UNIVERITE DALGER

DEPARTEMENT DE MEDECINE MOHAMED MAHERZI

ANATOMIE DE LESTOMAC

Dr N. AIT BENAMAR
Service de chirurgie gnrale Clinique Djillali Rahmouni

fd

15/05/2009

PLAN
I. II. INTRODUCTION HISTOLOGIE

III. PHYSIOLOGIE IV. ANATOMIE DSCRIPTIVE IV.1. CONFIGURATION EXTERNE IV.2. CONFI GURATION INTERNE IV.3. MOYENS DE FIXIT
V.

ANATOMIE TPOGRAHIQUE V.1. FACE ANTRIEURE V.2. FACE POSTRIEURE V.3. GRANDE COURBURE V.4. PETITE COURBURE V.5. CARDIA V.6. PYLORE

VI. VASCULARISATIONS VI.1. VASCULARISATION ARTRIELLE VI.1.1. Artre coronaire stomachique VI.1.2. Artre pylorique VI.1.3. Artres gastropiploiques VI.1.4. Vaisseaux courts VI.2. VASCULARISATION VEINEUSE VI.3. VASCULARISATION LYMPHATIQUE VII. INNERVATION
2

OBJECTIFS :
1- Connaitre la forme et la description de lestomac pour pouvoir correctement analyser lestomac sur les clichs dun transit oeso-gastroduodnal (TOGD) ou sur les coupes de scanner, et reconnaitre un cancer, un paississement noplasique, inflammatoire ou caustique. 2- Connaitre les diffrents types de cellules qui constituent la muqueuse gastrique et leur implication dans la scrtion gastrique pour comprendre les diffrents procds chirurgicaux. 3- Connaitre les rapports en arrire de lestomac (rgion cliaque) pour pouvoir lanalyser sur les clichs de scanner dans les cancers de lestomac. 4- Etre capable de dfinir larrire cavit des piploons et les organes qui la dlimitent et de citer les diffrents procds daccs cette rgion. 5- Connaitre la vascularisation artrielle de lestomac pour expliquer les procds de gastroplastie tubule en cas de remplacement sophagien. 6- Connaitre la vascularisation veineuse de lestomac pour comprendre la pathologie lie lhypertension portale, et les procds de chirurgie de dvascularisation et de drivation. 7- Connaitre parfaitement la distribution lymphatique de lestomac et ses diffrents groupes ganglionnaires permettant de dfinir le type de lymphadnomectomie afin daccroitre le caractre carcinologique de lexrse tumorale. 8- Connaitre linnervation de lestomac essentiellement assure par le pneumogastrique et son implication dans les diffrentes techniques de vagotomie.

I.

INTRODUCTION

Lestomac (du grec, gaster= ventre ; ladjectif gastrique vient du latin gastricus) est un segment dilat du tube digestif, intermdiaire lsophage et au duodnum ; cest un organe rservoir pourvu dune musculature puissante et dune muqueuse secrtant abondamment. Il reoit les aliments, les modifie en les faisant passer ltat de chyme et les pousse dans le duodnum. Lestomac est un organe thoracoabdominal, sige ltage sus msocolique, occupe la plus grande partie de la loge sous phrnique gauche et lpigastre. On lui distingue trois segments : La portion proximale correspondant la grosse tubrosit appele fundus qui contient habituellement de lair aval (en moyenne 50 cc), ce qui permet de bien visualiser la poche air sur de simples radiographies (tlthorax de face, ASP) ; la portion intermdiaire correspond au corps gastrique et la partie distale lantre de lestomac ou le vestibule pylorique. La grosse tubrosit et le corps de lestomac forment la portion verticale de lestomac dont les parois se laissent facilement distendre et joue un rle de rservoir pour les aliments au cours de la digestion. La portion horizontale forme par lantre gastrique, a une action mcanique, permet de malaxer les aliments par des mouvements pristaltiques coordonns avec les mouvements douverture du pylore permettant ainsi lvacuation des aliments digrs au sein de lestomac vers le duodnum. Lestomac peut tre expos un traumatisme externe (plaie abdominale pntrante, ingestion caustique) ou tre lobjet de plusieurs pathologies, ulcreuse, tumorales et vasculaire en rapport avec lhypertension portale. Son exploration se fait fondamentalement par la fibroscopie sogastroduodnale (FOGD) qui a supplant le transit sogastroduodnale (TOGD), mais qui reste un lment dcisionnel pour le chirurgien. Lestomac est un organe non indispensable la vie, son ablation partielle ou totale est compatible avec la vie, cependant, des complications de type fonctionnels peuvent se voir et seront jugules par des rgles hygino-dittiques et par la prescription dun traitement mdical adquat.

II.

HISTOLOGIE

Lestomac est form de 5 tuniques qui sont de dehors en dedans : - Sreuse : elle correspond au pritoine viscral gastrique. - Sous sreuse : elle est constitue par du tissu lche, contenant de petits vaisseaux et nerfs. - Musculeuse : trs puissante, elle assure la fonction de brassage des aliments par lestomac. Elle comporte trois couches de fibres musculaires lisses : Une couche longitudinale, superficielle dont les fibres sont parallles aux courbures de lestomac. Une couche circulaire, moyenne, plus importante. Au niveau du pylore, elle spaissit en un sphincter pylorique. Celui-ci peut, ltat pathologique (congnital ou acquis), empcher la vidange gastrique. Une couche oblique, interne, dont les fibres naissent au niveau de lincisure cardiale et irradient vers la grande courbure. - Sous muqueuse : elle est un tissu arolaire lche. Cest son niveau que cheminent les vaisseaux sanguins qui dveloppent un riche rseau artriel anastomotique entre les diffrents territoires sauf au niveau de langulus (jonction entre la portion verticale et la portion horizontale au niveau de la petite courbure) qui expose cette rgion la pathologie ulcreuse. La sous muqueuse est parcouru aussi par les vaisseaux lymphatiques, ainsi que les nerfs destins la muqueuse. - Muqueuse : la muqueuse gastrique est constitue dun pithlium reposant sur un chorion riche en glandes. Lpithlium muqueux est form dune seule couche de cellules prsentant de nombreuses invaginations, appeles les cryptes gastriques au fond desquelles souvrent des glandes dont la structure varie selon la rgion de lestomac. La muqueuse fundique recouvre le corps de lestomac et stend le long de la grande courbure. Les glandes fundiques scrtent, du mucus, de lacide chlorhydrique et du facteur intrinsque, indispensable pour labsorption de la vitamine B12, par lintermdiaire des cellules paritales qui occupent listhme et le collet de la glande. Par contre, les cellules

principales qui sont plus nombreuses dans les 2/3 profonds des glandes fundiques scrtent du pepsinogne. La muqueuse antrale recouvre la partie horizontale de lestomac dont les glandes renferment des cellules mucus et des cellules gastrine (cellules endocrines) scrtent dans le sang une hormone, la gastrine. Les cellules mucus situes hauteur des cryptes des muqueuses fundique et antrale, secrtent un mucus clair et aqueux, joue un rle protecteur, considr comme une barrire de protection de la muqueuse gastrique contre les agressions ventuelles, susceptibles de lser la muqueuse. Les cellules endocrines sont dissmines dans lpithlium des glandes antrales et fundiques, elles font partie du systme endocrine gastro-enteropancratique. Ce systme drive de cellules souches neuro-ectodermiques situes dans la crte neurale et qui ont colonis les bauches embryonnaires, digestive, thyrodienne et bronchique. Leurs caractres histochimiques fixer les sels dargent les font appartenir au systme APUD qui a une double potentialit : scrtion damines (catcholamines ou srotonine) et scrtion dhormones polypeptides. On distingue : 1. Les cellules enterochromaffines disperses parmi les cellules paritales des glandes fundiques, scrtent lhistamine. 2. Les cellules D disperses dans les glandes proches du pylore, scrtent la somatostatine. Il y a aussi dans les cryptes des cellules souches qui se divisent rapidement et donnent naissance toutes les nouvelles cellules de la muqueuse gastrique et se diffrencient en cellules principales ou paritales. Cest ainsi que la muqueuse gastrique est renouvele tous les trois jours.

III.

PHYSIOLOGIE

Lestomac remplit trois fonctions importantes : - Il stocke les aliments ingrs jusqu lvacuation vers lintestin grle une vitesse approprie pour que la digestion et labsorption sy passent dans les meilleures conditions. Le volume de lestomac vide est de 50 cc, il atteint environ 1l pendant le repas. Cette distension gastrique est assure par le dplissement des replis, facilit par le relchement des muscles lisses dclench par larrive des aliments (relaxation reflexe). Le stockage a lieu dans le corps gastrique lieu de prdilection de la gastrostomie dalimentation, le fundus ne contient habituellement pas daliments mais seulement une poche air. Les aliments sont progressivement transfrs dans lantre o a lieu leur brassage. - Il assure le brassage et le concassage des aliments qui a lieu dans lantre de lestomac. Les fortes contractions pristaltiques de lantre sont responsables du mlange des aliments au suc gastrique, ce qui produit le chyme, ncessaire pour que les aliments passent dans le duodnum. La fonction de stockage et de brassage des aliments lemporte sur la fonction scrtoire. En effet, les patients gastrectomiss sont le plus souvent gns par une impression de rpltion gastrique (syndrome du petit estomac) ncessitant le fractionnement de leur repas que par une mal digestion. Aussi, par lapparition du syndrome de dumping associant diarrhe, lipothymie, troubles vasomoteurs, li une vidange prcoce des aliments dans le jjunum. - Lestomac produit le suc gastrique en moyenne 1,5 l/j, par lintermdiaire de la muqueuse gastrique, la scrtion est rythme par les repas et aussi par la masse cellulaire paritale qui diminue substantiellement avec lge. Le suc gastrique est constitu, deau, dlectrolytes ( Na+, K+, H+, Cl-, HCO3-), de pepsinogne qui est activ en pepsine par lacide chlorhydrique, contribue la dgradation des protines en polypeptides et acides amins. Le contrle de la scrtion gastrique est sous la dpendance nerveuse par lintermdiaire du pneumogastrique qui agit la fois sur les cellules principales (pepsine) et sur les cellules paritales secrtant leau, lacide chlorhydrique,

facteur intrinsque). En cas de maladie ulcreuse, les diffrentes vagotomies permettent de rduire jusqu 80% de la scrtion acide basale. La commande hormonale est principalement assure par la gastrine qui a une action directe sur la scrtion de lacide chlorhydrique, ce qui explique lapparition de la maladie ulcreuse due une hyperplasie des cellules G antrales dont le traitement est chirurgical par antrectomie.

IV.

ANATOMIE DESCIPTIVE

IV.1. CONFIGURATION EXTERNE Lestomac est un organe thoracoabdominal, sige ltage sus msocolique, occupe la plus grande partie de la loge sous phrnique gauche et lpigastre. Cette situation lexpose aux traumatismes ouverts. En effet, toute plaie pntrante basithoracique impose lexploration radiologique par un abdomen sans prparation (ASP), voir chirurgicale pour liminer une effraction gastrique. Il est presque entirement gauche de la ligne mdiane, ses 2/3 suprieurs sont dans lhypochondre droit, son 1/3 infrieur est dans lpigastre. Lestomac a la forme dun J majuscule avec une portion verticale constituant les 2/3 de lorgane et une portion horizontale. Il a une taille variable en raison de la compliance importante de lestomac. Les dimensions moyennes sont de 20 25 cm de longueur, 10 12 cm de largeur, sa capacit peut contenir 30 cc la naissance et 1 2 l chez ladulte. Lestomac est dlimit par deux orifices, en haut, le cardia ou jonction sogastrique se projetant hauteur de D11, surmont dune zone dinversion de pression qui empche le reflux daliments de lestomac vers lsophage ; en bas, lestomac souvre dans le duodnum par le pylore, hauteur de L1 passant par la ligne transpylorique. Le pylore est muni dun sphincter qui en cas dhypertrophie musculaire chez le nouveau n entrainerait des vomissements incoercibles par obstruction lvacuation gastrique, sera traite chirurgicalement par sphinctrotomie extra muqueuse de Freddey, par voie transversale passant par la ligne transpylorique.

La partie infrieure de lestomac ne dpasse pas, en gnral, le plan subcostal. A lexamen radiologique, il descend habituellement en dessous de lombilic sous le poids de la baryte. En cas de stnose pylorique dorigine ulcreuse en phase asthnique, lestomac est dilat et peut descendre en dessous des crtes iliaques. La morphologie est parfaitement analyse au TOGD qui permet de montrer les anomalies qui dforment lestomac en cas de maladie ulcreuse, de cancer ou de lsions caustique. Le TOGD permet de prjuger de son utilisation en cas de remplacement sophagien. IV.2. CONFIGURATION INTERNE Au repos, la surface interne de lestomac est marque par des plis profond longitudinaux qui permettent une distension importante de la paroi au cours des repas et des petites fossettes de quelques millimtres appeles cryptes gastriques. A la fibroscopie, la muqueuse apparait rose rouge avec de gros plis, le cardia prsente un repli muqueux en regard de lincisure cardiale, la valvule cardio-sophagienne anciennement appele la valvule de Gbarow. Celle-ci sapplique contre la petite courbure lorsque la pression intra gastrique augmente, empchant le reflux gastrooesophagien. pylorique. Le pylore prsente un repli muqueux annulaire, la valvule

IV.3. MOYENS DE FIXIT Lestomac est entirement envelopp de pritoine, do la possibilit rare de volvulus gastrique. Le cardia est le la partie la plus fixe. Lestomac est fix par : - Le ligament gastrophrnique qui unit le fundus au diaphragme. - Le ligament gastrohpatique ou le petit piploon qui allant de la petite courbure de lestomac au foie est subdivis en trois parties : une portion suprieure ou sophagienne, paisse parce quelle contient les vaisseaux et les nerfs destination hpatique, cest la pars condensa ; une portion moyenne mince, rpond linsertion gastrique, cest la pars flaccida dont son effondrement donne accs larrire cavit des piploons. Enfin, la portion infrieure ou droite est de nouveau paisse parce quelle contient le pdicule hpatique.

- Le ligament gastrosplnique allant de la grande courbure de lestomac au hile de la rate, contient les vaisseaux courts gastriques dont la ligature permet de librer la partie suprieure de lestomac pour servir de valve anti reflux en cas de maladie de reflux gastrooesophagien (intervention de Nissen). En bas, il est limit par lartre gastropiploique gauche, collatrale de lartre splnique. - Le ligament gastrocolique (lame antrieure du grand piploon) contient prs de lestomac larcade anastomotique des gastropiploiques avec la chaine lymphatique correspondante. La lame postrieure adhre au contraire la face antro-suprieure du msocolon transverse. Leur fusion constitue le grand piploon. - Le grand piploon ou tablier piploique, lorsquil est bien dvelopp descend jusquau pubis et transversalement recouvre toute la masse intestinale. Il est richement vascularis par des branches omentales ou piploiques, collatrale des gastropiploiques droit et gauche, descendent le long du tablier pour sanastomoser entre elles, formant larcade de Barkow. Cette vascularisation explique les omontoplasties centrs sur lun des pdicules et aussi de la ncessit de son ablation en cas de gastrectomie pour cancer de lestomac.

V.

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE

Lestomac est un organe thoracoabdominal qui prsente deux faces antrieure et postrieure ; deux bords, la grande et la petite courbure ; deux orifices, le cardia et le pylore.

V.1. FACE ANTRIEURE La face antrieure de lestomac et ces deux bords (grande et petite courbure) rentre en rapport avec les organes intra pritonaux. La rgion cardio tubrositaire rpond la paroi thoracique et le lobe gauche du foie obligeant le chirurgien le rcliner aprs incision du ligament triangulaire gauche lors de labord de cette rgion. Par contre lantre gastrique est considr comme la rgion palpable de lestomac, rpond directement la paroi abdominale (muscles des grands droits).

10

V.1. FACE POSTRIEURE Les rapports postrieurs de lestomac se font avec larrire cavit des piploons (ACDE), cavit virtuelle qui peut faire lobjet dune collection pancratique (pseudokyste du pancras) ou de collection purulente consquence dune effraction de la paroi gastrique postrieure par un ulcre ou aprs ingestion dun produit caustique. Laccs lACDE se fait aprs dcollement colopiploique gauche ou section du ligament gastrocolique, accessoirement aprs effondrement du petit piploon au niveau de la pars flaccida. La face postrieure du fundus est unie par le ligament gastrophrnique au diaphragme, ce qui explique lirritation phrnique qui se traduit par un de hoquet lors dune gastroplgie postopratoire. La partie supra msocolique, rpond par lintermdiaire de la bourse omentale, de haut en bas, au pilier gauche du diaphragme, la capsule surrnale et au rein gauches, au corps et la queue du pancras, aux vaisseaux splniques. La partie infra msocolique rpond par lintermdiaire du recessus omental infrieur langle duodno-jjunal et aux premires anses jjunales. Cest la voie dabord directe des anastomoses entre lestomac et le jjunum travers le msocolon transverse. En cas de cancer de lantre gastrique, la racine du msentre pourrait tre menace par la tumeur signant linextirpabilit du cancer. V.3. GRANDE COURBURE Les rapports de la grande courbure rpondent par son segment vertical la rate qui lui est unit par le ligament gastrosplnique. Son segment horizontal est unit au colon transverse par le ligament gastrocolique qui se continue caudalement par le grand omentum. V.4. PETITE COURBURE La petite courbure est unie au foie par le ligament gastrohpatique o cheminent les branches des vaisseaux coronaires stomachiques et les filets du pneumogastrique. Elle circonscrit la rgion cliaque. Elle prsente lincisure angulaire qui spare les segments vertical et horizontal.

11

V.5. CARDIA Il rpond en arrire laorte et en avant au lobe gauche du foie et au pilier du diaphragme, fronde musculaire qui enserre et tire vers le haut le cardia lors de linspiration. V.6. PYLORE Sa face postrieure rpond la tte du pancras par lintermdiaire de la bourse omentale, sa face antrieure est recouverte par le lobe carr du foie et la vsicule biliaire.

VI.

VASCULARISATION

VI.1. VASCULARISATION ARTRIELLE Elle provient des trois branches du tronc cliaque (artre coronaire stomachique, artre hpatique, artre splnique), elles se regroupent en : - Cercle artriel de la grande courbure, issu des artres gastropiploiques droite et gauche. - Cercle artriel de la petite courbure issu de lartre coronaire stomachique et de la pylorique. - La vascularisation gastrique est renforce par les vaisseaux courts, issus de lartre polaire suprieure de la rate, branche de lartre splnique et de faon inconstante par lartre gastrique postrieure qui nait de lartre splnique pour se rendre la face postrieure de lestomac. VI.1.1. Artre coronaire stomachique : Elle est lartre principale de lestomac, elle est accompagne par la veine et la chaine lymphatique correspondante. Elle nait du tronc cliaque sur le bord suprieur de listhme pancratique, elle monte dabord verticalement derrire le pritoine parital puis elle sincurve vers le cardia pur descendre le long de la petite courbure. Laccs lorigine de lartre coronaire stomachique peut se faire par effondrement du petit piploon au niveau de la pars flaccida, ou par dcollement colopiploique et effondrement de la bourse omentale. Lartre se termine en deux branches antrieure et postrieure qui sanastomosent avec les branches homologues de lartre pylorique. Elle donne comme collatrale les
12

artres oeso-cardio-tubrositaires et de faon inconstante lartre hpatique accessoire gauche qui en cas de gastrectomie pour cancer exige un clampage premier pour vrifier la viabilit du foie gauche avant sa ligature. VI.1.2. Artre pylorique : Branche collatrale de lartre hpatique propre, elle se dirige vers le pylore et donne deux branches antrieure et postrieure, qui sanastomosent avec les branches homologues de lartre coronaire stomachique. VI.1.3. Artres gastropiploiques : Lartre gastropiploique droit est une branche terminale de lartre gastroduodnal, ne derrire le duodnum, contourne son bord infrieur et se place dans lpaisseur du ligament gastrocolique puis longe la grande courbure vers la gauche et se termine en sanastomosant avec lartre gastropiploique gauche. Celle-ci nait souvent de la branche terminale infrieure de lartre splnique. VI.1.4. Vaisseaux courts : Ils sont destins la moiti suprieure de la grande courbure proviennent de lartre splnique polaire suprieure, de lartre gastropiploique gauche et la gastrique postrieure. Les trois territoires vasculaires de lestomac (cercles de la petite et de la grande courbure, vaisseaux courts) dveloppent un rseau anastomotique sous muqueux trs important ; cette particularit fait de lestomac un organe qui peut tre pdiculis sur une seule artre, centre soit sur lartre gastropiploique droite (Gavrilliu) soit sur lartre piploique gauche (postelweith), pour servir de gastroplastie dans la chirurgie de remplacement de lsophage.

VI.2. VASCULARISATION VEINEUSE Le retour veineux est assur par un rseau veineux trs riche, formant un plexus sous muqueux et participant largement au systme anastomotique portocave, se draine dans la veine porte par lintermdiaire des veines satellites des artres gastriques. La veine coronaire stomachique et la veine pylorique se drainent directement sur le flanc gauche de la veine porte. La premire participe largement aux anastomoses oesocardiotubrositaires unissant la veine coronaire stomachique et les veines oesocardiotubrositaires qui se jettent dans le systme azygos. Ce qui explique

13

lapparition de varices oesocardiotubrositaires en cas dobstacle sur la veine porte lorigine dune hmorragie digestive grave. La veine splnique (VS) collecte les veines courtes du fundus et la veine gastropiploique gauche, alors que la veine msentrique suprieure (VMS) collecte la veine gastropiploique droite. En cas dhypertension portale (HTP), lestomac est le sige de varices cardio tubrositaires associes une gastropathie hypertensive. Diffrents procds chirurgicaux ont t mis au point pour dcomprimer le systme porte en utilisant soit la veine coronaire stomachique qui peut tre anastomose la veine cave infrieure (Intervention dInokuchi), soit les collecteurs des veines gastropiploiques anastomoss au systme cave infrieure (Drapanas=VMS avec la VCI, Warren=VS avec la veine rnale). Il a t dmontr que lefficacit de ces interventions tait en fait lie limportance de la dconnexion vasculaire gastrooesophagienne. En effet, les varices muqueuses cardio-sophagienne sont alimentes partir, soit dun plexus veineux intraparital, soit dun plexus priphrique rpondant parfaitement la dconnection azygoportale de la petite courbure et de lsophage abdominal associes une transection sophagienne.

VI.3. VASCULARISATION LYMPHATIQUE Les chaines ganglionnaires sont satellites des artres, se regroupent autour des trois axes vasculaires. On distingue trois territoires lymphatiques principaux : - La chaine lymphatique coronaire stomachique draine les 2/3 mdiaux du corps de lestomac et le cardia. - La chaine lymphatique splnique le 1/3 latral du corps gastrique et fundus. - La chaine lymphatique hpatique draine la partie pylorique et les 2/3 latraux du corps par lintermdiaire de la chaine pylorique qui draine la rgion pylorique suprieure et la chaine gastropiploique et rtro duodnal qui draine la rgion pylorique infrieure et le corps. - La chaine lymphatique cliaque constitue le lymphocentre final des lymphatique de lestomac qui se draine dans le canal thoracique expliquant latteinte des ganglions sus claviculaires gauches dans le cancer de lestomac (ganglion de Troisier).
14

En 1987, la Japnase Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) a dfini 16 relais ganglionnaires, les relais locorgionaux proximaux N1 et distaux N2 et les relais distance N3 et N4 considrs comme des mtastases. - Groupe 1 : Para cardial droit, proximal pour les tumeurs hautes et moyennes de lestomac, distal pour les tumeurs de lantre. - Groupes 3 et 5 : Relais de la petite courbure et du pylore, emport avec la dissection du petit piploon. - Groupe 4 : Satellite des artres gastropiploiques droit et gauche. - Groupe 6 : Partie infrieure du pylore, satellite de lartre gastropiploique droite. - Groupes 7, 8 et 9 : Respectivement ganglions, de la coronaire stomachique, de lartre hpatique et du tronc cliaque. - Groupe 2 : Ganglion gauche du cardia. - Groupes 10 et 11 : Respectivement ganglions du hile hpatique et de lartre splnique. - Groupe 12 : Ganglions du ligament gastrohpatique. - Groupe 13 : Ganglions de la face postrieure du pancras. - Groupe 14 : Ganglions de la racine du msentre, le long de lartre msentrique suprieure (AMS). - Groupe 15 : Ganglions le long de la colica mdia. - Groupe 16 : Ganglions satellites de laorte et de la veine cave infrieure.

De faon schmatique, on peut dire que le premier niveau ou N1 comprend les ganglions pri tumoraux de 1 6. Le deuxime niveau ou N2 regroupe les ganglions pdiculaires de 7 11. Le troisime niveau ou N3 correspond aux ganglions distaux 12 16 qui sont considrs comme des mtastases. Lextension ganglionnaire vers les groupes N1, N2 et N3 dpend de la topographie de la lsion cancreuse de lestomac. Cest ainsi que pour les cancers de lantre, lextension N1 se fait dans les sites ganglionnaires 3, 4, 5, 6. Lextension N2 se fait dans les groupes 1, 7, 8, 9. Lextension au ganglion para cardial gauche (2) et au ganglion du hile hpatique (10)
15

est exceptionnelle. A linverse, les cancers du 1/3 suprieur de lestomac ont une extension N1 dans les sites 1, 2, 3, 4. Lextension N2 se fait dans les sites 7, 8, 9, 10, 11. Du fait de leur extension possible rtropritonale, ces tumeurs du 1/3 suprieur ont tendance une extension mtastatique prcoce vers les ganglions sous rnaux et periaortique. Lextension vers les sites 5 et 6 reste lexception. Dans le cancer de lestomac, la rgle gnrale est de pratiquer une

lymphadnomectomie radicale type D2, tendue aux deux groupes ganglionnaires N1 et N2, avec des variations en fonction du sige de la tumeur. La technique comporte lexrse en bloc des ganglions et des tissus prigastriques : grand et petit piploon, feuillet superficiel du msocolon transverse, de la capsule pr pancratique au niveau de la tte et du corps. La rsection du groupe des ganglions pdiculaires N2 ncessite une dissection vasculaire des branches du tronc cliaque partir du pdicule hpatique de haut en bas et de droite gauche (artre hpatique propre, artre hpatique commune, artre coronaire stomachique, tronc cliaque, artre splnique. La lymphadnomectomie peut tre ralise en bloc avec la gastrectomie subtotale ou totale depuis la priphrie vers le centre. On considre quun curage ganglionnaire type D2 devrait analyser au moins 25 ganglions.

VII. INNERVATION
Les nerfs de lestomac proviennent du plexus cliaque et des nerfs vagues droit et gauche. Les rameaux du pneumogastrique gauche parcourent la face antrieure de lestomac et les rameaux du vague droit, la face postrieure de lestomac. Les nerfs issus du plexus cliaque accompagnent les artres de lestomac.

16