UNIVERSITÉ PAUL SABATIER - TOULOUSE III FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE

Année : 2007 Thèse n° 2007-TOU3-3037

T H È S E
pour le DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE présentée et soutenue publiquement par

FARRÉ Marc
le 28 juin 2007 ---------------

GUIDE PRATIQUE POUR L'ENREGISTREMENT DES RAPPORTS INTER-ARCADES
Directeur de thèse : Docteur DARTHEZ André

--------------JURY Professeur GUYONNET J.J. Docteur CHAMPION J. Docteur ESCLASSAN R. Docteur DARTHEZ A. Président Assesseur Assesseur Assesseur

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parfois bénévolement. qui m'ont toujours soutenu et m'aident encore. à Marie sans qui je n'en serais certainement pas là aujourd'hui.Je dédie cette thèse :      à mes parents. aux professeurs qui m'ont aidé à passer le difficile cap de mes deuxièmes années. c'est dans le coeur qu'ils sont proches. à mes soeurs avec qui je m'entends si bien. . et à ceux qui s'investissent. qu'ils résident ici ou à l'étranger. par amour de leurs élèves. à mes amis.

Docteur en Chirurgie Dentaire. Recevez ici l'expression de notre grande considération. Lauréat de l'Université de Paul Sabatier.          Permettez-nous de vous remercier de l'honneur que vous nous faîtes en consentant à présider ce jury de thèse. Chevalier dans l'ordre des Palmes académiques. Docteur d'État en Odontologie. Praticien Hospitalier des Centres de Soins. d'Enseignement et de Recherche Dentaire.Hôtel Dieu du CHU. Chirurgien dentiste. Votre côté humain envers les étudiants ou les patients en difficulté restera gravé dans nos mémoires. Diplômé d'Expertises Médicales en Réparation du Dommage Corporel.A notre président de jury Monsieur le Professeur GUYONNET Jean-Jacques  Professeur des Universités. Ex-Chef de la sous-section de Prothèses. . Docteur en Sciences Odontologiques. Chef de Service d'Odontologie .

A notre jury de thèse Monsieur le Docteur CHAMPION Jean

Maître de Conférence des Universités, Praticien Hospitalier des Centres de Soins, d'Enseignement et de Recherche Dentaire, Docteur en Chirurgie Dentaire, Docteur d'État en Odontologie, Lauréat de l'Université de Paul Sabatier.

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Nous sommes particulièrement reconnaissant que vous ayez accepté de faire partie de ce jury avec une telle spontanéité. Votre dévouement pour les cours et les travaux pratiques mêlés de votre humour inconditionnel nous ont permis de garder à vie les notions les plus fondamentales de prothèse adjointe partielle.

A notre jury de thèse Monsieur le Docteur ESCLASSAN Rémi

Maître de Conférence des Universités, Praticien Hospitalier des Centres de Soins, d'Enseignement et de Recherche Dentaire, Docteur en Chirurgie Dentaire, Ancien Interne des Hôpitaux, Chargé de cours aux Facultés de Médecine de Toulouse-Purpan et de ToulouseRangueil, C.E.S. de Prothèse Scellée, C.E.S. de Prothèse Maxillo-Faciale, D.E.A. d'Anthropobiologie, Lauréat de l'Université de Paul Sabatier.

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Vous avez gentiment accepté d'être membre de notre jury. Votre patience, votre bonne humeur, ainsi que votre sens pédagogique en clinique nous ont été d'une aide précieuse. Avec nos remerciements, veuillez trouver ici

l'expression de notre estime et notre gratitude.

A notre directeur de thèse Monsieur le Docteur DARTHEZ André
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Chargé d'Enseignement à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Toulouse, Ex-Assistant Hospitalo-Universitaire, Faculté de Chirurgie Dentaire de Toulouse, Docteur en Chirurgie Dentaire.

C'est pour nous un plaisir immense de vous avoir comme directeur de thèse. Votre compétence et votre passion dans le domaine ne sont plus à prouver. Vous nous avez suivi tout au long de ce travail, de façon très réactive et très impliquée. Vos nombreux conseils nous ont été d'un bien précieux. Sans vos cours donnés bénévolement, ce sujet de thèse n'aurait certainement jamais vu le jour.

.2 ........1 .........................L'articulation temporo-mandibulaire.........................................Mouvements mandibulaires........................................1 .............2 ............2........................................................1 ......3..............................21 I.........................................................1....................21 I..Fonctions.......5 ...............................................3 .............................................................2................................................Le système vasculaire..................................2 .36 I..........4 ..........................16 Introduction...............................................................1 .................................Constituants..Anatomie...........................................1.............................................................1 ..25 I.........Muscles élévateurs.........................2 ....10 Abréviations....................................................2 .............Cinématique.............................................................25 I.............41 ..2...................................................Le système dentaire...................................................40 I.......39 I...........................................21 I.Le système artériel...............4............................................................................................1 .......Mouvements dans le plan horizontal.........................29 I.....33 I..........Muscles abaisseurs..................1.....................................4...............................Le système veineux........................................................3........................................22 I...............................................1.......1.......1..31 I...........................37 I...................10 TABLE DES MATIÈRES Table des matières................................1.1.................................1.....................................3 ......Le système nerveux...........................26 I.........................................Synthèse des mouvements limites du dentalé inférieur..19 I...................19 I ........Mouvements dans le plan sagittal..................29 I..1.............Le système musculaire...........1....21 I.L'appareil manducateur...............................2...................2...3 ........17 PREMIÈRE PARTIE : Appareil manducateur et simulation mécanique.........................2 .....

............................................2.2 ....1 .................1..........................................................4............................1 .......................................69 I................3 ......Phonation....1 ............4..................4.5...............1 .........................67 DEUXIÈME PARTIE : Choix du type d'enregistrement............................................................................................1.....................................................6 ...............68 I .........................3 .............................................Semi adaptable de deuxième génération..................3 ............................5..............Arc facial.........................................1.....................2..........................3 ..3 .........................................................2 ......Relation centrée......3...........................45 I...........................................Déglutition..........Articulateur...............2 ...............................60 II........1 .........Entièrement adaptable............1........Définition actuelle....................................................................Respiration................................................Justification...................11 I...................................................................................Occlusions de référence............................................60 II.4.......Prothèse..........3.............1 ............................Semi adaptable de première génération............57 II.Espace libre d'inocclusion............1.....5 ...............................4...........Mastication.....5 .................46 I....5......47 I......................................3....................................53 I.............63 II...................69 I...........................47 I......En fonction du traitement à réaliser..54 II .....4 .......3........................64 II...................................1.Occlusion centrée...................................................................................................1..............47 I...........50 I......2 .............61 II.........Condylographe........2 .............................................................................................Occlusion d'intercuspidie maximale................................................3 ...............................................................1 ....69 ..............Non adaptable pré-programmé..........69 I...52 I...................................................................1 ....................................41 I........4....Prothèse fixée.....49 I.............2.........Dimension verticale..............................................Simulation mécanique de l'appareil manducateur.....................4 .62 II........................................1..............................53 I.........................47 I....................2 ..Occluseur.......Dimension verticale de repos..........2 .....Prothèse adjointe partielle....56 II....................4 ...............................59 II...................................ARCON / Anti ARCON..........................Historique.......................................Dimension verticale d'occlusion.....................54 I.............................47 I....................................................................

..............................1 .........................3 .....................................................................................88 III .......1 ................1...92 I...............................6...........................Dimension verticale.2.......................Définition des DAM................Présence de renseignements individuels........................3 ..80 II..............................82 II.............72 II ....3......................1 .............................Type d'enregistrement à effectuer...............................83 II................Symptômes et signes cliniques.....Prothèse adjointe complète....71 I...........1 ........................................................2 ..............................78 II.................................................Choix de la maquette d'occlusion....72 I......93 ...........2 ..................................Différentes classifications.............................................................72 I.......................91 I ...12 I....................................................3 .......6............................................Occlusion.........................................................................6 ...........74 II....1 ........................2................En fonction de l'examen clinique.........................................3.................3...........................70 I...............Analyse des édentements.............................................91 I..................................Parodonte..93 I.........2 .............Arbre décisionnel..................6.......3..................Orthodontie...............89 TROISIÈME PARTIE : Techniques d'enregistrement.............6...............92 I.......................85 II............................................................Conditions de la détermination............................................87 II.........................77 II........73 II.....................................................................6.......77 II..4 ..............................86 II......................................5 .......................................78 II..............Différentes méthodes.78 II..................2 .......................3 ...........Évaluation de la dimension verticale.........................................................................2 .....2 ........................................3......Pour l'enregistrement des rapports inter-arcades....................................92 I....................................Si la DVO est surévaluée...1...................................................................................Correction d'une dysfonction de l'appareil manducateur...................................1 ........93 I.................2 .........Posture...2 ........3 ....................................................Si la DVO est sous-évaluée......................Conséquences d’une mauvaise évaluation.1 ..Désunions condylo-discales....1 ................1........Conduite à tenir.................Pour l'enregistrement de la position du maxillaire avec un arc facial .......................................Articulation temporo-mandibulaire...............................................

13 I.3.2 - Absence de renseignements individuels.....................................................94 I.3.2.1 - Méthodes statistiques..........................................................................95 I.3.2.2 - Méthodes céphalométriques...............................................................98 I.3.2.3 - Méthodes fonctionnelles...................................................................100 I.3.2.4 - Méthode esthétique...........................................................................102 I.4 - Quelle technique choisir ?..............................................................................103 II - Choix du matériau................................................................................................104 II.1 - Cire.................................................................................................................105 II.2 - Oxyde de Zinc / Eugénol :.............................................................................107 II.3 - Résine et composites......................................................................................108 II.4 - Silicones par addition....................................................................................108 II.5 - Polyéther........................................................................................................110 III - Réalisation de maquettes d'occlusion................................................................110 III.1 - Caractéristiques............................................................................................111 III.1.1 - La base...................................................................................................111 III.1.2 - Les bourrelets.........................................................................................111 III.2 - Réalisation des maquettes............................................................................112 III.2.1 - Matériel..................................................................................................112 III.2.2 - Technique...............................................................................................113 IV - Utilisation de l'arc facial.....................................................................................115 IV.1 - Technique......................................................................................................116 IV.2 - Sources d'erreurs..........................................................................................119 V - Manipulations pour l'enregistrement de la relation centrée............................122 V.1 - Techniques......................................................................................................122 V.1.1 - Dawson....................................................................................................122 V.1.2 - Lee et Guichet..........................................................................................125 V.1.3 - P.K. Thomas.............................................................................................126 V.1.4 - A. Lauritzen.............................................................................................127 V.2 - Sources d'erreurs dans la manipulation.......................................................128 V.3 - Impératifs communs aux différentes techniques..........................................128

14 VI - Enregistrement des rapports inter-arcades......................................................129 VI.1 - Enregistrement statique en OIM.................................................................129 VI.1.1 - Techniques.............................................................................................130 VI.1.1.1 - Avec une cire non percée................................................................130 VI.1.1.2 - En évitant les zones de contacts dento-dentaires...........................131 VI.2 - Enregistrement statique en RC....................................................................131 VI.2.1 - Techniques.............................................................................................131 VI.2.1.1 - Dawson...........................................................................................131 VI.2.1.2 - P.K. Thomas...................................................................................134 VI.2.1.3 - A. Lauritzen....................................................................................135 VI.2.1.4 - C.G. Wirth......................................................................................138 VI.2.1.5 - Coiffes en résine.............................................................................139 VI.2.2 - Combiner avec la technique de Lucia si possible..................................142 VI.2.3 - Impératifs pratiques pour répondre à la définition actuelle...................147 VI.3 - Enregistrement statique en relation centrée thérapeutique.......................152 VI.3.1 - Technique...............................................................................................153 VI.4 - Enregistrement dynamique pour programmer l'articulateur.....................154 VI.4.1 - Enregistrement en propulsion................................................................155 VI.4.2 - Enregistrement en latéralités..................................................................155 VI.5 - Sources d'erreurs dans les enregistrements................................................155 VII - Utilisation du condylographe...........................................................................156 VII.1 - Description de l'appareillage......................................................................156 VII.2 - Manipulation..............................................................................................158 QUATRIÈME PARTIE : Montage des modèles et programmation de l'articulateur...........................................161 I - Montage des modèles sur l'articulateur...............................................................161 I.1 - Montage du modèle maxillaire.......................................................................161 I.2 - Montage du modèle mandibulaire.................................................................162 II - Programmation des déterminants postérieurs de l'articulateur......................164 II.1 - A l'aide des enregistrements dynamiques.....................................................164

15 II.1.1 - La pente condylienne..............................................................................164 II.1.2 - Les angles de Bennett..............................................................................164 II.2 - A l'aide d'un condylographe.........................................................................165 Conclusion.........................................................................................................................166 Bibliographie.....................................................................................................................168 Table des illustrations du texte........................................................................................174

16 ABRÉVIATIONS DAM : Dysfonctionnement de l'appareil manducateur DCD : DVO : DVR : ELI : OIM : ORC : PAC : PIM : PPA : RC : TC : ZOE : Désunion condylo-discale Dimension verticale d'occlusion Dimension verticale de repos Espace libre d'inocclusion Occlusion en intercuspidie maximale Occlusion en relation centrée Prothèse adjointe complète Position en intercuspidie maximale Prothèse partielle amovible Relation centrée Tête condylienne Oxyde de Zinc / Eugénol .

le diagnostic sera souvent erroné si l'enregistrement des rapports inter-arcades n'est pas parfait.17 INTRODUCTION Le but de la présente thèse est d'étudier les étapes cliniques utilisées couramment en dentisterie permettant un montage des modèles sur articulateur de façon aussi précise que possible. Ceci passe par une analyse méthodique du cas. Dans le cas de la réalisation d'une prothèse. un enregistrement erroné conduit souvent à la réalisation d'une restauration fonctionnellement inadéquate (contacts occlusaux incorrects dans les positions de référence. sur un simulateur de mouvements. . Cet enregistrement est donc le préalable à tout travail. présence d'interférences. Se situant en début de la chaîne. Vouloir gagner un peu de temps lors de cette étape signifie souvent en perdre beaucoup lors des essais : cela nécessite de longues et hasardeuses retouches intra-orales afin d'adapter les restaurations à la situation occlusale du patient. Le maître-mot de l'enregistrement demeure par conséquent la précision. Ce simulateur. Pour une analyse occlusale. nous aidera à analyser ces fonctions et à réaliser une prothèse adéquate tenant compte des spécificités de chaque patient. aussi appelé articulateur.). . une erreur à ce niveau-là sera répercutée sur tout le reste du traitement... On pourra ainsi reproduire. les différentes fonctions du système manducateur. plus ou moins parfaitement. pouvant entraîner des conséquences graves pour le patient. un enregistrement aussi précis que possible et un bon transfert.

[31] . dentiste de Frédéric le Grand de Prusse. Christensen fut le premier à employer le terme de cire d’enregistrement en 1905. par Philipp Pfaff. C’est en 1929 que Hanau introduisit la notion d’égalité des pressions lors de l’enregistrement.18 Bref historique des enregistrements inter-arcades : Le premier enregistrement inter-arcades à l’aide d’une pâte thermoplastique (cire ou composition) a été décrit en 1756.

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PREMIÈRE PARTIE : APPAREIL MANDUCATEUR ET SIMULATION MÉCANIQUE

I - L'appareil manducateur
Définition : Unité fonctionnelle constituée des structures qui interviennent dans la mastication. [72] L’anatomie, la physiologie et les fonctions de l’appareil manducateur sont complexes. Comme dans l’appareil locomoteur, il existe un rapport entre muscles agonistes et antagonistes permettant le contrôle des mouvements (tant en intensité qu’en précision) ainsi que la production d’une position stable : la posture (définie comme une série de petits mouvements de part et d’autre d’une position fixe). Elle est liée au réflexe myotatique (Illustration 1).

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Illustration 1: Schématisation du réflexe myotatique ; importance des interneurones dans les phases d’activation et d’inhibition. L’étude de l’appareil manducateur révèle une organisation plus spécifique en rapport avec la présence et l’architecture même de la mandibule. Cet os impair présente trois articulations : une à chacune des extrémités supérieures des branches montantes ; avec les éminences temporales correspondantes, elles forment les ATM. La troisième articulation est représentée par les arcades dentaires. Malgré un degré de flexibilité de 0,07 ± 0,01 mm (d’après Osborne et Tomlin), la mandibule peut cependant être considérée comme une structure rigide impliquant une dynamique musculaire élaborée : il n’existe pas un jeu mais des jeux musculaires (Illustration 2).

Illustration 2: Interférences des jeux musculaires dus à la présence d’os impairs : la mandibule et l’os hyoïde.

21 Pour la bonne santé manducatrice, ces jeux physiologiques doivent être harmonieux et synchronisés. De multiples facteurs peuvent être à l’origine de leur défaillance : croissance inégale des branches montantes, altération d’une ou des ATM ou inadéquation des rapports inter-arcades. En l’absence de toute pathologie, des relations inter-arcades statiques et dynamiques correctes sont essentielles pour une activité harmonieuse de l’appareil manducateur. [31]

I.1 - Anatomie
I.1.1 - Le système dentaire
Définition : Ensemble des organes dentaires (dent et parodonte) organisé en arcades maxillaire et mandibulaire. [5]

I.1.2 - L'articulation temporo-mandibulaire
Définition : Diarthrose bicondylienne à disque interposé (entre le processus condylien et le tubercule articulaire). Elle est paire, et a pour originalité de permettre des mouvements mandibulaires dans toutes les directions de l'espace (par rotation et translation). La liaison des articulations (droite et gauche) par la mandibule conditionne l'interdépendance fonctionnelle de celles-ci. [5] Elle joue un rôle important à la fois dans le mécanisme et dans la limitation des mouvements mandibulaires.

I.1.2.1 - Constituants
C'est une articulation bicondylienne, les surfaces articulaires sont :
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d'une part, la cavité glénoïde et le condyle de chacun des temporaux ; d'autre part, les condyles du maxillaire.

le ménisque . Ce trajet est déterminé dans le plan sagittal alors que les « pentes condyliennes » sont données par rapport à l'horizontale de Francfort. [64] Illustration 3: Capsule articulaire.Cinématique Pente condylienne : Déplacement du condyle lors d'un mouvement de propulsion pure.2 . la capsule .22 Différents éléments la composent :     les surfaces articulaires . ptérygoïdien latéral 8) conduit auditif externe 9) capsule articulaire 10) frein discal dorsal inférieur 12) cavité articulaire inférieure 13) membrane synoviale I.1. . les ligaments.2. Il est assimilé à un déplacement rectiligne. mais c'est en réalité un déplacement curviligne. vue latérale externe 1) frein discal dorsal supérieur 2) fosse mandibulaire 3) disque articulaire 4) tubercule articulaire 5) cavité articulaire supérieure 6) ligament méniscal antérieur 7) m.

Cet angle n'a pas de définition précise (Sir Norman Bennett n'a jamais décrit le mouvement de Bennett.23 Angle de Bennett : Déplacement du condyle non travaillant lors d'un mouvement de latéralité initialement. La confusion entre les deux termes dérive de la construction des articulateurs de type Hanau H2 dans lesquels le mouvement de Bennett est réglé par l'angulation des analogues condyliens du côté contralatéral (angle dit « de Bennett »). Il est assimilé à un déplacement rectiligne. le condyle non travaillant effectue un déplacement latéral centripète initial (mouvement latéral initial). [41] Lors des excursions latérales de la mandibule. suivi d'un déplacement latéral vers l'avant d'une angulation d'environ 7° par rapport au plan sagittal (mouvement latéral progressif). Il est suivi du mouvement latéral progressif qui désigne la deuxième phase du mouvement. mais c'est en réalité un déplacement curviligne. Il correspond au déplacement du condyle mastiquant pendant le début de sortie de cycle de la mastication. c'est-à-dire le mouvement du condyle travaillant). [19] Le mouvement latéral initial (MLI) : Il est également appelé Immediate side shift (ISS). Il désigne la première phase à composante transversale et interne du déplacement en diduction. Il est caractérisé par une inflection initiale à composante principalement transversale. .

Il peut être démontré expérimentalement que plus le MLI est important.24 Illustration 4: Tracé du déplacement de la tête condylienne du côté non travaillant L'implication pratique du MLI est réelle : son amplitude influence l'anatomie cuspidienne des dents postérieures (concavité des pans cuspidiens internes). [19] Illustration 5: Paramètres de sortie de cycle et anatomie occlusale dans le plan frontal au niveau des molaires . plus le modelage occlusal devient concave.

le muscle ptérygoïdien médial constitue avec le masséter une sangle musculaire qui enveloppe la mandibule. quadrilatère. Il est divisé en deux faisceaux : le pars antérior et le pars postérior. oblique en bas et en dorsal. issus du tronc ventral du nerf mandibulaire.3. en forme d’éventail recouvrant la partie latérale du crâne. C’est un muscle large et plat. Le temporal est le muscle de la posture le plus important de la mâchoire. Il est innervé par les nerfs temporaux profond ventral. L'insertion se fait dans la fosse temporale et se termine sur le pourtour du processus coronoïde. Il est composé de trois faisceaux : superficiel. qui est le muscle masticateur le plus superficiel. moyen et profond. symétrique au masséter.1.Muscles élévateurs Muscles propulseurs : ● Le masséter.1 . C’est un muscle puissant et épais qui s’allonge de l’arcade zygomatique jusqu’à la face externe de la branche montante de la mandibule.1. épais. Il naît dans la fosse ptérygoïdienne. Son innervation se fait par le nerf mandibulaire. bombé et quadrilatère. Il est innervé par le nerf massétérique . [33] [46] Muscles rétropulseurs : Seul le temporal assure cette fonction. moyen et dorsal.25 I.3 . En s’étendant depuis la surface de la fosse ptérygoïde jusqu’à la face interne de l’angle de la mandibule.Le système musculaire I. [15] . et se fixe à l'angle de la mandibule sur les crêtes ptérygoïdiennes. ● le muscle ptérygoïdien médial (interne).

un faisceau inférieur dit ptérygoïdien. Il s'insère à la fosse ptérygoïdienne du col de la mandibule. Il est composé de deux chefs dans 65 à 70 % des cas :  un faisceau supérieur dit sphénoïdal. la tubérosité maxillaire et le processus pyramidal de l'os palatin au col de la mandibule et au disque articulaire de l'ATM. [46] . On les appelle aussi muscles extenseurs car ils peuvent participer à la position d’équilibre de l’individu : les muscles élévateurs sont donc aussi des muscles posturaux. [33] [46] Muscles extenseurs : les muscles élévateurs (masséter. la grande aile du sphénoïde.  Il est innervé par le nerf temporo-buccal. [23] I. un chef moyen oblique .2 .Muscles abaisseurs Muscle propulseur : Il s’agit du muscle ptérygoïdien latéral. Il relie la face latérale de l'aile latérale du processus ptérygoïde. un chef postérieur horizontal. Celui-ci est très court et épais.1. Il a une direction oblique latéralement et en dorsal et peut être considéré comme pratiquement parallèle au plan d'occlusion. et un groupe supérieur moins important s'insère pour certains auteurs au niveau du bourrelet ventral du disque articulaire et pour d'autres traverse le disque et gagne le ligament discomalléaire du frein discal dorsal. aplati transversalement.26 Il est composé de trois faisceaux séparés par une lame tendineuse intramusculaire :    un chef antérieur vertical . branche du tronc ventral du nerf mandibulaire. temporal et ptérygoïdien médial) assurent un autre rôle que celui de maintenir la mandibule au repos. Un groupe inférieur s'insère dans la partie supérieure de la fossette ptérygoïdienne du col mandibulaire.3.

Il est innervé par le nerf mylo-hyoïdien. Le ventre antérieur est innervé par le nerf mylo-hyoïdien. appliqué sur le mylo-hyoïdien et s’attache à la fossette digastrique du bord inférieur de la mandibule. formant le ventre postérieur du digastrique. en haut et en dedans. Son innervation se fait par le nerf hypoglosse. ● Muscles mylo-hyoïdiens : Les deux mylo-hyoïdiens s’étendent transversalement de la face interne de la mandibule (au niveau de la ligne oblique interne) à l’os hyoïde et au raphé médian maxillo-hyoïdien. Au niveau de son tendon intermédiaire. Ce sont deux muscles larges et minces. des fibres tendineuses en pont issues du ligament stylo-hyoïdien le relient à l'os hyoïde. le ventre antérieur se dirige en avant. ● Muscle génio-hyoïdien : Il s’étend de la partie médiane de la mandibule sur l'épine mentonnière inférieure à l’os hyoïde suivant une surface d’insertion en « fer à cheval ».27 Muscles rétropulseurs : ● Muscle digastrique : il naît de la rainure du digastrique en dedans de la mastoïde. Puis. Il traverse le muscle stylo-hyoïdien par son tendon intermédiaire. le ventre postérieur par le nerf facial. [33] [46] . C’est un muscle court et épais.

faisceau inférieur 4) m. ptérygoïdien latéral. temporal 2) m. digastrique 6) m. ptérygoïdien latéral. mylo-hyoïdien 8) m.28 Illustration 6: Les différentes insertions musculaires sur la mandibule 1) m. ptérygoidien médial 5) m. génio-hyoïdien [18] . masséter 7) m. faisceau supérieur 3) m.

1.4.1 . l'artère maxillaire (14) qui forme un angle de 90° avec l'artère carotide externe. alors que l'artère carotide interne vascularise le cerveau.29 I. Elle est palpable.Le système artériel L'artère carotide externe (1 sur l'illustration 7) prend en charge la vascularisation de la face. La carotide externe naît en latéral de la carotide commune (0) et se situe dans le cou. l'artère labiale inférieure (8) .1. où elle est en rapport avec le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. l'artère angulaire (10). L'artère temporale superficielle : Elle devient très vite superficielle et chemine vers le sommet du rebord orbitaire. l'artère pharyngienne ascendante (4) . l'artère auriculaire postérieure (12). qui elle-même présente les collatérales suivantes : ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ l'artère palatine ascendante (6) . l'artère faciale (5). l'artère labiale supérieure (9) . qui est terminale. l'artère linguale (3) .4 . Les collatérales de l'artère carotide externe sont :     l'artère thyroïdienne supérieure (2) . Une fois dans la loge parotidienne.   l'artère occipitale (11) . et parfois même visible. l'artère sous-mentale (7) . l'artère carotide externe se divise en deux branches terminales :   l'artère temporale superficielle (13) qui poursuit la même direction .Le système vasculaire I. .

L'artère maxillaire : C'est l'artère principale de la face moyenne et profonde. l'artère zygomatico-orbitaire (16) . ses collatérales sont :    l'artère transverse de la face (15) . l'artère alvéolaire supérieure (24) . [46] . l'artère infra-orbitaire (26). et des branches pour l'ATM. Et enfin. les artères temporales profondes antérieure et postérieure (22) . Elle donne des branches parotidiennes. appelé « pariétal » (18) . L'artère maxillaire possède de nombreuses collatérales :        l'artère méningée moyenne (20) . l'artère buccale (23) .30 L'artère temporale superficielle passe en dorsal de l'ATM. juste en ventral du tragus et suit le nerf auriculo-temporal. en ventral du pavillon de l'oreille. appelé « frontal » (19). un rameau oblique ventral. l'artère palatine descendante (25) . Elle donne l'essentiel de la vascularisation artérielle de la cavité buccale. l'artère alvéolaire inférieure (21) . Puis. l'artère temporale profonde moyenne (17). elle se divise en deux branches terminales :   un rameau vertical ascendant. Elle se termine par l'artère sphéno-palatine (27).

Il y a de chaque côté une veine vertébrale et quatre veines jugulaires .4. postérieure. .2 . interne (1) et externe (2).Le système veineux Le sang veineux de la tête est ramené au coeur par les veines jugulaires et les veines vertébrales qui aboutissent aux veines innominées plus ou moins directement. les veines jugulaires antérieure.1.31 Illustration 7: Le système artériel de la tête I.

Elle termine son trajet en dorsal de l'extrémité sternale de la clavicule où elle s'unit à la veine sous-clavière avant de se jeter dans la veine cave supérieure. La veine jugulaire externe : Elle naît de la confluence de deux veines : la veine occipitale (8) et la veine auriculaire postérieure qui sont satellites des artères. ou parfois dans la veine jugulaire interne. et prend le nom de veine jugulaire interne lorsqu'elle franchit le golfe de la jugulaire. Elle est très superficielle. et se jette dans la veine sous-clavière. la veine rétro-mandibulaire (6) qui draine entre autres le ptérygoïdien (7). la veine faciale (4) . la veine thyroïdienne (5) .32 La veine jugulaire interne : La veine jugulaire interne est formée par la confluence des sinus veineux de la dure mère. [46] . Elle est en continuité avec le sinus latéral. plexus veineux Le plexus veineux ptérygoïdien est formé par une réseau très dense de veines situées en dedans et en latéral des deux muscles ptérygoïdiens ainsi que dans l'épaisseur des fibres musculaires. Elle reçoit de nombreux affluents :      la veine pharyngienne (3) . la veine linguale .

Le système nerveux L'innervation de la tête se fait par :       le nerf facial (1). VIIème paire de nerfs crâniens .1.33 Illustration 8: Système veineux de la tête I.5 . XIIème paire de nerfs crâniens . IXème paire de nerfs crâniens . Vème paire de nerfs crâniens que nous allons détailler. le nerf trijumeau (3). Xème paire de nerfs crâniens . et surtout. le nerf pneumogastrique. le nerf accessoire . . le nerf glosso-pharyngien (2). le nerf hypoglosse.

34 C'est un nerf mixte. Ses branches collatérales sont :    un rameau méningé . Il participe également à la croissance faciale en constituant l'un des éléments de la matrice fonctionnelle faciale.V1 : Il est exclusivement sensitif. un rameau orbitaire . Le nerf ophtalmique . motrices et sympathiques en participant à la régulation de la sécrétion salivaire et de la sécrétion nasale.V2 : Il naît du ganglion trigéminal dans l'angle de jonction de la paroi inférieure du sinus caverneux. les nerfs alvéolaires crânio-dorsaux (13) . moyen et le nerf mandibulaire (6). le plus latéral. le nerf sphéno-palatin qui s'accole au ganglion ptérygo-palatin (10) et donne : ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ les nerfs nasaux supérieurs (11) . le nerf frontal (8) . . Il débouche ensuite dans la fosse ptérygo-palatine. le nerf naso-ciliaire (9). qui assume des fonctions sensitives. les nerfs alvéolaires crânio-moyens (14) . Le nerf maxillaire . Il présente trois branches terminales :    le nerf lacrymal (7) . le nerf grand palatin (12) . Il gagne la fosse infra-temporale. le nerf maxillaire (5). le nerf petit palatin . le nerf naso-palatin (11) . puis se dirige en ventral et gagne le trou rond. puis la fissure orbitaire inférieure dans la gouttière puis le canal infra-orbitaire où il se termine au foramen infra-orbitaire. Les racines du nerf trijumeau se dirigent vers le ganglion trigéminal qui donne naissance aux trois branches du trijumeau : le nerf ophtalmique (4). le plus médial.

dans la région infra-temporale. qui se divise : ‐ ‐ le nerf temporal profond antérieur . Il débouche dans l'espace inter-ptérygoïdien. [46] .V3 : C'est un nerf mixte formé d'une grosse racine sensitive. qui donne : ‐ ‐ le nerf temporal profond postérieur . La branche terminale est le nerf infra-orbitaire (16). Les deux racines vont fusionner et passer dans le trou ovale. le nerf lingual (18) .  le tronc postérieur : ₀ ₀ ₀ le nerf alvéolaire inférieur (17) . la branche la plus externe du ganglion trigéminal. le nerf buccal. le nerf auriculo-temporal (19) . et se divise en ses terminales. la racine motrice du V. ₀ le nerf temporo-massétérique. le nerf massétérique.35 ₀ les nerfs alvéolaires crânio-antérieurs (15). et d'une racine motrice. qui est passée sous le ganglion trigéminal. Le nerf mandibulaire présente une seule collatérale : le rameau récurrent méningé qui remonte dans le crâne. Le nerf donne deux troncs terminaux :  le tronc antérieur : ₀ le nerf temporo-buccal. Le nerf mandibulaire .

[9] La mandibule peut se déplacer par rapport à la base du crâne dans un espace précis. sans imposer à la musculature un mode contraignant d'activités. les ligaments. en particulier les mouvements fonctionnels. [59] .Mouvements mandibulaires La connaissance. En effet ces mouvements sont limités par les A.36 Illustration 9: Système nerveux de la tête I.2 . leurs annexes.T. la tonicité des muscles et les contacts des dents antagonistes. les aponévroses musculaires.M. permettent de restaurer prothétiquement une morphologie fonctionnelle d'organes dentaires inadaptés ou absents. Posselt a montré que les mouvements limites de la mandibule sont reproductibles et qu'ils constituent l'enveloppe dans laquelle sont inclus tous les autres mouvements. l'analyse et la reproduction des mouvements mandibulaires.

début d’ouverture en translation. la trajectoire du dentalé inférieur .lors des mouvements limites est représentée par le diagramme de Posselt : Illustration 10: Diagramme de Posselt 1 : fermeture en RC 1 à II : Ce mouvement est une rotation pure.1 . Ainsi.C. qui correspond à une rotation du condyle mandibulaire sous la face inférieure du ménisque. Seul va être en action le compartiment inférieur de l’ATM : il y a rotation de la TC autour d’un axe virtuel sous le disque qui reste immobile.Mouvements dans le plan sagittal Dans le plan sagittal.37 I. Cette position peut être transférée sur l'articulateur. .correspondant au point interincisif inférieur . 10 à 17°. une rotation pure se produit autour de cet axe charnière lorsque le condyle est en R. Cette rotation a une amplitude limitée définie en valeurs angulaire et linéaire : 12 à 21 mm. ce mouvement est donc reproductible. dite en axe charnière. Il est appelé mouvement axial terminal et s'effectue autour de l'axe charnière réel du condyle. ● ● ● II : fin d’ouverture en rotation pure de la TC. Elle permet d’enregistrer la RC avec une cire inter-arcades.2.

vient un palier qui traduit le glissement en bout à bout incisif. ● ● ● ● ● ● ● ● De 2 à 1 : mouvement de rétrusion De 1 à 5 : mouvement de propulsion Le point de départ de la trajectoire est la RC. le dentalé passe par la RC puis décrit une pente descendante qui correspond au glissement du bord libre des incisives inférieures contre les faces palatines des incisives supérieures. . comme le pensent les gnathologistes. C'est un mouvement court entre 0 et 1 mm. Il y a une rotation de la TC par rapport au disque qui reste sous la tubérosité articulaire du temporal. il n'est pas certain. III : ouverture maximale III à 5 : mouvement de fermeture tout en maintenant la mandibule dans la position la plus avancée possible. Il va y avoir une combinaison de rotation et translation qui emmène la TC à l’aplomb de la tubérosité articulaire du temporal. amène normalement la mandibule dans une position d'occlusion antérieure par rapport à la RC. qu'il faille imposer cette disposition. muscles et articulations). Dans 10 à 15% des cas. ces dernières servant de plan de guidage antérieur. le dentalé se déplace jusqu'à l'occlusion en PIM. Par contre. Barrelle pense que cette situation est idéale. dans le cas où la musculature en état de tonus équilibré. Puis le mouvement se poursuit jusqu'à la protrusion extrême. A partir de là. Dans ce cas. Posselt a observé une coïncidence entre l'occlusion en PIM et l'occlusion de RC. il n'y a pas de glissements puisque PIM et RC sont confondues. Ensuite. 5 : propulsion maximale 3 : bout à bout incisif 2 : PIM De 1 à 2 : mouvement de protrusion A partir de la RC.38 ● II à III : correspond à la 2ème partie du mouvement d’ouverture qui conduit à l’ouverture maximale de la bouche (fonction des possibilités d’extension et de fonction des ligaments.

Le coté vers lequel le mouvement s'opère s'appelle le coté travaillant. Une fois les modèles positionnés sur l'articulateur. on est obligé d’avancer un peu la mandibule en même temps). Nous pouvons également mettre en évidence le trajet en propulsion de la RC jusqu'au bout à bout incisif. .2. le coté opposé s'appelle le coté non travaillant. ils sont dénommés mouvements de diduction.Mouvements dans le plan horizontal Les mouvements latéraux se produisent avec ou sans guidage dentaire. [41] La mandibule peut effectuer un déplacement latéral à droite ou à gauche.2 . l'opérateur sera en mesure de reproduire ce mouvement. la partie qui nous intéresse est celle qui correspond au trait gras.39 Le chemin parcouru de la RC au bout à bout incisif correspond à un guidage dentodentaire. dans le cas où les deux blocs incisifs sont présents ou simulés sur l'arcade. il y aura donc une composante antérieure dans les mouvements gauche ou droite de la mandibule (on ne peut pas faire une translation pure. le condyle gauche se déplacera vers l’avant . On remarque que ce tracé coïncide avec le mouvement de latéralité jusqu'au bout à bout canin. Si on fait un mouvement vers la droite. ● De 5 à 1 : mouvement de rétropulsion [6] [23] [61] I. Illustration 11: Losange de Spirgi Sur ce losange de SPIRGI. Lorsqu'ils s'effectuent avec guidage dentaire.

le losange se réduit. sachant qu'au fur et à mesure que l’on ouvre.3 . Cette enveloppe globale des mouvements limites de la mandibule est représentée par la rhomboïde Posselt : [61] [23] . C'est la combinaison du diagramme de Posselt et du losange de Spirgi. Cette "enveloppe" est donc limitée par l'ensemble des mouvements appelés aussi mouvements extrêmes.Synthèse des mouvements limites du dentalé inférieur L'ensemble des mouvements limites mandibulaires tracés par le dentalé inférieur. l’arc de Balkwill sur un sujet avec les dents. [62] [1] [23] I. qui sont reproductibles.40 Illustration 12: Diduction vers la gauche Ce mouvement vers l’avant se fait selon un arc :   l’arc de Gysi sur un sujet édenté . détermine un volume (ou espace de mouvement) de forme complexe.2.

à partir d'analyses sur des patients grâce à différents dispositifs.Fonctions I. comme le Replicator par Lundeen et Gibbs en 1982. La mastication a été étudiée par de nombreux auteurs.1 .Mastication Définition : Fonction manducatrice dans laquelle la consistance des substances alimentaires placées en bouche est mécaniquement modifiée afin de les rendre aptes à être dégluties.3 .3. [5] L'étude de la mastication analyse les caractéristiques des cycles masticatoires aux niveaux condylien. ou plus récemment avec l'électrognathographie. .41 Illustration 13: Rhomboïde de Posselt I. molaire et incisif.

et une fermeture. fortement déportée vers le côté externe avant de se recentrer à proximité des dents . Cette phase peut être subdivisée en une entrée dentaire de cycle et une sortie dentaire de cycle. avant et après le passage par la position d'intercuspidation maximale (Illustration 16). légèrement incurvée en direction interne.42 Illustration 14: Tracés des déplacements dentaires et condyliens issus du Replicator Il apparaît qu'un cycle de mastication peut être divisé en deux phases (Illustration 15) dont la signification fonctionnelle est différente : ● une phase de préparation. [41] . à distance des dents. ● une phase dento-dentaire de trituration se situant à l'apex du cycle. indirectement (par aliments interposés) ou directement (lors des derniers cycles précédant la déglutition). sur les versants cuspidiens. Elle a l'aspect d'une boucle représentant une ouverture. à direction interne centripète et s'appuyant.

43 Illustration 15: Différentes phases d'un cycle de mastication (pour un côté droit) Illustration 16: Phases d'entrée et de sortie dentaires de cycles (pour un côté droit) .

44 La mandibule effectue une pause moyenne en OIM de 194 ms (écart-type de 38 ms). Un contact impromptu avec un objet dur provoque un arrêt immédiat du cycle masticatoire (Illustration 17). [55] Illustration 17: Schéma de fonctionnement du système nerveux central et périphérique au cours de la mastication . L'amplitude verticale entre les arcades est maximale à l'introduction des aliments. Lors des premiers cycles. La trajectoire de fermeture est d'autant plus latérale et postérieure que les aliments sont durs. mais sans réflexe protecteur d'ouverture. excepté pour la gomme à mâcher où elle est d'emblée orientée du côté non travaillant. dans un bol alimentaire résistant. elle est habituellement sagittale médiane. avant d'exécuter un second cycle. jusqu'à la déglutition. l'intercuspidie n'est pas atteinte. pour décroître de façon linéaire au fur et à mesure de la mastication. quant à la trajectoire d'ouverture. On constate environ quinze cycles masticatoires entre la préhension des aliments et leur déglutition.

par l’action des muscles masséters. le patient présente alors une déglutition infantile par interposition de la langue entre les arcades afin de pallier ce manque de hauteur. ptérygoïdiens latéraux et médians. L'œsophage. [41] La mastication entraîne une augmentation de la DV. [72] Réflexe permettant au contenu buccal de passer dans l'œsophage.45 La mastication est un phénomène complexe qui met en jeu pratiquement toute la musculature de la tête et du cou. à son positionnement entre les surfaces dentaires et à sa déglutition.2 .3. Si son cycle musculaire est très bien connu. temporaux. il ne faut pas négliger le rôle des muscles sus-hyoïdiens ainsi que celui des muscles du cou et de la nuque qui travaillent en synergie ou en opposition avec eux. reçoit donc les matières dégluties. Ceux-ci commandent la musculature pharyngée par l'intermédiaire du nerf glosso-pharyngien et provoquent la fermeture de la glotte grâce à des rameaux moteurs du nerf pneumogastrique. Il convient de noter que si cette dernière est sous-évaluée. contenu dans la cavité buccale. resté béant. de pénétrer dans l'œsophage.Déglutition Définition : Acte permettant au bol alimentaire. Les fibres afférentes proviennent des rameaux sensitifs du nerf pneumogastrique et du nerf trijumeau . solide ou liquide. elles excitent des centres nerveux bulbaires. temporaux. de la langue et des joues participent à la préhension du bol. afin de libérer de la place pour le bol alimentaire. Si l'action essentielle de trituration est due aux quatre muscles masticateurs (masséters. à son enduction salivaire. Malgré cette adaptabilité. puisqu’il nécessite une mise en occlusion des arcades dentaires antagonistes. Les muscles des lèvres. une DVO sous-évaluée provoque une fatigue musculaire plus importante. on ne connaît au niveau neurologique que sa grande adaptabilité et son point de départ réticulé. [33] . alors qu’une DVO surévaluée perturbe le patient lors de son alimentation. [33] I. [43] C’est le temps buccal de la déglutition qui intervient dans la position mandibulaire. ptérygoïdiens latéraux et médiaux). correspondant ainsi à la DVO du patient.

3. [72] La physiologie de la phonation correspond à l’ensemble des mécanismes qui permettent l’apparition d’une vibration au niveau du bord libre des cordes vocales. issus du pharynx. dent-langue. les muscles et les cartilages du larynx rapprochent les cordes vocales les unes des autres (position phonatoire). L’air contenu dans les poumons est ensuite propulsé par une expiration active à travers les cordes vocales. Lors de la phase pré-phonatoire préparatoire. Il s’agit du mécanisme sonore initial qui est ensuite soumis au filtrage du pharynx et de la cavité buccale pour être transformé en voyelles et en consonnes. tantôt en DVR pour d’autres. Vu dans un plan sagittal l'espace antéro-postérieur est notable. et un très petit mouvement vertical qui n'atteint jamais l'OIM.46 I. dent-dent. [55] Durant la fonction phonatoire. ce qui a pour effet de rétrécir la filière respiratoire. [33] . il est possible d'étudier trois types de contacts : dent-lèvre. [55] Il est nécessaire de noter que la phonation exige tantôt une position mandibulaire proche de la DVO pour la prononciation de certaines consonnes. est bien plus étroit que celui de la mastication. en particulier de ses structures frontales.3 . Au moment de l'apparition du langage. une vibration passive de la muqueuse du bord libre sous l'influence de l’air phonatoire. on constate un développement considérable du cerveau. Le larynx et en particulier les cordes vocales sont au centre du dispositif de production de la voix. [35] La forme des arcades dentaires est indispensable à l'organisation de cette fonction de communication. vu dans un plan frontal.Phonation Définition : Ensemble des phénomènes volontaires qui produisent la voix et la parole. L'espace utilisé par un sujet lors de l'élocution. même si le mouvement vertical est limité. grâce à leur structure feuilletée. Les caractéristiques anatomiques des cordes vocales permettent. [45] Il n'existe presque pas de déplacement latéral.

et quelque soit le degré d'ouverture de la mandibule.1 .3.Respiration Comme toutes les autres fonctions de la sphère orofaciale. L'apex de l'arc gothique.4. à partir de laquelle des mouvements de latéralité sont possibles.Relation centrée I. Cette relation est donc guidée par les contacts dento-dentaires du patient. A la fin de la phase respiratoire correspond un repos musculaire complet. en 1929 appelle "arc gothique" la représentation graphique dans un plan horizontal des trajets mandibulaires lors des mouvements de diduction. et est indépendante de la situation des condyles dans les fosses mandibulaires. recherché pour la détermination de la DVR.2 . est reproductible et définit la relation centrée. et ATWOOD en retient cette définition : « la relation centrée correspond aux rapports mandibulo-crâniens qui s'établissent lorsque les condyles sont dans la position la plus postérieure.Historique Cette nécessité de disposer d'un rapport inter-arcades reproductible a tout d'abord été ressentie par les praticiens élaborant des prothèses complètes : Gysi.4. pour une dimension verticale donnée.4 .Occlusion d'intercuspidie maximale L'OIM est une position de la mandibule pour laquelle l’engrènement et le nombre de contacts occlusaux sont maximaux. [33] I. fonctionalistes ou gnathologistes.4. non forcée. Le concept de la relation centrée fut admis par la majorité des occlusodontistes.4 .1 .47 I. à la respiration correspond aussi une position mandibulaire spécifique. reflet de la position de la mandibule la plus postérieure par rapport au massif crânio-facial.2. non forcée.Occlusions de référence I. [31] [5] I. » .

Enfin. 1968 . 1982). 1964 . 1973 . le condyle étant placé au centre de la fosse mandibulaire . Posselt. Farrar (1983) pense que l'important est que le disque ne soit jamais déplacé Celenza (1985) définit une position antéro-supérieure . Gelb (1985) situe la position « quelque part » sur le tubercule temporal . Lucia. De nombreux travaux de recherche existent sur la position de la relation centrée (Stuart. Il y a une hétérogénéité des définitions. mais elle serait indésirable et présenterait un caractère pathologique. il existe un espace « de liberté » antéro-postérieur entre la position d'ORC et d'OIM ainsi que dans le sens transversal. . du tripodisme et de la désocclusion des dents postérieures lors des mouvements excentrés. Weinberg (1985) s'appuie sur des radiographies pour obtenir la position concentrique radiologiquement. Jankelson. acceptée de façon quasi unanime quant à son existence. Pour les adeptes du concept PMS (Pankey-Mann-Schuyler). 1978 . Dawson (1985) recherche la relation centrée comme la position la plus haute . Gerber (1982) préfère la position centrée masticatoire . Cette notion pratique. Cette relation articulaire de référence repose sur le principe de la coïncidence ORC = OIM. Celenza et Nasedkin. les auteurs s'appuyant sur leurs manipulations pour proposer une définition : Lundeen et Wirth (1973) parlent de powercentric impliquant la mise en tension du système musculaire . 1968. donne lieu à des divergences quant à sa position.48 La précision « non forcée » laisse supposer qu'une situation plus postérieure puisse être obtenue (sous l'effet d'une pression notamment). Atwood.

A partir de cette position des condyles. [68] .   Une fois ces conditions requises. réitérative dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d'un mouvement de rotation mandibulaire sans contact dentaire. le condyle doit travailler avec le ménisque et ils ne doivent pas être séparés dans leurs fonctions en relation centrée.2 . il faut que le système articulaire soit en bon état.49 I. par exemple d'un chef du ptérygoïdien latéral qui va entraîner une position particulière du ménisque et donner un fonctionnement de l'articulation perturbé. la relation centrée se situe quand les condyles sont les plus hauts dans la cavité glénoïde. troisièmement : Le système ménisque-condyle forme un ensemble cohérent c'est-àdire qu'en fait. simultanée et transversalement stabilisée. deuxièmement : il faut que le système neuromusculaire soit en état synergique. le concept « en arrière » ne doit plus être évoqué. réalisant une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale. » [53] Pour SLAVICEK . en latéralité et en protrusion. suggérée et obtenue par contrôle non forcé. Pour lui.4. il faut plusieurs conditions :  premièrement : pour qu'une ATM soit en relation centrée.Définition actuelle La définition proposée par le Collège national d'occlusodontologie est celle que nous allons prendre comme référence : « La relation centrée est la situation condylienne de référence la plus haute. Cet axe s'appelle l'axe transverse bicondylien. on peut espérer obtenir une rotation pure de la mandibule autour d'un axe qui est localisable.2. c'est-à-dire qu'il n'y ait pas de contraction particulière. si l'on doit aujourd'hui donner une définition de la relation centrée.

50 Illustration 18: Relation centrée (B) des condyles dans les fosses mandibulaires I. pour la plupart des auteurs.4. Cette position condylienne plus rétruse n'est pas considérée comme physiologique. La position recherchée est la position la plus haute. contre les versants postérieurs des tubercules temporaux.Justification Quelques points de cette définition méritent d'être commentés pour expliquer le concept actuel de la relation centrée : La plus haute : Il s'agit bien de la position la plus haute et non la plus reculée . s'éloigne du territoire fonctionnel de la fosse mandibulaire qu'est le tubercule temporal et provoque un étirement des structures ligamentaires et capsulaires. Une position vers l'avant ou vers l'arrière provoque un abaissement du condyle.3 .2. les condyles sont positionnés dans une direction plus antéro-supérieure. . Un recul condylien est susceptible d'entraîner un abaissement.

Slavicek (1983) l'énonce ainsi : « Je ne donne pas l'occlusion. Obtenue par contrôle non forcé : Le praticien contrôle délicatement par un simple contact plutôt que par pression l'obtention d'un mouvement reproductible de rotation mandibulaire. Le mouvement de fermeture intéresse un certain nombre de fibres musculaires qui participent à cette stabilisation (chef supérieur du ptérygoïdien latéral. La position mandibulaire est transversalement stabilisée par les pôles médiaux des condyles et des disques articulaires. Transversalement stabilisée : Le calage du mouvement de rotation est assuré par les pôles médiaux des condyles et les disques articulaires qui assurent la stabilité transversale de la mandibule.51 Coaptation : Une situation fonctionnelle saine se caractérise par l'interposition et le calage du disque entre les deux condyles.fermeture en rotation. La définition de la relation centrée à partir du disque constitue l'élément essentiel de modernisation du concept. Simultanée : La situation anatomique est comparable à droite et à gauche. je prends l'occlusion ». quelques fibres du temporal et du masséter). Suggérée : C'est-à-dire non imposée par un guidage forcé mais « apprise au patient » par une succession de mouvements d'ouverture . [71] . Réitérative : La stabilité des structures articulaires assure une reproductibilité de la position mandibulaire dans une posture donnée.

I. C'est une référence qui se situe en dehors des arcades dentaires. où le patient ferme à la fois en PIM et en RC. « un espace de tolérance autour de la relation centrée ». Sans contact dentaire : Aucun contact occlusal ne doit influencer cette position condylienne qui reste stable lors de la totalité du mouvement axial terminal.3 .4.Occlusion centrée Définition : Occlusion optimale des dentures supérieure et inférieure affrontant le maximum de contacts intercuspidiens en condition d'équilibre musculaire. peu fréquente naturellement mais utilisée fréquemment en thérapeutique lors des restaurations prothétiques complexes. Enregistrable : La possibilité de l'enregistrement de cette coaptation constitue son intérêt diagnostique et thérapeutique.52 Cette position peut varier légèrement en fonction de la posture et du temps puisque les structures articulaires soumises aux pressions fonctionnelles s'adaptent (remodelage tissulaire) pour créer. selon l'expression. . [72] C'est donc une position idéale.

Dimension verticale Définition : Hauteur totale des maxillaire et mandibule dentés en intercuspidation maximale.1 . . [33] I. la déglutition et la phonation.5.53 I. d'une part. [72] La dimension verticale s’établit durant la croissance grâce à la divergence des axes de croissance des maxillaires. euxmêmes sous la dépendance de phénomènes neuro-physiologiques. d'autre part. Cette dimension verticale s’adapte tout au long de la vie aux divers troubles pathologiques. [53] Les méthodes d’enregistrement de la dimension verticale d’occlusion. attestant de l’absence de méthode scientifique universelle pour sa détermination. [53] [5] Ceci implique que les dents naturelles soient susceptibles. Le critère esthétique du respect des proportions morphologiques constitue pour de nombreux auteurs un guide de référence préférentiel. de repos ou verticale phonétique sont très nombreuses. la respiration. d'assurer la stabilité de l'occlusion donc de la position mandibulaire. Elle est conditionnée par les organes dentaires. aux éléments perturbateurs et au vieillissement des tissus afin de préserver son rôle fonctionnel dans la mastication. d'entrer en contact et. ainsi que par l’articulation temporo-mandibulaire et son complexe neuro-musculo-articulaire.Dimension verticale d'occlusion Définition : La dimension verticale d'occlusion correspond à la hauteur de l'étage inférieur de la face mesurée entre deux repères (par exemple : point sous-nasal et gnathion).5 . lorsque les dents sont en occlusion d'intercuspidie maximale (OIM).

lorsque la mandibule est en position de repos équilibré ou posture d'inocclusion physiologique. ce qui modifie la posture mandibulaire et donc la DVR. n'est qualifiée de dysfonctionnelle que si elle est responsable de l'apparition d'une symptomatologie [39] I.Espace libre d'inocclusion Définition : L'espace libre d'inocclusion ou espace inter-occlusal de repos correspond à la distance entre les surfaces occlusales des dents maxillaires et mandibulaires quand la mandibule se situe en position de repos. ainsi qu’une ostéoporose et une diminution des réflexes. [5] Cette situation est retrouvée lorsque la tête du patient est en position droite. De ce fait.3 .DVO . que les condyles se situent dans une position neutre sans aucune contrainte vis-à-vis des différentes composantes anatomiques des structures articulaires et qu'il y a absence de contacts interdentaires. augmentée ou diminuée par rapport aux normes habituelles.Dimension verticale de repos Définition : La dimension verticale de repos (DVR). mesurée entre deux repères. Il se produit aussi une diminution du tonus et de l’élasticité musculaire.54 Cette DVO peut être :   fonctionnelle dysfonctionnelle : la DVO. [55] Lors de la sénéscence : Le processus de sénescence entraîne l’atrophie et l’atonie du tissu musculaire strié. correspond à la hauteur de l'étage inférieur de la face.2 .5. que l'activité des muscles élévateurs et abaisseurs équilibre les forces de gravité. le sujet âgé a tendance à se voûter et à avoir un port de la tête vers l’avant.5. ainsi qu’un abaissement du seuil de fatigabilité. [53] [5] ELI = DVR . [33] I.

il présente des valeurs souvent moindres C'est surtout l'existence de cet espace qui importe : l'inocclusion est nécessaire au maintien de l'intégrité biologique de l'appareil. est d'une interprétation hasardeuse dans un diagnostic. l'ELI a tendance à être plus important en classe III. le type constitutionnel.. Tout se passe comme s'il existait une certaine priorité pour le maintien d'un ELI. [39] Illustration 19: A gauche = DVR . les dysharmonies dento-faciales. l'âge. La position de repos serait alors l'aboutissement de cet effort plus qu'un « équilibre » statique.2 mm à 10 mm sans que ne soit observé le moindre trouble. .55 Les valeurs moyennes sont de 1 à 2. il semblerait que le comportement neuro-musculaire tente de rétablir l'état d'inocclusion. Lorsque la situation occlusale conditionne une position mandibulaire défavorable.5 mm. grâce au phénomène d'adaptation. etc. à droite = DVO Les auteurs récents s'accordent pour reconnaître que cet espace est très variable : sa valeur conditionnée par la tension psychique. [47] La position de repos varie aussi avec les classes d'Angle :   en classe II. mais il peut être de 0. L'impératif d'inocclusion prenant le pas sur celui de moindre activité musculaire.

56 II . Il est dépourvu de muscles... Il ne faut donc pas oublier que « le meilleur des articulateurs est la bouche ». on ne pourra pas se passer d'un contrôle occlusal lors de la pose d'une nouvelle prothèse. Au fur et à mesure de l'évolution non seulement des connaissances en matière d'anatomie et de physiologie mais aussi des techniques prothétiques. nerfs. le prothésiste et le chirurgien-dentiste possèdent chacun un articulateur identique. ce qui rend impossible la simulation des fonctions. le potentiel de simulation des différents appareillages n'a cessé d'augmenter. Tout en reconnaissant les limitations des articulateurs. il est souhaitable d'utiliser un système d'articulateurs compatibles. [53] Quel que soit le type d'articulateur utilisé. Ainsi. Seuls les modèles sont transférés. tous les mouvements mandibulaires para-fonctionnels se situent au-delà de leur contrepartie mécanique sur l'articulateur et doivent donc être extrapolés à partir des mouvements effectués par cet instrument. Étant donné la multitude d'instruments disponibles sur le marché. Cela évite un transfert de l'articulateur du cabinet au laboratoire et vice-versa. L'articulateur simule les mouvements centrifuges. surfaces de glissement. le praticien est fatalement confronté à un choix : « quel type ? » et « comment s'en servir ? » Quel que soit le modèle choisi.Simulation mécanique de l'appareil manducateur La simulation des mouvements mandibulaires est une préoccupation pour de nombreux praticiens depuis près de deux siècles. ligaments. En d'autres termes. . les limitations des articulateurs étant essentiellement liées aux insuffisances de la reproduction de l'enveloppe de mouvement du patient. il est impossible de remplacer un système biologique (patient) par un substitut mécanique. celui-ci reste un outil nécessaire dans toute restauration fixée. [66] Ainsi. [19] .

Il est conçu selon un plan horizontal de référence. l'articulateur est dit anatomique. en fonction de sa programmation.57 II. ou d'autres encore). La branche supérieure de l'articulateur épouse la configuration de ce plan. [28] Illustration 20: l'articulateur par rapport au patient . de la cinématique mandibulaire du patient.Articulateur Définition : Dispositif mécanique supportant les moulages maxillaire et mandibulaire et simulant les relations occlusales dans les différentes positions mandibulaires. plan axio-orbitaire.1 . la seconde l'étage inférieur mandibulaire. Il se compose de 2 branches : supérieure et inférieure. Ces deux branches supportant des plaques de montage sont reliées entre elles par une tige incisive qui détermine la hauteur de leur rapport en entrant en contact avec la table lui correspondant. La première représente la partie moyenne de la face. [5] L'articulateur permet donc la reproduction mécanique plus ou moins précise. qui est variable suivant les articulateurs (plan de Francfort. De part cette configuration.

la plupart des articulateurs sont des dispositifs mécaniques dépourvus d'équivalents au système neuro-musculaire . dans ce domaine précis :  les moulages en plâtre. donc. le plus souvent lors de la réalisation des traitements prothétiques.   Un certain nombre d'actes nécessitent la simulation des mouvements mandibulaires :  au stade diagnostique. . sans imposer la présence permanente du patient. les articulateurs imposent toujours un plus ou moins grand nombre d'approximations inhérentes à toute reproduction de la physiologie humaine et. Selon le type d'actes à réaliser et. pré-prothétique ou pour compléter le diagnostic d'un DAM . plutôt réservés à la recherche. d'une qualité optimale des travaux. lorsqu'une analyse occlusale est nécessaire : préorthodontique. dans tout domaine de l'occlusion. ou qu'ils présentent au contraire une conception rudimentaire.  Le facteur individuel intervient pour beaucoup en fonction de l'aptitude du praticien à effectuer une grande partie du travail directement en bouche ou bien à maîtriser rapidement des techniques complexes pour utiliser un articulateur très élaboré. ne reproduisent pas la visco-élasticité du desmodonte .58 Limites et indication : Qu'ils soient très sophistiqués. outre leur imprécision dimensionnelle. au stade thérapeutique. avec une nécessaire alternance entre cabinet dentaire et laboratoire de prothèse. le choix d'un articulateur est dicté par la recherche :  d'un juste équilibre entre le temps consacré à la mise en oeuvre de l'appareillage et celui passé à l'ajustage au cabinet dentaire des pièces prothétiques ou à la modification extemporanée des conditions occlusales du patient . répliques des arcades dentaires. la précision de simulation recherchée. soit au cabinet dentaire soit au laboratoire de prothèses de tout ou partie des actes. l'articulateur a pour rôle principal de permettre la conception et la réalisation. ce qui diffère de l'être humain. [53]  Rôles : En pratique clinique. ils fonctionnent autour d'un axe de symétrie. réalisés avec plus de précision sur un articulateur et dans des conditions d'accès plus favorables.

leur indication est relative : restaurations unitaires postérieures en présence d'un guidage antérieur fonctionnel et donc d'une discclusion postérieure lors des mouvements excentriques de la mandibule. Deux familles d'appareils sont à la disposition du praticien : l'une concerne les occluseurs. [53] II.59 Intervient également la volonté de savoir perdre du temps lors de l'apprentissage des techniques. L'amplitude des mouvements latéraux des cuspides de la restauration doit être extrapolée par le prothésiste. pour en gagner ensuite en évitant des retouches fastidieuses au fauteuil.1 . dont le seul rôle est de fixer l'OIM.Occluseur Définition : Dispositif mécanique permettant l'accès à une position d'occlusion (généralement la PIM) entre deux moulages et n'autorisant aucun mouvement mandibulaire.1. Il serait en conséquence illusoire de les utiliser pour la réalisation de réhabilitations où interviennent des guidages de mouvements mandibulaires. [19] . Par conséquent. [5] Ils ne permettent donc que des mouvements d'ouverture et de fermeture. [53] Différents types de matériels : C'est après établissement de cet équilibre que le choix des articulateurs (un seul type ne suffit pas) intervient dans la pratique « occlusodontique » en fonction du type d'acte à réaliser et de la précision de reproduction recherchée. l'autre concerne la prise en compte du fonctionnement de l'ATM : les articulateurs.

1. La pente condylienne et l'angle de Bennett sont préétablis selon des valeurs moyennes et ne sont pas modifiables.1. ceux-ci permettent d'effectuer des mouvements de latéralité et protrusifs. Inconvénient : la simulation d'un mouvement latéral initial est impossible.Semi adaptable de première génération Exemple : Hanau H2. Dentatus Il permet de modifier la pente condylienne et l'angle de Bennett. Contrairement aux précédents. Indications relatives : reconstructions simples en présence d'un guidage antérieur adéquat ou PAC. Denar Mark 2.60 Illustration 21: Corrélation occluseur .arcades dentaires II. [19] II. Indication : toute réhabilitation prothétique fixée dans le cas d'un guidage antérieur efficace.3 .2 .Non adaptable pré-programmé Exemple : Quick de Quick lab 40. Les trajets condyliens sont rectilignes. Whip mix. [19] .

les trajets condyliens sont curvilignes (configuration anatomique). Ce type d'articulateurs est actuellement celui qui offre.4 . Quick Master de Panadent. [19] . Leur manipulation aisée et rapide. le meilleur rapport coût-simplicité d'utilisation/performances. combinée à de nombreuses possibilités de programmation.61 Illustration 22: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs semi adaptables de première génération II.1. Quick Perfect de Fag (version utilisant des ailettes de Bennett) Ils présentent deux améliorations par rapport à la génération précédente :   le mouvement latéral initial est possible . à notre avis. en font l'articulateur de choix dans une pratique quotidienne courante.Semi adaptable de deuxième génération Exemples : SAM 2.

Cependant.62 Illustration 23: Articlateur SAM II II. Denar 5A. Son coût élevé et son utilisation complexe sont des facteurs limitant qui en contreindiquent l'utilisation dans une pratique quotidienne. Les indications de ce type d'articulateur sont donc très limitées. [19] .Entièrement adaptable Exemple : Stuart.1. ils sont d'une utilité certaine dans un cadre universitaire car ils permettent d'illustrer l'influence de modifications au niveau des déterminants postérieurs. la précision apportée n'est que relative.5 . En revanche. Ce type d'instruments permet d'approcher au plus près la mécanique mandibulaire.

contraction d'articulation condylienne (articulatorcondyle).63 Illustration 24: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs entièrement adaptables II. et les articulateurs non-ARCON pour lesquels les sphères condyliennes sont solidaires de la branche supérieure. dont les sphères condyliennes sont solidaires de la branche inférieure. [53] l’utilisation des articulateurs non-ARCON est contre-indiquée lorsqu’on doit faire varier une dimension verticale car si on augmente la DVO. ces 2 types de conception présentent des avantages et des inconvénients :  les articulateurs ARCON sont plus didactiques car plus proches de la réalité anatomique que les non-ARCON. Au contraire. [23]   .ARCON / Anti ARCON On distingue les articulateurs ARCON. on augmente la pente condylienne. La désolidarisation de la branche supérieure propre aux articulateurs ARCON procure de meilleures conditions d'accès pour la sculpture en cire ajoutée. Pour un degré de performance identique.6 .1. par exemple. les sphères condyliennes pouvant facilement quitter leur butée sur les boîtiers. elle constitue une source d'erreur pour les équilibrations en prothèse totale.

axio-orbitaire. Ce plan de horizontal de référence est. cet arc facial dans un plan de référence qui s'apparente au plan axio-orbitaire. matérialisant ainsi la situation postérieure du conduit auditif par rapport à l'axe charnière.2 . et transférer sur la branche supérieure de l'articulateur le modèle de l'arcade maxillaire dans la même position spatiale que son original par rapport au crâne. [5] Pour respecter la conception anatomique de l'articulateur. Le repère antérieur est matérialisé par un appui nasal qui situe. un arc de transfert. chaque maison de construction d'articulateurs a conçu un appareillage qui se rapporte à l'axe charnière arbitraire.64 Illustration 25: Articulateur ARCON à gauche et non-ARCON à droite Illustration 26: Boîtiers condyliens d'un articulateur ARCON à gauche et non-ARCON à droite II. la branche inférieure de l'articulateur supporte un petit ergot en arrière de son axe charnière pour recevoir la partie femelle incorporée dans l'embout auriculaire. il est indispensable que chacun des modèles montés sur l'articulateur le soit par rapport à un même plan superposable entre l'appareillage et le patient. Celui-ci peut se référer à l'axe charnière localisé ou à l'axe charnière arbitraire.Arc facial Définition : Dispositif destiné à repérer et à transférer la position de l'arcade maxillaire sur l'articulateur par rapport à un plan horizontal de référence. le plan de Francfort. ou autres. encore appelé arc facial est employé. [19] [28] . suivant les articulateurs. Pour faciliter le montage de l'arc facial. Pour respecter l'anatomie. Pour harmoniser ces deux plans. La localisation de celui-ci est établie en fonction de moyennes anatomiques. par construction.

65 Trois types d'arcs faciaux ont été développés :  arc facial arbitraire. on place l’arc au niveau du point sous-orbitaire cutané grâce à un index (tige horizontale faisant partie de l’arc facial). [23] ₀ Illustration 27: Schéma d'un arc facial avec embouts auriculaires . au niveau antérieur. peu précis mais le plus utilisé : ₀ au niveau postérieur : embout auriculaire (on met l’embout dans le conduit auditif) . ₀  arc facial dont l’axe est localisé au niveau postérieur de façon approchée : ₀ soit on positionne la tête condylienne avec un système de réglettes (on mesure la distance entre l’angle interne de l’œil et la TC) : dans ce cas la localisation est arbitraire . au niveau antérieur : appui nasal. ₀  arc facial cinématique : ₀ au niveau postérieur. soit on localise la TC par la palpation en demandant au patient d’ouvrir la bouche et de fermer lentement : ce système est plus précis car on place l’arc au niveau de la TC. on localise l’axe charnière de façon cinématique avec une machine extra-orale .

66 Illustration 28: Arc facial avec embouts auriculaires en place Illustration 29: Positionnement de l'arc facial par rapport au crâne et à l'articulateur .

Illustration 30: Aplatissement du tubercule articulaire Illustration 31: Hyperlaxité ligamentaire Illustration 32: Luxation discale . lors des mouvements mandibulaires.67 II. l’axe charnière « réel » des condyles mandibulaires .M. [5] Un condylographe permet de visualiser le fonctionnement des deux A. grâce à l’enregistrement des déplacements condyliens. L’état des ligaments et des attaches discales . Elle donne des informations précises sur :      La morphologie du condyle et de l’éminence temporale . les déterminants postérieurs (pentes condyliennes et angles de Bennett individualisés).3 .Condylographe Définition : Instrument d'analyse de la cinématique condylienne par l'enregistrement de la projection des déplacements d'un point condylien dans les trois plans de l'espace.T. la dysfonction articulaire . Ces deux dernières informations nous permettent de programmer l'articulateur afin d'avoir une reproduction plus fidèle des mouvements mandibulaires.

dents présentant un maximum de contacts occlusaux : il faut parler d'enregistrement de l'occlusion. Il faut en choisir une qui ne soit pas affectée par les différents actes cliniques ou de laboratoire et qui soit précise et reproductible. ce qui élargit le choix d'un articulateur pouvant faire intervenir des enregistrements extraoraux comme l'axiographie. Cet enregistrement peut être statique mais surtout cinétique. Celui-ci est essentiellement statique et rend de ce fait très sommaires les données fournies pour l'étude sur articulateur. Ces situations sont indépendantes. Un enregistrement de la situation donnée par les ATM est réalisé en l'absence de tout contact entre dents antagonistes : il faut parler d'enregistrement de la relation articulaire de référence ou relation centrée. Un enregistrement de la situation donnée par les dents s'effectue bouche fermée. Seules deux situations permettent de répondre à cette exigence :   une position donnée par les dents : c'est l'OIM . il est vivement conseillé de tester et stabiliser ce nouveau rapport inter-arcades par des prothèses transitoires.68 DEUXIÈME PARTIE : CHOIX DU TYPE D'ENREGISTREMENT Quelle position mandibulaire enregistrer ? Il existe une infinité de positions de la mandibule par rapport au maxillaire. [65] Dans le cas d'un enregistrement en RC. [66] . une position donnée par les ATM : c'est l'ORC. et la position de la mandibule qu'elles déterminent diffèrent l'une de l'autre chez plus de 90 % des individus.

1 . liée le plus fréquemment à l’égression d’une dent ou d’un groupe de dents.Prothèse adjointe partielle En présence d’édentements intercalaires anciens. I. la perte de calage en OIM et l’instabilité parodontale des secteurs antérieurs peuvent contribuer à altérer la DVO. les méthodes différeront légèrement.2 . L’évaluation de la DVO peut présenter des difficultés en raison d’abrasions importantes : existe-t-il une diminution de la DVO ou bien y a-t-il eu égression des dents pour compenser la perte de hauteur progressive des couronnes cliniques ? Les versions mésiales des dents cuspidées. ou est perdue : on enregistrera la relation inter-arcades en RC. .1 . entraîne deux types de difficultés :  des prématurités en RC qui provoquent une différence importante de dimension verticale entre l’ORC et l’OIM et rendent aléatoire l’enregistrement de la RC . I. la confection d'une maquette d'occlusion pour les zones édentées est souvent obligatoire. on effectuera un enregistrement en OIM . La PIM doit être modifiée.Prothèse I.69 I . La perturbation des courbes fonctionnelles. [30] L'examen clinique déterminera le choix du rapport inter-arcades à enregistrer.En fonction du traitement à réaliser Les finalités des enregistrements inter-arcades sont multiples.1. 2 cas sont possibles :   La PIM peut être conservée : si besoin. Si l'édentement est plus important. Suivant le but à atteindre.Prothèse fixée Dans le cas d'un enregistrement de faible étendue. l'enregistrement se fera généralement à l'aide de cires. la DVO et les courbes fonctionnelles (Spee et Wilson) sont très souvent perturbées.1.

la détermination de la DVO et le réglage de l'esthétique sont indissociables. Mais le choix du rapport inter-arcades à enregistrer se fera de la même façon que pour la prothèse fixée. cette notion relation myocentrée utilisée en PAC est incluse dans la définition de la RC donnée par Slavicek.1. En fait. généralement en résine. l'absence de guide antérieur impose la recherche d'un calage postérieur le meilleur possible. Ces trois paramètres reflètent la position d'équilibre de l'appareil manducateur en rendant son harmonie au visage. [29] Dans les cas de prothèses de grande étendue. L'enregistrement des rapports inter-arcades se fera à l'aide d'une maquette d'occlusion. vertical : ‐ composante antérieure : réglage du bord libre des incisives. I. [30] Ici. la RC. [30] Dans le cas d'un édentement de classe I de Kennedy important. il faudra réaliser un enregistrement avec des bourrelets d'occlusion sous pression occlusale. surmontée de bourrelets d'occlusion en cire. Lorsque l'édentement concerne tout le secteur incisivo-canin. une maquette d'occlusion est presque toujours réalisée.3 .Prothèse adjointe complète En PAC. la RC sera remplacée par la relation dite « myocentrée » qui correspond à une position des condyles dans la cavité glénoïde définie par la RC. Avant d'enregistrer les rapports inter-arcades il faut :  Régler la situation du plan d'occlusion sur les bourrelets d'occlusion de la maquette d'occlusion maxillaire dans les sens : ₀ ₀ sagittal : correspond au soutien de la lèvre supérieure . Celle-ci est constituée d'une plaque base. . à cause de la compressibilité des tissus mous.70  des égressions importantes ou des hyperplasies de crêtes ménageant un espace trop réduit pour mettre en place un support d’enregistrement tel qu’une maquette d’occlusion. les rapports inter-arcades sont généralement en ORC . c'est-à-dire le point 1 . mais conditionnée par l'ensemble neuro-musculo-articulaire. de type McKracken.

L'intérêt de la RC tient dans le fait qu'elle est une position articulaire indépendante des rapports dento-dentaires qui sont sujets à modifications au cours du traitement orthodontique.2 .Orthodontie La PIM est définie par certains auteurs comme apte à déterminer la position mandibulaire que le traitement d'orthodontie doit pérenniser. être « validée par l'observation ou la mesure de différents éléments qui attestent de la bonne santé du système stomatognathique » et cela par un examen articulaire. position des bourrelets postérieurs par rapport au dos de la langue. A ce titre. l'application des concepts de reconstruction selon le modèle gnathologique s'impose. le suivi du traitement et comme objectif de fin de traitement. C'est le concept du « point centric » : la position mandibulaire de référence est alors.71 ‐ composante postérieure : situation de la cuspide mésio-palatine des premières molaires. La PIM doit. ce qui peut être comparable à une reconstitution prothétique étendue. L'absence de potentiel pathogène de cette position est fondamentale pour la reconnaître comme position de référence au cours du traitement. [16] Les partisans des conceptions de l'école gnathologique voient dans le traitement orthodontique une reconstitution globale de l'ensemble de l'articulé dentaire. c'est-à-dire le point 6.  Caractériser ce bourrelet maxillaire en réalisant des encoches afin de pouvoir positionner la mandibule . [11]  I. Le statut référent de la PIM est donc compromis par ces mouvements dentaires thérapeutiques. [69] L'idée étant qu'à l'issue du traitement orthodontique. Le caractère référent de la PIM pour la position mandibulaire au cours du traitement orthodontique est néanmoins assujetti à certaines conditions. musculaire et par l'évaluation de l'amplitude des mouvements mandibulaires. la position mandibulaire en PIM soit superposable à la RC. ₀ frontal ou horizontal : ‐ ‐ parallélisme de la règle de Fox avec la ligne bipupillaire . en effet. dans le cadre d'un traitement orthodontique. . la relation centrée : pour le diagnostic. Déterminer la DVO.

soit par un décalage des bases soit par une inadéquation dans les rapports inter-arcades.72 La relation centrée semble être la seule position mandibulaire reproductible au cours du traitement et de surcroît exploitable mécaniquement pour simuler les mouvements mandibulaires au laboratoire.Définition des DAM Un dysfonctionnement est l’expression de perturbations des activités fonctionnelles pouvant conduire à des comportements adaptatifs.Correction d'une dysfonction de l'appareil manducateur I.3. les grades 3 et 4 étant dits « irréductibles ». les grades 1 et 2 correspondant à une DCD réductible. [40] Elles ont pour origine une anomalie dans le centrage de la mandibule. Grade 2 : ici la désunion est plus importante . il n’y a donc pas d’unité condylo-discale) et une récupération totale bouche ouverte (la tête condylienne est sous le disque) . [16] I.  . On décrit quatre grades de DCD. en gardant à l’esprit l’unicité de l’appareil manducateur (classification AAOP).1 . Les DAM correspondent aux douleurs et troubles du fonctionnement de l’appareil manducateur en rapport avec une anomalie musculo-squelettique.Désunions condylo-discales Description : Il faut distinguer les DCD réductibles et les DCD aiguës dites « irréductibles ».3 . mais pas complètement . ce qui est parfois faux pour le grade 3 :  Grade 1 : le patient présente une désunion partielle bouche fermée (la tête condylienne sera en contact avec le disque. nous parlons de DAM musculaire ou articulaire.2 . [40] Dans ce guide nous nous limiterons à décrire les DAM articulaires en présentant les différentes désunions condylo-discales. I. [30] Par référence au système atteint.3.

sans cette analyse. la désunion est toujours chronique. [24] [22] II . ou dans quelques rares cas. une prise en charge chirurgicale.73  Grade 3 : il n'y a plus de récupération bouche ouverte . souvent une absence de disque articulaire . de façon à pouvoir rétablir très précisément l'occlusion du patient dans cette nouvelle position. la désunion peut être aiguë ou chronique . Dans le cas d'une DCD aiguë grade 3. et on ne choisira certainement pas la bonne technique. Grade 4 : le patient présente des remaniements osseux de la tête condylienne et de la cavité glénoïde. [24]  Traitement : Pour une DCD réductible. Un grade 4 nécessitera une gouttière de repositionnement ainsi qu'une prescription d'antiinflammatoires. le plus souvent on utilisera une gouttière de repositionnement mandibulaire. plus importante du côté de la désunion. des onlays en résine seront mis en place pour préserver la nouvelle relation articulaire. peut parfois être justifié. Il doit être suivi par le port permanent d'une gouttière de luxation aiguë suivie d'une gouttière de repositionnement mandibulaire. Si le traitement se solde par un succès. de l'arthrose. on ne mettra pas en place les éléments nécessaires. Avant la stabilisation qui sera souvent orthodontique. Il faudra donc enregistrer cette position avec une technique spécifique. la dernière gouttière définit une position mandibulaire appelée relation centrée thérapeutique. Le montage sur articulateur ne sera donc peut-être pas bien adapté. Dans les deux cas. En effet. une béance apparaît au niveau des secteurs cuspidés. parfois associée à de la kinésithérapie ou d'autres traitements. .En fonction de l'examen clinique C'est le préalable le plus important avant de se lancer dans un enregistrement inter-arcade. le traitement par la manoeuvre de Farrar.

Le dysfonctionnement à un niveau peut parfois entraîner une adaptation à ce niveau ou à un niveau différent. [13] Les troubles posturaux déséquilibrent l'appareil manducateur.1 . biomécaniques. et sont un obstacle à sa correction. De plus. neurophysiologiques. assurant un nouvel équilibre dans le déséquilibre. [13] A cela. [25] Embryologie : Il y a une origine embryologique commune entre le système nerveux et l’appareil manducateur. Les ATM sont aussi des structures neurales. tout acte définitif est à proscrire pendant ce laps de temps.74 II. il faut savoir qu'elle sera complètement fausse après reprogrammation posturale. et donc à un enregistrement correct de la RC.Posture Nous pensons que l’être humain est une globalité dont les différents segments ne peuvent être totalement indépendants les uns des autres. Leur nombre est défini à la naissance comme les neurones. étant de provoquer une désaffération par une gouttière lisse. Illustration 33: Justification embryologique de l'implication de la posture sur la RC . il y a des justifications embryologiques. au début. anatomiques. Les dents proviennent des crêtes neurales comme les cellules nerveuses. il faut attendre un mois et demi après la mise en place d'une reprogrammation posturale pour avoir la réalité du panorama occlusal d'un patient . cliniques et expérimentales. [25] Si une rééquilibration occlusale est nécessaire avant l'enregistrement de la RC. l'idéal.

la théorie des chaînes musculaires vient appuyer la thèse de Brodie. le crâne et la mandibule. Il semble donc évident qu'une posture pathologique influe indéniablement sur la position de la mandibule par rapport au maxillaire. Illustration 36.75 Anatomie . Illustration 37).Justification anatomo-biomécanique de l'implication de la posture sur la RC Plus tard. . Illustration 34: Brodie (1860) .biomécanique : Brodie avait déjà montré en 1860 (Illustration 34) les relations étroites qui existent entre la ceinture scapulaire. comme le montre Busquet (Illustration 35.

1993) . [25] Illustration 38: Rôle intégratif des noyaux vestibulaires et contrôle vestibulo-spinal de la motricité (d'après Lacour et Borel.76 Illustration 35: Chaîne de flexion Illustration 36: Chaîne d'extension Illustration 37: Chaînes croisées Neurophysiologie : Il existe des afférences occlusales au niveau des noyaux vestibulaires. donc il peut y avoir des répercussions à distance par les voies efférentes excitatrices ou inhibitrices siégeant au niveau de segments corporels éloignés de la sphère oro-faciale.

1 . temporales. [40] . Crépitations : à type de bruits de sable mouillé.  Bruits articulaires :  Claquements : ils correspondent le plus souvent au franchissement par le condyle mandibulaire du bourrelet postérieur du disque. mais peuvent exister lors d’un frottement ligamentaire. rhinorrhée. hypo ou hyperacousie. Exagération : absence de limitation ligamentaire au mouvement de translation et de rotation en présence d’hyperlaxité ligamentaire acquise ou systémique . ou référées (à distance). déflexion : altérations du trajet mandibulaire lors de l’ouverture buccale. Déviation. troubles de l’accommodation…) .ou rétro-orbitaires...2.) . sensation d’oreille bouchée.. Céphalées de tension d’origine musculaire (frontales. elles sont le plus souvent évocatrices de modifications morphologiques des surfaces articulaires. Oculaires (douleurs péri. Symptômes potentiellement associés :    Auriculaires (acouphènes..2 .) . suboccipitales. ou du passage du condyle en avant du tubercule articulaire. larmoiement….Articulation temporo-mandibulaire II.77 II.Symptômes et signes cliniques Les signes cliniques principalement rencontrés sont les suivants : Anomalies de la cinématique mandibulaire :   Limitation : obstacle intra-articulaire ou dysfonctionnement musculaire (trismus) .).  Manifestations neurovégétatives (œdème.  Douleurs : Très variables. éminence temporale (subluxation ou hypertranslation) . elles peuvent être :   localisées (musculaires ou articulaires) .

4 .Conduite à tenir Si l'ATM est dysfonctionnelle.3 . [54] Parmi les nombreuses techniques d'enregistrement. une décontraction préalable peut être réalisée grâce à une butée antérieure extemporanée en résine auto-polymérisante scellée avec du ciment de scellement provisoire sur les incisives maxillaires. l'enregistrement des rapports inter-arcades doit obligatoirement être fait en RC puisque la PIM n'est pas exploitable. on réalisera un enregistrement des relations inter-arcades dans une position mandibulaire corrigée. le jig de Lucia ou la manœuvre de Dawson sont formellement interdites. Dans les cas de pathologies articulaires. Dans les cas de pathologies musculaires. Elle diffère du jig de Lucia par sa partie en contact avec les bords incisifs. Il se contente de décrire des techniques valables chez des patients dont l'ATM est fonctionnelle. L'enregistrement des rapports inter-arcades se réalise avec cette butée en place. le choix se fera en fonction des conditions cliniques. une seule dent mobile suffit à empêcher le repositionnement du matériau d'enregistrement sur le modèle en plâtre. sans oublier de contrôler si la posture du patient est correcte.Dimension verticale Dès que celle-ci est perturbée.2 .Parodonte Il ne faut pas oublier de vérifier la non mobilité du matériel dentaire. Une éventuelle maladie parodontale doit donc impérativement être stabilisée avant tout enregistrement des rapports inter-arcades. horizontale et non inclinée vers le haut et l'arrière.78 II. [31] . [30] Mais ce guide n'a pas la prétention de détailler les méthodes d'enregistrement inter-arcades corrigées.2. Nous retiendrons donc qu'avant de réaliser un enregistrement inter-arcades en vue de la réalisation d'une prothèse il nous faut vérifier l'intégrité de l'ATM. En effet. II. II. et si besoin faire une correction d'une DAM préalablement à tout travail prothétique.

Illustration 39: Évolution dento-squelettique du portrait moyen entre 14-22 et 43-87 ans (standards M. de ne modifier la DVO que du « minimum nécessaire pour satisfaire les objectifs de la restauration ». [41] L'analyse d'un groupe de 850 individus révèle que la hauteur faciale des personnes âgées en position d'occlusion dentaire a généralement conservé sa valeur jeune. le vieillissement facial harmonieux fréquent de nos jours. l'étage inférieur du visage doit avoir une apparence agréable. Crétot) Toutefois. qu'en ont gardée les cliniciens des précédentes générations.79 La dimension verticale retenue doit satisfaire aux critères suivants :   il doit exister un espace interocclusal en position posturale .  On peut y ajouter la règle d'or de Kois. car des modifications modérées de la DVO sont en général bien supportées par l'appareil manducateur. utilise apparemment quelques phénomènes compensatoires. La verticalisation des axes incisivo-canins compense le raccourcissement normal des dents usées. modifiant en quelques décennies l'image caricaturale d'édenté au profil de polichinelle. en occlusion. [20] . il ne doit pas exister de contacts entre les arcades dentaires durant l'activité phonétique .

si l'étage inférieur en posture apparaît effondré. l'augmentation devra  vraisemblablement dépasser la valeur de l'espace libre d'inocclusion.Occlusion Le plan d’occlusion : L'évaluation du plan d'occlusion doit se faire en première intention grâce à la règle de FOX. les modifications importantes qui dépassent la valeur de l'espace libre en une seule étape ont une influence sur le tonus musculaire de repos. Cette nouvelle DVO supportée par des réalisations provisoires (composites occlusaux. Les méthodes fondées sur l'appréciation de l'espace phonétique (par la prononciation de « S » ou de « 66 ») et utilisées en prothèse amovible complète peuvent également être appliquées aux sujets dentés. appareil mobile. plaques) sera maintenue pendant une période d'adaptation et de test de plusieurs mois avant l'étape prothétique définitive . suivies de périodes de repos pour permettre l'adaptation progressive de la musculature faciale. Lorsque la nouvelle DVO sera déterminée. en prévoyant que le patient retrouvera une nouvelle position de posture à partir de cette DVO modifiée. . Elle doit être associée à l'appréciation de l'étage inférieur de la face et du profil en relation avec le type morphologique :  si l'étage inférieur de la face du patient apparaît à peu près normal au repos. [41] II. Cependant. l'augmentation se situera généralement dans la limite de l'espace libre d'inocclusion. il est nécessaire de commencer par évaluer sa position posturale. Cette augmentation pourra donc être réalisée en une seule étape. En effet.80 Lorsqu'un patient a subi une perte de dimension verticale. les réalisations provisoires seront testées pendant 2 à 4 mois avant la réalisation définitive. en les associant au port d'une butée. Elle sera alors réalisée en plusieurs étapes. couronnes provisoires. cette dimension de posture est très probablement diminuée car elle a suivi la perte de la DVO et ne peut pas être prise directement en référence.5 .

leur écart. On peut aussi préalablement recréer ce guide antérieur à l'aide de prothèses provisoires qui serviront alors de référence. alors les mêmes rapports d'occlusion peuvent être conservés. il faudra enregistrer la RC. [30] . Si ce n'est pas le cas. l'analyse occlusale des modèles d'étude devra comparer l'OIM avec l'ORC. II et III). définis par la formule de Thielemann : [4] occlusion totalement balancée = Pente condylienne. même dans des cas d’édentements postérieurs. Si ce paramètre est correct lors de l’occlusion d’intercuspidie maximale et ce. le plan d'occlusion différera. [65] Si le cas est trop complexe. on choisit le montage du modèle maxillaire avec la table occlusale de l'articulateur. selon le type de travail à réaliser. Pente incisive Inclinaison du plan d'occlusion Flèche de la courbe de Spee Hauteur cuspidienne Deux cas de figures peuvent se présenter :  Le plan d'occlusion est bien orienté par rapport à la face. ou avec l'arc facial.81 Suivant que la personne est totalement édentée ou pas. Le report du modèle maxillaire sur l'articulateur doit alors se faire obligatoirement avec l'arc facial. la dimension verticale et les rapports tant des bases osseuses que des arcades (Classes I. Le plan d'occlusion est mal orienté. en dehors de toute pathologie.  Le guide antérieur : Il permet le guidage de la mandibule lors des excursions. Le calcul de l'occlusion totalement balancée tient compte de cinq facteurs. Dans ce cas. le centrage et le calage de la mandibule. [30] OIM : On vérifie si elle est stable et si elle assure le guidage. alors qu'en présence de dents naturelles il doit au contraire y avoir une désocclusion du côté non travaillant. car le montage des dents se fera en occlusion totalement balancée dans le cas de la réalisation d'un PAC.

néanmoins leur étude présente un intérêt pour la compréhension de la conception des châssis métalliques amovibles. il est impossible de présenter le traitement de chaque cas clinique. qui regroupent les édentements provoquant des déplacements parasites similaires des PPA . on pourra parfois utiliser la technique de préparation alternée qui permet de ne pas préparer toutes les dents en même temps. si l'OIM peut être conservée. Sinon. comme dans l'exemple ci-dessous : Illustration 40: enregistrement en OIM Dans le cas de la réalisation de prothèse fixée. et ce seront alors les nouvelles prothèses qui fixeront l'OIM.82 Si l'on opte pour un enregistrement en OIM. La multiplicité des classifications publiées montre les limites de ce système. classifications dynamiques. il faut contrôler la stabilité des modèles l'un par rapport à l'autre. on pourra se passer d'enregistrement. il faudra enregistrer au moyen d'une cire. mais seulement une sur deux par exemple de façon à garder des contacts stratégiques permettant de conserver l'OIM. II. aussi certains auteurs ont pensé regrouper des cas voisins pouvant être traités par des solutions similaires. Si l'engrènement est parfait. les autres dents pourront être préparées.Analyse des édentements Le nombre de combinaisons possibles d'édentements étant extrêmement grand. fondées sur l'emplacement des dents absentes . Ces classifications ont utilisé tout ou partie de trois grands principes :   classifications topographiques. Une fois les prothèses posées.6 . .

En revanche.    Il est certain que la classe IV est la plus favorable car le fait d'avoir plusieurs axes neutralise les mouvements de rotation parasites des PPA. tenant compte de la valeur des segments édentés et des dents restantes.83  classifications biologiques. qui ne comporte qu'un seul axe. . Cette ligne imaginaire réunit les dents piliers et tout se passe comme si la PPA pouvait pivoter autour de cet axe. Classe II : édentements unilatéraux terminaux de tout type . Classe IV : édentement antérieur avec un seul segment édenté et traversant la ligne médiane. Classe III : édentement intercalaire de tout type (sauf antérieur unique) . Classe IV : la ligne de Prothéro forme un polygone. est plus difficile à équilibrer. Classification de Cummer Il s'agit d'une classification fondée sur des critères mécaniques qui fait appel au concept de « ligne de Prothéro » encore appelée fulcrum line par les auteurs anglo-saxons. la classification de Kennedy-Applegate est universellement adoptée. Cette classification se répartit en :  Classe I : la ligne de Prothéro coupe obliquement la ligne de symétrie axiale du maxillaire .6. Il n'est pas inutile cependant de rappeler celle de Cummer pour les notions d'axes de rotation auxquelles elle fait appel. II. Classe II : la ligne de Prothéro coupe perpendiculairement cet axe médian . la classe II. Classification de Kennedy Elle comporte quatre classes :     Classe I : édentements terminaux bilatéraux de tout type .1 .Différentes classifications De nos jours. Classe III : la ligne de Prothéro est unilatérale .

Il n'existe pas de « modification » pour la classe IV. Applegate a ajouté les classes V et VI qui prennent en compte l'absence de la canine :  Classe V : édentements de grande étendue unilatéraux ou bilatéraux. dans lesquels le segment édenté est limité du côté mésial par une incisive . Ce sont toujours les zones édentées les plus postérieures qui priment pour la détermination de la classe. elle n'intervient pas dans la détermination de la classe. La classe IV n'accepte pas de modification. Classe VI : édentements intercalaires unilatéraux. Les segments édentés autres que ceux de la classe sont signalés d'après leur nombre.84 Chacune d'elles peut être affectée d'une « modification » : la présence d'un segment édenté supplémentaire sera indiquée par « mod 1 ». etc. [63] Illustration 41: Classification de Kennedy Classification de Kennedy-Applegate Aux classes déterminées par Kennedy. celle de deux segments édentés par « mod 2 ». C'est l'édentement postérieur qui prime pour l'appellation de la classe.  Règles à utiliser pour la définition des classes : si la dent de sagesse est absente et ne doit pas être remplacée. La même règle s'étendra aux molaires dans le cas où leur remplacement ne serait pas envisagé. [63] . terminaux ou intercalaires.

se contenter de combler des brèches édentées sans se préoccuper d’une relation maxillo-mandibulaire perturbée n’est pas faire œuvre de thérapeute. » Le choix est en général effectué en fonction du nombre de dents à remplacer : s’il y a peu de dents absentes.  . l’occlusion d’intercuspidie maximale sera choisie . Modifier profondément et sans nécessité une occlusion bien tolérée est un sur-traitement parfois lui-même pathogène. Dans leur abrégé de prothèse adjointe partielle. En revanche. sauf s’il n’y a pas de perte de dimension verticale et si le guide antérieur est correct.2 . la relation centrée sera obligatoire pour des segments plus importants ou lorsque aucune dent ne se rencontre. Il peut être affiné en fonction de la classification de Kennedy :  les classes I et II de Kennedy (édentement postérieur bi ou unilatérale) imposent l’option de relation centrée. Evelyne Batarec et Danielle Buch ont écrit : « Tout acte thérapeutique comporte un risque. alors l’option de la relation centrée s’impose. si le nombre de dents à remplacer est important.6.Type d'enregistrement à effectuer Chez un édenté partiel : La présence simultanée de zones dentées et édentées est à l’origine d’un questionnement sur le choix de relation inter-arcades qu’il convient d’envisager.85 Illustration 42: Modification d'Applegate II. a contrario. la classe III (édentement encastré postérieur uni ou bilatéral) pourra être traitée en OIM si elle ne représente qu’un petit segment (de une à trois dents) .

6.3 . [65] .Choix de la maquette d'occlusion L'édentation a pour conséquence principale la création de déséquilibres biomécaniques des arcades dentaires prises isolément et lors de leurs relations occlusales. ₀  Soit le patient n'est pas appareillé : dans ce cas il faudra également enregistrer une DVO correcte et la RC. Tous ces phénomènes perturbent les critères fondamentaux de toute bonne intégration prothétique au sein de l’appareil manducateur. Deux cas de figure pourront se présenter :  Soit le patient est déjà appareillé : ₀ son appareil est convenable du point de vue occlusal : on pourra garder sa DVO et éventuellement la RC en se servant de son ancien appareil comme porte empreinte . leur nonremplacement ou leur remplacement inadéquat ne font qu’accentuer la complexité du cas. il faut privilégier le centrage des condyles mandibulaires dans leur cavité glénoïde. Le vécu dentaire du patient est souvent chaotique.86  la classe IV (édentement encastré antérieur) sera traitée en OIM à condition qu’il y ait un bon calage postérieur (absence de proglissement). des rotations et des malpositions diverses qui sont tolérées parce qu'elles sont apparues progressivement mais qui ne sont pas acceptables lors d'une reconstitution prothétique. L'examen clinique doit donc aboutir à l'évaluation de ces deux situations influençant directement les techniques aboutissant à la mise en place des moulages sur l'articulateur. Il est fréquent de constater des égressions. Généralement les cas de prothèses amovibles partielles sont complexes. son appareil présente une occlusion défavorable : il faudra reprendre une nouvelle DVO et RC. II. [31] Chez un édenté total L’absence de la totalité des dents impose de retrouver une position d’équilibre permettant le fonctionnement harmonieux de l’appareil manducateur. Le choix de la relation centrée s’impose . La perte plus ou moins ancienne des dents.

1 . temporairement. axe médian) . l'instabilité du moulage sur un plan horizontal rend nécessaire le recours à une maquette d'occlusion (Illustration 44).6. d’établir le plan d’orientation prothétique . les appuis dentaires absents. [29]  Le nombre et la répartition des dents restantes sur l'arcade doivent donc faire l'objet d'une première investigation destinée à définir les capacités du moulage à rester stable sur une surface plane.3. de préfigurer le volume des structures de soutien des éléments de la cavité buccale et d’enregistrer différents repères (soutien de la lèvre et des joues.87 La maquette d'occlusion est destinée à remplacer. l’enregistrement des rapports inter-arcades dans les trois plans de l’espace . position de la ligne du sourire. [65]  . [63] Elle permet :     la stabilisation du moulage maxillaire sur la fourchette de l’arc facial . de servir de plan de montage des dents prothétiques au laboratoire.Pour l'enregistrement de la position du maxillaire avec un arc facial Deux cas de figure peuvent se présenter :  trois dents restantes au minimum réparties sur l'arcade et suffisamment éloignées l'une de l'autre définissent un polygone de sustentation étendu qui permet de maintenir le moulage maxillaire sur la fourchette de l'arc facial recouverte de cire Moyco® (Illustration 43) . II. orientation des dents.

les calages occlusaux sont satisfaisants. Il faudra alors réaliser des bourrelets d'occlusion . les calages occlusaux ne seront pas suffisants.6.2 . au contraire. La conception de bourrelets d'occlusions ne sera donc pas indispensable.3. ainsi qu'au moins un contact antérieur. ou en présence d'une OIM instable.88 Illustration 43: Répartition des dents assurant un polygone de sustentation suffisant pour stabiliser le moulage Illustration 44: Une maquette d'occlusion est nécessaire II.Pour l'enregistrement des rapports inter-arcades On va vérifier la répartition des contacts dento-dentaires :  dans le cas d'un polygone de sustentation réduit sur une ou les deux arcades. si l'OIM est stable avec la présence de contacts postérieurs droits et gauches.  Illustration 45: Répartition des contacts dento-dentaires suffisante Illustration 46: Nécessité de réaliser une maquette d'occlusion .

89 Chez un édenté total. l’enregistrement des rapports inter-arcades se réalise à l’aide de deux maquettes d’occlusion . dans la plupart des cas.Arbre décisionnel Illustration 47: Arbre décisionnel . ces maquettes ont impérativement une base en résine auto-polymérisante. III .

alors on vérifie le guide antérieur et le plan d'occlusion : ‐ si au moins un des deux est correct. Ensuite. on vérifie que le patient a ses ATM intègres. il faudra analyser un certain nombre d'éléments :  Tout d'abord. ‐ ₀ si l'OIM et/ou la DVO ne sont pas conservables. une posture correcte et des dents non mobiles. on analyse sa OIM et sa DVO : ₀  si les deux sont conservables. on est dans le même cas que . Dans tous les cas. si les calages occlusaux sont insuffisants. un enregistrement en RC s'impose.. alors on pourra se passer d'un enregistrement en RC sinon. il faudra au préalable réaliser des maquettes d'occlusion pour avoir une bonne stabilité de l'enregistrement inter-arcades.90 Commentaires de cet arbre décisionnel : Avant de se lancer dans l'enregistrement des rapports inter-arcades. ..

Elle participe aussi au confort du patient. I . [66] Mais les critères utilisés pour déterminer la DVO sont essentiellement subjectifs. mais ceci n'entre pas dans notre propos. avant de procéder à l'enregistrement des rapports inter-arcades. ce qui est très important.91 TROISIÈME PARTIE : TECHNIQUES D'ENREGISTREMENT Comme expliqué dans la partie précédente. . d'ATM ou de parodontie. La détermination de la DVO reste une procédure fondée surtout sur l'expérience clinique. Tout enregistrement qui ne serait pas à la DVO entraînerait une erreur lors du montage mandibulaire sur l'articulateur.Évaluation de la dimension verticale La relation inter-arcades doit être enregistrée à la DVO. sauf si on réalise une localisation réelle d'axe charnière. un certain nombre de cliniciens ont recherché des méthodes plus objectives. et aucune ne permet à elle seule de déterminer la DVO avec précision. mais sans succès. esthétique et elle permet de préserver les tissus de soutien si elle est correcte. Nous allons donc décrire les méthodes les plus intéressantes. il faudra au préalable avoir vérifié l'absence de problème de posture. [58] Samoian a compté 47 méthodes pour fixer la DV. mais il n'existe pas de corrélation simple entre les rapports squelettiques infra-oraux que l'on cherche à préciser et les tissus mous extra-oraux. On s’intéresse à la DVO car elle a une importance fonctionnelle. utilisable notamment chez une personne édentée. Les paramètres esthétiques et morphologiques s'appuient surtout sur les tissus mous extraoraux. Afin de sortir de cet empirisme.

résorption plus importante car l’occlusion est presque permanente . ₀  esthétique : ₀ avancée du menton.92 I.1.  fonctionnel : ₀ nécessité d’une contraction des muscles de la mandibule plus importante (douleur ou fatigabilité). il place sa langue entre les dents .1. phénomènes de proglissement mandibulaire car le patient cherche un contact avec pour conséquence des troubles de l’ATM et une résorption des surfaces d’appui .2 . douleurs généralisées.1 . . déglutition : comme le patient a besoin d'un contact dento-dentaire.Conséquences d’une mauvaise évaluation I. marqués. déglutition : effort beaucoup plus important. ₀ ₀ ₀  esthétique : visage inexpressif.Si la DVO est surévaluée Les conséquences s'observent au niveau :  des tissus de soutien : ₀ ₀ ₀ blessures généralisées sur l’ensemble de la crête (surtout à la mandibule).  fonctionnel : ₀ phonation : oblige à parler avec les dents serrées. manque d’herméticité labiale avec écoulement au niveau des commissures fatigabilité des muscles . I. avec des traits du visage très tirés.Si la DVO est sous-évaluée D'autres conséquences peuvent survenir au niveau :  des tissus de soutien : ₀ ₀ pas de douleurs.1 . car ils ne sont pas directement atteints. claquement pendant la phonation.

Différentes méthodes I. Cet espace virtuel représente l’espace entre le palais et le dos de la langue. mais sans appui-tête. [33] . La maquette d’occlusion doit être impérativement dans la cavité buccale pour respecter l’espace de Donders. on est en présence de commissures marquées avec perlèche. Pendant ce temps. Elles sont replacées en bouche après les extractions du bloc antérieur. Ainsi. accentuation nette de tous les sillons péribuccaux. Photos : Des photos du patient sont également utiles. On procède en premier lieu aux extractions postérieures pour des raisons de cicatrisation.3 .93 ₀ l’étage inférieur étant effondré.2 . [11] ₀ I. c'est-à-dire semi-assis avec le dos appuyé.Présence de renseignements individuels Anciennes prothèses : L’existence d’anciennes prothèses permet d'avoir une première approche.1 . la position de la mandibule est conditionnée par la position de la langue. I.Conditions de la détermination Le patient doit être en dans une position physiologique. Moulages préextractionnels : Il est intéressant de régler les maquettes d’occlusion à la DVO avant les extractions. mais on ne connaît pas la position de la mandibule lors de la prise du cliché. les maquettes sont placées sur les moulages et montées sur articulateur.3. On peut aussi modifier les anciennes prothèses pour tester une nouvelle DVO si besoin.

grâce à différentes méthodes. bien entendu au maxillaire ainsi qu’à la mandibule.Absence de renseignements individuels Certains patients n’ont aucune information individuelle.94 Tatouages gingivaux de Silvermann : Ce dernier suggère de tatouer deux petits points d’encre de Chine dans l’espace interradiculaire entre la canine et l’incisive latérale.2 . La distance entre ces points est mesurée en occlusion et sert de repère après les extractions en étant conservée dans la fiche du patient. Pour éviter toute erreur de mesure due à la mobilité des tissus.3. Illustration 48: Tatouage de la gencive I. ces points se font sur la gencive attachée. Il reviendra donc au praticien de définir la DVO optimale. Le réglage de cette DVO se fera préférentiellement à l'aide d'une butée antérieure (Jig). Illustration 49: Réglage de la DVO avec des maquettes d'occlusion . Nous n'allons citer ici que les méthodes les plus connues.

Martin et Monard ont expérimenté cette technique sur 60 sujets.95 I. [48] Cette égalité n’a jamais été vérifiée. sans doute parce que la compressibilité de la base du nez et du menton font varier les mesures.2.3.1 . [33] Cependant. [33] Illustration 50: Règle de Willis .Méthodes statistiques Des auteurs ont fait des mesures biométriques sur des patients dentés afin de les reporter sur des patients édentés : Technique de Willis : La distance entre le point sous-nasal et le point menton est égale à la distance entre l’ectocanthion (angle externe de l’œil) et la fente labiale. Pour cela. il utilise un compas coulisse appelé « compas de Willis » ou un compas à pointe sèche dans le cas de profil défavorable. ce procédé reste très controversé.

[33] Malgré une étude concluante portant sur 200 cas faite par Boyanov. Begin et Rohr suggèrent d’éliminer cette technique peu fiable.96 Technique de Boyanov : Il établit une égalité morphologique qui existe en cas de DVO normale. [7] Illustration 51: Règle de Boyanov Typologie de Sigaud : La distance entre l'ophrion et le point sous-nasal est égal à la distance entre le point sousnasal et le gnathion. à savoir la distance entre les commissure des lèvres au repos et la distance séparant le gnathion du point labial. .

la distance intercommissurale. il affirme que dans 95 % des cas elles correspondent à la DVO mesurée entre nasion et gnathion. L’étude de McGee a certes porté sur 52 cas mais celle de Martin et Monard. De plus. Il considère qu’au moins deux de ces trois mesures sont égales entre elles et constantes au cours de la vie. [48] .97 Illustration 52: Règle de Sigaud Règle de McGee : McGee mesure sur un sujet au repos :    la distance séparant le centre de la pupille de la commissure des lèvres . la distance séparant la glabelle du point sous-nasal . qui a porté sur 60 sujets. n’a jamais permis de vérifier cette égalité.

.3. que les radiographies soient effectuées de face ou de profil.98 Illustration 53: Règle de Mac Gee I. lorsque le patient est en PIM. soit angulaires.2 .Méthodes céphalométriques La téléradiographie est une technique radiologique particulière qui permet de réduire la déformation par agrandissement. Ces mesures peuvent être soit linéaires. préconise la réalisation de deux radiographies. Des mesures ont été effectuées préalablement afin de les retrouver lors d’un examen radiologique post-extractionnel.2. connu et constant. deux angles sont utilisés :   l'angle Sagnial dont la valeur moyenne doit être de 40 degrés . l'angle Ricketts dont la valeur moyenne doit être de 45 degrés. une de face et une de profil. Cette méthode. Celui-ci est faible. En ce qui concerne l'évaluation angulaire.

Il s’agit ici d’une technique à la fois très louée et très controversée.99 Il faut qu'il y ai concordance dans ces angles : ils doivent évoluer dans le même sens pour admettre une perte ou une augmentation de la DVO. [33] Illustration 54: Mesure linéaires sur téléradiographie de profil Illustration 55: Mesures angulaires sur téléradiographie de profil .

La dimension verticale de phonation : Il existe un espace libre de phonation. Par contre. l'ELI étant très variable d'une personne à l'autre. Elle consiste à demander au patient de prononcer certaines consonnes comme les labiodentales (« F » et « V ») et d'évaluer la position des bords libres mandibulaires par rapport aux bords libres des dents maxillaires.100 I. Elle est obtenue lors de la prononciation de sibilantes : « S ». la position supérieure « espace phonétique minimum » est la plus précise et la plus constante chez un même patient tout au long de la vie. Le problème est qu'elle est sous l'influence de facteurs extrinsèques :   la DVR est difficile à observer avec les maquettes en bouche . .3 .2. De plus. « Che ». Les extrémités inférieures et supérieures du champ phonétique sont caractéristiques : la positon inférieure « espace phonétique le plus important » est très variable et ne peut être tenue comme position de référence. cela augmente l'incertitude de la DVO. Détermination de la DVO à partir de la DVR : La DVR est une position très intéressante car elle est répétitive. il n'est pas très coopératif. Selon Silverman. quand le patient est âgé.Méthodes fonctionnelles Elles sont basées sur l’activité neuro-musculaire au cours d’une fonction spécifique de la mandibule. [11] L'utilisation de la phonétique semble être la technique la mieux adaptée pour déterminer l'espace libre de phonation. additionné à la DVO nous donne la dimension verticale de phonation.3. « Z » et « F ». les déplacements mandibulaires effectués lors de la conversation déterminent un champ phonétique qui correspond à l'aire couverte par les déplacements des bords libres des dents antérieures mandibulaires (Illustration 56). qui.

le patient est souvent amené à modifier ses praxies articulatoires pour en restituer le sens au praticien. Or. dans le langage oral. le mot est rattaché à un sens et à un référent . la mandibule ne se déplace pas en avant. Le logatome est une succession de séquences phoniques (voyelles . Pour cela. la prononciation des sibilantes s'accompagne d'un déplacement antérieur de la mandibule alors que. Cette absence de déplacement est associée à la présence d'une classe II division 2 ou est bien souvent provoquée par une positon basse de la langue. les mots sont utilisés comme « instruments de mesure » d'une position mandibulaire précise. [60] .consonnes) dépourvues de sens et non assimilable à un référent. altérant ainsi l'évaluation de la dimension verticale. Par exemple. on peut utiliser le phonème « S » entouré de voyelles neutres (« eu ».101 Cette évaluation doit être complétée par l'analyse du déplacement incisif telle que l'a décrite Pound. « è »). il convient d'examiner les déplacements des bords incisifs mandibulaires de profil. [53] Illustration 56: Champ phonétique : aire couverte par les déplacements par les bors libres des incisives mandibulaires Dans les tests phonétiques. « e ». Dans un souci bien louable de communication. de manière à évaluer les mouvements verticaux et surtout antéropostérieurs de la mandibule. dans les 30 % restants. « é ». Dans 70 % des cas. il est produit pour être reconnu et compris. Optimiser l'évaluation de la dimension verticale. c'est exclure le sens des mots pour ne garder que l'aspect articulatoire des productions orales par l'utilisation préférentielle des logatomes.

La dimension verticale de déglutition : La dimension verticale de déglutition est relativement proche de la DVO. 41.31) qui se ramollissent à température buccale . 46. Nous allons décrire la technique de Shanahan :  on règle le bourrelet occlusal supérieur et on détermine la DVO de manière approximative . on demande au patient d'avaler plusieurs fois sa salive : ₀    si les plots sont complètement écrasés. Elles ne sont pas applicables dans tous les cas. malgré les différentes techniques. .2. on place 3 plots de cire (36.4 . [33] Cette vérification est relativement précise et doit impérativement contrôler toutes les autres méthodes. il faut réduire le bourrelet inférieur d’environ 3 mm . dans un second temps. une DV trop faible provoque un affaissement des traits et un abaissement des commissures donnant un aspect vieilli alors qu’une DV trop élevée provoque une tension fibromusculaire avec effacement de tous les sillons. et les résultats restent plus ou moins aléatoires. [50] [11] I. surtout s’il y a des pathologies (ex : déglutition atypique). ₀ Ce sont des techniques qui peuvent être utilisées pour vérifier notre estimation. c'est qu'on est en présence d'une surocclusion. En effet. la détermination de cet espace libre de phonation et de la dimension verticale de phonation restent relativement difficile à mettre en oeuvre. sur le bourrelet inférieur.Méthode esthétique Le praticien doit redonner à son patient édenté son apparence physique antérieure et donc rechercher la DVR en fonction de son aspect esthétique.102 Malheureusement.3. c'est que les maquettes sont en sous occlusion. si les plots ne sont pas écrasés du-tout.

les méthodes utilisant la déglutition et la phonation semblent les plus intéressantes. mais trop lourdes de mise en œuvre dans l’omnipratique. Elle se stabilise vers 17 ans à la fin de la croissance pour passer dans une phase de pseudostabilité. mais elle est continue face aux phénomènes de sénescence qui touchent les déterminants de la face. Cette adaptabilité de la DVO peut être occasionnelle dans le cas de pathologies ou d’éléments perturbateurs opportunistes. l'esthétique et même le psychisme du patient. Parmi les méthodes préexistantes. cette valeur n’est pas constante au cours de la vie. au contraire. ou encore les critères esthétiques. Elle croît tout d’abord irrégulièrement en fonction de la croissance des maxillaires. . ne peuvent nous donner qu’une valeur approchée de cette DVO pouvant nous servir de guide. s’adaptant tout au long de la vie à certaines modifications. la mastication et la déglutition. Les méthodes les plus récentes utilisant un dispositif électronique sont certes très fiables. de perturbations à l’intérieur du système stomatognathique. D’avis général.103 I. celles basées sur la morphologie comme les méthodes photographiques ou certaines méthodes céphalométriques. Qu’il s’agisse de la DVO. car elles font appel à des fonctions qui restent stables tout au long de la vie. [33] [11] [50] Elle est donc la cause directe d’un équilibre neurophysiologique et tissulaire indispensable ou. DVR ou de la dimension verticale de phonation.4 . et le respect de la personnalité du patient en préservant son esthétique. la respiration.Quelle technique choisir ? La hauteur de l’étage inférieur de la face conditionne donc les fonctions principales de la sphère oropharyngienne. proposer une méthode clinique de détermination réitérable et applicable à tous les patients semble pour l’heure impossible. physiologiques ou non. La diversité et le nombre de techniques répertoriées dans la littérature semblent prouver la constante préoccupation des odontologistes à trouver une technique efficace. La DVO est en corrélation avec diverses fonctions telles que la phonation. Cependant. Une combinaison de deux ou trois méthodes de détermination fonctionnelle représente le meilleur compromis afin d’évaluer une DVO entrant dans le champ de tolérance du patient. Il faudra aussi toujours vérifier l’existence d’un ELI.

La manipulation reste néanmoins une étape essentielle de l'enregistrement des rapports interarcades . entraînant de fait une contraction progressive du matériau.104 II . [52] Une étude [56] tente de classifier la fidélité de différents matériaux à la stabilité dimensionnelle. méritent d'être rappelées :   stabilité dimensionnelle. précision de surface (c'est-à-dire capacité du matériau à enregistrer des détails plus ou moins fins). quel qu'il soit. Il paraît donc souhaitable de passer en revue les matériaux disponibles et ainsi de proposer les solutions les moins mauvaises possibles aux diverses situations cliniques. Dans l'hypothèse d'une mise en articulateur immédiate. Les qualités à attendre d'un matériau utilisable pour l'enregistrement d'un rapport interarcades.Choix du matériau Chacun sait que l'enregistrement des rapports inter-arcades exige une très grande précision. la caractéristique majeure des matériaux utilisés dans ce type d'opération étant précisément d'en manquer. Sa précision doit rester en concordance avec celle des matériaux utilisés. Aussi resteil à la disposition du praticien averti :    les cires . du meilleur au moins bon :      Base en résine acrylique + cire Base en résine acrylique + alginate Base en résine acrylique + cire + ZOE Base en résine acrylique + cire + Duralay Silicone par condensation . immédiate ou dans le temps . les composites. leur visco-élasticité interdit un positionnement précis des modèles. Ce cahier des charges élimine d'emblée les élastomères : leur réaction de prise se résume à une polymérisation dont on sait qu'elle se poursuit dans le temps. les pâtes eugénol/oxyde de zinc .

soigneusement purifiées et stabilisées à l'aide de matériaux de synthèse comme l'acétate de polyvinyle : ₀  purifiées.10-6 par °C) . synthétiques. [52] Quelles cires peuvent être utilisées pour un enregistrement inter-arcades ? Il s'agit. un fluage minimal.10-6 par °C) . elles présentent un coefficient de dilatation thermique. constituées d'un mélange de différentes formules :    d'origine minérale : d'origine végétale . comme la Coprwax® (Lactona Surgident) ou la Copper Wax® (Caulk) sont utilisées pour l'enregistrement intraoral des déterminants postérieurs de l'occlusion (Check bites) . par effet simplement mécanique de friction. leur fluage. Il s'agit de cires hydrogénées à haut poids moléculaire issues de schistes bitumineux. elles présentent un coefficient de dilatation thermique raisonnable et une résistance aux contraintes appréciables après refroidissement. . un coefficient de dilatation thermique aussi bas que possible (celui des cires s'étage de 250. mais toujours en association les uns avec les autres. par définition. Les cires chargées de poudre de cuivre ou de bronze.10-6 à 530.1 . Composées. en ayant recours à des cires dures comme la cire Moyco®. de cires d'origine essentiellement végétale. aussi bas que possible (230.105 II. Une étude rapide des caractéristiques de ces différents produits montre qu'ils ne peuvent pas être utilisés purs.Cire Les cires sont.  Ce résultat peut être obtenu de deux façons :  en utilisant des cires chargées de poudres métalliques réduisant. La marque la plus connue est l'Aluwax®. par ailleurs. de cires répondant aux critères de stabilité dimensionnelle et de précision de surface caractérisés par :   un intervalle de température réduit . par définition.

ce qui en limite les déformations. C’est la cire de choix pour enregistrer les rapports inter-arcades de deux arcades dentées.106 ₀ leur intervalle de température très faible (2 °C) limite par ailleurs leur fluage. Son utilisation est similaire à celle de la cire Moyco®. La cire Aluwax® : Elle se distingue de la cire Moyco® par une plus grande souplesse à froid. [52] La cire Moyco® : Cette cire synthétique se caractérise par son extrême dureté qui la rend cassante. non seulement à froid. Elle renferme dans sa texture de la poudre d’aluminium lui permettant ainsi d’emmagasiner la chaleur et de rester plastique plus longtemps. Elle doit être réchauffée dans un bain thermostaté à 52°C. [31]  . Une fois l’enregistrement effectué. Cette présence d’aluminium permet aussi de diminuer le fluage par effet de friction. une version non toilée sera utilisée pour les enregistrements par l’intermédiaire de bourrelets occlusaux ou pour le remontage sur articulateur de prothèses adjointes totales avant équilibration. Cependant. son manque de rigidité la rend moins satisfaisante et souvent le centre de l’enregistrement doit être renforcé par une zone métallique (comme la feuille de métal qui se trouve dans les films radios argentiques) . Elle doit être réchauffée dans un bain thermostaté à 55°C. Il existe deux versions de cires Aluwax® :  une version toilée augmentant ainsi la rigidité de la plaque. mais aussi à température buccale. Cette cire présente les plus faibles variations dimensionnelles. Elle peut aussi servir à parfaire l’enregistrement réalisé en cire Moyco®. un passage dans l’eau glacée pérennise celui-ci.

sans interposition de cire pour enregistrer des relations interarcades. ou des sassafras.  . [31]   Différentes présentations :  pâtes ZOE pour scellements provisoires comme le Temp Bond® (Kerr).1% de contraction durant le passage de la température buccale à la température de la pièce) et indépendante de l’épaisseur du produit . dont la fluidité est particulièrement adaptée pour un rebasage. pâtes ZOE pour empreintes. avec élimination d'une molécule d'eau. comme le Mutiform®. pour parfaire un enregistrement avec une cire Moyco® en y ajoutant des plots aux endroits stratégiques . et de l'oxyde de zinc est une réaction de chélation du zinc entre deux molécules d'eugénol. à l'aide du système Gnathojust de Lustig® (Genedent) [52] par exemple que nous ne détaillerons pas dans ce guide.107 II. étant entendu que les formules sans eugénol (où celui-ci est remplacé par des acides carboxyliques) sont à rejeter en raison de variations dimensionnelles importantes liées à une hydrophilie excessive du réactif .2 . En utilisation directe.Oxyde de Zinc / Eugénol : La réaction entre l'eugénol. La réaction n'est possible qu'en présence d'eau.  Indications :  Comme pour la cire Aluwax®. de la cannelle blanche. une stabilité dans le temps quasiment illimitée. extraite de l'essence de girofle. une grande précision de surface . L'eugénolate de zinc est le produit de la réaction. [52] Principales caractéristiques :  une stabilité dimensionnelle remarquable (moins de 0.

Absence de contrainte de temps.108 II. Cette propriété diminue le risque de dérapage ou de mouvements dentaires parasites (dents mobiles) . [52] II. et de leur fluage. lors de sa polymérisation. de la résine ou des pastilles de composite. une faible contraction de ce type de matériau. doit cependant être prise en compte.Résine et composites Avantages : ● ● Précis et rigide. [19] Inconvénients : ● Pour les composites et encore plus les résines. . en interposant. Qualités que devrait posséder le matériau : ● Une rigidité finale élevée : un matériau trop élastique rend le positionnement du modèle de travail aléatoire (possibilité d'écrasement rendant le montage imprécis) . notamment en cas d'absence de calage dento-dentaire postérieur.Silicones par addition A partir des années 80. ● Une viscosité initiale faible : cela évite une trop grande résistance du matériau pendant le mouvement de fermeture du patient.4 .3 . entre les dents piliers de leurs constructions prothétiques fixées et la denture antagoniste. donnant une position sans équivoque . sont apparus sur le marché des matériaux spécifiques destinés aux enregistrements occlusaux statiques. Indications : Certains auteurs pallient l'instabilité dimensionnelle des cires.

109 ● ● Une stabilité dimensionnelle acceptable d'environ 24 h . [17] Avantages : ● ● Présentation (dans la plupart des cas sous forme de cartouches auto-mélangeuses) . [19] éliminer tous les défauts sur le moulage de prothèse fixée. [19] Technique : Comme pour la cire. une fois l'enregistrement réalisé. Inconvénients : ● ● Précision insuffisante . Utilisation rapide et aisée (application intra-buccale directe). en particulier au niveau des sillons et des espaces interdentaires. le matériau nécessite une découpe de manière à : ● ● ● vérifier la mise à fond sur les dents et les préparations . éliminer les éventuels appuis sur les zones muqueuses (risque d'erreurs) . Un temps de travail suffisamment long pour une mise en place confortable en bouche. [17] . les silicones d'enregistrement de l'occlusion ne permettent pas le montage exact de deux empreintes sectorielles en occluseur. [70] Indications : Quelle que soit la technique de l'enregistrement (par mordu ou par clé vestibulaire). Temps de prise long. une prise rapide évitant au patient de devoir maintenir une position de fermeture pendant un temps prolongé.

Les maquettes d'occlusion doivent répondre à des objectifs mécaniques et physiologiques bien précis. [14] II. La réponse à ces objectifs contribue de manière capitale à la détermination et au transfert des relations inter-arcade.5 .Polyéther Le seul matériau à base de polyéther utilisé pour les enregistrements inter-arcades est le Ramitec®. [49]  III . C'est le matériau qui présente la plus faible variation linéaire (cette variation n'est pas corrélée avec la perte de poids). du à la restitution de l'eau absorbée . La décision de leur réalisation sera fonction de l'arbre décisionnel présent en fin de deuxième partie de ce guide. C'est le matériau qui perd le plus de poids lors de sa polymérisation. Il présente à peu près les mêmes caractéristiques que silicones.Réalisation de maquettes d'occlusion Contrairement au support de cire à appui exclusivement dento-parodontal. . [19] Il peut également servir pour aider un enregistrement en PIM dans le cas d'édentements sectoriels.110 Mais ce matériau permet d'effectuer un premier montage suffisamment exact pour permettre au prothésiste de réaliser des armatures. Un remontage précis doit cependant être effectué lors de l'essai de l'infrastructure. la maquette d'occlusion prend appui sur les surfaces muco-osseuses tout en exploitant les possibilités de stabilisation offertes par les dents restantes. Parmi les différences :   Il est plus hydrophile que les silicones .

dans tous les cas.111 III.1.1 . . axe médian) . [65] III. le soutien de la lèvre et à la mandibule le soutien de la lèvre.Les bourrelets Ils assurent l'enregistrement et le transfert des données suivantes :  Données esthétiques : le bourrelet permet de transférer au maxillaire la position verticale. l'enregistrement des rapports inter-arcades dans les trois plans de l'espace .  Les maquettes d'occlusion sont constituées d'une base et de bourrelets. position de la ligne du sourire. Les limites vestibulaires sont tracées environ à 1 mm de la ligne de réflexion muqueuse et à 2 mm des freins. Pour pallier le manque de sustentation. de préfigurer le volume des structures de soutien des éléments de la cavité buccale et d'enregistrer différents repères (soutien de la lèvre et des joues.La base Elle est réalisée dans un matériau lui conférant rigidité et résistance mécanique lors des différentes manipulations : résine ou « plaque base » armées d'un fil de renfort.2 .1 . La limite linguale respecte le frein de la langue et passe à 2 mm en deçà de la ligne mylo-hyoïdienne. frontale. sagittale du point inter-incisif. il est possible d'utiliser une pâte ZnO mais. Elles permettent :     la stabilisation du moulage maxillaire sur la fourchette de l'arc facial . La limite palatine passe par une ligne joignant la face distale des 2 molaires et passant à 2 mm en avant des fossettes palatines. d'établir le plan d'orientation prothétique . la meilleure base d'occlusion est constituée par le châssis métallique. de servir de plan de montage des dents prothétiques au laboratoire. orientation des dents.Caractéristiques Les maquettes d'occlusion préfigurent en forme et en volume la future restauration prothétique amovible.1. [65] III. le respect du sillon labio-mentonnier et la position future des bords libres.

112

Données fonctionnelles : les bourrelets assurent :

le transfert de l'orientation du plan occlusal, qu'il soit réglé par rapport au plan de Camper au maxillaire supérieur ou au plan équatorial de la langue et à la convexité du buccinateur à la mandibule ; la dimension verticale d'occlusion. [8]

III.2 - Réalisation des maquettes
III.2.1 - Matériel
Le matériel nécessaire est :
   

une torche, des ciseaux courbes, une spatule à cire, un cutter, une pince universelle ; une plaque base, du stens, du fil de renfort de 20/10 mm ; de la cire Aluwax® ; de la cire Moyco®.

La résine à porte empreinte est à utiliser de préférence à la place de la plaque base - qui est peu résistante à la température, à la torsion, à la flexion surtout dans des zones étroites comme il peut en exister dans la région du joint sublingual - mais le coût de l'élaboration de la maquette est alors plus élevé. Le matériel utilisé dans ce cas est :
     

De la résine chémo, photo, thermopolymérisable ou thermodéformable. une pièce à main et des fraises à résine ; des godets ; une spatule à ciment ; une plaque et un rouleau à résine ; de la vaseline. [65] [8]

113

III.2.2 - Technique
A l'arcade supérieure, sur la maquette un bourrelet de préhension est fixé. Il est réalisé en matériau thermoplastique ou composition (Stent's, Kerr Rouge ou Blanc), en cire dure (Surset Moyco®) ou bien en résine (identique à celle du porte-empreinte). D'une largeur de 3 mm au niveau antérieur il va en s'élargissant pour atteindre 5 à 6 mm dans la région molaire. Le bord libre se situe au niveau des incisives centrales entre 6 et 8 mm en avant de la papille incisive. Latéralement, l'axe général du bourrelet se situe très légèrement à l'extérieur de l'axe général des crêtes, 22 mm à partir du fond du vestibule, la surface occlusale du bourrelet est parallèle au plan de Cooperman (Illustration 57). Ce plan correspond au plan qui passe par la papille rétro-incisive et les deux ligaments ptérygomaxillaires. Mais surtout au laboratoire le technicien doit veiller à reproduire la position antéro-postérieure et la longueur du bourrelet réglées lors de la réalisation de l'empreinte secondaire. [65] [8]

Illustration 57: Plan de Cooperman

114 A la mandibule, le bourrelet présente une hauteur de 18 mm par rapport au fond du vestibule et distalement rejoint le milieu de trigone rétromolaire. Dans la région antérieure, il se place dans l'aire de sustentation d'Ackermann. Elle correspond à l'espace qui s'étend entre le sommet et le pied de la crête. Distalement, le bourrelet s'arrête avant le trigone rétromolaire au niveau de la future face distale de la deuxième molaire. Son épaisseur est comparable à celle du bourrelet maxillaire : 3 mm au niveau antérieur, 6 mm au niveau postérieur. [8] Dans le cas d'un enregistrement avec l'arc facial, des rainures de stabilisation sont gravées sur les bourrelets, et l'ensemble moulage et maquette est inclus dans la cire Moyco® recouvrant la fourchette. Cette situation doit être reproductible et stable dans le temps. [65] Les bourrelets sont réglés de telle manière à ménager un espace suffisant (2 à 3 mm) pour la cire d’enregistrement et ce lorsque le patient est en OIM. [31] Une bonne collaboration avec le laboratoire de prothèse facilite la préparation de cette étape. [57] Si la base comporte un appui muqueux, il est important de la réaliser sur l'empreinte de travail, ou bien de prendre les bourrelets d'occlusion (une fois réglés) dans l'empreinte.

Illustration 58: Maquette d'occlusion dans un édentement total avec une butée antérieure

les dents égressées. Toutes ces opérations demandent du temps et beaucoup d'approximations comparé aux manipulations simples et rapides d'un arc facial de transfert. De plus. [28] . [65] De plus. L'imprécision résultante n'est que relative. L'utilisation d'un plateau de montage ne présente aucun intérêt pour les cas d'édentements sectoriels : les courbes fonctionnelles. même « normales ».Utilisation de l'arc facial Pour monter le moulage maxillaire en articulateur.115 Illustration 59: Maquette d'occlusion dans un édentement partiel munie de crochets pour la stabilisation IV . de cales pour stabiliser le moulage sur le plateau plan. son utilisation est aisée et rapide. il est souvent nécessaire d'utiliser un arc facial de transfert. [19] Il n'y a qu'en prothèse complète que l'on pourra souvent se passer de l'arc facial et positionner le modèle maxillaire avec la table de montage. il est plus aisé de stabiliser une base d'occlusion plate sur cette table qu'un modèle cuspidé qui a tendance à déraper. les asymétries d'arcades imposent la réalisation de tracés d'axe médian.

tout en veillant à ce qu’il n’y ait pas de contact entre les dents et la partie métallique de la fourchette   Refroidir la cire avec de l’eau froide ou glaçonnée .1 . Placer la cire séchée sur la fourchette de telle sorte qu’il y ait une épaisseur de cire au niveau de la partie inférieure de la fourchette et 2 épaisseurs au niveau de la partie supérieure .Technique L'enregistrement de la situation de l'arcade maxillaire par rapport au crâne avec l'arc facial s'effectue de la façon suivante : Mise en place de la cire sur la fourchette et indentation :   Chauffer de la cire Moyco® à 55°C . . Vérifier l’adaptation du modèle supérieur sur la cire ainsi que la qualité de l’indentation .116 IV. Indenter la cire : ₀ ₀ ₀ le praticien se place derrière le patient placer la tige de la fourchette dans le plan sagittal médian effectuer un appui identique à droite et à gauche simultanément. pour cela : ₀ placer la fourchette sur la cire de façon à ce que les orifices médians de la fourchette correspondent au bord de la cire rabattre la cire sur la partie supérieure de la fourchette en direction de la tige rabattre le reste de cire de l’autre côté (opposé à la tige) rabattre les bords de la cire sous la fourchette ₀ ₀ ₀   Réchauffer un peu pour ramollir la cire . l’objectif est que le modèle supérieur soit stable sur la fourchette : on doit au moins avoir une indentation antérieure et deux indentations postérieures (droite et gauche).

si non l’enregistrement sera faussé.117 Illustration 60: Fourchette indentée Illustration 61: Positionnement de la fourchette sur les dents maxillaires et le bourrelet d'occlusion Mise en place de l’arc : On place les embouts auriculaires dans les conduits auditifs et on demande au patient de les maintenir avec les doigts. Mise en place de l’appui nasal : La mise en place de l’appui nasal nécessite l’utilisation de deux pressions en sens inverse :   le pouce du praticien exerce un appui vers le patient l’index du praticien exerce un appui inverse. vers lui . A partir de cette étape. le patient doit garder la bouche grande ouverte.

Illustration 63: Serrage de l'arc facial . Le patient n’a alors plus besoin tenir les embouts auriculaires. Cette antériorisation est ensuite maintenue grâce au blocage de l’appui nasal.118 Le but est d’antérioriser au maximum les embouts auriculaires dans les conduits auditifs pour qu’ils soient plus proche de la cavité condylienne. Ensuite. il faut placer la fourchette préalablement indentée sur le maxillaire et demander au patient de la tenir avec ses pouces. Il faut bien respecter l’orthogonalité des différents éléments ainsi que la chronologie des serrages des cardans. serrer le cardan qui solidarise l’arc facial et la fourchette puis le cardan le plus proche de la branche frontale de l’arc facial. Illustration 62: Arc facial en place Mise en place de la fourchette : Après avoir mis la partie extra-orale en place.

119 Dépose de l’arc : Dévisser l’appui nasal puis désactiver le serrage de l’écartement des embouts auriculaires. Il existe un système de compensation sur chaque articulateur semi-adaptable. L'arc facial à embout auriculaires enregistre donc un axe charnière arbitraire. En effet.2 . juste avant la dépose de l'arc. pour compenser les erreurs générées. il y aura alors deux possibilités :   soit elle reste au contact des dents . [23] [4] .Sources d'erreurs Pour minimiser les sources d'erreurs. ₀ Erreur due à la localisation de l'axe charnière par des embouts auriculaires : Une source d'erreur provient de l'estimation de la position des ATM lorsqu'on utilise des embouts auriculaires. les concepteurs d’articulateurs ont mis au point des systèmes de compensation dont l’objectif est de limiter l’erreur de localisation de la TC. et non l'axe charnière « réel » obtenu avec un arc facial cinématique. Il faut donc veiller à ce que le patient ait la bouche grande ouverte. soit au non respect de la chronologie du serrage des cardans. on va effectuer un contrôle : le patient va lâcher la fourchette. [65] [28] [23] IV. On pourra réduire au minimum cette erreur en réalisant l'enregistrement inter-arcades de la RC avec une cire très fine (Illustration 64). soit il y a un hiatus entre la cire et les dents . ce dernier est lié : ₀ soit au mauvais serrage de l’arc facial (pas assez d’antériorisation des embouts auriculaires) .

Avec ce point. le troisième point de référence doit correspondre au repère inférieur de la tige incisive (à peu près 58 mm. En A.120 Illustration 64: Erreur d'axe charnière au niveau des dents n°7 due à l'utilisation d'un axe arbitraire par rapport à l'axe réel. En B. la tige de support de l'arc facial à embouts auriculaires est à environ 0. la différence entre A et B sera pratiquement nulle. de la face supérieure de la base de l'articulateur).046 mm en dessous et 12 mm en arrière de l'axe de l'articulateur. [4] . en fonction de l'épaisseur de la clé inter-occlusale CR R1 = rayon de l'axe charnière réel R2 = rayon de l'axe charnière arbitraire Erreur due au troisième point de référence : Avec l'arc facial à embouts auriculaires. l'élévation ou l'abaissement du troisième point de référence avec l'arc facial à tiges auriculaires entraînent une erreur (Illustration 65) à la fois antéro-postérieure et verticale.

l'erreur imputable à l'utilisation d'un arc facial simple ne peut être cliniquement significative si la cire d'articulé de RC est d'une épaisseur inférieure à 0.5 mm.121 Illustration 65: Erreur potentielle avec l'arc facial à embouts auriculaires de Hanau liée au 3ème point de référence Erreur due à l'épaisseur de la cire d'enregistrement : Par rapport à un arc facial cinématique. . [4] Erreur due au transport : En aucun cas l'arc facial ne doit être transporté : le montage doit se faire au cabinet.

Manipulations pour l'enregistrement de la relation centrée Nous ne décrirons que des techniques manuelles pour guider le patient en relation centrée. ● La mandibule ne doit pas être forcée en relation centrée.Dawson Principes généraux (Illustration 66) : Peter E.122 V . ● Il est très difficile d'enregistrer la position axiale terminale si le patient est assis. le patient ne doit pas résister à l'opérateur. L'axe charnière doit être localisé la bouche ouverte sans pression. V. La manipulation est plus facile si le patient est en décubitus dorsal.1.1 .Techniques Nous nous contenterons dans ce guide de décrire seulement quelques techniques de manipulation sélectionnées pour leur grand nombre d'utilisateur. V. ● Quand la manipulation est correcte.1 . mais il existe d'autres techniques comme celle de Jankelson à partir d'un enregistrement électro-myographique. et leur validation scientifique. . DAWSON affirme que : ● On ne place jamais la mandibule en relation centrée si on utilise une technique unimanuelle.

Les doigts doivent exercer leur pression au niveau de l'os et non dans le cou. Dans cette position.123 Illustration 66: Manipulation de Dawson Technique (Illustration 67 et Illustration 68) : Le patient est allongé sur le dos. Les pouces sont placés sur la symphyse mentonnière et la pression est exercée en bas et arrière. le cou en extension. le menton relevé. . ceci pour exercer au niveau des condyles une pression vers le haut. Les extrémités des pouces doivent se toucher. les patients ont moins tendance à propulser. Les quatre doigts de chaque main sont placés sous le bord inférieur de la branche horizontale de la mandibule. La tête doit être fermement maintenue dans cette position et elle ne doit pas bouger lors de la manipulation de la mandibule. Le praticien est assis derrière lui et lui maintient la tête entre son avant-bras et sa cage thoracique. Le positionnement des condyles est facilité par l'hyperextension du cou.

une pression dirigée vers le haut est fermement appliquée pour maintenir les condyles plaqués contre les ligaments et l'éminence articulaire. on la sollicite en lui faisant décrire des petits arcs de cercle jusqu'à ce qu'on ait le sentiment qu'elle pivote avec facilité autour de l'axe bicondylien. car les patients ont tendance à résister à ce type de mouvements. Les arcs ne doivent pas être trop amples. A ce stade de la manipulation. Pour ce faire. . Bien sûr les dents ne doivent pas se toucher durant cette manoeuvre. en position axiale terminale.124 Illustration 67: Manipulation de Dawson Illustration 68: Manipulation de Dawson La mandibule est menée avec précaution.

125 La pression vers l'arrière est appliquée essentiellement par les côtés des pouces. mais la résultante de la force exercée sur la symphyse mentonnière doit être légèrement dirigée vers le bas. et il faut s’imaginer que c’est un stéthoscope Illustration 69: Manipulation de Lee et Guichet Technique : Il faut utiliser deux sortes de mouvements :   un mouvement haut / bas un mouvement avant / arrière .Lee et Guichet Principes généraux (Illustration 69) : ● ● ● Cette technique est unimanuelle. l'opérateur peut alors rechercher le contact dento-dentaire.1. Quand on parvient à manipuler sans douleur la mandibule en relation centrée. [27] V. Seul le pouce est placé sur menton. Le patient est en position assise.2 .

jusqu’à l’axe charnière L'intérêt de cette technique est que la pression sur le menton passe outre les engrammes occlusaux et induit la fonction des muscles rétracteurs. le dentiste perçoit la sensation caractéristique de la mandibule correspondant à la position des condyles :   soit en relation centrée soit dans une position erronée qui est bridée musculairement.P.1.3 .126 Il y a une exigence particulière par rapport à la position du praticien et du bras qui manipule :   le bras qui manipule doit se situer dans le plan sagittal il doit y avoir alignement à partir du coude en passant par le poignet et le pouce. Le patient est en position assise. Guichet recommande :   de ne surtout pas forcer ou pousser la mandibule en arrière d’apprendre au patient à mobiliser sa mandibule : « c'est vous qui bougez votre mandibule » [37] [36] V. Simultanément. . Thomas Principes généraux (Illustration 70) : ● ● Technique également unimanuelle.K.

replié sur l’éminence mentonnière l’index se positionne sous la branche horizontale gauche le majeur se positionne sous la branche horizontale droite La manipulation consiste en une série d’abaissements et de remontées de la mandibule. Le patient est en position assise.K. Thomas Technique : Le praticien est situé entre 8h et 9h par rapport au patient. [34] V.A. jusqu’à ce qu’on obtienne la rotation autour de l’axe charnière. . Il manipule la mandibule à l’aide de 3 doigts :    le pouce est situé dans le plan frontal.1. Lauritzen Principes généraux : ● ● ● Technique également unimanuelle.4 . Technique très rapide pour éviter les réflexes neuro musculaires.127 Illustration 70: Manipulation de P.

surtout en chez un patient totalement édenté.3 . Cette erreur est due au manque de décontraction du patient. Ceci peut induire une erreur d'enregistrement transversale. ainsi guidé en relation centrée est prié de contacter délicatement la cire par deux ou trois mouvements de fermeture. le patient tenant lui-même la droite avec un écarteur. Une éducation sera souvent nécessaire pour lui permettre de percevoir la position mandibulaire.128 Technique : Le praticien maintient la joue gauche avec l'index gauche.2 . [42] [34] V. pouce replié en avant du menton. Dans certains cas il faudra avoir recours à une mise en condition neuromusculaire. index replié en dessous. La décontraction ainsi obtenue permet au praticien.Sources d'erreurs dans la manipulation La principale source d'erreur est une position trop antérieure de la mandibulaire. La main droite guide la mandibule. Le patient. . à une rééducation de la cinématique mandibulaire permettant l’enregistrement et le transfert de la relation centrée. dans un mouvement rapide d'ouverture puis de fermeture de « dépasser » les éventuels réflexes neuro-musculaires et d'indenter plus profondément la cire. V. [21] Un autre source d'erreur peut venir d'une manipulation qui n'est pas symétrique.Impératifs communs aux différentes techniques Nous admettrons que la relation centrée est la relation de référence crânio-mandibulaire indépendante de l'occlusion dentaire où la mandibule adopte une position reculée dans laquelle les condyles mandibulaires occupent une position haute et avancée dans la cavité glénoïde alors qu'un mouvement de rotation pure existe autour d'un axe charnière qu'il est possible de déterminer.

Lauritzen ou P. Position du patient : Le buste et tête du patient doivent être en situation de mastication orthostatique : cette position correspond à la méthode de Lee et Guichet. A. Manipulation du praticien : Elle devra favoriser la position haute et avancée des têtes condyliennes : les manipulations de Dawson si le patient est assis ou de Lee Guichet permettent de l’obtenir. Quand au facteur musculaire. Il est obligatoire que ceux-ci positionnent les arcades de manière stable sans entraîner de dérapage. [31] Si nécessaire. il faudra au préalable réaliser des bourrelets d'occlusion. la mandibule devant alors être soutenue).K. [23] VI . il est nécessaire que tous les points occlusaux présents en bouche soient préservés lors du montage en articulateur.Enregistrement des rapports inter-arcades VI.1 . C'est alors bien évidemment la suppression des engrammes de l’occlusion d’intercuspidie maximale. Ce sont ces points occlusaux qui vont guider le praticien lors de l’enregistrement. il convient de l'éliminer autant que faire ce peut (ce qui est réalisé d'une manière idéale sur patient curarisé sous anesthésie générale. Il faut souligner l’importance souvent négligée de l’anatomophysiologie de la colonne vertébrale qui conditionne pour une part importante l’enregistrement. Cela veut dire que les modèles représentant les arcades dentaires doivent être impérativement débarrassés des excès de plâtre dus aux bulles dans la pâte à empreinte. et la position du rachis du patient qui fait tout l'intérêt diagnostique et thérapeutique de la relation centrée. le déconditionnement musculaires.Enregistrement statique en OIM Si l’occlusion du patient est conservée.129 Cette position limite est déterminée par les structures articulaires. méniscales et ligamentaires. Thomas. . La décision de la réalisation de bourrelets d'occlusion est fonction des paramètres décrits dans la deuxième partie de ce guide.

de replier les deux côtés du trapèze initial en regard des arcades. [54] Du fait des reliefs présents sur le plâtre du à la présence de bulles dans le matériau à empreinte. .1. pour les obtenir.Techniques VI.1. L'enregistrement s'effectue ainsi sur une épaisseur de cire avec un support renforcé de trois épaisseurs. et ceux qui disent qu'il ne faudra pas de matériau interposé entre les contacts occlusaux existants. du ciment ZOE (Temp-bond® ou Bite Registration Past® de Kerr).1 . il faudra effectuer un enregistrement en OIM avec des cires non percées. Il suffit. Caractéristiques et réalisation : Un trapèze isocèle aux dimensions de l'arcade est découpé dans une plaque de cire Moyco®. c'est-à-dire juste avant le contact dento-dentaire. une cire percée ne permet pas de replacer les modèles en OIM correctement.1.1 .130 Deux écoles s'affrontent concernant l'enregistrement en OIM : les partisans de la cire percée [65]. Un renfort central est réalisé à chaud sur la partie médiane avec une épaisseur de cire Moyco® pliée en forme de U. sans relief occlusal. deux épaisseurs de cires sont préférables. un couteau à cire .Avec une cire non percée Réalisation de la cire : Le matériel nécessaire est :    une torche. VI. Les deux côtés non parallèles recouvrent les faces occlusales des dents cuspidées maxillaires à l'aplomb des faces vestibulaires. des cires Moyco® et Aluwax® . Nous retiendrons donc que si l'occlusion ne permet pas un affrontement direct des modèles en plâtre en OIM (sans interposition de cire). En présence de dents abrasées. des ciseaux droits.

2.Dawson On utilise des cires extra dures type Moyco® chauffées au-dessus d'une flamme de bec bunsen (Illustration 71).1 .Techniques La littérature propose quantité de différentes techniques d'enregistrement. ou en interposant une cire dans ces zones.Enregistrement statique en RC VI.131 Deux extensions en triangle sont réalisées au niveau des canines maxillaires pour permettre la préhension et le maintien en bouche de la cire.1. [65] VI.2 .2. VI. . et leur reproductibilité (donc leur précision). pour le préformer sur le moulage maxillaire avec de légères indentations. La partie périphérique du support est réchauffée à la flamme.1 . Les conditions sont ainsi réunies pour les enregistrements. souvent à cause de malpositions dentaires. Nous ne passerons en revue que quelques unes sélectionnées pour leur simplicité de mise en oeuvre.2 . Nous ne décrirons pas les techniques d'enregistrement avec les matériaux type silicone ou polyéther pour les raisons évoquées au chapitre « Choix du matériau ». seules les zones en innoclusion sont enregistrées.1. à l'aide de bourrelets d'occlusion si besoin.1. ou mieux dans l'eau d'une bouilloire thermostatée à 52°C. VI.En évitant les zones de contacts dento-dentaires Dans cette technique.

.132 Illustration 71: La plaque de cire Moyco est réchauffée et repliée La cire encore plastique est appliquée en pressant légèrement sur les dents de l'arcade supérieure. Illustration 72: La feuille de cire est appliquée sur les dents On coupe la cire aux dimensions de l'arcade avec un instrument chauffé. On dégage les dents antérieures (Illustration 73). en bouche ou sur les modèles (Illustration 72).

afin que les empreintes laissées soient précises au niveau de chaque dent. On vérifie qu'elle n'est pas perforée. La cire sera conservée dans une boite hermétique contenant de l'eau en quantité suffisante pour qu'il n'y ait pas de distorsion. La cire. est retirée. La mandibule est guidée jusqu'au contact avec la cire sans qu'il y ait de déviation. On vérifie la parfaite adaptation.133 Illustration 73: Découper l'excès de cire en dedans des marques laissées par les cuspides vestibulaires On applique la cire sur les dents maxillaires séchées en appuyant légèrement au niveau des faces occlusales. refroidie. La cire est refroidie dans l'eau glacée et deviendra très dure. [27] . On replace la cire sur les dents maxillaires et on guide les dents mandibulaires dans leurs indentations. ce qui permet de vérifier la précision de l'enregistrement en bouche. Il ne doit pas y avoir de solution de continuité apparente entre la cire et les dents. Avec un instrument tranchant on supprime les indentations correspondant aux cuspides vestibulaires.

Avec la pointe des ciseaux.Couteau X-Acto n° 11. Gauge n° 5). face toilée contre l'arcade.    . Ciseaux. Lampe à alcool. Bol d'eau froide. Prendre en sandwich la cire en repliant la feuille d'étain découpée aux dimensions du tracé. Préparation de la cire :     Réchauffer légèrement la cire Aluwax par un passage rapide dans le bain.2 . C'est une méthode composite utilisant les propriétés physiques de cires différentes.2.1. Préformer la cire sur le modèle maxillaire. Thomas Principes généraux : ● ● La butée occlusale (Jig) est remplacée par une cire qui joue le même rôle. Spatule à cire.P. appliquer l'étain à la périphérie par une ligne de points sur les deux faces. Feuilles d'étain 6/10e de mm (U. Méthode : Matériel nécessaire :          Cire Aluwax. Découper distalement à la dernière molaire et au ras des cuspides vestibulaires. Porter en bouche et réaliser un pré-enregistrement pour situer la zone d'impact des incisives mandibulaires. Cire Sure-Set de Kerr.134 VI. Tracer sur la face maxillaire le contour interne du renfort métallique à 5 mm des cuspides palatines et du bord incisif. Cire collante. Bain thermostaté à 45 °C.K.S.

feuille d'étain de 0.05 mm d'épaisseur.2.1. Méthode : MATERIAUX : Feuille de cire Moyco® beauty pink extra dure. La cire fond et coule le long de la spatule pour tomber à l'endroit désiré (Illustration 74). eau froide. Découper après l'avoir rechauffée une cale trapézoïdale dans la cire Moyco et la coller dans la région antérieure face mandibulaire. eau chaude à 52°.A. .3 . Lauritzen Principes généraux : On n’utilise pas une plaque de cire pour indenter. mais deux bandes de la forme des arcades gauche et droite.135  Solidariser à la cire collante : chauffer l'extrémité de la spatule à cire et la présenter à la jonction étain-Aluwax.  Illustration 74: Solidarisation de la feuille d'étain avec de la cire collante VI. Sans bouger la spatule. amener à son contact le bâton de cire collante.

droite et gauche. réalisées par des rectangles de cire repliés en sandwich sur des bandes d'étain (droite et gauche) de la dimension correspondante : 3 mm de large. longues de la canine à la dernière molaire (Illustration 75). en toit. Illustration 75: Repliage de la cire selon la technique de Lauritzen . Il leur donne une forme pyramidale.136 DANS UNE PREMIERE TECHNIQUE : L'auteur utilise pour son enregistrement deux empreintes. Cette technique ne peut être répétée ni corrigée. dégressive d'avant en arrière telle que posées sur l'arcade inférieure l'arête soit en regard des sillons centraux des faces occlusales supérieures.

les pointes cuspidiennes de la mandibule doivent y pénétrer complètement et avec précision les indentations correspondantes de la cire. Tremper la cire en la déposant délicatement. Pratiquer l'enregistrement. découper au ras des empreintes. face inférieure au contact de l'eau. Découper aux dimensions approximatives de l'arcade. [42] [34] . La cire flotte et subit un réchauffement hétérogène plus important à sa face inférieure qui enregistrera les pointes cuspidiennes de l'arcade mandibulaire. Indenter légèrement le maxillaire avant refroidissement. face supérieure restant à l'air pendant une dizaine de secondes. refroidir en bouche avec la seringue à air puis tremper dans l'eau froide. Vérifier l'enregistrement rendu rigide en bouche : maintenu contre le maxillaire.137 Illustration 76: Les cires en place pendant l'enregistrement UNE TECHNIQUE PLUS RECENTE utilise une feuille de cire Moyco® dont on double l'épaisseur en la trempant dans l'eau chaude et en repliant les faces séchées rapidement. ce qui permet aisément la soudure.

Indenter légèrement les cuspides mandibulaires en guidant la mandibule en relation centrée. On réalise un trépied de trois adjonctions de cire en coulant quelques gouttes d'Aluwax® coté mandibulaire au niveau de l'empreinte des incisives centrales et des molaires postérieures.138 VI.2. l'adjonction antérieure refroidie dans l'eau glacée réalisant une véritable butée. Découper la cire à 2 mm des indentations afin d'éviter tout contact avec les tissus mous. Thomas On ne réchauffe que les adjonctions de cire postérieures. On solidarise cire et métal avec de l'Aluwax® coulée ou en perforant les trois épaisseurs à l'aide d'un instrument pointu. Renforcer la cire avec la feuille de métal que l'on repliera sur les deux faces de l'Aluwax® par son bord postérieur. TECHNIQUE : Indenter en appuyant fermement sur le maxillaire (moulage ou à défaut en bouche). Wirth Principes généraux : Technique de manipulation : P.4 . feuille d'étain de 0. eau glacée.1. la cire est refroidie dans l'eau glacée et on ne réchauffe que les adjonctions.C. l'adjonction antérieure est refroidie dans l'eau glacée réalisant une véritable butée.K. eau chaude à 45°.G. que l'on indente lorsque la cire a perdu son aspect lisse. .7 mm d'épaisseur (N°7 de ASH). Répéter l'opération si nécessaire. découpée à 3-5 mm des indentations linguales. Méthode : MATERIAUX : Plaque base d'Aluwax®. L'enregistrement définitif est obtenu en réchauffant uniquement les adjonctions postérieures.

en bouche ainsi que sur les modèles. En cas d'instabilité. 7. elles maintiennent la dimension verticale. [74] [34] VI. 4. Quand on est satisfait. le processus d'enregistrement est répété. 6.Coiffes en résine 1. Les coiffes en résine sont placées sur les moignons respectifs et leur mise à fond contrôlée (limites. le prothésiste réalise des carottes unitaires des préparations situées à des endroits appropriés en vue de la stabilisation inter-arcade des modèles. absence de bascule sur les modèles. . huile de paraffine ou vaseline) (Illustration 77). 5.1. Si elle est correcte. Les carottes sont isolées (isolant spécifique. Une séance réservée à l'enregistrement de l'occlusion est prévue. De la résine auto-polymérisante de type Duralay® ou Pattern resin® est appliquée en couche homogène sur toute la préparation (Illustration 78). les couronnes provisoires du côté controlatéral restent en place et maintiennent la dimension verticale. Une fenêtre est réalisée à l'angle des faces occlusale et vestibulaire. L'adjonction de résine auto-polymérisante sur la coiffe permet d'obtenir le contact avec la dent antagoniste (Illustration 80). A partir d'un duplicata du modèle de travail. Elle permettra ultérieurement un contrôle de la mise à fond en bouche (Illustration 79). La stabilité des modèles est immédiatement contrôlée.2. Les coiffes en résine du côté controlatéral sont laissées en place. L'opérateur doit vérifier la bonne remise en place de l'enregistrement sans aucune force ou pression.5 . on peut recommencer en ne réchauffant que les indentations. refroidir légèrement la plaque et les trois arrêtes pour donner une rigidité supplémentaire.139 Vérification des indentations : précision des empreintes. le montage peut être effectué ainsi. 2. Les coiffes ainsi obtenues sont transférées sur le modèle de travail. Les restaurations provisoires du côté controlatéral sont déposées et le procédé exposé en 4 et 5 est répété. fenêtre vestibulaire). Les restaurations provisoires sont déposées d'un côté uniquement . 3.

140 Illustration 77: Isolation des carottes Illustration 78: Application de la résine Illustration 79: Réalisation de la fenêtre .

[19]  . Cette technique reste cependant plus délicate à réaliser que la précédente. [12] Avantages :   Qualité du matériau utilisé (cf le chapitre « Choix du matériau » . de manière à fixer la DVO. à distance des limites cervicales. Inconvénients :  Nécessité d'une phase de préparation. Dans ce cas. [19] Un technique utilise des chapes de transfert métalliques réalisées sur le moulage de travail. Une séance séparée doit être consacrée à l'enregistrement des rapports interarcades. Les coiffes en résine doivent être confectionnées .141 Illustration 80: Adjonction de résine auto-polymérisante pour faire le contact avec les dents antagonistes Il est également possible de réaliser ces coiffes directement dans la bouche du patient. il faut substituer une résine photo-polymérisante à la résine autopolymérisante. Contrôle aisé de la stabilité des modèles dans la position de référence choisie . la correspondance avec la situation intra-buccale peut immédiatement être examinée. Un jig est réalisé préalablement avec la même technique.« Résine ») .

donc du corps mandibulaire. Faire perdre au patient les réflexes acquis. éliminant tous contacts entre les arcades. formant avec les deux condyles un triangle assurant un calage stable du maxillaire inférieur contre le massif crânio-facial. vers la relation centrée.142 VI.  WEISFELD [73] indique que le jig a une orientation en haut et en en arrière. car les seuls contacts inter-arcades ont lieu en un point médian. grâce à l'inocclusion établie par le jig . sur zone du jig incliné en haut et en arrière. afin de neutraliser les réflexes acquis de fermeture (engrammes) conditionnés par des rapports dentaires éventuellement inadéquats. Un support de matériau d'enregistrement sous la forme d'une feuille de cire découpée à la forme de l'arcade. Souvent. favorisant le glissement de l'incisive centrale inférieure avec laquelle il est en contact.2. Il permet un recul de l'arcade mandibulaire par la perte de "la mémoire occlusale" due au port du jig pendant le temps que nécessite son réglage. LUCIA utilise deux éléments :  Un jig ou point d'appui antérieur de la mandibule. Le patient pourra effectuer toutes les excursions mandibulaires.Combiner avec la technique de Lucia si possible Principes généraux : Le principe de la technique recommandée par LUCIA [44] est basé sur l'importance de l'entraînement du patient avant tout enregistrement. ce jig servira aussi à maintenir la DVO. c'est-à-dire dans un plan sagittal médian. dans une inocclusion minimale inscrite dans le mouvement axial terminal. sans interférences dento-dentaires.2 .   . Cette opération comporte plusieurs buts :  Réaliser un appui par le bord libre des incisives centrales inférieures. L'inclinaison en haut et en arrière doit faciliter le recul de la mandibule lorsque le patient sera invité à mordre fermement (Illustration 81).

ainsi que 2 mm au delà des collets vers le vestibule et le palais.05 mm). jusqu'à ressembler à des bridges provisoires. Finir le jig en arrondissant les angles. Illustration 85. appliquer la résine au stade pâteux sur les incisives centrales. en modelant une plateforme pour les incisives inférieures. Illustration 86 et Illustration 87) : FABRICATION DU JIG : En résine autopolymérisable sur les modèles montés sur articulateur afin de ne pas brûler les muqueuses du patient par l'exothermie de prise. . Les variations de forme de la butée dépendront des cas particuliers. Augmenter la tige incisive de 5 mm. Désinsérer de temps en temps pour ne pas fracturer les dents après la prise. Couvrir les six dents antérieures et la muqueuse correspondante du modèle supérieur d'une feuille d'étain (0.143 Illustration 81: L'effet bras de levier créé par la butée antérieure permet le repositionnement des condyles en position crânienne Méthode d'enregistrement des rapports inter-arcades en relation centrée (Illustration 84.

en conservant deux pointes de cire dans le prolongement des cotés latéraux en regard des canines. qui serviront de repère pendant l'enregistrement.144 FABRICATION DU PORTE-MATERIAU : Une plaque de cire extra-dure est ramollie dans de l'eau à 52° C (sure set). Placer en bouche la feuille de cire ramollie. découpée à 2 mm des cuspides vestibulaires. Replier les deux pointes canines. On demande au patient de venir frotter ses incisives inférieures en avant. afin que le patient ne soit entraîné dans aucune de ces directions. faire mordre en relation centrée (approximativement) afin de lui donner la courbure de l'arcade. en arrière et sur les cotés. Enregistrés au carbone par les incisives centrales inférieures apparaissent ainsi les tracés de l'arc gothique qui seront éliminés à la fraise résine pour ne laisser qu'une plate-forme postérieure de 3 mm de diamètre. Découper la zone antérieure en forme de U pour libérer la place du jig. Illustration 82: Jig de Lucia en place AJUSTAGE DU JIG : Le jig placé en bouche est libéré de toute interférence de la muqueuse mobile et des freins. .

Illustration 83: Préparation du modèle pour la réalisation d'une double base engrenée . ce qui évite d'avoir à utiliser du plâtre. les deux contre parties type axiosplits sont maintenus entre elles grâce à des aimants. on peut interposer la pompe à salive pendant le réglage. Si le jig est instable. le maintenir contre l'arcade inférieure en ouvrant de nouveau puis le retirer. Quand la hauteur du jig est suffisamment réduite. garnir les deux faces de pâte. faire refermer. De plus. doubler ou tripler l'épaisseur pour que le matériau soit tout de même soutenu).145 Quand on dépose le jig. Lubrifier les dents. le patient est entraîné. Trois enregistrements sont pris afin de pouvoir vérifier leur conformité grâce au montage sur articulateur avec une double base engrenée (aussi appelée split-cast). guider le patient en centrée. Le matériau présentant une certaine adhérence même une fois pris. et lui demander de serrer fermement afin d'avoir la position la plus haute des condyles. le patient ne doit pas toucher les dents (sinon les réflexes réapparaissent) . il convient de le désinsérer précautionneusement : faire ouvrir la bouche doucement en le maintenant sur l'arcade inférieure. mais aujourd'hui on peut utiliser des modèles préfabriqués type axiosplit. il pourra être fixé à l'eugénate. ENREGISTREMENT : Essayer la plaque de cire jig en place qui doit être libre entre les dents (en cas de dents préparées. Cette double base engrenée peut être réalisée en plâtre (Illustration 83).

146 Eliminer les fusées de pâte au niveau des sillons et embrasures. la partie la plus postérieure représente le contact du dentalé avec le jig quand la mandibule est en relation centrée Illustration 86: Découpe de la feuille de cire. La fenêtre antérieure permet le contact entre les incisives. Vérifier en bouche une fois l'enregistrement refroidi. seules les indentations sont nécessaires. [51] Illustration 84: Vue frontale et coupe sagittale du jig (d'après Huffman) Illustration 85: Vue palatine montrant la trace laissée par le dentalé au cours des mouvements mandibulaires.centrales inférieures et le jig. On peut aussi procéder à une équilibration occlusale en éliminant les prématurités au fur et à mesure de leur apparition lors de la diminution progressive de la hauteur du jig. Les bords de cette trace représentant l'arc gothique de Gysi. .

2.147 Illustration 87: Les deux pointes canines sont repliées vers le haut afin de pouvoir en un instant remettre la feuille de cire à la place exacte Illustration 88: Mise en place d'Aluwax® pour un enregistrement sur un édenté total avec une butée antérieure Illustration 89: Fermeture en relation centrée et enregistrement dans les encoches des bourrelets d'occlusion VI.3 .Impératifs pratiques pour répondre à la définition actuelle Quels sont les moyens de répondre au cahier des charges imposé par le Collège national d'occlusodontologie ? .

K. THOMAS. au niveau des branches horizontales de la mandibule.148 Impératifs anatomiques La relation centrée est la situation condylienne de référence la plus haute ➢ MATERIAU : Possibilité d’utilisation du Jig (Lucia) ou d’une cire plus dure au niveau incisif (P. MANIPULATION : ➢ Pression digitale non forcée au niveau du menton et parfois. . Impératifs dynamiques réalisant une coaptation bilatérale condylo-discotemporale simultanée et transversalement stabilisée ➢ ➢ MATERIAU : Viscosité extrêmement basse avant l'enregistrement ENREGISTREMENT : Quatre indentations de très faible surface (les deux canines du bas et deux cuspides d’appui les plus postérieures) pour ne pas interférer avec l’arc de fermeture MANIPULATION : ➢ Éviter toute translation des condyles. le patient étant assis la tête droite. WIRTH). dirigée en haut et légèrement en arrière.

➢ Suppression de la mémoire occlusale et des réflexes acquis. ➢ Déconnexion rapide. et de façon à enregistrer la position de la mandibule dans une position physiologique de mastication orthostatique (P. immédiate des réflexes : neuromusculaires acquis (LAURITZEN déplacement extrêmement rapide et bref de la mandibule. pour une posture corporelle donnée ➢ MANIPULATION : Patient assis car une position allongée risque d’entraîner une position trop postérieure de la mandibule due à la gravité.K. et de sensation douloureuse. parfois une butée antérieure (JIG) portée 20 à 30 min. par le praticien). en veillant à ne pas pousser en arrière.  soit prémédication (myorelaxant.149 Impératifs physiologiques suggérée et obtenue par contrôle non forcé ➢ ➢ MANIPULATION : Absence de gêne. Thomas si la tête n’est pas en hyper extension. En présence de spasmes musculaires. la manœuvre est facilitée par une préparation du patient :  soit port d'un plan de morsure (24 heures à 15 jours). sédatif. et si la tête n’est pas en hyper extension). par perte de contacts inter-dentaires (technique du JIG de LUCIA). anxio- litique). . Dawson si le patient est assis.

le patient ne devra avoir aucun contact dentaire. . sans contact dentaire ENREGISTREMENT : ➢ Absence de perforation de l'enregistrement.a défini une épaisseur minimale de un mm d’épaisseur de cire au niveau de l’indentation des molaires).cf page suivante .150 Impératifs cinématiques à partir d'un mouvement de rotation mandibulaire ➢ MATERIAU : peu encombrant pour le patient. afin d’éviter tout réflexe d’évitement du à la proprioception des récepteurs desmodontaux. ENREGISTREMENT : ➢ Faible épaisseur de l'enregistrement (Weinberg . ➢ Techniques différentes. MANIPULATION : ➢ L'enregistrement est obtenu par guidage de la mandibule. dans l’espace libre d’inocclusion (sinon peut conduire à l'enregistrement d'une position plus antérieure des condyles). suivant que l'enregistrement s'adresse à des dentures naturelles. MANIPULATION : ➢ Pendant toute la durée de la manipulation. ou à des arcades destinées à recevoir une reconstitution prothétique importante.

151 Dans ce tableau. et calcule la différence Ca . et si les structures articulaires du patient étaient stables. l’enregistrement de la relation centrée est reproductible si l’opérateur maîtrise correctement une technique fiable. . ce qui nous donne « l'erreur de Weinberg ». le point E vient au contact avec le maxillaire en Ca (contact articulateur). Lorsqu'on retire la cire. prend la position du Ca dans un deuxième référentiel.Cp dans un troisième référentiel construit sur E. le contact Cp du patient est décalé en E par la cire (E = sommet de la cuspide mésiolinguale d'une deuxième molaire mandibulaire). Le montage du modèle mandibulaire sur l'articulateur place E dans le référenciel de calcul de l'articulateur. Précision concernant le calcul de Weinberg : Le calcul de l'erreur résultant d'un axe charnière arbitraire et de l'épaisseur de la cire d'enregistrement est le suivant : Si l'on tient compte du mode opératoire suivi lors de la prise des rapports inter-maxillaires. [3] Illustration 90: Calcul de Weinberg En conclusion : Le plus souvent. il nous manque « réitérative dans un temps donné » : ce serait le cas si toutes les impératifs décrits dans ce tableau pouvaient être réunis. Donc sur un sujet qui ne présente pas de pathologie articulaire. un enregistrement en deux temps avec deux cires de différentes viscosités (ex : cire Moyco® et Aluwax®) donnera les meilleurs résultats. Puis Weinberg donne la position du Cp dans un premier référenciel.

Il devra donc surtout veiller aux facteurs qui conditionnent le plus la réussite d’un enregistrement de la mandibule dans la bonne position qui sont la position du patient. . Illustration 91: Différence d'enregistrement de la relation centrée sur un patient sain dans deux positions différentes : assis et debout Dans tous les cas. patient assis dans une position physiologique de mastication orthostatique. la manipulation suggérée mais non forcée. le praticien doit garder à l’esprit que la cause d’un enregistrement très différent de la relation centrée se trouve plus dans une mauvaise utilisation d’une méthode que dans le mauvais choix d’une technique. la suppression des engrammes occlusaux. et un enregistrement fin mais non perforé dans la cire.3 . Le but sera de monter les modèles sur articulateur dans la nouvelle position mandibulaire définie par la gouttière de repositionnement.152 L'enregistrement de Dawson. la relaxation pour décontracter les muscles. combinée avec le jig de Lucia est la méthode répondant au mieux à ces impératifs.Enregistrement statique en relation centrée thérapeutique Un tel enregistrement est effectué en cas de traitement d'une DCD par gouttière. VI.

4. construire une butée antérieure avec de la résine Duralay® qui a pour but d’enregistrer le repère positionnel des dents antérieures antagonistes de la gouttière : le bord libre et l’embrasure occlusale des incisives centrales . il fera des contractions isométriques et comprimera le disque. 5. 3. 6. Placer la cire ramollie (55°C) en bouche et demander au patient de s’arrêter de fermer quand il sent un contact au niveau de la butée antérieure : s’il ne s’arrête pas. selon la technique de Dawson . 2.1 . Enlèver la gouttière : le patient ferme sur la butée. Dans cette échancrure vaselinée. [24] Illustration 92: Échancrage de la gouttière . Dégrossir la butée . Échancrer la gouttière de repositionnement au niveau antérieur en créant une cavité de dépouille (Illustration 92).Technique 1.3. exactement dans la position de la gouttière . on utilisera classiquement une base en cire Moyco® surmontée de plots de cire Aluwax®.153 VI. Préparer une cire échancrée au niveau antérieur pour enregistrer la relation interarcades .

une en latéralité droite et une en latéralité gauche.154 VI. il nécessite une base en cire Moyco® que l'on prépare sur le modèle maxillaire. être programmé par des enregistrements intra-buccaux à l'aide d'enregistrements dynamiques. il est préférable de toujours utiliser le mouvement de latéralité car il permet d'obtenir des informations sur la pente condylienne et sur l'angle de Bennett. le mouvement de diduction est plus facile à obtenir cliniquement. De plus. [63] Quel que soit l'enregistrement effectué. De plus. [9] Cependant. en propulsion et en latéralités. pour plus de précision.4 . alors que le mouvement de propulsion n'en donne que sur la valeur de la pente condylienne. soit avec de la cire Aluwax®. Ces deux dernières permettront de programmer les angles de Bennett gauche et droit. soit avec de la pâte à l'oxyde de zinc.Enregistrement dynamique pour programmer l'articulateur L'articulateur peut. [9] Illustration 93: Base en cire Moyco® sur le maxillaire . elle se limite des secteurs postérieurs aux canines. Elle doit être homothétique au bord externe de l'arcade supérieure en la débordant légèrement. et. Elles seront réalisées en cire Moyco® beauty pink extra hard. Cette méthode suppose la réalisation de trois cires: une de propulsion qui objectivera l'orientation de la pente condylienne. les indentations pourront être précisées en déposant des plots. entre autres. et/ou les mouvements latéraux initiaux.

les autres sont utilisés pour le contrôle.Enregistrement en latéralités Ici. [9] VI. mais avec de nouvelles cires.2 .5 . La première est immobilisée grâce au pouce et à l'index. [9] VI. En raison du phénomène de Christensen. On réalise la même chose de l'autre coté.155 VI. puis on fait ouvrir d'un coup sec. de rajouter une ou deux épaisseurs de cire en regard des dents postérieures. on attend que la cire refroidisse.Sources d'erreurs dans les enregistrements Il est impératif de maintenir les maquettes d'occlusion maxillaire ainsi que la maquette mandibulaire pendant l'enregistrement.1 . [65] Il faut veiller à éviter tout contact du matériau d'enregistrement avec les tissus mous. Pour plus de sécurité.4. après avoir interposé la cire ramollie entre les deux arcades. Une fois la cire ramollie interposée et le patient mis en bout à bout canin. La pulpe de ces doigts stabilise la maquette mandibulaire (des crochets peuvent être ajoutés lors de l'élaboration des maquettes). il apparaît un espace important entre les deux arcades et il est souvent nécessaire. Nous préparons la base de cire Moyco® en la surélevant à l'aide d'une adjonction de cire du côté non travaillant pour permettre les contacts des cuspides avec le matériau d'enregistrement. afin que les cires puissent être indentées.Enregistrement en propulsion Il consiste à mettre le patient en bout à bout incisif. il faut entraîner le patient (en le guidant) à fermer la mâchoire de telle sorte qu'il se retrouve en bout à bout canin.4. L'enregistrement effectué. plusieurs enregistrements sont réalisés (au moins trois). [57] . L’un d’eux sert au montage. les encoches des bourrelets visibles dans l'Aluwax® appliquée sur le bourrelet antagoniste permettent un repositionnement précis des deux moulages.

[38] VII. soutenu dans la région antérieure par l'anselure nasale. Deux types de matériel exploitent le principe de l'axiographe : le système FAG et le système SAM. qui est formé d'un cadre métallique réglable. moins précis et plus complexe à mettre en œuvre. Dans la région paracondylienne. Illustration 94: Enregistrement des trajets condyliens sur le papier millimétré .156 VII .Utilisation du condylographe Dans ce guide. Nous ne parlerons ici que de l'axiographe SAM. nous ne parlerons pas du pantographe qui. et latéralement sur la partie supérieure des oreilles. tend maintenant à être remplacé par l'axiographe.Description de l'appareillage L'axiographe SAM est composé de plusieurs éléments dont tout d'abord un arc fixe à appui crânien ou arc supérieur. les bras latéraux portent des drapeaux interchangeables sur lesquels sont collés des papiers millimétrés. fixé au niveau du crâne.1 .

et d'une partie rectiligne munie à son extrémité d'une mine de crayon de 0. solidarisées à la branche frontale par une vis antérieure. celui de gauche sert au positionnement de la tige sous orbitaire. L'arc mandibulaire est relié à l'arcade mandibulaire par une gouttière de fixation. [26] Illustration 95: Axiographe SAM . Les branches latérales. sur la table de montage en axe charnière réel. soit un comparateur: instrument composé d'un cadran gradué interprétable à l'aide de deux aiguilles. Le mouvement de translation dans le plan frontal de la mine est transformé. et le cardan intermédiaire permet de fixer la branche inférieure ainsi transformée en arc de transfert.157 L'autre élément de cet axiographe est l'arc mandibulaire d'enregistrement ou arc inférieur. lors des mouvements de latéralité. La partie frontale se présente comme une tige cylindrique munie de trois cardans: celui de droite solidarise cette tige à un clutch qui sera fixé au niveau de l'arcade mandibulaire.5mm. sont percées dans leur partie postérieure d'un orifice dans lequel vient se placer soit une douille de blocage où coulisse un stylet localisateur ou stylet porte mine. comprenant lui aussi une partie frontale et deux parties latérales sagittales. par la rotation des aiguilles autour du cadran étalonné.

placée sur l'arcade mandibulaire. le praticien veille à orienter la tige de fixation dans le plan sagittal médian tout en plaquant la gouttière contre la face vestibulaire des dents mandibulaires. les deux autres. Simultanément.158 VII. La gouttière est remplie sans excès de plâtre à empreinte. l'une sur les bords libres de canine à canine. dans les embrasures séparant les canines et les premières prémolaires.Manipulation La mise en place de l'axiographe se déroule en plusieurs étapes : lère étape : la gouttière de fixation Il existe deux types de gouttière de fixation. Illustration 96: Situation en coupe de la position de la gouttière . en cavaliers. Trois toutes petites bandes de cire sont appliquées.2 . Cette dernière précaution permet aux dents antéro-supérieures de se situer en avant de la gouttière et de réduire l'augmentation de la DVO (Illustration 96). le patient ferme afin d'amener les pointes cuspidiennes et les bords libres au contact du métal. l'autre qui libère les faces occlusales dite gouttière para-occlusale. l'une pleine qui recouvre les faces occlusales. La mandibule est guidée en relation centrée.

. Le point d'émergence de l'axe charnière est marqué sur le papier. 6ème étape : enregistrements des mouvements condyliens Dans le plan antéro-postérieur. 4ème étape : localisation de l'axe charnière L'axe charnière est localisé suivant le principe du cadran d'horloge. La mandibule est guidée en relation centrée. le praticien imprime à celle-ci un mouvement d'ouverture en rotation pure tout en observant le déplacement de l'aiguille vis-à-vis du drapeau d'enregistrement. la manoeuvre est ensuite répétée de manière controlatérale. postérieurement l'arc est maintenu par une sangle élastique rétro-occipitale.159 2ème étape : mise en place de l'arc maxillaire L'arc maxillaire est placé sur l'ensellure nasale. les bras latéraux dans les plans para-sagittaux. 3ème étape : mise en place de l'arc mandibulaire L'arc mandibulaire est fixé à la tige de la gouttière de fixation en veillant à établir un parallélisme entre les différentes branches des arcs maxillaires et mandibulaires. il est préférable d'enregistrer les mouvements de propulsion de manière bilatérale. 5ème étape : mise en place du dispositif d'enregistrement A l'extrémité des bras latéraux des stylets téléscopiques inscrivent les déplacements de la mandibule (Illustration 94). Le bras antérieur est orienté dans le plan frontal. les bras latéraux réglés à la même longueur s'appuient sur la partie supérieure des oreilles. l'aiguille de localisation devenant immobile par réglages successifs des vis des bras latéraux mandibulaires.

Le praticien observe le déplacement de l'aiguille lors du mouvement de latéralité et note les valeurs en regard de chaque graduation du cache millimétré. L'arc supérieur est enlevé sans modifier ses réglages.160 Lors du mouvement de latéralité. marquant temporairement l'émergence cutanée de l'axe charnière. Le praticien guide la mandibule en RC. Pour cela un comparateur est fixé en lieu et place du stylet. ceci permet au praticien d'observer et d'évaluer le mouvement de Bennett. Ensuite un cache transparent millimétré est collé sur la trajectoire. l'aiguille de repérage enduite d'encre est appliquée sur la peau. L'arc facial est présenté. ses extrémités postérieures orientées vers les points de repères cutanés. L'arc est ensuite déposé puis placé sur sa table de montage. 7ème étape : repérage du point sous-orbitaire Celui-ci est repéré. Le pointeau sousorbitaire amené en regard du point sous-orbitaire cutané. les aiguilles condyliennes ajustées à l'aide des vis de réglage antérieures en regard de la position des points d'émergence cutanés de l'axe charnière. [38] . le stylet inscrit le déplacement du condyle non travaillant. Enfin le patient est placé le buste vertical sans appui. la tête soutenue par trois doigts au niveau occipital. 8ème étape : l'arc facial Dans un premier temps la fourchette de l'arc est préparée et placée sur l'arcade maxillaire de la même manière qu'avec un arc facial à embouts auriculaires. le repère de l'arc facial bloqué. marqué sur la peau.

il est préférable d'effectuer le montage en articulateur au cabinet dentaire.Montage des modèles sur l'articulateur Pour une meilleure précision et une ergonomie optimale. Nous ne détaillerons que la procédure pour un arc facial à embouts auriculaires et appui nasal. [65] Après coulée des modèles de travail et du modèle antagoniste.1 . il est indispensable de procéder à une vérification minutieuse. voire de détérioration des supports d'enregistrement lors du transport vers le laboratoire. A l'aide d'un bistouri lame 15 ou 11.161 QUATRIÈME PARTIE : MONTAGE DES MODÈLES ET PROGRAMMATION DE L'ARTICULATEUR I .Montage du modèle maxillaire Il se fait grâce à l'arc facial ou la table de montage. . [30] I. les risques de déformation. sur la branche supérieure de l'articulateur. on élimine toutes les imperfections du plâtre ainsi que les zones rétro-molaires muqueuses gênantes. notamment. Cela évite. Cela permet également de corriger immédiatement un montage défectueux.

placer le matériau d'enregistrement sur le modèle maxillaire . régler la tige incisive augmentée de deux fois et demi l'épaisseur de cire au niveau molaire.    . et régler le support de fourchette de sorte qu'il supporte la fourchette. contrôler la stabilité . [66] fixer l'arc facial sur l'articulateur. Technique :   prérégler l'articulateur sur des valeurs moyennes . Dans le cas où la DVO doit être diminuée : il faudra alors augmenter encore plus la hauteur de la tige incisive de telle sorte que le repère se trouve en face à la fin de la modification de la DVO .2 . sans en modifier sa position . mettre en place le moulage muni de sa double base engrenée sur la cire de la fourchette . [4]  I.      Vérification :  il ne doit pas y avoir de béance entre les butées postérieures en occlusion centrée (cuspides d'appui et fosses) . s'assurer que la tige incisive est bien réglée à zéro . retourner l'articulateur . solidariser à la branche supérieure de l'articulateur à l'aide de plâtre à prise rapide (Snow-white®). sur la branche inférieure de l'articulateur. tous les contacts dentaires en occlusion centrée existant en bouche doivent exister sur les modèles montés sur articulateur.162 Procédure :  préparer l'articulateur en fixant à sa branche supérieure la plaque de montage et fixer sur la branche inférieure le support de fourchette adéquat . placer le modèle mandibulaire sur le matériau d'enregistrement .Montage du modèle mandibulaire Il se fait grâce à l'enregistrement inter-arcades.

  Illustration 97: Vérification du montage sur articulateur . ouvrir l'articulateur : il y a désolidarisation au niveau de la double base engrenée du modèle supérieur .163  solidariser à la branche inférieure de l'articulateur à l'aide de plâtre à prise rapide (Snow-white®). refermer doucement l'articulateur en maintenant fermement le modèle supérieur sur le matériau d'enregistrement de la relation inter-arcades et vérifier que l'engrènement se fait parfaitement. Vérifications :  laisser le matériau d'enregistrement des rapports inter-arcade en place. ainsi que le modèle supérieur engrené .

La pente condylienne Il faut positionner la cire de propulsion entre les deux arcades.Les angles de Bennett Il faut interposer une des cires de latéralité entre les deux moulages. II. Nous aborderons ici deux techniques : II. mettre en contact le mur interne de la boîte condylienne et la boule condylienne côté non travaillant. Il est possible de se passer de la cire de propulsion.1. ce qui se voit quand on essaye.164 II . puis serrer la vis de blocage. cette technique reste une alternative simple à mettre en oeuvre si l'on ne souhaite pas utiliser un condylographe. jusqu'à établir le contact boîte condylienne-boule condylienne. Elle se fait en deux temps : le réglage de la pente condylienne. car les cires de latéralité permettent également de programmer les inclinaisons condyliennes. . sur un articulateur non Arcon. [63] Cependant.1 .1. puis celui des angles de Bennett. II.2 . il faut mobiliser les boîtiers à l'aide des vis de serrage.A l'aide des enregistrements dynamiques Ces enregistrements donnent des résultats médiocres et peu répétitifs. A ce moment là.1 . de trouver la coïncidence du socle de la double base engrenée. puis tourner les éléments mobiles des boites condyliennes vers l'avant et mettre les Bennett à zéro. Il ne faut pas non plus négliger la difficulté de guider la mandibule du patient en fermeture latérale pour inscrire les indentations sur la cire d'enregistrement.Programmation des déterminants postérieurs de l'articulateur La programmation des déterminants postérieurs de l'articulateur peut se faire de multiples manières.

A l'aide d'un condylographe Nous pouvons programmer la pente condylienne. Par contre. Une fois les pentes condyliennes et les angles de Bennett droit et gauche réglés. Ceci pourra être possible avec d'autres systèmes. verte (légèrement courbe). l'angle de Bennett ainsi que le déplacement latéral initial. En ce qui concerne l'angle de Bennett et le déplacement latéral initial. faire la même chose avec l'autre cire de latéralité. en partant du point de départ (RC) jusqu'au point d'arrivé (bout à bout incisif ou canin). les enregistrements dynamiques n'enregistrent que les valeurs angulaires de la pente condylienne et les mouvements de Bennett. La détermination de la pente condylienne se fait à l'aide d'un rapporteur qui possède une graduation. [26] . Ainsi la valeur de la pente condylienne est directement mesurable sur le tracé axiographique. [9] II. bleue (plus incurvée). il suffit de se servir des valeurs reportées sur la feuille axiographique qui. il est impossible par ce moyen d'enregistrer les trajectoires condyliennes intermédiaires lors des mouvements de latéralité et de propulsion. Toutefois. et rouge (courbure plus marquée) en choisissant celle qui se rapproche le plus du tracé obtenu. grâce à des tables de calcul de conversion et en tenant compte de la distance inter-condylienne du patient. L'angle de Bennett en est ensuite déduit. l'articulateur est dit programmé. Cette courbe est programmée sur l'articulateur à l'aide de l'une des quatre courbures d'ailette de Bennet à notre disposition: blanche (plate). nous permet d'obtenir par construction le tracé du déplacement latéral du condyle travaillant. Le boîtier condylien le mieux adapté peut être choisi.2 .165 Pour le côté opposé.

certaines méthodes sont considérées à tort par une majorité de praticiens comme étant trop compliquées : il ressort de notre travail que des enregistrements de bonne qualité. au niveau d'une dent unitaire. Un aperçu nous est déjà donné. De même. peuvent être au contraire très rapides et rentables en temps d'adaptation des prothèses et en qualité de soins. en orthodontie ou pour l'analyse d'un dysfonctionnement de l'appareil manducateur. l'utilisation d'un articulateur semi-adaptable et d'un arc facial. ainsi que l'utilisation des différents matériels et matériaux. il apparaît deux points fondamentaux :  les techniques d'enregistrement actuelles offrent un niveau de précision suffisant pour que les capacités d'adaptation physiologiques puissent les compenser. nous avons essayé de donner des solutions raisonnablement coûteuses en temps et en matériel. C'est pourquoi ce guide s'est attaché à clarifier la démarche intellectuelle. il est fort à parier que l'avenir des enregistrements des rapports inter-arcades passe par l'informatique. Nous avons tenté de mettre en avant les écueils possibles dans le geste technique. mais aussi les techniques les mieux adaptées afin de pouvoir réaliser cet enregistrement avec succès. . avec la technique Cerec® qui permet de numériser une préparation. la dent antagoniste en occlusion et ses mouvements excursifs.166 CONCLUSION L'enregistrement des rapports inter-arcades est une étape importante dans la réalisation d'une prothèse. A l'issue de notre travail. adaptées à la complexité et aux nécessités du cas clinique. à condition d'avoir choisi la méthode adéquate et de l'appliquer avec rigueur .  Même si ces techniques n'en sont qu'à leur balbutiement.

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...................................................................40 Illustration 13: Rhomboïde de Posselt....60 Illustration 22: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs semi adaptables de première génération..................................................................................................................................24 Illustration 5: Paramètres de sortie de cycle et anatomie occlusale dans le plan frontal au niveau des molaires......44 Illustration 18: Relation centrée (B) des condyles dans les fosses mandibulaires...................................................................................39 Illustration 12: Diduction vers la gauche..............62 .................................................................................................................................. à droite = DVO............................37 Illustration 11: Losange de Spirgi.... vue latérale externe..................................................................................28 Illustration 7: Le système artériel de la tête......................................43 Illustration 17: Schéma de fonctionnement du système nerveux central et périphérique au cours de la mastication........................................................................174 TABLE DES ILLUSTRATIONS DU TEXTE Illustration 1: Schématisation du réflexe myotatique ...............42 Illustration 15: Différentes phases d'un cycle de mastication (pour un côté droit).....43 Illustration 16: Phases d'entrée et de sortie dentaires de cycles (pour un côté droit)............................................................................22 Illustration 4: Tracé du déplacement de la tête condylienne du côté non travaillant..................................arcades dentaires......................................................................................................................20 Illustration 3: Capsule articulaire...31 Illustration 8: Système veineux de la tête..........................................................................................................61 Illustration 23: Articlateur SAM II................................... importance des interneurones dans les phases d’activation et d’inhibition................................50 Illustration 19: A gauche = DVR ............................41 Illustration 14: Tracés des déplacements dentaires et condyliens issus du Replicator.........33 Illustration 9: Système nerveux de la tête.......................24 Illustration 6: Les différentes insertions musculaires sur la mandibule......................20 Illustration 2: Interférences des jeux musculaires dus à la présence d’os impairs : la mandibule et l’os hyoïde......................57 Illustration 21: Corrélation occluseur .................................................................................................................36 Illustration 10: Diagramme de Posselt.................................................................................................................................................................................55 Illustration 20: l'articulateur par rapport au patient..

................................................................76 Illustration 37: Chaînes croisées...................................................96 ..........94 Illustration 50: Règle de Willis..........64 Illustration 27: Schéma d'un arc facial avec embouts auriculaires.76 Illustration 38: Rôle intégratif des noyaux vestibulaires et contrôle vestibulo-spinal de la motricité (d'après Lacour et Borel.......................84 Illustration 42: Modification d'Applegate..............................................................................................88 Illustration 47: Arbre décisionnel..................................Justification anatomo-biomécanique de l'implication de la posture sur la RC.............85 Illustration 43: Répartition des dents assurant un polygone de sustentation suffisant pour stabiliser le moulage............................................ Crétot)..........................................65 Illustration 28: Arc facial avec embouts auriculaires en place................................................................................................................................94 Illustration 49: Réglage de la DVO avec des maquettes d'occlusion..........................66 Illustration 30: Aplatissement du tubercule articulaire....................................88 Illustration 46: Nécessité de réaliser une maquette d'occlusion.........67 Illustration 32: Luxation discale...76 Illustration 39: Évolution dento-squelettique du portrait moyen entre 14-22 et 43-87 ans (standards M......75 Illustration 35: Chaîne de flexion..................................................................89 Illustration 48: Tatouage de la gencive...............................................175 Illustration 24: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs entièrement adaptables .....................................................76 Illustration 36: Chaîne d'extension........................................................................................................................................................................................... 1993)...................................................................................................................................................................................................................................................................63 Illustration 25: Articulateur ARCON à gauche et non-ARCON à droite.......................................66 Illustration 29: Positionnement de l'arc facial par rapport au crâne et à l'articulateur..............64 Illustration 26: Boîtiers condyliens d'un articulateur ARCON à gauche et non-ARCON à droite..............88 Illustration 45: Répartition des contacts dento-dentaires suffisante..................................79 Illustration 40: enregistrement en OIM......................................................................................................88 Illustration 44: Une maquette d'occlusion est nécessaire.........................................................................................................................................................74 Illustration 34: Brodie (1860) ............................82 Illustration 41: Classification de Kennedy..................67 Illustration 33: Justification embryologique de l'implication de la posture sur la RC.................................................................................................................................................................................................................67 Illustration 31: Hyperlaxité ligamentaire................................................................................................................................................................................95 Illustration 51: Règle de Boyanov...................................................................

.................................................................................................................................132 Illustration 72: La feuille de cire est appliquée sur les dents..................................................................................................133 Illustration 74: Solidarisation de la feuille d'étain avec de la cire collante..................................................................................113 Illustration 58: Maquette d'occlusion dans un édentement total avec une butée antérieure ...........................................................118 Illustration 64: Erreur d'axe charnière au niveau des dents n°7 due à l'utilisation d'un axe arbitraire par rapport à l'axe réel........................................................................124 Illustration 69: Manipulation de Lee et Guichet..121 Illustration 66: Manipulation de Dawson.........114 Illustration 59: Maquette d'occlusion dans un édentement partiel munie de crochets pour la stabilisation....................176 Illustration 52: Règle de Sigaud........................140 ...................................................................97 Illustration 53: Règle de Mac Gee.......123 Illustration 67: Manipulation de Dawson.................117 Illustration 61: Positionnement de la fourchette sur les dents maxillaires et le bourrelet d'occlusion....................................117 Illustration 62: Arc facial en place...................................................................................................................................................................................................................................... en fonction de l'épaisseur de la clé inter-occlusale CR.........................................................................................................................................99 Illustration 55: Mesures angulaires sur téléradiographie de profil....................................98 Illustration 54: Mesure linéaires sur téléradiographie de profil...................................................127 Illustration 71: La plaque de cire Moyco est réchauffée et repliée...115 Illustration 60: Fourchette indentée............................99 Illustration 56: Champ phonétique : aire couverte par les déplacements par les bors libres des incisives mandibulaires........................................................................................................................................................................................................125 Illustration 70: Manipulation de P........101 Illustration 57: Plan de Cooperman................................................................140 Illustration 78: Application de la résine............................................................................................................................................................................ Thomas..................................136 Illustration 76: Les cires en place pendant l'enregistrement........................................................................................118 Illustration 63: Serrage de l'arc facial................................................................................................................................................135 Illustration 75: Repliage de la cire selon la technique de Lauritzen.........................................................................124 Illustration 68: Manipulation de Dawson.....132 Illustration 73: Découper l'excès de cire en dedans des marques laissées par les cuspides vestibulaires.......................................................140 Illustration 79: Réalisation de la fenêtre...................................................................................137 Illustration 77: Isolation des carottes......................K.120 Illustration 65: Erreur potentielle avec l'arc facial à embouts auriculaires de Hanau liée au 3ème point de référence........................

...................................................................146 Illustration 87: Les deux pointes canines sont repliées vers le haut afin de pouvoir en un instant remettre la feuille de cire à la place exacte......145 Illustration 84: Vue frontale et coupe sagittale du jig (d'après Huffman)...............................................................................................................147 Illustration 90: Calcul de Weinberg................................................ La fenêtre antérieure permet le contact entre les incisives.....144 Illustration 83: Préparation du modèle pour la réalisation d'une double base engrenée......................154 Illustration 94: Enregistrement des trajets condyliens sur le papier millimétré..........................147 Illustration 89: Fermeture en relation centrée et enregistrement dans les encoches des bourrelets d'occlusion...177 Illustration 80: Adjonction de résine auto-polymérisante pour faire le contact avec les dents antagonistes...............................................................................................................................................................................................................centrales inférieures et le jig.........................151 Illustration 91: Différence d'enregistrement de la relation centrée sur un patient sain dans deux positions différentes : assis et debout..................152 Illustration 92: Échancrage de la gouttière...157 Illustration 96: Situation en coupe de la position de la gouttière...........................................................................................147 Illustration 88: Mise en place d'Aluwax® pour un enregistrement sur un édenté total avec une butée antérieure........................................ la partie la plus postérieure représente le contact du dentalé avec le jig quand la mandibule est en relation centrée......158 Illustration 97: Vérification du montage sur articulateur.....................143 Illustration 82: Jig de Lucia en place..................................................................................................................................................................................................................................141 Illustration 81: L'effet bras de levier créé par la butée antérieure permet le repositionnement des condyles en position crânienne...............................163 ...................................................................146 Illustration 85: Vue palatine montrant la trace laissée par le dentalé au cours des mouvements mandibulaires............................................153 Illustration 93: Base en cire Moyco® sur le maxillaire..................................156 Illustration 95: Axiographe SAM............................................................................... Les bords de cette trace représentant l'arc gothique de Gysi.......146 Illustration 86: Découpe de la feuille de cire.....................................

on the contrary they allow to save time and improve the final quality. The author explains how difficult it is to simulate the chewing system. This guide intends to show that. but despite being simple and practical. despite the common opinion saying that these techniques of inter-occlusal recording are complex to apply. and the available methods for doing it. the way to choose the type of registration depending on the specific case.178 TITRE EN ANGLAIS : PRACTICAL GUIDE FOR INTER-OCCLUSAL REGISTRATION RÉSUMÉ EN ANGLAIS : The importance of a precise bite registration is often neglected. This work is not exhaustive. it should allow to solve most of the clinical cases. .