Sndrome ascitico edematoso

Definicin

Es el conjunto de sntomas y signos debidos a la acumulacin de liquido dentro de la cavidad peritoneal. La ascitis es la complicacin mas frecuente de la cirrosis con una frecuencia de hasta el 50% a los 10 aos.

En el 80% de los casos la ascitis se producen por hipertensin portal (ms de 12mm Hg en el sistema venoso); de sta, la principal causa es la Cirrosis. GPVH= P supraheptica enclavada - P supraheptica libre Normal 4 mmHg Hipertensin p p portal clnicamente significativa: g 10 mmHg Desarrollo de complicaciones: ASCITIS y VRICES

Causas de ascitis

Hipertensin Portal:

Cirrosis (80%) Insuf cardiaca congestiva(3%) g ( ) Pericarditis constrictiva Enfermedades neoplsicas: Carcinomatosis peritoneal (metstasis) ( t t i ) (10%) Mesotelioma Linfoma Tumor de ovario Enfermedades infecciosas: Peritonitis tuberculosa Enfermedades renales: Sindrome nefrtico Enfermedades pancreticas: Pancreatitis aguda o crnica, pseudoquiste pancretico Enfermedades del tejido conectivo: LES Enfermedad quistica hepatica

Ascitis - Pronostico
50% mortalidad a 3 aos

Ascitis es indicacin de trasplante

DISFUNCIN CIRCULATORIA Y ALTERACIONES RENALES EN LA CIRROSIS E L E ONES EN LES L OS S HIPERTENSIN PORTAL

Tono vascular Cambios estructurales Vrices Aumento de Resistencia

Hipertensin portal Vasodilatacin esplcnica Hipotensin Hipovolemia efectiva NADR,angiotensina II, aldosterona H antidiurtica Retencin Na+ y agua g
Aumento del Flujo

ANAMNESIS:

Antec de : alcoholismo o hepatopata crnica cardiolgico (i di l i (insuficiencia cardiaca) fi i i di ) nefropata (sndrome nefrtico) cncer ( gastrointestinales, ovario etc) gastrointestinales ovario, Comidas y lquidos recibidos, ritmo diurtico, catarsis y modificaciones en el peso

Sintomatologa
Distensin abdominal Oliguria Edemas Di Disnea Aparicin de hernias umbilicales o inguinales. inguinales Normalmente hay 150 ml. Para detectarla semiologicamente la cantidad de liquido acumulado debe p ser superior a 500 ml.

Examen fsico
Vientre en batracio Aumento del dimetro abdominal; ombligo desplegado o invertido Flancos abombados, con Matidez que se moviliza con el cambio de decbito Onda ascitica Edemas Derrame pleural derecho frecuente Ingurgitacin yugular en la insuf cardiaca derecha Ndulo umbilical duro o masas intrabdominales: sospechar neoplasias. Estigmas fsicos de cirrosis( araas vasculares, ictericia, flapping).

Clasificacin
Grado 1: No se detecta semiologicamente, solo por Eco AR. Grado 2: Se detecta con maniobras semiolgicas., no a tensin. Grado 3: Ascitis a tensin, dificulta la respiracin por elevacin del diafragma.

Enfermedad heptica - screening vrices esofagogstricas - screening de hepatocarcinoma g Funcin renal y circulatoria Lquido asctico: Paracentesis Precipitantes / complicaciones - drogas: AINEs, vasodilatadores - infeccin bacteriana

Una vez diagnosticada la ascitis, ya sea clnica o ecograficamente (gold Standard), se deber realizar la paracentesis para el estudio del liquido ascitico. Se realiza la puncin sobre la lnea que une la EIAS izquierda con el ombligo, en la unin del tercio externo con los dos tercios internos, previa percucin abdominal determinando nivel de ascitis.

Debe realizarse en todo paciente que se diagnostica ascitis (independiente de la causa) en todo el que se interna causa), y tenga ascitis y cuando se modifique la condicin clnica de un paciente con ascitis conocida (dolor abdominal, fiebre, leucocitosis, alt de la funcin renal, encefalopata, hemorragia l f l t h i digestiva, etc.)

Se debern obtener muestras para el estudio fsico qumico de liquido ascitico, incluyendo: Protenas Albmina( para det HTP) det. LDH,glu, pH y lactato si sospecha de PBS Cultivo Recuento total y diferencial de celulas para evaluacin de PBE ADA si sospecha TBC Amilasa si sospecha pancreatitis

Paralelamente se solicitara: Dosaje de albmina en sangre j g Hemocultivo en caso de peritonitis bacteriana espontnea. p Ionograma urinario: para evaluar la rta al tto.

Es originado por hipertensin portal? El liquido esta infectado? q

Se deber realizar el gradiente sero-ascitico de albmina (gasa). Se calcula: GASA: lb GASA alb suero- alb li A iti lb liq. Ascitico El resultado >1.1 indica que hay hipertensin portal Si bien la cirrosis es la portal. causa mas frecuente no es la nica. Protenas totales: < 1 g/dl factor de riesgo g g para PBE

GASA >1.1 Cirrosis

GASA <1.1

Carcinomatosis peritoneal Insuficiencia cardiaca, TBC y otras cardiaca pericarditis infecciones constrictiva Budd-chiari Sme nefrotico Trobosis portal PB2ria Mtt hepticas masivas Serositis Hepatitis alcohlica Hepatits Aguda Pancreatitis Colgenopatias

La infeccin del liquido se diagnostica a travs del recuento celular y diferencial (> 250 PMN es PBE) y por los cultivos.

El tratamiento de la ascitis es importante, no solo mejora la calidad de vida sino que evita la aparicin de otras complicaciones como: peritonitis bacteriana espontnea, el hid t b t i t l hidrotrax, las atelectasias y tr absortivos.

ASCITIS. TRATAMIENTO
El tratamiento depender del grado de ascitis y de la presencia o no de edemas. Ascitis mnima: sin tto especifico especifico. Realizar seguimiento estricto y restriccin de sodio. Ascitis moderada: iniciar tto con diurticos, haciendo balance negativo de agua y sodio. Ascitis severa: idem tto moderada, y paracentesis evacuatoria t i t i

ASCITIS. TRATAMIENTO
Objetivo: corregir balance de Na y disfuncin circulatoria Dieta hiposdica (60 a 90 meq/da = 1,5 - 2 g/d) 15 nico tratamiento en pacientes sin hiperaldosteronismo y con excrecin urinaria de Na conservada (10% pac) Mejora respuesta a diurticos Esencial en pacientes con poca respuesta a diurticos Puede comprometer la ingesta y favorecer desnutricin Restriccin hdrica (1000 ml/da) / ) Slo en hiponatremia dilucional: Na srico < 130 meq/l

 Espironolactona es el diurtico de eleccin

Furosemida d b usarse asociada a espironolactona F id debe i d i l t Uso en dosis escalonadas o en combinacin ESPIRONOLACTONA FUROSEMIDA

Inicio de accin Dosis inicial Dosis mxima

48hs

Pocas horas 40 mg/da

100 200 100-200 mg/da

400 mg/da g Efectos adversos Hiperkalemia, p , acidosis metablica

160 mg/da g

Hipokalemia, p , alcalosis

ASCITIS. TRATAMIENTO: DIURTICOS

SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO

Reabsorcin distal de Na por Reabsorcin proximal de Na

ALDOSTERONA

FUROSEMIDA ESPIRONOLACTONA

Monitoreo de complicaciones: - deterioro de la funcin renal 20% - hiponatremia - encefalopata (25% de ascitis severa y dosis altas) ) - hipokalemia - hiperkalemia y acidosis metablica - ginecomastia - calambres

BASE RACIONAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA ASCITIS Y EL SINDROME HEPATORENAL EN LA CIRROSIS

Tono vascular Cambios estructurales Vrices Aumento de Resistencia

TIPS

Hipertensin portal
Aumento del Flujo

Vasodilatacin esplcnica Hipotensin Hipovolemia efectiva

Vasoconstrictores (terlipresina)

Albmina
Retencin Na y agua

Diurticos

NADR, angiotensina II, H Antidiurtica

El balance negativo buscado, en cuanto al peso, no debe exceder los 500 grs. por da solo si hay ascitis y los 1000 grs. por da si adems de ascitis h edemas. iti hay d Cambios mas bruscos pueden producir alteraciones en l f d i lt i la funcin i renal.

En paracentesis menores de 5 litros de liquido ascitico no seria necesario la expansin. En las de mas de 5 litros se reponen 8 gramos de albmina por cada litro extrado. Cada frasco de albmina al 20% ti tiene 10 gramos d albmina. de lb i

En caso de recibir un recuento de PMN de >250 en ausencia de focos infecciosos intraabdominales y un cultivo positivo monobacteriano se monobacteriano, deber comenzar con cefotaxime 2gr cada 8hs iv o ceftriaxona 1g cada g 12hs iv. Profilaxis PBE: Ascitis actual y episodio previo de PBE HDA Norfloxcina , ciprofloxacina

Ascitis refractaria
Ascitis resistente: no responde a dosis mximas de diurticos, con reestriccin de NA NA. Ascitis intratable: desarrolla complicaciones secundarias a diurticos. Se tratan con evacuaciones de liquido ascitico seriadas y expansiones con albmina junto con dieta hiposdica y recibir diurticos en dosis tolerables.

Muchas Gracias M h G i