CLASE 3 Anemias Hemolticas

PEDRO MENGOLE AMAYA

DESTRUCCIN INMUNE DE LO ERITROCITOS

HEMLISIS INTRAVASCULAR
Dentro de los vasos sanguneos

Hemlisis del eritrocito

Libera Hb al plasma

Hb se enlaza a la haptoglobina

Excreta a vas intestinales

Metaboliza a bilirrubina

Hgado

Coldoco

HEMLISIS INTRAVASCULAR

Haptoglobina insuficiente

Acumulacin de Hb libre en plasma

Reactante de fase aguda normal

Aumentar en Infecciones Inflamacin Enfermedad maligna

HEMLISIS INTRAVASCULAR
Complejo con el Hem, cuando se agota la Haptoglobina

HEMOPEXINA

Disminucin

Depurarse del plasma por el Hgado

Reduccin de haptoglobina

HEMLISIS INTRAVASCULAR
Hb enlazada a haptoglobina o a hemopexina Complejos grandes

Agota

Hb libre en plasma

Glomrulo renal

Depuracin de Hb en higado

Dmeros pequeos para filtrarse en Glomrulo

HEMLISIS INTRAVASCULAR
Hb filtrada Reabsorberse en tbulos renales proximales

VFG excede la capacidad de reabsorcin tubular

HEMOGLOBINURIA

HEMLISIS INTRAVASCULAR
Hallazgos de laboratorio

Hemoglobinemia

Hemoglobinuria

Hemosiderinuria

Metahemoglobinemia

Disminucin de la haptoglobina

Disminucin de la hemopexina

Aumento de la deshidrogenasa lctica

La Hemlisis intravascular puede tener como causa:

1.-Activacion del Complemento en la membrana del eritrocito

-Hemoglobinuria paroxstica nocturna

-Anemias hemolticas autoinmunitarias

-Reacciones a la transfusin

2.-Traumatismo fsico o mecnico del eritrocito

-Anemia hemoltica microangiopatica

-Coagulacin intravascular diseminada

-Anormalidades del corazn y grandes vasos

3.-Microambiente txico

-Infeccin bacteriana

-Veneno

-Infeccin por Plasmodium falciparum

-Administracin intravenosa de agua destilada

Forma aguda, ejemplo despus de la transfusin de sangre incompatible

Manifiesta: Escalofros Fiebre Dolor en region lumbar Hemoglobinuria.

Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Formas graves

Hemoglobinuria intensa en la madrugada

HEMLISIS EXTRAVASCULAR
Fagocitos en el bazo, hgado o mdula sea

Ms comn que la intravascular

Hemoglobinemia

Hemoglobinuria

Hemosiderinuria

Hb no se libera al plasma

HEMOGLOBINA

Degradacin dentro del fagocito

Excreta en el Hgado

Hem

Globina

Enlaza a la Albmina

Hierro

Biliverdina

Monxido de carbono

BILIRRUBINA

Penetra en plasma

HEMLISIS EXTRAVASCULAR
Hallazgos de laboratorio en anemias hemolticas

Aumento del CO expirado

Aumento de la bilirrubina indirecta

Incremento del Urobilingeno en orina

Incremento del urobilingeno en heces

BAZO

Ms eficiente en la eliminacin de eritrocitos lesionados

Patrn circulatorio cordones esplnicos

Sitio importante de eliminacin y fagocitosis de eritrocitos lesionados

Anticuerpo y el Complemento fijos a la membrana celular

Hacen que el eritrocito sea un blanco para la eliminacin de la circulacin por fagocitos

Sitio y grado de hemlisis extravascular

Dependen de la clase de Ac fijo al eritrocito y de si hay Complemento presente

Eritrocitos con Complemento y con IgM

Retiran fcilmente en el hgado por los macrfagos hepticos

Anemias caracterizadas por Hemlisis Extravascular

1.-Defectos hereditarios del eritrocito

Talasemia

Hemoglobinopatas

Trastornos en la membrana

Deficiencias de enzimas

2.-Defectos adquiridos del eritrocito

Anemia megaloblstica Anemia de clulas en espuela

Deficiencia de vitamina E en recin nacidos

3.-Anemias inmunohemolticas

Autoinmunitaria

Inducida por frmacos

Lupus eritematoso

Linfomas

Penicilinas Cefalosporinas Levodopa, metildopa Antihistamnicos

3.-Anemias inmunohemolticas

Inducida por frmacos

1) Formacin de complejos inmunitarios

Frmaco + Ac antifrmaco

Quinina, quinidina

3.-Anemias inmunohemolticas

Inducida por frmacos

Frmaco acta como hapteno y estimula la produccin de ttulos grandes de Ac antifrmaco

2) Absorcin de frmacos a la membrana del eritrocito

Penicilinas

3.-Anemias inmunohemolticas

Inducida por frmacos Frmaco afecta los eritrocitos, que absorben varias protenas no inmunitarias

3) Modificacin de membranas

Cefalosporinas

ANEMIA HEMOLTICA
Segn su herencia
Congnitas Adquiridas

Segn el mecanismo de accin Segn el lugar donde se produce la hemlisis

Corpusculares Extracorpusculares

Intravasculares Extravasculares

MANIFESTACIONES CLNICAS
Palidez e ictericia Dolor seo y abdominal Esplenomegalia Hepatomegalia Orinas oscuras Clculos biliares Insuficiencia renal aguda

PRUEBAS DE USO COMN QUE INDICAN LA PRESENCIA DE HEMLISIS

PRUEBA
Reticulocitos Bilirrubina indirecta srica Deshidrogenasa lctica srica (LDH) Haptoglobina en plasma Hemosiderina en orina Hemoglobina en orina
Tomado de Goldman & Ausiello. Cecil Medicine. 2007

RESULTADO
Aumentados Aumento Aumento Disminucin Existe Existe

Aspectos Generales
Forman parte de Anemias hemolticas origen Inmune (AHI) Para hablar de AHAI:
Abs patolgicos presentes + anemia hemoltica

Destruccin de GR por unin de IgG o IgM

IgG Macrfagos fijan fragmento Fc IgM Activacin sistema complemento

Aspectos Generales
Es la causa ms comn de AHI
50% casos Espontneo (AHAI idioptica) 50% casos Enf. subyacente (AHAI secundaria)

Puede aparecer tiempo antes que enfermedad de fondo Clasificacin segn actividad trmica de Abs:
Abs Calientes (IgG): Actividad hemoltica a 37 C
Abs Fros (IgM): Aglutinan y hemlisis a < 37C Abs Bifsicos (IgG): Fijan a baja T y hemolisan a 37C

Fisiopatologa Mecanismos Inmunolgicos:

AHAI parece ser consecuencia de:
Trastorno de la tolerancia inmunolgica Prdida capacidad supresora de Linfocitos T para regular rpta.

inmune Tolerancia inmunolgica: fenmeno por el cual se pierde capacidad para formar Abs contra Ags propios Deleccin clonal / Anergia clonal Inmunorregulacin Linfocitos T: linfocitos T CD8+ o CD4+ interactan finamente regulando la rpta. inmune

Fisiopatologa
Mecanismos inmunolgicos
En AHAI secundarias:
Activacin policlonal de Linfocitos B: Abs Antgeno-

independientes (intensa sntesis de Abs) Vg. LES, VIH, GVHD

Produccin

Abs monoclonales: Vg. Enfermedades Linfoproliferativas (LLC, linfomas B) algunas agentes infecciosos (Sfilis, M. pneumoniae)

Autoinmunizacin por mimetismo antignico: contra

Fisiopatologa

Hemlisis:
Difiere segn Abs implicados:
Abs Calientes:
Ig G se fijan a GR y producen opsonizacin Hemlisis predominantemente esplnica Hemlisis Extravascular

Abs Fros:
Ig M se fijan a GR y activan sistema del complemento Opsonizacin con C3b

Hemlisis vascular o fagocitosis por cl. Kupffer del hgado

Hemlisis Extravascular e Intravascular

Fisiopatologa

Hemlisis:
Difiere segn Abs implicados: Abs Bifsicos:

Ig G se une al GR y activa complemento

hemlisis masiva en sistema vascular (intravascular)

Caractersticas de Abs

Ag

Fab
SS

Regin

Complemento

Constante
FcR Macrof.

Fc

Caractersticas de Abs
IgG
Monmero, 180 Kd Ms abundante en el suero Ab materno, atravieza placenta FcR de Macrfago, alta afinidad por Fc de IgG Puede unir complemento para destruir Ags

IgM

Pentmero, 900 Kd Primero en ser producido en Rpta Inmune primaria Subsecuentemente reemplazado por IgG En ciertas respuestas permanece:

Aglutininas fras Abs heterfilos Une complemento

Caractersticas de Abs

Ig M Ig G
Configuracin Estrella (plana)

Configuracin staple

Ig G
Protenas Carbohidratos

Ig M

MEMBRANA GLOBULO ROJO

Caractersticas de Abs

Abs Calientes:
Mayora son Abs IgG: IgG1 >>>>> IgG3 Raramente, IgA o IgM concomitante con IgG, y an ms raro que ocurran solos Descritos como Panaglutininas De los que tienen especificidad: 70% dirigidos contra grupo Rh (Ag preciso no conocido) Otros grupos reportados: Duffy, Kidd, Kell, Lutheran Activos a Temperatura corporal (37C)

Caractersticas de Abs

Abs Calientes:
Mecanismo de Accin principal: recubren GR y favorecen fagocitosis por macrfagos de bazo (H. Extravascular)

Adems: pueden activar sistema complemento

Presencia de IgG o C3b sobre GR puede evidenciarse mediante Antiglobulinas polivalentes (Suero de Coombs)

Del total de AHAI por Abs Calientes:

30-40% exclusivamente por IgG 40-50% por IgG y complemento (C3b) 10% Slo complemento

Caractersticas de Abs

GR sensibilizado

IgG

RES
Hgado

Bazo

GR
No mediada por Complemento

Caractersticas de Abs
Abs Fros (Crioaglutininas):

Casi todos son Abs IgM (Algunos reportes de IgG o IgA) IgM IgGD observada en mononucleosis infecciosa Alrededor de 90% dirigidos contra Ag I Una significativa porcin del 10% restante se unen a Ag i; Otros Ags: Pr, Gd, Fl, Vo, etc Abs fros se fijan a GR en circulacin perifrica y se disocian en la circulacin central. Activan complemento Abs fros ocurren naturalmente, pero a ttulos menores que 1:64 medidos a 4C y no tienen actividad a temperaturas mayores Crioaglutininas patolgicas tipicamente tienen ttulos > 1:1000 y reaccionan a temperaturas entre 28 y 31C

Caractersticas de Abs
Abs Fros: Rango de T

Mxima Hemlisis a 22+/- 10C

Rango Fijacin Ab
Rango de hemlisis

Rango Accin Complemento

10

15

20

25

30

40 C

Caractersticas de Abs

Ig M GR sensibilizado

GR

Caractersticas de Abs
MAC

Lisis
MAC

GR sensibilizado

MAC MAC

C3b

C3b
C3b C3b

RES
Hgado

Bazo

Mediada por Complemento

Caractersticas de Abs

Abs Bifsicos: Abs Donath-Landteiner

Son Abs IgG, ms probablemente policlonales Dirigidos contra Ag P Son potentes hemolisinas que causan destruccin de GR an a bajos ttulos (hemlisis masiva intravascular) Abs se fijan a GR a bajas temperaturas y producen lisis mediada por complemento a 37C Algunas tienen rango termal amplio y se unen a GRs a T compatibles con actividad de complemento: son hemolisinas monofsicas (no requieren fro)

Activacin del Complemento

C1 Inhibidor C4b bp CR1 FI DAF FH

Inmunocomplejos

Activacin espontnea

(Va Clsica)

(Va Alterna)

Activacin

Inactivacin

COMPLEMENTO

Activacin del Complemento

Masiva activacin del Complemento

Inactivacin Activacin

Hemoglobinuria Paroxstica al Fro Lisis Directa GR Hemlisis Intravascular Masiva

Activacin del Complemento

No masiva activacin del Complemento
Activacin Inactivacin

Mayora de casos

OPSONIZACION
Lisis Indirecta GR
Hemlisis Extravascular

Caractersticas de Abs

AHAI Abs calientes

AHAI Abs fros (CAD)

AHAI Mixta

HPF

% de casos

70

16-32

7-8

32 (nios)

TAD (Coombs directo)

IgG C3, raramente C3 solo IgG, ocasional con IgA o IgM Panaglutinina, raramente Rh u otro

C3

IgG + C3

C3

Inmunoglobulina

IgM

IgG, IgM

IgG

Ag blanco

I, i; raro Pr

No claro; raro I, i

AHAI Abs calientes - Etiologa

Primaria o Idioptica
Secundaria:
Enf. Autoinmunes y conectivas:

LES, AR, PAN, Esclerodermia, Colitis ulcerosa, Tiroiditis Hashimoto, Anemia perniciosa, etc
Sds Linfoproliferativos:

Linfomas
Neoplasias:

Ca Ovario, Hipernefroma, Ca broncopulmonar, Ca gstrico, Sarcoma Kaposi

Infecciones:

Bacterias, Virus, Hongos y Parsitos

Otras Enfermedades:

Kawasaki, quiste ovario, SIDA, Cirrosis biliar primaria, etc

AHAI Abs fros - Etiologa

Primaria o Idioptica
Secundaria:
Formas agudas (crioaglutinina policlonal):

Mycoplama pneumoniae, mononucleosis infecciosa, infeccin por CMV, VIH, Papera, Listeriosis, Sfilis, Paludismo, Tripanosomiasis, etc
Formas Crnicas:

Policlonales: Conectivopatas, Enf. Inmunes, etc Monoclonales:

Macroglobulinemia de Waldestrn Sd linfoproliferativos crnicos (LLC) Linfomas Sarcoma Kaposi Mieloma, etc

Manifestaciones Clnicas
AHAI Abs Calientes:
Espectro de severidad: de formas leves a hemolisis fatal fulminante Mayora inicio insidioso Sxs de Anemia segn severidad y tiempo Al examen: puede haber ictericia, hepatomegalia, leve esplenomegalia, palidez y edema Presencia de linfoadenopatas y esplenomegalia debe alertar posibilidad de Enf. Linfoproliferativa Muy raramente puede verse cianosis perifrica Inicio agudo de AHAI despus de episodio infeccioso: puede ser severo, pero de corta duracin

Inicio insidioso debido a causas secundarias: tienen un creciente curso siguiendo la progresin de enfermedad de fondo

Manifestaciones Clnicas

AHAI Abs Fros:

Por lo general: anemia leve, con periodos de exacerbaciones (casos crnicos)

En casos agudos: anemia severa pero autolimitada

Puede ocurrir acrocianosis y fenmeno de Raynaud Raramente se desarrolla gangrena de dedos (casi todos los casos tienen asociado una crioglobulina) Una minora de pacientes pueden tener leve espleno y hepatomegalia Las AHAI por crioaglutininas post-infecciosas son autolimitadas y tienden a afectar a pacientes jvenes

Manifestaciones Clnicas

Hemoglobinuria Paroxstica al Fro:

Inicio rpido de Fiebre, dolor lumbar o de pierna y hemoglobinuria (orinas oscuras) despus de exposicin al fro
Exposicin puede ser de pocos minutos, pero sntomas pueden

durar varias horas

Otros sntomas: dolor abdominal, calambres, cefalea, nauseas,

vmitos y diarreas
Bazo puede ser palpable despus de una crisis y puede aparecer

leve ictericia
Fenmenos vasomotores (cianosis, Raynaud, etc) han sido

reportados

Diagnstico

Cuadro Clnico

+
Demostracin de hemlisis

+
Coombs Directo

Diagnstico
Demostrar Hemlisis
LDH,

bilirrubinas, Haptoglobina, reticulocitos, FSP (esferocitos), etc.

Hemosiderina

en

orina,

Estudios especficos:
AHAI Abs Calientes: Coombs Directo (IgG, C3) AHAI Abs Fros: Coombs Indirecto (C3)
Titulacin (1:1000 a 1:1,000,000)

HPF:
Test de orina (+) a hemoglobina y metahemoglobina Test de Donath-Landsteiner Coombs Directo (C3, raramente IgG)

Diagnstico Coombs Directo

GRs sensibilizados GRs lavados

Lavado

Muestra del paciente

Aglutinacin

Diagnstico Coombs Directo

Test falsos positivos:
Alrededor de 5% de pacientes sanos pueden tener Coombs positivo En pacientes hospitalizados falsos + pueden llegar a 15%
Post-transfusin
Muestras coaguladas GR cubiertos por Hipergammaglobulinemia) sustancias no especficas (vg.

Unin del complemento in vitro durante almacenamiento (no EDTA)

Contaminacin bacteriana de la muestra Sobrecentrifugacin

Diagnstico Coombs Directo

Test falsos negativos:

Hasta 7% de pacientes con AHAI Abs calientes pueden ser Coombs negativos Abs presentes en ttulo muy bajo Elusin de Abs dbilmente unidos, durante lavado Desprendimiento de Abs o complemento de GR por muestra antigua

Inactivacin suero coombs: contaminacin con suero, etc

almacenamiento

inapropiado,

Abs no unidos, inadecuadamente lavados Salino isotnico para lavado, con pH<6 (lleva a disociacin de Abs)

Tests Antiglobulinas no tradicionales

Mtodos no tradicionales proveen tcnicas ms estandarizadas y menos subjetividad en lectura e interpretacin de resultados
Mtodos ms frecuentemente usados:
ELISA Adherencia de GRs en Fase slida Test con Gel

IgG

IgM

IgA

C3b

C3d

1+

2+

3+

4+

GRACIAS