P DIABTICO

PROF Msc.Carla Cristina de Arajo

DEFINIO
Infeco, ulcerao e ou destruio dos tecidos profundos associados a

anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena arterial perifrica nos membros inferiores.
(Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico. Consenso Internacional sobre P Diabtico. Pedrosa HC, Andrade AC Trads. Verso brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de Sade. Convnio com o Ministrio da Sade. Braslia, DF)

EPIDEMIOLOGIA

40-60% de todas as amputaes notraumticas (MMII) so realizadas entre pacientes diabticos; 85% das amputaes so precedidas de lceras; Quatro entre cinco lceras so precipitadas por traumas externos; Prevalncia das lceras: 4 a 10% Incidncia anual: 2%

CAUSAS DE AMPUTAES

Fonte: Centro de tratamento de doenas vasculares com risco da extremidade e reabilitao de amputados do Brasil, So Paulo.

CAUSAS DE AMPUTAES

Fonte: Centro de tratamento de doenas vasculares com risco da extremidade e reabilitao de amputados do Brasil, So Paulo.

A deficincia de aporte de sangue

oxigenado causada pela obstruo

arterial a principal causa de isquemia tecidual e necrose e uma das causas mais frequentes de amputaes (Luccia 2006).

DOENA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFRICA

ATEROSCLEROSE

Deposio de gordura abaixo do endotlio, com graus variveis de calcificao levando ao endurecimento da artria, perda da elasticidade e espessamento da parede arterial.

ALTERAES NEUROLGICAS

Teoria Vascular:
Microangiopatia da vasa nervorum

causaria uma isquemia com leso do

tecido nervoso (Thomaz 1996).

ALTERAES NEUROLGICAS

Teoria BIOQUMICA:

Teoria bioqumica, na qual a ausncia de insulina alteraria as clulas de Schwann atravs do efeito txico do sorbitol e da frutose que esto

aumentadas no diabetes (Thomaz 1996).

ALTERAES NEUROLGICAS

Pan-neuropatia: acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia sensitivo-motora) e nervos autnomos (neuropatia autonmica). Ex. fissuras, lceras, perda da sensibilidade dolorosa.

ANATOMIA PATOLGICA DA NEUROPATIA DIABTICA

Desmielinizao e degenerao Axonal Hiperplasia e Hipertrofia das Clula de Schwann Edema Endoneural SNA: Alargamento e Degenerao dos Gnglios Simpticos e Alterao Similar nos Gnglios Ps-Ganglionares

COMO RECONHECER UM P DIABTICO? Os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia so divididos de acordo com o tipo de nervo que comprometido.

a) Sensoriais: dores tipo queimao, pontadas, agulhadas, sensao de frieza, parestesias, hipoestesias e anestesias. Relembrando , h uma perda progressiva da sensao de proteo tornando o paciente vulnervel ao trauma. b) Motores : atrofia da musculatura intrnseca do p, deformidades steoarticulares com suas mais freqentes apresentaes como: Dedos em martelo, dedos em garra, hlux valgus, proeminncias de cabeas de metatarsos. Presena de calosidades em reas de presses anmalas e ulceraes (Mal perfurante plantar). c) Autonmicos : diminuio da sudorese com ressecamento da pele (bromidrose / anidose) e fissuras. Vasodilatao e colorao rosa da pele (p de lagosta) oriunda da perda da auto -regulao das comunicaes artrio-venosa.

Fonte: Lopes 2003

Mal perfurante plantar

FISSURAS EM PS DIABTICOS

CARACTERSTICAS DAS LCERAS NEUROPTICAS OU DIABTICAS

A pele torna-se seca, inelstica, com fissuras ou rachaduras, favorecendo o risco de infeco; Perda da sensibilidade protetora (trmica, dolorosa e ttil) ou anestesia nas mos e ps; Risco de queimadura, bolhas e calosidades; Alteraes das fibras motoras, devido fraqueza e paralisia dos msculos; Maior incidncia de lceras plantares causadas por neuropatias perifricas com leso do nervo tibial posterior (regio plantar); Paralisia dos msculos intrnsecos do p, a perda do coxim normal sob a cabea dos metatarsianos e anidrose. Maior risco em pacientes com mais de 10 anos de diabetes e aqueles com complicaes microvasculares.

TESTES E EXAMES PARA AUXILIAR NO DIAGNSTICO DO P DIABTICO

A) TESTE COM MONOFILAMENTO: a incapacidade de sentir a presso necessria para curvar o monofilamento de 10 g, quando pesquisado em diversos pontos do p compatvel com neuropatia sensorial.

TESTES QUE AUXILIAM NO DIAGNSTICO DO P DIABTICO

Teste com Monofilamento:

Incapacidade de sentir presso necessria para curvar o monofilamento de 10 g

TESTES E EXAMES PARA AUXILIAR NO DIAGNSTICO DO P DIABTICO

B) TESTE COM O MARTELO: a sensao profunda pode ser avaliada atravs do teste do reflexo do tendo de Aquiles utilizandose o martelo. C) TESTE COM O DIAPASO E COM O BIOTESIOMETRO: a sensao vibratria pode ser avaliada de uma forma mais simples com o diapaso ou atravs de um aparelho, o Biotesimetro.

TESTE COM O DIAPASO

Avalia-se a Sensao Vibratria

TESTE COM O MARTELO

Avalia-se a Presso Profunda Atravs do Teste do Reflexo do Tendo de Aquiles

RESUMO DO QUADRO CLNICO (SINTOMAS E SINAIS) DA ANGIOPATIA - P DIABTICO a) dor / claudicao intermitente;
b) dor de repouso; c) enchimento capilar > 15 segundos

d) palidez
e) cianose f) hipotermia

g) atrofia de pele / tecido celular sub-cutneo / msculo

h) alteraes de fneros -pelos e unhas i) diminuio ou ausncia de pulsos palpao

j)

flictenas/ bolhas

k) gangrena seca (isqumica)

O QUE FAZER COM AS BOLHAS NO P DIABTICO?

RESUMO DO QUADRO CLNICO (SINTOMAS E SINAIS) DA PANEUROPATIA -P DIABTICO a) ressecamento de pele

b) fissuras de pele ( rachaduras) c) hiperemia / eritema ( "p de lagosta")

d) hipertermia
e) vasodilatao dorsal f) alterao de sensibilidade

g) hipotrofia de msculos dorsais

h) deformidades steo-articulares (ex.:joanete, dedos em garra ou em martelo, proeminncia de metatarsos, "p de charcot", etc )

i)
j)

calosidades
lcera neuroptica

RESUMO DO QUADRO CLNICO (SINTOMAS E SINAIS) DA INFECO --P DIABTICO INFECCIOSOP INFECCIOSOANGIOPATIAANGIOPATIA

a) Edema b) secreo / pus

c) necrose infecciosa
d) gangrena mida ( infecciosa )

CLASSIFICAO DE RISCO DO P DIABTICO

CATEGORIA

RISCO
Neuropatia ausente
Neuropatia presente

FREQUENCIA DA AVALIAO

0
1

1 vez ao ano
1 vez a cada 6 meses

Neuropatia presente e sinais de ds vascular perifrica e/ou deformidades nos ps Amputao/lcera prvia

1 vez a cada 3 meses

1 vez entre 1 a 3 meses

Pieper, Caliri, Cardoso (2004)

CLASSIFICAO DE WAGNER
GRAU CARACTERSTICAS CLNICAS

0
1 2

P de risco
lcera superficial (no infectada) lcera profunda(geralmente infectada)

3 4

lcera profunda (abcesso e osteomielite)

lcera profunda e insuficincia arterial localizada 5 Necrose extensa devido a ocluso arterial 0 a 3 lcera neuroptica 4 a 5 lcera arterial

Pieper, Caliri, Cardoso (2004)

TRATAMENTO DE LCERA NEUROPTICA Avalie a ferida 1. Tamanho 2. Profundidade

3. Localizao 4. Examine a presena de exposio ssea com uma sonda. A

palpao ssea aumenta o risco de osteomielite em 85%. 5. Cor

6. Regio peri-ferida e bordas.

7. Secreo / exsudato 8. Odor

9. Determine a causa

TRATAMENTO DE LCERA NEUROPTICA

Desbridamento da ferida 1. As lceras existentes devem ser avaliadas para o desbridamento cirrgico. O desbridamento permite uma avaliao mais completa da base da ferida.

2. Outros mtodos de desbridamento so utilizados:mecnico com gaze umedecida em soro fisiolgico; enzimtico e autoltico.

TRATAMENTO DE LCERA NEUROPTICA

Avaliao da infeco
1. Verifique a presena de evidncia clnica de infeco: secreo purulenta, vermelhido, temperatura local aumentada, odor, febre. 2. 2. Encaminhe para avaliao cirrgica. 3. 3. Se tiver o osso estiver comprometido, encaminhe para o tratamento de osteomielite.

Presso de descarga e estresse

Avalie os sapatos usados. 2. Oriente para providenciar sapatos especiais.. 3. Oriente sobre a importncia de no caminhar diretamente sobre a lcera. 4. Muletas, andadores ou cadeiras de rodas podem ser utilizados para remover a presso sobre os ps.

TRATAMENTO DE LCERA NEUROPTICA

Avaliao do fluxo vascular

A ferida no cicatrizar se no houver um fluxo arterial adequado. Encaminhe o paciente para avaliao do fluxo arterial das extremidades inferiores. A cirurgia vascular deve ser realizada de acordo com a necessidade.

TRATAMENTO DE LCERA NEUROPTICA

Tratamento da lcera
1. Solues tais como iodo, lcool e gua oxigenada no devem ser utilizados no tratamento de feridas. 2. As feridas devem ser limpas com soro fisiolgico. No domiclio pode ser utilizada a gua corrente. 3. O antibitico tpico manter o nmero de bactrias baixo e a base da ferida mida. 4. Gaze umedecida com soluo salina (SF 0,9%) ou outros tipos de curativos que cobrem e proporcionam um ambiente mido para ferida so teis ao tratamento. 5. De 20% a 58% dos pacientes com diabetes sofrero re-ulcerao no perodo de um ano aps a cicatrizao de uma ferida.

TRATAMENTO DE LCERA NEUROPTICA

Tratamento holstico
1. Controle glicmico a.Se possvel, mantenha o nvel de acar do sangue do paciente monitorado em casa. b.Utilize a melhor medicao, dieta e programas de exerccios parase obter o controle metablico adequado. c.O sistema imunolgico prejudicado quando os nveis de acar se encontram acima de 200mg/dl.
2. Controle da hipertenso: comumente ocorre com a diabetes a.Tenha como objetivo manter a presso sangnea em 130/85 mmHg na ausncia de nefropatia ou mais baixa caso alteraes renais se apresentem. Quanto mais baixa a presso sangnea melhor.

TRATAMENTO DE LCERA NEUROPTICA

Tratamento holstico
3. Controle da dislipidemia: freqentemente concomitante com o
diabetes e apresenta o risco para o desenvolvimento e progresso de arteroesclerose acelerada. a.Padro tpico: elevao modesta do nvel de lipoprotenas de baixa densidade (LDL), elevao varivel dos nveis de triglicrides

ereduo no nvel de lipoprotenas de alta densidade (HDL).

TRATAMENTO DE LCERA NEUROPTICA

Tratamento holstico
4. Avaliar a Dor
a.Dor com a sensao de queimadura associada falta de sensibilidade nos ps; b.Dor com a sensao lacerativa e de ferimento por objeto penetrante ou cortante c.Dor neuroptica no diabtico.

AVALIAO DA DOR
Avaliao da Intensidade da Dor (Carvalho, kowaks 2006)
Escala Numrica 0 Classificao Ausncia de dor Caracterstica Ausncia de dor.

1a3
4a6 7a9

Dor leve
Dor moderada Dor forte ou incapacitante

Que no impossibilita as Atividades.

Que dificulta as atividades, mas no as impede. Capaz de impedir a realizao de qualquer atividade. Alm de impedir atividades, causa descontrole.

10

Dor forte, insuportvel ou excrucinate

PREVENO DA LCERA NEUROPTICA OU DIAB DIABTICA DE TICA MEMBROS INFERIORES

Hidratao, massagem, exerccios e imobilizao; Orientao quanto a no andar descalo, dar passos curtos e lentos, no

realizar longas caminhadas sem perodo de descanso, examinar

diariamente os ps e calados; Repousar os ps lesados sempre que necessrio, manter os calados

adaptados, no utilizar sapatos novos por perodos prolongados e,

quando estiver parado, manter a distribuio do peso corporal nos dois ps;

Higiene dos ps: limpeza e secagem dos espaos interdigitais e cortes

de unhas retas; Remoo de calosidades: amolecendo-as e removendo-as com lixa;

PREVENO DA LCERA NEUROPTICA OU DIAB DIABTICA DE TICA MEMBROS INFERIORES

Exame dirio dos ps: verificando sinais de pr-lcera (bolhas,

aumento da temperatura, hematomas, calosidades com fissuras, pontos hiperemia, edema localizado e pontos dolorosos palpao); Uso de meias macias, como de algodo, tendo o cuidado de observar

os pontos de costura que podem funcionar como pontos de presso;

Recomenda-se para prevenir reas de atrito o uso de meias no avesso; Exame dirio do interior dos calados: procurar pontos endurecidos,

pregueamento da palmilha ou presena de objetos estranhos.

EDUCAO DO PACIENTE PARA PROTEO DOS PS A. Aes recomendadas 1.Inspecione os ps diariamente para detectar a presena de bolhas, cortes e arranhes. Utilize um espelho. Sempre examine os espaos interdigitais. 2.Lave os ps diariamente. Seque-os cuidadosamente, especialmente entre os dedos. 3.Teste a gua com seu cotovelo antes de imergir os ps. 4.Caso sinta frio nos ps durante a noite, use meias de algodo. 5.Verifique o interior dos sapatos diariamente antes de calc-los para localizar objetos estranhos, forro rasgado e extremidades speras. 6.Caso no enxergue bem, pea a um membro da famlia para verificar seus ps diariamente ou cortar as unhas.

EDUCAO DO PACIENTE PARA PROTEO DOS PS A. Aes recomendadas 7.Quando seus ps estiverem ressecados, aplique uma camada de leoou
loo. No aplique loo ou leo entre os dedos. 8.Use sapatos de tamanho adequado e meias sem elstico. 9.Corte as unhas de forma reta, sem aprofundar os cantos.

10. Evite cruzar as pernas. 11. Procure um mdico se achar que h algo errado com seus ps.

EDUCAO DO PACIENTE PARA PROTEO DOS PS

Recomendaes:
1.No fumar. 2.No utilizar bolsas de gua quente sobre os ps. 3.No deixar os ps mergulhados na gua. 4.No caminhar sobre superfcies quentes como a areia de praia ou cimento. 5.No andar descalo. 6.No utilizar agentes qumicos para a remoo de calos / calosidades. 7.No utilizar fita adesiva nos ps. 8.No utilizar cinta-ligas para prender meias-calas. 9.No usar sandlias de dedo. 10. No remover calos / calosidades.

Paciente sexo feminino, xx anos, portadora de lcera neuroptica. Tratada com laser AlGaInP

Paciente sexo feminino, xx anos, portadora de lcera neuroptica. Tratada com ultra-som.

Obrigada !