LA MEDICINA HOY

Artrosis de cadera
A. Rozadilla Sacanell, L. Mateo Soria y M. Romera Baures
Unidad de Reumatologa. CAP Just Oliveras. LHospitalet de Llobregat. Barcelona.

a artrosis se define como una enfermedad caracterizada por la alteracin del equilibrio entre la formacin y degradacin del cartlago articular y el hueso subcondral que origina reas de lesin morfolgica y a veces de dolor e incapacidad1. En nuestro medio, artrosis es el trmino habitual que empleamos para designar la degeneracin del cartlago articular y las alteraciones que se derivan de ella. En su Nomencltor de las enfermedades reumticas, la Sociedad Espaola de Reumatologa recomienda el uso del vocablo artrosis como denominacin de grupo del conjunto de enfermedades degenerativas articulares. Tambin se utiliza con relativa frecuencia la expresin enfermedad articular degenerativa. En la bibliografa inglesa se utiliza el trmino osteoarthritis, que expresa el componente inflamatorio de la sinovial que habitualmente acompaa a los fenmenos degenerativos; este componente es secundario y por lo general poco intenso, por lo que esta expresin no parece muy adecuada. La artrosis de cadera o coxartrosis es una enfermedad relativamente frecuente a partir de los 50-55 aos. Segn las series, a esta edad puede presentarse en alrededor del 20-30% de la poblacin. Si tenemos en cuenta que la cadera desempea un papel primordial en el equilibrio y en el soporte del cuerpo, la coxartrosis puede considerarse como una de las artrosis ms invalidantes. ETIOPATOGENIA

TABLA I Factores predisponentes de artrosis Factores locales Sobrecarga articular Traumatismo previo Alteraciones congnitas o del desarrollo Enfermedad articular previa Alteraciones de la esttica Factores generales Edad avanzada Obesidad Trastornos metablicos y hormonales Predisposicin gentica

Factores generales

Factores locales

Cartlago anormal Cargas normales

Cartlago normal Cargas anormales

Susceptibilidad y desarrollo de artrosis y artrosis de cadera Figura 1 Patogenia de la artrosis y artrosis de cadera.

Un camino apropiado para controlar la artrosis y sus manifestaciones es conocer los factores de riesgo que la propician2. La importancia de estos factores vara en funcin del tipo y localizacin articular; es evidente que los factores de riesgo asociados con la presentacin de la artrosis en la columna o en las articulaciones de las extremidades inferiores son lo suficientemente distintos como para requerir diferentes estrategias para su prevencin. En la artrosis de cadera, como en la de otras localizaciones, influyen diversos factores locales y generales (tabla I). Los factores locales, principalmente biomecnicos, controlan la localizacin y la gravedad del proceso. Estos factores, de forma conjunta o separada, condicionan la manifestacin de la artrosis por dos vas patognicas distintas (fig. 1). La primera se produce cuando cargas biomecnicas normales actan sobre un cartlago alterado estructuralmente (factores sistmicos) y la segunda cuando sobre un cartlago normal inciden cargas biomecnicas aumentadas (factores locales). El resultado final de ambas vas es la afeccin del condrocito. ste ve alterada su capacidad de sntesis de los diversos componentes de la matriz extracelular, fundamentalmente de los proteoglucanos y de la fibras de colgeno, y activa los sistemas catablicos degradativos formados por metaloproteinasas, xido ntrico, radicales libres y prostaglandinas. Ambos procesos anablicos y catablicos se ven influidos por la accin de diversas

molculas y factores de crecimiento. El desequilibrio final a favor de los procesos de degradacin condicionar la presentacin de la lesin artrsica. Adems de las alteraciones de los condrocitos, se produce el deterioro de otras clulas, por ejemplo de los sinoviocitos, responsables de la sntesis del cido hialurnico del lquido sinovial, as como de la regulacin de los sistemas inhibitorios de las metaloproteinasas. CLASIFICACIN Segn se identifique un agente causal o no, la artrosis de cadera se clasifica en primaria o secundaria. La primaria surge sobre caderas de conformacin anatmica normal y sin ningn factor etiolgico conocido. Las secundarias suelen ser consecuencia de otras patologas (enfermedad de Perthes, osteonecrosis asptica de la cabeza femoral, coxitis, etc.) o bien de un sobreuso profesional o deportivo. En ms de la mitad de los casos la coxartrosis es secundaria a otras anomalas. La artrosis de cadera puede ser uni o bilateral. Cuando es unilateral se piensa que es secundaria a la presentacin de defectos articulares previos; sin embargo, se ha visto que, con los aos, los pacientes con afeccin unilateral de la cadera desarrollan cambios similares en el lado opuesto.

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Figura 2 Coxartrosis bilateral. Disminucin asimtrica de la interlnea articular con esclerosis subcondral acusada.

Figura 4 Coxartrosis. Coxa profunda bilateral.

Superior

Axial

Medial

algunos actos cotidianos, como la dificultad para sentarse y levantarse de una silla. Hay otros signos que traducen la limitacin de la movilidad, como el signo del zapato (los enfermos no pueden cruzar las piernas para calzarse), la extensin completa del miembro inferior al permanecer sentados en un intento de flexionar lo menos posible la cadera, la imposibilidad de ponerse a horcajadas, la aparicin del lordosis lumbar para compensar la flexin del muslo o la proyeccin posterior de la espalda hacia atrs cuando el paciente intenta recoger algo del suelo. En ocasiones puede observarse el acortamiento de la extremidad con basculacin plvica y actitud escoltica compensadora. En las formas evolucionadas de la enfermedad, las deformidades son comunes y la movilidad es prcticamente nula. En las coxartrosis graves puede existir una contractura grave de los msculos rotadores externos y de los abductores, responsable de la hipersensibilidad que experimentan estos enfermos sobre la regin del trocnter mayor; la atrofia muscular, especialmente del cudriceps y de los glteos, tambin es posible. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Las alteraciones radiolgicas son similares a las observadas en otras localizaciones: disminucin de la interlnea articular, esclerosis subcondral, osteofitosis y quistes seos subcondrales (fig. 2). En la cadera, los sntomas se correlacionan ms estrechamente con los hallazgos radiolgicos que en otras articulaciones, y cuando se presentan los primeros sntomas dolorosos la radiografa suele ser ya inequvoca. Atendiendo al desplazamiento de la cabeza femoral respecto al acetbulo (fig. 3), se distinguen tres variantes radiolgicas de artrosis coxofemoral3: a) superior, en la cual la prdida del cartlago se produce fundamentalmente a expensas de la porcin craneal de la cabeza femoral; b) medial, donde la prdida se produce a expensas de la porcin inferior de la cabeza, y c) axial. En esta ltima (artrosis concntrica o coxa profunda), la disminucin del espacio articular es simtrica (fig. 4); esta clasificacin slo es til cuando se valoran radiografas frontales, ya que los desplazamientos anteriores o posteriores que pueden acompaar a cualquiera de estas formas slo pueden valorarse mediante radiografas laterales o TC. En la artrosis de cadera no existen alteraciones analticas. Habitualmente, los parmetros de actividad inflamatoria, como la velocidad de sedimentacin globular o la protena C reactiva, son normales o a lo sumo algo elevados en las fases de actividad inflamatoria. Para evitar falsos diagnsticos de artritis reumatoide debe

Figura 3 Tipos radiolgicos de artrosis.

CLNICA En general, la coxartrosis es una enfermedad de curso lento. El dolor suele ser el sntoma clnico ms importante. Su inicio es insidioso, de modo que el paciente casi nunca recuerda cundo comenzaron sus dolencias. Suele ser de instauracin progresiva, de intensidad variable y se acompaa de rigidez articular al iniciar el movimiento. Normalmente se produce tras un uso excesivo de la articulacin; se presenta tanto al andar como al permanecer en bipedestacin y se calma o desaparece con el reposo. Suele localizarse en la ingle o en sus proximidades, aunque tambin puede referirse a la regin trocantrea, a la cara anterior del muslo o a la rodilla; en algunas ocasiones, el dolor de la cadera se presenta, en virtud de las reglas del dolor referido, en la regin lumbar, la cara posterior del muslo o incluso en las nalgas. El otro sntoma propio de la artrosis de cadera es la limitacin de la movilidad con impotencia funcional y cojera progresiva. Esta alteracin se detecta en la exploracin fsica cuando se explora el signo del rodamiento (roulement), que consiste en mover la pierna completamente extendida hacia uno y otro lado; la positividad de este signo se traduce en una limitacin ms o menos acusada y dolorosa de estos movimientos. Tambin se aade una limitacin de

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tenerse en cuenta que un 5-15% de las personas mayores de 65 aos suelen tener factor reumatoide positivo a ttulos bajos. El lquido articular, cuando se obtiene, suele presentar caractersticas morfolgicas normales (amarillo, transparente y filante). La celularidad es, por lo general, inferior a 2.000 clulas/ml y las cifras de glucosa y de protenas suelen encontrarse dentro de los lmites de la normalidad. DIAGNSTICO El diagnstico se basa en la radiologa y es sencillo cuando se conocen las caractersticas clnicas y radiolgicas de esta entidad. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El trmino cadera designa una zona ms o menos precisa que corresponde a la unin del tronco con la extremidad inferior. Su significado vara de un interlocutor a otro. A veces, el paciente indica la zona de la cresta ilaca o trocantrea; en otras, la regin sacroilaca o incluso la zona lumbar. Cuando el mdico habla de cadera, es obvio que se refiere a la articulacin coxofemoral; sin embargo, muchos de los dolores que asientan en esta regin no provienen de la articulacin en s. En la tabla II se recogen las diferentes causas de dolor en la cadera4. Estas entidades debern tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de la coxartrosis, en particular durante las fases de inflamacin. TRATAMIENTO Es parecido al de otras articulaciones de carga, con algunas peculiaridades derivadas de sus caractersticas anatmicas y funcionales. Como en todos los casos, el tratamiento de la artrosis de cadera requiere un esquema teraputico equilibrado e individualizado. El mdico debe ser capaz de dar a cada paciente lo que realmente necesita para mejorar, ya sea analgesia, fisioterapia o incluso una nueva visin de la vida que le permita seguir disfrutndola a pesar de sus limitaciones. La aceptacin de objetivos reales por parte del enfermo disminuir el nivel de frustracin que provocan estrategias teraputicas deficientes y le evitar un largo peregrinaje en busca de su curacin. El control de la artrosis puede enfocarse desde varias perspectivas; indiscutiblemente, el tratamiento ideal sera el tratamiento preventivo, dirigido a establecer un diagnstico precoz y a la identificacin de factores de riesgo5; sin embargo, hasta la fecha, el tratamiento de la artrosis debe considerarse puramente sintomtico, puesto que es incapaz de alterar la progresin y la historia natural de la enfermedad. En la actualidad, las perspectivas sobre tratamientos ms seguros y eficaces son mejores que en el pasado; no slo se estn desarrollando nuevos frmacos que paliarn el dolor con mayor seguridad en cuanto a los importantes efectos adversos gastrointestinales asociados al uso de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) actuales, sino que se estn estudiando nuevos agentes farmacolgicos y biolgicos que, al menos en los modelos experimentales, han demostrado prevenir el desarrollo de la artrosis o detener la progresin de las lesiones en las articulaciones previamente afectadas. Recientemente, dos de las organizaciones reumatolgicas ms importantes, el American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR), han publicado sus recomendaciones para el tratamiento de la artrosis de rodilla y

TABLA II Causas de dolor en la cadera Trastornos locales de origen periarticular Origen en partes blandas Bursitis (trocantrea, isquiogltea...) Tendinitis de los aductores Cadera en resorte Meralgia parestsica Origen seo Enfermedad de Paget Osteomielitis Osteonecrosis asptica Distrofia simpaticorrefleja Tumores seos Fracturas de estrs Trastornos locales de origen articular Artrosis Enfermedades inflamatorias articulares (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante...) Artritis infecciosa Enfermedades por depsito de microcristales (gota, condrocalcinosis, hidroxiapatita) Enfermedades por depsito (ocronosis, hemocromatosis, amiloidosis...) Tumores sinoviales (sinovitis villonodular, sarcoma sinovial...) Trastornos regionales Origen seo Espondilosis lumbar Sacroiletis Ostetis de pubis Origen viscerosomtico Apendicitis Enfermedad inflamatoria plvica Absceso primario del psoas Litiasis renal Abscesos retroperitoneales Origen vascular Trombosis venosa Aneurismas

cadera6,7. Siguiendo estas indicaciones, el tratamiento de la artrosis de cadera puede dividirse en cuatro grandes grupos: a) medidas no farmacolgicas o generales; b) tratamiento farmacolgico; c) tratamiento local, y d) tratamiento quirrgico. Tratamiento no farmacolgico Antes de iniciar la farmacoterapia, o bien de forma simultnea, se debe desarrollar el denominado plan bsico. En este apartado debe subrayarse la importancia de la educacin del paciente, la participacin en programas de autoayuda y el apoyo social, incluido el contacto telefnico peridico entre monitores adiestrados y pacientes. Aunque el efecto de la prdida ponderal es controvertido, se considera que la recomendacin de reducir peso es bsica, ya que habitualmente va seguida de una mejora sintomtica. Es necesario el reposo articular, en especial durante los brotes inflamatorios. Se debe instruir al enfermo para que no haga trabajar su articulacin ms de lo que sta puede tolerar por el dolor; deben evitarse los paseos prolongados. Tan importante como el reposo puede resultar la prctica de ejercicio; no hay que olvidar que la inmovilizacin, lejos de prevenir la artrosis, la favorece. Entre las normas recomendables para la artrosis de cadera estn la natacin y los ejercicios en el agua que minimizan la sobrecarga articular que supone la fuerza de la gravedad; la bicicleta esttica es tambin muy recomendable para estos pacientes. La terapia fsica es primordial dentro del plan bsico de los enfermos con coxartrosis. Paralelamente a la modificacin de las actividades cotidianas, debe llevarse a cabo un programa de ejercicios de potenciacin muscular que mantenga y mejore el grado de movimiento articular y evite las atrofias por desuso. Los ejercicios isomtricos, con contraccin muscular pero sin desplazamiento articular, producen un menor incremento de la presin intrasinovial y evitan el roce de las superficies articulares, por lo que son de eleccin en situaciones de dolor intenso, derrame sinovial o destruccin articular grave. La

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termoterapia, con toda su variedad de tcnicas (diatermia, ultrasonidos, infrarrojos, etc.), es muy eficaz antes de los ejercicios para aliviar la rigidez y disminuir el espasmo muscular asociado. La terapia ocupacional desempea un papel importante en la educacin del enfermo; adems de indicar dispositivos de asistencia como bastones, muletas o andadores para mejorar la deambulacin, el terapeuta ocupacional debe mostrar al enfermo la forma de proteger su articulacin y de mejorar la funcin articular, sobre todo en aqullos con dolor intenso o limitaciones importantes. Existe una amplia variedad de ortesis y utensilios auxiliares para facilitar la vida del paciente; pueden ser de gran ayuda mtodos tan simples como la utilizacin de un bastn de apoyo en la mano contralateral a la articulacin deteriorada. El calzado adecuado es especialmente importante en la afeccin degenerativa de la cadera. En fases avanzadas, puede ser necesaria la prescripcin de frulas u ortesis que estabilicen la articulacin. Tratamiento farmacolgico Representa una ayuda ms en la terapia antiartrsica. En muchos casos, la coxartrosis se podr controlar durante largos intervalos de tiempo sin necesidad de frmacos, mientras que en otros perodos stos supondrn una contribucin inestimable al tratamiento. Su uso en la artrosis se ha sometido recientemente a debate9. Hasta ahora, el objetivo principal de la farmacoterapia era exclusivamente el alivio del dolor, especialmente a corto plazo. En la actualidad, el control del dolor se consigue con la ayuda de frmacos modificadores de los sntomas no especficos, tales como los analgsicos o los AINE, o de compuestos especficos o selectivos para la artrosis. Los frmacos sintomticos selectivos, al contrario que los agentes no especficos, influyen favorablemente en los sntomas de la enfermedad por mecanismos distintos de los de los AINE y analgsicos y, posiblemente tambin, en la progresin de la enfermedad. Basndose en sus efectos sobre los sntomas y en su respuesta no inmediata y dilatada en el tiempo, la Sociedad Internacional de Investigacin sobre la Artrosis (OARSI) clasifica estos frmacos (sulfato de glucosamina, condroitn sulfato, diacerrena y cido hialurnico intraarticular) como frmacos sintomticos de accin lenta para la artrosis (SYSADOA). Los frmacos potencialmente capaces de retrasar o revertir los cambios estructurales de la articulacin, interfiriendo en los procesos degradativos o favoreciendo los procesos anablicos del cartlago articular, se consideran frmacos modificadores de la estructura en la artrosis10. Dentro de los frmacos modificadores de los sntomas, los ms recomendados son el paracetamol y los AINE. El paracetamol es el analgsico de primera eleccin y, en caso de eficacia, el preferido para los tratamientos prolongados. Los ensayos clnicos a corto plazo han demostrado mejoras funcionales y del dolor frente al placebo; de hecho, el paracetamol se ha convertido en el analgsico de rescate en la mayora de estudios a largo plazo. Las dosis utilizadas son de 2-4 g/da, aunque la mayora de pacientes no precisa tanta medicacin y resulta fcil, pues, regularla segn las necesidades. Adems de su escaso coste, tiene la ventaja adicional sobre los AINE de presentar un menor nmero de efectos secundarios, por lo que es de gran utilidad, especialmente en la poblacin de edad avanzada, en la que son frecuentes los efectos adversos graves. Por

su parte, los AINE parecen ser ligeramente ms efectivos, en especial durante los brotes inflamatorios del proceso. Deben instaurarse en los casos que no hayan respondido al paracetamol. En la actualidad, no hay evidencias de que alteren el curso de la enfermedad; de hecho existen indicios de que algunos, como la indometacina, pueden acelerar la lesin del cartlago. Recientemente, se han incorporado los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2): rofecoxib y celecoxib. Su eficacia es similar a la del resto de AINE. Los datos existentes sobre la farmacoseguridad de los COX-2 apuntan hacia una reduccin significativa del riesgo de presentar complicaciones gastrointestinales graves; esta ventaja podra perderse en los pacientes sometidos a dosis bajas de cido acetilsaliclico para la prevencin del riesgo cardiovascular11. La eleccin de un determinado AINE debe basarse en una ptima eficacia, seguridad y disponibilidad. Cualquier AINE con estos requisitos puede resultar til; el uso de uno u otro depender fundamentalmente de las preferencias tanto del mdico como del paciente. En ausencia de factores de riesgo gastrointestinal, se pueden utilizar los AINE convencionales sin gastroproteccin concomitante. En enfermos con factores de riesgo pueden utilizarse los COX-2 o los AINE convencionales asociados a gastroprotectores; ambas opciones presentan una eficacia y una toxicidad renal parecidas. Los SYSADOA han demostrado una cierta eficacia, aunque todava quedan por definir las caractersticas de los enfermos que se beneficiaran de su empleo y sus repercusiones farmacoeconmicas. El sulfato de glucosamina ha demostrado diversas acciones sobre el metabolismo condrocitario y presentan, adems de un efecto analgsico superior al placebo e igual a ibuprofeno, un efecto antiinflamatorio diferente del de los AINE clsicos. Algunos SYSADOA parecen capaces de modificar la progresin del dao estructural del cartlago; en este sentido, en un estudio reciente de 3 aos de duracin, doble ciego, aleatorio y controlado con placebo12 se ha descrito un retraso significativo de la progresin radiogrfica en los pacientes con artrosis de rodilla sometidos a tratamiento con sulfato de glucosamina. El tramadol y los analgsicos morfnicos deberan utilizarse exclusivamente, y de forma excepcional, en los enfermos que no hayan respondido o que tengan contraindicados los tratamientos anteriores como paso previo a la ciruga. Tratamientos locales De las cremas o geles utilizados por va tpica, la capsaicina es la ms recomendada; sin embargo, las caractersticas anatmicas propias de la articulacin de la cadera hacen que este tipo de tratamiento tenga escaso inters en la terapia de la coxartrosis. Algo parecido sucede con otras modalidades de tratamiento local, como las infiltraciones de esteroides y la viscosuplementacin con cido hialurnico, que precisan de control radiolgico o ecogrfico para su administracin intraarticular. Tratamiento quirrgico Debe considerarse en las fases evolucionadas de la enfermedad. Los avances de la ciruga ortopdica en los ltimos aos han cambiado el pronstico de la coxartrosis grave, permitiendo a los pacientes una mejora considerable en su calidad de vida. La artro-

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plastia total de cadera es el procedimiento de eleccin en la mayora de los casos. Las indicaciones para la ciruga de implantacin de prtesis articular son fundamentalmente dos: el dolor que no responde al tratamiento mdico y la incapacidad funcional que imposibilita las actividades cotidianas; la presencia de dolor persistente durante el descanso nocturno es probablemente la principal indicacin quirrgica. Generalmente, los resultados en cuanto al dolor y al restablecimiento de la movilidad son excelentes. Sin embargo, hasta un 10-20% de los pacientes requerirn una reintervencin antes de los 10 aos como consecuencia de un aflojamiento de la prtesis. La osteotoma intertrocantrica ofrece unos resultados satisfactorios en el 85% de los pacientes; aunque este procedimiento est indicado en pacientes jvenes sometidos a un alto nivel de actividad fsica, la posterior reconversin a artroplastia total puede ser difcil, lo que limita su utilizacin en pacientes de edad avanzada13.

Bibliografa
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