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Semiologa del Aparato Respiratorio
El aparato respiratorio est formado por el rbol laringotrqueobronquial y los pulmones recubiertos por las pleuras (Figura 288). La laringe y la trquea transitan por el cuello; los bronquios, pulmones y pleuras estn contenidos en el trax que comprende: la caja torcica con las doce vrtebras dorsales por detrs; en las partes laterales igual nmero de pares de costillas; adelante el esternn y la cintura escapular; abajo el diafragma. El trax contiene adems al corazn y grandes vasos arteriales y venosos, el esfago y distintos paquetes vsculonerviosos y linfticos. De sus partes blandas se destacan los msculos intercostales para la funcin respiratoria; en el exterior tiene importancia la presencia de las mamas especialmente en las mujeres. El trax se divide topogrficamente en distintas regiones: anterior, lateral y posterior o espalda. Estas partes a su vez se subdividen en regiones por medio de lneas verticales y horizontales (Figura 289) (Figura 290) (Figura 291). La funcin del aparato respiratorio consiste en facilitar el transporte del oxgeno ambiental a los tejidos y eliminar el anhdrido carbnico resultante al exterior.
Historia Clnica
Anamnesis Datos filiatorios. El interrogatorio de los datos de identificacin, permite ir conociendo hechos importantes para el diagnstico sindromtico. Edad. La prevalencia de las afecciones respiratorias vara con la edad: nios (afecciones relacionadas con enfermedades eruptivas, coqueluche, asma bronquial, broncoalveolitis, espasmos de vas areas); adolescentes (tuberculosis, asma bronquial); adultos jvenes (cncer); por encima de los 50 aos (corazn pulmonar crnico, cncer de pulmn, enfermedad pulmonar crnica obstructiva o EPOC). Sexo. La frecuencia de algunas afecciones vara segn el sexo: mujer (hipertensin pulmonar primaria, tuberculosis); hombre (neumotrax espontneo, EPOC). Ocupacin. Interesa conocerla porque ciertas profesiones o trabajos producen trastornos con mayor frecuencia. Los trabajadores rurales (actividades al aire libre, trabajo con bajas temperaturas, humedad) estn ms expuestos a enfermedades respiratorias agudas; los de las zonas ganaderas a la hidatidosis (quiste hidatdico de pulmn); el contacto con distintos tipos de polvillos (silicosis) a la fibrosis pulmonar (neumoconiosis);el personal de la salud (mdicos, estudiantes, enfermeros) al contagio (tuberculosis, bronquitis y neumopatas agudas). Motivo de consulta. Enfermedad actual. Los sntomas que motivan la consulta respiratoria, pueden separarse en principales, secundarios y acompaantes; la semiologa respectiva se desarrolla en el captulo 13. Sntomas principales. Tos (el ms frecuente y que se identifica con el aparato
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respiratorio). Expectoracin. Dolor (traqueal y/o bronquial, pleurtico). Disnea de distintos tipos (aguda, de reposo, de esfuerzo). Hemoptisis. Sntomas secundarios. Vmica. Estornudo. Rinorrea. Epistaxis. Dolor referido (mediastinitis secundarias a neumopata, irritacin de la pleura diafragmtica). Sntomas acompaantes. Astenia, anorexia y adinamia (cncer, tuberculosis). Cefalea (como acompaante de la insuficiencia respiratoria).Hipo que es un ruido reflejo caracterstico, agudo, molesto, que se produce por la contraccin brusca del diafragma y el pasaje de aire a travs de la glotis cerrada. Su significado es poco especfico y segn la frecuencia puede ser aislado (escaso valor) o persistente (uremia, enfermedad pericrdica, pleural, peritoneal, neurolgica). Antecedentes de la enfermedad actual. Muy relacionado con lo que se desarrolla en los antecedentes personales y familiares. Antecedentes personales. Deben valorarse distintos hechos; se citan los ms importantes y que afectan a la regin del N.O.A. Hbitat. Las zonas pobres con desnutricin, viviendas precarias, exposicin al fro, generan problemas respiratorios con mayor frecuencia (bronconeumopatas agudas, tuberculosis,). La contaminacin ambiental de las grandes ciudades, es tambin un factor importante a considerar. Hbitos txicos. El tabaquismo tiene gran incidencia en las enfermedades respiratorias (bronquitis crnica, enfisema pulmonar, cncer broncopulmonar); su prevalencia es mayor cuanto ms se fuma al ao. El dao que puede producir se calcula segn la frmula (O.M.S.): nmero de cigarrillos diarios/20 x nmero de aos fumando. Si el resultado es superior a 10, el desarrollo de patologa respiratoria y/o cardaca es ms frecuente; su incidencia es mayor si aumenta el resultado. Enfermedades previas. Tiene importancia la constatacin de diversas afecciones: alergia (asma bronquial); bronquitis repetidas (bronquitis crnica, enfisema pulmonar); trabajo en contacto con polvillo (neumoconiosis);tuberculosis de localizacin no pulmonar; ciruga abdominal con reposo prolongado, vrices de miembros inferiores (infartos pulmonares). Antecedentes familiares. La convivencia con enfermos tuberculosos ciertos o probables (fiebre prolongada, tosedor crnico, adelgazamiento, hemoptisis) debe analizarse con cuidado. Antecedentes hereditarios. Interesan para ciertas afecciones (alergia en general, cncer broncopulmonar, asma bronquial).
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fracturas costales); disnea (procesos de bronquio, pulmn o pleura) (Figura 76); ansiedad (insuficiencia respiratoria). Coloracin. Presenta diferentes tipos: ciantica (bronconeumopatas extensas) que puede llegar a ser muy manifiesta (fibrosis pulmonar con corazn pulmonar crnico); plida (tuberculosis pulmonar); rosada o rubicunda (soplador rosado del enfisema pulmonar) (Figura 292); rubicundez malar unilateral (chapetn malar, signo de la cachetada) por reaccin vasomotora refleja (neumopata apical aguda del mismo lado). Configuracin. Las alteraciones de la forma determinan facies particulares: adenoidea donde el paciente, habitualmente joven, respira por la boca entrecerrada; presenta tambin el labio superior corto, nariz de poco desarrollo, pmulos retrados y paladar ojival (hipertrofia de amgdala farngea con obstruccin local); facies del soplador en la cual el paciente espira por la boca en forma prolongada con los labios entrecerrados para modificar las presiones alteradas y obtener una mayor hematosis (enfisema pulmonar, EPOC); facies o belleza tsica con palidez, mejillas rosadas, mirada brillante, esclerticas azuladas, pestaas largas (tuberculosis); facies consuntiva o caquctica(tuberculosis grave, cncer broncopulmonar). Actitud. En las crisis de asma bronquial el paciente toma diferentes actitudes para lograr una mayor fijacin de los msculos accesorios de la respiracin: sentado y aferrado al respaldo de la cama; sentado con los brazos hiperextendidos apoyados en la cama (Figura 293). Decbito. El paciente puede adoptar distintos decbitos laterales: del lado afectado para calmar el dolor (pleuritis aguda); siempre del mismo lado permitiendo una mayor evacuacin de contenido bronquial (bronquiectasia) o del pulmn (supuracin pulmonar); del lado sano para mejorar la expansin del pulmn afectado (derrame pleural). Temperatura. La fiebre es un acompaante habitual de las enfermedades respiratorias por la gran incidencia de infecciones; se manifiesta segn las caractersticas del germen actuante (bacterianas, virus); ver captulo 10. Otras afecciones (tuberculosis, cncer broncopulmonar) pueden iniciarse o desarrollar un sndrome febril prolongado.
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blandas; ngulo entre la ua y la piel circundante mayor de 180; sensacin de esponjosidad del lecho ungueal a la compresin; uas convexas o en vidrio de reloj (Figura 35).
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La respiracin de Biot (Figura 300) consiste en movimientos respiratorios muy irregulares alternando respiraciones cortas, rpidas, de amplitud y regularidad variables con perodos de apnea (meningitis, lesin cerebral). Fases de la respiracin. Semiolgicamente se observa que la inspiracin dura algo ms que la espiracin. Alteraciones. Las ms notables son la espiracin prolongada y el jadeo. La espiracin prolongada es caracterstica de ciertas afecciones (asma bronquial, obstruccin bronquial parcial, enfisema pulmonar). El jadeo es una forma muy especial caracterizada por una inspiracin rpida seguida de una espiracin violenta (deportistas para compensar necesidades respiratorias postesfuerzos, dificultad respiratoria). Retraccin intercostal. Tiraje. En ciertas circunstancias patolgicas donde la caja torcica tiene una presin negativa superior a la habitual (enfermedades obstructivas), se observa una retraccin inspiratoria intercostal, inicialmente en la regin inferior (Figura 301); cuando el proceso se agrava, dicha retraccin se hace ms marcada y se generaliza alcanzando el hueco supraesternal y las fosas supraclaviculares (Figura 302); a este fenmeno se le llama tiraje y puede ser uni o bilateral de acuerdo a la zona obstruida.
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Resistencia torcica. Es la fuerza que opone el trax a maniobras suaves de depresin. Est relacionada con la elasticidad de la caja torcica y el contenido intratorcico. Semiotecnia. El estudio se hace realizando pequeas y suaves depresiones con los talones de las manos colocadas en forma paralela y opuesta en las regiones anteriores y posteriores del mismo hemitrax (Figura 306) o regiones laterales (Figura 307). La maniobra se debe realizar con mucho cuidado, de arriba abajo, sin comprimir las mamas en las mujeres. Alteraciones. La resistencia torcica puede estar aumentada por distintas causas: fisiolgicas (adultos con osificacin de los cartlagos); patolgicas (procesos de pulmn o pleura). Tambin puede disminuir fisiolgicamente (lactante y nios) o en afecciones de la caja torcica (osteomalacia, raquitismo). Sensibilidad. Con excepcin del apndice xifoides y las mamas en la mujer, el trax es indoloro. La presencia de dolor de la pared hace sospechar alguna afeccin de la caja torcica. Existen tambin puntos dolorosos relacionados con distintas estructuras: nervios (neuralgia intercostal); huesos (fracturas, periostitis); articulacin condroesternal (condritis). Expansin pulmonar. Es el estudio del grado y simetra de la distensin del trax en relacin con la expansin de las bases y/o vrtices de ambos pulmones que se mueven en forma simultnea y con la misma amplitud; cualquier alteracin en ese sentido, es patolgica. Semiotecnia. Se estudia con el paciente sentado o parado cuidando que sus miembros superiores estn en posicin simtrica; para ello debe poner las manos en las rodillas o los brazos a lo largo del cuerpo respectivamente. Expansin de vrtices. El examinador, situado atrs, coloca las manos alrededor del cuello, con las caras palmares de los dedos sobre (Figura 308) (Rouault) o por encima de las clavculas (Figura 309); los pulgares deben estar a la misma altura y separados ligeramente de la piel para servir de referencia de los movimientos (Figura 310). Una variante (Toms), es colocar los pulpejos de los dedos rectos sobre las fosas supraclaviculares manteniendo las manos en forma vertical (Figura 311). Expansin de bases. Se realiza en distintas posiciones. - Por detrs del paciente (Figura 312). Con el enfermo sentado o parado, se abraza el trax con las manos por debajo de las escpulas; la punta de los dedos deben llegar siempre hasta la lnea axilar media cualquiera sea el tamao de las manos del explorador; los dedos pulgares permanecen a la misma altura, lo ms prximos posibles, y separados ligeramente de la piel para servir de referencia. - Por delante del paciente. Se utiliza una tcnica similar (Figura 313). El borde inferior de las manos del examinador debe contactar con el reborde costal; la punta de los dedos llegan hasta la lnea axilar.- En casos que el enfermo no pueda incorporarse, y se mantenga acostado, se colocan ambas manos paralelas sobre las regiones pectorales y se le pide que respire sirviendo tambin los pulgares de referencia (Figura 314). Alteraciones. La expansin pulmonar puede alterarse (disminucin, aumento) ya sea en vrtices o bases en forma uni o bilateral. La disminucin unilateral se presenta por causas bronquiales (obstruccin); pulmonares (tumores, condensacin, atelectasia, cavernas); pleurales (derrame pleural,
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neumotrax). La disminucin bilateral se ve en procesos crnicos que afecten a ambos pulmones (enfisema, fibrosis). El aumento unilateral se produce cuando el sector sano de un pulmn y/o todo el pulmn contralateral a uno enfermo se expande ms para compensar el dficit ventilatorio de una patologa (pulmn o respiracin vicariante). El aumento bilateral corresponde a causas fisiolgicas (ejercicio fsico) o patolgicas (acidosis). Vibraciones respiratorias. Consisten en el estremecimiento de las paredes del trax que se captan con la palma de mano durante la respiracin; normalmente no se percibe nada. Semiotecnia. Con el paciente respirando normalmente, se palpa en forma monomanual de arriba abajo colocando la mano paralela a las costillas en la regin anterior, posterior y laterales (Figura 315). Primero se estudia un hemitrax, luego el otro y finalmente en forma comparativa, siempre con la misma mano. Alteraciones. Algunos eventos bronquiales (espasmos u obstrucciones, estertores hmedos importantes) o pleurales (frote pleural) producen vibraciones palpables. Vibraciones vocales. Consisten en la vibracin o estremecimiento de las paredes del trax que se captan con la palma de la mano durante la emisin de palabras. Semiotecnia. Se palpan en forma similar a las respiratorias pero con el paciente diciendo treintitrs cada vez que se aplica la mano sobre el trax. Normalmente las vibraciones son mayores en las regiones supraclaviculares y supraescapulares por la mayor resonancia bronquial disminuyendo rpida y progresivamente hacia abajo. En los nios y jvenes se percibe mejor y en forma ms extensa que en los adultos por la delgadez de la pared torcica. Alteraciones. Las vibraciones vocales pueden estar aumentadas o disminuidas por distintas patologas. El aumento unilateral y localizado se produce cuando el sonido emitido encuentra un medio denso apto de propagacin. Esta situacin ocurre en condensaciones o cavernas pulmonares con condensacin pericavitaria que tienen estas caractersticas: superficiales; extensas con dimetro mayor de 4 cm; tener contacto con un bronquio de dimetro mayor a 3 mm (Figura 334) (Figura 335). La disminucin o abolicin unilateral se encuentra en afecciones bronquiales (obstruccin de un bronquio fuente); pulmonares (atelectasia, tumores); pleurales (neumotrax, derrames). La disminucin bilateral tiene tambin distintos orgenes: larngeo (afeccin de las cuerdas vocales con ausencia de la emisin de la voz); pulmonares (fibrosis extensas, enfisema); pared torcica (obesidad, edema).
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otros mtodos del examen fsico, confeccionar sndromes respiratorios. Semiotecnia. Difiere para los campos y vrtices pulmonares. Percusin de los campos pulmonares. Se percuten el anterior, posterior y laterales de arriba abajo primero un hemitrax, luego el otro y finalmente en forma comparativa. Para realizarla, el dedo plesmetro se coloca en los espacios intercostales en forma transversal al eje mayor del trax (Figura 3) (Figura 4) (Figura 305). Normalmente, en la regin anterior (Figura 316), a la sonoridad pulmonar de base, se le suman algunos cambios: submatidez a partir del 3- 4 espacio intercostal derecho dada por el borde superior del hgado que se contina para abajo con la matitez heptica; matidez en apndice xifoides por el borde izquierdo del hgado; matidez del rea cardaca; submatidez paraesternal de 2 - 3 espacio intercostal izquierdo por los grandes vasos; timpanismo del hipocondrio izquierdo por la cmara gstrica (espacio de Traube). La presencia de prtesis mamarias, producen submatidez. En la regin posterior del trax, se encuentra sonoridad pulmonar general salvo en la parte baja derecha por el hgado (Figura 317). En las dos regiones laterales hay sonoridad pulmonar; en la base derecha se agrega la matidez heptica (Figura 318); en la izquierda el timpanismo de cmara gstrica y la matidez esplnica (Figura 319) Percusin de los vrtices pulmonares. Se percute en forma muy superficial, suave, desde adentro hacia fuera con el dedo plesmetro transversal al eje del hueco supraesternal (Figura 320); la normalidad consiste en la presencia de una franja de sonoridad pulmonar central (espacio de Krnig). Alteraciones. Consiste en detectar ruidos anormales a la regin que se est percutiendo (matidez en zonas de sonoridad normal; timpanismo heptico) que sumados a otras signos patolgicos del examen fsico permite integrar distintos sndromes. Excursin de bases pulmonares. El examen consiste en detectar en centmetros cunto se expande el pulmn durante un ciclo respiratorio completo y si dicho desplazamiento es simtrico. Semiotecnia. Se investiga percutiendo hacia abajo en forma normal hasta contactar una matidez inferior que se marca (Figura 321); se solicita al paciente primero que inspire hondo y detenga la respiracin, lo que determina un nuevo lmite de matidez que se seala; luego se repite con una espiracin forzada marcando la lnea. En circunstancias normales el desplazamiento del lmite percutorio va desde 4 a 6 cm. Alteraciones. La excursin de bases pulmonares puede alterarse en ms o en menos por causas similares a las vistas para expansin de bases. Un signo particular es la movilidad paradojal donde hay ascenso unilateral en la inspiracin (parlisis diafragmtica de ese lado).
Auscultacin
Consiste bsicamente en la percepcin por el odo, de los ruidos normales y patolgicos que se originan durante la respiracin; en forma accesoria se estudia tambin la transmisin de la voz y de los efectos de los golpes de tos.
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Es importante tener un conocimiento anatmico bsico de las distintas estructuras capaces de producir ruidos porque ello contribuye a entender el mecanismo de produccin de los diferentes eventos sonoros. El rbol bronquial penetra en ambos pulmones comportndose como una sola unidad funcional. Los grandes bronquios nacen a nivel del ngulo de Louis y luego de ese primer tramo superficial se profundizan y ramifican disminuyendo de calibre hasta terminar en los bronquiolos terminales (Figura 322). Cualquiera sea su tamao, todo bronquio es un conducto tubular por el cual pasa el aire tanto en inspiracin como en espiracin (Figura 323). Los pulmones tienen la forma de pirmide con mayor superficie y cantidad de aire en las bases hecho que disminuye la transmisin de los sonidos en la parte inferior (Figura 324). Los alvolos constituyen el parnquima pulmonar, agrupndose en lbulos y stos en segmentos (Figura 325) que son unidades anatmicas independientes razn por la cual, a diferencia de los bronquios, pueden reaccionar en forma individual. El intersticio pulmonar sirve de sostn a los alvolos y es rico en capilares y fibras conectivas. Se puede comparar a cada alvolo con un pequeo globo de goma que se distiende en forma activa en inspiracin y se relaja con pasividad en espiracin (Figura 326). Las pleuras estn constituidas por dos hojas: visceral que cubre al pulmn y parietal adosada a la pared del trax; entre ellas hay lquido que impide el roce razn por la cual la actividad pleural no produce normalmente ningn ruido. Semiotecnia. Existen sonidos muy intensos que pueden escucharse a distancia (roncus, sibilancias, estridor larngeo, cornaje). Lo que se realiza de rutina, es la auscultacin mediata con estetoscopio biauricular (Figura 401) siendo aconsejable el uso de membrana que capta mejor los tonos agudos respiratorios. Es de eleccin la posicin de sentado cuidando en forma especial que la columna est derecha para evitar alteracin de los ruidos por escoliosis posicional. El paciente debe estar relajado, cmodo y con ropa que permita colocar el estetoscopio sin dificultad sobre la piel. Previo a la auscultacin, es preciso instruirlo en distintos cambios que se le pueden solicitar: respirar por la boca en forma ms profunda que lo normal y sin hacer ruido; decir 33 siempre con la misma intensidad y tonalidad; decir 33 en secreto; toser en forma aislada o repetitiva. El examinador debe tener la precaucin de hacer respirar o toser al paciente hacia el lado contrario para evitar contagios. El mtodo completo del estudio comprende auscultar respiracin, voz y tos. Primero se ausculta un hemitrax en forma descendente cualquiera sea la regin, luego el otro y para el final en forma comparativa. El estetoscopio se apoya siempre en la piel y nunca sobre la ropa, muy en especial si tiene fibra sinttica por los crujidos que produce. Los ruidos producidos por la respiracin pueden ser normales o patolgicos de origen bronquial (secos, hmedos), pulmonar o pleural. Existen adems, eventos que determinan ruidos de soplo caractersticos durante la respiracin. Ruidos Respiratorios Normales. Son la respiracin laringotraqueal, respiracin brnquica, murmullo vesicular y respiracin broncovesicular. Respiracin laringotraqueal. Se origina por el pasaje del aire a travs de la laringe y trquea. Es un ruido intenso, tono grave y timbre rudo que se escucha en los dos tiempos respiratorios, en la parte inferior de laringe y tambin regin supraesternal
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(Figura 327). Respiracin brnquica. Ruido bronquial que se produce por el pasaje bidireccional del aire a travs de los bronquios; tiene menor intensidad y rudeza que la respiracin laringotraqueal. Se ausculta como un fenmeno inspiratorio y espiratorio en regiones supraclaviculares por adelante e interescpulovertebral superior y supraescapular por detrs (Figura 327) (Figura 328). Murmullo vesicular. Se origina en alvolos y es producto de su distensin. Se trata de un ruido suave y eminentemente inspiratorio con mnima audicin al comienzo de la espiracin. Se extiende desde la regin subclavicular por delante y escapular por detrs disminuyendo muy pronto de intensidad hacia abajo por la mayor cantidad de aire que es un mal conductor acstico (Figura 327) (Figura 328). Respiracin broncovesicular. Es una transicin acstica entre la respiracin brnquica y el murmullo vesicular; se encuentra en la zona de separacin de ambos ruidos. Se ausculta como un evento inspiratorio y espiratorio suave en especial en la parte superior derecha del trax (subclavicular anterior e interescpulovertebral posterior) por el mayor contacto del bronquio con la superficie de ese lado (Figura 327) (Figura 328). Ruidos Patolgicos Bronquiales. Patognicamente, salvo obstrucciones o malformaciones localizadas, las enfermedades de los bronquios desencadenan una reaccin generalizada que involucra a todo el rbol bronquial. Su forma tubular y el pasaje del aire en ambas direcciones, hace que los ruidos originados en ellos se ausculten tanto en inspiracin como en espiracin. Las afecciones de los bronquios, producen edema con espasmo y secrecin. El timbre o sonoridad de los estertores bronquiales, est relacionada con el tipo de reaccin que prevalece: si es mayor el espasmo, se originan los estertores o rales secos; si es mayor la secrecin, los estertores hmedos. Estertores o rales secos. Son las sibilancias y los roncus; ver cuadro 14 (Figura 329) (Figura 330). Sibilancias. Son ruidos similares a silbidos producidos por espasmo de bronquios pequeos. Se auscultan en los dos tiempos respiratorios pero prevalecen en espiracin porque en esta fase pasiva, es mayor la dificultad para vencer la broncoconstriccin. Varan muy poco en su localizacin y timbre con los movimientos respiratorios y la tos. Roncus. Son sonidos similares a ronquidos producidos por espasmo de bronquios medianos y grandes. Tienen caractersticas semiolgicas similares a las sibilancias. Estertores o rales hmedos. Se denominan estertores a burbujas simples o modificados; ver cuadro 14 (Figura 329) (Figura 332). Estertores a burbujas simples. Son ruidos con un tpico timbre de humedad y que segn el tamao del bronquio afectado, se identifican como estertores a burbujas grandes, medianas y pequeas. Se escuchan en los dos tiempos respiratorios pero ms en inspiracin porque las burbujas se formaran en la espiracin y estallaran en la inspiracin; varan con los movimientos respiratorios y en especial con los golpes de tos por movilizacin de las secreciones (Figura 331). Estertores a burbujas modificados. Hay circunstancias donde se auscultan estertores hmedos generalizados que en una determinada rea presentan marcada diferencia del timbre, del tono o la intensidad, por presencia en esa zona de una lesin
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pulmonar sobreagregada con contacto bronquial que hace variar el sonido (Figura 332). Segn la lesin subyacente se los denomina consonantes, anfricos o cavitarios. -Consonantes. Se oyen ms ntidos e intensos y se corresponden con una condensacin pulmonar. -Anfricos. Son ms agudos y metlicos por contactar con una cavidad que no tiene la condensacin perifrica (absceso pulmonar drenado, neumotrax, quiste). -Cavitarios. Presentan un carcter especial de oquedad por coincidir con una caverna con condensacin pericavitaria; tambin pueden originarse dentro de una cavidad que tenga exudados. Ruidos Patolgicos Pulmonares. Son de distintos tipos: por modificaciones del murmullo vesicular; por secrecin intraalveolar (estertores crepitantes); por fibrosis intersticial (estertores Velcro); ver cuadro 14 (Figura 329). Cambios del murmullo vesicular. El ruido alveolar puede presentar alteraciones de la presencia, intensidad, continuidad, tono y timbre, duracin. Referido a la presencia, est disminuido o abolido por diferentes causas: falta de distensin alveolar (obstruccin de un bronquio fuente, cavidades, condensaciones, atelectasia); dificultad para transmitirse al exterior (derrame extenso, edema, mixedema). La intensidad a su vez es mayor en la hiperactividad respiratoria (ejercicio fsico, fiebre) o cuando suple la respiracin de un pulmn enfermo. Respecto a la continuidad, el murmullo puede perder su caracterstica de ruido continuo escuchndose varios sonidos cortos, separados entre s durante la inspiracin (respiracin entrecortada o a sacudidas) que se presenta en distintas circunstancias: retraccin de lengetas pulmonares con interferencia del ritmo de corazn sobre la continuidad del ruido alveolar; pacientes nerviosos; obstrucciones bronquiolares pasajeras que ceden con golpes de tos; adherencias pleurales. Los cambios en el tono y/o timbre del son de difcil captacin pues dependen del tipo de trax, panculo adiposo, experiencia del examinador. Lo ms caracterstico es la respiracin ruda donde la inspiracin es ms spera e intensa y la espiracin se escucha ms que lo habitual. Se la encuentra en forma generalizada (inicio de una bronquitis) o localizada (condensacin pequea o profunda). En cuanto a la duracin del murmullo vesicular, se puede encontrar una disminucin del componente inspiratorio (respiracin superficial) o un aumento franco de la espiracin (asma bronquial, enfisema pulmonar). Estertores o rales crepitantes. Se llaman tambin crepitancias, crepitacin o crpitos. Se producen cuando los alvolos son ocupados por exudados (neumonas, bronconeumonas) o trasudados (insuficiencia cardaca izquierda, pulmn de la uremia). Esas secreciones se manifiestan con un ruido de despegamiento al final de la inspiracin. Son segmentarios, presentndose en forma bilateral en ambas bases (insuficiencia cardaca) o unilateral y segmentario (neumona); son por lo general hmedos; no cambian con la tos ni con la respiracin por estar en una cavidad semicerrada como el alvolo. Una forma especial son los estertores crepitantes de decbito, despegamiento o marginales. Se encuentran en ambas bases pulmonares de personas sanas despus de estar acostadas (trasudado intraalveolar posicional) y desaparecen en forma inmediata realizando inspiraciones profundas o golpeando con la palma de la mano la zona donde se encontraban.
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Estertores velcro. Reciben este nombre porque recuerdan el ruido al despegarse de las telas con abrojos; son producidos por fibrosis intersticial. Se oyen al final de la inspiracin; son crujientes, secos, superficiales; uni o bilaterales; persisten por aos sin modificaciones de intensidad, timbre ni localizacin. Se originan por fibrosis que afecta al intersticio pulmonar con gran colapso alveolar. Ruido Patolgico Pleural. Est constituido por el llamado frote pleural que se produce en la pleuritis seca aguda por un despulimiento localizado que determina el roce de las hojas pleurales (Figura 333). Se escucha en ambos tiempos respiratorios y su timbre se compara al doblar de un cuero seco (Figura 329). La falta de contacto pleural y bronquial, hace que este ruido no se afecte por la respiracin ni la tos. Ruidos de Soplo. Se producen por distintas afecciones de origen respiratorio. Son dedos tipos: primarios o de estenosis; secundarios o de transmisin porque lo que se ausculta es la respiracin brnquica que encuentra un medio apto para transmitirse hasta la superficie. Soplos primarios. Corresponden al cornaje y al estridor (Figura 330). Son soplos raros localizados en fosas supraclaviculares, hueco supraesternal y/o por detrs en la regin supraescapular. Mantienen una franca fijeza, no se propagan y por su intensidad se oyen a distancia. Si es una afeccin de la trquea, su timbre es ronco y recibe el nombre de cornaje; si la obstruccin toma un bronquio grueso el ruido es ms agudo, sibilante, y recibe el nombre de estridor. Uno u otro sufren variaciones de intensidad, tono y timbre con los golpes de tos pudiendo inclusive desaparecer en forma sbita si la obstruccin es por un cuerpo extrao. Soplos secundarios. Son los soplos tubario, cavitario, anfrico y pleurtico. Soplo tubario. Recibe tambin el nombre de soplo brnquico y representa la auscultacin de la respiracin brnquica o de la larigotraqueal en otro sitio fuera del habitual. Se manifiesta en los dos tiempos respiratorios y es producido por una condensacin del tejido pulmonar que facilita la conduccin del sonido. Para producirse el soplo, la condensacin debe tener un dimetro mayor de 4 centmetros, ser superficial y contactar con un bronquio mayor de 3 milmetros de dimetro (Figura 334). Para su auscultacin, es imprescindible tener una buena amplitud respiratoria. Soplo cavitario o cavernoso. Presenta las caractersticas del soplo tubario pero con un timbre tpicamente hueco que ser mayor cuanto ms grande sea la cavidad subyacente. Para la produccin del soplo, la cavidad debe presentar estas cualidades: estar limpia en su interior y rodeada de tejido de condensacin; tener un dimetro mayor de 4 centmetros; ser superficial; estar en contacto con un bronquio permeable mayor de 3 milmetros de dimetro (Figura 335). Para hacerse oble, debe existir adems una buena amplitud respiratoria. Soplo pleural o pleurtico. Se lo encuentra en el lmite superior de los derrames de mediano volumen (300 a 1500 ml). Se produce por el colapso pulmonar secundario a la compresin hdrica y que junto con el lquido da cambios en la intensidad, timbre y tono de la respiracin brnquica transmitida. El soplo es suave, lejano, tono agudo y predominantemente espiratorio (soplo en e) (Figura 336). Soplo anfrico. Es un sonido anlogo al originado por soplar suavemente el cuello fino y largo de una botella. Es poco intenso, ms inspiratorio que espiratorio y se lo ausculta en forma tpica en el neumotrax completo o total (Figura 337); es ms
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raro en cavidades con dimetro mayor de 6 cm(cavernas, bronquiectasias importantes, quistes evacuados). Auscultacin de la Voz. Consiste en captar las caractersticas de la voz del paciente (articulacin e intensidad de la palabra, timbre). Semiotecnia. Para su estudio, se pide al paciente que diga treintitrs cada vez que se aplica el estetoscopio sobre la piel del trax, primero con voz normal sin variar la intensidad y luego afnica, como diciendo un secreto. Se ausculta primero un pulmn, luego el otro y finalmente en forma alternativa. Normalmente se escucha la palabra en forma desarticulada y menor cantidad de consonantes: teintaits. Debido a la mejor resonancia de los bronquios superiores, la intensidad es mayor en regiones supraclaviculares, supraescapular e interescpulovertebral disminuyendo en forma franca paraabajo; en trax muy delgados, nios y mujeres, el lmite inferior es mayor. La voz afnica, no se escucha normalmente. Alteraciones. Pueden ser de la intensidad, articulacin de la palabra o del timbre. Intensidad y/o articulacin. Puede estar disminuida o abolida por las mismas causas que disminuyen las vibraciones vocales. El aumento produce distintos signos (broncofona, pectoriloquia y pectoriloquia fona). - Broncofona. Se ausculta la voz desarticulada pero con mayor intensidad y timbre diferente en una zona localizada: TEINTAITES. - Pectoriloquia. Significa pecho que habla y es la auscultacin localizada de la palabra articulada y ms intensa: TREINTAITRES. - Pectoriloquia fona. Es la auscultacin de la voz susurrada en forma ntida. Estas alteraciones de la intensidad en la voz, se ven en presencia de patologas que tienen contacto bronquial (condensacin, caverna con condensacin perifrica). Cuanto ms grande y superficial sea la lesin y mayor el dimetro del bronquio que las contacta, va evolucionando de broncofona a pectoriloquia primero con voz normal y luego en susurro o fona. Si la patologa que subyace es pequea y superficial o grande y profunda es difcil captar cambios de la voz o a lo sumo se escucha broncofona. Timbre. La alteracin ms caracterstica es la egofona o voz de cabra donde es posible auscultar la voz alargada y con el timbre ms agudo: TEIIIINTAIIITEEEEES. Se ausculta por encima o en la parte superior de un derrame pleural extenso. Auscultacin de la Tos. Consiste en constatar si existen cambios en los ruidos anormales que permitan conocer su procedencia. Semiotecnia. Con el estetoscopio colocado sobre la piel del trax del paciente, se le solicita que efecte varios golpes de tos. Alteraciones. Los estertores que se originan en bronquios, en especial hmedos, varan en forma franca con los golpes de tos por la movilizacin de las secreciones. Los pleurales as como alveolares no cambian con la tos.
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Sndromes Respiratorios
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Sndromes Respiratorios
Sndromes de Vas Areas Superiores
Sndrome Obstructivo Laringotraqueal
Conjunto de sntomas y signos que aparecen por la obstruccin completa o incompleta de la luz larngea o traqueal. La obstruccin completa aguda ya sea de la laringe o de la trquea produce una severa insuficiencia respiratoria aguda con gran asfixia y cianosis. Las causas ms comunes afectan a nios: cuerpos extraos (juguetes); edema de glotis (alergia, virosis). En el adulto es excepcional pero tambin posible (obstruccin con dentadura postiza en los ancianos). Estos casos son patrimonio de la emergentologa y requieren urgente teraputica para salvar la vida; se estudian en otras asignaturas. La obstruccin larngea y/o traqueal incompleta, puede ser brusca o progresiva; es la forma semiolgica que se describe. Las causas varan segn su forma de instalacin: aguda (postintubacin, traqueostomia, cuerpos extraos que migran hacia bronquio, traumtica, alrgica); crnica (cicatrices, compresiones tumorales).
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Disnea. Tos. Cianosis. Enfermedad actual. En la obstruccin aguda incompleta, el paciente o el acompaante en los nios, relata la presencia de disnea paroxstica, muy intensa, acompaada habitualmente de tos persistente y cianosis. Si el obstculo es a nivel traqueal, tambin se puede referir sensacin de obstruccin retroesternal, disfona, afona, voz y tos bitonal. En la forma progresiva, la instalacin se hace en das o meses con tos permanente, disnea de esfuerzo cada vez para menores esfuerzos; la aparicin de manifestaciones tales como anorexia, astenia, sndrome febril prolongado y enflaquecimiento, hacen presuponer un origen maligno del proceso.
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Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Dolor retroesternal. Tos. Disfona. Enfermedad actual. El paciente relata tos seca persistente acompaada de dolor quemante en la regin retroesternal superior que se exacerba con la tos y la respiracin; no es rara la presencia de disfona o afona por inflamacin de las cuerdas vocales, con voz y tos bitonal.
Examen fsico
Es negativo en cuanto a manifestaciones signolgicas
Sndromes Bronquiales
Sndrome de Obstruccin Bronquial
La obstruccin bronquial completa determina colapso alveolar y su semiologa est en directa relacin con el tamao del bronquio, agudeza de instalacin y persistencia del obstculo que lleva finalmente a un sndrome de atelectasia.
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Sndromes Respiratorios
de origen virsico, al que se suele agregar una infeccin bacteriana; tambin puede responder a una causa alrgica.
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Dolor retroesternal. Tos. Expectoracin. Fiebre. Enfermedad actual. El paciente relata tos seca al inicio o manifestaciones de la inflamacin traqueal ya vistas en especial el dolor retroesternal que se exacerba con la tos. Con el correr de las horas la tos se torna hmeda con disminucin paulatina del dolor que cesa al iniciarse una expectoracin mucosa y luego purulenta en las formas bacterianas. La fiebre es casi una constante y variable segn la etiologa infecciosa. Si la obstruccin de la luz bronquial es importante, hay disnea de distinta intensidad segn el grado de la misma.
Estudios Complementarios
Laboratorio. El hemograma, protena C reactiva (PCR), antiestreptolisina O (ASTO), eritrosedimentacin, son de utilidad para la orientacin etiolgica. Imagenologa. La Rx de trax es suficiente para una orientacin sindromtica que muestra bsicamente refuerzo hiliar bilateral (Figura 782).
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ms de 90 das al ao, continuados o recurrentes con una duracin mayor de dos aos, producidos por hipersecrecin bronquial crnica irritativa en ausencia de otra afeccin pulmonar o bronquial.
Historia Clnica
Anamnesis
Datos filiatorios. Ms frecuente en el hombre adulto. Motivo de consulta. Tos. Expectoracin. Disnea. Cianosis. Enfermedad actual. Lo ms tpico es la presencia de tos permanente desde hace ms de dos aos con paroxismos matutinos; en ocasiones, se presenta quintosa, persistente, con cianosis y trastornos de la conciencia que llevan a la cada e incluso a la prdida de conocimiento. Tambin hay expectoracin mucosa que en las exacerbaciones agudas, se torna mucopurulenta por la infeccin agregada. Un sntoma muy caracterstico es la disnea de esfuerzo progresiva que acompaa la instalacin solapada del enfisema pulmonar. Antecedentes personales. El ms significativo es el tabaquismo crnico. Tambin hay que investigar la existencia de cuadros similares reiterativos, en especial invernales, desde hace aos.
Estudios Complementarios
Laboratorio. Los resultados de la frmula leucocitaria, eritrosedimentacin, ASTO y PCR son importantes para valorar las agudizaciones. Los gases en sangre informan respecto a la suficiencia respiratoria que puede afectarse, a veces seriamente, con el correr del tiempo. Imagenologa. La Rx de trax es muy til para una orientacin actual y evolutiva
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Sndromes Respiratorios
del proceso que con la cronicidad puede llevar hasta el enfisema pulmonar (Figura 783).
Historia Clnica
Anamnesis
Datos filiatorios. Es ms frecuente en nios y adolescentes con mayor prevalencia en varones; en el adulto joven se hace igual para ambos sexos. Motivo de consulta. Disnea (al paciente le silba el pecho). Tos. Expectoracin. Enfermedad actual. El paciente relata disnea de instalacin aguda e intensidad progresiva hasta hacerse de reposo; dura minutos o das y termina en la misma forma aguda en que empez. El cuadro no tiene un horario especfico para su inicio y en las formas alrgicas aparece cuando el paciente est en contacto con el agente desencadenante. Se acompaa de tos persistente primero seca y luego hmeda dando expectoracin mucosa que puede ser abundante. Una eliminacin purulenta, ya habla de infeccin sobreagregada. Antecedentes personales. Por lo general de cuadros similares relacionados con la estacin del ao, fro, alergenos conocidos, estrs. Antecedentes hereditarios. Interesa saber sobre consanguneos alrgicos en general y asmticos en particular.
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extendidos (Figura 293); estas posiciones permiten mejorarla expansin torcica y el funcionamiento a pleno de los msculos respiratorios accesorios.
Sndrome de Bronquiectasias
El sndrome bronquiectsico es el conjunto de sntomas y signos producidos por la dilatacin anormal, variable y definitiva de los bronquios debida a la destruccin de los componentes musculares y elsticos de sus paredes. Las bronquiectasias son por lo general localizadas en una base pulmonar, de extensin variable. El origen es congnito o adquirido (ms frecuente) donde una obstruccin bronquial crnica produce acmulo de secreciones que se infectan y debilitan an ms las paredes.
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Tos. Expectoracin. Enfermedad actual. El paciente refiere tos hmeda persistente al despertarse, con gran expectoracin serosa, mucosa, purulenta, a veces hemoptoica, que se hace mayor al tomar posiciones que l ya conoce; tambin relata decbitos preferenciales para dormir. Con esta tpica toilette matinal elimina las secreciones acumuladas durante la noche. La presencia de expectoracin purulenta, a veces ftida segn el germen, es signo de infeccin aguda agregada.
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Sndromes Respiratorios
Antecedentes de la enfermedad actual. Interesa la referencia de cuadros bronquiales obstructivos a repeticin o de un sndrome anterior de atelectasia.
Estudios Complementarios
Imagenologa. La Rx de trax sirve para presumir la presencia de bronquiectasias (Figura 784); la tomografa torcica tiene gran importancia diagnstica (Figura 785).
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Dolor (puntada de costado). Tos. Expectoracin hemoptoica.
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Fiebre. Enfermedad actual. Al comienzo presenta el clsico dolor pleurtico o en puntada de costado. De instalacin brusca, tpico carcter punzante por lo general lateral infraaxilar (puntada de costado), se exacerba con la tos y la respiracin calmando en el decbito contralateral. Est presente en las formas superficiales que irritan la pleura parietal ya que el alvolo no tiene terminaciones nerviosas capaces de originarlo. Se acompaa de tos seca y persistente que con el correr de las horas se hace hmeda con expectoracin serosa, luego purulenta y frecuentes estras sanguinolentas (esputo hemoptoico). Otros acompaantes habituales son fiebre alta de tipo bacteriano y disnea de esfuerzo de intensidad variable segn la extensin del proceso.
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Sndromes Respiratorios
modifica la auscultacin.
Estudios Complementarios
Laboratorio. El recuento de glbulos blancos, frmula leucocitaria, eritrosedimentacin, PCR y ASTO, son exmenes importantes que orientan al mdico clnico para integrar el sndrome y seguir su evolucin. En la etiologa bacteriana, lo ms frecuente, hay leucocitosis con neutrofilia, PCR positiva, eritrosedimentacin y ASTO muy elevadas. Imagenologa. La Rx de trax sigue siendo un examen de excelencia por su sensibilidad y bajo costo. Permite ver la patologa y su localizacin (Figura 786). Variables sindromticas. Existen ocasiones en las que la masa densa pulmonar (tumores, absceso, quistes slidos, neumonas) no tiene las caractersticas anatmicas citadas para la produccin de un sndrome de condensacin tpico. En esos casos, tanto la anamnesis como el examen fsico general y especial estn en directa relacin con el proceso que determin la condensacin. Condensacin sin contacto bronquial. En algunos casos, la masa densa en pulmn no tiene contacto con bronquio. Esa falta de relacin bronquial, lo convierte en una zona de poca resonancia o capacidad de vibracin (Figura 626) con variaciones en la semiologa. En la anamnesis, no existe un relato distintivo como ser el tpico dolor pleurtico por la variedad de los procesos agudos o crnicos que se engloban. Cada afeccin pondr su sello particular que oriente hacia la etiologa: tos, hemoptisis, franca prdida de peso en el cncer; sndrome febril intenso en el absceso; poca o ninguna sintomatologa en los quistes; dolor si existe contacto pleural. En el examen fsico del aparato respiratorio, los datos diferenciales ms importantes son los siguientes (Figura 626): abolicin de las vibraciones vocales; ausencia del murmullo vesicular; falta de estertores respiratorios como ser crepitancia y el soplo brnquico; silencio en la auscultacin de la voz. Condensacin profunda. Existen casos donde el proceso neumnico, a pesar de ser grande y tener contacto bronquial, est alejado de la superficie. En la anamnesis se refiere fiebre, tos y expectoracin sin dolor. En el examen fsico se puede contactar slo disminucin de la expansin pulmonar, submatidez y eventualmente broncofona (Figura 626). Condensacin pequea. En las afecciones neumnicas pequeas (segmentos profundos) y a pesar del contacto bronquial, la signologa es negativa; el diagnstico se presume con el interrogatorio (fiebre, tos, expectoracin) y es confirmado por la Rx.
Sndrome de Atelectasia
El sndrome de atelectasia es el conjunto de sntomas y signos producidos por un colapso zonal del parnquima pulmonar con reabsorcin del aire alveolar; puede responder a un mecanismo obstructivo o no obstructivo. Las causas son variables: tumor bronquial benigno o maligno; cuerpos extraos; aspiracin bronquial del contenido gstrico (postoperatorio, sopor, coma); compresin
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externa (tumores, adenopatas). Fisiopatologa. La zona colapsada se comporta como una estructura densa de poca resonancia disminuyendo los fenmenos que requieren una mayor vibracin para producirse. El mecanismo ms frecuente es la obstruccin completa y persistente de algn bronquio (Figura 627). Para que la atelectasia produzca manifestaciones al examen fsico debe haber un colapso pulmonar importante que involucre la obstruccin de un bronquio principal o de uno lobular.
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Tos. Disnea. Enfermedad actual. En la atelectasia por obstruccin total y persistente de un bronquio principal, la sintomatologa que refiere el paciente est en directa relacin con la velocidad de instalacin de la obstruccin. As por ejemplo, en una forma aguda, prima la disnea sbita, intensa, sin calma en ninguna posicin; en un proceso tumoral en cambio, el paciente relata tos con expectoracin hemoptoica, disnea progresiva, prdida de peso, astenia.
Estudios Complementarios
Imagenologa. La Rx de trax es un buen mtodo para la integracin sindromtica (Figura 787).
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Sndromes Respiratorios
Sndrome Cavitario
El sndrome cavitario es el conjunto de sntomas y signos producidos por la presencia en el pulmn de una cavidad con aire por destruccin del parnquima pulmonar (tuberculosis, quistes o abscesos que han eliminado su contenido a travs de un bronquio). El ejemplo tpico es la caverna tuberculosa, de all la sinonimia de sndrome cavernoso, que sirve de base a la descripcin. Fisiopatologa. El proceso, para manifestarse en el examen fsico, debe tener un dimetro mayor de 4 centmetros; tejido de condensacin pericavitario; ubicacin superficial (no mayor de 4 centmetros de la pared torcica); en contacto con un bronquio permeable (Figura 335). El contacto bronquial y la condensacin que la rodea, la convierte en una zona de mayor resonancia que incide en los hechos del examen fsico.
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Tos. Expectoracin. Disnea. Fiebre. Enfermedad actual. El paciente con caverna tuberculosa presenta sntomas generales como prdida de peso, astenia, fiebre de intensidad moderada, continua, con sudoracin nocturna profusa. Tambin relata tos hmeda persistente, expectoracin hemoptoica o franca hemoptisis; a veces existe un esputo especial denso, grisceo, abundante, en forma de moneda o discos superpuestos (numular) o franca vmica producto de la evacuacin de una caverna. No es rara la presencia de disnea de esfuerzo progresiva. Antecedentes personales. Interesa conocer la presencia de tuberculosis en otra localizacin, tratamientos anteriores, las enfermedades de convivientes.
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disminucin de expansin de la base o vrtice afectados. Vibraciones vocales aumentadas. Percusin. No presenta un patrn fijo y segn las caractersticas fsicas se encuentra diferente sonoridad. En cavernas superficiales, grandes y rodeadas de poco tejido de condensacin hay hipersonoridad. Si la condensacin perifrica es importante, se percute submatidez e inclusive matidez. En caso de caverna pequea, la sonoridad pulmonar es normal. En todos los casos, la columna es sonora. Auscultacin. Hay abolicin del murmullo vesicular, reemplazado por el soplo cavitario o cavernoso. Su resonancia o intensidad es ms grande cuanto mayor sea la superficialidad, dimetro de la lesin y tamao del bronquio en contacto; debe existir una buena amplitud respiratoria. A veces se escucha estertores modificados hmedos que indican la presencia de exudado dentro de la cavidad. La auscultacin de la voz puede dar broncofona, pectoriloquia o pectoriloquia fona, segn el tamao lesional, superficialidad y dimetro bronquial. La tos no vara los signos acsticos.
Estudios Complementarios
Laboratorio. El cultivo de esputo o del lavado bronquial con investigacin del bacilo de Koch es de regla en presencia de este sndrome. Imagenologa. La Rx de trax (Figura 788) (Figura 789) y la TAC (Figuras 790) son de importancia para la localizacin lesional. Variables sindromticas. Existen ocasiones en las que una cavidad no tiene las caractersticas anatmicas citadas para la produccin de un sndrome cavernoso (caverna sin condensacin perifrica, abscesos o quistes evacuados pequeos o profundos, falta de contacto bronquial). En esos casos, tanto la anamnesis como el examen fsico general y especial estn en directa relacin con el proceso que determin la cavidad. El examen fsico del aparato respiratorio, presenta tambin variaciones en la zona que asienta la lesin. Cavidad sin contacto bronquial. En el examen fsico de aparato respiratorio se encuentra (Figura 629) abolicin de las vibraciones vocales; hipersonoridad; silencio auscultatorio con la respiracin y la voz. Cavidad grande. Si es mayor de 6 centmetros y superficial, se puede percutir timpanismo y auscultar el soplo anfrico como en un neumotrax. Cavidad profunda. Carece de signologa particular y el examen fsico resulta normal (Figura 629).
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Sndromes Respiratorios
hipersonora a la percusin.
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Disnea. Tos. Expectoracin. Enfermedad actual. El paciente puede relatar la presencia de disnea crnica progresiva a los esfuerzos, tos y expectoracin. La falta de aire es muy difcil que llegue a ser de reposo. Antecedentes personales. Se refieren por lo general a la presencia de tabaquismo, bronquitis crnica o asma bronquial.
Estudios Complementarios
Rx trax. Es significativa para la integracin sindromtica (Figura 791) mostrando una llamativa hiperclaridad pulmonar.
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Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Disnea. Tos. Enfermedad actual. La manifestacin capital, es la presencia de disnea crnica progresiva siendo finalmente de reposo. Puede acompaarse tambin de tos seca persistente. Antecedentes de la enfermedad actual. Cuentan las actividades laborales y el contacto con sustancias irritativas pulmonares.
Estudios Complementarios
Imagenologa. La Rx de trax puede ser poco significativa especialmente en los estados inciales. La TAC pulmonar es por lo tanto de eleccin para el diagnstico (Figura 792).
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Sndromes Respiratorios
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Dolor (en puntada de costado). Tos. Fiebre. Enfermedad actual. El sntoma capital es el tpico dolor pleurtico en puntada de costado (ver captulo 13) que se acompaa de tos seca persistente y fiebre. Cuando se afecta la pleura diafragmtica, el dolor es de menor intensidad y puede propagarse hacia el abdomen, cuello y hombro. Si se toma la pleura mediastinal, el dolor es de menor intensidad, leve, retroesternal, se irradia al cuello y no aumenta con la tos ni la respiracin. Antecedentes de la enfermedad actual. Pueden existir enfriamientos previos, dato de importancia a tener en cuenta especialmente en trabajadores rurales. Antecedentes personales. Interesan las enfermedades de convivientes, tuberculosis en otra localizacin, tratamientos anteriores.
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que es la traduccin palpatoria del frote pleural. Auscultacin. Se escucha el frote pleural como nica y distintiva manifestacin (Figura 333).
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Enfermedad actual. El paciente relata un tpico dolor pleurtico
o en puntada de costado por irritacin de la pleura parietal; en ocasiones, la instalacin es silenciosa. Puede haber fiebre e inclusive disnea de esfuerzo relacionado con la cantidad y velocidad de instalacin del lquido. Antecedentes personales. Interesan las enfermedades de convivientes, tuberculosis en otra localizacin, tratamientos anteriores.
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Sndromes Respiratorios
Estudios Complementarios
Puncin pleural. Sirve para determinar el tipo de lquido y la etiologa del proceso. Con el paciente sentado y previa anestesia local, se introduce una aguja para inyeccin intramuscular en la zona del derrame en forma transversal a la pared torcica y siguiendo el borde superior de la costilla para no lastimarlos vasos que discurren por el borde inferior. En el cuadro 25 (Figura 633) se detallan los elementos diferenciales entre un trasudado y un exudado; la determinacin de los coeficientes de protenas y LDH son los ms importantes. Imagenologa. La Rx de trax es un estudio de gran relevancia para la integracin sindromtica de un derrame pequeo o importante (Figura 793). La ecografa se muestra de mucha utilidad, y es de eleccin para la deteccin de los derrames pequeos
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Sndrome de Neumotrax
El sndrome de neumotrax es el conjunto de sntomas y signos que aparecen cuando hay aire entre las hojas pleurales con colapso pulmonar completo o parcial (Figura 337). Tiene distintas causas: ruptura de esferas subpleurales congnitas o bullas (neumotrax espontneo); traumatismos (gran incremento); maniobras instrumentales; enfermedades de los pulmones subyacentes (neoplasia, infecciones, infarto pulmonar, tuberculosis). Fisiopatologa. Para que trascienda en el examen, el cuadro debe ser agudo y presentar un colapso pulmonar completo o muy extenso. De esa manera, el hemitrax afectado queda convertido en una gran cavidad llena de aire.
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Dolor. Disnea. Tos. Cianosis. Enfermedad actual. La manifestacin tpica y primaria del relato en el neumotrax total, es el dolor pleurtico sbito e intenso, con severa disnea de reposo y cianosis. En las formas parciales, los sntomas son de menor intensidad y estn relacionados con el volumen del proceso. Antecedentes de la enfermedad actual. En el neumotrax espontneo, son de frecuencia los cuadros anteriores as como la instalacin despus de un aumento de presin torcica (acceso de tos, vuelo de altura, esfuerzos intensos). En los traumticos o secundarios a otras enfermedades pulmonares, los correspondientes al hecho desencadenante.
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Sndromes Respiratorios
Estudios Complementarios
Imagenologa. La Rx de trax es de gran ayuda para la confirmacin sindromtica (Figura 794).
Sndrome de Hidroneumotrax
El sndrome de hidroneumotrax es el conjunto de sntomas y signos producidos por la presencia de aire y lquido entre las hojas pleurales (Figura 635). La causa prevalente actual es la traumtica (accidentes). Segn el lquido que acompaa al neumotrax, el nombre vara: hidroneumotrax (seroso); pioneumotrax (pus); hemoneumotrax (sangre). Fisiopatologa. El lquido ocupa la parte baja y el aire la alta; las manifestaciones fsicas son entonces de un neumotrax superior y un derrame inferior (Figura 635).
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Dolor. Disnea. Tos. Enfermedad actual. El paciente relata dolor pleurtico y disnea de mayor o menor intensidad segn el grado de retraccin pulmonar y del volumen lquido (sangre, suero, pus). Antecedentes de la enfermedad actual. Estn en relacin con la causa determinante del sndrome.
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suele haber anforofona en la zona del neumotrax y/o egofona en el lmite superior del derrame.
Estudios Complementarios
Imagenologa. La Rx de trax es de gran ayuda para la confirmacin sindromtica (Figura 795).
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Disnea. Enfermedad actual. Son cuadros de lenta evolucin; el sntoma ms frecuente que suelen referir estos pacientes es la presencia de disnea de esfuerzo que se hace progresiva en cuanto a su intensidad.
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Sndromes Respiratorios
fibrosadas.
Estudios Complementarios
Imagenologa. La Rx de trax, ecografa y tomografa, convalidan la presencia del sndrome.
Insuficiencia Respiratoria
El sndrome de insuficiencia respiratoria es el conjunto de sntomas y signos que aparecen en forma aguda o crnica cuando el sistema respiratorio no puede cumplir su funcin bsica de oxigenar la sangre arterial y eliminar el CO2. Como una forma de identificarla y cuantificarla, se utiliza el concepto biolgico gasomtrico de hipoxemia (disminucin de la PO2 arterial) y as se dice que un paciente est en insuficiencia respiratoria aguda cuando la PO2 arterial est debajo de 50 mm Hg (N = 90-95), mientras se respira aire ambiental normal y en ausencia de algn circuito venoarterial. Se puede acompaar de hipercapnia o sea el aumento de PCO2 por encima de 50 mm Hg (N= 40 5) en ausencia de alcalosis metablica. Si estn alteradas las dos presiones, se dice que es una forma completa; si es slo la PO2, se le llama incompleta. La presencia de insuficiencia respiratoria y su intensidad actan como marcadores de criterios de severidad en distintas patologas (asma, EPOC, derrame pleural masivo). Representa un cuadro emergentolgico respiratorio severo, que requiere urgente atencin especializada y pone en riesgo la vida del paciente. Su estudio, corresponde a la asignatura de Clnica Mdica. Fisiopatologa. La insuficiencia respiratoria es causada por distintos mecanismos: centrales o neurolgico con alteracin del centro respiratorio bulbar; alteracin de los msculos respiratorios; presencia de hipoxemia e hipercapnia por distintas causas (parlisis bulbar, poliomielitis, psicofrmacos); problemas ventilatorios por lesin esternal y/o de costillas que interfieren el movimiento pulmonar normal (trax agudo); afecciones pulmonares con problemas de la ventilacin y la perfusin en sndromes obstructivos; sndromes restrictivos o constrictivos; efecto de shunt arteriovenoso del edema agudo de pulmn; circulatorio en el cual, al contrario de los respiratorios, disminuye la perfusin con buena ventilacin(tromboembolismo pulmonar).
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Disnea. Cianosis. Enfermedad actual. Es un sndrome de severa dificultad respiratoria donde el sntoma capital es la disnea y el signo fundamental la cianosis de origen central. Las
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primeras manifestaciones de alarma que se suman a los de la enfermedad de base responden por lo general a una hipoxia cerebral (desorientacin, irritabilidad, inquietud, depresin de las funciones intelectuales). Posteriormente puede aparece hipertensin endocraneana con cefalea por edema cerebral, shock, depresin respiratoria y coma.
Examen Fsico
Las manifestaciones del examen fsico ya sea general, especial o segmentario, son muy variadas y estn en relacin con la causa etiolgica: taquipnea o bradipnea; ventana costal de las fracturas costales donde el pulmn se dirige hacia adentro en inspiracin o sea que no ventila; asimetra de la expansin torcica; espiracin prolongada y tiraje en los sndromes obstructivos.
Estudios Complementarios
Estn en directa relacin con la sospecha etiolgica. El dosaje de gases en sangre (ver captulo 41), toma gran trascendencia para el diagnstico y la evolucin de una insuficiencia respiratoria.
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IMGENES CORRESPONDIENTES
Figura 3
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Figura 4
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Figura 35
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Figura 76
Figura 288
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Figura 289
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Figura 290
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Figura 291
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Figura 292
Figura 293
Figura 294
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Figura 295
Figura 296
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Figura 297
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Figura 298
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Figura 299
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Figura 302
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Figura 624
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Figura 635
Figura 782
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Figura 795
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