DEFINICION DE ACREDITACION ción lo hace de forma voluntaria y en su
propio interés. La acreditación de centros sanitarios es un proceso de evaluación de una insti- La evaluación se realiza sobre el con- tución sanitaria que consiste en compa- junto de la institución sanitaria y el rarla con unos estándares previamente objeto de evaluación es la organización establecidos que definen la institución de esta institución, no la práctica clíni- excelente.1 Si la institución evaluada ca de sus profesionales. La evaluación cumple con los estándares recibe un de la práctica clínica profesional se certificado de acreditación.2 denomina certificación y recertifica- ción de los profesionales. Una institución sanitaria tiene interés en mostrar su nivel de calidad. Esta La evaluación la realiza una institución información puede interesar a los externa a la entidad evaluada con el pacientes o potenciales pacientes del objetivo que esta sea independiente e hospital, a los financiadores del hospi- imparcial. Estas dos características son tal sean compañías de seguros o institu- las que garantizan a los usuarios de la ciones públicas, y también interesa a la evaluación que esta ha sido realizada administración sanitaria que debe velar de forma correcta y por lo tanto pueden por la seguridad de las instituciones dar valor a los resultados. sanitarias. Mediante la acreditación, la institución sanitaria les transmite una La evaluación se realiza sobre el terre- información correcta y contrastada no es decir dentro de la institución eva- sobre su nivel de calidad que no esté luada, mediante unos profesionales viciada por anécdotas o errores acci- sanitarios que han sido formados espe- dentales.3 cíficamente para realizar esta evalua- ción. Estos profesionales son o han sido La Acreditación es un método de eva- directivos en instituciones sanitarias luación basado en la comparación con del mismo tipo que las evaluadas.5 estándares previamente determinados que están publicados y son de dominio La acreditación finaliza con la entrega a público. En la elaboración de los están- la institución evaluada de un certifica- dares se han tenido en cuenta opinio- do en el que la institución evaluadora nes profesionales basadas en juicios certifica que ha realizado la revisión expertos.4 El hospital o la institución pertinente y que la institución evaluada sanitaria que participa en la acredita- cumplía un número suficiente de están- L. Bohigas
dares. La institución evaluadora garan- HISTORIA DE LA ACREDITACION
tiza mediante su firma ante terceros la DE CENTROS SANITARIOS fiabilidad de la evaluación realizada. El certificado tiene una duración tempo- En el año 1917, el American College of ral, generalmente de tres años. Surgeons (ACS) creó un programa de estandarización de hospitales.7 El La Acreditación es diferente a una audi- resultado de la primera evaluación fue toría contable, aunque las dos son eva- que sólo 89 hospitales superaron los luaciones externas. El objetivo de la estándares revisados. El ACS continuó evaluación es diferente, mientras en la ofreciendo el programa de evaluación a auditoría se evalúa la fiabilidad de la los hospitales americanos hasta llegar a contabilidad en cambio en la acredita- acreditar en el año 1950 a 3.290 cen- ción se evalúa la calidad de la institu- tros. El programa era demasiado grande ción sanitaria. La Acreditación evalúa para el Colegio que se asoció a otras ins- toda la institución sanitaria y no un tituciones profesionales para formar la solo sistema o proceso como es el caso Joint Commission of Accreditation of de la evaluación por las normas ISO. Hospitals. Esta institución acreditó los hospitales canadienses hasta 1959, año Estas normas sirven de base para certi- en que se formó el Canadian Council of ficar el sistema de calidad y no el con- Accreditation of Hospitals para acredi- junto de los procesos y funciones de tar en el Canadá. una institución. Las normas ISO son las mismas para cualquier empresa, mien- La Joint Commission creó en 1965 un tras que los estándares de acreditación programa de acreditación para centros son específicos para un tipo de institu- de larga estancia y en 1970 uno para ción sanitaria: hospital, centro de larga centros psiquiátricos. La ampliación de estancia, e t ~ . ~ la Joint Commission hacia otros tipos de centros sanitarios ha continuado La Acreditación es diferente de la hasta la actualidad. Este hecho motivó Autorización Administrativa que otor- el cambio de nombre que se produjo en ga la Administración Sanitaria. La 1987: Joint Commission on Accredi- Autorización Administrativa es un per- tation of Healthcare Organizations miso necesario y obligatorio para toda (JCAHO) (Comisión Conjunta para la institución sanitaria que empieza a tra- Acreditación de Organizaciones Sani- bajar y la Administración Sanitaria tarias). puede impedir el funcionamiento legal de la institución que no disponga del Las actividades de la Joint Commission mismo. sirvieron de base a programas de acre- ditación en otros paises. La acredita- La Autorización Administrativa requie- ción se inició en Australia en 1974 con re un nivel mínimo de exigencia, basa- la creación del Australian Council on do generalmente en normas de la cons- Healthcare Standards (Consejo Austra- trucción y del equipo de un centro sani- liano de Estándares Sanitarios). En el tario y generalmente tiene validez para Reino Unido el King's Fund inició en toda la vida de la institución. 1989 el Organisational Audit Program Acreditación de hospitales y utilización de medicamentos
que a partir de 1995 empezó a acreditar al del consejo australiano. En Sudáfrica
hospitales. En 1998 este programa ha se crea el Council for Health Care cambiado su nombre por Health Accreditation of South Africa (COHA- Quality Service (HQS). Otra institución SA) a principios de los años 90 para británica, el Hospital Accreditation acreditar los hospitales de aquel país. Programme (HAP) creada en 1990, acre- dita hospitales comunitarios (hospita- En volumen de instituciones acredita- les de menos de 50 camas dirigidos por das, la Joint Commission supera las médicos de cabecera y sin especialis- 15.000 mientras que el Canadian tas). Council que le sigue a continuación no supera el millar, los demás acreditado- La Generalitat de Catalunya recibió en res evalúan cifras menores. 1981 las transferencias de servicios sanitarios públicos y el mismo año La Joint Commission es una institución reguló la acreditación de hospitales, independiente sin finalidad lucrativa que es necesaria para los hospitales que cuyo propósito fundamental es la acre- quieren concertar con el Servicio ditación. Su liderazgo en el campo de la Catalán de la Salud.8-11 En 1987 el acreditación y la calidad es reconocido Ministerio de Sanidad y el Ministerio mundialmente. El Consejo de Dirección de Educación iniciaron un programa de de la Joint Commission está formado acreditación de hospitales vinculado al por representantes de diferentes insti- Programa MIR. Los hospitales que for- tuciones (tabla 1). man a especialistas deben estar previa- mente acreditados. El propósito de este La Misión de la Joint Commission es: programa es la acreditación de hospita- "Mejorar la calidad de la asistencia que les para ejercer funciones docentes. recibe el público a través de la acredita- ción sanitaria y otros servicios que apo- A principios de los años 90 la yan la mejora de la calidad en las insti- Organización Panamericana de la Salud tuciones sanitarias. " publicó un manual de acreditación de hospitales para los paises de América La Joint Commission acredita gran Latina. A partir de esta base se ha crea- número de instituciones y está en creci- do un programa de acreditación de hos- miento (tabla 2). pitales en Argentina por el Instituto Técnico de Acreditación de Estableci- mientos de Salud (ITAES), y una expe- Tabla 1. Consejo de Dirección de la Joint riencia similar en una provincia de Commission. Brasil. En Colombia se ha editado un Institución Representantes manual de estándares. En Taiwan existe un programa de acreditación vinculado Arnerican Medical Association 7 a la administración sanitaria y en el Arnerican Hospital Association 7 Arnerican College of Surgeons 3 Japón existe una iniciativa de acredita- Arnerican College of Physicians 3 ción privada. En Nueva Zelanda en Arnerican Dental Association 1 1994 se crea un New Zeland Council of Nursing 1 Accreditation con un programa similar Mernbers of public 6 L. Bohigas
Tabla 2. Número de instituciones acredi- trata de intenciones muy loables pero
tadas. que no están coordinadas entre ellas, y no ofrecen un enfoque global y cohe- Institucion Número rente de la mejora de la calidad al hos- Hospitales 5 200 pital. Los estándares de acreditación Centros ambulatorios 450 permiten organizar una aproximación Centros de salud mental 1 100 institucional a la mejora de la calidad Serv. de atención domiciliaria 4.500 Centros de larga estancia 1 200 que atañe a todos los diferentes depar- Laboratorios clínicos 2 600 tamentos del hospital. Networks 5 Se recomienda que antes de la evalua- EL VALOR DE LA ACREDITACION ción externa sea el propio hospital el que realice una autoevaluación de sí El valor de la acreditación para el hospi- mismo. Se trata de un ejercicio de diag- tal es doble, por una parte tiene un valor nóstico donde puede detectar los están- en el interior de la institución y por otro dares que no cumple y podrá corregir- tiene un valor en cuanto a la imagen de los antes del examen externo. Este tipo la institución hacia el exterior. de autoanálisis y la corrección de fallos es un importante ejercicio de automejo- Dentro del hospital la acreditación ra que en muchos hospitales se ha con- sirve para traducir en una actividad vertido en la base de la gestión por obje- concreta el deseo que la mayoría de tivos. Incluso se podría afirmar que este hospitales tienen de mejorar la calidad. ejercicio de preparación por si solo ya El término calidad se utiliza amplia- es válido para el hospital aunque des- mente en la actualidad pero resulta a pués no pretenda lograr la acreditación. veces demasiado general o vago, en cambio la acreditación es una evalua- Una de las ventajas que se ha descrito ción específica del nivel de calidad de en más ocasiones respecto a la acredita- la institución. La Acreditación se basa ción es que sirve de catalizador de cam- en unos estándares que están redacta- bios. En muchas ocasiones, la propia dos tras un proceso de consenso profe- institución conoce sus fallos pero no sional y que representan la excelencia logra conseguir el tiempo o el empuje en la organización y funcionamiento para realizar los cambios necesarios o del hospital. Estos estándares son una bien las resistencias son demasiado guía para la gestión del hospital y cons- importantes. El impulso que se logra al tituyen unos objetivos concretos para la movilizar al personal de la institución dirección del hospital. La evaluación para lograr la acreditación consigue externa de la acreditación permitirá superar las barreras que existían y faci- observar el cumplimiento de estos lita que sucedan cambios en el hospital. estándares. Algunos hospitales han ini- ciado programas de calidad y en gene- La acreditación por funciones que ral disponen de comisiones clínicas, patrocina la Joint Commission obliga a unidades de atención al usuario, pro- los diferentes departamentos del hospi- gramas de enfermería. En general se tal a trabajar en común para lograr cum- Acreditación de hospitales y utilización de medicamentos
plir con los estándares. Las funciones LOS ESTANDARES
atraviesan de forma horizontal las estructuras del hospital lo que obliga a Los estándares son la pieza básica de la coordinarse y comunicarse entre sí den- la acreditación. Los estándares son tro de la institución. declaraciones normativas sobre lo que debe ser o hacer un centro sanitario, La utilidad externa de la acreditación que se elaboran teniendo en cuenta las varia según los diversos sistemas sani- opiniones profesionales sobre la exce- tarios. En los sistemas en los que existe lencia en el hospital. Los estándares se la posibilidad de elección de hospital actualizan periódicamente para incor- por parte del paciente, la acreditación porar las innovaciones en el funciona- le ofrece una información que puede miento de las instituciones sanitarias. ser clave para decidir la elección. El hecho que un hospital esté acreditado Un buen estándar se refiere siempre a le indica al paciente, que el hospital ha los aspectos esenciales del funciona- sido examinado por una entidad exter- miento del centro sanitario. Los están- na, que lo ha valorado positivamente. dares son indicativos y no prescripti- El simple hecho que el hospital haya vos, pues indican lo que debe lograr el sido capaz de exponerse a una evalua- hospital pero no la forma de lograrlo ya ción externa indica que no debe tener que esta forma puede ser diferente muchos problemas de funcionamiento según los hospitales. El estándar debe y a la vez demuestra que es transparen- indicar el camino a seguir y no debe ser te en su gestión. Finalmente el pacien- una receta de como deben hacerse las te, en el caso de la evaluación de la cosas. Los estándares de acreditación Joint Commission, puede saber que uno desarrollan criterios para evaluar el de los estándares que el hospital ha entorno asistencia1 y no la práctica clí- superado es el de los derechos del nica que debe evaluarse mediante otros paciente, y por lo tanto la acreditación instrumentos y otra metodología. Los le garantiza que estos derechos son res- estándares de acreditación deben ser petados en el hospital acreditado. evaluables.
En algunos paises como es el caso de El nivel de los estándares de acredita-
los Estados Unidos o en Catalunya, la ción debe suponer un esfuerzo de mejo- acreditación es necesaria para concertar ra para los hospitales. Un nivel mínimo los servicios con la seguridad social.12 no es el objetivo de la acreditación. Una En el caso de Estados Unidos el hospi- institución que estuviera por debajo de tal puede escoger, bien la acreditación un nivel mínimo no debiera poder rea- de la Joint Commission bien una certifi- lizar actividad sanitaria porque consti- cación otorgada por los diferentes tuiría un peligro para la salud de sus Estados. La mayoría de los hospitales pacientes. Por lo tanto el nivel mínimo prefiere la acreditación, aunque esta debería fijarlo una ley y la aplicación debe pagarse, mientras que la certifica- debería ser coercitiva. El nivel máximo ción estatal es gratuita, porque la acre- de calidad no es tampoco el objetivo de ditación tiene una credibilidad dentro la acreditación, los hospitales con del sector. mayor nivel de calidad son merecedo- L. Bohigas
res de un premio que indique al resto una atención de calidad, la acreditación
quienes son los líderes en este terreno. moderna trata de evaluar que esta real- La Qcreditacióndebe fijarse en un nivel mente se presta. Finalmente el modelo óptimo alcanzable, que suponga un de calidad de la acreditación clásica se esfuerzo de mejora de la calidad. basaba en el manual de calidad mien- tras que en la actualidad se prefiere la Los estándares han sufrido en estos mejora continua. últimos años una profunda transforma- ción. Los estándares clásicos tenían una Los estándares de acreditación de la serie de características que han sido Joint Commission están organizados en superadas por los estándares modernos. tres secciones, la primera agrupa los Los estándares clásicos de la acredita- capítulos que se refieren a las funciones ción eran departamentales siguiendo la centradas en el paciente, la segunda en lógica de la organización del hospital. las funciones de la organización y la Sin embargo los problemas más impor- tercera en las estructuras directivas. tantes de calidad que sufren los pacien- tes ocurren en la relación entre departa- Funciones centradas en el paciente mentos, la calidad de cada departamen- Derechos del paciente y ética de la to por si misma puede ser buena pero la organización coordinación falla y la asistencia que Evaluación de los pacientes recibe el paciente no es de calidad. Los Asistencia a los pacientes estándares modernos se refieren al con- Educación del paciente y la familia junto del hospital, que es la entidad res- Continuidad de la asistencia ponsable ante el paciente por la calidad de la asistencia recibida. Los estándares Funciones de la organización clásicos eran estructurales por cuanto Mejorar el desempeño de la organiza- se preocupaban de los espacios, equi- ción pos y personal que atendían al pacien- Liderazgo te. Los estándares actuales se refieren a Gestión del entorno de la asistencia las funciones del hospital y una de las Gestión de los recursos humanos funciones del hospital debe ser verifi- Gestión de la información car que dispone de los elementos Vigilancia, prevención y control de la estructurales necesarios. Los estándares infección clásicos pedían al hospital que tuviera normas y reglamentos para dirigir su Estructuras directivas funcionamiento. Los estándares actua- Organo de gobierno les también piden al hospital que man- Dirección tenga estos reglamentos, pero a la vez le Cuadro médico exigen que estas normativas se cum- Enfermería plan. Los estándares clásicos eran muy prescriptivos frente a los actuales que Cada capítulo está organizado en están- indican objetivos a conseguir. Clási- dares referidos a los diferentes procesos camente la acreditación evaluaba que participan en el desarrollo de cada la capacidad de un hospital para prestar función. Acreditación de hospitales y utilización de medicamentos
LA UTILIZACION DE Distribución y administración de me-
MEDICAMENTOS dicamentos controlados Almacenamiento, distribución y con- El capítulo de Asistencia a los pacien- trol de medicamentos en fase de in- tes está organizado en seis categorías de vestigación y de ensayo clínico asistencia al paciente: Situaciones en las que debe suspen- Anestesia derse la medicación, de forma tempo- Uso de la medicación ral o permanente, y los mecanismos Atención nutricional para reinstaurarla Procedimientos quirúrgicos y otros Control de muestras Rehabilitación Entrega de medicamentos al alta del Procedimientos especiales paciente Abastecimiento, almacenaje, control, Los estándares sobre el Uso de la medi- distribución y administración de me- cación se refieren a todos los procesos dicamentos radioactivos que se efectúan desde la compra del medicamento hasta el seguimiento de La preparación y administración de los los efectos secundarios del paciente. medicamentos es un proceso muy importante al que los estándares apor- Los procesos que en conjunto forman la tan tres indicaciones, por una parte los función de Uso de la medicación son: farmacéuticos deben revisar todas las Selección, abastecimiento y almace- prescripciones y contactar con el médi- namiento del medicamento co cuando surge algún problema; en Prescripción segundo lugar que todos los medica- Preparación y elaboración mentos deben estar etiquetados de Administración manera segura y adecuada y finalmente Seguimiento de los efectos en los pa- que la distribución debe ser mediante cientes una dosificación fácil de administrar para evitar posibilidades de error. Los estándares requieren que haya una El farmacéutico debe recibir informa- política farmacéutica única para todo el ción sobre las pautas de medicación de hospital. Un elemento fundamental de cada paciente con el fin de facilitar la esta política es la existencia de una continuidad del tratamiento; crear un Guía Farmacotérapéutica para el centro registro detallado de la medicación, y también unos criterios de actuación supervisar los efectos adversos de la en el caso de prescripción de un medi- medicación y contribuir a una adminis- camento no incluido en la guía. tración segura de la medicación. El hospital debe disponer de una serie Se deben disponer de servicios farma- de normativas y procedimientos que céuticos cuando el departamento de regulen la prescripción segura del farmacia esté cerrado y las áreas de medicamento, la Joint Commission atención al paciente deben disponer de indica que debe estar reglamentado al medicación de urgencia de forma con- menos lo siguiente: trolada y segura. L. Bohigas
Las prescripciones deben verificarse y acreditación, el centro tiene la capaci-
el paciente se debe identificar antes de dad de recurrir y su caso debe ser vuel- administrar la medicación. Los están- to a examinar. dares permiten que el paciente traiga al hospital sus medicamentos habituales y continuar con esta medicación siempre LA PREPARACION DEL HOSPITAL que los controle el médico. La filosofía de la acreditación como El último proceso al que la Joint método de ayuda al hospital para mejo- Commission dedica un estándar es la rar su calidad, se concreta en el proceso monitorización de los efectos de la de preparación del mismo para alcan- medicación en el paciente e indica que zar la acreditación. La preparación es el se debe hacer de forma cooperativa período cuando el hospital resuelve sus entre las diferentes especialidades que fallos y mejora su calidad. El primer participan en la atención. paso de la preparación del hospital es el conocimiento de los estándares. Estos estándares deber ser conocidos y EL PROCESO DE ACREDITACION comprendidos por la mayor parte del personal de la organización, por lo que La Acreditación sigue un proceso tem- se recomiendan actividades formativas. poral que empieza con la publicación La fase siguiente consiste en un diag- de los estándares que permite a los cen- nóstico del cumplimiento de los están- tros sanitarios saber los criterios por los dares. Este diagnóstico lo puede hacer que van a ser evaluados. La acredita- la misma institución o puede buscar ción es voluntaria, por lo tanto es el ayuda exterior, con lo cual acostumbra centro sanitario el que solicita ser acre- a ser más objetiva. Este diagnóstico ditado. Este mismo centro realiza una pone de manifiesto los fallos del hospi- autoevaluación y en función de los tal, que para resolverlos debe poner en estándares que no cumple elabora un marcha una serie de proyectos de mejo- plan de trabajo para solucionar los no ra. Cuando el hospital ha puesto en cumplimientos. La institución acredita- marcha los proyectos de mejora y se dora envía a unos evaluadores para rea- siente preparado solicita la evaluación. lizar la evaluación en la institución. La Este proceso puede durar entre uno o acreditación no es una evaluación por dos años. sorpresa, sino que persigue mejorar el nivel de calidad del hospital, por lo Para una buena preparación, el hospital tanto la visita al hospital se planifica debe contar con el apoyo y la determi- con tiempo suficiente, y el hospital nación de la dirección del centro. Es conoce el plan de evaluación. Los eva- útil contar con la figura de un coordi- luadores elaboran un informe sobre sus nador de la acreditación. Esta persona hallazgos, que es examinado por el cubre diversas funciones de facilitador Comité de Acreditación que toma la por parte del centro y de vínculo con el decisión de acreditar o no acreditar al organismo acreditador. Un sistema de centro sanitario. Si la decisión es de no preparación probado en algunos hospi- Acreditación de hospitales y utilización de medicamentos
tales consiste en crear grupos de trabajo inhaestructuras necesarias para poder
multidisciplinarios para cada una de funcionar, mientras que la Joint las funciones de la acreditación. De esta Commission aporta unos nuevos están- manera se crea una forma de trabajo dares funcionales cuyo objetivo es eva- pluridisciplinar lo cual facilitará la luar si el hospital realiza adecuadamen- implantación de las acciones correc- te las funciones que debe hacer. toras. Los hospitales españoles han sido eva- Es útil a la institución establecer un luados solamente por estándares nacio- plan de acreditación temporalizado y nales o regionales, lo cual está lejos de con responsables para cada una de las la tendencia actual de evaluación de la acciones de mejora. En este plan deben calidad en la industria que aplica están- contemplarse la acciones de formación dares internacionales (ISO, Premio y diagnóstico. El hospital debe conside- Europeo). La Joint Commission tendrá rar si quiere hacerlo todo el mismo o si un papel fundamental en determinar quiere solicitar ayuda exterior en todas cuáles van a ser los estándares interna- o en algunas fases del proceso. La acre- cionales, se trata por lo tanto de una ditación la logra el propio centro sani- asociación provechosa para los hospita- tario, la ayuda exterior no sustituye el les españoles que van a empezar a acre- esfuerzo propio. ditarse con los estándares que tienen muchas probabilidades de convertirse en la base de los estándares internacio- LA ACREDITACION JOINT nales. COMMISSION EN ESPAÑA La Joint Commission acredita más de La Fundación Avedis Donabedian 5.000 hospitales lo cual le ha llevado a (FAD) suscribió un acuerdo con la Joint construir un proceso de acreditación Commission en 1996 para establecer su muy desarrollado y muy estandarizado. programa de acreditación en España. El Este proceso garantiza a los hospitales Objetivo del acuerdo era facilitar a los que van a ser revisados una evaluación hospitales españoles ser acreditados de externa objetiva y consistente. acuerdo con los estándares y los proce- dimientos utilizados para evaluar a los La puesta en marcha del Programa centros sanitarios americanos.13 FAD-Joint Commission se ha desarro- llado durante tres años, en el año 1996 Este acuerdo permitía a los hospitales se hizo un prueba de la aplicabilidad españoles alcanzar un nivel de acredi- del programa en España y se buscaron tación basado en la calidad y no en opiniones entre los directivos de los estándares mínimos, representa por hospitales, los profesionales y las auto- tanto un reto de mejora de la calidad. ridades sanitarias. En conjunto las opi- Los hospitales españoles habían sido niones fueron muy favorables para acreditados hasta este momento con seguir adelante con el proyecto. El año estándares estructurales cuyo objetivo 1997 se construyó la infraestructura del era verificar si los hospitales tenían las Programa en España, para ello se hizo L. Bohigas
una traducción del Manual de 11: 224-232.
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