FORMATO DE HISTORIA CL NICA

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FO-A-AP C-01-03

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1

PAGINA:

FECHA:
2010-07-24

1 de 3

FACULTAD CIENCIAS AGROPECUARIAS

PROGRAMA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HISTORIA CLNICA Y ADMISIN PACIENTE
N Historia Clnica:

Da de admisin: _ _/ _ _/ _ _
Hora:
am O / pm O

Nombre del Paciente:

Propietario:
Direccin:
Telfono/Celular:
Ciudad, Dpto.:
1. Resea
Especie:
Color y Seas particulares:
2. Motivo Consulta:

Veterinario Encargado:

Raza:

3. Historia
Vacunacin Si O / No O
Productos:

Sexo:

Desparasitaciones Si O / No O
Fechas:

Edad:

4. Dieta
5. Estado Reproductivo
Procedencia
Rural:
Urbana:
Otra:

6. Constantes Fisiolgicas:
Peso______ T ________

F.Car. ________

Turgencia Piel ________ Pulso ________

F.Res. ________

T.LL.C ________

Otras _____________________________________________

7. Anamnesis:

8. Enfermedades o Procedimientos (tto) Anteriores:

Firma Encargado(s):

Mucosas ________

Firma Propietario:

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1. Actitud
2. Condicin Corporal
3. Hidratacin
4. Mucosas
5. Ojos
6. Odos
7. Ndulos Linfticos
8. Piel y Anexos
9. Locomocin
10. Musculo esqueltico
11. S Nervioso
12. S. Cardiovascular
13. S. Respiratorio
14. S Digestivo
15. S Genitourinario

LISTA MAESTRA DE PROBLEMAS

PLAN DIAGNOSTICO

1
2
3
4
5
6
Diagnstico Presuntivo:

TTO

Pronstico:
FECHA

HOJA DE PROGRESO

Diagnstico Definitivo:

RESULTADOS

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HOJA DE PROGRESO
LUGAR: ____________________________ FECHA: ___________ HORA: ________
CONSTANTES:
______________________________________________________________________________
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OBSERVACIONES:
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ASISTENTES:
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_____________________________________________
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LUGAR: ____________________________ FECHA: ___________ HORA: ________
CONSTANTES:
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______________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
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ASISTENTES:
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