Protocolo Definitivo API Sepsis Neonatal.

Factores de riesgo asociados a mortalidad por sepsis neonatal. Cusco 2009.
NDICE Titulo.3 Introduccin...4 CAPTULO 1: EL PROBLEMA DE LA INVESTIGACIN...5 1.1. Fundamentacin del Problema......5 1.2. Formulacin del Problema.....8 1.3. Objetivos de la Investigacin10 1.4. Justificacin del estudio12 1.5. Definicin de Trminos Bsicos13 CAPTULO 2: REVISIN DE LA LITERATURA..15 2. 2.1. Antecedentes de la Investigacin..15 2.2. Marco Terico.18 CAPTULO 3: HIPTESIS, VARIABLES Y DEFINICIONES OPERACIONALES17 3. 3.1. Hiptesis..31 3.2. Variables.......32 3.3. Definiciones Operacionales..33 CAPTULO 4: METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN...40 3.4. Poblacin y Muestra.40 3.5. Diseo Metodolgico...41 3.6. Instrumentos de Recoleccin de Datos,,,,,,,.42 CAPTULO 5: ANLISIS DE DATOS..43 PRESUPUESTO....43 CRONOGRAMA44 BIBLIOGRAFA.45 ANEXOS......47 MCI...51 Alex Ponce Ibaceta 1 FMH-UNSAAC
Factores de riesgo de mortalidad por sepsis neonatal en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de los hospitales regional, Lorena y Essalud del Cusco durante los aos 2006-2008.
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INTRODUCCIN La sepsis neonatal es un sndrome clnico de enfermedad sstmica acompaada por bacteriemia que aparece dentro de los primeros veinte ocho das de vida (1). Las infecciones neonatales causan alrededor de 1.6 millones de muertes
anualmente en pases desarrollados. Datos de Estados Unidos de Norteamrica mencionan tasas de incidencia de 1-5 casos por 1000 nacidos vivos.11 (2) Esta entidad patolgica constituye la primera causa de hospitalizacin en los servicios de neonatologa en nuestro medio y una de las principales causas de muerte neonatal, es por ello la importancia de conocer esta morbilidad as como su adecuado manejo en las mismas unidades de neonatologa as como descubrirla tempranamente porque inicialmente los signos y sntomas de la misma son inespecficos por lo que un alto ndice de sospecha y la experiencia clnica del mdico nos llevarn a actuar adecuadamente frente a esta situacin. La sepsis se clasifica en temprana o tarda por el tiempo de incio en cada una se implica a distintos patgenos; pero tambin por el tiempo de hospitalizacin puede ser intrahospitalaria cuando se adquiere luego de permanecer 48 horas hospitalizado. Los microorganismos patgenos causantes de esta enfermedad pueden contaminar al RN a nivel de la piel y/o mucosas respiratoria o digestiva y posteriormente, segn sus caractersticas, dividirse y ser capaces de atravesar la barrera cutneo-mucosa y alcanzar el torrente circulatorio. Una vez en la sangre, las bacterias u hongos pueden ser destruidas por las defensas del RN o por el contrario continuar dividindose de forma logartmica y dar lugar a sepsis neonatal. (3) Este estudio busca determinar el cuales son los factores de riesgo que determina que unos neonatos que padecen de sepsis neonatal fallezcas y cuales otros que sobrevivan, por lo cual se analizara los casos descritos durante el ao 2006 2008 en los tres hospitales del Cusco: Hospital de apoyo Regional Regional, hospital Lorena, Essalud.
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CAPITULO 1 EL PROBLEMA DE INVESTIGACIN 1.1 FUNDAMENTACIN DEL PROBLEMA: Estimaciones de la Divisin de Poblacin de Naciones Unidas
(11)
, estiman que en el
perodo 2000-2003 en todos los Estados Miembros de la OMS murieron anualmente, 3,91 millones de neonatos (antes de cumplir los 28 das de vida). De ellos, 195.000 (5%) murieron en Amrica (0,7% en Canad y Estados Unidos) 29% en Africa, 35% en Asia Sudoriental, 16% en el Mediterrneo Oriental y el 0,4% sucedieron en Europa y pases del Pacfico Occidental (12). El total de nacidos vivos en Amrica Latina y Caribe Latino es de 11,5 millones por ao. De ellos alrededor de 170.000 recin nacidos mueren antes de los 28 das de vida (Mortalidad Neonatal Global MNG). Un total de 127.000 mueren antes de los primeros 7 das (Mortalidad Neonatal Precoz - MNP) y el resto entre los 8 y 28 das (Mortalidad Neonatal Tarda - MNT). La tasa de MNG es de 15 por cada 1.000 nacidos vivos y el 75% corresponde a la MNP (11,5 por cada 1.000 nacidos vivos). Las mximas tasas de Mortalidad Neonatal se encuentran en el Caribe Latino (3).
Como se puede evidenciar la infeccin en neonatos constituye el 19% en promedio para el Caribe y Amrica Latina como causa de mortalidad neonatal, que hace un gran contraste con los datos de Estados Unidos y Canada; esa diferencia se hace mucho ms abismal, con los datos que se presentarn posteriormente en el Per y el Cusco. Las infecciones neonatales causan alrededor de 1.6 millones de muertes
anualmente en pases desarrollados. Datos de Estados Unidos de Norteamrica mencionan tasas de incidencia de 1-5 casos por 1000 nacidos vivos. (1) Alex Ponce Ibaceta 4 FMH-UNSAAC
La incidencia reportada para sepsis neonatal vara de 7.1 a 38 por 1000 nacidos vivos en Asia, de 6.5 a 23 por 1000 nacidos vivos en Africa, y de 3.5 a 8.9 por 1000 nacidos vivos en Amrica del Sur y El Caribe. En cambio, tasas reportadas en los Estados Unidos y Australasia varan de 1.5 a 3.5 por 1000 para sepsis temprana y aumenta a 6 por 1000 nacidos vivos para sepsis tarda (2). Como se puede observar en este ltimo dato La mortalidad por sepsis neonatal de inicio temprano es mayor comparada con la de inicio tardo el cual tambin se menciona en el estudio de kleint (3). La sepsis neonatal se presenta en 1- 10 / 1000 nacidos vivos (4), y en 1 de cada 250 prematuros vivos (5); siendo la incidencia determinada por mltiples factores, pero se debe tener en cuenta que cada uno de los tipos tiene los algunos propio (4).
En Per, igual que en los dems pases de las Amricas, durante las ltimas dcadas se ha observado un descenso sostenido en las tasas de mortalidad neonatal, que representa el 50% de la mortalidad infantil. Sin embargo, al mismo tiempo, ha aumentado la conciencia de que esa mejora no ha sido por igual para todos los habitantes. En nuestro pas se observan tasas de mortalidad neonatal dismiles entre sus provincias. Estas diferencias son tambin evidentes entre las zonas urbanas y rurales, en desmedro de las ltimas. Las condiciones de salud varan de departamento a departamento y de provincia a provincia. Incluso estos parmetros se utilizan como indicadores de calidad de atencin de salud. A nivel de los hospitales de ESSALUD (seguridad social), en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de las causas de mortalidad neonatal de recin nacidos que fallecieron dentro de los primeros 7 das de vida y de sus madres durante el ao 2000. Del grupo de los recin nacidos vivos, la enfermedad de membrana hialina fue la primera causa de muerte neonatal en 36.9% y en segundo lugar est la sepsis con 26.3%.(26) Para detallar algunos datos de la existencia del problema en el Cusco: Las tasas de mortalidad neonatal del 2001 al 2008 ha ido descendiendo desde 23.89% (586 casos) hasta actualmente ser de 13.13% (294), esto segn fuente inteligencia sanitaria Diresa Cusco. En cuanto a este mismo indicador en las provincias la ms altas se encuentra en espinar con 12.5% y Paruro con un 10.7%, en la provincia de Cusco 6.3%, siendo la ms baja en Urubamba de 0.7%, esto ltimo en el ao 2006. (20) Alex Ponce Ibaceta 5 FMH-UNSAAC
En cuanto al nmero de casos reportados por sepsis codificados por CIE X, en el 2006 en todo el departamento del Cusco se describieron 65 pacientes, 71 en el 2007 y 41 en el 2008.
(20).
Sepsis neontal. Total general
2008 41
2007 71
2006 65
Para tener una idea de cmo se encuentra el hospital regional del Cusco mencionaremos sus principales indicadores epidemiolgicos. En el ao 2000 nacen 2950 recin nacidos vivos tenindose una tasa de mortalidad neonatal (TMN) de 30/1000 nacidos vivos. Se presenta sepsis en 4.4/1000 nacidos vivos (hemocultivo positivo, 13 casos) siendo la mortalidad por sepsis de 48 %. (6) En 1999 nacen 2880 recin nacidos vivos siendo la TMN de 27/1000 nacidos vivos, presentndose sepsis en 1/1000 nacidos vivos siendo la mortalidad por sepsis 1/1000 vivos siendo la mortalidad por sepsis de 50%. (6) Un estudio de la morbilidad neonatal en gestantes con infeccin urinaria en el hospital Antonio Lorena del Cusco (enero 2002 a diciembre del 2006) demostr la existencia de sepsis neonatal en 1.7 % del total del estudio, encontrndose asociacin estadsticamente significativa con gestantes con ITUs. (7) En el 2002 se han descrito 50 casos de sepsis neonatal entre MBPN, BPN, PN. En el 2004 en el Cusco la infeccin neonatal corresponden MBPN corresponde al 16.9% (15 casos), de los BPN 13.9% (23 casos), y en los de PN 17.4% (44 casos), en general en el departamento en todo el ao fue de 16.1% (82 casos). (20) Dentro de las causas muertes neonatales en menores de 37 semanas el 2007 fue el 53.1% corresponden a distress respiratorio, 16.7% asfixia, el 15.6 % corresponden a causa infecciosa (sepsis neonatal). En mayores de 37 semanas solo corresponden el 11%. (10) La mortalidad neonatal segn peso al nacer y causa bsica de muerte en el 2007: en menores de 2500 gr corresponden al 16.6% son por infeccin y en mayores de 2500 gr solo representa el 9.2%. (20) La mortalidad neonatal segn tiempo de vida y causa bsica de muerte en el 2007: de uno a siete das el 15.4 % corresponden a infecciones, y de 8 a 28 das la causa infecciosa Alex Ponce Ibaceta 6 FMH-UNSAAC
solo representa el 22.2%.(20) En el 2007 la infeccin constituye el 10.2 % (16) de los neonatos con MBPN, el 9.7% (18) de los BPN, Y el 4.5% (13) de los PN. En total en el departamento del Cusco solo corresponden al 7.4% (47) del total de las causas de mortalidad neonatal. En el 2008 en el Cusco la infeccin neonatal corresponden MBPN corresponde al 13.7% (18 casos), de los BPN 15.1% (24 casos), y en los de PN 7.3% (16 casos), en general en el departamento hasta el mes de septiembre es de 11.4% (58 casos). CAUSAS DE MORTALIDAD NEONATAL: sepsis neonatal AOS INFECCIN 2008 2007 2004 2004 HR 2004 HL 2002 NEONATAL CUSCO CUSCO CUSCO MBPN () 13.7%=18, 10.2%=16, 16.9%=15,2da 27.3%=6, 2da BPN PN () () 2da 2da 15.1%=24, 9.7%=18, 2da 7.3%=16, 3ra 4.5%=13, 13.9%=23, 3ra 17.4%=44, 2da 16.1%=82,3ra 32.0%=8, 1ra 47.1%=8,1ra CUSCO 31.3%=5, 2da 2, 4ta 42.9%=9, 1ra 47.4%=9,1ra 22,4ta 26,3ra
TOTAL
3ra 3ra 11.4%=58, 7.4%=58,
34.4%=22,1ra. 41.1%=23,1ra 50,4ta
3ra 3ra. Teniendo en cuenta dichas cifras alarmantes, es importante conocer los factores de riesgo asociados a mortalidad por sepsis neonatal. Razn por la cual me he sentido motivado a realizar el siguiente estudio. (20)
1.2 FORMULACIN DEL PROBLEMA: 1.2.1 PROBLEMA GENERAL:
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Cules fueron los factores de riesgo asociados a mayor mortalidad por sepsis neonatal en la Sala de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de los Hospitales Regional, Lorena, y Essalud de la ciudad del Cusco durante los aos 2006 al 2008?
1.2.2 PROBLEMAS ESPECIFICOS PE 1: Ser la edad gestacional del neonato un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 2: Ser el peso al nacimiento un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 3: Ser una puntuacin del APGAR al minuto menor de 7 un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 4: Ser una puntuacin del APGAR a los cinco minutos menor de 7 un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 5: Ser la relacin neutrfilos/abastonados mayor de 0.2 un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 6: Ser el sexo un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 7: Ser la ruptura prematura de membranas de la madre un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 8: Ser el tipo de parto un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 9: Ser el lquido amnitico meconial un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 10: Ser la infeccin del tracto urinario del tercer trimestre materno un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 11: Ser la presencia de fontanela abombada un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 12: Ser la ictericia un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 13: Ser la leucocitosis un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 14: Sern la elevacin de la protena C reactiva un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 15: Ser el uso de tubo endotraqueal un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? Alex Ponce Ibaceta 8 FMH-UNSAAC
PE 16: Ser el cateterismo umbilical un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 17: Ser la hipoglicemia un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal? PE 18: Ser el lugar de nacimiento un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal?
1.3 OBJETIVOS: 1.3.1 Objetivo General: Conocer los factores de riesgo asociados a mayor mortalidad por sepsis neonatal
en la Sala de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de los Hospitales Regional, Alex Ponce Ibaceta FMH-UNSAAC 9
Lorena, y Essalud de la ciudad del Cusco durante los aos 2006 al 2008? 1.3.2 Objetivos Especficos: OE 1: Determinar si la edad gestacional del neonato es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 2: Establecer si el peso al nacimiento es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 3: Establecer si una puntuacin del APGAR al minuto menor de 7 es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 4: Establecer si una puntuacin del APGAR a los cinco minutos menor de 7 es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 5: Establecer si la relacin neutrfilos/abastonados mayor de 0.2 es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 6: Determinar si el sexo es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 7: Determinar si la ruptura prematura de membranas de la madre es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 8: Determinar si el tipo de parto es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 9: Determinar si el lquido amnitico meconial es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 10: Determinar si la infeccin del tracto urinario del tercer trimestre materno es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 11: Determinar si la fontanela abombada es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 12: Determinar si la ictericia es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 13: Determinar si la leucocitosis es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 14: Determinar si la elevacin de la protena C reactiva es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 15: Determinar si el uso de tubo endotraqueal es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 16: Determinar si el cateterismo umbilical es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. Alex Ponce Ibaceta 10 FMH-UNSAAC
OE 17: Determinar si la hipoglicemia es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. OE 18: Determinar si el lugar de nacimiento es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal.
1.4 JUSTIFICACION DEL ESTUDIO Puesto que la Sepsis Neonatal es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, como se mencion en la fundamentacin del problema 3,91 millones de neonatos (antes de cumplir los 28 das de vida) mueren anualmente y de estos 195.000 (5%) murieron en Amrica por lo cual es lgico que sea de gran inters el conocimiento de los factores de riesgo de mayor mortalidad por sepsis neonatal en nuestro medio. Porque al igual que las estadsticas de Amrica latina la sepsis neonatal en el Cusco es responsable del 11.4% de las muertes neonatales, que es bastante alejado del 6% que es en Estados Unidos y Canada, que son estndares mucho ms aceptables. Son escasos los estudios realizados en nuestro medio que analicen los factores de riesgo asociados a mortalidad por sepsis neonatal, el primero en el Cusco despus de haber hecho la revisin, y tal vez el tercero a nivel nacional con semejante enfoque. Por medio de nuestra investigacin y la metodologa que se aplicara podremos conocer cules son los factores de riesgo que determinan que un neonato que hace sepsis fallezca y la ausencia de que factores de riesgo en un neonato permiten que este sobreviva a este proceso infeccioso, esta es una de las principales interrogantes que determin que eligiera este tema de investigacin. Los datos obtenidos en nuestra investigacin brindaran hallazgos nuevos e interesantes que nos permitan conocer los factores de riesgo para mortalidad por sepsis neonatal, que se podrn usar con la finalidad de planificar acciones de prevencin y control extensibles a esta poblacin vulnerable, para aplicar medidas de salud pblica, como base para futuras Alex Ponce Ibaceta 11 FMH-UNSAAC
investigaciones como los factores pronsticos de la supervivencia de neonatos con un proceso infeccioso. No existen antecedentes de estudios semejantes en ninguno de los hospitales en los cuales se aplicara la investigacin en el Hospital Antonio Lorena, H. Regional y/o ESSALUD. Sumando al hecho de que exista una poblacin altamente vulnerable y con alto riesgo de padecer sepsis neonatal. Se hace una necesidad la realizacin de nuestro estudio. Para reducir el nmero de muertes neonatales causadas por sepsis es necesario determinar los factores que lo condicionan, esto constituye un, punto de partida esencial para el planeamiento y desarrollo de estudios de actuacin y para mejorar la organizacin del cuidado obsttrico a travs de la educacin de los pacientes en riesgo.
1.5 DEFINICION DE TERMINOS BASICOS 1. Sepsis neonatal: Los microorganismos patgenos pueden contaminar al RN a nivel de la piel y/o mucosas respiratoria o digestiva y posteriormente, segn sus caractersticas, dividirse y ser capaces de atravesar la barrera cutneo-mucosa y alcanzar el torrente circulatorio. Una vez en la sangre, las bacterias u hongos pueden ser destruidas por las defensas del RN o por el contrario continuar dividindose de forma logartmica y dar lugar a sepsis neonatal. Para fines de este estudio se definir como la infeccin generalizada durante los primeros 28 das documentada por hemocultivo positivo. (25) 2. Edad gestacional: Edad gestacional en semanas del recin nacido estimada por el test de capurro. (6) 3. Peso al nacimiento: se define como la cantidad de gramos con los cuales naci el neonato, para fines del estudio se emplearn la clasificacin de peso que se usa en la matriz babies; Normal (mayor de 2500gr), Bajo Peso al Nacer (1500-2499gr), Muy Bajo Peso al Nacer (500-1499gr). 4. Test de APGAR: es el test diseado como un medio para valorar la oxigenacin. Se realiza por rutina al minuto y a los cinco minutos, evalundose la frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color de piel.
(25)
Para los
fines de este estudio se valorar con una puntuacin mayor a 7 como una buena oxigenacin y ventilacin, pero tambin una puntuacin menor de 7 indicara depresin respiratoria. (7) Alex Ponce Ibaceta 12 FMH-UNSAAC
5. Relacin Neutrfilos/Abastonados: Predominio de las formas inmaduras de los leucocitos (neutrfilos no segmentados) en los anlisis de sangre que para objetos de este estudio se considerara positivo cuando es mayor de 0.2 (7) 6. Sexo Masculino: carcter sexual secundario del paciente que lo delimita como parte del sexo masculino (presencia de genitales externos como pene y testculos). (7,21) 7. Ruptura prematura de membranas: Es la ruptura de las membranas fetales antes de inciado el trabajo de parto. Se considera ntegras o rotas si el tiempo es mayor de 12 horas de iniciado el trabajo de parto se expresar como ausente o presente. (7,19) 8. Tipo De Parto: calificacin del parto de acuerdo a la evolucin del mismo y se considera para objetos de este estudio en vaginal o cesrea.
(19)
9. Lquido amnitico meconial: Es la presencia de meconio (heces fetales) que tie el lquido amnitico dndole un aspecto verdoso e incluso en pur de arvejas. (19) 10. Infeccin del tracto urinario del tercer trimestre materno: Si la madre presenta datos clnicos de colonizacin, invasin, multiplicacin bacteriana del tracto urinario por grmenes que habitualmente provienen de la regin perineal (lo que rodea ano y genitales), durante el tercer trimestre de la gestacin. (19) 11. Presencia de fontanela abombada: Presencia de abombamiento fontanelar en el neonato. (20) 12. Ictericia: coloracin amarillenta de la piel y mucosas se expresara en ausente o presente, en cuyo caso se especificar la extensin del compromiso como hasta trax, abdomen o generalizada. (20) 13. Leucocitosis: Se definir leucocitos como un recuento mayor de 25000 por milimtro cbico. (6) 14. Elevacin de la protena C reactiva: Es un reactante de fase aguda, que para fines de este estudio se considerara como valores normales de las primeras 48 horas son de mg/l o menor. En el primer mes son de 10 mg/l o menor. (7) 15. El uso de tubo endotraqueal: El tubo endotraqueal es un catter de gran calibre que se introduce en la trquea a travs de la boca. Se expresara como ausente o presente. (7) 16. Cateterismo umbilical: Es el acceso vascular central rpido a travs de los vasos umbilicales, colocando un catter venoso plstico, se considerara solo en caso de estar presente antes del inicio de sntomas de sepsis, y se expresara como presente o ausente.
(7)
16
17. Hipoglicemia: se define como la concentracin de glucosa plasmtica menos de 45mg/dl despus de las primeras 24 horas de nacimiento. (20) Alex Ponce Ibaceta 13 FMH-UNSAAC
18. Lugar de nacimiento: se define como el lugar en el cual se produce el nacimiento o la atencin del parto, limitndose a intra y extra hospitalario. (19)
CAPITULO 2 REVISION DE LA LITERATURA 2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION 2.1.1 ESTUDIOS INTERNACIONALES (3) Factores de riesgo de mortalidad por sepsis neonatal en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello durante 2006 y 2007.(21) Dr. Carlos augusto Rodrguez Urroz (tesis para optar al ttulo de especialista en pediatra). Diseo: Se realiz un estudio analtico de caso/control, retrospectivo y de corte transversal en el que se compar el comportamiento clnico-epidemiolgico y de laboratorio de los recin nacidos con sepsis que sobrevivieron con el de los que fallecieron. Del total de 506 recin nacidos spticos se escogi una muestra representativa de 200 recin nacidos spticos, de ellos 100 que vivieron (grupo 1 controles) y otros 100 que fallecieron (grupo 2 casos) durante ese perodo. Objetivo: Conocer los factores de riesgo para mortalidad por sepsis neonatal en la Sala de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello en la Ciudad de Len entre 2006 y 2007. Resultados: La menor edad gestacional, la menor edad extrauterina y el menor peso al nacimiento fueron significativamente mayores en el grupo de RN spticos fallecidos. El sexo masculino, la rotura prematura de membranas, la infeccin materna, el sufrimiento fetal agudo, resultaron ser mayores en el grupo de RN spticos fallecidos, Alex Ponce Ibaceta 14 FMH-UNSAAC
pero no demostraron ser estadsticamente significativos. El distrs respiratorio y la cianosis demostraron estar ms frecuentemente asociadas a mortalidad, pero no resultaron ser estadsticamente significativas al diferenciarla entre los grupos de RN spticos vivos vs fallecidos en nuestro estudio. La leucocitosis, la leucopenia, la anemia y la plaquetopenia demostraron estar ms asociados a mortalidad por sepsis y resultaron ser estadsticamente significativos. Morbilidad y mortalidad por sepsis neonatal en un hospital de tercer nivel de atencin. Dr. Rodrguez-Weber. Et al. (14) Objetivo: Comparar el comportamiento de un grupo recin nacidos spticos que fallecieron contra un grupo de recin nacidos spticos vivos. Diseo: Revisin retrospectiva de expedientes de un grupo de recin nacidos con sepsis neonatal, atendidos en el Instituto Nacional de Pediatra, de la Secretara de Salud de Mxico, la Ciudad de Mxico, D.F., entre 1992 y 2000, los cuales dividieron en recin nacidos spticos vivos y fallecidos a 90 das de seguimiento mximo. Se compararon las variables entre los grupos a travs de U de Mann Whitney en caso de variables numricas, y ji cuadrada o prueba exacta de Fisher en el caso de variables categricas. Las variables significativas en el anlisis bivariado se incluyeron en uno riesgos proporcionales de Cox. En todos los anlisis se consider como significativo un valor de p< 0.05. Resultados: Se incluyeron 116 casos (65 vivos, 51 fallecidos). El antecedente de sufrimiento fetal, la presencia de dificultad respiratoria, el llenado capilar prolongado, la presencia plaquetopenia y el hemocultivo positivo a Klebsiella pneumoniae estuvieron significativamente asociados con mayor riesgo de muerte en el modelo multivariado. Frecuencia de sepsis neonatal en la unidad de perinatologa de la clnica infantil Doctor Reid carbajal Santo Domingo R. D. durante el periodo 2000-2001. Aixell Josefina Mercedes Salas, Silvia Avils Terrero et al. (22) Objetivo: Establecer la frecuencia de sepsis neonatal en la unidad de perinatologa de la clnica infactil doctor reid carbajal santo domingo R. D. durante el periodo 2000-2001. Diseo: Un estudio retrospectivo de carcter descriptivo documental, basndose en la revisin de toso los expedientes clnicos pertenecientes infectados. Esta poblacin de estudio fue de 731 casos. Resultados: una frecuencia global de sepsis neonatal de 204 casos (28%), encontrndose el sexo ms afectado el masculino con 118 casos (58%). La sepsis tarda se present en Alex Ponce Ibaceta 15 FMH-UNSAAC a aquellos recin nacidos
148 casos (72%). Se realiz hemocultivos a un total de 35 casos(17%), aislndose en todas las muestras grmenes gramnegativos, predominandola Klebsiella pneumoniae en 20 casos (57%). La mortalidad por sepsis neonata lregistrada fue de 71 pacientes, representando esto el 35%de los casos durante el perodo de estudio. 2.1.2 ESTUDIOS NACIONALES (2) Factores asociados a mortalidad neonatal en el hospital de Sullana (Peru) Clever Humberto Leiva Herrada MD, Omar Castro Atarama MD Hospital de Sullana y Universidad Nacional de Piura. Piura. Per. (19) Objetivo: Conocer los factores que se asocian a mortalidad neonatal en el Hospital de Sullana entre julio y diciembre del 2003 Mtodo: Estudio observacional-descriptivo. El criterio de inclusin de la muestra estuvo constituido por todos los neonatos nacidos y fallecidos en el Hospital de Sullana, durante julio a diciembre junio del 2003. Resultados: De los 36 neonatos que fallecieron, hubo 32 en el grupo de mortalidad neonatal precoz (MNP) y 4 en el grupo de mortalidad neonatal tarda (MNT). La tasa de mortalidad neonatal para este perodo fue 19,67 x 1000. El 50% (18) de las madres no haba tenido previamente una gestacin. (77,78%) tuvieron control prenatal. El 80,56% de los neonatos tuvo presentacin ceflica. El 52,78% de los neonatos tuvo parto eutcico. El 55,56% de los neonatos fueron prematuros y el 69,44% fueron adecuados para la edad gestacional, el 41,67% present depresin (hipoxia) severa al minuto de vida. El peso promedio de los neonatos fue de 2218.6 gramos. La edad gestacional en promedio fue de 34.5 semanas. La edad materna en promedio fue de 26.111 aos. Factores de riesgo asociados a muerte neonatal en el Hospital Cayetano Heredia 1992 1993 De la Torre J, Salvador J, Maradiegue E. (23) Objetivo: determinar los Factores de riesgo asociados a muerte neonatal en el Hospital Cayetano Heredia 1992 1993 Diseo: Un estudio retrospectivo analtico, caso control, para determinar los factores de riesgo ms importantes que se relacionan con la muerte neonatal, se estudio 8115 partos con el recin nacido vivo. Resultados: Se dio a conocer que entre los factores de riesgo concepcionales ms importantes fueron sin control prenatal y patologas maternas como: eclampsia, hemorragia Alex Ponce Ibaceta 16 FMH-UNSAAC
del tercer trimestre, rotura prematura de membranas, retardo del crecimiento intrauterino, y entre las patologas neonatales se obtuvo: asfixia neonatal, malformaciones congnitas, bajo peso al nacer, prematuridad, pequeo para la edad gestacional. 2.1.3 ESTUDIOS LOCALES (2) Brote epidmico de sepsis neonatal por klepsiella spp. En el Hospital Regional del Cusco del 2000 BERRIOS J. (tesis de bachiller) UNSAAC. (6) Objetivo: Determinar las caractersticas clnico epidemiolgicas del Brote epidmico de sepsis neonatal por klepsiella spp. En el Hospital Regional del Cusco del 2000. Diseo: Estudio transversal, retrospectivo, descriptivo no experimental. Los datos de historias clnicas de pacientes hospitalizados en neonatologa durante agosto a septiembre del 2000, por medio de una ficha diseada, anlisis de datos se hizo en el programa Epi info 6.04 y SPSS 9.0, aplicando el test exacto de Fisher y el riesgo relativo adems de las tablas de frecuencias. Resultados: se estudiaron a 10 pacientes de los que se tena 5 varones y mujeres, con un tiempo de hospitalizacin promedio de 17 das, un 60 % nacieron en el hospital, la letalidad fue del 50% (2varones y 3 mujeres), los principales signos y sntomas fueron succin disminuida (100%), fiebre (90%), hipotona (90%), letargia (90%), ictericia (80%), residuo gstrico porrceo (70%), distensin abdominal, petequias (60%), hepatomegalia (50%). Patologas maternas, fetales y neonatales precoces asociadas a la infeccin urinaria en gestantes que acuden al hospital Antonio Lorena del Cusco, enero 2002 Diciembre 2006 PALOMINO M. (tesis de bachiller) UNSAAC. (7) Objetivo: Describir y determinar las Patologas maternas, fetales y neonatales precoces asociadas a la infeccin urinaria en gestantes que acuden al hospital Antonio Lorena del Cusco, enero 2002 Diciembre 2006. Diseo: Estudio descriptivo, correlacional y retrospectivo, con una poblacin y muestra de 60 pacientes. Resultados: Del total de neonatos 41.7% tuvieron prematuridad, 55.0% presentaron bajo peso al nacer, y 20.0% distress respiratorio, pero slo 1.7% corresponda a sepsis neonatal, estos datos en las madres de 19 a 24 aos, pero de las mayores de 24 aos la sepsis
FMH-UNSAAC
neonatal correspondi en un 28.3% del total de neonatos enfermos, igual la prematuridad el 45.0%, bajo peso al nacer 11.7%, distress respiratorio 25.0%.(7) 2.2 MARCO TEORICO: Durante el periodo neonatal la infeccin permanece como una causa importante de morbilidad y mortalidad, a pesar de los grandes adelantos en el cuidado intensivo neonatal y el uso de antibiticos de amplio espectro. (14) Las infecciones neonatales ocurren en la primera semana de vida y son consecuencia de la exposicin a microorganismos de los genitales maternos durante el parto. La sepsis neonatal es un sndrome clnico caracterizado por la presencia de los signos sistmicos de infeccin acompaados de bacteriemia durante el primer mes de vida. La sepsis neonatal precoz se presenta generalmente como una enfermedad fulminante y multisistmatica durante los primeros cuatro das de vida. En este presente trabajo se pretende dar a conocer todo respecto a esta enfermedad. I. Definicin de Sepsis Neonatal (16)
Es la infeccin aguda con manifestaciones toxico-sistmicas, ocasionadas por la invasin y proliferacin de bacterias dentro del torrente sanguneo y en diversos rganos que ocurre dentro de las primero cuatro semanas de vida y es demostrada por hemocultivo positivo. Estos recin nacidos tienen historia de uno o ms factores de riesgo obsttrico, tales como rotura prematura de membrana, parto prematuro, corioamnionitis, fiebre materna peripato; adems muchos de estos nios son prematuros o de bajo peso al nacer. Los grmenes responsables se adquieren en el canal del parto. (16) Uno de los grmenes responsables de esta infeccin es el estreptococo beta-hemoltico el cual ocasiona morbilidad grave, y, con frecuencia, secuelas neurolgicas de por vida. El EGB produce dos cuadros infecciosos graves en el recin nacido: enfermedad de comienzo precoz y enfermedad de comienzo tardo. La primera de ellas tiene una incidencia de 1-4 por 1000 RN vivos; es adquirida por transmisin vertical de madres colonizadas y Alex Ponce Ibaceta 18 FMH-UNSAAC
puede ocurrir in tero o en los primeros 7 das de vida, habitualmente en las primeras horas; clnicamente se caracteriza por bito fetal, neumona, shock sptico y muerte neonatal. Los microorganismos patgenos pueden contaminar al RN a nivel de la piel y/o mucosas respiratoria o digestiva y posteriormente, segn sus caractersticas, dividirse y ser capaces de atravesar la barrera cutneo-mucosa y alcanzar el torrente circulatorio. Una vez en la sangre, las bacterias u hongos pueden ser destruidas por las defensas del RN o por el contrario continuar dividindose de forma logartmica y dar lugar a sepsis neonatal. En relacin con el modo de contaminacin, se deben diferenciar las sepsis de transmisin vertical que son causadas por grmenes localizados en el canal genital materno que contaminan al feto por va ascendente (progresando por el canal del parto hasta alcanzar el lquido amnitico) o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto. las sepsis nosocomiales, que son debidas a microorganismos localizados en los Servicios de Neonatologa que son transportados al nio por el personal sanitario (manos contaminadas) y/o por el material de diagnstico y/o tratamiento contaminado.(17) las sepsis comunitarias, que son debidas a microorganismos que contaminan al RN en su domicilio y que son muy infrecuentes. La etiologa, mortalidad y tratamiento de las sepsis difieren segn sean de transmisin vertical o nosocomial, y por tanto deben ser estudiados por separado. Los factores de riesgo que llevan a una sepsis neonatal tarda varan segn se trate de un recin nacido que se ha ido de alta, donde su fuente infectante sern los familiares, o se trate de un recin nacido hospitalizado en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, donde estar expuesto a los riesgos de infeccin nosocomial de acuerdo a los procedimientos invasivos a los que est sometido. La enfermedad se desarrolla en forma ms larvada, presentndose en 1/3 de los casos como una meningitis. En este perodo la morbilidad es menor variando entre 10-20%. a. Fisiopatologa (15)
Los grmenes invaden la sangre a partir de varios sitios, siendo los ms frecuentes Alex Ponce Ibaceta FMH-UNSAAC 19
en el neonato, las infecciones del aparato respiratorio digestivo y la piel. Loa agentes ms frecuentes son los gram negativos. En orden de frecuencia : Klebsiella, E. Coli, Pseudomonas, Salmonela y Proteus. De los Gram positivos el ms frecuente es el Estafilococo Aureus. En los ltimos 30 aos, el estreptococo beta-hemoltico del grupo B (EGB), o Streptococcus agalactiae, se ha convertido en un agente patgeno perinatal. En los Estados Unidos (EEUU) es la bacteria ms comnmente asociada con meningitis y sepsis neonatal, y los autores coinciden en afirmar que el aumento notable de su incidencia comenz en la dcada del 70. El Streptococcus agalactiae o estreptococo -hemoltico del grupo b (S. b) es causa importante de sepsis neonatal y de infecciones en gestantes y adultos inmunocomprometidos. Se trata de una bacteria encapsulada cuya virulencia se atribuye a una toxina polisacrida y se caracteriza por presentar una alta concentracin inhibitoria mnima (CIM) a la penicilina. Su papel como patgeno potencial se ha reconocido ampliamente en pases industrializados donde en la actualidad se desarrollan estrategias de diagnstico y prevencin dada su alta morbimortalidad. b. Epidemiologa (16) Segn estimaciones de la OMS, del total de los recin nacidos vivos en los pases en vas de desarrollo, aproximadamente el 20 % evoluciona con una infeccin y 1% fallecen debido a un sepsis neonatal. La incidencia en pases desarrollados oscila entre 1/500 a 1/1600 recin nacidos vivos; en hospitales especializados es cerca de 1/1000 R.N. at. y 1/230 en recin nacidos de bajo peso, para prematuros entre 1000 a 1500 gramos ha sido reportado 164/1.000 nacidos vivos. En Chile, la sepsis en el perodo de recin nacido constituye la segunda causa de muerte y tiene una incidencia que vara entre 1 a 8 por 1000 recin nacidos vivos. La sepsis neonatal es una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin en el Servicio de Neonatologa del Instituto Especializado de Salud del Nio (IESN). Luego de las malformaciones congnitas, las infecciones constituyeron la mayor causa de muertes neonatales en el periodo 1999 -2002 . De los pacientes en los que se obtuvo cultivo positivo, hubo predominio del gnero masculino (61%), 15% fueron prematuros y 16% de bajo peso al nacer, la mortalidad fue de 2.4%. los casos de sepsis temprana fueron 65.4% del total, correspondiendo el resto a sepsis tarda. Alex Ponce Ibaceta 20 FMH-UNSAAC
En el Per, la mortalidad infantil ha disminuido en los ltimos 10 aos, pero la mortalidad neonatal en menor proporcin y, segn la Organizacin Mundial de la Salud, para los pases en vas de desarrollo del 30 a 40% de estas muertes son causadas por infecciones. Dentro de las prioridades de investigacin para reducir las infecciones neonatales estn la identificacin de los grmenes prevalentes y el estudio de la susceptibilidad antimicrobiana, que sirvan de pauta a la terapia emprica inicial en sepsis neonatal. c. Bacteriologa (15) Los agentes que provocan infeccin en el perodo neonatal varan segn la epidemiologa local de cada hospital y han variado tambin a travs del tiempo. El Estreptococo beta hemoltico grupo B es el germen ms frecuente, aislndose en 50-60% de las sepsis. En su presentacin temprana es un germen muy agresivo, siendo el agente causal de entre 30 y 50% de los casos fatales. La infeccin se manifiesta generalmente durante el primer da de vida (90%). Clnicamente se presenta como una sepsis con o sin sndrome de dificultad respiratoria y en 5 a 10 % de los casos hay una meningitis. En la presentacin tarda la mortalidad es menor al 10% y el 50% desarrolla una meningitis. Se calcula que entre 15-25% de las mujeres embarazadas estn colonizadas (genital y anal) por este germen. La E. Coli Kl se asocia a meningitis neonatal; se adquiere en el canal del parto o en menor proporcin por infeccin nosocomial. La Listeria monocytogenes se presenta en forma precoz o tarda. Frecuentemente subdiagnosticada por la posibilidad de confusin con Streptococo en el laboratorio. El S. Aureus en general es de presentacin tarda, puede adquirirse tanto como infeccin nosocomial, como por contactos familiares. Es el principal agente causal de osteoartritis en el recin nacidos. Este es frecuentemente, adquirido en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal.
FMH-UNSAAC
El aumento de las infecciones por S.epidermidis est en clara asociacin con la mayor sobrevida de los recin nacidos de muy bajo peso con estada prolongada en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal sometidos a procedimientos invasivos. d. Transmisin
Transmisin Vertical (16)
Son causadas por grmenes inicialmente localizados en el canal genital, y por tanto debe considerarse la posibilidad de sepsis siempre que se obtenga un cultivo positivo por bacterias patgenas en exudado de canal vaginal en el transcurso de las 2 semanas anteriores al parto. En madres con pocas defensas frente a las infecciones por S. agalactiae (menos anticuerpos especficos) es ms fcil que tengan bacteriurias sintomticas o no por este germen y tambin que hayan tenido un hijo diagnosticado de infeccin invasiva por S.agalactiae; por este motivo, la historia materna es tambin importante para considerar la posibilidad de sepsis de transmisin vertical. Las bacterias patgenas a travs de diversos mecanismos pueden ser causa de parto prematuro espontneo, rotura de membranas amniticas de ms de 18 horas antes del parto y de corioamnionitis (fiebre materna, dolor abdominal, taquicardia fetal y lquido amnitico maloliente) y por este motivo su constatacin.
Transmisin Nosocomial (16)
Son causadas por grmenes localizados en los Servicios de Neonatologa (especialmente en las UCI neonatales) y por tanto los factores de riesgo que favorecen su aparicin seran los siguientes: 1. Cuando en el Servicio o UCI neonatal existe de forma persistente una flora patgena como consecuencia de la utilizacin de antibiticos que permitan la permanencia y difusin de las bacterias patgenas resistentes en detrimento de las bacterias sensibles y/o por un ratio inadecuado de personal sanitario/RN ingresados, que haga muy dificultoso guardar la asepsia y limpieza necesaria. 2. Aunque existan muchas bacterias patgenas en el ambiente, stas tienen que ser transportadas al RN y as producir contaminacin de la piel y/o mucosa respiratoria y/o digestiva. El lavado y desinfeccin insuficiente de las manos antes de manejar al RN es la principal causa de contaminacin, pero tambin tiene mucha importancia la Alex Ponce Ibaceta FMH-UNSAAC 22
utilizacin de material de diagnstico y/o teraputico (termmetros, fonendoscopios, sondas, incubadoras, etc.) insuficientemente desinfectado. En la contaminacin de la mucosa respiratoria. 3. Una vez que el RN se contamina con bacterias patgenas, stas pueden dividirse de forma logartmica y atravesar la barrera cutneo-mucosa e invadir el torrente circulatorio. En este sentido, las punciones venosas y arteriales y sobre todo la utilizacin de catteres invasivos para prefundir alimentacin intravenosa y grasas. 4. Una vez que se produce la invasin del torrente circulatorio, las bacterias se dividen de forma logartmica, y el que se produzca la infeccin depender de las caractersticas de las bacterias (ms facilidad con S. epidermidis, Candida sp, Enterococo,E. coli, etc.) y de las defensas del RN, que en el caso de ser prematuro van a estar deprimidas (menos IgG, complemento y citoquinas, menor capacidad de movilizacin de los neutrfilos y macrfagos desde los depsitos, etc.). e. Signos y Sntomas (15) Estos pueden ser sutiles e inespecficos el diagnstico temprano, depende de un alto ndice de sospecha. Los datos ms frecuentes son:
o
Respiratorios: Respiracin irregular, taquipnea, apnea, cianosis, incremento sbito en los requerimientos de O2, datos de neumona. Gastrointestinales: Alimentacin pobre, residuo gstrico mayor del 50%, de leche ofrecida, vmito, diarrea, distensin abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia. Distermia: Hipotermia principalmente en el pretrmino. Puede haber fiebre. Urolgicos: Hipoactividad, hiporreactividad, hiporreflexa, letargia, irritabilidad, temblores convulsiones, fontanela abombada. Piel: Palidez, piel marmrea, petequias, prpura, escleredema principalmente en el pretrmino. Acidosis Metablica: Persistente, Choque sbito. Atrosfocos Infecciosos: Onfalitis, Conjuntivitis, Imptigo, etc. Criterios de Valoracin Infeccin materna. Ruptura prolongada de membrana (ms de 24 horas antes del parto). Amnionitis. FMH-UNSAAC 23
o o
o o o o o o
Alex Ponce Ibaceta

o o o o o o o o
Instrumentacin Obsttrica. Parto atendido en medio sptico. Reanimacin del recin nacido. Cateterismo. Lavado de manos defectuosos. Asepsia inadecuada en el medio. Uso de ventiladores y humedificadores. Alteraciones de los mecanismos de defensa de la piel y mucosa por el uso de catteres sondas, etc.
f.
Diagnstico (17) El diagnstico de sepsis neonatal es difcil de establecer slo en base a criterios clnicos. El tratamiento slo en atencin a estos criterios y a factores de riesgo lleva a sobre tratamiento. Se estima que por cada recin nacido infectado, 11 a 23 recin nacidos no infectados reciben tratamiento innecesario. Los test de laboratorios tiles en el diagnstico de sepsis neonatal deben ser muy sensibles y con un mximo valor predictivo negativo.
g.
Factores de Riesgo:
Peso de nacimiento. Aislado constituye el ms importante factor de riesgo en el
desarrollo de la sepsis neonatal. Comparado con la incidencia general de infeccin, es de hasta 26 veces para el grupo de menos de 1000 gramos. El riesgo de infeccin para recin nacidos pretrmino es 8 a 10 veces mayor que para el recin nacido de trmino.
Rotura prematura de membranas. La incidencia de sepsis en los bebes de
madres con rotura prematura de membranas es de 1%. Si a la rotura prematura de membranas se agrega signos de amnionititis la incidencia sube 3-5%.
Colonizacin materna por estreptococo betahemoltico grupo B. Este factor
acarrea un riesgo de sepsis neonatal de 1%. Se calcula que 15 a 25 % de las embarazadas se encuentran colonizadas por este germen.
Asfixia perinatal. La asfixia perinatal definida como APGAR menor a 6 a los 5
minutos en presencia de rotura prematura de membranas se considera un importante predictor de sepsis. Alex Ponce Ibaceta 24 FMH-UNSAAC
Factores de riesgo asociados a mortalidad por sepsis neonatal. Cusco 2009. Sexo masculino. Recin nacidos de sexo masculino tienen un riesgo 2 a 6 veces
mayor que recin nacidos de sexo femenino. h. Clnica (23,15) El repertorio que tienen los recin nacidos para expresar enfermedad es muy limitado, lo que hace difcil basar un diagnstico slo en elementos clnicos, pero s ayuda a aumentar o disminuir una evaluacin previa de riesgo. Los signos y sntomas de infeccin en el recin nacido suelen ser tiles. Entre ellas destacan la inestabilidad trmica, el letargo y la dificultad en la alimentacin, distensin abdominal y residuo gstrico bilioso, palidez terrosa de la piel, sndrome de dificultad respiratoria, signos de shock, sndrome convulsivo, hepatoesplenomegala, signos de coagulacin intravascular diseminada y signos localizados de infeccin de piel, cordn umbilical o articulaciones. Es importante sealar que existen criterios objetivos que permiten sospechar una sepsis (fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteracin de conciencia, oliguria, mala perfusin perifrica e inestabilidad hemodinmica). i. Laboratorio El aislamiento bacteriano desde un fluido corporal normalmente estril es el mtodo ms especfico para establecer el diagnstico de sepsis neonatal. Hemocultivos El 98% de los cultivos que sern positivos se identifican a las 72 horas de incubacin por mtodos tradicionales. Las tcnicas de cultivo automatizadas o semiautomatizadas que se basan en la deteccin de CO2 producido por el metabolismo bacteriano, permiten informar positividad de hemocultivos en menos de 24 horas. Con todo, la positividad de los hemocultivos en sepsis neonatal no supera el 80 - 85% en los mejores centros, por lo que un resultado negativo en presencia de factores de riesgo y clnica compatible no descarta la infeccin. Lquido cefalorraqudeo En el grupo de recin nacidos asintomticos que se evalan por la presencia de factores de riesgo materno, el rendimiento de la puncin lumbar es muy bajo, por lo que puede ser diferida en espera de resultados de otros exmenes de apoyo Alex Ponce Ibaceta FMH-UNSAAC 25
diagnstico. En los recin nacidos sintomticos debe ser parte de los exmenes de evaluacin inicial. Signos de meningitis son la pleocitosis, proteinorraquia e hipoglucorraquia, pero debe recordarse que los valores normales en lquido cefalorraqudeo difieren de los del lactante y nio mayor. Urocultivo De poco valor en las primeras 72 horas de vida. Si se toma en el mayor de 7 das debe ser por puncin vesical, por la alta probabilidad de contaminacin que tienen los cultivos tomados por recolector. Aspirado Bronquial til en las primeras 12 horas de vida, con una sensibilidad cercana al 50% en los nios que cursan con bronconeumona. Deteccin de antgenos bacterianos Disponible para estreptococo betahemoltico grupo B y E. coli, test de aglutinacin en ltex en orina y lquido cefalorraqudeo. Hay reacciones cruzadas con otras especies bacterianas, por lo que puede producirse falsos (+) contaminacin de orina . Deteccin de DNA bacteriano por PCR Se trata de una tcnica automatizada que utiliza Primeros dirigidos a secuencias de DNA altamente conservados entre bacterias (que codifican para subunidad ribosomal 16S) que permiten identificar la presencia de DNA bacteriano en 4 a 6 horas, aunque sin identificar en forma especfica el germen. Se pretende que este test sea utilizado en la evaluacin inicial de recin nacidos con sospecha de sepsis ya que permitira identificar bacteriemia en forma rpida aunque inespecfica. Laboratorio Inespecfico ndices y recuentos leucocitarios. La cintica de los leucocitos y neutrfilos, ha sido estudiada en el recin nacido normal demostrndose que existen cambios dinmicos en las primeras 72 horas de vida, de manera que cada paciente debe compararse con una grfica para establecer los lmites de la normalidad. Alex Ponce Ibaceta 26 FMH-UNSAAC
Dentro de los ndices ms estudiados se encuentran la relacin leucocitos inmaduros / totales que se define como normal si es menor a: 0.16 al nacer; 0.12 a las 72 horas de vida; 0.2 durante todo el resto primer mes. Protena C reactiva cuantitativa. Los valores normales de la primeras 48 horas son de 16 mg/l o menor. En el primer mes son de 10 mg/l o menor. Debe considerarse que no slo se altera en presencia de infeccin y que tambin se eleva en asfixia neonatal, aspiracin meconial, trabajo de parto prolongado, SHIE, hemorragia intracraneana. Interleukina 6. Se han demostrado concentraciones muy elevadas en pacientes spticos y en lquido amnitico de embarazadas con carioamnionitis. En un estudio de casos y controles que evala la utilidad de IL-6 en el diagnstico de sepsis en recin nacidos mayores y menores de 48 horas, se muestra que en sepsis tarda los valores se elevan 200 veces sobre lo normal y en sepsis precoz slo 6 a 7 veces. En las primeras 24 horas de vida la elevacin no permite diferenciar un recin nacido infectado de otro recin nacido crticamente enfermo de causa no infecciosa. Al igual que la protena C reactiva sera de utilidad en la monitorizacin de la respuesta a tratamiento. Micro VHS. Test de bajo costo y fcil de realizar. Es til durante los primeros das de vida. Mucho menos sensible que protena C reactiva con especificidad 83- 97%. Tiene mejor rendimiento durante las primeras 72 horas de vida y en recin nacidos de trmino. Ya que ningn elemento de diagnstico clnico, factores de riesgo o ser valorados en conjunto. Ante un recin nacido febril, el criterio que prima entre los mdicos es hacer una evaluacin con exmenes, hospitalizar y dejar tratamiento antimicrobiano en espera de resultados de cultivo. Esta aproximacin pretende no dejar fuera ningn nio infectado, pero tiene un alto costo y acarrea al recin nacido todos los riesgos de una hospitalizacin innecesaria. Alex Ponce Ibaceta 27 FMH-UNSAAC laboratorio
puede por s solo asegurar el diagnstico de sepsis neonatal, estos antecedentes deben
Se ha publicado una serie de criterios que permiten identificar recin nacidos febriles sin infeccin bacteriana grave. En un trabajo prospectivo (11) en que se aplica una serie de criterios clnicos y de laboratorios de bajo riesgo a 250 recin nacidos febriles, permiti clasificar a 131 nios como bajo riesgo y dejarlos sin tratamiento antibitico. De estos slo uno (0.8%) tena infeccin bacteriana (ITU). El valor predictivo negativo para los criterios evaluados fue 99.2% para infeccin bacteriana y 100% para meningitis. j. TRATAMIENTO: (23,15) Los pilares fundamentales para la cura de la enfermedad son el: diagnstico oportuno, el tratamiento antimicrobiano, la monitorizacin y la posibilidad de entregar apoyo multisistmico. El esquema antimicrobiano a utilizar depende de los posibles grmenes involucrados y de la epidemiologa local. Si se trata de una sepsis neonatal el esquema debe cubrir grmenes Gram positivos y negativos, y tambin Lysteria, utilizndose por lo general ampicilina y aminoglicsidos. Confirmada una infeccin por estreptococo betahemoltico grupo B puede utilizarse monoterapia con penicilina sdica. Frente a infecciones intrahospitalarias se considera el uso de cloxacilina y aminoglicsidos. El uso de cefalosporinas de tercera generacin se plantea frente al fracaso de tratamiento o frente a resistencia. Si hay infeccin intrahospitalaria por S. epidermidis la droga de eleccin es la vancomicina. La duracin del tratamiento es variable: si el recin nacido se encuentra asintomtico y sus cultivos son negativos a las 72 horas, debe considerarse la suspensin de la terapia. En presencia de hemocultivos positivos o clnica muy sugerentes de infeccin con exmenes de laboratorio alterados, el tratamiento se realiza por un perodo de 7 a 10 das; casos especiales lo constituyen focos menngeos y articular donde la duracin del tratamiento Alex Ponce Ibaceta ser de 28 14 y 21 das respectivamente. FMH-UNSAAC
La monitorizacin debe incluir vigilancia hemodinmica (presin arterial; diuresis, pulsos) y evaluacin de funcin respiratoria (oximetra de pulso, gases arteriales), renal (balance hdrico, electrolitos plasmticos, test de funcin renal), metablico y del sistema de coagulacin. La terapia de apoyo multisistmico incluye la conexin aportuna a ventilacin mecnica, el uso de expandidores plasmticos, la asociacin de drogas vasoactivas (dopamina-dobutamina). Debe manejarse la insuficiencia renal aguda si se presenta y una posible coagulacin intravascular diseminada. Deber intentarse mantener un estado metablico normal, pH, calcemia y glicemia. Una vez estabilizado el paciente considerar apoyo nutricional intensivo para frenar catabolismo desencadenado por una infeccin severa. Terapias coadyuvantes Adems del tratamiento convencional se han propuesto diversas terapias coadyuvantes que se basan en el reconocimiento de que el recin nacido se comporta como un inmunodeprimido (celular y numoral) frente a la infeccin. Inmunoglobulinas intravenosas. Su uso rutinario no se recomienda. Pudiera ser de utilidad como profilaxis en el recin nacido de muy bajo peso en niveles bajos del IgG y con infecciones recurrentes. Transfusin de neutrfilos y uso de factores estimulados de crecimiento de granulocitos (G-CSF y GM- CSF).Se ha utilizado la transfusin en recin nacidos neutropnicos, con algunos resultados favorables si sta se realiza en etapas muy tempranas de la enfermedad. Se encuentra an en investigacin. Exsanguneo transfusin. Aunque ocasionalmente se ha observado til, debe ser considerado an un tratamiento experimental hasta que estudios clnicos controlados demuestren su seguridad y eficacia en neonatos. Hemofiltracin y filtracin arterio venosa continua Fundamentalmente para revertir IRA secundaria a sepsis y eventualmente para remover productos txicos y citoquinas. Se considera experimental.
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CAPITULO 3 HIPTESIS, VARIABLES y DEFICICION OPERACIONAL 3.1 HIPOTESIS DEL ESTUDIO: 1.1.1. Hiptesis General Existen factores de riesgo asociados a mayor mortalidad por sepsis neonatal en la Sala de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de los Hospitales Regional, Lorena, y Essalud de la ciudad del Cusco durante los aos 2006 al 2008. 1.1.2. Hiptesis Especficas HE 1: La edad gestacional del neonato es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 2: El peso al nacimiento si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 3: La puntuacin del APGAR al minuto menor de 7 si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 4: La puntuacin del APGAR a los cinco minutos menor de 7 si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 5: La relacin neutrfilos/abastonados mayor de 0.2 si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 6: El sexo masculino si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 7: La ruptura prematura de membranas de la madre si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 8: El tipo de parto si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 9: El lquido amnitico meconial si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 10: La infeccin del tracto urinario del tercer trimestre materno si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal.
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HE 11: La fontanela abombada si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 12: La ictericia si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 13: La leucocitosis si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 14: La elevacin de la protena C reactiva es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 15: El uso de tubo endotraqueal si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 16: El cateterismo umbilical si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 17: La hipoglicemia si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. HE 18: El lugar de nacimiento si es un factor de riesgo para la mayor mortalidad por sepsis neonatal. 3.2 VARIABLES EN ESTUDIO: 3.2.1. Variables Implicadas 3.2.1.1. Variables Independientes 7 materno Alex Ponce Ibaceta 31 Fontanela abombada FMH-UNSAAC Relacin neutrfilos/abastonados mayor de 0.2 Sexo. Ruptura prematura de membranas Tipo de parto Lquido amnitico meconial Infeccin del tracto urinario del tercer trimestre Edad gestacional del neonato. Peso al nacimiento Puntuacin del APGAR al minuto menor de 7 Puntuacin del APGAR a los cinco minutos menor de
3.2.1.2. Sepsis neonatal. 3.2.2. Variables No Implicadas Ninguna.
Ictericia Leucocitosis Elevacin de la protena C reactiva Uso de tubo endotraqueal Cateterismo umbilical Hipoglicemia Lugar de nacimiento
Variable Dependiente
3.3 OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES: 3.3.1. variable: Edad gestacional del neonato. 3.3.1.1. Definicin conceptual: Es la edad que ha transcurrido aproximadamente desde la concepcin hasta el momento del parto el neonato estimado en semanas por medio del test de test de capurro que se emplea en todos los centros hospitalarios, el cual est consignado en todas las historias clnicas. 3.3.1.2. Naturaleza: Cuantitativa. 3.3.1.3. Forma de Medicin: Directa. 3.3.1.4. Indicador: Semanas. Inferior a 37 semanas. Oscila entre 37 y 42 semanas. Superior a 42 semanas. 3.3.1.5. Escala de Medicin: De intervalo. 3.3.1.6. Procedimiento de Medicin: Se usara la ficha de recoleccin de datos que se obtendrn de las historias clnicas. 3.3.1.7. Expresin Final: Expresin final: RN. Pretrmino. RN. A trmino. RN. Post trmino. Si la EG es inferior a 37 semanas. Si la EG. oscila entre 37 y 42 semanas. Si la EG es superior a 42 semanas.
Pregunta del Cuestionario: Edad gestacional del neonato determinada por capurro: Alex Ponce Ibaceta 32 FMH-UNSAAC
RN. Pretrmino. RN. A trmino. RN. Post trmino.
Si la EG es inferior a 37 semanas. Si la EG. oscila entre 37 y 42 semanas. Si la EG es superior a 42 semanas.
( ) ( ) ( )
3.3.1.8. Definicin operacional de la variable: Es la cuantificacin de las semanas transcurridas desde la concepcin hasta El momento del parto determinada por El mtodo de capurro, la variable se expresara como RN pretrmino (menor de 37 sem), RN a trmino (37-42 sem) y post trmino (mayor a 42 sem.) 3.3.2. Variable: Peso al nacimiento. 3.3.2.1. Definicin conceptual: Es la cuantificacin del nmero de gramos con los que el neonato ha nacido pesando. 3.3.2.2. Naturaleza: Cuantitativa. 3.3.2.3. Forma de Medicin: Directa. 3.3.2.4. Indicador: Gramos. mayor de 2500gr. Entre 1500-2499gr. Entre 500-1499gr. Normal (mayor de 2500gr) Bajo Peso al Nacer (1500-2499gr) Muy Bajo Peso al Nacer (500-1499gr). obtendrn de las historias clnicas. 3.3.2.7. Expresin Final: Expresin final: Peso Normal (mayor de 2500gr) Bajo Peso al Nacer (1500-2499gr) Muy Bajo Peso al Nacer (500-1499gr). Pregunta del Cuestionario: El peso del neonato es: PN mayor de 2500gr BPN de 1500-2499gr MBPN de 500-1499gr. Alex Ponce Ibaceta 33 ( ) ( ) ( ) FMH-UNSAAC
3.3.2.5. Escala de Medicin: De intervalo.
3.3.2.6. Procedimiento de Medicin: Se usara la ficha de recoleccin de datos que se
3.3.2.8. Definicin operacional de la variable: Se expresar la variable peso del neonato al nacer, deacuerdo a como se expresa en la matriz babies en Peso Normal (mayor de 2500gr), Bajo Peso al Nacer (1500-2499gr), Muy Bajo Peso al Nacer (500-1499gr). 3.3.3. variable: Puntuacin del APGAR al minuto menor de 7. 3.3.3.1. Definicin conceptual: Es el test diseado como un medio para valorar la oxigenacin o grado de depresin respiratoria y hemodinmica del recin nacido. Se realiza por rutina al minuto y a los cinco minutos de vida, evalundose la frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color de piel. 3.3.3.2. Naturaleza: Cuantitativa. 3.3.3.3. Forma de Medicin: Indirecta. 3.3.3.4. Indicador: Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color de piel.
3.3.3.5. Escala de Medicin: De intervalo. 3.3.3.6. Procedimiento de Medicin: Se usara la ficha de recoleccin de datos que se obtendrn de las historias clnicas. 3.3.3.7. Expresin Final: Expresin final: APGAR menor de 7 al minuto. APGAR mayor de 7 al minuto. Pregunta del Cuestionario: El APGAR del neonato con sepsis es: APGAR menor de 7 al minuto. APGAR mayor de 7 al minuto. ( ) ( )
3.3.3.8. Definicin operacional de la variable: La variable se expresar en APGAR menor de 7, mayor de 7, el cual esta precisado en la historia clnica. 3.3.4. variable: Puntuacin del APGAR a los cinco minutos menor de 7.
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3.3.4.1. Definicin conceptual: Es el test diseado como un medio para valorar la oxigenacin o grado de depresin respiratoria y hemodinmica del recin nacido. Se realiza por rutina al minuto y a los cinco minutos de vida, evalundose la frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color de piel. 3.3.4.2. Naturaleza: Cuantitativa. 3.3.4.3. Forma de Medicin: Indirecta. 3.3.4.4. Indicador: Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color de piel.
3.3.4.5. Escala de Medicin: De intrvalo. 3.3.4.6. Procedimiento de Medicin: Se usara la ficha de recoleccin de datos que se obtendrn de las historias clnicas. 3.3.4.7. Expresin Final: Expresin final: APGAR menor de 7 al minuto. APGAR mayor de 7 al minuto. Pregunta del Cuestionario: El APGAR del neonato con sepsis es: APGAR menor de 7 al minuto. APGAR mayor de 7 al minuto. ( ) ( )
3.3.4.8. Definicin operacional de la variable: Se define la variable de manera cuantitativa, con una escala de medicin de intervalo, quedando como APGAR mayor de 7, o menor de 7, se adopto esta clasificacin debido a que en um estudio em Sullana Per, los clasifico de esta manera y pueda servir para compararlos. 3.3.5. Variable: Relacin neutrfilos/abastonados mayor de 0.2 3.3.5.1. Definicin conceptual: Es el Predominio de las formas inmaduras de los leucocitos (neutrfilos no segmentados) en los anlisis de sangre que para objetos de este estudio se considerara positivo cuando es mayor de 0.2. Alex Ponce Ibaceta 35 FMH-UNSAAC
3.3.5.2. Naturaleza: Cuantitativo. 3.3.5.3. Forma de Medicin: Directa. 3.3.5.4. Indicador: Nmero de neutrfilos absolutos. Nmero de neutrfilos abastonados. 3.3.5.5. Escala de Medicin: Intervalo. 3.3.5.6. Procedimiento de Medicin: Se usara la ficha de recoleccin de datos que se obtendrn de las historias clnicas. 3.3.5.7. Expresin Final: Expresin final: Relacin neutrfilos/abastonados mayor de 0.2. Relacin neutrfilos/abastonados menor de 0.2. Pregunta del Cuestionario: El nmero de neutfilos maduros es ........... y los segmentados son .....: La Relacin neutrfilos/abastonados es mayor de 0.2. La Relacin neutrfilos/abastonados es menor de 0.2. ( ) ( )
3.3.5.8. Definicin operacional de la variable: La variable despus de Haber recabado los datos de neutrfilos tanto en sus formas maduras como inmaduras, se expresara en relacin mayor de 0.2, o menor de 0.2 que es el el limite de los normal. 3.3.6. Variable: Sexo. 3.3.6.1. Definicin conceptual: Es el fentipo del paciente definido ectoscopicamente, pudiendo limitarse a masculino o femenino. 3.3.6.2. Naturaleza: Cualitativa. 3.3.6.3. Forma de Medicin: Directa. 3.3.6.4. Indicador: Femenino y masculino. 3.3.6.5. Escala de Medicin: Nominal. 3.3.6.6. Procedimiento de Medicin: Se usara la ficha de recoleccin de datos que se obtendrn de las historias clnicas. 3.3.6.7. Expresin Final: Expresin final: Masculino. Femenino. Pregunta del Cuestionario: Alex Ponce Ibaceta 36 FMH-UNSAAC
El sexo del paciente es: masculino ( ) o femenino ( ). 3.3.6.8. Definicin operacional de la variable: Se define como la condicin orgnica que diferencia al hombre de la mujer, se expresa como: Masculino, femenino. Para proceder a su medicin se utilizara la ficha de encuesta al paciente con la pregunta Sexo del paciente? 3.3.7. Variable: Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas. 3.3.7.1. Definicin conceptual: Es la ruptura de las membranas fetales antes de inciado el trabajo de parto. 3.3.7.2. Naturaleza: Cualitativa. 3.3.7.3. Forma de Medicin: Indirecta. 3.3.7.4. Indicador: Con RPM mayor de 12 horas, sin RPM mayor de 12 horas. 3.3.7.5. Escala de Medicin: Intervalo. 3.3.7.6. Procedimiento de Medicin: Se usara la ficha de recoleccin de datos que se obtendrn de las historias clnicas. 3.3.7.7. Expresin Final: Expresin final: Con RPM mayor de 12 horas. Sin RPM mayor de 12 horas. Pregunta del Cuestionario: Ruptura prematura de membranas: Mayor de 12 hras. Menor de 12 hras. ( ) ( )
3.3.7.8. Definicin operacional de la variable: La variable se expresara como ruptura prematura de membranas mayor de 12 hras, o menor de 12hras por que diversos estudios han determinado que este es el punto de corte de las infecciones. 3.3.8. Variable: Tipo de parto. 3.3.8.1. Definicin conceptual: Calificacin del parto de acuerdo a la evolucin del mismo y se considera para objetos de este estudio en vaginal o cesrea. 3.3.8.2. Naturaleza: cualitativa. 3.3.8.3. Forma de Medicin: Directa. 3.3.8.4. Indicador: Cesrea o vaginal. 3.3.8.5. Escala de Medicin: Nominal.
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3.3.8.6. Procedimiento de Medicin: Se usara la ficha de recoleccin de datos que se obtendrn de las historias clnicas. 3.3.8.7. Expresin Final: Expresin final: Parto vaginal. Parto por cesrea. Pregunta del Cuestionario: El tipo de parto fue: Vaginal: Cesrea. ( ) ( )
3.3.8.8. Definicin operacional de la variable: La variable se expresara como parto vaginal a todo neonato que haya nacido por canal vaginal, y se considerara parto por cesrea a todo neonato que haya nacido por una intervencin quirrgica abdominal. 3.3.9. Variable: Lquido amnitico meconial. 3.3.9.1. Definicin conceptual: Es la presencia de meconio (heces fetales) que tie el lquido amnitico dndole un aspecto verdoso e incluso en pur de arvejas. 3.3.9.2. Naturaleza: Cualitativa. 3.3.9.3. Forma de Medicin: Directa. 3.3.9.4. Indicador: liquido amnitico meconial, lquido amnitico no meconial. 3.3.9.5. Escala de Medicin: Nominal. 3.3.9.6. Procedimiento de Medicin: Se usara la ficha de recoleccin de datos que se obtendrn de las historias clnicas. 3.3.9.7. Expresin Final: Expresin final: Lquido amnitico fue meconial: SI NO. Pregunta del Cuestionario: Tipo de lquido amnitico fue meconial: SI ( ) NO ( )
3.3.9.8. Definicin operacional de la variable: El lquido amnitico es el que rodea el feto limitado por las membranas deciduales. Se expresar como normal (lquido amnitico no meconial) o patolgico en cuyo caso ser meconial espeso y/o ftido. Alex Ponce Ibaceta 38 FMH-UNSAAC
El resto de variables se operacionaliz en los cuadros: 3.3.10. VARIABLES DEPENDIENTES. Sepsis neonatal.
CAPITULO IV: METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN 4.1 POBLACIN Y MUESTRA. 4.1.1 poblacin: Pacientes que estn registrados en las UCIN de los hospitales regional, Lorena y essalud con el diagnstico de sepsis neonatal, entre los aos del 2006 -2008. Unidad de anlisis: Paciente recin nacido menor de 28 das, con diagnostico de sepsis neonatal (hemoculitvo positivo). En las UCIN de los hospitales regional, Lorena y essalud con el diagnstico de sepsis neonatal, entre los aos del 2006 -2008. Unidad de muestreo: Servicio de neontaologa. Unidad de observacin: Unidad de cuidados intensivos de neonatologa. Unidad de informacin: Historias clnicas de los UCIN de los tres hospitales, de pacientes con diagnstico de sepsis neonatal. 4.1.3 Muestra: Ser no probabilstica, y por ser una poblacin conocida. Se usara las siguientes formulas. Obtenindose una muestra de 71 pacientes. Por lo tanto el nmero de los casos ser 71 casos, y el nmero de controles.
Donde n Es el tamao de la muestra; Alex Ponce Ibaceta 39 FMH-UNSAAC
Z Es el nivel de confianza; 95% p Es la variabilidad positiva; 8.4% = 0.084 q Es la variabilidad negativa; 0.916 N Es el tamao de la poblacin; 177 E Es la precisin o el error. 5% Como se conoce La poblacin total que es 177. La sepsis neonatal es responsable del 8.7% de las muertes en este periodo y es la segunda causa de mortalidad. Es as mismo, la tercera causa de morbilidad en este grupo de edad, siendo la Tasa de Incidencia de 2.5/1,000 NV (OGEI-MINSA/2004). 4.1.4 CRITERIOS DE SELECCIN 4.1.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIN: Se considera caso: A todo recin nacido muerto dentro de los 28 das a causa de sepsis neontal detallado en su historia clnica, pero que haya sido corroborado por medio de hemocultivo positivo, de las tres UCIN de los hospitales en estudio. Se considera control: A todo recin nacido vivo que dentro de los 28 das haya sido diagnsticado de sepsis neontal detallado en su historia clnica, pero que haya sido corroborado por medio de hemocultivo positivo, de las tres UCIN de los hospitales en estudio. 4.1.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIN Que tengan el diagnstico de sepsis neonatal no comprobada por hemocultivo. 4.2. DISEO METODOLOGICO 4.2.1. TIPO DE ESTUDIO. El estudio es: Segn el tiempo de ocurrencia de los hechos y registro de informacin: Retrospectivo. Segn el periodo y secuencia del estudio: Transversal. Segn el anlisis y alcance de los resultados: Analtico o explicativo (casos y controles). 4.2.2. CAMPO DE INVESTIGACIN A.- AREA GENERAL: Ciencias de la salud. Alex Ponce Ibaceta 40 FMH-UNSAAC
B.- AREA ESPECFICA: Medicina Humana. C.- ESPECIALIDAD: Neonatologa.
4.2.3. ASPECTOS ETICOS: Todos los procedimientos se realizaran en estricto cumplimiento de las normas de tica Medica, establecido por el Colegio Medico y La Constitucin Poltica del Per vigente. No ser necesaria el consentimiento informado debido a que no se podra acceder a las padres de los pacientes que entraran en el estudio, por ser de tipo retrospectivo. Se contara con la autorizacin del Director de cada uno de los hospitales que sern parte del estudio, Hospital Adolfo Guevara Velasco EsSalud Cusco, Hospital Regional, Hospital Lorena. Y del Jefe del Departamento de UCIN de cada uno de los hospitales. 4.3. INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS: Se usar una ficha de recoleccin de datos, la cual fue elaborada por el investigador (mi persona), esta ficha de recoleccin de datos se someter a la validacin de expertos conformada por un neonatlogo de cada hospital. Dra. Andrea rondn (H Lorena), Dr. Dario Escalante (ESSALUD), Dr. Luis Gonsales (H. Regional). Ambas fichas se encuentran en los anexos tanto la de validacin de expertos y como la de de recoleccin de datos.
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CAPTULO 5 ANLISIS DE DATOS Para el anlisis de los datos se llevar a cabo un anlisis estadstico.
En base a los datos obtenidos, se procesaran en el programa SPSS versin 12.0 y posteriormente se realizar el anlisis en el programa Epi Info 6.0. El anlisis estadstico se realizar mediante el anlisis bivariado entre la Variable Dependiente (mortalidad por sepsis neonatal) y las Variables Independientes (Factores de Riesgo asociados). Para determinar los factores asociados se realizar el clculo de OR y su respectivo intervalo de confianza al 95%. Asimismo se aplicar la prueba de Chi Cuadrado para buscar asociacin entre las variables, considerndose un valor de p < de 0.05 para observar la significancia estadstica. PRESUPUESTO
Personal responsable de la investigacin Personal investigador de apoyo

Recolector de informacin: 1 (personalmente) Tabuladores: 1 (personalmente) Programador de computadoras: 1 (contratado) Mecangrafo: 1 (contratado)
Personal de apoyo administrativo
Bienes Alex Ponce Ibaceta 42 FMH-UNSAAC
Material de Impresin
-
Impresin del trabajo de investigacin respectivamente. Empastado de los trabajos de investigacin.
S/.20.00 S/30.00 S/15.00 S/10.00 S/20.00 S/30.00 S/.200.00 S/25.00
Calculadoras: 3 Materiales de escritorio Fichas de recoleccin de datos 200 (necesarias 142). OTROS
Servicios

Consultora y personal contratado Pasajes
La realizacin del presente proyecto tendr un costo de: S/. 340.00 en aproximado, buscndose un capital de S/. 600 como mnimo. El cual ser asumido personalmente.
CRONOGRAMA MESES Diciembre Enero
Actividad Elaboracin del proyecto: Elaboracin de instrumentos: Aprobacin Del proyecto Aplicacin de Ficha de Recoleccin de Datos Anlisis: Informe:

Noviembr e X X
Febrero
X X
X X
Elaboracin del proyecto: 4 semanas (Noviembre) Elaboracin de instrumentos: 1 semana (Noviembre) Anlisis: 2 semanas Informe: 1 semana La realizacin del presente proyecto de investigacin tomar 4 meses; se realizar de
manera progresiva y a partir del mes de noviembre.
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BIBLIOGRAFIA 1. Escobar GJ, Li D, Armstrong MA, Gardner MN, Folck BF, Verdi JE. Neonatal sepsis workups in infants > 2000 grams at birth: A population based study. Pediatrics 2000; 106: 256-263. 2. Gabriel J. Escobar, De-kun Li, Mary Anne Armstrong, Marla N. Gardner, Bruce F. Folck, Joan E. Verdi, Blong Xiong, Randy Bergen, and for the Neonatal Infection Study Group Neonatal Sepsis Workups in Infants mayor 2000 Grams at Birth: A Population-Based Study Pediatrics, Aug 2000; 106: 256 - 263. 3. Klein JO. Neonatal sepsis. Semin Pediatr Infect Dis 1994; 5: 3-8. 4. Avery G. neonatloga, fisiopatologa y manejo del recin nacido, Edit. Pnamericana, 4ta edicin, 2000; 922-930. 5. Gomella cunninghan neonatologa manejo bsico, problemas en la guardia, patologas farmacoterapia., Edit. Panamerica, 3ra edicin 1998; 291-294. 6. Berrios J. Brote epidmico de sepsis neonatal por klepsiella spp. En el Hospital Regional del Cusco del 2000 (tesis de bachiller) Universidad San Antonio Abad del Cusco, Facultad de Medicina Humana. 7. Palomino M. patologas maternas, fetales y neonatales precoces asociadas a la infeccin urinaria en gestantes que acuden al hospital Antonio Lorena del Cusco, enero 2002 Diciembre 2006 (tesis de bachiller) Universidad San Antonio Abad del Cusco, Facultad de Medicina Humana.
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8. Gmez V, Roa M "Resultados peri natales en gestantes iguales o mayores a 35 aosServicio de Tocoginecologa del hospital Dr. J R Vidal Argentina 2001. 9. Cceres y meza E. factores de riesgo asociados a la mortalidad neonatal. Hospital universitario ramn Gonzales valencia. Revista MEDUNAB. Colombia. Vol. 4 N 11. Septiembre 2001. 10. Chavez Letona E. gestacin de alto riesgo; complicaciones en el recin nacido en el hospital de apoyo departamental cusco 2002- 2006. (tesis de bachiller) Universidad San Antonio Abad del Cusco, Facultad de Medicina Humana. 11. Divisin de Poblacin de Naciones Unidas (World population prospect 2002 revision. Nueva York, Naciones Unidad, 2003). 12. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2005. ! Cada madre y cada nio contarn. 13. Medicina Materna, Feto, Neonatal Informacin de Latino Amrica y Mortalidad Neonatal www.nacerlatinoamericano.org . 14. Morbilidad y mortalidad por sepsis neonatal en un hospital de tercer nivel de atencin.Miguel Angel Rodrguez-Weber, MC, Carlos Lpez-Candiani, MC, MASS, Jos Luis Arredondo-Garca, MC, Pedro Gutirrez-Castrelln, MC, Dr en C, Felipa Snchez-Arriaga, MC. Revista Salud Pblica de Mxico / vol.45, no.2, marzo-abril de 2003. pgs. 90-95. 15. Natalia Paola Quintana, Mara Alejandra Seleme, Jos Horacio Ramos Cosimi, Dra. Tamara Gisela sepsis, Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 167 Marzo 2007. 16. Garca Martn FJ, Moreno Prez D. sepsis. Asociacin Espaola de Pediatra, [en lnea] 2004 [3 de enero de 2007]: 29-36. URL disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/04-sepsis.pdf 17. Gonzlez Caballero D, Gonzlez Prez Yarza E. Sepsis: bases para un protocolo racional. Ana- les Espaoles de Pediatra, [en lnea] 2001 [28 de diciembre de 2006] 55 (4): 355-364. 18. Avila L, Soto Quiros M. sepsis en pediatra. Revis- ta Mdica del Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz Herrera, [en lnea] 2004 [10 de enero de 2007] 39 (1): 66-72. URL disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1017-85462004000100008&script=sci_arttext. Caribe
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19. Clever H MD, Factores Asociados a Mortalidad Neonatal en el Hospital de Sullana (Peru), Universidad Nacional de Piura. Rev electron biomed / electron j biomed 2005; 2:55-66 http://biomed.uninet.edu/2005/n2/leiva.html. 20. Unidad de epidemiologa de la DIRESA Cusco. 21. Augusto R. Carlos R Urroz, Factores de riesgo de mortalidad por sepsis neonatal en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello" durante 2006 y 2007. Tesis para optar al ttulo de especialista en pediatra. Len Nicaragua. 22. Salas A, Avils S. et al, Frecuencia de sepsis neonatal en la unidad de perinatologa de la clnica infantil Doctor Reid carbajal Santo Domingo R. D. durante el periodo 20002001 Santo Domingo R. D. 23. De la Torre J, Salvador J, Maradiegue E Factores de riesgo asociados a muerte neonatal en el Hospital Cayetano Heredia 1992 1993 Lima Per. 24. Gmez V , Roa M "Resultados perinatales en gestantes iguales o mayores a 35 aosServicio de. Tocoginecologa del Hospital Dr. jr vidal argentina 25. Paul H Dworkin, Serie Nacional Para Estudio Independiente De Pediatra, 4ta edicin. Edit. McGraw Hill 2000. pag. 177-178. 26. Diaz Ledesma Lizeth, Huaman Guerrero Moiss. Mortalidad perinatal en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev Med Hered 14 (3), 2003 117. 27. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIO (ASIS INSN -2007).
Paginas web: 1. http://www.aeped.es/protocolos/neonatologia/sepsis-neonatl.pdf 2. http://www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/planes/tema03.htm 3. http://www.encolombia.com/medicina/infectologia/revistapanadeinfev4-1investigainfecperina.htm. 4. http://www.rms.cl/Numeros_anteriores/RMS_2/Sepsis%20neonatal,%20riesgos %20y%20profilaxis.htm 5. http://colombiamedica.univalle.edu.co/VOL27NO2/streptococo.html.
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ANEXOS:
FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS: Nombre: .. 1.Edad gestacional del neonato.

RN. Pretrmino. Si la EG es inferior a 37 sem. RN. A trmino.Si la EG. oscila entre 37 y 42 sem. RN. Post trmino. Si la EG es superior a 42 sem.
( ) ( ) ( )
2. Peso al nacimiento
Normal (mayor de 2500gr) Bajo Peso al Nacer (1500-2499gr) Muy Bajo Peso al Nacer (500-1499gr).
( ) ( ) ( )
3. Puntuacin del APGAR al minuto menor de 7 APGAR menor de 7 al min APGAR mayor de 7 al min. ( ) ( )
4. Puntuacin del APGAR a los cinco minutos menor de 7. APGAR menor de 7 al min ( ) Alex Ponce Ibaceta 47 FMH-UNSAAC
APGAR mayor de 7 al min. ( ) 5. El APGAR del neonato con sepsis a los 5 minuto es : APGAR menor de 7 al min ( ) APGAR mayor de 7 al min. ( )
6. Relacin neutrfilos/abastonados mayor de 0.2
La Relacin neutrfilos/abastonados es mayor de 0.2.( ) La Relacin neutrfilos/abastonados es menor de 0.2. ( )
7. Sexo. Masculino ( ) o Femenino ( ). 8. Ruptura prematura de membranas
Mayor de 12 hras.( ) Menor de 12 hras. ( ) Vaginal: Cesrea. ( ) ( )
9. Tipo de parto:
10. Lquido amnitico meconial SI ( ) NO ( )
11. Infeccin del tracto urinario del tercer trimestre materno: SI ( ) NO ( )
12. Fontanela abombada (Ant.) SI ( ) 13. Ictericia: SI ( )

14.
NO
( )
NO
( )
Leucocitosis Recuento leucocitario mayor de 25000: NO ( ) FMH-UNSAAC 48
SI ( )
Alex Ponce Ibaceta
15. La protena C reactiva es Mayor de 10 mg/dL. SI ( ) SI ( ) SI ( )

18.
NO NO NO
( ) ( ) ( )
16. Uso de tubo endotraqueal 17. Se realiz el procedimiento de cateterismo umbilical: Presento algn episodio de glicemia despus de las 24 hras de nacimiento, menor NO ( )
de 45mg/dl: SI ( )
19. Lugar de nacimiento (parto) Intrahosptalario ( ) )
Extra hospitalario (
20. Condicin:
Vive______ Fallece______ HOJA DE PREGUNTAS PARA LA VALIDACIN:
Preguntas Escala de valoracin 1. considera Ud. que los tems del instrumento 1 2 3 4 5 miden lo que se pretende medir? 2. Considera Ud. que la cantidad de tems registrados en esta versin son suficientes para tener una comprensin de la materia? 3. Considera Ud. que la cantidad de tems contenidos en este instrumento, son uan muestra representativa del universo de materia de estudio? 4. Considera Ud. que si aplicamos reiteradas oportunidades este instrumento a muestras similares obtendremos tambin datos similares? 5. Considera Ud. que los conceptos utilizados en este instrumento, son todos y cada uno de ellos, propios de variables de estudio? 6. Considera Ud. que todos y cada uno de los tems contenidos en este instrumento tienen los mismos objetivos? 7. Considera Ud. que el lenguaje utilizado en el Alex Ponce Ibaceta 49 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
FMH-UNSAAC
presente instrumento es claro, sencillo y no da lugar a diversas interpretaciones? 8. Considera Ud. hay aspectos que tendran que modificarse, incrementarse o suprimirse? Que aspectos habra que modificar, incrementar o suprimir para mejorar la validez de la ficha de recoleccin de datos? . Firma Fecha. / / 1 2 3 4 5
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Factores de riesgo asociados a mortalidad por sepsis neonatal. Cusco 2009.

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Sepsis neontal. Total general

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3ra 3ra 11.4%=58, 7.4%=58,

34.4%=22,1ra. 41.1%=23,1ra 50,4ta

1.2 FORMULACIN DEL PROBLEMA: 1.2.1 PROBLEMA GENERAL:

Alex Ponce Ibaceta 7

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3.2.1.2. Sepsis neonatal. 3.2.2. Variables No Implicadas Ninguna.

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RN. Pretrmino. RN. A trmino. RN. Post trmino.

Si la EG es inferior a 37 semanas. Si la EG. oscila entre 37 y 42 semanas. Si la EG es superior a 42 semanas.

3.3.2.5. Escala de Medicin: De intervalo.

3.3.2.6. Procedimiento de Medicin: Se usara la ficha de recoleccin de datos que se

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Donde n Es el tamao de la muestra; Alex Ponce Ibaceta 39 FMH-UNSAAC

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B.- AREA ESPECFICA: Medicina Humana. C.- ESPECIALIDAD: Neonatologa.

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Vive Fallece HOJA DE PREGUNTAS PARA LA VALIDACIN: