UNIVERSITÉ PAUL SABATIER - TOULOUSE III FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE

Année : 2007 Thèse n° 2007-TOU3-3037

T H È S E
pour le DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE présentée et soutenue publiquement par

FARRÉ Marc
le 28 juin 2007 ---------------

GUIDE PRATIQUE POUR L'ENREGISTREMENT DES RAPPORTS INTER-ARCADES
Directeur de thèse : Docteur DARTHEZ André

--------------JURY Professeur GUYONNET J.J. Docteur CHAMPION J. Docteur ESCLASSAN R. Docteur DARTHEZ A. Président Assesseur Assesseur Assesseur

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qu'ils résident ici ou à l'étranger. c'est dans le coeur qu'ils sont proches. qui m'ont toujours soutenu et m'aident encore. à Marie sans qui je n'en serais certainement pas là aujourd'hui. à mes soeurs avec qui je m'entends si bien.Je dédie cette thèse :      à mes parents. aux professeurs qui m'ont aidé à passer le difficile cap de mes deuxièmes années. à mes amis. . par amour de leurs élèves. et à ceux qui s'investissent. parfois bénévolement.

         Permettez-nous de vous remercier de l'honneur que vous nous faîtes en consentant à présider ce jury de thèse. d'Enseignement et de Recherche Dentaire. Diplômé d'Expertises Médicales en Réparation du Dommage Corporel.Hôtel Dieu du CHU. Docteur en Chirurgie Dentaire. Praticien Hospitalier des Centres de Soins. Chevalier dans l'ordre des Palmes académiques. Docteur d'État en Odontologie. Chef de Service d'Odontologie . Ex-Chef de la sous-section de Prothèses.A notre président de jury Monsieur le Professeur GUYONNET Jean-Jacques  Professeur des Universités. Lauréat de l'Université de Paul Sabatier. Docteur en Sciences Odontologiques. Votre côté humain envers les étudiants ou les patients en difficulté restera gravé dans nos mémoires. . Chirurgien dentiste. Recevez ici l'expression de notre grande considération.

A notre jury de thèse Monsieur le Docteur CHAMPION Jean

Maître de Conférence des Universités, Praticien Hospitalier des Centres de Soins, d'Enseignement et de Recherche Dentaire, Docteur en Chirurgie Dentaire, Docteur d'État en Odontologie, Lauréat de l'Université de Paul Sabatier.

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Nous sommes particulièrement reconnaissant que vous ayez accepté de faire partie de ce jury avec une telle spontanéité. Votre dévouement pour les cours et les travaux pratiques mêlés de votre humour inconditionnel nous ont permis de garder à vie les notions les plus fondamentales de prothèse adjointe partielle.

A notre jury de thèse Monsieur le Docteur ESCLASSAN Rémi

Maître de Conférence des Universités, Praticien Hospitalier des Centres de Soins, d'Enseignement et de Recherche Dentaire, Docteur en Chirurgie Dentaire, Ancien Interne des Hôpitaux, Chargé de cours aux Facultés de Médecine de Toulouse-Purpan et de ToulouseRangueil, C.E.S. de Prothèse Scellée, C.E.S. de Prothèse Maxillo-Faciale, D.E.A. d'Anthropobiologie, Lauréat de l'Université de Paul Sabatier.

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Vous avez gentiment accepté d'être membre de notre jury. Votre patience, votre bonne humeur, ainsi que votre sens pédagogique en clinique nous ont été d'une aide précieuse. Avec nos remerciements, veuillez trouver ici

l'expression de notre estime et notre gratitude.

A notre directeur de thèse Monsieur le Docteur DARTHEZ André
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Chargé d'Enseignement à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Toulouse, Ex-Assistant Hospitalo-Universitaire, Faculté de Chirurgie Dentaire de Toulouse, Docteur en Chirurgie Dentaire.

C'est pour nous un plaisir immense de vous avoir comme directeur de thèse. Votre compétence et votre passion dans le domaine ne sont plus à prouver. Vous nous avez suivi tout au long de ce travail, de façon très réactive et très impliquée. Vos nombreux conseils nous ont été d'un bien précieux. Sans vos cours donnés bénévolement, ce sujet de thèse n'aurait certainement jamais vu le jour.

......4.......40 I...1......39 I..........29 I.................Le système nerveux...............................................1 ........2 .................................1 .......1...37 I.......10 Abréviations.......1.........................1 ............2 .............2 ..........22 I...................Le système veineux.................................19 I.................................Le système vasculaire............33 I........16 Introduction.......................25 I.......25 I..............................Le système artériel..Muscles élévateurs...................................1.............Fonctions...Le système dentaire....................Mouvements dans le plan sagittal.....................................................1.1............................................................................L'appareil manducateur..1..............................3 ...Muscles abaisseurs..1..........L'articulation temporo-mandibulaire...Mouvements mandibulaires.................1 .............................................2..........1.........................................................10 TABLE DES MATIÈRES Table des matières.............................4 ...............................................1 ...........Mouvements dans le plan horizontal..............2 ..................................................3 .2...................21 I..................................41 ................................................................2.....................Constituants...................................1............................................................................21 I.................3.....2 .............................................................................2.......3 .....................................................................31 I.....................Cinématique........1........Anatomie..............4..2 .................36 I.19 I .................21 I.....................................2..........................Le système musculaire..........5 .....................................17 PREMIÈRE PARTIE : Appareil manducateur et simulation mécanique..............................3............................................................................21 I.......................................................................................29 I........................................1 ......................................26 I..............................Synthèse des mouvements limites du dentalé inférieur.............................

......................................61 II.64 II.....................41 I....................................1 ...........................................................Phonation.........1 .............5.Définition actuelle......................................54 II ................................47 I....3 ......................53 I.....4................Condylographe...........2.......4.................................................................................Arc facial........................................................................................69 .........................................................................1...........................4...............4 .Dimension verticale de repos.............5.........1............................1 ...............................5 ........62 II...................1...3 ...............................Non adaptable pré-programmé..........................................63 II.........4 ............................Justification..3...............................4......2 ..........................................................5.....................ARCON / Anti ARCON.........3 .........................Prothèse.....................................Occluseur.....1 ................................................................................59 II...45 I............................1....................Dimension verticale d'occlusion........................................2 ...............................Occlusion d'intercuspidie maximale........................68 I ..................Prothèse fixée..............Occlusions de référence..........................................................................1.47 I......3....Occlusion centrée....3..............................1 ........Articulateur....57 II................................................1.........................................................69 I.........................Entièrement adaptable........50 I................69 I.........................Mastication..........................................................49 I.....Simulation mécanique de l'appareil manducateur...........52 I.5 ..................................Respiration.........69 I.......3 ........................Historique.....................................3 ..............4 .......................................47 I..............1 ........3..60 II....1 .....................................60 II......................................................2 ..........................2................1 ....................Dimension verticale...............2 ...Semi adaptable de première génération.2 .....................................53 I..............................Relation centrée.....................................6 .....2.....3 ..............47 I..................4.............4............Espace libre d'inocclusion.......................................67 DEUXIÈME PARTIE : Choix du type d'enregistrement......11 I...................2 .....54 I................56 II........1.............2 ....................................En fonction du traitement à réaliser......................................46 I............Déglutition....................................................Semi adaptable de deuxième génération............................Prothèse adjointe partielle.............................47 I...............................................1................

...........Parodonte.......................................87 II...3 ...............Différentes méthodes..........77 II......................2 ..................................3 .............................................72 I.............Orthodontie.......Désunions condylo-discales...........Prothèse adjointe complète......12 I...................................................................................6.....2........................1 ...............................................................92 I...................................................Pour l'enregistrement de la position du maxillaire avec un arc facial .........92 I.....................................Évaluation de la dimension verticale......2 ..............82 II.....Type d'enregistrement à effectuer...............................................................................73 II.......................72 I..3...................................2 ..........2 ..........................................6...5 .............................................................................................................3............3........Différentes classifications.........1 ...............................................86 II.....1 .............85 II..Analyse des édentements.......Choix de la maquette d'occlusion........................Définition des DAM.Arbre décisionnel...............Conséquences d’une mauvaise évaluation...Présence de renseignements individuels.........................................................3 ....................................................................6......................2.....En fonction de l'examen clinique...........................................................................Correction d'une dysfonction de l'appareil manducateur......................................Dimension verticale.Si la DVO est surévaluée...........................................................2 .....72 II ................................2 ..............1 ..............92 I.......................3........................................................................3 ......6....................2 ..........74 II...........................................................80 II...................................................................................1...........93 ..........................89 TROISIÈME PARTIE : Techniques d'enregistrement..........78 II...........1 ...........2 .......................1 ...................................93 I............................................Articulation temporo-mandibulaire....................6.................Pour l'enregistrement des rapports inter-arcades..................................71 I.....Occlusion.............................................1............Posture.................Si la DVO est sous-évaluée.....3 ...........93 I.......1 ...........83 II.........78 II................................................................3.......6 ...........................77 II............70 I......1 ........Conduite à tenir............Conditions de la détermination....................Symptômes et signes cliniques..........1..88 III .91 I ........................4 ...............78 II..............................91 I.......

13 I.3.2 - Absence de renseignements individuels.....................................................94 I.3.2.1 - Méthodes statistiques..........................................................................95 I.3.2.2 - Méthodes céphalométriques...............................................................98 I.3.2.3 - Méthodes fonctionnelles...................................................................100 I.3.2.4 - Méthode esthétique...........................................................................102 I.4 - Quelle technique choisir ?..............................................................................103 II - Choix du matériau................................................................................................104 II.1 - Cire.................................................................................................................105 II.2 - Oxyde de Zinc / Eugénol :.............................................................................107 II.3 - Résine et composites......................................................................................108 II.4 - Silicones par addition....................................................................................108 II.5 - Polyéther........................................................................................................110 III - Réalisation de maquettes d'occlusion................................................................110 III.1 - Caractéristiques............................................................................................111 III.1.1 - La base...................................................................................................111 III.1.2 - Les bourrelets.........................................................................................111 III.2 - Réalisation des maquettes............................................................................112 III.2.1 - Matériel..................................................................................................112 III.2.2 - Technique...............................................................................................113 IV - Utilisation de l'arc facial.....................................................................................115 IV.1 - Technique......................................................................................................116 IV.2 - Sources d'erreurs..........................................................................................119 V - Manipulations pour l'enregistrement de la relation centrée............................122 V.1 - Techniques......................................................................................................122 V.1.1 - Dawson....................................................................................................122 V.1.2 - Lee et Guichet..........................................................................................125 V.1.3 - P.K. Thomas.............................................................................................126 V.1.4 - A. Lauritzen.............................................................................................127 V.2 - Sources d'erreurs dans la manipulation.......................................................128 V.3 - Impératifs communs aux différentes techniques..........................................128

14 VI - Enregistrement des rapports inter-arcades......................................................129 VI.1 - Enregistrement statique en OIM.................................................................129 VI.1.1 - Techniques.............................................................................................130 VI.1.1.1 - Avec une cire non percée................................................................130 VI.1.1.2 - En évitant les zones de contacts dento-dentaires...........................131 VI.2 - Enregistrement statique en RC....................................................................131 VI.2.1 - Techniques.............................................................................................131 VI.2.1.1 - Dawson...........................................................................................131 VI.2.1.2 - P.K. Thomas...................................................................................134 VI.2.1.3 - A. Lauritzen....................................................................................135 VI.2.1.4 - C.G. Wirth......................................................................................138 VI.2.1.5 - Coiffes en résine.............................................................................139 VI.2.2 - Combiner avec la technique de Lucia si possible..................................142 VI.2.3 - Impératifs pratiques pour répondre à la définition actuelle...................147 VI.3 - Enregistrement statique en relation centrée thérapeutique.......................152 VI.3.1 - Technique...............................................................................................153 VI.4 - Enregistrement dynamique pour programmer l'articulateur.....................154 VI.4.1 - Enregistrement en propulsion................................................................155 VI.4.2 - Enregistrement en latéralités..................................................................155 VI.5 - Sources d'erreurs dans les enregistrements................................................155 VII - Utilisation du condylographe...........................................................................156 VII.1 - Description de l'appareillage......................................................................156 VII.2 - Manipulation..............................................................................................158 QUATRIÈME PARTIE : Montage des modèles et programmation de l'articulateur...........................................161 I - Montage des modèles sur l'articulateur...............................................................161 I.1 - Montage du modèle maxillaire.......................................................................161 I.2 - Montage du modèle mandibulaire.................................................................162 II - Programmation des déterminants postérieurs de l'articulateur......................164 II.1 - A l'aide des enregistrements dynamiques.....................................................164

15 II.1.1 - La pente condylienne..............................................................................164 II.1.2 - Les angles de Bennett..............................................................................164 II.2 - A l'aide d'un condylographe.........................................................................165 Conclusion.........................................................................................................................166 Bibliographie.....................................................................................................................168 Table des illustrations du texte........................................................................................174

16 ABRÉVIATIONS DAM : Dysfonctionnement de l'appareil manducateur DCD : DVO : DVR : ELI : OIM : ORC : PAC : PIM : PPA : RC : TC : ZOE : Désunion condylo-discale Dimension verticale d'occlusion Dimension verticale de repos Espace libre d'inocclusion Occlusion en intercuspidie maximale Occlusion en relation centrée Prothèse adjointe complète Position en intercuspidie maximale Prothèse partielle amovible Relation centrée Tête condylienne Oxyde de Zinc / Eugénol .

présence d'interférences. Ceci passe par une analyse méthodique du cas. Cet enregistrement est donc le préalable à tout travail. sur un simulateur de mouvements. Pour une analyse occlusale. Ce simulateur. aussi appelé articulateur.. le diagnostic sera souvent erroné si l'enregistrement des rapports inter-arcades n'est pas parfait. les différentes fonctions du système manducateur. une erreur à ce niveau-là sera répercutée sur tout le reste du traitement. nous aidera à analyser ces fonctions et à réaliser une prothèse adéquate tenant compte des spécificités de chaque patient.). On pourra ainsi reproduire.17 INTRODUCTION Le but de la présente thèse est d'étudier les étapes cliniques utilisées couramment en dentisterie permettant un montage des modèles sur articulateur de façon aussi précise que possible. Dans le cas de la réalisation d'une prothèse. Se situant en début de la chaîne. un enregistrement aussi précis que possible et un bon transfert. plus ou moins parfaitement. . Le maître-mot de l'enregistrement demeure par conséquent la précision. pouvant entraîner des conséquences graves pour le patient. un enregistrement erroné conduit souvent à la réalisation d'une restauration fonctionnellement inadéquate (contacts occlusaux incorrects dans les positions de référence. Vouloir gagner un peu de temps lors de cette étape signifie souvent en perdre beaucoup lors des essais : cela nécessite de longues et hasardeuses retouches intra-orales afin d'adapter les restaurations à la situation occlusale du patient.. .

C’est en 1929 que Hanau introduisit la notion d’égalité des pressions lors de l’enregistrement. Christensen fut le premier à employer le terme de cire d’enregistrement en 1905.18 Bref historique des enregistrements inter-arcades : Le premier enregistrement inter-arcades à l’aide d’une pâte thermoplastique (cire ou composition) a été décrit en 1756. dentiste de Frédéric le Grand de Prusse. [31] . par Philipp Pfaff.

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PREMIÈRE PARTIE : APPAREIL MANDUCATEUR ET SIMULATION MÉCANIQUE

I - L'appareil manducateur
Définition : Unité fonctionnelle constituée des structures qui interviennent dans la mastication. [72] L’anatomie, la physiologie et les fonctions de l’appareil manducateur sont complexes. Comme dans l’appareil locomoteur, il existe un rapport entre muscles agonistes et antagonistes permettant le contrôle des mouvements (tant en intensité qu’en précision) ainsi que la production d’une position stable : la posture (définie comme une série de petits mouvements de part et d’autre d’une position fixe). Elle est liée au réflexe myotatique (Illustration 1).

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Illustration 1: Schématisation du réflexe myotatique ; importance des interneurones dans les phases d’activation et d’inhibition. L’étude de l’appareil manducateur révèle une organisation plus spécifique en rapport avec la présence et l’architecture même de la mandibule. Cet os impair présente trois articulations : une à chacune des extrémités supérieures des branches montantes ; avec les éminences temporales correspondantes, elles forment les ATM. La troisième articulation est représentée par les arcades dentaires. Malgré un degré de flexibilité de 0,07 ± 0,01 mm (d’après Osborne et Tomlin), la mandibule peut cependant être considérée comme une structure rigide impliquant une dynamique musculaire élaborée : il n’existe pas un jeu mais des jeux musculaires (Illustration 2).

Illustration 2: Interférences des jeux musculaires dus à la présence d’os impairs : la mandibule et l’os hyoïde.

21 Pour la bonne santé manducatrice, ces jeux physiologiques doivent être harmonieux et synchronisés. De multiples facteurs peuvent être à l’origine de leur défaillance : croissance inégale des branches montantes, altération d’une ou des ATM ou inadéquation des rapports inter-arcades. En l’absence de toute pathologie, des relations inter-arcades statiques et dynamiques correctes sont essentielles pour une activité harmonieuse de l’appareil manducateur. [31]

I.1 - Anatomie
I.1.1 - Le système dentaire
Définition : Ensemble des organes dentaires (dent et parodonte) organisé en arcades maxillaire et mandibulaire. [5]

I.1.2 - L'articulation temporo-mandibulaire
Définition : Diarthrose bicondylienne à disque interposé (entre le processus condylien et le tubercule articulaire). Elle est paire, et a pour originalité de permettre des mouvements mandibulaires dans toutes les directions de l'espace (par rotation et translation). La liaison des articulations (droite et gauche) par la mandibule conditionne l'interdépendance fonctionnelle de celles-ci. [5] Elle joue un rôle important à la fois dans le mécanisme et dans la limitation des mouvements mandibulaires.

I.1.2.1 - Constituants
C'est une articulation bicondylienne, les surfaces articulaires sont :
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d'une part, la cavité glénoïde et le condyle de chacun des temporaux ; d'autre part, les condyles du maxillaire.

1.Cinématique Pente condylienne : Déplacement du condyle lors d'un mouvement de propulsion pure. vue latérale externe 1) frein discal dorsal supérieur 2) fosse mandibulaire 3) disque articulaire 4) tubercule articulaire 5) cavité articulaire supérieure 6) ligament méniscal antérieur 7) m.22 Différents éléments la composent :     les surfaces articulaires .2.2 . Il est assimilé à un déplacement rectiligne. ptérygoïdien latéral 8) conduit auditif externe 9) capsule articulaire 10) frein discal dorsal inférieur 12) cavité articulaire inférieure 13) membrane synoviale I. . [64] Illustration 3: Capsule articulaire. Ce trajet est déterminé dans le plan sagittal alors que les « pentes condyliennes » sont données par rapport à l'horizontale de Francfort. le ménisque . la capsule . mais c'est en réalité un déplacement curviligne. les ligaments.

le condyle non travaillant effectue un déplacement latéral centripète initial (mouvement latéral initial). Il correspond au déplacement du condyle mastiquant pendant le début de sortie de cycle de la mastication.23 Angle de Bennett : Déplacement du condyle non travaillant lors d'un mouvement de latéralité initialement. . [19] Le mouvement latéral initial (MLI) : Il est également appelé Immediate side shift (ISS). Il désigne la première phase à composante transversale et interne du déplacement en diduction. Il est caractérisé par une inflection initiale à composante principalement transversale. La confusion entre les deux termes dérive de la construction des articulateurs de type Hanau H2 dans lesquels le mouvement de Bennett est réglé par l'angulation des analogues condyliens du côté contralatéral (angle dit « de Bennett »). c'est-à-dire le mouvement du condyle travaillant). [41] Lors des excursions latérales de la mandibule. suivi d'un déplacement latéral vers l'avant d'une angulation d'environ 7° par rapport au plan sagittal (mouvement latéral progressif). Il est suivi du mouvement latéral progressif qui désigne la deuxième phase du mouvement. Il est assimilé à un déplacement rectiligne. Cet angle n'a pas de définition précise (Sir Norman Bennett n'a jamais décrit le mouvement de Bennett. mais c'est en réalité un déplacement curviligne.

Il peut être démontré expérimentalement que plus le MLI est important. plus le modelage occlusal devient concave. [19] Illustration 5: Paramètres de sortie de cycle et anatomie occlusale dans le plan frontal au niveau des molaires .24 Illustration 4: Tracé du déplacement de la tête condylienne du côté non travaillant L'implication pratique du MLI est réelle : son amplitude influence l'anatomie cuspidienne des dents postérieures (concavité des pans cuspidiens internes).

et se fixe à l'angle de la mandibule sur les crêtes ptérygoïdiennes. C’est un muscle large et plat. le muscle ptérygoïdien médial constitue avec le masséter une sangle musculaire qui enveloppe la mandibule. Son innervation se fait par le nerf mandibulaire.25 I. ● le muscle ptérygoïdien médial (interne). oblique en bas et en dorsal. symétrique au masséter.1 . qui est le muscle masticateur le plus superficiel. Il est innervé par le nerf massétérique . Il est innervé par les nerfs temporaux profond ventral. Le temporal est le muscle de la posture le plus important de la mâchoire.Le système musculaire I. Il est composé de trois faisceaux : superficiel. Il est divisé en deux faisceaux : le pars antérior et le pars postérior. L'insertion se fait dans la fosse temporale et se termine sur le pourtour du processus coronoïde. moyen et profond.Muscles élévateurs Muscles propulseurs : ● Le masséter. En s’étendant depuis la surface de la fosse ptérygoïde jusqu’à la face interne de l’angle de la mandibule. issus du tronc ventral du nerf mandibulaire. [33] [46] Muscles rétropulseurs : Seul le temporal assure cette fonction. [15] .3 . bombé et quadrilatère. quadrilatère.3. C’est un muscle puissant et épais qui s’allonge de l’arcade zygomatique jusqu’à la face externe de la branche montante de la mandibule. en forme d’éventail recouvrant la partie latérale du crâne.1.1. moyen et dorsal. épais. Il naît dans la fosse ptérygoïdienne.

branche du tronc ventral du nerf mandibulaire. Il a une direction oblique latéralement et en dorsal et peut être considéré comme pratiquement parallèle au plan d'occlusion. temporal et ptérygoïdien médial) assurent un autre rôle que celui de maintenir la mandibule au repos.2 . un chef postérieur horizontal. Il est composé de deux chefs dans 65 à 70 % des cas :  un faisceau supérieur dit sphénoïdal. Un groupe inférieur s'insère dans la partie supérieure de la fossette ptérygoïdienne du col mandibulaire. la grande aile du sphénoïde. Celui-ci est très court et épais.26 Il est composé de trois faisceaux séparés par une lame tendineuse intramusculaire :    un chef antérieur vertical . [23] I. Il relie la face latérale de l'aile latérale du processus ptérygoïde.  Il est innervé par le nerf temporo-buccal. un faisceau inférieur dit ptérygoïdien.Muscles abaisseurs Muscle propulseur : Il s’agit du muscle ptérygoïdien latéral. et un groupe supérieur moins important s'insère pour certains auteurs au niveau du bourrelet ventral du disque articulaire et pour d'autres traverse le disque et gagne le ligament discomalléaire du frein discal dorsal. un chef moyen oblique . Il s'insère à la fosse ptérygoïdienne du col de la mandibule. [46] .3. On les appelle aussi muscles extenseurs car ils peuvent participer à la position d’équilibre de l’individu : les muscles élévateurs sont donc aussi des muscles posturaux. [33] [46] Muscles extenseurs : les muscles élévateurs (masséter. la tubérosité maxillaire et le processus pyramidal de l'os palatin au col de la mandibule et au disque articulaire de l'ATM. aplati transversalement.1.

formant le ventre postérieur du digastrique. Puis. C’est un muscle court et épais. Au niveau de son tendon intermédiaire. ● Muscle génio-hyoïdien : Il s’étend de la partie médiane de la mandibule sur l'épine mentonnière inférieure à l’os hyoïde suivant une surface d’insertion en « fer à cheval ». Il est innervé par le nerf mylo-hyoïdien. en haut et en dedans. [33] [46] . des fibres tendineuses en pont issues du ligament stylo-hyoïdien le relient à l'os hyoïde. appliqué sur le mylo-hyoïdien et s’attache à la fossette digastrique du bord inférieur de la mandibule. le ventre postérieur par le nerf facial. Son innervation se fait par le nerf hypoglosse. Ce sont deux muscles larges et minces. le ventre antérieur se dirige en avant.27 Muscles rétropulseurs : ● Muscle digastrique : il naît de la rainure du digastrique en dedans de la mastoïde. Le ventre antérieur est innervé par le nerf mylo-hyoïdien. ● Muscles mylo-hyoïdiens : Les deux mylo-hyoïdiens s’étendent transversalement de la face interne de la mandibule (au niveau de la ligne oblique interne) à l’os hyoïde et au raphé médian maxillo-hyoïdien. Il traverse le muscle stylo-hyoïdien par son tendon intermédiaire.

28 Illustration 6: Les différentes insertions musculaires sur la mandibule 1) m. ptérygoidien médial 5) m. ptérygoïdien latéral. ptérygoïdien latéral. digastrique 6) m. faisceau supérieur 3) m. génio-hyoïdien [18] . mylo-hyoïdien 8) m. faisceau inférieur 4) m. temporal 2) m. masséter 7) m.

1. Une fois dans la loge parotidienne. l'artère maxillaire (14) qui forme un angle de 90° avec l'artère carotide externe. . qui est terminale. l'artère carotide externe se divise en deux branches terminales :   l'artère temporale superficielle (13) qui poursuit la même direction . qui elle-même présente les collatérales suivantes : ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ l'artère palatine ascendante (6) . Elle est palpable. l'artère labiale inférieure (8) . et parfois même visible. l'artère pharyngienne ascendante (4) .   l'artère occipitale (11) .1 .1. La carotide externe naît en latéral de la carotide commune (0) et se situe dans le cou. l'artère sous-mentale (7) . l'artère linguale (3) . alors que l'artère carotide interne vascularise le cerveau. où elle est en rapport avec le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien.Le système artériel L'artère carotide externe (1 sur l'illustration 7) prend en charge la vascularisation de la face.4 .4.29 I. l'artère angulaire (10). Les collatérales de l'artère carotide externe sont :     l'artère thyroïdienne supérieure (2) . l'artère faciale (5).Le système vasculaire I. l'artère auriculaire postérieure (12). L'artère temporale superficielle : Elle devient très vite superficielle et chemine vers le sommet du rebord orbitaire. l'artère labiale supérieure (9) .

L'artère maxillaire possède de nombreuses collatérales :        l'artère méningée moyenne (20) . l'artère palatine descendante (25) . appelé « pariétal » (18) . l'artère alvéolaire supérieure (24) . l'artère zygomatico-orbitaire (16) . juste en ventral du tragus et suit le nerf auriculo-temporal. Elle donne l'essentiel de la vascularisation artérielle de la cavité buccale. L'artère maxillaire : C'est l'artère principale de la face moyenne et profonde. Elle se termine par l'artère sphéno-palatine (27). ses collatérales sont :    l'artère transverse de la face (15) . un rameau oblique ventral. l'artère buccale (23) . en ventral du pavillon de l'oreille. Elle donne des branches parotidiennes. elle se divise en deux branches terminales :   un rameau vertical ascendant. l'artère temporale profonde moyenne (17). et des branches pour l'ATM.30 L'artère temporale superficielle passe en dorsal de l'ATM. appelé « frontal » (19). l'artère infra-orbitaire (26). Et enfin. les artères temporales profondes antérieure et postérieure (22) . Puis. l'artère alvéolaire inférieure (21) . [46] .

.31 Illustration 7: Le système artériel de la tête I.1. les veines jugulaires antérieure. postérieure.2 . interne (1) et externe (2). Il y a de chaque côté une veine vertébrale et quatre veines jugulaires .Le système veineux Le sang veineux de la tête est ramené au coeur par les veines jugulaires et les veines vertébrales qui aboutissent aux veines innominées plus ou moins directement.4.

Elle est très superficielle. ou parfois dans la veine jugulaire interne. [46] . et se jette dans la veine sous-clavière. la veine thyroïdienne (5) . La veine jugulaire externe : Elle naît de la confluence de deux veines : la veine occipitale (8) et la veine auriculaire postérieure qui sont satellites des artères. la veine faciale (4) .32 La veine jugulaire interne : La veine jugulaire interne est formée par la confluence des sinus veineux de la dure mère. plexus veineux Le plexus veineux ptérygoïdien est formé par une réseau très dense de veines situées en dedans et en latéral des deux muscles ptérygoïdiens ainsi que dans l'épaisseur des fibres musculaires. Elle est en continuité avec le sinus latéral. la veine linguale . Elle termine son trajet en dorsal de l'extrémité sternale de la clavicule où elle s'unit à la veine sous-clavière avant de se jeter dans la veine cave supérieure. la veine rétro-mandibulaire (6) qui draine entre autres le ptérygoïdien (7). Elle reçoit de nombreux affluents :      la veine pharyngienne (3) . et prend le nom de veine jugulaire interne lorsqu'elle franchit le golfe de la jugulaire.

33 Illustration 8: Système veineux de la tête I. le nerf glosso-pharyngien (2). VIIème paire de nerfs crâniens . Vème paire de nerfs crâniens que nous allons détailler. le nerf trijumeau (3). et surtout. le nerf accessoire . .Le système nerveux L'innervation de la tête se fait par :       le nerf facial (1).5 .1. le nerf pneumogastrique. Xème paire de nerfs crâniens . IXème paire de nerfs crâniens . XIIème paire de nerfs crâniens . le nerf hypoglosse.

le nerf naso-ciliaire (9). motrices et sympathiques en participant à la régulation de la sécrétion salivaire et de la sécrétion nasale. Le nerf ophtalmique . puis se dirige en ventral et gagne le trou rond.V2 : Il naît du ganglion trigéminal dans l'angle de jonction de la paroi inférieure du sinus caverneux. le nerf frontal (8) . moyen et le nerf mandibulaire (6).34 C'est un nerf mixte. le nerf maxillaire (5). Les racines du nerf trijumeau se dirigent vers le ganglion trigéminal qui donne naissance aux trois branches du trijumeau : le nerf ophtalmique (4). le nerf grand palatin (12) . qui assume des fonctions sensitives. Il débouche ensuite dans la fosse ptérygo-palatine. les nerfs alvéolaires crânio-moyens (14) . le plus médial. Ses branches collatérales sont :    un rameau méningé . le nerf sphéno-palatin qui s'accole au ganglion ptérygo-palatin (10) et donne : ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ les nerfs nasaux supérieurs (11) . Le nerf maxillaire .V1 : Il est exclusivement sensitif. Il gagne la fosse infra-temporale. le plus latéral. le nerf petit palatin . puis la fissure orbitaire inférieure dans la gouttière puis le canal infra-orbitaire où il se termine au foramen infra-orbitaire. . le nerf naso-palatin (11) . Il participe également à la croissance faciale en constituant l'un des éléments de la matrice fonctionnelle faciale. Il présente trois branches terminales :    le nerf lacrymal (7) . les nerfs alvéolaires crânio-dorsaux (13) . un rameau orbitaire .

Le nerf mandibulaire . Le nerf mandibulaire présente une seule collatérale : le rameau récurrent méningé qui remonte dans le crâne. qui est passée sous le ganglion trigéminal. Le nerf donne deux troncs terminaux :  le tronc antérieur : ₀ le nerf temporo-buccal. le nerf massétérique. qui donne : ‐ ‐ le nerf temporal profond postérieur . qui se divise : ‐ ‐ le nerf temporal profond antérieur . la branche la plus externe du ganglion trigéminal. [46] . dans la région infra-temporale. et d'une racine motrice.35 ₀ les nerfs alvéolaires crânio-antérieurs (15). Il débouche dans l'espace inter-ptérygoïdien. Les deux racines vont fusionner et passer dans le trou ovale. la racine motrice du V. et se divise en ses terminales.V3 : C'est un nerf mixte formé d'une grosse racine sensitive. La branche terminale est le nerf infra-orbitaire (16). le nerf lingual (18) . ₀ le nerf temporo-massétérique. le nerf auriculo-temporal (19) .  le tronc postérieur : ₀ ₀ ₀ le nerf alvéolaire inférieur (17) . le nerf buccal.

[59] . les ligaments. [9] La mandibule peut se déplacer par rapport à la base du crâne dans un espace précis. l'analyse et la reproduction des mouvements mandibulaires. Posselt a montré que les mouvements limites de la mandibule sont reproductibles et qu'ils constituent l'enveloppe dans laquelle sont inclus tous les autres mouvements.2 . les aponévroses musculaires.36 Illustration 9: Système nerveux de la tête I.Mouvements mandibulaires La connaissance.T. leurs annexes. permettent de restaurer prothétiquement une morphologie fonctionnelle d'organes dentaires inadaptés ou absents.M. sans imposer à la musculature un mode contraignant d'activités. En effet ces mouvements sont limités par les A. en particulier les mouvements fonctionnels. la tonicité des muscles et les contacts des dents antagonistes.

2.correspondant au point interincisif inférieur . Seul va être en action le compartiment inférieur de l’ATM : il y a rotation de la TC autour d’un axe virtuel sous le disque qui reste immobile. début d’ouverture en translation. Cette position peut être transférée sur l'articulateur. ● ● ● II : fin d’ouverture en rotation pure de la TC. 10 à 17°. dite en axe charnière. . une rotation pure se produit autour de cet axe charnière lorsque le condyle est en R. Elle permet d’enregistrer la RC avec une cire inter-arcades. ce mouvement est donc reproductible. la trajectoire du dentalé inférieur .Mouvements dans le plan sagittal Dans le plan sagittal. Il est appelé mouvement axial terminal et s'effectue autour de l'axe charnière réel du condyle.1 . Ainsi.lors des mouvements limites est représentée par le diagramme de Posselt : Illustration 10: Diagramme de Posselt 1 : fermeture en RC 1 à II : Ce mouvement est une rotation pure. Cette rotation a une amplitude limitée définie en valeurs angulaire et linéaire : 12 à 21 mm.C.37 I. qui correspond à une rotation du condyle mandibulaire sous la face inférieure du ménisque.

qu'il faille imposer cette disposition. 5 : propulsion maximale 3 : bout à bout incisif 2 : PIM De 1 à 2 : mouvement de protrusion A partir de la RC. Il y a une rotation de la TC par rapport au disque qui reste sous la tubérosité articulaire du temporal. amène normalement la mandibule dans une position d'occlusion antérieure par rapport à la RC. Ensuite. le dentalé passe par la RC puis décrit une pente descendante qui correspond au glissement du bord libre des incisives inférieures contre les faces palatines des incisives supérieures. Posselt a observé une coïncidence entre l'occlusion en PIM et l'occlusion de RC. il n'est pas certain. il n'y a pas de glissements puisque PIM et RC sont confondues. ● ● ● ● ● ● ● ● De 2 à 1 : mouvement de rétrusion De 1 à 5 : mouvement de propulsion Le point de départ de la trajectoire est la RC.38 ● II à III : correspond à la 2ème partie du mouvement d’ouverture qui conduit à l’ouverture maximale de la bouche (fonction des possibilités d’extension et de fonction des ligaments. Dans 10 à 15% des cas. Puis le mouvement se poursuit jusqu'à la protrusion extrême. III : ouverture maximale III à 5 : mouvement de fermeture tout en maintenant la mandibule dans la position la plus avancée possible. vient un palier qui traduit le glissement en bout à bout incisif. ces dernières servant de plan de guidage antérieur. dans le cas où la musculature en état de tonus équilibré. le dentalé se déplace jusqu'à l'occlusion en PIM. comme le pensent les gnathologistes. muscles et articulations). Dans ce cas. . Barrelle pense que cette situation est idéale. Par contre. Il va y avoir une combinaison de rotation et translation qui emmène la TC à l’aplomb de la tubérosité articulaire du temporal. A partir de là. C'est un mouvement court entre 0 et 1 mm.

il y aura donc une composante antérieure dans les mouvements gauche ou droite de la mandibule (on ne peut pas faire une translation pure. on est obligé d’avancer un peu la mandibule en même temps).2. [41] La mandibule peut effectuer un déplacement latéral à droite ou à gauche. . la partie qui nous intéresse est celle qui correspond au trait gras. ● De 5 à 1 : mouvement de rétropulsion [6] [23] [61] I. Nous pouvons également mettre en évidence le trajet en propulsion de la RC jusqu'au bout à bout incisif. Illustration 11: Losange de Spirgi Sur ce losange de SPIRGI. Lorsqu'ils s'effectuent avec guidage dentaire. ils sont dénommés mouvements de diduction. le condyle gauche se déplacera vers l’avant . Le coté vers lequel le mouvement s'opère s'appelle le coté travaillant. l'opérateur sera en mesure de reproduire ce mouvement. Si on fait un mouvement vers la droite.2 .Mouvements dans le plan horizontal Les mouvements latéraux se produisent avec ou sans guidage dentaire. On remarque que ce tracé coïncide avec le mouvement de latéralité jusqu'au bout à bout canin. le coté opposé s'appelle le coté non travaillant. Une fois les modèles positionnés sur l'articulateur. dans le cas où les deux blocs incisifs sont présents ou simulés sur l'arcade.39 Le chemin parcouru de la RC au bout à bout incisif correspond à un guidage dentodentaire.

sachant qu'au fur et à mesure que l’on ouvre.3 . qui sont reproductibles. C'est la combinaison du diagramme de Posselt et du losange de Spirgi. détermine un volume (ou espace de mouvement) de forme complexe. [62] [1] [23] I.40 Illustration 12: Diduction vers la gauche Ce mouvement vers l’avant se fait selon un arc :   l’arc de Gysi sur un sujet édenté . l’arc de Balkwill sur un sujet avec les dents. Cette enveloppe globale des mouvements limites de la mandibule est représentée par la rhomboïde Posselt : [61] [23] . Cette "enveloppe" est donc limitée par l'ensemble des mouvements appelés aussi mouvements extrêmes. le losange se réduit.2.Synthèse des mouvements limites du dentalé inférieur L'ensemble des mouvements limites mandibulaires tracés par le dentalé inférieur.

à partir d'analyses sur des patients grâce à différents dispositifs.1 .41 Illustration 13: Rhomboïde de Posselt I. molaire et incisif. ou plus récemment avec l'électrognathographie. [5] L'étude de la mastication analyse les caractéristiques des cycles masticatoires aux niveaux condylien. .Mastication Définition : Fonction manducatrice dans laquelle la consistance des substances alimentaires placées en bouche est mécaniquement modifiée afin de les rendre aptes à être dégluties.Fonctions I.3 . comme le Replicator par Lundeen et Gibbs en 1982.3. La mastication a été étudiée par de nombreux auteurs.

avant et après le passage par la position d'intercuspidation maximale (Illustration 16). et une fermeture. à direction interne centripète et s'appuyant. légèrement incurvée en direction interne. ● une phase dento-dentaire de trituration se situant à l'apex du cycle. Elle a l'aspect d'une boucle représentant une ouverture. indirectement (par aliments interposés) ou directement (lors des derniers cycles précédant la déglutition). fortement déportée vers le côté externe avant de se recentrer à proximité des dents . sur les versants cuspidiens. à distance des dents.42 Illustration 14: Tracés des déplacements dentaires et condyliens issus du Replicator Il apparaît qu'un cycle de mastication peut être divisé en deux phases (Illustration 15) dont la signification fonctionnelle est différente : ● une phase de préparation. Cette phase peut être subdivisée en une entrée dentaire de cycle et une sortie dentaire de cycle. [41] .

43 Illustration 15: Différentes phases d'un cycle de mastication (pour un côté droit) Illustration 16: Phases d'entrée et de sortie dentaires de cycles (pour un côté droit) .

On constate environ quinze cycles masticatoires entre la préhension des aliments et leur déglutition. Un contact impromptu avec un objet dur provoque un arrêt immédiat du cycle masticatoire (Illustration 17). mais sans réflexe protecteur d'ouverture. elle est habituellement sagittale médiane. Lors des premiers cycles. jusqu'à la déglutition. dans un bol alimentaire résistant. pour décroître de façon linéaire au fur et à mesure de la mastication. La trajectoire de fermeture est d'autant plus latérale et postérieure que les aliments sont durs.44 La mandibule effectue une pause moyenne en OIM de 194 ms (écart-type de 38 ms). excepté pour la gomme à mâcher où elle est d'emblée orientée du côté non travaillant. l'intercuspidie n'est pas atteinte. quant à la trajectoire d'ouverture. avant d'exécuter un second cycle. L'amplitude verticale entre les arcades est maximale à l'introduction des aliments. [55] Illustration 17: Schéma de fonctionnement du système nerveux central et périphérique au cours de la mastication .

temporaux. par l’action des muscles masséters. reçoit donc les matières dégluties. [41] La mastication entraîne une augmentation de la DV.3. ptérygoïdiens latéraux et médians. [33] . correspondant ainsi à la DVO du patient. on ne connaît au niveau neurologique que sa grande adaptabilité et son point de départ réticulé. à son enduction salivaire. de pénétrer dans l'œsophage. Les fibres afférentes proviennent des rameaux sensitifs du nerf pneumogastrique et du nerf trijumeau .2 . de la langue et des joues participent à la préhension du bol. alors qu’une DVO surévaluée perturbe le patient lors de son alimentation. temporaux. Malgré cette adaptabilité. Si son cycle musculaire est très bien connu. [43] C’est le temps buccal de la déglutition qui intervient dans la position mandibulaire. resté béant. elles excitent des centres nerveux bulbaires. Les muscles des lèvres.45 La mastication est un phénomène complexe qui met en jeu pratiquement toute la musculature de la tête et du cou. il ne faut pas négliger le rôle des muscles sus-hyoïdiens ainsi que celui des muscles du cou et de la nuque qui travaillent en synergie ou en opposition avec eux. une DVO sous-évaluée provoque une fatigue musculaire plus importante. [33] I. Il convient de noter que si cette dernière est sous-évaluée. ptérygoïdiens latéraux et médiaux). le patient présente alors une déglutition infantile par interposition de la langue entre les arcades afin de pallier ce manque de hauteur. Ceux-ci commandent la musculature pharyngée par l'intermédiaire du nerf glosso-pharyngien et provoquent la fermeture de la glotte grâce à des rameaux moteurs du nerf pneumogastrique. contenu dans la cavité buccale. afin de libérer de la place pour le bol alimentaire. puisqu’il nécessite une mise en occlusion des arcades dentaires antagonistes. L'œsophage. solide ou liquide.Déglutition Définition : Acte permettant au bol alimentaire. à son positionnement entre les surfaces dentaires et à sa déglutition. [72] Réflexe permettant au contenu buccal de passer dans l'œsophage. Si l'action essentielle de trituration est due aux quatre muscles masticateurs (masséters.

tantôt en DVR pour d’autres. est bien plus étroit que celui de la mastication. L’air contenu dans les poumons est ensuite propulsé par une expiration active à travers les cordes vocales. Les caractéristiques anatomiques des cordes vocales permettent. [55] Durant la fonction phonatoire. [33] . Au moment de l'apparition du langage. même si le mouvement vertical est limité. Il s’agit du mécanisme sonore initial qui est ensuite soumis au filtrage du pharynx et de la cavité buccale pour être transformé en voyelles et en consonnes. dent-dent. Vu dans un plan sagittal l'espace antéro-postérieur est notable. et un très petit mouvement vertical qui n'atteint jamais l'OIM. les muscles et les cartilages du larynx rapprochent les cordes vocales les unes des autres (position phonatoire). on constate un développement considérable du cerveau. ce qui a pour effet de rétrécir la filière respiratoire. il est possible d'étudier trois types de contacts : dent-lèvre. en particulier de ses structures frontales.46 I. L'espace utilisé par un sujet lors de l'élocution. une vibration passive de la muqueuse du bord libre sous l'influence de l’air phonatoire. [45] Il n'existe presque pas de déplacement latéral. dent-langue. grâce à leur structure feuilletée. Le larynx et en particulier les cordes vocales sont au centre du dispositif de production de la voix. [72] La physiologie de la phonation correspond à l’ensemble des mécanismes qui permettent l’apparition d’une vibration au niveau du bord libre des cordes vocales. Lors de la phase pré-phonatoire préparatoire. [35] La forme des arcades dentaires est indispensable à l'organisation de cette fonction de communication. issus du pharynx.3.Phonation Définition : Ensemble des phénomènes volontaires qui produisent la voix et la parole. [55] Il est nécessaire de noter que la phonation exige tantôt une position mandibulaire proche de la DVO pour la prononciation de certaines consonnes.3 . vu dans un plan frontal.

3.Occlusion d'intercuspidie maximale L'OIM est une position de la mandibule pour laquelle l’engrènement et le nombre de contacts occlusaux sont maximaux. est reproductible et définit la relation centrée. pour une dimension verticale donnée. non forcée.1 . non forcée. et ATWOOD en retient cette définition : « la relation centrée correspond aux rapports mandibulo-crâniens qui s'établissent lorsque les condyles sont dans la position la plus postérieure. A la fin de la phase respiratoire correspond un repos musculaire complet. et quelque soit le degré d'ouverture de la mandibule.4 .Respiration Comme toutes les autres fonctions de la sphère orofaciale. Le concept de la relation centrée fut admis par la majorité des occlusodontistes. [31] [5] I.4.4. à la respiration correspond aussi une position mandibulaire spécifique.47 I.2.2 . » .Historique Cette nécessité de disposer d'un rapport inter-arcades reproductible a tout d'abord été ressentie par les praticiens élaborant des prothèses complètes : Gysi. reflet de la position de la mandibule la plus postérieure par rapport au massif crânio-facial.Relation centrée I.Occlusions de référence I.1 . recherché pour la détermination de la DVR. fonctionalistes ou gnathologistes. L'apex de l'arc gothique. et est indépendante de la situation des condyles dans les fosses mandibulaires.4. à partir de laquelle des mouvements de latéralité sont possibles. [33] I.4 . en 1929 appelle "arc gothique" la représentation graphique dans un plan horizontal des trajets mandibulaires lors des mouvements de diduction. Cette relation est donc guidée par les contacts dento-dentaires du patient.

du tripodisme et de la désocclusion des dents postérieures lors des mouvements excentrés. Cette relation articulaire de référence repose sur le principe de la coïncidence ORC = OIM. . Weinberg (1985) s'appuie sur des radiographies pour obtenir la position concentrique radiologiquement. mais elle serait indésirable et présenterait un caractère pathologique. Gerber (1982) préfère la position centrée masticatoire . Posselt. Farrar (1983) pense que l'important est que le disque ne soit jamais déplacé Celenza (1985) définit une position antéro-supérieure . Il y a une hétérogénéité des définitions. Atwood. De nombreux travaux de recherche existent sur la position de la relation centrée (Stuart. Cette notion pratique.48 La précision « non forcée » laisse supposer qu'une situation plus postérieure puisse être obtenue (sous l'effet d'une pression notamment). 1964 . Gelb (1985) situe la position « quelque part » sur le tubercule temporal . Celenza et Nasedkin. 1968 . 1973 . Lucia. le condyle étant placé au centre de la fosse mandibulaire . 1978 . Enfin. Dawson (1985) recherche la relation centrée comme la position la plus haute . 1968. Pour les adeptes du concept PMS (Pankey-Mann-Schuyler). Jankelson. 1982). acceptée de façon quasi unanime quant à son existence. les auteurs s'appuyant sur leurs manipulations pour proposer une définition : Lundeen et Wirth (1973) parlent de powercentric impliquant la mise en tension du système musculaire . il existe un espace « de liberté » antéro-postérieur entre la position d'ORC et d'OIM ainsi que dans le sens transversal. donne lieu à des divergences quant à sa position.

la relation centrée se situe quand les condyles sont les plus hauts dans la cavité glénoïde.49 I. il faut que le système articulaire soit en bon état.2 . il faut plusieurs conditions :  premièrement : pour qu'une ATM soit en relation centrée. le concept « en arrière » ne doit plus être évoqué. simultanée et transversalement stabilisée. c'est-à-dire qu'il n'y ait pas de contraction particulière. deuxièmement : il faut que le système neuromusculaire soit en état synergique. réalisant une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale. suggérée et obtenue par contrôle non forcé. Pour lui. » [53] Pour SLAVICEK .4.2. le condyle doit travailler avec le ménisque et ils ne doivent pas être séparés dans leurs fonctions en relation centrée. troisièmement : Le système ménisque-condyle forme un ensemble cohérent c'est-àdire qu'en fait. par exemple d'un chef du ptérygoïdien latéral qui va entraîner une position particulière du ménisque et donner un fonctionnement de l'articulation perturbé. A partir de cette position des condyles. [68] . on peut espérer obtenir une rotation pure de la mandibule autour d'un axe qui est localisable. si l'on doit aujourd'hui donner une définition de la relation centrée. réitérative dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d'un mouvement de rotation mandibulaire sans contact dentaire. Cet axe s'appelle l'axe transverse bicondylien.   Une fois ces conditions requises. en latéralité et en protrusion.Définition actuelle La définition proposée par le Collège national d'occlusodontologie est celle que nous allons prendre comme référence : « La relation centrée est la situation condylienne de référence la plus haute.

Justification Quelques points de cette définition méritent d'être commentés pour expliquer le concept actuel de la relation centrée : La plus haute : Il s'agit bien de la position la plus haute et non la plus reculée . La position recherchée est la position la plus haute.50 Illustration 18: Relation centrée (B) des condyles dans les fosses mandibulaires I. s'éloigne du territoire fonctionnel de la fosse mandibulaire qu'est le tubercule temporal et provoque un étirement des structures ligamentaires et capsulaires.2. Cette position condylienne plus rétruse n'est pas considérée comme physiologique.3 . Un recul condylien est susceptible d'entraîner un abaissement. les condyles sont positionnés dans une direction plus antéro-supérieure. pour la plupart des auteurs. contre les versants postérieurs des tubercules temporaux. Une position vers l'avant ou vers l'arrière provoque un abaissement du condyle.4. .

Transversalement stabilisée : Le calage du mouvement de rotation est assuré par les pôles médiaux des condyles et les disques articulaires qui assurent la stabilité transversale de la mandibule. quelques fibres du temporal et du masséter). Suggérée : C'est-à-dire non imposée par un guidage forcé mais « apprise au patient » par une succession de mouvements d'ouverture .51 Coaptation : Une situation fonctionnelle saine se caractérise par l'interposition et le calage du disque entre les deux condyles. Simultanée : La situation anatomique est comparable à droite et à gauche. La définition de la relation centrée à partir du disque constitue l'élément essentiel de modernisation du concept. je prends l'occlusion ». Obtenue par contrôle non forcé : Le praticien contrôle délicatement par un simple contact plutôt que par pression l'obtention d'un mouvement reproductible de rotation mandibulaire. Le mouvement de fermeture intéresse un certain nombre de fibres musculaires qui participent à cette stabilisation (chef supérieur du ptérygoïdien latéral. Réitérative : La stabilité des structures articulaires assure une reproductibilité de la position mandibulaire dans une posture donnée. [71] . La position mandibulaire est transversalement stabilisée par les pôles médiaux des condyles et des disques articulaires. Slavicek (1983) l'énonce ainsi : « Je ne donne pas l'occlusion.fermeture en rotation.

4. peu fréquente naturellement mais utilisée fréquemment en thérapeutique lors des restaurations prothétiques complexes. [72] C'est donc une position idéale. Enregistrable : La possibilité de l'enregistrement de cette coaptation constitue son intérêt diagnostique et thérapeutique.Occlusion centrée Définition : Occlusion optimale des dentures supérieure et inférieure affrontant le maximum de contacts intercuspidiens en condition d'équilibre musculaire. selon l'expression.52 Cette position peut varier légèrement en fonction de la posture et du temps puisque les structures articulaires soumises aux pressions fonctionnelles s'adaptent (remodelage tissulaire) pour créer.3 . C'est une référence qui se situe en dehors des arcades dentaires. I. Sans contact dentaire : Aucun contact occlusal ne doit influencer cette position condylienne qui reste stable lors de la totalité du mouvement axial terminal. . où le patient ferme à la fois en PIM et en RC. « un espace de tolérance autour de la relation centrée ».

d'assurer la stabilité de l'occlusion donc de la position mandibulaire. la respiration. d'une part. de repos ou verticale phonétique sont très nombreuses.53 I. Elle est conditionnée par les organes dentaires.1 . la déglutition et la phonation. d'autre part. ainsi que par l’articulation temporo-mandibulaire et son complexe neuro-musculo-articulaire. [53] Les méthodes d’enregistrement de la dimension verticale d’occlusion.5. Cette dimension verticale s’adapte tout au long de la vie aux divers troubles pathologiques. aux éléments perturbateurs et au vieillissement des tissus afin de préserver son rôle fonctionnel dans la mastication. attestant de l’absence de méthode scientifique universelle pour sa détermination.5 . [53] [5] Ceci implique que les dents naturelles soient susceptibles. Le critère esthétique du respect des proportions morphologiques constitue pour de nombreux auteurs un guide de référence préférentiel. euxmêmes sous la dépendance de phénomènes neuro-physiologiques. [72] La dimension verticale s’établit durant la croissance grâce à la divergence des axes de croissance des maxillaires. d'entrer en contact et.Dimension verticale d'occlusion Définition : La dimension verticale d'occlusion correspond à la hauteur de l'étage inférieur de la face mesurée entre deux repères (par exemple : point sous-nasal et gnathion). . lorsque les dents sont en occlusion d'intercuspidie maximale (OIM).Dimension verticale Définition : Hauteur totale des maxillaire et mandibule dentés en intercuspidation maximale. [33] I.

De ce fait. Il se produit aussi une diminution du tonus et de l’élasticité musculaire.3 . [53] [5] ELI = DVR . correspond à la hauteur de l'étage inférieur de la face.Espace libre d'inocclusion Définition : L'espace libre d'inocclusion ou espace inter-occlusal de repos correspond à la distance entre les surfaces occlusales des dents maxillaires et mandibulaires quand la mandibule se situe en position de repos. [5] Cette situation est retrouvée lorsque la tête du patient est en position droite. que les condyles se situent dans une position neutre sans aucune contrainte vis-à-vis des différentes composantes anatomiques des structures articulaires et qu'il y a absence de contacts interdentaires. ainsi qu’une ostéoporose et une diminution des réflexes.54 Cette DVO peut être :   fonctionnelle dysfonctionnelle : la DVO. lorsque la mandibule est en position de repos équilibré ou posture d'inocclusion physiologique. ce qui modifie la posture mandibulaire et donc la DVR.2 .5. augmentée ou diminuée par rapport aux normes habituelles. [33] I. ainsi qu’un abaissement du seuil de fatigabilité.DVO . [55] Lors de la sénéscence : Le processus de sénescence entraîne l’atrophie et l’atonie du tissu musculaire strié. mesurée entre deux repères. n'est qualifiée de dysfonctionnelle que si elle est responsable de l'apparition d'une symptomatologie [39] I.Dimension verticale de repos Définition : La dimension verticale de repos (DVR). le sujet âgé a tendance à se voûter et à avoir un port de la tête vers l’avant. que l'activité des muscles élévateurs et abaisseurs équilibre les forces de gravité.5.

le type constitutionnel.2 mm à 10 mm sans que ne soit observé le moindre trouble. les dysharmonies dento-faciales. . Lorsque la situation occlusale conditionne une position mandibulaire défavorable. etc. La position de repos serait alors l'aboutissement de cet effort plus qu'un « équilibre » statique. mais il peut être de 0. L'impératif d'inocclusion prenant le pas sur celui de moindre activité musculaire. [47] La position de repos varie aussi avec les classes d'Angle :   en classe II. il semblerait que le comportement neuro-musculaire tente de rétablir l'état d'inocclusion. il présente des valeurs souvent moindres C'est surtout l'existence de cet espace qui importe : l'inocclusion est nécessaire au maintien de l'intégrité biologique de l'appareil.55 Les valeurs moyennes sont de 1 à 2.5 mm. l'âge. [39] Illustration 19: A gauche = DVR . grâce au phénomène d'adaptation.. l'ELI a tendance à être plus important en classe III. est d'une interprétation hasardeuse dans un diagnostic. Tout se passe comme s'il existait une certaine priorité pour le maintien d'un ELI. à droite = DVO Les auteurs récents s'accordent pour reconnaître que cet espace est très variable : sa valeur conditionnée par la tension psychique.

[66] Ainsi. les limitations des articulateurs étant essentiellement liées aux insuffisances de la reproduction de l'enveloppe de mouvement du patient. celui-ci reste un outil nécessaire dans toute restauration fixée. nerfs. il est souhaitable d'utiliser un système d'articulateurs compatibles. Cela évite un transfert de l'articulateur du cabinet au laboratoire et vice-versa. ligaments. Au fur et à mesure de l'évolution non seulement des connaissances en matière d'anatomie et de physiologie mais aussi des techniques prothétiques. le potentiel de simulation des différents appareillages n'a cessé d'augmenter. Il est dépourvu de muscles. L'articulateur simule les mouvements centrifuges. [19] . En d'autres termes. . Seuls les modèles sont transférés. le prothésiste et le chirurgien-dentiste possèdent chacun un articulateur identique. Il ne faut donc pas oublier que « le meilleur des articulateurs est la bouche ». surfaces de glissement... [53] Quel que soit le type d'articulateur utilisé. Tout en reconnaissant les limitations des articulateurs.56 II . ce qui rend impossible la simulation des fonctions. on ne pourra pas se passer d'un contrôle occlusal lors de la pose d'une nouvelle prothèse. Étant donné la multitude d'instruments disponibles sur le marché. tous les mouvements mandibulaires para-fonctionnels se situent au-delà de leur contrepartie mécanique sur l'articulateur et doivent donc être extrapolés à partir des mouvements effectués par cet instrument. Ainsi. il est impossible de remplacer un système biologique (patient) par un substitut mécanique.Simulation mécanique de l'appareil manducateur La simulation des mouvements mandibulaires est une préoccupation pour de nombreux praticiens depuis près de deux siècles. le praticien est fatalement confronté à un choix : « quel type ? » et « comment s'en servir ? » Quel que soit le modèle choisi.

en fonction de sa programmation. l'articulateur est dit anatomique. La première représente la partie moyenne de la face. Il se compose de 2 branches : supérieure et inférieure.Articulateur Définition : Dispositif mécanique supportant les moulages maxillaire et mandibulaire et simulant les relations occlusales dans les différentes positions mandibulaires. plan axio-orbitaire. Il est conçu selon un plan horizontal de référence. Ces deux branches supportant des plaques de montage sont reliées entre elles par une tige incisive qui détermine la hauteur de leur rapport en entrant en contact avec la table lui correspondant. [5] L'articulateur permet donc la reproduction mécanique plus ou moins précise. de la cinématique mandibulaire du patient.57 II.1 . ou d'autres encore). la seconde l'étage inférieur mandibulaire. De part cette configuration. qui est variable suivant les articulateurs (plan de Francfort. La branche supérieure de l'articulateur épouse la configuration de ce plan. [28] Illustration 20: l'articulateur par rapport au patient .

le choix d'un articulateur est dicté par la recherche :  d'un juste équilibre entre le temps consacré à la mise en oeuvre de l'appareillage et celui passé à l'ajustage au cabinet dentaire des pièces prothétiques ou à la modification extemporanée des conditions occlusales du patient . sans imposer la présence permanente du patient. répliques des arcades dentaires. donc. ils fonctionnent autour d'un axe de symétrie.   Un certain nombre d'actes nécessitent la simulation des mouvements mandibulaires :  au stade diagnostique.58 Limites et indication : Qu'ils soient très sophistiqués.  Le facteur individuel intervient pour beaucoup en fonction de l'aptitude du praticien à effectuer une grande partie du travail directement en bouche ou bien à maîtriser rapidement des techniques complexes pour utiliser un articulateur très élaboré. d'une qualité optimale des travaux. lorsqu'une analyse occlusale est nécessaire : préorthodontique. les articulateurs imposent toujours un plus ou moins grand nombre d'approximations inhérentes à toute reproduction de la physiologie humaine et. dans ce domaine précis :  les moulages en plâtre. plutôt réservés à la recherche. ne reproduisent pas la visco-élasticité du desmodonte . la précision de simulation recherchée. avec une nécessaire alternance entre cabinet dentaire et laboratoire de prothèse. outre leur imprécision dimensionnelle. soit au cabinet dentaire soit au laboratoire de prothèses de tout ou partie des actes. ou qu'ils présentent au contraire une conception rudimentaire. dans tout domaine de l'occlusion. au stade thérapeutique. [53]  Rôles : En pratique clinique. . le plus souvent lors de la réalisation des traitements prothétiques. ce qui diffère de l'être humain. la plupart des articulateurs sont des dispositifs mécaniques dépourvus d'équivalents au système neuro-musculaire . Selon le type d'actes à réaliser et. l'articulateur a pour rôle principal de permettre la conception et la réalisation. réalisés avec plus de précision sur un articulateur et dans des conditions d'accès plus favorables. pré-prothétique ou pour compléter le diagnostic d'un DAM .

Il serait en conséquence illusoire de les utiliser pour la réalisation de réhabilitations où interviennent des guidages de mouvements mandibulaires. leur indication est relative : restaurations unitaires postérieures en présence d'un guidage antérieur fonctionnel et donc d'une discclusion postérieure lors des mouvements excentriques de la mandibule. [53] II.1. L'amplitude des mouvements latéraux des cuspides de la restauration doit être extrapolée par le prothésiste. l'autre concerne la prise en compte du fonctionnement de l'ATM : les articulateurs. pour en gagner ensuite en évitant des retouches fastidieuses au fauteuil.59 Intervient également la volonté de savoir perdre du temps lors de l'apprentissage des techniques. [5] Ils ne permettent donc que des mouvements d'ouverture et de fermeture. [19] .Occluseur Définition : Dispositif mécanique permettant l'accès à une position d'occlusion (généralement la PIM) entre deux moulages et n'autorisant aucun mouvement mandibulaire. dont le seul rôle est de fixer l'OIM. Deux familles d'appareils sont à la disposition du praticien : l'une concerne les occluseurs. [53] Différents types de matériels : C'est après établissement de cet équilibre que le choix des articulateurs (un seul type ne suffit pas) intervient dans la pratique « occlusodontique » en fonction du type d'acte à réaliser et de la précision de reproduction recherchée.1 . Par conséquent.

Contrairement aux précédents. Les trajets condyliens sont rectilignes. Indication : toute réhabilitation prothétique fixée dans le cas d'un guidage antérieur efficace.arcades dentaires II. Inconvénient : la simulation d'un mouvement latéral initial est impossible. La pente condylienne et l'angle de Bennett sont préétablis selon des valeurs moyennes et ne sont pas modifiables.1. ceux-ci permettent d'effectuer des mouvements de latéralité et protrusifs. Whip mix.1. [19] II.60 Illustration 21: Corrélation occluseur . Indications relatives : reconstructions simples en présence d'un guidage antérieur adéquat ou PAC.Semi adaptable de première génération Exemple : Hanau H2. Dentatus Il permet de modifier la pente condylienne et l'angle de Bennett. [19] .2 .3 . Denar Mark 2.Non adaptable pré-programmé Exemple : Quick de Quick lab 40.

Leur manipulation aisée et rapide. Quick Perfect de Fag (version utilisant des ailettes de Bennett) Ils présentent deux améliorations par rapport à la génération précédente :   le mouvement latéral initial est possible . [19] . les trajets condyliens sont curvilignes (configuration anatomique).1.Semi adaptable de deuxième génération Exemples : SAM 2.4 . combinée à de nombreuses possibilités de programmation. le meilleur rapport coût-simplicité d'utilisation/performances. à notre avis.61 Illustration 22: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs semi adaptables de première génération II. en font l'articulateur de choix dans une pratique quotidienne courante. Quick Master de Panadent. Ce type d'articulateurs est actuellement celui qui offre.

62 Illustration 23: Articlateur SAM II II. Ce type d'instruments permet d'approcher au plus près la mécanique mandibulaire. Denar 5A.1. Les indications de ce type d'articulateur sont donc très limitées. la précision apportée n'est que relative. [19] . En revanche.Entièrement adaptable Exemple : Stuart.5 . Cependant. ils sont d'une utilité certaine dans un cadre universitaire car ils permettent d'illustrer l'influence de modifications au niveau des déterminants postérieurs. Son coût élevé et son utilisation complexe sont des facteurs limitant qui en contreindiquent l'utilisation dans une pratique quotidienne.

Pour un degré de performance identique. contraction d'articulation condylienne (articulatorcondyle). [23]   . les sphères condyliennes pouvant facilement quitter leur butée sur les boîtiers.63 Illustration 24: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs entièrement adaptables II. dont les sphères condyliennes sont solidaires de la branche inférieure. par exemple.ARCON / Anti ARCON On distingue les articulateurs ARCON. Au contraire. La désolidarisation de la branche supérieure propre aux articulateurs ARCON procure de meilleures conditions d'accès pour la sculpture en cire ajoutée. elle constitue une source d'erreur pour les équilibrations en prothèse totale.1. et les articulateurs non-ARCON pour lesquels les sphères condyliennes sont solidaires de la branche supérieure.6 . on augmente la pente condylienne. ces 2 types de conception présentent des avantages et des inconvénients :  les articulateurs ARCON sont plus didactiques car plus proches de la réalité anatomique que les non-ARCON. [53] l’utilisation des articulateurs non-ARCON est contre-indiquée lorsqu’on doit faire varier une dimension verticale car si on augmente la DVO.

Arc facial Définition : Dispositif destiné à repérer et à transférer la position de l'arcade maxillaire sur l'articulateur par rapport à un plan horizontal de référence. axio-orbitaire. un arc de transfert. Pour faciliter le montage de l'arc facial. Celui-ci peut se référer à l'axe charnière localisé ou à l'axe charnière arbitraire. Pour respecter l'anatomie. et transférer sur la branche supérieure de l'articulateur le modèle de l'arcade maxillaire dans la même position spatiale que son original par rapport au crâne. par construction. La localisation de celui-ci est établie en fonction de moyennes anatomiques. ou autres. il est indispensable que chacun des modèles montés sur l'articulateur le soit par rapport à un même plan superposable entre l'appareillage et le patient. encore appelé arc facial est employé. matérialisant ainsi la situation postérieure du conduit auditif par rapport à l'axe charnière. [5] Pour respecter la conception anatomique de l'articulateur. [19] [28] . chaque maison de construction d'articulateurs a conçu un appareillage qui se rapporte à l'axe charnière arbitraire. Ce plan de horizontal de référence est. Pour harmoniser ces deux plans. cet arc facial dans un plan de référence qui s'apparente au plan axio-orbitaire. Le repère antérieur est matérialisé par un appui nasal qui situe.2 . le plan de Francfort.64 Illustration 25: Articulateur ARCON à gauche et non-ARCON à droite Illustration 26: Boîtiers condyliens d'un articulateur ARCON à gauche et non-ARCON à droite II. la branche inférieure de l'articulateur supporte un petit ergot en arrière de son axe charnière pour recevoir la partie femelle incorporée dans l'embout auriculaire. suivant les articulateurs.

on localise l’axe charnière de façon cinématique avec une machine extra-orale . ₀  arc facial dont l’axe est localisé au niveau postérieur de façon approchée : ₀ soit on positionne la tête condylienne avec un système de réglettes (on mesure la distance entre l’angle interne de l’œil et la TC) : dans ce cas la localisation est arbitraire . on place l’arc au niveau du point sous-orbitaire cutané grâce à un index (tige horizontale faisant partie de l’arc facial).65 Trois types d'arcs faciaux ont été développés :  arc facial arbitraire. au niveau antérieur : appui nasal. [23] ₀ Illustration 27: Schéma d'un arc facial avec embouts auriculaires . peu précis mais le plus utilisé : ₀ au niveau postérieur : embout auriculaire (on met l’embout dans le conduit auditif) . soit on localise la TC par la palpation en demandant au patient d’ouvrir la bouche et de fermer lentement : ce système est plus précis car on place l’arc au niveau de la TC. au niveau antérieur. ₀  arc facial cinématique : ₀ au niveau postérieur.

66 Illustration 28: Arc facial avec embouts auriculaires en place Illustration 29: Positionnement de l'arc facial par rapport au crâne et à l'articulateur .

les déterminants postérieurs (pentes condyliennes et angles de Bennett individualisés). [5] Un condylographe permet de visualiser le fonctionnement des deux A. Ces deux dernières informations nous permettent de programmer l'articulateur afin d'avoir une reproduction plus fidèle des mouvements mandibulaires. Elle donne des informations précises sur :      La morphologie du condyle et de l’éminence temporale .T. l’axe charnière « réel » des condyles mandibulaires .Condylographe Définition : Instrument d'analyse de la cinématique condylienne par l'enregistrement de la projection des déplacements d'un point condylien dans les trois plans de l'espace. grâce à l’enregistrement des déplacements condyliens. Illustration 30: Aplatissement du tubercule articulaire Illustration 31: Hyperlaxité ligamentaire Illustration 32: Luxation discale . la dysfonction articulaire .3 . L’état des ligaments et des attaches discales .67 II. lors des mouvements mandibulaires.M.

[66] . Celui-ci est essentiellement statique et rend de ce fait très sommaires les données fournies pour l'étude sur articulateur. [65] Dans le cas d'un enregistrement en RC. Un enregistrement de la situation donnée par les dents s'effectue bouche fermée.68 DEUXIÈME PARTIE : CHOIX DU TYPE D'ENREGISTREMENT Quelle position mandibulaire enregistrer ? Il existe une infinité de positions de la mandibule par rapport au maxillaire. Ces situations sont indépendantes. une position donnée par les ATM : c'est l'ORC. ce qui élargit le choix d'un articulateur pouvant faire intervenir des enregistrements extraoraux comme l'axiographie. Il faut en choisir une qui ne soit pas affectée par les différents actes cliniques ou de laboratoire et qui soit précise et reproductible. et la position de la mandibule qu'elles déterminent diffèrent l'une de l'autre chez plus de 90 % des individus. il est vivement conseillé de tester et stabiliser ce nouveau rapport inter-arcades par des prothèses transitoires. Cet enregistrement peut être statique mais surtout cinétique. dents présentant un maximum de contacts occlusaux : il faut parler d'enregistrement de l'occlusion. Un enregistrement de la situation donnée par les ATM est réalisé en l'absence de tout contact entre dents antagonistes : il faut parler d'enregistrement de la relation articulaire de référence ou relation centrée. Seules deux situations permettent de répondre à cette exigence :   une position donnée par les dents : c'est l'OIM .

1.Prothèse I. 2 cas sont possibles :   La PIM peut être conservée : si besoin. on effectuera un enregistrement en OIM . Suivant le but à atteindre. L’évaluation de la DVO peut présenter des difficultés en raison d’abrasions importantes : existe-t-il une diminution de la DVO ou bien y a-t-il eu égression des dents pour compenser la perte de hauteur progressive des couronnes cliniques ? Les versions mésiales des dents cuspidées. la DVO et les courbes fonctionnelles (Spee et Wilson) sont très souvent perturbées.1. liée le plus fréquemment à l’égression d’une dent ou d’un groupe de dents. entraîne deux types de difficultés :  des prématurités en RC qui provoquent une différence importante de dimension verticale entre l’ORC et l’OIM et rendent aléatoire l’enregistrement de la RC .1 . les méthodes différeront légèrement.Prothèse adjointe partielle En présence d’édentements intercalaires anciens.1 . la perte de calage en OIM et l’instabilité parodontale des secteurs antérieurs peuvent contribuer à altérer la DVO. [30] L'examen clinique déterminera le choix du rapport inter-arcades à enregistrer.2 .Prothèse fixée Dans le cas d'un enregistrement de faible étendue. I. La perturbation des courbes fonctionnelles. La PIM doit être modifiée. .69 I .En fonction du traitement à réaliser Les finalités des enregistrements inter-arcades sont multiples. I. ou est perdue : on enregistrera la relation inter-arcades en RC. l'enregistrement se fera généralement à l'aide de cires. la confection d'une maquette d'occlusion pour les zones édentées est souvent obligatoire. Si l'édentement est plus important.

Mais le choix du rapport inter-arcades à enregistrer se fera de la même façon que pour la prothèse fixée. la RC sera remplacée par la relation dite « myocentrée » qui correspond à une position des condyles dans la cavité glénoïde définie par la RC. généralement en résine. les rapports inter-arcades sont généralement en ORC .1.3 . . à cause de la compressibilité des tissus mous. la détermination de la DVO et le réglage de l'esthétique sont indissociables. Ces trois paramètres reflètent la position d'équilibre de l'appareil manducateur en rendant son harmonie au visage. Celle-ci est constituée d'une plaque base. cette notion relation myocentrée utilisée en PAC est incluse dans la définition de la RC donnée par Slavicek. En fait. Avant d'enregistrer les rapports inter-arcades il faut :  Régler la situation du plan d'occlusion sur les bourrelets d'occlusion de la maquette d'occlusion maxillaire dans les sens : ₀ ₀ sagittal : correspond au soutien de la lèvre supérieure . une maquette d'occlusion est presque toujours réalisée. [30] Ici. L'enregistrement des rapports inter-arcades se fera à l'aide d'une maquette d'occlusion. Lorsque l'édentement concerne tout le secteur incisivo-canin. I. il faudra réaliser un enregistrement avec des bourrelets d'occlusion sous pression occlusale.70  des égressions importantes ou des hyperplasies de crêtes ménageant un espace trop réduit pour mettre en place un support d’enregistrement tel qu’une maquette d’occlusion. l'absence de guide antérieur impose la recherche d'un calage postérieur le meilleur possible. mais conditionnée par l'ensemble neuro-musculo-articulaire. la RC. vertical : ‐ composante antérieure : réglage du bord libre des incisives. c'est-à-dire le point 1 .Prothèse adjointe complète En PAC. de type McKracken. [29] Dans les cas de prothèses de grande étendue. [30] Dans le cas d'un édentement de classe I de Kennedy important. surmontée de bourrelets d'occlusion en cire.

le suivi du traitement et comme objectif de fin de traitement. C'est le concept du « point centric » : la position mandibulaire de référence est alors. ₀ frontal ou horizontal : ‐ ‐ parallélisme de la règle de Fox avec la ligne bipupillaire . musculaire et par l'évaluation de l'amplitude des mouvements mandibulaires. . La PIM doit. [69] L'idée étant qu'à l'issue du traitement orthodontique. c'est-à-dire le point 6. L'absence de potentiel pathogène de cette position est fondamentale pour la reconnaître comme position de référence au cours du traitement. [11]  I. la relation centrée : pour le diagnostic. Le caractère référent de la PIM pour la position mandibulaire au cours du traitement orthodontique est néanmoins assujetti à certaines conditions. dans le cadre d'un traitement orthodontique. la position mandibulaire en PIM soit superposable à la RC. [16] Les partisans des conceptions de l'école gnathologique voient dans le traitement orthodontique une reconstitution globale de l'ensemble de l'articulé dentaire.  Caractériser ce bourrelet maxillaire en réalisant des encoches afin de pouvoir positionner la mandibule . en effet. position des bourrelets postérieurs par rapport au dos de la langue. L'intérêt de la RC tient dans le fait qu'elle est une position articulaire indépendante des rapports dento-dentaires qui sont sujets à modifications au cours du traitement orthodontique.2 . être « validée par l'observation ou la mesure de différents éléments qui attestent de la bonne santé du système stomatognathique » et cela par un examen articulaire. Le statut référent de la PIM est donc compromis par ces mouvements dentaires thérapeutiques. Déterminer la DVO.Orthodontie La PIM est définie par certains auteurs comme apte à déterminer la position mandibulaire que le traitement d'orthodontie doit pérenniser. ce qui peut être comparable à une reconstitution prothétique étendue.71 ‐ composante postérieure : situation de la cuspide mésio-palatine des premières molaires. A ce titre. l'application des concepts de reconstruction selon le modèle gnathologique s'impose.

[40] Dans ce guide nous nous limiterons à décrire les DAM articulaires en présentant les différentes désunions condylo-discales.Correction d'une dysfonction de l'appareil manducateur I.2 . mais pas complètement . ce qui est parfois faux pour le grade 3 :  Grade 1 : le patient présente une désunion partielle bouche fermée (la tête condylienne sera en contact avec le disque. On décrit quatre grades de DCD.Désunions condylo-discales Description : Il faut distinguer les DCD réductibles et les DCD aiguës dites « irréductibles ». les grades 3 et 4 étant dits « irréductibles ». [40] Elles ont pour origine une anomalie dans le centrage de la mandibule. [30] Par référence au système atteint. les grades 1 et 2 correspondant à une DCD réductible.72 La relation centrée semble être la seule position mandibulaire reproductible au cours du traitement et de surcroît exploitable mécaniquement pour simuler les mouvements mandibulaires au laboratoire. [16] I.  . il n’y a donc pas d’unité condylo-discale) et une récupération totale bouche ouverte (la tête condylienne est sous le disque) .1 . Grade 2 : ici la désunion est plus importante . soit par un décalage des bases soit par une inadéquation dans les rapports inter-arcades.3. Les DAM correspondent aux douleurs et troubles du fonctionnement de l’appareil manducateur en rapport avec une anomalie musculo-squelettique.3. en gardant à l’esprit l’unicité de l’appareil manducateur (classification AAOP). I.Définition des DAM Un dysfonctionnement est l’expression de perturbations des activités fonctionnelles pouvant conduire à des comportements adaptatifs.3 . nous parlons de DAM musculaire ou articulaire.

parfois associée à de la kinésithérapie ou d'autres traitements. Si le traitement se solde par un succès. le plus souvent on utilisera une gouttière de repositionnement mandibulaire. plus importante du côté de la désunion. des onlays en résine seront mis en place pour préserver la nouvelle relation articulaire. le traitement par la manoeuvre de Farrar. Grade 4 : le patient présente des remaniements osseux de la tête condylienne et de la cavité glénoïde. [24] [22] II . ou dans quelques rares cas. Il doit être suivi par le port permanent d'une gouttière de luxation aiguë suivie d'une gouttière de repositionnement mandibulaire. la dernière gouttière définit une position mandibulaire appelée relation centrée thérapeutique. et on ne choisira certainement pas la bonne technique. Un grade 4 nécessitera une gouttière de repositionnement ainsi qu'une prescription d'antiinflammatoires. de l'arthrose. souvent une absence de disque articulaire . une prise en charge chirurgicale. Il faudra donc enregistrer cette position avec une technique spécifique. une béance apparaît au niveau des secteurs cuspidés. sans cette analyse. Avant la stabilisation qui sera souvent orthodontique. .73  Grade 3 : il n'y a plus de récupération bouche ouverte .En fonction de l'examen clinique C'est le préalable le plus important avant de se lancer dans un enregistrement inter-arcade. Le montage sur articulateur ne sera donc peut-être pas bien adapté. la désunion peut être aiguë ou chronique . on ne mettra pas en place les éléments nécessaires. de façon à pouvoir rétablir très précisément l'occlusion du patient dans cette nouvelle position. la désunion est toujours chronique. Dans le cas d'une DCD aiguë grade 3. peut parfois être justifié. [24]  Traitement : Pour une DCD réductible. Dans les deux cas. En effet.

et sont un obstacle à sa correction. [25] Embryologie : Il y a une origine embryologique commune entre le système nerveux et l’appareil manducateur. anatomiques. il faut savoir qu'elle sera complètement fausse après reprogrammation posturale. assurant un nouvel équilibre dans le déséquilibre. biomécaniques. au début. il y a des justifications embryologiques. tout acte définitif est à proscrire pendant ce laps de temps. Les dents proviennent des crêtes neurales comme les cellules nerveuses. Les ATM sont aussi des structures neurales. étant de provoquer une désaffération par une gouttière lisse. cliniques et expérimentales. Leur nombre est défini à la naissance comme les neurones. De plus. l'idéal. neurophysiologiques.74 II. [25] Si une rééquilibration occlusale est nécessaire avant l'enregistrement de la RC. et donc à un enregistrement correct de la RC.Posture Nous pensons que l’être humain est une globalité dont les différents segments ne peuvent être totalement indépendants les uns des autres.1 . Illustration 33: Justification embryologique de l'implication de la posture sur la RC . [13] A cela. Le dysfonctionnement à un niveau peut parfois entraîner une adaptation à ce niveau ou à un niveau différent. [13] Les troubles posturaux déséquilibrent l'appareil manducateur. il faut attendre un mois et demi après la mise en place d'une reprogrammation posturale pour avoir la réalité du panorama occlusal d'un patient .

. la théorie des chaînes musculaires vient appuyer la thèse de Brodie. Illustration 37). Illustration 36.75 Anatomie .Justification anatomo-biomécanique de l'implication de la posture sur la RC Plus tard.biomécanique : Brodie avait déjà montré en 1860 (Illustration 34) les relations étroites qui existent entre la ceinture scapulaire. Illustration 34: Brodie (1860) . le crâne et la mandibule. Il semble donc évident qu'une posture pathologique influe indéniablement sur la position de la mandibule par rapport au maxillaire. comme le montre Busquet (Illustration 35.

[25] Illustration 38: Rôle intégratif des noyaux vestibulaires et contrôle vestibulo-spinal de la motricité (d'après Lacour et Borel. donc il peut y avoir des répercussions à distance par les voies efférentes excitatrices ou inhibitrices siégeant au niveau de segments corporels éloignés de la sphère oro-faciale.76 Illustration 35: Chaîne de flexion Illustration 36: Chaîne d'extension Illustration 37: Chaînes croisées Neurophysiologie : Il existe des afférences occlusales au niveau des noyaux vestibulaires. 1993) .

 Douleurs : Très variables.) .Symptômes et signes cliniques Les signes cliniques principalement rencontrés sont les suivants : Anomalies de la cinématique mandibulaire :   Limitation : obstacle intra-articulaire ou dysfonctionnement musculaire (trismus) . sensation d’oreille bouchée. suboccipitales.) .Articulation temporo-mandibulaire II. hypo ou hyperacousie. Exagération : absence de limitation ligamentaire au mouvement de translation et de rotation en présence d’hyperlaxité ligamentaire acquise ou systémique .ou rétro-orbitaires.. Oculaires (douleurs péri. éminence temporale (subluxation ou hypertranslation) .77 II.. ou référées (à distance).. déflexion : altérations du trajet mandibulaire lors de l’ouverture buccale. Crépitations : à type de bruits de sable mouillé.  Bruits articulaires :  Claquements : ils correspondent le plus souvent au franchissement par le condyle mandibulaire du bourrelet postérieur du disque.2 . troubles de l’accommodation…) .).2. ou du passage du condyle en avant du tubercule articulaire. mais peuvent exister lors d’un frottement ligamentaire.  Manifestations neurovégétatives (œdème. elles sont le plus souvent évocatrices de modifications morphologiques des surfaces articulaires. Céphalées de tension d’origine musculaire (frontales.. larmoiement…. Symptômes potentiellement associés :    Auriculaires (acouphènes. Déviation. elles peuvent être :   localisées (musculaires ou articulaires) . [40] . temporales. rhinorrhée.1 .

une seule dent mobile suffit à empêcher le repositionnement du matériau d'enregistrement sur le modèle en plâtre. Dans les cas de pathologies articulaires. l'enregistrement des rapports inter-arcades doit obligatoirement être fait en RC puisque la PIM n'est pas exploitable. une décontraction préalable peut être réalisée grâce à une butée antérieure extemporanée en résine auto-polymérisante scellée avec du ciment de scellement provisoire sur les incisives maxillaires. le jig de Lucia ou la manœuvre de Dawson sont formellement interdites. Dans les cas de pathologies musculaires. sans oublier de contrôler si la posture du patient est correcte. [31] . et si besoin faire une correction d'une DAM préalablement à tout travail prothétique. L'enregistrement des rapports inter-arcades se réalise avec cette butée en place.3 . Elle diffère du jig de Lucia par sa partie en contact avec les bords incisifs. horizontale et non inclinée vers le haut et l'arrière. En effet. on réalisera un enregistrement des relations inter-arcades dans une position mandibulaire corrigée.2 . II.Parodonte Il ne faut pas oublier de vérifier la non mobilité du matériel dentaire. Il se contente de décrire des techniques valables chez des patients dont l'ATM est fonctionnelle.Dimension verticale Dès que celle-ci est perturbée. Nous retiendrons donc qu'avant de réaliser un enregistrement inter-arcades en vue de la réalisation d'une prothèse il nous faut vérifier l'intégrité de l'ATM. Une éventuelle maladie parodontale doit donc impérativement être stabilisée avant tout enregistrement des rapports inter-arcades.4 .Conduite à tenir Si l'ATM est dysfonctionnelle.78 II. le choix se fera en fonction des conditions cliniques. [54] Parmi les nombreuses techniques d'enregistrement.2. [30] Mais ce guide n'a pas la prétention de détailler les méthodes d'enregistrement inter-arcades corrigées. II.

utilise apparemment quelques phénomènes compensatoires. car des modifications modérées de la DVO sont en général bien supportées par l'appareil manducateur. il ne doit pas exister de contacts entre les arcades dentaires durant l'activité phonétique . [41] L'analyse d'un groupe de 850 individus révèle que la hauteur faciale des personnes âgées en position d'occlusion dentaire a généralement conservé sa valeur jeune.  On peut y ajouter la règle d'or de Kois. modifiant en quelques décennies l'image caricaturale d'édenté au profil de polichinelle. de ne modifier la DVO que du « minimum nécessaire pour satisfaire les objectifs de la restauration ».79 La dimension verticale retenue doit satisfaire aux critères suivants :   il doit exister un espace interocclusal en position posturale . Crétot) Toutefois. en occlusion. La verticalisation des axes incisivo-canins compense le raccourcissement normal des dents usées. qu'en ont gardée les cliniciens des précédentes générations. Illustration 39: Évolution dento-squelettique du portrait moyen entre 14-22 et 43-87 ans (standards M. le vieillissement facial harmonieux fréquent de nos jours. l'étage inférieur du visage doit avoir une apparence agréable. [20] .

couronnes provisoires. Cette augmentation pourra donc être réalisée en une seule étape.Occlusion Le plan d’occlusion : L'évaluation du plan d'occlusion doit se faire en première intention grâce à la règle de FOX. Elle doit être associée à l'appréciation de l'étage inférieur de la face et du profil en relation avec le type morphologique :  si l'étage inférieur de la face du patient apparaît à peu près normal au repos. en prévoyant que le patient retrouvera une nouvelle position de posture à partir de cette DVO modifiée.80 Lorsqu'un patient a subi une perte de dimension verticale. cette dimension de posture est très probablement diminuée car elle a suivi la perte de la DVO et ne peut pas être prise directement en référence. Elle sera alors réalisée en plusieurs étapes. l'augmentation se situera généralement dans la limite de l'espace libre d'inocclusion. plaques) sera maintenue pendant une période d'adaptation et de test de plusieurs mois avant l'étape prothétique définitive . en les associant au port d'une butée. Cependant. suivies de périodes de repos pour permettre l'adaptation progressive de la musculature faciale. l'augmentation devra  vraisemblablement dépasser la valeur de l'espace libre d'inocclusion. [41] II. appareil mobile.5 . Les méthodes fondées sur l'appréciation de l'espace phonétique (par la prononciation de « S » ou de « 66 ») et utilisées en prothèse amovible complète peuvent également être appliquées aux sujets dentés. si l'étage inférieur en posture apparaît effondré. . Cette nouvelle DVO supportée par des réalisations provisoires (composites occlusaux. En effet. les réalisations provisoires seront testées pendant 2 à 4 mois avant la réalisation définitive. il est nécessaire de commencer par évaluer sa position posturale. Lorsque la nouvelle DVO sera déterminée. les modifications importantes qui dépassent la valeur de l'espace libre en une seule étape ont une influence sur le tonus musculaire de repos.

Si ce n'est pas le cas. car le montage des dents se fera en occlusion totalement balancée dans le cas de la réalisation d'un PAC. [30] OIM : On vérifie si elle est stable et si elle assure le guidage. Pente incisive Inclinaison du plan d'occlusion Flèche de la courbe de Spee Hauteur cuspidienne Deux cas de figures peuvent se présenter :  Le plan d'occlusion est bien orienté par rapport à la face. [30] . II et III). alors les mêmes rapports d'occlusion peuvent être conservés. l'analyse occlusale des modèles d'étude devra comparer l'OIM avec l'ORC. Si ce paramètre est correct lors de l’occlusion d’intercuspidie maximale et ce. définis par la formule de Thielemann : [4] occlusion totalement balancée = Pente condylienne. ou avec l'arc facial.  Le guide antérieur : Il permet le guidage de la mandibule lors des excursions. Le report du modèle maxillaire sur l'articulateur doit alors se faire obligatoirement avec l'arc facial. leur écart. On peut aussi préalablement recréer ce guide antérieur à l'aide de prothèses provisoires qui serviront alors de référence. Le calcul de l'occlusion totalement balancée tient compte de cinq facteurs. la dimension verticale et les rapports tant des bases osseuses que des arcades (Classes I. selon le type de travail à réaliser. Le plan d'occlusion est mal orienté. on choisit le montage du modèle maxillaire avec la table occlusale de l'articulateur. même dans des cas d’édentements postérieurs. alors qu'en présence de dents naturelles il doit au contraire y avoir une désocclusion du côté non travaillant. le plan d'occlusion différera.81 Suivant que la personne est totalement édentée ou pas. le centrage et le calage de la mandibule. Dans ce cas. [65] Si le cas est trop complexe. en dehors de toute pathologie. il faudra enregistrer la RC.

et ce seront alors les nouvelles prothèses qui fixeront l'OIM. qui regroupent les édentements provoquant des déplacements parasites similaires des PPA .Analyse des édentements Le nombre de combinaisons possibles d'édentements étant extrêmement grand. Ces classifications ont utilisé tout ou partie de trois grands principes :   classifications topographiques. Sinon. les autres dents pourront être préparées. classifications dynamiques. II. on pourra parfois utiliser la technique de préparation alternée qui permet de ne pas préparer toutes les dents en même temps. Si l'engrènement est parfait. comme dans l'exemple ci-dessous : Illustration 40: enregistrement en OIM Dans le cas de la réalisation de prothèse fixée. si l'OIM peut être conservée.82 Si l'on opte pour un enregistrement en OIM. fondées sur l'emplacement des dents absentes . on pourra se passer d'enregistrement. néanmoins leur étude présente un intérêt pour la compréhension de la conception des châssis métalliques amovibles. mais seulement une sur deux par exemple de façon à garder des contacts stratégiques permettant de conserver l'OIM. Une fois les prothèses posées. aussi certains auteurs ont pensé regrouper des cas voisins pouvant être traités par des solutions similaires. il faudra enregistrer au moyen d'une cire.6 . La multiplicité des classifications publiées montre les limites de ce système. il est impossible de présenter le traitement de chaque cas clinique. . il faut contrôler la stabilité des modèles l'un par rapport à l'autre.

Cette classification se répartit en :  Classe I : la ligne de Prothéro coupe obliquement la ligne de symétrie axiale du maxillaire . Classe II : la ligne de Prothéro coupe perpendiculairement cet axe médian .1 .83  classifications biologiques. la classe II. Classification de Cummer Il s'agit d'une classification fondée sur des critères mécaniques qui fait appel au concept de « ligne de Prothéro » encore appelée fulcrum line par les auteurs anglo-saxons. est plus difficile à équilibrer. la classification de Kennedy-Applegate est universellement adoptée. En revanche. II.Différentes classifications De nos jours. Classe IV : édentement antérieur avec un seul segment édenté et traversant la ligne médiane. Classe IV : la ligne de Prothéro forme un polygone. Classe II : édentements unilatéraux terminaux de tout type . Classe III : la ligne de Prothéro est unilatérale .6. tenant compte de la valeur des segments édentés et des dents restantes. Classification de Kennedy Elle comporte quatre classes :     Classe I : édentements terminaux bilatéraux de tout type . Cette ligne imaginaire réunit les dents piliers et tout se passe comme si la PPA pouvait pivoter autour de cet axe. Classe III : édentement intercalaire de tout type (sauf antérieur unique) .    Il est certain que la classe IV est la plus favorable car le fait d'avoir plusieurs axes neutralise les mouvements de rotation parasites des PPA. Il n'est pas inutile cependant de rappeler celle de Cummer pour les notions d'axes de rotation auxquelles elle fait appel. . qui ne comporte qu'un seul axe.

La classe IV n'accepte pas de modification. dans lesquels le segment édenté est limité du côté mésial par une incisive . Classe VI : édentements intercalaires unilatéraux. [63] . terminaux ou intercalaires. celle de deux segments édentés par « mod 2 ». [63] Illustration 41: Classification de Kennedy Classification de Kennedy-Applegate Aux classes déterminées par Kennedy. C'est l'édentement postérieur qui prime pour l'appellation de la classe. La même règle s'étendra aux molaires dans le cas où leur remplacement ne serait pas envisagé.84 Chacune d'elles peut être affectée d'une « modification » : la présence d'un segment édenté supplémentaire sera indiquée par « mod 1 ». Ce sont toujours les zones édentées les plus postérieures qui priment pour la détermination de la classe. Applegate a ajouté les classes V et VI qui prennent en compte l'absence de la canine :  Classe V : édentements de grande étendue unilatéraux ou bilatéraux.  Règles à utiliser pour la définition des classes : si la dent de sagesse est absente et ne doit pas être remplacée. etc. Il n'existe pas de « modification » pour la classe IV. Les segments édentés autres que ceux de la classe sont signalés d'après leur nombre. elle n'intervient pas dans la détermination de la classe.

sauf s’il n’y a pas de perte de dimension verticale et si le guide antérieur est correct. Il peut être affiné en fonction de la classification de Kennedy :  les classes I et II de Kennedy (édentement postérieur bi ou unilatérale) imposent l’option de relation centrée. a contrario. Evelyne Batarec et Danielle Buch ont écrit : « Tout acte thérapeutique comporte un risque. se contenter de combler des brèches édentées sans se préoccuper d’une relation maxillo-mandibulaire perturbée n’est pas faire œuvre de thérapeute. Dans leur abrégé de prothèse adjointe partielle. Modifier profondément et sans nécessité une occlusion bien tolérée est un sur-traitement parfois lui-même pathogène. la relation centrée sera obligatoire pour des segments plus importants ou lorsque aucune dent ne se rencontre.Type d'enregistrement à effectuer Chez un édenté partiel : La présence simultanée de zones dentées et édentées est à l’origine d’un questionnement sur le choix de relation inter-arcades qu’il convient d’envisager.2 . la classe III (édentement encastré postérieur uni ou bilatéral) pourra être traitée en OIM si elle ne représente qu’un petit segment (de une à trois dents) . En revanche.  . alors l’option de la relation centrée s’impose. si le nombre de dents à remplacer est important.6. l’occlusion d’intercuspidie maximale sera choisie .85 Illustration 42: Modification d'Applegate II. » Le choix est en général effectué en fonction du nombre de dents à remplacer : s’il y a peu de dents absentes.

son appareil présente une occlusion défavorable : il faudra reprendre une nouvelle DVO et RC. La perte plus ou moins ancienne des dents. leur nonremplacement ou leur remplacement inadéquat ne font qu’accentuer la complexité du cas. L'examen clinique doit donc aboutir à l'évaluation de ces deux situations influençant directement les techniques aboutissant à la mise en place des moulages sur l'articulateur.6. Deux cas de figure pourront se présenter :  Soit le patient est déjà appareillé : ₀ son appareil est convenable du point de vue occlusal : on pourra garder sa DVO et éventuellement la RC en se servant de son ancien appareil comme porte empreinte . des rotations et des malpositions diverses qui sont tolérées parce qu'elles sont apparues progressivement mais qui ne sont pas acceptables lors d'une reconstitution prothétique. [31] Chez un édenté total L’absence de la totalité des dents impose de retrouver une position d’équilibre permettant le fonctionnement harmonieux de l’appareil manducateur. Le choix de la relation centrée s’impose .Choix de la maquette d'occlusion L'édentation a pour conséquence principale la création de déséquilibres biomécaniques des arcades dentaires prises isolément et lors de leurs relations occlusales. Tous ces phénomènes perturbent les critères fondamentaux de toute bonne intégration prothétique au sein de l’appareil manducateur.3 . ₀  Soit le patient n'est pas appareillé : dans ce cas il faudra également enregistrer une DVO correcte et la RC. Il est fréquent de constater des égressions. II. [65] .86  la classe IV (édentement encastré antérieur) sera traitée en OIM à condition qu’il y ait un bon calage postérieur (absence de proglissement). il faut privilégier le centrage des condyles mandibulaires dans leur cavité glénoïde. Le vécu dentaire du patient est souvent chaotique. Généralement les cas de prothèses amovibles partielles sont complexes.

l’enregistrement des rapports inter-arcades dans les trois plans de l’espace . [65]  . orientation des dents. les appuis dentaires absents. d’établir le plan d’orientation prothétique . position de la ligne du sourire. l'instabilité du moulage sur un plan horizontal rend nécessaire le recours à une maquette d'occlusion (Illustration 44). temporairement. II. de servir de plan de montage des dents prothétiques au laboratoire. axe médian) .6. de préfigurer le volume des structures de soutien des éléments de la cavité buccale et d’enregistrer différents repères (soutien de la lèvre et des joues.Pour l'enregistrement de la position du maxillaire avec un arc facial Deux cas de figure peuvent se présenter :  trois dents restantes au minimum réparties sur l'arcade et suffisamment éloignées l'une de l'autre définissent un polygone de sustentation étendu qui permet de maintenir le moulage maxillaire sur la fourchette de l'arc facial recouverte de cire Moyco® (Illustration 43) .1 . [29]  Le nombre et la répartition des dents restantes sur l'arcade doivent donc faire l'objet d'une première investigation destinée à définir les capacités du moulage à rester stable sur une surface plane.87 La maquette d'occlusion est destinée à remplacer. [63] Elle permet :     la stabilisation du moulage maxillaire sur la fourchette de l’arc facial .3.

au contraire. La conception de bourrelets d'occlusions ne sera donc pas indispensable.88 Illustration 43: Répartition des dents assurant un polygone de sustentation suffisant pour stabiliser le moulage Illustration 44: Une maquette d'occlusion est nécessaire II. ainsi qu'au moins un contact antérieur.2 .3. les calages occlusaux ne seront pas suffisants.Pour l'enregistrement des rapports inter-arcades On va vérifier la répartition des contacts dento-dentaires :  dans le cas d'un polygone de sustentation réduit sur une ou les deux arcades. les calages occlusaux sont satisfaisants. ou en présence d'une OIM instable. si l'OIM est stable avec la présence de contacts postérieurs droits et gauches. Il faudra alors réaliser des bourrelets d'occlusion .6.  Illustration 45: Répartition des contacts dento-dentaires suffisante Illustration 46: Nécessité de réaliser une maquette d'occlusion .

dans la plupart des cas. l’enregistrement des rapports inter-arcades se réalise à l’aide de deux maquettes d’occlusion . ces maquettes ont impérativement une base en résine auto-polymérisante.Arbre décisionnel Illustration 47: Arbre décisionnel . III .89 Chez un édenté total.

Ensuite. . alors on vérifie le guide antérieur et le plan d'occlusion : ‐ si au moins un des deux est correct. il faudra au préalable réaliser des maquettes d'occlusion pour avoir une bonne stabilité de l'enregistrement inter-arcades.. si les calages occlusaux sont insuffisants. il faudra analyser un certain nombre d'éléments :  Tout d'abord. on analyse sa OIM et sa DVO : ₀  si les deux sont conservables. on est dans le même cas que . ‐ ₀ si l'OIM et/ou la DVO ne sont pas conservables. on vérifie que le patient a ses ATM intègres. Dans tous les cas. une posture correcte et des dents non mobiles. un enregistrement en RC s'impose.. alors on pourra se passer d'un enregistrement en RC sinon.90 Commentaires de cet arbre décisionnel : Avant de se lancer dans l'enregistrement des rapports inter-arcades.

ce qui est très important. Elle participe aussi au confort du patient. avant de procéder à l'enregistrement des rapports inter-arcades. esthétique et elle permet de préserver les tissus de soutien si elle est correcte. un certain nombre de cliniciens ont recherché des méthodes plus objectives. mais il n'existe pas de corrélation simple entre les rapports squelettiques infra-oraux que l'on cherche à préciser et les tissus mous extra-oraux. [58] Samoian a compté 47 méthodes pour fixer la DV. Afin de sortir de cet empirisme. Les paramètres esthétiques et morphologiques s'appuient surtout sur les tissus mous extraoraux.Évaluation de la dimension verticale La relation inter-arcades doit être enregistrée à la DVO. utilisable notamment chez une personne édentée. et aucune ne permet à elle seule de déterminer la DVO avec précision.91 TROISIÈME PARTIE : TECHNIQUES D'ENREGISTREMENT Comme expliqué dans la partie précédente. [66] Mais les critères utilisés pour déterminer la DVO sont essentiellement subjectifs. On s’intéresse à la DVO car elle a une importance fonctionnelle. sauf si on réalise une localisation réelle d'axe charnière. mais ceci n'entre pas dans notre propos. il faudra au préalable avoir vérifié l'absence de problème de posture. . mais sans succès. I . Tout enregistrement qui ne serait pas à la DVO entraînerait une erreur lors du montage mandibulaire sur l'articulateur. d'ATM ou de parodontie. Nous allons donc décrire les méthodes les plus intéressantes. La détermination de la DVO reste une procédure fondée surtout sur l'expérience clinique.

il place sa langue entre les dents . ₀ ₀ ₀  esthétique : visage inexpressif. phénomènes de proglissement mandibulaire car le patient cherche un contact avec pour conséquence des troubles de l’ATM et une résorption des surfaces d’appui .2 .Si la DVO est surévaluée Les conséquences s'observent au niveau :  des tissus de soutien : ₀ ₀ ₀ blessures généralisées sur l’ensemble de la crête (surtout à la mandibule).  fonctionnel : ₀ nécessité d’une contraction des muscles de la mandibule plus importante (douleur ou fatigabilité). manque d’herméticité labiale avec écoulement au niveau des commissures fatigabilité des muscles . claquement pendant la phonation. déglutition : comme le patient a besoin d'un contact dento-dentaire.92 I.  fonctionnel : ₀ phonation : oblige à parler avec les dents serrées. douleurs généralisées.1 .1 . résorption plus importante car l’occlusion est presque permanente . déglutition : effort beaucoup plus important. ₀  esthétique : ₀ avancée du menton.1. I.1.Si la DVO est sous-évaluée D'autres conséquences peuvent survenir au niveau :  des tissus de soutien : ₀ ₀ pas de douleurs. .Conséquences d’une mauvaise évaluation I. avec des traits du visage très tirés. car ils ne sont pas directement atteints. marqués.

Conditions de la détermination Le patient doit être en dans une position physiologique.Présence de renseignements individuels Anciennes prothèses : L’existence d’anciennes prothèses permet d'avoir une première approche. les maquettes sont placées sur les moulages et montées sur articulateur.3. I. Moulages préextractionnels : Il est intéressant de régler les maquettes d’occlusion à la DVO avant les extractions. Ainsi. [11] ₀ I. Photos : Des photos du patient sont également utiles.1 . mais on ne connaît pas la position de la mandibule lors de la prise du cliché.Différentes méthodes I. accentuation nette de tous les sillons péribuccaux. Elles sont replacées en bouche après les extractions du bloc antérieur. mais sans appui-tête. On peut aussi modifier les anciennes prothèses pour tester une nouvelle DVO si besoin. la position de la mandibule est conditionnée par la position de la langue. On procède en premier lieu aux extractions postérieures pour des raisons de cicatrisation.2 .93 ₀ l’étage inférieur étant effondré. La maquette d’occlusion doit être impérativement dans la cavité buccale pour respecter l’espace de Donders. c'est-à-dire semi-assis avec le dos appuyé. Cet espace virtuel représente l’espace entre le palais et le dos de la langue. on est en présence de commissures marquées avec perlèche. Pendant ce temps. [33] .3 .

2 . Nous n'allons citer ici que les méthodes les plus connues. grâce à différentes méthodes.94 Tatouages gingivaux de Silvermann : Ce dernier suggère de tatouer deux petits points d’encre de Chine dans l’espace interradiculaire entre la canine et l’incisive latérale. Pour éviter toute erreur de mesure due à la mobilité des tissus. ces points se font sur la gencive attachée.3. Illustration 48: Tatouage de la gencive I. bien entendu au maxillaire ainsi qu’à la mandibule.Absence de renseignements individuels Certains patients n’ont aucune information individuelle. Le réglage de cette DVO se fera préférentiellement à l'aide d'une butée antérieure (Jig). Illustration 49: Réglage de la DVO avec des maquettes d'occlusion . La distance entre ces points est mesurée en occlusion et sert de repère après les extractions en étant conservée dans la fiche du patient. Il reviendra donc au praticien de définir la DVO optimale.

sans doute parce que la compressibilité de la base du nez et du menton font varier les mesures. [33] Cependant. ce procédé reste très controversé. [33] Illustration 50: Règle de Willis .3. [48] Cette égalité n’a jamais été vérifiée. Martin et Monard ont expérimenté cette technique sur 60 sujets. Pour cela.2.95 I. il utilise un compas coulisse appelé « compas de Willis » ou un compas à pointe sèche dans le cas de profil défavorable.Méthodes statistiques Des auteurs ont fait des mesures biométriques sur des patients dentés afin de les reporter sur des patients édentés : Technique de Willis : La distance entre le point sous-nasal et le point menton est égale à la distance entre l’ectocanthion (angle externe de l’œil) et la fente labiale.1 .

[7] Illustration 51: Règle de Boyanov Typologie de Sigaud : La distance entre l'ophrion et le point sous-nasal est égal à la distance entre le point sousnasal et le gnathion. à savoir la distance entre les commissure des lèvres au repos et la distance séparant le gnathion du point labial. [33] Malgré une étude concluante portant sur 200 cas faite par Boyanov. Begin et Rohr suggèrent d’éliminer cette technique peu fiable. .96 Technique de Boyanov : Il établit une égalité morphologique qui existe en cas de DVO normale.

n’a jamais permis de vérifier cette égalité. De plus. Il considère qu’au moins deux de ces trois mesures sont égales entre elles et constantes au cours de la vie.97 Illustration 52: Règle de Sigaud Règle de McGee : McGee mesure sur un sujet au repos :    la distance séparant le centre de la pupille de la commissure des lèvres . qui a porté sur 60 sujets. [48] . la distance intercommissurale. il affirme que dans 95 % des cas elles correspondent à la DVO mesurée entre nasion et gnathion. L’étude de McGee a certes porté sur 52 cas mais celle de Martin et Monard. la distance séparant la glabelle du point sous-nasal .

soit angulaires.2 . l'angle Ricketts dont la valeur moyenne doit être de 45 degrés.3. . préconise la réalisation de deux radiographies. Ces mesures peuvent être soit linéaires. Celui-ci est faible. En ce qui concerne l'évaluation angulaire. connu et constant. Des mesures ont été effectuées préalablement afin de les retrouver lors d’un examen radiologique post-extractionnel. Cette méthode.98 Illustration 53: Règle de Mac Gee I.2.Méthodes céphalométriques La téléradiographie est une technique radiologique particulière qui permet de réduire la déformation par agrandissement. lorsque le patient est en PIM. que les radiographies soient effectuées de face ou de profil. deux angles sont utilisés :   l'angle Sagnial dont la valeur moyenne doit être de 40 degrés . une de face et une de profil.

Il s’agit ici d’une technique à la fois très louée et très controversée. [33] Illustration 54: Mesure linéaires sur téléradiographie de profil Illustration 55: Mesures angulaires sur téléradiographie de profil .99 Il faut qu'il y ai concordance dans ces angles : ils doivent évoluer dans le même sens pour admettre une perte ou une augmentation de la DVO.

100 I. Par contre. Elle est obtenue lors de la prononciation de sibilantes : « S ». l'ELI étant très variable d'une personne à l'autre.Méthodes fonctionnelles Elles sont basées sur l’activité neuro-musculaire au cours d’une fonction spécifique de la mandibule. additionné à la DVO nous donne la dimension verticale de phonation. il n'est pas très coopératif. Les extrémités inférieures et supérieures du champ phonétique sont caractéristiques : la positon inférieure « espace phonétique le plus important » est très variable et ne peut être tenue comme position de référence. les déplacements mandibulaires effectués lors de la conversation déterminent un champ phonétique qui correspond à l'aire couverte par les déplacements des bords libres des dents antérieures mandibulaires (Illustration 56). cela augmente l'incertitude de la DVO.3 . quand le patient est âgé.3. Le problème est qu'elle est sous l'influence de facteurs extrinsèques :   la DVR est difficile à observer avec les maquettes en bouche . qui. la position supérieure « espace phonétique minimum » est la plus précise et la plus constante chez un même patient tout au long de la vie.2. La dimension verticale de phonation : Il existe un espace libre de phonation. De plus. « Z » et « F ». Détermination de la DVO à partir de la DVR : La DVR est une position très intéressante car elle est répétitive. . [11] L'utilisation de la phonétique semble être la technique la mieux adaptée pour déterminer l'espace libre de phonation. « Che ». Selon Silverman. Elle consiste à demander au patient de prononcer certaines consonnes comme les labiodentales (« F » et « V ») et d'évaluer la position des bords libres mandibulaires par rapport aux bords libres des dents maxillaires.

Dans un souci bien louable de communication. la prononciation des sibilantes s'accompagne d'un déplacement antérieur de la mandibule alors que. [53] Illustration 56: Champ phonétique : aire couverte par les déplacements par les bors libres des incisives mandibulaires Dans les tests phonétiques. les mots sont utilisés comme « instruments de mesure » d'une position mandibulaire précise. « e ». la mandibule ne se déplace pas en avant. Le logatome est une succession de séquences phoniques (voyelles . dans les 30 % restants. on peut utiliser le phonème « S » entouré de voyelles neutres (« eu ». Dans 70 % des cas. [60] . Cette absence de déplacement est associée à la présence d'une classe II division 2 ou est bien souvent provoquée par une positon basse de la langue.consonnes) dépourvues de sens et non assimilable à un référent. le patient est souvent amené à modifier ses praxies articulatoires pour en restituer le sens au praticien. Or. dans le langage oral. « è »). de manière à évaluer les mouvements verticaux et surtout antéropostérieurs de la mandibule. il convient d'examiner les déplacements des bords incisifs mandibulaires de profil. il est produit pour être reconnu et compris. c'est exclure le sens des mots pour ne garder que l'aspect articulatoire des productions orales par l'utilisation préférentielle des logatomes. Par exemple. « é ». Optimiser l'évaluation de la dimension verticale. le mot est rattaché à un sens et à un référent .101 Cette évaluation doit être complétée par l'analyse du déplacement incisif telle que l'a décrite Pound. altérant ainsi l'évaluation de la dimension verticale. Pour cela.

41.3. [33] Cette vérification est relativement précise et doit impérativement contrôler toutes les autres méthodes. c'est que les maquettes sont en sous occlusion. surtout s’il y a des pathologies (ex : déglutition atypique). Nous allons décrire la technique de Shanahan :  on règle le bourrelet occlusal supérieur et on détermine la DVO de manière approximative . La dimension verticale de déglutition : La dimension verticale de déglutition est relativement proche de la DVO.31) qui se ramollissent à température buccale . malgré les différentes techniques. une DV trop faible provoque un affaissement des traits et un abaissement des commissures donnant un aspect vieilli alors qu’une DV trop élevée provoque une tension fibromusculaire avec effacement de tous les sillons.2. il faut réduire le bourrelet inférieur d’environ 3 mm . si les plots ne sont pas écrasés du-tout. et les résultats restent plus ou moins aléatoires. on place 3 plots de cire (36. c'est qu'on est en présence d'une surocclusion.4 . En effet. la détermination de cet espace libre de phonation et de la dimension verticale de phonation restent relativement difficile à mettre en oeuvre. 46. dans un second temps.102 Malheureusement. . on demande au patient d'avaler plusieurs fois sa salive : ₀    si les plots sont complètement écrasés.Méthode esthétique Le praticien doit redonner à son patient édenté son apparence physique antérieure et donc rechercher la DVR en fonction de son aspect esthétique. sur le bourrelet inférieur. [50] [11] I. ₀ Ce sont des techniques qui peuvent être utilisées pour vérifier notre estimation. Elles ne sont pas applicables dans tous les cas.

La DVO est en corrélation avec diverses fonctions telles que la phonation. Qu’il s’agisse de la DVO. et le respect de la personnalité du patient en préservant son esthétique. car elles font appel à des fonctions qui restent stables tout au long de la vie. Parmi les méthodes préexistantes.103 I. les méthodes utilisant la déglutition et la phonation semblent les plus intéressantes. physiologiques ou non.4 . mais trop lourdes de mise en œuvre dans l’omnipratique. Il faudra aussi toujours vérifier l’existence d’un ELI. de perturbations à l’intérieur du système stomatognathique. Elle croît tout d’abord irrégulièrement en fonction de la croissance des maxillaires. au contraire. DVR ou de la dimension verticale de phonation. Les méthodes les plus récentes utilisant un dispositif électronique sont certes très fiables. La diversité et le nombre de techniques répertoriées dans la littérature semblent prouver la constante préoccupation des odontologistes à trouver une technique efficace. ou encore les critères esthétiques. D’avis général. [33] [11] [50] Elle est donc la cause directe d’un équilibre neurophysiologique et tissulaire indispensable ou. Elle se stabilise vers 17 ans à la fin de la croissance pour passer dans une phase de pseudostabilité. celles basées sur la morphologie comme les méthodes photographiques ou certaines méthodes céphalométriques. Cependant. cette valeur n’est pas constante au cours de la vie. l'esthétique et même le psychisme du patient. ne peuvent nous donner qu’une valeur approchée de cette DVO pouvant nous servir de guide. Une combinaison de deux ou trois méthodes de détermination fonctionnelle représente le meilleur compromis afin d’évaluer une DVO entrant dans le champ de tolérance du patient. la respiration. s’adaptant tout au long de la vie à certaines modifications.Quelle technique choisir ? La hauteur de l’étage inférieur de la face conditionne donc les fonctions principales de la sphère oropharyngienne. proposer une méthode clinique de détermination réitérable et applicable à tous les patients semble pour l’heure impossible. mais elle est continue face aux phénomènes de sénescence qui touchent les déterminants de la face. . la mastication et la déglutition. Cette adaptabilité de la DVO peut être occasionnelle dans le cas de pathologies ou d’éléments perturbateurs opportunistes.

leur visco-élasticité interdit un positionnement précis des modèles. quel qu'il soit. la caractéristique majeure des matériaux utilisés dans ce type d'opération étant précisément d'en manquer. Aussi resteil à la disposition du praticien averti :    les cires . précision de surface (c'est-à-dire capacité du matériau à enregistrer des détails plus ou moins fins). les pâtes eugénol/oxyde de zinc . Dans l'hypothèse d'une mise en articulateur immédiate. La manipulation reste néanmoins une étape essentielle de l'enregistrement des rapports interarcades . Les qualités à attendre d'un matériau utilisable pour l'enregistrement d'un rapport interarcades. immédiate ou dans le temps .104 II . du meilleur au moins bon :      Base en résine acrylique + cire Base en résine acrylique + alginate Base en résine acrylique + cire + ZOE Base en résine acrylique + cire + Duralay Silicone par condensation . [52] Une étude [56] tente de classifier la fidélité de différents matériaux à la stabilité dimensionnelle. entraînant de fait une contraction progressive du matériau. Sa précision doit rester en concordance avec celle des matériaux utilisés. Ce cahier des charges élimine d'emblée les élastomères : leur réaction de prise se résume à une polymérisation dont on sait qu'elle se poursuit dans le temps. les composites. méritent d'être rappelées :   stabilité dimensionnelle. Il paraît donc souhaitable de passer en revue les matériaux disponibles et ainsi de proposer les solutions les moins mauvaises possibles aux diverses situations cliniques.Choix du matériau Chacun sait que l'enregistrement des rapports inter-arcades exige une très grande précision.

constituées d'un mélange de différentes formules :    d'origine minérale : d'origine végétale . Composées.10-6 à 530. par ailleurs.  Ce résultat peut être obtenu de deux façons :  en utilisant des cires chargées de poudres métalliques réduisant. leur fluage. La marque la plus connue est l'Aluwax®. synthétiques. un coefficient de dilatation thermique aussi bas que possible (celui des cires s'étage de 250. Une étude rapide des caractéristiques de ces différents produits montre qu'ils ne peuvent pas être utilisés purs. par effet simplement mécanique de friction. soigneusement purifiées et stabilisées à l'aide de matériaux de synthèse comme l'acétate de polyvinyle : ₀  purifiées. mais toujours en association les uns avec les autres. Les cires chargées de poudre de cuivre ou de bronze. aussi bas que possible (230.105 II. elles présentent un coefficient de dilatation thermique raisonnable et une résistance aux contraintes appréciables après refroidissement. Il s'agit de cires hydrogénées à haut poids moléculaire issues de schistes bitumineux.Cire Les cires sont.1 .10-6 par °C) . de cires d'origine essentiellement végétale. par définition. un fluage minimal.10-6 par °C) . comme la Coprwax® (Lactona Surgident) ou la Copper Wax® (Caulk) sont utilisées pour l'enregistrement intraoral des déterminants postérieurs de l'occlusion (Check bites) . [52] Quelles cires peuvent être utilisées pour un enregistrement inter-arcades ? Il s'agit. par définition. elles présentent un coefficient de dilatation thermique. de cires répondant aux critères de stabilité dimensionnelle et de précision de surface caractérisés par :   un intervalle de température réduit . . en ayant recours à des cires dures comme la cire Moyco®.

non seulement à froid. [52] La cire Moyco® : Cette cire synthétique se caractérise par son extrême dureté qui la rend cassante. La cire Aluwax® : Elle se distingue de la cire Moyco® par une plus grande souplesse à froid. Elle doit être réchauffée dans un bain thermostaté à 55°C. [31]  . Cependant.106 ₀ leur intervalle de température très faible (2 °C) limite par ailleurs leur fluage. Cette présence d’aluminium permet aussi de diminuer le fluage par effet de friction. Une fois l’enregistrement effectué. Son utilisation est similaire à celle de la cire Moyco®. C’est la cire de choix pour enregistrer les rapports inter-arcades de deux arcades dentées. Cette cire présente les plus faibles variations dimensionnelles. Elle doit être réchauffée dans un bain thermostaté à 52°C. Il existe deux versions de cires Aluwax® :  une version toilée augmentant ainsi la rigidité de la plaque. ce qui en limite les déformations. une version non toilée sera utilisée pour les enregistrements par l’intermédiaire de bourrelets occlusaux ou pour le remontage sur articulateur de prothèses adjointes totales avant équilibration. Elle peut aussi servir à parfaire l’enregistrement réalisé en cire Moyco®. mais aussi à température buccale. Elle renferme dans sa texture de la poudre d’aluminium lui permettant ainsi d’emmagasiner la chaleur et de rester plastique plus longtemps. un passage dans l’eau glacée pérennise celui-ci. son manque de rigidité la rend moins satisfaisante et souvent le centre de l’enregistrement doit être renforcé par une zone métallique (comme la feuille de métal qui se trouve dans les films radios argentiques) .

une stabilité dans le temps quasiment illimitée. [52] Principales caractéristiques :  une stabilité dimensionnelle remarquable (moins de 0.  Indications :  Comme pour la cire Aluwax®. pour parfaire un enregistrement avec une cire Moyco® en y ajoutant des plots aux endroits stratégiques . En utilisation directe.Oxyde de Zinc / Eugénol : La réaction entre l'eugénol. étant entendu que les formules sans eugénol (où celui-ci est remplacé par des acides carboxyliques) sont à rejeter en raison de variations dimensionnelles importantes liées à une hydrophilie excessive du réactif . extraite de l'essence de girofle. une grande précision de surface . La réaction n'est possible qu'en présence d'eau. pâtes ZOE pour empreintes. dont la fluidité est particulièrement adaptée pour un rebasage. à l'aide du système Gnathojust de Lustig® (Genedent) [52] par exemple que nous ne détaillerons pas dans ce guide.2 .1% de contraction durant le passage de la température buccale à la température de la pièce) et indépendante de l’épaisseur du produit .  .107 II. L'eugénolate de zinc est le produit de la réaction. sans interposition de cire pour enregistrer des relations interarcades. ou des sassafras. [31]   Différentes présentations :  pâtes ZOE pour scellements provisoires comme le Temp Bond® (Kerr). comme le Mutiform®. avec élimination d'une molécule d'eau. de la cannelle blanche. et de l'oxyde de zinc est une réaction de chélation du zinc entre deux molécules d'eugénol.

3 . donnant une position sans équivoque . ● Une viscosité initiale faible : cela évite une trop grande résistance du matériau pendant le mouvement de fermeture du patient. Indications : Certains auteurs pallient l'instabilité dimensionnelle des cires. [19] Inconvénients : ● Pour les composites et encore plus les résines.108 II.4 . lors de sa polymérisation. . notamment en cas d'absence de calage dento-dentaire postérieur. doit cependant être prise en compte.Résine et composites Avantages : ● ● Précis et rigide. une faible contraction de ce type de matériau. Absence de contrainte de temps. sont apparus sur le marché des matériaux spécifiques destinés aux enregistrements occlusaux statiques.Silicones par addition A partir des années 80. [52] II. et de leur fluage. entre les dents piliers de leurs constructions prothétiques fixées et la denture antagoniste. en interposant. de la résine ou des pastilles de composite. Qualités que devrait posséder le matériau : ● Une rigidité finale élevée : un matériau trop élastique rend le positionnement du modèle de travail aléatoire (possibilité d'écrasement rendant le montage imprécis) . Cette propriété diminue le risque de dérapage ou de mouvements dentaires parasites (dents mobiles) .

une fois l'enregistrement réalisé. [19] éliminer tous les défauts sur le moulage de prothèse fixée. en particulier au niveau des sillons et des espaces interdentaires.109 ● ● Une stabilité dimensionnelle acceptable d'environ 24 h . [17] Avantages : ● ● Présentation (dans la plupart des cas sous forme de cartouches auto-mélangeuses) . une prise rapide évitant au patient de devoir maintenir une position de fermeture pendant un temps prolongé. Temps de prise long. les silicones d'enregistrement de l'occlusion ne permettent pas le montage exact de deux empreintes sectorielles en occluseur. Un temps de travail suffisamment long pour une mise en place confortable en bouche. Inconvénients : ● ● Précision insuffisante . [70] Indications : Quelle que soit la technique de l'enregistrement (par mordu ou par clé vestibulaire). Utilisation rapide et aisée (application intra-buccale directe). éliminer les éventuels appuis sur les zones muqueuses (risque d'erreurs) . [19] Technique : Comme pour la cire. le matériau nécessite une découpe de manière à : ● ● ● vérifier la mise à fond sur les dents et les préparations . [17] .

Parmi les différences :   Il est plus hydrophile que les silicones .5 . C'est le matériau qui présente la plus faible variation linéaire (cette variation n'est pas corrélée avec la perte de poids). La décision de leur réalisation sera fonction de l'arbre décisionnel présent en fin de deuxième partie de ce guide. [49]  III .110 Mais ce matériau permet d'effectuer un premier montage suffisamment exact pour permettre au prothésiste de réaliser des armatures. Les maquettes d'occlusion doivent répondre à des objectifs mécaniques et physiologiques bien précis.Réalisation de maquettes d'occlusion Contrairement au support de cire à appui exclusivement dento-parodontal. C'est le matériau qui perd le plus de poids lors de sa polymérisation. Un remontage précis doit cependant être effectué lors de l'essai de l'infrastructure. [19] Il peut également servir pour aider un enregistrement en PIM dans le cas d'édentements sectoriels.Polyéther Le seul matériau à base de polyéther utilisé pour les enregistrements inter-arcades est le Ramitec®. [14] II. la maquette d'occlusion prend appui sur les surfaces muco-osseuses tout en exploitant les possibilités de stabilisation offertes par les dents restantes. . du à la restitution de l'eau absorbée . Il présente à peu près les mêmes caractéristiques que silicones. La réponse à ces objectifs contribue de manière capitale à la détermination et au transfert des relations inter-arcade.

Caractéristiques Les maquettes d'occlusion préfigurent en forme et en volume la future restauration prothétique amovible. axe médian) . Les limites vestibulaires sont tracées environ à 1 mm de la ligne de réflexion muqueuse et à 2 mm des freins. de servir de plan de montage des dents prothétiques au laboratoire. dans tous les cas. orientation des dents.2 . sagittale du point inter-incisif. [65] III. l'enregistrement des rapports inter-arcades dans les trois plans de l'espace .La base Elle est réalisée dans un matériau lui conférant rigidité et résistance mécanique lors des différentes manipulations : résine ou « plaque base » armées d'un fil de renfort.Les bourrelets Ils assurent l'enregistrement et le transfert des données suivantes :  Données esthétiques : le bourrelet permet de transférer au maxillaire la position verticale.1 . le soutien de la lèvre et à la mandibule le soutien de la lèvre. . il est possible d'utiliser une pâte ZnO mais.1 . La limite linguale respecte le frein de la langue et passe à 2 mm en deçà de la ligne mylo-hyoïdienne.  Les maquettes d'occlusion sont constituées d'une base et de bourrelets.1. d'établir le plan d'orientation prothétique . le respect du sillon labio-mentonnier et la position future des bords libres. de préfigurer le volume des structures de soutien des éléments de la cavité buccale et d'enregistrer différents repères (soutien de la lèvre et des joues.1. frontale. position de la ligne du sourire. La limite palatine passe par une ligne joignant la face distale des 2 molaires et passant à 2 mm en avant des fossettes palatines. la meilleure base d'occlusion est constituée par le châssis métallique.111 III. [65] III. Elles permettent :     la stabilisation du moulage maxillaire sur la fourchette de l'arc facial . Pour pallier le manque de sustentation.

112

Données fonctionnelles : les bourrelets assurent :

le transfert de l'orientation du plan occlusal, qu'il soit réglé par rapport au plan de Camper au maxillaire supérieur ou au plan équatorial de la langue et à la convexité du buccinateur à la mandibule ; la dimension verticale d'occlusion. [8]

III.2 - Réalisation des maquettes
III.2.1 - Matériel
Le matériel nécessaire est :
   

une torche, des ciseaux courbes, une spatule à cire, un cutter, une pince universelle ; une plaque base, du stens, du fil de renfort de 20/10 mm ; de la cire Aluwax® ; de la cire Moyco®.

La résine à porte empreinte est à utiliser de préférence à la place de la plaque base - qui est peu résistante à la température, à la torsion, à la flexion surtout dans des zones étroites comme il peut en exister dans la région du joint sublingual - mais le coût de l'élaboration de la maquette est alors plus élevé. Le matériel utilisé dans ce cas est :
     

De la résine chémo, photo, thermopolymérisable ou thermodéformable. une pièce à main et des fraises à résine ; des godets ; une spatule à ciment ; une plaque et un rouleau à résine ; de la vaseline. [65] [8]

113

III.2.2 - Technique
A l'arcade supérieure, sur la maquette un bourrelet de préhension est fixé. Il est réalisé en matériau thermoplastique ou composition (Stent's, Kerr Rouge ou Blanc), en cire dure (Surset Moyco®) ou bien en résine (identique à celle du porte-empreinte). D'une largeur de 3 mm au niveau antérieur il va en s'élargissant pour atteindre 5 à 6 mm dans la région molaire. Le bord libre se situe au niveau des incisives centrales entre 6 et 8 mm en avant de la papille incisive. Latéralement, l'axe général du bourrelet se situe très légèrement à l'extérieur de l'axe général des crêtes, 22 mm à partir du fond du vestibule, la surface occlusale du bourrelet est parallèle au plan de Cooperman (Illustration 57). Ce plan correspond au plan qui passe par la papille rétro-incisive et les deux ligaments ptérygomaxillaires. Mais surtout au laboratoire le technicien doit veiller à reproduire la position antéro-postérieure et la longueur du bourrelet réglées lors de la réalisation de l'empreinte secondaire. [65] [8]

Illustration 57: Plan de Cooperman

114 A la mandibule, le bourrelet présente une hauteur de 18 mm par rapport au fond du vestibule et distalement rejoint le milieu de trigone rétromolaire. Dans la région antérieure, il se place dans l'aire de sustentation d'Ackermann. Elle correspond à l'espace qui s'étend entre le sommet et le pied de la crête. Distalement, le bourrelet s'arrête avant le trigone rétromolaire au niveau de la future face distale de la deuxième molaire. Son épaisseur est comparable à celle du bourrelet maxillaire : 3 mm au niveau antérieur, 6 mm au niveau postérieur. [8] Dans le cas d'un enregistrement avec l'arc facial, des rainures de stabilisation sont gravées sur les bourrelets, et l'ensemble moulage et maquette est inclus dans la cire Moyco® recouvrant la fourchette. Cette situation doit être reproductible et stable dans le temps. [65] Les bourrelets sont réglés de telle manière à ménager un espace suffisant (2 à 3 mm) pour la cire d’enregistrement et ce lorsque le patient est en OIM. [31] Une bonne collaboration avec le laboratoire de prothèse facilite la préparation de cette étape. [57] Si la base comporte un appui muqueux, il est important de la réaliser sur l'empreinte de travail, ou bien de prendre les bourrelets d'occlusion (une fois réglés) dans l'empreinte.

Illustration 58: Maquette d'occlusion dans un édentement total avec une butée antérieure

115 Illustration 59: Maquette d'occlusion dans un édentement partiel munie de crochets pour la stabilisation IV . de cales pour stabiliser le moulage sur le plateau plan. De plus. il est souvent nécessaire d'utiliser un arc facial de transfert.Utilisation de l'arc facial Pour monter le moulage maxillaire en articulateur. il est plus aisé de stabiliser une base d'occlusion plate sur cette table qu'un modèle cuspidé qui a tendance à déraper. les asymétries d'arcades imposent la réalisation de tracés d'axe médian. [65] De plus. Toutes ces opérations demandent du temps et beaucoup d'approximations comparé aux manipulations simples et rapides d'un arc facial de transfert. son utilisation est aisée et rapide. les dents égressées. L'imprécision résultante n'est que relative. L'utilisation d'un plateau de montage ne présente aucun intérêt pour les cas d'édentements sectoriels : les courbes fonctionnelles. [28] . même « normales ». [19] Il n'y a qu'en prothèse complète que l'on pourra souvent se passer de l'arc facial et positionner le modèle maxillaire avec la table de montage.

Indenter la cire : ₀ ₀ ₀ le praticien se place derrière le patient placer la tige de la fourchette dans le plan sagittal médian effectuer un appui identique à droite et à gauche simultanément. tout en veillant à ce qu’il n’y ait pas de contact entre les dents et la partie métallique de la fourchette   Refroidir la cire avec de l’eau froide ou glaçonnée . l’objectif est que le modèle supérieur soit stable sur la fourchette : on doit au moins avoir une indentation antérieure et deux indentations postérieures (droite et gauche).1 .116 IV. Vérifier l’adaptation du modèle supérieur sur la cire ainsi que la qualité de l’indentation . .Technique L'enregistrement de la situation de l'arcade maxillaire par rapport au crâne avec l'arc facial s'effectue de la façon suivante : Mise en place de la cire sur la fourchette et indentation :   Chauffer de la cire Moyco® à 55°C . pour cela : ₀ placer la fourchette sur la cire de façon à ce que les orifices médians de la fourchette correspondent au bord de la cire rabattre la cire sur la partie supérieure de la fourchette en direction de la tige rabattre le reste de cire de l’autre côté (opposé à la tige) rabattre les bords de la cire sous la fourchette ₀ ₀ ₀   Réchauffer un peu pour ramollir la cire . Placer la cire séchée sur la fourchette de telle sorte qu’il y ait une épaisseur de cire au niveau de la partie inférieure de la fourchette et 2 épaisseurs au niveau de la partie supérieure .

117 Illustration 60: Fourchette indentée Illustration 61: Positionnement de la fourchette sur les dents maxillaires et le bourrelet d'occlusion Mise en place de l’arc : On place les embouts auriculaires dans les conduits auditifs et on demande au patient de les maintenir avec les doigts. le patient doit garder la bouche grande ouverte. A partir de cette étape. vers lui . Mise en place de l’appui nasal : La mise en place de l’appui nasal nécessite l’utilisation de deux pressions en sens inverse :   le pouce du praticien exerce un appui vers le patient l’index du praticien exerce un appui inverse. si non l’enregistrement sera faussé.

Illustration 62: Arc facial en place Mise en place de la fourchette : Après avoir mis la partie extra-orale en place. il faut placer la fourchette préalablement indentée sur le maxillaire et demander au patient de la tenir avec ses pouces. Le patient n’a alors plus besoin tenir les embouts auriculaires. serrer le cardan qui solidarise l’arc facial et la fourchette puis le cardan le plus proche de la branche frontale de l’arc facial. Illustration 63: Serrage de l'arc facial . Il faut bien respecter l’orthogonalité des différents éléments ainsi que la chronologie des serrages des cardans. Ensuite.118 Le but est d’antérioriser au maximum les embouts auriculaires dans les conduits auditifs pour qu’ils soient plus proche de la cavité condylienne. Cette antériorisation est ensuite maintenue grâce au blocage de l’appui nasal.

Sources d'erreurs Pour minimiser les sources d'erreurs. [23] [4] . et non l'axe charnière « réel » obtenu avec un arc facial cinématique. En effet. soit il y a un hiatus entre la cire et les dents . L'arc facial à embout auriculaires enregistre donc un axe charnière arbitraire. soit au non respect de la chronologie du serrage des cardans. [65] [28] [23] IV. ₀ Erreur due à la localisation de l'axe charnière par des embouts auriculaires : Une source d'erreur provient de l'estimation de la position des ATM lorsqu'on utilise des embouts auriculaires. pour compenser les erreurs générées. il y aura alors deux possibilités :   soit elle reste au contact des dents . Il faut donc veiller à ce que le patient ait la bouche grande ouverte.119 Dépose de l’arc : Dévisser l’appui nasal puis désactiver le serrage de l’écartement des embouts auriculaires. Il existe un système de compensation sur chaque articulateur semi-adaptable. juste avant la dépose de l'arc. on va effectuer un contrôle : le patient va lâcher la fourchette.2 . les concepteurs d’articulateurs ont mis au point des systèmes de compensation dont l’objectif est de limiter l’erreur de localisation de la TC. On pourra réduire au minimum cette erreur en réalisant l'enregistrement inter-arcades de la RC avec une cire très fine (Illustration 64). ce dernier est lié : ₀ soit au mauvais serrage de l’arc facial (pas assez d’antériorisation des embouts auriculaires) .

En A.046 mm en dessous et 12 mm en arrière de l'axe de l'articulateur. En B. l'élévation ou l'abaissement du troisième point de référence avec l'arc facial à tiges auriculaires entraînent une erreur (Illustration 65) à la fois antéro-postérieure et verticale. Avec ce point. [4] . le troisième point de référence doit correspondre au repère inférieur de la tige incisive (à peu près 58 mm. la différence entre A et B sera pratiquement nulle. la tige de support de l'arc facial à embouts auriculaires est à environ 0. en fonction de l'épaisseur de la clé inter-occlusale CR R1 = rayon de l'axe charnière réel R2 = rayon de l'axe charnière arbitraire Erreur due au troisième point de référence : Avec l'arc facial à embouts auriculaires.120 Illustration 64: Erreur d'axe charnière au niveau des dents n°7 due à l'utilisation d'un axe arbitraire par rapport à l'axe réel. de la face supérieure de la base de l'articulateur).

5 mm. [4] Erreur due au transport : En aucun cas l'arc facial ne doit être transporté : le montage doit se faire au cabinet. l'erreur imputable à l'utilisation d'un arc facial simple ne peut être cliniquement significative si la cire d'articulé de RC est d'une épaisseur inférieure à 0.121 Illustration 65: Erreur potentielle avec l'arc facial à embouts auriculaires de Hanau liée au 3ème point de référence Erreur due à l'épaisseur de la cire d'enregistrement : Par rapport à un arc facial cinématique. .

Techniques Nous nous contenterons dans ce guide de décrire seulement quelques techniques de manipulation sélectionnées pour leur grand nombre d'utilisateur.122 V . mais il existe d'autres techniques comme celle de Jankelson à partir d'un enregistrement électro-myographique. L'axe charnière doit être localisé la bouche ouverte sans pression.1. V. DAWSON affirme que : ● On ne place jamais la mandibule en relation centrée si on utilise une technique unimanuelle. . V. ● Quand la manipulation est correcte.1 .1 . La manipulation est plus facile si le patient est en décubitus dorsal. le patient ne doit pas résister à l'opérateur.Manipulations pour l'enregistrement de la relation centrée Nous ne décrirons que des techniques manuelles pour guider le patient en relation centrée. ● La mandibule ne doit pas être forcée en relation centrée. et leur validation scientifique.Dawson Principes généraux (Illustration 66) : Peter E. ● Il est très difficile d'enregistrer la position axiale terminale si le patient est assis.

Les pouces sont placés sur la symphyse mentonnière et la pression est exercée en bas et arrière. La tête doit être fermement maintenue dans cette position et elle ne doit pas bouger lors de la manipulation de la mandibule. Dans cette position. Le praticien est assis derrière lui et lui maintient la tête entre son avant-bras et sa cage thoracique. Les quatre doigts de chaque main sont placés sous le bord inférieur de la branche horizontale de la mandibule. ceci pour exercer au niveau des condyles une pression vers le haut.123 Illustration 66: Manipulation de Dawson Technique (Illustration 67 et Illustration 68) : Le patient est allongé sur le dos. Les extrémités des pouces doivent se toucher. le menton relevé. Le positionnement des condyles est facilité par l'hyperextension du cou. les patients ont moins tendance à propulser. le cou en extension. . Les doigts doivent exercer leur pression au niveau de l'os et non dans le cou.

car les patients ont tendance à résister à ce type de mouvements. une pression dirigée vers le haut est fermement appliquée pour maintenir les condyles plaqués contre les ligaments et l'éminence articulaire. Les arcs ne doivent pas être trop amples. .124 Illustration 67: Manipulation de Dawson Illustration 68: Manipulation de Dawson La mandibule est menée avec précaution. Bien sûr les dents ne doivent pas se toucher durant cette manoeuvre. Pour ce faire. A ce stade de la manipulation. on la sollicite en lui faisant décrire des petits arcs de cercle jusqu'à ce qu'on ait le sentiment qu'elle pivote avec facilité autour de l'axe bicondylien. en position axiale terminale.

Le patient est en position assise.2 . Seul le pouce est placé sur menton.125 La pression vers l'arrière est appliquée essentiellement par les côtés des pouces. et il faut s’imaginer que c’est un stéthoscope Illustration 69: Manipulation de Lee et Guichet Technique : Il faut utiliser deux sortes de mouvements :   un mouvement haut / bas un mouvement avant / arrière .1. [27] V. Quand on parvient à manipuler sans douleur la mandibule en relation centrée. mais la résultante de la force exercée sur la symphyse mentonnière doit être légèrement dirigée vers le bas.Lee et Guichet Principes généraux (Illustration 69) : ● ● ● Cette technique est unimanuelle. l'opérateur peut alors rechercher le contact dento-dentaire.

1.126 Il y a une exigence particulière par rapport à la position du praticien et du bras qui manipule :   le bras qui manipule doit se situer dans le plan sagittal il doit y avoir alignement à partir du coude en passant par le poignet et le pouce. . Simultanément. jusqu’à l’axe charnière L'intérêt de cette technique est que la pression sur le menton passe outre les engrammes occlusaux et induit la fonction des muscles rétracteurs.3 . le dentiste perçoit la sensation caractéristique de la mandibule correspondant à la position des condyles :   soit en relation centrée soit dans une position erronée qui est bridée musculairement. Guichet recommande :   de ne surtout pas forcer ou pousser la mandibule en arrière d’apprendre au patient à mobiliser sa mandibule : « c'est vous qui bougez votre mandibule » [37] [36] V. Le patient est en position assise. Thomas Principes généraux (Illustration 70) : ● ● Technique également unimanuelle.P.K.

jusqu’à ce qu’on obtienne la rotation autour de l’axe charnière. Lauritzen Principes généraux : ● ● ● Technique également unimanuelle. .K.1. Technique très rapide pour éviter les réflexes neuro musculaires. Le patient est en position assise. [34] V.A. Thomas Technique : Le praticien est situé entre 8h et 9h par rapport au patient. replié sur l’éminence mentonnière l’index se positionne sous la branche horizontale gauche le majeur se positionne sous la branche horizontale droite La manipulation consiste en une série d’abaissements et de remontées de la mandibule.4 . Il manipule la mandibule à l’aide de 3 doigts :    le pouce est situé dans le plan frontal.127 Illustration 70: Manipulation de P.

Cette erreur est due au manque de décontraction du patient.Impératifs communs aux différentes techniques Nous admettrons que la relation centrée est la relation de référence crânio-mandibulaire indépendante de l'occlusion dentaire où la mandibule adopte une position reculée dans laquelle les condyles mandibulaires occupent une position haute et avancée dans la cavité glénoïde alors qu'un mouvement de rotation pure existe autour d'un axe charnière qu'il est possible de déterminer.2 . pouce replié en avant du menton. Le patient. dans un mouvement rapide d'ouverture puis de fermeture de « dépasser » les éventuels réflexes neuro-musculaires et d'indenter plus profondément la cire. surtout en chez un patient totalement édenté. Une éducation sera souvent nécessaire pour lui permettre de percevoir la position mandibulaire. à une rééducation de la cinématique mandibulaire permettant l’enregistrement et le transfert de la relation centrée. V. [42] [34] V. Ceci peut induire une erreur d'enregistrement transversale. La main droite guide la mandibule.Sources d'erreurs dans la manipulation La principale source d'erreur est une position trop antérieure de la mandibulaire. index replié en dessous. .128 Technique : Le praticien maintient la joue gauche avec l'index gauche.3 . ainsi guidé en relation centrée est prié de contacter délicatement la cire par deux ou trois mouvements de fermeture. La décontraction ainsi obtenue permet au praticien. Dans certains cas il faudra avoir recours à une mise en condition neuromusculaire. [21] Un autre source d'erreur peut venir d'une manipulation qui n'est pas symétrique. le patient tenant lui-même la droite avec un écarteur.

Cela veut dire que les modèles représentant les arcades dentaires doivent être impérativement débarrassés des excès de plâtre dus aux bulles dans la pâte à empreinte. Ce sont ces points occlusaux qui vont guider le praticien lors de l’enregistrement.Enregistrement des rapports inter-arcades VI. il convient de l'éliminer autant que faire ce peut (ce qui est réalisé d'une manière idéale sur patient curarisé sous anesthésie générale. le déconditionnement musculaires. méniscales et ligamentaires. Position du patient : Le buste et tête du patient doivent être en situation de mastication orthostatique : cette position correspond à la méthode de Lee et Guichet. et la position du rachis du patient qui fait tout l'intérêt diagnostique et thérapeutique de la relation centrée. la mandibule devant alors être soutenue). Manipulation du praticien : Elle devra favoriser la position haute et avancée des têtes condyliennes : les manipulations de Dawson si le patient est assis ou de Lee Guichet permettent de l’obtenir. Il faut souligner l’importance souvent négligée de l’anatomophysiologie de la colonne vertébrale qui conditionne pour une part importante l’enregistrement.1 .129 Cette position limite est déterminée par les structures articulaires. La décision de la réalisation de bourrelets d'occlusion est fonction des paramètres décrits dans la deuxième partie de ce guide.K. Il est obligatoire que ceux-ci positionnent les arcades de manière stable sans entraîner de dérapage. Thomas. A. . il faudra au préalable réaliser des bourrelets d'occlusion. [23] VI . Quand au facteur musculaire. Lauritzen ou P. [31] Si nécessaire. C'est alors bien évidemment la suppression des engrammes de l’occlusion d’intercuspidie maximale.Enregistrement statique en OIM Si l’occlusion du patient est conservée. il est nécessaire que tous les points occlusaux présents en bouche soient préservés lors du montage en articulateur.

pour les obtenir. un couteau à cire . du ciment ZOE (Temp-bond® ou Bite Registration Past® de Kerr). . une cire percée ne permet pas de replacer les modèles en OIM correctement. L'enregistrement s'effectue ainsi sur une épaisseur de cire avec un support renforcé de trois épaisseurs.1 . VI.1. Caractéristiques et réalisation : Un trapèze isocèle aux dimensions de l'arcade est découpé dans une plaque de cire Moyco®.130 Deux écoles s'affrontent concernant l'enregistrement en OIM : les partisans de la cire percée [65]. de replier les deux côtés du trapèze initial en regard des arcades. des ciseaux droits. des cires Moyco® et Aluwax® .1 . [54] Du fait des reliefs présents sur le plâtre du à la présence de bulles dans le matériau à empreinte. deux épaisseurs de cires sont préférables. En présence de dents abrasées. Les deux côtés non parallèles recouvrent les faces occlusales des dents cuspidées maxillaires à l'aplomb des faces vestibulaires. et ceux qui disent qu'il ne faudra pas de matériau interposé entre les contacts occlusaux existants. c'est-à-dire juste avant le contact dento-dentaire. Il suffit. Un renfort central est réalisé à chaud sur la partie médiane avec une épaisseur de cire Moyco® pliée en forme de U.1. sans relief occlusal.Avec une cire non percée Réalisation de la cire : Le matériel nécessaire est :    une torche.Techniques VI.1. Nous retiendrons donc que si l'occlusion ne permet pas un affrontement direct des modèles en plâtre en OIM (sans interposition de cire). il faudra effectuer un enregistrement en OIM avec des cires non percées.

131 Deux extensions en triangle sont réalisées au niveau des canines maxillaires pour permettre la préhension et le maintien en bouche de la cire.Dawson On utilise des cires extra dures type Moyco® chauffées au-dessus d'une flamme de bec bunsen (Illustration 71). ou mieux dans l'eau d'une bouilloire thermostatée à 52°C.1. souvent à cause de malpositions dentaires. à l'aide de bourrelets d'occlusion si besoin. VI. pour le préformer sur le moulage maxillaire avec de légères indentations.1 .1. seules les zones en innoclusion sont enregistrées. ou en interposant une cire dans ces zones. La partie périphérique du support est réchauffée à la flamme.2 . Nous ne décrirons pas les techniques d'enregistrement avec les matériaux type silicone ou polyéther pour les raisons évoquées au chapitre « Choix du matériau ».En évitant les zones de contacts dento-dentaires Dans cette technique.2. [65] VI.2 . Les conditions sont ainsi réunies pour les enregistrements.Enregistrement statique en RC VI. VI.1. Nous ne passerons en revue que quelques unes sélectionnées pour leur simplicité de mise en oeuvre.1 . .Techniques La littérature propose quantité de différentes techniques d'enregistrement. et leur reproductibilité (donc leur précision).2.

Illustration 72: La feuille de cire est appliquée sur les dents On coupe la cire aux dimensions de l'arcade avec un instrument chauffé.132 Illustration 71: La plaque de cire Moyco est réchauffée et repliée La cire encore plastique est appliquée en pressant légèrement sur les dents de l'arcade supérieure. . en bouche ou sur les modèles (Illustration 72). On dégage les dents antérieures (Illustration 73).

ce qui permet de vérifier la précision de l'enregistrement en bouche. La cire sera conservée dans une boite hermétique contenant de l'eau en quantité suffisante pour qu'il n'y ait pas de distorsion. refroidie. afin que les empreintes laissées soient précises au niveau de chaque dent. On vérifie qu'elle n'est pas perforée. On vérifie la parfaite adaptation. [27] . La cire est refroidie dans l'eau glacée et deviendra très dure. La mandibule est guidée jusqu'au contact avec la cire sans qu'il y ait de déviation. La cire. Avec un instrument tranchant on supprime les indentations correspondant aux cuspides vestibulaires. On replace la cire sur les dents maxillaires et on guide les dents mandibulaires dans leurs indentations.133 Illustration 73: Découper l'excès de cire en dedans des marques laissées par les cuspides vestibulaires On applique la cire sur les dents maxillaires séchées en appuyant légèrement au niveau des faces occlusales. Il ne doit pas y avoir de solution de continuité apparente entre la cire et les dents. est retirée.

Découper distalement à la dernière molaire et au ras des cuspides vestibulaires. appliquer l'étain à la périphérie par une ligne de points sur les deux faces. Bol d'eau froide. Gauge n° 5). Méthode : Matériel nécessaire :          Cire Aluwax.P. Bain thermostaté à 45 °C.2 . face toilée contre l'arcade. Cire Sure-Set de Kerr. C'est une méthode composite utilisant les propriétés physiques de cires différentes.S. Porter en bouche et réaliser un pré-enregistrement pour situer la zone d'impact des incisives mandibulaires.Couteau X-Acto n° 11.1. Thomas Principes généraux : ● ● La butée occlusale (Jig) est remplacée par une cire qui joue le même rôle.2.134 VI. Prendre en sandwich la cire en repliant la feuille d'étain découpée aux dimensions du tracé. Préparation de la cire :     Réchauffer légèrement la cire Aluwax par un passage rapide dans le bain.    . Feuilles d'étain 6/10e de mm (U. Ciseaux. Préformer la cire sur le modèle maxillaire. Spatule à cire. Tracer sur la face maxillaire le contour interne du renfort métallique à 5 mm des cuspides palatines et du bord incisif. Lampe à alcool. Avec la pointe des ciseaux.K. Cire collante.

Méthode : MATERIAUX : Feuille de cire Moyco® beauty pink extra dure.1.05 mm d'épaisseur.2. mais deux bandes de la forme des arcades gauche et droite. Découper après l'avoir rechauffée une cale trapézoïdale dans la cire Moyco et la coller dans la région antérieure face mandibulaire. . eau froide. amener à son contact le bâton de cire collante.135  Solidariser à la cire collante : chauffer l'extrémité de la spatule à cire et la présenter à la jonction étain-Aluwax.  Illustration 74: Solidarisation de la feuille d'étain avec de la cire collante VI. feuille d'étain de 0. Sans bouger la spatule. La cire fond et coule le long de la spatule pour tomber à l'endroit désiré (Illustration 74).3 .A. eau chaude à 52°. Lauritzen Principes généraux : On n’utilise pas une plaque de cire pour indenter.

droite et gauche. dégressive d'avant en arrière telle que posées sur l'arcade inférieure l'arête soit en regard des sillons centraux des faces occlusales supérieures. longues de la canine à la dernière molaire (Illustration 75).136 DANS UNE PREMIERE TECHNIQUE : L'auteur utilise pour son enregistrement deux empreintes. en toit. Il leur donne une forme pyramidale. réalisées par des rectangles de cire repliés en sandwich sur des bandes d'étain (droite et gauche) de la dimension correspondante : 3 mm de large. Illustration 75: Repliage de la cire selon la technique de Lauritzen . Cette technique ne peut être répétée ni corrigée.

les pointes cuspidiennes de la mandibule doivent y pénétrer complètement et avec précision les indentations correspondantes de la cire. [42] [34] . face inférieure au contact de l'eau. Indenter légèrement le maxillaire avant refroidissement. découper au ras des empreintes. Pratiquer l'enregistrement. La cire flotte et subit un réchauffement hétérogène plus important à sa face inférieure qui enregistrera les pointes cuspidiennes de l'arcade mandibulaire. Tremper la cire en la déposant délicatement. face supérieure restant à l'air pendant une dizaine de secondes. Découper aux dimensions approximatives de l'arcade. Vérifier l'enregistrement rendu rigide en bouche : maintenu contre le maxillaire.137 Illustration 76: Les cires en place pendant l'enregistrement UNE TECHNIQUE PLUS RECENTE utilise une feuille de cire Moyco® dont on double l'épaisseur en la trempant dans l'eau chaude et en repliant les faces séchées rapidement. refroidir en bouche avec la seringue à air puis tremper dans l'eau froide. ce qui permet aisément la soudure.

Méthode : MATERIAUX : Plaque base d'Aluwax®. eau chaude à 45°. Répéter l'opération si nécessaire. On réalise un trépied de trois adjonctions de cire en coulant quelques gouttes d'Aluwax® coté mandibulaire au niveau de l'empreinte des incisives centrales et des molaires postérieures.7 mm d'épaisseur (N°7 de ASH). TECHNIQUE : Indenter en appuyant fermement sur le maxillaire (moulage ou à défaut en bouche). découpée à 3-5 mm des indentations linguales.K.1. On solidarise cire et métal avec de l'Aluwax® coulée ou en perforant les trois épaisseurs à l'aide d'un instrument pointu. Renforcer la cire avec la feuille de métal que l'on repliera sur les deux faces de l'Aluwax® par son bord postérieur. l'adjonction antérieure est refroidie dans l'eau glacée réalisant une véritable butée.4 . Thomas On ne réchauffe que les adjonctions de cire postérieures.C. feuille d'étain de 0. Découper la cire à 2 mm des indentations afin d'éviter tout contact avec les tissus mous.138 VI. l'adjonction antérieure refroidie dans l'eau glacée réalisant une véritable butée. la cire est refroidie dans l'eau glacée et on ne réchauffe que les adjonctions. Indenter légèrement les cuspides mandibulaires en guidant la mandibule en relation centrée.G. L'enregistrement définitif est obtenu en réchauffant uniquement les adjonctions postérieures. Wirth Principes généraux : Technique de manipulation : P. .2. que l'on indente lorsque la cire a perdu son aspect lisse. eau glacée.

refroidir légèrement la plaque et les trois arrêtes pour donner une rigidité supplémentaire. Quand on est satisfait. elles maintiennent la dimension verticale. 5. 3. L'adjonction de résine auto-polymérisante sur la coiffe permet d'obtenir le contact avec la dent antagoniste (Illustration 80). les couronnes provisoires du côté controlatéral restent en place et maintiennent la dimension verticale.2. Si elle est correcte. Elle permettra ultérieurement un contrôle de la mise à fond en bouche (Illustration 79). 7. Les coiffes en résine sont placées sur les moignons respectifs et leur mise à fond contrôlée (limites. En cas d'instabilité.5 . .Coiffes en résine 1.139 Vérification des indentations : précision des empreintes. Les coiffes en résine du côté controlatéral sont laissées en place. Une fenêtre est réalisée à l'angle des faces occlusale et vestibulaire. huile de paraffine ou vaseline) (Illustration 77). le processus d'enregistrement est répété. fenêtre vestibulaire). L'opérateur doit vérifier la bonne remise en place de l'enregistrement sans aucune force ou pression. 4. on peut recommencer en ne réchauffant que les indentations. Les restaurations provisoires sont déposées d'un côté uniquement . 6. Les coiffes ainsi obtenues sont transférées sur le modèle de travail. De la résine auto-polymérisante de type Duralay® ou Pattern resin® est appliquée en couche homogène sur toute la préparation (Illustration 78).1. Une séance réservée à l'enregistrement de l'occlusion est prévue. A partir d'un duplicata du modèle de travail. le prothésiste réalise des carottes unitaires des préparations situées à des endroits appropriés en vue de la stabilisation inter-arcade des modèles. absence de bascule sur les modèles. 2. Les carottes sont isolées (isolant spécifique. [74] [34] VI. La stabilité des modèles est immédiatement contrôlée. Les restaurations provisoires du côté controlatéral sont déposées et le procédé exposé en 4 et 5 est répété. en bouche ainsi que sur les modèles. le montage peut être effectué ainsi.

140 Illustration 77: Isolation des carottes Illustration 78: Application de la résine Illustration 79: Réalisation de la fenêtre .

à distance des limites cervicales. la correspondance avec la situation intra-buccale peut immédiatement être examinée. Les coiffes en résine doivent être confectionnées . Cette technique reste cependant plus délicate à réaliser que la précédente. de manière à fixer la DVO.141 Illustration 80: Adjonction de résine auto-polymérisante pour faire le contact avec les dents antagonistes Il est également possible de réaliser ces coiffes directement dans la bouche du patient. Inconvénients :  Nécessité d'une phase de préparation. [12] Avantages :   Qualité du matériau utilisé (cf le chapitre « Choix du matériau » . il faut substituer une résine photo-polymérisante à la résine autopolymérisante. Dans ce cas. [19]  . [19] Un technique utilise des chapes de transfert métalliques réalisées sur le moulage de travail. Un jig est réalisé préalablement avec la même technique. Contrôle aisé de la stabilité des modèles dans la position de référence choisie . Une séance séparée doit être consacrée à l'enregistrement des rapports interarcades.« Résine ») .

grâce à l'inocclusion établie par le jig .Combiner avec la technique de Lucia si possible Principes généraux : Le principe de la technique recommandée par LUCIA [44] est basé sur l'importance de l'entraînement du patient avant tout enregistrement. Il permet un recul de l'arcade mandibulaire par la perte de "la mémoire occlusale" due au port du jig pendant le temps que nécessite son réglage. Faire perdre au patient les réflexes acquis. éliminant tous contacts entre les arcades.142 VI.   . sans interférences dento-dentaires. afin de neutraliser les réflexes acquis de fermeture (engrammes) conditionnés par des rapports dentaires éventuellement inadéquats. favorisant le glissement de l'incisive centrale inférieure avec laquelle il est en contact. c'est-à-dire dans un plan sagittal médian. vers la relation centrée. car les seuls contacts inter-arcades ont lieu en un point médian. Souvent.  WEISFELD [73] indique que le jig a une orientation en haut et en en arrière. ce jig servira aussi à maintenir la DVO. formant avec les deux condyles un triangle assurant un calage stable du maxillaire inférieur contre le massif crânio-facial. Cette opération comporte plusieurs buts :  Réaliser un appui par le bord libre des incisives centrales inférieures. LUCIA utilise deux éléments :  Un jig ou point d'appui antérieur de la mandibule.2 . Un support de matériau d'enregistrement sous la forme d'une feuille de cire découpée à la forme de l'arcade. dans une inocclusion minimale inscrite dans le mouvement axial terminal. L'inclinaison en haut et en arrière doit faciliter le recul de la mandibule lorsque le patient sera invité à mordre fermement (Illustration 81). Le patient pourra effectuer toutes les excursions mandibulaires. sur zone du jig incliné en haut et en arrière. donc du corps mandibulaire.2.

Les variations de forme de la butée dépendront des cas particuliers. Augmenter la tige incisive de 5 mm.143 Illustration 81: L'effet bras de levier créé par la butée antérieure permet le repositionnement des condyles en position crânienne Méthode d'enregistrement des rapports inter-arcades en relation centrée (Illustration 84. ainsi que 2 mm au delà des collets vers le vestibule et le palais. Couvrir les six dents antérieures et la muqueuse correspondante du modèle supérieur d'une feuille d'étain (0. Désinsérer de temps en temps pour ne pas fracturer les dents après la prise. Illustration 85. en modelant une plateforme pour les incisives inférieures. Illustration 86 et Illustration 87) : FABRICATION DU JIG : En résine autopolymérisable sur les modèles montés sur articulateur afin de ne pas brûler les muqueuses du patient par l'exothermie de prise. . jusqu'à ressembler à des bridges provisoires.05 mm). appliquer la résine au stade pâteux sur les incisives centrales. Finir le jig en arrondissant les angles.

Placer en bouche la feuille de cire ramollie. Illustration 82: Jig de Lucia en place AJUSTAGE DU JIG : Le jig placé en bouche est libéré de toute interférence de la muqueuse mobile et des freins.144 FABRICATION DU PORTE-MATERIAU : Une plaque de cire extra-dure est ramollie dans de l'eau à 52° C (sure set). en arrière et sur les cotés. en conservant deux pointes de cire dans le prolongement des cotés latéraux en regard des canines. faire mordre en relation centrée (approximativement) afin de lui donner la courbure de l'arcade. Replier les deux pointes canines. découpée à 2 mm des cuspides vestibulaires. qui serviront de repère pendant l'enregistrement. Découper la zone antérieure en forme de U pour libérer la place du jig. Enregistrés au carbone par les incisives centrales inférieures apparaissent ainsi les tracés de l'arc gothique qui seront éliminés à la fraise résine pour ne laisser qu'une plate-forme postérieure de 3 mm de diamètre. afin que le patient ne soit entraîné dans aucune de ces directions. On demande au patient de venir frotter ses incisives inférieures en avant. .

Quand la hauteur du jig est suffisamment réduite. Le matériau présentant une certaine adhérence même une fois pris. guider le patient en centrée. Cette double base engrenée peut être réalisée en plâtre (Illustration 83). le patient ne doit pas toucher les dents (sinon les réflexes réapparaissent) . il convient de le désinsérer précautionneusement : faire ouvrir la bouche doucement en le maintenant sur l'arcade inférieure. Illustration 83: Préparation du modèle pour la réalisation d'une double base engrenée . le maintenir contre l'arcade inférieure en ouvrant de nouveau puis le retirer. garnir les deux faces de pâte. Lubrifier les dents. Si le jig est instable. on peut interposer la pompe à salive pendant le réglage. doubler ou tripler l'épaisseur pour que le matériau soit tout de même soutenu).145 Quand on dépose le jig. Trois enregistrements sont pris afin de pouvoir vérifier leur conformité grâce au montage sur articulateur avec une double base engrenée (aussi appelée split-cast). ce qui évite d'avoir à utiliser du plâtre. ENREGISTREMENT : Essayer la plaque de cire jig en place qui doit être libre entre les dents (en cas de dents préparées. mais aujourd'hui on peut utiliser des modèles préfabriqués type axiosplit. De plus. le patient est entraîné. il pourra être fixé à l'eugénate. et lui demander de serrer fermement afin d'avoir la position la plus haute des condyles. les deux contre parties type axiosplits sont maintenus entre elles grâce à des aimants. faire refermer.

[51] Illustration 84: Vue frontale et coupe sagittale du jig (d'après Huffman) Illustration 85: Vue palatine montrant la trace laissée par le dentalé au cours des mouvements mandibulaires. Vérifier en bouche une fois l'enregistrement refroidi.146 Eliminer les fusées de pâte au niveau des sillons et embrasures. Les bords de cette trace représentant l'arc gothique de Gysi. seules les indentations sont nécessaires.centrales inférieures et le jig. . On peut aussi procéder à une équilibration occlusale en éliminant les prématurités au fur et à mesure de leur apparition lors de la diminution progressive de la hauteur du jig. la partie la plus postérieure représente le contact du dentalé avec le jig quand la mandibule est en relation centrée Illustration 86: Découpe de la feuille de cire. La fenêtre antérieure permet le contact entre les incisives.

2.3 .147 Illustration 87: Les deux pointes canines sont repliées vers le haut afin de pouvoir en un instant remettre la feuille de cire à la place exacte Illustration 88: Mise en place d'Aluwax® pour un enregistrement sur un édenté total avec une butée antérieure Illustration 89: Fermeture en relation centrée et enregistrement dans les encoches des bourrelets d'occlusion VI.Impératifs pratiques pour répondre à la définition actuelle Quels sont les moyens de répondre au cahier des charges imposé par le Collège national d'occlusodontologie ? .

K. le patient étant assis la tête droite. THOMAS. WIRTH).148 Impératifs anatomiques La relation centrée est la situation condylienne de référence la plus haute ➢ MATERIAU : Possibilité d’utilisation du Jig (Lucia) ou d’une cire plus dure au niveau incisif (P. . MANIPULATION : ➢ Pression digitale non forcée au niveau du menton et parfois. Impératifs dynamiques réalisant une coaptation bilatérale condylo-discotemporale simultanée et transversalement stabilisée ➢ ➢ MATERIAU : Viscosité extrêmement basse avant l'enregistrement ENREGISTREMENT : Quatre indentations de très faible surface (les deux canines du bas et deux cuspides d’appui les plus postérieures) pour ne pas interférer avec l’arc de fermeture MANIPULATION : ➢ Éviter toute translation des condyles. au niveau des branches horizontales de la mandibule. dirigée en haut et légèrement en arrière.

pour une posture corporelle donnée ➢ MANIPULATION : Patient assis car une position allongée risque d’entraîner une position trop postérieure de la mandibule due à la gravité. Thomas si la tête n’est pas en hyper extension. sédatif. immédiate des réflexes : neuromusculaires acquis (LAURITZEN déplacement extrêmement rapide et bref de la mandibule. par le praticien). en veillant à ne pas pousser en arrière. En présence de spasmes musculaires. parfois une butée antérieure (JIG) portée 20 à 30 min. Dawson si le patient est assis. la manœuvre est facilitée par une préparation du patient :  soit port d'un plan de morsure (24 heures à 15 jours). par perte de contacts inter-dentaires (technique du JIG de LUCIA). et de façon à enregistrer la position de la mandibule dans une position physiologique de mastication orthostatique (P.  soit prémédication (myorelaxant. et si la tête n’est pas en hyper extension). ➢ Suppression de la mémoire occlusale et des réflexes acquis. anxio- litique). ➢ Déconnexion rapide. .K.149 Impératifs physiologiques suggérée et obtenue par contrôle non forcé ➢ ➢ MANIPULATION : Absence de gêne. et de sensation douloureuse.

dans l’espace libre d’inocclusion (sinon peut conduire à l'enregistrement d'une position plus antérieure des condyles). suivant que l'enregistrement s'adresse à des dentures naturelles.cf page suivante . ou à des arcades destinées à recevoir une reconstitution prothétique importante. afin d’éviter tout réflexe d’évitement du à la proprioception des récepteurs desmodontaux. .150 Impératifs cinématiques à partir d'un mouvement de rotation mandibulaire ➢ MATERIAU : peu encombrant pour le patient. ENREGISTREMENT : ➢ Faible épaisseur de l'enregistrement (Weinberg . MANIPULATION : ➢ L'enregistrement est obtenu par guidage de la mandibule. ➢ Techniques différentes. MANIPULATION : ➢ Pendant toute la durée de la manipulation. sans contact dentaire ENREGISTREMENT : ➢ Absence de perforation de l'enregistrement.a défini une épaisseur minimale de un mm d’épaisseur de cire au niveau de l’indentation des molaires). le patient ne devra avoir aucun contact dentaire.

. Donc sur un sujet qui ne présente pas de pathologie articulaire. un enregistrement en deux temps avec deux cires de différentes viscosités (ex : cire Moyco® et Aluwax®) donnera les meilleurs résultats. et calcule la différence Ca . [3] Illustration 90: Calcul de Weinberg En conclusion : Le plus souvent. et si les structures articulaires du patient étaient stables. le point E vient au contact avec le maxillaire en Ca (contact articulateur). il nous manque « réitérative dans un temps donné » : ce serait le cas si toutes les impératifs décrits dans ce tableau pouvaient être réunis. Le montage du modèle mandibulaire sur l'articulateur place E dans le référenciel de calcul de l'articulateur. l’enregistrement de la relation centrée est reproductible si l’opérateur maîtrise correctement une technique fiable.Cp dans un troisième référentiel construit sur E. ce qui nous donne « l'erreur de Weinberg ». Lorsqu'on retire la cire. Puis Weinberg donne la position du Cp dans un premier référenciel. le contact Cp du patient est décalé en E par la cire (E = sommet de la cuspide mésiolinguale d'une deuxième molaire mandibulaire). prend la position du Ca dans un deuxième référentiel.151 Dans ce tableau. Précision concernant le calcul de Weinberg : Le calcul de l'erreur résultant d'un axe charnière arbitraire et de l'épaisseur de la cire d'enregistrement est le suivant : Si l'on tient compte du mode opératoire suivi lors de la prise des rapports inter-maxillaires.

combinée avec le jig de Lucia est la méthode répondant au mieux à ces impératifs.152 L'enregistrement de Dawson. Le but sera de monter les modèles sur articulateur dans la nouvelle position mandibulaire définie par la gouttière de repositionnement. la suppression des engrammes occlusaux. VI. Il devra donc surtout veiller aux facteurs qui conditionnent le plus la réussite d’un enregistrement de la mandibule dans la bonne position qui sont la position du patient. la relaxation pour décontracter les muscles. la manipulation suggérée mais non forcée. le praticien doit garder à l’esprit que la cause d’un enregistrement très différent de la relation centrée se trouve plus dans une mauvaise utilisation d’une méthode que dans le mauvais choix d’une technique.Enregistrement statique en relation centrée thérapeutique Un tel enregistrement est effectué en cas de traitement d'une DCD par gouttière. Illustration 91: Différence d'enregistrement de la relation centrée sur un patient sain dans deux positions différentes : assis et debout Dans tous les cas.3 . et un enregistrement fin mais non perforé dans la cire. . patient assis dans une position physiologique de mastication orthostatique.

Préparer une cire échancrée au niveau antérieur pour enregistrer la relation interarcades . on utilisera classiquement une base en cire Moyco® surmontée de plots de cire Aluwax®. Dégrossir la butée . 6. 4. 3. 5.1 .3. Dans cette échancrure vaselinée. Placer la cire ramollie (55°C) en bouche et demander au patient de s’arrêter de fermer quand il sent un contact au niveau de la butée antérieure : s’il ne s’arrête pas. [24] Illustration 92: Échancrage de la gouttière . 2. exactement dans la position de la gouttière .Technique 1. Enlèver la gouttière : le patient ferme sur la butée. construire une butée antérieure avec de la résine Duralay® qui a pour but d’enregistrer le repère positionnel des dents antérieures antagonistes de la gouttière : le bord libre et l’embrasure occlusale des incisives centrales . selon la technique de Dawson . il fera des contractions isométriques et comprimera le disque. Échancrer la gouttière de repositionnement au niveau antérieur en créant une cavité de dépouille (Illustration 92).153 VI.

Elle doit être homothétique au bord externe de l'arcade supérieure en la débordant légèrement. entre autres. et/ou les mouvements latéraux initiaux. soit avec de la pâte à l'oxyde de zinc. pour plus de précision. il nécessite une base en cire Moyco® que l'on prépare sur le modèle maxillaire. être programmé par des enregistrements intra-buccaux à l'aide d'enregistrements dynamiques. soit avec de la cire Aluwax®. [63] Quel que soit l'enregistrement effectué. une en latéralité droite et une en latéralité gauche. les indentations pourront être précisées en déposant des plots. elle se limite des secteurs postérieurs aux canines. Elles seront réalisées en cire Moyco® beauty pink extra hard. en propulsion et en latéralités. le mouvement de diduction est plus facile à obtenir cliniquement. De plus. alors que le mouvement de propulsion n'en donne que sur la valeur de la pente condylienne. et.4 . Cette méthode suppose la réalisation de trois cires: une de propulsion qui objectivera l'orientation de la pente condylienne. De plus. il est préférable de toujours utiliser le mouvement de latéralité car il permet d'obtenir des informations sur la pente condylienne et sur l'angle de Bennett. Ces deux dernières permettront de programmer les angles de Bennett gauche et droit. [9] Cependant. [9] Illustration 93: Base en cire Moyco® sur le maxillaire .Enregistrement dynamique pour programmer l'articulateur L'articulateur peut.154 VI.

[57] . Une fois la cire ramollie interposée et le patient mis en bout à bout canin. afin que les cires puissent être indentées.1 . [9] VI. On réalise la même chose de l'autre coté. En raison du phénomène de Christensen. La première est immobilisée grâce au pouce et à l'index.5 . puis on fait ouvrir d'un coup sec. Nous préparons la base de cire Moyco® en la surélevant à l'aide d'une adjonction de cire du côté non travaillant pour permettre les contacts des cuspides avec le matériau d'enregistrement. après avoir interposé la cire ramollie entre les deux arcades. La pulpe de ces doigts stabilise la maquette mandibulaire (des crochets peuvent être ajoutés lors de l'élaboration des maquettes). les autres sont utilisés pour le contrôle. il apparaît un espace important entre les deux arcades et il est souvent nécessaire.4. L'enregistrement effectué.2 .Enregistrement en latéralités Ici. L’un d’eux sert au montage. il faut entraîner le patient (en le guidant) à fermer la mâchoire de telle sorte qu'il se retrouve en bout à bout canin. plusieurs enregistrements sont réalisés (au moins trois).4. Pour plus de sécurité. mais avec de nouvelles cires. [9] VI.Sources d'erreurs dans les enregistrements Il est impératif de maintenir les maquettes d'occlusion maxillaire ainsi que la maquette mandibulaire pendant l'enregistrement.Enregistrement en propulsion Il consiste à mettre le patient en bout à bout incisif. les encoches des bourrelets visibles dans l'Aluwax® appliquée sur le bourrelet antagoniste permettent un repositionnement précis des deux moulages. de rajouter une ou deux épaisseurs de cire en regard des dents postérieures. on attend que la cire refroidisse. [65] Il faut veiller à éviter tout contact du matériau d'enregistrement avec les tissus mous.155 VI.

tend maintenant à être remplacé par l'axiographe. moins précis et plus complexe à mettre en œuvre. Deux types de matériel exploitent le principe de l'axiographe : le système FAG et le système SAM. nous ne parlerons pas du pantographe qui. les bras latéraux portent des drapeaux interchangeables sur lesquels sont collés des papiers millimétrés. Nous ne parlerons ici que de l'axiographe SAM. [38] VII.Utilisation du condylographe Dans ce guide.156 VII .Description de l'appareillage L'axiographe SAM est composé de plusieurs éléments dont tout d'abord un arc fixe à appui crânien ou arc supérieur.1 . qui est formé d'un cadre métallique réglable. et latéralement sur la partie supérieure des oreilles. soutenu dans la région antérieure par l'anselure nasale. Illustration 94: Enregistrement des trajets condyliens sur le papier millimétré . fixé au niveau du crâne. Dans la région paracondylienne.

La partie frontale se présente comme une tige cylindrique munie de trois cardans: celui de droite solidarise cette tige à un clutch qui sera fixé au niveau de l'arcade mandibulaire. et le cardan intermédiaire permet de fixer la branche inférieure ainsi transformée en arc de transfert. Les branches latérales. [26] Illustration 95: Axiographe SAM . sont percées dans leur partie postérieure d'un orifice dans lequel vient se placer soit une douille de blocage où coulisse un stylet localisateur ou stylet porte mine. solidarisées à la branche frontale par une vis antérieure.157 L'autre élément de cet axiographe est l'arc mandibulaire d'enregistrement ou arc inférieur. Le mouvement de translation dans le plan frontal de la mine est transformé. comprenant lui aussi une partie frontale et deux parties latérales sagittales. et d'une partie rectiligne munie à son extrémité d'une mine de crayon de 0. sur la table de montage en axe charnière réel. lors des mouvements de latéralité. L'arc mandibulaire est relié à l'arcade mandibulaire par une gouttière de fixation.5mm. soit un comparateur: instrument composé d'un cadran gradué interprétable à l'aide de deux aiguilles. par la rotation des aiguilles autour du cadran étalonné. celui de gauche sert au positionnement de la tige sous orbitaire.

le patient ferme afin d'amener les pointes cuspidiennes et les bords libres au contact du métal. le praticien veille à orienter la tige de fixation dans le plan sagittal médian tout en plaquant la gouttière contre la face vestibulaire des dents mandibulaires.2 .158 VII. l'une sur les bords libres de canine à canine. Cette dernière précaution permet aux dents antéro-supérieures de se situer en avant de la gouttière et de réduire l'augmentation de la DVO (Illustration 96). placée sur l'arcade mandibulaire. dans les embrasures séparant les canines et les premières prémolaires. La gouttière est remplie sans excès de plâtre à empreinte.Manipulation La mise en place de l'axiographe se déroule en plusieurs étapes : lère étape : la gouttière de fixation Il existe deux types de gouttière de fixation. l'autre qui libère les faces occlusales dite gouttière para-occlusale. les deux autres. l'une pleine qui recouvre les faces occlusales. en cavaliers. Illustration 96: Situation en coupe de la position de la gouttière . Trois toutes petites bandes de cire sont appliquées. Simultanément. La mandibule est guidée en relation centrée.

La mandibule est guidée en relation centrée. les bras latéraux réglés à la même longueur s'appuient sur la partie supérieure des oreilles.159 2ème étape : mise en place de l'arc maxillaire L'arc maxillaire est placé sur l'ensellure nasale. la manoeuvre est ensuite répétée de manière controlatérale. 4ème étape : localisation de l'axe charnière L'axe charnière est localisé suivant le principe du cadran d'horloge. Le point d'émergence de l'axe charnière est marqué sur le papier. . il est préférable d'enregistrer les mouvements de propulsion de manière bilatérale. postérieurement l'arc est maintenu par une sangle élastique rétro-occipitale. 3ème étape : mise en place de l'arc mandibulaire L'arc mandibulaire est fixé à la tige de la gouttière de fixation en veillant à établir un parallélisme entre les différentes branches des arcs maxillaires et mandibulaires. les bras latéraux dans les plans para-sagittaux. 6ème étape : enregistrements des mouvements condyliens Dans le plan antéro-postérieur. 5ème étape : mise en place du dispositif d'enregistrement A l'extrémité des bras latéraux des stylets téléscopiques inscrivent les déplacements de la mandibule (Illustration 94). Le bras antérieur est orienté dans le plan frontal. l'aiguille de localisation devenant immobile par réglages successifs des vis des bras latéraux mandibulaires. le praticien imprime à celle-ci un mouvement d'ouverture en rotation pure tout en observant le déplacement de l'aiguille vis-à-vis du drapeau d'enregistrement.

ses extrémités postérieures orientées vers les points de repères cutanés. Ensuite un cache transparent millimétré est collé sur la trajectoire. le repère de l'arc facial bloqué. L'arc supérieur est enlevé sans modifier ses réglages. Le praticien guide la mandibule en RC. 8ème étape : l'arc facial Dans un premier temps la fourchette de l'arc est préparée et placée sur l'arcade maxillaire de la même manière qu'avec un arc facial à embouts auriculaires. [38] . L'arc facial est présenté. Pour cela un comparateur est fixé en lieu et place du stylet. les aiguilles condyliennes ajustées à l'aide des vis de réglage antérieures en regard de la position des points d'émergence cutanés de l'axe charnière. marqué sur la peau. L'arc est ensuite déposé puis placé sur sa table de montage. Enfin le patient est placé le buste vertical sans appui. Le pointeau sousorbitaire amené en regard du point sous-orbitaire cutané. la tête soutenue par trois doigts au niveau occipital. l'aiguille de repérage enduite d'encre est appliquée sur la peau. 7ème étape : repérage du point sous-orbitaire Celui-ci est repéré. ceci permet au praticien d'observer et d'évaluer le mouvement de Bennett. marquant temporairement l'émergence cutanée de l'axe charnière.160 Lors du mouvement de latéralité. le stylet inscrit le déplacement du condyle non travaillant. Le praticien observe le déplacement de l'aiguille lors du mouvement de latéralité et note les valeurs en regard de chaque graduation du cache millimétré.

notamment. [30] I. on élimine toutes les imperfections du plâtre ainsi que les zones rétro-molaires muqueuses gênantes.161 QUATRIÈME PARTIE : MONTAGE DES MODÈLES ET PROGRAMMATION DE L'ARTICULATEUR I . Nous ne détaillerons que la procédure pour un arc facial à embouts auriculaires et appui nasal. Cela évite. sur la branche supérieure de l'articulateur. . il est préférable d'effectuer le montage en articulateur au cabinet dentaire. les risques de déformation. il est indispensable de procéder à une vérification minutieuse.1 . [65] Après coulée des modèles de travail et du modèle antagoniste.Montage des modèles sur l'articulateur Pour une meilleure précision et une ergonomie optimale.Montage du modèle maxillaire Il se fait grâce à l'arc facial ou la table de montage. Cela permet également de corriger immédiatement un montage défectueux. voire de détérioration des supports d'enregistrement lors du transport vers le laboratoire. A l'aide d'un bistouri lame 15 ou 11.

régler la tige incisive augmentée de deux fois et demi l'épaisseur de cire au niveau molaire.2 . s'assurer que la tige incisive est bien réglée à zéro . placer le modèle mandibulaire sur le matériau d'enregistrement . sur la branche inférieure de l'articulateur. mettre en place le moulage muni de sa double base engrenée sur la cire de la fourchette .    . Dans le cas où la DVO doit être diminuée : il faudra alors augmenter encore plus la hauteur de la tige incisive de telle sorte que le repère se trouve en face à la fin de la modification de la DVO . sans en modifier sa position .162 Procédure :  préparer l'articulateur en fixant à sa branche supérieure la plaque de montage et fixer sur la branche inférieure le support de fourchette adéquat . Technique :   prérégler l'articulateur sur des valeurs moyennes . placer le matériau d'enregistrement sur le modèle maxillaire . tous les contacts dentaires en occlusion centrée existant en bouche doivent exister sur les modèles montés sur articulateur. retourner l'articulateur . [4]  I. solidariser à la branche supérieure de l'articulateur à l'aide de plâtre à prise rapide (Snow-white®). [66] fixer l'arc facial sur l'articulateur.Montage du modèle mandibulaire Il se fait grâce à l'enregistrement inter-arcades.      Vérification :  il ne doit pas y avoir de béance entre les butées postérieures en occlusion centrée (cuspides d'appui et fosses) . et régler le support de fourchette de sorte qu'il supporte la fourchette. contrôler la stabilité .

  Illustration 97: Vérification du montage sur articulateur . ouvrir l'articulateur : il y a désolidarisation au niveau de la double base engrenée du modèle supérieur . refermer doucement l'articulateur en maintenant fermement le modèle supérieur sur le matériau d'enregistrement de la relation inter-arcades et vérifier que l'engrènement se fait parfaitement. ainsi que le modèle supérieur engrené .163  solidariser à la branche inférieure de l'articulateur à l'aide de plâtre à prise rapide (Snow-white®). Vérifications :  laisser le matériau d'enregistrement des rapports inter-arcade en place.

Nous aborderons ici deux techniques : II. car les cires de latéralité permettent également de programmer les inclinaisons condyliennes.Les angles de Bennett Il faut interposer une des cires de latéralité entre les deux moulages. .1 . ce qui se voit quand on essaye. cette technique reste une alternative simple à mettre en oeuvre si l'on ne souhaite pas utiliser un condylographe. A ce moment là. mettre en contact le mur interne de la boîte condylienne et la boule condylienne côté non travaillant. il faut mobiliser les boîtiers à l'aide des vis de serrage. Elle se fait en deux temps : le réglage de la pente condylienne.A l'aide des enregistrements dynamiques Ces enregistrements donnent des résultats médiocres et peu répétitifs. puis tourner les éléments mobiles des boites condyliennes vers l'avant et mettre les Bennett à zéro. sur un articulateur non Arcon.Programmation des déterminants postérieurs de l'articulateur La programmation des déterminants postérieurs de l'articulateur peut se faire de multiples manières. Il ne faut pas non plus négliger la difficulté de guider la mandibule du patient en fermeture latérale pour inscrire les indentations sur la cire d'enregistrement.1. II. puis serrer la vis de blocage. de trouver la coïncidence du socle de la double base engrenée. puis celui des angles de Bennett.1. Il est possible de se passer de la cire de propulsion.La pente condylienne Il faut positionner la cire de propulsion entre les deux arcades.1 . jusqu'à établir le contact boîte condylienne-boule condylienne. II. [63] Cependant.164 II .2 .

A l'aide d'un condylographe Nous pouvons programmer la pente condylienne. L'angle de Bennett en est ensuite déduit. l'angle de Bennett ainsi que le déplacement latéral initial. Toutefois. les enregistrements dynamiques n'enregistrent que les valeurs angulaires de la pente condylienne et les mouvements de Bennett. grâce à des tables de calcul de conversion et en tenant compte de la distance inter-condylienne du patient. en partant du point de départ (RC) jusqu'au point d'arrivé (bout à bout incisif ou canin). il est impossible par ce moyen d'enregistrer les trajectoires condyliennes intermédiaires lors des mouvements de latéralité et de propulsion. il suffit de se servir des valeurs reportées sur la feuille axiographique qui. Le boîtier condylien le mieux adapté peut être choisi.2 . verte (légèrement courbe). Cette courbe est programmée sur l'articulateur à l'aide de l'une des quatre courbures d'ailette de Bennet à notre disposition: blanche (plate). En ce qui concerne l'angle de Bennett et le déplacement latéral initial. l'articulateur est dit programmé. et rouge (courbure plus marquée) en choisissant celle qui se rapproche le plus du tracé obtenu. faire la même chose avec l'autre cire de latéralité. Ainsi la valeur de la pente condylienne est directement mesurable sur le tracé axiographique.165 Pour le côté opposé. Par contre. Ceci pourra être possible avec d'autres systèmes. Une fois les pentes condyliennes et les angles de Bennett droit et gauche réglés. bleue (plus incurvée). La détermination de la pente condylienne se fait à l'aide d'un rapporteur qui possède une graduation. [9] II. nous permet d'obtenir par construction le tracé du déplacement latéral du condyle travaillant. [26] .

l'utilisation d'un articulateur semi-adaptable et d'un arc facial. . au niveau d'une dent unitaire. en orthodontie ou pour l'analyse d'un dysfonctionnement de l'appareil manducateur. à condition d'avoir choisi la méthode adéquate et de l'appliquer avec rigueur . A l'issue de notre travail. nous avons essayé de donner des solutions raisonnablement coûteuses en temps et en matériel. mais aussi les techniques les mieux adaptées afin de pouvoir réaliser cet enregistrement avec succès. la dent antagoniste en occlusion et ses mouvements excursifs. adaptées à la complexité et aux nécessités du cas clinique. avec la technique Cerec® qui permet de numériser une préparation. Nous avons tenté de mettre en avant les écueils possibles dans le geste technique. C'est pourquoi ce guide s'est attaché à clarifier la démarche intellectuelle. il est fort à parier que l'avenir des enregistrements des rapports inter-arcades passe par l'informatique.  Même si ces techniques n'en sont qu'à leur balbutiement. ainsi que l'utilisation des différents matériels et matériaux. De même. Un aperçu nous est déjà donné.166 CONCLUSION L'enregistrement des rapports inter-arcades est une étape importante dans la réalisation d'une prothèse. il apparaît deux points fondamentaux :  les techniques d'enregistrement actuelles offrent un niveau de précision suffisant pour que les capacités d'adaptation physiologiques puissent les compenser. certaines méthodes sont considérées à tort par une majorité de praticiens comme étant trop compliquées : il ressort de notre travail que des enregistrements de bonne qualité. peuvent être au contraire très rapides et rentables en temps d'adaptation des prothèses et en qualité de soins.

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..........31 Illustration 8: Système veineux de la tête.......................................43 Illustration 16: Phases d'entrée et de sortie dentaires de cycles (pour un côté droit)...................40 Illustration 13: Rhomboïde de Posselt.........55 Illustration 20: l'articulateur par rapport au patient..........................................................................................................................................................................................................62 ..................................................................................................................37 Illustration 11: Losange de Spirgi.......................................................................................................28 Illustration 7: Le système artériel de la tête...................... importance des interneurones dans les phases d’activation et d’inhibition...60 Illustration 22: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs semi adaptables de première génération.....................................24 Illustration 5: Paramètres de sortie de cycle et anatomie occlusale dans le plan frontal au niveau des molaires....39 Illustration 12: Diduction vers la gauche................................44 Illustration 18: Relation centrée (B) des condyles dans les fosses mandibulaires...................................................42 Illustration 15: Différentes phases d'un cycle de mastication (pour un côté droit)................41 Illustration 14: Tracés des déplacements dentaires et condyliens issus du Replicator............................................................................................................33 Illustration 9: Système nerveux de la tête........................................................................arcades dentaires........................................36 Illustration 10: Diagramme de Posselt........................50 Illustration 19: A gauche = DVR ...........................................................24 Illustration 6: Les différentes insertions musculaires sur la mandibule......... vue latérale externe.............20 Illustration 3: Capsule articulaire........................................................22 Illustration 4: Tracé du déplacement de la tête condylienne du côté non travaillant.......................................................................................57 Illustration 21: Corrélation occluseur ................................................................................................................................................................................................................................................174 TABLE DES ILLUSTRATIONS DU TEXTE Illustration 1: Schématisation du réflexe myotatique ...............43 Illustration 17: Schéma de fonctionnement du système nerveux central et périphérique au cours de la mastication......................20 Illustration 2: Interférences des jeux musculaires dus à la présence d’os impairs : la mandibule et l’os hyoïde..........................................61 Illustration 23: Articlateur SAM II........ à droite = DVO......................

..........88 Illustration 44: Une maquette d'occlusion est nécessaire....89 Illustration 48: Tatouage de la gencive...............175 Illustration 24: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs entièrement adaptables .............66 Illustration 29: Positionnement de l'arc facial par rapport au crâne et à l'articulateur.................................................................................................................................................................................................88 Illustration 45: Répartition des contacts dento-dentaires suffisante...............................65 Illustration 28: Arc facial avec embouts auriculaires en place.................................................................................................................. Crétot).......Justification anatomo-biomécanique de l'implication de la posture sur la RC............................................................................................................................................76 Illustration 37: Chaînes croisées.............................................................................64 Illustration 26: Boîtiers condyliens d'un articulateur ARCON à gauche et non-ARCON à droite...................................................................67 Illustration 32: Luxation discale..........76 Illustration 39: Évolution dento-squelettique du portrait moyen entre 14-22 et 43-87 ans (standards M...........................64 Illustration 27: Schéma d'un arc facial avec embouts auriculaires..............................94 Illustration 49: Réglage de la DVO avec des maquettes d'occlusion..........................................................................................................................................88 Illustration 47: Arbre décisionnel............................................................................84 Illustration 42: Modification d'Applegate..........................88 Illustration 46: Nécessité de réaliser une maquette d'occlusion...........................66 Illustration 30: Aplatissement du tubercule articulaire...................76 Illustration 36: Chaîne d'extension.........................82 Illustration 41: Classification de Kennedy..........63 Illustration 25: Articulateur ARCON à gauche et non-ARCON à droite..................................................................................................................................................................................................................................85 Illustration 43: Répartition des dents assurant un polygone de sustentation suffisant pour stabiliser le moulage...............................75 Illustration 35: Chaîne de flexion................................................................................................................................................................................................76 Illustration 38: Rôle intégratif des noyaux vestibulaires et contrôle vestibulo-spinal de la motricité (d'après Lacour et Borel...............94 Illustration 50: Règle de Willis....................................................................................................................................................................................................................................................................67 Illustration 33: Justification embryologique de l'implication de la posture sur la RC..................................79 Illustration 40: enregistrement en OIM...........95 Illustration 51: Règle de Boyanov..........67 Illustration 31: Hyperlaxité ligamentaire......................................96 ................ 1993)........................................................................................................................................74 Illustration 34: Brodie (1860) ................................

98 Illustration 54: Mesure linéaires sur téléradiographie de profil.......................................................................................................................................................................................................................121 Illustration 66: Manipulation de Dawson..................................................................................................127 Illustration 71: La plaque de cire Moyco est réchauffée et repliée.......................................................125 Illustration 70: Manipulation de P......................................176 Illustration 52: Règle de Sigaud................................................................................................................................................................................................................................................................................................................140 ..........................115 Illustration 60: Fourchette indentée................................................................................K........................................132 Illustration 72: La feuille de cire est appliquée sur les dents........................99 Illustration 56: Champ phonétique : aire couverte par les déplacements par les bors libres des incisives mandibulaires......................................................113 Illustration 58: Maquette d'occlusion dans un édentement total avec une butée antérieure ............................133 Illustration 74: Solidarisation de la feuille d'étain avec de la cire collante.......................................140 Illustration 78: Application de la résine........................................................................................................124 Illustration 69: Manipulation de Lee et Guichet...............................97 Illustration 53: Règle de Mac Gee...... en fonction de l'épaisseur de la clé inter-occlusale CR.....................118 Illustration 64: Erreur d'axe charnière au niveau des dents n°7 due à l'utilisation d'un axe arbitraire par rapport à l'axe réel..140 Illustration 79: Réalisation de la fenêtre............................................118 Illustration 63: Serrage de l'arc facial.................................................................124 Illustration 68: Manipulation de Dawson...........................................................................137 Illustration 77: Isolation des carottes......................136 Illustration 76: Les cires en place pendant l'enregistrement........................................................................................................................120 Illustration 65: Erreur potentielle avec l'arc facial à embouts auriculaires de Hanau liée au 3ème point de référence........114 Illustration 59: Maquette d'occlusion dans un édentement partiel munie de crochets pour la stabilisation...................99 Illustration 55: Mesures angulaires sur téléradiographie de profil........................................... Thomas......................................................................................................................................................................117 Illustration 61: Positionnement de la fourchette sur les dents maxillaires et le bourrelet d'occlusion.........................117 Illustration 62: Arc facial en place...................132 Illustration 73: Découper l'excès de cire en dedans des marques laissées par les cuspides vestibulaires...................................................................................................................101 Illustration 57: Plan de Cooperman.........................................................................................................................................................................123 Illustration 67: Manipulation de Dawson............135 Illustration 75: Repliage de la cire selon la technique de Lauritzen.............

.........177 Illustration 80: Adjonction de résine auto-polymérisante pour faire le contact avec les dents antagonistes.......153 Illustration 93: Base en cire Moyco® sur le maxillaire... La fenêtre antérieure permet le contact entre les incisives..............................................................143 Illustration 82: Jig de Lucia en place...................................................................163 ..............................................146 Illustration 86: Découpe de la feuille de cire.....................158 Illustration 97: Vérification du montage sur articulateur..........................141 Illustration 81: L'effet bras de levier créé par la butée antérieure permet le repositionnement des condyles en position crânienne........................................................centrales inférieures et le jig..............................................................................................................147 Illustration 88: Mise en place d'Aluwax® pour un enregistrement sur un édenté total avec une butée antérieure...............................................................................................144 Illustration 83: Préparation du modèle pour la réalisation d'une double base engrenée..............146 Illustration 85: Vue palatine montrant la trace laissée par le dentalé au cours des mouvements mandibulaires...........146 Illustration 87: Les deux pointes canines sont repliées vers le haut afin de pouvoir en un instant remettre la feuille de cire à la place exacte........... la partie la plus postérieure représente le contact du dentalé avec le jig quand la mandibule est en relation centrée......... Les bords de cette trace représentant l'arc gothique de Gysi..........................................................................................154 Illustration 94: Enregistrement des trajets condyliens sur le papier millimétré.......................................................147 Illustration 89: Fermeture en relation centrée et enregistrement dans les encoches des bourrelets d'occlusion.......................152 Illustration 92: Échancrage de la gouttière...........................145 Illustration 84: Vue frontale et coupe sagittale du jig (d'après Huffman)...............156 Illustration 95: Axiographe SAM....................................................................................................................................151 Illustration 91: Différence d'enregistrement de la relation centrée sur un patient sain dans deux positions différentes : assis et debout............................................................................................................................................157 Illustration 96: Situation en coupe de la position de la gouttière..................................................................................................................................................................................147 Illustration 90: Calcul de Weinberg.................

This work is not exhaustive. the way to choose the type of registration depending on the specific case. and the available methods for doing it. but despite being simple and practical. . The author explains how difficult it is to simulate the chewing system. it should allow to solve most of the clinical cases.178 TITRE EN ANGLAIS : PRACTICAL GUIDE FOR INTER-OCCLUSAL REGISTRATION RÉSUMÉ EN ANGLAIS : The importance of a precise bite registration is often neglected. despite the common opinion saying that these techniques of inter-occlusal recording are complex to apply. This guide intends to show that. on the contrary they allow to save time and improve the final quality.

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