Fiche d'Inscription

15 quipes pour la course d'endurance, 45 quipes pour la coupe Stphanaise (Porsche 356). Inscription dans l'ordre d'arrive accompagn d'un chque l'ordre de l'ACR276. A envoyer : Christophe POTIN, trsorier ACR276, 5 lot des Cambrettes, 76760 Auzouville L'Esneval . Courriel: Chryss, Christophe potin TrsorierACR276 ou tresorier.acr276@gmail.com

Pr nom e t nom du pilot e : Te l de c ont a c t : I N SCRI PT I ON : 5 /pilot e

Pse udo : M a il de c ont a c t :

(Co u r s e d u Di m a n c h e 1 3 N ove m b r e )

N om de l' quipe : Te l de c ont a c t : Pr nom e t nom du Pr nom e t nom du Pr nom e t nom du Pr nom e t nom du Pr nom e t nom du

pilot e pilot e pilot e pilot e pilot e

1 2 3 4 5

: : : : :

M a il de c ont a c t : Pse udo: Pse udo: Pse udo: Pse udo: Pse udo:

I N SCRI PT I ON : 5 0 uros/ quipe

(Co u r s e d u Sa m e d i 1 2 N ove m b r e )

For m ule re pa s du w e e k e nd 4 0 uros* :

oui

non

Buve t t e ouve rt e t out le w e e k -e nd e t sa ndw iches possible s.......

* Comprends Petit djeuner du Dimanche. Repas du Samedi midi + Samedi soir

Date limite des retours d'inscription: 10 Octobre 2011