


L'dentation a pour consquence principale la cration de dsquilibres biomcaniques des arcades dentaires prises isolment et lors de leurs relations occlusales. L'examen clinique doit donc aboutir l'valuation de ces deux situations influenant directement les techniques aboutissant la mise en place des moulages sur l'articulateur. [65]

87 La maquette d'occlusion est destine remplacer, temporairement, les appuis dentaires absents. [63] Elle permet :

la stabilisation du moulage maxillaire sur la fourchette de larc facial ; lenregistrement des rapports inter-arcades dans les trois plans de lespace ; dtablir le plan dorientation prothtique ; de prfigurer le volume des structures de soutien des lments de la cavit buccale et denregistrer diffrents repres (soutien de la lvre et des joues, orientation des dents, position de la ligne du sourire, axe mdian) ; de servir de plan de montage des dents prothtiques au laboratoire. [29]

Le nombre et la rpartition des dents restantes sur l'arcade doivent donc faire l'objet d'une premire investigation destine dfinir les capacits du moulage rester stable sur une surface plane.

II.6.3.1 - Pour l'enregistrement de la position du maxillaire avec un arc facial


Deux cas de figure peuvent se prsenter :

trois dents restantes au minimum rparties sur l'arcade et suffisamment loignes l'une de l'autre dfinissent un polygone de sustentation tendu qui permet de maintenir le moulage maxillaire sur la fourchette de l'arc facial recouverte de cire Moyco (Illustration 43) ; l'instabilit du moulage sur un plan horizontal rend ncessaire le recours une maquette d'occlusion (Illustration 44). [65]

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Illustration 43: Rpartition des dents assurant un polygone de sustentation suffisant pour stabiliser le moulage

Illustration 44: Une maquette d'occlusion est ncessaire

II.6.3.2 - Pour l'enregistrement des rapports inter-arcades


On va vrifier la rpartition des contacts dento-dentaires :

dans le cas d'un polygone de sustentation rduit sur une ou les deux arcades, ou en prsence d'une OIM instable, les calages occlusaux ne seront pas suffisants. Il faudra alors raliser des bourrelets d'occlusion ; au contraire, si l'OIM est stable avec la prsence de contacts postrieurs droits et gauches, ainsi qu'au moins un contact antrieur, les calages occlusaux sont satisfaisants. La conception de bourrelets d'occlusions ne sera donc pas indispensable.

Illustration 45: Rpartition des contacts dento-dentaires suffisante

Illustration 46: Ncessit de raliser une maquette d'occlusion

89 Chez un dent total, dans la plupart des cas, lenregistrement des rapports inter-arcades se ralise laide de deux maquettes docclusion ; ces maquettes ont imprativement une base en rsine auto-polymrisante.

III - Arbre dcisionnel

Illustration 47: Arbre dcisionnel

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Commentaires de cet arbre dcisionnel : Avant de se lancer dans l'enregistrement des rapports inter-arcades, il faudra analyser un certain nombre d'lments :

Tout d'abord, on vrifie que le patient a ses ATM intgres, une posture correcte et des dents non mobiles. Ensuite, on analyse sa OIM et sa DVO :

si les deux sont conservables, alors on vrifie le guide antrieur et le plan d'occlusion :

si au moins un des deux est correct, alors on pourra se passer d'un enregistrement en RC sinon, on est dans le mme cas que ...

si l'OIM et/ou la DVO ne sont pas conservables, un enregistrement en RC s'impose.

Dans tous les cas, si les calages occlusaux sont insuffisants, il faudra au pralable raliser des maquettes d'occlusion pour avoir une bonne stabilit de l'enregistrement inter-arcades.

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TROISIME PARTIE : TECHNIQUES D'ENREGISTREMENT

Comme expliqu dans la partie prcdente, avant de procder l'enregistrement des rapports inter-arcades, il faudra au pralable avoir vrifi l'absence de problme de posture, d'ATM ou de parodontie, mais ceci n'entre pas dans notre propos.

I - valuation de la dimension verticale


La relation inter-arcades doit tre enregistre la DVO. Tout enregistrement qui ne serait pas la DVO entranerait une erreur lors du montage mandibulaire sur l'articulateur, sauf si on ralise une localisation relle d'axe charnire. [66] Mais les critres utiliss pour dterminer la DVO sont essentiellement subjectifs. Les paramtres esthtiques et morphologiques s'appuient surtout sur les tissus mous extraoraux, mais il n'existe pas de corrlation simple entre les rapports squelettiques infra-oraux que l'on cherche prciser et les tissus mous extra-oraux. La dtermination de la DVO reste une procdure fonde surtout sur l'exprience clinique. Afin de sortir de cet empirisme, un certain nombre de cliniciens ont recherch des mthodes plus objectives, mais sans succs. [58] Samoian a compt 47 mthodes pour fixer la DV, et aucune ne permet elle seule de dterminer la DVO avec prcision. Nous allons donc dcrire les mthodes les plus intressantes, utilisable notamment chez une personne dente. On sintresse la DVO car elle a une importance fonctionnelle, esthtique et elle permet de prserver les tissus de soutien si elle est correcte. Elle participe aussi au confort du patient, ce qui est trs important.

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I.1 - Consquences dune mauvaise valuation


I.1.1 - Si la DVO est survalue
Les consquences s'observent au niveau :

des tissus de soutien :


blessures gnralises sur lensemble de la crte (surtout la mandibule), douleurs gnralises, rsorption plus importante car locclusion est presque permanente ;

fonctionnel :

phonation : oblige parler avec les dents serres, claquement pendant la phonation, dglutition : effort beaucoup plus important, manque dhermticit labiale avec coulement au niveau des commissures fatigabilit des muscles ;

esthtique : visage inexpressif, avec des traits du visage trs tirs, marqus.

I.1.2 - Si la DVO est sous-value


D'autres consquences peuvent survenir au niveau :

des tissus de soutien :


pas de douleurs, car ils ne sont pas directement atteints, phnomnes de proglissement mandibulaire car le patient cherche un contact avec pour consquence des troubles de lATM et une rsorption des surfaces dappui ;

fonctionnel :

ncessit dune contraction des muscles de la mandibule plus importante (douleur ou fatigabilit), dglutition : comme le patient a besoin d'un contact dento-dentaire, il place sa langue entre les dents ;

esthtique :

avance du menton,

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ltage infrieur tant effondr, on est en prsence de commissures marques avec perlche, accentuation nette de tous les sillons pribuccaux. [11]

I.2 - Conditions de la dtermination


Le patient doit tre en dans une position physiologique, c'est--dire semi-assis avec le dos appuy, mais sans appui-tte. La maquette docclusion doit tre imprativement dans la cavit buccale pour respecter lespace de Donders. Cet espace virtuel reprsente lespace entre le palais et le dos de la langue. Ainsi, la position de la mandibule est conditionne par la position de la langue.

I.3 - Diffrentes mthodes


I.3.1 - Prsence de renseignements individuels
Anciennes prothses : Lexistence danciennes prothses permet d'avoir une premire approche. On peut aussi modifier les anciennes prothses pour tester une nouvelle DVO si besoin. Photos : Des photos du patient sont galement utiles, mais on ne connat pas la position de la mandibule lors de la prise du clich. Moulages prextractionnels : Il est intressant de rgler les maquettes docclusion la DVO avant les extractions. On procde en premier lieu aux extractions postrieures pour des raisons de cicatrisation. Pendant ce temps, les maquettes sont places sur les moulages et montes sur articulateur. Elles sont replaces en bouche aprs les extractions du bloc antrieur. [33]

94 Tatouages gingivaux de Silvermann : Ce dernier suggre de tatouer deux petits points dencre de Chine dans lespace interradiculaire entre la canine et lincisive latrale, bien entendu au maxillaire ainsi qu la mandibule. La distance entre ces points est mesure en occlusion et sert de repre aprs les extractions en tant conserve dans la fiche du patient. Pour viter toute erreur de mesure due la mobilit des tissus, ces points se font sur la gencive attache.

Illustration 48: Tatouage de la gencive

I.3.2 - Absence de renseignements individuels


Certains patients nont aucune information individuelle. Il reviendra donc au praticien de dfinir la DVO optimale, grce diffrentes mthodes. Nous n'allons citer ici que les mthodes les plus connues. Le rglage de cette DVO se fera prfrentiellement l'aide d'une bute antrieure (Jig).

Illustration 49: Rglage de la DVO avec des maquettes d'occlusion

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I.3.2.1 - Mthodes statistiques


Des auteurs ont fait des mesures biomtriques sur des patients dents afin de les reporter sur des patients dents : Technique de Willis : La distance entre le point sous-nasal et le point menton est gale la distance entre lectocanthion (angle externe de lil) et la fente labiale. Pour cela, il utilise un compas coulisse appel compas de Willis ou un compas pointe sche dans le cas de profil dfavorable. [33] Cependant, ce procd reste trs controvers. Martin et Monard ont expriment cette technique sur 60 sujets. [48] Cette galit na jamais t vrifie, sans doute parce que la compressibilit de la base du nez et du menton font varier les mesures. [33]

Illustration 50: Rgle de Willis

96 Technique de Boyanov : Il tablit une galit morphologique qui existe en cas de DVO normale, savoir la distance entre les commissure des lvres au repos et la distance sparant le gnathion du point labial. [33] Malgr une tude concluante portant sur 200 cas faite par Boyanov, Begin et Rohr suggrent dliminer cette technique peu able. [7]

Illustration 51: Rgle de Boyanov

Typologie de Sigaud : La distance entre l'ophrion et le point sous-nasal est gal la distance entre le point sousnasal et le gnathion.

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Illustration 52: Rgle de Sigaud

Rgle de McGee : McGee mesure sur un sujet au repos :


la distance sparant le centre de la pupille de la commissure des lvres ; la distance sparant la glabelle du point sous-nasal ; la distance intercommissurale.

Il considre quau moins deux de ces trois mesures sont gales entre elles et constantes au cours de la vie. De plus, il affirme que dans 95 % des cas elles correspondent la DVO mesure entre nasion et gnathion. Ltude de McGee a certes port sur 52 cas mais celle de Martin et Monard, qui a port sur 60 sujets, na jamais permis de vrifier cette galit. [48]

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Illustration 53: Rgle de Mac Gee

I.3.2.2 - Mthodes cphalomtriques


La tlradiographie est une technique radiologique particulire qui permet de rduire la dformation par agrandissement. Celui-ci est faible, connu et constant, que les radiographies soient effectues de face ou de profil. Cette mthode, prconise la ralisation de deux radiographies, une de face et une de profil, lorsque le patient est en PIM. Des mesures ont t effectues pralablement afin de les retrouver lors dun examen radiologique post-extractionnel. Ces mesures peuvent tre soit linaires, soit angulaires. En ce qui concerne l'valuation angulaire, deux angles sont utiliss :

l'angle Sagnial dont la valeur moyenne doit tre de 40 degrs ; l'angle Ricketts dont la valeur moyenne doit tre de 45 degrs.

99 Il faut qu'il y ai concordance dans ces angles : ils doivent voluer dans le mme sens pour admettre une perte ou une augmentation de la DVO. Il sagit ici dune technique la fois trs loue et trs controverse. [33]

Illustration 54: Mesure linaires sur tlradiographie de profil

Illustration 55: Mesures angulaires sur tlradiographie de profil

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I.3.2.3 - Mthodes fonctionnelles


Elles sont bases sur lactivit neuro-musculaire au cours dune fonction spcifique de la mandibule. Dtermination de la DVO partir de la DVR : La DVR est une position trs intressante car elle est rptitive. Le problme est qu'elle est sous l'influence de facteurs extrinsques :

la DVR est difficile observer avec les maquettes en bouche ; quand le patient est g, il n'est pas trs coopratif.

De plus, l'ELI tant trs variable d'une personne l'autre, cela augmente l'incertitude de la DVO. La dimension verticale de phonation : Il existe un espace libre de phonation, qui, additionn la DVO nous donne la dimension verticale de phonation. [11] L'utilisation de la phontique semble tre la technique la mieux adapte pour dterminer l'espace libre de phonation. Elle consiste demander au patient de prononcer certaines consonnes comme les labiodentales ( F et V ) et d'valuer la position des bords libres mandibulaires par rapport aux bords libres des dents maxillaires. Selon Silverman, les dplacements mandibulaires effectus lors de la conversation dterminent un champ phontique qui correspond l'aire couverte par les dplacements des bords libres des dents antrieures mandibulaires (Illustration 56). Les extrmits infrieures et suprieures du champ phontique sont caractristiques : la positon infrieure espace phontique le plus important est trs variable et ne peut tre tenue comme position de rfrence. Par contre, la position suprieure espace phontique minimum est la plus prcise et la plus constante chez un mme patient tout au long de la vie. Elle est obtenue lors de la prononciation de sibilantes : S , Che , Z et F .

101 Cette valuation doit tre complte par l'analyse du dplacement incisif telle que l'a dcrite Pound. Pour cela, il convient d'examiner les dplacements des bords incisifs mandibulaires de profil, de manire valuer les mouvements verticaux et surtout antropostrieurs de la mandibule. Dans 70 % des cas, la prononciation des sibilantes s'accompagne d'un dplacement antrieur de la mandibule alors que, dans les 30 % restants, la mandibule ne se dplace pas en avant. Cette absence de dplacement est associe la prsence d'une classe II division 2 ou est bien souvent provoque par une positon basse de la langue. [53]

Illustration 56: Champ phontique : aire couverte par les dplacements par les bors libres des incisives mandibulaires Dans les tests phontiques, les mots sont utiliss comme instruments de mesure d'une position mandibulaire prcise. Or, dans le langage oral, le mot est rattach un sens et un rfrent ; il est produit pour tre reconnu et compris. Dans un souci bien louable de communication, le patient est souvent amen modifier ses praxies articulatoires pour en restituer le sens au praticien, altrant ainsi l'valuation de la dimension verticale. Optimiser l'valuation de la dimension verticale, c'est exclure le sens des mots pour ne garder que l'aspect articulatoire des productions orales par l'utilisation prfrentielle des logatomes. Le logatome est une succession de squences phoniques (voyelles - consonnes) dpourvues de sens et non assimilable un rfrent. Par exemple, on peut utiliser le phonme S entour de voyelles neutres ( eu , , e , ). [60]

102 Malheureusement, malgr les diffrentes techniques, la dtermination de cet espace libre de phonation et de la dimension verticale de phonation restent relativement difficile mettre en oeuvre, et les rsultats restent plus ou moins alatoires. La dimension verticale de dglutition : La dimension verticale de dglutition est relativement proche de la DVO. Nous allons dcrire la technique de Shanahan :

on rgle le bourrelet occlusal suprieur et on dtermine la DVO de manire approximative ; il faut rduire le bourrelet infrieur denviron 3 mm ; dans un second temps, sur le bourrelet infrieur, on place 3 plots de cire (36, 46, 41,31) qui se ramollissent temprature buccale ; on demande au patient d'avaler plusieurs fois sa salive :

si les plots sont compltement crass, c'est qu'on est en prsence d'une surocclusion. si les plots ne sont pas crass du-tout, c'est que les maquettes sont en sous occlusion.

Ce sont des techniques qui peuvent tre utilises pour vrifier notre estimation. Elles ne sont pas applicables dans tous les cas, surtout sil y a des pathologies (ex : dglutition atypique). [50] [11]

I.3.2.4 - Mthode esthtique


Le praticien doit redonner son patient dent son apparence physique antrieure et donc rechercher la DVR en fonction de son aspect esthtique. En effet, une DV trop faible provoque un affaissement des traits et un abaissement des commissures donnant un aspect vieilli alors quune DV trop leve provoque une tension fibromusculaire avec effacement de tous les sillons. [33] Cette vrification est relativement prcise et doit imprativement contrler toutes les autres mthodes.

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I.4 - Quelle technique choisir ?


La hauteur de ltage infrieur de la face conditionne donc les fonctions principales de la sphre oropharyngienne, l'esthtique et mme le psychisme du patient. de perturbations lintrieur du systme stomatognathique. Cependant, cette valeur nest pas constante au cours de la vie. Elle crot tout dabord irrgulirement en fonction de la croissance des maxillaires. Elle se stabilise vers 17 ans la n de la croissance pour passer dans une phase de pseudostabilit, sadaptant tout au long de la vie certaines modifications, physiologiques ou non. Cette adaptabilit de la DVO peut tre occasionnelle dans le cas de pathologies ou dlments perturbateurs opportunistes, mais elle est continue face aux phnomnes de snescence qui touchent les dterminants de la face. La DVO est en corrlation avec diverses fonctions telles que la phonation, la respiration, la mastication et la dglutition, et le respect de la personnalit du patient en prservant son esthtique. Quil sagisse de la DVO, DVR ou de la dimension verticale de phonation, proposer une mthode clinique de dtermination ritrable et applicable tous les patients semble pour lheure impossible. La diversit et le nombre de techniques rpertories dans la littrature semblent prouver la constante proccupation des odontologistes trouver une technique efficace. Parmi les mthodes prexistantes, celles bases sur la morphologie comme les mthodes photographiques ou certaines mthodes cphalomtriques, ou encore les critres esthtiques, ne peuvent nous donner quune valeur approche de cette DVO pouvant nous servir de guide. Les mthodes les plus rcentes utilisant un dispositif lectronique sont certes trs ables, mais trop lourdes de mise en uvre dans lomnipratique. Une combinaison de deux ou trois mthodes de dtermination fonctionnelle reprsente le meilleur compromis afin dvaluer une DVO entrant dans le champ de tolrance du patient. Davis gnral, les mthodes utilisant la dglutition et la phonation semblent les plus intressantes, car elles font appel des fonctions qui restent stables tout au long de la vie. Il faudra aussi toujours vrifier lexistence dun ELI. [33] [11] [50] Elle est donc la cause directe dun quilibre neurophysiologique et tissulaire indispensable ou, au contraire,

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II - Choix du matriau
Chacun sait que l'enregistrement des rapports inter-arcades exige une trs grande prcision, la caractristique majeure des matriaux utiliss dans ce type d'opration tant prcisment d'en manquer. Il parat donc souhaitable de passer en revue les matriaux disponibles et ainsi de proposer les solutions les moins mauvaises possibles aux diverses situations cliniques. La manipulation reste nanmoins une tape essentielle de l'enregistrement des rapports interarcades . Sa prcision doit rester en concordance avec celle des matriaux utiliss. Les qualits attendre d'un matriau utilisable pour l'enregistrement d'un rapport interarcades, quel qu'il soit, mritent d'tre rappeles :

stabilit dimensionnelle, immdiate ou dans le temps ; prcision de surface (c'est--dire capacit du matriau enregistrer des dtails plus ou moins fins).

Ce cahier des charges limine d'emble les lastomres : leur raction de prise se rsume une polymrisation dont on sait qu'elle se poursuit dans le temps, entranant de fait une contraction progressive du matriau. Dans l'hypothse d'une mise en articulateur immdiate, leur visco-lasticit interdit un positionnement prcis des modles. Aussi resteil la disposition du praticien averti :

les cires ; les ptes eugnol/oxyde de zinc ; les composites. [52]

Une tude [56] tente de classifier la fidlit de diffrents matriaux la stabilit dimensionnelle, du meilleur au moins bon :

Base en rsine acrylique + cire Base en rsine acrylique + alginate Base en rsine acrylique + cire + ZOE Base en rsine acrylique + cire + Duralay Silicone par condensation

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II.1 - Cire
Les cires sont, par dfinition, constitues d'un mlange de diffrentes formules :

d'origine minrale : d'origine vgtale ; synthtiques.

Une tude rapide des caractristiques de ces diffrents produits montre qu'ils ne peuvent pas tre utiliss purs, mais toujours en association les uns avec les autres. [52] Quelles cires peuvent tre utilises pour un enregistrement inter-arcades ? Il s'agit, par dfinition, de cires rpondant aux critres de stabilit dimensionnelle et de prcision de surface caractriss par :

un intervalle de temprature rduit ; un coefficient de dilatation thermique aussi bas que possible (celui des cires s'tage de 250.10-6 530.10-6 par C) ; un fluage minimal.

Ce rsultat peut tre obtenu de deux faons :

en utilisant des cires charges de poudres mtalliques rduisant, par effet simplement mcanique de friction, leur fluage. Composes, par ailleurs, de cires d'origine essentiellement vgtale, elles prsentent un coefficient de dilatation thermique raisonnable et une rsistance aux contraintes apprciables aprs refroidissement. La marque la plus connue est l'Aluwax. Les cires charges de poudre de cuivre ou de bronze, comme la Coprwax (Lactona Surgident) ou la Copper Wax (Caulk) sont utilises pour l'enregistrement intraoral des dterminants postrieurs de l'occlusion (Check bites) ; en ayant recours des cires dures comme la cire Moyco. Il s'agit de cires hydrognes haut poids molculaire issues de schistes bitumineux, soigneusement purifies et stabilises l'aide de matriaux de synthse comme l'actate de polyvinyle :

purifies, elles prsentent un coefficient de dilatation thermique, aussi bas que possible (230.10-6 par C) ;

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leur intervalle de temprature trs faible (2 C) limite par ailleurs leur fluage. [52]

La cire Moyco : Cette cire synthtique se caractrise par son extrme duret qui la rend cassante, non seulement froid, mais aussi temprature buccale, ce qui en limite les dformations. Elle doit tre rchauffe dans un bain thermostat 55C. Une fois lenregistrement effectu, un passage dans leau glace prennise celui-ci. Cest la cire de choix pour enregistrer les rapports inter-arcades de deux arcades dentes. La cire Aluwax : Elle se distingue de la cire Moyco par une plus grande souplesse froid. Elle renferme dans sa texture de la poudre daluminium lui permettant ainsi demmagasiner la chaleur et de rester plastique plus longtemps. Cette prsence daluminium permet aussi de diminuer le fluage par effet de friction. Cette cire prsente les plus faibles variations dimensionnelles. Elle doit tre rchauffe dans un bain thermostat 52C. Il existe deux versions de cires Aluwax :

une version toile augmentant ainsi la rigidit de la plaque. Son utilisation est similaire celle de la cire Moyco. Cependant, son manque de rigidit la rend moins satisfaisante et souvent le centre de lenregistrement doit tre renforc par une zone mtallique (comme la feuille de mtal qui se trouve dans les films radios argentiques) ; une version non toile sera utilise pour les enregistrements par lintermdiaire de bourrelets occlusaux ou pour le remontage sur articulateur de prothses adjointes totales avant quilibration. Elle peut aussi servir parfaire lenregistrement ralis en cire Moyco. [31]

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II.2 - Oxyde de Zinc / Eugnol :


La raction entre l'eugnol, extraite de l'essence de girofle, de la cannelle blanche, ou des sassafras, et de l'oxyde de zinc est une raction de chlation du zinc entre deux molcules d'eugnol, avec limination d'une molcule d'eau. La raction n'est possible qu'en prsence d'eau. L'eugnolate de zinc est le produit de la raction. [52] Principales caractristiques :

une stabilit dimensionnelle remarquable (moins de 0,1% de contraction durant le passage de la temprature buccale la temprature de la pice) et indpendante de lpaisseur du produit ; une grande prcision de surface ; une stabilit dans le temps quasiment illimite. [31]

Diffrentes prsentations :

ptes ZOE pour scellements provisoires comme le Temp Bond (Kerr), tant entendu que les formules sans eugnol (o celui-ci est remplac par des acides carboxyliques) sont rejeter en raison de variations dimensionnelles importantes lies une hydrophilie excessive du ractif ; ptes ZOE pour empreintes, comme le Mutiform, dont la fluidit est particulirement adapte pour un rebasage.

Indications :

Comme pour la cire Aluwax, pour parfaire un enregistrement avec une cire Moyco en y ajoutant des plots aux endroits stratgiques ; En utilisation directe, sans interposition de cire pour enregistrer des relations interarcades, l'aide du systme Gnathojust de Lustig (Genedent) [52] par exemple que nous ne dtaillerons pas dans ce guide.

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II.3 - Rsine et composites


Avantages :

Prcis et rigide, donnant une position sans quivoque ; Absence de contrainte de temps. [19]

Inconvnients :

Pour les composites et encore plus les rsines, une faible contraction de ce type de matriau, lors de sa polymrisation, doit cependant tre prise en compte.

Indications : Certains auteurs pallient l'instabilit dimensionnelle des cires, et de leur fluage, en interposant, entre les dents piliers de leurs constructions prothtiques fixes et la denture antagoniste, de la rsine ou des pastilles de composite, notamment en cas d'absence de calage dento-dentaire postrieur. [52]

II.4 - Silicones par addition


A partir des annes 80, sont apparus sur le march des matriaux spcifiques destins aux enregistrements occlusaux statiques. Qualits que devrait possder le matriau :

Une rigidit finale leve : un matriau trop lastique rend le positionnement du modle de travail alatoire (possibilit d'crasement rendant le montage imprcis) ;

Une viscosit initiale faible : cela vite une trop grande rsistance du matriau pendant le mouvement de fermeture du patient. Cette proprit diminue le risque de drapage ou de mouvements dentaires parasites (dents mobiles) ;

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Une stabilit dimensionnelle acceptable d'environ 24 h ; Un temps de travail suffisamment long pour une mise en place confortable en bouche, une prise rapide vitant au patient de devoir maintenir une position de fermeture pendant un temps prolong. [19]

Technique : Comme pour la cire, une fois l'enregistrement ralis, le matriau ncessite une dcoupe de manire :

vrifier la mise fond sur les dents et les prparations ; liminer les ventuels appuis sur les zones muqueuses (risque d'erreurs) ; [19] liminer tous les dfauts sur le moulage de prothse fixe, en particulier au niveau des sillons et des espaces interdentaires. [17]

Avantages :

Prsentation (dans la plupart des cas sous forme de cartouches auto-mlangeuses) ; Utilisation rapide et aise (application intra-buccale directe).

Inconvnients :

Prcision insuffisante ; Temps de prise long. [70]

Indications : Quelle que soit la technique de l'enregistrement (par mordu ou par cl vestibulaire), les silicones d'enregistrement de l'occlusion ne permettent pas le montage exact de deux empreintes sectorielles en occluseur. [17]

110 Mais ce matriau permet d'effectuer un premier montage suffisamment exact pour permettre au prothsiste de raliser des armatures. Un remontage prcis doit cependant tre effectu lors de l'essai de l'infrastructure. [19] Il peut galement servir pour aider un enregistrement en PIM dans le cas d'dentements sectoriels. [14]

II.5 - Polyther
Le seul matriau base de polyther utilis pour les enregistrements inter-arcades est le Ramitec. Il prsente peu prs les mmes caractristiques que silicones. Parmi les diffrences :

Il est plus hydrophile que les silicones ; C'est le matriau qui perd le plus de poids lors de sa polymrisation, du la restitution de l'eau absorbe ; C'est le matriau qui prsente la plus faible variation linaire (cette variation n'est pas corrle avec la perte de poids). [49]

III - Ralisation de maquettes d'occlusion


Contrairement au support de cire appui exclusivement dento-parodontal, la maquette d'occlusion prend appui sur les surfaces muco-osseuses tout en exploitant les possibilits de stabilisation offertes par les dents restantes. La dcision de leur ralisation sera fonction de l'arbre dcisionnel prsent en fin de deuxime partie de ce guide. Les maquettes d'occlusion doivent rpondre des objectifs mcaniques et physiologiques bien prcis. La rponse ces objectifs contribue de manire capitale la dtermination et au transfert des relations inter-arcade.

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III.1 - Caractristiques
Les maquettes d'occlusion prfigurent en forme et en volume la future restauration prothtique amovible. Elles permettent :

la stabilisation du moulage maxillaire sur la fourchette de l'arc facial ; l'enregistrement des rapports inter-arcades dans les trois plans de l'espace ; d'tablir le plan d'orientation prothtique ; de prfigurer le volume des structures de soutien des lments de la cavit buccale et d'enregistrer diffrents repres (soutien de la lvre et des joues, orientation des dents, position de la ligne du sourire, axe mdian) ; de servir de plan de montage des dents prothtiques au laboratoire.

Les maquettes d'occlusion sont constitues d'une base et de bourrelets. [65]

III.1.1 - La base
Elle est ralise dans un matriau lui confrant rigidit et rsistance mcanique lors des diffrentes manipulations : rsine ou plaque base armes d'un fil de renfort. Pour pallier le manque de sustentation, il est possible d'utiliser une pte ZnO mais, dans tous les cas, la meilleure base d'occlusion est constitue par le chssis mtallique. Les limites vestibulaires sont traces environ 1 mm de la ligne de rflexion muqueuse et 2 mm des freins. La limite palatine passe par une ligne joignant la face distale des 2 molaires et passant 2 mm en avant des fossettes palatines. La limite linguale respecte le frein de la langue et passe 2 mm en de de la ligne mylo-hyodienne. [65]

III.1.2 - Les bourrelets


Ils assurent l'enregistrement et le transfert des donnes suivantes :

Donnes esthtiques : le bourrelet permet de transfrer au maxillaire la position verticale, frontale, sagittale du point inter-incisif, le soutien de la lvre et la mandibule le soutien de la lvre, le respect du sillon labio-mentonnier et la position future des bords libres.

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Donnes fonctionnelles : les bourrelets assurent :

le transfert de l'orientation du plan occlusal, qu'il soit rgl par rapport au plan de Camper au maxillaire suprieur ou au plan quatorial de la langue et la convexit du buccinateur la mandibule ; la dimension verticale d'occlusion. [8]

III.2 - Ralisation des maquettes


III.2.1 - Matriel
Le matriel ncessaire est :

une torche, des ciseaux courbes, une spatule cire, un cutter, une pince universelle ; une plaque base, du stens, du fil de renfort de 20/10 mm ; de la cire Aluwax ; de la cire Moyco.

La rsine porte empreinte est utiliser de prfrence la place de la plaque base - qui est peu rsistante la temprature, la torsion, la flexion surtout dans des zones troites comme il peut en exister dans la rgion du joint sublingual - mais le cot de l'laboration de la maquette est alors plus lev. Le matriel utilis dans ce cas est :

De la rsine chmo, photo, thermopolymrisable ou thermodformable. une pice main et des fraises rsine ; des godets ; une spatule ciment ; une plaque et un rouleau rsine ; de la vaseline. [65] [8]

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III.2.2 - Technique
A l'arcade suprieure, sur la maquette un bourrelet de prhension est fix. Il est ralis en matriau thermoplastique ou composition (Stent's, Kerr Rouge ou Blanc), en cire dure (Surset Moyco) ou bien en rsine (identique celle du porte-empreinte). D'une largeur de 3 mm au niveau antrieur il va en s'largissant pour atteindre 5 6 mm dans la rgion molaire. Le bord libre se situe au niveau des incisives centrales entre 6 et 8 mm en avant de la papille incisive. Latralement, l'axe gnral du bourrelet se situe trs lgrement l'extrieur de l'axe gnral des crtes, 22 mm partir du fond du vestibule, la surface occlusale du bourrelet est parallle au plan de Cooperman (Illustration 57). Ce plan correspond au plan qui passe par la papille rtro-incisive et les deux ligaments ptrygomaxillaires. Mais surtout au laboratoire le technicien doit veiller reproduire la position antro-postrieure et la longueur du bourrelet rgles lors de la ralisation de l'empreinte secondaire. [65] [8]

Illustration 57: Plan de Cooperman

114 A la mandibule, le bourrelet prsente une hauteur de 18 mm par rapport au fond du vestibule et distalement rejoint le milieu de trigone rtromolaire. Dans la rgion antrieure, il se place dans l'aire de sustentation d'Ackermann. Elle correspond l'espace qui s'tend entre le sommet et le pied de la crte. Distalement, le bourrelet s'arrte avant le trigone rtromolaire au niveau de la future face distale de la deuxime molaire. Son paisseur est comparable celle du bourrelet maxillaire : 3 mm au niveau antrieur, 6 mm au niveau postrieur. [8] Dans le cas d'un enregistrement avec l'arc facial, des rainures de stabilisation sont graves sur les bourrelets, et l'ensemble moulage et maquette est inclus dans la cire Moyco recouvrant la fourchette. Cette situation doit tre reproductible et stable dans le temps. [65] Les bourrelets sont rgls de telle manire mnager un espace suffisant (2 3 mm) pour la cire denregistrement et ce lorsque le patient est en OIM. [31] Une bonne collaboration avec le laboratoire de prothse facilite la prparation de cette tape. [57] Si la base comporte un appui muqueux, il est important de la raliser sur l'empreinte de travail, ou bien de prendre les bourrelets d'occlusion (une fois rgls) dans l'empreinte.

Illustration 58: Maquette d'occlusion dans un dentement total avec une bute antrieure

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Illustration 59: Maquette d'occlusion dans un dentement partiel munie de crochets pour la stabilisation

IV - Utilisation de l'arc facial


Pour monter le moulage maxillaire en articulateur, il est souvent ncessaire d'utiliser un arc facial de transfert. L'utilisation d'un plateau de montage ne prsente aucun intrt pour les cas d'dentements sectoriels : les courbes fonctionnelles, mme normales , les dents gresses, les asymtries d'arcades imposent la ralisation de tracs d'axe mdian, de cales pour stabiliser le moulage sur le plateau plan. Toutes ces oprations demandent du temps et beaucoup d'approximations compar aux manipulations simples et rapides d'un arc facial de transfert. [65] De plus, son utilisation est aise et rapide. L'imprcision rsultante n'est que relative. [19] Il n'y a qu'en prothse complte que l'on pourra souvent se passer de l'arc facial et positionner le modle maxillaire avec la table de montage. De plus, il est plus ais de stabiliser une base d'occlusion plate sur cette table qu'un modle cuspid qui a tendance draper. [28]

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IV.1 - Technique
L'enregistrement de la situation de l'arcade maxillaire par rapport au crne avec l'arc facial s'effectue de la faon suivante : Mise en place de la cire sur la fourchette et indentation :

Chauffer de la cire Moyco 55C ; Placer la cire sche sur la fourchette de telle sorte quil y ait une paisseur de cire au niveau de la partie infrieure de la fourchette et 2 paisseurs au niveau de la partie suprieure ; pour cela :

placer la fourchette sur la cire de faon ce que les orifices mdians de la fourchette correspondent au bord de la cire rabattre la cire sur la partie suprieure de la fourchette en direction de la tige rabattre le reste de cire de lautre ct (oppos la tige) rabattre les bords de la cire sous la fourchette

Rchauffer un peu pour ramollir la cire ; Indenter la cire :


le praticien se place derrire le patient placer la tige de la fourchette dans le plan sagittal mdian effectuer un appui identique droite et gauche simultanment, tout en veillant ce quil ny ait pas de contact entre les dents et la partie mtallique de la fourchette

Refroidir la cire avec de leau froide ou glaonne ; Vrifier ladaptation du modle suprieur sur la cire ainsi que la qualit de lindentation ; lobjectif est que le modle suprieur soit stable sur la fourchette : on doit au moins avoir une indentation antrieure et deux indentations postrieures (droite et gauche).

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Illustration 60: Fourchette indente

Illustration 61: Positionnement de la fourchette sur les dents maxillaires et le bourrelet d'occlusion

Mise en place de larc : On place les embouts auriculaires dans les conduits auditifs et on demande au patient de les maintenir avec les doigts. A partir de cette tape, le patient doit garder la bouche grande ouverte, si non lenregistrement sera fauss. Mise en place de lappui nasal : La mise en place de lappui nasal ncessite lutilisation de deux pressions en sens inverse :

le pouce du praticien exerce un appui vers le patient lindex du praticien exerce un appui inverse, vers lui

118 Le but est dantrioriser au maximum les embouts auriculaires dans les conduits auditifs pour quils soient plus proche de la cavit condylienne. Cette antriorisation est ensuite maintenue grce au blocage de lappui nasal. Le patient na alors plus besoin tenir les embouts auriculaires.

Illustration 62: Arc facial en place

Mise en place de la fourchette : Aprs avoir mis la partie extra-orale en place, il faut placer la fourchette pralablement indente sur le maxillaire et demander au patient de la tenir avec ses pouces. Ensuite, serrer le cardan qui solidarise larc facial et la fourchette puis le cardan le plus proche de la branche frontale de larc facial. Il faut bien respecter lorthogonalit des diffrents lments ainsi que la chronologie des serrages des cardans.

Illustration 63: Serrage de l'arc facial

119 Dpose de larc : Dvisser lappui nasal puis dsactiver le serrage de lcartement des embouts auriculaires. [65] [28] [23]

IV.2 - Sources d'erreurs


Pour minimiser les sources d'erreurs, juste avant la dpose de l'arc, on va effectuer un contrle : le patient va lcher la fourchette, il y aura alors deux possibilits :

soit elle reste au contact des dents ; soit il y a un hiatus entre la cire et les dents ; ce dernier est li :

soit au mauvais serrage de larc facial (pas assez dantriorisation des embouts auriculaires) ; soit au non respect de la chronologie du serrage des cardans.

Erreur due la localisation de l'axe charnire par des embouts auriculaires : Une source d'erreur provient de l'estimation de la position des ATM lorsqu'on utilise des embouts auriculaires. En effet, pour compenser les erreurs gnres, les concepteurs darticulateurs ont mis au point des systmes de compensation dont lobjectif est de limiter lerreur de localisation de la TC. L'arc facial embout auriculaires enregistre donc un axe charnire arbitraire, et non l'axe charnire rel obtenu avec un arc facial cinmatique. Il existe un systme de compensation sur chaque articulateur semi-adaptable. Il faut donc veiller ce que le patient ait la bouche grande ouverte. On pourra rduire au minimum cette erreur en ralisant l'enregistrement inter-arcades de la RC avec une cire trs fine (Illustration 64). [23] [4]

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Illustration 64: Erreur d'axe charnire au niveau des dents n7 due l'utilisation d'un axe arbitraire par rapport l'axe rel, en fonction de l'paisseur de la cl inter-occlusale CR R1 = rayon de l'axe charnire rel R2 = rayon de l'axe charnire arbitraire

Erreur due au troisime point de rfrence : Avec l'arc facial embouts auriculaires, le troisime point de rfrence doit correspondre au repre infrieur de la tige incisive ( peu prs 58 mm, de la face suprieure de la base de l'articulateur). Avec ce point, la diffrence entre A et B sera pratiquement nulle. En A, la tige de support de l'arc facial embouts auriculaires est environ 0,046 mm en dessous et 12 mm en arrire de l'axe de l'articulateur. En B, l'lvation ou l'abaissement du troisime point de rfrence avec l'arc facial tiges auriculaires entranent une erreur (Illustration 65) la fois antro-postrieure et verticale. [4]

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Illustration 65: Erreur potentielle avec l'arc facial embouts auriculaires de Hanau lie au 3me point de rfrence

Erreur due l'paisseur de la cire d'enregistrement : Par rapport un arc facial cinmatique, l'erreur imputable l'utilisation d'un arc facial simple ne peut tre cliniquement significative si la cire d'articul de RC est d'une paisseur infrieure 0,5 mm. [4] Erreur due au transport : En aucun cas l'arc facial ne doit tre transport : le montage doit se faire au cabinet.

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V - Manipulations pour l'enregistrement de la relation centre


Nous ne dcrirons que des techniques manuelles pour guider le patient en relation centre, mais il existe d'autres techniques comme celle de Jankelson partir d'un enregistrement lectro-myographique.

V.1 - Techniques
Nous nous contenterons dans ce guide de dcrire seulement quelques techniques de manipulation slectionnes pour leur grand nombre d'utilisateur, et leur validation scientifique.

V.1.1 - Dawson
Principes gnraux (Illustration 66) : Peter E. DAWSON affirme que :

On ne place jamais la mandibule en relation centre si on utilise une technique unimanuelle.

Il est trs difficile d'enregistrer la position axiale terminale si le patient est assis. La manipulation est plus facile si le patient est en dcubitus dorsal.

La mandibule ne doit pas tre force en relation centre. L'axe charnire doit tre localis la bouche ouverte sans pression.

Quand la manipulation est correcte, le patient ne doit pas rsister l'oprateur.

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Illustration 66: Manipulation de Dawson

Technique (Illustration 67 et Illustration 68) : Le patient est allong sur le dos, le menton relev, le cou en extension. Le positionnement des condyles est facilit par l'hyperextension du cou. Dans cette position, les patients ont moins tendance propulser. Le praticien est assis derrire lui et lui maintient la tte entre son avant-bras et sa cage thoracique. La tte doit tre fermement maintenue dans cette position et elle ne doit pas bouger lors de la manipulation de la mandibule. Les quatre doigts de chaque main sont placs sous le bord infrieur de la branche horizontale de la mandibule, ceci pour exercer au niveau des condyles une pression vers le haut. Les doigts doivent exercer leur pression au niveau de l'os et non dans le cou. Les pouces sont placs sur la symphyse mentonnire et la pression est exerce en bas et arrire. Les extrmits des pouces doivent se toucher.

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Illustration 67: Manipulation de Dawson

Illustration 68: Manipulation de Dawson La mandibule est mene avec prcaution, en position axiale terminale. Pour ce faire, on la sollicite en lui faisant dcrire des petits arcs de cercle jusqu' ce qu'on ait le sentiment qu'elle pivote avec facilit autour de l'axe bicondylien. Les arcs ne doivent pas tre trop amples, car les patients ont tendance rsister ce type de mouvements. Bien sr les dents ne doivent pas se toucher durant cette manoeuvre. A ce stade de la manipulation, une pression dirige vers le haut est fermement applique pour maintenir les condyles plaqus contre les ligaments et l'minence articulaire.

125 La pression vers l'arrire est applique essentiellement par les cts des pouces, mais la rsultante de la force exerce sur la symphyse mentonnire doit tre lgrement dirige vers le bas. Quand on parvient manipuler sans douleur la mandibule en relation centre, l'oprateur peut alors rechercher le contact dento-dentaire. [27]

V.1.2 - Lee et Guichet


Principes gnraux (Illustration 69) :

Cette technique est unimanuelle. Le patient est en position assise. Seul le pouce est plac sur menton, et il faut simaginer que cest un stthoscope

Illustration 69: Manipulation de Lee et Guichet

Technique : Il faut utiliser deux sortes de mouvements :


un mouvement haut / bas un mouvement avant / arrire

126 Il y a une exigence particulire par rapport la position du praticien et du bras qui manipule :

le bras qui manipule doit se situer dans le plan sagittal il doit y avoir alignement partir du coude en passant par le poignet et le pouce, jusqu laxe charnire

L'intrt de cette technique est que la pression sur le menton passe outre les engrammes occlusaux et induit la fonction des muscles rtracteurs. Simultanment, le dentiste peroit la sensation caractristique de la mandibule correspondant la position des condyles :

soit en relation centre soit dans une position errone qui est bride musculairement.

Guichet recommande :

de ne surtout pas forcer ou pousser la mandibule en arrire dapprendre au patient mobiliser sa mandibule : c'est vous qui bougez votre mandibule [37] [36]

V.1.3 - P.K. Thomas


Principes gnraux (Illustration 70) :

Technique galement unimanuelle. Le patient est en position assise.

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Illustration 70: Manipulation de P.K. Thomas

Technique : Le praticien est situ entre 8h et 9h par rapport au patient. Il manipule la mandibule laide de 3 doigts :

le pouce est situ dans le plan frontal, repli sur lminence mentonnire lindex se positionne sous la branche horizontale gauche le majeur se positionne sous la branche horizontale droite

La manipulation consiste en une srie dabaissements et de remontes de la mandibule, jusqu ce quon obtienne la rotation autour de laxe charnire. [34]

V.1.4 - A. Lauritzen
Principes gnraux :

Technique galement unimanuelle. Le patient est en position assise. Technique trs rapide pour viter les rflexes neuro musculaires.

128 Technique : Le praticien maintient la joue gauche avec l'index gauche, le patient tenant lui-mme la droite avec un carteur. La main droite guide la mandibule, pouce repli en avant du menton, index repli en dessous. Le patient, ainsi guid en relation centre est pri de contacter dlicatement la cire par deux ou trois mouvements de fermeture. La dcontraction ainsi obtenue permet au praticien, dans un mouvement rapide d'ouverture puis de fermeture de dpasser les ventuels rflexes neuro-musculaires et d'indenter plus profondment la cire. [42] [34]

V.2 - Sources d'erreurs dans la manipulation


La principale source d'erreur est une position trop antrieure de la mandibulaire, surtout en chez un patient totalement dent. Cette erreur est due au manque de dcontraction du patient. Une ducation sera souvent ncessaire pour lui permettre de percevoir la position mandibulaire. Dans certains cas il faudra avoir recours une mise en condition neuromusculaire, une rducation de la cinmatique mandibulaire permettant lenregistrement et le transfert de la relation centre. [21] Un autre source d'erreur peut venir d'une manipulation qui n'est pas symtrique. Ceci peut induire une erreur d'enregistrement transversale.

V.3 - Impratifs communs aux diffrentes techniques


Nous admettrons que la relation centre est la relation de rfrence crnio-mandibulaire indpendante de l'occlusion dentaire o la mandibule adopte une position recule dans laquelle les condyles mandibulaires occupent une position haute et avance dans la cavit glnode alors qu'un mouvement de rotation pure existe autour d'un axe charnire qu'il est possible de dterminer.

129 Cette position limite est dtermine par les structures articulaires, mniscales et ligamentaires. Quand au facteur musculaire, il convient de l'liminer autant que faire ce peut (ce qui est ralis d'une manire idale sur patient curaris sous anesthsie gnrale, la mandibule devant alors tre soutenue). C'est alors bien videmment la suppression des engrammes de locclusion dintercuspidie maximale, le dconditionnement musculaires, et la position du rachis du patient qui fait tout l'intrt diagnostique et thrapeutique de la relation centre. Il faut souligner limportance souvent nglige de lanatomophysiologie de la colonne vertbrale qui conditionne pour une part importante lenregistrement. Position du patient : Le buste et tte du patient doivent tre en situation de mastication orthostatique : cette position correspond la mthode de Lee et Guichet, A. Lauritzen ou P.K. Thomas. Manipulation du praticien : Elle devra favoriser la position haute et avance des ttes condyliennes : les manipulations de Dawson si le patient est assis ou de Lee Guichet permettent de lobtenir. [23]

VI - Enregistrement des rapports inter-arcades

VI.1 - Enregistrement statique en OIM


Si locclusion du patient est conserve, il est ncessaire que tous les points occlusaux prsents en bouche soient prservs lors du montage en articulateur. Cela veut dire que les modles reprsentant les arcades dentaires doivent tre imprativement dbarrasss des excs de pltre dus aux bulles dans la pte empreinte. Il est obligatoire que ceux-ci positionnent les arcades de manire stable sans entraner de drapage. Ce sont ces points occlusaux qui vont guider le praticien lors de lenregistrement. [31] Si ncessaire, il faudra au pralable raliser des bourrelets d'occlusion. La dcision de la ralisation de bourrelets d'occlusion est fonction des paramtres dcrits dans la deuxime partie de ce guide.

130 Deux coles s'affrontent concernant l'enregistrement en OIM : les partisans de la cire perce [65], et ceux qui disent qu'il ne faudra pas de matriau interpos entre les contacts occlusaux existants. [54] Du fait des reliefs prsents sur le pltre du la prsence de bulles dans le matriau empreinte, une cire perce ne permet pas de replacer les modles en OIM correctement. Nous retiendrons donc que si l'occlusion ne permet pas un affrontement direct des modles en pltre en OIM (sans interposition de cire), il faudra effectuer un enregistrement en OIM avec des cires non perces, c'est--dire juste avant le contact dento-dentaire.

VI.1.1 - Techniques

VI.1.1.1 - Avec une cire non perce


Ralisation de la cire : Le matriel ncessaire est :

une torche, des ciseaux droits, un couteau cire ; des cires Moyco et Aluwax ; du ciment ZOE (Temp-bond ou Bite Registration Past de Kerr).

Caractristiques et ralisation : Un trapze isocle aux dimensions de l'arcade est dcoup dans une plaque de cire Moyco. Les deux cts non parallles recouvrent les faces occlusales des dents cuspides maxillaires l'aplomb des faces vestibulaires. Un renfort central est ralis chaud sur la partie mdiane avec une paisseur de cire Moyco plie en forme de U. L'enregistrement s'effectue ainsi sur une paisseur de cire avec un support renforc de trois paisseurs. En prsence de dents abrases, sans relief occlusal, deux paisseurs de cires sont prfrables. Il suffit, pour les obtenir, de replier les deux cts du trapze initial en regard des arcades.

131 Deux extensions en triangle sont ralises au niveau des canines maxillaires pour permettre la prhension et le maintien en bouche de la cire. La partie priphrique du support est rchauffe la flamme, ou mieux dans l'eau d'une bouilloire thermostate 52C, pour le prformer sur le moulage maxillaire avec de lgres indentations. Les conditions sont ainsi runies pour les enregistrements. [65]

VI.1.1.2 - En vitant les zones de contacts dento-dentaires


Dans cette technique, seules les zones en innoclusion sont enregistres, l'aide de bourrelets d'occlusion si besoin, ou en interposant une cire dans ces zones, souvent cause de malpositions dentaires.

VI.2 - Enregistrement statique en RC


VI.2.1 - Techniques
La littrature propose quantit de diffrentes techniques d'enregistrement. Nous ne passerons en revue que quelques unes slectionnes pour leur simplicit de mise en oeuvre, et leur reproductibilit (donc leur prcision). Nous ne dcrirons pas les techniques d'enregistrement avec les matriaux type silicone ou polyther pour les raisons voques au chapitre Choix du matriau .

VI.2.1.1 - Dawson
On utilise des cires extra dures type Moyco chauffes au-dessus d'une flamme de bec bunsen (Illustration 71).

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Illustration 71: La plaque de cire Moyco est rchauffe et replie La cire encore plastique est applique en pressant lgrement sur les dents de l'arcade suprieure, en bouche ou sur les modles (Illustration 72).

Illustration 72: La feuille de cire est applique sur les dents On coupe la cire aux dimensions de l'arcade avec un instrument chauff. On dgage les dents antrieures (Illustration 73).

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Illustration 73: Dcouper l'excs de cire en dedans des marques laisses par les cuspides vestibulaires On applique la cire sur les dents maxillaires sches en appuyant lgrement au niveau des faces occlusales, afin que les empreintes laisses soient prcises au niveau de chaque dent. La mandibule est guide jusqu'au contact avec la cire sans qu'il y ait de dviation. La cire, refroidie, est retire. On vrifie qu'elle n'est pas perfore. Avec un instrument tranchant on supprime les indentations correspondant aux cuspides vestibulaires, ce qui permet de vrifier la prcision de l'enregistrement en bouche. On replace la cire sur les dents maxillaires et on guide les dents mandibulaires dans leurs indentations. On vrifie la parfaite adaptation. Il ne doit pas y avoir de solution de continuit apparente entre la cire et les dents. La cire est refroidie dans l'eau glace et deviendra trs dure. La cire sera conserve dans une boite hermtique contenant de l'eau en quantit suffisante pour qu'il n'y ait pas de distorsion. [27]

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VI.2.1.2 - P.K. Thomas


Principes gnraux :

La bute occlusale (Jig) est remplace par une cire qui joue le mme rle. C'est une mthode composite utilisant les proprits physiques de cires diffrentes.

Mthode : Matriel ncessaire :


Cire Aluwax. Lampe alcool. Feuilles d'tain 6/10e de mm (U.S. Gauge n 5). Ciseaux. Spatule cire. Cire Sure-Set de Kerr. Bol d'eau froide. Cire collante.Couteau X-Acto n 11. Bain thermostat 45 C.

Prparation de la cire :

Rchauffer lgrement la cire Aluwax par un passage rapide dans le bain. Prformer la cire sur le modle maxillaire, face toile contre l'arcade. Dcouper distalement la dernire molaire et au ras des cuspides vestibulaires. Porter en bouche et raliser un pr-enregistrement pour situer la zone d'impact des incisives mandibulaires. Tracer sur la face maxillaire le contour interne du renfort mtallique 5 mm des cuspides palatines et du bord incisif. Prendre en sandwich la cire en repliant la feuille d'tain dcoupe aux dimensions du trac. Avec la pointe des ciseaux, appliquer l'tain la priphrie par une ligne de points sur les deux faces.

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Solidariser la cire collante : chauffer l'extrmit de la spatule cire et la prsenter la jonction tain-Aluwax. Sans bouger la spatule, amener son contact le bton de cire collante. La cire fond et coule le long de la spatule pour tomber l'endroit dsir (Illustration 74). Dcouper aprs l'avoir rechauffe une cale trapzodale dans la cire Moyco et la coller dans la rgion antrieure face mandibulaire.

Illustration 74: Solidarisation de la feuille d'tain avec de la cire collante

VI.2.1.3 - A. Lauritzen
Principes gnraux : On nutilise pas une plaque de cire pour indenter, mais deux bandes de la forme des arcades gauche et droite. Mthode : MATERIAUX : Feuille de cire Moyco beauty pink extra dure, feuille d'tain de 0,05 mm d'paisseur, eau chaude 52, eau froide.

136 DANS UNE PREMIERE TECHNIQUE : L'auteur utilise pour son enregistrement deux empreintes, droite et gauche, ralises par des rectangles de cire replis en sandwich sur des bandes d'tain (droite et gauche) de la dimension correspondante : 3 mm de large, longues de la canine la dernire molaire (Illustration 75). Il leur donne une forme pyramidale, en toit, dgressive d'avant en arrire telle que poses sur l'arcade infrieure l'arte soit en regard des sillons centraux des faces occlusales suprieures. Cette technique ne peut tre rpte ni corrige.

Illustration 75: Repliage de la cire selon la technique de Lauritzen

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Illustration 76: Les cires en place pendant l'enregistrement UNE TECHNIQUE PLUS RECENTE utilise une feuille de cire Moyco dont on double l'paisseur en la trempant dans l'eau chaude et en repliant les faces sches rapidement, ce qui permet aisment la soudure. Dcouper aux dimensions approximatives de l'arcade. Indenter lgrement le maxillaire avant refroidissement, dcouper au ras des empreintes. Tremper la cire en la dposant dlicatement, face infrieure au contact de l'eau, face suprieure restant l'air pendant une dizaine de secondes. La cire flotte et subit un rchauffement htrogne plus important sa face infrieure qui enregistrera les pointes cuspidiennes de l'arcade mandibulaire. Pratiquer l'enregistrement, refroidir en bouche avec la seringue air puis tremper dans l'eau froide. Vrifier l'enregistrement rendu rigide en bouche : maintenu contre le maxillaire, les pointes cuspidiennes de la mandibule doivent y pntrer compltement et avec prcision les indentations correspondantes de la cire. [42] [34]

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VI.2.1.4 - C.G. Wirth


Principes gnraux : Technique de manipulation : P.K. Thomas On ne rchauffe que les adjonctions de cire postrieures, l'adjonction antrieure est refroidie dans l'eau glace ralisant une vritable bute. Mthode : MATERIAUX : Plaque base d'Aluwax, feuille d'tain de 0,7 mm d'paisseur (N7 de ASH), eau glace, eau chaude 45. TECHNIQUE : Indenter en appuyant fermement sur le maxillaire (moulage ou dfaut en bouche). Dcouper la cire 2 mm des indentations afin d'viter tout contact avec les tissus mous. Indenter lgrement les cuspides mandibulaires en guidant la mandibule en relation centre. Renforcer la cire avec la feuille de mtal que l'on repliera sur les deux faces de l'Aluwax par son bord postrieur, dcoupe 3-5 mm des indentations linguales. On solidarise cire et mtal avec de l'Aluwax coule ou en perforant les trois paisseurs l'aide d'un instrument pointu. On ralise un trpied de trois adjonctions de cire en coulant quelques gouttes d'Aluwax cot mandibulaire au niveau de l'empreinte des incisives centrales et des molaires postrieures, que l'on indente lorsque la cire a perdu son aspect lisse. Rpter l'opration si ncessaire, la cire est refroidie dans l'eau glace et on ne rchauffe que les adjonctions. L'enregistrement dfinitif est obtenu en rchauffant uniquement les adjonctions postrieures, l'adjonction antrieure refroidie dans l'eau glace ralisant une vritable bute.

139 Vrification des indentations : prcision des empreintes, absence de bascule sur les modles, on peut recommencer en ne rchauffant que les indentations. Quand on est satisfait, refroidir lgrement la plaque et les trois arrtes pour donner une rigidit supplmentaire. L'oprateur doit vrifier la bonne remise en place de l'enregistrement sans aucune force ou pression, en bouche ainsi que sur les modles. [74] [34]

VI.2.1.5 - Coiffes en rsine


1. A partir d'un duplicata du modle de travail, le prothsiste ralise des carottes unitaires des prparations situes des endroits appropris en vue de la stabilisation inter-arcade des modles. Les carottes sont isoles (isolant spcifique, huile de paraffine ou vaseline) (Illustration 77). 2. De la rsine auto-polymrisante de type Duralay ou Pattern resin est applique en couche homogne sur toute la prparation (Illustration 78). 3. Une fentre est ralise l'angle des faces occlusale et vestibulaire. Elle permettra ultrieurement un contrle de la mise fond en bouche (Illustration 79). 4. Une sance rserve l'enregistrement de l'occlusion est prvue. Les restaurations provisoires sont dposes d'un ct uniquement ; les couronnes provisoires du ct controlatral restent en place et maintiennent la dimension verticale. Les coiffes en rsine sont places sur les moignons respectifs et leur mise fond contrle (limites, fentre vestibulaire). 5. L'adjonction de rsine auto-polymrisante sur la coiffe permet d'obtenir le contact avec la dent antagoniste (Illustration 80). 6. Les restaurations provisoires du ct controlatral sont dposes et le procd expos en 4 et 5 est rpt. Les coiffes en rsine du ct controlatral sont laisses en place, elles maintiennent la dimension verticale. 7. Les coiffes ainsi obtenues sont transfres sur le modle de travail. La stabilit des modles est immdiatement contrle. Si elle est correcte, le montage peut tre effectu ainsi. En cas d'instabilit, le processus d'enregistrement est rpt.

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Illustration 77: Isolation des carottes

Illustration 78: Application de la rsine

Illustration 79: Ralisation de la fentre

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Illustration 80: Adjonction de rsine auto-polymrisante pour faire le contact avec les dents antagonistes Il est galement possible de raliser ces coiffes directement dans la bouche du patient. Dans ce cas, il faut substituer une rsine photo-polymrisante la rsine autopolymrisante. Cette technique reste cependant plus dlicate raliser que la prcdente. [19] Un technique utilise des chapes de transfert mtalliques ralises sur le moulage de travail, distance des limites cervicales. Un jig est ralis pralablement avec la mme technique, de manire fixer la DVO. [12] Avantages :

Qualit du matriau utilis (cf le chapitre Choix du matriau - Rsine ) ; Contrle ais de la stabilit des modles dans la position de rfrence choisie ; la correspondance avec la situation intra-buccale peut immdiatement tre examine.

Inconvnients :

Ncessit d'une phase de prparation. Les coiffes en rsine doivent tre confectionnes ; Une sance spare doit tre consacre l'enregistrement des rapports interarcades. [19]

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VI.2.2 - Combiner avec la technique de Lucia si possible


Principes gnraux : Le principe de la technique recommande par LUCIA [44] est bas sur l'importance de l'entranement du patient avant tout enregistrement, afin de neutraliser les rflexes acquis de fermeture (engrammes) conditionns par des rapports dentaires ventuellement inadquats. LUCIA utilise deux lments :

Un jig ou point d'appui antrieur de la mandibule, liminant tous contacts entre les arcades, formant avec les deux condyles un triangle assurant un calage stable du maxillaire infrieur contre le massif crnio-facial. Il permet un recul de l'arcade mandibulaire par la perte de "la mmoire occlusale" due au port du jig pendant le temps que ncessite son rglage. Un support de matriau d'enregistrement sous la forme d'une feuille de cire dcoupe la forme de l'arcade.

WEISFELD [73] indique que le jig a une orientation en haut et en en arrire, favorisant le glissement de l'incisive centrale infrieure avec laquelle il est en contact, donc du corps mandibulaire, vers la relation centre. Cette opration comporte plusieurs buts :

Raliser un appui par le bord libre des incisives centrales infrieures, c'est--dire dans un plan sagittal mdian, sur zone du jig inclin en haut et en arrire, dans une inocclusion minimale inscrite dans le mouvement axial terminal. L'inclinaison en haut et en arrire doit faciliter le recul de la mandibule lorsque le patient sera invit mordre fermement (Illustration 81); Faire perdre au patient les rflexes acquis, car les seuls contacts inter-arcades ont lieu en un point mdian. Le patient pourra effectuer toutes les excursions mandibulaires, sans interfrences dento-dentaires, grce l'inocclusion tablie par le jig ; Souvent, ce jig servira aussi maintenir la DVO.

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Illustration 81: L'effet bras de levier cr par la bute antrieure permet le repositionnement des condyles en position crnienne

Mthode d'enregistrement des rapports inter-arcades en relation centre (Illustration 84, Illustration 85, Illustration 86 et Illustration 87) : FABRICATION DU JIG : En rsine autopolymrisable sur les modles monts sur articulateur afin de ne pas brler les muqueuses du patient par l'exothermie de prise. Augmenter la tige incisive de 5 mm. Couvrir les six dents antrieures et la muqueuse correspondante du modle suprieur d'une feuille d'tain (0,05 mm); appliquer la rsine au stade pteux sur les incisives centrales, ainsi que 2 mm au del des collets vers le vestibule et le palais, en modelant une plateforme pour les incisives infrieures. Les variations de forme de la bute dpendront des cas particuliers, jusqu' ressembler des bridges provisoires. Dsinsrer de temps en temps pour ne pas fracturer les dents aprs la prise. Finir le jig en arrondissant les angles.

144 FABRICATION DU PORTE-MATERIAU : Une plaque de cire extra-dure est ramollie dans de l'eau 52 C (sure set), dcoupe 2 mm des cuspides vestibulaires. Dcouper la zone antrieure en forme de U pour librer la place du jig, en conservant deux pointes de cire dans le prolongement des cots latraux en regard des canines. Placer en bouche la feuille de cire ramollie, faire mordre en relation centre (approximativement) afin de lui donner la courbure de l'arcade. Replier les deux pointes canines, qui serviront de repre pendant l'enregistrement.

Illustration 82: Jig de Lucia en place AJUSTAGE DU JIG : Le jig plac en bouche est libr de toute interfrence de la muqueuse mobile et des freins. On demande au patient de venir frotter ses incisives infrieures en avant, en arrire et sur les cots. Enregistrs au carbone par les incisives centrales infrieures apparaissent ainsi les tracs de l'arc gothique qui seront limins la fraise rsine pour ne laisser qu'une plate-forme postrieure de 3 mm de diamtre, afin que le patient ne soit entran dans aucune de ces directions.

145 Quand on dpose le jig, le patient ne doit pas toucher les dents (sinon les rflexes rapparaissent) ; on peut interposer la pompe salive pendant le rglage. Quand la hauteur du jig est suffisamment rduite, le patient est entran. ENREGISTREMENT : Essayer la plaque de cire jig en place qui doit tre libre entre les dents (en cas de dents prpares, doubler ou tripler l'paisseur pour que le matriau soit tout de mme soutenu). Si le jig est instable, il pourra tre fix l'eugnate. Lubrifier les dents, garnir les deux faces de pte, guider le patient en centre, et lui demander de serrer fermement afin d'avoir la position la plus haute des condyles. Le matriau prsentant une certaine adhrence mme une fois pris, il convient de le dsinsrer prcautionneusement : faire ouvrir la bouche doucement en le maintenant sur l'arcade infrieure, faire refermer, le maintenir contre l'arcade infrieure en ouvrant de nouveau puis le retirer. Trois enregistrements sont pris afin de pouvoir vrifier leur conformit grce au montage sur articulateur avec une double base engrene (aussi appele split-cast). Cette double base engrene peut tre ralise en pltre (Illustration 83), mais aujourd'hui on peut utiliser des modles prfabriqus type axiosplit, ce qui vite d'avoir utiliser du pltre. De plus, les deux contre parties type axiosplits sont maintenus entre elles grce des aimants.

Illustration 83: Prparation du modle pour la ralisation d'une double base engrene

146 Eliminer les fuses de pte au niveau des sillons et embrasures, seules les indentations sont ncessaires. Vrifier en bouche une fois l'enregistrement refroidi. On peut aussi procder une quilibration occlusale en liminant les prmaturits au fur et mesure de leur apparition lors de la diminution progressive de la hauteur du jig. [51]

Illustration 84: Vue frontale et coupe sagittale du jig (d'aprs Huffman)

Illustration 85: Vue palatine montrant la trace laisse par le dental au cours des mouvements mandibulaires. Les bords de cette trace reprsentant l'arc gothique de Gysi, la partie la plus postrieure reprsente le contact du dental avec le jig quand la mandibule est en relation centre

Illustration 86: Dcoupe de la feuille de cire. La fentre antrieure permet le contact entre les incisives- centrales infrieures et le jig.

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Illustration 87: Les deux pointes canines sont replies vers le haut afin de pouvoir en un instant remettre la feuille de cire la place exacte

Illustration 88: Mise en place d'Aluwax pour un enregistrement sur un dent total avec une bute antrieure

Illustration 89: Fermeture en relation centre et enregistrement dans les encoches des bourrelets d'occlusion

VI.2.3 - Impratifs pratiques pour rpondre la dfinition actuelle


Quels sont les moyens de rpondre au cahier des charges impos par le Collge national d'occlusodontologie ?

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Impratifs anatomiques La relation centre est la situation condylienne de rfrence la plus haute

MATERIAU : Possibilit dutilisation du Jig (Lucia) ou dune cire plus dure au niveau incisif (P.K. THOMAS, WIRTH). MANIPULATION :

Pression digitale non force au niveau du menton et parfois, au niveau des branches horizontales de la mandibule, dirige en haut et lgrement en arrire, le patient tant assis la tte droite.

Impratifs dynamiques ralisant une coaptation bilatrale condylo-discotemporale simultane et transversalement stabilise

MATERIAU : Viscosit extrmement basse avant l'enregistrement

ENREGISTREMENT : Quatre indentations de trs faible surface (les deux canines du bas et deux cuspides dappui les plus postrieures) pour ne pas interfrer avec larc de fermeture MANIPULATION :

viter toute translation des condyles.

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Impratifs physiologiques suggre et obtenue par contrle non forc


MANIPULATION : Absence de gne, et de sensation douloureuse. En prsence de spasmes musculaires, la manuvre est facilite par une prparation du patient :
soit

port d'un plan de morsure (24 heures 15

jours), parfois une bute antrieure (JIG) porte 20 30 min.


soit

prmdication (myorelaxant, sdatif, anxio-

litique).

Suppression de la mmoire occlusale et des rflexes acquis, par perte de contacts inter-dentaires (technique du JIG de LUCIA).

Dconnexion

rapide,

immdiate

des

rflexes :

neuromusculaires

acquis

(LAURITZEN

dplacement extrmement rapide et bref de la mandibule, par le praticien), en veillant ne pas pousser en arrire. pour une posture corporelle donne

MANIPULATION : Patient assis car une position allonge risque dentraner une position trop postrieure de la mandibule due la gravit, et de faon enregistrer la position de la mandibule dans une position physiologique de mastication orthostatique (P.K. Thomas si la tte nest pas en hyper extension, Dawson si le patient est assis, et si la tte nest pas en hyper extension).

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Impratifs cinmatiques partir d'un mouvement de rotation mandibulaire

MATERIAU : peu encombrant pour le patient.

ENREGISTREMENT :

Faible paisseur de l'enregistrement (Weinberg - cf page suivante - a dfini une paisseur minimale de un mm dpaisseur de cire au niveau de lindentation des molaires), dans lespace libre dinocclusion (sinon peut conduire l'enregistrement d'une position plus antrieure des condyles).

MANIPULATION :

L'enregistrement est obtenu par guidage de la mandibule.

sans contact dentaire

ENREGISTREMENT :

Absence de perforation de l'enregistrement, afin dviter tout rflexe dvitement du la proprioception des rcepteurs desmodontaux.

Techniques diffrentes, suivant que l'enregistrement s'adresse des dentures naturelles, ou des arcades destines recevoir une reconstitution prothtique importante.

MANIPULATION :

Pendant toute la dure de la manipulation, le patient ne devra avoir aucun contact dentaire.

151 Dans ce tableau, il nous manque ritrative dans un temps donn : ce serait le cas si toutes les impratifs dcrits dans ce tableau pouvaient tre runis, et si les structures articulaires du patient taient stables. Donc sur un sujet qui ne prsente pas de pathologie articulaire, lenregistrement de la relation centre est reproductible si loprateur matrise correctement une technique fiable. Prcision concernant le calcul de Weinberg : Le calcul de l'erreur rsultant d'un axe charnire arbitraire et de l'paisseur de la cire d'enregistrement est le suivant : Si l'on tient compte du mode opratoire suivi lors de la prise des rapports inter-maxillaires, le contact Cp du patient est dcal en E par la cire (E = sommet de la cuspide msiolinguale d'une deuxime molaire mandibulaire). Le montage du modle mandibulaire sur l'articulateur place E dans le rfrenciel de calcul de l'articulateur. Lorsqu'on retire la cire, le point E vient au contact avec le maxillaire en Ca (contact articulateur). Puis Weinberg donne la position du Cp dans un premier rfrenciel, prend la position du Ca dans un deuxime rfrentiel, et calcule la diffrence Ca - Cp dans un troisime rfrentiel construit sur E, ce qui nous donne l'erreur de Weinberg . [3]

Illustration 90: Calcul de Weinberg

En conclusion : Le plus souvent, un enregistrement en deux temps avec deux cires de diffrentes viscosits (ex : cire Moyco et Aluwax) donnera les meilleurs rsultats.

152 L'enregistrement de Dawson, combine avec le jig de Lucia est la mthode rpondant au mieux ces impratifs, patient assis dans une position physiologique de mastication orthostatique.

Illustration 91: Diffrence d'enregistrement de la relation centre sur un patient sain dans deux positions diffrentes : assis et debout

Dans tous les cas, le praticien doit garder lesprit que la cause dun enregistrement trs diffrent de la relation centre se trouve plus dans une mauvaise utilisation dune mthode que dans le mauvais choix dune technique. Il devra donc surtout veiller aux facteurs qui conditionnent le plus la russite dun enregistrement de la mandibule dans la bonne position qui sont la position du patient, la suppression des engrammes occlusaux, la manipulation suggre mais non force, la relaxation pour dcontracter les muscles, et un enregistrement fin mais non perfor dans la cire.

VI.3 - Enregistrement statique en relation centre thrapeutique


Un tel enregistrement est effectu en cas de traitement d'une DCD par gouttire. Le but sera de monter les modles sur articulateur dans la nouvelle position mandibulaire dfinie par la gouttire de repositionnement.

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VI.3.1 - Technique
1. chancrer la gouttire de repositionnement au niveau antrieur en crant une cavit de dpouille (Illustration 92); 2. Dans cette chancrure vaseline, construire une bute antrieure avec de la rsine Duralay qui a pour but denregistrer le repre positionnel des dents antrieures antagonistes de la gouttire : le bord libre et lembrasure occlusale des incisives centrales ; 3. Dgrossir la bute ; 4. Enlver la gouttire : le patient ferme sur la bute, exactement dans la position de la gouttire ; 5. Prparer une cire chancre au niveau antrieur pour enregistrer la relation interarcades ; on utilisera classiquement une base en cire Moyco surmonte de plots de cire Aluwax, selon la technique de Dawson ; 6. Placer la cire ramollie (55C) en bouche et demander au patient de sarrter de fermer quand il sent un contact au niveau de la bute antrieure : sil ne sarrte pas, il fera des contractions isomtriques et comprimera le disque. [24]

Illustration 92: chancrage de la gouttire

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VI.4 - Enregistrement dynamique pour programmer l'articulateur


L'articulateur peut, entre autres, tre programm par des enregistrements intra-buccaux l'aide d'enregistrements dynamiques, en propulsion et en latralits. Elles seront ralises en cire Moyco beauty pink extra hard, et, pour plus de prcision, les indentations pourront tre prcises en dposant des plots, soit avec de la cire Aluwax, soit avec de la pte l'oxyde de zinc. Cette mthode suppose la ralisation de trois cires: une de propulsion qui objectivera l'orientation de la pente condylienne, une en latralit droite et une en latralit gauche. Ces deux dernires permettront de programmer les angles de Bennett gauche et droit, et/ou les mouvements latraux initiaux. [9] Cependant, il est prfrable de toujours utiliser le mouvement de latralit car il permet d'obtenir des informations sur la pente condylienne et sur l'angle de Bennett, alors que le mouvement de propulsion n'en donne que sur la valeur de la pente condylienne. De plus, le mouvement de diduction est plus facile obtenir cliniquement. [63] Quel que soit l'enregistrement effectu, il ncessite une base en cire Moyco que l'on prpare sur le modle maxillaire. Elle doit tre homothtique au bord externe de l'arcade suprieure en la dbordant lgrement. De plus, elle se limite des secteurs postrieurs aux canines. [9]

Illustration 93: Base en cire Moyco sur le maxillaire

155

VI.4.1 - Enregistrement en propulsion


Il consiste mettre le patient en bout bout incisif, aprs avoir interpos la cire ramollie entre les deux arcades. En raison du phnomne de Christensen, il apparat un espace important entre les deux arcades et il est souvent ncessaire, afin que les cires puissent tre indentes, de rajouter une ou deux paisseurs de cire en regard des dents postrieures. [9]

VI.4.2 - Enregistrement en latralits


Ici, il faut entraner le patient (en le guidant) fermer la mchoire de telle sorte qu'il se retrouve en bout bout canin. Nous prparons la base de cire Moyco en la surlevant l'aide d'une adjonction de cire du ct non travaillant pour permettre les contacts des cuspides avec le matriau d'enregistrement. Une fois la cire ramollie interpose et le patient mis en bout bout canin, on attend que la cire refroidisse, puis on fait ouvrir d'un coup sec. On ralise la mme chose de l'autre cot, mais avec de nouvelles cires. [9]

VI.5 - Sources d'erreurs dans les enregistrements


Il est impratif de maintenir les maquettes d'occlusion maxillaire ainsi que la maquette mandibulaire pendant l'enregistrement. La premire est immobilise grce au pouce et l'index. La pulpe de ces doigts stabilise la maquette mandibulaire (des crochets peuvent tre ajouts lors de l'laboration des maquettes). L'enregistrement effectu, les encoches des bourrelets visibles dans l'Aluwax applique sur le bourrelet antagoniste permettent un repositionnement prcis des deux moulages. [65] Il faut veiller viter tout contact du matriau d'enregistrement avec les tissus mous. Pour plus de scurit, plusieurs enregistrements sont raliss (au moins trois). Lun deux sert au montage, les autres sont utiliss pour le contrle. [57]

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VII - Utilisation du condylographe


Dans ce guide, nous ne parlerons pas du pantographe qui, moins prcis et plus complexe mettre en uvre, tend maintenant tre remplac par l'axiographe. Deux types de matriel exploitent le principe de l'axiographe : le systme FAG et le systme SAM. Nous ne parlerons ici que de l'axiographe SAM. [38]

VII.1 - Description de l'appareillage


L'axiographe SAM est compos de plusieurs lments dont tout d'abord un arc fixe appui crnien ou arc suprieur, qui est form d'un cadre mtallique rglable, fix au niveau du crne, soutenu dans la rgion antrieure par l'anselure nasale, et latralement sur la partie suprieure des oreilles. Dans la rgion paracondylienne, les bras latraux portent des drapeaux interchangeables sur lesquels sont colls des papiers millimtrs.

Illustration 94: Enregistrement des trajets condyliens sur le papier millimtr

157 L'autre lment de cet axiographe est l'arc mandibulaire d'enregistrement ou arc infrieur, comprenant lui aussi une partie frontale et deux parties latrales sagittales. La partie frontale se prsente comme une tige cylindrique munie de trois cardans: celui de droite solidarise cette tige un clutch qui sera fix au niveau de l'arcade mandibulaire, celui de gauche sert au positionnement de la tige sous orbitaire, et le cardan intermdiaire permet de fixer la branche infrieure ainsi transforme en arc de transfert, sur la table de montage en axe charnire rel. Les branches latrales, solidarises la branche frontale par une vis antrieure, sont perces dans leur partie postrieure d'un orifice dans lequel vient se placer soit une douille de blocage o coulisse un stylet localisateur ou stylet porte mine, soit un comparateur: instrument compos d'un cadran gradu interprtable l'aide de deux aiguilles, et d'une partie rectiligne munie son extrmit d'une mine de crayon de 0,5mm. Le mouvement de translation dans le plan frontal de la mine est transform, lors des mouvements de latralit, par la rotation des aiguilles autour du cadran talonn. L'arc mandibulaire est reli l'arcade mandibulaire par une gouttire de fixation. [26]

Illustration 95: Axiographe SAM

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VII.2 - Manipulation
La mise en place de l'axiographe se droule en plusieurs tapes : lre tape : la gouttire de fixation Il existe deux types de gouttire de fixation, l'une pleine qui recouvre les faces occlusales, l'autre qui libre les faces occlusales dite gouttire para-occlusale. Trois toutes petites bandes de cire sont appliques, l'une sur les bords libres de canine canine, les deux autres, en cavaliers, dans les embrasures sparant les canines et les premires prmolaires. La gouttire est remplie sans excs de pltre empreinte, place sur l'arcade mandibulaire. La mandibule est guide en relation centre, le patient ferme afin d'amener les pointes cuspidiennes et les bords libres au contact du mtal. Simultanment, le praticien veille orienter la tige de fixation dans le plan sagittal mdian tout en plaquant la gouttire contre la face vestibulaire des dents mandibulaires. Cette dernire prcaution permet aux dents antro-suprieures de se situer en avant de la gouttire et de rduire l'augmentation de la DVO (Illustration 96).

Illustration 96: Situation en coupe de la position de la gouttire

159 2me tape : mise en place de l'arc maxillaire L'arc maxillaire est plac sur l'ensellure nasale, les bras latraux rgls la mme longueur s'appuient sur la partie suprieure des oreilles. Le bras antrieur est orient dans le plan frontal, les bras latraux dans les plans para-sagittaux, postrieurement l'arc est maintenu par une sangle lastique rtro-occipitale. 3me tape : mise en place de l'arc mandibulaire L'arc mandibulaire est fix la tige de la gouttire de fixation en veillant tablir un paralllisme entre les diffrentes branches des arcs maxillaires et mandibulaires. 4me tape : localisation de l'axe charnire L'axe charnire est localis suivant le principe du cadran d'horloge, l'aiguille de localisation devenant immobile par rglages successifs des vis des bras latraux mandibulaires. La mandibule est guide en relation centre, le praticien imprime celle-ci un mouvement d'ouverture en rotation pure tout en observant le dplacement de l'aiguille vis--vis du drapeau d'enregistrement. Le point d'mergence de l'axe charnire est marqu sur le papier, la manoeuvre est ensuite rpte de manire controlatrale. 5me tape : mise en place du dispositif d'enregistrement A l'extrmit des bras latraux des stylets tlscopiques inscrivent les dplacements de la mandibule (Illustration 94). 6me tape : enregistrements des mouvements condyliens Dans le plan antro-postrieur, il est prfrable d'enregistrer les mouvements de propulsion de manire bilatrale.

160 Lors du mouvement de latralit, le stylet inscrit le dplacement du condyle non travaillant. Ensuite un cache transparent millimtr est coll sur la trajectoire, ceci permet au praticien d'observer et d'valuer le mouvement de Bennett. Pour cela un comparateur est fix en lieu et place du stylet. Le praticien observe le dplacement de l'aiguille lors du mouvement de latralit et note les valeurs en regard de chaque graduation du cache millimtr. 7me tape : reprage du point sous-orbitaire Celui-ci est repr, marqu sur la peau, le repre de l'arc facial bloqu. L'arc suprieur est enlev sans modifier ses rglages. Enfin le patient est plac le buste vertical sans appui, la tte soutenue par trois doigts au niveau occipital. Le praticien guide la mandibule en RC, l'aiguille de reprage enduite d'encre est applique sur la peau, marquant temporairement l'mergence cutane de l'axe charnire. 8me tape : l'arc facial Dans un premier temps la fourchette de l'arc est prpare et place sur l'arcade maxillaire de la mme manire qu'avec un arc facial embouts auriculaires. L'arc facial est prsent, ses extrmits postrieures orientes vers les points de repres cutans. Le pointeau sousorbitaire amen en regard du point sous-orbitaire cutan, les aiguilles condyliennes ajustes l'aide des vis de rglage antrieures en regard de la position des points d'mergence cutans de l'axe charnire. L'arc est ensuite dpos puis plac sur sa table de montage. [38]

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QUATRIME PARTIE : MONTAGE DES MODLES ET PROGRAMMATION DE L'ARTICULATEUR

I - Montage des modles sur l'articulateur


Pour une meilleure prcision et une ergonomie optimale, il est prfrable d'effectuer le montage en articulateur au cabinet dentaire. Cela vite, notamment, les risques de dformation, voire de dtrioration des supports d'enregistrement lors du transport vers le laboratoire. Cela permet galement de corriger immdiatement un montage dfectueux. [65] Aprs coule des modles de travail et du modle antagoniste, il est indispensable de procder une vrification minutieuse. A l'aide d'un bistouri lame 15 ou 11, on limine toutes les imperfections du pltre ainsi que les zones rtro-molaires muqueuses gnantes. [30]

I.1 - Montage du modle maxillaire


Il se fait grce l'arc facial ou la table de montage, sur la branche suprieure de l'articulateur. Nous ne dtaillerons que la procdure pour un arc facial embouts auriculaires et appui nasal.

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Procdure :

prparer l'articulateur en fixant sa branche suprieure la plaque de montage et fixer sur la branche infrieure le support de fourchette adquat ; [66] fixer l'arc facial sur l'articulateur, et rgler le support de fourchette de sorte qu'il supporte la fourchette, sans en modifier sa position ; s'assurer que la tige incisive est bien rgle zro ; mettre en place le moulage muni de sa double base engrene sur la cire de la fourchette ; contrler la stabilit ; solidariser la branche suprieure de l'articulateur l'aide de pltre prise rapide (Snow-white).

Vrification :

il ne doit pas y avoir de bance entre les butes postrieures en occlusion centre (cuspides d'appui et fosses) ; tous les contacts dentaires en occlusion centre existant en bouche doivent exister sur les modles monts sur articulateur. [4]

I.2 - Montage du modle mandibulaire


Il se fait grce l'enregistrement inter-arcades, sur la branche infrieure de l'articulateur. Technique :

prrgler l'articulateur sur des valeurs moyennes ; rgler la tige incisive augmente de deux fois et demi l'paisseur de cire au niveau molaire. Dans le cas o la DVO doit tre diminue : il faudra alors augmenter encore plus la hauteur de la tige incisive de telle sorte que le repre se trouve en face la fin de la modification de la DVO ; retourner l'articulateur ; placer le matriau d'enregistrement sur le modle maxillaire ; placer le modle mandibulaire sur le matriau d'enregistrement ;

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solidariser la branche infrieure de l'articulateur l'aide de pltre prise rapide (Snow-white).

Vrifications :

laisser le matriau d'enregistrement des rapports inter-arcade en place, ainsi que le modle suprieur engren ; ouvrir l'articulateur : il y a dsolidarisation au niveau de la double base engrene du modle suprieur ; refermer doucement l'articulateur en maintenant fermement le modle suprieur sur le matriau d'enregistrement de la relation inter-arcades et vrifier que l'engrnement se fait parfaitement.

Illustration 97: Vrification du montage sur articulateur

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II - Programmation des dterminants postrieurs de l'articulateur


La programmation des dterminants postrieurs de l'articulateur peut se faire de multiples manires. Nous aborderons ici deux techniques :

II.1 - A l'aide des enregistrements dynamiques


Ces enregistrements donnent des rsultats mdiocres et peu rptitifs, ce qui se voit quand on essaye, sur un articulateur non Arcon, de trouver la concidence du socle de la double base engrene. Il ne faut pas non plus ngliger la difficult de guider la mandibule du patient en fermeture latrale pour inscrire les indentations sur la cire d'enregistrement. [63] Cependant, cette technique reste une alternative simple mettre en oeuvre si l'on ne souhaite pas utiliser un condylographe. Elle se fait en deux temps : le rglage de la pente condylienne, puis celui des angles de Bennett.

II.1.1 - La pente condylienne


Il faut positionner la cire de propulsion entre les deux arcades, puis tourner les lments mobiles des boites condyliennes vers l'avant et mettre les Bennett zro, jusqu' tablir le contact bote condylienne-boule condylienne. A ce moment l, il faut mobiliser les botiers l'aide des vis de serrage. Il est possible de se passer de la cire de propulsion, car les cires de latralit permettent galement de programmer les inclinaisons condyliennes.

II.1.2 - Les angles de Bennett


Il faut interposer une des cires de latralit entre les deux moulages, mettre en contact le mur interne de la bote condylienne et la boule condylienne ct non travaillant, puis serrer la vis de blocage.

165 Pour le ct oppos, faire la mme chose avec l'autre cire de latralit. Une fois les pentes condyliennes et les angles de Bennett droit et gauche rgls, l'articulateur est dit programm. Toutefois, les enregistrements dynamiques n'enregistrent que les valeurs angulaires de la pente condylienne et les mouvements de Bennett, en partant du point de dpart (RC) jusqu'au point d'arriv (bout bout incisif ou canin). Par contre, il est impossible par ce moyen d'enregistrer les trajectoires condyliennes intermdiaires lors des mouvements de latralit et de propulsion. Ceci pourra tre possible avec d'autres systmes. [9]

II.2 - A l'aide d'un condylographe


Nous pouvons programmer la pente condylienne, l'angle de Bennett ainsi que le dplacement latral initial. La dtermination de la pente condylienne se fait l'aide d'un rapporteur qui possde une graduation. Ainsi la valeur de la pente condylienne est directement mesurable sur le trac axiographique. Le botier condylien le mieux adapt peut tre choisi. En ce qui concerne l'angle de Bennett et le dplacement latral initial, il suffit de se servir des valeurs reportes sur la feuille axiographique qui, grce des tables de calcul de conversion et en tenant compte de la distance inter-condylienne du patient, nous permet d'obtenir par construction le trac du dplacement latral du condyle travaillant. Cette courbe est programme sur l'articulateur l'aide de l'une des quatre courbures d'ailette de Bennet notre disposition: blanche (plate), verte (lgrement courbe), bleue (plus incurve), et rouge (courbure plus marque) en choisissant celle qui se rapproche le plus du trac obtenu. L'angle de Bennett en est ensuite dduit. [26]

166

CONCLUSION

L'enregistrement des rapports inter-arcades est une tape importante dans la ralisation d'une prothse, en orthodontie ou pour l'analyse d'un dysfonctionnement de l'appareil manducateur. C'est pourquoi ce guide s'est attach clarifier la dmarche intellectuelle, mais aussi les techniques les mieux adaptes afin de pouvoir raliser cet enregistrement avec succs. Nous avons tent de mettre en avant les cueils possibles dans le geste technique, ainsi que l'utilisation des diffrents matriels et matriaux. De mme, nous avons essay de donner des solutions raisonnablement coteuses en temps et en matriel, adaptes la complexit et aux ncessits du cas clinique. A l'issue de notre travail, il apparat deux points fondamentaux :

les techniques d'enregistrement actuelles offrent un niveau de prcision suffisant pour que les capacits d'adaptation physiologiques puissent les compenser, condition d'avoir choisi la mthode adquate et de l'appliquer avec rigueur ; certaines mthodes sont considres tort par une majorit de praticiens comme tant trop compliques : il ressort de notre travail que des enregistrements de bonne qualit, l'utilisation d'un articulateur semi-adaptable et d'un arc facial, peuvent tre au contraire trs rapides et rentables en temps d'adaptation des prothses et en qualit de soins.

Mme si ces techniques n'en sont qu' leur balbutiement, il est fort parier que l'avenir des enregistrements des rapports inter-arcades passe par l'informatique. Un aperu nous est dj donn, au niveau d'une dent unitaire, avec la technique Cerec qui permet de numriser une prparation, la dent antagoniste en occlusion et ses mouvements excursifs.

168

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174

TABLE DES ILLUSTRATIONS DU TEXTE

Illustration 1: Schmatisation du rflexe myotatique ; importance des interneurones dans les phases dactivation et dinhibition..................................................................................20 Illustration 2: Interfrences des jeux musculaires dus la prsence dos impairs : la mandibule et los hyode......................................................................................................20 Illustration 3: Capsule articulaire, vue latrale externe........................................................22 Illustration 4: Trac du dplacement de la tte condylienne du ct non travaillant...........24 Illustration 5: Paramtres de sortie de cycle et anatomie occlusale dans le plan frontal au niveau des molaires..............................................................................................................24 Illustration 6: Les diffrentes insertions musculaires sur la mandibule...............................28 Illustration 7: Le systme artriel de la tte.........................................................................31 Illustration 8: Systme veineux de la tte.............................................................................33 Illustration 9: Systme nerveux de la tte............................................................................36 Illustration 10: Diagramme de Posselt.................................................................................37 Illustration 11: Losange de Spirgi........................................................................................39 Illustration 12: Diduction vers la gauche.............................................................................40 Illustration 13: Rhombode de Posselt..................................................................................41 Illustration 14: Tracs des dplacements dentaires et condyliens issus du Replicator.........42 Illustration 15: Diffrentes phases d'un cycle de mastication (pour un ct droit)..............43 Illustration 16: Phases d'entre et de sortie dentaires de cycles (pour un ct droit)...........43 Illustration 17: Schma de fonctionnement du systme nerveux central et priphrique au cours de la mastication.........................................................................................................44 Illustration 18: Relation centre (B) des condyles dans les fosses mandibulaires...............50 Illustration 19: A gauche = DVR ; droite = DVO..............................................................55 Illustration 20: l'articulateur par rapport au patient..............................................................57 Illustration 21: Corrlation occluseur - arcades dentaires....................................................60 Illustration 22: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs semi adaptables de premire gnration..............................................................................................................61 Illustration 23: Articlateur SAM II.......................................................................................62

175 Illustration 24: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs entirement adaptables ..............................................................................................................................................63 Illustration 25: Articulateur ARCON gauche et non-ARCON droite.............................64 Illustration 26: Botiers condyliens d'un articulateur ARCON gauche et non-ARCON droite.....................................................................................................................................64 Illustration 27: Schma d'un arc facial avec embouts auriculaires.......................................65 Illustration 28: Arc facial avec embouts auriculaires en place.............................................66 Illustration 29: Positionnement de l'arc facial par rapport au crne et l'articulateur.........66 Illustration 30: Aplatissement du tubercule articulaire.........................................................67 Illustration 31: Hyperlaxit ligamentaire.............................................................................67 Illustration 32: Luxation discale...........................................................................................67 Illustration 33: Justification embryologique de l'implication de la posture sur la RC.........74 Illustration 34: Brodie (1860) - Justification anatomo-biomcanique de l'implication de la posture sur la RC..................................................................................................................75 Illustration 35: Chane de flexion.........................................................................................76 Illustration 36: Chane d'extension.......................................................................................76 Illustration 37: Chanes croises...........................................................................................76 Illustration 38: Rle intgratif des noyaux vestibulaires et contrle vestibulo-spinal de la motricit (d'aprs Lacour et Borel, 1993).............................................................................76 Illustration 39: volution dento-squelettique du portrait moyen entre 14-22 et 43-87 ans (standards M. Crtot)............................................................................................................79 Illustration 40: enregistrement en OIM................................................................................82 Illustration 41: Classification de Kennedy...........................................................................84 Illustration 42: Modification d'Applegate............................................................................85 Illustration 43: Rpartition des dents assurant un polygone de sustentation suffisant pour stabiliser le moulage.............................................................................................................88 Illustration 44: Une maquette d'occlusion est ncessaire.....................................................88 Illustration 45: Rpartition des contacts dento-dentaires suffisante.....................................88 Illustration 46: Ncessit de raliser une maquette d'occlusion...........................................88 Illustration 47: Arbre dcisionnel.........................................................................................89 Illustration 48: Tatouage de la gencive.................................................................................94 Illustration 49: Rglage de la DVO avec des maquettes d'occlusion...................................94 Illustration 50: Rgle de Willis.............................................................................................95 Illustration 51: Rgle de Boyanov........................................................................................96

176 Illustration 52: Rgle de Sigaud...........................................................................................97 Illustration 53: Rgle de Mac Gee........................................................................................98 Illustration 54: Mesure linaires sur tlradiographie de profil...........................................99 Illustration 55: Mesures angulaires sur tlradiographie de profil.......................................99 Illustration 56: Champ phontique : aire couverte par les dplacements par les bors libres des incisives mandibulaires................................................................................................101 Illustration 57: Plan de Cooperman....................................................................................113 Illustration 58: Maquette d'occlusion dans un dentement total avec une bute antrieure ............................................................................................................................................114 Illustration 59: Maquette d'occlusion dans un dentement partiel munie de crochets pour la stabilisation.........................................................................................................................115 Illustration 60: Fourchette indente....................................................................................117 Illustration 61: Positionnement de la fourchette sur les dents maxillaires et le bourrelet d'occlusion..........................................................................................................................117 Illustration 62: Arc facial en place......................................................................................118 Illustration 63: Serrage de l'arc facial.................................................................................118 Illustration 64: Erreur d'axe charnire au niveau des dents n7 due l'utilisation d'un axe arbitraire par rapport l'axe rel, en fonction de l'paisseur de la cl inter-occlusale CR.120 Illustration 65: Erreur potentielle avec l'arc facial embouts auriculaires de Hanau lie au 3me point de rfrence.....................................................................................................121 Illustration 66: Manipulation de Dawson...........................................................................123 Illustration 67: Manipulation de Dawson...........................................................................124 Illustration 68: Manipulation de Dawson...........................................................................124 Illustration 69: Manipulation de Lee et Guichet................................................................125 Illustration 70: Manipulation de P.K. Thomas....................................................................127 Illustration 71: La plaque de cire Moyco est rchauffe et replie....................................132 Illustration 72: La feuille de cire est applique sur les dents.............................................132 Illustration 73: Dcouper l'excs de cire en dedans des marques laisses par les cuspides vestibulaires........................................................................................................................133 Illustration 74: Solidarisation de la feuille d'tain avec de la cire collante........................135 Illustration 75: Repliage de la cire selon la technique de Lauritzen..................................136 Illustration 76: Les cires en place pendant l'enregistrement...............................................137 Illustration 77: Isolation des carottes..................................................................................140 Illustration 78: Application de la rsine.............................................................................140 Illustration 79: Ralisation de la fentre.............................................................................140

177 Illustration 80: Adjonction de rsine auto-polymrisante pour faire le contact avec les dents antagonistes........................................................................................................................141 Illustration 81: L'effet bras de levier cr par la bute antrieure permet le repositionnement des condyles en position crnienne.......................................................143 Illustration 82: Jig de Lucia en place..................................................................................144 Illustration 83: Prparation du modle pour la ralisation d'une double base engrene....145 Illustration 84: Vue frontale et coupe sagittale du jig (d'aprs Huffman)..........................146 Illustration 85: Vue palatine montrant la trace laisse par le dental au cours des mouvements mandibulaires. Les bords de cette trace reprsentant l'arc gothique de Gysi, la partie la plus postrieure reprsente le contact du dental avec le jig quand la mandibule est en relation centre..............................................................................................................146 Illustration 86: Dcoupe de la feuille de cire. La fentre antrieure permet le contact entre les incisives- centrales infrieures et le jig.........................................................................146 Illustration 87: Les deux pointes canines sont replies vers le haut afin de pouvoir en un instant remettre la feuille de cire la place exacte.............................................................147 Illustration 88: Mise en place d'Aluwax pour un enregistrement sur un dent total avec une bute antrieure............................................................................................................147 Illustration 89: Fermeture en relation centre et enregistrement dans les encoches des bourrelets d'occlusion.........................................................................................................147 Illustration 90: Calcul de Weinberg....................................................................................151 Illustration 91: Diffrence d'enregistrement de la relation centre sur un patient sain dans deux positions diffrentes : assis et debout........................................................................152 Illustration 92: chancrage de la gouttire.........................................................................153 Illustration 93: Base en cire Moyco sur le maxillaire.....................................................154 Illustration 94: Enregistrement des trajets condyliens sur le papier millimtr.................156 Illustration 95: Axiographe SAM.......................................................................................157 Illustration 96: Situation en coupe de la position de la gouttire......................................158 Illustration 97: Vrification du montage sur articulateur...................................................163

178
TITRE EN ANGLAIS :

PRACTICAL GUIDE FOR INTER-OCCLUSAL REGISTRATION

RSUM EN ANGLAIS :

The importance of a precise bite registration is often neglected. This guide intends to show that, despite the common opinion saying that these techniques of inter-occlusal recording are complex to apply, on the contrary they allow to save time and improve the final quality. The author explains how difficult it is to simulate the chewing system, the way to choose the type of registration depending on the specific case, and the available methods for doing it. This work is not exhaustive, but despite being simple and practical, it should allow to solve most of the clinical cases.