RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Y COMPLICACIONES MATERNAS NEONATALES. HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN.

LA VICTORIA 2008

FORMULACION DEL PROBLEMA Cuales son las complicaciones maternas neonatales de la ruptura prematura de membranas del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen? La Victoria - 2008? OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar las complicaciones maternas neonatales de la ruptura prematura de membranas en gestantes.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar la frecuencia de embarazos a trmino que presentan ruptura prematura de membranas durante el periodo de estudio Identificar las complicaciones maternas durante el trabajo de parto por la ruptura prematura de membranas en gestantes Identificar las complicaciones neonatales durante el trabajo de parto por la ruptura prematura de membranas. Identificar las complicaciones maternas en el puerperio por ruptura prematura de membranas

JUSTIFICACION DEL ESTUDIO La Ruptura Prematura de Membranas -RPM- ocurre como un evento sbito e impredecible que se da despus de muchos hechos bioqumicos y mecnicos complicados sobre los que se conoce muy poco.

Su incidencia va del 2% al 18% segn las diferentes poblaciones. Afortunadamente el 60%-80% de los casos ocurre en embarazos de trmino, pero an en esta situacin el manejo puede ser complicado. El mayor impacto de la Ruptura Prematura de Membranas est en el 20% al 40% de los casos que ocurren antes de las 37 semanas, pues el 10% de las muertes perinatales es consecuencia de la RPM pretrmino. En los embarazos de trmino, la RPM tiene tambin sus riesgos. Por ejemplo, cuando el cuello es desfavorable para la induccin, hay mayor incidencia de trabajo de parto disfuncional, sufrimiento fetal, corioamnionitis, parto por cesrea, endometritis e infeccin neonatal. La RPM es una complicacin usual en la prctica mdica. Esta puede aumentar la incidencia en la morbilidad y mortalidad materna y fetal. Mltiples estudios se estn llevando a cabo para poder dilucidar completamente su fisiopatologa, lo cual se hace cada vez ms necesario para poder aplicar estos conceptos en la prctica clnica; sin embargo, an queda camino por conocer totalmente el proceso real de la RPMF. Cada vez es ms imperativo el estudio integral e individualizado de las pacientes con RPM debido a que deben ser clasificadas segn la cantidad de factores de riesgo ya que algunos tienden a ser potenciadores. Debido a esto es necesario saber la mejor forma de manejo de las pacientes para as disminuir la morbilidad materna neonatal.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO La muestra del estudio se circunscribe a la realidad del Hospital Almenara. Seria importante realizar un estudio multicentrico para que el anlisis de informacin nos brinde un mayor alcance de la investigacin. Debido al diseo del estudio utilizado descriptivo correlacional, es importante que estudios posteriores profundicen el anlisis de las consecuencias de las complicaciones por la ruptura de membranas.

CAPITULO II: MARCO TEORICO ANTECEDENTES DEL PROBLEMA.La Ruptura Prematura de Membrana es la causa principal de prematurez tanto en pases desarrollados, en los que es responsable de 1/3 de los partos prematuros, como en los subdesarrollados. En un trabajo hecho en el Hospital Universitario San Vicente de Pal en 1991 sobre bajo peso al nacer en un perodo de 2 aos, se encontr que la RPM es causante del 41% de los casos.

BASES TEORICAS La Ruptura Prematura de Membranas se define coma la perdida espontnea de la continuidad de las membranas que se produce en embarazos mayores a 20 semanas t antes que se inicie el trabajo de parto, se evidencia con al salida del liquido amnitico por el canal cervico vaginal la incidencia de la Ruptura Prematura de Membranas segn las referencias bibliograficas es variada y van del 2% al 14% sin embargo indican que la Ruptura Prematura de Membranas puede suceder con frecuencias extremas entre el 5% al 45% de los embarazos1 La etiologa de la Ruptura Prematura de Membranas es desconocida en la mayora de los casos, sin embargo se han identificado varias condiciones predisponentes como: Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas estas son ms delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia, existe un desequiibrio entre el colgeno y la elastina por aumento de la actividad enzimtico proteasa. La Ruptura Prematura de Membranas puede resultar de una infeccin cervico vaginal intrauterina siendo la va de infeccin ascendente (canal cervical), hematgena (trans placentaria) canalicular (tubarica) y por procedimientos invasivos (amniocentesis)2 Uno de los principales y ms estudiados problemas en obstetricia es la rotura prematura de membranas, definida como tal la rotura espontnea de las membranas corioamniticas antes de que se inicie las contracciones uterinas de parto despus de la semana 20 de gestacin.

El manejo obsttrico de esta patologa esta generalmente asociado a un aumento de riesgo Perinatal y materno, las complicaciones maternas que se pueden derivarse de esta patologa estn representadas sobre todo por el riesgo infeccioso asociado de forma directa al periodo de latencia, es decir, el periodo transcurrido entre la rotura prematura de membranas y la finalizacin de la gestacin y, por lo tanto, a la edad gestacional en el momento del diagnstico, partiendo de la base del aumento del riesgo infeccioso materno anteparto o puerperal al superar las 48 horas de latencia. Secundariamente, aunque no con menos importancia, pueden tambin aparecer complicaciones relacionadas con un mayor intervencionismo obsttrico en el momento de finalizar la gestacin y el parto. El diagnostico de Ruptura Prematura de Membranas se establece mediante confirmacin visual con espculo, positividad del test de nitracina y confirmacin ecogrfica del ndice de liquido amnitico. La edad gestacional se estimar segn la fecha de ltima regla y en ocasiones mediante ecografa. El momento de la finalizacin de la gestacin viene dado por la madurez fetal estimada, la instauracin de dinmica imposible de inhibir, signos de distrs fetal o signos de corioamnionitis, definindose esta como la presencia de dos o ms de los siguientes criterios: temperatura > 38C, leucocitosis persistente>15.000, irritabilidad uterina, taquicardia fetal o liquido amnitico ftido.3 Se considera que la rotura prematura de membranas antes del trmino es una de las causas fundamentales de prematuridad, lo que representa un dilema por el peligro de membrana hialina, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventicular, retinopatas, parlisis cerebral, as como el riesgo de corioamnionitis y septicemia fetal y neonatal. Uno de los problemas clnicos comunes que un obstetra se encuentra frecuentemente es la estimacin de la madurez fetal, especialmente cuando se halla frente al dilema de escoger entre prematuridad y el alto riesgo que puede corre el feto si continua con vida intrauterina. Olofson y herbst et al sugieren que el periodo de latencia prolongado podra acelerar la madurez, pulmonar en fetos pretrminos por un aumento de la produccin de corticoides por parte de las glndulas adrenales. No obstante es difcil decidir la conducta en los embarazos entre 26 y 34 semanas con rotura prematuras de membranas, pues hay quienes consideran vigilancia para una mayor supervivencia fetal con evaluacin de parmetros como peso fetal > 1400gr, vitalidad, ausencia de enfermedad, flora vaginal normal, protena C reactiva baja y parto vaginal con buen pronostico. Se ha estudiado diversos factores de riesgo, como multiparidad, abortos, modificaciones cervicales, infeccin del lquido amnitico, pero no hay unanimidad de criterios en cuanto al uso de antibiticos. Algunos autores informan reduccin del parto pretermino y corioamnionitis y otros obtienen resultados no favorables.4

La ruptura prematura de membranas pretermino, definida como aquella que se produce antes de la semana 37 de la gestacin acontece 1-2% de todos los embarazos. Su importancia actual viene determinada por las complicaciones maternas fetales a las que se asocia. As, la mortalidad fetal se relaciona principalmente con los problemas derivados de la prematuridad, las infecciones y del oligoamnios prolongado. Los grandes avances en los cuidados neonatales, que han permitido disminuir espectacularmente la morbimortalidad neonatal, han condicionado un cambio en el tratamiento de embarazos complicados con ruptura amnitica y, en la actualidad la mayora de los autores definen una conducta expectante armada. Sin embargo el tratamiento de estas pacientes contina siendo motivo de controversia. Las variaciones entre las distintas instituciones se relacionan con los beneficios o el riesgo potencial del uso de corticoides para la induccin de madurez pulmonar fetal, la toclisis para retrasar el trabajo de parto y los antibiticos profilcticos.5 Es la disolucin de la continuidad de las membranas ovulares, acompaada de emisin transvaginal de lquido amnitico antes de inicio del trabajo de parto en un embarazo mayor de 20 semanas de gestacin. La ruptura prematura de membranas, tambin conocida como RPM, se refiere al momento en el que las membranas del saco amnitico de la mujer embarazada, que rodean al feto se rompen o se agujerean.

La membrana amnitica es un saco cerrado compuesto por lquido amnitico, por el feto y por la placenta. El lquido amnitico es importante, ya que se encarga de rodear al feto; protegindolo de virus y bacterias; por otro lado tambin es importante ya que permite que el cordn umbilical flote, proporcionndole al feto oxgeno y nutrientes.6 La ruptura prematura de membranas (RPM), es la prdida de continuidad del saco amnitico antes del inicio del trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional en que se encuentre el embarazo. La prdida de lquido amnitico despus de una amniocentesis debe ser considerada como una entidad separada debido a que, generalmente, es un fenmeno autolimitado y con un mejor pronstico. El perodo de latencia es el intervalo comprendido entre la RPM y el inicio del trabajo de parto. Cuando el perodo de latencia es superior a 24 horas se considera que es una RPM prolongada. El tiempo que transcurre entre la ruptura y el parto es muy importante para la morbi-mortalidad materno-fetal.7

La ruptura prematura de membranas es uno de los problemas ms comunes y controversiales que presenta la obstetricia. El parto pretrmino ocurre en aproximadamente 11% de todos los embarazos y, de stos, 30% es ocasionado por ruptura prematura de membranas (RPM). El parto pretrmino es responsable de 75% de la mortalidad y morbilidad perinatal. Una intervencin oportuna puede estar limitada por la incapacidad de diagnosticarla, al utilizar pruebas con muchos falsos negativos y falsos positivos que resultan en un diagnstico errneo o retardado.8 Las membranas que contienen el lquido amnitico (el lquido que rodea al beb) normalmente se rompen al final de la primera etapa de la labor de parto. No obstante, en alrededor de un 10% de los embarazos mayores de 37 semanas, las membranas se rompern antes de la labor de parto. A esto se le denomina ruptura prematura de las membranas (RPM). Eso es distinto a ruptura prematura y pretrmino de las membranas (PPROM, por sus siglas en ingls), que es cuando las membranas se rompen antes de las 37 semanas.9 La rotura de membranas prematura (RMP) es la ruptura de las membranas fetales antes del comienzo del trabajo de parto. En la mayora de los casos, esto ocurre casi al trmino del embarazo, pero cuando la rotura se produce antes de la semana 37a de gestacin, se la conoce como RMP pretrmino. La RMP pretrmino complica a casi el 3% de los embarazos y es la causa de una tercera parte de los nacimientos prematuros.

Esta rotura aumenta el riesgo de prematurez y provoca una serie de complicaciones perinatales y neonatales, incluyendo 1 a 2% de riesgo de muerte fetal. Su diagnstico precoz y manejo apropiado son de gran importancia debido a que pueden mejorar el pronstico 3.- DEFINICION DE VARIABLES Ruptura prematura de membrana: es la perdida de la integridad de las membranas ovulares con salida del liquido amnitico a travs del conducto cervico vaginal que se produce antes del inicio del trabajo de parto. RPM pretrmino: cuando ocurre antes de las 37 semanas de gestacin RPM de trmino: cuando ocurre a las 37 semanas o ms de gestacin

Periodo de latencia: tiempo que transcurre entre la RPM y el inico del trabajo de parto.

 Infeccin amnitica subclnica: presencia de microorganismos en el lquido amnitico, con ausencia de signos o sntomas clnicos de infeccin. Corioamnionitis clnica: sndrome asociado con invasin microbiana de la cavidad uterina durante el embarazo, que se manifiesta con fiebre materna, dolor uterino, secrecin maloliente por vagina, taquicardia fetal y leucocitosis materna. Complicaciones maternas: efectos que sobrevienen de la madre en el curso de la ruptura de membranas durante el embarazo, parto y puerperio. Crvicovaginitis: en general los microorganismos que se han aislado del lquido amnitico de mujeres con RPM son similares a los que se encuentran normalmente en el tracto genital inferior. Los ms frecuentes son el micoplasma, el estreptococo beta hemoltico y la gardnerella vaginal. Se han involucrado tambin otros grmenes que no hacen parte de la flora normal de la vagina como la clamidia, la tricomona y el gonococo. Dilatacin estacionaria: dilatacin cervical que no varia en por lo menos 6 horas Retencin placentaria: periodo patolgico que se produce durante el alumbramiento en el que se destaca la retencin de la placenta y membranas ovulares pudiendo ser parcial o total

Complicaciones fetales: son aquellas que sobreviene en el feto en el transcurso de la RPM. Hemorragia: perdida de mas de 500 cc de sangre despus de un parto vaginal o mas de 800 1000 cc en un parto abdominal Sufrimiento fetal agudo: cuando el feto presenta bradicardia (menos de 120 latidos por minuto), taquicardia (mayor de 160 latidos por minuto) Hipdinamia: contracciones uterinas que se caracterizan por su corta duracin de 15 a 20 segundos, una intensidad de una cruz y una frecuencia de 5 a 10 minutos Hiperdinamia: exageracin de la contractibilidad uterina. Se caracteriza por una intensidad mayor de 50 mmHg, frecuencia normal o algo mayor de 5 contracciones en 10 minutos

CAPITULOIII: HIPOTESIS Y VARIABLES

1.- VARIABLES Variable independiente:

Ruptura prematura de membranas en gestantes Variable dependiente: Complicaciones maternas y neonatales

2.- OPERALIZACION DE VARIABLES Variable independiente: Ruptura prematura de membranas en gestantes Indicador: Periodo de latencia Variable dependiente: Complicaciones maternas y neonatales Indicador: PARTO