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PROPEDUTICA: EXAME NEUROLGICO

Quando o paciente tem um AVE (Acidente Vascular Enceflico), geralmente ele acomete o Hemisfrio Esquerdo e/ou o Hemisfrio Direito e/ou o Cerebelo e/ou o Tronco Enceflico . Quando o AVE acomete o Tronco Enceflico a leso geralmente muito grave porque nessa parte do SNC que est o controle das principais funes vitais do organismo (Centro Respiratrio, po r exemplo). Nos AVEs de Tronco Enceflico, o ndice de mortalidade , portanto, alto. Quando acomete um dos hemisfrios pode causar Dficit Motor Contralateral ao Hemisfrio Lesado por conta da Decussao das Pirmides, ou seja: um AVE Isqumico (AVEi)ou AVE Hemorrgico (AVEh)que atingiu a rea motora do hemisfrio esquerdo causa dficit motor direita; um AVEi ou AVEh que atingiu a rea motora do hemisfrio direito causa dficit motor esquerda. Na fase aguda esse dficit motor recebe o nome de PARESIA. Se for em um nico membro, chama -se MONOPARESIA; de um ado do corpo, chama -se HEMIPARESIA; duas pernas ou dois braos, chama -se PARAPARESIA; os quatro membros, chama -se TETRAPARESIA. Quando o paciente recupera o dficit motor em menos de 24 horas configura -se um Ataque Isqumico Transitrio (ATI) ou Transitory Isquemic Attack (TI A). Passou-se 24 horas e o paciente no se recuperou ou ainda est dentro do praso de 24 horas diz-se que existe paresia. A leso medular pode causar paraparesia e tetraparesia. Quando o dficit se torna definitivo troca-se o sufixo paresia por plegia . E deve-se sempre colocar o lado da manifestao neurolgica: direito ou

Hemisfrio D i r e i to

Hemisfrio E s q u e r do

C r e br o

Tr o n c o E n c e f l i c oCe r e be l o

P o n te Pi r m i d e s

Ce r e be l o Bulbo

D e c u s s a o d as Pi r m i d e s

esquerdo. Por exemplo: hemiparesia esquerda, hemiplegia direita. Quando o dficit sensitivo segue-se o mesmo padro de nomenclatura, mas no lugar de paresia coloca-se ANESTESIA. Os AVEs tambm podem afetar outras reas de Brodmann . Podem afetar a rea da linguagem de Wernicke e/ou a

rea de Broc, ou ainda a rea de conduo entre essas duas reas. Dependendo do local que atingem podem afetar a memria apresentando dficit cognit ivo tendo agnosia, vrios tipos de gnosia (capacidade de identificar as coisas), disturbio visual, leso de pares cranianos, etc. Sabendo disso o Exame Neurolgico nos d sinais localizatrios ou sinais focais de leso. Numa Emergncia voc pode atender um paciente que chega com paraparesia e paranestesia de membros inferiores e no vai pensar que um hematoma nos hemisfrios direito e esquerdo porque voc sabe que esse sinal acontece nas leses de medula espinal, ou seja: abaixo da Decussao das Pirmide s; e ainda pode inferir que a leso medular total (transeco medular) porque apresenta o dficit bilateral. A leso medular parcial pode causar hemiparesia se for uma hemiseco medular. Ento PARESIA dficit motor e pode tornar -se definitivo: PLEG IA . Diminuio da sensibilidade dolorosa HIPOESTESIA e a ausncia de sensibilidade dolorosa ANESTESIA. Karoline Vieira (32min a 48min) Ausncia de sensibilidade dolorosa ANESTESIA. Aumento da sensibilidade dolorosa HIPERESTESIA. Perverso da sensibilidade dolorosa PARESTESIA. o formigamento.

Outro sinal focal que pode ter paralisia de par craniano, crise convulsiva, sinais de irritao menngea (p/ as meningites e meningoencefalites).

ANISOCORIA
Anisocoria tambm chama aten o. Anisocoria com midrase de um lado, pode ser aumento da presso craniana do lado da midrase. Se for midrase com ptose, estrabismo divergente, pode ser leso de III par. Pode ser secundaria a isquemia, hemorragia, trauma , etc. um par craniano lesado, que pode ser s do par craniano, isoladamente, ou uma leso mais extensa que cursou com leso de III par, tambm, ao exame neurolgico. Quando eu vou observar um paciente com cefalia? Quando o exame neurolgico normal, eu mediquei o cara pra dor e ele no t melhorando. Qd houver duvida. Toda cefalia, toda dor torcica e dor abdominal, se eu estiver em duvida de mandar o paciente pra casa, no mande. Deixa ele em observao, faa exames seriados.

______GNOSIA
Gnosia a capacidade de identificar. De olho aberto, gnosia visual, espacial (saber onde voc est, senso de direo). De espao, a mulher tem dificuldade. o que se espera encontrar ao exame. Gnosia de cores, voc no consegue identificar a cor. O paciente no sabe a funo do objeto, no consegue identifica -lo.

ANOMIA OU DISNOMIA
Anomia o paciente sabe para qu serve um objeto, a funcionalidade, mas no sabe o nome do mesmo, no saber nome -lo. Agnosia visual no saber como chama o objeto e no sabe pra o que serve o mesmo.

___praxia
a capacidade de uma pessoa realizar uma ao que foi pr -determinada. s vezes, a pessoa faz a ao, se voc no mandar. O paciente esta com sede, v um copo com gua em cima da mesa, ele pega o copo e toma a gua. Se voc escrever no papel pra ele: PEGUE ESSE COPO COM GUA SOBRE A MESA, E BEBA A GUA , ele no consegue entender, ler e obedecer APRAXIA.

DISFASIA
Disfasia dificuldade pra falar. Afasia no conseguir falar.

A fala est na mesma regio da escrita e da leitura. O paciente que tem afasia, PODE ter alexia e agrafia. Porque esto na mesma regio.

Afasia de Wernicke: O paciente fala, mas no consegue entender nada. como se fosse um brasileiro (que no fala Gr ego) e desembarcou na Grcia. Afasia de Broc : a pessoa entende tudo, mas no consegue falar. s vezes a pessoa fala, mas no tem nada a ver com o que ele gostaria de falar. Comunicamos com esses pacientes que possuem afasia de broc, com gestos. Combina com o paciente: se for SIM, voc pisca uma vez. Se for NO, duas vezes.

(WP: Afasia de Wernicke uma alterao na linguagem oral e escrita, tornando a comunicao sem muita preciso, que ocasionada por uma leso neurolgica. Por ser causado por um transtorno primrio (inflamao no conduto auditivo interno), leso neurolgica em decorrncias de TCE (traumatismo crnio enceflico) e/ou problema vasculares como AVC (acidente vascular cerebral) e AVE (acidente vascular enceflico).)

Um dficit motor agudo ele cursa com flacidez, se for do primeiro neurnio motor.
Ento crebro, medula, se for uma leso aguda, o cara acabou de ter a leso isqumica, hemorrgica, tumor, inflamatria, seja l qual for a causa, ele tem flacidez. Do lado hemipartico, voc pega o brao dele e solta no rosto dele, o brao cai no rosto dele. Se voc juntar os dois joelhos dele, o lado com dficit, ele deixa cair. O paciente tem uma total flacidez. Do lado hemipartico, parece que ele um boneco de pano. Na fase aguda. Se for medula, primeiro neurnio motor crebro inteiro. Crebro, hemisfrio, tronco e medula. Se for neurnio motor, so os nervos perifricos. A leso de nervo perifrico, sempre flcida . Leso de primeiro neurnio motor, fase ag uda flcida, a fase crnica espstica.

Haja em vista, a atitude de Wernicke -man. Neste, o paciente tem uma espasticidade eletiva. O paciente no consegue estender o brao e fletir a coxa. O paciente um sequelado de AVE.

Primeiro neurnio motor, cr ebro e medula, a fase aguda flcida e a fase crnica, espstica. Exemplo: Um paciente que ficou tetraplgico e foi pra casa, nunca fez fisioterapia, ele no consegue nem sentar na cadeira de rodas. (a segunda fase espstica), por isso a fisioterapia tem que ser iniciada precocemente, para a adaptao adequada cadeira de rodas.
Tem uma pacient e que caiu do cavalo e ficou tetraplgica, ela lesionou o 11 par craniano, (do adolescent e, s consegue mexer nem a - com os ombros e no- com a cabea), ento a pacient e faz assim com o ombro (mexe o acessrio) e a famlia pensa que esta mexendo os braos, uma t rist eza...

Chegou um cara no P.S, convulsionando, voc olhou e ele tem uma hemiplegia espstica. A crise convulsiva uma seqela de um AVE que ele teve. Ele chegou no estado ps-ictal (depois que convulsionou). Convulso chama-se sonolncia. icto. O paciente tem alterao da conscincia, torpor,

A urea o sintoma premonitrio, que algumas pessoas que convulsionam, esto epilticas, tem. A pessoa j sente a urea e corre para o tapete, pensando que vai convulsionar em seguida, pra no machucar.

Introduo

Anamnese bem detalhada;


(PORTO) Data do inicio da doena Modo de instalao da doena Evoluo cronolgica dos sintomas Exames e tratamentos realizados Estado atual do enfermo

Exame fsico geral , exame neurolgico. Devemos buscar os sinais focais ou localizatrios Paciente convulsionando, estado ps -ictal, dficit motor, dficit sensitivo. O dficit motor flcido, espstico? Paralisia de algum par craniano ?; Anisocoria; Afundamento de crnio, palpao da cabea ?; Fraturas; Sinal do guaxinim; Fratura de base de crnio.

Algo que chame a ateno, para alguma leso traumtica; isqumica; hemorrgica; infecciosa; inflamatria no SNC. Sinais de irritao menngea. No exame neurolgico, voc faz o diagnstico sindrmico .

Exemplo: sndrome da hipertenso craniana, voc tem: afasia de Wernick, com dficit motor a direita, voc sabe que uma isquemia ou hemorragia que pegou a rea motora do hemisfrio esquerdo e a rea da fala de Wernick. um diagnstico topogrfico, que o exame neurolgico forneceu a voc.

Caroline Paias (48 - 64min) Diagnstico etiolgico feito com a imagem, o exame de lquor. Exemplo: um exame de lquor inf eccioso, uma meningoencefalite bacteriana. Na tomografia apareceu uma hemorragia dessa rea, um AVE hemorrgico, se apareceu uma isquemia, uma rea isqumica. Nas Tomografias O AVE isqumico pode demorar de 48h -72h para aparecer na Tomografia, O AVE hemorrgico sempre aparece, desde a primeira. A primeira tomografia que eu fao, se for um AVE isqumico pode no aparecer na admisso. Pode demorar 48h 72h a aparecer. Quando no aparece na tomografia, e o paciente tem exame neurolgico alterado pode s er uma TIA (ataque isqumico transitrio) que vai recuperar nas prximas 24h ou um AVE isqumico que ainda no apareceu. A rea isqumica tom de cinza grafite mais intensa, o crebro a cor cinza mais claro. Se o paciente passou de 24horas e no recuper ou o dficit motor nem a afasia e a tomografia persiste normal pode afirmar que um AVE isqumico. O AVE hemorrgico, por o sangue ser metlico, aparece radiopaco sempre na tomografia. A clnica soberana. No se pode afirmar que o paciente no tem nada se os exames neurolgicos esto alterados, mas os exames complementares no mostraram nada.

Perguntas depois do exame neurolgico


Em que nvel esta localizada a leso? Qual o tipo de leso? Esta apresentando efeito de massa?

Efeito de massa : Quando voc olha a tomografia, olha os sulcos e giros e a linha mdia. Se tm um massa, a linha mdia pode desviar e os sulcos se apagam na tomografia... A massa est comprimindo estruturas adjacentes. Neste caso, a atitude a ser tomada deve ser rpida e chamar o plantonista da neuro, relatando os sinais do paciente: O paciente esta com anisocoria, a tomografia mostrou um hematoma intraparenquimatoso com efeito de massa (apagou os sulcos e desviou a linha mdia), o paciente tem que ser drenado imediatamente. Qual o carter da leso?

Pode ser isquemia, hemorragia, infeco, inflamao, hidrocefalia... Porque para haver leso das estruturas cerebrais normais tem que haver aumento de um dos 3 compartimentos (parenquimatoso- tumores cerebrais e as encefalites; liqurico- hidrocefalia adquirida, vascular- Aumento do componente vascular: AVE isqumico que edema cerebral, AVE hemorrgico, hematoma todos (extradural, subdural)). Se for um hematoma ele entra, faz a trepanao (pessoal, confiram para mi m se esse o termo mesmo 5253) , aspira e descomprime. Se for um edema cerebral deve -se tirar o osso para ampliar o espao e esse edema se acomodar porque o que mata o paciente com edema cerebral a falta de espao. A rea edemasiada vai comprimir uma rea vivel.

Termo: Leso axonal difusa (LAD) ocorre por desacelerao brusca. Ocorre quando, por exemplo, um carro em alta velocidade, para de uma vez.

Funo Cortical
Funo cortical responsvel pelo nvel de conscincia. Ao exame neurolgico o paciente pode estar com nvel de conscincia normal, alerta, hiperalerta ou hipervigil- Ocorre na sndrome da abstinncia alcolica (voc esta falando com um paciente o outro responde por ele, ou conversando com voc o tempo todo). Letargia, obnubilao, torpor so os estgios iniciais pra chegar ao coma, que medido pela escala de coma de glasgow. Letargia : paciente que dorme, e acorda sozinho. Acorda sozinho, olha em volta, e volta a dormir. Obnubilado: aquele que voc chama, cutuca, o paciente olha responde oi e volta a dormir. Torporoso: voc precisa chacoalhar, chamar em voz bem alta, o paciente responde com a voz empastada e volta a dormir. Escala de coma de Glasgow usada para o coma NO ind uzido por sedao(midazolan)/analgesia(fentanila). Escala de Glasglow para coma induzido pela doena neurologia ou metablica que levou a depresso do SNC. Nem todo coma a origem pelo SNC ( Exemplo: O coma por distrbio de sdio, com origem renal; co ma heptica; urmico o coma renal; coma por descompensao diabtica, o coma ser pancretico). Uma das causas de coma SNC mas no todas as causas. Ela quer todas as causas. Originarias ou no no SNC. Quando o paciente esta em coma induzido e eu quero saber se a sedao est adequada. Saber se esta tendo uma ventilao mecnica adequada, esta tendo o repouso do crebro. Usa-se a escala de Ramsay.

Coma por leso metablica ou neurolgica primaria usado a escala de coma Glasgow. Glasgow: A resposta ocular de 1 a 4, verbal 1 a 5, motora de 1 a 6. No tem 0.

No existe Glasglow de 0.

ABERTURA OCULAR
Abertura Ocular (1 a 4): Abertura espontnea e no vigio: Paciente est abrindo o olho mas no esta vigio, ao fazer barulho, chegou a mo pe rto do olho dele e ele no piscou ele no esta vigio, nota que deve dar 1. Abertura Ocular espontnea e vigio: O paciente esta comunicando com o meio: 4 Abertura ocular ao comando verbal: Seu Antonio, abre o olho e ele abre, 3. Abertura Ocular ao estmul o doloroso: Que no pode ser como acordar o namorado, deve-se beslicar o mamilo 360 e friccionar o esterno com a parte dos ossinhos da mo, com fora ou dar um belisco no trapzio.

RESPOSTA VERBAL
Orientado, conversando: 5 Confuso: 4 Resposta Inapropriad a: 3 (Perguntar a idade e ele responder a cor predileta). Incompreensivel: Quando o paciente geme, grunhidos, 2. Nenhum Som: 1

RESPOSTA MOTORA

Quem obedece ao comando 6 (Seu Antnio, levanta o seu brao direito do lado que ele no tem dficit motor, claro ...) Paciente no obedece ao comando: Fazer o estmulo de dor no mamilo e friccionar o esterno ou beliscar o trapzio. Ele vai pegar a mo do lado que ele mexe e levar na minha mo e tirar, ou pelo menos dar um tapa na mo (isso que localizar estimulo), 5. Nada: 1 Descerebrado: Rigidez de decerebrao 2 Rigidez de decorticao 3 Resposta Inespecfica 4

(Rigidez de descerebrao, que consiste na extenso, aduo e rotao interna, dos membros superiores e extenso dos membros inferiores; verificada nas leses na poro mais alta do tronco cerebral e em leses profundas, blaterais dos hemisfrios cerebrais.) (Rigidez de decorticao caracterizada pela flexo e aduo dos membros superiores e extenso dos inferiores, sendo decorrente de leses situadas pr ofundamente nos hemisfrios cerebrais ou imediatamente superiores ao mesencfajo). )

Contedo da conscincia funo cognitiva. Toda prova uma Avaliao Cognitiva. Na hora da prova se faz uma evocao (trazer de volta o que estava retido na memoria).

(udio 2)
A gente avalia atravs do Speed a avaliao mnima do estado mental, a gente usa qualquer teste cognitivo, classicamente usado para quem tem demncia como Alzheimer, ou por etilista crnico, encefalopatia de Werneck. Ento a gente avalia a orientao e memria, conhecimento, percepo e julgamento, concentrao, clculo, pensamento abstrato e fluncia verbal.

Orientao 1 ponto para cada resposta certa: ms, dia da semana, estao do ano,que estado, cidade, que hospital em que ele esta, em que e nfermaria de clinica, cirrgica. Reteno de memria imediata

Voc fala trs palavras comuns pessoa e pede para que ele guarde e repeta em seguida. Ex: Pra, gato, bola. Pode ser aleatria a ordem das respostas e cada acerto 1 ponto. Clculo Quem no consegue calcular tem acalculia. Pede para ele diminuir 100 - 7 o resultado menos 7 assim sucessivamente 5 vezes seguida. Cada resposta certa um ponto. Evocao Pede para ele repetir aquelas palavras faladas anteriormente, para cada acerto 1 ponto. o que a gente faz nas avaliaes cognitivas. Linguagem 1 ponto para cada resposta certa. Ex emplo: nomear um objeto. D um objeto e pergunta o que . (uma caneta, um relgio) Se ele no souber o que , ele tem agnosia visual (nem olhando ele sabe o que ), ele no sabe o que e nem pra q serve. Agora, se ele descreve o que o objeto faz e no sabe qual o nome do objeto ele tem anomia. Sensibilidade critica discriminativa (estereognosia) Quando voc coloca um objeto e de olho fechado pessoa reconhece.

Linguagem Deve-se avaliar a praxia, o paciente tem que ler a frase e obedecer o que est escrito. Dessa forma avaliada a leitura, a compreenso e a praxia. Isto , ela esta lendo, compreendendo a frase e obedecendo. Exemplo: ela l uma frase assim: Feche os olhos. ela tem que ler a frase e fechar os olhos. Se ela fizer isso voc d 1 ponto. Se ela ler e no obedecer ela tem APRAXIA ideomotora. Ela recebeu uma ordem que configura uma ao e no est obedecendo, is to APRAXIA. Escreva uma frase inteira: deve ter; sujeito, verbo, fazer sentido, os erros gramaticais no prejudicam a pontuao. Se o paciente no consegue escrever ele tem AGRAFIA. Ele pode ter DISGRAFIA que ou ele escreve muito grande (MACROGRAFIA) ou muito miudinho (MICROGRAFIA). s vezes ele no consegue escrever p orque ele no sabe o que est escrito, ele tem ALEXIA (como ele vai copiar se no sabe o que est escrito?). Existe um score diferente para quem Analfabeto, vai ser visto no final desta aula.
SEGUND A EXPLI C A O (LI NGU AGEM):

De novo voc vai dar uma ordem ele vai ter que ler a frase e obedecer (agir). Voc esta avaliando o que, se ele l se ele compreende e se ele obedece; vai ver se ele tem ALEXI A, ou DI SLEXI A, ou AGR AFI A ou DI SGR AFI A, e AP R AXI A. EX: Pegue essa folha de papel com a mo direita, dobre ao meio e coloque no cho. Ai voc vai ver se ele pegou com a mo direita, voc entrega a folha para ele com as duas mos voc no pega s com uma mo pra ele no confundir. Ele tem que fazer tudo o que est escrito, pegar com a mo direita, dobrar ao meio e colocar no cho. Ento, voc esta avaliando leitura, compreenso e obedecer ao que esta configurada ali na frase. Se ele no consegue obedecer gente chama de APR AXI A. Ele pode ler a frase e no fazer nada, no consegue obedecer. Pegou com a mo direita: 1 ponto Dobrou: 1 ponto Colocou onde devia: 1 ponto

CONTEUDO DA CONSCIENCIA AVALIAO DA HABILIDADE CONSTRUTIVA Contedo da conscincia habilidade construtiva, v oc vai pedir para ele fazer esse desenho que so dois pentgonos sobrepostos cada um deve ficar com 5 lados e um dos quais interceptados, ai v oc d esse desenho pra ele e deixa ele copiar . Paciente com Alzheimer este desenho fica engraado. Mesmo quando a doena esta comeando ele no consegue fazer. A capacidade construtiva fica drasticamente afetada. Mximo que v oc pode ganhar, como so 30 itens, cada item 1 ponto ento so 30 pontos.

Analfabeto: considerado com dficit cognitivo quando o teste d er menor que 15 pontos. 1 a 11 anos de idade: menor que 22. Com escolaridade superior a 11 anos: menor ou IGUAL a 27 j tem dficit cognitivo!

Funo hemisfrica especfica O crebro dividido em reas de acordo com a funo segundo Brodmann :
reas de Brodman : tem a rea da fala, a rea motora, a rea da viso, a rea cognitiva etc.

Para saber a funo hemisfrica especfica temos que levar em considerao a priori o hemisfrio cerebral dominante, que para a maioria das pessoas o esquerdo.

Ento os AVEs isqumicos e hemorrgicos no hemisfrio esquerdo podem causar alexia, agrafia, afasia e hemiparesia do lado contralateral.

Se a pessoa chega com um dficit motor direita eu sei que a isquemia, a hemorragia, o trauma... Enfim, a leso foi predominantemente no hemisfrio esquerdo, que o hemisfrio dominante, ento eu j tenho para a famlia, dependendo do local da isquemia ou da hemorragia que estou vendo na tomografia, uma previso se o paciente ter dficit cognitivo, de fala, de escrita, de memria. Isso d uma noo para a famlia do que possa vir a acontecer, porque o crebro chamado de territrio de ningum no mundo inteiro, por qu? Ningum sabe o q ue vai acontecer. difcil prever as consequncias das leses cerebrais ... depende da idade, do grau de atrofia cerebral, da capacidade de adaptao de outras reas compensando a funo da rea perdida... muito varivel. melhor no arriscar o prognsti co! Melhor resposta para famlia : NO SEI! Esperar uns 4 meses para poder dizer que a sequela definitiva. Vai depender da idade do paciente, do grau de atrofia cerebral, da capacidade de adaptao das outras reas com a funo daquela perdida, o grau de variabilidade enorme. Hemisfrio dominante: compreenso, nominao, repetio, leitura, escrita. O mais importante do sistema neurolgico o que foi falado no incio da aula: Chegou um paciente com uma doena medular aguda ou crnica, sei que uma leso no hemisfrio dominante ou no esquerdo, sei que sequela, sei diagnosticar uma paralisia de par craniano... Saber essas coisas est de bom tamanho!

NO PRECISA SABER ESPECIFICO A SUB-AREA DA SUB-AREA DA AREAE DE BRODMANN QUE FOI AFETADA! NEM O NEURO SABE! ;) O que temos que saber quando chamar o neurologista ou no. No preciso chamar o neuro: Exame neurolgico normal, foi feito o ABC primrio, o cara est com bom padro respiratrio, hemodinamicamente estvel, no est em choque neurognico, no tem respirao de Biot nem de Cheyne -Stokes (que configuram leso de tronco cerebral), no tem anisocoria, no tem irritao menngea, Glasgow mai o r que 8, no tem nem indicao de intubao... Esse paciente no tem nada no exame fsico que indique uma complicao neurocirrgica. Precisa chamar o Neuro quando: Tem que saber tambm olhar uma tomografia para ter uma noo bsica. (Sem ter nenhum dado no exame fsico que denote emergncia neurocirrgica no tem que chamar o Neuro!) .

Na tomografia: tem efeito de massa? Tem desvio de linha mdia? Tm apagamento de sulcos? Tem hemorragia? (hemorragia branca na tomografia (por causa do ferro do sangue) o crebro cinza claro... fcil diferenciar de branco na tomografia...).

Nos distrbios da fala : Avaliar os distrbios da escrita e da fala, juntos. Do hemisfrio dominan te.

Voc fala e pede para ele repetir o que voc falou, para ver se ele compreendeu. Pede para o paciente ler alguma coisa e obedecer que voc j avalia a praxia tambm. Pede para escrever uma frase...a voc j avalia tudo. Leitura, escrita, compreenso, fala...ver se tem afasia de Werneck, de Broca, ambas (que de conduo) ou nenhuma das duas. ORIENTAO VISU-ESPACIAL (GRAFESTESIA)
(WP: Grafestesia a capacidade de perceber a escrita de palavras ou nmeros escrita sobre a pele estando de olhos fech ados). SEMPRE AV ALIAR O PACIENTE COM OS OLHOS FECHADOS: (SEMPRE de olhos fechados at terminar o exame de sensibilidade, qualquer uma: ttil, trmica, dolorosa(superficial), vibratria (que a sensibilidade profunda), cintico -postural e a epicrtica ou descriminativa): orientao visioespacial, a grafiestesia (haste com numero

na ao do paciente...sentir o toque do numero na ao) e a estereognosia (dar na ao do paciente objeto comum do dia -a-dia...caneta, relgio, lpis...fcil definir pelo formato, pelo tato).

HEMIASSOMATOGNOSIA Percepo do corpo contra-lateral : onde est o brao, onde est a perna. ( Fletir o brao do paciente com olhos fechados, perguntar para o paciente qual movimento fizemos com o brao dele, em que posio ficou o br ao dele, esticar o brao, faz pronao, perguntar em que posio est a mo, o polegar... ) Leses e associao cortical Parietal esquerda: Leso pode causar afasia de conduo.

AFASIA DE CONDUO uma leso entre a rea de Wernicke e Broca, por isso que chamada de conduo. O paciente tem um discurso em que capaz de falar, mas ele comete erros de repetio de comandos verbais, fica repetitivo, pode ficar parafasico , repetindo a mesma frase: Cruzeiro, Cruzeiro, Cruzeiro, Cruzeiro (igual dona Maria, ela para qualquer pergunta responde a mesma palavra ensinada) . Mas a compreenso fica intacta (igual a afasia de Broc), o paciente compreende o que eu falo. incapaz de repetir o que falo quando uma vez s , n o consegue ler em voz alta, mas para ele mesmo ele consegue ler. AFASIA DE WERNICKE isolada o paciente no entende o que eu falo, de recepo. AFASIA DE BROCA a pessoa entende o que lhe falado, mas no consegue se expressar, de expresso.

REVISO RPIDA
O paciente tem apraxia ideomotora, que incapacidade de realizar atos sobre o comando verbal , lembrar da frase do copo de gua, pegue o copo sobre a mesa e beba a gua. Pegue essa folha de papel com a mo direita, dobre -a ao meio e a coloque no cho. Ento se o paciente no consegue fazer chama -se apraxia, se consegue praxia. igual gnosia, q a capacidade de distinguir cores, espao, objetos, mapas, direo. E agnosia a perda dessa capacidade. Tem tambm a estereognosia, que a sensibilidade epicrtica, voc consegue reconhecer o objeto sem usar a viso, com o olho fechado. E a asterognosia ocorre quando voc no consegue fazer isso. Ento estereognosia a capacidade preservada e asterognosia quando voc no consegue reconhecer o objeto (perd eu a capacidade de reconhecer) Agnosia digital, que na regio parietal esquerda, o paciente no consegue reconhecer os dedos da mo dele e do mdico. Afasia de Wernicke , eles no entendem o que voc fala, s que os pacientes falam qualquer coisa. Ento, o exemplo aquela pessoa brasileira que mal sabe falar portugus e foi para a Grcia e comeou a andar por l meio perdido, onde todo mundo falando com ele, e ele xingando qualquer coisa l (ele no entende o que os outros esto falando por no dominar o idioma...). E os pacientes com afasia da rea de Wernicke tem tambm alexia, no conseguem ler, mas conseguem escrever.

Agnosia visual , o paciente no consegue identificar objetos, na agnosia visual o paciente no sabe o que , como chama e para o que serve. diferente da anomia, que o paciente sabe o que e para o que serve o objeto, mas no sabe dizer como chama (ele s no consegue NOME AR o objeto na A NOMI A). Quando o paciente no consegue reconhecer fcies, fisionomia, chama -se PROSOPAGNOSIA . J a dificuldade para isso chama -se DISPROSOPAGNOSIA. (dificuldade para guardar a fisionomia). s vezes a pessoa foi amigo dele e o paciente no sabe quem .

Tipos de praxia que existe:


Apraxia construtiva a incapacidade de construir o desenho que voc ordenou ao paciente. Praxia ideatria ou ideomotora: uso de pente, escova de dente, relgio, voc saber para o q serve. Fazer saudao militar, sinal da cruz. Praxia de vestimenta: voc pede para ele colocar um anel no dedo, um casaco, uma camisa. Se ele no consegue ele tem apraxia de vesti menta. Apraxias so leses do lobo parietal sempre! Parietal direita, voc pode ter asterognosia e hemiassomatognosia, que no conseguir re conher as partes do seu corpo Asterognosia: no consegue ter sensibilidade discriminativa ou epicrtica, que colocar um objeto na mo do paciente com o olho fechado e pedir para ele dizer o que , s pelo tato. Agnosia espacial: das mulheres, dificuldade para olhar mapa, direo espacial. um defeito do crebro feminino comprovado cientificamente. Ou seja, as mulheres tem uma agnosia espacial parcial. Agnosia de cores: o paciente no sabe qual a co r se voc perguntar, no que ele confunde (no daltonismo) , que ele no sabe mesmo qual . Desorientao topogrfica: Acabamos de ver que mais comum nas mulheres, mas pode ser total que ai sequela de lobo pariental. Amusia: incapacidade de reconhecer elementos musicais. Dificuldade de reconhecer sons, a maioria das pessoas tem dismusia (pessoas com ouvido ruim no sabe diferenciar o murmrio vesicular de um sopro.) Ana Beatriz Cabral (42 aos 58min)

Amusia (Amusia a perda da capacidade de reconhecer ou evocar elementos musicais. O hemisfrio direito do crebro parece ter um papel chave para diversas aptides musicais, mas nos profissionais da msica o hemisfrio esquerdo parece ter predominncia. A Amusia pode ser considerada um tipo de Disfasia. A Disfasia caracterizada, fundamentalmente, pela incapacidade para apreciar o significado simblico das palavras, sejam elas faladas ou escritas. Esse transtorno possui valor localizatrio pois, quase invariavelmente, devido a uma leso na rea de Wernicke do hemisfrio cerebral dominante. Pacientes gravemente afetados por esse tipo de disfasia demonstram total incapacidade para compreenderem o significado das palavras que ouvem ou vem. Muitas vezes perdem tambm a capacidade de apreciar sons musicais, configurando o que se define, ento, por Amusia. FONTE: http://www.pcd.pt/biblioteca/docs.php?id=541&id_doc=230&id_cat=10)

Leso na Regio FRONTAL ESQUERDA Frontal esquerdo que ainda hemisfrio dominante pode te r afasia de Broc, que a de expresso , o paciente entende tudo que v oc fala mas no consegue falar, e ela pode ser acompanhada de anomia e agrafia. Essas questes sero cobradas de forma objetiva sem cobrar muitos detalhes : Exemplo: O paciente esta com dficit motora direita. com afasia de no entende o que voc quer falar, Afetou a rea motora e a rea de Broca. O paciente fala, no entende nada o que lhe falado e tem dficit motor a direita. Afetou a rea de Wernicke e a rea motora.

Chegou um doente no pronto-socorro com afasia de expresso, com hemiparesia flcida a direita. O que ? Resposta: UM AVE Agudo que pegou a rea motora e a rea de Broca do lado esquerdo (que o hemisfrio dominante). Se chegou do mesmo jeito do exemplo anterior, mas com atitude de Wernicke -man: uma dificuldade de estender o brao, dobrar a ______ Resposta: o paciente tem uma seque la de um AVE que pegou a rea de Broc e a rea motora do hemisfrio esquerdo.

Pares cranianos
Os pares cranianos so 12 no total. PRIMEIRO PAR DE NERVO CRANIANO OLFATORIO. O primeiro o olfatrio, para eu testar olfatrio eu vou fechar o olho do paci ente e ocluir uma narina de cada vez, porque como um par, um nervo de um lado o outro do outro. Usa-se substancia no volteis, porque se fizer o teste em uma pessoa com leso no olfatrio com esse tipo de substancia ela vai sentir o cheiro, pois irrita a placa fibrosa, ento tem que ser uma substancia no voltil, usa -se ento alho amassado, cebola ralada, menta, caf. Anosmia ausncia de olfato. Cacosmia sensao de cheiro desagradvel, que pode ser objetiva ou subjetiva, que pode ser um aura eplt ica (sintoma premonitrio de uma crise epiletica); Parosmia, perverso do olfato, comum em grvidas.

SEGUNDO PAR DE NERVO CRANIANO - OPTICO Testa-se um olho de cada vez pedindo p ara o paciente falar quantos dedos v. Campimetria: Deve-se avaliar a hemianopsia e quadrantopsia, movimentando um objeto na frente do paciente para cima e para baixo, e para as laterais. Perda do campo visual inteiro amaurose, perda de da viso quadrantopsia, metade hemianopsia, e diminuio da acuidade visual por qualquer motivo ambliopia. Sempre lembrar que a hemianopsia heternima do mesmo lado do olho, medial e medial, medial e lateral que a homnima que tem o mesmo lado do quiasma ptico. Lembrando que a compresso do quiasma ptico af eta a retina medial bilateral que enxerga fora e a retina lateral enxerga dentro, porque um espelho cncavo. Ento esse paciente com leso do quiasma ptico tem viso em cone.

TERCEIRO PAR DE NERVO CRANIANO OCULO-MOTOR

responsvel pela motilidade extrnseca e intrnseca que j estudamos em cabea e pescoo. O oculomotor movimenta pra cima, pra baixo, olha para dentro e tambm um dos oblquos e responsvel pelo reflexo de acomodao e consensual, e o elevador da plpebra, paciente com leso do culo-motor tem ptose, midrase, no olha pra cima, pra baixo e nem obliquamente para cima . Quarto o troclear e abducente que sexto tambm j foram estudados. O troclear se movimenta para baixo e medial (movimento do X) ao testar, como o paciente no consegue olhar medialmente ele fica tentando compensar com a cabea. J o abducente olha para fora. Conjunto dos pares Segurar o queixo do paciente e pedir que acompanhe a sua movimentao do dedo, (olhe para cima, para baixo, volte l no meio, depois direi ta, esquerda e volte l no meio, para baixo obliquamente e para cima e volta no meio, para cima lateralmente, obliquamente depois e medialmente ) enfim, forme um X, depois uma cruz. O paciente que no consegue mexer o olho mexera o pescoo, o corpo, a cabea. Motricidade intrnseca: Reflexo de acomodao, fotomotor e o consensual. Formato: redonda (normal); fenda (discoria) Tamanho: tamanhos iguais (isocoria); tamanhos diferentes (anisocoria); grande (midrase); pequena (miose), mdia (mediofixa, quando media e no responde a luz, o reflexo culo motor negativo). Reflexo de acomodao (testar perto e longe, escuro e claro) Fotomotor (contrao da pupila luz) Consensual (quando incide a luz em uma pupila, a outra pupila contrai) => oculomotor

Paciente com glasgow de 3, pupilas midriticas no fotorreagentes, sem reflexo crneo palpebral (quando coloca o algodo na crnea, no contrai o globo ocular), passa o dedo no clio e no pisca, injeta soro gelado no ouvido e ele no tem nistagmo, olho de boneca (o olho no mexe quando mexe a cabea do paciente), no tem reflexo de tosse nem de vmito Esse paciente tem morte enceflica, ou seja um glasgow de 3 arreflexia. NERVO TRIGEMEO Possui uma parte sensitiva e uma parte motora.

Sendo que a parte sensitiva tem o ramo oftlmico, maxilar e mandibular. Quando for testar sensibilidade, o olho do paciente deve estar fechado. Tem paciente que quando voc testa a sensibilidade, passando um algodo na pele, ele grita, diz que t queimando, ardendo... Enfim, esse paciente tem uma hiperpatia ou alodnia, ou seja, o paciente apresenta uma dor neuroptica no trajeto do trigmio => Neuralgia do trigmio. Mastigao representa a parte motora : pedir para o paciente contrai o masseter e palpar e ver se o toque do masseter homogneo dos dois lados, mastigar e lateralizar a mandbula, pode tambm at dar algo para o paciente segurar com os dentes e observar a fora. Reflexo crneo palpebral: Encostar o chumao de algodo na crnea; esperado que o paciente pisque e contraia o orbicular . NERVO FACIAL Possui uma parte motora e outra sensitiva. Testar a parte sensitiva, usando um algodo. A rea sensitiva geralmente confundida com a do trigmi o; o paladar de 2/3 da lngua tambm controlado pelo facial. Como confunde muito leso do facial com o trigmio, atentar para a parte motora; sendo que na leso do facial o paciente apresenta: ausncia de mmica do lado lesado, lagoftalmia (fica com o ol ho o tempo inteiro aberto, por isso o olho fica vermelho e com epfora que lacrimejamento) do lado lesado e desvio de rima para o lado normal => Paralisia facial perifria = Paralisia de Bell). Logo, pedir para o paciente enrugar a testa, franzir os supe rclios, mostrar os dentes, encher a boca de ar e sorrir. *.Quando a paralisia central, atinge apenas o quadrante inferior da face. Por exemplo, um paciente que acabou de ter um AVE apresenta apenas a boca torta, que o desvio de rima. NERVO VESTIBULOCOCLEAR A parte coclear responsvel pela audio e a vestibular pelo equilbrio . Outra rea tambm responsvel pelo equilbrio o cerebelo. Leso da parte vestibular: Ao realizar o Romberg (equilbrio esttico), pede-se para o paciente ficar em p, quando ele junta os ps, ele tende a cair para o lado da leso. Quadro clnico: nuseas, vmitos, zumbidos, tinidus. Marcha (equilbrio dinmico) vestibular ou em estrela. Quando deficincia de Tiamina (desminealiz ante) o paciente ca no cho ao pedir para o paciente fechar as pernas.

Na leso cerebelar: O paciente pende o corpo para um lado e para o outro, oscilando para os dois lados. Quadro Clnico de leso cerebelar: Marcha do hbrio ou cerebelar, prova de Romberg oscilatria, tremor de inteno, nistagmo e dismetria (no consegue realizar a prova ndex - ndex, ndex - nariz, calcanhar - joelho).

(udio 3)
Sinal da campainha (Ela esqueceu de falar desse sinal na aula de aparelho locomotor) Objetivo: se voc tiver um hrnia de disco lombar comprimindo o citico ou o ostefito que o bico de papagaio, voc imobilizar o lugar. Ento voc coloca o paciente de costas com a mo na parede (tipo de revista de policia) e vai comprimindo os processos posterio res com fora, compresso digital. Pode ser com o polegar ou com o indicador e o mdio. Quando voc chegar no nvel daquele disco que esta comprimindo o citico ou o ostefito voc mobiliza o corpo vertebral pra trs e pra frente e comprime o nervo, ele te m dor no glteo e na posterior da coxa. Voc aperta e a dor vai caminhando para posterior da coxa.

Continuao Exame Neurolgico


Nervo vestbulo coclear
A parte vestibular do 8 assim como o cerebelo so regies do crebro responsveis pelo equilbrio. O cerebelo e o tronco so estruturas da fossa posterior. Ento eles so irrigados por: a) Sistema carotdeo b) Vertebro- basilar Resposta certa: Vertebro basilar Como se diferencia uma vertigem de origem cerebelar para vestibular? Prova de Romberg: VESTIBULAR : tendncia oscilatria para o lado da leso. Cerebelar : tendncia oscilatria para os dois lados. Mas o paciente no cai. Quando o paciente cai, que a prova de R omberg positiva, e quando ele tem uma doena desmierilinizante , um exemplo cl ssico a encefalopatia de Wernick. (Ento pode ter trs tipos de resposta a prova de Romberg). Vestibular : a marcha em estrela, anda tendendo cair para o lado da leso.

Cerebelar : anda atrapalhado, tendendo a cair para os dois lados , assim como quando ele fica parado .

A cerebelar de sintomas associados t m: nusea, vmito, zumbido ou tinidos (barulho zuando ou de cachoeira). Cerebelar o paciente tem dismetria para avaliar a coordenao utiliza a prova INDEX NARIZ, com o olho fechado, INDEX INDEX (pode ser com o dedo mdio t ambm) e calcanhar joelho( coloca o calcanhar no outro joelho e desce), ento o paciente O PACIENTE CEREBELAR TEM DISMETRIA e disdiadococinesia.

Diadococinesia a prova : eudiadococinesia se consegue fazer movimentos alte rnados; disdiadococinesia no consegue . Mas comum em homens do que mulheres. Exemplos de prova: Qualquer movimento, se pode fazer a prova da nave Xuxa: Soco-soco, bate-bate, soco-soco, vira-vira, soco-bate, soco-vira, soco-bate-vira. E o paciente cerelar tem dismetria, diasdiadococinesia, nistagmo e a vesti bular no. Tremor de inteno (pegar o copo sobre a mesa, quando ele vai atingir o udio ele vai tremer (de inteno)). J o Parkinson, tem tremor em repouso, leso extra -piramidal.

A parte coclear responsvel pela audio


Tem dois tipos de hipoacusia: conduo e neurosensorial, A cclea responsvel pela hipoacusia neurosensorial e o conduto auditivo responsvel pela hipoacusia de conduo. O conduto auditivo tem que estar livre, sem
Figura 1Prova de Rinn

furnculo, sem acne, sem edema, sem rolha de cera; para que o som possa entrar e vibrar os ossculos.

Ento agente testa se a surdez e de conduo ou sensorial com o teste de Rinn e Weber. Tem que ter um diapaso. Na prova de Romberg voc vibra o diapaso (batendo-o na mo) e coloca o vrtice do diapaso na mastide. Quando o paciente parar de ouvir voc tira da mastide e aproxima do ouvido paralelo. Se o paciente tiver surdez de conduo , rolha de cera ou algum corpo estranho no conduto auditivo, voc vai tirar da mastid e e colocar no ouvido e ele no vai ouvir. Ento a prova DE RINN POSITIVA PARA SURDEZ DE CONDUO.

Porque a audio por conduo mais prolongada do que por captao ssea, da vibrao do osso para cclea. Ento parou de ouvir na mastide colocou pe rto do ouvido voc tem que continuar ouvindo, teria qu e continuar. Ento na prova de R inn a surdez por conduo.

Prova de Weber
Voc coloca o diapaso no vrtice do crnio , da se o paciente tiver surdez de conduo ele vai escutar melhor no ouvido que tem rolha de cera, porque a captao neurosensorrial no sobre nenhuma influencia do meio externo. Ento, o paciente escuta melhor no ouvido que tem a rolha de cera na prova de weber e na de rinn ele escuta pior, pois na de rinn voc compara a conduo ssea com a capta o atravs do ar.

(WP: conduo ssea atravs do osso temporal (p. mastide). Desta maneira, pode-se rapidamente suspeitar se uma pessoa tem perda auditiva condutiva .

Um teste de Rinne deve sempre ser acompanhado por um teste de Weber para tambm detectar perda auditiva neurossensorial e, desta maneira, confirmar a natureza da perda auditiva.)
Figura 2Prova de Weber

Teste de Romberg um exame neurolgico que usado para avaliar as colunas dorsais da medula espinhal , [ 1 ] que so essenciais para a propriocepo (localizar a posio das articulaes) e sentido vibratrio. Um teste Romberg positivo sugere que a ataxia de natureza sensorial, ou seja, depende da perda da propriocepo. Um teste Romberg negativo sugere que a ataxia de natureza cerebelar, ou seja, depende de disfuno localizada do cerebelo.

Glossofarngeo e Vago
So testados juntos. Pede pro paciente abrir a boca falar aaahhnnn, e vai perceber que do lado lesado ele n o movimenta o vu palatino e a vula . Com isso ele tem um desvio da vula e do vu palatino para o lado que movimenta, para o lado so. Esse paciente perde do lado lesado o reflexo de tosse, vmito, sendo um paciente que tem um alto risco de broncoaspira o de contedo gstrico ou da orofaringe para a via area superior , podendo fazer uma pneumonia aspirativa. Sinal da cortina : desviar a vula, de um lado vu palatino sobe e do outro no. Semiotcnica: Voc vai pegar um cotonete , encostar-lo no tero posterior da lngua, do lado lesado palato mole e pilar anterior voc ver que o paciente no tem nenhum reflexo. Vai provocar vmito? Vai provocar tosse? No.

no

O vago carreia fibras do sistema nervoso autnomo para o trato gast rointestinal todo.

Acessrio
Movimentao do ombro e do pescoo. Musculo do adolescente: no e no t nem ai. O paciente tetraplgico s vezes movimenta o acessrio e a famlia comea a achar que t mexendo o brao. Tnus do trapzio t ambm o acessrio

HIPOGLOSSO (XII Par de Nervo Craniano)


O hipoglosso movimentao da lngua, dos teros anteriores da lngua. Quando tem leso de hipoglosso a lngua pode ter fasciculao(tendo um aspecto todo enrrugadinha,contraindo a musculatura da lngua. A leso do hipoglosso uma exceo visto que desvia a lngua pro lado doente,o lado so empurra a lngua pro lado doente, ento o desvio da lngua pro lado doente . O Glossofarngeo o desvio da vula para o lado so, o stimo par o desvio da rima para o lado so.

Sensibilidade
Sempre deve ser testada de olhos fechados, qualquer uma delas (trmica, ttil, dolorosa, vibratria - testa com diapaso) e vai comeando do p e vai subindo, comparando dermatomos homlogos, voc esta procurando no caso o nvel sens itivo, ento no necessrio decorar todos os dermtomos, necessrio saber apenas os principais, os pontos de referencia. Pontos de referencias dos dermatomos: 1. Ao nvel do mamilo: t4 2. Ao nvel da cicatriz umbilical: t10 Sensibilidade superficial que c hamamos de estereoceptiva . Tem a dolorosa, em que se usa um estilete de ponta romba e compara regies homologas, ate chegar no nvel sensitivo que o paciente apresenta. Quando o paciente chega com trauma raquiomedular fundamental, por que necessrio fa zer o teste de sensibilidade antes dele fazer a tomografia, visto que necessrio saber a altura da leso na medula para saber qual a tomografia voc vai pedir, se a leso da medula foi torcica, cervical ou lombar. Ttil a gente usa uma gazinha, seca ou algodozinho, comparando dermatomos homlogos, comea pelo p e vai subindo. Olhos fechados o tempo todo, toda vez que for testar sensibilidade do trigmeo, par sensitivo do trigmeo, for testar esterognosia sempre o paciente de olho fechado.

Sensibilidade superficial testada pelo estesiometro, tem uma patologia muito comum no Brasil que a gente testa esta sensibilidade, que a hansenase. O estesiometro serve para testar hansenase, e tambm existe em alguns ambulatrios de diabetes (mas no comum ter, usa-se um estilete mesmo, um algodo, uma gazes) , ele se baseia no fato dos pacientes no tem sensibilidade podem ter com mal perfurante plantar. Aquele reflexo de retirada por que a sensibilidade cutnea extremamente aguada um reflexo protetor para o ser humano, sendo de extrema importncia, por impedir a pessoa de se ferir. O paciente se machuca, por exemplo, pisa em brasa, sobe em telhado quente e mesmo machucando o p pelo calor ele no tem o reflexo de retirar, causando varias leses, levando ao mal perfurante plantar.

SENSIBILIDADE TTIL
Localizao de dois pontos: coloca um dedo no brao do paciente, o outro no rosto e pergunta aonde esto um e outro.

DISCRIMINATIVA
Coloca uma agullinha em um ponto, outro no outro e ele tem que dis criminar quais os dois pontos voc esta estimulando .

GRAFOESTESIA
Voc coloca o objeto como aquelas hastes de metal que alguns neurologistas j tm prontas e coloca na mo e pede pro paciente interpretar o formato, se um numeral, se uma letra.

ESTEREOGNOSIA
Voc d alguma coisa do dia a dia na Mo do paciente e ele de olhos fechados vai falar : isso um copo, um relgio, uma caneta. Localizao de um ponto: tambm discriminativa.

Sensibilidade profunda
Pronfunda a vibratria. Semiotcni ca: Coloca o diapazao sempre em superfcies sseas, vibrando pelo (......??) ,ai fala pro paciente onde ele ta sentindo a vibrao, se for dedo da mo que dedo da mo , se dedo do p qual dedo do p que ele esta sentindo. A sensibilidade vibratria tambm chamad a de profunda. E a profunda voc pode usar tambm o aparelho de presso, comprimindo com ele a massa muscular, por exemplo, no tornozelo, na coxa, e deve -se perguntar onde ele est sentindo a compresso. A sensao de compresso tambm profunda, voc pod e usar um aparelho de presso especifico.

Cintica postural
Voc muda a posio do brao do paciente, pega um paciente tetraplgico, Poe o brao dele em cima das mos, e pergunta em que posio est o brao dele. O seu brao antes estava estendido do la do do seu corpo, agora eu mudei de posio, que posio que ele t? Isto na verdade saber reconhecer onde esto partes do seu corpo fechado. esto, de olho

Propriocepo
Na propioceptiva a gente avalia tambm. Segurando uma parte do corpo do paciente e perguntando onde que voc esta segurando. Que dedo ? Qual o p?.

Fasciculaes
So aqueles movimentos involuntrios que existem contratura e relaxamento do msculo involuntariamente. Em qual situao clinica voc pode ter fasciculaes? Uma intoxicao por organofosforato, organiclorato, alguns veneno de rato.

Funo motora
avaliado a troficidade e tonicidade Troficidade: a massa muscular Tonicidade: fora .

A fora muscular graduada de 0 -5. 0 1 O paciente no tem fora. O paciente no mexe. Contraao visvel (aquelas de filme, que da so aquela mechidinha,tremidinha ) mas no vence a gravidade, permanece em cima do lenol Move mas no vence a gravidade, no mesmo nvel do lenol O paciente vence a gravidade mas no a resistncia. Ele levanta o brao, mas no consegue sustentar. Ele levanta os braos e de repente cai. A gente usa muito a prova dos braos hiperestendidos p/ testar isso, ele levanda o brao, se ele tem monoparesia, voc fala sustenta no ar, ele vence a gravidade mas no sustenta. Esse brao ele comea a tremer e vai caindo j o outro fica no ar (por ser uma monoparesia)

2 3

4 5

Ele vence a resistncia fracamente, so por um tempo e depois cai Ele tem fora normal, mesmo se voc fizer oposio ao movimento, se voc ped ir flete seu brao ele flete, mesmo com oposio ao movimento ele sustenta.

Teste quando estiver em duvida entre 4 e 5: pedir para o paciente pra ele fazer uma pina e segurar, o paciente tem que segurar o peso do corpo na pina, a pina no se desfaz se o nvel de fora dele for 5 ou seja, normal. A movimentao passiva tem 2 tipos: quando o paciente tem leso de primeiro neurnio motor que crebro e medula, na fase aguda ele tem flacidez se soltar o brao no rosto ele bate, se juntar os dois joelhos do lado paretico ele cai, se juntar os dois ps ,do lado partico, ele cai. Na crnica o paciente desenvolve espasticidade, que a atitude de Wernick, o paciente no consegue estender o brao nem fletir a perna. Ele fica o tempo todo assim, anda arrastando a perna. O cara que tem espasticidade sequelado AVE, com leso piramidal- sinal do canivete. Voc abre o brao, quando fecha, fecha de uma vez, vai tentando tentando fechar quando fecha vai de uma vez. J o paciente com leso extra piramidal(Parkinson) abre e fecha dando soquinhos , fecha tambm dando soquinhos . Diferente do sequelado de AVE que vem de uma vez(sbito), o que tem Parkinson abre e fecha dando soquinhos, sinal da roda dentada( roda dentada aquela que vai encaixando os dentes, como se o cotovelo representasse esta roda). No sinal do canivete, a rigidez tida como tipo elstica, e do Parkinson do tipo rigidez. Esta parte no necessrio saber, s saber nvel sensitivo do ombro (obs. pela imagem acredito ser C5), do mamilo (T4), de cicatriz umbilical (T10) e ligamento inguinal ( acredito ser L1) que so os pri ncipais.

Esses

niveis

principais

esta

timo

para

mim.

ISABELLE (30 min aos 44 min) Abduo do brao- C5 e C6

Flexo do antebrao- C5 e C6- nervo msculo-cutneo Extenso do antebrao- C6-C8 Extenso do punho- C6-C8 Flexo do punho- C6 E C7 Aduo dos dedos- C7-T1 Abduo dos dedos C8-T1

O que voc conclui com isso? Que se o cara no consegue mexer o brao, o nvel sensitivo dele vai estar de ombro, ento, ele s mexer o m. trapzio por conta do nervo acessrio e a T.C. que se deve pedir de coluna ce rvical. Parou de sentir T4 ou T10 vc vai pedir de torcica, de T10 pra baixo voc vai pedir de lombar. Se o paciente no mexer os dedos deve-se pedir alm da TC cervical, a primeira poro de torcica (C1 a T6). Aduo da Anca(coxa) L2-L4 Abduo da anca L4-S1 Aduo do joelho L4-S1 Flexo do joelho L4-S1 Extenso do femural L2-L4 Dorsiflexo do p L4-L5 Flexo plantar L5-S2 Dorsiflexo do hlux L5-S1 Flexo plantar do hlux S1 -S2

Paciente que no consegue mexer a perna, abduzir ou aduzir, estender o joelho, fazer dorsiflexo e extenso do p e do hlux, mas tem sensibilidade da cintura pra cima e tudo. Que voc vai pedir? TC lombar e sacral .

As provas deficitrias pra fora


Manobra dos braos extendidos: levanta os braos na altura do peito e pede para ele manter. Ele consegue levantar mais no sustenta, treme e vai abaixando. Aquele em que a fora vai ser um 3. Ele vence a gravidade mais no a resistncia.

Mingazzini: Voc pede pra ele fletir as coxas 90 com o abdomen e o joelho e sustentar com os ps afastados se no ele ancora o p sem fora no outro que tenha. O p que ele tem dficit vai abaixando, voc daria 3 de fora pra ele, se ele no consegue manter o p.

Barr: Voc testa o femural. Em decbito ventral voc pede ao paciente para extender as pernas com os ps afastados e sustentar.

Reflexos
Tcnica: O msculo relaxado, pegar corretamente o martelo, palpar e inspecionar o msculo antes de fazer os testes dos reflexos (j deve ter sido feito antes no teste dos msculos).

Os reflexos so aumentos nas leses do trato piramidal, ento toda leso de primeiro neurnio motor (AVEs, tumores cerebrais, encefalites, leses expansivas cerebrais de qualquer grandeza) tem aumento dos reflexos. Como ocorre nos sequelados de AVE. J os pacientes com doenas musculares perifricas ou do corno anterior da medula , os reflexos so deprimidos , que o segundo neurnio motor. E toda leso de segundo neurnio motor (que so os nervos perifricos) sempre flcida . Se voc tem uma leso de nervo mediano voc ficar com a mo cada pelo resto da vida porque no sustenta.

Descrio: 0 1 Paciente com ARREFLEXIA Paciente com HIPORREFLEXIA, movimentao fraca

Reflexo NORM AL

Reflexo AUMENTADO

Paciente tem at CLNUS

Reflexos:
Biciptal; Triceptal Radial ou Estiloradial Patelar (este muito comum, como o p aciente j sabe de desenho animado, ele levanta a perna, ele espera voc bater pra ele chutar, ento, voc distrai o paciente com a Manobra de Jendrassik para ele no colar).

Figura 5Reflexo bicipital

Figura 4Reflexo Patelar

Figura 3Reflexo Tricipital Figura 6Reflexo do Aquileu

-Reflexo do Aquileu: paciente pode fazer ajoelhado tambm.

Figura 7Manobra Jendrassik

de

Reflexos Superficiais:
Cutneo-abdominal: passa uma esptula do lado lateral para medial em direo ao umbigo, da os msculos abdominais contraem e desviam o umbigo para o lado que voc est estimulando. Paciente com o olho fechado. Cremastrico: passa o mesmo objeto na face medial da coxa. S d para avaliar nos meninos, pois o testculo sobe do lado estimulado. Reflexo Cutneo-Plantar: Trata-se do sinal de Babinski, invs de fletir os dedos ao estmulo, o paciente extende. Na criana at dois anos, pode ser encontrado o sinal de Babinski, porqu e tem imaturidade do crtex. Sinal de Babinski positivo aps dois anos indica um pssimo prognostico, pois indica uma leso cortical difusa, onde a maioria evolui com morte enceflica. Se o paciente contrai os dedos, reflexo cutneo plantar normal. Se estendeu o hlux para tras e abriu os dedos em leque, Sinal de Babinski.

Se o paciente fletir os dedos ao exame ele tem REFLEXO CUTNEO -PLANTAR NORM AL, e NO sinal de Babinski negativo. Tem outras manobras que voc chega ao mesmo resultado como Sinal de Gordon (compresso do gastrocnmio), Sinal de Oppenheim (deslizando os dedos com fora, de cima para baixo, a tuberosidade da tbia), Sinal de Schaefer (compresso do tendo de Aquiles), Sinal de Chaddock (estimulando com algum objeto de ponta romba da regio lateral do p, do malolo lateral at o quinto podctilo). S SER COBRADO O BABINSKI!!!

Coordenao
Quando o paciente no consegue fazer o movimento, a gente chama de dismetria. O paciente com leso cerebelar no consegue ficar em p com a base de sustentao fechada, pois ele fica oscilando, isto se chama disbasia. Quando o paciente no consegue andar, pois no consegue ficar de p chama -se Abasia. Quais as manobras que a gente faz? ndex-index: olho aberto e olho fechado. Tem que acertar o mesmo alvo certinho. Pode ser utilizado o dedo do mdico. ndex-nariz: olho aberto e olho fechado. Calcanhar-joelho: olho aberto e olho fechado.

Pode ser utilizado o olho aberto, pois no se est avaliando a capacidade de localizao de partes corpo. possvel observar a falta da coordenao quando o paciente faz devagarzinho o movimento e ainda utiliza muito a viso ou quando ele quase coloca o nariz no dedo. Ento a gente percebe j logo, a voc fala: agora fecha o olho e faz, a ele faz assim (tenta por o dedo no nariz, ela disse que fica 1 metro longe do alvo). Ele erra assim, absurdo! Ele num faz assim (da uma desviadinha) e pe o dedo no, porque s vezes erra de alguns centmetros e normal. Agora fecha o olho e faz assim (leva a ponta do dedo no nariz) ele no consegue de jeito nenhum; e aqui tambm : agora fecha o olho e faz (...) no consegue nem passar perto. disdiadococinesia quando o paciente no consegue fazer movimentos alternad os rapidamente; Eudiadococinesia quando ele consegue.

E que movimentos podem ser? Pronao e supinao, o contrrio, ok? A pra vocs pode ser o da Xuxa: soco soco bate bate soco soco bate bate, e at soco, bate, vira. Criana faz muito rpido (...) a errava e tinha que comear tudo de novo, a fazia umas quinhentas vezes. Quem estudou cerebelar o cerebelo a estrutura do crebro, faz parte da fossa posterior irrigado pelo sistema vertebro -basilar, e no carotdeo, ok? Ento o paciente pode ter o que? Prova de Romberg, tendncia a ocilar dos dois lados, Disfasia, tremor de inteno, nistagmo, marcha do hbrio, dismetria, disdiadococinesia . A mostrando NE a prova idex nariz, nariz idex usando os prprios dedos, ou os d o mdico; calcanhar joelho, a pode ser assim tambm de cordenao motora ( um olho fechado e outro aberto, rapidamente) colocar o polegar na pontinha de cada dedo, rapidamente, ok? (algum perguntou alguma coisa e ela falou: um tipo de idex idex tamb m n ... no intendi o resto). As marchas do sistema nervoso central quais so? A gente j estudou todas; do Hbrio ( aquela em que o paciente tende a cair para os dois lados) todo mundo j na fase do porco n, da bebedeira a tem disbasia e marcha do hb rio, a voc pede pro bbado fazer um quatro(a ele fica desequilibrando); voc nem precisa de pedir pra ele fazer um quatro pra ele cair, s pedir pra ele juntar as pernas a ele junta e volta. Ento voc tem com leso medular e cerebelar disbasia, o ve stibular que marcha em estrela (leso do n. vestibular?) que o paciente tende a cair para o lado da leso, a ele vai e volta, vai e volta a ele forma uma estrela no cho, ok? Isso ento chamado de marcha em estrela; a hemiplgica ou marcha ecltica q ue a que o paciente no consegue estender o brao ento ele anda dobrando uma perna e arrastando a outra. Tem paciente com leso no corno posterior da medula que a atabtica a marcha dessa pessoa, a marcha de soldado prusiano, ele no consegue achar o nvel do cho, ento ele levanta muito a perna e solta bruscamente; tem a das miopatias que a gente tem fraqueza da estrutura plvica (..) inicialmente quando atinge a cintura plvica, ele no consegue fletir nenhuma das 2 pernas; (a do sequelado de AVC ele no consegue fletir de 1 lado s) a pra ele andar que que ele faz? Ele no consegue, a ele arrasta a perna e ocila o tronco, a ele anda parecendo um patinho indo pra lagoa; tem paciento com a marcha em tesoura aquele paciente que tem paralisia cereb ral que aquela em o paciente junta os 2 joelhos e olha para as pontinhas dos ps uma pra outra, a quando ele anda tem macroglossia, baba, e o bracinho fica meio soltinho, ento ele anda assim (mostrou ele andando); qual que neurolgica mais? a, tem a de Parkinson em que o paciente perde o centro de gravidade e tem tremor de repouso, o paciente flete o tronco, na hora que ele anda, ele demora pra

iniciar a marcha, quando anda tem aquele tremorzinho na marcha s que olhando para o cho n; ao contrrio do velho, o velho tem pequenos passos tambm mas no tem tremor de inteno na marcha, ele no perde o centro gravitacional (...) ento o idoso ele demora pra iniciar a marcha e interromper. Na poca tinha um personagem do Chico Ansio que era o seu Coc, e o irmo dele era um pouco mais jovem, a este falava assim: vamos coc, e o coc ficava assim (devagar) e no ia; a o irmo dele parava na esquina pra conversar com algum e o coc no conseguia interromper sua marcha; demora pra iniciar ento e pra interromper, ok? O passo ento miudinho. (o Du perguntou da macroglossia que da na marcha em tesoura que acontece na paralisia teve hipxia durante o parto. A vai ter parali sia na minha cidade chama de mudinho (algum respondeu, do pequeno espao). marcha em tesoura e ela respondeu: a cerebral, criana que teve parto laborioso, cerebral, que o povo chama de retardadim, perguntou alguma coisa, no entendi; ela

Sinais de irritao menngea


As meningites a gente tem um quadro relacionado sndrome infecci osa que o que? Febre, (... 1 palavra) prostrao, mialgia, hiporexia, esses trem que toda infeco tem; relacionada a hipertenso intracraniana que que chama ateno no quadro clnico pra hipertenso intracraniana? A cefalia holocraniana, ou tida em cap acete, tem vmitos em jato que no so precedidos de nuseas e edema de papila no fundo de olho, lembra que a gente falou do fundo de olho l em cabea e pescoo? No fundo de olho o contorno da papila no visvel, ento se diz que um borramento do cont orno da papila ptica na fundoscopia e isto edema de papila tica que patoguinomnico de hipertenso intracraniana, ok? E a sndrome radicular: devido irritao das raizes do espao subaracnideo ela caracterizada pelo sinal do quish deish nunca (no sei como se escreve) voc pega o paciente em decbito dorsal horizontal, coloca a mo esquerda debaixo da regio ocipital dele e fala assim relaxa, como se a minha mo fosse o travesseirinho, fala assim, relaxa, fecha os olhos, relaxa a cabea, a hora que ele relaxa voc tenta fletir suavemente a cabea, encostando o mento no manbrio, ok? Suavemente, ento este o sinal de quish deish nunca que pode estar presente. O opsttono, quando essa irritao das razes j est num estgio muito avanado, a tendncia a criana ter o opsttono, s conseguir ficar em decbito lateral; eu j peguei algumas meningites na UTI por meningococo que a criana j chegou, criana no, no caso adolescente n, j chegou em opsttono, ok? Que faz diagnstico diferencial com o ttano. O sinal de Ker , a gente viu no locomotor que uma das provas de estiramento do citico e em neurolgico ns falamos dele que um sinal de irritao menngea; como que a gente avalia? Flete a coxa e depois estende a perna, no assim? Na lombociatalgia, o cara vai ter dor no trajeto do citico, e na meningite ele vai contrair os msculos posteriores da coxa e ele queixa-se na verdade que faz uma dor lombar e uma contratura do msculo da coxa e do glteo que a gente fala travamento de anca n, trava anca, assim (mostr a) com o posterior da coxa. O brutizinski voc faz a mesma coisa da rigidez de nuca pra olhar se tem ou no rigidez de nuca, s que o movimento bruto, brusco e bruto, com fora; pede ao paciente de novo, relaxa... Lgico que voc vai fazer o brudisinski depois, se voc fizer antes quando voc for avaliar os outros ele no vai deixar, voc deixa o brudisinski por ltimo de tudo; a voc pede pra ele relaxar de novo, faz de conta que minha mo o travesseiro, a voc tenta lateralizar, que as vezes a gente pede pro paciente fazer o Binda ele mesmo: encosta o queixo no ombro e se ele est com rigidez de nuca ele faz o contrrio, encosta o ombro no queixo. Ento a gente mesmo deve fazer o binda, que o que? Lateralizao do

pescoo, ok? E tambm na irritao menngea, a hora que o paciente no consegue. E por ltimo de tudo o brudisinski, porque o mais bruto de todos, se depois o paciente fica com medo de voc n ele fala nossa essa cara meio... mas voc faz tudo, os carinhosos todos primeiro, deixa o bru disinski pro final, a hora que ele t viajando na batatinha voc faz, a ele flete os membros inferiores, ok? E trava a nuca. Eles podem estar presentes tambm na HSA (hemorragia subaracnide), ok? Que hematoma subaracnide tambm mas a gente usa HSA mais para hemorragia subaracnide que pode ser causada por trauma ou ruptura de aneurisma congnita, ok? A gente vai falar mais na aula de coma sobre isso. Vocs querem comear coma? Naaaaaoooo.