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Anatomie de l'Estomac

Anatomie de l'Estomac

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UNIVERITE D’ALGER

DEPARTEMENT DE MEDECINE MOHAMED MAHERZI

ANATOMIE DE L’ESTOMAC

Dr N. AIT BENAMAR
Service de chirurgie générale Clinique Djillali Rahmouni

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15/05/2009

PLAN
I. II. INTRODUCTION HISTOLOGIE

III. PHYSIOLOGIE IV. ANATOMIE DÉSCRIPTIVE IV.1. CONFIGURATION EXTERNE IV.2. CONFI GURATION INTERNE IV.3. MOYENS DE FIXITÉ
V.

ANATOMIE TPOGRAHIQUE V.1. FACE ANTÉRIEURE V.2. FACE POSTÉRIEURE V.3. GRANDE COURBURE V.4. PETITE COURBURE V.5. CARDIA V.6. PYLORE

VI. VASCULARISATIONS VI.1. VASCULARISATION ARTÉRIELLE VI.1.1. Artère coronaire stomachique VI.1.2. Artère pylorique VI.1.3. Artères gastroépiploiques VI.1.4. Vaisseaux courts VI.2. VASCULARISATION VEINEUSE VI.3. VASCULARISATION LYMPHATIQUE VII. INNERVATION
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OBJECTIFS :
1- Connaitre la forme et la description de l’estomac pour pouvoir correctement analyser l’estomac sur les clichés d’un transit oeso-gastroduodénal (TOGD) ou sur les coupes de scanner, et reconnaitre un cancer, un épaississement néoplasique, inflammatoire ou caustique. 2- Connaitre les différents types de cellules qui constituent la muqueuse gastrique et leur implication dans la sécrétion gastrique pour comprendre les différents procédés chirurgicaux. 3- Connaitre les rapports en arrière de l’estomac (région cœliaque) pour pouvoir l’analyser sur les clichés de scanner dans les cancers de l’estomac. 4- Etre capable de définir l’arrière cavité des épiploons et les organes qui la délimitent et de citer les différents procédés d’accès à cette région. 5- Connaitre la vascularisation artérielle de l’estomac pour expliquer les procédés de gastroplastie tubulée en cas de remplacement œsophagien. 6- Connaitre la vascularisation veineuse de l’estomac pour comprendre la pathologie liée à l’hypertension portale, et les procédés de chirurgie de dévascularisation et de dérivation. 7- Connaitre parfaitement la distribution lymphatique de l’estomac et ses différents groupes ganglionnaires permettant de définir le type de lymphadénomectomie afin d’accroitre le caractère carcinologique de l’exérèse tumorale. 8- Connaitre l’innervation de l’estomac essentiellement assurée par le pneumogastrique et son implication dans les différentes techniques de vagotomie.

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I.

INTRODUCTION

L’estomac (du grec, gaster= ventre ; l’adjectif gastrique vient du latin gastricus) est un segment dilaté du tube digestif, intermédiaire à l’œsophage et au duodénum ; c’est un organe réservoir pourvu d’une musculature puissante et d’une muqueuse secrétant abondamment. Il reçoit les aliments, les modifie en les faisant passer à l’état de chyme et les pousse dans le duodénum. L’estomac est un organe thoracoabdominal, siège à l’étage sus mésocolique, occupe la plus grande partie de la loge sous phrénique gauche et l’épigastre. On lui distingue trois segments : La portion proximale correspondant à la grosse tubérosité appelée fundus qui contient habituellement de l’air avalé (en moyenne 50 cc), ce qui permet de bien visualiser la poche à air sur de simples radiographies (téléthorax de face, ASP) ; la portion intermédiaire correspond au corps gastrique et la partie distale à l’antre de l’estomac ou le vestibule pylorique. La grosse tubérosité et le corps de l’estomac forment la portion verticale de l’estomac dont les parois se laissent facilement distendre et joue un rôle de réservoir pour les aliments au cours de la digestion. La portion horizontale formée par l’antre gastrique, a une action mécanique, permet de malaxer les aliments par des mouvements péristaltiques coordonnés avec les mouvements d’ouverture du pylore permettant ainsi l’évacuation des aliments digérés au sein de l’estomac vers le duodénum. L’estomac peut être exposé à un traumatisme externe (plaie abdominale pénétrante, ingestion caustique) ou être l’objet de plusieurs pathologies, ulcéreuse, tumorales et vasculaire en rapport avec l’hypertension portale. Son exploration se fait fondamentalement par la fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) qui a supplanté le transit œsogastroduodénale (TOGD), mais qui reste un élément décisionnel pour le chirurgien. L’estomac est un organe non indispensable à la vie, son ablation partielle ou totale est compatible avec la vie, cependant, des complications de type fonctionnels peuvent se voir et seront jugulées par des règles hygiéno-diététiques et par la prescription d’un traitement médical adéquat.

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II.

HISTOLOGIE

L’estomac est formé de 5 tuniques qui sont de dehors en dedans : - Séreuse : elle correspond au péritoine viscéral gastrique. - Sous séreuse : elle est constituée par du tissu lâche, contenant de petits vaisseaux et nerfs. - Musculeuse : très puissante, elle assure la fonction de brassage des aliments par l’estomac. Elle comporte trois couches de fibres musculaires lisses :  Une couche longitudinale, superficielle dont les fibres sont parallèles aux courbures de l’estomac.  Une couche circulaire, moyenne, plus importante. Au niveau du pylore, elle s’épaissit en un sphincter pylorique. Celui-ci peut, à l’état pathologique (congénital ou acquis), empêcher la vidange gastrique.  Une couche oblique, interne, dont les fibres naissent au niveau de l’incisure cardiale et irradient vers la grande courbure. - Sous muqueuse : elle est un tissu aréolaire lâche. C’est à son niveau que cheminent les vaisseaux sanguins qui développent un riche réseau artériel anastomotique entre les différents territoires sauf au niveau de l’angulus (jonction entre la portion verticale et la portion horizontale au niveau de la petite courbure) qui expose cette région à la pathologie ulcéreuse. La sous muqueuse est parcouru aussi par les vaisseaux lymphatiques, ainsi que les nerfs destinés à la muqueuse. - Muqueuse : la muqueuse gastrique est constituée d’un épithélium reposant sur un chorion riche en glandes. L’épithélium muqueux est formé d’une seule couche de cellules présentant de nombreuses invaginations, appelées les cryptes gastriques au fond desquelles s’ouvrent des glandes dont la structure varie selon la région de l’estomac.  La muqueuse fundique recouvre le corps de l’estomac et s’étend le long de la grande courbure. Les glandes fundiques sécrètent, du mucus, de l’acide chlorhydrique et du facteur intrinsèque, indispensable pour l’absorption de la vitamine B12, par l’intermédiaire des cellules pariétales qui occupent l’isthme et le collet de la glande. Par contre, les cellules

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principales qui sont plus nombreuses dans les 2/3 profonds des glandes fundiques sécrètent du pepsinogène. La muqueuse antrale recouvre la partie horizontale de l’estomac dont les glandes renferment des cellules à mucus et des cellules à gastrine (cellules endocrines) sécrètent dans le sang une hormone, la gastrine.  Les cellules à mucus situées à hauteur des cryptes des muqueuses fundique et antrale, secrètent un mucus clair et aqueux, joue un rôle protecteur, considéré comme une barrière de protection de la muqueuse gastrique contre les agressions éventuelles, susceptibles de léser la muqueuse.  Les cellules endocrines sont disséminées dans l’épithélium des glandes antrales et fundiques, elles font partie du système endocrine gastro-enteropancréatique. Ce système dérive de cellules souches neuro-ectodermiques situées dans la crête neurale et qui ont colonisé les ébauches embryonnaires, digestive, thyroïdienne et bronchique. Leurs caractères histochimiques à fixer les sels d’argent les font appartenir au système APUD qui a une double potentialité : sécrétion d’amines (catécholamines ou sérotonine) et sécrétion d’hormones polypeptides. On distingue : 1. Les cellules enterochromaffines dispersées parmi les cellules pariétales des glandes fundiques, sécrètent l’histamine. 2. Les cellules D dispersées dans les glandes proches du pylore, sécrètent la somatostatine.  Il y a aussi dans les cryptes des cellules souches qui se divisent rapidement et donnent naissance à toutes les nouvelles cellules de la muqueuse gastrique et se différencient en cellules principales ou pariétales. C’est ainsi que la muqueuse gastrique est renouvelée tous les trois jours.

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III.

PHYSIOLOGIE

L’estomac remplit trois fonctions importantes : - Il stocke les aliments ingérés jusqu’à l’évacuation vers l’intestin grêle à une vitesse appropriée pour que la digestion et l’absorption s’y passent dans les meilleures conditions. Le volume de l’estomac vide est de 50 cc, il atteint environ 1l pendant le repas. Cette distension gastrique est assurée par le déplissement des replis, facilité par le relâchement des muscles lisses déclenché par l’arrivée des aliments (relaxation reflexe). Le stockage a lieu dans le corps gastrique lieu de prédilection de la gastrostomie d’alimentation, le fundus ne contient habituellement pas d’aliments mais seulement une poche à air. Les aliments sont progressivement transférés dans l’antre où a lieu leur brassage. - Il assure le brassage et le concassage des aliments qui a lieu dans l’antre de l’estomac. Les fortes contractions péristaltiques de l’antre sont responsables du mélange des aliments au suc gastrique, ce qui produit le chyme, nécessaire pour que les aliments passent dans le duodénum. La fonction de stockage et de brassage des aliments l’emporte sur la fonction sécrétoire. En effet, les patients gastrectomisés sont le plus souvent gênés par une impression de réplétion gastrique (syndrome du petit estomac) nécessitant le fractionnement de leur repas que par une mal digestion. Aussi, par l’apparition du syndrome de dumping associant diarrhée, lipothymie, troubles vasomoteurs, lié à une vidange précoce des aliments dans le jéjunum. - L’estomac produit le suc gastrique en moyenne 1,5 l/j, par l’intermédiaire de la muqueuse gastrique, la sécrétion est rythmée par les repas et aussi par la masse cellulaire pariétale qui diminue substantiellement avec l’âge. Le suc gastrique est constitué, d’eau, d’électrolytes ( Na+, K+, H+, Cl-, HCO3-), de pepsinogène qui est activé en pepsine par l’acide chlorhydrique, contribue à la dégradation des protéines en polypeptides et acides aminés. Le contrôle de la sécrétion gastrique est sous la dépendance nerveuse par l’intermédiaire du pneumogastrique qui agit à la fois sur les cellules principales (pepsine) et sur les cellules pariétales secrétant l’eau, l’acide chlorhydrique,

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facteur intrinsèque). En cas de maladie ulcéreuse, les différentes vagotomies permettent de réduire jusqu’à 80% de la sécrétion acide basale. La commande hormonale est principalement assurée par la gastrine qui a une action directe sur la sécrétion de l’acide chlorhydrique, ce qui explique l’apparition de la maladie ulcéreuse due à une hyperplasie des cellules G antrales dont le traitement est chirurgical par antrectomie.

IV.

ANATOMIE DESCIPTIVE

IV.1. CONFIGURATION EXTERNE L’estomac est un organe thoracoabdominal, siège à l’étage sus mésocolique, occupe la plus grande partie de la loge sous phrénique gauche et l’épigastre. Cette situation l’expose aux traumatismes ouverts. En effet, toute plaie pénétrante basithoracique impose l’exploration radiologique par un abdomen sans préparation (ASP), voir chirurgicale pour éliminer une effraction gastrique. Il est presque entièrement à gauche de la ligne médiane, ses 2/3 supérieurs sont dans l’hypochondre droit, son 1/3 inférieur est dans l’épigastre. L’estomac a la forme d’un J majuscule avec une portion verticale constituant les 2/3 de l’organe et une portion horizontale. Il a une taille variable en raison de la compliance importante de l’estomac. Les dimensions moyennes sont de 20 à 25 cm de longueur, 10 à 12 cm de largeur, sa capacité peut contenir 30 cc à la naissance et 1 à 2 l chez l’adulte. L’estomac est délimité par deux orifices, en haut, le cardia ou jonction œsogastrique se projetant à hauteur de D11, surmonté d’une zone d’inversion de pression qui empêche le reflux d’aliments de l’estomac vers l’œsophage ; en bas, l’estomac s’ouvre dans le duodénum par le pylore, à hauteur de L1 passant par la ligne transpylorique. Le pylore est muni d’un sphincter qui en cas d’hypertrophie musculaire chez le nouveau né entrainerait des vomissements incoercibles par obstruction à l’évacuation gastrique, sera traitée chirurgicalement par sphinctérotomie extra muqueuse de Freddey, par voie transversale passant par la ligne transpylorique.

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La partie inférieure de l’estomac ne dépasse pas, en général, le plan subcostal. A l’examen radiologique, il descend habituellement en dessous de l’ombilic sous le poids de la baryte. En cas de sténose pylorique d’origine ulcéreuse en phase asthénique, l’estomac est dilaté et peut descendre en dessous des crêtes iliaques. La morphologie est parfaitement analysée au TOGD qui permet de montrer les anomalies qui déforment l’estomac en cas de maladie ulcéreuse, de cancer ou de lésions caustique. Le TOGD permet de préjuger de son utilisation en cas de remplacement œsophagien. IV.2. CONFIGURATION INTERNE Au repos, la surface interne de l’estomac est marquée par des plis profond longitudinaux qui permettent une distension importante de la paroi au cours des repas et des petites fossettes de quelques millimètres appelées cryptes gastriques. A la fibroscopie, la muqueuse apparait rose rouge avec de gros plis, le cardia présente un repli muqueux en regard de l’incisure cardiale, la valvule cardio-œsophagienne anciennement appelée la valvule de Gübarow. Celle-ci s’applique contre la petite courbure lorsque la pression intra gastrique augmente, empêchant le reflux gastrooesophagien. pylorique. Le pylore présente un repli muqueux annulaire, la valvule

IV.3. MOYENS DE FIXITÉ L’estomac est entièrement enveloppé de péritoine, d’où la possibilité rare de volvulus gastrique. Le cardia est le la partie la plus fixe. L’estomac est fixé par : - Le ligament gastrophrénique qui unit le fundus au diaphragme. - Le ligament gastrohépatique ou le petit épiploon qui allant de la petite courbure de l’estomac au foie est subdivisé en trois parties : une portion supérieure ou œsophagienne, épaisse parce qu’elle contient les vaisseaux et les nerfs à destination hépatique, c’est la pars condensa ; une portion moyenne mince, répond à l’insertion gastrique, c’est la pars flaccida dont son effondrement donne accès à l’arrière cavité des épiploons. Enfin, la portion inférieure ou droite est de nouveau épaisse parce qu’elle contient le pédicule hépatique.

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- Le ligament gastrosplénique allant de la grande courbure de l’estomac au hile de la rate, contient les vaisseaux courts gastriques dont la ligature permet de libérer la partie supérieure de l’estomac pour servir de valve anti reflux en cas de maladie de reflux gastrooesophagien (intervention de Nissen). En bas, il est limité par l’artère gastroépiploique gauche, collatérale de l’artère splénique. - Le ligament gastrocolique (lame antérieure du grand épiploon) contient près de l’estomac l’arcade anastomotique des gastroépiploiques avec la chaine lymphatique correspondante. La lame postérieure adhère au contraire à la face antéro-supérieure du mésocolon transverse. Leur fusion constitue le grand épiploon. - Le grand épiploon ou tablier épiploique, lorsqu’il est bien développé descend jusqu’au pubis et transversalement recouvre toute la masse intestinale. Il est richement vascularisé par des branches omentales ou épiploiques, collatérale des gastroépiploiques droit et gauche, descendent le long du tablier pour s’anastomoser entre elles, formant l’arcade de Barkow. Cette vascularisation explique les omontoplasties centrés sur l’un des pédicules et aussi de la nécessité de son ablation en cas de gastrectomie pour cancer de l’estomac.

V.

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE

L’estomac est un organe thoracoabdominal qui présente deux faces antérieure et postérieure ; deux bords, la grande et la petite courbure ; deux orifices, le cardia et le pylore.

V.1. FACE ANTÉRIEURE La face antérieure de l’estomac et ces deux bords (grande et petite courbure) rentre en rapport avec les organes intra péritonéaux. La région cardio tubérositaire répond à la paroi thoracique et le lobe gauche du foie obligeant le chirurgien à le récliner après incision du ligament triangulaire gauche lors de l’abord de cette région. Par contre l’antre gastrique est considéré comme la région palpable de l’estomac, répond directement à la paroi abdominale (muscles des grands droits).

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V.1. FACE POSTÉRIEURE Les rapports postérieurs de l’estomac se font avec l’arrière cavité des épiploons (ACDE), cavité virtuelle qui peut faire l’objet d’une collection pancréatique (pseudokyste du pancréas) ou de collection purulente conséquence d’une effraction de la paroi gastrique postérieure par un ulcère ou après ingestion d’un produit caustique. L’accès à l’ACDE se fait après décollement coloépiploique gauche ou section du ligament gastrocolique, accessoirement après effondrement du petit épiploon au niveau de la pars flaccida. La face postérieure du fundus est unie par le ligament gastrophrénique au diaphragme, ce qui explique l’irritation phrénique qui se traduit par un de hoquet lors d’une gastroplégie postopératoire. La partie supra mésocolique, répond par l’intermédiaire de la bourse omentale, de haut en bas, au pilier gauche du diaphragme, à la capsule surrénale et au rein gauches, au corps et à la queue du pancréas, aux vaisseaux spléniques. La partie infra mésocolique répond par l’intermédiaire du recessus omental inférieur à l’angle duodéno-jéjunal et aux premières anses jéjunales. C’est la voie d’abord directe des anastomoses entre l’estomac et le jéjunum à travers le mésocolon transverse. En cas de cancer de l’antre gastrique, la racine du mésentère pourrait être menacée par la tumeur signant l’inextirpabilité du cancer. V.3. GRANDE COURBURE Les rapports de la grande courbure répondent par son segment vertical à la rate qui lui est unit par le ligament gastrosplénique. Son segment horizontal est unit au colon transverse par le ligament gastrocolique qui se continue caudalement par le grand omentum. V.4. PETITE COURBURE La petite courbure est unie au foie par le ligament gastrohépatique où cheminent les branches des vaisseaux coronaires stomachiques et les filets du pneumogastrique. Elle circonscrit la région cœliaque. Elle présente l’incisure angulaire qui sépare les segments vertical et horizontal.

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V.5. CARDIA Il répond en arrière à l’aorte et en avant au lobe gauche du foie et au pilier du diaphragme, fronde musculaire qui enserre et tire vers le haut le cardia lors de l’inspiration. V.6. PYLORE Sa face postérieure répond à la tête du pancréas par l’intermédiaire de la bourse omentale, sa face antérieure est recouverte par le lobe carré du foie et la vésicule biliaire.

VI.

VASCULARISATION

VI.1. VASCULARISATION ARTÉRIELLE Elle provient des trois branches du tronc cœliaque (artère coronaire stomachique, artère hépatique, artère splénique), elles se regroupent en : - Cercle artériel de la grande courbure, issu des artères gastroépiploiques droite et gauche. - Cercle artériel de la petite courbure issu de l’artère coronaire stomachique et de la pylorique. - La vascularisation gastrique est renforcée par les vaisseaux courts, issus de l’artère polaire supérieure de la rate, branche de l’artère splénique et de façon inconstante par l’artère gastrique postérieure qui nait de l’artère splénique pour se rendre à la face postérieure de l’estomac. VI.1.1. Artère coronaire stomachique : Elle est l’artère principale de l’estomac, elle est accompagnée par la veine et la chaine lymphatique correspondante. Elle nait du tronc cœliaque sur le bord supérieur de l’isthme pancréatique, elle monte d’abord verticalement derrière le péritoine pariétal puis elle s’incurve vers le cardia pur descendre le long de la petite courbure. L’accès à l’origine de l’artère coronaire stomachique peut se faire par effondrement du petit épiploon au niveau de la pars flaccida, ou par décollement coloépiploique et effondrement de la bourse omentale. L’artère se termine en deux branches antérieure et postérieure qui s’anastomosent avec les branches homologues de l’artère pylorique. Elle donne comme collatérale les
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artères oeso-cardio-tubérositaires et de façon inconstante l’artère hépatique accessoire gauche qui en cas de gastrectomie pour cancer exige un clampage premier pour vérifier la viabilité du foie gauche avant sa ligature. VI.1.2. Artère pylorique : Branche collatérale de l’artère hépatique propre, elle se dirige vers le pylore et donne deux branches antérieure et postérieure, qui s’anastomosent avec les branches homologues de l’artère coronaire stomachique. VI.1.3. Artères gastroépiploiques : L’artère gastroépiploique droit est une branche terminale de l’artère gastroduodénal, née derrière le duodénum, contourne son bord inférieur et se place dans l’épaisseur du ligament gastrocolique puis longe la grande courbure vers la gauche et se termine en s’anastomosant avec l’artère gastroépiploique gauche. Celle-ci nait souvent de la branche terminale inférieure de l’artère splénique. VI.1.4. Vaisseaux courts : Ils sont destinés à la moitié supérieure de la grande courbure proviennent de l’artère splénique polaire supérieure, de l’artère gastroépiploique gauche et la gastrique postérieure. Les trois territoires vasculaires de l’estomac (cercles de la petite et de la grande courbure, vaisseaux courts) développent un réseau anastomotique sous muqueux très important ; cette particularité fait de l’estomac un organe qui peut être pédiculisé sur une seule artère, centrée soit sur l’artère gastroépiploique droite (Gavrilliu) soit sur l’artère épiploique gauche (postelweith), pour servir de gastroplastie dans la chirurgie de remplacement de l’œsophage.

VI.2. VASCULARISATION VEINEUSE Le retour veineux est assuré par un réseau veineux très riche, formant un plexus sous muqueux et participant largement au système anastomotique portocave, se draine dans la veine porte par l’intermédiaire des veines satellites des artères gastriques. La veine coronaire stomachique et la veine pylorique se drainent directement sur le flanc gauche de la veine porte. La première participe largement aux anastomoses oesocardiotubérositaires unissant la veine coronaire stomachique et les veines oesocardiotubérositaires qui se jettent dans le système azygos. Ce qui explique

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l’apparition de varices oesocardiotubérositaires en cas d’obstacle sur la veine porte à l’origine d’une hémorragie digestive grave. La veine splénique (VS) collecte les veines courtes du fundus et la veine gastroépiploique gauche, alors que la veine mésentérique supérieure (VMS) collecte la veine gastroépiploique droite. En cas d’hypertension portale (HTP), l’estomac est le siège de varices cardio tubérositaires associées à une gastropathie hypertensive. Différents procédés chirurgicaux ont été mis au point pour décomprimer le système porte en utilisant soit la veine coronaire stomachique qui peut être anastomosée à la veine cave inférieure (Intervention d’Inokuchi), soit les collecteurs des veines gastroépiploiques anastomosés au système cave inférieure (Drapanas=VMS avec la VCI, Warren=VS avec la veine rénale). Il a été démontré que l’efficacité de ces interventions était en fait liée à l’importance de la déconnexion vasculaire gastrooesophagienne. En effet, les varices muqueuses cardio-œsophagienne sont alimentées à partir, soit d’un plexus veineux intrapariétal, soit d’un plexus périphérique répondant parfaitement à la déconnection azygoportale de la petite courbure et de l’œsophage abdominal associées à une transection œsophagienne.

VI.3. VASCULARISATION LYMPHATIQUE Les chaines ganglionnaires sont satellites des artères, se regroupent autour des trois axes vasculaires. On distingue trois territoires lymphatiques principaux : - La chaine lymphatique coronaire stomachique draine les 2/3 médiaux du corps de l’estomac et le cardia. - La chaine lymphatique splénique le 1/3 latéral du corps gastrique et fundus. - La chaine lymphatique hépatique draine la partie pylorique et les 2/3 latéraux du corps par l’intermédiaire de la chaine pylorique qui draine la région pylorique supérieure et la chaine gastroépiploique et rétro duodénal qui draine la région pylorique inférieure et le corps. - La chaine lymphatique cœliaque constitue le lymphocentre final des lymphatique de l’estomac qui se draine dans le canal thoracique expliquant l’atteinte des ganglions sus claviculaires gauches dans le cancer de l’estomac (ganglion de Troisier).
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En 1987, la Japnase Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) a défini 16 relais ganglionnaires, les relais locorégionaux proximaux N1 et distaux N2 et les relais à distance N3 et N4 considérés comme des métastases. - Groupe 1 : Para cardial droit, proximal pour les tumeurs hautes et moyennes de l’estomac, distal pour les tumeurs de l’antre. - Groupes 3 et 5 : Relais de la petite courbure et du pylore, emporté avec la dissection du petit épiploon. - Groupe 4 : Satellite des artères gastroépiploiques droit et gauche. - Groupe 6 : Partie inférieure du pylore, satellite de l’artère gastroépiploique droite. - Groupes 7, 8 et 9 : Respectivement ganglions, de la coronaire stomachique, de l’artère hépatique et du tronc cœliaque. - Groupe 2 : Ganglion à gauche du cardia. - Groupes 10 et 11 : Respectivement ganglions du hile hépatique et de l’artère splénique. - Groupe 12 : Ganglions du ligament gastrohépatique. - Groupe 13 : Ganglions de la face postérieure du pancréas. - Groupe 14 : Ganglions de la racine du mésentère, le long de l’artère mésentérique supérieure (AMS). - Groupe 15 : Ganglions le long de la colica média. - Groupe 16 : Ganglions satellites de l’aorte et de la veine cave inférieure.

De façon schématique, on peut dire que le premier niveau ou N1 comprend les ganglions péri tumoraux de 1 à 6. Le deuxième niveau ou N2 regroupe les ganglions pédiculaires de 7 à 11. Le troisième niveau ou N3 correspond aux ganglions distaux 12 à 16 qui sont considérés comme des métastases. L’extension ganglionnaire vers les groupes N1, N2 et N3 dépend de la topographie de la lésion cancéreuse de l’estomac. C’est ainsi que pour les cancers de l’antre, l’extension N1 se fait dans les sites ganglionnaires 3, 4, 5, 6. L’extension N2 se fait dans les groupes 1, 7, 8, 9. L’extension au ganglion para cardial gauche (2) et au ganglion du hile hépatique (10)
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est exceptionnelle. A l’inverse, les cancers du 1/3 supérieur de l’estomac ont une extension N1 dans les sites 1, 2, 3, 4. L’extension N2 se fait dans les sites 7, 8, 9, 10, 11. Du fait de leur extension possible rétropéritonéale, ces tumeurs du 1/3 supérieur ont tendance à une extension métastatique précoce vers les ganglions sous rénaux et periaortique. L’extension vers les sites 5 et 6 reste l’exception. Dans le cancer de l’estomac, la règle générale est de pratiquer une

lymphadénomectomie radicale type D2, étendue aux deux groupes ganglionnaires N1 et N2, avec des variations en fonction du siège de la tumeur. La technique comporte l’exérèse en bloc des ganglions et des tissus périgastriques : grand et petit épiploon, feuillet superficiel du mésocolon transverse, de la capsule pré pancréatique au niveau de la tête et du corps. La résection du groupe des ganglions pédiculaires N2 nécessite une dissection vasculaire des branches du tronc cœliaque à partir du pédicule hépatique de haut en bas et de droite à gauche (artère hépatique propre, artère hépatique commune, artère coronaire stomachique, tronc cœliaque, artère splénique. La lymphadénomectomie peut être réalisée en bloc avec la gastrectomie subtotale ou totale depuis la périphérie vers le centre. On considère qu’un curage ganglionnaire type D2 devrait analyser au moins 25 ganglions.

VII. INNERVATION
Les nerfs de l’estomac proviennent du plexus cœliaque et des nerfs vagues droit et gauche. Les rameaux du pneumogastrique gauche parcourent la face antérieure de l’estomac et les rameaux du vague droit, la face postérieure de l’estomac. Les nerfs issus du plexus cœliaque accompagnent les artères de l’estomac.

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