Programa de atencin psicolgica al dolor crnico: El reto de un afrontamiento activo.

Psychological program in chronic pain in order to achive an active coping.

Mara Teresa Almendro Marna, Sara Mercedes Clariana Martnb, Sara Hernndez Cooc, Candela Rodrguez Camposd, Blanca Camarero Miguele, Tamara del Ro Martnf.
a

Psicloga Clnica, bPsicloga Clnica, cResidente Psicologa Clnica. Hospital Universitario de Getafe, Residente Psicologa Clnica. Hospital Universitario de Getafe, eResidente Psicologa Clnica. Hospital Universitario de Getafe, fResidente Psicologa Clnica. Hospital Universitario de Getafe.

Correspondencia: Mara Teresa Almendro Marn (m_almendromarn@yahoo.es)

Recibido: 18/05/2010; aceptado con modicaciones: 9/10/2010

RESUMEN: En el presente artculo detallamos un programa de intervencin psicolgica grupal, con pacientes atendidos en la Unidad del Dolor del Hospital Universitario de Getafe que sufren diferentes patologas asociadas a dolor crnico. Surge a partir de la colaboracin entre los Servicios de Salud Mental, Unidad del Dolor y Rehabilitacin. Su objetivo es proporcionar estrategias de afrontamiento a los pacientes ante los sentimientos y pensamientos negativos relacionados con el dolor, adems de promover una posicin como agentes activos frente a la enfermedad. PALABRAS CLAVE: dolor crnico, intervencin psicolgica, afrontamiento, atencin continuada. ABSTRACT: The following article explains a structured group psychological intervention in patients from the Pain Unit of Hospital Universitario de Getafe. The members of the group suffer from different chronic pain pathologies. This program was developed as a collaboration among the Mental Health Service, the Pain Unit and the Rehabilitation Service. The aim is to teach coping strategies related to feelings and negative thoughts about pain. In addition, the intervention tries to provide an active attitude towards the illness. KEY WORDS: chronic pain, psychological intervention, coping.

1. Introduccin El dolor es un fenmeno universal con el que el ser humano ha tenido que enfrentarse desde sus orgenes. En las primeras deniciones se hablaba del dolor como una sensacin que responde directamente a un dao tisular. Esto dejaba fuera otros tipos de dolor que no cumplan claramente esta funcin de alarma respecto a un dao, en los que ninguna prueba es capaz de objetivar una lesin. Se hizo patente la necesidad de incluir en la denicin del dolor otros aspectos. En la actualidad, la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (1) lo describe como una experiencia sensorial y emocional asociada a una lesin real o potencial. Esta denicin da cabida a una dimensin psquica del dolor, ms all de una simple respuesta fsica. Incluye tambin las vivencias que no estn asociadas claramente con un dao orgnico o tisular y la posibilidad de que exista dolor sin que haya una lesin real.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2011; 31 (110), 213-227.

doi: 10.4321/S0211-57352011000200003

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Dentro de las teoras que se han propuesto para la explicacin de esta experiencia, destaca el modelo de la puerta del control (2). Estos investigadores descubrieron una zona en la mdula espinal que acta a modo de puerta, regulando la cantidad de mensajes de dolor que pasan hacia centros superiores. Los factores que abriran la puerta, aumentando el dolor, seran tanto fsicos (como la gravedad y extensin de la lesin, o la tensin muscular) como emocionales (ansiedad, depresin, ira) y cognitivos (pensamientos, creencias, actitudes, focalizacin en la experiencia del dolor). Entre los factores que cerraran la puerta, disminuyendo por tanto el dolor, se encuentran tambin factores fsicos, como tratamientos biomdicos, descanso e inactividad; emocionales como la relajacin, la actitud positiva y factores mentales como fomentar la sensacin de control sobre el propio dolor y estrategias de afrontamiento activo. Otra teora que se ha aplicado en el mbito del dolor es el modelo de estrs de Lazarus y Folkman (3): La discapacidad ser mayor o menor en funcin de cmo se evale y afronte el estmulo doloroso. De este modo, variables como el catastrosmo y la autoecacia van a ser determinantes en la discapacidad e incluso en el propio dolor, as como estrategias de afrontamiento activas, la expresin de emociones y la bsqueda de apoyo social. Esta concepcin biopsicosocial del dolor permite hablar de nuevas alternativas teraputicas que incluyan aspectos psicolgicos y sociales, directamente relacionados con la vivencia del dolor. Si se consigue disminuir el grado de sufrimiento con estas opciones teraputicas, aunque la intensidad del dolor siga siendo la misma, el impacto sobre la vida de la persona ser menor y aumentar la calidad de vida. En este sentido, cabe destacar numerosos estudios que hablan sobre una mayor efectividad teraputica de intervenciones interdisciplinares que combinan el enfoque psicosocial con el tratamiento mdico, frente a los que nicamente se basan en uno de los dos enfoques (4-8). Las personas que padecen dolor crnico encuentran que sus expectativas vitales no se satisfacen, y es frecuente que intenten dar un sentido a lo que les est ocurriendo. Se topan con impedimentos fsicos, problemas emocionales, cognitivos, relacionales y socioeconmicos. Es preciso un replanteamiento de sus posibilidades, de su autoconcepto y en denitiva, reconstruir su mundo de signicados. La aceptacin pasa por reorganizar todos estos aspectos del self, dejar de focalizar la atencin en sus limitaciones e incorporar nuevos signicados positivos. El inicio del Programa de Atencin Psicolgica del dolor crnico en el ao 2007, se materializ tras la presentacin a la Direccin Mdica del Hospital Universitario de Getafe, de un proyecto de atencin continuada para residentes de Psicologa Clnica. La prestacin de servicios bajo la denominacin de atencin continuada es un concepto general que se concreta en una amplia gama de servicios a los usuarios. Tal es el caso de las guardias hospitalarias, constituyendo la forma

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de atencin continuada ms frecuente. Adems de sta, se encuentra el mantenimiento de las tareas asistenciales mediante un dispositivo en horario de tarde. Tiene carcter formativo y es un elemento central en la formacin del residente. Adems contribuye, junto a los profesionales del staff, a garantizar el mantenimiento permanente de los centros asistenciales. La presentacin del proyecto promovi el anlisis de las necesidades de atencin en materia psicolgica de los distintos servicios del hospital. La que se plante como prioritaria fue la atencin psicolgica a los pacientes de la Unidad del Dolor. Realizamos una revisin bibliogrca exhaustiva de otros programas ya puestos en marcha acerca de los aspectos enunciados. Posteriormente, desarrollamos un procedimiento de evaluacin psicolgica individual de los pacientes derivados por la Unidad del Dolor. Se destin a aquellos que se pudieran beneciar de una intervencin grupal psicoeducativa para el dolor crnico. La evaluacin consista en dos sesiones de aproximadamente una hora de duracin cada una. En ella se recogen variables sociodemogrcas, hbitos, informacin relacional sobre la familia y red social, etc. Esto se consigue a travs de una entrevista semiestructurada construida especialmente para el programa. A continuacin, nos basamos en el Protocolo de Evaluacin Psicolgica de Fibromialgia, y administramos el Cuestionario Brief Pain Inventory, BPI (9), Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia, FIQ (10) y la Entrevista diagnstica estructurada, MINI (11) para las categoras diagnsticas de Depresin, Ansiedad y Consumo de txicos. El BPI mide entre otros aspectos, la intensidad del dolor e interferencia del mismo en las actividades de la vida cotidiana, en el estado de nimo y en la capacidad de relacin con los otros. Consta de dos subescalas: Intensidad del dolor e Interferencia. El FIQ es una escala de respuesta tipo likert similar al anterior, aunque dando mayor nfasis a las actividades bsicas e instrumentales de la vida y con una ventana temporal diferente, ya que el BPI toma como referencia las ltimas 24 horas y el FIQ, la ltima semana. La MINI es una entrevista diagnstica estructurada de breve duracin que explora por mdulos diversos trastornos psicopatolgicos. En la siguiente tabla se incluyen los instrumentos de evaluacin utilizados a lo largo de la intervencin grupal. Como escala especca para las personas incluidas dentro del grupo, se emplea el Cuestionario de Crecimiento Postraumtico, PGI (12) con las instrucciones adaptadas al proceso de dolor crnico; as como una encuesta de satisfaccin diseada a propsito de este programa. El PGI consta de 21 tems agrupados en torno a cinco factores: Relacin con los otros, Nuevas posibilidades, Fortaleza personal, Cambio espiritual y Apreciacin de la vida. Hace referencia a cambios positivos que les puedan suceder a las personas despus de desencadenarse un proceso de dolor crnico. La encuesta de satisfaccin valora en qu medida han sido tiles los diversos aspectos tratados en cada una de las sesiones, para el manejo de dolor y mejora de la calidad de vida. Tambin se evalan factores grupales y a las propias terapeutas.

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Dentro de los criterios de inclusin para el grupo destacamos los siguientes: padecer una patologa asociada al dolor y ser derivados por la Unidad del Dolor; alcanzar cierto grado de comprensin respecto a los objetivos del grupo y tener expectativas realistas, adems de capacidad para poderse centrar en una tarea grupal y estructurada, as como tener la posibilidad de acudir a las sesiones programadas. Los criterios de exclusin utilizados son: la falta de control de impulsos, riesgo de suicidio elevado, ausencia de motivacin y compromiso, dicultad para trabajar con contenidos simblicos, psicopatologa grave o en estado agudo y elevada cronicidad del problema de dolor. Sin embargo, este ltimo criterio se ha exibilizado debido a la larga evolucin en la patologa de muchos de los pacientes derivados. El proceso de evaluacin y seleccin de pacientes que pasan a formar parte del grupo es realizado por residentes de Psicologa Clnica (PIRes), como actividad dentro del mdulo de atencin continuada incluido en el programa de nuestra formacin especializada. Los objetivos generales de esta intervencin grupal consisten en ampliar el abordaje teraputico de las patologas relacionadas con dolor crnico. Se incide en el manejo psicolgico del dolor a travs de la puesta en marcha de tcnicas especcas, como por ejemplo la relajacin o la regulacin del nivel de actividad general del individuo. Asimismo, se intenta transmitir la importancia del descentramiento de la queja somtica y dolores fsicos, teniendo en cuenta otras variables relevantes en el estado de la persona, de cara a poder mejorar su calidad de vida. En denitiva, manifestar inters por la globalidad de la persona y fomentar nuevas estrategias de afrontamiento ms activas. De una forma transversal, se intenta dar la oportunidad de compartir su experiencia con otras personas en una situacin similar e intercambiar perspectivas diferentes.

2. Muestra Se han analizado los datos referidos a los pacientes integrantes de cuatro grupos teraputicos consecutivos. Los 46 pacientes incluidos tenan edades com-

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prendidas entre los 25 y los 65 aos (M= 44,5 aos; d.t.= 10,95), el 91% eran mujeres, la mayora posean estudios primarios o secundarios y el 78,3% vivan con su pareja o con la pareja e hijos. El 47,8% de la muestra estaba de baja laboral a causa del dolor, y el 54,3% se encontraba en esta situacin desde haca ms de un ao. Un 47,8% armaba tener problemas laborales. Respecto al tiempo de evolucin, el 71,8% llevaba entre 5 y 10 aos experimentando dolor. La mayora no haba tenido periodos asintomticos (84,8%) y contaba con antecedentes familiares de diagnsticos asociados al dolor (67,4%). Ms de la mitad (58,4%) estaban diagnosticados de bromialgia (como diagnstico nico o comrbido) y el segundo diagnstico ms frecuente fue el sndrome de dolor miofascial (13%). El 60,9% no haba sido derivado a dispositivos de salud mental, aunque el 65,6% cumpla criterios de episodio depresivo actual segn la MINI, el 40,9% haba tenido un episodio depresivo pasado, el 40,9% tena riesgo de suicidio ligero y el 50% cumpla criterios de trastorno de ansiedad generalizada. La mayor parte de los pacientes informaron de problemas de sueo, de modo que el 74% consuma hipnticos o ansiolticos por la noche. En relacin con los hbitos de vida, la actividad fsica que realizaba cerca de la mitad era caminar, aunque un porcentaje signicativo (23,9%) no llevaba a cabo ninguna actividad. Para aquellos que hacan algn ejercicio, la frecuencia media era de ms de dos veces a la semana. En denitiva, un paciente prototipo de los asistentes al grupo sera una mujer de unos cuarenta aos, de nivel cultural medio-bajo, diagnosticada de bromialgia y con un dolor de varios aos de evolucin. Estara en situacin de baja laboral, deprimida y con un trastorno de ansiedad.

3. Desarrollo de las sesiones del grupo Los pacientes incluidos comienzan un tratamiento grupal con un encuadre de grupo cerrado, estructurado y operativo de diez sesiones de hora y media de duracin, ms una sesin de seguimiento tres meses despus de la nalizacin del grupo. En el proceso de elaboracin de las sesiones, adems de otras fuentes bibliogrcas, tomamos como referencia una experiencia previa de tratamiento psicolgico para el dolor, llevado a cabo en el Hospital de la Princesa (Madrid) desde el ao 2004. Es conducido por dos residentes de Psicologa Clnica, con la asistencia de otra residente en calidad de observadora. En tres sesiones colaboran especialistas de la Unidad del Dolor y Rehabilitacin. Los primeros colaboran en la sesin de presentacin del grupo y en la tercera sesin, en la que dan una explicacin sobre

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la inuencia de los factores emocionales y cognitivos en la percepcin del dolor, utilizando la teora de la puerta. Los especialistas de Rehabilitacin intervienen en una sesin dedicada a la higiene postural, dando informacin sobre sta y explicando ejercicios adaptados a las necesidades especcas segn la problemtica de los pacientes. Tras las sesiones del grupo, las coordinadoras del mismo y las restantes PIRes que participan en el programa, cuentan con un espacio de supervisin clnica realizada por un F.E.A. de Psicologa Clnica. En ste, se abordan tanto aspectos tcnicos concretos de cada una de las sesiones, como el proceso grupal e individual de los pacientes participantes.

La intervencin grupal comenz con ocho sesiones y la sesin de seguimiento. Sin embargo, la duracin total se ampli a diez, dada la necesidad percibida de ampliar una sesin que permitiese una intervencin ms extensa por parte de los especialistas de la Unidad del Dolor. Despus de la realizacin de dos grupos, se ha sustituido la tarea centrada en el aprendizaje de tcnicas de solucin de problemas por otra focalizada en el duelo (el proceso de adaptacin). Nuestra experiencia nos indic que la resolucin de problemas estaba poco ajustada a las necesidades de este tipo de pacientes por la elevada estructuracin de la tcnica. En cambio, la temtica de la prdida de la salud y las consecuencias derivadas de la misma, era un contenido emergente en diferentes sesiones a lo largo del grupo. Este cambio implic una modicacin en el orden de las sesiones: La penltima sesin, dedicada a la focalizacin de la atencin, dejaba ms espacio para trabajar aspectos de sesiones previas. Por ello fue introducida despus de la sesin dedicada al duelo por la salud perdida, ya que sta precisa una revisin de las tareas realizadas durante la misma. El contenido del grupo se bas en diversos programas de tratamiento (13- 17).

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El esquema actual de las sesiones del grupo es el siguiente: Sesin 1: Presentacin Se realiza con la colaboracin de la Unidad del Dolor. Objetivos de trabajo de esta sesin: Introducir el programa. Fijar el encuadre y las expectativas. Desarrollo de la sesin: Presentacin de los miembros del equipo Presentacin de los participantes del grupo (problema de salud que padecen, tiempo en tratamiento, etc.). Se dedica la mayor parte del tiempo de esta primera sesin a que los participantes del grupo expongan su situacin personal, resaltando la importancia de centrarse en los hechos que les han llevado a su situacin actual. Expectativas y metas de los pacientes respecto al tratamiento. Explicacin sobre el dolor crnico. Presentar el encuadre: indicar el nmero y duracin de sesiones (diez sesiones de una hora y media de duracin); explicar que se trata de una intervencin psicoeducativa; importancia de la asistencia, puntualidad, compromiso de condencialidad, as como de realizar el trabajo en casa. Presentacin de la temtica del resto de las sesiones. Sesin 2: Emociones asociadas a la experiencia de dolor. Objetivos de trabajo en esta sesin: Expresin de emociones que podran dicultar el trabajo con el enfoque del programa. Establecer una alianza emptica con sus emociones negativas y que permita que acepten las pautas de trabajo. Atencin especial a las emociones suscitadas con el trato recibido por el personal y las instituciones. Entrenamiento en tcnicas de respiracin abdominal. Desarrollo de la sesin: Recapitulacin de lo tratado en la sesin anterior e invitacin a compartir con los dems qu pensaron y, especialmente, qu sintieron (confusin, tristeza, ira y enfado, miedo, culpa y desesperanza). Se trata de facilitar la experiencia emocional, insistiendo en la simbolizacin de la misma. Iniciacin a la relajacin con ejercicios de respiracin diafragmtica. Explicacin del tratamiento y de las tareas para casa (realizacin de los ejercicios de respiracin dos veces al da) y la importancia de su cumplimentacin de cara al tratamiento. Sesin 3: El estado emocional y la relajacin. Se realiza con la colaboracin de la Unidad del Dolor.

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Objetivos: Aportar una explicacin alternativa a su problema de dolor, en la que sea posible el cambio. Abrir la puerta a algn tipo de control. Aprender tcnicas de relajacin. Enfatizar su importancia. Desarrollo de la sesin: Explicacin del crculo vicioso de la inuencia de las emociones sobre la experiencia de dolor y de la Teora de la Puerta como marco de referencia terico. Entrenamiento en identicacin de las emociones (utilizando sntomas fsicos como seales de alarma). Explicacin sobre el crculo vicioso asociado a la tensin muscular. Entrenamiento en relajacin con imgenes visuales. Tareas para casa: continuar con ejercicios de respiracin y prctica de entrenamiento en relajacin con imgenes visuales y con el apoyo de un CD grabado para este n. Sesin 4: Actividades diarias y ejercicio fsico. Objetivos: Relacionar un nivel de actividad intermedio con un patrn saludable y una herramienta para mejorar el estado de nimo. Introducir cambios en sus pautas de actividad. Introducir actividades agradables en su rutina. Desarrollo de la sesin: Explicacin de la inuencia del dolor en el nivel de actividad. Informacin sobre los benecios de incrementar la tolerancia a la actividad fsica. Instauracin de un rgimen de ejercicio general (caminar, nadar, etc.). Restablecimiento de los niveles normales de actividad ajustados a cada paciente. Recorrido completo de relajacin y respiracin diafragmtica. Tareas para casa: ajuste del nivel de actividad y registro diario del ejercicio fsico, continuar con ejercicios de respiracin y prctica de entrenamiento en relajacin. Sesin 5: Higiene postural y ejercicios adaptados a las necesidades especcas. Con la participacin del Servicio de Rehabilitacin. Objetivos: Recibir informacin sobre higiene postural y algunos ejercicios para fortalecer la musculatura. Tener la oportunidad de tratar con el equipo mdico en un rol diferente al habitual. Desarrollo de la sesin:

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Ensear y ensayar posturas correctas para reducir la carga muscular. Analizar y comentar posturas incorrectas estando de pie, sentado y en reposo. Analizar tareas cotidianas. Cmo se hacen y cmo deberan hacerse. Ensear ejercicios simples y de corta duracin para realizar en el trabajo y en casa. Tareas para casa: realizar los ejercicios aprendidos y cambiar los hbitos posturales, continuar con ejercicios de respiracin y prctica de entrenamiento en relajacin. Sesin 6: El proceso de adaptacin (duelo) Objetivos: Aceptar la prdida de capacidades y funciones previas y emociones asociadas. Elaboracin del duelo a consecuencia de la aparicin de la enfermedad. Desarrollo de la sesin: Explorar reacciones iniciales de los pacientes ante el diagnstico y sus consecuencias. Realizacin de un relato escrito en el que reexionen sobre su identidad pasada y la proyeccin hacia el futuro, descentrada de la experiencia de dolor. Explicacin y validacin de la respuesta de duelo ante la prdida de capacidades previas a la enfermedad. Trabajar sentimientos, conductas y sensaciones asociados al proceso de duelo. Trabajo sobre la interrupcin del sentido de la identidad personal tras la aparicin de la enfermedad y la construccin de un self ms all del rol de enfermo. Fomentar el proceso de adaptacin a su situacin actual y promover el desarrollo de proyectos de futuro. Sesin 7. La focalizacin de la atencin. Objetivos: Vincular la percepcin del dolor a la hiperalerta y a la vigilancia ante sus sensaciones corporales. Establecer que prestar atencin a otros estmulos disminuir la intensidad con la que se percibe el dolor. Plantear esto como una herramienta para controlar cunto dolor perciben. Favorecer la sensacin de control sobre el problema. Desarrollo de la sesin: Informacin sobre los efectos de la atencin en los niveles del dolor. Explicacin de cmo el descentramiento respecto al proceso de dolor y la capacidad de focalizacin de la atencin en estmulos externos, ayuda a disminuir

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la experiencia de dolor. Tcnicas de focalizacin externa. Posibilidad de ejercicios de imaginacin guiada. Tareas para casa: Aplicar las tcnicas de focalizacin externa en la vida cotidiana, continuar con ejercicios de respiracin y prctica de entrenamiento en relajacin. Sesin 8. La comunicacin. Objetivos: Toma de conciencia de cmo el problema de dolor ha afectado a sus pautas de comunicacin con los dems. Favorecer la empata con los familiares y la dicultad que encuentran al acercarse al paciente. Tomar contacto con la posible experiencia de aislamiento, ya que el problema de dolor es difcil de comunicar y compartir. Toma de contacto con las propias necesidades. Proponer alternativas de funcionamiento asertivo. Desarrollo de la sesin: Informacin sobre los efectos del dolor en las relaciones. Explicacin de tcnicas de asertividad y ejercicios de role-playing. Tareas para casa: Ejercicio de expresin directa de necesidades y sentimientos, continuar con ejercicios de respiracin y prctica de entrenamiento en relajacin. Sesin 9. Los pensamientos negativos y el dolor. Objetivos Transmitir la idea de que nuestro dilogo interno inuye en nuestro estado de nimo. Prestar atencin a su dilogo interno, y a cmo a veces les produce sufrimiento. Proponer pensamientos alternativos ms adaptativos de s mismos y su futuro. Desarrollo de la sesin: Informacin sobre las reacciones cognitivas al dolor crnico (pensamiento catastrosta, desvalorizacin). Informacin sobre las valoraciones inadecuadas del dolor. Estrategias de reevaluacin del dolor: transformacin de sensaciones, contexto, limitar la extensin del dolor, etc. Explicacin sobre los mtodos de reestructuracin cognitiva. Tareas para casa: practicar reestructuracin cognitiva y nuevas estrategias de reevaluacin. Incrementar actividades placenteras, continuar con ejercicios de respiracin y prctica de entrenamiento en relajacin.

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Sesin 10: Recapitulacin y prevencin de recadas. Objetivos: Revisin de los temas tratados. Enfatizar que el grupo es slo el primer paso en el proceso, que los cambios son progresivos y requerirn su trabajo futuro. Prevenir recadas. Desarrollo de la sesin: Revisin de las nuevas estrategias aprendidas a lo largo de las sesiones, eleccin de aquellas que le resultan ms tiles, aportaciones propias, etc. Trabajo sobre la prevencin de recadas: distincin entre cada y recada, la adaptacin de los otros (familia, cnyuge). Recorrido completo en relajacin y respiracin diafragmtica. Evaluacin postratamiento. Avisar de la realizacin de evaluaciones postratamiento. Sesin 11: Sesin de Seguimiento. Tres meses despus, se realiza una evaluacin de la intervencin y mantenimiento de los logros. En esta sesin, los pacientes comparten cmo es su situacin actual, si estn aplicando las estrategias aprendidas, y qu dicultades han tenido desde el ltimo da del grupo.

3. Resultados Los datos se analizaron con el programa estadstico SPSS-13. Se realiz una comparacin de medias a travs de la prueba T para muestras relacionadas entre las condiciones experimentales pretratamiento, post-tratamiento y seguimiento. Se especican a continuacin los datos estadsticamente signicativos: Se obtuvo una diferencia (p<0,001) entre las medidas del impacto de la bromialgia valorado mediante el FIQ, entre la evaluacin pretratamiento y el seguimiento realizado 3 meses despus del grupo, y entre la valoracin posterior al grupo y el seguimiento. Las diferencias entre las puntuaciones de la subescala de Intensidad del dolor del cuestionario BPI fueron signicativas (p<0,05) al comparar la situacin pre y la postratamiento. Sin embargo, no se encontraron discrepancias entre la valoracin pretratamiento y el seguimiento ni en la subescala de Interferencia del dolor en ninguna de las administraciones del test. En el cuestionario PGI, existen diferencias en la puntuacin total y en la subescala Relacin con los otros, entre el pre y el postratamiento (p<0,01 y p<0,05, respectivamente). Tambin se hallaron discrepancias en la subescala Apreciacin

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de la vida entre las condiciones pre y postratamiento (p< 0,01), y entre el pretratamiento y el seguimiento (p<0,05). Los resultados obtenidos a partir del FIQ indican que el impacto del dolor en la capacidad fsica, la posibilidad de realizar el trabajo habitual y el grado en el que se ha podido ver afectada la actividad laboral remunerada, adems de aspectos subjetivos como dolor, fatiga, sensacin de cansancio y rigidez, y el estado emocional, mejoran de forma llamativa tras nalizar el tratamiento grupal (la puntuacin en el FIQ pasa de 70,82/100 a 49/100). Este efecto se produce a medio plazo, pues en las ltimas sesiones del grupo todava no se evidencia mejora. La intensidad del dolor en las ltimas 24 horas, valorada a travs del BPI, muestra un aumento signicativo coincidiendo con el nal del grupo. Sin embargo, esa diferencia estadstica se elimina en los meses siguientes. De esa manera, no hay diferencias entre la intensidad del dolor previa al tratamiento y la evaluada tres meses despus. Respecto al PGI, entre los resultados del grupo, se encuentra un crecimiento postraumtico global al nal del grupo, as como un cambio positivo en la percepcin de la relacin con los otros (mayor cercana, conanza, etc). Por desgracia, estos cambios no perduran en el seguimiento. Sin embargo, se obtiene una mayor apreciacin de la vida entre los participantes que ya es patente al nal del tratamiento y s se mantiene tres meses despus.

4. Discusin Los cuatro grupos realizados hasta la fecha, han sido el resultado de la toma de conciencia acerca de la necesidad de introducir un abordaje biopsicosocial y multidisciplinar del tratamiento del dolor crnico. Asimismo, se haba observado que el tratamiento meramente farmacolgico era insuciente para cubrir las necesidades de los pacientes atendidos en la Unidad del Dolor. Nos planteamos la posibilidad de llevar a cabo una intervencin grupal, debido a las grandes ventajas que se obtienen con este formato de tratamiento, ofreciendo a los pacientes la oportunidad de compartir su experiencia con otras personas, verse identicados con las vivencias de otros, movilizando as aspectos difciles de conseguir en una intervencin individual. En un principio, la intervencin grupal estaba ms centrada en la tarea que en el proceso, y hemos ido introduciendo cambios para dar ms peso a los elementos idiosincrsicos de cada paciente y de la dinmica grupal. Se intenta fomentar una actitud activa frente al dolor, aumentar la autoecacia de los miembros y las estrategias dirigidas a la solucin de problemas, la

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bsqueda de apoyo social y la regulacin de emociones. Tambin se apuesta por modicar los esquemas cognitivos de los pacientes, dndoles una identidad ms amplia que la de enfermos con dolor crnico y disminuyendo en la medida de lo posible, la visin reduccionista del dolor, limitada a los aspectos ms biolgicos. Adems, se ha transformado el contenido de alguna de las sesiones, al comprobarse que no resultaban demasiado tiles aspectos excesivamente estructurados, ya que no se acomodaban al perl de los pacientes. Asimismo, se decidi incluir en el tercer grupo un cuestionario de crecimiento postraumtico (Post-traumatic Growth Inventory, PGI) con las instrucciones adaptadas al proceso de dolor crnico. El objetivo era poder valorar dimensiones diferentes a la intensidad del dolor percibido y las repercusiones sobre las actividades de la vida diaria. Consideramos relevante poder evaluar cambios en la percepcin de uno mismo y de los otros, as como la posible contemplacin de los sucesos problemticos en una oportunidad para el cambio y el crecimiento personal. Debido a que algunos pacientes se ausentaban en la ltima sesin del grupo, se decidi aplicar la evaluacin postgrupo en la penltima sesin, con el n de recabar el mayor nmero de datos posibles y contar con un mximo nmero de casos para realizar un anlisis estadstico. Los resultados obtenidos en esta investigacin muestran que a pesar de que los pacientes no logran disminuir su nivel de dolor con la intervencin, s informan de una menor interferencia en su vida cotidiana. Teniendo en cuenta que en el BPI se valoraba la intensidad en las ltimas 24 horas, cabe plantearse la posibilidad de utilizar una ventana temporal ms amplia a n de comprobar si efectivamente no se producen modicaciones en el nivel de dolor. El grupo ayuda a los pacientes con una larga historia de dolor a convivir con l, mejorando as su calidad de vida. Ms all de las modicaciones relacionadas con una menor incapacidad, destaca la aparicin de cambios de crecimiento personal, tanto a nivel general como en la apreciacin de su vida. Se ha comprobado que las intervenciones limitadas en el tiempo y estructuradas, como este programa, presentan menores tasas de abandono (18-19). En esta intervencin, hemos observado ciertas dicultades en la adhesin al tratamiento, ya que algunos pacientes asistieron de forma irregular y otros abandonaron. Este hecho es congruente con los datos procedentes de los estudios realizados en pacientes con enfermedades crnicas. En ellos se constata que alrededor de un 33% no nalizan los programas de intervencin psicolgica (20-25). Muy probablemente, los siguientes factores han podido contribuir a la mejora del funcionamiento grupal en las sucesivas ediciones del grupo: - Seleccin de pacientes ms exhaustiva, ha repercutido positivamente sobre la productividad del grupo, tanto en la uidez de la comunicacin como en el abordaje de la tarea grupal.

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M. T. Almendro, S. M. Clariana, S. Hernndez, C. Rodrguez, B. Camarero, T. del Ro ORIGINALES Y REVISIONES

- Exclusin de personas con una situacin de crisis vital o con rasgos de personalidad marcadamente disfuncionales. - Mayor nfasis en un encuadre grupal ms rgido, sin cambios en cuanto al da de la semana elegido para las sesiones, ha mejorado la asistencia de los participantes. En conjunto, tanto los pacientes como las terapeutas valoran muy positivamente la experiencia grupal (tal y como indican los resultados de satisfaccin). Sealan especialmente la posibilidad de compartir su experiencia con otras personas y el sentirse comprendido. El grupo se presenta como un escenario que fomenta la responsabilidad sobre la propia vida, y posibilita la reexin sobre la capacidad de acomodacin y asimilacin: el equilibrio entre los benecios de un afrontamiento activo de los distintos conictos planteados y la aceptacin de las limitaciones reales y emociones negativas asociadas, a lo largo del proceso.

BIBLIOGRAFA: (1) Gonzlez, F. Es el dolor crnico un problema psiquitrico an no clasicado? La bromialgia. Revista electrnica de Psiquiatra 1999; 3: 1-21. (2) Melzack, R. y Wall, P. D. Pain mechanism: a new theory. Science 1965; 150: 971-979. (3) Lazarus, R. S. y Folkman, S. Estrs y procesos cognitivos. Barcelona: Ediciones Martnez Roca. S.A., 1986. (4) Bland, E. D. y Henning, D.D. Buscando sentido al dolor crnico: la dinmica de la aceptacin. Revista de Psicoterapia 2006; 65: 45-56. (5) Moix, J. Anlisis de los factores psicolgicos moduladores del dolor crnico benigno. Revista de Psicoterapia 2006; 65: 57-82. (6) Soriano, J., Monsalve, V. y Gmez-Carretero, P. Calidad de vida y valoracin del dolor: Depende la calidad de vida del tipo de dolor? Revista de Psicoterapia 2006; 65: 83-93. (7) Tapia, S. Sugraes, B. Pearroya, A. Bakaikoa, M., Borrell, D. y Semis, R. Lneas de intervencin del psiclogo en las Unidades del Dolor: Cuatro experiencias clnicas. Revista de Psicoterapia 2006; 65: 95-107. (8) Villegas, M. Dolor y sufrimiento en las tradiciones sapienciales. Revista de Psicoterapia 2006; 65: 5-43. (9) Gracia, Marc y Ruiz. Protocolo de Evaluacin Psicolgica de Fibromialgia. Departament de Psicologa. Universitat de Girona 1998. Traducido del original en ingls: Cleeland, C. C. Brief Pain Inventory (BPI) 1989. (10) Rivera, J. y Gonzlez, T. The Fibromyalgia impact questionnaire: A validated spanish version to assess the health status in women with bromyalgia. Clin. Exp. Rheumatol. 2004; 22: 554-60. (11) Ferrando, L., Franco-Alfonso, L., Soto, M., Bobes-Garca, J., Soto, O., Gilbert-Rahola, J. Mini International Neuropsychiatric Interview (versin castellana). Mdulos diagnsticos de depresin, ansiedad y consumo de txicos. Madrid: Instituto IAP.

Programa de atencin psicolgica al dolor crnico: El reto de un afrontamiento activo. ORIGINALES Y REVISIONES

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(12) Tedeschi, R. G., y Calhoun, L. G. The Posttraumatic Growth Inventory: Measuring the positive legacy of trauma. Journal of Traumatic Stress 1996; 9: 455-471. (13) Linton, S.J. Understanding pain for better clinical practice. A psychological perspective. Edimburgo: Elsevier, 2005. (14) Mir, J. Dolor Crnico: procedimientos de evaluacin e intervencin psicolgica. Bilbao: Descle de Brouwer, 2003. (15) Neimeyer, R.A. Aprender de la prdida: una gua para afrontar el duelo. Buenos Aires: Paids, 2007. (16) Philips, H.C. Tratamiento psicolgico del dolor crnico. Madrid: Pirmide, 1991. (17) Vallejo, M.A. y Comeche, I. Evaluacin y tratamiento psicolgico del dolor crnico. Madrid: Fundacin Universidad-Empresa, 1994. (18) Hunt, C. y Andrews, G. Drop-out rate as a performance indicator in psychotherapy. Acta Psychiatrica Scandinavica 1992; 85: 275-278. (19) Issakidis, C. y Andrews, G. Pretreatment attrition and dropout in an outpatient clinic for anxiety disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica 2004; 109: 426-433. (20) Davis, M. y Addis, M. Predictors of attrition from behavioral medicine treatment. Annals of Behavioral Medicine 1999; 21: 339-49. (21) Sackett D. A compliance practicum for the busy practitioner. Compliance in Health Care. Baltimore MD: John Hopkins University Press, 1979. (22) Spence, S. y Sharpe, L. Problems of dropout in the self-help treatment of chronic, occupational pain of the upper limbs. Behavioral and Cognitive Psychotherapy 1993; 21: 311-28. (23) Becker, M. H. Patient adherence to prescribed therapies. Med Care 1985; 23: 539-55. (24) Carmody, T., Senner, J., Mailinow, M., Matarazzo, J. Physical exercise rehabilitation: Long term dropout rate in cardiac patient. J Behavioral Med 1980; 3: 163-8. (25) Snchez, N., Torres, A., Camprub, N., Vidal, A. y Salamero, M. Factores predictores del abandono de la intervencin psicolgica grupal en una muestra de pacientes con cncer de mama. Psicooncologa 2005; 2: 21-32.