Histria clinica----Processo clnico Nome da instituiao: Nome do cliente (completo): Localidade: Estado civil: Nmero de filhos: Nome de pessoa

responsvel: Contacto telefnico: Morada: Motivo de adimissao na instituiao: Endereo eletrnico: Morada: Nvel de escolaridade: Gnero:

Data de admissao:

Outras observaoes:

ocesso clnico

nero:

Data de nascimento:

Tipo de ligaao:

nico:

Avaliaao Clinica Funcional

Avaliaao cognitiva ou estado mental Mini-Mental (Folstein, Folstein & McHugh) Nome do utente

Depressao (Humor)

Escala da depresso de Yesavage (versao redu 0-5 pontos-------Normal 6-9 pontos-----Depresso leve 10 ou mais pontos-----Depresso estabelecida 0-5 pontos-------Normal

Avaliaao Clinica Funcional

Depressao (Humor)

Quedas

AIVD

ABVD

Data da primeira aplicaa

Escala da depresso de Yesavage (versao reduzida) Indice de Tinetti 0-5 pontos-------Normal

Indice de Lawton

Indice de Barthel

10/12/2010

Data da primeira aplicaao

10/12/2010