Os distrbios do sono em neurologia Comportamentos anormais Parassnias

Abnormal behaviours and parassomnias

Luciano Ribeiro Pinto Jr.

Doutor em Neurologia e mdico do Instituto do Sono - Unifesp.

Unitermos: distrbios do sono, neurologia, comportamentos anormais, parassnias, leses enceflicas. Unterms: sleep disorders, neurology, abnormal behaviours, parassomnias, brain lesions.

Sumrio O sono pode ser influenciado pelas diversas doenas que acometem o sistema nervoso central, dependendo do local e da extenso da leso. Numerao de pginas na revista impressa:594 567 LESES ENCEFLICAS E O SONO O sono pode ser influenciado pelas diversas doenas que acometem o sistema nervoso central, dependendo do local e da extenso da leso. Sono e envelhecimento Com a idade a arquitetura do sono sofre modificaes. A senescncia produz caractersticas difceis de distinguir dos quadros degenerativos. A atividade delta diminui em amplitude e quantidade, sendo que aos 60 anos o sono de ondas lentas representa no mais que 10% do tempo total de sono e aps os 75 anos de idade o estgio 4 praticamente desaparece. Como o sono lento decresce, o primeiro ciclo diminui, com conseqente reduo da latncia REM. Outro fenmeno observado no idoso o aumento do nmero e durao dos despertares, com fragmentao e diminuio da eficincia do sono. A reduo em voltagem e quantidade do sono lento no idoso pode ser decorrente da reduo da massa de clulas nervosas corticais em que so geradas as ondas lentas. O ncleo reticular ponto-mesenceflico sendo filogeneticamente mais antigo, e mais resistente as alteraes da idade, explicando a preservao do sono REM no idoso. Sono e demncia Nos idosos portadores de uma sndrome cerebral crnica ocorre uma acentuao das alteraes observadas nos idosos. Na doena de Alzheimer ocorre distrbio do ritmo viglia-sono, insnia e deambulao noturna. Aumentam os cochilos diurnos e aumentam os despertares prolongados durante a noite que se acentuam com o progredir da doena. A sndrome do pr-do-sol se caracteriza por aumento da confuso mental, deambulao e agitao no perodo vespertino. Estes episdios de confuso noturna aumentam os despertares

durante a noite e aumentam a sonolncia diurna. Estas alteraes decorrem da perda progressiva dos mecanismos neuronais responsveis pela gerao do sono REM e NREM. Ocorre tambm distrbio do sistema colinrgico central, do ncleo basal de Meynert no prosencfalo basal, com reduo do sono REM e aumento da latncia REM, diferentemente da que ocorre na depresso. O sono na doena de Parkinson Na doena de Parkinson, uma das primeiras manifestaes a dificuldade que o paciente apresenta em iniciar o sono e o aumento dos despertares durante o sono, com conseqente reduo da eficincia do sono. Observa-se reduo dos estgios 3 e 4 e da fase REM. As alteraes do sono decorrem de diversos fatores, principalmente das modificaes neuroqumicas prprias da doena, e tambm sofrem influncias da bradicinesia, rigidez, movimentos peridicos, tremores e dos medicamentos utilizados no seu tratamento. O sono tambm est prejudicado devido dificuldade motora na cama, cibras e dores. O tremor est associado com os despertares. No incio do sono REM se pode observar blefaroespasmo. Tambm pode ocorrer distrbio comportamental do sono REM, movimentos peridicos dos membros inferiores e mioclonias. Apnias podem ser observadas e distrbios do ritmo circadiano. Tambm so descritas reduo dos fusos. Leses vasculares e o sono Na fase aguda do acidente vascular cerebral ocorre uma inverso do ritmo viglia-sono, que se manifesta por letargia durante o dia e agitao durante a noite. A presena de ronco e apnia so fatores de risco para o desencadeamento de acidentes vasculares cerebrais. O despertar aps o trmino da apnia acarreta em descargas simpticas, com aumento da freqncia cardaca, hipertenso arterial. Observa-se maior incidncia de infarto do miocrdio e AVC entre 6 e 10 horas da manh. Insnia familiar fatal Descrita por Lugaresi e col., em 1986, a insnia familiar fatal uma enfermidade hereditria que se caracteriza por insnia grave, progressiva, pirexia (aumento da temperatura), diaforese, impotncia, diminuio da libido, suor ortosttico, lacrimejamento, salivao, miose. Evolui com alteraes dos esfncteres, agitao, confuso, desorientao, disartria, tremor, mioclonias, coma e morte. Decorre da degenerao dos ncleos talmicos anteriores e mediodorsais. A doena parece estar ligada s partculas virais denominadas de prions. Na esclerose mltipla se pode observar sonolncia diurna e por vezes sndrome narcolptica ou quadro de fadiga crnica. A associao da esclerose mltipla com a narcolepsia parece estar baseada na teoria gentica destas duas doenas. A esclerose mltipla est ligada ao antgeno de histocompatibilidade HLA-DR-DQ e a narcolepsia ao antgeno HLA-DR2 e DQW-1. O sono e as crises epilticas Algumas crises epilticas podem ser desencadeadas pelo sono. As descargas epileptiformes das crises parciais costumam ocorrer mais freqentemente durante o sono NREM que durante a viglia e sono REM. Alguns tipos de crises do lobo frontal, como as crises da rea motora suplementar, tambm costumam ocorrer preferencialmente durante o sono. Tanto as crises como os grafoelementos epileptiformes interictais da epilepsia parcial benigna da infncia com descargas rolndicas costumam ocorrer preferencialmente durante o sono. As crises da epilepsia mioclnica juvenil costuma ocorrer aps o despertar pela

manh. As pontas-onda contnuas do sono se caracteriza por descargas contnuas de complexos ponta-onda durante praticamente todo o sono. Distonia paroxstica noturna Caracteriza-se por posturas distnicas, podendo ser de curta durao (15 a 45 segundos) ou podem durar at 60 minutos. Ocorre a rotao da cabea e tronco, com extenso ou flexo dos membros. O paciente abre os olhos e pode haver uma discinesia do tipo balismo ou corico e vocalizao e ser acompanhada de grito. Apresenta rigidez de extremidades, automatismos, sentando na cama, adquirindo posturas anormais e sensao de pnico e com preservao da conscincia. Tem incio na infncia ou adolescncia As crises ocorrem no sono NREM, principalmente durante o estgio 2, ou durante o sono de ondas lentas. Parecem ser decorrentes de foco epilptico frontal, principalmente as formas de curta durao, embora no EEG no se observe descargas epiletiformes, ocorrendo somente a dessincronizao da atividade eltrica cerebral, podendo os episdios serem precedidos de curta apnia central. O tratamento feito com carbamazepina. Movimentos peridicos dos membros e sndrome das pernas inquietas Os movimentos peridicos de membros caracterizam-se pela presena de movimentos estereotipados dos membros inferiores durante o sono, consistindo na extenso do hlux seguida da dorsiflexo do tornozelo e flexo dos joelhos. Cada movimento dura, em mdia, de 0,5 a 5,0 segundos, com freqncia de um a cada 40,0 segundos, podendo, essas salvas, ter a durao de alguns minutos ou horas. Geralmente esses movimentos causam despertar com reduo na quantidade e qualidade do sono. Geralmente ocorrem no tero inicial da noite e se tornam mais freqentes com o avanar da idade. Podem estar associadas a vrias enfermidades, como diabetes, neuropatias perifricas, doenas reumatolgicas, ou decorrentes de medicamentos como antidepressivos tricclicos e barbitricos. O tratamento se faz com clonazepam e L-DOPA. A sndrome das pernas inquietas referida pelo paciente como um desconforto nos membros inferiores ou no estado de viglia, ou aps ter conciliado o sono, despertando e obrigando o paciente a se levantar, deambular e massagear os membros inferiores. PARASSNIAS o nome que se d s manifestaes e comportamentos peculiares que ocorrem durante o sono e que geralmente no acarretam em distrbios do tipo sonolncia diurna ou sono no reparador. Na grande maioria dos casos no constitui anormalidade, no requerendo tratamento, porm orientao do paciente e dos familiares. Podem ser classificadas de diversas maneiras, como pelas manifestaes clnicas, ou seja, como manifestaes motoras, comportamentais, psicossensoriais e autonmicas ou, ento, de acordo com a fase do sono que elas costumam ocorrer. As parassnias relacionadas com o sono de ondas lentas, caracterizando um distrbio do despertar, so sonambulismo, terror noturno, enurese e estado confusional do despertar. As parassnias relacionadas com o sono REM so pesadelos, distrbio comportamental do sono REM, paralisia do sono e as alucinaes hipnaggicas. As parassnias que ocorrem na transio viglia-sono so mioclonias, movimentos ritmicos da cabea, fala hipnaggica e a sndrome da exploso da cabea. O bruxismo ou ranger de dentes costumam ocorrer durante o sono NREM, principalmente estgios 1 e 2. DISTRBIOS DO DESPERTAR

Sonambulismo Consiste na execuo de comportamentos motores durante o sono, desde sentar-se no leito, levantar-se e at deambular. Os episdios de sonambulismo ocorrem durante o sono de ondas lentas (delta) e geralmente terminam com o despertar do indivduo, ou retornando para o leito e continuando a dormir. Da mesma forma que a fala hipnaggica, no requer tratamento farmacolgico, porm fundamental a orientao do paciente e dos familiares, principalmente quanto ao risco que esse quadro oferece no que se refere aos acidentes. O familiar deve tentar levar o paciente de volta para a cama. O local em que o sonmbulo dorme deve ser seguro para se evitar a ocorrncia de acidentes. Terror noturno O quadro de terror noturno tambm ocorre durante o sono de ondas lentas e se caracteriza pelo despertar sbito, quando o indivduo se senta na cama, com o olhar assustado, plido, transpirando abundantemente. Nestes casos o paciente no faz referncia a sonhos ou pesadelos e freqentemente no se recorda do episdio. Enurese Consiste na mico involuntria durante o sono. Pode ser primria quando h persitncia dos episdios aps os 5 anos de idade, sem se ter conseguido o controle noturno. Diz-se ser secundria quando ocorre o aparecimento de mico noturna involuntria em crianas que j tiveram o controle do mesmo durante seis meses. O tratamento nos casos primrios, quando necessrio, feito com psicoterapia ou uso de imipramina. Na enurese secundria se deve excluir leses urolgicas, neurolgicas, metablicas e psiquitricas. Estado confusional do despertar Caracteriza-se pelo despertar acompanhado de estado confusional e desorientao. Este quadro costuma ocorrer na primeira metade da noite, uma vez que ocorre durante o sono de ondas lentas. Os fatores precipitantes podem ser: privao do sono, distrbios do ritmo circadiano e administrao de drogas como benzodiazepnicos e lcool. Tambm pode ser observado em pacientes com sonolncia excessiva, como nos casos de apnia do sono. PARASSNIAS RELACIONADAS COM O SONO REM Distrbio comportamental do sono REM Caracteriza-se por comportamento violento ou desorganizado que aparece durante o sono REM, com perda intermitente da atonia no EMG, com atividade motora elaborada associada aos sonhos. Inicia-se na sexta ou stima dcada da vida, sendo mais freqente nos homens. A PSG mostra ausncia intermitente de atonia muscular, com espasmos musculares das extremidades, com freqncia maior que a observada durante o sono REM normal, movimentos corporais, comportamentos complexos e por vezes violentos. Apresentam grande variabilidade de sua manifestao e distribuio: o EMG mentoniano pode estar aumentado sem que se observem movimentos corporais ou pode ser atnico, apesar de ambos os movimentos do tronco. A arquitetura do sono normal. O diagnstico diferencial deve ser feito com terror noturno, sonambulismo, distonia paroxstica noturna, apnia e crises epilticas. O DCR decorre de uma alterao ou disfuno dos substratos neurais do tronco enceflico responsveis pela atonia do REM. O distrbio comportamental do sono REM pode estar associado a uma diminuio da atividade de neurnios

serotoninrgicos ou noradrenrgicos responsveis pela inibio fsica do sono REM. Este quadro tambm tem sido descrito em doenas degenerativas como a sndrome de Shy-Drager, atrofia olivopontocerebelar (trato tegmento-espinhal), esclerose mltipla, malformao de Arnold-Chiari, narcolepsia, Parkinson, demncias, tumores e leses vasculares do tronco cerebral. O distrbio comportamental do REM pode decorrer de leses vasculares que comprometem o centro perilocus coeruleus ou do trato tegmento-reticular. O tratamento feito com clonazepam (0,5 mg ao deitar). Tambm se faz referncia a carbamazepina principalmente para o componente agressivo, devido sua ao no sistema lmbico. Pesadelos Pesadelos so sonhos com forte contedo emocional, geralmente de carter angustiante que ocorrem durante o sono REM e levam ao despertar. No trazem conseqncias quando ocorrem esporadicamente, porm requerem tratamento quando freqentes. Geralmente decorrem de conflitos emocionais, mas podem ocorrer em diversas enfermidades ou aps uso de drogas ou medicamentos que atuam no sono REM. Tendem a diminuir com a idade e parecem ter um componente familiar. Os fatores precipitantes podem ser: estado emocional, rebote do sono REM, drogas dopaminrgicas e retirada de drogas supressoras do sono REM (benzodiazepnicos). Paralisia do sono a sensao de no conseguir movimentar o corpo que ocorre geralmente aps o despertar. Dura poucos minutos, porm o suficiente para trazer um desconforto para o indivduo. Decorre da persistncia da atonia aps o despertar do sono REM. Pode ocorrer esporadicamente no constituindo anormalidade, porm pode fazer parte da sndrome narcolptica. Alucinaes hipnaggicas Tambm ocorre geralmente no despertar ou no adormecer e se caracteriza por alucinaes visuais ou auditivas, como se estivssemos sonhando acordado. Decorre da persistncia de sensaes onricas aps o despertar. Assim como a paralisia do sono, pode ocorrer em indivduos normais ou fazer parte da sndrome narcolptica. DISTRBIOS DA TRANSIO VIGLIA-SONO Fala hipnaggica A fala durante o sono consiste na vocalizao de sons, slabas e frases, geralmente ininteligveis e desconexas. Geralmente no traz preocupaes para o mdico, fazendo exceo quando o falar durante o sono possa criar situaes de constrangimento para o paciente. Movimentos rtmicos do sono So movimentos estereotipados que aparecem no incio do sono, geralmente comprometendo regio ceflica, condio que recebe o nome de jactatio capitis nocturna. So freqentes na infncia e desaparecem at os 18 meses de idade. Mioclonias So abalos musculares que ocorrem geralmente no incio do sono, freqentemente acompanhados de sonhos relatados como de queda ou susto.

Sndrome da exploso da cabea Caracteriza-se pelo despertar sbito com uma sensao de dor ceflica intensa, como se a cabea fosse explodir, acompanhados de luzes e barulho de exploso. O quadro de durao fugaz e ocorre geralmente no incio do sono, logo ao adormecer. Alguns autores sugerem tratar-se de uma variante das mioclonias do incio do sono. Para alguns autores no se trata de fenmeno hipnaggico verdadeiro, podendo ser expresso de distrbio emocional, ocorrendo ainda no estado de viglia. Embora de carter benigno, pode interromper o sono freqentemente, principalmente quando ocorre vrias vezes na mesma noite. OUTRAS PARASSNIAS Bruxismo Definido como distrbio de movimento estereotipado, caracterizado pelo ranger ou apertar dos dentes durante o sono. Pode ser observado em duas formas: o apertamento ou bruxismo cntrico, caracterizado por episdios isolados de atividade muscular e o ranger de dentes, ou bruxismo excntrico, com contraes rtmicas dos msculos mastigatrios ou a combinao desses dois tipos. O bruxismo produz sintomas musculares cefalias e desgaste dental. O tratamento feito com placas intra-orais, visando proporcionar posio articular estvel e proteo dos dentes.

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