UNIVERSITÉ PAUL SABATIER - TOULOUSE III FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE

Année : 2007 Thèse n° 2007-TOU3-3037

T H È S E
pour le DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE présentée et soutenue publiquement par

FARRÉ Marc
le 28 juin 2007 ---------------

GUIDE PRATIQUE POUR L'ENREGISTREMENT DES RAPPORTS INTER-ARCADES
Directeur de thèse : Docteur DARTHEZ André

--------------JURY Professeur GUYONNET J.J. Docteur CHAMPION J. Docteur ESCLASSAN R. Docteur DARTHEZ A. Président Assesseur Assesseur Assesseur

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parfois bénévolement. . aux professeurs qui m'ont aidé à passer le difficile cap de mes deuxièmes années.Je dédie cette thèse :      à mes parents. à mes soeurs avec qui je m'entends si bien. par amour de leurs élèves. c'est dans le coeur qu'ils sont proches. qu'ils résident ici ou à l'étranger. et à ceux qui s'investissent. à mes amis. à Marie sans qui je n'en serais certainement pas là aujourd'hui. qui m'ont toujours soutenu et m'aident encore.

Docteur en Sciences Odontologiques. d'Enseignement et de Recherche Dentaire. Recevez ici l'expression de notre grande considération. Votre côté humain envers les étudiants ou les patients en difficulté restera gravé dans nos mémoires.Hôtel Dieu du CHU. Praticien Hospitalier des Centres de Soins. Chevalier dans l'ordre des Palmes académiques.A notre président de jury Monsieur le Professeur GUYONNET Jean-Jacques  Professeur des Universités. Diplômé d'Expertises Médicales en Réparation du Dommage Corporel.          Permettez-nous de vous remercier de l'honneur que vous nous faîtes en consentant à présider ce jury de thèse. Docteur d'État en Odontologie. Docteur en Chirurgie Dentaire. Ex-Chef de la sous-section de Prothèses. Lauréat de l'Université de Paul Sabatier. Chef de Service d'Odontologie . Chirurgien dentiste. .

A notre jury de thèse Monsieur le Docteur CHAMPION Jean

Maître de Conférence des Universités, Praticien Hospitalier des Centres de Soins, d'Enseignement et de Recherche Dentaire, Docteur en Chirurgie Dentaire, Docteur d'État en Odontologie, Lauréat de l'Université de Paul Sabatier.

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Nous sommes particulièrement reconnaissant que vous ayez accepté de faire partie de ce jury avec une telle spontanéité. Votre dévouement pour les cours et les travaux pratiques mêlés de votre humour inconditionnel nous ont permis de garder à vie les notions les plus fondamentales de prothèse adjointe partielle.

A notre jury de thèse Monsieur le Docteur ESCLASSAN Rémi

Maître de Conférence des Universités, Praticien Hospitalier des Centres de Soins, d'Enseignement et de Recherche Dentaire, Docteur en Chirurgie Dentaire, Ancien Interne des Hôpitaux, Chargé de cours aux Facultés de Médecine de Toulouse-Purpan et de ToulouseRangueil, C.E.S. de Prothèse Scellée, C.E.S. de Prothèse Maxillo-Faciale, D.E.A. d'Anthropobiologie, Lauréat de l'Université de Paul Sabatier.

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Vous avez gentiment accepté d'être membre de notre jury. Votre patience, votre bonne humeur, ainsi que votre sens pédagogique en clinique nous ont été d'une aide précieuse. Avec nos remerciements, veuillez trouver ici

l'expression de notre estime et notre gratitude.

A notre directeur de thèse Monsieur le Docteur DARTHEZ André
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Chargé d'Enseignement à la Faculté de Chirurgie Dentaire de Toulouse, Ex-Assistant Hospitalo-Universitaire, Faculté de Chirurgie Dentaire de Toulouse, Docteur en Chirurgie Dentaire.

C'est pour nous un plaisir immense de vous avoir comme directeur de thèse. Votre compétence et votre passion dans le domaine ne sont plus à prouver. Vous nous avez suivi tout au long de ce travail, de façon très réactive et très impliquée. Vos nombreux conseils nous ont été d'un bien précieux. Sans vos cours donnés bénévolement, ce sujet de thèse n'aurait certainement jamais vu le jour.

.........................................................................2 .........................................2 ..............2...............L'appareil manducateur...............................1.........................................10 TABLE DES MATIÈRES Table des matières......22 I..3 ..........Le système nerveux..............1 ...............2 .....40 I..........1................1...........................21 I............................1...........1 ...................................3....Synthèse des mouvements limites du dentalé inférieur...................................1 ......Mouvements dans le plan horizontal..........19 I.........1...4.................................................Anatomie.....................21 I....................37 I.................................2 .............................3 ..Le système veineux......................................................................41 ...............4 ....................................................Le système dentaire..1 .......................................................................Mouvements dans le plan sagittal..............29 I................................1.................................................................2 ..........L'articulation temporo-mandibulaire.Le système musculaire........21 I..............................Mouvements mandibulaires...............................Le système artériel....................1..Muscles élévateurs.......................................2.........................19 I ....21 I..................................................3....................25 I.31 I............1 ...................25 I.................4...........................................2............2.....Cinématique................2..................................16 Introduction............................33 I...............................1......1 ...................................................26 I...39 I...Le système vasculaire.......5 ..............................Constituants.1........29 I...........................................1....................................................10 Abréviations.................3 ...............................................2 ................Fonctions............................................17 PREMIÈRE PARTIE : Appareil manducateur et simulation mécanique.Muscles abaisseurs............................................................................................1.........................................36 I................

...3.................4....5 ...........................................................................................................................11 I.............1..................................3 ................................68 I ...................................................5..........1 .........41 I....................................................................1 ....................Condylographe...............................................................................................Occlusions de référence.........3 .........................2 ....Dimension verticale de repos................1.................Prothèse..........................................................................................49 I..........................................................52 I............69 I......Relation centrée..........En fonction du traitement à réaliser...69 I.Occluseur..............................................5 .........Semi adaptable de deuxième génération............................4................1...........1 ..................57 II..................................................3 .............................3..Arc facial.............................................................................47 I..........................................3 .....2 ................................Mastication........54 I...................................................Entièrement adaptable......69 ............Prothèse adjointe partielle...........................Non adaptable pré-programmé......1...Articulateur.............................47 I...1........ARCON / Anti ARCON...............5.............................59 II.............................................................Occlusion d'intercuspidie maximale..........69 I............Semi adaptable de première génération...........61 II...........63 II....................1 ........2 ....................50 I..........4 ....................3 ....Dimension verticale d'occlusion...........6 ..1 ...................4.....Simulation mécanique de l'appareil manducateur.........................................................Espace libre d'inocclusion...................Définition actuelle.................2.....2 ..............56 II.......................4 ..........62 II.................Phonation......................................................................3 .....46 I..........Historique.................1.................2........60 II.............4..............................................Justification.............1 ..4.....................67 DEUXIÈME PARTIE : Choix du type d'enregistrement............2..........................................................................1 .............................3.Respiration.............................................2 ............................Déglutition..Dimension verticale...........53 I.........53 I.....47 I...4 .........................................1...............60 II.................Prothèse fixée..........................3................................................................................47 I.....2 ..................................45 I................1....1 ...................................................47 I.......................................................4..Occlusion centrée.5.........64 II......................................................54 II ...2 .......................

.............77 II......................................................2 ................................................................................72 I..............................86 II....................................................73 II.................................89 TROISIÈME PARTIE : Techniques d'enregistrement..............................Pour l'enregistrement de la position du maxillaire avec un arc facial ...........................Type d'enregistrement à effectuer..........................3 .....................6 ..................................Choix de la maquette d'occlusion...Différentes classifications.....................................Conséquences d’une mauvaise évaluation.........................1 ...........6.......1 .........................................................................Si la DVO est surévaluée.......Analyse des édentements....................Si la DVO est sous-évaluée........................................................................................Posture..Correction d'une dysfonction de l'appareil manducateur...........................82 II.................2 ....71 I............78 II..3.....6....78 II.............3 ...........................................Symptômes et signes cliniques................................85 II...2 ......................................Dimension verticale.......................................En fonction de l'examen clinique.2 ..........................93 ................................Désunions condylo-discales................................1 ........................92 I.............................Présence de renseignements individuels................................................1 .....6.....................................................Occlusion.......................................12 I............1 .......78 II........................................Orthodontie.................................77 II.............72 I..............72 II ................................4 ........................70 I..........................................3.......3............................74 II....2 ...............................................92 I............1 ............................2 .....................93 I......Articulation temporo-mandibulaire........6...........83 II....93 I.............3 ........................5 ................................2.......................88 III ..............3.......................3 ................87 II.............................92 I................................................Conduite à tenir...2 .....................6.......1 .........1....91 I .........Parodonte.....Définition des DAM......2 .91 I..............3 .............................................1.................................Conditions de la détermination.......................2.........................Prothèse adjointe complète.......1...........Arbre décisionnel...1 .........................................80 II.........................................................3.Différentes méthodes....Évaluation de la dimension verticale..........Pour l'enregistrement des rapports inter-arcades...............................................................................

13 I.3.2 - Absence de renseignements individuels.....................................................94 I.3.2.1 - Méthodes statistiques..........................................................................95 I.3.2.2 - Méthodes céphalométriques...............................................................98 I.3.2.3 - Méthodes fonctionnelles...................................................................100 I.3.2.4 - Méthode esthétique...........................................................................102 I.4 - Quelle technique choisir ?..............................................................................103 II - Choix du matériau................................................................................................104 II.1 - Cire.................................................................................................................105 II.2 - Oxyde de Zinc / Eugénol :.............................................................................107 II.3 - Résine et composites......................................................................................108 II.4 - Silicones par addition....................................................................................108 II.5 - Polyéther........................................................................................................110 III - Réalisation de maquettes d'occlusion................................................................110 III.1 - Caractéristiques............................................................................................111 III.1.1 - La base...................................................................................................111 III.1.2 - Les bourrelets.........................................................................................111 III.2 - Réalisation des maquettes............................................................................112 III.2.1 - Matériel..................................................................................................112 III.2.2 - Technique...............................................................................................113 IV - Utilisation de l'arc facial.....................................................................................115 IV.1 - Technique......................................................................................................116 IV.2 - Sources d'erreurs..........................................................................................119 V - Manipulations pour l'enregistrement de la relation centrée............................122 V.1 - Techniques......................................................................................................122 V.1.1 - Dawson....................................................................................................122 V.1.2 - Lee et Guichet..........................................................................................125 V.1.3 - P.K. Thomas.............................................................................................126 V.1.4 - A. Lauritzen.............................................................................................127 V.2 - Sources d'erreurs dans la manipulation.......................................................128 V.3 - Impératifs communs aux différentes techniques..........................................128

14 VI - Enregistrement des rapports inter-arcades......................................................129 VI.1 - Enregistrement statique en OIM.................................................................129 VI.1.1 - Techniques.............................................................................................130 VI.1.1.1 - Avec une cire non percée................................................................130 VI.1.1.2 - En évitant les zones de contacts dento-dentaires...........................131 VI.2 - Enregistrement statique en RC....................................................................131 VI.2.1 - Techniques.............................................................................................131 VI.2.1.1 - Dawson...........................................................................................131 VI.2.1.2 - P.K. Thomas...................................................................................134 VI.2.1.3 - A. Lauritzen....................................................................................135 VI.2.1.4 - C.G. Wirth......................................................................................138 VI.2.1.5 - Coiffes en résine.............................................................................139 VI.2.2 - Combiner avec la technique de Lucia si possible..................................142 VI.2.3 - Impératifs pratiques pour répondre à la définition actuelle...................147 VI.3 - Enregistrement statique en relation centrée thérapeutique.......................152 VI.3.1 - Technique...............................................................................................153 VI.4 - Enregistrement dynamique pour programmer l'articulateur.....................154 VI.4.1 - Enregistrement en propulsion................................................................155 VI.4.2 - Enregistrement en latéralités..................................................................155 VI.5 - Sources d'erreurs dans les enregistrements................................................155 VII - Utilisation du condylographe...........................................................................156 VII.1 - Description de l'appareillage......................................................................156 VII.2 - Manipulation..............................................................................................158 QUATRIÈME PARTIE : Montage des modèles et programmation de l'articulateur...........................................161 I - Montage des modèles sur l'articulateur...............................................................161 I.1 - Montage du modèle maxillaire.......................................................................161 I.2 - Montage du modèle mandibulaire.................................................................162 II - Programmation des déterminants postérieurs de l'articulateur......................164 II.1 - A l'aide des enregistrements dynamiques.....................................................164

15 II.1.1 - La pente condylienne..............................................................................164 II.1.2 - Les angles de Bennett..............................................................................164 II.2 - A l'aide d'un condylographe.........................................................................165 Conclusion.........................................................................................................................166 Bibliographie.....................................................................................................................168 Table des illustrations du texte........................................................................................174

16 ABRÉVIATIONS DAM : Dysfonctionnement de l'appareil manducateur DCD : DVO : DVR : ELI : OIM : ORC : PAC : PIM : PPA : RC : TC : ZOE : Désunion condylo-discale Dimension verticale d'occlusion Dimension verticale de repos Espace libre d'inocclusion Occlusion en intercuspidie maximale Occlusion en relation centrée Prothèse adjointe complète Position en intercuspidie maximale Prothèse partielle amovible Relation centrée Tête condylienne Oxyde de Zinc / Eugénol .

un enregistrement aussi précis que possible et un bon transfert. plus ou moins parfaitement.. . Cet enregistrement est donc le préalable à tout travail..17 INTRODUCTION Le but de la présente thèse est d'étudier les étapes cliniques utilisées couramment en dentisterie permettant un montage des modèles sur articulateur de façon aussi précise que possible. les différentes fonctions du système manducateur. Dans le cas de la réalisation d'une prothèse. présence d'interférences. Ceci passe par une analyse méthodique du cas. sur un simulateur de mouvements. Pour une analyse occlusale. Vouloir gagner un peu de temps lors de cette étape signifie souvent en perdre beaucoup lors des essais : cela nécessite de longues et hasardeuses retouches intra-orales afin d'adapter les restaurations à la situation occlusale du patient. le diagnostic sera souvent erroné si l'enregistrement des rapports inter-arcades n'est pas parfait. Se situant en début de la chaîne. . nous aidera à analyser ces fonctions et à réaliser une prothèse adéquate tenant compte des spécificités de chaque patient. Le maître-mot de l'enregistrement demeure par conséquent la précision. aussi appelé articulateur. On pourra ainsi reproduire. une erreur à ce niveau-là sera répercutée sur tout le reste du traitement. Ce simulateur.). pouvant entraîner des conséquences graves pour le patient. un enregistrement erroné conduit souvent à la réalisation d'une restauration fonctionnellement inadéquate (contacts occlusaux incorrects dans les positions de référence.

par Philipp Pfaff. Christensen fut le premier à employer le terme de cire d’enregistrement en 1905. [31] .18 Bref historique des enregistrements inter-arcades : Le premier enregistrement inter-arcades à l’aide d’une pâte thermoplastique (cire ou composition) a été décrit en 1756. dentiste de Frédéric le Grand de Prusse. C’est en 1929 que Hanau introduisit la notion d’égalité des pressions lors de l’enregistrement.

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PREMIÈRE PARTIE : APPAREIL MANDUCATEUR ET SIMULATION MÉCANIQUE

I - L'appareil manducateur
Définition : Unité fonctionnelle constituée des structures qui interviennent dans la mastication. [72] L’anatomie, la physiologie et les fonctions de l’appareil manducateur sont complexes. Comme dans l’appareil locomoteur, il existe un rapport entre muscles agonistes et antagonistes permettant le contrôle des mouvements (tant en intensité qu’en précision) ainsi que la production d’une position stable : la posture (définie comme une série de petits mouvements de part et d’autre d’une position fixe). Elle est liée au réflexe myotatique (Illustration 1).

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Illustration 1: Schématisation du réflexe myotatique ; importance des interneurones dans les phases d’activation et d’inhibition. L’étude de l’appareil manducateur révèle une organisation plus spécifique en rapport avec la présence et l’architecture même de la mandibule. Cet os impair présente trois articulations : une à chacune des extrémités supérieures des branches montantes ; avec les éminences temporales correspondantes, elles forment les ATM. La troisième articulation est représentée par les arcades dentaires. Malgré un degré de flexibilité de 0,07 ± 0,01 mm (d’après Osborne et Tomlin), la mandibule peut cependant être considérée comme une structure rigide impliquant une dynamique musculaire élaborée : il n’existe pas un jeu mais des jeux musculaires (Illustration 2).

Illustration 2: Interférences des jeux musculaires dus à la présence d’os impairs : la mandibule et l’os hyoïde.

21 Pour la bonne santé manducatrice, ces jeux physiologiques doivent être harmonieux et synchronisés. De multiples facteurs peuvent être à l’origine de leur défaillance : croissance inégale des branches montantes, altération d’une ou des ATM ou inadéquation des rapports inter-arcades. En l’absence de toute pathologie, des relations inter-arcades statiques et dynamiques correctes sont essentielles pour une activité harmonieuse de l’appareil manducateur. [31]

I.1 - Anatomie
I.1.1 - Le système dentaire
Définition : Ensemble des organes dentaires (dent et parodonte) organisé en arcades maxillaire et mandibulaire. [5]

I.1.2 - L'articulation temporo-mandibulaire
Définition : Diarthrose bicondylienne à disque interposé (entre le processus condylien et le tubercule articulaire). Elle est paire, et a pour originalité de permettre des mouvements mandibulaires dans toutes les directions de l'espace (par rotation et translation). La liaison des articulations (droite et gauche) par la mandibule conditionne l'interdépendance fonctionnelle de celles-ci. [5] Elle joue un rôle important à la fois dans le mécanisme et dans la limitation des mouvements mandibulaires.

I.1.2.1 - Constituants
C'est une articulation bicondylienne, les surfaces articulaires sont :
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d'une part, la cavité glénoïde et le condyle de chacun des temporaux ; d'autre part, les condyles du maxillaire.

vue latérale externe 1) frein discal dorsal supérieur 2) fosse mandibulaire 3) disque articulaire 4) tubercule articulaire 5) cavité articulaire supérieure 6) ligament méniscal antérieur 7) m.22 Différents éléments la composent :     les surfaces articulaires . Il est assimilé à un déplacement rectiligne. . les ligaments.Cinématique Pente condylienne : Déplacement du condyle lors d'un mouvement de propulsion pure.2. ptérygoïdien latéral 8) conduit auditif externe 9) capsule articulaire 10) frein discal dorsal inférieur 12) cavité articulaire inférieure 13) membrane synoviale I.2 .1. Ce trajet est déterminé dans le plan sagittal alors que les « pentes condyliennes » sont données par rapport à l'horizontale de Francfort. mais c'est en réalité un déplacement curviligne. la capsule . le ménisque . [64] Illustration 3: Capsule articulaire.

Il est suivi du mouvement latéral progressif qui désigne la deuxième phase du mouvement.23 Angle de Bennett : Déplacement du condyle non travaillant lors d'un mouvement de latéralité initialement. c'est-à-dire le mouvement du condyle travaillant). Cet angle n'a pas de définition précise (Sir Norman Bennett n'a jamais décrit le mouvement de Bennett. mais c'est en réalité un déplacement curviligne. [41] Lors des excursions latérales de la mandibule. La confusion entre les deux termes dérive de la construction des articulateurs de type Hanau H2 dans lesquels le mouvement de Bennett est réglé par l'angulation des analogues condyliens du côté contralatéral (angle dit « de Bennett »). Il désigne la première phase à composante transversale et interne du déplacement en diduction. le condyle non travaillant effectue un déplacement latéral centripète initial (mouvement latéral initial). Il est caractérisé par une inflection initiale à composante principalement transversale. . Il est assimilé à un déplacement rectiligne. suivi d'un déplacement latéral vers l'avant d'une angulation d'environ 7° par rapport au plan sagittal (mouvement latéral progressif). [19] Le mouvement latéral initial (MLI) : Il est également appelé Immediate side shift (ISS). Il correspond au déplacement du condyle mastiquant pendant le début de sortie de cycle de la mastication.

Il peut être démontré expérimentalement que plus le MLI est important. [19] Illustration 5: Paramètres de sortie de cycle et anatomie occlusale dans le plan frontal au niveau des molaires . plus le modelage occlusal devient concave.24 Illustration 4: Tracé du déplacement de la tête condylienne du côté non travaillant L'implication pratique du MLI est réelle : son amplitude influence l'anatomie cuspidienne des dents postérieures (concavité des pans cuspidiens internes).

[15] . qui est le muscle masticateur le plus superficiel. En s’étendant depuis la surface de la fosse ptérygoïde jusqu’à la face interne de l’angle de la mandibule. bombé et quadrilatère. Il est innervé par le nerf massétérique . C’est un muscle large et plat.3 .Le système musculaire I. C’est un muscle puissant et épais qui s’allonge de l’arcade zygomatique jusqu’à la face externe de la branche montante de la mandibule. Il naît dans la fosse ptérygoïdienne. Il est divisé en deux faisceaux : le pars antérior et le pars postérior. oblique en bas et en dorsal. quadrilatère. moyen et profond. [33] [46] Muscles rétropulseurs : Seul le temporal assure cette fonction. symétrique au masséter. issus du tronc ventral du nerf mandibulaire.1 .1. Son innervation se fait par le nerf mandibulaire. Il est composé de trois faisceaux : superficiel. Il est innervé par les nerfs temporaux profond ventral.25 I. en forme d’éventail recouvrant la partie latérale du crâne. moyen et dorsal.1. L'insertion se fait dans la fosse temporale et se termine sur le pourtour du processus coronoïde.3.Muscles élévateurs Muscles propulseurs : ● Le masséter. ● le muscle ptérygoïdien médial (interne). Le temporal est le muscle de la posture le plus important de la mâchoire. le muscle ptérygoïdien médial constitue avec le masséter une sangle musculaire qui enveloppe la mandibule. et se fixe à l'angle de la mandibule sur les crêtes ptérygoïdiennes. épais.

2 . Il relie la face latérale de l'aile latérale du processus ptérygoïde. Il s'insère à la fosse ptérygoïdienne du col de la mandibule. [33] [46] Muscles extenseurs : les muscles élévateurs (masséter. aplati transversalement. Il a une direction oblique latéralement et en dorsal et peut être considéré comme pratiquement parallèle au plan d'occlusion.1. temporal et ptérygoïdien médial) assurent un autre rôle que celui de maintenir la mandibule au repos. On les appelle aussi muscles extenseurs car ils peuvent participer à la position d’équilibre de l’individu : les muscles élévateurs sont donc aussi des muscles posturaux. un faisceau inférieur dit ptérygoïdien. Un groupe inférieur s'insère dans la partie supérieure de la fossette ptérygoïdienne du col mandibulaire. branche du tronc ventral du nerf mandibulaire.  Il est innervé par le nerf temporo-buccal. un chef postérieur horizontal. Il est composé de deux chefs dans 65 à 70 % des cas :  un faisceau supérieur dit sphénoïdal.Muscles abaisseurs Muscle propulseur : Il s’agit du muscle ptérygoïdien latéral. un chef moyen oblique . [23] I. et un groupe supérieur moins important s'insère pour certains auteurs au niveau du bourrelet ventral du disque articulaire et pour d'autres traverse le disque et gagne le ligament discomalléaire du frein discal dorsal. [46] . la grande aile du sphénoïde.26 Il est composé de trois faisceaux séparés par une lame tendineuse intramusculaire :    un chef antérieur vertical .3. la tubérosité maxillaire et le processus pyramidal de l'os palatin au col de la mandibule et au disque articulaire de l'ATM. Celui-ci est très court et épais.

Il est innervé par le nerf mylo-hyoïdien. Le ventre antérieur est innervé par le nerf mylo-hyoïdien. le ventre antérieur se dirige en avant. [33] [46] . Ce sont deux muscles larges et minces. Au niveau de son tendon intermédiaire. Puis. appliqué sur le mylo-hyoïdien et s’attache à la fossette digastrique du bord inférieur de la mandibule. en haut et en dedans. Il traverse le muscle stylo-hyoïdien par son tendon intermédiaire. ● Muscle génio-hyoïdien : Il s’étend de la partie médiane de la mandibule sur l'épine mentonnière inférieure à l’os hyoïde suivant une surface d’insertion en « fer à cheval ». ● Muscles mylo-hyoïdiens : Les deux mylo-hyoïdiens s’étendent transversalement de la face interne de la mandibule (au niveau de la ligne oblique interne) à l’os hyoïde et au raphé médian maxillo-hyoïdien. Son innervation se fait par le nerf hypoglosse. des fibres tendineuses en pont issues du ligament stylo-hyoïdien le relient à l'os hyoïde. C’est un muscle court et épais. le ventre postérieur par le nerf facial. formant le ventre postérieur du digastrique.27 Muscles rétropulseurs : ● Muscle digastrique : il naît de la rainure du digastrique en dedans de la mastoïde.

digastrique 6) m. génio-hyoïdien [18] . masséter 7) m. faisceau inférieur 4) m. ptérygoïdien latéral. ptérygoïdien latéral. ptérygoidien médial 5) m. temporal 2) m.28 Illustration 6: Les différentes insertions musculaires sur la mandibule 1) m. mylo-hyoïdien 8) m. faisceau supérieur 3) m.

Les collatérales de l'artère carotide externe sont :     l'artère thyroïdienne supérieure (2) . l'artère faciale (5).1. l'artère carotide externe se divise en deux branches terminales :   l'artère temporale superficielle (13) qui poursuit la même direction . Une fois dans la loge parotidienne. l'artère maxillaire (14) qui forme un angle de 90° avec l'artère carotide externe. l'artère pharyngienne ascendante (4) . l'artère auriculaire postérieure (12).Le système artériel L'artère carotide externe (1 sur l'illustration 7) prend en charge la vascularisation de la face. . alors que l'artère carotide interne vascularise le cerveau.Le système vasculaire I. qui est terminale.1 . qui elle-même présente les collatérales suivantes : ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ l'artère palatine ascendante (6) .29 I.4 . l'artère linguale (3) .1. l'artère angulaire (10). et parfois même visible. La carotide externe naît en latéral de la carotide commune (0) et se situe dans le cou. Elle est palpable. où elle est en rapport avec le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien. L'artère temporale superficielle : Elle devient très vite superficielle et chemine vers le sommet du rebord orbitaire. l'artère sous-mentale (7) . l'artère labiale inférieure (8) . l'artère labiale supérieure (9) .   l'artère occipitale (11) .4.

[46] . L'artère maxillaire possède de nombreuses collatérales :        l'artère méningée moyenne (20) . Elle donne l'essentiel de la vascularisation artérielle de la cavité buccale.30 L'artère temporale superficielle passe en dorsal de l'ATM. juste en ventral du tragus et suit le nerf auriculo-temporal. l'artère infra-orbitaire (26). l'artère alvéolaire supérieure (24) . Elle se termine par l'artère sphéno-palatine (27). l'artère zygomatico-orbitaire (16) . L'artère maxillaire : C'est l'artère principale de la face moyenne et profonde. en ventral du pavillon de l'oreille. l'artère buccale (23) . elle se divise en deux branches terminales :   un rameau vertical ascendant. Et enfin. appelé « pariétal » (18) . l'artère alvéolaire inférieure (21) . l'artère palatine descendante (25) . et des branches pour l'ATM. l'artère temporale profonde moyenne (17). les artères temporales profondes antérieure et postérieure (22) . ses collatérales sont :    l'artère transverse de la face (15) . Elle donne des branches parotidiennes. Puis. appelé « frontal » (19). un rameau oblique ventral.

2 .Le système veineux Le sang veineux de la tête est ramené au coeur par les veines jugulaires et les veines vertébrales qui aboutissent aux veines innominées plus ou moins directement.1.4. les veines jugulaires antérieure. postérieure. Il y a de chaque côté une veine vertébrale et quatre veines jugulaires . .31 Illustration 7: Le système artériel de la tête I. interne (1) et externe (2).

Elle termine son trajet en dorsal de l'extrémité sternale de la clavicule où elle s'unit à la veine sous-clavière avant de se jeter dans la veine cave supérieure. la veine faciale (4) . Elle est très superficielle. et prend le nom de veine jugulaire interne lorsqu'elle franchit le golfe de la jugulaire. ou parfois dans la veine jugulaire interne. et se jette dans la veine sous-clavière. plexus veineux Le plexus veineux ptérygoïdien est formé par une réseau très dense de veines situées en dedans et en latéral des deux muscles ptérygoïdiens ainsi que dans l'épaisseur des fibres musculaires.32 La veine jugulaire interne : La veine jugulaire interne est formée par la confluence des sinus veineux de la dure mère. la veine linguale . La veine jugulaire externe : Elle naît de la confluence de deux veines : la veine occipitale (8) et la veine auriculaire postérieure qui sont satellites des artères. Elle est en continuité avec le sinus latéral. la veine thyroïdienne (5) . la veine rétro-mandibulaire (6) qui draine entre autres le ptérygoïdien (7). Elle reçoit de nombreux affluents :      la veine pharyngienne (3) . [46] .

Xème paire de nerfs crâniens .1.Le système nerveux L'innervation de la tête se fait par :       le nerf facial (1). le nerf glosso-pharyngien (2). et surtout. le nerf trijumeau (3). le nerf pneumogastrique.33 Illustration 8: Système veineux de la tête I. le nerf accessoire . Vème paire de nerfs crâniens que nous allons détailler. le nerf hypoglosse. XIIème paire de nerfs crâniens .5 . IXème paire de nerfs crâniens . VIIème paire de nerfs crâniens . .

Ses branches collatérales sont :    un rameau méningé . un rameau orbitaire . Il gagne la fosse infra-temporale. Il présente trois branches terminales :    le nerf lacrymal (7) . les nerfs alvéolaires crânio-moyens (14) . Il participe également à la croissance faciale en constituant l'un des éléments de la matrice fonctionnelle faciale.V1 : Il est exclusivement sensitif. le nerf sphéno-palatin qui s'accole au ganglion ptérygo-palatin (10) et donne : ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ ₀ les nerfs nasaux supérieurs (11) . Le nerf maxillaire . Le nerf ophtalmique . le nerf grand palatin (12) . le plus médial. motrices et sympathiques en participant à la régulation de la sécrétion salivaire et de la sécrétion nasale. Les racines du nerf trijumeau se dirigent vers le ganglion trigéminal qui donne naissance aux trois branches du trijumeau : le nerf ophtalmique (4). puis se dirige en ventral et gagne le trou rond. le nerf naso-palatin (11) . qui assume des fonctions sensitives.V2 : Il naît du ganglion trigéminal dans l'angle de jonction de la paroi inférieure du sinus caverneux. le nerf frontal (8) . moyen et le nerf mandibulaire (6). le nerf maxillaire (5).34 C'est un nerf mixte. les nerfs alvéolaires crânio-dorsaux (13) . le plus latéral. le nerf petit palatin . puis la fissure orbitaire inférieure dans la gouttière puis le canal infra-orbitaire où il se termine au foramen infra-orbitaire. . Il débouche ensuite dans la fosse ptérygo-palatine. le nerf naso-ciliaire (9).

La branche terminale est le nerf infra-orbitaire (16). qui est passée sous le ganglion trigéminal. ₀ le nerf temporo-massétérique. Le nerf mandibulaire . le nerf auriculo-temporal (19) . le nerf lingual (18) . le nerf buccal. la racine motrice du V. la branche la plus externe du ganglion trigéminal.  le tronc postérieur : ₀ ₀ ₀ le nerf alvéolaire inférieur (17) . [46] . le nerf massétérique. qui donne : ‐ ‐ le nerf temporal profond postérieur . et se divise en ses terminales.35 ₀ les nerfs alvéolaires crânio-antérieurs (15). qui se divise : ‐ ‐ le nerf temporal profond antérieur . Les deux racines vont fusionner et passer dans le trou ovale. Le nerf mandibulaire présente une seule collatérale : le rameau récurrent méningé qui remonte dans le crâne. Il débouche dans l'espace inter-ptérygoïdien.V3 : C'est un nerf mixte formé d'une grosse racine sensitive. dans la région infra-temporale. et d'une racine motrice. Le nerf donne deux troncs terminaux :  le tronc antérieur : ₀ le nerf temporo-buccal.

[9] La mandibule peut se déplacer par rapport à la base du crâne dans un espace précis. l'analyse et la reproduction des mouvements mandibulaires. En effet ces mouvements sont limités par les A.T.M. les aponévroses musculaires.2 .36 Illustration 9: Système nerveux de la tête I. les ligaments.Mouvements mandibulaires La connaissance. sans imposer à la musculature un mode contraignant d'activités. permettent de restaurer prothétiquement une morphologie fonctionnelle d'organes dentaires inadaptés ou absents. Posselt a montré que les mouvements limites de la mandibule sont reproductibles et qu'ils constituent l'enveloppe dans laquelle sont inclus tous les autres mouvements. [59] . en particulier les mouvements fonctionnels. leurs annexes. la tonicité des muscles et les contacts des dents antagonistes.

Elle permet d’enregistrer la RC avec une cire inter-arcades.Mouvements dans le plan sagittal Dans le plan sagittal.37 I. Cette rotation a une amplitude limitée définie en valeurs angulaire et linéaire : 12 à 21 mm. ce mouvement est donc reproductible. Il est appelé mouvement axial terminal et s'effectue autour de l'axe charnière réel du condyle.1 . Seul va être en action le compartiment inférieur de l’ATM : il y a rotation de la TC autour d’un axe virtuel sous le disque qui reste immobile. Cette position peut être transférée sur l'articulateur.C.lors des mouvements limites est représentée par le diagramme de Posselt : Illustration 10: Diagramme de Posselt 1 : fermeture en RC 1 à II : Ce mouvement est une rotation pure. . la trajectoire du dentalé inférieur . début d’ouverture en translation. qui correspond à une rotation du condyle mandibulaire sous la face inférieure du ménisque. ● ● ● II : fin d’ouverture en rotation pure de la TC. Ainsi.correspondant au point interincisif inférieur .2. dite en axe charnière. 10 à 17°. une rotation pure se produit autour de cet axe charnière lorsque le condyle est en R.

5 : propulsion maximale 3 : bout à bout incisif 2 : PIM De 1 à 2 : mouvement de protrusion A partir de la RC. C'est un mouvement court entre 0 et 1 mm. III : ouverture maximale III à 5 : mouvement de fermeture tout en maintenant la mandibule dans la position la plus avancée possible. Dans ce cas. Puis le mouvement se poursuit jusqu'à la protrusion extrême. Il va y avoir une combinaison de rotation et translation qui emmène la TC à l’aplomb de la tubérosité articulaire du temporal. vient un palier qui traduit le glissement en bout à bout incisif. ● ● ● ● ● ● ● ● De 2 à 1 : mouvement de rétrusion De 1 à 5 : mouvement de propulsion Le point de départ de la trajectoire est la RC.38 ● II à III : correspond à la 2ème partie du mouvement d’ouverture qui conduit à l’ouverture maximale de la bouche (fonction des possibilités d’extension et de fonction des ligaments. le dentalé passe par la RC puis décrit une pente descendante qui correspond au glissement du bord libre des incisives inférieures contre les faces palatines des incisives supérieures. Posselt a observé une coïncidence entre l'occlusion en PIM et l'occlusion de RC. Ensuite. A partir de là. Il y a une rotation de la TC par rapport au disque qui reste sous la tubérosité articulaire du temporal. Par contre. ces dernières servant de plan de guidage antérieur. le dentalé se déplace jusqu'à l'occlusion en PIM. il n'y a pas de glissements puisque PIM et RC sont confondues. amène normalement la mandibule dans une position d'occlusion antérieure par rapport à la RC. muscles et articulations). Barrelle pense que cette situation est idéale. comme le pensent les gnathologistes. dans le cas où la musculature en état de tonus équilibré. qu'il faille imposer cette disposition. . il n'est pas certain. Dans 10 à 15% des cas.

Lorsqu'ils s'effectuent avec guidage dentaire. Une fois les modèles positionnés sur l'articulateur. On remarque que ce tracé coïncide avec le mouvement de latéralité jusqu'au bout à bout canin.2 .Mouvements dans le plan horizontal Les mouvements latéraux se produisent avec ou sans guidage dentaire. Le coté vers lequel le mouvement s'opère s'appelle le coté travaillant.2. ● De 5 à 1 : mouvement de rétropulsion [6] [23] [61] I. on est obligé d’avancer un peu la mandibule en même temps). [41] La mandibule peut effectuer un déplacement latéral à droite ou à gauche. Si on fait un mouvement vers la droite. il y aura donc une composante antérieure dans les mouvements gauche ou droite de la mandibule (on ne peut pas faire une translation pure. Illustration 11: Losange de Spirgi Sur ce losange de SPIRGI. le coté opposé s'appelle le coté non travaillant.39 Le chemin parcouru de la RC au bout à bout incisif correspond à un guidage dentodentaire. l'opérateur sera en mesure de reproduire ce mouvement. le condyle gauche se déplacera vers l’avant . dans le cas où les deux blocs incisifs sont présents ou simulés sur l'arcade. ils sont dénommés mouvements de diduction. . la partie qui nous intéresse est celle qui correspond au trait gras. Nous pouvons également mettre en évidence le trajet en propulsion de la RC jusqu'au bout à bout incisif.

[62] [1] [23] I.40 Illustration 12: Diduction vers la gauche Ce mouvement vers l’avant se fait selon un arc :   l’arc de Gysi sur un sujet édenté . Cette enveloppe globale des mouvements limites de la mandibule est représentée par la rhomboïde Posselt : [61] [23] . qui sont reproductibles. le losange se réduit.3 . C'est la combinaison du diagramme de Posselt et du losange de Spirgi.Synthèse des mouvements limites du dentalé inférieur L'ensemble des mouvements limites mandibulaires tracés par le dentalé inférieur. détermine un volume (ou espace de mouvement) de forme complexe. Cette "enveloppe" est donc limitée par l'ensemble des mouvements appelés aussi mouvements extrêmes. sachant qu'au fur et à mesure que l’on ouvre.2. l’arc de Balkwill sur un sujet avec les dents.

comme le Replicator par Lundeen et Gibbs en 1982. ou plus récemment avec l'électrognathographie. [5] L'étude de la mastication analyse les caractéristiques des cycles masticatoires aux niveaux condylien.1 .3.3 . à partir d'analyses sur des patients grâce à différents dispositifs.41 Illustration 13: Rhomboïde de Posselt I. La mastication a été étudiée par de nombreux auteurs.Fonctions I. . molaire et incisif.Mastication Définition : Fonction manducatrice dans laquelle la consistance des substances alimentaires placées en bouche est mécaniquement modifiée afin de les rendre aptes à être dégluties.

indirectement (par aliments interposés) ou directement (lors des derniers cycles précédant la déglutition). fortement déportée vers le côté externe avant de se recentrer à proximité des dents . à distance des dents. sur les versants cuspidiens. avant et après le passage par la position d'intercuspidation maximale (Illustration 16). Elle a l'aspect d'une boucle représentant une ouverture. ● une phase dento-dentaire de trituration se situant à l'apex du cycle. Cette phase peut être subdivisée en une entrée dentaire de cycle et une sortie dentaire de cycle. légèrement incurvée en direction interne. [41] . à direction interne centripète et s'appuyant. et une fermeture.42 Illustration 14: Tracés des déplacements dentaires et condyliens issus du Replicator Il apparaît qu'un cycle de mastication peut être divisé en deux phases (Illustration 15) dont la signification fonctionnelle est différente : ● une phase de préparation.

43 Illustration 15: Différentes phases d'un cycle de mastication (pour un côté droit) Illustration 16: Phases d'entrée et de sortie dentaires de cycles (pour un côté droit) .

La trajectoire de fermeture est d'autant plus latérale et postérieure que les aliments sont durs. mais sans réflexe protecteur d'ouverture. excepté pour la gomme à mâcher où elle est d'emblée orientée du côté non travaillant. On constate environ quinze cycles masticatoires entre la préhension des aliments et leur déglutition. avant d'exécuter un second cycle. elle est habituellement sagittale médiane. quant à la trajectoire d'ouverture.44 La mandibule effectue une pause moyenne en OIM de 194 ms (écart-type de 38 ms). L'amplitude verticale entre les arcades est maximale à l'introduction des aliments. [55] Illustration 17: Schéma de fonctionnement du système nerveux central et périphérique au cours de la mastication . Un contact impromptu avec un objet dur provoque un arrêt immédiat du cycle masticatoire (Illustration 17). Lors des premiers cycles. l'intercuspidie n'est pas atteinte. pour décroître de façon linéaire au fur et à mesure de la mastication. jusqu'à la déglutition. dans un bol alimentaire résistant.

Si l'action essentielle de trituration est due aux quatre muscles masticateurs (masséters. Ceux-ci commandent la musculature pharyngée par l'intermédiaire du nerf glosso-pharyngien et provoquent la fermeture de la glotte grâce à des rameaux moteurs du nerf pneumogastrique. elles excitent des centres nerveux bulbaires. il ne faut pas négliger le rôle des muscles sus-hyoïdiens ainsi que celui des muscles du cou et de la nuque qui travaillent en synergie ou en opposition avec eux. à son enduction salivaire. [72] Réflexe permettant au contenu buccal de passer dans l'œsophage. correspondant ainsi à la DVO du patient. ptérygoïdiens latéraux et médians.45 La mastication est un phénomène complexe qui met en jeu pratiquement toute la musculature de la tête et du cou. Malgré cette adaptabilité. ptérygoïdiens latéraux et médiaux). puisqu’il nécessite une mise en occlusion des arcades dentaires antagonistes. Il convient de noter que si cette dernière est sous-évaluée. alors qu’une DVO surévaluée perturbe le patient lors de son alimentation. [33] I. reçoit donc les matières dégluties. par l’action des muscles masséters. Les muscles des lèvres. afin de libérer de la place pour le bol alimentaire. temporaux. de pénétrer dans l'œsophage. à son positionnement entre les surfaces dentaires et à sa déglutition. contenu dans la cavité buccale. on ne connaît au niveau neurologique que sa grande adaptabilité et son point de départ réticulé.3. [43] C’est le temps buccal de la déglutition qui intervient dans la position mandibulaire.2 . L'œsophage. solide ou liquide. Si son cycle musculaire est très bien connu. Les fibres afférentes proviennent des rameaux sensitifs du nerf pneumogastrique et du nerf trijumeau . le patient présente alors une déglutition infantile par interposition de la langue entre les arcades afin de pallier ce manque de hauteur. [41] La mastication entraîne une augmentation de la DV.Déglutition Définition : Acte permettant au bol alimentaire. de la langue et des joues participent à la préhension du bol. une DVO sous-évaluée provoque une fatigue musculaire plus importante. resté béant. temporaux. [33] .

grâce à leur structure feuilletée. [55] Durant la fonction phonatoire. [35] La forme des arcades dentaires est indispensable à l'organisation de cette fonction de communication. les muscles et les cartilages du larynx rapprochent les cordes vocales les unes des autres (position phonatoire). Vu dans un plan sagittal l'espace antéro-postérieur est notable. Au moment de l'apparition du langage.3 . dent-langue. même si le mouvement vertical est limité. vu dans un plan frontal. Le larynx et en particulier les cordes vocales sont au centre du dispositif de production de la voix. une vibration passive de la muqueuse du bord libre sous l'influence de l’air phonatoire.Phonation Définition : Ensemble des phénomènes volontaires qui produisent la voix et la parole. Les caractéristiques anatomiques des cordes vocales permettent.3. L'espace utilisé par un sujet lors de l'élocution. en particulier de ses structures frontales. dent-dent. on constate un développement considérable du cerveau. ce qui a pour effet de rétrécir la filière respiratoire. et un très petit mouvement vertical qui n'atteint jamais l'OIM. [55] Il est nécessaire de noter que la phonation exige tantôt une position mandibulaire proche de la DVO pour la prononciation de certaines consonnes. tantôt en DVR pour d’autres. il est possible d'étudier trois types de contacts : dent-lèvre. L’air contenu dans les poumons est ensuite propulsé par une expiration active à travers les cordes vocales. Lors de la phase pré-phonatoire préparatoire. [33] . est bien plus étroit que celui de la mastication.46 I. issus du pharynx. [45] Il n'existe presque pas de déplacement latéral. [72] La physiologie de la phonation correspond à l’ensemble des mécanismes qui permettent l’apparition d’une vibration au niveau du bord libre des cordes vocales. Il s’agit du mécanisme sonore initial qui est ensuite soumis au filtrage du pharynx et de la cavité buccale pour être transformé en voyelles et en consonnes.

1 . à partir de laquelle des mouvements de latéralité sont possibles.Relation centrée I. A la fin de la phase respiratoire correspond un repos musculaire complet. reflet de la position de la mandibule la plus postérieure par rapport au massif crânio-facial. non forcée.1 . Cette relation est donc guidée par les contacts dento-dentaires du patient. Le concept de la relation centrée fut admis par la majorité des occlusodontistes.4 . est reproductible et définit la relation centrée. L'apex de l'arc gothique.4.4 .3.4.4. en 1929 appelle "arc gothique" la représentation graphique dans un plan horizontal des trajets mandibulaires lors des mouvements de diduction. » . à la respiration correspond aussi une position mandibulaire spécifique.2 .47 I.Respiration Comme toutes les autres fonctions de la sphère orofaciale. et ATWOOD en retient cette définition : « la relation centrée correspond aux rapports mandibulo-crâniens qui s'établissent lorsque les condyles sont dans la position la plus postérieure. [31] [5] I. fonctionalistes ou gnathologistes.Occlusion d'intercuspidie maximale L'OIM est une position de la mandibule pour laquelle l’engrènement et le nombre de contacts occlusaux sont maximaux. [33] I. pour une dimension verticale donnée.Occlusions de référence I.2. et quelque soit le degré d'ouverture de la mandibule. non forcée. recherché pour la détermination de la DVR. et est indépendante de la situation des condyles dans les fosses mandibulaires.Historique Cette nécessité de disposer d'un rapport inter-arcades reproductible a tout d'abord été ressentie par les praticiens élaborant des prothèses complètes : Gysi.

du tripodisme et de la désocclusion des dents postérieures lors des mouvements excentrés. acceptée de façon quasi unanime quant à son existence. Lucia. De nombreux travaux de recherche existent sur la position de la relation centrée (Stuart. Pour les adeptes du concept PMS (Pankey-Mann-Schuyler). Cette relation articulaire de référence repose sur le principe de la coïncidence ORC = OIM. 1964 . les auteurs s'appuyant sur leurs manipulations pour proposer une définition : Lundeen et Wirth (1973) parlent de powercentric impliquant la mise en tension du système musculaire . le condyle étant placé au centre de la fosse mandibulaire . 1973 . mais elle serait indésirable et présenterait un caractère pathologique. Cette notion pratique. Weinberg (1985) s'appuie sur des radiographies pour obtenir la position concentrique radiologiquement. Il y a une hétérogénéité des définitions. 1968. . Posselt. Farrar (1983) pense que l'important est que le disque ne soit jamais déplacé Celenza (1985) définit une position antéro-supérieure . 1982). 1978 . Atwood. 1968 . il existe un espace « de liberté » antéro-postérieur entre la position d'ORC et d'OIM ainsi que dans le sens transversal. Dawson (1985) recherche la relation centrée comme la position la plus haute . Gelb (1985) situe la position « quelque part » sur le tubercule temporal . Jankelson. Enfin. Gerber (1982) préfère la position centrée masticatoire . donne lieu à des divergences quant à sa position. Celenza et Nasedkin.48 La précision « non forcée » laisse supposer qu'une situation plus postérieure puisse être obtenue (sous l'effet d'une pression notamment).

4. si l'on doit aujourd'hui donner une définition de la relation centrée.2 .Définition actuelle La définition proposée par le Collège national d'occlusodontologie est celle que nous allons prendre comme référence : « La relation centrée est la situation condylienne de référence la plus haute. le concept « en arrière » ne doit plus être évoqué. A partir de cette position des condyles. il faut plusieurs conditions :  premièrement : pour qu'une ATM soit en relation centrée. en latéralité et en protrusion. Pour lui. Cet axe s'appelle l'axe transverse bicondylien. il faut que le système articulaire soit en bon état. deuxièmement : il faut que le système neuromusculaire soit en état synergique. suggérée et obtenue par contrôle non forcé.   Une fois ces conditions requises. troisièmement : Le système ménisque-condyle forme un ensemble cohérent c'est-àdire qu'en fait. réalisant une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale.49 I. » [53] Pour SLAVICEK . par exemple d'un chef du ptérygoïdien latéral qui va entraîner une position particulière du ménisque et donner un fonctionnement de l'articulation perturbé. simultanée et transversalement stabilisée. on peut espérer obtenir une rotation pure de la mandibule autour d'un axe qui est localisable.2. la relation centrée se situe quand les condyles sont les plus hauts dans la cavité glénoïde. réitérative dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d'un mouvement de rotation mandibulaire sans contact dentaire. [68] . le condyle doit travailler avec le ménisque et ils ne doivent pas être séparés dans leurs fonctions en relation centrée. c'est-à-dire qu'il n'y ait pas de contraction particulière.

contre les versants postérieurs des tubercules temporaux. Cette position condylienne plus rétruse n'est pas considérée comme physiologique.Justification Quelques points de cette définition méritent d'être commentés pour expliquer le concept actuel de la relation centrée : La plus haute : Il s'agit bien de la position la plus haute et non la plus reculée .50 Illustration 18: Relation centrée (B) des condyles dans les fosses mandibulaires I. Un recul condylien est susceptible d'entraîner un abaissement. Une position vers l'avant ou vers l'arrière provoque un abaissement du condyle. s'éloigne du territoire fonctionnel de la fosse mandibulaire qu'est le tubercule temporal et provoque un étirement des structures ligamentaires et capsulaires. .2.3 . La position recherchée est la position la plus haute. les condyles sont positionnés dans une direction plus antéro-supérieure.4. pour la plupart des auteurs.

La position mandibulaire est transversalement stabilisée par les pôles médiaux des condyles et des disques articulaires. quelques fibres du temporal et du masséter). Transversalement stabilisée : Le calage du mouvement de rotation est assuré par les pôles médiaux des condyles et les disques articulaires qui assurent la stabilité transversale de la mandibule. Le mouvement de fermeture intéresse un certain nombre de fibres musculaires qui participent à cette stabilisation (chef supérieur du ptérygoïdien latéral. Réitérative : La stabilité des structures articulaires assure une reproductibilité de la position mandibulaire dans une posture donnée. Obtenue par contrôle non forcé : Le praticien contrôle délicatement par un simple contact plutôt que par pression l'obtention d'un mouvement reproductible de rotation mandibulaire.fermeture en rotation. je prends l'occlusion ».51 Coaptation : Une situation fonctionnelle saine se caractérise par l'interposition et le calage du disque entre les deux condyles. Slavicek (1983) l'énonce ainsi : « Je ne donne pas l'occlusion. [71] . Suggérée : C'est-à-dire non imposée par un guidage forcé mais « apprise au patient » par une succession de mouvements d'ouverture . Simultanée : La situation anatomique est comparable à droite et à gauche. La définition de la relation centrée à partir du disque constitue l'élément essentiel de modernisation du concept.

« un espace de tolérance autour de la relation centrée ».Occlusion centrée Définition : Occlusion optimale des dentures supérieure et inférieure affrontant le maximum de contacts intercuspidiens en condition d'équilibre musculaire. selon l'expression. C'est une référence qui se situe en dehors des arcades dentaires. peu fréquente naturellement mais utilisée fréquemment en thérapeutique lors des restaurations prothétiques complexes.3 .4. [72] C'est donc une position idéale. où le patient ferme à la fois en PIM et en RC.52 Cette position peut varier légèrement en fonction de la posture et du temps puisque les structures articulaires soumises aux pressions fonctionnelles s'adaptent (remodelage tissulaire) pour créer. Sans contact dentaire : Aucun contact occlusal ne doit influencer cette position condylienne qui reste stable lors de la totalité du mouvement axial terminal. Enregistrable : La possibilité de l'enregistrement de cette coaptation constitue son intérêt diagnostique et thérapeutique. . I.

[72] La dimension verticale s’établit durant la croissance grâce à la divergence des axes de croissance des maxillaires. euxmêmes sous la dépendance de phénomènes neuro-physiologiques.1 . la déglutition et la phonation.53 I.5.Dimension verticale d'occlusion Définition : La dimension verticale d'occlusion correspond à la hauteur de l'étage inférieur de la face mesurée entre deux repères (par exemple : point sous-nasal et gnathion). Cette dimension verticale s’adapte tout au long de la vie aux divers troubles pathologiques.5 . de repos ou verticale phonétique sont très nombreuses. Elle est conditionnée par les organes dentaires. ainsi que par l’articulation temporo-mandibulaire et son complexe neuro-musculo-articulaire. d'assurer la stabilité de l'occlusion donc de la position mandibulaire. d'entrer en contact et. [53] [5] Ceci implique que les dents naturelles soient susceptibles. attestant de l’absence de méthode scientifique universelle pour sa détermination. lorsque les dents sont en occlusion d'intercuspidie maximale (OIM). la respiration. [33] I. d'autre part. Le critère esthétique du respect des proportions morphologiques constitue pour de nombreux auteurs un guide de référence préférentiel.Dimension verticale Définition : Hauteur totale des maxillaire et mandibule dentés en intercuspidation maximale. [53] Les méthodes d’enregistrement de la dimension verticale d’occlusion. . aux éléments perturbateurs et au vieillissement des tissus afin de préserver son rôle fonctionnel dans la mastication. d'une part.

Il se produit aussi une diminution du tonus et de l’élasticité musculaire. que l'activité des muscles élévateurs et abaisseurs équilibre les forces de gravité.54 Cette DVO peut être :   fonctionnelle dysfonctionnelle : la DVO.3 . ainsi qu’une ostéoporose et une diminution des réflexes. correspond à la hauteur de l'étage inférieur de la face. augmentée ou diminuée par rapport aux normes habituelles.5. lorsque la mandibule est en position de repos équilibré ou posture d'inocclusion physiologique.Dimension verticale de repos Définition : La dimension verticale de repos (DVR).Espace libre d'inocclusion Définition : L'espace libre d'inocclusion ou espace inter-occlusal de repos correspond à la distance entre les surfaces occlusales des dents maxillaires et mandibulaires quand la mandibule se situe en position de repos. le sujet âgé a tendance à se voûter et à avoir un port de la tête vers l’avant. mesurée entre deux repères. [55] Lors de la sénéscence : Le processus de sénescence entraîne l’atrophie et l’atonie du tissu musculaire strié. n'est qualifiée de dysfonctionnelle que si elle est responsable de l'apparition d'une symptomatologie [39] I. [33] I. ce qui modifie la posture mandibulaire et donc la DVR. [5] Cette situation est retrouvée lorsque la tête du patient est en position droite.DVO .5. que les condyles se situent dans une position neutre sans aucune contrainte vis-à-vis des différentes composantes anatomiques des structures articulaires et qu'il y a absence de contacts interdentaires.2 . [53] [5] ELI = DVR . De ce fait. ainsi qu’un abaissement du seuil de fatigabilité.

l'âge. Tout se passe comme s'il existait une certaine priorité pour le maintien d'un ELI. l'ELI a tendance à être plus important en classe III. grâce au phénomène d'adaptation.55 Les valeurs moyennes sont de 1 à 2. est d'une interprétation hasardeuse dans un diagnostic. Lorsque la situation occlusale conditionne une position mandibulaire défavorable. à droite = DVO Les auteurs récents s'accordent pour reconnaître que cet espace est très variable : sa valeur conditionnée par la tension psychique. les dysharmonies dento-faciales. [47] La position de repos varie aussi avec les classes d'Angle :   en classe II. L'impératif d'inocclusion prenant le pas sur celui de moindre activité musculaire.2 mm à 10 mm sans que ne soit observé le moindre trouble. le type constitutionnel. il présente des valeurs souvent moindres C'est surtout l'existence de cet espace qui importe : l'inocclusion est nécessaire au maintien de l'intégrité biologique de l'appareil..5 mm. etc. . La position de repos serait alors l'aboutissement de cet effort plus qu'un « équilibre » statique. il semblerait que le comportement neuro-musculaire tente de rétablir l'état d'inocclusion. mais il peut être de 0. [39] Illustration 19: A gauche = DVR .

ligaments. le prothésiste et le chirurgien-dentiste possèdent chacun un articulateur identique. [53] Quel que soit le type d'articulateur utilisé. le potentiel de simulation des différents appareillages n'a cessé d'augmenter. [66] Ainsi. il est souhaitable d'utiliser un système d'articulateurs compatibles.Simulation mécanique de l'appareil manducateur La simulation des mouvements mandibulaires est une préoccupation pour de nombreux praticiens depuis près de deux siècles. ce qui rend impossible la simulation des fonctions. tous les mouvements mandibulaires para-fonctionnels se situent au-delà de leur contrepartie mécanique sur l'articulateur et doivent donc être extrapolés à partir des mouvements effectués par cet instrument. Cela évite un transfert de l'articulateur du cabinet au laboratoire et vice-versa.. les limitations des articulateurs étant essentiellement liées aux insuffisances de la reproduction de l'enveloppe de mouvement du patient. Il ne faut donc pas oublier que « le meilleur des articulateurs est la bouche ». L'articulateur simule les mouvements centrifuges. Étant donné la multitude d'instruments disponibles sur le marché. Il est dépourvu de muscles. le praticien est fatalement confronté à un choix : « quel type ? » et « comment s'en servir ? » Quel que soit le modèle choisi. . Au fur et à mesure de l'évolution non seulement des connaissances en matière d'anatomie et de physiologie mais aussi des techniques prothétiques. Seuls les modèles sont transférés. Ainsi. Tout en reconnaissant les limitations des articulateurs. En d'autres termes.56 II .. nerfs. celui-ci reste un outil nécessaire dans toute restauration fixée. on ne pourra pas se passer d'un contrôle occlusal lors de la pose d'une nouvelle prothèse. surfaces de glissement. [19] . il est impossible de remplacer un système biologique (patient) par un substitut mécanique.

La première représente la partie moyenne de la face. [28] Illustration 20: l'articulateur par rapport au patient . Ces deux branches supportant des plaques de montage sont reliées entre elles par une tige incisive qui détermine la hauteur de leur rapport en entrant en contact avec la table lui correspondant. De part cette configuration. Il se compose de 2 branches : supérieure et inférieure. ou d'autres encore). Il est conçu selon un plan horizontal de référence. qui est variable suivant les articulateurs (plan de Francfort. l'articulateur est dit anatomique.57 II. plan axio-orbitaire. la seconde l'étage inférieur mandibulaire.1 . La branche supérieure de l'articulateur épouse la configuration de ce plan.Articulateur Définition : Dispositif mécanique supportant les moulages maxillaire et mandibulaire et simulant les relations occlusales dans les différentes positions mandibulaires. de la cinématique mandibulaire du patient. en fonction de sa programmation. [5] L'articulateur permet donc la reproduction mécanique plus ou moins précise.

soit au cabinet dentaire soit au laboratoire de prothèses de tout ou partie des actes. Selon le type d'actes à réaliser et. avec une nécessaire alternance entre cabinet dentaire et laboratoire de prothèse. dans ce domaine précis :  les moulages en plâtre. ils fonctionnent autour d'un axe de symétrie. [53]  Rôles : En pratique clinique.  Le facteur individuel intervient pour beaucoup en fonction de l'aptitude du praticien à effectuer une grande partie du travail directement en bouche ou bien à maîtriser rapidement des techniques complexes pour utiliser un articulateur très élaboré. l'articulateur a pour rôle principal de permettre la conception et la réalisation. au stade thérapeutique. dans tout domaine de l'occlusion. pré-prothétique ou pour compléter le diagnostic d'un DAM .58 Limites et indication : Qu'ils soient très sophistiqués. sans imposer la présence permanente du patient. ne reproduisent pas la visco-élasticité du desmodonte .   Un certain nombre d'actes nécessitent la simulation des mouvements mandibulaires :  au stade diagnostique. ce qui diffère de l'être humain. donc. ou qu'ils présentent au contraire une conception rudimentaire. réalisés avec plus de précision sur un articulateur et dans des conditions d'accès plus favorables. outre leur imprécision dimensionnelle. lorsqu'une analyse occlusale est nécessaire : préorthodontique. répliques des arcades dentaires. les articulateurs imposent toujours un plus ou moins grand nombre d'approximations inhérentes à toute reproduction de la physiologie humaine et. la précision de simulation recherchée. la plupart des articulateurs sont des dispositifs mécaniques dépourvus d'équivalents au système neuro-musculaire . le plus souvent lors de la réalisation des traitements prothétiques. le choix d'un articulateur est dicté par la recherche :  d'un juste équilibre entre le temps consacré à la mise en oeuvre de l'appareillage et celui passé à l'ajustage au cabinet dentaire des pièces prothétiques ou à la modification extemporanée des conditions occlusales du patient . . d'une qualité optimale des travaux. plutôt réservés à la recherche.

Occluseur Définition : Dispositif mécanique permettant l'accès à une position d'occlusion (généralement la PIM) entre deux moulages et n'autorisant aucun mouvement mandibulaire. [53] II.1 . Deux familles d'appareils sont à la disposition du praticien : l'une concerne les occluseurs. [19] . [5] Ils ne permettent donc que des mouvements d'ouverture et de fermeture. [53] Différents types de matériels : C'est après établissement de cet équilibre que le choix des articulateurs (un seul type ne suffit pas) intervient dans la pratique « occlusodontique » en fonction du type d'acte à réaliser et de la précision de reproduction recherchée. l'autre concerne la prise en compte du fonctionnement de l'ATM : les articulateurs. pour en gagner ensuite en évitant des retouches fastidieuses au fauteuil. L'amplitude des mouvements latéraux des cuspides de la restauration doit être extrapolée par le prothésiste. dont le seul rôle est de fixer l'OIM. Par conséquent. leur indication est relative : restaurations unitaires postérieures en présence d'un guidage antérieur fonctionnel et donc d'une discclusion postérieure lors des mouvements excentriques de la mandibule.1.59 Intervient également la volonté de savoir perdre du temps lors de l'apprentissage des techniques. Il serait en conséquence illusoire de les utiliser pour la réalisation de réhabilitations où interviennent des guidages de mouvements mandibulaires.

Dentatus Il permet de modifier la pente condylienne et l'angle de Bennett.2 . [19] II.Semi adaptable de première génération Exemple : Hanau H2.1.3 . ceux-ci permettent d'effectuer des mouvements de latéralité et protrusifs.arcades dentaires II.1. Indications relatives : reconstructions simples en présence d'un guidage antérieur adéquat ou PAC. Denar Mark 2.60 Illustration 21: Corrélation occluseur . Les trajets condyliens sont rectilignes.Non adaptable pré-programmé Exemple : Quick de Quick lab 40. La pente condylienne et l'angle de Bennett sont préétablis selon des valeurs moyennes et ne sont pas modifiables. Whip mix. Inconvénient : la simulation d'un mouvement latéral initial est impossible. [19] . Contrairement aux précédents. Indication : toute réhabilitation prothétique fixée dans le cas d'un guidage antérieur efficace.

Ce type d'articulateurs est actuellement celui qui offre. à notre avis. Leur manipulation aisée et rapide.61 Illustration 22: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs semi adaptables de première génération II.1.Semi adaptable de deuxième génération Exemples : SAM 2. combinée à de nombreuses possibilités de programmation. en font l'articulateur de choix dans une pratique quotidienne courante. le meilleur rapport coût-simplicité d'utilisation/performances. Quick Master de Panadent. les trajets condyliens sont curvilignes (configuration anatomique). [19] . Quick Perfect de Fag (version utilisant des ailettes de Bennett) Ils présentent deux améliorations par rapport à la génération précédente :   le mouvement latéral initial est possible .4 .

En revanche.62 Illustration 23: Articlateur SAM II II.5 .1. ils sont d'une utilité certaine dans un cadre universitaire car ils permettent d'illustrer l'influence de modifications au niveau des déterminants postérieurs. [19] .Entièrement adaptable Exemple : Stuart. la précision apportée n'est que relative. Denar 5A. Son coût élevé et son utilisation complexe sont des facteurs limitant qui en contreindiquent l'utilisation dans une pratique quotidienne. Les indications de ce type d'articulateur sont donc très limitées. Cependant. Ce type d'instruments permet d'approcher au plus près la mécanique mandibulaire.

Au contraire. elle constitue une source d'erreur pour les équilibrations en prothèse totale.ARCON / Anti ARCON On distingue les articulateurs ARCON.6 . La désolidarisation de la branche supérieure propre aux articulateurs ARCON procure de meilleures conditions d'accès pour la sculpture en cire ajoutée. contraction d'articulation condylienne (articulatorcondyle). par exemple. [23]   . on augmente la pente condylienne. Pour un degré de performance identique. et les articulateurs non-ARCON pour lesquels les sphères condyliennes sont solidaires de la branche supérieure. les sphères condyliennes pouvant facilement quitter leur butée sur les boîtiers. dont les sphères condyliennes sont solidaires de la branche inférieure. ces 2 types de conception présentent des avantages et des inconvénients :  les articulateurs ARCON sont plus didactiques car plus proches de la réalité anatomique que les non-ARCON.63 Illustration 24: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs entièrement adaptables II. [53] l’utilisation des articulateurs non-ARCON est contre-indiquée lorsqu’on doit faire varier une dimension verticale car si on augmente la DVO.1.

2 . La localisation de celui-ci est établie en fonction de moyennes anatomiques. chaque maison de construction d'articulateurs a conçu un appareillage qui se rapporte à l'axe charnière arbitraire. cet arc facial dans un plan de référence qui s'apparente au plan axio-orbitaire. suivant les articulateurs. Pour harmoniser ces deux plans. ou autres. encore appelé arc facial est employé.Arc facial Définition : Dispositif destiné à repérer et à transférer la position de l'arcade maxillaire sur l'articulateur par rapport à un plan horizontal de référence. Ce plan de horizontal de référence est. axio-orbitaire. [5] Pour respecter la conception anatomique de l'articulateur. Le repère antérieur est matérialisé par un appui nasal qui situe. Pour faciliter le montage de l'arc facial. il est indispensable que chacun des modèles montés sur l'articulateur le soit par rapport à un même plan superposable entre l'appareillage et le patient. la branche inférieure de l'articulateur supporte un petit ergot en arrière de son axe charnière pour recevoir la partie femelle incorporée dans l'embout auriculaire. le plan de Francfort. par construction. Celui-ci peut se référer à l'axe charnière localisé ou à l'axe charnière arbitraire.64 Illustration 25: Articulateur ARCON à gauche et non-ARCON à droite Illustration 26: Boîtiers condyliens d'un articulateur ARCON à gauche et non-ARCON à droite II. et transférer sur la branche supérieure de l'articulateur le modèle de l'arcade maxillaire dans la même position spatiale que son original par rapport au crâne. Pour respecter l'anatomie. matérialisant ainsi la situation postérieure du conduit auditif par rapport à l'axe charnière. [19] [28] . un arc de transfert.

65 Trois types d'arcs faciaux ont été développés :  arc facial arbitraire. ₀  arc facial dont l’axe est localisé au niveau postérieur de façon approchée : ₀ soit on positionne la tête condylienne avec un système de réglettes (on mesure la distance entre l’angle interne de l’œil et la TC) : dans ce cas la localisation est arbitraire . [23] ₀ Illustration 27: Schéma d'un arc facial avec embouts auriculaires . soit on localise la TC par la palpation en demandant au patient d’ouvrir la bouche et de fermer lentement : ce système est plus précis car on place l’arc au niveau de la TC. au niveau antérieur : appui nasal. ₀  arc facial cinématique : ₀ au niveau postérieur. on place l’arc au niveau du point sous-orbitaire cutané grâce à un index (tige horizontale faisant partie de l’arc facial). au niveau antérieur. on localise l’axe charnière de façon cinématique avec une machine extra-orale . peu précis mais le plus utilisé : ₀ au niveau postérieur : embout auriculaire (on met l’embout dans le conduit auditif) .

66 Illustration 28: Arc facial avec embouts auriculaires en place Illustration 29: Positionnement de l'arc facial par rapport au crâne et à l'articulateur .

L’état des ligaments et des attaches discales .T. lors des mouvements mandibulaires.M. l’axe charnière « réel » des condyles mandibulaires .Condylographe Définition : Instrument d'analyse de la cinématique condylienne par l'enregistrement de la projection des déplacements d'un point condylien dans les trois plans de l'espace. [5] Un condylographe permet de visualiser le fonctionnement des deux A. Illustration 30: Aplatissement du tubercule articulaire Illustration 31: Hyperlaxité ligamentaire Illustration 32: Luxation discale . Elle donne des informations précises sur :      La morphologie du condyle et de l’éminence temporale . les déterminants postérieurs (pentes condyliennes et angles de Bennett individualisés). la dysfonction articulaire . Ces deux dernières informations nous permettent de programmer l'articulateur afin d'avoir une reproduction plus fidèle des mouvements mandibulaires.3 .67 II. grâce à l’enregistrement des déplacements condyliens.

Un enregistrement de la situation donnée par les ATM est réalisé en l'absence de tout contact entre dents antagonistes : il faut parler d'enregistrement de la relation articulaire de référence ou relation centrée.68 DEUXIÈME PARTIE : CHOIX DU TYPE D'ENREGISTREMENT Quelle position mandibulaire enregistrer ? Il existe une infinité de positions de la mandibule par rapport au maxillaire. [65] Dans le cas d'un enregistrement en RC. ce qui élargit le choix d'un articulateur pouvant faire intervenir des enregistrements extraoraux comme l'axiographie. dents présentant un maximum de contacts occlusaux : il faut parler d'enregistrement de l'occlusion. Un enregistrement de la situation donnée par les dents s'effectue bouche fermée. Ces situations sont indépendantes. Il faut en choisir une qui ne soit pas affectée par les différents actes cliniques ou de laboratoire et qui soit précise et reproductible. Seules deux situations permettent de répondre à cette exigence :   une position donnée par les dents : c'est l'OIM . [66] . il est vivement conseillé de tester et stabiliser ce nouveau rapport inter-arcades par des prothèses transitoires. Cet enregistrement peut être statique mais surtout cinétique. une position donnée par les ATM : c'est l'ORC. Celui-ci est essentiellement statique et rend de ce fait très sommaires les données fournies pour l'étude sur articulateur. et la position de la mandibule qu'elles déterminent diffèrent l'une de l'autre chez plus de 90 % des individus.

la confection d'une maquette d'occlusion pour les zones édentées est souvent obligatoire. on effectuera un enregistrement en OIM .Prothèse adjointe partielle En présence d’édentements intercalaires anciens.Prothèse I. l'enregistrement se fera généralement à l'aide de cires. L’évaluation de la DVO peut présenter des difficultés en raison d’abrasions importantes : existe-t-il une diminution de la DVO ou bien y a-t-il eu égression des dents pour compenser la perte de hauteur progressive des couronnes cliniques ? Les versions mésiales des dents cuspidées.2 . liée le plus fréquemment à l’égression d’une dent ou d’un groupe de dents.69 I . les méthodes différeront légèrement. I. [30] L'examen clinique déterminera le choix du rapport inter-arcades à enregistrer.Prothèse fixée Dans le cas d'un enregistrement de faible étendue. entraîne deux types de difficultés :  des prématurités en RC qui provoquent une différence importante de dimension verticale entre l’ORC et l’OIM et rendent aléatoire l’enregistrement de la RC .1 . Si l'édentement est plus important. La perturbation des courbes fonctionnelles.1. ou est perdue : on enregistrera la relation inter-arcades en RC. Suivant le but à atteindre. I. la perte de calage en OIM et l’instabilité parodontale des secteurs antérieurs peuvent contribuer à altérer la DVO. . 2 cas sont possibles :   La PIM peut être conservée : si besoin.1 .1. La PIM doit être modifiée. la DVO et les courbes fonctionnelles (Spee et Wilson) sont très souvent perturbées.En fonction du traitement à réaliser Les finalités des enregistrements inter-arcades sont multiples.

. [30] Dans le cas d'un édentement de classe I de Kennedy important. la RC. à cause de la compressibilité des tissus mous. En fait. [30] Ici. il faudra réaliser un enregistrement avec des bourrelets d'occlusion sous pression occlusale. l'absence de guide antérieur impose la recherche d'un calage postérieur le meilleur possible. vertical : ‐ composante antérieure : réglage du bord libre des incisives.3 . surmontée de bourrelets d'occlusion en cire. la RC sera remplacée par la relation dite « myocentrée » qui correspond à une position des condyles dans la cavité glénoïde définie par la RC. Ces trois paramètres reflètent la position d'équilibre de l'appareil manducateur en rendant son harmonie au visage.1.Prothèse adjointe complète En PAC. les rapports inter-arcades sont généralement en ORC . la détermination de la DVO et le réglage de l'esthétique sont indissociables. Avant d'enregistrer les rapports inter-arcades il faut :  Régler la situation du plan d'occlusion sur les bourrelets d'occlusion de la maquette d'occlusion maxillaire dans les sens : ₀ ₀ sagittal : correspond au soutien de la lèvre supérieure . une maquette d'occlusion est presque toujours réalisée. de type McKracken. Mais le choix du rapport inter-arcades à enregistrer se fera de la même façon que pour la prothèse fixée.70  des égressions importantes ou des hyperplasies de crêtes ménageant un espace trop réduit pour mettre en place un support d’enregistrement tel qu’une maquette d’occlusion. [29] Dans les cas de prothèses de grande étendue. I. L'enregistrement des rapports inter-arcades se fera à l'aide d'une maquette d'occlusion. Lorsque l'édentement concerne tout le secteur incisivo-canin. mais conditionnée par l'ensemble neuro-musculo-articulaire. généralement en résine. cette notion relation myocentrée utilisée en PAC est incluse dans la définition de la RC donnée par Slavicek. c'est-à-dire le point 1 . Celle-ci est constituée d'une plaque base.

[11]  I.Orthodontie La PIM est définie par certains auteurs comme apte à déterminer la position mandibulaire que le traitement d'orthodontie doit pérenniser. Déterminer la DVO. Le statut référent de la PIM est donc compromis par ces mouvements dentaires thérapeutiques. Le caractère référent de la PIM pour la position mandibulaire au cours du traitement orthodontique est néanmoins assujetti à certaines conditions.71 ‐ composante postérieure : situation de la cuspide mésio-palatine des premières molaires.  Caractériser ce bourrelet maxillaire en réalisant des encoches afin de pouvoir positionner la mandibule . L'intérêt de la RC tient dans le fait qu'elle est une position articulaire indépendante des rapports dento-dentaires qui sont sujets à modifications au cours du traitement orthodontique. [16] Les partisans des conceptions de l'école gnathologique voient dans le traitement orthodontique une reconstitution globale de l'ensemble de l'articulé dentaire. ce qui peut être comparable à une reconstitution prothétique étendue. dans le cadre d'un traitement orthodontique. être « validée par l'observation ou la mesure de différents éléments qui attestent de la bonne santé du système stomatognathique » et cela par un examen articulaire. en effet. . A ce titre. le suivi du traitement et comme objectif de fin de traitement. l'application des concepts de reconstruction selon le modèle gnathologique s'impose. ₀ frontal ou horizontal : ‐ ‐ parallélisme de la règle de Fox avec la ligne bipupillaire . L'absence de potentiel pathogène de cette position est fondamentale pour la reconnaître comme position de référence au cours du traitement. c'est-à-dire le point 6. la position mandibulaire en PIM soit superposable à la RC.2 . musculaire et par l'évaluation de l'amplitude des mouvements mandibulaires. La PIM doit. position des bourrelets postérieurs par rapport au dos de la langue. C'est le concept du « point centric » : la position mandibulaire de référence est alors. la relation centrée : pour le diagnostic. [69] L'idée étant qu'à l'issue du traitement orthodontique.

[40] Elles ont pour origine une anomalie dans le centrage de la mandibule.3.2 . I. ce qui est parfois faux pour le grade 3 :  Grade 1 : le patient présente une désunion partielle bouche fermée (la tête condylienne sera en contact avec le disque. [16] I.Définition des DAM Un dysfonctionnement est l’expression de perturbations des activités fonctionnelles pouvant conduire à des comportements adaptatifs. les grades 3 et 4 étant dits « irréductibles ». On décrit quatre grades de DCD. nous parlons de DAM musculaire ou articulaire. Grade 2 : ici la désunion est plus importante .3 . [30] Par référence au système atteint.Correction d'une dysfonction de l'appareil manducateur I. il n’y a donc pas d’unité condylo-discale) et une récupération totale bouche ouverte (la tête condylienne est sous le disque) . mais pas complètement .3. [40] Dans ce guide nous nous limiterons à décrire les DAM articulaires en présentant les différentes désunions condylo-discales. les grades 1 et 2 correspondant à une DCD réductible.72 La relation centrée semble être la seule position mandibulaire reproductible au cours du traitement et de surcroît exploitable mécaniquement pour simuler les mouvements mandibulaires au laboratoire. soit par un décalage des bases soit par une inadéquation dans les rapports inter-arcades. en gardant à l’esprit l’unicité de l’appareil manducateur (classification AAOP).Désunions condylo-discales Description : Il faut distinguer les DCD réductibles et les DCD aiguës dites « irréductibles ».1 . Les DAM correspondent aux douleurs et troubles du fonctionnement de l’appareil manducateur en rapport avec une anomalie musculo-squelettique.  .

Si le traitement se solde par un succès. la dernière gouttière définit une position mandibulaire appelée relation centrée thérapeutique. parfois associée à de la kinésithérapie ou d'autres traitements.73  Grade 3 : il n'y a plus de récupération bouche ouverte . Dans le cas d'une DCD aiguë grade 3. souvent une absence de disque articulaire . la désunion est toujours chronique. Dans les deux cas. une béance apparaît au niveau des secteurs cuspidés. Grade 4 : le patient présente des remaniements osseux de la tête condylienne et de la cavité glénoïde. on ne mettra pas en place les éléments nécessaires. plus importante du côté de la désunion. peut parfois être justifié. . des onlays en résine seront mis en place pour préserver la nouvelle relation articulaire. En effet. Il doit être suivi par le port permanent d'une gouttière de luxation aiguë suivie d'une gouttière de repositionnement mandibulaire. le plus souvent on utilisera une gouttière de repositionnement mandibulaire. de façon à pouvoir rétablir très précisément l'occlusion du patient dans cette nouvelle position. la désunion peut être aiguë ou chronique . sans cette analyse. ou dans quelques rares cas. et on ne choisira certainement pas la bonne technique. Il faudra donc enregistrer cette position avec une technique spécifique. Un grade 4 nécessitera une gouttière de repositionnement ainsi qu'une prescription d'antiinflammatoires.En fonction de l'examen clinique C'est le préalable le plus important avant de se lancer dans un enregistrement inter-arcade. [24]  Traitement : Pour une DCD réductible. de l'arthrose. Avant la stabilisation qui sera souvent orthodontique. le traitement par la manoeuvre de Farrar. une prise en charge chirurgicale. Le montage sur articulateur ne sera donc peut-être pas bien adapté. [24] [22] II .

Posture Nous pensons que l’être humain est une globalité dont les différents segments ne peuvent être totalement indépendants les uns des autres. il faut attendre un mois et demi après la mise en place d'une reprogrammation posturale pour avoir la réalité du panorama occlusal d'un patient . l'idéal. assurant un nouvel équilibre dans le déséquilibre. au début. il y a des justifications embryologiques. et sont un obstacle à sa correction. [25] Si une rééquilibration occlusale est nécessaire avant l'enregistrement de la RC.1 .74 II. étant de provoquer une désaffération par une gouttière lisse. tout acte définitif est à proscrire pendant ce laps de temps. De plus. Les ATM sont aussi des structures neurales. Le dysfonctionnement à un niveau peut parfois entraîner une adaptation à ce niveau ou à un niveau différent. Les dents proviennent des crêtes neurales comme les cellules nerveuses. [13] Les troubles posturaux déséquilibrent l'appareil manducateur. biomécaniques. et donc à un enregistrement correct de la RC. il faut savoir qu'elle sera complètement fausse après reprogrammation posturale. [25] Embryologie : Il y a une origine embryologique commune entre le système nerveux et l’appareil manducateur. Leur nombre est défini à la naissance comme les neurones. [13] A cela. cliniques et expérimentales. neurophysiologiques. anatomiques. Illustration 33: Justification embryologique de l'implication de la posture sur la RC .

Illustration 34: Brodie (1860) . .Justification anatomo-biomécanique de l'implication de la posture sur la RC Plus tard. Illustration 36. la théorie des chaînes musculaires vient appuyer la thèse de Brodie. le crâne et la mandibule. Il semble donc évident qu'une posture pathologique influe indéniablement sur la position de la mandibule par rapport au maxillaire.biomécanique : Brodie avait déjà montré en 1860 (Illustration 34) les relations étroites qui existent entre la ceinture scapulaire. Illustration 37).75 Anatomie . comme le montre Busquet (Illustration 35.

1993) . [25] Illustration 38: Rôle intégratif des noyaux vestibulaires et contrôle vestibulo-spinal de la motricité (d'après Lacour et Borel.76 Illustration 35: Chaîne de flexion Illustration 36: Chaîne d'extension Illustration 37: Chaînes croisées Neurophysiologie : Il existe des afférences occlusales au niveau des noyaux vestibulaires. donc il peut y avoir des répercussions à distance par les voies efférentes excitatrices ou inhibitrices siégeant au niveau de segments corporels éloignés de la sphère oro-faciale.

elles sont le plus souvent évocatrices de modifications morphologiques des surfaces articulaires. Céphalées de tension d’origine musculaire (frontales.77 II. larmoiement…. hypo ou hyperacousie.2 .) .  Bruits articulaires :  Claquements : ils correspondent le plus souvent au franchissement par le condyle mandibulaire du bourrelet postérieur du disque. temporales..  Douleurs : Très variables. Déviation.).  Manifestations neurovégétatives (œdème. ou référées (à distance). Symptômes potentiellement associés :    Auriculaires (acouphènes. Exagération : absence de limitation ligamentaire au mouvement de translation et de rotation en présence d’hyperlaxité ligamentaire acquise ou systémique . rhinorrhée. ou du passage du condyle en avant du tubercule articulaire..ou rétro-orbitaires. mais peuvent exister lors d’un frottement ligamentaire..Symptômes et signes cliniques Les signes cliniques principalement rencontrés sont les suivants : Anomalies de la cinématique mandibulaire :   Limitation : obstacle intra-articulaire ou dysfonctionnement musculaire (trismus) . Oculaires (douleurs péri.) . troubles de l’accommodation…) . Crépitations : à type de bruits de sable mouillé. suboccipitales.Articulation temporo-mandibulaire II.2. [40] . sensation d’oreille bouchée. elles peuvent être :   localisées (musculaires ou articulaires) .. éminence temporale (subluxation ou hypertranslation) . déflexion : altérations du trajet mandibulaire lors de l’ouverture buccale.1 .

Dimension verticale Dès que celle-ci est perturbée. on réalisera un enregistrement des relations inter-arcades dans une position mandibulaire corrigée. [31] . sans oublier de contrôler si la posture du patient est correcte. II. Dans les cas de pathologies articulaires.3 . et si besoin faire une correction d'une DAM préalablement à tout travail prothétique. une décontraction préalable peut être réalisée grâce à une butée antérieure extemporanée en résine auto-polymérisante scellée avec du ciment de scellement provisoire sur les incisives maxillaires. horizontale et non inclinée vers le haut et l'arrière. Une éventuelle maladie parodontale doit donc impérativement être stabilisée avant tout enregistrement des rapports inter-arcades. Nous retiendrons donc qu'avant de réaliser un enregistrement inter-arcades en vue de la réalisation d'une prothèse il nous faut vérifier l'intégrité de l'ATM.4 . le choix se fera en fonction des conditions cliniques. II.Parodonte Il ne faut pas oublier de vérifier la non mobilité du matériel dentaire. Il se contente de décrire des techniques valables chez des patients dont l'ATM est fonctionnelle.Conduite à tenir Si l'ATM est dysfonctionnelle. l'enregistrement des rapports inter-arcades doit obligatoirement être fait en RC puisque la PIM n'est pas exploitable.2 . une seule dent mobile suffit à empêcher le repositionnement du matériau d'enregistrement sur le modèle en plâtre.78 II. [54] Parmi les nombreuses techniques d'enregistrement. le jig de Lucia ou la manœuvre de Dawson sont formellement interdites. Dans les cas de pathologies musculaires. En effet.2. L'enregistrement des rapports inter-arcades se réalise avec cette butée en place. [30] Mais ce guide n'a pas la prétention de détailler les méthodes d'enregistrement inter-arcades corrigées. Elle diffère du jig de Lucia par sa partie en contact avec les bords incisifs.

[41] L'analyse d'un groupe de 850 individus révèle que la hauteur faciale des personnes âgées en position d'occlusion dentaire a généralement conservé sa valeur jeune. car des modifications modérées de la DVO sont en général bien supportées par l'appareil manducateur. Illustration 39: Évolution dento-squelettique du portrait moyen entre 14-22 et 43-87 ans (standards M. modifiant en quelques décennies l'image caricaturale d'édenté au profil de polichinelle. Crétot) Toutefois. l'étage inférieur du visage doit avoir une apparence agréable. utilise apparemment quelques phénomènes compensatoires. le vieillissement facial harmonieux fréquent de nos jours. de ne modifier la DVO que du « minimum nécessaire pour satisfaire les objectifs de la restauration ».  On peut y ajouter la règle d'or de Kois. [20] .79 La dimension verticale retenue doit satisfaire aux critères suivants :   il doit exister un espace interocclusal en position posturale . qu'en ont gardée les cliniciens des précédentes générations. il ne doit pas exister de contacts entre les arcades dentaires durant l'activité phonétique . en occlusion. La verticalisation des axes incisivo-canins compense le raccourcissement normal des dents usées.

si l'étage inférieur en posture apparaît effondré. plaques) sera maintenue pendant une période d'adaptation et de test de plusieurs mois avant l'étape prothétique définitive . Elle doit être associée à l'appréciation de l'étage inférieur de la face et du profil en relation avec le type morphologique :  si l'étage inférieur de la face du patient apparaît à peu près normal au repos. Cependant. couronnes provisoires.80 Lorsqu'un patient a subi une perte de dimension verticale. les réalisations provisoires seront testées pendant 2 à 4 mois avant la réalisation définitive. suivies de périodes de repos pour permettre l'adaptation progressive de la musculature faciale. . Elle sera alors réalisée en plusieurs étapes. cette dimension de posture est très probablement diminuée car elle a suivi la perte de la DVO et ne peut pas être prise directement en référence. appareil mobile. les modifications importantes qui dépassent la valeur de l'espace libre en une seule étape ont une influence sur le tonus musculaire de repos. [41] II. en prévoyant que le patient retrouvera une nouvelle position de posture à partir de cette DVO modifiée. Lorsque la nouvelle DVO sera déterminée. il est nécessaire de commencer par évaluer sa position posturale. en les associant au port d'une butée. Cette augmentation pourra donc être réalisée en une seule étape. En effet. Les méthodes fondées sur l'appréciation de l'espace phonétique (par la prononciation de « S » ou de « 66 ») et utilisées en prothèse amovible complète peuvent également être appliquées aux sujets dentés.Occlusion Le plan d’occlusion : L'évaluation du plan d'occlusion doit se faire en première intention grâce à la règle de FOX. l'augmentation devra  vraisemblablement dépasser la valeur de l'espace libre d'inocclusion. l'augmentation se situera généralement dans la limite de l'espace libre d'inocclusion.5 . Cette nouvelle DVO supportée par des réalisations provisoires (composites occlusaux.

Le plan d'occlusion est mal orienté. on choisit le montage du modèle maxillaire avec la table occlusale de l'articulateur. selon le type de travail à réaliser. la dimension verticale et les rapports tant des bases osseuses que des arcades (Classes I. ou avec l'arc facial. On peut aussi préalablement recréer ce guide antérieur à l'aide de prothèses provisoires qui serviront alors de référence. II et III). Pente incisive Inclinaison du plan d'occlusion Flèche de la courbe de Spee Hauteur cuspidienne Deux cas de figures peuvent se présenter :  Le plan d'occlusion est bien orienté par rapport à la face. Si ce paramètre est correct lors de l’occlusion d’intercuspidie maximale et ce. [30] . même dans des cas d’édentements postérieurs. le plan d'occlusion différera. Dans ce cas. Le calcul de l'occlusion totalement balancée tient compte de cinq facteurs. leur écart. il faudra enregistrer la RC.  Le guide antérieur : Il permet le guidage de la mandibule lors des excursions. définis par la formule de Thielemann : [4] occlusion totalement balancée = Pente condylienne. [65] Si le cas est trop complexe. Si ce n'est pas le cas. l'analyse occlusale des modèles d'étude devra comparer l'OIM avec l'ORC. alors qu'en présence de dents naturelles il doit au contraire y avoir une désocclusion du côté non travaillant. [30] OIM : On vérifie si elle est stable et si elle assure le guidage. Le report du modèle maxillaire sur l'articulateur doit alors se faire obligatoirement avec l'arc facial. en dehors de toute pathologie.81 Suivant que la personne est totalement édentée ou pas. le centrage et le calage de la mandibule. car le montage des dents se fera en occlusion totalement balancée dans le cas de la réalisation d'un PAC. alors les mêmes rapports d'occlusion peuvent être conservés.

Si l'engrènement est parfait. II. et ce seront alors les nouvelles prothèses qui fixeront l'OIM.82 Si l'on opte pour un enregistrement en OIM. il faudra enregistrer au moyen d'une cire. néanmoins leur étude présente un intérêt pour la compréhension de la conception des châssis métalliques amovibles. . Sinon.Analyse des édentements Le nombre de combinaisons possibles d'édentements étant extrêmement grand. si l'OIM peut être conservée.6 . classifications dynamiques. aussi certains auteurs ont pensé regrouper des cas voisins pouvant être traités par des solutions similaires. on pourra parfois utiliser la technique de préparation alternée qui permet de ne pas préparer toutes les dents en même temps. mais seulement une sur deux par exemple de façon à garder des contacts stratégiques permettant de conserver l'OIM. Une fois les prothèses posées. il faut contrôler la stabilité des modèles l'un par rapport à l'autre. La multiplicité des classifications publiées montre les limites de ce système. on pourra se passer d'enregistrement. qui regroupent les édentements provoquant des déplacements parasites similaires des PPA . les autres dents pourront être préparées. comme dans l'exemple ci-dessous : Illustration 40: enregistrement en OIM Dans le cas de la réalisation de prothèse fixée. il est impossible de présenter le traitement de chaque cas clinique. Ces classifications ont utilisé tout ou partie de trois grands principes :   classifications topographiques. fondées sur l'emplacement des dents absentes .

Classification de Kennedy Elle comporte quatre classes :     Classe I : édentements terminaux bilatéraux de tout type . II. Classification de Cummer Il s'agit d'une classification fondée sur des critères mécaniques qui fait appel au concept de « ligne de Prothéro » encore appelée fulcrum line par les auteurs anglo-saxons. Cette ligne imaginaire réunit les dents piliers et tout se passe comme si la PPA pouvait pivoter autour de cet axe. En revanche. qui ne comporte qu'un seul axe. Il n'est pas inutile cependant de rappeler celle de Cummer pour les notions d'axes de rotation auxquelles elle fait appel. Classe II : édentements unilatéraux terminaux de tout type . est plus difficile à équilibrer. Cette classification se répartit en :  Classe I : la ligne de Prothéro coupe obliquement la ligne de symétrie axiale du maxillaire . Classe IV : la ligne de Prothéro forme un polygone.83  classifications biologiques. tenant compte de la valeur des segments édentés et des dents restantes.Différentes classifications De nos jours. la classe II. . Classe II : la ligne de Prothéro coupe perpendiculairement cet axe médian .    Il est certain que la classe IV est la plus favorable car le fait d'avoir plusieurs axes neutralise les mouvements de rotation parasites des PPA. Classe III : édentement intercalaire de tout type (sauf antérieur unique) .1 .6. Classe III : la ligne de Prothéro est unilatérale . la classification de Kennedy-Applegate est universellement adoptée. Classe IV : édentement antérieur avec un seul segment édenté et traversant la ligne médiane.

[63] Illustration 41: Classification de Kennedy Classification de Kennedy-Applegate Aux classes déterminées par Kennedy.84 Chacune d'elles peut être affectée d'une « modification » : la présence d'un segment édenté supplémentaire sera indiquée par « mod 1 ». Classe VI : édentements intercalaires unilatéraux. Il n'existe pas de « modification » pour la classe IV. elle n'intervient pas dans la détermination de la classe. terminaux ou intercalaires.  Règles à utiliser pour la définition des classes : si la dent de sagesse est absente et ne doit pas être remplacée. Ce sont toujours les zones édentées les plus postérieures qui priment pour la détermination de la classe. La classe IV n'accepte pas de modification. [63] . Les segments édentés autres que ceux de la classe sont signalés d'après leur nombre. celle de deux segments édentés par « mod 2 ». La même règle s'étendra aux molaires dans le cas où leur remplacement ne serait pas envisagé. dans lesquels le segment édenté est limité du côté mésial par une incisive . C'est l'édentement postérieur qui prime pour l'appellation de la classe. etc. Applegate a ajouté les classes V et VI qui prennent en compte l'absence de la canine :  Classe V : édentements de grande étendue unilatéraux ou bilatéraux.

la relation centrée sera obligatoire pour des segments plus importants ou lorsque aucune dent ne se rencontre.6. Evelyne Batarec et Danielle Buch ont écrit : « Tout acte thérapeutique comporte un risque. Modifier profondément et sans nécessité une occlusion bien tolérée est un sur-traitement parfois lui-même pathogène. a contrario.Type d'enregistrement à effectuer Chez un édenté partiel : La présence simultanée de zones dentées et édentées est à l’origine d’un questionnement sur le choix de relation inter-arcades qu’il convient d’envisager. alors l’option de la relation centrée s’impose. En revanche. si le nombre de dents à remplacer est important.2 . Il peut être affiné en fonction de la classification de Kennedy :  les classes I et II de Kennedy (édentement postérieur bi ou unilatérale) imposent l’option de relation centrée. la classe III (édentement encastré postérieur uni ou bilatéral) pourra être traitée en OIM si elle ne représente qu’un petit segment (de une à trois dents) . l’occlusion d’intercuspidie maximale sera choisie . » Le choix est en général effectué en fonction du nombre de dents à remplacer : s’il y a peu de dents absentes. Dans leur abrégé de prothèse adjointe partielle. sauf s’il n’y a pas de perte de dimension verticale et si le guide antérieur est correct.  .85 Illustration 42: Modification d'Applegate II. se contenter de combler des brèches édentées sans se préoccuper d’une relation maxillo-mandibulaire perturbée n’est pas faire œuvre de thérapeute.

son appareil présente une occlusion défavorable : il faudra reprendre une nouvelle DVO et RC. II.Choix de la maquette d'occlusion L'édentation a pour conséquence principale la création de déséquilibres biomécaniques des arcades dentaires prises isolément et lors de leurs relations occlusales. Généralement les cas de prothèses amovibles partielles sont complexes.86  la classe IV (édentement encastré antérieur) sera traitée en OIM à condition qu’il y ait un bon calage postérieur (absence de proglissement). ₀  Soit le patient n'est pas appareillé : dans ce cas il faudra également enregistrer une DVO correcte et la RC. La perte plus ou moins ancienne des dents. Le choix de la relation centrée s’impose . Il est fréquent de constater des égressions. leur nonremplacement ou leur remplacement inadéquat ne font qu’accentuer la complexité du cas. Tous ces phénomènes perturbent les critères fondamentaux de toute bonne intégration prothétique au sein de l’appareil manducateur. Le vécu dentaire du patient est souvent chaotique. [31] Chez un édenté total L’absence de la totalité des dents impose de retrouver une position d’équilibre permettant le fonctionnement harmonieux de l’appareil manducateur. Deux cas de figure pourront se présenter :  Soit le patient est déjà appareillé : ₀ son appareil est convenable du point de vue occlusal : on pourra garder sa DVO et éventuellement la RC en se servant de son ancien appareil comme porte empreinte . il faut privilégier le centrage des condyles mandibulaires dans leur cavité glénoïde. [65] .3 .6. des rotations et des malpositions diverses qui sont tolérées parce qu'elles sont apparues progressivement mais qui ne sont pas acceptables lors d'une reconstitution prothétique. L'examen clinique doit donc aboutir à l'évaluation de ces deux situations influençant directement les techniques aboutissant à la mise en place des moulages sur l'articulateur.

[29]  Le nombre et la répartition des dents restantes sur l'arcade doivent donc faire l'objet d'une première investigation destinée à définir les capacités du moulage à rester stable sur une surface plane.Pour l'enregistrement de la position du maxillaire avec un arc facial Deux cas de figure peuvent se présenter :  trois dents restantes au minimum réparties sur l'arcade et suffisamment éloignées l'une de l'autre définissent un polygone de sustentation étendu qui permet de maintenir le moulage maxillaire sur la fourchette de l'arc facial recouverte de cire Moyco® (Illustration 43) . II. d’établir le plan d’orientation prothétique . de préfigurer le volume des structures de soutien des éléments de la cavité buccale et d’enregistrer différents repères (soutien de la lèvre et des joues.87 La maquette d'occlusion est destinée à remplacer. l'instabilité du moulage sur un plan horizontal rend nécessaire le recours à une maquette d'occlusion (Illustration 44). position de la ligne du sourire.6. orientation des dents. les appuis dentaires absents.3. de servir de plan de montage des dents prothétiques au laboratoire. axe médian) . [63] Elle permet :     la stabilisation du moulage maxillaire sur la fourchette de l’arc facial . [65]  . temporairement.1 . l’enregistrement des rapports inter-arcades dans les trois plans de l’espace .

ou en présence d'une OIM instable. Il faudra alors réaliser des bourrelets d'occlusion .6.2 . au contraire. les calages occlusaux sont satisfaisants. ainsi qu'au moins un contact antérieur. La conception de bourrelets d'occlusions ne sera donc pas indispensable.  Illustration 45: Répartition des contacts dento-dentaires suffisante Illustration 46: Nécessité de réaliser une maquette d'occlusion .Pour l'enregistrement des rapports inter-arcades On va vérifier la répartition des contacts dento-dentaires :  dans le cas d'un polygone de sustentation réduit sur une ou les deux arcades.88 Illustration 43: Répartition des dents assurant un polygone de sustentation suffisant pour stabiliser le moulage Illustration 44: Une maquette d'occlusion est nécessaire II. les calages occlusaux ne seront pas suffisants.3. si l'OIM est stable avec la présence de contacts postérieurs droits et gauches.

Arbre décisionnel Illustration 47: Arbre décisionnel .89 Chez un édenté total. ces maquettes ont impérativement une base en résine auto-polymérisante. dans la plupart des cas. l’enregistrement des rapports inter-arcades se réalise à l’aide de deux maquettes d’occlusion . III .

si les calages occlusaux sont insuffisants. on analyse sa OIM et sa DVO : ₀  si les deux sont conservables. une posture correcte et des dents non mobiles. on vérifie que le patient a ses ATM intègres. Ensuite. ‐ ₀ si l'OIM et/ou la DVO ne sont pas conservables. alors on pourra se passer d'un enregistrement en RC sinon. il faudra analyser un certain nombre d'éléments :  Tout d'abord. un enregistrement en RC s'impose.. Dans tous les cas.. alors on vérifie le guide antérieur et le plan d'occlusion : ‐ si au moins un des deux est correct. il faudra au préalable réaliser des maquettes d'occlusion pour avoir une bonne stabilité de l'enregistrement inter-arcades.90 Commentaires de cet arbre décisionnel : Avant de se lancer dans l'enregistrement des rapports inter-arcades. . on est dans le même cas que .

[66] Mais les critères utilisés pour déterminer la DVO sont essentiellement subjectifs. Nous allons donc décrire les méthodes les plus intéressantes. il faudra au préalable avoir vérifié l'absence de problème de posture. un certain nombre de cliniciens ont recherché des méthodes plus objectives. ce qui est très important. La détermination de la DVO reste une procédure fondée surtout sur l'expérience clinique. mais sans succès. Tout enregistrement qui ne serait pas à la DVO entraînerait une erreur lors du montage mandibulaire sur l'articulateur. On s’intéresse à la DVO car elle a une importance fonctionnelle. utilisable notamment chez une personne édentée. . esthétique et elle permet de préserver les tissus de soutien si elle est correcte. Elle participe aussi au confort du patient. I .Évaluation de la dimension verticale La relation inter-arcades doit être enregistrée à la DVO. [58] Samoian a compté 47 méthodes pour fixer la DV. Afin de sortir de cet empirisme. d'ATM ou de parodontie. mais ceci n'entre pas dans notre propos. sauf si on réalise une localisation réelle d'axe charnière. et aucune ne permet à elle seule de déterminer la DVO avec précision. Les paramètres esthétiques et morphologiques s'appuient surtout sur les tissus mous extraoraux.91 TROISIÈME PARTIE : TECHNIQUES D'ENREGISTREMENT Comme expliqué dans la partie précédente. mais il n'existe pas de corrélation simple entre les rapports squelettiques infra-oraux que l'on cherche à préciser et les tissus mous extra-oraux. avant de procéder à l'enregistrement des rapports inter-arcades.

2 .Conséquences d’une mauvaise évaluation I. car ils ne sont pas directement atteints. marqués.  fonctionnel : ₀ phonation : oblige à parler avec les dents serrées. résorption plus importante car l’occlusion est presque permanente . ₀  esthétique : ₀ avancée du menton.Si la DVO est sous-évaluée D'autres conséquences peuvent survenir au niveau :  des tissus de soutien : ₀ ₀ pas de douleurs.Si la DVO est surévaluée Les conséquences s'observent au niveau :  des tissus de soutien : ₀ ₀ ₀ blessures généralisées sur l’ensemble de la crête (surtout à la mandibule).1 . ₀ ₀ ₀  esthétique : visage inexpressif.92 I. manque d’herméticité labiale avec écoulement au niveau des commissures fatigabilité des muscles . I. .1.1 . phénomènes de proglissement mandibulaire car le patient cherche un contact avec pour conséquence des troubles de l’ATM et une résorption des surfaces d’appui . avec des traits du visage très tirés. claquement pendant la phonation.  fonctionnel : ₀ nécessité d’une contraction des muscles de la mandibule plus importante (douleur ou fatigabilité). il place sa langue entre les dents . déglutition : comme le patient a besoin d'un contact dento-dentaire. douleurs généralisées. déglutition : effort beaucoup plus important.1.

Conditions de la détermination Le patient doit être en dans une position physiologique. La maquette d’occlusion doit être impérativement dans la cavité buccale pour respecter l’espace de Donders.2 . mais on ne connaît pas la position de la mandibule lors de la prise du cliché. Photos : Des photos du patient sont également utiles.3. Pendant ce temps. On peut aussi modifier les anciennes prothèses pour tester une nouvelle DVO si besoin. les maquettes sont placées sur les moulages et montées sur articulateur. la position de la mandibule est conditionnée par la position de la langue. On procède en premier lieu aux extractions postérieures pour des raisons de cicatrisation. c'est-à-dire semi-assis avec le dos appuyé. Moulages préextractionnels : Il est intéressant de régler les maquettes d’occlusion à la DVO avant les extractions. accentuation nette de tous les sillons péribuccaux. mais sans appui-tête.Différentes méthodes I. [33] . I.93 ₀ l’étage inférieur étant effondré. [11] ₀ I. Ainsi. Cet espace virtuel représente l’espace entre le palais et le dos de la langue. Elles sont replacées en bouche après les extractions du bloc antérieur.3 .Présence de renseignements individuels Anciennes prothèses : L’existence d’anciennes prothèses permet d'avoir une première approche.1 . on est en présence de commissures marquées avec perlèche.

Le réglage de cette DVO se fera préférentiellement à l'aide d'une butée antérieure (Jig). ces points se font sur la gencive attachée.3. Il reviendra donc au praticien de définir la DVO optimale. Pour éviter toute erreur de mesure due à la mobilité des tissus.94 Tatouages gingivaux de Silvermann : Ce dernier suggère de tatouer deux petits points d’encre de Chine dans l’espace interradiculaire entre la canine et l’incisive latérale.Absence de renseignements individuels Certains patients n’ont aucune information individuelle. La distance entre ces points est mesurée en occlusion et sert de repère après les extractions en étant conservée dans la fiche du patient. grâce à différentes méthodes.2 . Illustration 49: Réglage de la DVO avec des maquettes d'occlusion . Nous n'allons citer ici que les méthodes les plus connues. Illustration 48: Tatouage de la gencive I. bien entendu au maxillaire ainsi qu’à la mandibule.

[48] Cette égalité n’a jamais été vérifiée.1 .Méthodes statistiques Des auteurs ont fait des mesures biométriques sur des patients dentés afin de les reporter sur des patients édentés : Technique de Willis : La distance entre le point sous-nasal et le point menton est égale à la distance entre l’ectocanthion (angle externe de l’œil) et la fente labiale.95 I. Martin et Monard ont expérimenté cette technique sur 60 sujets.3. [33] Illustration 50: Règle de Willis . sans doute parce que la compressibilité de la base du nez et du menton font varier les mesures. Pour cela. il utilise un compas coulisse appelé « compas de Willis » ou un compas à pointe sèche dans le cas de profil défavorable. [33] Cependant. ce procédé reste très controversé.2.

96 Technique de Boyanov : Il établit une égalité morphologique qui existe en cas de DVO normale. [33] Malgré une étude concluante portant sur 200 cas faite par Boyanov. à savoir la distance entre les commissure des lèvres au repos et la distance séparant le gnathion du point labial. [7] Illustration 51: Règle de Boyanov Typologie de Sigaud : La distance entre l'ophrion et le point sous-nasal est égal à la distance entre le point sousnasal et le gnathion. Begin et Rohr suggèrent d’éliminer cette technique peu fiable. .

n’a jamais permis de vérifier cette égalité. il affirme que dans 95 % des cas elles correspondent à la DVO mesurée entre nasion et gnathion. De plus. [48] . qui a porté sur 60 sujets. la distance séparant la glabelle du point sous-nasal .97 Illustration 52: Règle de Sigaud Règle de McGee : McGee mesure sur un sujet au repos :    la distance séparant le centre de la pupille de la commissure des lèvres . L’étude de McGee a certes porté sur 52 cas mais celle de Martin et Monard. Il considère qu’au moins deux de ces trois mesures sont égales entre elles et constantes au cours de la vie. la distance intercommissurale.

préconise la réalisation de deux radiographies. Des mesures ont été effectuées préalablement afin de les retrouver lors d’un examen radiologique post-extractionnel. une de face et une de profil.98 Illustration 53: Règle de Mac Gee I.3.2 . Cette méthode. soit angulaires.Méthodes céphalométriques La téléradiographie est une technique radiologique particulière qui permet de réduire la déformation par agrandissement. Celui-ci est faible. lorsque le patient est en PIM. l'angle Ricketts dont la valeur moyenne doit être de 45 degrés. . En ce qui concerne l'évaluation angulaire.2. connu et constant. deux angles sont utilisés :   l'angle Sagnial dont la valeur moyenne doit être de 40 degrés . que les radiographies soient effectuées de face ou de profil. Ces mesures peuvent être soit linéaires.

99 Il faut qu'il y ai concordance dans ces angles : ils doivent évoluer dans le même sens pour admettre une perte ou une augmentation de la DVO. [33] Illustration 54: Mesure linéaires sur téléradiographie de profil Illustration 55: Mesures angulaires sur téléradiographie de profil . Il s’agit ici d’une technique à la fois très louée et très controversée.

« Che ». l'ELI étant très variable d'une personne à l'autre. [11] L'utilisation de la phonétique semble être la technique la mieux adaptée pour déterminer l'espace libre de phonation. il n'est pas très coopératif. Détermination de la DVO à partir de la DVR : La DVR est une position très intéressante car elle est répétitive. Elle consiste à demander au patient de prononcer certaines consonnes comme les labiodentales (« F » et « V ») et d'évaluer la position des bords libres mandibulaires par rapport aux bords libres des dents maxillaires.3 . .100 I.2. cela augmente l'incertitude de la DVO. « Z » et « F ». les déplacements mandibulaires effectués lors de la conversation déterminent un champ phonétique qui correspond à l'aire couverte par les déplacements des bords libres des dents antérieures mandibulaires (Illustration 56). La dimension verticale de phonation : Il existe un espace libre de phonation. De plus.3. la position supérieure « espace phonétique minimum » est la plus précise et la plus constante chez un même patient tout au long de la vie. Les extrémités inférieures et supérieures du champ phonétique sont caractéristiques : la positon inférieure « espace phonétique le plus important » est très variable et ne peut être tenue comme position de référence.Méthodes fonctionnelles Elles sont basées sur l’activité neuro-musculaire au cours d’une fonction spécifique de la mandibule. additionné à la DVO nous donne la dimension verticale de phonation. quand le patient est âgé. qui. Par contre. Elle est obtenue lors de la prononciation de sibilantes : « S ». Le problème est qu'elle est sous l'influence de facteurs extrinsèques :   la DVR est difficile à observer avec les maquettes en bouche . Selon Silverman.

le patient est souvent amené à modifier ses praxies articulatoires pour en restituer le sens au praticien. on peut utiliser le phonème « S » entouré de voyelles neutres (« eu ». Cette absence de déplacement est associée à la présence d'une classe II division 2 ou est bien souvent provoquée par une positon basse de la langue. dans le langage oral. il est produit pour être reconnu et compris. Pour cela. c'est exclure le sens des mots pour ne garder que l'aspect articulatoire des productions orales par l'utilisation préférentielle des logatomes. Le logatome est une succession de séquences phoniques (voyelles . dans les 30 % restants. Dans 70 % des cas. le mot est rattaché à un sens et à un référent .consonnes) dépourvues de sens et non assimilable à un référent. la mandibule ne se déplace pas en avant. [53] Illustration 56: Champ phonétique : aire couverte par les déplacements par les bors libres des incisives mandibulaires Dans les tests phonétiques. « é ». Dans un souci bien louable de communication. altérant ainsi l'évaluation de la dimension verticale.101 Cette évaluation doit être complétée par l'analyse du déplacement incisif telle que l'a décrite Pound. de manière à évaluer les mouvements verticaux et surtout antéropostérieurs de la mandibule. la prononciation des sibilantes s'accompagne d'un déplacement antérieur de la mandibule alors que. Optimiser l'évaluation de la dimension verticale. Or. [60] . les mots sont utilisés comme « instruments de mesure » d'une position mandibulaire précise. « e ». Par exemple. il convient d'examiner les déplacements des bords incisifs mandibulaires de profil. « è »).

Elles ne sont pas applicables dans tous les cas.3. Nous allons décrire la technique de Shanahan :  on règle le bourrelet occlusal supérieur et on détermine la DVO de manière approximative . une DV trop faible provoque un affaissement des traits et un abaissement des commissures donnant un aspect vieilli alors qu’une DV trop élevée provoque une tension fibromusculaire avec effacement de tous les sillons.102 Malheureusement. 46. La dimension verticale de déglutition : La dimension verticale de déglutition est relativement proche de la DVO. sur le bourrelet inférieur. dans un second temps.Méthode esthétique Le praticien doit redonner à son patient édenté son apparence physique antérieure et donc rechercher la DVR en fonction de son aspect esthétique. [50] [11] I.4 . surtout s’il y a des pathologies (ex : déglutition atypique).2. malgré les différentes techniques. 41. on place 3 plots de cire (36. on demande au patient d'avaler plusieurs fois sa salive : ₀    si les plots sont complètement écrasés. c'est que les maquettes sont en sous occlusion. si les plots ne sont pas écrasés du-tout. [33] Cette vérification est relativement précise et doit impérativement contrôler toutes les autres méthodes. En effet.31) qui se ramollissent à température buccale . . ₀ Ce sont des techniques qui peuvent être utilisées pour vérifier notre estimation. et les résultats restent plus ou moins aléatoires. la détermination de cet espace libre de phonation et de la dimension verticale de phonation restent relativement difficile à mettre en oeuvre. c'est qu'on est en présence d'une surocclusion. il faut réduire le bourrelet inférieur d’environ 3 mm .

la mastication et la déglutition.103 I. car elles font appel à des fonctions qui restent stables tout au long de la vie. Qu’il s’agisse de la DVO. de perturbations à l’intérieur du système stomatognathique. Cependant. physiologiques ou non. Elle se stabilise vers 17 ans à la fin de la croissance pour passer dans une phase de pseudostabilité. D’avis général.Quelle technique choisir ? La hauteur de l’étage inférieur de la face conditionne donc les fonctions principales de la sphère oropharyngienne. Parmi les méthodes préexistantes. La DVO est en corrélation avec diverses fonctions telles que la phonation. au contraire.4 . l'esthétique et même le psychisme du patient. Les méthodes les plus récentes utilisant un dispositif électronique sont certes très fiables. mais trop lourdes de mise en œuvre dans l’omnipratique. les méthodes utilisant la déglutition et la phonation semblent les plus intéressantes. [33] [11] [50] Elle est donc la cause directe d’un équilibre neurophysiologique et tissulaire indispensable ou. la respiration. Cette adaptabilité de la DVO peut être occasionnelle dans le cas de pathologies ou d’éléments perturbateurs opportunistes. . cette valeur n’est pas constante au cours de la vie. s’adaptant tout au long de la vie à certaines modifications. mais elle est continue face aux phénomènes de sénescence qui touchent les déterminants de la face. La diversité et le nombre de techniques répertoriées dans la littérature semblent prouver la constante préoccupation des odontologistes à trouver une technique efficace. ou encore les critères esthétiques. Une combinaison de deux ou trois méthodes de détermination fonctionnelle représente le meilleur compromis afin d’évaluer une DVO entrant dans le champ de tolérance du patient. ne peuvent nous donner qu’une valeur approchée de cette DVO pouvant nous servir de guide. DVR ou de la dimension verticale de phonation. proposer une méthode clinique de détermination réitérable et applicable à tous les patients semble pour l’heure impossible. Elle croît tout d’abord irrégulièrement en fonction de la croissance des maxillaires. Il faudra aussi toujours vérifier l’existence d’un ELI. et le respect de la personnalité du patient en préservant son esthétique. celles basées sur la morphologie comme les méthodes photographiques ou certaines méthodes céphalométriques.

Choix du matériau Chacun sait que l'enregistrement des rapports inter-arcades exige une très grande précision. précision de surface (c'est-à-dire capacité du matériau à enregistrer des détails plus ou moins fins). Les qualités à attendre d'un matériau utilisable pour l'enregistrement d'un rapport interarcades. Sa précision doit rester en concordance avec celle des matériaux utilisés. Dans l'hypothèse d'une mise en articulateur immédiate. quel qu'il soit. la caractéristique majeure des matériaux utilisés dans ce type d'opération étant précisément d'en manquer. La manipulation reste néanmoins une étape essentielle de l'enregistrement des rapports interarcades . du meilleur au moins bon :      Base en résine acrylique + cire Base en résine acrylique + alginate Base en résine acrylique + cire + ZOE Base en résine acrylique + cire + Duralay Silicone par condensation . leur visco-élasticité interdit un positionnement précis des modèles. immédiate ou dans le temps . les pâtes eugénol/oxyde de zinc . Ce cahier des charges élimine d'emblée les élastomères : leur réaction de prise se résume à une polymérisation dont on sait qu'elle se poursuit dans le temps. entraînant de fait une contraction progressive du matériau. Il paraît donc souhaitable de passer en revue les matériaux disponibles et ainsi de proposer les solutions les moins mauvaises possibles aux diverses situations cliniques. les composites.104 II . [52] Une étude [56] tente de classifier la fidélité de différents matériaux à la stabilité dimensionnelle. méritent d'être rappelées :   stabilité dimensionnelle. Aussi resteil à la disposition du praticien averti :    les cires .

Les cires chargées de poudre de cuivre ou de bronze. La marque la plus connue est l'Aluwax®. elles présentent un coefficient de dilatation thermique. par définition. mais toujours en association les uns avec les autres.1 . Il s'agit de cires hydrogénées à haut poids moléculaire issues de schistes bitumineux. elles présentent un coefficient de dilatation thermique raisonnable et une résistance aux contraintes appréciables après refroidissement.  Ce résultat peut être obtenu de deux façons :  en utilisant des cires chargées de poudres métalliques réduisant. constituées d'un mélange de différentes formules :    d'origine minérale : d'origine végétale . soigneusement purifiées et stabilisées à l'aide de matériaux de synthèse comme l'acétate de polyvinyle : ₀  purifiées. Composées. de cires répondant aux critères de stabilité dimensionnelle et de précision de surface caractérisés par :   un intervalle de température réduit . un fluage minimal.10-6 à 530. par effet simplement mécanique de friction. aussi bas que possible (230. leur fluage.Cire Les cires sont. en ayant recours à des cires dures comme la cire Moyco®. par ailleurs. . de cires d'origine essentiellement végétale.10-6 par °C) .105 II. comme la Coprwax® (Lactona Surgident) ou la Copper Wax® (Caulk) sont utilisées pour l'enregistrement intraoral des déterminants postérieurs de l'occlusion (Check bites) . un coefficient de dilatation thermique aussi bas que possible (celui des cires s'étage de 250.10-6 par °C) . [52] Quelles cires peuvent être utilisées pour un enregistrement inter-arcades ? Il s'agit. synthétiques. par définition. Une étude rapide des caractéristiques de ces différents produits montre qu'ils ne peuvent pas être utilisés purs.

Cette présence d’aluminium permet aussi de diminuer le fluage par effet de friction. un passage dans l’eau glacée pérennise celui-ci. ce qui en limite les déformations. C’est la cire de choix pour enregistrer les rapports inter-arcades de deux arcades dentées. Elle peut aussi servir à parfaire l’enregistrement réalisé en cire Moyco®. Il existe deux versions de cires Aluwax® :  une version toilée augmentant ainsi la rigidité de la plaque. Cette cire présente les plus faibles variations dimensionnelles. La cire Aluwax® : Elle se distingue de la cire Moyco® par une plus grande souplesse à froid.106 ₀ leur intervalle de température très faible (2 °C) limite par ailleurs leur fluage. [31]  . une version non toilée sera utilisée pour les enregistrements par l’intermédiaire de bourrelets occlusaux ou pour le remontage sur articulateur de prothèses adjointes totales avant équilibration. [52] La cire Moyco® : Cette cire synthétique se caractérise par son extrême dureté qui la rend cassante. Cependant. Son utilisation est similaire à celle de la cire Moyco®. Elle renferme dans sa texture de la poudre d’aluminium lui permettant ainsi d’emmagasiner la chaleur et de rester plastique plus longtemps. non seulement à froid. mais aussi à température buccale. Une fois l’enregistrement effectué. Elle doit être réchauffée dans un bain thermostaté à 52°C. Elle doit être réchauffée dans un bain thermostaté à 55°C. son manque de rigidité la rend moins satisfaisante et souvent le centre de l’enregistrement doit être renforcé par une zone métallique (comme la feuille de métal qui se trouve dans les films radios argentiques) .

En utilisation directe.  Indications :  Comme pour la cire Aluwax®. à l'aide du système Gnathojust de Lustig® (Genedent) [52] par exemple que nous ne détaillerons pas dans ce guide. La réaction n'est possible qu'en présence d'eau. ou des sassafras.107 II. de la cannelle blanche. [52] Principales caractéristiques :  une stabilité dimensionnelle remarquable (moins de 0. [31]   Différentes présentations :  pâtes ZOE pour scellements provisoires comme le Temp Bond® (Kerr). une grande précision de surface . extraite de l'essence de girofle. avec élimination d'une molécule d'eau. pour parfaire un enregistrement avec une cire Moyco® en y ajoutant des plots aux endroits stratégiques . dont la fluidité est particulièrement adaptée pour un rebasage. pâtes ZOE pour empreintes.2 . une stabilité dans le temps quasiment illimitée. comme le Mutiform®.  .1% de contraction durant le passage de la température buccale à la température de la pièce) et indépendante de l’épaisseur du produit . sans interposition de cire pour enregistrer des relations interarcades.Oxyde de Zinc / Eugénol : La réaction entre l'eugénol. et de l'oxyde de zinc est une réaction de chélation du zinc entre deux molécules d'eugénol. L'eugénolate de zinc est le produit de la réaction. étant entendu que les formules sans eugénol (où celui-ci est remplacé par des acides carboxyliques) sont à rejeter en raison de variations dimensionnelles importantes liées à une hydrophilie excessive du réactif .

[19] Inconvénients : ● Pour les composites et encore plus les résines. en interposant. Cette propriété diminue le risque de dérapage ou de mouvements dentaires parasites (dents mobiles) .Résine et composites Avantages : ● ● Précis et rigide.4 . entre les dents piliers de leurs constructions prothétiques fixées et la denture antagoniste. doit cependant être prise en compte. lors de sa polymérisation. [52] II. donnant une position sans équivoque . Qualités que devrait posséder le matériau : ● Une rigidité finale élevée : un matériau trop élastique rend le positionnement du modèle de travail aléatoire (possibilité d'écrasement rendant le montage imprécis) . de la résine ou des pastilles de composite.108 II. notamment en cas d'absence de calage dento-dentaire postérieur. et de leur fluage. une faible contraction de ce type de matériau. sont apparus sur le marché des matériaux spécifiques destinés aux enregistrements occlusaux statiques. . ● Une viscosité initiale faible : cela évite une trop grande résistance du matériau pendant le mouvement de fermeture du patient.Silicones par addition A partir des années 80. Absence de contrainte de temps.3 . Indications : Certains auteurs pallient l'instabilité dimensionnelle des cires.

[70] Indications : Quelle que soit la technique de l'enregistrement (par mordu ou par clé vestibulaire). Inconvénients : ● ● Précision insuffisante . Utilisation rapide et aisée (application intra-buccale directe). une prise rapide évitant au patient de devoir maintenir une position de fermeture pendant un temps prolongé. [19] Technique : Comme pour la cire. en particulier au niveau des sillons et des espaces interdentaires. les silicones d'enregistrement de l'occlusion ne permettent pas le montage exact de deux empreintes sectorielles en occluseur.109 ● ● Une stabilité dimensionnelle acceptable d'environ 24 h . éliminer les éventuels appuis sur les zones muqueuses (risque d'erreurs) . Temps de prise long. Un temps de travail suffisamment long pour une mise en place confortable en bouche. le matériau nécessite une découpe de manière à : ● ● ● vérifier la mise à fond sur les dents et les préparations . [17] Avantages : ● ● Présentation (dans la plupart des cas sous forme de cartouches auto-mélangeuses) . une fois l'enregistrement réalisé. [19] éliminer tous les défauts sur le moulage de prothèse fixée. [17] .

C'est le matériau qui présente la plus faible variation linéaire (cette variation n'est pas corrélée avec la perte de poids). Les maquettes d'occlusion doivent répondre à des objectifs mécaniques et physiologiques bien précis. La réponse à ces objectifs contribue de manière capitale à la détermination et au transfert des relations inter-arcade. du à la restitution de l'eau absorbée . la maquette d'occlusion prend appui sur les surfaces muco-osseuses tout en exploitant les possibilités de stabilisation offertes par les dents restantes. [14] II. [49]  III . C'est le matériau qui perd le plus de poids lors de sa polymérisation.5 .Polyéther Le seul matériau à base de polyéther utilisé pour les enregistrements inter-arcades est le Ramitec®. La décision de leur réalisation sera fonction de l'arbre décisionnel présent en fin de deuxième partie de ce guide. [19] Il peut également servir pour aider un enregistrement en PIM dans le cas d'édentements sectoriels.110 Mais ce matériau permet d'effectuer un premier montage suffisamment exact pour permettre au prothésiste de réaliser des armatures. Parmi les différences :   Il est plus hydrophile que les silicones .Réalisation de maquettes d'occlusion Contrairement au support de cire à appui exclusivement dento-parodontal. Un remontage précis doit cependant être effectué lors de l'essai de l'infrastructure. Il présente à peu près les mêmes caractéristiques que silicones. .

orientation des dents.111 III.Les bourrelets Ils assurent l'enregistrement et le transfert des données suivantes :  Données esthétiques : le bourrelet permet de transférer au maxillaire la position verticale.Caractéristiques Les maquettes d'occlusion préfigurent en forme et en volume la future restauration prothétique amovible. Elles permettent :     la stabilisation du moulage maxillaire sur la fourchette de l'arc facial . dans tous les cas. . de servir de plan de montage des dents prothétiques au laboratoire. le soutien de la lèvre et à la mandibule le soutien de la lèvre. position de la ligne du sourire. il est possible d'utiliser une pâte ZnO mais. de préfigurer le volume des structures de soutien des éléments de la cavité buccale et d'enregistrer différents repères (soutien de la lèvre et des joues.1 . Pour pallier le manque de sustentation. frontale. [65] III.1.La base Elle est réalisée dans un matériau lui conférant rigidité et résistance mécanique lors des différentes manipulations : résine ou « plaque base » armées d'un fil de renfort. le respect du sillon labio-mentonnier et la position future des bords libres.1 . [65] III. la meilleure base d'occlusion est constituée par le châssis métallique. La limite palatine passe par une ligne joignant la face distale des 2 molaires et passant à 2 mm en avant des fossettes palatines.  Les maquettes d'occlusion sont constituées d'une base et de bourrelets.1. Les limites vestibulaires sont tracées environ à 1 mm de la ligne de réflexion muqueuse et à 2 mm des freins. d'établir le plan d'orientation prothétique . La limite linguale respecte le frein de la langue et passe à 2 mm en deçà de la ligne mylo-hyoïdienne.2 . sagittale du point inter-incisif. axe médian) . l'enregistrement des rapports inter-arcades dans les trois plans de l'espace .

112

Données fonctionnelles : les bourrelets assurent :

le transfert de l'orientation du plan occlusal, qu'il soit réglé par rapport au plan de Camper au maxillaire supérieur ou au plan équatorial de la langue et à la convexité du buccinateur à la mandibule ; la dimension verticale d'occlusion. [8]

III.2 - Réalisation des maquettes
III.2.1 - Matériel
Le matériel nécessaire est :
   

une torche, des ciseaux courbes, une spatule à cire, un cutter, une pince universelle ; une plaque base, du stens, du fil de renfort de 20/10 mm ; de la cire Aluwax® ; de la cire Moyco®.

La résine à porte empreinte est à utiliser de préférence à la place de la plaque base - qui est peu résistante à la température, à la torsion, à la flexion surtout dans des zones étroites comme il peut en exister dans la région du joint sublingual - mais le coût de l'élaboration de la maquette est alors plus élevé. Le matériel utilisé dans ce cas est :
     

De la résine chémo, photo, thermopolymérisable ou thermodéformable. une pièce à main et des fraises à résine ; des godets ; une spatule à ciment ; une plaque et un rouleau à résine ; de la vaseline. [65] [8]

113

III.2.2 - Technique
A l'arcade supérieure, sur la maquette un bourrelet de préhension est fixé. Il est réalisé en matériau thermoplastique ou composition (Stent's, Kerr Rouge ou Blanc), en cire dure (Surset Moyco®) ou bien en résine (identique à celle du porte-empreinte). D'une largeur de 3 mm au niveau antérieur il va en s'élargissant pour atteindre 5 à 6 mm dans la région molaire. Le bord libre se situe au niveau des incisives centrales entre 6 et 8 mm en avant de la papille incisive. Latéralement, l'axe général du bourrelet se situe très légèrement à l'extérieur de l'axe général des crêtes, 22 mm à partir du fond du vestibule, la surface occlusale du bourrelet est parallèle au plan de Cooperman (Illustration 57). Ce plan correspond au plan qui passe par la papille rétro-incisive et les deux ligaments ptérygomaxillaires. Mais surtout au laboratoire le technicien doit veiller à reproduire la position antéro-postérieure et la longueur du bourrelet réglées lors de la réalisation de l'empreinte secondaire. [65] [8]

Illustration 57: Plan de Cooperman

114 A la mandibule, le bourrelet présente une hauteur de 18 mm par rapport au fond du vestibule et distalement rejoint le milieu de trigone rétromolaire. Dans la région antérieure, il se place dans l'aire de sustentation d'Ackermann. Elle correspond à l'espace qui s'étend entre le sommet et le pied de la crête. Distalement, le bourrelet s'arrête avant le trigone rétromolaire au niveau de la future face distale de la deuxième molaire. Son épaisseur est comparable à celle du bourrelet maxillaire : 3 mm au niveau antérieur, 6 mm au niveau postérieur. [8] Dans le cas d'un enregistrement avec l'arc facial, des rainures de stabilisation sont gravées sur les bourrelets, et l'ensemble moulage et maquette est inclus dans la cire Moyco® recouvrant la fourchette. Cette situation doit être reproductible et stable dans le temps. [65] Les bourrelets sont réglés de telle manière à ménager un espace suffisant (2 à 3 mm) pour la cire d’enregistrement et ce lorsque le patient est en OIM. [31] Une bonne collaboration avec le laboratoire de prothèse facilite la préparation de cette étape. [57] Si la base comporte un appui muqueux, il est important de la réaliser sur l'empreinte de travail, ou bien de prendre les bourrelets d'occlusion (une fois réglés) dans l'empreinte.

Illustration 58: Maquette d'occlusion dans un édentement total avec une butée antérieure

De plus. L'utilisation d'un plateau de montage ne présente aucun intérêt pour les cas d'édentements sectoriels : les courbes fonctionnelles. Toutes ces opérations demandent du temps et beaucoup d'approximations comparé aux manipulations simples et rapides d'un arc facial de transfert. [28] . il est plus aisé de stabiliser une base d'occlusion plate sur cette table qu'un modèle cuspidé qui a tendance à déraper.Utilisation de l'arc facial Pour monter le moulage maxillaire en articulateur. les dents égressées. de cales pour stabiliser le moulage sur le plateau plan. les asymétries d'arcades imposent la réalisation de tracés d'axe médian. [65] De plus. même « normales ». [19] Il n'y a qu'en prothèse complète que l'on pourra souvent se passer de l'arc facial et positionner le modèle maxillaire avec la table de montage. il est souvent nécessaire d'utiliser un arc facial de transfert.115 Illustration 59: Maquette d'occlusion dans un édentement partiel munie de crochets pour la stabilisation IV . L'imprécision résultante n'est que relative. son utilisation est aisée et rapide.

. l’objectif est que le modèle supérieur soit stable sur la fourchette : on doit au moins avoir une indentation antérieure et deux indentations postérieures (droite et gauche). pour cela : ₀ placer la fourchette sur la cire de façon à ce que les orifices médians de la fourchette correspondent au bord de la cire rabattre la cire sur la partie supérieure de la fourchette en direction de la tige rabattre le reste de cire de l’autre côté (opposé à la tige) rabattre les bords de la cire sous la fourchette ₀ ₀ ₀   Réchauffer un peu pour ramollir la cire .116 IV.Technique L'enregistrement de la situation de l'arcade maxillaire par rapport au crâne avec l'arc facial s'effectue de la façon suivante : Mise en place de la cire sur la fourchette et indentation :   Chauffer de la cire Moyco® à 55°C . tout en veillant à ce qu’il n’y ait pas de contact entre les dents et la partie métallique de la fourchette   Refroidir la cire avec de l’eau froide ou glaçonnée .1 . Vérifier l’adaptation du modèle supérieur sur la cire ainsi que la qualité de l’indentation . Placer la cire séchée sur la fourchette de telle sorte qu’il y ait une épaisseur de cire au niveau de la partie inférieure de la fourchette et 2 épaisseurs au niveau de la partie supérieure . Indenter la cire : ₀ ₀ ₀ le praticien se place derrière le patient placer la tige de la fourchette dans le plan sagittal médian effectuer un appui identique à droite et à gauche simultanément.

117 Illustration 60: Fourchette indentée Illustration 61: Positionnement de la fourchette sur les dents maxillaires et le bourrelet d'occlusion Mise en place de l’arc : On place les embouts auriculaires dans les conduits auditifs et on demande au patient de les maintenir avec les doigts. le patient doit garder la bouche grande ouverte. A partir de cette étape. vers lui . si non l’enregistrement sera faussé. Mise en place de l’appui nasal : La mise en place de l’appui nasal nécessite l’utilisation de deux pressions en sens inverse :   le pouce du praticien exerce un appui vers le patient l’index du praticien exerce un appui inverse.

Le patient n’a alors plus besoin tenir les embouts auriculaires. Ensuite. Il faut bien respecter l’orthogonalité des différents éléments ainsi que la chronologie des serrages des cardans.118 Le but est d’antérioriser au maximum les embouts auriculaires dans les conduits auditifs pour qu’ils soient plus proche de la cavité condylienne. Illustration 63: Serrage de l'arc facial . Cette antériorisation est ensuite maintenue grâce au blocage de l’appui nasal. Illustration 62: Arc facial en place Mise en place de la fourchette : Après avoir mis la partie extra-orale en place. il faut placer la fourchette préalablement indentée sur le maxillaire et demander au patient de la tenir avec ses pouces. serrer le cardan qui solidarise l’arc facial et la fourchette puis le cardan le plus proche de la branche frontale de l’arc facial.

ce dernier est lié : ₀ soit au mauvais serrage de l’arc facial (pas assez d’antériorisation des embouts auriculaires) . [23] [4] .119 Dépose de l’arc : Dévisser l’appui nasal puis désactiver le serrage de l’écartement des embouts auriculaires. les concepteurs d’articulateurs ont mis au point des systèmes de compensation dont l’objectif est de limiter l’erreur de localisation de la TC. juste avant la dépose de l'arc. En effet. Il existe un système de compensation sur chaque articulateur semi-adaptable. on va effectuer un contrôle : le patient va lâcher la fourchette. On pourra réduire au minimum cette erreur en réalisant l'enregistrement inter-arcades de la RC avec une cire très fine (Illustration 64). il y aura alors deux possibilités :   soit elle reste au contact des dents . Il faut donc veiller à ce que le patient ait la bouche grande ouverte.Sources d'erreurs Pour minimiser les sources d'erreurs. ₀ Erreur due à la localisation de l'axe charnière par des embouts auriculaires : Une source d'erreur provient de l'estimation de la position des ATM lorsqu'on utilise des embouts auriculaires. [65] [28] [23] IV. L'arc facial à embout auriculaires enregistre donc un axe charnière arbitraire.2 . et non l'axe charnière « réel » obtenu avec un arc facial cinématique. soit il y a un hiatus entre la cire et les dents . pour compenser les erreurs générées. soit au non respect de la chronologie du serrage des cardans.

de la face supérieure de la base de l'articulateur). En A. la tige de support de l'arc facial à embouts auriculaires est à environ 0. [4] . Avec ce point. le troisième point de référence doit correspondre au repère inférieur de la tige incisive (à peu près 58 mm.120 Illustration 64: Erreur d'axe charnière au niveau des dents n°7 due à l'utilisation d'un axe arbitraire par rapport à l'axe réel. En B. l'élévation ou l'abaissement du troisième point de référence avec l'arc facial à tiges auriculaires entraînent une erreur (Illustration 65) à la fois antéro-postérieure et verticale. en fonction de l'épaisseur de la clé inter-occlusale CR R1 = rayon de l'axe charnière réel R2 = rayon de l'axe charnière arbitraire Erreur due au troisième point de référence : Avec l'arc facial à embouts auriculaires. la différence entre A et B sera pratiquement nulle.046 mm en dessous et 12 mm en arrière de l'axe de l'articulateur.

. [4] Erreur due au transport : En aucun cas l'arc facial ne doit être transporté : le montage doit se faire au cabinet.5 mm. l'erreur imputable à l'utilisation d'un arc facial simple ne peut être cliniquement significative si la cire d'articulé de RC est d'une épaisseur inférieure à 0.121 Illustration 65: Erreur potentielle avec l'arc facial à embouts auriculaires de Hanau liée au 3ème point de référence Erreur due à l'épaisseur de la cire d'enregistrement : Par rapport à un arc facial cinématique.

Dawson Principes généraux (Illustration 66) : Peter E.122 V .1 . L'axe charnière doit être localisé la bouche ouverte sans pression. ● La mandibule ne doit pas être forcée en relation centrée. ● Il est très difficile d'enregistrer la position axiale terminale si le patient est assis. ● Quand la manipulation est correcte. mais il existe d'autres techniques comme celle de Jankelson à partir d'un enregistrement électro-myographique.Techniques Nous nous contenterons dans ce guide de décrire seulement quelques techniques de manipulation sélectionnées pour leur grand nombre d'utilisateur.1. . le patient ne doit pas résister à l'opérateur.Manipulations pour l'enregistrement de la relation centrée Nous ne décrirons que des techniques manuelles pour guider le patient en relation centrée. V.1 . DAWSON affirme que : ● On ne place jamais la mandibule en relation centrée si on utilise une technique unimanuelle. V. La manipulation est plus facile si le patient est en décubitus dorsal. et leur validation scientifique.

Les pouces sont placés sur la symphyse mentonnière et la pression est exercée en bas et arrière. Le positionnement des condyles est facilité par l'hyperextension du cou. La tête doit être fermement maintenue dans cette position et elle ne doit pas bouger lors de la manipulation de la mandibule. . ceci pour exercer au niveau des condyles une pression vers le haut. Les extrémités des pouces doivent se toucher. le cou en extension. Les quatre doigts de chaque main sont placés sous le bord inférieur de la branche horizontale de la mandibule. Les doigts doivent exercer leur pression au niveau de l'os et non dans le cou. le menton relevé. les patients ont moins tendance à propulser. Dans cette position. Le praticien est assis derrière lui et lui maintient la tête entre son avant-bras et sa cage thoracique.123 Illustration 66: Manipulation de Dawson Technique (Illustration 67 et Illustration 68) : Le patient est allongé sur le dos.

une pression dirigée vers le haut est fermement appliquée pour maintenir les condyles plaqués contre les ligaments et l'éminence articulaire. en position axiale terminale. A ce stade de la manipulation.124 Illustration 67: Manipulation de Dawson Illustration 68: Manipulation de Dawson La mandibule est menée avec précaution. Pour ce faire. car les patients ont tendance à résister à ce type de mouvements. Bien sûr les dents ne doivent pas se toucher durant cette manoeuvre. on la sollicite en lui faisant décrire des petits arcs de cercle jusqu'à ce qu'on ait le sentiment qu'elle pivote avec facilité autour de l'axe bicondylien. . Les arcs ne doivent pas être trop amples.

Lee et Guichet Principes généraux (Illustration 69) : ● ● ● Cette technique est unimanuelle. Quand on parvient à manipuler sans douleur la mandibule en relation centrée. Seul le pouce est placé sur menton.125 La pression vers l'arrière est appliquée essentiellement par les côtés des pouces.2 . [27] V. mais la résultante de la force exercée sur la symphyse mentonnière doit être légèrement dirigée vers le bas. et il faut s’imaginer que c’est un stéthoscope Illustration 69: Manipulation de Lee et Guichet Technique : Il faut utiliser deux sortes de mouvements :   un mouvement haut / bas un mouvement avant / arrière . l'opérateur peut alors rechercher le contact dento-dentaire.1. Le patient est en position assise.

1.P.K. jusqu’à l’axe charnière L'intérêt de cette technique est que la pression sur le menton passe outre les engrammes occlusaux et induit la fonction des muscles rétracteurs. Simultanément. Guichet recommande :   de ne surtout pas forcer ou pousser la mandibule en arrière d’apprendre au patient à mobiliser sa mandibule : « c'est vous qui bougez votre mandibule » [37] [36] V.126 Il y a une exigence particulière par rapport à la position du praticien et du bras qui manipule :   le bras qui manipule doit se situer dans le plan sagittal il doit y avoir alignement à partir du coude en passant par le poignet et le pouce. .3 . Thomas Principes généraux (Illustration 70) : ● ● Technique également unimanuelle. le dentiste perçoit la sensation caractéristique de la mandibule correspondant à la position des condyles :   soit en relation centrée soit dans une position erronée qui est bridée musculairement. Le patient est en position assise.

replié sur l’éminence mentonnière l’index se positionne sous la branche horizontale gauche le majeur se positionne sous la branche horizontale droite La manipulation consiste en une série d’abaissements et de remontées de la mandibule.1. Il manipule la mandibule à l’aide de 3 doigts :    le pouce est situé dans le plan frontal. Le patient est en position assise. jusqu’à ce qu’on obtienne la rotation autour de l’axe charnière.A. [34] V.127 Illustration 70: Manipulation de P. Technique très rapide pour éviter les réflexes neuro musculaires.4 .K. Thomas Technique : Le praticien est situé entre 8h et 9h par rapport au patient. Lauritzen Principes généraux : ● ● ● Technique également unimanuelle. .

V.2 .Sources d'erreurs dans la manipulation La principale source d'erreur est une position trop antérieure de la mandibulaire.Impératifs communs aux différentes techniques Nous admettrons que la relation centrée est la relation de référence crânio-mandibulaire indépendante de l'occlusion dentaire où la mandibule adopte une position reculée dans laquelle les condyles mandibulaires occupent une position haute et avancée dans la cavité glénoïde alors qu'un mouvement de rotation pure existe autour d'un axe charnière qu'il est possible de déterminer. le patient tenant lui-même la droite avec un écarteur. . Ceci peut induire une erreur d'enregistrement transversale. dans un mouvement rapide d'ouverture puis de fermeture de « dépasser » les éventuels réflexes neuro-musculaires et d'indenter plus profondément la cire. ainsi guidé en relation centrée est prié de contacter délicatement la cire par deux ou trois mouvements de fermeture. à une rééducation de la cinématique mandibulaire permettant l’enregistrement et le transfert de la relation centrée. surtout en chez un patient totalement édenté. [21] Un autre source d'erreur peut venir d'une manipulation qui n'est pas symétrique. La main droite guide la mandibule. pouce replié en avant du menton. Le patient.128 Technique : Le praticien maintient la joue gauche avec l'index gauche.3 . Dans certains cas il faudra avoir recours à une mise en condition neuromusculaire. index replié en dessous. Une éducation sera souvent nécessaire pour lui permettre de percevoir la position mandibulaire. Cette erreur est due au manque de décontraction du patient. La décontraction ainsi obtenue permet au praticien. [42] [34] V.

Cela veut dire que les modèles représentant les arcades dentaires doivent être impérativement débarrassés des excès de plâtre dus aux bulles dans la pâte à empreinte. La décision de la réalisation de bourrelets d'occlusion est fonction des paramètres décrits dans la deuxième partie de ce guide. il est nécessaire que tous les points occlusaux présents en bouche soient préservés lors du montage en articulateur. Thomas. Position du patient : Le buste et tête du patient doivent être en situation de mastication orthostatique : cette position correspond à la méthode de Lee et Guichet.1 . Quand au facteur musculaire. Il est obligatoire que ceux-ci positionnent les arcades de manière stable sans entraîner de dérapage. [31] Si nécessaire. le déconditionnement musculaires. C'est alors bien évidemment la suppression des engrammes de l’occlusion d’intercuspidie maximale. et la position du rachis du patient qui fait tout l'intérêt diagnostique et thérapeutique de la relation centrée. Ce sont ces points occlusaux qui vont guider le praticien lors de l’enregistrement. [23] VI .Enregistrement des rapports inter-arcades VI. la mandibule devant alors être soutenue). Il faut souligner l’importance souvent négligée de l’anatomophysiologie de la colonne vertébrale qui conditionne pour une part importante l’enregistrement.Enregistrement statique en OIM Si l’occlusion du patient est conservée. Lauritzen ou P. . méniscales et ligamentaires. Manipulation du praticien : Elle devra favoriser la position haute et avancée des têtes condyliennes : les manipulations de Dawson si le patient est assis ou de Lee Guichet permettent de l’obtenir. A.129 Cette position limite est déterminée par les structures articulaires. il faudra au préalable réaliser des bourrelets d'occlusion.K. il convient de l'éliminer autant que faire ce peut (ce qui est réalisé d'une manière idéale sur patient curarisé sous anesthésie générale.

1 . En présence de dents abrasées.Techniques VI.1. . Il suffit. des cires Moyco® et Aluwax® .130 Deux écoles s'affrontent concernant l'enregistrement en OIM : les partisans de la cire percée [65]. de replier les deux côtés du trapèze initial en regard des arcades. L'enregistrement s'effectue ainsi sur une épaisseur de cire avec un support renforcé de trois épaisseurs. Nous retiendrons donc que si l'occlusion ne permet pas un affrontement direct des modèles en plâtre en OIM (sans interposition de cire). Caractéristiques et réalisation : Un trapèze isocèle aux dimensions de l'arcade est découpé dans une plaque de cire Moyco®. deux épaisseurs de cires sont préférables. sans relief occlusal.Avec une cire non percée Réalisation de la cire : Le matériel nécessaire est :    une torche. c'est-à-dire juste avant le contact dento-dentaire. Les deux côtés non parallèles recouvrent les faces occlusales des dents cuspidées maxillaires à l'aplomb des faces vestibulaires. et ceux qui disent qu'il ne faudra pas de matériau interposé entre les contacts occlusaux existants. une cire percée ne permet pas de replacer les modèles en OIM correctement.1.1. pour les obtenir. des ciseaux droits. il faudra effectuer un enregistrement en OIM avec des cires non percées. [54] Du fait des reliefs présents sur le plâtre du à la présence de bulles dans le matériau à empreinte.1 . du ciment ZOE (Temp-bond® ou Bite Registration Past® de Kerr). VI. un couteau à cire . Un renfort central est réalisé à chaud sur la partie médiane avec une épaisseur de cire Moyco® pliée en forme de U.

En évitant les zones de contacts dento-dentaires Dans cette technique. ou mieux dans l'eau d'une bouilloire thermostatée à 52°C.Techniques La littérature propose quantité de différentes techniques d'enregistrement. seules les zones en innoclusion sont enregistrées. .2. VI. à l'aide de bourrelets d'occlusion si besoin. souvent à cause de malpositions dentaires.Enregistrement statique en RC VI. Nous ne passerons en revue que quelques unes sélectionnées pour leur simplicité de mise en oeuvre. Les conditions sont ainsi réunies pour les enregistrements. VI. Nous ne décrirons pas les techniques d'enregistrement avec les matériaux type silicone ou polyéther pour les raisons évoquées au chapitre « Choix du matériau ».2 .1 .1. et leur reproductibilité (donc leur précision).2. pour le préformer sur le moulage maxillaire avec de légères indentations.2 .1.131 Deux extensions en triangle sont réalisées au niveau des canines maxillaires pour permettre la préhension et le maintien en bouche de la cire.Dawson On utilise des cires extra dures type Moyco® chauffées au-dessus d'une flamme de bec bunsen (Illustration 71).1 . La partie périphérique du support est réchauffée à la flamme.1. [65] VI. ou en interposant une cire dans ces zones.

Illustration 72: La feuille de cire est appliquée sur les dents On coupe la cire aux dimensions de l'arcade avec un instrument chauffé. On dégage les dents antérieures (Illustration 73). . en bouche ou sur les modèles (Illustration 72).132 Illustration 71: La plaque de cire Moyco est réchauffée et repliée La cire encore plastique est appliquée en pressant légèrement sur les dents de l'arcade supérieure.

ce qui permet de vérifier la précision de l'enregistrement en bouche. La cire sera conservée dans une boite hermétique contenant de l'eau en quantité suffisante pour qu'il n'y ait pas de distorsion. est retirée. La mandibule est guidée jusqu'au contact avec la cire sans qu'il y ait de déviation. On vérifie la parfaite adaptation. Il ne doit pas y avoir de solution de continuité apparente entre la cire et les dents. [27] . La cire est refroidie dans l'eau glacée et deviendra très dure.133 Illustration 73: Découper l'excès de cire en dedans des marques laissées par les cuspides vestibulaires On applique la cire sur les dents maxillaires séchées en appuyant légèrement au niveau des faces occlusales. Avec un instrument tranchant on supprime les indentations correspondant aux cuspides vestibulaires. On replace la cire sur les dents maxillaires et on guide les dents mandibulaires dans leurs indentations. La cire. On vérifie qu'elle n'est pas perforée. refroidie. afin que les empreintes laissées soient précises au niveau de chaque dent.

Préparation de la cire :     Réchauffer légèrement la cire Aluwax par un passage rapide dans le bain. Cire Sure-Set de Kerr.    . Spatule à cire.P. Ciseaux. C'est une méthode composite utilisant les propriétés physiques de cires différentes. Thomas Principes généraux : ● ● La butée occlusale (Jig) est remplacée par une cire qui joue le même rôle.Couteau X-Acto n° 11.K. face toilée contre l'arcade. Feuilles d'étain 6/10e de mm (U. appliquer l'étain à la périphérie par une ligne de points sur les deux faces. Bol d'eau froide.2 . Cire collante. Prendre en sandwich la cire en repliant la feuille d'étain découpée aux dimensions du tracé.134 VI. Découper distalement à la dernière molaire et au ras des cuspides vestibulaires. Bain thermostaté à 45 °C.2.S. Méthode : Matériel nécessaire :          Cire Aluwax. Gauge n° 5). Préformer la cire sur le modèle maxillaire.1. Lampe à alcool. Tracer sur la face maxillaire le contour interne du renfort métallique à 5 mm des cuspides palatines et du bord incisif. Porter en bouche et réaliser un pré-enregistrement pour situer la zone d'impact des incisives mandibulaires. Avec la pointe des ciseaux.

Découper après l'avoir rechauffée une cale trapézoïdale dans la cire Moyco et la coller dans la région antérieure face mandibulaire. Lauritzen Principes généraux : On n’utilise pas une plaque de cire pour indenter.3 .2. eau froide. amener à son contact le bâton de cire collante.1. . feuille d'étain de 0.  Illustration 74: Solidarisation de la feuille d'étain avec de la cire collante VI.05 mm d'épaisseur. Méthode : MATERIAUX : Feuille de cire Moyco® beauty pink extra dure.A. mais deux bandes de la forme des arcades gauche et droite.135  Solidariser à la cire collante : chauffer l'extrémité de la spatule à cire et la présenter à la jonction étain-Aluwax. eau chaude à 52°. La cire fond et coule le long de la spatule pour tomber à l'endroit désiré (Illustration 74). Sans bouger la spatule.

Cette technique ne peut être répétée ni corrigée. réalisées par des rectangles de cire repliés en sandwich sur des bandes d'étain (droite et gauche) de la dimension correspondante : 3 mm de large. Illustration 75: Repliage de la cire selon la technique de Lauritzen .136 DANS UNE PREMIERE TECHNIQUE : L'auteur utilise pour son enregistrement deux empreintes. droite et gauche. longues de la canine à la dernière molaire (Illustration 75). en toit. dégressive d'avant en arrière telle que posées sur l'arcade inférieure l'arête soit en regard des sillons centraux des faces occlusales supérieures. Il leur donne une forme pyramidale.

face supérieure restant à l'air pendant une dizaine de secondes.137 Illustration 76: Les cires en place pendant l'enregistrement UNE TECHNIQUE PLUS RECENTE utilise une feuille de cire Moyco® dont on double l'épaisseur en la trempant dans l'eau chaude et en repliant les faces séchées rapidement. Découper aux dimensions approximatives de l'arcade. La cire flotte et subit un réchauffement hétérogène plus important à sa face inférieure qui enregistrera les pointes cuspidiennes de l'arcade mandibulaire. Indenter légèrement le maxillaire avant refroidissement. découper au ras des empreintes. refroidir en bouche avec la seringue à air puis tremper dans l'eau froide. face inférieure au contact de l'eau. Pratiquer l'enregistrement. Tremper la cire en la déposant délicatement. [42] [34] . Vérifier l'enregistrement rendu rigide en bouche : maintenu contre le maxillaire. ce qui permet aisément la soudure. les pointes cuspidiennes de la mandibule doivent y pénétrer complètement et avec précision les indentations correspondantes de la cire.

Répéter l'opération si nécessaire. Méthode : MATERIAUX : Plaque base d'Aluwax®. Indenter légèrement les cuspides mandibulaires en guidant la mandibule en relation centrée.K. On réalise un trépied de trois adjonctions de cire en coulant quelques gouttes d'Aluwax® coté mandibulaire au niveau de l'empreinte des incisives centrales et des molaires postérieures. . découpée à 3-5 mm des indentations linguales.C. l'adjonction antérieure est refroidie dans l'eau glacée réalisant une véritable butée. L'enregistrement définitif est obtenu en réchauffant uniquement les adjonctions postérieures. Wirth Principes généraux : Technique de manipulation : P. Renforcer la cire avec la feuille de métal que l'on repliera sur les deux faces de l'Aluwax® par son bord postérieur.G.138 VI. Découper la cire à 2 mm des indentations afin d'éviter tout contact avec les tissus mous. la cire est refroidie dans l'eau glacée et on ne réchauffe que les adjonctions. TECHNIQUE : Indenter en appuyant fermement sur le maxillaire (moulage ou à défaut en bouche).1. l'adjonction antérieure refroidie dans l'eau glacée réalisant une véritable butée.7 mm d'épaisseur (N°7 de ASH). feuille d'étain de 0. eau glacée. Thomas On ne réchauffe que les adjonctions de cire postérieures. eau chaude à 45°. On solidarise cire et métal avec de l'Aluwax® coulée ou en perforant les trois épaisseurs à l'aide d'un instrument pointu.2.4 . que l'on indente lorsque la cire a perdu son aspect lisse.

L'adjonction de résine auto-polymérisante sur la coiffe permet d'obtenir le contact avec la dent antagoniste (Illustration 80). 5. huile de paraffine ou vaseline) (Illustration 77). Les coiffes ainsi obtenues sont transférées sur le modèle de travail. La stabilité des modèles est immédiatement contrôlée. refroidir légèrement la plaque et les trois arrêtes pour donner une rigidité supplémentaire. [74] [34] VI. En cas d'instabilité. 2. en bouche ainsi que sur les modèles. elles maintiennent la dimension verticale. Elle permettra ultérieurement un contrôle de la mise à fond en bouche (Illustration 79). A partir d'un duplicata du modèle de travail. 4. on peut recommencer en ne réchauffant que les indentations.Coiffes en résine 1. De la résine auto-polymérisante de type Duralay® ou Pattern resin® est appliquée en couche homogène sur toute la préparation (Illustration 78). Les coiffes en résine du côté controlatéral sont laissées en place. le prothésiste réalise des carottes unitaires des préparations situées à des endroits appropriés en vue de la stabilisation inter-arcade des modèles. . 6.5 . les couronnes provisoires du côté controlatéral restent en place et maintiennent la dimension verticale. 3. Les restaurations provisoires du côté controlatéral sont déposées et le procédé exposé en 4 et 5 est répété.2. L'opérateur doit vérifier la bonne remise en place de l'enregistrement sans aucune force ou pression. absence de bascule sur les modèles. Une séance réservée à l'enregistrement de l'occlusion est prévue. Les carottes sont isolées (isolant spécifique. Si elle est correcte. Quand on est satisfait.139 Vérification des indentations : précision des empreintes. 7.1. Les restaurations provisoires sont déposées d'un côté uniquement . le montage peut être effectué ainsi. Les coiffes en résine sont placées sur les moignons respectifs et leur mise à fond contrôlée (limites. Une fenêtre est réalisée à l'angle des faces occlusale et vestibulaire. fenêtre vestibulaire). le processus d'enregistrement est répété.

140 Illustration 77: Isolation des carottes Illustration 78: Application de la résine Illustration 79: Réalisation de la fenêtre .

Les coiffes en résine doivent être confectionnées .141 Illustration 80: Adjonction de résine auto-polymérisante pour faire le contact avec les dents antagonistes Il est également possible de réaliser ces coiffes directement dans la bouche du patient. Dans ce cas. Un jig est réalisé préalablement avec la même technique. Inconvénients :  Nécessité d'une phase de préparation. Cette technique reste cependant plus délicate à réaliser que la précédente. de manière à fixer la DVO. [19] Un technique utilise des chapes de transfert métalliques réalisées sur le moulage de travail. à distance des limites cervicales. la correspondance avec la situation intra-buccale peut immédiatement être examinée. Contrôle aisé de la stabilité des modèles dans la position de référence choisie . il faut substituer une résine photo-polymérisante à la résine autopolymérisante. [19]  . Une séance séparée doit être consacrée à l'enregistrement des rapports interarcades. [12] Avantages :   Qualité du matériau utilisé (cf le chapitre « Choix du matériau » .« Résine ») .

Souvent.142 VI. donc du corps mandibulaire.2. c'est-à-dire dans un plan sagittal médian. vers la relation centrée. Cette opération comporte plusieurs buts :  Réaliser un appui par le bord libre des incisives centrales inférieures.Combiner avec la technique de Lucia si possible Principes généraux : Le principe de la technique recommandée par LUCIA [44] est basé sur l'importance de l'entraînement du patient avant tout enregistrement. ce jig servira aussi à maintenir la DVO. car les seuls contacts inter-arcades ont lieu en un point médian. L'inclinaison en haut et en arrière doit faciliter le recul de la mandibule lorsque le patient sera invité à mordre fermement (Illustration 81). LUCIA utilise deux éléments :  Un jig ou point d'appui antérieur de la mandibule. Le patient pourra effectuer toutes les excursions mandibulaires. sans interférences dento-dentaires. éliminant tous contacts entre les arcades. Faire perdre au patient les réflexes acquis. dans une inocclusion minimale inscrite dans le mouvement axial terminal.   . Un support de matériau d'enregistrement sous la forme d'une feuille de cire découpée à la forme de l'arcade.  WEISFELD [73] indique que le jig a une orientation en haut et en en arrière. formant avec les deux condyles un triangle assurant un calage stable du maxillaire inférieur contre le massif crânio-facial. afin de neutraliser les réflexes acquis de fermeture (engrammes) conditionnés par des rapports dentaires éventuellement inadéquats. Il permet un recul de l'arcade mandibulaire par la perte de "la mémoire occlusale" due au port du jig pendant le temps que nécessite son réglage. favorisant le glissement de l'incisive centrale inférieure avec laquelle il est en contact.2 . grâce à l'inocclusion établie par le jig . sur zone du jig incliné en haut et en arrière.

en modelant une plateforme pour les incisives inférieures.05 mm). Illustration 86 et Illustration 87) : FABRICATION DU JIG : En résine autopolymérisable sur les modèles montés sur articulateur afin de ne pas brûler les muqueuses du patient par l'exothermie de prise. . ainsi que 2 mm au delà des collets vers le vestibule et le palais. Augmenter la tige incisive de 5 mm. Illustration 85. jusqu'à ressembler à des bridges provisoires. Les variations de forme de la butée dépendront des cas particuliers. Désinsérer de temps en temps pour ne pas fracturer les dents après la prise. Couvrir les six dents antérieures et la muqueuse correspondante du modèle supérieur d'une feuille d'étain (0.143 Illustration 81: L'effet bras de levier créé par la butée antérieure permet le repositionnement des condyles en position crânienne Méthode d'enregistrement des rapports inter-arcades en relation centrée (Illustration 84. Finir le jig en arrondissant les angles. appliquer la résine au stade pâteux sur les incisives centrales.

. Découper la zone antérieure en forme de U pour libérer la place du jig. faire mordre en relation centrée (approximativement) afin de lui donner la courbure de l'arcade. Replier les deux pointes canines. Enregistrés au carbone par les incisives centrales inférieures apparaissent ainsi les tracés de l'arc gothique qui seront éliminés à la fraise résine pour ne laisser qu'une plate-forme postérieure de 3 mm de diamètre. Illustration 82: Jig de Lucia en place AJUSTAGE DU JIG : Le jig placé en bouche est libéré de toute interférence de la muqueuse mobile et des freins. afin que le patient ne soit entraîné dans aucune de ces directions.144 FABRICATION DU PORTE-MATERIAU : Une plaque de cire extra-dure est ramollie dans de l'eau à 52° C (sure set). découpée à 2 mm des cuspides vestibulaires. en conservant deux pointes de cire dans le prolongement des cotés latéraux en regard des canines. On demande au patient de venir frotter ses incisives inférieures en avant. en arrière et sur les cotés. Placer en bouche la feuille de cire ramollie. qui serviront de repère pendant l'enregistrement.

Cette double base engrenée peut être réalisée en plâtre (Illustration 83). doubler ou tripler l'épaisseur pour que le matériau soit tout de même soutenu). le patient est entraîné. il pourra être fixé à l'eugénate. il convient de le désinsérer précautionneusement : faire ouvrir la bouche doucement en le maintenant sur l'arcade inférieure. Quand la hauteur du jig est suffisamment réduite. guider le patient en centrée. on peut interposer la pompe à salive pendant le réglage. Trois enregistrements sont pris afin de pouvoir vérifier leur conformité grâce au montage sur articulateur avec une double base engrenée (aussi appelée split-cast). faire refermer. le maintenir contre l'arcade inférieure en ouvrant de nouveau puis le retirer. Illustration 83: Préparation du modèle pour la réalisation d'une double base engrenée . Le matériau présentant une certaine adhérence même une fois pris. le patient ne doit pas toucher les dents (sinon les réflexes réapparaissent) . Lubrifier les dents. Si le jig est instable. ENREGISTREMENT : Essayer la plaque de cire jig en place qui doit être libre entre les dents (en cas de dents préparées. et lui demander de serrer fermement afin d'avoir la position la plus haute des condyles.145 Quand on dépose le jig. les deux contre parties type axiosplits sont maintenus entre elles grâce à des aimants. mais aujourd'hui on peut utiliser des modèles préfabriqués type axiosplit. De plus. garnir les deux faces de pâte. ce qui évite d'avoir à utiliser du plâtre.

seules les indentations sont nécessaires. On peut aussi procéder à une équilibration occlusale en éliminant les prématurités au fur et à mesure de leur apparition lors de la diminution progressive de la hauteur du jig. la partie la plus postérieure représente le contact du dentalé avec le jig quand la mandibule est en relation centrée Illustration 86: Découpe de la feuille de cire. La fenêtre antérieure permet le contact entre les incisives.146 Eliminer les fusées de pâte au niveau des sillons et embrasures. Vérifier en bouche une fois l'enregistrement refroidi.centrales inférieures et le jig. [51] Illustration 84: Vue frontale et coupe sagittale du jig (d'après Huffman) Illustration 85: Vue palatine montrant la trace laissée par le dentalé au cours des mouvements mandibulaires. Les bords de cette trace représentant l'arc gothique de Gysi. .

Impératifs pratiques pour répondre à la définition actuelle Quels sont les moyens de répondre au cahier des charges imposé par le Collège national d'occlusodontologie ? .147 Illustration 87: Les deux pointes canines sont repliées vers le haut afin de pouvoir en un instant remettre la feuille de cire à la place exacte Illustration 88: Mise en place d'Aluwax® pour un enregistrement sur un édenté total avec une butée antérieure Illustration 89: Fermeture en relation centrée et enregistrement dans les encoches des bourrelets d'occlusion VI.2.3 .

148 Impératifs anatomiques La relation centrée est la situation condylienne de référence la plus haute ➢ MATERIAU : Possibilité d’utilisation du Jig (Lucia) ou d’une cire plus dure au niveau incisif (P. THOMAS. Impératifs dynamiques réalisant une coaptation bilatérale condylo-discotemporale simultanée et transversalement stabilisée ➢ ➢ MATERIAU : Viscosité extrêmement basse avant l'enregistrement ENREGISTREMENT : Quatre indentations de très faible surface (les deux canines du bas et deux cuspides d’appui les plus postérieures) pour ne pas interférer avec l’arc de fermeture MANIPULATION : ➢ Éviter toute translation des condyles. MANIPULATION : ➢ Pression digitale non forcée au niveau du menton et parfois. dirigée en haut et légèrement en arrière. .K. au niveau des branches horizontales de la mandibule. WIRTH). le patient étant assis la tête droite.

et de sensation douloureuse.  soit prémédication (myorelaxant. Thomas si la tête n’est pas en hyper extension. sédatif. parfois une butée antérieure (JIG) portée 20 à 30 min. la manœuvre est facilitée par une préparation du patient :  soit port d'un plan de morsure (24 heures à 15 jours). immédiate des réflexes : neuromusculaires acquis (LAURITZEN déplacement extrêmement rapide et bref de la mandibule. par perte de contacts inter-dentaires (technique du JIG de LUCIA). par le praticien). en veillant à ne pas pousser en arrière. anxio- litique). et si la tête n’est pas en hyper extension). En présence de spasmes musculaires.149 Impératifs physiologiques suggérée et obtenue par contrôle non forcé ➢ ➢ MANIPULATION : Absence de gêne. et de façon à enregistrer la position de la mandibule dans une position physiologique de mastication orthostatique (P. ➢ Déconnexion rapide. Dawson si le patient est assis.K. pour une posture corporelle donnée ➢ MANIPULATION : Patient assis car une position allongée risque d’entraîner une position trop postérieure de la mandibule due à la gravité. ➢ Suppression de la mémoire occlusale et des réflexes acquis. .

a défini une épaisseur minimale de un mm d’épaisseur de cire au niveau de l’indentation des molaires).150 Impératifs cinématiques à partir d'un mouvement de rotation mandibulaire ➢ MATERIAU : peu encombrant pour le patient. . ➢ Techniques différentes. ENREGISTREMENT : ➢ Faible épaisseur de l'enregistrement (Weinberg .cf page suivante . dans l’espace libre d’inocclusion (sinon peut conduire à l'enregistrement d'une position plus antérieure des condyles). ou à des arcades destinées à recevoir une reconstitution prothétique importante. suivant que l'enregistrement s'adresse à des dentures naturelles. MANIPULATION : ➢ L'enregistrement est obtenu par guidage de la mandibule. afin d’éviter tout réflexe d’évitement du à la proprioception des récepteurs desmodontaux. le patient ne devra avoir aucun contact dentaire. MANIPULATION : ➢ Pendant toute la durée de la manipulation. sans contact dentaire ENREGISTREMENT : ➢ Absence de perforation de l'enregistrement.

. le point E vient au contact avec le maxillaire en Ca (contact articulateur). et calcule la différence Ca . l’enregistrement de la relation centrée est reproductible si l’opérateur maîtrise correctement une technique fiable. Donc sur un sujet qui ne présente pas de pathologie articulaire. Lorsqu'on retire la cire. [3] Illustration 90: Calcul de Weinberg En conclusion : Le plus souvent. et si les structures articulaires du patient étaient stables. le contact Cp du patient est décalé en E par la cire (E = sommet de la cuspide mésiolinguale d'une deuxième molaire mandibulaire). il nous manque « réitérative dans un temps donné » : ce serait le cas si toutes les impératifs décrits dans ce tableau pouvaient être réunis.Cp dans un troisième référentiel construit sur E. Puis Weinberg donne la position du Cp dans un premier référenciel. Le montage du modèle mandibulaire sur l'articulateur place E dans le référenciel de calcul de l'articulateur. un enregistrement en deux temps avec deux cires de différentes viscosités (ex : cire Moyco® et Aluwax®) donnera les meilleurs résultats. ce qui nous donne « l'erreur de Weinberg ». prend la position du Ca dans un deuxième référentiel. Précision concernant le calcul de Weinberg : Le calcul de l'erreur résultant d'un axe charnière arbitraire et de l'épaisseur de la cire d'enregistrement est le suivant : Si l'on tient compte du mode opératoire suivi lors de la prise des rapports inter-maxillaires.151 Dans ce tableau.

la manipulation suggérée mais non forcée.3 . patient assis dans une position physiologique de mastication orthostatique.152 L'enregistrement de Dawson. Illustration 91: Différence d'enregistrement de la relation centrée sur un patient sain dans deux positions différentes : assis et debout Dans tous les cas. .Enregistrement statique en relation centrée thérapeutique Un tel enregistrement est effectué en cas de traitement d'une DCD par gouttière. la suppression des engrammes occlusaux. Il devra donc surtout veiller aux facteurs qui conditionnent le plus la réussite d’un enregistrement de la mandibule dans la bonne position qui sont la position du patient. Le but sera de monter les modèles sur articulateur dans la nouvelle position mandibulaire définie par la gouttière de repositionnement. le praticien doit garder à l’esprit que la cause d’un enregistrement très différent de la relation centrée se trouve plus dans une mauvaise utilisation d’une méthode que dans le mauvais choix d’une technique. et un enregistrement fin mais non perforé dans la cire. combinée avec le jig de Lucia est la méthode répondant au mieux à ces impératifs. la relaxation pour décontracter les muscles. VI.

il fera des contractions isométriques et comprimera le disque. Préparer une cire échancrée au niveau antérieur pour enregistrer la relation interarcades . construire une butée antérieure avec de la résine Duralay® qui a pour but d’enregistrer le repère positionnel des dents antérieures antagonistes de la gouttière : le bord libre et l’embrasure occlusale des incisives centrales . Placer la cire ramollie (55°C) en bouche et demander au patient de s’arrêter de fermer quand il sent un contact au niveau de la butée antérieure : s’il ne s’arrête pas. 6. Dégrossir la butée . Dans cette échancrure vaselinée.3. selon la technique de Dawson . 2.Technique 1.153 VI. [24] Illustration 92: Échancrage de la gouttière . Enlèver la gouttière : le patient ferme sur la butée. 5. 4. Échancrer la gouttière de repositionnement au niveau antérieur en créant une cavité de dépouille (Illustration 92). 3.1 . on utilisera classiquement une base en cire Moyco® surmontée de plots de cire Aluwax®. exactement dans la position de la gouttière .

alors que le mouvement de propulsion n'en donne que sur la valeur de la pente condylienne. De plus. elle se limite des secteurs postérieurs aux canines. pour plus de précision. soit avec de la pâte à l'oxyde de zinc. Ces deux dernières permettront de programmer les angles de Bennett gauche et droit. être programmé par des enregistrements intra-buccaux à l'aide d'enregistrements dynamiques.Enregistrement dynamique pour programmer l'articulateur L'articulateur peut. les indentations pourront être précisées en déposant des plots. et. une en latéralité droite et une en latéralité gauche. en propulsion et en latéralités. [9] Cependant. soit avec de la cire Aluwax®. Elle doit être homothétique au bord externe de l'arcade supérieure en la débordant légèrement. Cette méthode suppose la réalisation de trois cires: une de propulsion qui objectivera l'orientation de la pente condylienne. [63] Quel que soit l'enregistrement effectué. Elles seront réalisées en cire Moyco® beauty pink extra hard. entre autres.154 VI. [9] Illustration 93: Base en cire Moyco® sur le maxillaire . il est préférable de toujours utiliser le mouvement de latéralité car il permet d'obtenir des informations sur la pente condylienne et sur l'angle de Bennett. le mouvement de diduction est plus facile à obtenir cliniquement. il nécessite une base en cire Moyco® que l'on prépare sur le modèle maxillaire. De plus.4 . et/ou les mouvements latéraux initiaux.

[9] VI. il apparaît un espace important entre les deux arcades et il est souvent nécessaire. [9] VI. L’un d’eux sert au montage. mais avec de nouvelles cires. il faut entraîner le patient (en le guidant) à fermer la mâchoire de telle sorte qu'il se retrouve en bout à bout canin. Une fois la cire ramollie interposée et le patient mis en bout à bout canin. Pour plus de sécurité.5 .155 VI. Nous préparons la base de cire Moyco® en la surélevant à l'aide d'une adjonction de cire du côté non travaillant pour permettre les contacts des cuspides avec le matériau d'enregistrement. on attend que la cire refroidisse. les autres sont utilisés pour le contrôle.4. L'enregistrement effectué. après avoir interposé la cire ramollie entre les deux arcades. plusieurs enregistrements sont réalisés (au moins trois).2 . La pulpe de ces doigts stabilise la maquette mandibulaire (des crochets peuvent être ajoutés lors de l'élaboration des maquettes). de rajouter une ou deux épaisseurs de cire en regard des dents postérieures.4.Enregistrement en latéralités Ici.Enregistrement en propulsion Il consiste à mettre le patient en bout à bout incisif. afin que les cires puissent être indentées.Sources d'erreurs dans les enregistrements Il est impératif de maintenir les maquettes d'occlusion maxillaire ainsi que la maquette mandibulaire pendant l'enregistrement. En raison du phénomène de Christensen. La première est immobilisée grâce au pouce et à l'index. les encoches des bourrelets visibles dans l'Aluwax® appliquée sur le bourrelet antagoniste permettent un repositionnement précis des deux moulages. [57] . [65] Il faut veiller à éviter tout contact du matériau d'enregistrement avec les tissus mous. puis on fait ouvrir d'un coup sec. On réalise la même chose de l'autre coté.1 .

les bras latéraux portent des drapeaux interchangeables sur lesquels sont collés des papiers millimétrés. [38] VII. Nous ne parlerons ici que de l'axiographe SAM.Utilisation du condylographe Dans ce guide. Illustration 94: Enregistrement des trajets condyliens sur le papier millimétré . moins précis et plus complexe à mettre en œuvre. fixé au niveau du crâne. soutenu dans la région antérieure par l'anselure nasale. Dans la région paracondylienne. tend maintenant à être remplacé par l'axiographe. nous ne parlerons pas du pantographe qui. Deux types de matériel exploitent le principe de l'axiographe : le système FAG et le système SAM.156 VII . et latéralement sur la partie supérieure des oreilles.1 .Description de l'appareillage L'axiographe SAM est composé de plusieurs éléments dont tout d'abord un arc fixe à appui crânien ou arc supérieur. qui est formé d'un cadre métallique réglable.

sont percées dans leur partie postérieure d'un orifice dans lequel vient se placer soit une douille de blocage où coulisse un stylet localisateur ou stylet porte mine. [26] Illustration 95: Axiographe SAM . et le cardan intermédiaire permet de fixer la branche inférieure ainsi transformée en arc de transfert. soit un comparateur: instrument composé d'un cadran gradué interprétable à l'aide de deux aiguilles. celui de gauche sert au positionnement de la tige sous orbitaire. comprenant lui aussi une partie frontale et deux parties latérales sagittales. Le mouvement de translation dans le plan frontal de la mine est transformé. L'arc mandibulaire est relié à l'arcade mandibulaire par une gouttière de fixation. Les branches latérales.157 L'autre élément de cet axiographe est l'arc mandibulaire d'enregistrement ou arc inférieur. La partie frontale se présente comme une tige cylindrique munie de trois cardans: celui de droite solidarise cette tige à un clutch qui sera fixé au niveau de l'arcade mandibulaire. et d'une partie rectiligne munie à son extrémité d'une mine de crayon de 0. sur la table de montage en axe charnière réel. lors des mouvements de latéralité.5mm. par la rotation des aiguilles autour du cadran étalonné. solidarisées à la branche frontale par une vis antérieure.

Simultanément. La gouttière est remplie sans excès de plâtre à empreinte. l'une pleine qui recouvre les faces occlusales. La mandibule est guidée en relation centrée. Trois toutes petites bandes de cire sont appliquées. le patient ferme afin d'amener les pointes cuspidiennes et les bords libres au contact du métal. Illustration 96: Situation en coupe de la position de la gouttière .Manipulation La mise en place de l'axiographe se déroule en plusieurs étapes : lère étape : la gouttière de fixation Il existe deux types de gouttière de fixation. l'autre qui libère les faces occlusales dite gouttière para-occlusale. placée sur l'arcade mandibulaire.158 VII.2 . l'une sur les bords libres de canine à canine. dans les embrasures séparant les canines et les premières prémolaires. les deux autres. le praticien veille à orienter la tige de fixation dans le plan sagittal médian tout en plaquant la gouttière contre la face vestibulaire des dents mandibulaires. en cavaliers. Cette dernière précaution permet aux dents antéro-supérieures de se situer en avant de la gouttière et de réduire l'augmentation de la DVO (Illustration 96).

5ème étape : mise en place du dispositif d'enregistrement A l'extrémité des bras latéraux des stylets téléscopiques inscrivent les déplacements de la mandibule (Illustration 94). La mandibule est guidée en relation centrée. postérieurement l'arc est maintenu par une sangle élastique rétro-occipitale. les bras latéraux dans les plans para-sagittaux. 3ème étape : mise en place de l'arc mandibulaire L'arc mandibulaire est fixé à la tige de la gouttière de fixation en veillant à établir un parallélisme entre les différentes branches des arcs maxillaires et mandibulaires. l'aiguille de localisation devenant immobile par réglages successifs des vis des bras latéraux mandibulaires. 4ème étape : localisation de l'axe charnière L'axe charnière est localisé suivant le principe du cadran d'horloge. Le point d'émergence de l'axe charnière est marqué sur le papier. la manoeuvre est ensuite répétée de manière controlatérale. le praticien imprime à celle-ci un mouvement d'ouverture en rotation pure tout en observant le déplacement de l'aiguille vis-à-vis du drapeau d'enregistrement. . 6ème étape : enregistrements des mouvements condyliens Dans le plan antéro-postérieur. Le bras antérieur est orienté dans le plan frontal. il est préférable d'enregistrer les mouvements de propulsion de manière bilatérale. les bras latéraux réglés à la même longueur s'appuient sur la partie supérieure des oreilles.159 2ème étape : mise en place de l'arc maxillaire L'arc maxillaire est placé sur l'ensellure nasale.

Enfin le patient est placé le buste vertical sans appui. ceci permet au praticien d'observer et d'évaluer le mouvement de Bennett. L'arc facial est présenté. les aiguilles condyliennes ajustées à l'aide des vis de réglage antérieures en regard de la position des points d'émergence cutanés de l'axe charnière. le stylet inscrit le déplacement du condyle non travaillant. Le praticien guide la mandibule en RC. le repère de l'arc facial bloqué. L'arc est ensuite déposé puis placé sur sa table de montage. la tête soutenue par trois doigts au niveau occipital. Le pointeau sousorbitaire amené en regard du point sous-orbitaire cutané. marquant temporairement l'émergence cutanée de l'axe charnière. 7ème étape : repérage du point sous-orbitaire Celui-ci est repéré. l'aiguille de repérage enduite d'encre est appliquée sur la peau. Le praticien observe le déplacement de l'aiguille lors du mouvement de latéralité et note les valeurs en regard de chaque graduation du cache millimétré.160 Lors du mouvement de latéralité. L'arc supérieur est enlevé sans modifier ses réglages. [38] . ses extrémités postérieures orientées vers les points de repères cutanés. marqué sur la peau. Pour cela un comparateur est fixé en lieu et place du stylet. Ensuite un cache transparent millimétré est collé sur la trajectoire. 8ème étape : l'arc facial Dans un premier temps la fourchette de l'arc est préparée et placée sur l'arcade maxillaire de la même manière qu'avec un arc facial à embouts auriculaires.

Cela évite.1 . voire de détérioration des supports d'enregistrement lors du transport vers le laboratoire. A l'aide d'un bistouri lame 15 ou 11. [65] Après coulée des modèles de travail et du modèle antagoniste. les risques de déformation. on élimine toutes les imperfections du plâtre ainsi que les zones rétro-molaires muqueuses gênantes. . notamment. Nous ne détaillerons que la procédure pour un arc facial à embouts auriculaires et appui nasal.Montage du modèle maxillaire Il se fait grâce à l'arc facial ou la table de montage. [30] I.161 QUATRIÈME PARTIE : MONTAGE DES MODÈLES ET PROGRAMMATION DE L'ARTICULATEUR I . sur la branche supérieure de l'articulateur. il est préférable d'effectuer le montage en articulateur au cabinet dentaire. Cela permet également de corriger immédiatement un montage défectueux. il est indispensable de procéder à une vérification minutieuse.Montage des modèles sur l'articulateur Pour une meilleure précision et une ergonomie optimale.

placer le matériau d'enregistrement sur le modèle maxillaire . contrôler la stabilité .2 . mettre en place le moulage muni de sa double base engrenée sur la cire de la fourchette . solidariser à la branche supérieure de l'articulateur à l'aide de plâtre à prise rapide (Snow-white®).    . sans en modifier sa position . [4]  I. Dans le cas où la DVO doit être diminuée : il faudra alors augmenter encore plus la hauteur de la tige incisive de telle sorte que le repère se trouve en face à la fin de la modification de la DVO . retourner l'articulateur . s'assurer que la tige incisive est bien réglée à zéro . et régler le support de fourchette de sorte qu'il supporte la fourchette. sur la branche inférieure de l'articulateur. Technique :   prérégler l'articulateur sur des valeurs moyennes .Montage du modèle mandibulaire Il se fait grâce à l'enregistrement inter-arcades.      Vérification :  il ne doit pas y avoir de béance entre les butées postérieures en occlusion centrée (cuspides d'appui et fosses) . régler la tige incisive augmentée de deux fois et demi l'épaisseur de cire au niveau molaire. [66] fixer l'arc facial sur l'articulateur. tous les contacts dentaires en occlusion centrée existant en bouche doivent exister sur les modèles montés sur articulateur.162 Procédure :  préparer l'articulateur en fixant à sa branche supérieure la plaque de montage et fixer sur la branche inférieure le support de fourchette adéquat . placer le modèle mandibulaire sur le matériau d'enregistrement .

refermer doucement l'articulateur en maintenant fermement le modèle supérieur sur le matériau d'enregistrement de la relation inter-arcades et vérifier que l'engrènement se fait parfaitement.163  solidariser à la branche inférieure de l'articulateur à l'aide de plâtre à prise rapide (Snow-white®). ainsi que le modèle supérieur engrené .   Illustration 97: Vérification du montage sur articulateur . Vérifications :  laisser le matériau d'enregistrement des rapports inter-arcade en place. ouvrir l'articulateur : il y a désolidarisation au niveau de la double base engrenée du modèle supérieur .

Elle se fait en deux temps : le réglage de la pente condylienne. puis serrer la vis de blocage. II. Il ne faut pas non plus négliger la difficulté de guider la mandibule du patient en fermeture latérale pour inscrire les indentations sur la cire d'enregistrement.1.A l'aide des enregistrements dynamiques Ces enregistrements donnent des résultats médiocres et peu répétitifs.164 II . . Nous aborderons ici deux techniques : II. ce qui se voit quand on essaye. de trouver la coïncidence du socle de la double base engrenée.Programmation des déterminants postérieurs de l'articulateur La programmation des déterminants postérieurs de l'articulateur peut se faire de multiples manières. A ce moment là.1.1 .1 . Il est possible de se passer de la cire de propulsion. il faut mobiliser les boîtiers à l'aide des vis de serrage.Les angles de Bennett Il faut interposer une des cires de latéralité entre les deux moulages. puis tourner les éléments mobiles des boites condyliennes vers l'avant et mettre les Bennett à zéro.2 .La pente condylienne Il faut positionner la cire de propulsion entre les deux arcades. jusqu'à établir le contact boîte condylienne-boule condylienne. II. [63] Cependant. puis celui des angles de Bennett. cette technique reste une alternative simple à mettre en oeuvre si l'on ne souhaite pas utiliser un condylographe. sur un articulateur non Arcon. mettre en contact le mur interne de la boîte condylienne et la boule condylienne côté non travaillant. car les cires de latéralité permettent également de programmer les inclinaisons condyliennes.

La détermination de la pente condylienne se fait à l'aide d'un rapporteur qui possède une graduation.165 Pour le côté opposé. les enregistrements dynamiques n'enregistrent que les valeurs angulaires de la pente condylienne et les mouvements de Bennett. En ce qui concerne l'angle de Bennett et le déplacement latéral initial. Une fois les pentes condyliennes et les angles de Bennett droit et gauche réglés. et rouge (courbure plus marquée) en choisissant celle qui se rapproche le plus du tracé obtenu. l'angle de Bennett ainsi que le déplacement latéral initial. l'articulateur est dit programmé. il suffit de se servir des valeurs reportées sur la feuille axiographique qui. verte (légèrement courbe). il est impossible par ce moyen d'enregistrer les trajectoires condyliennes intermédiaires lors des mouvements de latéralité et de propulsion. Par contre. Cette courbe est programmée sur l'articulateur à l'aide de l'une des quatre courbures d'ailette de Bennet à notre disposition: blanche (plate). bleue (plus incurvée). Ainsi la valeur de la pente condylienne est directement mesurable sur le tracé axiographique. L'angle de Bennett en est ensuite déduit. grâce à des tables de calcul de conversion et en tenant compte de la distance inter-condylienne du patient.2 .A l'aide d'un condylographe Nous pouvons programmer la pente condylienne. [9] II. nous permet d'obtenir par construction le tracé du déplacement latéral du condyle travaillant. faire la même chose avec l'autre cire de latéralité. en partant du point de départ (RC) jusqu'au point d'arrivé (bout à bout incisif ou canin). Ceci pourra être possible avec d'autres systèmes. Le boîtier condylien le mieux adapté peut être choisi. [26] . Toutefois.

certaines méthodes sont considérées à tort par une majorité de praticiens comme étant trop compliquées : il ressort de notre travail que des enregistrements de bonne qualité. C'est pourquoi ce guide s'est attaché à clarifier la démarche intellectuelle. ainsi que l'utilisation des différents matériels et matériaux. Un aperçu nous est déjà donné. à condition d'avoir choisi la méthode adéquate et de l'appliquer avec rigueur . avec la technique Cerec® qui permet de numériser une préparation. peuvent être au contraire très rapides et rentables en temps d'adaptation des prothèses et en qualité de soins. A l'issue de notre travail. il est fort à parier que l'avenir des enregistrements des rapports inter-arcades passe par l'informatique. il apparaît deux points fondamentaux :  les techniques d'enregistrement actuelles offrent un niveau de précision suffisant pour que les capacités d'adaptation physiologiques puissent les compenser. l'utilisation d'un articulateur semi-adaptable et d'un arc facial.166 CONCLUSION L'enregistrement des rapports inter-arcades est une étape importante dans la réalisation d'une prothèse. adaptées à la complexité et aux nécessités du cas clinique. Nous avons tenté de mettre en avant les écueils possibles dans le geste technique. au niveau d'une dent unitaire. nous avons essayé de donner des solutions raisonnablement coûteuses en temps et en matériel. la dent antagoniste en occlusion et ses mouvements excursifs. en orthodontie ou pour l'analyse d'un dysfonctionnement de l'appareil manducateur. . De même. mais aussi les techniques les mieux adaptées afin de pouvoir réaliser cet enregistrement avec succès.  Même si ces techniques n'en sont qu'à leur balbutiement.

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................................................................................43 Illustration 17: Schéma de fonctionnement du système nerveux central et périphérique au cours de la mastication............................57 Illustration 21: Corrélation occluseur .......39 Illustration 12: Diduction vers la gauche....36 Illustration 10: Diagramme de Posselt.............................................20 Illustration 2: Interférences des jeux musculaires dus à la présence d’os impairs : la mandibule et l’os hyoïde.............................................................174 TABLE DES ILLUSTRATIONS DU TEXTE Illustration 1: Schématisation du réflexe myotatique .................................................................................................................44 Illustration 18: Relation centrée (B) des condyles dans les fosses mandibulaires.........................................................................................................40 Illustration 13: Rhomboïde de Posselt.............42 Illustration 15: Différentes phases d'un cycle de mastication (pour un côté droit)............................43 Illustration 16: Phases d'entrée et de sortie dentaires de cycles (pour un côté droit)............................................33 Illustration 9: Système nerveux de la tête........................... importance des interneurones dans les phases d’activation et d’inhibition..........................................60 Illustration 22: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs semi adaptables de première génération..................24 Illustration 6: Les différentes insertions musculaires sur la mandibule..............................37 Illustration 11: Losange de Spirgi.........20 Illustration 3: Capsule articulaire.......................................................................... à droite = DVO............................................... vue latérale externe..............................62 ...............................28 Illustration 7: Le système artériel de la tête...........................................................22 Illustration 4: Tracé du déplacement de la tête condylienne du côté non travaillant...........................................................................................................................................................................................................41 Illustration 14: Tracés des déplacements dentaires et condyliens issus du Replicator......................................................................................................................arcades dentaires............50 Illustration 19: A gauche = DVR ..................................................................................55 Illustration 20: l'articulateur par rapport au patient..................................61 Illustration 23: Articlateur SAM II....................................................................................31 Illustration 8: Système veineux de la tête...............24 Illustration 5: Paramètres de sortie de cycle et anatomie occlusale dans le plan frontal au niveau des molaires...................................

..........................95 Illustration 51: Règle de Boyanov..63 Illustration 25: Articulateur ARCON à gauche et non-ARCON à droite................74 Illustration 34: Brodie (1860) ...................................................................................................................................................................................94 Illustration 50: Règle de Willis.........................................75 Illustration 35: Chaîne de flexion........................................88 Illustration 44: Une maquette d'occlusion est nécessaire.......................................................89 Illustration 48: Tatouage de la gencive.........................................................79 Illustration 40: enregistrement en OIM....................................84 Illustration 42: Modification d'Applegate........................................88 Illustration 45: Répartition des contacts dento-dentaires suffisante....................94 Illustration 49: Réglage de la DVO avec des maquettes d'occlusion..............................................................................................................................................................76 Illustration 37: Chaînes croisées........................................................................................................................................................................................................................................76 Illustration 38: Rôle intégratif des noyaux vestibulaires et contrôle vestibulo-spinal de la motricité (d'après Lacour et Borel...........................67 Illustration 33: Justification embryologique de l'implication de la posture sur la RC........................................Justification anatomo-biomécanique de l'implication de la posture sur la RC..............................................88 Illustration 46: Nécessité de réaliser une maquette d'occlusion..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................175 Illustration 24: En gris et gras : trajets condyliens des articulateurs entièrement adaptables .............96 ................................................................66 Illustration 30: Aplatissement du tubercule articulaire.................................65 Illustration 28: Arc facial avec embouts auriculaires en place..... 1993)...................................................................................................................................................................................................................88 Illustration 47: Arbre décisionnel................................................64 Illustration 26: Boîtiers condyliens d'un articulateur ARCON à gauche et non-ARCON à droite...64 Illustration 27: Schéma d'un arc facial avec embouts auriculaires........ Crétot)..........................................................................................................................................................76 Illustration 39: Évolution dento-squelettique du portrait moyen entre 14-22 et 43-87 ans (standards M.................67 Illustration 32: Luxation discale.............82 Illustration 41: Classification de Kennedy.................67 Illustration 31: Hyperlaxité ligamentaire.........................66 Illustration 29: Positionnement de l'arc facial par rapport au crâne et à l'articulateur................76 Illustration 36: Chaîne d'extension.85 Illustration 43: Répartition des dents assurant un polygone de sustentation suffisant pour stabiliser le moulage.......................................................

............................................................................. en fonction de l'épaisseur de la clé inter-occlusale CR.....................................................118 Illustration 63: Serrage de l'arc facial.117 Illustration 62: Arc facial en place................................115 Illustration 60: Fourchette indentée.............................................................................................................................................................................................................................................................. Thomas.................................................................................................................................................97 Illustration 53: Règle de Mac Gee...........................120 Illustration 65: Erreur potentielle avec l'arc facial à embouts auriculaires de Hanau liée au 3ème point de référence.......................................125 Illustration 70: Manipulation de P.................................................124 Illustration 69: Manipulation de Lee et Guichet................99 Illustration 56: Champ phonétique : aire couverte par les déplacements par les bors libres des incisives mandibulaires.........................................................................113 Illustration 58: Maquette d'occlusion dans un édentement total avec une butée antérieure ..121 Illustration 66: Manipulation de Dawson....................................................................132 Illustration 73: Découper l'excès de cire en dedans des marques laissées par les cuspides vestibulaires..............................................................................................................................................................................................135 Illustration 75: Repliage de la cire selon la technique de Lauritzen..............................................98 Illustration 54: Mesure linéaires sur téléradiographie de profil..................................................99 Illustration 55: Mesures angulaires sur téléradiographie de profil.................................................................................................136 Illustration 76: Les cires en place pendant l'enregistrement....140 Illustration 78: Application de la résine.........................................................................................123 Illustration 67: Manipulation de Dawson.....................................................140 Illustration 79: Réalisation de la fenêtre...............................140 ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................114 Illustration 59: Maquette d'occlusion dans un édentement partiel munie de crochets pour la stabilisation..................................................137 Illustration 77: Isolation des carottes..........101 Illustration 57: Plan de Cooperman...............................124 Illustration 68: Manipulation de Dawson...................................................................176 Illustration 52: Règle de Sigaud....................118 Illustration 64: Erreur d'axe charnière au niveau des dents n°7 due à l'utilisation d'un axe arbitraire par rapport à l'axe réel......133 Illustration 74: Solidarisation de la feuille d'étain avec de la cire collante....K.....................................................................117 Illustration 61: Positionnement de la fourchette sur les dents maxillaires et le bourrelet d'occlusion..................................................132 Illustration 72: La feuille de cire est appliquée sur les dents.........................................................................127 Illustration 71: La plaque de cire Moyco est réchauffée et repliée.....

................................................. Les bords de cette trace représentant l'arc gothique de Gysi............................ La fenêtre antérieure permet le contact entre les incisives............158 Illustration 97: Vérification du montage sur articulateur.................................................................................147 Illustration 90: Calcul de Weinberg...................................143 Illustration 82: Jig de Lucia en place........141 Illustration 81: L'effet bras de levier créé par la butée antérieure permet le repositionnement des condyles en position crânienne.................................................................................................................152 Illustration 92: Échancrage de la gouttière...................163 ...................146 Illustration 87: Les deux pointes canines sont repliées vers le haut afin de pouvoir en un instant remettre la feuille de cire à la place exacte...............................................................................................................................................................................................................................................154 Illustration 94: Enregistrement des trajets condyliens sur le papier millimétré.......................146 Illustration 85: Vue palatine montrant la trace laissée par le dentalé au cours des mouvements mandibulaires..................................................146 Illustration 86: Découpe de la feuille de cire..............centrales inférieures et le jig........................................................................................................151 Illustration 91: Différence d'enregistrement de la relation centrée sur un patient sain dans deux positions différentes : assis et debout...............................................145 Illustration 84: Vue frontale et coupe sagittale du jig (d'après Huffman).......................................................................144 Illustration 83: Préparation du modèle pour la réalisation d'une double base engrenée.........157 Illustration 96: Situation en coupe de la position de la gouttière.............................153 Illustration 93: Base en cire Moyco® sur le maxillaire............................147 Illustration 89: Fermeture en relation centrée et enregistrement dans les encoches des bourrelets d'occlusion...............156 Illustration 95: Axiographe SAM...........147 Illustration 88: Mise en place d'Aluwax® pour un enregistrement sur un édenté total avec une butée antérieure..................... la partie la plus postérieure représente le contact du dentalé avec le jig quand la mandibule est en relation centrée..................................................177 Illustration 80: Adjonction de résine auto-polymérisante pour faire le contact avec les dents antagonistes.....................................................................................................................................................

The author explains how difficult it is to simulate the chewing system. and the available methods for doing it.178 TITRE EN ANGLAIS : PRACTICAL GUIDE FOR INTER-OCCLUSAL REGISTRATION RÉSUMÉ EN ANGLAIS : The importance of a precise bite registration is often neglected. it should allow to solve most of the clinical cases. the way to choose the type of registration depending on the specific case. This guide intends to show that. . on the contrary they allow to save time and improve the final quality. This work is not exhaustive. despite the common opinion saying that these techniques of inter-occlusal recording are complex to apply. but despite being simple and practical.

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