Manual TCRR

Manual de Tcnicas Continuas de Reemplazo Renal
Francisco Javier Gainza

FRANCISCO JAVIER GAINZA

FRANCISCO JAVIER GAINZA
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. 2005 ERGON C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).
ISBN: 84-8473-350-5 Depsito Legal: M-14744-2005
A Paloma, Isabel y ngela
Autores
Corral Lozano, Esther Servicio de Medicina Intensiva Hospital Santiago Apstol. Vitoria Daga Ruiz, Domingo Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga Delgado Martn, Marcos Servicio de Medicina Interna. Hospital S. Creu y S. Pau. Barcelona Universidad Autnoma de Barcelona Damiani, Giacomo Director Comercial Bioline Supply Fonseca San Miguel, Fernando Servicio de Medicina Intensiva Hospital Santiago Apstol. Vitoria Gainza de los Ros, Francisco Javier Servicio de Nefrologa Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia Herrera Gutirrez, Manuel Enrique Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga Lampreabe Gaztelu, Ildefonso Servicio de Nefrologa. Hospital de Cruces Universidad del Pas Vasco
Latorre Garca, Julin Servicio Cuidados Intensivos Peditricos Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia Liao Garca, Fernando Servicio de Nefrologa Hospital Gregorio Maran. Madrid Maduell Canals, Francisco Servicio de Nefrologa Hospital General Castelln Maynar Moliner, Javier Servicio de Medicina Intensiva Hospital Santiago Apstol. Vitoria Menchaca Menchaca, Milagros Unidad de Enfermera de Agudos de Nefrologa Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia Minguela Pesquera, Ignacio Servicio de Nefrologa Hospital de Txagorritxu. Vitoria Pilar Orive, Javier Servicio de Cuidados Intensivos de Pediatra Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia Planes Rovira, Jordi DUE. Director de Marketing Critical Care-Hospal. Barcelona Quintanilla Valls, Nuria Servicio de Nefrologa Hospital de Galdakao. Bizkaia Ramos Pea, Fernando Unidad de Enfermera de Agudos de Nefrologa Hospital de Cruces. Baracaldo. Bizkaia Rodrguez Palomares, Jos Ramn Servicio de Nefrologa Hospital Gregorio Maran. Madrid
Rogln Piqueras, Antoni Servicio de Medicina Intensiva. Hospital S. Creu y S. Pau. Barcelona Universidad Autnoma de Barcelona Snchez-Izquierdo Riera, Jos ngel Servicio de Medicina Intensiva. Seccin de Traumatizados Graves y Emergencias. Hospital 12 de Octubre. Madrid Seller Prez, Genma Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga Solozbal Campos, Carlos Antonio Servicio de Nefrologa Hospital Virgen del Camino. Pamplona Tenorio Caams, Mara Teresa Servicio de Nefrologa Hospital Gregorio Maran. Madrid Toral Vzquez, Daro Servicio de Medicina Intensiva. Seccin de Traumatizados Graves y Emergencias. Hospital 12 de Octubre. Madrid
Sumario
1. Introduccin F.J. Gainza de los Ros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2. Indicaciones actuales de las tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) J.A. Snchez-Izquierdo Riera, D. Toral Vzquez . . . . . . . . . . 7 3. Modalidades y nomenclatura de las tcnicas continuas de reemplazo renal D. Daga Ruiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4. Monitores de tcnicas continuas de reemplazo renal con medicin volumtrica G. Damiani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 5. El control de ultrafiltracin gravimtrico en los monitores de tcnicas continuas de reemplazo renal J. Planes Rovira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 6. Manejo de los fluidos usados en tcnicas continuas de depuracin renal. Seleccin de la sustancia tamponadora M.E. Herrera Gutirrez, G. Seller Prez . . . . . . . . . . . . . . . 33 7. Lquidos de reposicin y dilisis. Control de iones mono y divalentes y prdida de sustancias valiosas F.J. Gainza de los Ros, N. Quintanilla Valls, I. Minguela Pesquera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
8. Dosificacin de la conveccin y la difusin en hemodiafiltracin venovenosa J. Maynar Moliner, F. Fonseca San Miguel, E. Corral Lozano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 9. La eleccin de la membrana: biocompatibilidad y permeabilidad F. Maduell Canals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 10. Accesos vasculares en tcnicas de depuracin renal M. Delgado Martn, A. Rogln Piqueras . . . . . . . . . . . . . . . 63 11. La anticoagulacin de los circuitos extracorpreos: anticoagulacin con heparina F.J. Gainza de los Ros, N. Quintanilla Valls . . . . . . . . . . . 73 12. Alternativas a la anticoagulacin con heparina: citratos y prostaglandinas N. Quintanilla Valls, F.J. Gainza de los Ros . . . . . . . . . . . 81 13. Complicaciones relacionadas con las tcnicas continuas de reemplazo renal F.J. Gainza de los Ros, I. Lampreabe Gaztelu . . . . . . . . . . 89 14. Aproximacin a la farmacocintica aplicada a tratamientos continuos de depuracin extracorprea J. Maynar Moliner, E. Corral Lozano, J.A. Snchez-Izquierdo Riera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 15. Dilisis con albmina mediante sistema MARS M.E. Herrera Gutirrez, G. Seller Prez . . . . . . . . . . . . . . 111 16. Monitorizaciones complementarias de las tcnicas continuas de reemplazo renal: volemia on line C.A. Solozbal Campos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
17. Pronstico en la insuficiencia renal aguda F. Liao Garca, J.R. Rodrguez Palomares, M.T. Tenorio Caams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 18. Tcnicas continuas de reemplazo renal en pediatra J. Latorre Garca, J. Pilar Orive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 19. La visin de enfermera de las tcnicas continuas de reemplazo renal. Montaje, cebado del sistema y conexin al paciente F. Ramos Pea, M. Menchaca Menchaca . . . . . . . . . . . . . . 159 20. Monitores y mquinas de tcnicas continuas de depuracin renal F.J. Gainza de los Ros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 ndice temtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Captulo 1
Introduccin
F.J. Gainza de los Ros
Al abordar los siguientes captulos sobre tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) nos estamos refiriendo a un conjunto de modalidades teraputicas que incluyen circulacin continua de sangre por circuitos extracorpreos, con el fin de depurarla. Existen algunas modalidades que no son necesariamente continuas y otras que no suplen exclusivamente la deficiente funcin del rin. De ah que algunos autores prefieran el trmino, un poco ms genrico, de tcnicas de depuracin extracorprea (TDE). Indudablemente, si incluimos tratamientos como la hemodilisis con albmina (sistema MARS), plasmafresis o tratamientos que implican adsorcin de molculas, sobrepasaremos los lmites de las TCRR. En este manual hemos procurado circunscribirnos a un mnimo de aspectos tericos y practicas que puedan, en su conjunto, ayudar al profesional encargado de la prescripcin, cuidado y mantenimiento de estas terapias. El enfoque ha sido multidisciplinar y est orientado a nefrlogos, intensivistas, anestesistas, diplomados de enfermera, tcnicos y comerciales del rea de pacientes crticos. Unas veces en estrecho contacto con el mundo de la hemodilisis, pero cada vez ms alejados. El estilo con el que se han abordado los diferentes captulos es sencillo, eminentemente didctico y, casi siempre, prctico. La inclusin de unas pocas referencias bibliogrficas conlleva un carcter complementario al texto. No se ha pretendido, en modo alguno, que cada frase o concepto quede refrendado por un artculo cientfico. En la po1
ca de las grandes bases de datos y de los buscadores de la red en Internet (world wide web) el lector es capaz de conseguir, en centsimas de segundo, decenas de artculos actualizados sobre prcticamente cualquier tema. Sin embargo, una minora de los coautores han escrito su captulo con una relacin relativamente extensa de citas bibliogrficas. Como editor de este manual, me he visto en la siempre difcil tarea de aplicar la tijera. Alguna de las referencias recortadas incluso se citan en el texto. Espero que estas amputaciones no distorsionen el entendimiento global de la obra. Las indicaciones, recomendaciones y esquemas de dosificacin, se han realizado siguiendo nuestro convencimiento, avalado por experiencia e intercambio de informacin en mltiples reuniones y en concordancia con lo publicado por la comunidad cientfica, y comprenden una orientacin para el lector. En ningn momento, las dosis de frmacos y parmetros de la terapia deben prescribirse basndose exclusivamente en la lectura de este manual, sino en las recomendaciones que proporciona para cada producto la industria farmacutica y de material mdico. Informacin que deber estar avalada por las autoridades sanitarias del Estado Espaol, de la Unin Europea, o de la Agencia que corresponda a cada mbito territorial. No obstante, somos conscientes de los continuos cambios que se producen en el campo de las ciencias de la salud e instamos por ende al lector de este manual a que se encuentre en todo momento alerta de todos los cambios en las modalidades, dosificacin y efectos adversos que se vayan reportando. La prescripcin de los tratamientos de TCRR debe ser individualizada, y en cada situacin y paciente se debe sopesar el equilibrio entre riesgo y beneficio, adems de considerar los criterios de eficiencia (mayor eficacia ajustada al coste econmico). La Medicina Basada en la Evidencia debe guiarnos en la toma de decisiones. En los casos, por desgracia los ms abundantes, en los que la evidencia no es an tajante, nos debe guiar la prudencia en la prescripcin de estas tcnicas, buscando en todo momento el mayor beneficio para el paciente con el menor riesgo posible. Quiero tambin llamar la atencin sobre la inercia que nos mueve a mdicos, curanderos o practicantes, desde hace miles de aos a que, cuando las cosas no van bien para el enfermo, parece que sintamos la
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Introduccin
necesidad de extraer algo daino. Inicialmente fue la sangra o la trepanacin, luego la plasmafresis y ahora nos invade la necesidad de ultrafiltrar. El que suscribe esta introduccin debe admitir que, aunque entusiasmado y defensor de las TCRR, soy crtico con la extensin de muchas de las indicaciones de hemofiltracin para pacientes con buena funcin renal. Adems, la tendencia actual de altos flujos de ultrafiltrado deben asumirse con prudencia. Si bien es cierto que aparecen estudios con buen diseo que consiguen mejores resultados clnicos con elevados volmenes de ultrafiltrado, tambin lo es que la conveccin elevada pueda acarrear problemas para el paciente. Sobre todo, si se mantiene sta prolongadamente, debido a la prdida de sustancias valiosas, unas son mesurables y otras no lo son.
LOS AUTORES Los diferentes coautores que escriben los presentes captulos han sido elegidos por su trayectoria consolidada en cada tema. La mayora os resultarn conocidos: unos por su prestigio cientfico, otros por su solidez profesional, otros por sus esfuerzos docentes. Incluso algunos porque os visitan. S, efectivamente, la novedad de este tipo de publicacin es que incluye dos captulos escritos por profesionales de la industria del rea renal en cuidados crticos. Se trata de la explicacin de los principios tcnicos sobre los monitores con control volumtrico y gravimtrico. La eleccin ha sido exclusivamente ma y no hay intencionalidad comercial ni presin por su parte. No es en modo alguno, mi objetivo desmerecer otros monitores de primera lnea y de la mxima calidad como son el Multifiltrate de Fresenius o el Aquarius de Edwards. Para realizar un anlisis comparativo se ha escrito el captulo 20 y ltimo de este manual. El captulo 19 est escrito por dos diplomados de enfermera y relata su visin sobre estas tcnicas. Es una realidad que la mayor carga de trabajo de cualquier tcnica de depuracin extracorprea corresponde a este colectivo profesional. stos conocen mejor que nadie los entresijos, trucos, problemas y ventajas de estas terapias; es por lo que se ha decidido contar con su aportacin tambin en este manual.
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La mayora de los autores son mdicos, y el trabajo se reparte entre pediatras, especialistas de unidades crticas y nefrlogos de 10 hospitales diferentes.
LOS CAPTULOS La visin y el objetivo del presente Manual es proporcionar a todos aquellos que quieran aproximarse a las TCRR o TDE una panormica que les facilite su utilizacin. Que sea una herramienta gil, donde consultar las dudas y pautas ms racionales. Comprende aspectos que van desde las indicaciones, modalidades, lquidos, entresijos tcnicos, anticoagulantes necesarios, membranas, complicaciones o accesos vasculares ms oportunos, hasta las definiciones de los flujos ms convenientes. Adems se complementa con un interesante captulo sobre la medicin de la volemia y otro sobre farmacocintica, temas que van ms all de las TCRR y sirven para todos los pacientes crticos. La dilisis con albmina o MARS supone una ventaja aadida con respecto a las tcnicas que tan slo conllevan dilisis o hemofiltracin, en tanto en cuanto eliminan las substancias que circulan unidas a las protenas. Su papel en el paciente con fallo heptico parece prometedor, al menos como soporte hasta la llegada de un rgano para trasplante o a la recuperacin del hgado propio. Dedicar un captulo entero al pronstico del fracaso renal agudo y a los ndices de severidad y pronstico se fundamenta en la importancia que conllevan estos aspectos en la toma de decisiones diaria, sobre cundo comenzar, en quin y, lo que es ms difcil, cundo terminar. Los sistemas de puntuacin pronsticos son imprescindibles para los estudios clnicos bien diseados. Constituyen una forma de medir objetivamente que permita comparar la severidad entre grupos teraputicos. La anticoagulacin, junto con los lquidos de reposicin y dilisis, han merecido dos captulos cada tema. Ello se basa en el hecho de que ambos aspectos constituyen el taln de Aquiles del da a da de estas terapias, suponiendo quebraderos de cabeza tanto para aquellos que
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Introduccin
empiezan como para los que arrastran una experiencia de ms de dos dcadas. In extremis, subsan el error de olvidarme de los nios. El antepenltimo captulo se dedica a la pediatra. Si bien es cierto que la mayora de los aspectos tericos y tcnicos son comunes para pequeos y adultos, son especialmente tiles las consideraciones sobre superficie de membranas, flujos y catteres.
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Captulo 2
Indicaciones actuales de las tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR)
J.A. Snchez-Izquierdo Riera, D. Toral Vzquez
Las TCRR han ocupado en los ltimos aos un puesto importante en la depuracin renal en las unidades de pacientes crticos. En el estudio que realiz el grupo de trabajo de cuidados intensivos nefrolgicos de la SEMICYUC en que participaron 41 servicios de medicina intensiva del pas; el 38% de los FRA recibieron tratamientos de depuracin extracorprea. De stos el 84% fueron TCRR. Ya en la dcada de los 80, varios autores comienzan a detectar efectos beneficiosos de las TCRR que superan a los de ser una buena tcnica de depuracin renal en pacientes crticos. Algunos datos sugieren que pueden influir favorablemente en el curso clnico y, posiblemente, en la evolucin de este tipo de pacientes, incluso en ausencia de fracaso renal. Por ello, en el desarrollo de este captulo vamos a realizar una puesta al da de las diferentes utilidades de estas tcnicas, diferenciando la indicacin depurativa renal (completamente aceptada) de otras posibles indicaciones, con mayor o menor nivel de evidencia.
INDICACIONES Fracaso renal agudo El fracaso renal agudo (FRA) es un problema comn en pacientes crticos. En el estudio espaol, la incidencia de FRA fue del 5,6%. Esta in7
cidencia se elev al 8,6% cuando no se consideraron los pacientes coronarios, con incidencia significativamente menor (1%). Adems, este fracaso suele producirse en el seno del sndrome de disfuncin multiorgnica. En este mismo estudio el 93% de los FRA fueron acompaados de uno o ms fallos orgnicos. Adems, la rapidez del deterioro no permite la respuesta adaptativa. Preferiremos hablar, pues, de soporte renal frente al concepto ms simple de depuracin renal. Existen mltiples trabajos que apoyan la utilidad de la tcnica en el fracaso renal agudo incluso en pacientes altamente catablicos. Aunque la alta capacidad de eliminacin de fluidos con estas tcnicas no se cuestiona (el balance hdrico obtenido se puede adaptar a la situacin de cada paciente y a cada momento evolutivo); est menos definido el aclaramiento de solutos necesario para conseguir el mejor control metablico del paciente. Las TCRR presentan varias ventajas cuando se comparan con tratamientos de depuracin convencionales, y generalmente se consideran las tcnicas de eleccin para el tratamiento del FRA en pacientes crticos. Sin embargo, aunque facilitan mucho el manejo de estos pacientes, no se ha demostrado claramente si estas tcnicas mejoran la supervivencia. En un reciente metaanlisis publicado (13 estudios, con 1.400 pacientes) se encuentra que cuando se comparan pacientes con similar nivel de gravedad, la disminucin de la mortalidad hospitalaria con las tcnicas continuas es claramente significativa (p < 0,01). Adems de ello, en estos estudios se demuestra que la recuperacin del FRA es significativamente mejor y ms rpida cuando se utilizan las tcnicas continuas. En cuanto a los criterios de dosificacin de la depuracin extrarrenal, inicio y retirada de la misma, parece que una mayor cantidad de depuracin se correlaciona con una mejora pronstica. En este sentido, el reciente trabajo prospectivo-aleatorizado de Ronco y colaboradores demuestra, en un grupo de 425 pacientes crticos con FRA que, al menos cuando usamos membranas de polisulfona, el volumen de hemofiltrado horario debe ser superior a 35 mL/kg, consiguiendo un descenso significativo en la mortalidad de estos pacientes (p < 0,0007) a los 15 das de haber suspendido la TCRR. El anlisis se hizo por intencin de tratar, y comparaban 3 volmenes de hemofiltracin horaria: 20, 35, 45 mL/kg. La diferencia de mortalidad se encuentra entre el primero de los grupos y los dos restantes.
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Indicaciones
Este principio tambin debe extenderse al uso de tcnicas intermitentes. El grupo de Schiff y colaboradores ha demostrado una mejor supervivencia y recuperacin del FRA cuando la dilisis convencional se realiza de forma diaria, frente a la cadencia alterna clsica. Del mismo modo, un inicio ms precoz de la TCRR en el seno del episodio de FRA parece conllevar una mejora pronstica. Aqu destacamos el estudio de Gettings que demuestra, en un grupo de 100 pacientes traumatizados con FRA, que el inicio de la depuracin con niveles de urea inferiores a 60 mg/dL mejora la supervivencia de estos pacientes (P = 0,04). Indicaciones no renales Como hemos comentado anteriormente, se ha empezado a considerar que los beneficios de las tcnicas continuas superan a los de ser una buena tcnica de depuracin renal en pacientes crticos. Algunos datos sugieren que la TCRR puede influir favorablemente en el curso clnico y, posiblemente, en la evolucin de este tipo de pacientes, incluso en ausencia de fracaso renal. Insuficiencia cardiaca congestiva y ciruga cardiaca La capacidad de eliminar importantes cantidades de fluidos de manera progresiva, fue rpidamente aprovechada en el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva resistente al tratamiento convencional. Es quizs el grupo liderado por Iorio el que ms recientemente ha demostrado que con sesiones diarias de hemofiltracin reglada, pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria pueden mejorar su tasa de supervivencia, as como una mejor calidad de vida. La hemofiltracin, a diferencia de la ultrafiltracin, tiene capacidad de reducir el volumen intravascular y el intersticial. La tcnica reduce la hemodilucin necesaria en la intervencin quirrgica cardiaca, as como la respuesta inflamatoria secundaria, siendo especialmente til en nios sometidos a esta intervencin quirrgica. Tambin se aprecia una mejora hemodinmica de los pacientes en el perodo postoperatorio.
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Fallo heptico Se pueden encontrar en la literatura algunas series cortas en las que las TCRR se utilizan en el tratamiento de la encefalopata heptica del fallo heptico fulminante. Ms recientemente, varios estudios han utilizado las tcnicas veno-venosas continuas en el manejo de la sobrecarga de volumen durante o en el postoperatorio del trasplante heptico, demostrando que estas tcnicas permiten la eliminacin de importantes cargas de volumen, sin gran repercusin hemodinmica. Actualmente, los sistemas especficos de depuracin heptica pueden aumentar los beneficios aparentes de estas tcnicas (vese el captulo 15). Intoxicaciones La eliminacin continua y lenta de txicos proporcionada por las tcnicas continuas representa una ventaja en el tratamiento de intoxicaciones por drogas con tendencia a presentar rebote cuando son aclaradas rpidamente por las tcnicas intermitentes. Se han utilizado con xito en intoxicaciones por N-acetil procainamida, litio y fenformina, demostrando mayor eficiencia que la hemodilisis convencional. Acidosis lctica La posibilidad que presentan las tcnicas continuas de administrar ingentes cantidades de bicarbonato sin el riesgo de hipernatremia ni sobrecarga de fluidos, ha posibilitado su utilizacin para el manejo de la acidosis lctica. Incluso algunos autores han aprovechado la alcalosis producida por el citrato (usado como tcnica de anticoagulacin del sistema extracorpreo) como forma de tratamiento de la acidosis, en pacientes con alto riesgo de sangrado. Alteraciones electrolticas Casi cualquier tipo de anormalidad electroltica puede ser tratada con xito combinando la tcnica idnea con el lquido de reposicin
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Indicaciones
adecuado; por ejemplo, utilizando una tcnica dialtica continua con 2 L/h de lquido de dilisis podemos conseguir un rendimiento de 50 L/da de aclaramiento de solutos y su aplicacin continua ofrece las ventajas ya comentadas sobre la hemodilisis intermitente. Las TCRR de alto volumen pueden contribuir en el control de las disnatremias graves en nuestros pacientes (hiponatremia del traumatizado craneoenceflico grave, etc.). Cualquier trastorno hidroelectroltico del paciente crtico puede ser revertido fcil y progresivamente con esta tecnologa. Se han utilizado tcnicas de depuracin continua para tratar temporalmente situaciones de hipercalcemia resistente al tratamiento mdico, as como otros trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cidobsico. Tratamiento de la hipertermia y de la hipotermia La externalizacin de los circuitos extracorpreos permite el enfriamiento o calentamiento de la sangre del paciente como tratamiento de la hipertermia o de la hipotermia graves y refractarias al tratamiento convencional. Asimismo, mediante el control de la temperatura del lquido de reposicin podemos modificar la temperatura corporal. Rabdomilisis y el sndrome de aplastamiento La rabdomilisis traumtica se relaciona con el crush sndrome o sndrome de aplastamiento, el sndrome compartimental y la isquemia prolongada de extremidades. El FRA representa una de las mayores complicaciones del sndrome de aplastamiento, aunque tambin puede aparecer en polifracturados, fundamentalmente en fracturas cerradas de huesos largos. La mioglobina (17.500 Da de peso molecular y fijacin limitada a protenas) puede ser eliminada a travs de las membranas actualmente utilizadas en las TCRR, con una eliminacin significativa de mioglobina con HFVVC (25% y/o 1,8 g/24 h). Sin embargo, la experiencia indica que con las medidas clsicas de profilaxis del FRA (correccin rpida de la hipovolemia y de la isquemia renal, alcalinizacin urinaria, etc.), su in11
cidencia es mnima, y que cuando llegamos tarde para la profilaxis, llegaramos tarde tambin con la HFVVC. Grandes quemados El gran quemado es un tipo especial de traumatizados graves que, junto con el paciente con TCE grave, es el paradigma de paciente hipercatablico. Este hecho, unido a sus especiales condicionantes para el manejo de fluidos (capillary leak), lo convierten en un potencial paciente diana para las TCRR. La experiencia actual es buena, permitiendo un control ptimo del estado catablico y del manejo de fluidos, con ausencia de complicaciones. Sndrome de disfuncin multiorgnica Como comentbamos al principio del captulo, la utilidad potencial de las TCRR en el seno del SDMO comenz a evidenciarse desde el inicio de la generalizacin de su uso en pacientes crticos. Nuestro grupo realiz un estudio prospectivo-aleatorizado-controlado en un grupo de pacientes politraumatizados graves en situacin de disfuncin multiorgnica incipiente y sin fracaso renal. Analizamos prospectivamente el efecto especfico de la HFVVC en la hemodinmica y la funcin respiratoria de estos pacientes, prolongando el perodo de valoracin hasta las 48 horas. La HFVVC mejor significativamente la tensin arterial media (P = 0,0001) y las RVS (P = 0,0003), sin cambios en la presin venosa central (PVC) ni en la presin capilar pulmonar (PCP). El gasto cardiaco tampoco cambi durante el estudio. Al analizar los parmetros respiratorios y de transporte de oxgeno, confirmamos las experiencias de otros autores, con mejora clara de la oxigenacin y la ventilacin en los pacientes hemofiltrados. Apreciamos, asimismo, un aumento significativo de la extraccin perifrica de oxgeno. Este hecho puede reflejar una mejora en el flujo sanguneo, con una mejor redistribucin a nivel perifrico, hasta clulas previamente hipxicas. En nuestro caso, en la muestra analizada, obtuvimos un descenso relativo de la mortalidad del 15% en el grupo sometido a hemofiltracin continua.
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Indicaciones
TABLA I. Resumen de la evidencia cientfica (1 a 5; a-d) de las indicaciones de las TCDE

Indicacin FRA con SDMO Aclaramiento Balance hdrico Hemodinmica Mortalidad Dosis de conveccin > 35 mL/kg/h Ausencia de FRA SDMO PaO2/FiO2 Hemodinmica Mortalidad SDMO postraumtico SDMO de otras etiologas Mediadores ICC FHF Crush syndrome Intoxicaciones Litio/N-acetilprocainamida Acidosis lctica Alteracin hidroelectr. Alteracin temperatura Clase 2b Clase 3b Clase 1a Clase 2a Clase 2b Clase 2b Clase 2a (global) Clase 2a Clase 3c Clase 3b Clase 1b Clase 1b Clase 1a Clase 1a Clase 1a Clase 1a Clase 1b Evidencia
FRA: fracaso renal agudo. FHF: fallo heptico fulminante. ICC: insuficiencia cardiaca congestiva. SDMO: sndrome de disfuncin multiorgnica.
MECANISMOS POTENCIALES DE UTILIDAD Ante estos hallazgos clnicos evidentes, se ha postulado sobre los mecanismos bsicos en los que se sustentan dichos hallazgos. Las hiptesis ms importantes se basan en dos mecanismos (posiblemente
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interrelacionados). El primero de ellos sera una mejora en la microcirculacin debida a la eliminacin preferente de lquido intersticial (caracterstica intrnseca a estas tcnicas), con una mejora del juego de presiones a nivel tisular. Este mecanismo podra explicar la mejora respiratoria que se evidencia con el uso de estas tcnicas, e incluso la mejora de la microcirculacin que parece reflejar el aumento en la EO2 que encuentran muchos autores, pero no justificara inicialmente la mejora hemodinmica. El segundo mecanismo, que es el que est promoviendo un mayor nmero de experiencias en la literatura, sera el de la modulacin de la respuesta inflamatoria. En la tabla I se presenta un resumen de las indicaciones de las TCDE, con su nivel de evidencia en la literatura.
Bibliografa
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Captulo 3
Modalidades y nomenclatura de las tcnicas continuas de reemplazo renal
D. Daga Ruiz
Las tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) han supuesto un paso adelante en el manejo del paciente crtico con fracaso renal agudo (FRA). Desde su descripcin en la dcada de los 70 hasta la actualidad hemos avanzado mucho en el conocimiento de las ventajas que aportan estas tcnicas en el mbito de los cuidados crticos, generalizndose su uso en las Unidades de Cuidados Intensivos. Por otro lado, se ha producido un notable avance en la tecnologa que acompaa a estas TCRR, con mejoras progresivas en los sistemas y materiales empleados (fundamentalmente con el desarrollo de membranas cada vez ms biocompatibles), as como en los monitores especficamente desarrollados para la realizacin de estos tratamientos. Como resultado de todo este proceso se haca necesaria una unificacin de trminos y definiciones en el campo de las TCRR, concretndose sta en una Conferencia Internacional sobre TCRR (San Diego, 1995) donde se alcanz un consenso en las definiciones, abreviaturas y nomenclaturas a utilizar. Las recomendaciones que emanaron de este consenso incorporaron dos premisas bsicas: 1. Las definiciones deban estar basadas en las caractersticas de funcionamiento de cada mtodo con especial nfasis en las fuerzas primarias que originaban la eliminacin de lquidos y solutos. 2. La descripcin de los componentes (membrana, etc.) no deban ser consideradas en la definicin, pero deban ser descritas en la seccin de mtodos de cualquier publicacin.
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Por otro lado se definieron las TCRR como todas aquellas tcnicas extracorpreas que intentan suplir la funcin renal durante un perodo de tiempo, y que seran implementadas las 24 horas del da y los 7 das de la semana.
VARIANTES TCNICAS Hemofiltracin continua (HFC) Fue la primera tcnica continua descrita y es la variante tcnica ms usada en las Unidades de Cuidados Intensivos de Espaa (79,6%). El fundamento de esta tcnica consiste en hacer pasar un flujo de sangre a travs de un filtro de alta permeabilidad hidrulica y elevada biocompatibilidad. El flujo sanguneo, a travs del circuito extracorpreo que producen estas tcnicas, podr estar generado por la propia presin arterial del paciente (circuito arteriovenoso AV), o bien por una bomba de rodillos (circuito venovenoso VV). El mecanismo fsico de membrana utilizado en esta variante es el convectivo, generndose el volumen de ultrafiltracin como resultado de la presin transmembrana (PTM) (generada entre el compartimento vascular y el del efluente del filtro) y el coeficiente de ultrafiltracin (Kuf) de la membrana que estemos utilizando. En esta variante el volumen de ultrafiltracin generado excede las necesidades de prdida de peso del paciente por lo que necesitaremos realizar reposicin (prefiltro o postfiltro) ajustando sta a las necesidades de balance que queramos conseguir en cada momento.
Reposicin Arteria B Vena Ultrafiltrado FIGURA 1. Vena
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Modalidades y nomenclatura de las TCRR
El aclaramiento realizado con esta tcnica ser igual al volumen de ultrafiltracin que generemos. Ultrafiltracin lenta continua (SCUF) Variante de la hemofiltracin cuya mayor utilidad reside en el control de fluidos en situacin de sobrecarga hdrica (insuficiencia cardiaca congestiva resistente al tratamiento convencional). En esta tcnica no hay reposicin, pues su objetivo simplemente es eliminar el lquido sobrante, por lo que el ultrafiltrado generado corresponder exactamente a la necesidad de balance que necesitemos realizar al paciente.
Arteria B Vena CUF Ultrafiltrado Vena
FIGURA 2.
Hemodilisis continua (HDC) En esta tcnica usamos la difusin como mecanismo fsico de membrana. Consiste en hacer pasar por el compartimento del efluente del filtro un flujo lento continuo de lquido de dilisis a contracorriente del flujo sanguneo; de esta forma conseguimos enfrentar la sangre con el bao de dilisis a travs de una membrana de baja permeabilidad, consiguiendo difusin de molculas de pequeo tamao, mostrndose ineficaz para molculas de mediano tamao. El lquido de dilisis se hace pasar una sola vez por el filtro, de forma que no se altere en su composicin y produzca la mayor capacidad de difusin en cada momento. Al ser el mecanismo predominante el difusivo, el paso de agua a travs de la membrana es pequeo por lo que no ser necesaria la reposicin de volumen, correspondiendo el ultrafiltrado producido a la prdida de peso del paciente.
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Entrada del lquido de dilisis
Arteria B Vena Vena
Salida del lquido de dilisis
FIGURA 3.
Hemodiafiltracin continua (HDFC) Combinacin de las tcnicas anteriores, utilizando difusin y conveccin. En resumen, consiste en una hemodilisis continua en que usamos un filtro de alta permeabilidad, por lo que conseguimos eliminar tambin molculas de elevado peso molecular. Al mecanismo de difusin que elimina de forma preferente sustancias de bajo peso molecular (< 1.000 daltons), aadimos el mecanismo convectivo que elimina de forma eficaz solutos por encima de 1.000 daltons hasta el lmite impuesto por las caractersticas intrnsecas de la membrana. La elevada tasa de ultrafiltracin que puede generarse con estas membranas hace necesaria la reposicin para conseguir un adecuado balance de fluidos.
Lquido de dilisis Reposicin Arteria B Vena Vena
Dializado y ultrafiltrado FIGURA 4.
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Modalidades y nomenclatura de las TCRR
Dilisis continua de alto flujo (CHFD) Es realmente una forma de hemodialfiltracin continua. En esta tcnica utilizamos un filtro con una membrana de alta permeabilidad por donde pasamos la sangre; a la vez, por el compartimento del efluente hacemos pasar un lquido de dilisis a contracorriente a un flujo elevado con posibilidad de hacerlo recircular. Sera una variante que utiliza conveccin y difusin, diferencindose de la HDFC en el alto flujo del lquido de dilisis que utilizamos y en la posibilidad de hacerlo recircular. La utilizacin de alto flujo en el lquido de dilisis genera un tercer mecanismo fsico de membrana que es la retrofiltracin; sta consiste en el paso por el extremo distal del filtro de lquido del compartimento del efluente a la sangre. De esta forma se consigue un control del ultrafiltrado, ya que existen dos mecanismos contrapuestos (filtracin en el extremo proximal y retrofiltracin en el distal). Con este fin, en el circuito por el que circula el lquido de dilisis colocamos un control gravimtrico que actuara como sensor del volumen de ultrafiltrado, lo que permitira variar la velocidad de las bombas que controlan el flujo de dilisis para ajustar la retrofiltracin al balance requerido en cada momento. Una vez alcanzado el balance deseado, el sistema funcionara a balance cero. Es importante recordar que, a mayor flujo a contracorriente del lquido de dilisis, mayor retrofiltracin y, por tanto, menor volumen de UF, pudiendo equilibrar la filtracin que se produce en la primera mitad del filtro con la retrofiltracin que tiene lugar en la segunda mitad del filtro (consiguindose con esto trabajar con balance equilibrado sin necesidad de reposicin).
Arteria B Vena Retrofiltracin UF control gravimtrico Vena Filtracin
Bolsas de dilisis
FIGURA 5.
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Otras tcnicas continuas El campo de las tcnicas continuas de reemplazo renal se ha ampliado a una serie de variantes cuya finalidad no es el reemplazo renal sino la depuracin sangunea. Dentro de estas tcnicas existen variantes como la hemoperfusin, plasmafresis, sistemas MARS, etc., aunque este tipo de tcnicas estaran fuera del propsito de este manual.
TABLA I. Diferencias en TCRR
Permeabilidad de la Mb Reposicin HFC SCUF HDC HDFC Alta Alta/Baja Baja Alta S No No S Difusin Conveccin No No S S S S Baja S
Bibliografa
Bellomo R, Ronco C, Ravindra LM. Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies. Am J of Kidney Dis 1996; 28 (5): S2-S7. Daga Ruiz D, Herrera Gutirrez ME, de la Torre Prados MV, Toro Snchez R, Ruiz del Fresno L. Terapias continuas de sustitucin renal en la Unidad de Cuidados Intensivos. Med Intensiva 1999; 23: 13-22. Herrera Gutirrez ME, Daga Ruiz D, Sller Prez G, Garca Alcntara A, De la Rubia C, Ruiz del Fresno L. Uso de las tcnicas de reemplazo renal continuo en las Unidades de Cuidados Intensivos en Espaa. Una encuesta a nivel nacional. Med Intensiva 2000; 24: 341-7.
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Captulo 4
Monitores de tcnicas continuas de reemplazo renal con medicin volumtrica
G. Damiani
ESCENARIO Por el sistema de medicin de los volmenes en entrada y salida que se manejan en las tcnicas continuas de depuracin extrarrenal, la casi totalidad de los monitores en el mercado se agrupan en una nica familia, los gravimtricos. Los monitores con tecnologa gravimtrica pesan la cantidad en salida del hemofiltro, volumen del efluente, as como el volumen infundido en el caudal hemtico, reposicin, y el volumen perfundido en contracorriente a la sangre por el caudal externo a las fibras dentro del hemofiltro, solucin de dilisis, con un sistema de balanzas individuales para cada uno de los tres volmenes mencionados. Esto implica que el usuario, al comenzar la tcnica, cuelga las bolsas vacas y las llenas en la balanza correspondiente a cada lquido y empieza automticamente el proceso de balance de los volmenes requeridos. En este panorama, Hygieia Ultima (Figura 1), el monitor fabricado por la empresa KIMAL (UK), propone desde su lanzamiento en el mercado, en el ao 1998 y bajo el nombre inicial de Hygieia plus, la monitorizacin automtica del balance del paciente sometido a TCRR, segn tecnologa volumtrica. KIMAL posee una experiencia de ms de 20 aos en este tipo de sistema de medicin. De hecho se us inicialmente en la fabricacin del monitor para dilisis peritoneal pd2000, ms frecuentemente asociado a la empresa Fresenius, que lo ha comercializado directamente en mu23
FIGURA 1. Monitor Hygiea Ultima.
chos pases. La programacin del software y el diseo de los componentes que toman parte en el control de los volmenes han ido evolucionando a travs de los aos.
FUNCIONAMIENTO El funcionamiento del sistema es bastante sencillo y en la pantalla tctil en color est disponible en todo momento una animacin grfica de su estado en tiempo real (Figura 2). Cada juego de lneas, en bolsas estriles individuales, correspondiente a cada lquido procesado: ultrafiltrado, dilisis y reposicin, contiene una cmara (burette) que el operador coloca, durante la fase inicial de preparacin del equipo, en un hueco determinado de los tres presentes en el monitor de control volumtrico (Figura 3). Por encima del equipo, se colocan varias bolsas llenas de lquido de reposicin y de solucin de dilisis en unos ganchos a disposicin, hasta 5 bolsas de 5 L (p. ej., 4 bolsas para la repo y 2 de dilisis) y 2 de
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Monitores de TCRR con medicin volumtrica
VISUALIZACIN TRATAMIENTO
FIGURA 2. Animacin en tiempo real.
FIGURA 3. Monitor volumtrico.
salino de 1 L al mismo tiempo. El lquido de cada bolsa abierta y desclampada fluye por gravedad hasta rellenar las cmaras (Figura 4). Los sensores por infrarrojos se encargan de determinar el nivel de mximo llenado, momento en que automticamente se cierran los clamps proximales a las bolsas, fijando el volumen en las cmaras en 100 mL. Con las bombas ms distales se suministran, obviamente a presin, la reposicin hacia el caudal hemtico, en predilucin o postdilucin segn montaje, y hacia el hemofiltro la dilisis. El recorrido de ambas lneas pasa por un efectivo calentador de placas incluido en el equipo base. El calentador se adapta a una bolsa de plstico, presente en la lnea de reposicin y de dilisis segn cdigo, que incorpora un serpentn de 16 pasos que ofrece ms de 3 m de superfi25
Dilisis Reposicin
Ultrafiltrado
FIGURA 4. Direccin de los volmenes.
cie de intercambio de calor. Normalmente en Europa se prefiere calentar la reposicin, manejando altos flujos. Sin embargo, el uso de la lnea de dilisis con calentador es ms habitual en Australia, donde se est efectuando una dilisis continua de alto flujo a 37 C. La recogida del lquido del efluente es diseada de forma contraria al de los otros dos lquidos, siendo este lquido, suma del ultrafiltrado y del dializado, bombeado haca la cmara y descargado por gravedad. Un clamp pinza la lnea contigua a la cmara durante la fase de relleno. Detectando el nivel de 100 mL, la bomba para y el clamp se abre. Un filtro antibacteriano, presente en la tapa de cada cmara, permite la salida y la entrada de aire sin la contaminacin del lquido contenido.
PRECISIN La precisin del sistema se centra en el mnimo margen de error que ofrece la medicin volumtrica dentro de una cmara de dimensiones definidas. Hay 6 haces de infrarrojos que continuamente miden el nivel
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Lneas de lectura infrarrojos FIGURA 5. Disposicin infrarrojos.
(Figura 5) y dos de ellos, los ms bajos, estn muy prximos. Durante el funcionamiento la cmara no se vaca nunca, quedndose el volumen mnimo a unos 4 cm de la base. El software gestiona la informacin obtenida por los sensores de nivel, cerrando los clamps y parando las bombas, pero tambin calculando que la velocidad de vaciado corresponda a la de la bomba que est extrayendo. Existe una comunicacin activa entre el monitor de control volumtrico y la velocidad de las bombas, y viceversa. Midiendo el volumen bombeado se vuelven a autocontrolar los dispositivos de medicin volumtrica, aunque aceptando hasta un 5,5% de error de bomba, siendo por el extrusor del tubo un 5% el margen de compliancia bajo las presiones de trabajo del mismo. Esta doble revisin de la correcta medicin hace que, frente a diferencias importantes, se active la alarma de no funcionalidad de uno u otro componente. Actualmente el sistema toma en consideracin hasta los microvolmenes en exceso y en defecto que puedan originarse durante las fases de relleno o vaciado. La ltima versin del software calcula la velocidad de bajada del lquido en la cmara correlacionndola con la velocidad de las bombas y, autorregulndose, reconoce hasta pequeos volmenes sobreinfundidos o sobrextrados en un momento accidental durante fases normales de trabajo.
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VENTAJAS Disponiendo de tantos controles y basndose en un diseo de sistema que admite poco margen de error, se puede seguramente definir como la ms exacta del mercado y una de las ms verstiles. Por este motivo, es absolutamente de eleccin en pediatra. El control de medicin volumtrico tambin aporta un manejo fcil de los volmenes intercambiados. No dependiendo de balanzas se hace sencilla la recoleccin del lquido efluente que ya ha sido medido a su paso por la cmara y no necesita recogerse en bolsas y tiempos determinados, siendo hasta posible descargar hacia un desage. Esta posibilidad ha de tenerse en cuenta all donde se utilizan volmenes altos, llegando a ahorrar hasta el 20% de tiempo de una auxiliar por equipo. Como en la eliminacin, tambin en el suministro de lquido el sistema se hace amigable y seguro. Una alarma se activa cuando el volumen deja de subir en la cmara. Esto puede ocurrir menos frecuentemente si se usa un sistema accesorio de pinchos, que permiten a 4 o ms bolsas confluir en una nica lnea de suministro. Durante el recambio de bolsas puede entrar un poco de aire en el circuito, que no causa ningn problema, dispersndose el aire una vez dentro de la cmara, ms segura por este motivo y ms econmica porque necesita menos atencin puntual y constante. Por ltimo, es importante tambin destacar la comodidad que da el poder desplazar el equipo mientras est en funcionamiento sin que por ello se activen las alarmas; esta utilidad la puede ofrecer slo la monitorizacin volumtrica, superior por lo sofisticada que pueda ser una gravimtrica. Gracias al control volumtrico y frente a estas ventajas de una monitorizacin ms robusta y menos operador-dependiente, la Hygieia requiere mayor tiempo para la fase de montaje que otros sistemas. Realmente hay una pieza ms en cada set de lneas, la cmara donde se miden los volmenes, que en otros sistemas obviamente no tiene razn de existir. El tiempo ms largo de preparacin es un motivo suficiente para definirla como una mquina ms aconsejada en unidades crticas con mucha hemofiltracin, donde el constante uso de la tcnica ayuda a enfermera a aceptar una tecnologa nueva y diferente.
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Precisin, fiabilidad y versatilidad son, seguramente, las ventajas que se pueden resumir por las caractersticas que aporta un sistema de medicin volumtrica en TCRR. Quiz gracias a esto, y quiz tambin a la batera que aguanta un tiempo largo de tratamiento, la Hygieia Ultima ha sido elegida por el Ejercito ingls como mquina para TCRR en los hospitales de campo en Bosnia y Afganistn.
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Captulo 5
El control de ultrafiltracin gravimtrico en los monitores de tcnicas continuas de reemplazo renal
J. Planes Rovira
El sistema gravimtrico funciona guiado por un software. ste calcula automticamente el flujo de ultrafiltracin que se requiere para lograr el flujo de extraccin de lquidos. Flujo de extraccin de lquidos del paciente (mL/h) + Flujo de solucin de reinyeccin, si la hubiera (mL/h)/ Flujo de ultrafiltracin requerido (mL/h) Durante el funcionamiento, el software controla la velocidad de la bomba del efluente a fin de mantener el flujo de ultrafiltracin requerido. Las balanzas constatan dichos intercambios y verifican que la prdida de lquido sea la determinada por los parmetros descritos al seleccionar la definicin de los flujos (Figura 1). El sistema gravimtrico del monitor consiste en 6 muelles lineales y dos transformadores de desplazamiento lineal variable. Estos sensores convierten el peso en una seal elctrica. El primer transformador proporciona las entradas para las funciones de control y el segundo, para las de monitor. Las balanzas son necesarias para medir: La solucin de dilisis Soluciones de sustitucin Lquidos efluentes Los dos transformadores tienen un devanado primario y dos secundarios, los secundarios estn en serie y simtricamente localizados en un
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Generador de onda cuadrada
Ncleo: se desplaza con el peso
Multiplexor analgico. Analiza la seal
Conversor analgico digital
Circuito de potencia Serpentn Primario Serpentn
Temporizador
Reloj de sincronismo Secundario
FIGURA 1. Balanza electrnica de medida gravimtrica. Placa control del monitor.
lado del cableado primario; cuando las espiras estn en el centro del transformador, el voltaje suministrado por el secundario es de 0v. Cuando el ncleo se desplaza del centro, aumentan los voltajes proporcionales al desplazamiento del ncleo (Figura 2).
SET D Balanza del lquido de dilisis SET R Balanza del lquido de sustitucin
SET D+R+FR
Balanza del efluente
SCUF---efluente= ultrafiltrado del paciente CVVH---efluente= ultrafiltrado del paciente+lquido restitucin CVVHD---efluente= ultrafiltrado del paciente+lquido de dilisis CVVHDF---efluente= ultrafiltrado del paciente+lquido de dilisis+lquido de restitucin FIGURA 2. Principio del balance de fluidos.
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Captulo 6
Manejo de los fluidos usados en tcnicas continuas de depuracin renal. Seleccin de la sustancia tamponadora
M.E. Herrera Gutirrez, G. Seller Prez
El uso de la ultrafiltracin como base de la depuracin requiere el recambio de una elevada cantidad horaria de ultrafiltrado del plasma del paciente por lo que lleva implcita la necesidad de reponer todo o la mayor parte del fluido extrado. Esto obliga a definir los requisitos de composicin y manejo de este fluido de reposicin.
TIPO DE FLUIDOS: DIALIZADOR Y REPOSICIN El principio usado para realizar el tratamiento de depuracin definir los fluidos necesarios para realizar el tratamiento y sus caractersticas especficas. Difusin: ante dos soluciones con distinta composicin separadas por una membrana permeable, las molculas que pueden atravesar esta membrana equilibrarn su concentracin a ambos lados de la misma. Si ponemos en contacto la sangre del paciente con un fluido de composicin determinado por nosotros (dializador) podremos, mediante la manipulacin de este fluido, normalizar las alteraciones del medio interno del paciente y eliminar sustancias no deseadas. Conveccin: la hemofiltracin continua (HFC) se basa en la aplicacin de un gradiente de presin sobre la sangre del paciente, en contacto con membranas muy permeables al agua: a ms diferencia de pre33
sin y mayor superficie de membrana, mayor produccin de ultrafiltrado (UF). La eliminacin de este UF genera una prdida neta de las sustancias disueltas en el mismo, determinando una eliminacin final proporcional al volumen de UF obtenido. Tendremos que considerar la reposicin del UF mediante un fluido de reposicin. La manipulacin de ste permitir normalizar las alteraciones del medio interno del paciente. Dado que con ambas soluciones pretendemos acercar la composicin del plasma del paciente a la normalidad y eliminar sustancias de desecho, los aspectos que vamos a considerar pueden ser considerados adecuados para ambos tipos de fluidos.
OBJETIVOS PARA EL USO DE LOS FLUIDOS Debemos considerar, a la hora de realizar una tcnica de depuracin, la composicin adecuada y requisitos adicionales para estos dos tipos de soluciones (dializador y de reposicin), manteniendo como objetivos globales: Eliminar sustancias de desecho. Normalizar las alteraciones del medio interno del paciente. Mantener la normalidad de los parmetros no alterados y, finalmente. No aadir nuevas agresiones mediante problemas derivados de su uso.
ASPECTOS A CONSIDERAR EN SU FORMULACIN A la hora de valorar la composicin y manejo de los fluidos para dilisis/reposicin vamos a considerar: Aspectos tcnicos de la manipulacin: seguridad microbiolgica, estabilidad y volumen de presentacin. Aspectos prcticos de la manipulacin: lugar de reposicin (prefiltro-postfiltro), necesidad de calentamiento. Sustancia tampn adecuada para nuestras soluciones.
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Manejo de fluidos y seleccin del tampn
ESTERILIDAD La esterilidad es un requisito indispensable de estas soluciones. Esta afirmacin es especialmente relevante en relacin al fluido de reposicin, el cual se administra directamente al torrente sanguneo del paciente y (al menos en teora) conlleva un elevado riesgo de infeccin para el paciente, aunque este riesgo potencial no se ha visto confirmado en la prctica. No obstante y dado que el volumen de intercambio diario puede llegar a ser muy elevado en HFC, esta tcnica est considerada entre las de mayor riesgo de infeccin de entre las tcnicas extracorpreas existentes en la actualidad. Por otra parte, la composicin de la mezcla tambin determina un mayor riesgo de contaminacin, especialmente el tampn usado. Las soluciones con bicarbonato presentan una mayor frecuencia de contaminacin bacteriana. Daremos en lo posible preferencia al uso de soluciones comerciales especficas y aun en estos casos debemos reducir al mnimo el nmero de intervenciones sobre las mismas, siguiendo siempre estrictas normas de asepsia.
ESTABILIDAD Y ALMACENAMIENTO El uso de volmenes de intercambio muy elevados en HFC exige disponer de contenedores de elevada capacidad para minimizar en lo posible el nmero de intervenciones del personal al cuidado del tratamiento. Por otra parte, el contenedor debe asegurar la estabilidad de la composicin de la mezcla, minimizando las prdidas de bicarbonato por difusin de CO2 a travs de las paredes de los recipientes o por precipitacin del calcio y el bicarbonato tras la mezcla de stos una vez realizada la mezcla. Por tanto, una vez realizada la mezcla de las soluciones se reducir al mnimo su tiempo de almacenamiento (siempre menos de 24 horas). Estas exigencias de presentacin y estabilidad hacen aconsejable una vez ms el uso de soluciones comerciales especficas siempre que sea posible.
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REPOSICIN PREFILTRO VERSUS POSTFILTRO La solucin de reposicin se infunde directamente en el torrente sanguneo del paciente. Esta infusin puede realizarse en los monitores modernos tanto en la rama de entrada al filtro como tras la salida del mismo o bien de forma simultnea en ambas ramas. La reposicin prefiltro presenta ciertas ventajas como son la hemodilucin de la sangre que se introduce en el filtro (disminucin de su hematcrito) y la optimizacin de la fraccin de filtracin al aumentar el volumen circulante en el mismo, lo que repercutir en una menor tendencia a la coagulacin del circuito. Podemos considerar la reposicin pre-filtro adecuada en la mayor parte de los pacientes, sobre todo ante la presencia de coagulacin frecuente de los sistemas. Como inconveniente podemos citar una vez ms la hemodilucin que al disminuir la concentracin de las sustancias a eliminar en la sangre que entra en el filtro disminuir el rendimiento del tratamiento difusivo (dilisis). Sin embargo, a cambio aumentar el rendimiento de los mecanismos de conveccin (eliminacin de molculas de tamao mediano). La prdida de aclaramiento por disminucin de concentracin de las sustancias podra llegar a tener repercusin en tratamientos de alto flujo (ms de 35 mL/kg/hora) en cuyo caso estar indicado realizar reposicin prefiltro y postfiltro de forma simultnea.
USO DEL CALENTADOR La hipotermia es una de las complicaciones ms frecuentes citadas en referencia al uso de TCRR. Esta alteracin aparece en las primeras horas tras el inicio del tratamiento y es detectada en la mayor parte de los pacientes salvo que se proceda al calentamiento del circuito. Las soluciones empleadas difieren segn el monitor usado pero consistirn en el calentamiento de los fluidos de reposicin/dilisis o bien directamente de la sangre del paciente. Actualmente debemos considerar un requisito necesario para los monitores de TCRR el disponer de un calentador que asegure un rendimiento adecuado incluso ante elevados volmenes de intercambio.
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BUFFER El aspecto ms controvertido respecto de la composicin de los fluidos de reposicin/dilisis es la sustancia tampn empleada y la dosis adecuada de reposicin de la misma. Como sustancias tampn disponemos de diferentes alternativas: Acetato: molcula con buena capacidad tampn (metabolizado en el hgado y msculo a bicarbonato en una relacin molar 1:1) pero que presenta importantes desventajas a la hora de ser usado en pacientes crticos, sobre todo aquellos efectos derivados de su efecto negativo sobre la funcin miocrdica, por lo que en principio debemos considerarlo contraindicado. Citrato: presenta buena capacidad tampn (1 mol de esta molcula es metabolizado en el hgado a 3 moles de bicarbonato); sin embargo, existe poca experiencia acumulada con su uso (en general derivada de su empleo como anticoagulante del circuito). Lactato: es la molcula ms empleada hasta el momento (metabolizado en el hgado a bicarbonato en una relacin molar 1:1) dada su buena capacidad tampn y su tolerancia junto a la facilidad de preparacin en mezclas comerciales. Sin embargo, se han citado diversos inconvenientes a su uso en pacientes graves: 1. Alteracin de los niveles sricos de lactato impidiendo su uso como marcador de hipoperfusin. 2. Aumento de las cifras de urea por su efecto catablico. 3. Incapacidad de metabolizar la carga en insuficiencia heptica (sobre todo si realizamos depuracin de alto flujo). Bicarbonato: pese a que la molcula que se elimina con la depuracin es el bicarbonato (por lo que debera, en buena lgica, ser el buffer usado en la reposicin), su uso se ha visto relegado ante todo por problemas en su manipulacin: 1. Cristaliza con el calcio incluido en los fluidos por lo que para asegurar la estabilidad del preparado debe realizarse la mezcla en un corto espacio de tiempo previo a su administracin.
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2. Disminuye su concentracin durante el almacenaje obteniendo una solucin final con una concentracin inferior a la esperada. 3. Posible efecto negativo en situaciones de acidosis lctica severa al elevar el contenido celular de CO2. Actualmente la industria pone a nuestra disposicin varias alternativas para el uso de bicarbonato, en forma de soluciones de composicin diferente que se mezclan en el momento del uso para lograr la composicin definitiva, aunque a costa de un encarecimiento final del producto. Eleccin del buffer: en todos los trabajos publicados el acetato se ha mostrado como la peor alternativa, consiguiendo un control metablico deficiente y un peor perfil de tolerancia hemodinmica frente al lactato y bicarbonato. Respecto de estas dos ltimas sustancias, estos mismos trabajos muestran un discreto beneficio con el uso de bicarbonato en trminos de estabilidad hemodinmica y, posiblemente, un mejor control metablico, aunque estas diferencias no pueden, por el momento, considerarse relevantes. Podemos considerar adecuado el uso de lactato en la mayor parte de los pacientes pero debemos usar bicarbonato en aquellos pacientes que presenten una hiperlactacidemia de base o bien presenten una disfuncin heptica que pueda comprometer la metabolizacin del lactato a bicarbonato por este rgano.
ADQI Recientemente, un grupo de expertos, unidos bajo la denominacin Acute Dialysis Quality Initiative o ADQI, han publicado una serie de recomendaciones basadas en la evidencia en referencia al tratamiento de depuracin para pacientes agudos. Estas recomendaciones completas pueden ser consultadas en Internet (http://www.adqi.net). A continuacin referimos los resultados ms relevantes publicados en la ADQI en referencia al dializador y fluido de reposicin con los niveles de evidencia y grados de recomendacin correspondientes (Tabla I).
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TABLA I. Valoracin de las recomendaciones en ADQI

Niveles de evidencia Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V Ensayos randomizados con bajo error y bajo error Ensayos randomizados con elevado error o elevado error Estudios de cohortes Estudios de cohortes histricos Series de casos, opinin de expertos Grados de recomendacin Grado A Grado B Grado C Grado D Grado E Al menos 2 estudios de nivel I Slo 1 estudio de nivel I Estudios de nivel II Al menos 1 estudio de nivel III Slo estudios de nivel IV o V
Pureza bacteriolgica En tanto que el uso de fluido de sustitucin estril es imperativo, respecto del lquido dializador es menos claro salvo en tratamientos de alto flujo, en cuyo caso ste debera ser estril. Nivel de evidencia V, no existe recomendacin.
Buffer El lactato es un buffer efectivo en la mayora de pacientes. Nivel de evidencia II; grado de recomendacin C. Se preferir el bicarbonato ante acidosis lctica o fallo heptico y con hemofiltracin de alto flujo. Nivel de evidencia II; grado de recomendacin C. Cuando se usa citrato como anticoagulante no es necesario el uso de otra sustancia pero deber monitorizarse el pH.
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Bibliografa
Daga D, Herrera ME. Terapias continuas de sustitucin renal en la UCI. Med Intensiva 1999; 23:13-22. Herrera ME, Daga D, Seller G. Componentes de los sistemas para TRC: Membranas y fluidos de reposicin. En: Maynar y Snchez-Izquierdo, eds. Fallo renal agudo y tcnicas de depuracin extracorporea. Barcelona: Edikamed; 2001. p. 67-76. Pereira BJ, Snodgrass BR, Hogan PJ, King AJ. Diffusive and convective transfer of cytokine-inducing bacterial products across hemodialysis membranes. Kidney Int 1995; 47: 603-10. Gainza FJ. Fracaso Renal Agudo. Liao y Pascual, eds. Madrid: Masson; 2000. Morgera S, Heering P, Szentandrasi T, Manassa E, Heintzen M, Willers R, et al. Comparison of a lactate-versus acetate-based hemofiltration replacement fluid in patients with acute renal failure. Ren Fail 1997; 19: 155-64. Thomas AN, Guy JM, Kishen R, Geraghty IF, Bowles BJ, Vadgama P. Comparison of lactate and bicarbonate buffered haemofiltration fluids: use in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1212-7. Heering P, Ivens K, Thumer O, Morgera S, Heintzen M, Passlick-deetjen J, et al. The use of different buffers during continuous hemofiltration in critically ill patients with acute renal failure. Int Care Med 1999; 25: 1244-51. Barenbrock M, Hausberg M, Matzkies F, de la Motte S, Schaeffer M. Effects of bicarbonate- and lactate-buffered replacement fluid on cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int 2000; 58: 1751-7. Kellum JA, Mehta RL, Angus DC, Palevsky P, Ronco C, ADQI workgroup. The first internacional consensus conference on continuous renal replacement therapy. Kidney Int 2002; 62(5): 1855-63.
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Captulo 7
Lquidos de reposicin y dilisis. Control de iones mono y divalentes y prdida de sustancias valiosas
F.J. Gainza de los Ros, N. Quintanilla Valls, I. Minguela Pesquera
A la hora de aplicar tcnicas de depuracin extracorprea, debemos tener presente que son necesarios ajustes diarios de electrlitos y considerar la prdida de sustancias valiosas. Las tcnicas que incluyen hemofiltracin se comportan como una nefrona sin tbulos. Es decir, hay una considerable filtracin sin que se aadan fenmenos de reabsorcin ni secrecin de sustancias. La re-infusin compensa en parte la prdida de agua, algunos solutos y parte de los electrlitos. La composicin de los lquidos que empleamos para dilisis y reposicin deben ajustarse a rangos fisiolgicos, si bien es cierto que con algunas excepciones. El bicarbonato (o lactato) se presenta en concentraciones superiores a las de nuestro plasma, al igual que lo hace el calcio. Con respecto a los tampones se discuten en el captulo sexto de este manual. En la tabla I describimos los lquidos comercializados en la actualidad con las diferentes composiciones.
CONCENTRACIN DE FOSFATO El fosfato dentro de la clula es imprescindible para la respiracin mitocondrial, la fosforilacin oxidativa y para mantener los niveles de ATP. El fosfato en plasma es una mezcla de dibsico (HPO42-) y monobsico (H2PO4-) en proporcin dependiente del pH. Ya que el pKa de este equilibrio es 6,8, a pH de 7,4 (la diferencia de pH es 0,6 y el antilogaritmo de 0,6 es 4) la proporcin en que se encuentran ambos aniones es 4 a
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Anin tampn: bicarbonato Hemosol Prismasol B0 2 Hospal Hospal Acusol K0/2/4 Baxter Bicaflac K0/K2 Edwards HF-BIC 35-010/210/ 310/410 Fresenius 140 0/2 0/2/3/4 109/111/ 112/113 35 0/5,6/5,6 3,5 1 287 297 1 5.6 3 1 292/296 35 5,6 3 1 292/296/ 298/300 140 100 40 280 1 3,5 3,5 6,1 3 3 32 32 35 109,5 111,5 0 2 0/2/4 140 140 140 140 109,5/111,5/ 113,5 109/111 -
TABLA I. Lquidos actualmente comercializados
Anin metabolizable lactato
Composicin mEq/L
Dialisan L2D Hospal
E2 BieffeMedital
Preparado D6 en farmacia BieffeH. Cruces Medital
Na
142
142
153
1,5
4,8
Cl
109,5
108,8
120,9
Bicarbonato
35,7
Lactato
40
40
Glucosa (mmol/L)
5,6
6,6
Calcio
3,8
2,7
Magnesio
1,5
1,5
0,6
Sulfato
2,5
Gluconato
2,7
Osmolalidad (mosm/kg)
300
Lquidos de reposicin y dilisis. Control de iones
1 (80% dibsico y 20% monobsico) por lo que la valencia es 1,8 {[(42)+(11)]/5}. Es decir, una concentracin de fosfato de 1 mmol/L se corresponde con 1,8 mEq/L y con una concentracin plasmtica de fsforo inorgnico (Pi) de 3,1 mg/dL (peso atmico del P 30,9 Da). Un porcentaje del fosfato est ligado a protenas, aproximadamente el 25%, el resto es filtrable (ionizado y ligado a complejos en un 60 y 40%, respectivamente). Sin embargo, el cociente entre el ultrafiltrado y el plasma no es el esperable 0,75 sino prximo a la unidad (0,89-0,96). Ello se debe a dos factores: en primer lugar a la correccin de la concentracin en el agua plasmtica (a concentracin proteica normal se divide por 0,93) y, en segundo lugar, por el fenmeno de Gibbs-Donnan. Las sustancias electronegativas atraviesan en mayor proporcin que las positivas la membrana (glomerular, o de dilisis o hemofiltracin) porque el coloide electronegativo albmina principalmente no la atraviesa, ejerciendo un efecto de atraccin sobre los cationes, que en una pequea proporcin quedan atrapados en el compartimiento hemtico. Ningn lquido comercializado contiene fosfato. En hemodilisis crnica es excepcional tener que suplementar el concentrado de dilisis con sales de fosfato. Sin embargo, en tcnicas continuas y segn se alarga el tratamiento, las prdidas de fosfato son importantes y la hipofosfatemia, casi la norma. Esto tiene una explicacin: el fsforo se pierde por filtrado glomerular en condiciones fisiolgicas, pero se reabsorbe a nivel tubular proximal (TCP) del 85 al 90% de lo filtrado. En una hemofiltracin con, por ejemplo, 2.400 mL de UF por hora, se pierde el equivalente a 40 mL/min de filtrado glomerular, pero la reabsorcin de fosfato es cero, con lo que se pierde entre tres y cuatro veces ms que con un filtrado glomerular de 100 mL/min. El aporte diario en nutricin parenteral para un adulto est en alrededor de 30 mmol/da (casi 1 gramo de Pi) y la ingesta oral normal es algo superior (1.400 mg/da), contenida principalmente en lcteos, carne y cereales. Para suplementar los lquidos utilizamos fosfato monosdico 1 molar (NaH2PO4). As, al aadir 5 mL (media ampolla) a una bolsa de 5 L, se alcanza en ese lquido una concentracin de 1 mmol/L (3,1 mg/dL de Pi). Si el paciente presenta hipofosfatemia y nos interesa un balance positivo ms enrgico empleamos 1 ampolla de 10 mL. As se alcanza una concentracin de fosfato de 2 mmol/L equivalente a 6,2 mg/dL de Pi.
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CONCENTRACIN DE SODIO Normalmente, entre un 92 y 94% del volumen plasmtico es agua y el resto, lpidos y protenas. El sodio se disuelve e intercambia en el agua plasmtica. Para calcular la concentracin de sodio ultrafiltrable hay que tener en cuenta el volumen ocupado por las protenas plasmticas ( = 0,0107 protenas plasmticas totales, en g/dL). QwA = QpA [1 - ] Por tanto, la concentracin de una sustancia en agua plasmtica puede derivarse de la misma en plasma y teniendo en cuenta la concentracin de protenas plasmticas. CpA CwA = 1- En la clnica, y en la evaluacin de hiponatremia, esta correccin resultaba especialmente oportuna cuando se meda la concentracin de Na por fotometra de llama (la mide en el volumen total). Con el mtodo de electrodo selectivo tiene menor importancia (la mide en el agua plasmtica). De cualquier forma, una concentracin de Na en los lquidos de reinfusin o dilisis de 135 mEq/L resultara insuficiente. Por lo menos 142, y quiz mejor 145 mEq/L, podran proporcionar un balance levemente positivo y subsanar la tendencia a la hiponatremia que acontece con elevada frecuencia. Cuando no consigamos mantener sodios plasmticos por encima de 135 se pueden suplementar las bolsas con ampollas de NaCl al 20%. As, 10 mL aportaran 34 mEq a una bolsa de 5 L, elevando la concentracin en 6,8 mEq por litro de solucin.
POTASIO La mayora de los lquidos comerciales presentaban concentraciones muy bajas de este catin monovalente. Esto puede ser til para pacientes en los que se inicia la terapia con hiperpotasemia; pero ello acontece con escasa frecuencia, debido fundamentalmente a que se inician las tcnicas en estadio ms precoz. La tendencia a la hipopotasemia es frecuente, as ocurri en casi la mitad de nuestras prescripciones. Por
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Aditivos % 80 * 60 40 20 0 NaCl Lactato *p<0,001 FIGURA 1. Porcentaje de das en los que se precisa enriquecer con suplementos los lquidos segn se utilice lactato o bicarbonato. Actualmente los lquidos con bicarbonato contienen calcio en otro compartimento separado, por lo que no es necesario suplementarlos con este catin divalente. Adems, como vemos en la tabla I, las concentraciones de K disponibles en el mercado pueden adaptarse mejor a las necesidades de cada paciente. KCl NaH2PO4 Todos Glu. Ca * *
Bicarbonato
ejemplo, para elevar la concentracin en una bolsa de 5 litros desde 1,5 mEq/L a 4,5 mEq/L, debemos aadir 15 mEq de KCl a la bolsa. En la actualidad vemos que la mayora de fabricantes presentan diferentes concentraciones de potasio que llegan a los 4 mEq por litro (Tabla I). Para aproximarnos al lquido idneo analizamos 604 das de tratamiento en 32 pacientes, estudiando los valores bioqumicos cada da durante las dos primeras semanas y cada dos hasta el da 31 de TCRR. En resumen, detallamos lo ms destacable (Figura 1).
CONCENTRACIN DE CALCIO El 40% del calcio plasmtico est unido a las protenas y el otro 60% es calcio ultrafiltrable (atraviesa las membranas). De ste, un 10% se une a aniones y el 50% restante es calcio inico o iCa2+. La elevada con45
centracin del calcio en los lquidos comerciales (de 3 a 4 mEq/L, equivalente a 6-8 mg/dL de Ca2+ ultrafiltrable) es, a nuestro juicio, elevada y probablemente se deba a la inercia que ejercen las soluciones diseadas para pacientes con insuficiencia renal crnica. Es relativamente frecuente encontrarnos con hipercalcemia en tratamientos que se prolongan ms all de una semana. Cuando utilizbamos lquidos de bicarbonato sin calcio ni magnesio (D6, Bieffe) eran necesarios suplementos de gluconato, glucobionato o cloruro clcico en el 45% de 205 cortes (das) analizados frente a tan slo el 2% de 325 cortes donde utilizamos lquidos con lactato.
GLUCOSA Y AMINOCIDOS Tanto la dilisis como la hemofiltracin conllevan prdida de glucosa y de aminocidos, de vitaminas hidrosolubles y de antioxidantes. El reducido peso molecular de la glucosa (180 Da) y de los aminocidos (120-150 Da) hacen que atraviesen bien la membrana tanto por difusin como por conveccin. Dichas prdidas pueden comprender hasta un 3040% del aporte en nutricin de glcidos y entre un 15-20% del de aminocidos. Si los lquidos que empleamos contienen glucosa a concentracin fisiolgica, no habr que tener en consideracin estas prdidas. Con respecto a los aminocidos, se recomienda suplementar con 0,2 g por cada kg de peso y da. En tcnicas de altos flujos habrn de realizarse ajustes proporcionales. Los oligoelementos no se pierden significativamente por su elevada ligazn a las protenas.
NIVEL DE ESTERILIDAD Y ENVASES Debido a que en la actualidad los lquidos los utilizamos tanto para dilisis como para hemofiltracin, deben ser estriles y encontrarse libres de pirgenos y endotoxinas. Es decir, deben presentar menos de 10-6 colonias (CFU/mL) de bacterias y un nivel de endotoxinas inferior a 0,03 UE/mL (por ensayo LAL). El material plstico debe ser, adems, impermeable a los gases para que no se pierda CO2.
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Bibliografa
Kellum JA, Mehta RL, Angus DC, Palevsky P, Ronco C, ADQI workgroup. The first internacional consensus conference on continuous renal replacement therapy. Kidney Int 2002; 62 (5): 1855-63. Gainza FJ, Quintanilla N, Minguela I, Cachorro I, Maynar J, Lampreabe I. Aproximacin hacia el lquido ideal para la hemodiafiltracin venovenosa continua en el fracaso renal agudo. Nefrologa 2001; 21 (2): 23. Bralo B, Quintanilla N, Gainza FJ, Lampreabe I. Prdida de nutrientes con la hemodiafiltracin venovenosa continua (resumen). Nefrologa 1999; 19 (2): 28. W Druml. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int 1999; 56 (S72): 56-61.
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Captulo 8
Dosificacin de la conveccin y la difusin en hemodiafiltracin venovenosa
J. Maynar Moliner, F. Fonseca San Miguel, E. Corral Lozano
En las tcnicas de depuracin extracorprea, hablar de dosificacin del tratamiento implica una adecuada seleccin de los flujos de sangre, reposicin, dializador y balance. Dejando para otros captulos la seleccin de dosis para cada patologa, en este apartado intentaremos describir y presentar herramientas tiles para la seleccin de los flujos del tratamiento, basndonos en trminos de eficiencia. Conveccin: el transporte convectivo de molculas se realiza mediante hemofiltracin. La extraccin de una determinada cantidad del agua plasmtica, mediante la creacin de un gradiente de presin transmembrana, va acompaada de las molculas que estn por debajo del tamao de los poros de la membrana. Este transporte no es selectivo y mediante l, acompaando al agua, pueden viajar molculas de pequeo y mediano calibres. Su composicin es muy similar a la composicin del suero. Cuando deseemos conocer la composicin de este ultrafiltrado, al laboratorio deberemos enviar la muestra como suero del paciente. En general las membranas con las que trabajamos en estos tratamientos tienen un punto de corte entre 40.000 y 50.000 daltons; ste ser el tamao mximo de molcula transportable. Insistiendo en que no es objeto de este captulo discutir sobre la correcta dosificacin clnica de la conveccin, pasaremos a describir los fundamentos prcticos que pueden guiar una seleccin de dosis de conveccin buscando una mayor eficiencia. Un concepto bsico hablando de conveccin (hemofiltracin) es la fraccin de filtracin, que es la cantidad de agua plasmtica que retiramos res49
pecto de la que introducimos en el circuito extracorpreo. Esta ltima la seleccionamos cuando pautamos un determinado flujo sanguneo (mL/min). El componente de agua plasmtica lo podemos calcular retirando el volumen celular. Aunque existen ms clulas, el hematcrito equivale fielmente, en volumen, al total de la celularidad. Adems, el escaso significado, en volumen, de las protenas plasmticas hace que el suero introducido en el circuito extracorpreo la podemos calcular mediante la frmula 1. (1) Qs = Qb [(100-Hto)/100] mL/min Qs es el flujo de agua plasmtica (mL/min) Qb es el flujo de sangre (mL/min) Hto es el hematcrito Hto 30% Qs = 100 0,7= 70 mL/min Ejemplo: Qb 100 Una vez conocida la cantidad de suero que introducimos en el circuito la tenemos que relacionar con la que extraemos. El volumen extrado mediante hemofiltracin ser la suma del lquido de reposicin el balance pautado. La fraccin de filtracin (FF) ser igual a la dosis de conveccin dividida por el suero (Qs) que introducimos en el circuito (frmula 2). (2) FF = [(Qr Bal)/ Qs] 100 FF es la fraccin de filtracin Qr es el flujo de reposicin (L/h) Bal es el balance pautado (mL/h); cuando es negativo se suma a Qr. Cuando es positivo se resta a Qr Qs es el flujo de suero introducido en el circuito (mL/min) segn la frmula 1. Ejemplo: Qs, 70 mL/min; Qr, 0,9 L/h; Bal, - 100 mL/h FF = [(900 mL/h + 100 mL/h) / 4.200 mL/h] = 23,8% Si la reposicin la realizamos prefiltro (predilucin) la cantidad de suero que llega al filtro se ve incrementada. Deberemos emplear la frmula 3: (3) FF = [(Qr Bal)/(Qs + Qr)] 100 Donde: FF es la fraccin de filtracin en % Qr es el flujo de reposicin (L/h) Bal es el balance pautado (mL/h) Qs es el flujo de suero introducido en el circuito (mL/min) Donde: Donde:
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Ejemplo: Qs, 70 mL/min; Qr, prefiltro 0,9 L/h; Bal, - 100 mL/h FF = [(900 mL/h + 100 mL/h) / (4.200 mL/h + 900 mL/h)] = 19,6% En el ejemplo podemos comprobar cmo la FF ha disminuido del 23,8 al 19,6% nicamente con el cambio a predilucin. Es sta una maniobra que disminuye la viscosidad de la sangre intentando mejorar el tiempo de duracin del filtro. Siendo este el pro, los contras son la eliminacin de parte de la reposicin por el filtro y la cada en la concentracin de molculas que puede disminuir la eficacia del transporte difusivo. La fraccin de filtracin recomendada para los tratamientos de depuracin extracorprea es del 25% o inferior. La misma que fisiolgicamente se mantiene en el glomrulo de nuestras nefronas. La dinmica a la hora de pautar el tratamiento debera ser: 1. Conocer la dosis de conveccin que le deseamos administrar al paciente. 2. Una vez seleccionada la reposicin el balance (ultrafiltrado o dosis de conveccin) pasaremos a seleccionar la velocidad de la sangre buscando una FF igual o inferior al 25%. Una hoja de clculo es una herramienta muy til para la seleccin de los parmetros involucrados en la FF. En la frmula 2 o en la 3 deberemos despejar la variable Qb, que es la que no conocemos. (4) Qb mL/min = [[(Qr mL/h + Bal mL/h)/FF] Qr mL/h]/60 En la tabla I se pueden encontrar aproximaciones a diferentes tratamientos. Los monitores modernos de hemofiltracin ofrecen informacin sobre la fraccin de filtracin cuando se modifican parmetros de tratamiento que influyen en ella: Qb, Qr y/o balance. Se puede observar cmo la dosis de difusin no aparece en ninguno de los clculos presentados ya que este tratamiento (dilisis) no afecta a la proporcin de lquidos extrados de la sangre del paciente. El lquido de dilisis se presenta al otro lado de la membrana y se retira de ese compartimento en la misma cantidad que se introduce, sin significar cambios en la fraccin acuosa de la sangre. Difusin: el transporte difusivo de molculas se realiza mediante hemodilisis.
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TABLA I.
Qr prefiltro mL 1.000 1.100 1.200 1.300 1.400 1.500 1.600 1.700 1.800 1.900 2.000 2.100 2.200 2.300 2.400 2.500 2.600 2.700 2.800 2.900 3.000 3.500 4.000 4.500 5.000 Balance mL/h 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Qb mL/min 90 98 107 115 123 132 140 148 157 165 173 182 190 198 207 215 223 232 240 248 257 298 294 294 296
FF 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,30 0,35 0,40
El paso de molculas a travs de la membrana se basa en la ley de Fick. La ley de Fick de la difusin establece que la tasa de difusin es directamente proporcional al producto del gradiente de concentracin y el rea de la superficie de membrana a travs de la cual se produce la difusin. La constante de proporcionalidad es conocida como coeficiente
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de difusin. El coeficiente de difusin aumenta con la temperatura y disminuye con la viscosidad y el tamao molecular. La velocidad de una molcula en una solucin es inversamente proporcional a su PM. La membrana impide parcial o totalmente el paso de aquellos solutos cuyo tamao molecular se aproxime o sobrepase el tamao de los poros de la membrana. Las molculas que fundamentalmente se transportan mediante este mecanismo son las de peso molecular bajo, inferior a 500 daltons. Ser importante tambin tener en cuenta la resistencia de la membrana. La resistencia de la membrana al transporte de solutos ser alta si la membrana es gruesa y/o el nmero de poros es bajo y/o los poros son estrechos. Las membranas empleadas en las TCDE son especialmente delgadas y de poros grandes, lo que les da el calificativo de membranas de alto flujo. La ley de Fick puede ser modificada parcialmente por fenmenos de polarizacin de la membrana, bien por su composicin, bien por depsito en ella de otras molculas, o por el fenmeno de Gibbs Donnan. Por este principio las membranas con polarizacin negativa pueden sobretransportar molculas aninicas, mientras que las catinicas tendrn ms dificultades. La ley de Fick tambin se puede beneficiar del depsito de protenas en la membrana, que da lugar a un aumento de la presin osmtica (protein concentration polarisation). El objetivo que buscamos con los tratamientos difusivos basados en la eficiencia ser buscar una mxima saturacin del lquido de dilisis; la concentracin en el lquido de dilisis debe aproximarse a la que existe en el suero. Las molculas que consigan este objetivo tienen un sieving coefficient (S) de 1. Para ello las tcnicas continuas aplican flujos bajos de lquido de dilisis, muy inferiores y en contracorriente al de sangre, dando tiempo al lquido de dilisis a saturarse. El clculo del S en difusin se obtiene con la frmula: Cd (5) Sd = (Cart + Cv) / 2 Donde Sd es el coeficiente de difusin por difusin, Cd es la concentracin de una molcula en el dializador, Cart es la concentracin de la molcula en el circuito hemtico en la entrada del filtro (polo aferente) y Cv es la concentracin de la molcula en el circuito hemtico a la salida del filtro (polo eferente).
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En el caso de las molculas de menos de 500 daltons, la fraccin libre de una molcula, aquella no unida a protenas, debe pasar libremente la membrana y alcanzar un S de 1. Si bien existen fenmenos que son de difcil control por parte del clnico, Gibbs Donnan o protein concentration polarisation, en general las razones para que no se alcance el equilibrio a ambos lados de la membrana tienen que ver con las caractersticas del tratamiento que estamos desarrollando. Prdida de superficie de membrana. Como parte fundamental en la ley de Fick, la prdida de m2 de membrana secundaria a coagulacin de capilares implica prdida de la capacidad de difusin. ste fue un criterio para el cambio de filtros cuando la monitorizacin de los mismos no estaba tan desarrollada. Un S inferior a 0,6 para molculas como la urea era indicador de malfuncionamiento del filtro y de cambio de filtro por coagulacin. Desproporcin flujo de lquido de dilisis/flujo de sangre. En estas tcnicas la baja velocidad de los lquidos de dilisis implica que la saturacin respecto de una determinada molcula es completa (Sd = 1). Si en sangre tenemos una concentracin de urea de 100 mg/dL, en el lquido de dilisis debera ser muy cercana a 100 mg/dL. Si el Sd es inferior al esperado y la superficie de membrana no ha sufrido variaciones, no se ha coagulado el filtro, tenemos que pensar que la velocidad del lquido de dilisis es muy alta respecto de la velocidad de sangre en ese filtro y no da tiempo a su saturacin. Si se da esta situacin, deberemos comprobar cmo la disminucin de la velocidad del lquido de dilisis va acompaada de un aumento del sieving manteniendo el aclaramiento de dicha molcula con mayor eficiencia, ya que consumimos menos lquido de dilisis. En estas tcnicas se recomiendan velocidades de lquido de dilisis inferiores a 3 L/h.
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Bibliografa
Daga D, Herrera ME, de la Torre MV, Toro R, Ruiz L, et al. Terapias continuas de sustitucin renal en la Unidad de Cuidados Intensivos. Med Intensiva 1999; 23: 13-22. Bellomo R, Ronco C. Continuous Renal replacement therapy in the intensive care unit. Intensive Care Med 1999; 25: 781-9. Kaplan AA. Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) in the Intensive Care Unit. J Intensive Care Med 1998; 13: 85-105. Maynar J. Fraccin de Filtracin y Presin transmembrana. En: Maynar J, SnchezIzquierdo JA (eds.). Manual del primer Curso Prctico de Tcnicas Continuas de Reemplazo Renal. Baxter; 2000. p. 10-7. Van Bommel EFH, Leunissen KML, Weimar W. Continuous Renal Replacement Therapy for Crtically Ill Patients: An Update. J Intensive Care Med 1994; 9: 265-80. Lebedo I. Principles and practice of hemofiltration and hemodialfiltration. Artif Organs 1998; 22: 20-5. Fonseca F, Urturi JA, Maynar J. Monitorizacin de las tcnicas de depuracin extracorprea. En: Maynar J, Snchez-Izquierdo JA (eds.). Fallo renal agudo y tcnicas de depuracin extracorprea. Barcelona: EDIKA MED; 2001. p. 103-17. Daga D, Herrera M, Soler A. Fundamentos y variantes de las tcnicas continuas de reemplazo renal. En: Maynar J, Snchez-Izquierdo JA (eds.). Fallo renal agudo y tcnicas de depuracin extracorprea. Barcelona: EDIKA MED; 2001. p. 77-85.
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Captulo 9
La eleccin de la membrana: biocompatibilidad y permeabilidad
F. Maduell Canals
Las sustancias acumuladas en el organismo por falta de eliminacin renal se denominan toxinas urmicas. El lmite de filtracin de la membrana glomerular es de aproximadamente 60.000 daltons (Da), el peso molecular de la albmina. Clsicamente se han clasificado las toxinas urmicas por su tamao o peso molecular: molculas pequeas (< 500 Da); molculas medianas (500-5.000 Da); y molculas grandes (5.000-60.000 Da). Los procesos de depuracin renal extracorpreo tambin pueden contribuir al efecto txico. Las caractersticas de la membrana del dializador son importantes para conseguir las mximas prestaciones de permeabilidad y biocompatibilidad. Las membranas de dilisis con las mejores propiedades biolgicas deben ser biocompatibles, capaces de excluir las impurezas del bao de dilisis y tener grandes poros que permitan la eliminacin de sustancias lo ms parecido al rin nativo sano, con prdida casi nula de albmina o molculas de mayor tamao. Los dializadores que mejor se ajustan a estas caractersticas son los dializadores de alto flujo o de alta permeabilidad. Estas membranas iniciaron una nueva era en la hemodilisis, con la hemodilisis de alto flujo y el desarrollo de las tcnicas convectivas derivadas de ella, la hemofiltracin (HF) y tcnicas de hemodiafiltracin (HDF). La HF o la HDF continuas son las tcnicas empleadas habitualmente en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda.
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BIOCOMPATIBILIDAD La biocompatibilidad se puede definir como la capacidad de actuar de los materiales, instrumentos, procedimientos o sistemas en una aplicacin especfica sin producir una respuesta clnica adversa por parte del organismo. En las tcnicas de dilisis se refiere a las reacciones producidas entre el contacto de la sangre con los materiales necesarios para realizar este proceso. Las caractersticas de la membrana de dilisis es el principal factor implicado en el proceso, aunque tambin participan el lquido de dilisis, las agujas, las lneas y los agentes desinfectantes. En la tabla I se muestra una clasificacin de las membranas de dilisis segn su naturaleza y grado de biocompatibilidad. Los mecanismos fundamentales que modulan la biocompatibilidad son la transformacin de las protenas plasmticas, mediante la activacin del sistema del complemento y de la coagulacin; y la activacin celular, fundamentalmente de los monocitos, linfocitos, neutrfilos y plaquetas. La biocompatibilidad puede repercutir en el paciente de forma aguda, produciendo reacciones de hipersensibilidad, hipoxia e hipotensin y de forma crnica, a largo plazo, produciendo amiloidosis por 2-microglobulina, desnutricin, dislipemia, arteriosclerosis, o una mayor susceptibilidad a las infecciones.
TABLA I. Caractersticas de biocompatibilidad segn membrana de dilisis
Tipo de membrana Cuprofn Cuproamonio rayn Acetato de celulosa Hemofn Triacetato de celulosa Polietilenvilalcohol (EVAL) Polimetilmetacrilato (PMMA) Poliacrilonitrilo (PAN), AN69 Polisulfona, polietersulfonas Poliamida Celulosa Celulosa modificada Celulosa sustituida Celulosa sinttica Celulosa sustituida Sinttica Sinttica Sinttica Sinttica Sinttica Biocompatibilidad Muy baja Moderada-baja Moderada-baja Moderada-baja Moderada-alta Moderada-alta Moderada-alta Alta Alta Alta
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Principales marcadores de biocompatibilidad: Activacin del complemento: liberacin de C3a, C5a, C3b, C5bC9. El pico mximo de liberacin aparece a los 15 minutos de iniciada la sesin de dilisis. Leucopenia-neutropenia: relacionada con la activacin del complemento, se produce una leucopenia transitoria debido a una leucoagregacin pulmonar, conocido como secuestro leucocitario. Los leucocitos disminuyen a los pocos minutos alcanzando el mnimo a los 20 minutos de dilisis y a partir de la hora de dilisis se recuperan. Sistema de coagulacin y calicrenas: el contacto entre la sangre y la membrana de dilisis produce una adsorcin de protenas plasmticas como la albmina, el fibringeno, el ciningeno y el factor XII. El factor XII sufre un cambio conformacional interaccionando con el ciningeno y la procalicrena, formndose calicrena, siendo un poderoso vasodilatador e induce la formacin de bradicinina. El factor XII activado impulsa la va intrnseca de la coagulacin con el resultado de trombosis, por lo que en el tratamiento extracorpreo se precisa del uso de heparina u otros anticoagulantes. Fibrinlisis: durante la dilisis se puede producir una activacin de la fibrinlisis a travs del aumento del activador tisular del plasmingeno. Activacin celular: durante la dilisis se ha observado una activacin de los leucocitos, monocitos, natural killer y linfocitos T. La activacin de los monocitos induce la liberacin de citocinas (IL-1, IL2, IL-6 y TNF), agentes con actividad proinflamatoria, catablica e inmunorreguladora.
PERMEABILIDAD Las membranas de dilisis son semipermeables, permitiendo el paso de agua y de solutos lo ms parecido al rin sano, sin paso de clulas ni molculas superiores a 50.000 Da. Cada membrana de dilisis tiene unas caractersticas intrnsecas de permeabilidad que permite clasificarlas segn su permeabilidad al agua y a los solutos.
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Permeabilidad al agua o hidrulica: se clasifican por su coeficiente de ultrafiltracin (CUF), expresado en mL/h/mm Hg (mL ultrafiltrados por hora y por cada mm Hg de presin transmembrana). Consideramos membranas de baja permeabilidad los dializadores con un CUF inferior a 12 mL/h/mm Hg y de alta permeabilidad cuando el CUF es superior a 20 mL/h/mm Hg. Permeabilidad a solutos: como ya se ha comentado, la permeabilidad de los dializadores debe ser lo ms parecido al rin sano, con un lmite de sustancias que no deben ser permeables, cut-off, normalmente la albmina. Los mecanismos fsicos de depuracin en los que se basa la hemodilisis son bsicamente dos. El transporte difusivo es un movimiento pasivo de solutos a travs de la membrana por la diferencia del gradiente de concentracin entre la sangre y el lquido de dilisis. La ultrafiltracin o transporte convectivo consiste en el paso simultneo de agua y solutos a travs de la membrana bajo el efecto de un gradiente de presin hidrosttica. Adems, hay otro mecanismo fsico que siempre est presente en la hemodilisis, es la adsorcin, por el que ciertos solutos se adhieren a la membrana del dializador. Las molculas pequeas se depuran fcilmente por difusin que depende del gradiente de concentracin y de las caractersticas de cada dializador (naturaleza de la membrana, espesor de la pared, dimetro interno, flujo de sangre y del lquido de dilisis). En la tabla II se especifican algunas caractersticas de los dializadores ms usados en la actualidad en terapias continuas para la insuficiencia renal aguda. Las
TABLA II. Caractersticas de las fibras de los dializadores ms usados en la actualidad en tratamientos continuos de insuficiencia renal aguda
Membrana Superficie Espesor Dimetro (m )
2
CUF
() 35
interno () (mL/h/mm Hg) 250 25
PAN-06 (Izasa) Poliacrilonitrilo Prisma M-100 (Hospal) AV 400S (Fresenius) Polisulfona AN69
0,60
0,90
50
240
22
0,75
35
220
20
60
TABLA III. Coeficientes de cribado para diferentes solutos de algunos dializadores utilizados para tcnicas continuas de dilisis
C. cribado Inulina o osteocalcina (5.000-5.800 Da) PAN-06 (Izasa) Prisma M-100 (Hospal) AV 400S (Fresenius) 0,95 0,90 0,65 0,55 0,30 < 0,01 < 0,002 0,95 C. cribado 2m C. cribado Mioglobina C. cribado Albmina
(11.800 Da) (17.200 Da) (66.000 Da) 0,52 0,28 < 0,005
molculas medias y grandes slo se eliminan con dializadores con membranas con poros lo suficientemente grandes como para que las atraviesen (membranas de alta permeabilidad) y esencialmente por mecanismo de conveccin. La capacidad depurativa de la conveccin depende, por una parte, de la cantidad de volumen ultrafiltrado y, por otra, del coeficiente de cribado o sieving coeficient, que es la relacin entre la concentracin del soluto en el lquido ultrafiltrado y la concentracin del soluto en el plasma. El coeficiente de cribado es de 1 para solutos de bajo peso molecular y ste disminuye dependiendo del mayor peso molecular de los solutos y de las caractersticas especficas de cada dializador. Una de los objetivos a conseguir es la nula o mnima prdida de albmina. En la tabla III se especifican algunos coeficientes de cribado para solutos de diferentes pesos moleculares que permiten valorar ms objetivamente sus prestaciones. Cuanto mayor sean los coeficientes de cribado para los diferentes sustancias evaluadas, mayor ser su permeabilidad de membrana. Una de las causas principales de la insuficiencia renal aguda es el shock sptico, el cual se produce por una activacin y amplificacin de la respuesta inmune dependiendo de la produccin de sustancias que podran ser depuradas, como las citocinas o productos activadores del complemento, responsables del cuadro de shock, hipotensin y disfuncin orgnica. Disminuir la inflamacin en los cuadros de sepsis y/o fallo multiorgnico ha tomado un renovado inters en las unidades de cuidados intensivos, buscando tratamientos que aumenten la depuracin de cito61
cinas como HFVVC, aumentando el volumen convectivo, dializadores hiperpermeables, terapias combinadas de plasmafresis y adsorcin, o la tcnica MARS (molecular adsorbent recirculating system).
Bibliografa
Klinkmann H. Consensus conference on biocompatibility. Nephrol Dial Transpl 1994; 1 (Suppl 2): 9. Dinarello DA. Cytokines: agents provocateurs in hemodialysis? Kidney Int 1992; 41: 683-94. Hakim R, Wingard R, Parker R. Effect of dialysis membrane in the treatment of patients with acute renal failure. N Engl J Med 1994; 331: 1338-42. Tetta C, DIntini V, Bellomo R, Bonello M, Bordoni V, Ricci Z, et al. Extracorporeal treatments in sepsis: are there new perspectives? Clin Nephrol 2003; 60: 299304.
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62
Captulo 10
Accesos vasculares en tcnicas de depuracin renal
M. Delgado Martn, A. Rogln Piqueras
Para el correcto funcionamiento de las tcnicas de reemplazo renal hay que tener en cuenta una serie de premisas bsicas como son: un correcto acceso vascular y una adecuada dosificacin de dilisis mediante el aparataje empleado, que aseguren una ptima eficacia, duracin y rendimiento de la tcnica. En este captulo nos centraremos en los sistemas de abordaje vascular que se utilizan para establecer la conexin entre el paciente y el sistema extracorpreo. Las guas de calidad DOQI (Dialysis Outcomes Quality Initiative) recomiendan la utilizacin de fstulas arteriovenosas como acceso vascular de eleccin para la sustitucin de la funcin renal en el paciente crnico como norma de calidad. En el paciente crtico, a menudo en fallo multiorgnico, la norma es la utilizacin de catteres en vas vasculares centrales. stos estn diseados para su uso inmediato y temporal.
TIPOS DE VAS CENTRALES Para entender las caractersticas fsicas de los catteres compararemos un catter con un vaso sanguneo por donde transcurre la sangre con un flujo laminal, que se regula por la ley de Poiseuille: QB = P R4 8L
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Donde QB es el flujo de sangre, es el factor pi: 3,1416, P es la diferencia de presiones entre los extremos del catter. R es el radio catter, elevado a la cuarta potencia, representa la viscosidad del fluido y L, la longitud de la va. Como el radio es directamente proporcional al flujo y la longitud inversamente proporcional, a mayor radio, mayor flujo y a mayor longitud, menor flujo. Si, adems, el radio se eleva a la cuarta potencia y la longitud slo a la primera, la importancia del radio de la luz interna predomina sobre su longitud para conseguir unos flujos aceptables. As, un catter con un dimetro 4 veces mayor que otro consigue un flujo hasta 256 veces superior. Jenkins R et al., en 1991, estudian la repercusin de las dimensiones (calibre-longitud) de los catteres en los flujos sanguneos, concluyendo que el mayor determinante del flujo es el calibre mientras que la longitud juega un papel secundario. Refiere que se precisa un dimetro interno mnimo de 2 mm para conseguir flujos aceptables (Figura 1).
500 250 200 150 100 50 0 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 c
a b
FIGURA 1. Flujos sanguneos en tres casos de TCRR. Cada par de curvas representa catteres con longitudes de 20 cm (curva superior) y 15 cm (curva inferior). Caso a: representa un circuito de bajas resistencias del catter, pudindose alcanzar altos flujos. Caso b: resistencias intermedias. Caso c: resistencias elevadas que dificultan los altos flujos. Se observa que, para un mismo dimetro, los flujos obtenidos sern ms altos a menor resistencia del circuito, independientemente de la longitud del catter ya que influye mnimamente. Con un dimetro interno pequeo (< 2 mm), los flujos obtenidos son menores y tienden a igualarse, independientemente de las resistencias del sistema en los distintos casos.
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Hay 3 elementos principales en los catteres. El calibre, que se refiere al dimetro externo, la longitud, que vara fundamentalmente segn la zona de acceso, y el material del que est compuesto. Calibre: es el principal determinante del flujo. Existen diferentes unidades de medida que se correlacionan entre ellas. Las ms utilizadas son: 1. French (F, FG): 1/3 mm del dimetro externo. 2. Gauge (Gg, g): sistema de medida ingls del dimetro externo. Oscila entre 8 a 30, lo que corresponde a un rango de 4 a 0,3 mm. A mayor Gauge, menor dimetro externo. Los catteres se pueden dividir adems, en dos tipos: catteres de una nica luz y catteres de doble lumen. Los primeros se utilizan en aquellas TCRR en que se puncionan dos accesos vasculares (arteria-vena o vena-vena). En el caso en que se punciona una arteria y una vena (tcnica arteriovenosa), la lnea arterial debe tener un calibre entre 7 y 8 F para disminuir las resistencias y obtener una presin transmembrana adecuada. Actualmente, esta tcnica de depuracin esta prcticamente en desuso. En el caso de la depuracin vena-venosa, prcticamente slo se utilizan los catteres de nica luz para minimizar la recirculacin. En el caso de catteres de doble lumen, slo se punciona un acceso vascular venoso. Una de las luces, la proximal, acta como lnea arterial (hacia la mquina) y, la otra, como lnea venosa (retorno al paciente). En los adultos, el calibre de los catteres depende fundamentalmente de los flujos que se quieren conseguir. Se recomiendan calibres a partir de 12 F para alcanzar flujos correctos sin sobrepasar los lmites de presiones de entrada y retorno. En hemodilisis de alto flujo se requerirn calibres por encima de los 13,5 F (con 14 F se alcanzan flujos de 450-500 mL/min). En los pacientes peditricos los accesos vasculares dependen de la edad y peso (Tabla I). Los catteres de doble lumen se caracterizan por la presencia de orificios laterales y la morfologa de la luz. Los orificios laterales de los catteres pueden estar, tanto en la lnea arterial como en la venosa, permitiendo disminuir al mximo la recirculacin (Figura 2). Las diferentes formas espaciales de la luz del catter estn diseadas para aumentar el rendimiento y disminuir las complicaciones (Figura 3).
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TABLA I.
Talla del paciente Tamao Neonato: 18-14 Gg/4,0-6,5 F nica luz, (Art. umbilical: 3,5-5,0 F, ven: 5-8,0 F) 6,5 F doble luz (vena umbilical: 5,5-8,0 F) 3-15 kg Lugar de insercin Arteria o vena femoral, vena o arteria umbilical Vena femoral/umbilical
16, 14 Gg/ 4,0-5,0 F nica luz Arteria o vena femoral 6,5-8,0 F doble luz Vena femoral, subclavia, yugular int/ext 4,0-6,0 F nica luz 8,0-11,0 F doble luz 5,0-6,0 F nica luz 11,5 F doble luz Arteria o vena femoral Venas femoral, subclavia, yugular int/ext Arteria o vena femoral Vena femoral, subclavia, yugular int/ext Seccin transv.
> 15-30 kg
> 30 kg
Doble luz Doble D
Doble O
Catter doble Catter dual
Catter split
FIGURA 2. Esquema de tipos de catteres: catter nico de doble lumen (con diferentes tipos de seccin transversal) y catteres dobles con extremos distales independientes. El catter dual tiene dos luces independientes durante la mayor parte del recorrido, mientras que el catter split se divide en dos luces en su tercio distal. Este diseo minimiza el apoyo del catter sobre el vaso y favorece un mejor funcionamiento. Se pueden observar los orificios laterales en cada catter, tanto para la lnea arterial como para la venosa.
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Doble-D
Luz arrionada
Co-axial
Catter split
Doble-O
FIGURA 3. Diferentes tipos de diseo de luces en los catteres dobles, lo que permite mejorar las caractersticas del flujo y disminuir las complicaciones, entre ellas la coagulacin del sistema por elevadas presiones transmembrana.
Longitud: sabiendo que influye negativamente en el flujo por aumento de resistencias, las medidas dependen del vaso a abordar. Las vas que dependen del sistema cava superior deben quedar a unos 2 cm por encima de la desembocadura en la aurcula derecha. As, si el acceso es por la yugular/sublcavia derecha, es suficiente con unos 15 cm, mientras que para las del lado izquierdo deben ser algo ms largas. Las vas que dependen del sistema cava inferior (venas femorales) debern alcanzar los 20-24 cm. En el caso del paciente peditrico, existen diferentes longitudes dependiendo del acceso vascular (10-15 cm para las femorales) y la edad. Material: inicialmente, los catteres se fabricaron con PVC (cloruro de polivinilo) o polietileno, que se desestimaron tras demostrarse su tendencia a traumatismos vasculares por su consistencia rgida, y a infecciones por aumento de adherencia de microorganismos. Actualmente se utilizan catteres de silicona, indicados fundamentalmente para pacientes que requieren dilisis crnica. Son muy flexibles y se colocan tunelizados formando un conducto subcutneo hasta la superficie, demostrando menor incidencia de infecciones y mayor duracin de los mismos.
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El catter de poliuretano es flexible y presenta menor riesgo de lesin o perforacin de la pared vascular. Su inconveniente es la mayor tendencia a complicaciones trombticas. Se utiliza habitualmente para pacientes crticos. La tabla II muestra un resumen de los diferentes tipos de catteres. Una alternativa a las vas centrales para lograr ultrafiltracin con balance hdrico negativo es la utilizacin de dos catteres venosos perifricos. stos cumpliran las mismas funciones que los catteres centrales pero se reduciran las complicaciones. Brian et al. realizaron un estudio colocando dos accesos venosos perifricos en extremidades superiores en 21 pacientes con indicacin de ultrafiltracin por sobrecarga hdrica de origen cardiaco-renal. En el 92% de los casos se obtuvieron resultados satisfactorios (eliminacin mayor de 1 L durante 8 horas).
TABLA II. Tipos de catter
Catteres rgidos Catteres blandos Catteres blandos tunelizados Insercin percutnea Tcnica menos sencilla Muy hemocompatible Poco traumatizante Indicado para semanasmeses Tipos: Poliuretano Silicona Comprende: sistema de anclaje y puo de Dacrn Caractersticas: Menor incidencia de infecciones Menor incidencia de trombosis Caro Caractersticas: Menor incidencia de infecciones Menor incidencia de trombosis Ms caros
Insercin percutnea Tcnica sencilla Poco hemocompatible Muy traumatizante Indicado para horas-das Tipos: Polietileno Tefln Cloruro de polivinilo Caractersticas: Mayor incidencia de infecciones Mayor incidencia de trombosis Ms barato
Insercin percutnea Tcnica sencilla Hemocompatible Poco traumatizante Indicado para das-semanas Tipos: Silicona Poliuretano
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LUGARES DE ACCESO Las alternativas de accesos vasculares venosos centrales son: femorales, yugulares, subclavias y, excepcionalmente, axilares. La tcnica de abordaje ms utilizada es la de Seldinger. Si se usa una TCRR arteriovenosa, generalmente se canalizan las vas arteriales correspondientes. En primer lugar, se suelen preferir las venas femorales, que deben alcanzar la vena cava inferior para minimizar la recirculacin. En segundo lugar, las venas subclavias. Por el mayor riesgo de complicaciones graves, stas deben ser canalizadas por personal experimentado y estn desaconsejadas en pacientes con insuficiencia renal crnica por el riesgo de estenosis y trombosis, comprometiendo el ulterior desarrollo de fstulas arteriovenosas. En tercer lugar, los accesos yugulares, siempre mejor el derecho ya que la izquierda presenta un recorrido ms largo y tortuoso al tener que franquear el tronco venoso braquioceflico. Esta va puede resultar con mayor riesgo de infeccin en pacientes intubados o traqueostomizados. Hay que tener en cuenta la posibilidad de la utilizacin de ecografa con o sin Doppler si existe dificultad en la canalizacin de la va. En el caso del paciente peditrico, los accesos son similares aunque en el neonato tambin existe la posibilidad de canalizacin de la vena/arteria umbilical (Tabla I). Se comenta con mayor detalle en el captulo 18, dedicado a TCRR en pediatra.
COMPLICACIONES Los problemas desarrollados con las vas se pueden diferenciar en dos tipos principales: bien sea en relacin con el acto de la colocacin de la va o con la permanencia de la misma, lo que conlleva alteracin de los flujos y presiones del circuito (Tabla III). Estrategia de prevencin de complicaciones Recomendado: 1. Asepsia durante la insercin-manipulacin de catteres. 2. Personal especializado en el manejo de la tcnica.
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3. Uso exclusivo de los catteres para TCRR. 4. Vas tunelizadas, blandas, hemocompatibles. 5. Proteger con gasas. No recomendado: 1. Sustitucin rutinaria de catteres. 2. Aplicacin de antibiticos en el lugar de insercin.
TABLA III. Complicaciones de accesos vasculares

Referidas a la canalizacin Lesin vascular/puncin arterial Hematoma Fstula arteriovenosa Pseudoaneurisma Diseccin vascular Hemotrax (subclavia/yugular) Hemorragia retroperitoneal (femoral) Lesin de otro rgano Neumotrax (subclavia/yugular) Puncin traqueal (yugular/subclavia) Quilotrax Malfuncionamiento Acodamiento Torsin Contacto con la pared Trombosis parcial o biofilm Recirculacin: fundamentalmente en vas femorales < 20 cm de longitud# Anestesia Bloqueo del plexo braquial (yugular) Paso de anestsico a la circulacin Entrada de aire Infeccin del orificio de entrada, del tnel subcutneo, bacteriemia, SRIS, sepsis, shock sptico (mayor riesgo en la v. femoral, menor en la v. subclavia)* Por orden de incidencia: 1) cocos gram +, 2) bacilos gram y 3) polibacteriano Trombosis venosa o arterial (vena yugular interna, femoral y subclavia) Referidas a la permanencia Trombosis del catter
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TABLA III. (continuacin)

Referidas a la canalizacin Gua metlica Arritmia cardiaca Falsa va Prdida en la circulacin Catter Trayecto incorrecto Desprendimiento del fragmento Rotura auricular Estenosis venosa (alto riesgo en subclavia) Lesin nerviosa. Relacionada con rotaciones de la cabeza cuello, manipulaciones repetidas, doble lumen, etc. Se produce lesin de f. nerviosas preganglionares de la columna intermediolateral a nivel de D1 y D2 provocando sndrome de Horner # La recirculacin se produce por la mezcla de sangre arterial y venosa, ya dializada, lo que conlleva disminucin del aclaramiento efectivo. Esta complicacin se observa en funcin de la proximidad de las luces y del flujo sanguneo de esta zona. Por tanto, ser ms observable en los catteres femorales, y ms intenso si son menores de 20 cm. *El paciente peditrico presenta colonizacin frecuente de la vena subclavia con una incidencia del 17-20% de bacteriemia. Los principales grmenes implicados son St. coagulasa negativo y Staph. aureus. Endocarditis mbolos spticos/osteomielitis Referidas a la permanencia
71
Bibliografa
Jenkins R, Funk J, Chen B, Thacker D. Effects of access catheter dimensions on bloodflow in continuous arteriovenous hemofiltration. En: Sieberth HG, Mann H, Stummvoll HK (eds.). Continuous hemofiltration. Contributions to Nephrology. Basel: Karger; 1991. p. 171-4. Twardowski ZJ, Seger RM. Measuring central venous structures in humans: Implications for central-vein catheter dimensions. J Vasc Access 2002; 3: 21-37. Daga D, Herrera M, de la Torre MV, Toro R, Ruiz del Fresno L, Estecha MA, Carpintero JL. Terapias continuas de sustitucin renal en la Unidad de Cuidados Intensivos. Med Intensiva 1999; 23: 13-22. Vanholder R, Ringoir S. Vascular access for hemodialysis. Artif Organs 1994; 18(4): 263-5. Zobel G, Trop M, Beitzke A, Ring E. Vascular access for continuous infants and young children. Artif Organs 1988; 12(1): 16-9. Canaud B, Desmeules S, Klouche K, Leray-Moragues H, Beraud JJ. Vascular access for dialysis in the intensive care unit. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18(1): 159-74. Mermel LA, Farr BM, Sheretz RJ, Read II, OGrady N, Harris JS et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001; 32: 1249-72. Jaski BE, Ha J, Denys BG, Lamba S, Trupp RJ, Abraham WT. Peripherally inserted veno-venous ultrafiltration for rapid treatment of volume overloaded patients. J Card Fail 2003; 9(3): 227-31. Twardowski ZJ, Haynie JD. Measurements of hemodialysis catheter blood flow in vivo. Int J Artif Organs 2002; 25(4): 276-80. Oliver MJ. Acute dialysis catheters. Semin Dial 2001; 14(6): 432-5. Gainza FJ, Quintanilla N, Lampreabe I. Anticoagulacin y accesos vasculares en las tcnicas de depuracin extracorprea. En: Net A, Roglan A (eds.). Depuracin extrarrenal en el paciente grave. 1 ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 161-82.
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72
Captulo 11
La anticoagulacin de los circuitos extracorpreos: anticoagulacin con heparina
F.J. Gainza de los Ros, N. Quintanilla Valls
Las tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) conllevan la circulacin sangunea a travs de un circuito extracorpreo, el cual es imprescindible mantener intacto para su correcto funcionamiento y para un ptimo manejo del paciente. Teniendo en cuenta que la coagulacin del mismo es responsable del 40-75% de las interrupciones del circuito, con la consiguiente prdida sangunea y de eficiencia de la terapia, podemos afirmar que la principal desventaja de las TCRR es la necesidad de una anticoagulacin rutinaria para maximizar la vida del filtro. De otra parte, la mayora de las estrategias implican un cierto grado de anticoagulacin sistmica en pacientes que presentan, ya de por s, un riesgo elevado de hemorragia. Se describe que la incidencia de esta complicacin se presenta entre el 5 y el 26% de los casos. El anticoagulante ideal en las TCRR debe prevenir la coagulacin del filtro sin inducir hemorragia y debera poseer los siguientes requisitos: Vida media corta, Accin limitada al circuito extracorpreo, Fcil monitorizacin, Ausencia de efectos secundarios sistmicos y Disponer de un antagonista en caso de necesidad. En el momento actual, ninguno de los anticoagulantes disponibles puede llegar a cumplir estas expectativas que en teora deberan guiar la seleccin del mismo. En la prctica mdica diaria, la experiencia pre73
via con una tcnica concreta es, probablemente, el factor determinante para elegir un anticoagulante. En muchos centros el empleo del anticoagulante inicial para TCRR se deriva de una adaptacin de la tcnica local empleada para hemodilisis intermitente. En una experiencia nuestra con 50 pacientes y un total de 350 hemofiltros, empleando como anticoagulante heparina no fraccionada a bajas dosis en infusin continua, encontramos que las razones de recambio del hemofiltro fueron: 1) cambio programado en el 32,8%, 2) coagulacin del filtro en un 44,2%, 3) problemas de acceso vascular 6,5%, 4) retirada o fallecimiento del paciente en el 6,4%. En Europa, los filtros son cambiados de forma programada cada 24-48 horas en la mayora de los centros, lo que introduce un sesgo ms en la valoracin de la vida media del filtro. Algunos fabricantes establecen el lmite de 72 horas en su duracin. Nosotros nos hemos marcado este plazo en la actualidad.
HEPARINA FRACCIONADA Y NO FRACCIONADA Se trata de mucopolisacridos compuestos por cantidades equivalentes de D-glucosamina y cido urnico, con un peso molecular que oscila entre los 3.000 y los 30.000 Da para la heparina no fraccionada. Los preparados de heparina de bajo peso molecular son fragmentos de heparina estndar, producidos comercialmente, mediante procesos enzimticos o de despolimerizacin qumica, consiguiendo cadenas de entre 4.000 y 6.000 daltons. La heparina acta como cofactor unindose a la antitrombina III plasmtica. Esta interaccin induce cambios conformacionales en la antitrombina III que potencian su capacidad de inactivar las enzimas de la coagulacin, incluyendo la trombina y el factor Xa con la consiguiente neutralizacin de su efecto coagulante. La principal diferencia entre la heparina estndar y la de peso molecular bajo radica en el efecto inhibitorio sobre el factor Xa y la trombina: la heparina estndar posee una actividad inhibitoria equivalente ante el factor Xa y la trombina mientras que las preparaciones de heparina de bajo peso molecular preferentemente inactivan el factor Xa. Otras diferencias entre ambas se refie74
Va intrnseca XII.PC.KAPM FP-3 Ca++ VIII XI IX
Heparina + AT III o Nafamostat VII X Ca++
Va extrnseca Fact. tisular (III)
LMW heparina + AT III Heparn sulfatos
(Complejo X V, FP-3, Ca++ protrombinasa) Citrato Protrombina (IIA) Fibringeno Trombina (IIA) Fibrina XIII Estabilizacin fibrina Tromboastenina (plaq.) Retraccin del cogulo Plasmina PDF FIGURA 1. Hirudin
ren a la vida media, que es de dos a cuatro veces mayor la de la heparina estndar y, en cuanto a la posibilidad de antdoto, las heparinas de bajo peso molecular son slo parcialmente antagonizadas por protamina. Aun con regmenes de bajas dosis de heparina, la complicacin ms importante siguen siendo los episodios hemorrgicos. La incidencia encontrada en la literatura con estas pautas oscila entre el 10-50% con un ndice de mortalidad debido a los mismos en torno al 15%. Ambas modalidades de heparina tambin pueden causar una trombocitopenia inducida y trombosis vascular (TIH tipo II). La cascada bioqumica de la coagulacin y sus potenciales lugares de actuacin quedan reflejados en la figura 1.
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PROTOCOLO DE ANTICOAGULACIN CON HEPARINA PARA TCNICAS CONTINUAS EXTRACORPREAS Fase I: evaluacin del estado de coagulacin Valorando situacin clnica y determinacin del recuento plaquetar, hematimetra y estudio de coagulacin (p. ej., tiempo parcial de tromboplastina activado aPTT, ndice de protrombina o INR y fibringeno). Fase II: purgado La infusin de suero salino fisiolgico (de 1 a 2 L) es un paso obligado en la preparacin y purgado de cualquier filtro. Debemos aadir 5.000 unidades de heparina sdica (equivalentes a 50 mg) por cada litro y seguir en todo caso las recomendaciones del fabricante. Actualmente existen presentaciones comerciales de bolsas de 1 litro de salino con 5.000 U de heparina sdica (Prontoprime, Baxter). Fase IIIa: anticoagulacin continua con heparina no fraccionada a bajas dosis A. Bolo inicial: es opcional y suele incluir la administracin de 2.000 U de heparina sdica en rama arterial a la entrada del circuito. B. Perfusin continua prefiltro: siempre que no est contraindicada comenzaremos con la infusin continua de heparina sdica en dosis de 5 a 10 unidades por kg de peso y por hora. Como ejemplo de preparacin en jeringa de 20 cc aadiremos 5 mL de heparina al 1% (50 mg = 5.000 U) aadiendo 15 mL de salino al 0,9%. As la infusin de 2 mL por hora aporta 5 mg/h (= 500 U). C. Control: como control utilizaremos el aPTT y el recuento plaquetar diario. Nuestro objetivo es mantener el aPTT sistmico entre 35 y 45 segundos, sabiendo que, por cada 10 segundos que ascienda, se alarga en un 25% la duracin de los filtros, pero se incrementa el riesgo de sangrado. D. En nuestra experiencia, sobre 51 pacientes, la dosis media inicial fue de 4,8 0,8 mg/h, la moda de 5 y el percentil 75 de 6 mg/h. En
76
nuestro estudio el aPTT en rama arterial sobre 363 muestras fue de 1,51 0,63 veces el control. Fase IIIb: anticoagulacin continua con heparina fraccionada (enoxaparina) A. Bolo inicial: es opcional y suele incluir la administracin de 40 mg en rama arterial a la entrada del circuito. B. Mantenimiento: muy variable, administrndose desde 10 a 40 mg cada 6-8-12 horas en el propio circuito, prefiltro, segn el estado de la coagulacin. C. Control: como control utilizaremos el anti-Factor Xa y el recuento plaquetar diario. El objetivo es mantener niveles entre 0,1-0,4 U/mL.
Fase IV: indicaciones de no anticoagular Trombopenia: recuento de plaquetas menor de 50.000-70.000/L. Es relativamente frecuente en el escenario del paciente crtico; atribuida a sepsis, hepatopata o trombopenia inducida por heparina (TIH tipo 1 y tipo 2 o autoinmune). Tiempo parcial de tromboplastina activado mayor de 60 segundos o dos veces el valor control. Un INR de protrombina mayor de 2. La presencia de sangrados espontneos significativos. Coagulopata intravascular diseminada. Utilizacin de protena C activada en la sepsis.
Aunque la experiencia es reducida, si coincide la utilizacin de protena C activada recombinante humana (Xigris) con el empleo de TCRR se permite la utilizacin de dosis bajas de heparina sdica (por ejemplo, 5 U/kg/h), siempre que los parmetros de coagulacin no la contraindiquen. En los siete primeros pacientes (21 filtros) la duracin media alcanz las 27 horas en slo un paciente. En el octavo paciente empleamos heparina estndar (125-500 UI/h) y conseguimos una duracin promedio de 43 horas sin complicaciones hemorrgicas.
77
78 ANEXO 1.
Dosis 100-150 mL/h insuficiente Visualizar el filtro, generalmente Control y comentarios 25 mL/h 100-180 mL/h 4 mEq/h sistmico) Posibilidad de usarlo como lquido de reinfusin 4-8 ng/kg/min 20 ng/kg/min 25-35 ng/kg/min Visualizar el filtro, indicado en trombopenias (TIH 2, etc.) Eficaz, precio elevado Posibilidad de hipotensin 0,1 mg/kg/h TCA, comercializado en Japn Acta como heparina pero sin AT III Visualizar el filtro, no demostrada eficacia Monitorizar calcio inico (objetivo < 0,4 en circuito y 1-1,1 mmol/L
Pauta
Sustancia
Sin anticoagulacin
NaCl al 0,9%
Dextrano de bajo peso
molecular
Rheomacrodex
Citratos
Citrato trisdico 4%
Calcio iv
Prostaglandinas y
Epoprostenol (PgI2)
derivados
PgE1
Taprostene
Inhibidor de proteasas
Mesilato de nafamostat
ANEXO 1. continuacin
Dosis 5-10 UI/kg No eficaz si dficit de AT III 1 mg de protamina por cada 100 UI de heparina Na 20-40 mg/12 horas 2.500-5.000 UI/12 horas Reacciones adversas de protamina (anafilactoides, depresor vascular) y semivida superior a heparina anti-Factor Xa (niveles alrededor de 0,5 U) ms caro que heparina menor experiencia en TCRR 0,006-0,25 mg/kg/h aPTT, semivida muy alargada en insuficiencia renal. Sin antdoto 200-600 U/h anti-Factor Xa indicado en TIH Visualizar el filtro Sin experiencia clnica en TCRR aPTT (ptimo 40-45), TCA Amplia experiencia, muy barata Control y comentarios
Pauta
Sustancia
Heparina no fraccionada
Heparina sdica
Heparinizacin regional
Heparina + protamina
Heparinas de bajo peso
Enoxaparina
molecular
Dalteparina sdica
Hirudina
Hirudina recombinante
Heparn sulfatos
Danaparoid
Membranas con heparina
Durafl
absorbida
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OTRAS ALTERNATIVAS A LA HEPARINA NO FRACCIONADA PARA ANTICOAGULAR Aunque la heparina contina siendo la estrategia anticoagulante ms comnmente empleada, otros mtodos estn siendo estudiados y ensayados cada vez ms, entre ellos encontramos el citrato y las prostaglandinas de las que se hablar detenidamente en el siguiente captulo.
Bibliografa
Gainza FJ, Minguela JI, Urbizu JM. Anticoagulacin de los circuitos extracorpreos en hemofiltracin y hemodilisis continuas. En: Net A, Roglan A (editores). Fracaso renal agudo en el paciente crtico. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica; 1999. p. 229-38. Gainza FJ, Minguela I, Urbizu JM. Tratamiento dialtico del fracaso renal agudo. En: Liao F, Pascual J (editores). Fracaso Renal Agudo. Madrid: Masson; 2000. p. 495-516. Gainza FJ, Quintanilla N, Lampreabe I. Anticoagulacin y Accesos Vasculares en las Tcnicas de Depuracin Extracorprea. En: Net A, Roglan A (editores). Depuracin extrarrenal en el paciente grave. Madrid: Masson; 2004. p. 161-82. Mehta RL. Anticoagulation strategies for continuous renal replacement therapies: What works? Am J Kidney Dis 1996; 28 (5S3): S8-S14. van de Wetering J, Westendorp RGJ, Van der Hoeven JG, Stolk B, Feuth JDM, Chang PC. Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 145-50. Meyer MM. Renal Replacement Therapies. Crit Care Clin 2000; 16 (1): 29-58.
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Captulo 12
Alternativas a la anticoagulacin con heparina: citratos y prostaglandinas
N. Quintanilla Valls, F.J. Gainza de los Ros
La anticoagulacin en las tcnicas de depuracin renal en continuo constituye uno de los principales retos en su aplicacin. Los pacientes con un sistema hemosttico alterado, estado de sangrado activo, ciruga o traumatismo reciente, son susceptibles de ser tratados sin anticoagulacin, como se ha comentado anteriormente. Sin embargo, muy pocos pacientes resisten el tratamiento sin anticoagular. Adems, un tanto por ciento de los pacientes crticos con FRA y con alta incidencia de condiciones proinflamatorias, en particular spticas, requiere alternativas a la heparina estndar o fraccionada, bien por coagulacin repetida y frecuente del filtro (a pesar de la anticoagulacin con heparina o de no anticoagular), bien por trombocitopenia inducida por heparina (TIH tipo II), y del posible alto riesgo hemorrgico asociado. Vamos a proponer otras opciones de anticoagulacin, buscando entre los objetivos maximizar la vida del filtro a la vez que se garantiza la seguridad del paciente.
ANTICOAGULACIN CON CITRATOS Esta modalidad de anticoagulacin regional ha sido satisfactoriamente adaptado en las TCRR, especialmente en EE.UU., de donde proceden casi todos los trabajos con este anticoagulante. La actividad anticoagulante del citrato trisdico se debe a su capacidad para quelar el calcio inico, cofactor imprescindible y necesario en los sucesivos pasos de la cascada de la coagulacin. El efecto anticoagulante del
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citrato es revertido y neutralizado cuando la sangre del circuito extracorpreo se vierte y diluye en el total del volumen sanguneo circulante, pues es rpidamente metabolizado a bicarbonato en el hgado (cada ion de citrato produce tres iones de bicarbonato). El calcio inico ligado queda as liberado, resultando una anticoagulacin regional. Una infusin sistmica de calcio por una va central separada garantiza unos niveles de calcio srico ionizado dentro de los lmites de seguridad, y compensa adems el que se pierde en forma de complejos calcio inico-citrato en el efluente. Desafortunadamente, este procedimiento, que a primera vista parece muy atractivo, requiere una monitorizacin meticulosa de los tiempos de coagulacin as como de las potenciales alteraciones metablicas que pueda ocasionar para poder ser empleado con tranquilidad. Los posibles efectos secundarios son: hipernatremia (por infundirse en forma de citrato sdico), alcalosis metablica (por su conversin a bicarbonato en el hgado), acidosis metablica con anin GAP elevado (por administracin de un exceso de citrato) e hipocalcemia inica (por su capacidad de ligar calcio inico) con calcio total elevado o normal. Dos son los mtodos ms eficazmente empleados: el de Mehta y el de Palsson. Mtodo de Mehta A. Infusin de citrato trisdico al 4% prefiltro a ritmo inicial de 170 mL/h (rango 100-180 mL/h). La solucin contiene 140 mmol/L de citrato y 420 mmol/L de sodio. El flujo de citrato se va ajustando con el fin de mantener el TCA post-filtro entre 180-220 seg (variaciones de 5 mL/h modifican el TCA en 10 seg). B. Solucin de dilisis (dialisate) modificada: hiponatrmica (concentracin de Na = 117 mEq/L, K = 4 mEq/L, Mg = 1,5 mEq/L, Cl = 122,5 mEq/L, dextrosa 0,5-2,5%), libre de lcali y calcio a un flujo de 1 L/h. C. Infusin por va central de 4 mEq por hora de calcio para mantener Ca inico entre 0,96 y 1,2 mmol/L. D. Reinfusin con salino fisiolgico 0,9%.
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Mtodo de Palsson A. Lquido de reposicin prefiltro (predilucin) isotnica y con cantidad de citrato ajustado a la cantidad de bicarbonato empleado en el dialisate habitual. Contiene citrato trisdico, 13,3 mmol/L (40 mEq/L), cloruro sdico, 100 mmol/L, cloruro magnsico, 0,75 mmol/L y dextrosa al 0,2% a un flujo de 1,5 L/h. No precisa monitorizacin de los parmetros de la coagulacin. B. Infusin por va central y separadamente al circuito, de una solucin con 20 gramos de gluconato clcico por litro de glucosado al 5%, a un ritmo de 50-70 mL/h para mantener un calcio inico sistmico entre 1-1,1 mmol/L. Citratos comerciales: hemocitrasol-20 (Hospal-Gambro) A. Hemocitrasol-20 es una solucin isotnica que contiene citrato, libre de calcio y magnesio, que se emplea como liquido de reposicin prefiltro (predilucin) y que contiene: Na = 145 mmol/L, Cl = 100 mmol/L, citrato = 20 mmol/L y glucosa 10 mmol/L (K y fosfato individualizado, segn necesidades) a un flujo de1.0001.250 mL/h, para alcanzar TCA post-filtro entre 180-220 segundos. B. Solucin de dialisate normal con salino al 0,9% a un flujo de 1 L/h. C. Infusin en la lnea de retorno venoso del paciente, mediante bomba, de cloruro clcico a un flujo en torno a 50 mL/h para conseguir un calcio inico entre 1 y 1,3 mmol/L (es decir, entre 4 y 5,2 mg/dL). Citratos comerciales: ACD (Baxter) A. Infundido a un ritmo de 1:40 (es decir, a 1 mL/min por cada 40 mL/min de flujo de sangre). La composicin es: citrato trisdico, 74,8 mmol/L; cido ctrico, 38 mmol/L; dextrosa, 136,6 mmol/L. B. Reposicin con salino fisiolgico (NaCl 0,9%). C. Dialisate: Na, 140 mEq/L; bicarbonato, 35 mEq/L; Cl, 106,5 mEq/L; Mg, 1,5 mEq/L con bomba a 20 mL/kg/h.
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D. Infusin por va central de cloruro clcico en dextrosa al 5% (CaCl2 4 ampollas de 10 mL de 7 mmol por ampolla en un litro de dextrosa) a 50 mL/h que se corresponde con 1,4 mmol/h. E. El objetivo es mantener un calcio inico en el circuito entre 0,25 y 0,35 mmol/L y sistmico superior a 0,8 mmol/L o un calcio total corregido de 2,2 a 2,6 mmol/L. Cuando el calcio inico baja de 0,8 se para la infusin de ACD durante 3 horas y luego se reinstaura a un ritmo 20 mL/h menor.
ANTICOAGULACIN CON PROSTACICLINAS: EPOPROSTENOL La prostaciclina (PGI2) biolgica derivada del metabolismo del cido araquidnico es sintetizada y liberada por las clulas endoteliales al torrente circulatorio, por muchos estmulos que desencadenan la sntesis y liberacin de NO. La PGI2 es el ms potente inhibidor de la agregacin y la adhesin de las plaquetas y de vida media ms corta, descubierto hasta ahora. Es, a su vez, el ms potente antiagregante plaquetar y vasodilatador de todos los eicosanoides. La prostaciclina se une, de un lado, a sus receptores del msculo liso vascular y, de otro, a sus receptores en la plaqueta, ocasionando sus efectos mediante la activacin de la protena G de la adenilato-ciclasa, incrementndose los niveles de AMPc. La PGI2 sinttica es idntica en todo a la humana y recibe el nombre de epoprostenol. Se pierde con el ultrafiltrado cuando se emplea en las TCRR, en razn de su pequeo peso molecular (352,4 daltons) y escasa ligazn proteica. Adems, su rpido catabolismo (vida media de 2-3 minutos), junto con los flujos empleados en la hemofiltracin, hace que la mayor parte del epoprostenol se inactive en el circuito extracrporeo. Sus principales efectos adversos, antiagregante y cardiovascular-vasodilatador (hipotensin) desaparecen, respectivamente, a los 30 minutos el primero y a los pocos minutos el segundo de reducir la velocidad de infusin o de suspender la administracin intravenosa. No es necesario monitorizar la coagulacin ni disponer de un antagonista.
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Indicaciones Alto riesgo hemorrgico. En pacientes con trombocitopenia (TIH tipo I y, especialmente, en la tipo II). Hipercoagulabilidad (consumo de 2 filtros/ da, es decir, duracin del filtro inferior a 16-24 horas). Cuando la heparina est contraindicada. Como potenciador y ahorrador de heparina.
Administracin Antes de utilizarlo hay que reconstituirlo de forma estril, segn indicaciones del fabricante. La solucin reconstituida tiene viabilidad para doce horas. Se debe tener mucho cuidado con las diluciones y al calcular la velocidad de infusin (hay que evitar que accidentalmente se administre en bolus). Iniciar la perfusin 10-20 minutos despus de haber conectado al paciente al circuito extracorpreo. Infundir directamente en el circuito, prefiltro. Iniciar la infusin a 1-2 ng/kg/min, aumentando en 1 ng/kg/min cada 5-10 min, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento recomendada: 4-5 ng/kg/min. Contrarrestar las cadas leves de TA mediante la modificacin del ritmo de infusin o la infusin de lquidos, utilizando bicarbonato como tampn y/o incrementando la dosis de inotrpicos. En nuestra experiencia sobre 38 pacientes y un tiempo total de tratamiento analizado de 9.749 horas, tomando como referencia las indicaciones anteriormente referidas y dosis de mantenimiento de 5 ng/kg/min, logramos: vidas medias del filtro de 38, 19 horas, un ndice de complicacin hemorrgica del 18,42% (motivando la suspensin del tratamiento en 5 de los pacientes), un ndice de hipotensin leve con necesidad de incrementar drogas vasoactivas en el 18,42% sin motivar la suspensin del tratamiento. En ningn caso se provoc exitus en relacin directa o indirecta con este frmaco.
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TABLA I.
Dosis (ng/kg/min) 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Peso corporal (kg) 60 65 70 1,95 3,9 5,85 7,8 2,1 4,2 6,3 8,4
40
50
55
75 2,25 4,5 6,75 9
80 2,4 4,8 7,2
90 100 2,7 5,4 8,1 3 6 9
0,9 1,2 1,5 1,65 1,8 1,8 2,4 3 3,3 3,6
2,7 3,6 4,5 4,95 5,4 3,6 4,8 4,5 6 6 6,6 7,2 9
9,6 10,8 12
7,5 8,25 9
9,75 10,5 11,25 12 13,5 15
5,4 7,2
9,9 10,8 11,7 12,6 13,5 14,4 16,2 18
6,3 8,4 10,5 11,55 12,6 13,65 14,7 15,75 16,8 18,9 21 7,2 9,6 12 13,2 14,4 15,6 16,8 18 19,2 21,6 24
8,1 10,8 13,5 14,85 16,2 17,55 18,9 20,25 21,6 24,3 27 9 12 15 16,5 18 19,5 21 22,5 24 27 30
Ritmo de perfusin de la dilucin en mL por hora
Preparacin La solucin final de epoprostenol (Flolan) se consigue tras reconstituir el polvo liofilizado (500 g) en 50 mL de solucin tampn (NaCl con glicina) que suministra el fabricante. Posteriormente esta solucin se diluye en un volumen de suero salino variable, hacindola pasar previamente por un filtro que tambin se proporciona. La solucin resultante se protege de la luz y tiene una estabilidad a temperatura ambiente de 12 horas. Se pueden preparar dos soluciones y la segunda resistir para ser infundida en el segundo perodo del da si se almacena hasta su administracin en nevera. La tabla I muestra la velocidad de infusin de epoprostenol que corresponde a una solucin de 250 mL. Es decir, 50 mL de flolan reconstituido ms 200 mL de suero salino. La concentracin resultante es de 2.000 ng/mL o, lo que es lo mismo, 2 g/mL.
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Bibliografa
Gainza FJ, Quintanilla N, Lampreabe I. Anticoagulacin y accesos vasculares en las tcnicas de depuracin extracorprea. En: Net A, Roglan A (editores). Depuracin extrarrenal en el paciente grave. Madrid: Masson; 2004. Mehta RL, McDonald BR, Aguilar M, Ward DM. Regional citrate anticoagulation for continuous arteriovenous hemodialysis in critically ill patients. Kidney Int 1990; 38: 976-81. Mehta RL, Ronco C, Bellomo R (eds.). Critical Care Nephrology 1998. p. 1199211. Palsson R, Nil JL. Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration in critically ill patients with a high risk of bleeding. Kidney Int 1999; 55: 1991-7. Dorval M, Madore F, Courteau S, Leblanc M. A novel citrate anticoagulation regimen for continuous venovenous hemodiafiltration. Intensive Care Med 2003; 29: 1186-9. Mitchell A, Daul AE, Beiderlinden M. A new system for regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodialysis (CVVHD). Clinical Nephrology 2003; 59 (2): 106-14. Meyer, Mary M. Renal Replacement Therapies.Critical Care Clinics, 2000; 16 (1). Journois D, Chanu D, Pouard P, Mauriat P, Safran D. Assessment of standardized ultrafiltrate production rate using prostacyclin in continuous venovenous hemofiltration. En: Sieberth HG, Mann H, Stummvoll HK (edits). Contrib Nephrol. Basel. Karger 1991; 93: 202-4. Lagenecker SA, Felferning M, Werba A, Mueller CM, Chiari A, Zimpfer M. Anticoagulation with prostacyclin and heparin during continuous venovenous hemofiltration. Crit Care Med 1994; 22: 1774-81. Davenport A, Will EJ, Davison AM. Comparison of the use of standard heparin and prostacyclin anticoagulation in spontaneous and pump-driven extracorporeal circuits in patients with combined acute renal and hepatic failure. Nephron 1994; 66: 431-7.
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Captulo 13
Complicaciones relacionadas con las tcnicas continuas de reemplazo renal
F.J. Gainza de los Ros, I. Lampreabe Gaztelu
Las TCRR suponen una intervencin que incluye: circulacin extracorprea, canalizacin del acceso venoso central, enfrentar sangre a una membrana sinttica, infundir grandes volmenes de lquidos para compensar las prdidas que acarrean el ultrafiltrado y anticoagular el circuito. Todos estos aspectos son potencialmente peligrosos y nos obligan a un conocimiento profundo de las tcnicas y a utilizar la tecnologa ms segura que est disponible y homologada en cada momento. A lo largo de los anteriores captulos hemos ido viendo aspectos concretos que nos guiarn en la buena prctica para minimizar el riesgo. Por suerte el escenario en que se aplican estas tcnicas son las unidades de pacientes crticos. Aqu la vigilancia es estrecha gracias a los modernos instrumentos de monitorizar constantes. Hay que llamar la atencin de nuevo para que cuando utilicemos tcnicas con alto flujo, todas las complicaciones hidroelectrolticas y metablicas pueden maximizarse. En ellas, el control y la vigilancia debern ser ms estrechos. Por ejemplo, los anlisis de electrlitos y pH se debern realizar ms de una vez al da, especialmente si se detectan niveles patolgicos.
COMPLICACIONES HIDROELECTROLTICAS Prdida de fosfatos (hipofosfatemia). Prdida de potasio (hipopotasemia). Tendencia a hiponatremia.
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Falta de metabolizacin del lactato. Acidosis metablica lctica. Hiperlactatemia sin acidosis. Hipocalcemia: al reponer con soluciones de bicarbonato que no contienen Ca++ (v. gr., solucin D6 de Bieffe-Medital). Hipercalcemia (se suele ver en tratamientos de TCRR que se prolongan durante semanas). Error al utilizar bolsas de bicarbonato: no mezclar correctamente el compartimento del contenido acdico con el bicarbonato.
PARA EVITAR ESTAS COMPLICACIONES ELECTROLTICAS Realizar anlisis de iones a diario (calcio y fosfato, se pueden cada 48 h). Suplementar los lquidos con fosfato monosdico 1 molar (1 a 2 mL por litro de solucin), ya que los fluidos no contienen fosfatos. Suplementar con cloruro potsico para conseguir concentraciones de 4 a 5 mEq/L de solucin cuando se empleen lquidos sin potasio, con concentraciones bajas, y siempre que el paciente presente niveles bajos. Conseguir de los fabricantes que no rebajen las soluciones de 140 mEq/L (idealmente, 142 a 145 mEq/L). Si es necesario, suplementar las bolsas con una ampolla de cloruro sdico al 20% (por cada mL que aadamos a un litro de fluido subiremos la concentracin en 3,4 mEq). Utilizar bicarbonato como amortiguador en vez de aniones metabolizables. No emplear lquidos sin calcio. Las consecuencias de no mezclar apropiadamente los dos compartimentos que llevan las bolsas comercializadas de bicarbonato puede acarrear la reinfusin de un lquido cido (sin bicarbonato) o justo lo contrario (de Ca, Mg) sin bicarbonato y con un pH cido. Algunas presentaciones llevan en el compartimento pequeo el bicarbonato y otras en el grande, diferencia que incluso se da en bolsas del mismo fabricante. Por lo tanto, es importante un etiquetado claro en le-
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Complicaciones y su prevencin
tras grandes y que advierta a los encargados de conectar las bolsas de los lquidos de dilisis o reinfusin de mezclar apropiadamente los contenidos. A los ms altos responsables nos corresponder educar y supervisar la aplicacin. Conseguir de los fabricantes que rebajen moderadamente la concentracin de calcio. Si el paciente presenta hipercalcemia valorar la utilizacin de bifosfonatos u otras medidas oportunas.
COMPLICACIONES METABLICAS Y FARMACOLGICAS Prdida de hidratos de carbono. Prdida de aminocidos. Prdida de vitaminas hidrosolubles y antioxidantes. Considerar el aporte de energa que proporciona el lactato cuando se utiliza (aproximadamente, 500 kcal/da en una prescripcin estndar). Hipotermia. Hipertermia (en caso de fallar el calentador). Prdida de antioxidantes y otras sustancias valiosas. Ajuste incorrecto de frmacos: dosis insuficiente o toxicidad.
PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES METABLICAS Utilizar lquidos con glucosa a concentracin fisiolgica. Suplementar el aporte de aminocidos en la nutricin parenteral o enteral (recomendado 0,2 g por kg de peso y da para una pauta de TCRR estndar y proporcionalmente ms elevada en una de alto flujo). Considerar el aporte de vitaminas hidrosolubles en la nutricin o en forma de suplementos. Utilizar calentadores de la lnea de sangre y/o de los lquidos de reinfusin, incluyendo siempre termostatos. Recordar que una moderada hipotermia puede mejorar la estabilidad hemodinmica y el consumo de oxgeno, pero en un paciente que se est despertando puede resultar desagradable.
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Una elevacin exagerada de la temperatura en la lnea hemtica puede conllevar hemlisis. De ah la importancia de utilizar termostatos y de que no se sobrepasen los 38 C. Para minimizar las prdidas de sustancias valiosas que no podemos medir (antioxidantes, citocinas beneficiosas, protenas de bajo peso molecular, frmacos) debemos ser prudentes a la hora de pautar los flujos de ultrafiltrado. Si bien es cierto que parece mejorar la supervivencia de los pacientes cuando la tasa de ultrafiltrado es superior a 35 mL/kg/h, tambin parece lgico pensar que cuando el paciente ha superado la fase aguda que le ha conducido al fallo multiorgnico no sea necesario eliminar citocinas u otros mediadores, pues aqu el equilibrio entre ellas no resulta tan desfavorable. Por lo tanto, si optamos por el alto flujo, que ste no se extienda ms all de las primeras 72-96 horas. A partir de ah marcar pautas para control de productos nitrogenados, control electroltico y de volemia. Conocer datos farmacocinticos de todo lo que prescribamos, recordando que se eliminan los frmacos hidrosolubles, la fraccin que no se liga a protenas (fraccin ) y en hemofiltracin se ultrafiltran molculas de hasta 30 a 50 kDa. Se considerarn ajustes de dosis si el aclaramiento extracorpreo supera el 20-25% del aclaramiento total de la molcula.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LOS ACCESOS VASCULARES (Tabla I)

TABLA I.
Frecuencia Gravedad Comentarios Referidas a la canalizacin A. Por lesin vascular y/o puncin de arteria Hematoma Fstula arteriovenosa Pseudoaneurisma Diseccin vascular Hemotrax Hemorragia retroperitoneal
+++ + + + + +
+ ++ ++ +++ +++ +++
(subclavia) (femoral)
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TABLA I. continuacin
Frecuencia Gravedad Comentarios B. Por lesin de otro rgano Neumotrax Puncin de trquea Quilotrax C. Por la anestesia Bloqueo del plexo braquial Paso de anestsico a la circulacin D. Entrada de aire Con introductor de vaina pelable Sin introductor pelable E. Relacionado con la gua metlica Arritmia cardiaca Va falsa Prdida de gua a la circulacin F. Relacionados con el catter Trayecto incorrecto Desprendimiento de fragmento Rotura auricular
+ + + + + ++ +
+++ +++ +++ + ++ +++ ++
(subclavia) (yugular)
(yugular)
(poca cantidad)
+++ + + + + +
++ ++ +++ + +++ +++
(excepcional) (excepcional)
Relacionados con su permanencia A. Trombosis del CVC +++ B. Malfuncin 1. Acodamiento +++ 2. Torsin ++++ 3. Contacto con pared +++ 4. Trombosis parcial o biofilm +++ C. Trombosis venosa (arterial en su caso) D. Infeccin del orificio de entrada ++ E. Infeccin del tnel subcutneo + F. Bacteriemia y SRIS +++ G. Sepsis o shock sptico + H. Endocarditis + I. mbolos spticos/osteomielitis + J. Estenosis venosa ++
+ + + + + ++ +++ +++ +++ +++ ++
(frecuencia subclavia)
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PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LOS CATTERES Colocar catteres por personal experimentado o por mdicos residentes supervisados. Elegir bien la zona de puncin, individualizando riesgos-beneficios. Revertir posibles alteraciones de la coagulacin (transfundir plaquetas, plasma, retirar anticoagulantes). Controlar el respirador, especialmente al puncionar la vena subclavia. Compresin de la zona de puncin, especialmente si se punciona la arteria por error. Utilizar ecografa para localizar vasos y/o puncin eco-dirigida. Valorar catteres tunelizados de silicona si se prevn duraciones superiores a 2 semanas. Puncin por tcnica limpia (lavado quirrgico de manos, guantes, mascarilla, bata...). Utilizar catteres impregnados con sulfodiazina argntica y clorhexidina. Trendelenburg cuando proceda. Vigilar siempre la gua metlica para que no se pierda en su totalidad o un fragmento en la circulacin sangunea. Cuidar la entrada de aire, especialmente peligrosa al utilizar introductores pelables.
COMPLICACIONES TCNICAS Y HEMATOLGICAS Fallo en el software de las mquinas. Programacin de la terapia incorrecta. Hemlisis por estrs en el cuerpo de bomba o por PTM excesiva. Prdida de sangre en el efluente (ruptura de la membrana). Entrada de aire al torrente circulatorio. Prdida de eficacia por by-pass frecuente. Coagulaciones frecuentes del circuito (prdida de sangre, fungible y eficacia).
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Hemorragia por desconexin accidental (especialmente peligrosa en las tcnicas arteriovenosas). Hemorragia sistmica por sobreanticoagulacin. Fenmenos alrgicos y reaccin a pirgenos. Leucopenia y/o trombopenia. Reaccin anafilactoide al utilizar captopril y membranas con carga negativa (AN69).
PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES TCNICAS Y HEMATOLGICAS Utilizar mquinas de ltima generacin con control de balances y homologadas por la UE (vase captulo 20). Mquinas con detector de burbujas de aire, espuma y fuga de sangre. Revisiones tcnicas y electrnicas peridicas. Utilizar material fungible de calidad, membranas biocompatibles. Recambiar el filtro y lneas siguiendo las recomendaciones del fabricante. Estar atento a la evolucin de las presiones en el circuito y adelantarse a los acontecimientos. Revisar los catteres y recambiarlos si procede. Individualizar la anticoagulacin, sopesando en cada paciente riesgos y beneficios.
Bibliografa
Gainza FJ, Quintanilla N, Lampreabe I. Anticoagulacin y accesos vasculares en las tcnicas de depuracin extracorprea. En: Net A, Roglan A (eds.). Depuracin extrarrenal en el paciente grave. Barcelona: Masson; 2004. p. 161-82.
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Captulo 14
Aproximacin a la farmacocintica aplicada a tratamientos continuos de depuracin extracorprea
J. Maynar Moliner, E. Corral Lozano, J.A. Snchez-Izquierdo Riera
INTRODUCCIN En el mbito clnico los tratamientos de depuracin extracorprea (TCDE) se pueden traducir en una nueva va de eliminacin de molculas. Hay que tener presente que las caractersticas de aclaramiento no van a seleccionar nicamente las molculas perjudiciales para el paciente, sino que tambin van a implicar molculas que el paciente necesita para su buena evolucin: vitaminas, antimicrobianos, anticomiciales, etc. En caso de que la eliminacin extracorprea del antimicrobiano sea significativa y no est compensada en su dosificacin, estaremos perdiendo eficacia en el tratamiento. Si no se detecta esta complicacin puede tener consecuencias muy graves. En el otro lado de la balanza se encuentran las molculas txicas que pueden almacenarse en exceso en el organismo si el aclaramiento extracorpreo es sobrevalorado. El objetivo de este tema es repasar criterios para detectar aquellos tratamientos que precisan modificar su dosis durante los TCDE y cmo saber realizar esta correccin.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA DEPURACIN DE FRMACOS A TRAVS DE TCDE Los factores van a depender de la tcnica que empleemos, de la molcula que estemos estudiando, del paciente y, por ltimo, de la interrelacin de stas entre s (Tabla I).
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TABLA I. Determinantes de la eliminacin de frmacos mediante TCDE

Dependientes del paciente Medio interno Tratamiento con otros frmacos Aclaramiento efectivo Dependientes de la molcula Volumen de distribucin Fraccin unida y no unida a protenas Peso molecular Carga inica Dependientes de la TCDE Permeabilidad de la membrana Capacidad de adsorcin Depsito de protenas Conveccin Difusin
El listado de factores de la tabla I tiene una traduccin clnica que es la eliminacin significativa o no significativa de un determinado frmaco. Proponemos tres preguntas que el clnico se debe hacer para saber si la posible eliminacin extracorprea implica un cambio en la dosificacin de un frmaco: 1. Puede atravesar la membrana? Los principales determinantes son: la fraccin no unida a protenas () y el peso molecular. 2. Cul es la cantidad total de frmaco en el organismo? En estado de equilibrio estacionario sta depende principalmente del volumen de distribucin (Vd) y del aclaramiento (Cl). 3. Qu proporcin se elimina por otras vas de aclaramiento? Eliminacin renal residual, heptica, etc. Si la molcula tiene un Pm superior a 50.000 daltons, circula fijada a protenas en un 85%, su eliminacin heptica es del 90%, la cantidad en el organismo es muy grande (Vd alto) y la fraccin intravascular es pequea, el TCDE tendr muy poca trascendencia en la dosificacin de ese frmaco. Por el contrario, si su Pm es pequeo (como el de la mayora de los antimicrobianos), circula libremente por la sangre, la eliminacin era re98
Aproximacin farmacocintica
nal en un 90%, el paciente est en anuria y su cantidad total en el organismo es pequea (Vd < 0,7 L/kg), el TCDE implicar cambios en la dosificacin de ese frmaco.
FARMACOCINTICA APLICADA Y FACTORES QUE DETERMINAN LA ELIMINACIN DE FRMACOS EN LAS TCDE Tamao molecular En el caso de los antimicrobianos es un determinante menor, ya que su Pm (< 1.500 daltons) se encuentra muy por debajo del tamao de los poros de las membranas de las TCDE (40.000 a 60.000 daltons). La inulina (Pm de 5.200 D) y la vitamina B12 (Pm de 1.400 D) atraviesan libremente la polisulfona. Pero su S no es siempre 1 por lo que se deduce que otros aspectos son tambin importantes, como la unin a protenas. Unin a protenas La fraccin de frmaco no unida a protenas plasmticas () es la fraccin farmacolgicamente activa, metabolizable y excretable. Es, adems, la fraccin que se puede eliminar mediante TCDE, y se correlaciona bien con S. Es el otro de los determinantes mayores del aclaramiento extracorpreo ClEC ya que las protenas no pasan las membranas que empleamos en los TCDE. Sieving coefficient (coeficiente de cribado) Representa la proporcin de una determinada molcula que atraviesa una determinada membrana y se expresa como S. Si una molcula pasa libremente la membrana tendr un S de 1, y si la membrana es impermeable a una molcula, sta tendr un S de 0.
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Para su clculo se aplica la frmula: Cuf S= (Cart + Cvena) / 2 donde Cuf, Cart y Cvena representan la concentracin de la molcula en el ultrafiltrado, la lnea arterial y la lnea venosa. Golper y otros autores han demostrado una correcta equivalencia de la frmula nmero 1 con Cuf/Cart (r = 0,9) en hemofiltracin continua arteriovenosa. El clculo de S se puede alterar por: mala tcnica, cambio de unin a protenas o escaso nmero de muestras. Cambios inferiores a 0,1 no son importantes. Su determinante principal es la fraccin no unida a protenas, ya que las protenas no se filtran. Para 49 drogas estudiadas S con r = 0,74. Cl- y CO3H- tienen S > 1, a pesar de que las drogas con cargas negativas pueden disminuir su S. El sieving coeffient es independiente del flujo de sangre (Qs) en hemofiltracin continua arteriovenosa y del UFrate (10-50 mL/min) en hemofiltracin continua venovenosa. Aclaramiento El aclaramiento de una molcula no indica la cantidad de frmaco eliminado, sino el volumen corporal liberado de esa molcula por unidad de tiempo. Est determinado por el volumen de distribucin y por sus parmetros de cintica (T1/2, Ke y ABC). Lo podremos calcular mediante las siguientes frmulas: Cl = (Vd kg 0,693) / T1/2 Cl = Vd kg ke Cl = Dosis/ABC El aclaramiento eficaz de una molcula depende, en condiciones normales, de una va renal (ClR) y otra no-renal (ClNR) La va no renal principalmente est representada por el circuito enteroheptico, aunque tambin puede participar la piel, la saliva, etc. En el marco de los TCDE se aade la va extracorprea (ClEC), siendo el Cl de una molcula la suma de las tres: Cl = ClR + ClNR + ClEC
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Para que cualquier va de aclaramiento de una molcula sea considerada como clnicamente significativa debe significar el 25-30% o ms del Cl en condiciones normales. En el aclaramiento renal tenemos tres componentes: filtracin glomerular, excrecin tubular y reabsorcin tubular. Los fenmenos de eliminacin de molculas que ocurren en la hemofiltracin (HF) reproducen los de la filtracin glomerular. As, los frmacos con aclaramiento igual al de la inulina son los nicos que se pueden dosificar extrapolando directamente los datos ClEC por HF. Las molculas con un ClR superior al 30% del Cl total tendrn tambin un ClEC significativo. Los fenmenos de difusin de los tbulos renales estn parcialmente reproducidos por los mecanismos de depuracin de la hemodilisis (HD), pero sin fenmenos de secrecin y reabsorcin, motivo por el que se pierden altas cantidades de glucosa y aminocidos. La gran variedad de interferencias sobre los datos de voluntarios de los que disponemos, y sobre los datos de pacientes crticos, hace recomendable intentar conocer nuestros propios datos aplicando los fundamentos que se repasan en este tema. En hemofiltracin, hemodilisis y hemodiafiltracin continuas el aclaramiento extracorpreo se producir mediante conveccin, difusin y ambas, respectivamente. La cuantificacin de stos, relacionada con otras vas de eliminacin competentes en el paciente, determinar las dosis suplementarias de la molcula.
CONVECCIN Este mecanismo elimina molculas de Pm de hasta 50.000 daltons. La limitacin la establece el tamao de los poros de la membrana con la que trabajemos. Si estamos trabajando con tcnicas con mecanismo de depuracin exclusivamente convectivo, podemos emplear la frmula: Cl = S Quf (mL/min) donde S lo hallaremos segn la frmula 1 y Quf representa el volumen de ultrafiltrado obtenido por unidad de tiempo. Si no podemos calcular
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S y no lo podemos obtener de los datos publicados, ya hemos visto que se puede sustituir por . La frmula quedara: Cl = Quf Si nuestro objetivo no es conocer el aclaramiento en mL/min sino la cantidad de frmaco eliminada por unidad de tiempo (mg/min), podemos emplear las siguientes frmulas: Cl = (Cart S) Quf (mg/min) donde Cart tiene que ser en estado de equilibrio estable (tres a cinco T1/2 entre dosis de mantenimiento) segn Bennett, y se est hablando de concentraciones en agua plasmtica = 95% del plasma. Si no conocemos S, lo podemos sustituir por : Cl = (Cart ) Quf Y si el dato que poseemos es la concentracin del frmaco en el ultrafiltrado (Cuf): Cl = Cuf Quf
DIFUSIN Este mecanismo se encarga de depurar molculas de Pm inferior a 500 Da. As como en la conveccin hemos visto como el principal factor limitante es el Cut-off de la membrana y el ultrafiltrado obtenido, en la difusin van a ser ms importantes el flujo de sangre y el del dializador. Este ltimo es muy inferior y en contracorriente al de sangre, permitiendo su total saturacin. Conforme crece el Pm de una molcula disminuye la importancia del flujo de sangre y de dializador y aumenta la del Quf. Para el clculo del Cl en difusin sustituiremos S en las frmulas 6 y 8 por su equivalente en difusin, que es la saturacin del dializador (Sd). Lo obtendremos con la frmula: Sd = Cd (Cart + Cv) / 2
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donde Cd es la concentracin de la molcula en el lquido de dilisis. Una vez calculado Sd, el aclaramiento, en mL/min, lo calculamos modificando la frmula 2. Cl = Sd Qd donde Qd es el volumen de lquido de dilisis por unidad de tiempo que empleamos. En este caso, si sustituimos Sd por , podemos errar al alza el clculo de Cl en molculas con Pm grande y en volmenes de lquido de dilisis elevado (> 1 L/h).
CONVECCIN MS DIFUSIN Cuando empleamos un TCDE mixto (hemodiafiltracin continua) trabajamos con los dos mecanismos. Pero la eliminacin de una molcula no ser la suma de lo que ambos aclararan por separado, ya que el aumento de la concentracin al otro lado de la membrana producido por conveccin disminuye la diferencia de concentraciones y, por tanto, disminuye la difusin. A pesar de ello, durante la hemodiafiltracin una molcula de 500 Da que tenga Sd < 1 puede llegar a duplicar su Cl al aadir conveccin. El clculo del aclaramiento, en mL/min, en hemodiafiltracin lo da la siguiente frmula. Cl = (Qd Sd) + (Quf S) Una vez calculado el Cl de nuestra tcnica para una determinada molcula, debemos comprobar que no supere el Qs. Si la extraccin fuera del 100% el Cl sera igual al Qs. En difusin tampoco debe superar al Qd. Y, por ltimo, en conveccin tampoco debe superar al Quf, aunque S sea la unidad. En pacientes anricos la importancia del Cl del TCDE o aclaramiento extracorpreo (ClEC) depende de la cantidad de droga eliminada no renalmente (ClNR). As aminoglucosidos, cefalosporinas, cilastatina, ciprofloxacino e imipenem pueden tener un ClEC importante (de un 90, 60 y 70%, respectivamente, en los tres ltimos frmacos).
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Volumen de distribucin Cuanto mayor sea el volumen de distribucin (Vd) menor ser la proporcin de droga en el compartimento central y menos significativa ser la cantidad eliminada mediante circuitos extracorpreos. As, ste es uno de los determinantes mayores de la significacin del aclaramiento extracorpreo (ClEC). La digoxina implica un ClEC trivial ya que la fraccin en plasma es muy pequea. Esto ocurre a pesar de la facilidad que tiene para atravesar las membranas de las TCDE por su Pm y su . Es importante tener en cuenta que algunos frmacos varan su Vd en pacientes crticos. As, cefotaxima, ciprofloxacino y piperacilina, aumentan su Vd disminuyendo su ClEC. Este fenmeno se puede exacerbar con el tiempo. A pesar de que el Vd es un limitante, en ausencia de otras rutas de eliminacin, el aclaramiento extracorpreo puede cobrar importancia. En este caso el factor tiempo es importante para conseguir que la molcula, que inicialmente no est intravascular, consiga pasar al compartimento central y desde ste ser eliminada.
DOSIFICACIN DE FRMACOS EN TRATAMIENTOS CONTINUOS DE DEPURACIN EXTRACORPREA Actualmente podemos encontrar diferentes protocolos para calcular la dosis de mantenimiento. La dosis de carga no hay que ajustarla. D = Cdeseada Vd kg Aunque el Vd del paciente pueda estar alterado se emplean dosis estndar. Dosificacin segn la fraccin de aclaramiento extracorpreo La variabilidad a la que estn sujetos los clculos realizados en voluntarios sanos e incluso los realizados en pacientes crticos (Tabla II)
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TABLA II. Causas de alteraciones en Vd, a y Cl en el paciente crtico, que implican limitaciones de los clculos empricos de dosificacin
Volumen de distribucin Agua corporal total Perfusin tisular Unin a protenas Liposolubilidad Cambios del pH Transporte activo Fraccin libre () Concentracin plasmtica pH Uremia cidos grasos libres Bilirrubina Otras drogas Aclaramiento enteroheptico Perfusin heptica Capacidad metablica
no se pueden extrapolar a nuestro paciente, debiendo ser el mtodo ideal la monitorizacin de los niveles plasmticos para aquellos frmacos con ventana teraputica estrecha. Para aquellos antimicrobianos en los que no tenemos la posibilidad de conocer los niveles plasmticos, podemos emplear frmulas que tienen como base el clculo de la fraccin de aclaramiento. La fraccin de aclaramiento extracorpreo (FCE) de un frmaco en un determinado TCDE, respecto a su dosificacin en condiciones normales, se obtiene dividiendo el ClEC por el Cl que determin la dosis en condiciones normales, aclaramientos no renal y renal. Qd ClEC FEC = = ClNR + ClR ClNR + ClR Una vez obtenida la FEC, la dosis la obtendremos modificndola en funcin del aclaramiento en el momento de la administracin del frmaco.
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Si a un aclaramiento normal le corresponde una determinada dosis, al aclaramiento actual (no renal y extracorpreo) le corresponder una dosis proporcional. ClCN Clactual DN Dactual
Dactual = DN (Clactual / ClCN) donde Dactual es la dosis a administrar, DN es la dosis en condiciones normales, Clactual es el aclaramiento en el momento de la dosis y ClCN es el aclaramiento con el que se dosifica la DN. En trminos de fraccin de aclaramiento podramos expresarlo como: Dactual = DN FClactual Si desarrollamos las frmulas anteriores con los parmetros que conocemos: Dactual = DN ( FClNR + FClEC) Dactual = DN ClNR ClCN + Quf ClCN
Dosificacin segn niveles plasmticos La siguiente frmula la podremos aplicar en aquellos frmacos en los que podamos monitorizar las concentraciones plasmticas basndonos en principios de farmacocintica bsica. Si conocemos el nivel plasmtico actual de un frmaco podemos dosificarlo segn el nivel deseado como objetivo teraputico. D = (Cdeseada - Cactual) Vd kg donde Cdeseada y Cactual son las concentraciones plasmticas deseada y actual. El doctor Golper reconoce los errores que se pueden derivar al extrapolar los datos de la literatura de Vd con el Vd del paciente tratado, pero seala que stos se ven controlados con la repeticin de las extracciones.
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SISTEMTICA PARA EL CLCULO DE DOSIS EN TCDE SEGN FRACCIN DE Cl 1a. Conocer el sieving coefficient s de la molcula x (C UF) S= (C A + C V) /2 1b. Si no conocemos el s podemos emplear la fraccin de la literatura. 2. Calcular el aclaramiento extracorpreo (ClEC) de la molcula. S QUF CIEC = (mL/min) Tiempo 3. Conocer por datos de la literatura el aclaramiento total en condiciones normales (ClCN) y el aclaramiento no renal (ClNR). 4. Calcular la fraccin de aclaramiento actual (FClActual). Clactual ClNR + ClEC FClactual = = ClCN ClCN 5. Ajustar la dosis normal a la fraccin de aclaramiento actual. Dactual = DCN FClactual 6. Decidir el intervalo segn el tipo de antimicrobiano. En la tabla III se detallan FClactual en pacientes con anuria y diferentes dosis de efluente, sabiendo que el efluente es el ultrafiltrado y/o el dializador que obtenemos en el tratamiento continuo de depuracin extracorprea.
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TABLA III. Fracciones de aclaramiento extracorpreo en tratamientos continuos de depuracin extracorprea con ultrafiltrado y/o dializador de 1, 1,5 y 2 litros/hora*
FCI (%) con TCDE y anuria Antimicrobiano Aciclovir Amikacina Ampicilina Aztreonam Cefalotina Cefamandol Cefazolina Cefotaxima Cefoxitina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Estreptomicina Fluconazol Fosfomicina Ganciclovir Gentamicina Imipenem Meropenem Metronidazol Netilmicina Ofloxacino Piperacilina Piperacilina Sulfometoxazol Teicoplanina Tetraciclina Tobramicina Trimetoprima Vancomicina Qefl 1L/h 0,51 0,24 0,36 0,33 0,11 0,19 0,27 0,2 0,07 0,18 0,5 0,22 0,18 1 0,3 0,21 0,2 0,31 0,2 0,82 0,17 0,4 0,54 0,24 0,39 0,4 0,2 0,19 0,25 0,2 Qefl 1,5 L/h 0,56 0,33 0,41 0,45 0,13 0,2 0,4 0,24 0,08 0,24 0,57 0,29 0,21 1,4 0,42 0,27 0,29 0,35 0,23 1,02 0,24 0,42 0,57 0,27 0,49 0,48 0,25 0,27 0,27 0,28 Qefl 2 L/h 0,62 0,42 0,46 0,51 0,16 0,21 0,52 0,27 0,08 0,3 0,65 0,36 0,23 1,77 0,5 0,32 0,37 0,38 0,26 1,21 0,31 0,47 0,59 0,29 0,58 0,55 0,3 0,34 0,3 0,36
*La dosificacin se calcula multilicando el valor de cada casilla por la dosis normal del antimicrobiano. P. ej.: TCDE con Qefl 2 L/h en paciente en anuria que precisa tratamiento con gentamicina 7 mg/kg/da. La dosis actual ser 7 x 0,37 = 2,6. Siendo un antimicrobiano concentracin dependiente su dosificacin podra ser de 5,2 mg/kg/48 horas 6,5 mg/kg/60 horas.
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Bibliografa
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Captulo 15
Dilisis con albmina mediante sistema MARS
M.E. Herrera Gutirrez, G. Seller Prez
La insuficiencia heptica aguda grave (IHAG) es un cuadro de elevada gravedad; de hecho, el nico tratamiento efectivo en los casos ms severos es el trasplante heptico (TOH). En este contexto, disponer de un soporte que permita mantener al paciente en buenas condiciones hasta que exista la disponibilidad de un donante se presenta como necesidad para mejorar este pobre pronstico contando, por otra parte, con la posibilidad adicional de que un determinado nmero de pacientes recuperen la funcin de su hgado nativo, obviando as la necesidad de un trasplante.
ALBUMINODILISIS Tras el fallo heptico se acumulan en el organismo una amplia gama de sustancias toxicas a las que se les atribuyen efectos clnicos en el cuadro de IHAG, entre las que destacan aquellas que circulan unidas a protenas. La aplicacin de diferentes tcnicas de detoxificacin en estos pacientes persigue eliminar estas sustancias y mejorar el cuadro clnico de los pacientes sin alcanzar la complejidad de los sistemas de suplencia heptica basados en sistemas biolgicos (hgado artificial), ya que se trata de tratamientos conceptualmente simples, fciles de usar por personal entrenado y seguros para el paciente. Dado que la albmina es la protena plasmtica trasportadora ms importante, relacionndose con el transporte de bilirrubina, aminoci111
dos aromticos, cobre o cidos biliares, dentro de este grupo de tratamientos de detoxificacin el ms prometedor es la dilisis con albmina, ya que permite extraer estos compuestos (que no se eliminan mediante dilisis o hemofiltracin). De hecho, el uso de albmina aadida al dializador de un sistema de dilisis tradicional presenta un efecto clnico positivo sobre pacientes en situacin de insuficiencia heptica, pero supone un consumo muy elevado de albmina lo que lo hace econmicamente inviable.
SISTEMA MARS Es un sistema diseado para lograr la reutilizacin de la albmina y, por tanto, limitar su consumo permitiendo tratamientos prolongados con un coste ms contenido. Consta de un circuito que contiene 600 mL de albmina humana al 20% y que se controla mediante un monitor especfico. La albmina es puesta en contacto contracorriente con la sangre del paciente a travs de una membrana de polisulfona de alto flujo y las sustancias vehiculadas por ella son transferidas a la albmina del dializador. Esta albmina es posteriormente regenerada mediante el paso a travs de una columna con carbn activo y una segunda columna que contiene una resina de intercambio aninico, de tal forma que las sustancias absorbidas en la protena son retenidas en estos filtros haciendo que sta tenga de nuevo capacidad de detoxificacin. Finalmente la solucin de albmina es depurada de molculas difusibles mediante su dilisis en un sistema de dilisis tradicional. Actualmente pueden adaptarse al monitor MARS la mayora de sistemas de dilisis o hemofiltracin disponibles en el mercado. Ser este segundo monitor el encargado de proporcionar el transporte de la sangre y los sistemas de control y seguridad en el sistema extracorpreo. Indicaciones El planteamiento inicial para el uso de la albuminodilisis es estabilizar al paciente y detener su deterioro el tiempo suficiente para realizar un tratamiento definitivo (TOH).
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TABLA I. Criterios de inicio de tratamiento MARS

Fallo heptico agudo sobre crnico Bilirrubina > 12 mg/dL Encefalopata grado II o superior SHR Fracaso heptico agudo (criterios locales de trasplante) Bilirrubina > 10 mg/dL PIC elevada SHR Encefalopata grado II o superior Fracaso heptico tras ciruga heptica Bilirrubina > 15 mg/dL Encefalopata grado II o superior SHR
Indicaciones posibles son: 1. Fracaso heptico agudo sobre crnico con encefalopata heptica o con SHR (indicacin principal). 2. Fracaso heptico agudo con criterios de gravedad y de diferentes etiologas. 3. Pacientes trasplantados con fallo primario del injerto (o con deterioro de la funcin del injerto por problemas concomitantes). 4. Fracaso heptico tras ciruga de reseccin amplia. Inicio del tratamiento Respecto de los criterios clnicos que pueden indicar la necesidad de tratamiento mediante sistema MARS, podemos usar los parmetros descritos en la tabla I. Tcnica La tcnica es similar a la de otros tratamientos de depuracin y, dado que la dosificacin y las alarmas son dependientes del monitor de dilisis/hemofiltracin usado junto al monitor MARS, en principio la ru113
tina de conexin, manejo, monitorizacin y desconexin, sern las existentes en cada unidad para los tratamientos de depuracin extrarrenal. Para aumentar la capacidad de aclaramiento del sistema es aconsejable no infundir albmina a los pacientes antes de la realizacin de la tcnica. Material y tcnica de realizacin El primer paso a considerar ser la canalizacin de un acceso venoso de alto flujo (va venosa de doble luz y calibre de al menos 11F) y el cebado del sistema siguiendo las indicaciones del fabricante. Deberemos tener presente, asimismo, la necesidad de realizar la anticoagulacin del circuito de sangre, habitualmente mediante heparina sdica a dosis de 5 U/kg/hora en pacientes sin coagulopata, trombopenia o riesgo de sangrado y, en el caso de presentar alguna de estas alteraciones, podremos usar como alternativa epoprostenol a dosis de 5 ng/kg/min o incluso, ante riesgo elevado de sangrado, no anticoagular el circuito. La rutina de conexin ser, asimismo, la usada para otras tcnicas de depuracin. Mantenimiento El mantenimiento y control del paciente no difiere del necesario para la depuracin extrarrenal y, dada la estabilidad del tratamiento y ausencia de complicaciones graves, no se requiere ninguna medida adicional a las rutinarias en cada unidad para estas tcnicas. Duracin de los tratamientos y retirada de los mismos Una vez ms, la rutina de desconexin no difiere as de la de las tcnicas de depuracin extrarrenal. Dado que el sistema se basa para su funcionamiento en un mecanismo de adsorcin, est sujeto a una limitacin inevitable en cuanto a su duracin: una vez saturados los adsorbentes, se pierde la capacidad para reutilizar la albmina, disminuyendo su capacidad de depuracin pa114
sadas 6 a 8 horas tras el inicio de cada sesin, por lo que sta ser la duracin aconsejada. La repeticin de las sesiones depender de la respuesta del paciente a las mismas. Si se trata de un paciente crtico con necesidad de depuracin renal continua se podra optar por mantener el tratamiento realizando cambios programados del sistema al menos cada 24 horas de uso o realizar depuracin extrarrenal continua entre las sesiones de MARS. El final del tratamiento debera venir dado por el cese de la causa que lo justific (realizacin del trasplante o mejora de la funcin heptica con estabilizacin del medio interno y mejora de los datos clnicos de gravedad), posiblemente mediante espaciado progresivo de las sesiones hasta constatar la estabilizacin del paciente. Resultados del tratamiento MARS: depuracin En todas las experiencias comunicadas con este tratamiento se objetiva una importante disminucin de las cifras de bilirrubina srica (ms del 20%), cidos biliares (ms del 40%) y un completo control del medio interno y las cifras de urea y creatinina. Se ha demostrado una normalizacin del balance entre aminocidos aromticos y de cadena ramificada y una disminucin de los niveles de triptfano en pacientes con IHA. Resultados del tratamiento MARS: mejora clnica Desde el punto de vista clnico, el tratamiento va acompaado de una mejora de la funcin renal de los pacientes, logrando en un elevado porcentaje de casos controlar el SHR. Asimismo se aprecia una respuesta a nivel cardiovascular de los pacientes, reflejada por una elevacin de la presin arterial, una elevacin de las resistencias y una disminucin del sndrome hiperdinmico que caracteriza a estos pacientes. Tanto en pacientes con hepatopata aguda como en aquellos con una reagudizacin de un cuadro crnico, el efecto sobre el cuadro de encefalopata heptica es muy evidente, logrando mejora en la mayora de los pacientes.
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Por ltimo, tambin se aprecia un efecto precoz e intenso sobre el prurito en estos pacientes. Resultados del tratamiento MARS: tolerancia Por ltimo, se trata de una tcnica muy bien tolerada incluso por los pacientes ms graves, con estabilidad hemodinmica (e incluso mejora) y con un nmero muy bajo de complicaciones (las mismas que las descritas para los tratamientos de reemplazo renal continuo). Conclusin La dilisis con albmina es un tratamiento prometedor para el mantenimiento del paciente con fallo grave de la funcin heptica. Esta tcnica nos permitir mantener estable al paciente hasta la llegada de un rgano para trasplante o incluso hasta la recuperacin de la funcin del hgado nativo, obviando la necesidad del TOH. Se trata de una tcnica bien tolerada incluso por pacientes inestables, tcnicamente asequible para los servicios con entrenamiento en otras tcnicas de depuracin extracorprea y, gracias al uso del sistema MARS, econmicamente factible.
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Captulo 16
Monitorizaciones complementarias de las tcnicas continuas de reemplazo renal: volemia on-line
C.A. Solozbal Campos
Aun a pesar de los grandes avances realizados en los diferentes campos de la depuracin extra-renal durante este ltimo cuarto de siglo, todava persisten con relativa frecuencia complicaciones en dilisis: hipotensin, calambres, cefaleas, etc. Las tcnicas dialticas implican tanto transportes difusivos con trasferencias importantes de masas, como transportes convectivos con grandes removidas de lquidos de los diferentes compartimentos corporales (sobre todo del volumen sanguneo circulante). La morbilidad intra-dilisis (ms la hipotensin), se ha relacionado sustancialmente con los balances negativos acuosos y los descensos en los pesos de los pacientes, ya que implicaran una serie de eventos hemodinmicos; 1. la ultrafiltracin induce una progresiva reduccin del volumen sanguneo (V), que depende de la interrelacin entre la cantidad e intensidad de lquido ultrafiltrado y del rango de rellenado vascular (refilling) del paciente; 2. la hemoconcentracin produce un paso del lquido intracelular e intersticial al espacio vascular; y, 3. con el fin de mantener la presin arterial se produce un aumento de actividad simptica con vasoconstriccin, aumento de resistencias perifricas y de actividad cardiaca. El mantenimiento de la presin arterial depende, pues, de dos mecanismos: preservacin del volumen sanguneo y de la compensacin cardio-vascular. La hipotensin arterial puede aparecer cuando la hipovolemia determina un bajo rellenado de las cmaras cardacas, o existe una inadecuada respuesta del tono vascular arterial y venoso a la reduccin de la volemia. La medidas preventivas tradicionales han sido: elevar el peso
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seco de los pacientes, disminuir las ingestas hdricas de los perodos interdilisis, realizar ultrafiltraciones menos agresivas aumentando el tiempo de dilisis, utilizar como bffer en el lquido de dilisis bicarbonato sdico, elevar el nivel de sodio del dialisate, etc. Pero, cuando est presente un dao severo vascular, un ventrculo izquierdo insuficiente o severa miocardiopata, las medidas anteriores suelen resultar medianamente eficaces. Por esto, se tiende actualmente a monitorizar y controlar diferentes parmetros hemodinmicos que nos permitan predecir e identificar los factores que inciden en la gnesis de la hipotensin de dilisis.
LEY DE LA CONSERVACIN DE MASAS Dado que durante las sesiones de dilisis la circulacin extracorprea sangunea forma parte del sistema vascular del paciente, siendo como una prolongacin externa de su aparato cardio-circulatorio, las mediciones o controles que realicemos en dicho circuito nos orientarn sobre los cambios que se estn produciendo en la hemodinmica interior del enfermo. Por esto, en la dcada de los 1990 se han desarrollado sistemas de monitorizacin no invasiva de diferentes parmetros (presin onctica, hemoglobina, hematcrito, conductividad plasmtica, etc.) en el circuito extracorpreo, que permiten inferir los cambios sintomticos en la volemia y prevenir o evitar las hipotensiones. Estos mtodos indirectos de control de las variaciones de la volemia se basan en la ley de la conservacin de masa, que dice: Si la cantidad de una sustancia x no sufre variacin durante la sesin de dilisis, las variaciones en su concentracin sern exclusivamente debidas a la modificacin del volumen en el que est disuelta esta sustancia. Como podemos apreciar en la figura 1, si tenemos un volumen inicial V0 de 4, con una concentracin inicial C0 de 3 (V0 C0 = 4 3 = 12). Si al V0 le quitamos 1, tenemos un volumen V1 de 3 con una concentracin C1 de 4 (V1 C1 = 3 4 = 12). Pero si al volumen inicial le aadimos 2, tenemos un V2 de 6 y la concentracin C2 ser de 2 (V2 C2 = 6 2 = 12).
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Monitorizaciones con volemia on-line
V0 C0 = V1 C1 = V2 C2 (4 x 3)
FIGURA 1.
Es decir, segn la ley de la conservacin de masas, los productos de los volmenes por las concentraciones respectivas son siempre una constante (en este caso igual a 12). Si consideramos V0 como el 100% del volumen inicial, V1 - V0 ser el decremento del volumen, en situacin 1: V0 (V1 - V0) 100% (del volumen inicial) V% (decremento % del volumen)
Luego el decremento porcentual del volumen ser: V% = V1 - V0 V0 100
Como las variaciones del volumen son inversas a las variaciones de la concentracin, dado que cuando el volumen baja la concentracin se eleva y al revs: V% = C0 - C1 C1 100
Es decir, el volumen V0 se ha reducido en un (- 25%) en situacin V1.
121
Si la sustancia que monitorizamos es el hematcrito del paciente, C0 es el hematcrito inicial (Ht0) y la concentracin en un tiempo t (Ct) es el hematcrito en tiempo t (Htt), quedando la frmula 1: % Ht0 - Htt volemia
Luego, monitorizando a lo largo de la sesin de dilisis una molcula o sustancia, que no sufra cambios en su masa total (que no se dialice), con las variaciones en sus concentraciones sanguneas, conoceremos los incrementos o decrementos porcentuales de su volemia. Y si la hipotensin est relacionada con un determinado decremento porcentual de su volemia, podremos actuar antes de llegar a una hemoconcentracin sintomtica corrigiendo la hipovolemia y evitando la hipotensin. La forma de actuar podr ser manual (tratamiento con fluidoterapia, etc.) o automatizada (el monitor de dilisis eleva la natremia, o disminuye la ultrafiltracin, etc.) mediante sistemas de biofeedback o servomecanismos.
MONITORIZACIN DE LA VOLEMIA La inestabilidad cardio-vascular, hipotensin y shock, representan frecuentemente una complicacin en los tratamientos de depuracin extrarrenal. Estos eventos se han relacionado con los rangos de ultrafiltracin dispensados durante la tcnica. Sobre todo, si el rango de ultrafiltracin excede los 0,25 mL/min/kg, es cuando los episodios de hipotensin se incrementan exponencialmente (10 K). El fundamento fisiopatolgico se basa en la discrepancia entre la rapidez de extraccin de fluidos realizada por la membrana artificial del filtro y el ritmo de rellenado intravascular desde el espacio intersticial y el intracelular. El rellenado intravascular depende, a su vez, de factores como: la funcin miocrdica, la permeabilidad vascular, la presin onctica plasmtica en presencia de una barrera intacta endotelial, etc. Para controlar las variaciones significativas de la volemia, se han diseado monitores on-line en los circuitos extracorpreos, que controlan
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las variaciones porcentuales de la volemia y as poder actuar en tiempo real sobre los cambios que puedan implicar complicaciones hemodinmicas o clnicas. Como las variaciones de hemoglobina o en la masa del hematcrito dependern del contenido acuoso de la sangre, su monitorizacin nos dar las variaciones porcentuales en el volumen sanguneo. La inestabilidad cardiovascular y la hipotensin son ms frecuentes en el enfermo crtico y en el fracaso renal agudo que en el paciente estable en un programa de hemodilisis peridica crnica. Por ello, esta tcnica de monitorizacin continua de las variaciones de la volemia pueden ser muy tiles en las unidades de cuidados intensivos. El Bio-Sensor Crit-Line IZASA es un detector de emisin/deteccin de 2 haces de rayos infrarrojos, que analiza la absorcin y dispersin de la luz transmitida a travs de la sangre entera en el momento en que atraviesa una cmara. Cada componente de la sangre (hematcrito, plasma, etc.) absorbe la luz de forma distinta, y los diferentes componentes pueden ser identificados y medidos electrnicamente. El nivel de saturacin de oxgeno puede tambin ser medido, dadas las distintas caractersticas de absorcin de la hemoglobina en su forma oxigenada y desoxigenada. Para determinar el nivel de hematcrito deben considerarse las caractersticas de absorcin y dispersin de todo el glbulo rojo, y no slo de las cualidades de absorcin de la hemoglobina. Este biosensor compensa la saturacin de oxgeno segn el nivel de hematcrito (siendo, pues, un oxmetro independiente del hematcrito) y la determinacin del hematcrito es independiente de los cambios en otros parmetros (saturacin oxgeno, concentracin de protenas, etc.). El instrumento Crit-Line proporciona, pues, una monitorizacin continua (cada segundo) del hematcrito y saturacin de oxgeno, calculando el porcentaje de cambio del volumen de sangre dado que este porcentaje %V es estrictamente una funcin inversa del cambio registrado en el valor del hematcrito %Ht (Figura 2) (Frmula 1). Para su utilizacin, primero se coloca una cmara desechable estril de material plstico transparente y no expandible a la entrada del filtro (entre la lnea arterial y el filtro), con el fin de producir un flujo laminal de sangre en el interior y asegurar un rea de visin constante. En dicha cmara se conecta el sensor elctrico. Cuando el flujo de sangre del circuito extracorpreo sea estable, comienza a realizar una medicin por
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Crit-Line = Variacin
FIGURA 2.
Tiempo 1 0 0
Tiempo 2 0
Tiempo 3
%V
%V
%V
FIGURA 3. Diferentes perfiles de D% de la volemia.
segundo y trasladar a una pantalla grfica un punto cada minuto, que ser la media de las 60 determinaciones previamente realizadas. Partiendo de un punto inicial cero, ir reflejando de forma porcentual cada minuto las variaciones de la volemia en la grfica de pantalla y realizar otro grfico con las variaciones en la saturacin de oxgeno. Tambin es posible ver, de forma digital, las lecturas realizadas a tiempo real del hematcrito y de la saturacin de oxgeno. Durante la monitorizacin de los cambios de la volemia, con el CritLine, podemos apreciar diferentes perfiles (Figura 3). Una reduccin porcentual elevada del volumen de sangre realizada en poco tiempo, nos indicara que la hipovolemia es inminente y que el paciente est sufriendo una ultrafiltacin muy superior al rellenado vascular (curva 3 de la figura 3). Por el contrario, si la volemia crece o se mantiene constante (curva 1 de la figura 3), nos inclinara a pensar que
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FIGURA 4.
podemos hacer mayores balances negativos si los precisamos sin esperar cambios sustanciales hemodinmicos. Un descenso moderado y progresivo, hasta un determinado lmite, ser soportado mucho mejor por el paciente (curva 2 de la figura 3). Si el paciente es analizado previamente y se conoce el nivel de volumen de sangre o de hematcrito al que se produce la morbilidad (hematcrito umbral o lnea crtica), se puede indicar al bio-sensor que nos avise si llegamos a una contraccin de volumen o a un umbral de contraccin peligroso del hematcrito, antes de que se produzcan alteraciones hemodinmicas. Pero, aunque se conozca el umbral aproximado de concentracin del hematcrito en el que se inician los estados mrbidos para un paciente, como el volumen sanguneo inicial depende del estado de hidratacin previo, un mismo enfermo puede experimentar variaciones porcentuales mayores o menores en diferentes das. Por supuesto que si modificamos mediante transfusin su masa eritrocitaria, tampoco tendremos inicialmente un umbral conocido de hematcrito. Realizando una tcnica de depuracin extracorprea, sin Crit-Line, nos pueden suceder diferentes situaciones (Figura 4): En la primera grfica se aprecia cmo la volemia no decrece a lo largo de la sesin e incluso aumenta en las primeras horas, es decir, podramos haber realizado mayores ultrafiltaciones al paciente sin riesgos hemodinmicos. En la segunda grfica se aprecia una bajada importante sintomtica de volemia con hipotensin, que podra haber sido evitada dado que la curva de volemia nos indicaba antes que estaba descendiendo muy bruscamente. En la tercera se aprecia cmo hemos tenido que parar el balance negativo (la ultrafiltracin UF) dado que la presin arterial descenda, y hemos perdido tiempo de tratamiento.
125
FIGURA 5.
FIGURA 6.
En la figura 5, utilizando un Crit-Line, marcamos una lnea crtica de contraccin del volumen sanguneo por debajo de la cual no debemos bajar, llevando la volemia sobre una curva descendente lenta y progresiva, evitando en todo momento los riesgos hemodinmicos u otro tipo de morbilidad y disconfort para el enfermo. En muchas ocasiones, para evitar la morbilidad y llevar al paciente por una grfica deseada, no es necesario realizar medidas extraordinarias (infundir sueros IV, parar la ultrafiltracin o dilisis, aumentar la natremia u osmolaridad, etc.), basta con mejorar el refilling, por ejemplo, colocando al paciente en Trendelenburg y apreciaremos cmo puede mejorar su volemia sin modificar los parmetros de dilisis (Figura 6). Adems, utilizando esta tcnica, podemos conocer o intuir si an disponemos de reservas acuosas intersticiales que permitan continuar haciendo balances negativos o estn agotadas y no debemos secar ms al
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FIGURA 7.
paciente, dado que cuanto ms agotadas estn menos mejoraremos el rellenado vascular en posicin de Trendelenburg. Si en un momento determinado del tratamiento paramos la tcnica de dilisis y la ultrafiltracin, continuando con el circuito extracorpreo funcionando, los rebotes producidos en la volemia, que se pueden observar en la grfica del Crit-Line, son de diferentes tipos, como se aprecia en la figura 7. Si tiende a la situacin a de la figura 7, nos indica que an tenemos reservas intersticiales acuosas importantes, pero estamos ultrafiltrando demasiado rpido para el refilling que tenemos. Podremos quitar ms peso hmedo, aunque de forma ms lenta y progresiva. Pero si responde hacia una posicin c estamos con las reservas intersticiales agotadas, el enfermo est en su peso seco, la volemia no tiene rebote y no debemos hacer ms balances negativos. Una respuesta a posicin b nos indicara un estado de hidratacin correcto. Es decir, los sensores como el Crit-Line, nos orientan para definir un peso seco ajustado para cada uno de nuestros pacientes.
CLCULO DE LA VOLEMIA TOTAL Conocer la cantidad de sangre total circulante (volemia) conlleva un mejor clculo y ajuste del tratamiento de la dilisis, as como de los aspectos propios del paciente renal, cardaco, etc.
127
FIGURA 8.
Si a un enfermo monitorizado con Crit-Line (Figura 8), en un determinado momento, cuando tiene una volemia V1 le infundimos 100 mL de suero salino, su volemia aumentar a V2. Siendo V2 igual a la suma de V1 ms el suero infundido. Como V1 es el 100% de la volemia en ese momento, V2 menos V1 ser el incremento de volemia que ha producido el suero infundido. V1 (V2-V1) Luego: V1 = V2 - V1 V% 100 100% (de volemia en ese momento) V% (incremento % de volemia)
Pero, como V2 es igual a V1 ms el suero S. V1 = S V% 100
Luego, la volemia de un paciente en un determinado momento se puede conocer con tcnica dilucional, infundiendo una determinada cantidad conocida de suero y midiendo el porcentaje de incremento mximo de volemia que produce (Frmula 2).
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FIGURA 9.
Tambin puede calcularse la volemia por otro tipo de modelos matemticos, como el de Schallenberg, Stiller y Mann. En este modelo, el clculo no se hace por tcnica dilucional, sino que se realiza controlando el hematcrito en tres momentos (Ht0, Ht1 y Ht2). Entre el Ht0 y el Ht1 se realiza una ultrafiltracin constante llamada UF1 (Figura 9). Despus se cambia la ultrafiltracin a un valor superior o inferior a la UF1, y que llamaremos UF2. Se mantiene esta ultrafiltracin durante un tiempo, hasta que recojamos otro valor de hematcrito llamado Ht2. Conociendo estos cinco valores: Ht0; Ht1; Ht2; UF1 y UF2, podemos calcular la volemia del paciente. El desarrollo matemtico considera Refilling constante R, y como: V1 V2 = UF2 UF1 Dado que V0 Ht0 = Vt Htt, entonces [V1 = (V0 Ht0) / Ht1] y [V2 = (V0 Ht0) / Ht2]. Y si sustituimos V1 y V2 de la frmula anterior, por estos valores, nos queda que: Volemia inicial = V0 = (UF2 - UF1) Ht1 Ht2 (Ht2 - Ht1) Ht0
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FIGURA 10.
BIOSERVOMECANISMO BIO-FEEDBACK El nombre de servomecanismo viene del latn servus, que quiere decir siervo o auxiliar, es decir: mecanismo que responde a otro auxiliar o remoto. Y si lo que se controla es un sistema biolgico, sera lo mismo que bio-feedback, que es un mecanismo de control de alimentacin retrgrada o anterior. Se puede definir como: Mecanismo que realiza automticamente un determinado programa de accin, y que es activado por la llamada seal de error. O sea, por la diferencia entre la magnitud regulada y aquella a la que debe responder (Figura 10). El objeto de un servomecanismo es mantener constante un valor o regularlo en funcin de un parmetro o siguiendo un programa dado. Los servomecanismos electrnicos controlan de manera continua la variacin de un parmetro, pudiendo introducir en el momento adecuado las correcciones necesarias. Los bio-feedback son servosistemas de control automtico de aparatos, cuyo funcionamiento est regido por las desviaciones entre el valor efectivo instantneo de la magnitud que se ha de dirigir o controlar y el valor terico prescrito para la misma. Los servosistemas estn formados por un conjunto de elementos, acoplados entre s, capaces de producir una energa en la forma y canti130
dad ptima, y siempre modulada por una seal de bajo nivel energtico. Pueden ser servosistemas de una variable o de varias, y lineales (que siguen una ecuacin diferencial lineal de coeficiente constante) o alineales (de ecuaciones complejas).
BIO-FEEDBACK Y CONTROL DE LA VOLEMIA (HEMOSCAN) Partiendo de modelos matemticos descritos en las variaciones de la volemia en dilisis y de los diferentes factores que influyen y modifican los cambios en la volemia durante estos tratamientos, es conocido que la ultrafiltracin y los cambios en el sodio del bao de dilisis son los factores de mayor importancia en el control de la volemia. La ultrafiltracin debe estar limitada al ritmo e intensidad del rellenado vascular (refilling) de cada paciente en cada momento, al igual que el tiempo preciso para ello. Las elevaciones en el sodio del dialisate promueven la movilizacin de los fluidos desde el intersticio al vaso, reconstituyendo la hipovolemia provocada por la ultrafiltracin. Por otro lado, estas modificaciones en la natremia pueden incrementar la actividad del sistema nervioso autnomo y su respuesta en la hemodinmica y en las resistencias perifricas. Bajo estos principios se ha diseado el sistema de control bio-feedback Hemoscan. El sistema controla la volemia mediante dos variables independientes: ultrafiltracin y conductividad. El control de los cambios en la volemia lo realiza por la medicin continua de la hemoglobina mediante un sistema ptico de absorbancia. Se define previamente: 1. La conductividad mxima que podr utilizar y la conductividad equivalente final que debe conseguir para que no tenga balance positivo de sodio. 2. El rango de ultrafiltracin mxima y mnima en el que se tendr que mantener. 3. El volumen total a extraer. 4. El ratio de contraccin porcentual de volemia por litro ultrafiltrado (-2 a -4 de % de volemia por litro ultrafiltrado). Con estos datos el sistema elaborar una curva-perfil de contraccin permitida de la volemia durante la sesin de dilisis. Comienza la se131
FIGURA 11.
sin con conductividad y ultrafiltacin mximas y observa la evolucin del ratio de contraccin de volemia. A partir de ese momento pueden suceder varias posibilidades (Figura 11): A. Si la tendencia es ir a situacin A, es decir, estamos ultrafiltrando a gran velocidad pero no hay contraccin de volemia mayor que el ratio diseado, entonces el paciente tiene un refilling elevado, mayor que el ratio programado. Lo que nos indica es que podemos incrementarlo, aumentar la ultrafiltracin total y podemos disminuir el peso del enfermo. El sistema de bio-feedback, en esta situacin, no precisar utilizar la ultrafiltracin mxima ni la conductividad mxima para mantener la volemia dentro de los parmetros diseados. B. Si tiende a posicin B, entonces no estamos consiguiendo la ultrafiltracin deseada, aun a pesar de que no tenemos mayor contraccin de volemia que la deseada. El problema es que no estamos aprovechando al mximo la ultrafiltracin que nos permite un paciente con refilling ms elevado que el ratio predefinido y deberemos aceptar en la programacin del sistema una ultrafiltracin mxima ms elevada. El sistema de bio-feedback, en esta situacin, estar utilizando la ultrafiltracin mxima que le hemos permitido en
132
la programacin, sin necesidad de utilizar sodio elevado en el bao para mantener la volemia dentro de los parmetros diseados. C. Si se coloca en posicin C, el paciente tiene un refilling inferior al ratio tan elevado que le hemos programado y el bio-feedback no nos permite ultrafiltrar lo programado, dado que hay una contraccin de volemia mayor de la deseada. El servomecanismo estar funcionando con un sodio elevado en el bao de dilisis y una ultrafiltracin baja. Deberemos replantearnos un ratio ms bajo o una ultrafiltracin total inferior, e incluso elevar el peso seco de nuestro enfermo. D. La posicin D es incongruente con el programa. El bio-feedback no permitir estar haciendo al paciente un balance ms negativo de lo programado, cuando est observando una reduccin muy elevada de la volemia. El programa automtico, adems, funciona con el modelo cintico bicompartimental de sodio descrito por Petrini, calculando continuamente la concentracin sistmica terica de sodio del paciente, con el fin de realizar un balance ajustado al final de la sesin de hemodilisis.
Bibliografa
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134
Captulo 17
Pronstico en la insuficiencia renal aguda
F. Liao Garca, J.R. Rodrguez Palomares, M.T. Tenorio Caams
Tres factores son los que subrayan la importancia de la insuficiencia renal aguda tanto para el enfermo, como para la sociedad en que vive: 1. La alta incidencia del fracaso renal agudo en los pases industrializados, en Espaa 209 casos por milln de poblacin adulta. 2. Su elevada mortalidad, que oscila entre el 40 y el 80 por ciento de los casos, dependiendo fundamentalmente de que el fallo renal se presente de forma aislada o asociado al de otros rganos en el seno de un sndrome de disfuncin multiorgnica. 3. El elevado coste que genera la atencin de los enfermos afectos de este sndrome. Como en cualquier contexto mdico, pero en especial en procesos graves como los que se atienden en la medicina intensiva, en la insuficiencia renal aguda la necesidad de informar al paciente, o a su familia, sobre sus expectativas de supervivencia, junto con la necesidad de los mdicos de estimar la gravedad de un grupo de enfermos para poder valorar la eficacia de distintos tratamientos conllev, ayudados por la difusin informtica, al desarrollo de sistemas de estimacin pronstica. Adems de los dos objetivos indicados, los sistemas pronsticos deberan satisfacer otros fines que se especifican en la tabla I. Los mtodos de estimacin pronstica se basan en la interrelacin que existe entre tres conceptos: la gravedad, la evolucin y el pronstico de un proceso dado. Mientras que la evolucin es el curso real que sigue la enfermedad y depende de la gravedad de la misma, el pronstico es la estimacin de la evolucin antes de que sta se cumpla. A su vez,
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TABLA I. Objetivos potenciales de los sistemas de estimacin pronstica

1. Establecer un pronstico individualizado 2. Estimar la gravedad de un grupo de pacientes 3. Comparar el manejo del mismo problema mdico en diferentes instituciones 4. Evaluar la eficacia de los tratamientos 5. Comparar histricamente la evolucin de la gravedad de un proceso 6. Controlar la calidad de nuestro trabajo 7. Vigilar que los recursos dedicados a una patologa se apliquen correctamente
Gravedad
Evolucin
Pronstico
FIGURA 1. Interrelacin entre los conceptos de gravedad, evolucin y pronstico de una enfermedad.
el pronstico ser tanto ms certero cuanto mejor sea capaz de valorar algo tan sutil como es la gravedad de la enfermedad. La figura 1, donde se representa la interdependencia de los tres conceptos, explica por qu muchas veces se utilizan como sinnimos entre s. Adicionalmente, en nuestra opinin, un ndice o sistema pronstico ideal debera ser: 1. Eficaz, lo que implica valores elevados de sensibilidad y especificidad. 2. Precoz, esto es, que su estimacin sea adecuada desde los momentos iniciales del proceso. 3. Sencillo de calcular. 4. Sin generar gastos al estimarlo. 5. Reproducible fuera del lugar en que fue diseado. 6. Universal, entendiendo por tal que sea til en todo tipo de enfermos dentro de una patologa, tanto en los enfermos muy graves como en los menos graves. 7. Dinmico, para lo que debe funcionar, estimando un pronstico exacto, en diversos momentos evolutivos de la enfermedad.
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8. Capaz de discriminar a aquellos enfermos que no sobrevivirn al proceso patolgico.
SISTEMAS PRONSTICOS EMPLEADOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La cuantificacin de la gravedad de los enfermos con insuficiencia renal aguda puede hacerse utilizando mtodos generales de los empleados en las unidades de cuidados intensivos (UCIs) o sistemas especficos para el fracaso renal agudo. Dentro de los mtodos pronsticos empleados en las UCIs pueden distinguirse los clsicos, cuyas versiones se publicaron entre 1981 y 1993, y los ms modernos, aparecidos desde 1995, basados en la cuantificacin del nmero de rganos en fallo y en la intensidad del fallo observado en cada rgano. Entre los mtodos clsicos encontramos tres versiones del sistema APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), y dos en los casos del sistema SAPS (Simplified Acute Physiology Score) y del MPM (Mortality Prediction Model). De estos sistemas, el APACHE II, favorecido por la participacin de los intensivistas en el cuidado de los enfermos con insuficiencia renal aguda, es el ms utilizado. Por ello y por el valor aadido del ingls en la literatura mdica, se le ha considerado el patrn de referencia para evaluar los otros mtodos disponibles. Basados en estos hechos es por lo que ms adelante presentamos la forma de calcularlo. Sin embargo, tanto en nuestras manos como en las de otros autores que lo han estudiado, la bondad de ajuste entre la evolucin real y la estimada por la puntuacin del APACHE II deja mucho que desear en el caso de la insuficiencia renal aguda. El APACHE III presenta un ajuste mucho mejor entre los valores de su puntuacin y la evolucin de los enfermos, pero su determinacin es farragosa y su uso no se ha generalizado, al menos en la insuficiencia renal aguda. El sistema SAPS surge en Francia como una simplificacin a la complejidad de la primera versin del APACHE. Su segunda versin, el SAPS II, es eficaz en la estimacin pronstica del enfermo con fallo renal agudo y relativamente sencillo de calcular (vase clculo del SAPS II). El MPM
137
II, aunque tiene unas caractersticas generales similares al SAPS II, se ha utilizado poco en la insuficiencia renal aguda. El OSF (Organ System Failure), publicado en 1985, es el precursor de lo que podramos denominar la familia de los sistemas de fallos orgnicos donde el MODS (Multiple Organic Disease Score), el LODS (Logistic Organic Dysfunction System) y el SOFA (Sepsis Organic Failure Assessment), aparecidos desde 1995, son los ms representativos. En el OSF se valora de forma dicotmica la presencia o ausencia de fallo en cinco sistemas orgnicos (respiratorio, cardiovascular, neurolgico, hematolgico y renal). El fallo, con independencia de su intensidad, se valoraba como uno y la ausencia como cero, con lo que el rango del OSF variaba entre cero y cinco. Lo que evidenci el OSF fue que cuanto mayor era el nmero de rganos en fallo, mayor era la mortalidad y tambin que la persistencia en el tiempo de las insuficiencias orgnicas incrementaba la mortalidad. Los nuevos mtodos para evaluar la alteracin de los sistemas orgnicos, MODS, LODS y SOFA, huyen de la valoracin dicotmica y gradan la alteracin funcional de cada rgano. De todos ellos el SOFA, de clculo muy sencillo, se ha utilizado en el pronstico de la insuficiencia renal aguda con buenos resultados. Por esta razn incluimos la forma de emplearlo en este captulo. La difusin de la informtica y el acceso a paquetes estadsticos potentes facilit la eclosin de sistemas pronsticos especficos para la insuficiencia renal aguda. El primero data de 1984. Desde entonces se han publicado al menos 23 de ellos, siendo sus caractersticas muy heterogneas (Tabla II). Por ser el primer mtodo de estimacin pronstica especfica para los enfermos con insuficiencia renal aguda que cumple todas las caractersticas que deben tener los sistemas pronsticos, haber sido desarrollado en Espaa y haber contrastado su eficacia en diversas publicaciones ajenas al lugar donde se describi, nos inclinamos a recomendar el empleo del ISI (Individual Severity Index) o ndice de gravedad individual como sistema de eleccin para cuantificar la gravedad y estimar el pronstico de los enfermos con insuficiencia renal aguda. Adems, cuando lo hemos estudiado (Tesis doctoral de JRRP), hemos encontrado, en concordancia con observaciones previas, que los ndices especficos para una determinada patologa son mejores que los generales de UCI.
138
TABLA II. Resumen de las cractersticas de los sistemas pronsticos especficos publicados para la insuficiencia renal aguda desde 1984
Trabajos publicados Tipo de poblacin Series generales Series de UCI Slo enfermos tratados con dilisis Prospectivos Sin lograr un pronstico precoz Con poblacin control Publicados antes de 1996 Nunca aplicados fuera de donde se desarrollaron Estudiados en otros lugares Funcionaron bien 7 8 13 8 8 13 16 9 7 2* 23
UCI: unidades de cuidados intensivos; : en nuestra opinin nicamente los trabajos publicados antes de 1996 han tenido tiempo para ser evaluados fuera del lugar donde se disearon; *: los dos sistemas que han demostrado haber funcionado adecuadamente fuera de su lugar de origen han sido el Individual Severity Index y el Cleveland Clinic Foundation Score (vase referencias).
CLCULO DEL APACHE II APACHE es el acrnimo, en ingls, de los tres componentes que se emplean para el clculo de este sistema de puntuacin pronstica, el que estima la situacin fisiolgica actual (acute physiology), la edad (age) y la evaluacin crnica del estado de salud (chronic health evaluation) o, mejor, la morbilidad asociada del paciente. La puntuacin fisiolgica aguda (acute physiological score o APS) se realiza en las primeras 24 horas del ingreso del enfermo en UCI. Se utilizan las 12 variables que se sealan en la tabla IIIa, recogindose el peor valor observado en dicho perodo para cada una de las variables incluidas en el modelo. En la insuficiencia renal aguda tambin se ha calculado la puntuacin APACHE II en el momento del inicio del fallo renal o en el momento de realizar la primera dilisis.
139
140
Por exceso 3 38,5-38,9 36-38,4 110-129 110-139 25-34 200-349 > 70 7,5-7,59 7,33-7,49 155-159 150-154 5,5-5,9 1,5-1,9 50-59,9 20-39,9 15-19,9 46-49,9 0,6-1,4 30-45,9 3-14,9 3,5-5,4 130-149 3-3,4 61-70 < 200 55-60 120-129 111-119 2,5-2,9 < 0,6 20-29,9 1-2,9 < 20 <1 < 55 7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15 110 < 2,5 12-24 10-11 6-9 70-109 55-69 40-54 70-109 50-69 34-35,9 32-33,9 30-31,9 2 1 0 1 2 3 4 29,9 49 39 5 Por defecto
TABLA IIIa. Codificacin de variables para el componente APS del ndice APACHE II
Temperatura
41
39-40,9
Tensin arterial media
160
130-159
Frecuencia cardiaca
180
140-179
Frecuencia respiratoria
50
35-49
Oxigenacin A-aDO2 o PaO2 (mm Hg) a) FiO2 0,5 slo A-aDO2
500
350-499
Oxigenacin A-aDO2 o PaO2 (mm Hg) b) FiO2 < 0,5 slo PaO2
pH arterial
7,7
7,6-7,69
Na srico (mMol/L)
180
160-179
K srico (mMol/L)
6-6,9
Creatinina srica (mg/100 mL) Punta doble en FRA
3,5
2-3,4
Valor hematcrito (%)
60
Leucocitos (total/mm3) (en miles)
40
Escala de Glasgow del coma (EGC: normal 15)
Aadir a los puntos de las otras variables: 15 menos el valor de la EGC del enfermo
TABLA IIIb. Codificacin de la edad para APACHE II

Puntuacin por edad Edad Puntos 44 0 45-54 2 55-64 3 65-74 5 75 6
TABLA IIIc. Codificacin relacionada con la comorbilidad para APACHE II*

Puntuacin Si el ingreso es no quirrgico, o quirrgico urgente Si el ingreso es por ciruga electiva 5 2
*: slo si el enfermo presenta insuficiencia severa de algn sistema orgnico de los incluidos en las definiciones que siguen o est inmuno-comprometido antes del ingreso en el que se calcula el APACHE II. En ausencia de estos trastornos se punta como cero. Heptico: cirrosis diagnosticada por biopsia e hipertensin portal; episodios previos de hemorragia digestiva por HTP o de encefalopata o coma hepticos. Cardiovascular: clase IV de la New York Heart Association. Respiratorio: restriccin u obstruccin crnicas severas que le impidan subir escaleras o realizar las tareas domsticas; o que tengan documentadas de forma crnica hipoxia, hipercapnia, policitemia, hipertensin pulmonar grave (> 40 mm Hg) o dependencia respiratoria. Renal: necesidad de dilisis peridicas. Inmunolgico: tratamientos inmunosupresores previos como radioterapia, quimioterapia, o dosis altas de esteroides o tengan enfermedades que de por s puedan predisponer a la infeccin como leucemias, linfomas o SIDA. Puntuacin APACHE II: APS + edad + comorbilidad
La edad se punta de acuerdo a como se indica en la tabla IIIb. El componente crnico de la puntuacin APACHE II se determina como se seala en la tabla IIIc. En funcin de los criterios sealados, la puntuacin APACHE II puede variar entre 0 y 71 puntos.
141
CLCULO DEL SAPS II El sistema Simplified Acute Physiology Score (SAPS) surge, como vimos, como alternativa simplificada al clculo dificultoso de la primera versin del APACHE. Este sistema pronstico es til en la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, la difusin de su uso viene limitada por su origen europeo, aunque en el desarrollo del SAPS II han participado UCIs de ambos lados del Atlntico. Por su diseo no es aplicable a enfermos quemados, coronarios o intervenidos de ciruga cardiaca. Su clculo es sencillo: basta con sumar las puntuaciones de la edad, la de las variables clnicas consideradas en el modelo, los puntos atribuidos a los factores de comorbilidad que considera y a los motivos de ingreso del enfermo [Tablas IVa (1 y 2) y IVb y las definiciones de las variables en la Tabla V]. La puntuacin de cada variable clnica es la peor de las observadas en el da de realizacin del SAPS II.
CLCULO DEL SOFA El ndice de fallo orgnico relacionado con la sepsis (SOFA, Sepsis Organic Failure Assessment), aunque se desarroll utilizando datos de enfermos con sepsis, puede aplicarse a otro tipo de enfermos ingresados en UCI y tambin a pacientes con insuficiencia renal aguda. Se cre para calcular la morbilidad, no la mortalidad, si bien se ha podido comprobar posteriormente que, a mayor ndice, mayor mortalidad. Su estimacin es sencilla (Tabla VI), valorando el nivel de deterioro de seis sistemas orgnicos: 1. Sistema respiratorio (PaO2/FiO2). 2. Sistema hematolgico (plaquetas). 3. Sistema cardiovascular (hipotensin o uso de frmacos vasoactivos). 4. Sistema heptico (niveles de bilirrubina). 5. Sistema nervioso central (escala de Glasgow). 6. Sistema renal (niveles de creatinina y volumen urinario). A cada una de las variables se le otorga, segn el nivel de afectacin, valores de 0 a 4 (Tabla IV) por lo que su valor puede oscilar entre
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TABLA IVa. Codificacin de la edad y las variables clnicas utilizadas para calcular el ndice SAPS II (1)
Valores por defecto 11 9 7 6 5 4 3 2 0 < 40 < 40 70-99 < 100 < 13,3 13,3-26,5 < 0,5 26,6 0,5-0,99 1 < 0,60 < 28 10-19,9 < 3,0 < 125 < 15 15-19 3,0-4,9 125-144 20 < 68,4 (< 4,0) 9-10 11-13 14-15 100-199 200 40-69 70-119 100-199 < 39
Variable
26
13
12
Edad
Frecuencia cardiaca (pulsaciones/min)
Tensin sistlica (mm Hg)
< 70
Temperatura C
PaO2, mm Hg /FiO2
PaO2, kPa / FiO2
Volumen de la orina (L/d)
Urea srica (g/L) BUN (md/dL)
Leucocitos (103/cu mm)
< 1,0
K srico (mmol/dL)
Na srico (mmol/L)
Bicarbonato srico (mEq/L)
Bilirrubina (mol/L (mg/dL)
Puntuacin escala de Glasgow
143
<6
6-8
144
Valores por exceso 7 40-59 160 9 10 12 15 16 60-69 70-74 75-79 18 80 180 84 102,6 ( 6,0)
TABLA IVa. Codificacin de la edad y las variables clnicas utilizadas para calcular el ndice SAPS II (2)
Variable 1 2 3 4 6 Edad Frecuencia cardiaca (pulsaciones/min) 120-159 Tensin sistlica (mm Hg) 200 Temperatura C 39 PaO2, mm Hg /FiO2 PaO2, kPa / FiO2 Volumen de la orina (L/d) Urea srica (g/L) 6,0-1,79 BUN (md/dL) 28-83 Leucocitos (103/cu mm) 20,0 K srico (mmol/dL) 5,0 Na srico (mmol/L) 145 Bicarbonato srico (mEq/L) Bilirrubina (mol/L (mg/dL) 68,4-102,5 (4,0-5,9) Puntuacin escala de Glasgow
TABLA IVb. Codificacin de enfermedad crnica y del tipo de ingreso para calcular el ndice SAPS II
0 Enfermedad crnica Tipo de ingreso Ciruga programada Mdico Ciruga urgente 6 8 9 10 17
Cncer con Hematolog Sida metsta. maligna
Puntuacin SAPS = edad + variables clnicas + enfermedades crnicas + tipo de ingreso
TABLA V. Definiciones de las variables empleadas en el SAPS II

Variable Edad Frecuencia cardiaca Definicin La del paciente Utilizar el peor valor observado en 24 h, tanto por bradicardia como por taquicardia. En el caso de parada cardiaca puntuar como 11 Seguir el mismo procedimiento que para la frecuencia cardiaca Valorar la ms elevada Si el paciente est en ventilacin mecnica o disponemos de presin continua de la arteria pulmonar, utilizar la tasa ms baja Si el paciente lleva menos de 24 horas en la UCI, extrapolar la diuresis de un perodo a la que hubiera tenido en 24 horas
Presin arterial sistlica
Temperatura corporal PaO2/FiO2
Volumen urinario
Urea sangunea o nitrgeno ureico en sangre Nmero de leucocitos
Utilizar el valor ms alto Emplear la peor puntuacin posible de las dadas en la tabla IV, bien por leucocitosis o leucopenia
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TABLA V. Continuacin
Variable Potasio srico Sodio srico Bicarbonato srico Bilirrubinemia Puntuacin de la escala de Glasgow Definicin Usar el peor valor observado Usar el peor valor observado Emplear el valor ms bajo Utilizar la concentracin ms elevada Emplear la puntuacin ms baja. Si el enfermo esta sedado utilizar el que tena antes de la sedacin Ciruga urgente*, ciruga programada o mdico S, si VIH positivo con complicaciones clnicas tales como neumona por Pneumocystis carinii, sarcoma de Kaposi, linfoma, tuberculosis o toxoplasmosis S, si hay linfoma, leucemia aguda o mieloma mltiple S, si se ha comprobado por ciruga, tomografa o cualquier otro medio
Tipo de ingreso
Sida
Cncer hematolgico
Cncer metastsico
*: pacientes cuya ciruga se decide en menos de 24 horas; : enfermos cuya ciruga se programa con, al menos, 24 horas de antelacin; : pacientes que no precisan ser intervenidos durante su primera semana de ingreso.
0 y 24 puntos. A diferencia de los otros sistemas facilitados en este captulo en la determinacin del SOFA no se incluyen datos referentes la edad ni a factores de comorbilidad.
CLCULO DEL ISI El ndice de gravedad individual (ISI, Individual Severity Index) se desarroll mediante regresin lineal mltiple de forma prospectiva en
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TABLA VI. Codificacin de variables clnicas para el ndice SOFA

Variable Respiracin PaO2/FiO2 0 > 400 1 400 2 300 3 200 (con soporte respiratorio) 50 6,0-11,9 (102-204) 4 100 (con soporte respiratorio) 20 > 12,0 (> 204)
Coagulacin Plaq. (x103/mm3) > 150 Hgado
150
100 2,0-5,9 (33-101)
Billirrubina (mg/dL) < 1,2 1,2-1,9 (mol/L) (< 20) (20-32) Cardiovascular Hipotensin
No TAM < 70 Dopamina 5 Dopamina > 5 Dopamina > 15 mm Hg o o o dobutamina epinefrina 0,1 epinefrina > 0,1 (cualquier dosis)* o o norepinefrina norepinefrina 0,1* > 0,1*
Sistema nervioso central: puntuacin de la escala de Glasgow
15
13-14
10-12
6-9
<6
Rin Creatinina mg/dL < 1,2 1,2-1,9 o volumen de orina
2,0-3,4
3,5-4,9 o < 500 mL/da
> 50 o < 200 mL/da
*: los frmacos vasoactivos deben administrarse al menos durante una hora. Las dosis se expresan en g/kg/min.
una poblacin de 348 enfermos con necrosis tubular aguda. Es, entre los sistemas pronsticos especficos del fracaso renal agudo, el que ha demostrado mayor ajuste con la evolucin real del paciente; tambin el que se ha utilizado con mayor frecuencia. Cumple con todos los criterios ideales que debe tener un sistema pronstico y su determinacin, muy sencilla, se basa en criterios clnicos en el momento del diagnstico del fracaso renal agudo y en la edad del enfermo. Recientemente hemos comprobado que sigue siendo til a lo largo de la evolucin de la insuficiencia renal aguda, al menos durante las dos primeras semanas del curso clnico.
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Su clculo se basa en una simple ecuacin lineal: ISI= 0,032 (edad en dcadas) - 0,086 (sexo, varn) - 0,109 (nefrotxico) + 0,109 oligura + 0,116 (hipotensin) + 0,122 (ictericia) + 0,150 (coma) - 0,154 (consciencia) + 0,182 (respiracin asistida) + 0,210 donde, con independencia de la edad que toma su valor de acuerdo con la dcada de vida del paciente (p. ej., si son 63 aos de edad, la dcada es la sptima y habr que multiplicar por 7), las variables toman un valor de uno o cero dependiendo de su presencia. Los factores que figuran delante de cada variable representan la contribucin de la misma al pronstico final. El valor 0,210 es la constante de la ecuacin. Se entiende por hipotensin una presin arterial sistlica inferior a 100 mm de Hg durante 10 horas o ms, durante 24 horas, independientemente de la utilizacin de frmacos vasoactivos. La ictericia se define como una concentracin de bilirrubina srica superior a 2 mg/dL. Coma, cuando la puntuacin de escala de Glasgow es igual o inferior a 5. Nefrotxico es el fracaso renal que tiene este origen (los fracasos renales agudos secundarios a sepsis, ciruga, y otras causas mdicas, aunque no figuran en la ecuacin, estn implcitamente recogidos por el sistema). Oliguria, diuresis inferior a 400 mL/24 horas. El ndice de gravedad (SI, Severity Index) es el que sirve para expresar la gravedad de un grupo de enfermos. Se calcula haciendo la media aritmtica de los ISI de cada paciente del grupo.
Bibliografa
De los sistemas pronsticos que se calculan en este captulo a) Sistema APACHE Knaus WA, Draper EA, Wagner DP et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 8 18-29. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA et al. The APACHE III prognostic system: Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991; 100: 1619-36.
148
b) SAPS II Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute phisiology score (SAPS II) based on an European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-63.
c) SOFA Vicent J, Moreno R, Takata J, Willatts S. The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med 1996; 22: 707-19. Vincent JL, de Mendona A, Cantraine F et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: Results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med 1998; 26: 1793-800.
d) ISI Liao F, Gallego A, Pascual J et al. Prognosis of acute tubular necrosis: An extended prospectively contrasted study. Nephron 1993; 63: 21-31.
Revisiones generales referidas al pronstico de la insuficiencia renal aguda y a otros sistemas de estimacin del mismo no desarrolladas en el captulo. Liao F, Pascual J, Felipe C, Rodrguez JR. Pronstico del fracaso renal agudo. En: Liao F, Pascual J. (eds.). Fracaso renal agudo. Barcelona: Masson; 2000. p. 531-47. Liao F, Pascual J. Predictive factors ans scoring. En: Acute renal failure. A companion of Brenner & Rectors The Kidney. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 50719. Liao F, Pascual J. Pronstico del fracaso renal agudo. En: Hernando L et al. (eds.). Nefrologa Clnica. 2 edicin. Madrid: Editorial Panamericana; 2003. p. 673-78.
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149
Captulo 18
Tcnicas continuas de reemplazo renal en pediatra
J. Latorre Garca, J. Pilar Orive
En el FRA aislado el mtodo preferido en los nios pequeos es la dilisis peritoneal (DP). En este captulo reflejamos algunos aspectos a tener en cuenta en nios con respecto a las TCRR. La hemofiltracin arteriovenosa continua (HFAVC) no es posible aplicarla si la presin arterial es menor de 50-60 mm Hg y el flujo sanguneo, inferior a 5-10 mL/min; esto hace que la HFAVC no sea fcil de llevar a cabo en la poblacin peditrica. La hemofiltracin venovenosa continua (HFVVC) es, como en el adulto, la tcnica de eleccin en pediatra ya que, al mantener un flujo constante y elevado, presenta una mayor eficacia, incluso en situaciones de inestabilidad hemodinmica, y una menor necesidad de anticoagulacin. En la mayora de las situaciones la HFVVC consigue un adecuado aclaramiento de solutos, por lo que la asociacin de la dilisis slo est indicada cuando el aclaramiento de molculas pequeas sea inadecuado, a pesar de un flujo sanguneo y un tamao de hemofiltro adecuados.
INDICACIONES Indicaciones renales Insuficiencia renal aguda (IRA) con inestabilidad hemodinmica. IRA con fallo multiorgnico. IRA despus de una ciruga abdominal reciente, la cual hace imposible el empleo de DP.
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IRA con sobrecarga hdrica en el postoperatorio de ciruga reparadora de cardiopatas congnitas. Neonatos en ECMO con edema y fallo renal. IRA y/o sobrecarga hdrica despus de trasplante renal. Indicaciones no renales Sepsis con fallo multiorgnico. El aclaramiento de las citocinas probablemente mejore la hemodinmica de estos pacientes, pero la indicacin de la HFC en pacientes spticos sin IRA es an materia de debate. Errores innatos del metabolismo. El mayor aclaramiento de los metabolitos acumulados ha sido observado con la HDFVVC. Sndrome de lisis tumoral e IRA, que no responde al tratamiento farmacolgico. La HFC es ms apropiada que la hemodilisis intermitente. Imposibilidad de nutricin por restriccin hdrica. Alteraciones electrolticas severas. Intoxicacin por sustancias de bajo peso molecular y poca unin a protenas. Sobrecarga hdrica resistente a diurticos, fundamentalmente en insuficiencia cardiaca congestiva.
CONTRAINDICACIONES No existe ninguna contraindicacin absoluta.
MATERIAL Acceso vascular Las tcnicas arteriovenosas precisan canalizar una arteria, adems del acceso venoso. La arteria ms utilizada es la femoral, sobre todo en nios pequeos, seguida de la braquial. Se recomienda no utilizar la arteria y vena de la misma extremidad.
152
TCRR en pediatra
TABLA I. Calibre recomendado de los catteres

Peso del paciente Neonato Tamao del catter 3,5-5,5 F (o 18 G) de una sola luz 6,5 F de doble luz 3-15 kg > 15-30 kg > 30 kg 4-5 F de una sola luz 6,5-8 F de doble luz 5-7 F de una sola luz 8-10 F de doble luz 8-11 F de una sola luz 9-12 F de doble luz Lugar de insercin Vena umbilical Arteria o vena femoral Vena femoral (3-5 kg) Arteria o vena femoral Vena femoral o yugular interna Arteria o vena femoral Vena femoral o yugular interna Arteria o vena femoral Vena femoral o yugular interna
En las tcnicas venovenosas, los catteres de doble luz ofrecen la ventaja de slo precisar un nico acceso. Las venas ms utilizadas son la femoral y la yugular interna. Catteres Es necesario utilizar catteres cortos y de gran calibre para conseguir un buen flujo sanguneo. El calibre de los catteres recomendados para la HFC segn el peso del paciente est recogido en la tabla I. Hemofiltros y circuitos Deben ser adecuados a la edad del paciente para disminuir el volumen de purgado y reducir la repercusin hemodinmica. El volumen del sistema extracorpreo no debera exceder el 8-10% del volumen sanguneo (7-10 mL/kg). En nios de menos de 3-4 kg debe purgarse el sistema con seroalbmina, plasma o sangre total para evitar la hipotensin que se produce al conectar al paciente. La vida media de los filtros es de 24 a 72 horas, pero se recomienda un cambio programado cada 24-36 horas y no utilizarlos durante ms de 72 horas. Los filtros ms utilizados vienen recogidos en la tabla II.
153
TABLA II. Hemofiltros

Superficie m2 0,021 0,08 0,16 0,042 0,3 0,7 Volumen (mL) 7,6 mL 15 11 3,7 28 53
Peso < 5 kg < 5-15 kg
Filtro Minifilter Amicon FH-22 Gambro Miniflow Hostal
Material Polisulfona Oliamida Oliacrilonitrilo Polisulfona Polisulfona
Minifilter Plus Amicon Polisulfona
15-30 kg > 30 kg
PSH400 Baxter PSH700 Baxter
Lquido de reposicin Como en el adulto, la composicin de la solucin de reposicin debe acercarse a la del plasma: sodio, 135-145 mEq/L, cloro, 100-110 mEq/L, bicarbonato, 25-30 mEq/L, calcio, 3-4 mEq/L y potasio, 3,5-5 mEq/L. Entre las alternativas posibles, debemos considerar como 1 eleccin, porque evita la manipulacin y el riesgo de contaminacin, las soluciones comerciales aportadas por la industria. Otro aspecto controvertido es la sustancia tampn empleada, ya sea en el dializador o en el lquido de reposicin. En general, podemos considerar adecuado el uso de bicarbonato o de lactato, excepto en caso de fallo heptico o en acidosis lctica en que es preferible el uso de bicarbonato. Las casas comerciales Hospal, Fresenius, Baxter y Edwards, disponen de soluciones que cumplen estas caractersticas. Bombas de hemofiltracin Slo son necesarias en las tcnicas venovenosas. En las tcnicas arteriovenosas el flujo sanguneo depende del gradiente entre la tensin arterial media y la presin venosa central, del calibre y longitud de los catteres arteriales y venosos, y del circuito. En pediatra la HVVC se empez utilizando con bombas de infusin de lquidos convencionales, con las limitaciones e inconvenientes de las mismas. Ha sido la aparicin de las ms modernas bom154
TCRR en pediatra
bas de HFC la causa principal de la expansin de estas tcnicas. Slo hay que recalcar de ellas la importancia de que dispongan de un sistema de calentamiento de los lquidos de reposicin para evitar, especialmente en los nios, la excesiva hipotermia que genera el circuito extracorpreo. La bomba Gambro HD permite el uso de las lneas de circuito ms pequeas y las bombas BM25 (Edwards-Baxter) y Prisma (Hospal) disponen de lneas especiales para pacientes peditricos. La Prisma M10 PRE SET tiene un volumen de circuito extracorpreo total, incluyendo el hemofiltro, de 50 mL, y se utiliza en nios con peso entre 2 y 15 kg, y la Prisma M60 PRE SET tiene un volumen de 90 mL y se utiliza en nios con peso entre 15 y 30 kg.
PARMETROS DE HFVVC PARA PACIENTES PEDITRICOS Flujo de sangre Se programar un flujo de sangre entre 3 y 10 mL/kg/min. En RN y lactantes se recomienda iniciar la HFVVC con un flujo de 10 a 50 mL/min y, en nios, segn tamao, de 50 a 150 mL/min. Flujo de ultrafiltrado Volmenes de UF de 10 a 20 mL/kg/h suelen ser suficientes para conseguir un adecuado aclaramiento de solutos, aunque en pacientes spticos y en pacientes con enfermedades metablicas son recomendables volmenes de 50 a 100 mL/kg/h. Como regla general, no debe ser mayor de un 20% del flujo sanguneo, para no aumentar el riesgo de coagulacin del hemofiltro. Flujo del lquido de reposicin Depende del balance negativo deseado para cada nio, pero se recomienda, de inicio, una reposicin de 100 mL/h en los nios de menos de 10 kg y de 200-300 mL/h, en los nios de ms de 10 kg.
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Flujo del lquido de dilisis Normalmente vara entre 300 y 1.000 mL/h, segn el tamao del filtro y el aclaramiento de urea deseado. En pediatra, la adicin de la dilisis a la HFC est indicada cuando el aclaramiento de la urea, con un flujo de sangre y un tamao de hemofiltro apropiado, es inadecuado. Su empleo complica bastante la tcnica. Anticoagulacin La anticoagulacin se realiza generalmente con heparina, administrada al inicio de la HFC y previa al filtro. Se utiliza una dosis de carga de 10-20 U/kg seguida de una perfusin continua entre 5 y 10 U/kg/h. Es conveniente administrarla en un volumen mnimo (5-10 mL/h) para que se mezcle adecuadamente con la sangre antes de llegar al hemofiltro. La anticoagulacin se controlar con el tiempo de coagulacin activado (TCA), que debe estar entre 150 y 180 segundos, y el aPTT, que debe estar entre 1,5 y 2 veces el valor normal. Los pacientes con coagulopata severa por sepsis o fallo heptico generalmente no requieren anticoagulacin. Otros mtodos de anticoagulacin con menor riesgo de hemorragia que la heparina son los citratos y la prostaciclina, pero la posibilidad de efectos secundarios como hipocalcemia y arritmias e hipotensin, respectivamente, han hecho que su uso en pediatra no se haya generalizado. Complicaciones La complicacin ms frecuente es la coagulacin del hemofiltro. Otras complicaciones son: el malfuncionamiento del acceso vascular, la hemorragia, trombosis o infeccin del acceso vascular, las alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico, el embolismo gaseoso, la hipotermia y la prdida de frmacos a travs del sistema.
156
TCRR en pediatra
Bibliografa
Macher MA, Hladik M. Continous haemofiltracion. ESPN (European Society Paediatric Nephrology) Handbook; 2002. p. 420-4. Martnez de Azagra A. Hemofiltracin. En: Casado Flores, Serrano A (eds.). Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ergon; 2000. p. 636-41. Dorao Martnez-Romillo P, Montero Hernndez I. Hemofiltracin. En: Ruza F et al. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. 3 edicin. Madrid: Ed. NormaCapitel; 2003. p. 1071-80. Lpez-Herce Cid J, Garca Garca E, Ruprez Lucas M, Bustinza Arriorta A. Depuracin extrarrenal continua y plasmafresis. En: Lpez-Herce J, Calvo C, Lorente M. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. Madrid: PUBLIMED; 2001; p. 789-96. Gainza de los Ros FJ. Actualizaciones sobre tcnicas continuas de reemplazo renal en el paciente crtico. Medicina Intensiva. Suplementos 2004; 2 (2).
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Captulo 19
La visin de enfermera de las tcnicas continuas de reemplazo renal. Montaje, cebado del sistema y conexin al paciente
F. Ramos Pea, M. Menchaca Menchaca
Todos los elementos implicados en realizacin de las tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) constan de: Monitor: prcticamente todos los monitores estn automatizados y pueden incluir tres o cuatro bombas rodadoras y con varios sensores para monitorizar la tcnica. En el caso de que sean dos las bombas, como el modelo de la casa Sorin Bellco Multimat System, una bombea sangre y lquido de dilisis o reposicin al mismo tiempo porque permite introducir dos lneas en la misma bomba y otra bombea el lquido de drenaje. En el caso del monitor Prisma, de la casa Hospal, tenemos cuatro bombas rodadoras que bombean sangre, lquido de reposicin, lquido de dilisis y lquido de drenaje. Todos los monitores suelen incorporar asimismo una bomba deslizante para la infusin al circuito del anticoagulante. Para monitorizar la cantidad de lquidos infundidos y extrados los monitores suelen utilizar un control gravimtrico basado en balanzas de las que se cuelgan las soluciones y la bolsa de drenaje. Lnea de acceso al paciente con cuerpo para bomba de sangre. Suele estar identificada con el color rojo. Lnea de retorno al paciente. Identificada con el color azul. Hemofiltro: est constituido por una membrana de alta permeabilidad, con un Kuf elevado, cuya superficie suele estar entre 0,6 y 1 m2 y consta de 4 conexiones: una para la lnea de acceso, otra para la lnea de retorno, otra para la lnea de entrada de lquido de dilisis y otra para la lnea de drenaje.
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Lnea de lquido de dilisis: convencionalmente representada por el color verde. Suele disponer de un cuerpo de bomba para introducir en la bomba de dilisis. Lnea de drenaje: que drena en una bolsa de drenaje. Suele disponer de un cuerpo de bomba para introducir en la bomba de drenaje o efluente. Bolsa de drenaje: recoge el lquido de drenaje o efluente que est compuesto por el lquido de ultrafiltrado + lquido de dilisis bombeado al filtro. Adems la necesitaremos para proceder al cebado de: Un suero salino fisiolgico de 1.000 mL con heparina sdica 5.000 u.i. Heparina de bajo peso molecular, 10.000 u.i. diluidas hasta 20 mL de suero salino fisiolgico. Otras unidades usan heparina sdica, 50 mg diluidas hasta 20 mL de suero salino fisiolgico. Eventualmente el mdico responsable puede pautar otra terapia anticoagulante. Una jeringa, habitualmente suele ser de 20 mL para la heparina. Otra bolsa de recogida del efluente, adems de la anterior, para permitir en el transcurso de la tcnica que no se pare el procedimiento al llenarse la bolsa de drenaje. Esto nos permitir cambiar una bolsa por otra y proceder a su vaciado. Una bolsa de lquido de dilisis (si procede). Una bolsa de lquido de conveccin/reposicin (si procede). Bolo preparado de heparina sdica, 2.000 u.i. (20 mg). Una pinza de Kocher de plstico que estar siempre colgada de un costado del monitor. Si se usan pinzas metlicas y hay que pinzar las lneas se recomienda protegerlas con una gasa para impedir que se produzcan pequeas soluciones de continuidad en las ramas que provocaran una salida de sangre durante el procedimiento. El set se monta siguiendo las instrucciones del fabricante. En algunos casos, todas las lneas y el filtro vienen por separado, debiendo proceder al montaje completo. En otros, el set viene ya premontado y slo hay que encajarlo en el monitor facilitando esta fase. Si disponemos de un monitor gravimtrico se hace necesaria la calibracin de las balanzas cuando se usa por primera vez el monitor, cuando hay frecuentes alarmas de errores de medida o cuando, por
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La visin de enfermera
el protocolo de la unidad, proceda. Algunos fabricantes recomiendan su calibrado tambin cuando el monitor est inactivo por un perodo prolongado (cuatro o cinco meses) y de una forma sistemtica cada seis meses, pero esto vara mucho dependiendo de las unidades. Es importante calibrar las balanzas sobre una superficie horizontal y sin moverse.
CEBADO Una vez montado el set en el monitor de TCRR procederemos al cebado. Con ello tenemos tres grandes objetivos: Por una parte, eliminar las sustancias no deseadas que contiene el filtro y que proceden de su proceso de fabricacin. De esta manera conseguimos eliminar los residuos txicos derivados de la esterilizacin, las sustancias habitualmente grasas que impregnan algunas fibras para su conservacin. Eliminar el aire contenido en el set tanto en el compartimento de sangre como de lquido de dilisis. Empapar la membrana del hemofiltro con el objetivo de aumentar su elasticidad y su resistencia a la rotura. Se previene tambin as una coagulacin precoz del sistema. Antes de conectar al paciente hemos debido escoger el tipo de TCRR que vamos a usar. Hay cuatro tipos: SCUF: ultrafiltracin continua lenta. HFVVC: hemofiltracin venovenosa continua. HDVVC: hemodilisis venovenosa continua. HDFVVC: hemodiafiltracin venovenosa continua. Para poder cebar el compartimento de sangre y el compartimento del lquido de dilisis se procede a unir ambos compartimentos por una de las lneas. Algunos sets premontados en colaboracin con el monitor realizan de forma automtica esa conexin, interrumpindola al terminar el cebado. El lquido de reposicin/conveccin puede conectarse a la lnea de sangre bien prefiltro (si se busca que sea predilucional) o postfiltro (si lo que se quiere es que sea postdilucional).
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Es importante que, una vez colgadas las bolsas de soluciones en las balanzas, no se balanceen porque ello provoca errores de medida que harn que el monitor avise por medio de alarmas acsticas y visuales. Una vez iniciado el cebado, en el que un flujo ptimo est entre 80 y 100 mL/min, se recomienda en los primeros dos minutos golpear suavemente el filtro para facilitar la salida del aire de su interior. El cebado suele durar entre siete y diez minutos, al final del cual el monitor realiza un test centrado en cinco puntos bsicos. Detector de fuga de sangre: a veces se producen falsas alarmas porque est sucio, por lo que puede ser conveniente su limpieza. Toma de presiones; tenemos cuatro importantes: presin de entrada, presin de retorno, presin prefiltro y presin de drenaje. Clamp de seguridad: todos los monitores incorporan un clamp que cierra el circuito de sangre cuando hay una alarma que indica una situacin que puede potencialmente comprometer clnicamente al paciente (especialmente la embolia gaseosa). Es importante verificar que la lnea de retorno est introducida en este clamp porque si no su presencia sera intil. Detector de aire: previamente al clamp hay un detector de aire en el circuito de sangre que protege al paciente de la embolia gaseosa cerrando con el clamp mencionado el circuito. Integridad de las balanzas.
CONEXIN DEL PACIENTE Si se pasa el test se podr proceder a la conexin del paciente y a iniciar el procedimiento teraputico. Para ello hay que clampar las lneas de acceso y retorno. Se proceder a aspirar el contenido de la luz de los catteres de acceso y retorno (generalmente de doble luz) para comprobar su permeabilidad. Un catter se considera permeable de forma ptima cuando es posible aspirar 20 cc en 6 segundos, o 10 cc en 3 segundos). Despus tenemos dos opciones: 1. Podemos cebar con la sangre del paciente el circuito para minimizar la entrada de heparina.
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La visin de enfermera
TABLA I.
Flujos Flujo de sangre Flujo de dilisis Flujo de reposicin/conveccin Ultrafiltracin deseada SCUF HFCVV HDCVV HDFCVV
2. Podemos conectar a la vez. Dependiendo del volumen de cebado del circuito infundiremos ms o menos heparina. Algunos circuitos son extremadamente pequeos, alrededor de 90 mL. Otros, sin embargo, requieren un volumen de cebado de unos 200 mL. Si la concentracin de heparina es de 25 mg/500 cc tendramos alrededor de unos 10 mg en el interior del circuito en este ltimo caso. Despus se proceder, segn ordenes del mdico responsable, a la definicin de los flujos. stos varan dependiendo de la tcnica utilizada. En la tabla I se presentan sombreados en grises los flujos a definir dependiendo del tipo de TCRR empleada. Tambin es necesario definir el flujo de la bomba de anticoagulante.
CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO Y VIGILANCIA DE LAS TCRR Aunque actualmente disponemos de monitores automatizados que monitorizan todos los flujos minimizando los efectos secundarios de esta tcnica, esto no exime de una vigilancia exhaustiva del monitor y del paciente para prevenir o tratar precozmente problemas que puedan surgir. Para ello se hace necesario un protocolo de control del sistema, de cambio del mismo y de curas de los accesos vasculares en orden a evitar o minimizar lo ms posible las complicaciones que se derivan de las TCRR.
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Control Constantes vitales (pulso, T/A y PVC) horarias. Temperatura cada hora. Anticoagulacin: verificar el funcionamiento de la bomba de anticoagulante y monitorizar parmetros de coagulacin. Soluciones: vigilar signos y sntomas de deplecin hdrosalina excesiva o deficiente. Analtica mnimo cada 24 horas. Verificar el funcionamiento de las bombas de infusin y extraccin del efluente. Filtro: detectar precozmente la coagulacin para evitar su rotura o la prdida del circuito hemtico en orden a minimizar la anemizacin. Para hacerlo, un incremento de la presin intrafiltro, presin negativa o muy negativa del efluente y PTM muy elevada, o un aumento de la diferencia entre la presin prefiltro y la presin de retorno (postfiltro) indicaran que se est coagulando el filtro. Para verificarlo se procede al lavado con suero salino fisiolgico observando si esto es as. Otras unidades tambin incorporan lavados protocolizados del filtro con suero salino fisiolgico cada 6 u 8 horas. Accesos vasculares: detectar signos precoces de trombosis o infeccin.
CAMBIO DE SET O FINALIZACIN DEL TRATAMIENTO Si es posible, siempre es mejor retornar la sangre al paciente con el fin de evitar la anemizacin. Hay situaciones cuando no es conveniente hacerlo, por ejemplo, en el caso de coagulacin del circuito o de rotura del filtro. Una vez retornada la sangre, se procede a lavar los catteres con suero salino fisiolgico y a dejar la luz de aquellos con heparina sdica. Todos los catteres vienen con la indicacin de cunta luz tienen expresado en mL. Hay preparados comerciales que son diluciones de heparina preparadas al efecto. Pero tambin se puede optar por introducir en el catter la cantidad de la luz del mismo de heparina sdica al 1%. Volver al sumario
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Captulo 20
Monitores y mquinas de tcnicas continuas de depuracin renal
F.J. Gainza de los Ros
EVOLUCIN HISTRICA A la ingeniosa y arriesgada hemofiltracin arteriovenosa continua, totalmente independiente de tecnologa y condicionada por la presin arterial media del paciente, vinieron a reemplazarla una serie de sistemas apaados y poco seguros. A la utilizacin de bombas independientes y no conectadas entre s, le sigui la BSM22-VPM de Hospal, que no era otra cosa que parte del monitor de hemodilisis intermitente Monitral al que se eliminaba el circuito hidrulico y se inclua un medidor de presin venosa (de retorno del sistema). Una generacin intermedia la constituyeron la BSM32, tambin de Hospal, y la BM25 de Baxter (una combinacin de las antiguas BM11 ms BM14). Sin conseguir penetrar en nuestro mercado y durante la dcada de 1990 intentaron tmidamente implantarse el ADM08/ABM de Fresenius Medical Care, con tres cuerpos de bomba peristlticos, permita tcnicas continuas adems de hemoperfusin y plasmaseparacin. Y con poco ms xito el MULTIMAT B-IC de Bellco, comercializado por Sorin en Espaa, dispona de dos bombas peristlticas. La primera para bombear el ultrafiltrado y la segunda bombeaba a la vez, con un ingenioso sistema de doble tubo en el segmento de bomba, sangre y lquido de reinfusin en HFVVC (en proporcin de 100:15) o sangre y lquido de dilisis en HDVVC (en proporcin 100:30); un sistema de balanza (gravimtrico) controlaba el balance de lquidos, con una gran autonoma, al disponer de bolsas de 12 litros.
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Durante la poca actual dos monitores acaparan el mercado nacional y europeo: la Prisma y la Hygiea, de las que nos ocuparemos con ms detalle. Otras dos se van haciendo camino: MultiFiltrate, de Fresenius Medical Care, y Aquarius, de Edwards Lifesciences. Y, emergiendo aparece la nueva PrismaFlex. Baxter desarroll una comparable tecnolgicamente a la de Edwards, pero desconozco si continua en la actualidad con su comercializacin.
REQUERIMIENTOS TCNICOS DE LOS MONITORES La mquina ideal debe cumplir con ciertos requisitos lgicos. Debe ser de manejo sencillo para el personal de enfermera, segura para el paciente, fcilmente trasladable y polivalente. Es decir, permitir diferentes modalidades teraputicas para el tratamiento individualizado del paciente crtico con fracaso renal agudo e incluso servir para realizar hemoperfusin con carbn activado o plasmafresis. Con respecto a la seguridad de los monitores, los parmetros ms importantes a monitorizar incluyen: en primer lugar, los flujos de sangre, de ultrafiltrado, de reposicin y de lquido de dilisis. En segundo lugar, el registro de presiones en diferentes puntos del circuito y el clculo de la presin transmembrana (PTM). Por ltimo, una serie de controles de seguridad encaminados a detectar la existencia de burbujas de aire en las lneas sanguneas (y un sistema de clampaje automtico distal al detector) y la existencia de sangre en el efluente, que se corresponde con la prdida de integridad de la membrana del filtro dializador. Algunas mquinas disponen de un sistema colorimtrico que detecta el descenso de nivel de la trampa atrapaburbujas. Los sistemas mejores para la deteccin de aire y espuma en la lnea de sangre son los de ultrasonidos. Para detectar espuma en los sistemas con infrarrojos hay que aumentar mucho la sensibilidad, con lo que dan muchas falsas alarmas. En la actualidad cualquier monitor para TCRR debe comprender sistemas de toma de presin prebomba de sangre, prefiltro, efluente y retorno de sangre, detector de aire en sangre y de fuga hemtica por rotura del filtro. Debe, a su vez, permitir elevados flujos de sangre para poder realizar pautas con elevados volmenes convectivos, sin elevar en
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Monitores y mquinas
exceso la fraccin de filtracin. Deben incluir, adems, bomba (generalmente de mbolo) para el anticoagulante y permitir la reposicin en prefiltro, postfiltro, o ambas a la vez, adems de permitir todas las variantes tcnicas descritas en el captulo 3.
MONITORES ACTUALMENTE DISPONIBLES La PRISMA (de Hospal-Cobe) posee cuatro cuerpos de bomba peristltica ms una bomba de heparina (u otra medicacin); incluye el registro de la presin en lnea de entrada, presin en lnea de retorno, presin prefiltro y presin en lnea de efluente. Presenta detector de aire por ultrasonidos y detector de fuga de sangre en el efluente. Anticipa y detecta una presin transmembrana excesiva y la coagulacin del filtro. Su flujo sanguneo queda limitado de 10 a 180 mL/min. Tres balanzas actan sobre los flujos de las bombas de efluente, dilisis y re-inyeccin, con una precisin en la balanza de 0,45%. La preparacin del circuito es automtica y se realiza en tan solo ocho a diez minutos. Presenta una pantalla tctil monocroma, que puede mostrarnos el historial de las ltimas 24 horas. Dispone de forma opcional de la posibilidad de adaptar un calentador para la lnea de sangre. Permite la realizacin de plasmafresis de forma sencilla. Su gran inconveniente es su limitado flujo de sangre y de ultrafiltracin que impide aplicar pautas con elevada conveccin. Adems condiciona a utilizar exclusivamente el filtro del fabricante. La HYGIEIA ltima de Kimal, comercializada en Espaa por Bioline, posee un impecable control volumtrico (muy probablemente el de menor error). Adems, al no ser de balanzas carece del inconveniente de los desequilibrios accidentales al mover la mquina. Dispone tambin de una batera de emergencia que la hace continuar funcionando en perodos de interrupcin del suministro elctrico. Posee una pantalla tctil de color con unas grandes prestaciones tcnicas. Est dotada de calentador de lquidos, de serie. El flujo de sangre comprende hasta 500 mL/min, permitiendo alto flujos de conveccin y dilisis (hasta 6 litros por hora). Otra ventaja supone el hecho de que se puede utilizar el hemofiltro que se considere oportuno, independientemente del fabricante.
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FIGURA 1. Muestra de los monitores (de izquierda a derecha). MultiFiltrate, en la foto central PrismaFlex y el antiguo Prisma y, en la foto de la derecha, Aquarius.
La Multifiltrate de Fresenius comprende igualmente cuatro bombas peristlticas, con un control gravimtrico. En esta mquina dos de las cuatro balanzas se encuentran en la parte superior, con lo que se evita el problema de los balanceos al colgar en ganchos las bolsas. Cada bscula puede cargar hasta 12 litros. Permite flujos elevados y, por ende, se adapta a los requerimientos actuales de prescripcin de altos flujos. Hasta 500 mL/min de sangre y nada menos que 160 mL/min de reinfusin. Tiene calentador para lquido de sustitucin o dilisis. Detecta aire o microespuma por ultrasonidos y con un sistema adicional ptico. Adems, posee un sistema ptico de deteccin de fuga de sangre. Comprende una pantalla a color TFT-LCD de 10,4. La Aquarius de Edwards, con un diseo ligero, consta de cuatro cuerpos de bomba peristlticos coloreados en tres diferentes. El cebado es automtico. Permite ultrafiltraciones de hasta 9 a 10 L/h y flujos de sangre de 450 mL/min. Las balances aceptan hasta 20 kg. Tambin consta de un monitor a color TFT de 10,4 y de calentador de lquidos. Permite el desarrollo de plasmafresis. La nueva PrismaFlex incluye 5 bombas peristlticas. Esto es especialmente interesante si queremos combinar la reposicin prefiltro y postfiltro en un mismo tratamiento y fundamental si queremos anticoagular con citratos y no queremos echar mano de otra bomba externa. Permite flujos elevados: de sangre de 450 mL/min, de lquidos de reinfusin y dilisis de 8 litros y de extraccin de 10 litros por hora. La precisin del sistema de las balanzas es de un 0,15% como mximo de error, que pesan hasta 11 kg cada una.
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TABLA I. Comparativa de monitores de TCRR

Aquarius Edwards 4 Gravimtrico (2 balanzas ) 2 superiores 10-450 0-10.000 Desconozco S S S S 66-4.200 600-9.600 10-500 0-500 0-6.000 0-4.000 S S 10 mL) 10-450 0-8.000 0-8.000 S S (4 balanzas) (incrementos de Gravimtrico Volumtrico 4 4 5 Gravimtrico (4 balanzas) Multifiltrate Fresenius Hygieia Kimal PrismaFlex Hospal
Prisma Hospal
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No S No S
Bombas peristlticas
Medicin de flujos
Gravimtrico
(3 balanzas)
Flujo de sangre mL/min (Qb)
10-180
Flujo de reinfusin (Qr) mL/h
0-100-2.000
Flujo de dilisis (Qd) mL/h
0-100-2.500
Bomba de anticoagulante
Posibilidad de plasmafresis
Hemoperfusin
Monitores y mquinas
(adsorcin con carbn activado)
No
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Abreviaturas
ABC aPTT C Cl ClCN ClEC Da FCl FHF FMO HDFVVC HFAVC HFVVC IHAG ICC INR MARS PCP p.m. QB QD QR QS Qef RVS
rea bajo la curva tiempo parcial de tromboplastina activado concentracin aclaramiento aclaramiento en condiciones normales aclaramiento extracorpreo dalton fraccin de aclaramiento fallo heptico fulminante fallo multiorgnico hemodiafiltracin venovenosacontinua hemofiltracin arteriovenosa continua hemofiltracin venovenosacontinua insuficiencia heptica aguda grave insuficiencia cardiaca congestiva cociente normalizado internacional para el tiempo de protrombina molecular adsorbents recirculating system presin capilar pulmonar peso molecular flujo de sangre flujo de lquido de dilisis flujo de lquido de reinfusin flujo de suero flujo de efluente resistencia vascular sistmica
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S SCUF Sd SDMO SHR T1/2 TCRR TDE TOH V Vd
sieving coefficient o coeficiente de cribado slow continuos hemofiltration coeficiente de dialisancia sndrome de disfuncin multiorgnica sndrome hepatorrenal semivida tcnicas continuas de reemplazo renal tcnicas de depuracin extracorprea trasplante heptico volumen volumen de distribucin
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ndice temtico
A ABC, 100 Acetato, 37 Aciclovir, 108 Acidosis lctica, 10 Activacin celular, 59 Activacin del complemento, 59 ADQI, 38 Adsorcin, 60, 98 Alteraciones electrolticas, 10 Aminocidos, 46 Anticoagulante, 73 Antimicrobianos, 99 Apache II, 139 APACHE, 137 Aquarius, 166 B Balanzas, 31 Bicarbonato, 35, 37 Biocompatibilidad, 57, 58 Biofeedback, 130 Bio-Sensor Crit-Line, 123 Bradicinina, 59 Buffer, 37
C Calcio, 35, 45 Calentador, 25, 36 Calibre, 65 Cascada bioqumica de la coagulacin, 75 Catteres, 94 Cebado, 161 Cefotaxima, 104 Ciprofloxacino, 104 Citocinas, 59 Citrato, 37, 81 Coagulacin, 59 Coeficiente de cribado, 61, 99 Coeficiente de ultrafiltracin, 60 Complicaciones, 94 Complicaciones electrolticas, 90 Complicaciones farmacolgicas, 91 Complicaciones metablicas, 91 Conveccin, 33, 49, 98, 101 D Dalteparina sdica, 79 Danaparoid, 79 Dilisis con albmina, 111
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Dilisis continua de alto flujo (CHFD), 21 Dilisis convencional, 9 Dializador y reposicin, 31 Dializadores, 57 Difusin, 33, 51, 98, 102 Digoxina, 104 Dosificacin de frmacos, 104 Durafl, 79 E Encefalopata heptica, 113 Enoxaparina, 79 Epoprostenol, 78 Esterilidad, 35 F Fallo heptico, 10 Fenmeno de Gibbs-Donnan, 43, 53 FF, 50 Fibrinlisis, 59 Fluconazol, 108 Fluidos, 33 Flujo de extraccin de lquidos, 31 Flujo de solucin de reinyeccin, 31 Flujo de ultrafiltracin, 31 Fosfato, 41 Fracaso renal agudo, 7 Fraccin de aclaracin extracorpreo, 104 Fraccin de filtracin, 49, 50 French, 65 G Ganciclovir, 108 Gauge, 65
Gentamicina, 108 Glucosa, 46 Gravimtricos, 23 Guas de calidad DOQI, 63 H Hemodiafiltracin continua (HDFC), 20 Hemodilisis intermitente, 11 Hemofiltracin continua (HFC), 18 Hemoperfusin, 22 Heparina fraccionada, 74 Heparina no fraccionada, 74 Hiperpotasemia, 44 Hipertermia, 11 Hipopotasemia, 44, 89 Hipotermina, 11 Hirudina recombinante, 79 Hygieia ultima, 23 I Incidencia, 135 Indicaciones, 112 Individual severity index, 138 Insuficiencia cardiaca congestiva, 9 Insuficiencia renal aguda, 135 Insuficiencia heptica aguda grave, 111 Intoxicaciones, 10 Inulina, 99 ISI, 146 L Lactato, 37 Ley de Fick de la difusin, 52 Ley de la conservacin de masas, 120 Ley de Poiseuille, 63
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ndice temtico
Lquidos efluentes, 31 LODS, 138 M MARS, 1, 22, 62, 111, 112 Membrana, 17, 57 Mesilato de nafamostat, 78 Mtodos de estimacin pronstica, 135 MODS, 138 Monitor, 23, 159 Monitorizacin de la volemia, 122 Mortalidad, 135 MPM, 137 MultiFiltrate, 166 Multimat, 159 Mltiple organic disease score, 138 O Organ system failure, 138 P Permeabilidad, 57 Piperacilina, 104, 108 Plasmafresis, 1, 22 Poliacrilonitrilo (PAN), AN69, 58 Poliamida, 58 Polisulfona, 8, 58, 99 Postfiltro, 36 Potasio, 44 Presin transmembrana, 18 Prisma, 155, 159 Protamina, 79 Protena C activada, 77 Q Quemados, 12
R Rabdomilisis, 11 Recirculacin, 65 Reposicin prefiltro, 36 Reposicin, 34 Rheomacrodex, 78 S SAPS II, 142 SAPS, 137 Sieving coefficient, 53, 99 Sndrome de disfuncin multiorgnica, 12 Sodio, 44 SOFA, 138, 142 Solucin de dilisis, 31 Soluciones de sustitucin, 31 T Taprostene, 78 Tecnologa gravimtrica, 23 Tecnologa volumtrica, 23 Tiempo parcial de tromboplastina activado aPTT, 76 Tobramicina, 108 Trasplante heptico, 111 Trombopenia inducida por heparina, 77 U Ultrafiltracin lenta continua (SCUF), 19 V Vancomicina, 108 Volumen de distribucin, 98, 104 Volumen sanguneo, 119
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Manual de Tcnicas Continuas de Reemplazo Renal

Francisco Javier Gainza

Manual de Tcnicas Continuas de Reemplazo Renal

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ISBN: 84-8473-350-5 Depsito Legal: M-14744-2005

A Paloma, Isabel y ngela

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TABLA I. Resumen de la evidencia cientfica (1 a 5; a-d) de las indicaciones de las TCDE

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Reposicin Arteria B Vena Ultrafiltrado FIGURA 1. Vena

Modalidades y nomenclatura de las TCRR

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Entrada del lquido de dilisis

Arteria B Vena Vena

Salida del lquido de dilisis

Lquido de dilisis Reposicin Arteria B Vena Vena

Dializado y ultrafiltrado FIGURA 4.

Modalidades y nomenclatura de las TCRR

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FIGURA 1. Monitor Hygiea Ultima.

Monitores de TCRR con medicin volumtrica

FIGURA 2. Animacin en tiempo real.

FIGURA 3. Monitor volumtrico.

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FIGURA 4. Direccin de los volmenes.

Monitores de TCRR con medicin volumtrica

Lneas de lectura infrarrojos FIGURA 5. Disposicin infrarrojos.

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Monitores de TCRR con medicin volumtrica

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Generador de onda cuadrada

Ncleo: se desplaza con el peso

Multiplexor analgico. Analiza la seal

Conversor analgico digital

Circuito de potencia Serpentn Primario Serpentn

Reloj de sincronismo Secundario

FIGURA 1. Balanza electrnica de medida gravimtrica. Placa control del monitor.

Balanza del efluente

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Manejo de fluidos y seleccin del tampn

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Manejo de fluidos y seleccin del tampn

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Manejo de fluidos y seleccin del tampn

TABLA I. Valoracin de las recomendaciones en ADQI

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TABLA I. Lquidos actualmente comercializados

Anin metabolizable lactato

Dialisan L2D Hospal

Preparado D6 en farmacia BieffeH. Cruces Medital

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Lquidos de reposicin y dilisis. Control de iones

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