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Fraturas do Antebrao
O membro superior tem como funo proporcionar mo mobilidade suficiente para realizar suas principais funes: preenso, tato e proteo. O conjunto de articulaes auxilia nos movimentos de prono-supinao, caracterstico do antebrao. Nas fraturas do antebrao essa anatomia torna-se alterada, necessitando de tratamento, o qual tem como objetivo: Restaurar o comprimento sseo e de partes moles; Obter o alinhamento normal, corrigindo os desvios rotacionais e mantendo o espao intersseo; Obter uma fixao estvel, possibilitando uma reabilitao precoce. As fraturas dos ossos do antebrao apresentam peculiaridades anatmicas em relao aos demais ossos longos, pois as foras musculares atuantes na regio fazem com que dificilmente se consiga uma reduo incruenta satisfatria e sua manuteno durante o tratamento; Isso torna a grande maioria dessas fraturas no adulto indicao de tratamento cirrgico.

Anatomia
O rdio, ao contrrio da ulna, um osso curvo, o que possibilita que ele gire ao redor da ulna nos movimentos de prono-supinao. Seu tero proximal cilndrico , tornando-se triangular na juno do tero proximal com o tero mdio, e, por fim, achatado em seu tero distal. A estabilidade axial e transversa do antebrao dada principalmente por partes moles, ficando a estrutura ssea em segundo plano. O rdio e a ulna so unidos por uma banda fibrosa, denominada membrana interssea; Esta origina-se proximalmente no rdio e inserese distalmente na ulna, sendo sua poro central, mais espessa que o restante, ela responsvel por 70% da estabilidade axial do antebrao. O complexo da fibrocartilagem triangular no punho tambm responsvel por essa estabilidade axial, previnindo a migrao proximal do rdio aps a fratura da sua cabea. Existe uma grande influncia muscular nas deformidades das fraturas. O rdio e a ulna unem-se basicamente pela membrana interssea e por trs msculos: supinador, pronador redondo e pronador quadrado.

Mecanismo
As foras necessrias para que ocorra uma fratura do antebrao so bem maiores que para uma fratura no tero distal do rdio. O principal mecanismo dessas fraturas so os traumas diretos, causados por acidentes com veculos motorizados, em geral motocicletas; Menos freqente so os casos de quedas, que causam um mecanismo de fora indireta, gerando fraturas espiraladas e oblquas. A agresso fsica outra causa comum de fratura, j que na tentativa de se defender, o paciente atingido diretamente na ulna, causando uma fratura isolada, conhecida como fratura do cassetete. Outras formas podem ser ferimentos por arma de fogo, que se for de grande calibre, geralmente se associa a cominuio ssea e extensa leso de partes moles;
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Caso for de pequeno calibre cursam com leses menos graves, como fraturas isoladas de um osso do antebrao sem deslocamento. Quando ocorre uma fratura do antebrao sem trauma, deve ser pensado na possibilidade de uma fratura patolgica, apesar de leses metastticas distais ao cotovelo serem raras.

Diagnstico
Pelo fato de a grande maioria das fraturas do antebrao ser deslocada, o diagnstico clinico se torna fcil, somente com a observao; Geralmente esses pacientes apresentam dor intensa, deformidade visvel e perda da funo do antebrao e da mo. Muitas vezes chegam ao local do primeiro atendimento com o antebrao fraturado sendo carregado pela mo contralateral. A ulna, por ser mais superficial, torna o diagnstico do local da fratura mais fcil. Na urgncia, no se deve tentar reduzir ou fazer manobras antes de uma completa investigao e elucidao diagnstica, pois isso pode aumentar o risco de leses iatrognicas de vasos e nervos; A mobilizao desnecessria causa aumento do edema, dor e sndrome compartimental pelo sangramento adicional. No exame fsico inicial, o mdico pode negligenciar leses associadas s fraturas, pois a dor do paciente e a deformidade ssea deslocam a ateno do plantonista, por isso antes da imobilizao da fratura devemos realizar um exame clinico avaliando as funes sensitivas e motoras dos nervos radial, mediano e ulnar. A vascularizao avaliada por meio da palpao dos pulsos perifricos; porm sabe-se, que mesmo com uma leso completa de uma das principais artrias do antebrao, a outra ir suprir toda a mo, sem que haja complicaes. O edema local tambm deve ser avaliado e acompanhado por algumas horas a partir do trauma, j que pode cursar com sndrome compartimental que fulminante e evolui com seqelas devastadoras funo do membro superior. O teste de maior valor diagnstico da sndrome compartimental o da extenso passiva dos dedos, j que quando o paciente refere dor intensa nesse movimento devemos acender uma luz para a possibilidade de sndrome compartimental, que caso confirmada deve ser feito uma fasciotomia de urgncia. Aps suspeitado o diagnstico de fratura, o membro deve ser imobilizado e o paciente deve ser encaminhado ao setor de radiologia, solicitando duas incidncias AP e Perfil incluindo as articulaes do cotovelo e do punho para se descartar luxaes e subluxaes do punho ou do cotovelo.

Classificao
As fraturas do antebrao so geralmente classificadas de acordo com sua localizao (teros proximal, mdio ou distal), forma, grau de deslocamento, presena ou ausncia de cominuio e abertas ou fechado. No existe uma classificao universal aceita.

Tratamento
O tratamento da fratura dos ossos do antebrao depende de uma combinao entre reduo anatmica, estabilidade e mobilidade precoce. O tratamento conservador relacionado com elevados ndices de consolidao viciosa e pseudo-artrose. Como uma
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angulao maior que 10 de um osso do antebrao j causa uma limitao da mobilidade, o tratamento conservador fica restrito aos casos de fratura isolada da ulna sem deslocamento. Atualmente, preconiza-se o uso de osteossntese rgida com placas de compresso dinmicas, fixadas com trs parafusos em cada fragmento principal, devendo o tamanho da placa ser relacionado ao grau de cominuio.

Fraturas isoladas da ulna

A ulna apresenta trs caractersticas que interferem no seu tratamento: 1. Localizao superficial; 2. Mnima cobertura muscular; 3. Predominncia de composio cortical. O mecanismo de fratura mais freqente o direto, que faz com que essa fratura tambm seja conhecida como fratura do cassetete, como j dito anteriormente. Tal leso provoca uma sobreposio dos fragmentos em pequenas propores, no acarretando uma limitao importante. Quando sem deslocamento, ou seja, menos de 10 de angulao ou com mais de 50% de contato cortical, indica-se o tratamento conservador com gesso axilopalmar em posio neutra (funcional). Nos casos de fraturas com deslocamento maior, deve-se suspeitar de luxao na articulao radioumeral, ou seja, fratura de Monteggia, que necessita tratamento cirrgico. O tempo mdio de consolidao de 12 semanas. A formao do calo sseo periosteal exuberante mas a tendncia o remodelamento com o tempo. A perda da reduo mais comum nas fraturas do tero proximal, em que o grande volume de tecido muscular dificulta a imobilizao com o gesso.

Fratura de Galeazzi
A fratura de Galeazzi caracterizada pela fratura do rdio distal associada luxao da articulao radioulnar distal. uma leso incomum, ocorrendo em 6% das fraturas do antebrao. Na fratura de Galeazzi, o rdio quebra-se mais freqentemente na juno do tero mdio com o dista, entre a insero do pronador redondo e o pronador quadrado, podendo tambm ocorrer nos teros proximal e mdio. O mecanismo de trauma a queda com o punho em hiperextenso e com o antebrao em pronao, normalmente gera uma fratura oblqua curta ou transversa do rdio, com angulao dorsal na visualizao do perfil. O diagnstico confirmado radiograficamente, e alguns sinais sugerem a leso da articulao radioulnar distal: Fratura da base do estilide ulnar; Alargamento do espao radioulnar na radiografia ntero-posterior; Desalinhamento do rdio distal com a ulna no perfil perfeita; Encurtamento do rdio maior que 5 mm em relao ulna. O tratamento cirrgico o mais adequado para essa fratura, tanto que ela tambm chamada de fratura da necessidade, pela necessidade do tratamento cirrgico para obter bons resultados.
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Fratura de Monteggia
A fratura de Monteggia est localizada entre o tero proximal e mdio, associada a luxao anterior radioumeral. Porm, Bado, em 1967, relatou que apenas 60% das fraturas da ulna associadas a leso radioumeral so conformes descritas por Monteggia. Bado ento convencionou que todas essas leses fossem chamadas de fraturas de Monteggia e classificou-se em quatro tipos, conforme a direo da luxao da cabea radial. Alm disso, existem leses equivalentes a Monteggia, ou seja, cujo mecanismo se assemelha ao da leso clssica: Fratura da difise da ulna associada a fratura do colo ou da cabea do rdio; Luxao posterior do cotovelo associada a fratura da difise da ulna e do colo ou da cabea do rdio; Luxao anterior isolada da cabea do rdio; Fratura de ambos os ossos do antebrao com a fratura do rdio proximal leso da ulna. Essa leso relativamente incomum, perfazendo 2% do total das fraturas do antebrao. A classificao de Bado (Fig. 3) uma das mais teis da traumatologia, pois com ela se consegue definir o mecanismo que causou a leso, as leses associadas, o tratamento e o prognstico.

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Na fratura tipo I, ocorre luxao anterior da cabea do rdio, com uma angulao anterior da fratura da ulna. o tipo mais freqente de fratura de Monteggia, chegando a 60 a 90%, porm esse tipo de fratura mais comum em crianas; Ela ocorre devido a um trauma posterior sobre a difise da ulna, ou devido a uma hiperpronao, que pode ocorrer durante uma queda do antebrao fixado em pronao mxima.

Na fratura tipo II, ocorre uma luxao posterior da cabea do rdio com uma angulao posterior da fratura da ulna. Essa leso tipicamente descrita como uma variante da luxao posterior do cotovelo, que, por resistncia maior dos ligamentos que da difise ulnar, acaba ocorrendo a fratura. Ocorre tipicamente em adultos jovens; A leso ocorre por uma queda com um trauma na mo com o cotovelo fletido em 60, causando classicamente uma fratura da ulna perto do processo coronide, com uma cominuio anterior triangular, e tambm causa uma fratura anterior da cabea do rdio devido ao seu impacto com o capitelo.

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Na fratura tipo III, ocorre uma luxao lateral da cabea do rdio a um golpe direto medial ou uma aduo forada. Esse tipo o mais associado a leso nervosa, devendo-se ficar atento ao exame dos nervos intersseo posterior e ulnar.

Na fratura tipo IV, ocorre uma luxao anterior da cabea do rdio associada a uma fratura distal do rdio e da ulna. Possivelmente ela ocorre devido a um segundo golpe sobre o lado radial aps a cabea do rdio j estar luxada. Esse tipo de fratura a mais rara.

O tratamento da fratura de Monteggia dos adultos difere das fraturas de crianas, nas quais o tratamento conversador traz bons resultados. Nos adultos necessria uma reduo aberta anatmica, que, quando realizada, causar a reduo espontnea da luxao da cabea do rdio. Apesar disso, aps a sntese, a estabilidade da cabea do rdio deve ser testada por meio da mobilidade passiva da prono-supinao e de flexo-extenso do cotovelo. A instabilidade da cabea do rdio sugere uma m reduo da ulna.