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1 AO EL RAQUIS LUMBAR Franois RICARD D.

EL RAQUIS LUMBAR

GENERALIDADES SOBRE EL RAQUIS LUMBAR

La columna vertebral es el eje del cuerpo. Esta constituida por mltiples piezas seas superpuestas, unidas entre si mediante estructuras ligamentarias y musculares que le permiten la movilidad y la flexibilidad. El raquis debe realizar tres funciones: 1) ESTTICA 2) CINTICA 3) PROTECCIN

Si descomponemos la estructura de una vrtebra cualquiera podemos observar dos partes principales. CUERPO VERTEBRAL: (parte anterior) que constituye la parte esttica de la columna vertebral y le da solidez. ARCO POSTERIOR: (parte posterior) con forma de herradura constituido por los pedculos, lminas, apfisis transversas, apfisis espinosas y apfisis articulares. Es la parte dinmica de la columna vertebral. Los cuerpos vertebrales aumentan progresivamente de volmen de C3 a L5. Poseen forma de cua al igual que los discos intervertebrales lo que determina las curvaturas raqudeas, como ya sabemos son cuatro: - LORDOSIS CERVICAL - LORDOSIS LUMBAR - CIFOSIS DORSAL - CIFOSIS SACRO- COCCGEA.

Algunos autores consideran al occipital como la culminacin de las curvas vertebrales. En la regin lumbar la cima de la curvatura esta situada a nivel de L3. Esta vrtebra tiene una funcin de relevo muscular entre el ilaco (dorsal ancho) y la columna dorsal ( epiespinoso). El tipo y amplitud de movimiento de la columna vertebral esta determinado por la orientacin de las apfisis articulares posteriores que actan de gua. Estas no estn preparadas para soportar el peso del cuerpo, pero el raquis lumbar absorbe la mayor

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parte de la carga ya que a nivel interapofisario es mucho ms importante, lo que induce con mayor frecuencia a la aparicin de procesos artrsicos.

CARACTERSTICAS DE LAS VRTEBRAS LUMBARES


CUERPO VERTEBRAL: es mayor el dimetro transversal que el antero posterior. En la periferia encontramos hueso compacto y en la zona central hueso esponjoso. LMINAS: muy altas. APFISIS ESPINOSA: vestigios costales en la cual encontramos el tubrculo accesorio que representa el homlogo de las apfisis transversas de las vrtebras dorsales. PEDCULOS: la parte superior e inferior conforman el agujero de conjuncin. APFISIS ARTICULARES: orientadas: - Las superiores: atrs y adentro. - Las inferiores: adelante y afuera. AGUJERO VERTEBRAL: tiene forma triangular. CARACTERSTICAS ESPECIALES DE ALGUNAS VRTEBRAS LUMBARES. Algunas vrtebras lumbares poseen caractersticas especiales: 1 vrtebra lumbar: sus apfisis costiformes son mas cortas. 3 vrtebra lumbar: se encuentra horizontal con respecto al resto del raquis lumbar. Recibe las fuerzas que vienen desde la parte superior e inferior del raquis. Es la que posee mas movilidad.

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5 vrtebra lumbar: tiene el cuerpo vertebral ms alto en la parte anterior que en la posterior (forma de cua) y sus apfisis articulares inferiores se encuentran ms separadas. Es una vrtebra de transicin. El agujero de conjuncin posee en la mayora de los casos ms de un centmetro de altura. El nervio, la arteria y la vena slo ocupan 1/3 del espacio y el resto del agujero est relleno de tejido conjuntivo.

EL SISTEMA ARTICULAR Y LIGAMENTARIO


La unin de los cuerpos vertebrales conforma una articulacin que es una anfiartrosis y las de las carillas articulares artrodias. Algunos autores denominan sindesmosis a la unin de las lminas por medio de los ligamentos amarillos. Por delante de los cuerpos vertebrales encontramos el ligamento Vertebral Comn Anterior que se extiende desde el occipucio hasta la 2 vrtebra sacra, donde termina por su cara anterior. Este ligamento se inserta en la parte anterior de los cuerpos vertebrales realizando un freno anterior para evitar el desplazamiento de los discos intervertebrales, lo que hace que las hernias discales anteriores sean raras. Esta poco inervado, es poco sensible por lo que no es responsable directo de los dolores lumbares pero si de fijaciones de los cuerpos vertebrales y del disco intervertebral. Por detrs encontramos el Ligamento Vertebral Comn Posterior que es mucho ms fino que el anterior y se inserta desde el agujero occipital a lo largo del borde posterior de los cuerpos vertebrales para terminar a nivel del sacro en la zona de la 5 vrtebra sacra donde se prolonga a travs del ligamento coccgeo. Su caracterstica principal es que su formato es festoneado ya que se inserta en los pedculos, las laminas y en los discos intervertebrales lo que hace que el ncleo pulposo quede retenido en su encaje posterior, pero no lo puede hacer en la direccin posterolateral por su morfologa. Este ligamento esta ricamente inervado por el nervio de Luschka. Otros refuerzos articulares son: 1) Las cpsulas articulares.

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2) Ligamento Intertransversos: a nivel de la apfisis transversas. 3) Ligamentos amarillos: que va de lamina a lamina. 4) Ligamentos interespinosos y supraespinosos: se dirigen de una espinosa a otra. Estn ricamente inervados y realizan un freno muy poderoso en la flexin anterior del raquis. Los ligamentos iliolumbares tienen un papel importante en lo que se refiere a la unin de la columna lumbar con la pelvis. Posee dos fascculos: El superior: que se dirige desde el vrtice de la transversa de la cuarta lumbar hacia abajo, afuera y atrs hasta la cresta iliaca. El fascculo inferior: parte del vrtice y borde inferior de la apfisis transversa de la 5 vrtebra lumbar y se dirige hacia abajo y afuera para insertarse en la cresta iliaca por delante y por dentro del fascculo precedente. Se distinguen a veces dos haces, uno estrictamente iliaco y otro sacro ms vertical que termina en la parte ms anterior de la articulacin sacro ilaca y en el alern sacro. Estos ligamentos limitan: 1) Movimientos de inclinacin lateral (heterolateral a la inclinacin). 2) De flexin, el fascculo superior. 3) De extensin: el fascculo inferior.

EL SISTEMA MUSCULAR
Podemos distinguir tres grupos musculares: Los msculos del GRUPO POSTERIOR se distribuyen en tres planos: PLANO PROFUNDO: 1) TRANSVERSO ESPINOSO. 2) DORSAL LARGO.

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3) SACROLUMBAR. 4) ESPINOSOS DORSAL. Se encuentran a ambos lados de las espinosas, en los canales vertebrales y por ello reciben el nombre de paravertebral. Son muchas veces (sobre todo el transverso espinoso) los responsables de las fijaciones vertebrales ya que realizan latero flexin y rotacin homolateral. PLANO MEDIO: 5) SERRATO MENOR POSTERO INFERIOR. PLANO SUPERFICIAL: 6) DORSAL ANCHO: se inserta en la 7) aponeurosis lumbar en la lnea de las espinosas y recubre toda la parte posterolateral de la regin lumbar. 7) GRUPO LATEROVERTEBRAL: 8) CUADRADO LUMBAR se extiende entre las ultimas costillas, la cresta iliaca y el vrtice de las apfisis transversas. Su funcin es la de hacer pared al abdomen, establecer la columna lumbar y es el principal latero flexor. Inervado por races de D12 y ramos posteriores del plexo lumbar. 9) PSOAS ocupa las caras laterales de los cuerpos vertebrales y las apfisis costiformes. Forma los arcos para dar paso a los nervios raqudeos del plexo lumbar y sacro. Desde el punto de vista osteoptico es el elemento ms importante a tener en cuenta en el tratamiento del raquis lumbar sin olvidar su influencia sobre la pelvis. Es el flexor ms importante de la cadera asociado a los msculos iliacos con quienes trabaja en sinergia cuando el punto fijo se encuentra a nivel lumbar. Si se sita a nivel de la cadera, una contraccin bilateral del psoas provoca aumento de la lordosis lumbar. Si se produce una contraccin unilateral provoca lordosis, latero flexin homolateral y rotacin al lado opuesto. Es el msculo que fija la posicin antlgica en caso de citica o hernia discal lateral de los cuerpos vertebrales y los

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discos, cuando se encuentra espasmdico fija la posicin de la protrusin discal, provocando una adaptacin vertebral en la 1 Ley de Fryette (NSR). Es fundamental disminuir el espasmo del Psoas para poder disminuir la hiperpresin discal. La actitud antlgica y tratar el raquis lumbar. MSCULOS DE LA PARED DEL ABDOMEN. A. 13 ) RECTOS DEL ABDOMEN. 10) TRASVERSO DEL ABDOMEN. B. 11) OBLICUO MENOR DEL ABDOMEN 12) OBLICUO MAYOR DEL ABDOMEN. La aponeurosis del oblicuo menor se divide en el borde externo del recto mayor en dos hojas que lo envuelve. En la lnea media se entrecruzan formando un rafe muy slido: la lnea blanca abdominal. Las hojas anterior y posterior de la vaina de los rectos estn reforzados por detrs por la aponeurosis del Trasverso y por delante por la del oblicuo mayor. Las fibras del msculo transverso tienen una disposicin casi horizontal de tal manera que cuando se contrae bilateralmente provoca una prensa abdominal que estabiliza la pelvis. Este msculo actuara siempre en sinergia con los oblicuos. Los abdominales cumplen un papel fundamental en la bipedestacin ya que son los encargados de estabilizar la pelvis. Los que actan sinergicamente con los glteos y los isquiotibiales. Un sujeto que no contrae sus abdominales aumentara la ante versin plvica y el psoas iliaco llevara la columna vertebral hacia delante.

BIOMECNICA VERTEBRAL
MOVIMIENTO DE FLEXIN: se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce un deslizamiento hacia delante de la vrtebra suprayacente. Se separan las carillas articulares posteriores (desimbricacin). El ncleo pulposo es expulsado hacia atrs lo que produce un aumento de tensin de la parte posterior del anillo fibroso. Los elementos articulares que limitan este movimiento son: la tensin de la cpsula y del LCVP, ligamento

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supraespinoso e interespinoso, elementos cpsulo-ligamentarios de la articulacin interapofisaria y los ligamentos amarillos. En la regin lumbar la amplitud del movimiento es de 40. MOVIMIENTO DE EXTENSIN: se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce un deslizamiento hacia atrs de la vrtebra suprayacente. Se aproximan las carillas articulares posteriores (imbricacin). El ncleo pulposo es expulsado hacia delante lo que tensa las fibras anteriores del anillo fibroso. Los elementos articulares que limitan el movimiento son: la tensin del LCVA fibras anteriores del anillo discal, imbricacin de las carillas articulares posteriores y el choque de las apfisis espinosas. En el raquis lumbar la amplitud del movimiento es de 30. MOVIMIENTO DE INCLINACIN LATERAL O LATEROFLEXIN. Se realiza con un eje antero -posterior en un plano frontal. El cuerpo de la vrtebra superior se inclina hacia el lado de la concavidad. El ncleo pulposo es desplazado hacia el lado de la convexidad. La carilla articular del lado cncavo se imbrica y la del lado convexo se desimbrica. Los elementos articulares que limitan el movimiento son: la tensin del ligamento intertransverso, ligamento amarillo y de la cpsula articular interapofisaria del lado de la convexidad. En el raquis lumbar la amplitud del movimiento es de 25. MOVIMIENTO DE ROTACIN. Se realiza con eje vertical en un plano horizontal. El cuerpo de la vrtebra suprayacente gira hacia un lado. EL disco intervertebral sufre un cizallamiento. Los elementos articulares que limitan el movimiento son: la orientacin de las carillas, la tensin de los ligamentos y la tensin de las fibras del anillo. En el raquis lumbar la amplitud es de 10. En la figura podemos observar los grados de flexo- extensin de la columna lumbar que ser mxima a nivel de la unin de las 3 y 4 vrtebras, siendo menor en L5 S1, la inclinacin lateral es mayor

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en los nios a nivel de L3-L4 y L4-L5. Es menor el porcentaje entre L1-L2 y L5-S1. La amplitud de rotacin segmentaria y del raquis dorsolumbar es muy difcil de apreciar. Podemos decir que a nivel D7-D8 este movimiento es escaso, mientras que es mximo entre las vrtebras adyacentes decreciendo de manera regular hacia arriba y hacia abajo para reducirse an ms a nivel y dorsal superior.

LAS LEYES DE FRYETTE


Definen los movimientos de un segmento vertebral o un grupo de vrtebras en la fisiologa articular normal, movimientos que se efectan automticamente en todas las actividades de la vida diaria. Este automatismo se produce de forma diferente segn se encuentren en posicin de easy-flexin (N de neutral), flexin (P) o de extensin (E). Entendindose por: Easy-flexin (N) la posicin de neutralidad de los segmentos vertebrales, o de un grupo vertebral, de manera tal que las carillas de las apfisis articulares no se encuentran imbricadas ni desimbricadas y la carga corporal descansa en un estado de equilibrio sobre el cuerpo vertebral. En la easy flexin las carillas articulares de las apfisis articulares estn paralelas, contando con tres grados (tres fracciones) de movimiento antes de salir de ese estado de equilibrio, ya sea hacia la flexin con la consecutiva desimbricacin de las carillas articulares o hacia la extensin con la correspondiente imbricacin de las mismas. Esta descripcin se corresponde cuando consideramos la vrtebra central o neutra de una curva fisiolgica (C3, D6, L3), de acuerdo a la ubicacin que un segmento vertebral ocupe en la curva fisiolgica va a depender del mayor o menor recorrido para salir de ese estado de easy flexin hacia la flexin o la extensin. Flexin (F): la posicin de un segmento vertebral o grupo vertebral por la cual las carillas de las apfisis articulares se encuentran desimbricadas y la carga corporal se desplaza a la parte ms anterior del cuerpo vertebral obligando al

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desplazamiento intervertebral.

posterior

del

ncleo

pulposo

del

disco

Extensin (E): lo opuesto a la flexin, con imbricacin de las carillas articulares. 1. LEY NSR N: neutral S: side bending (inclinacin lateral) R: rotacin.

Cuando una vrtebra o grupo vertebral s encuentra en easy flexin (N), para hacer una rotacin ( R) a un lado, esa vrtebra o grupo vertebral esta obligado a hacer primero una inclinacin lateral (S) hacia el lado opuesto. ** BIOMECNICA ** 1er. Tiempo. Estando primeramente la vrtebra en easy flexin (N), realiza una inclinacin lateral a la derecha (S). 2do. Tiempo. Esta S provoca un deslizamiento del cuerpo vertebral hacia la izquierda, es decir, hacia la convexidad. 3er. Tiempo: Se desencadena la rotacin ( R) a la izquierda de la vrtebra o grupo vertebral. Estos tres tiempos se realizan en forma simultnea y automtica, provocando el desplazamiento del ncleo pulposo hacia la convexidad. S/F extensin/flexin lateral.. R: rotacin S: inclinacin

Cuando una vrtebra o grupo vertebral se encuentra en estado de flexin o de extensin, para hacer una inclinacin lateral, primero esta obligado a realizar una rotacin del mismo lado. ** BIOMECNICA ERS O FRS A LA DERECHA **

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1er. Tiempo. La vrtebra estando en flexin (F) o extensin (E), realiza una rotacin ( R) a la derecha. 2do. Tiempo. Se produce un deslizamiento hacia la convexidad, en este caso a la izquierda. 3er. Tiempo. La vrtebra realiza una inclinacin lateral (S) a la derecha. Los tres tiempos se realizan en forma simultnea y automtica provocando el desplazamiento del ncleo pulposo hacia la convexidad (contrarreloj al side). No podemos dejar de recordar, que los movimientos en nuestro raquis no se disocian de los movimientos que nuestras palancas corporales realizan en las distintas actividades que desarrollamos diariamente, pero debemos comprender que todas estas situaciones dinmicas y estticas solicitan distintos segmentos de nuestro raquis en un mismo momento y de diferente forma, de manera tal que en un grupo vertebral puede moverse en N.S.R. mientras otro lo hace en E o F.R.S. Si bien las Leyes de Fryette, son aplicables a la filosofa articular normal de un segmento vertebral, o de un grupo vertebral es de notar comportamiento pero de forma diferente. LEYES DE MARTNDALE Consecutiva a una lesin no neutra de un segmento vertebral el raquis busca mantener su equilibrio. Lo realiza por medio de conjuntos de vrtebras que hacen adaptaciones en NSR (R. hacia el lado contrario de la lesin primaria). Esta adaptacin es posible debido a que los multfidos de la columna cervical o dorsal alta se insertan en grupos de vrtebras, mientras que los dorsales medios, bajos y lumbares toman cuatro vrtebras; conformando cuatro grupos de tres vrtebras y tres grupos de cuatro vrtebras. Las F.R.S. producen una adaptacin de los grupos vertebrales subyacentes, considerndose vrtebra strter a la vrtebra superior en lesin no neutra. Las E.R.S. producen adaptaciones de los grupos vertebrales suprayacentes, considerndose strter a la vrtebra inferior en lesin no neutra. La vrtebra pex es aquella que corresponde a la vrtebra ms rotada de la curva adaptativa, siendo generalmente la central. Las correcciones de estas situaciones lesionales deben ser planteadas de la siguiente manera:

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a) Primero se debe corregir la vrtebra strter. Si la curva (supra o subyacente) es adaptativa, se producir la correccin espontnea de la misma. b) Si la curva no desaparece, estaremos frente a una curva compensatoria. Para corregirla deberemos tratar la vrtebra pex.

* GRUPO C1-C2-C3: Este grupo generalmente resulta de una adaptacin a una lesin craneal, sobre todo a nivel C0-C1. Provoca sntomas de la esfera ceflica: Cefaleas o migraas. Vrtigos. Neuralgia de Arnold. Problemas de visin. Problemas de garganta.

* GRUPO C4-C5-C6. - Hipertensin arterial. - Dolores de los miembros superiores. - Problemas estomacales y respiratorios (diafragma). * GRUPO C7-D1-D2 - Perturbacin del sistema ortosimptico ganglionar torcico (hipertensin, asma o bronquitis). - Neuralgias cervicobraquiales. - Alteracin linftica del miembro superior. * GRUPO D3-D4-D5. - Alteraciones cardacas, respiratorias y gstricas. * GRUPO D6-D7-D8-D9 Es el grupo del nervio esplcnico mayor (Estmago, hgado, vescula biliar, duodeno) y del plexo solar. - Alteraciones digestivas.

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* GRUPO D10-D11-D12-L1 - Alteraciones intestinales (colitis estreimiento). - Alteraciones urinarias ( riones, urteres). - Zona de hemorragias ginecolgicas. * GRUPO L2-L3-L4-L5 Est en relacin con las disfunciones del sacro y los iliacos. Dolores del miembro inferior (cruralgia citica). Alteraciones intestinales (colon sigmoides). Problemas ginecolgicos (dismenorreas).

Una FUERZA DESCENDENTE provoca una LESIN EN FLEXIN que hace una ADAPTACIN DESCENDENTE Una FUERZA ASCENDENTE provoca una LESIN EN EXTENSIN que hace una ADAPTACIN ASCENDENTE LEYES DE LOVETT BROTHER Establecen una relacin entre las vrtebras superiores e inferiores a travs de la duramadre, agrupndolas de dos en dos. La biomecnica cervical y dorsal alta acta en forma sincrnica con la biomecnica lumbar y dorsal baja. C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 D1 D2 D3 D4 D5 SACRO L5 L4 L3 L2 L1 D12 D11 D10 D9 D8 D7 D6

D9 punto de equilibrio estructural.

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D5 D6 LEMNISCADO FUNCIONAL.

DISFUNCIONES SOMTICAS LUMBARES


Es una alteracin del movimiento dentro de los parmetros tridimensionales, que pueden hipermviles o hipomviles. Teniendo en cuenta que las hipomovilidades van a provocar hipermovilidades reaccionales, debemos establecer nuestro tratamiento sobre las zonas de fijacin. stas se producen por procesos musculares (hipertonas), ligamentarios (cambios histolgicos) intraarticulares (alteraciones de la sinovia o de la presin intraarticular).

** CRONOLOGA EN LA FORMACIN DE LESIONES ** I. Lesin Primaria. II. Lesin Secundaria.

* LESIN PRIMARIA * Corresponde al primer STRESS en la cronologa que interviene en el organismo. La lesin puede ser: Traumtica: (Choques, cadas, etc), no obedece a ninguna Ley. Fisiolgica: en F o F.R.S. afectando un segmento vertebral. Lesin no neutra 2 Ley de Frete. * LESIN SECUNDARIA * Se trata de una adaptacin producto de la necesidad de una acomodacin a una situacin dada, por ejemplo, a una lesin primaria de un segmento vertebral o a la lesin primaria de otro segmento corporal (por ejemplo astrgalo, ilaco, etc). La adaptacin en consecuencia puede ser cercana o distante de la lesin primaria dinmicamente reversible, es decir que corrigiendo la lesin primaria la adaptacin desaparece. Sin embargo la persistencia en el tiempo de la lesin primaria provocar cambios estructurales en la lesin secundaria, que dejar

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de ser una adaptacin para trasformarse en una compensacin, por lo que la correccin de la lesin primaria no ser acompaada por la desaparicin espontnea de la lesin secundaria (compensacin) que requerir un tratamiento directo y especfico. Estas lesiones responden a la 1 Ley de Fryette. LESIN OSTEOPTICA O DISFUNCIN SOMTICA Corresponde a una disparidad tridimensional de movilidad de un elemento conjuntivo. Se caracteriza por una RESTRICCIN DE MOVILIDAD (HIPOMOVILIDAD) casi siempre dolorosa en uno o varios de los parmetros fisiolgicos de movimiento. Esta disfuncin est en relacin con: - Receptores sensitivos capsuloligamentosos. - Husos neuromusculares. - Centros medulares. Se produce un fenmeno neurolgico (hiperactividad gamma) que mantiene el espasmo de los msculos monoarticulares responsables de la FIJACIN ARTICULAR. A esto se asocian otros factores que explican la cronicidad de la lesin: Simpaticotona local. Lesin neurovascular. Facilitacin medular. Alteracin de elementos metamricos.

REPERCUSIONES DE LA DISFUNCIN SOMTICA. Articulares y seas. Capsuloligamentosas. De la duramadre. Musculares. Nerviosas.

HIPERMOVILIDAD E HIPOMOVILIDAD
En las lesiones vertebrales se puede observar, haciendo un anlisis sobre una vrtebra aislada, zonas de hipomovilidad e hipermovilidad. Podemos describir tres combinaciones posibles: 1) Fijacin de la carilla articular de un lado que provoca la hipermovilidad (reaccional) dolorosa del lado opuesto.

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2) Fijacin de una carilla articular con hipermovilidad reaccional disco-somtica. En este caso el disco intervertebral degenera. En lo que puede encontrarse ante una hernia discal. 3) Fijacin del espacio disco -somtico (en el caso de la discartrosis) con hipermovilidad reaccional en la parte posterior de la vrtebra (articulaciones interapofisarias) ** OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO OSTEOPTICO ** Son diferentes segn estemos frente a una lesin de hipomovilidad o a una de hipermovilidad, y siempre debemos tener en cuenta que las hipermovilidades son, en la mayora de los casos, secundarias a hipomovilidades, por lo tanto buscaremos en: a) LAS HIPOMOVILIDADES. - Dar movilidad. - Restaurar el equilibrio ligamentario y muscular. b) LAS HIPERMOVILIDADES. - Disminuir la inflamacin. - Disminuir el edema. - Y por lo tanto el dolor. Debemos recordar que en el 90% de los casos, los dolores espontneos que manifiesta el paciente, y que por lo general motivan la consulta corresponden a zonas hipermoviles. NOTA: NO SE MANIPULAN LAS ARTICULACIONES HIPERMOVILES PUES NO TIENE SENTIDO QUERER CONSEGUIR MS MOVIMIENTO EN ARTICULACIONES QUE YA LO TIENEN EN EXCESO.
HIPOMOVILIDAD FIJACIN ARTICULAR ESPASMO MUSCULAR (que fija la lesin) SIN DOLOR ESPONTNEO DOLOR A LA PALPACIN TESTS DE MOVILIDAD POSITIVOS HIPERMOVILIDAD AUMENTO DE LA MOVILIDAD ARTICULAR HIPOTONA MUSCULAR CON DOLOR ESPONTNEO DOLOR A LA PALPACIN TEST DE MOVILIDAD NEGATIVOS

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Algunos ejemplos de dichas lesiones: Hipomovilidad de: - T1 a T7: causante de tortcolis o neuralgias cervicobraquiales. - T11 a L1: lumbalgia en zona subyacente sacroilaca que produce una citica, cruralgia o pubalgia. - SACROILACA para ejemplificar este punto haremos un reducido anlisis de la marcha. En la marcha se produce un movimiento alternado de rotacin anterior y posterior de los iliacos mientras que el sacro utilizando sus ejes oblicuos realiza torsiones hacia uno y otro lado, estos movimientos se efectan a travs de las sacroilacas Cuando una persona inicia el paso con la pierna derecha, la flexin de cadera es provocada por la contraccin del psoas ilaco que tambin posterioriza la sacroilaca de ese lado. El glteo medio izquierdo se contrae para estabilizar horizontalmente la pelvis, mientras que los espinales izquierdos estabilizan el raquis lumbar provocando la anteriorizacin de la sacroilaca de ese lado. Con una hipomovilidad sacroilaca derecha por ejemplo, toda la biomecnica se ve alterada. En el momento del paso anterior a la derecha se produce una adaptacin en escoliosis lumbar izquierda (NSR izquierda) que los espinales de ese lado fijaran. El sacro realizar una rotacin compensatoria al lado opuesto lo que provocar una hipermovilidad reaccional a nivel de L5-S1.

LAS DISFUNCIONES NO NEUTRAS LUMBARES


1) DISFUNCIN EN FRS: Estas lesiones son lesiones aisladas ya que el control nervioso a nivel de los msculos transversos es muy fino y desmultiplicado, contrariamente al del psoas. Es una lesin de desimbricacin en suspensin: el dolor igualmente es muy intenso, el sujeto que presenta este tipo de lesin tendr una actitud antilgica en anteflexin, la lordosis ser dolorosa.

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La lesin de desimbricacin se coloca del lado contrario a la posterioridad: el disco intervertebral fija la lesin.

Durante la FLEXIN el disco se desplaza hacia detrs, la vrtebra gira en la concavidad y el ncleo pulposo se mueve hacia la convexidad formada. El espasmo de los lateroflexores del lado de la rotacin fijan la posicin vertebral. El disco hace protrusin posterolateralmente, y bloquea en desimbricacin la carilla articular inferior del lado opuesto a la rotacin vertebral. Varios de estos parmetros limitados pueden ser dolorosos, pero el movimiento ms doloroso ser el que est en el sentido opuesto al parmetro mayor. Habitualmente este parmetro mayor es la flexin o la lateroflexin. El tratamiento tiende a cerrar la carilla desimbricada.

NOTA: En una lesin de tipo FRS derecha: o Los movimientos libres son la flexin, la lateroflexin derecha y la rotacin derecha.

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o Los movimientos limitados y dolorosos sern la extensin la lateroflexin izquierda y la rotacin izquierda o La lesin de desimbricacin se coloca del lado contrario a la posterioridad: el disco bosteza posterolateralmente a la izquierda y bloquea la carilla izquierda en abertura: la rotacin se produce en la concavidad. El espacio interespinoso est abierto. o La posterioridad desaparece en flexin y aumenta en extensin. o Los movimientos limitados son extensin y lateroflexin izquierda. o La meta de la manipulacin es cerrar la carilla izquierda desimbricada. 2) DISFUNCIN EN ERS: La vrtebra est inclinada en la concavidad. La apfisis transversa est posterior y baja en la concavidad. La vrtebra est en posicin no-neutra, la rotacin se efecta en la concavidad: Es una lesin en imbricacin en compresin: hay dolor, es el caso tpico del lumbago, la anteflexin es casi imposible La lesin de imbricacin se coloca en la concavidad, del lado de la posterioridad: la lesin est fijada por el espasmo del transverso espino homolateral. La apfisis espinosa est desviada hacia la convexidad: el espacio interespinoso subyacente esta cerrado.

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NOTA : La posterioridad desaparece en extensin y aumenta en flexin: o A la palpacin en decbito prono podemos detectar las lesiones en NSR o En posicin de esfinge las lesiones FRS. o En posicin sentada tronco en flexin, detectamos las lesiones de ERS. o En una ERS derecha, los movimientos limitados son flexin , la lateroflexin y la rotacin izquierda. o La meta de la manipulacin es abrir la carilla derecha imbricada.

4) DISFUNCIN EN NSR: En posicin neutra de las carillas (easy-flexin), las vrtebras giran de manera automtica hacia la convexidad. La vrtebra est en easy-flexin, la rotacin se efecta en la convexidad: es una lesin de grupo, varias vrtebras giran del mismo lado. Es una adaptacin a una lesin no neutra (ERS o FRS) subyacente.

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La lesin se pone en evidencia palpando en posicin neutra: durante la lateroflexin (en posicin neutra), las vrtebras rechazan de girar al lado contrario. - La vrtebra esta inclinada hacia concavidad. - La apfisis espinosa esta desviada hacia la concavidad: Las lesiones en NSR son las ms frecuentes de las lesiones de grupo, adaptacin a una lesin primaria supra o subyacente, en este tipo de adaptacin encontramos la escoliosis. A nivel lumbar, el msculo psoas es responsable de lesiones en NSR de L1 a L5. Las lesiones neutras vertebrales son el resultado de una adaptacin mantenida: si pedimos al raquis que se adapte durante mucho tiempo efectuando una rotacin hacia la derecha sobre un grupo de vrtebras, despus de un tiempo los msculos latero-flexores derechos de este grupo se acortan, la adaptacin se ha vuelto una lesin secundaria en varios meses o en varios aos. Esta lesin secundaria podr necesitar una nueva adaptacin y se convertir en la lesin primaria para esta adaptacin. En transcurso normal de una adaptacin todo el raquis interviene: . Puede adaptar una pierna ms corta. . Puede producir una actitud antlgica con dolor. . Puede adaptar una prdida de funcin. Cada vez que hacemos una adaptacin algo, perdemos la posibilidad de adaptar otra cosa. El cuerpo reacciona a las circunstancias sin tener en cuenta las consecuencias para el futuro. META DE LA MANIPULACIN: desrotar la vrtebra colocada en el pex del grupo adaptativo, produciendo una nueva convexidad, en posicin neutra de las carillas. NOTA: Definimos la lesin osteoptica en funcin de los parmetros que estn libres: en una lesin de FSR derecha, la flexin, lateroflexin (S) derecha y rotacin derecha estn libres. Los movimientos limitados sern la extensin, lateroflexin izquierda y la rotacin izquierda ya que estos movimientos corresponden a la puesta en tensin del msculo en espasmo que rechaza estirarse.

DIFERENTES TCNICAS OSTEOPTICAS


OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO OSTEOPTICO.

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- Restaurar lo ms posible o mejorar la funcin articular. - Dar confort al paciente. Actualmente la Osteopata cuenta con una gran Diversidad de Tcnicas; cuya eleccin est en funcin del tejido daado o productor de sntomas, ya que cada una posee una accin especfica sobre un tejido determinado. Clsicamente las Tcnicas Osteopticas ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES.
ESTRUCTURALES RTMICAS Stretching (Msculos, Fascias) Bombeos (Fascias, Ligamentos) Tensin sostenida (Msculos) Inhibicin (Msculos) Energa Muscular (Msculos, Fascias) Relajacin Miofascial (MRT) Otras tcnicas osteopticas no rtmicas: Spray and Stretch. Tcnica Neuromuscular. S.O.T (Sacro Occipital Technic de Dejarnette). ESTRUCTURALES CON THRUST Indirecta Directa Semidirecta (Combinada)

se

clasifican

en

FUNCIONAL Tcnica de Hoover Tcnica de Jones Tcnica de Johnston

TCNICAS ESTRUCTURALES. El principio general de estas tcnicas es dirigirse en el sentido de la restriccin de movilidad (contra la Barrera) con el objetivo de suprimir las adherencias y regular el tono muscular, pudendo de esa manera restaurar la funcin y movilidad articular. TCNICAS RTMICAS. El ritmo y la repeticin son importantes ya que cada movimiento activo o pasivo es acompaado por mecanismos reflejos de

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regulacin y adaptacin que incluyen fenmenos de facilitacin o de inhibicin.

STRETCHING. Accin: Estiramiento de cpsulas, ligamentos, tendones, msculos. Objetivos: - Aumentar La Vascularizacin local. - Luchar contra la fibrosis muscular. - Disminuir la actividad gamma para relajar. Principios: Movimientos de poca amplitud: actan sobre elementos articulares (cpsulas, ligamentos). Movimientos de gran amplitud: actan sobre la musculatura extrnseca. La fuerza de estiramiento puede tener una direccin longitudinal o perpendicular a las fibras y debe ser realizada en forma lenta. El ritmo de estiramiento es propio en cada paciente. 1b) BOMBEO: Accin: sobre aponeurosis y ligamentos (esencialmente). Objetivo: - activacin arteriovenosa local. - Descarga sobre los receptores locales que transmiten el dolor. Principios: - Pasar entre las estructuras seas y musculares para poder tomar contacto con la estructura a estirar lo mas cerca posible de su insercin. - Aplicar fuerzas de traccin longitudinal alternando con relajacin hasta obtener una sensacin de disminucin de tensin, y del dolor local. 1c) TCNICAS ARTICULATORIAS. Accin: sobre elementos peri articulares. Objetivo: aumentar la amplitud articular. Principios: Aplicacin de movimientos pasivos repetitivos asociados a una o varias palancas y a un fulcro (punto fijo) destinado a aumentar la potencia. La utilizacin de un pequeo rebote al final del movimiento permite conseguir cambios ms pequeos en los tejidos. 1d) TCNICAS DE TENSIN SOSTENIDA. Accin: sobre todos los tejidos de la zona a tratar.

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Objetivo: obtener la relajacin de los tejidos. Principios: Se busca la puesta en tensin de todos los tejidos utilizando los diferentes parmetros de flexo extensin, latero flexin y contrarrotacin hasta la reduccin del slack la que es mantenida mientras el paciente respira en forma profunda hasta obtener la relajacin tisular. 1e) TCNICAS DE INHIBICIN. Accin: sobre msculos. Objetivo: - Aumentar la circulacin local. - Disminucin de la respuesta aferente. - Relajacin muscular. Principios: Se ejerce una presin de direccin perpendicular a las fibras musculares en forma sostenida hasta que se obtienen relajacin, luego de lo cual se disminuye la fuerza lentamente. 1f) ENERGA MUSCULAR. Accin: sobre msculos monoarticulares. Es una buena tcnica preparatoria y casi no tiene contraindicaciones. Objetivo: - suprimir la hiperactividad gamma. - Restaurar la fisiologa articular. Principios: Se moviliza la articulacin hasta la barrera motriz en los tres planos del espacio. Se solicita al paciente que realice una fuerza de empuje opuesta, al tiempo que le terapeuta resiste con una contra fuerza de la misma intensidad evitando que se produzca algn movimiento. La fuerza empleada no debe ser elevada: aproximadamente de 500 gr a 10 Kg se realizan tres contracciones de tres segundos seguidas de un periodo de relajacin donde el terapeuta aprovecha a movilizar la articulacin en busca de una nueva barrera motriz. En cada contraccin isomtrica se produce una estimulacin de los receptores de Golgi que descargan inhibiendo las motoneuronas alfa y gamma: a cada longitud ganada el uso neuromuscular es estimulado tendiendo a encontrar progresivamente su longitud normal. Pueden utilizarse dos tipos de contracciones: Isotnicas: Permiten aumentar el tono de un msculo hipotnico.

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Isolticas: Permiten romper adherencias y luchar contra la fibrosis muscular. El terapeuta utiliza una fuerza ligeramente superior a la que realiza el paciente. TCNICAS CON MANIPULACIN (con THRUST). Cualquiera sea el tipo de manipulacin empleada, siempre debe respetar los limites fisiolgicos articulares, esto marca la diferencia con una tcnica de manipulacin ortopdica. El thrust puede aplicarse perpendicularmente o paralelamente al plano articular y tendr una direccin contraria a la barrera de restriccin. De esta forma se sorprenden las defensas fisiolgicas articulares y la separacin brusca delas superficies sorprende al S.N.C. provocando un BLACK OUT sensorial local rompiendo el circuito vicioso irritativo que mantiene el espasmo de los msculos monoarticulares responsables de la fijacin de la lesin. Objetivos de las Tcnicas con Manipulacin. - Liberar adherencias. - Provocar deslizamientos de las facetas articulares para restaurar la funcin articular. - Reestablecer la vascularizacin local. - Normalizar los reflejos aferentes. - Estiramiento de la cpsula que estimula los receptores de Paccini lo que provocando una inhibicin de las motoneuronas alfa y gamma consiguiendo la relajacin muscular. - Estimular los centros simpticos o parasimpticos para obtener la ruptura del arco reflejo neurovegetativo patolgico. - Dar confort al paciente. ** PRINCIPIOS UNIVERSALES A NIVEL DEL RAQUIS EN UNA MANIPULACIN CON THRUST ** 1 PRINCIPIO: Puesta en tensin del slack. Se realiza en dos tiempos: 1er Tiempo: Colocamos en suficiente flexo / extensin para localizar el nivel vertebral a manipular = PALANCA PRIMARIA. 2do. Tiempo: Colocamos suficiente latero flexin y contrarrotacin para ajustar las tensiones = PALANCA SECUNDARIA.

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2do PRINCIPIO: La manipulacin. Debe ser realizada con una fuerza mnima, para que esto ocurra es necesario: a. Posicin correcta del operador respecto al plano articular. b. Correcta puesta en tensin. c. Bsqueda de la zona de pasaje, esto significa, encontrar el sitio donde tengamos la sensacin de que la articulacin esta preparada para ser liberada (separacin de las articulares a 90). d. La manipulacin es realizada por una contraccin explosiva y breve de los msculos pectoral mayor y trceps del terapeuta, precedida de un relajamiento del mismo. Esto es lo que permite la alta velocidad de la manipulacin que sorprende las defensas articulares. Las manipulaciones pueden realizarse a travs de: 1) Tcnicas indirectas: se utilizan palancas superiores inferiores permiten una adaptacin fisiolgica. e

2) Tcnicas directas: se realizan a travs de contactos directos sobre la articulacin a manipular, este contacto nos permite reducir el slack sin tener que utilizar grandes palancas. Son las ms eficaces por que provocan en forma ms rpida los efectos reflexgenos por la estimulacin del nervio de Luschka. Estas tcnicas son a su vez las que requieren mayor posicin y habilidad del profesional que las realiza. 3) Tcnicas semidirectas: son una combinacin de las dos precedentes. Son mas especificas que las tcnicas indirectas permitiendo al mismo tiempo la utilizacin de las palancas. El operador, con una mano toma contacto directo en la articulacin a manipular iniciando la reduccin del slack y con la otra mano toma una palanca que permite ajustar las tensiones aumentando la eficacia del contacto bloqueando los espacios supra y subyacentes. DIRECTA ++++ ++ 0 SEMIDIRECTA ++ ++ + INDIRECTA + + +++

EFECTO REFLEXOGENO ESPECIFICIDAD POSIBILIDAD DE

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ADAPTACIN TORSIN DE LOS TEJIDOS BLANDOS

++

+++

NOTA: PORCENTAJE DE UTILIZACIN DE CADA PARMETRO FLEXO EXTENSIN = 24% PARMETROS MAYORES LATERO FLEXIN = 24% 72 % CONTRARROTACIN = 24% COMPRESIN = 15% PARMETROS MENORES DESLIZAMIENTO LATERAL = 6% 27% DESLIZAMIENTO ANTERO POSTERIOR = 6%

El 1% restante es el que da la libertad para el movimiento, de lo contrario se producir un bloqueo articular que impedir la manipulacin. Se utilizan los mismos parmetros para la tcnica con thrust que para las tcnicas funcionales. A. TCNICAS FUNCIONALES El principio de estas tcnicas es ir en sentido de la lesin (facilidad) hasta el punto neutro de la movilidad. Esta posicin de equilibrio tridimensional es mantenida hasta que se obtiene la liberacin total de los elementos periarticulares. Es importante al finalizar la tcnica llevar lenta y pasivamente el segmento a la posicin neutra par ano provocar una reactivacin de la hiperactividad gamma del huso neuromuscular. A1. TCNICA DE HOOVER. Es una tcnica derivada de la Osteopata Craneal. Accin: sobre los msculos espasmdicos. Objetivo: - disminuir la disparidad entre las fibras intra y extrafusales. - Suprimir actividad gamma reducir facilitacin medular. - Producir silencio neurolgico. Principios: Una mano (mano sensorial) palpa la zona controlando las tensiones. La otra mano mover el segmento (utilizando los parmetros necesarios) en busca del equilibrio tridimensional, aumentando tensiones hasta lograr una posicin de relajacin

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articular. Se le solicitara al paciente respiraciones profundas que facilitaran el encuentro de los objetivos (relajacin tisular). A2. TCNICA DE JONES (PUNTOS TRIGGER): El punto trigger es una zona de hiperexcitabilidad dolorosa a la palpacin que provocara cronicidad de la facilitacin medular (no duele espontneamente). Accin: sobre aponeurosis, msculos, tendones, cpsulas, ligamentos, periostio. Objetivos: - Disminuir hiperactividad gamma (aproximacin de inserciones). - Ajustar longitud de fibras intra y extrafusales. - Obtener silencio neurolgico. Principios: Buscar el punto trigger por presin, la cual ser mantenida durante toda la maniobra. Con la otra mano se busca la posicin del segmento corporal que anule el dolor (borrado del punto). Se mantiene esta posicin durante 90 segundos para permitir la normalizacin el bucle gamma, volviendo pasiva y muy lentamente a la posicin neutra para no provocar el reflejo de estiramiento.

TCNICAS FUNCIONALES INDIRECTAS: Estas tcnicas asocian principios de las estructuras y de las funcionales. Accin: sobre msculos, aponeurosis, estructuras periarticulares. Objetivos: - Aumentar amplitud articular. - Restaurar la funcin. Principios: Se realiza un movimiento contra la restriccin, generalmente en el parmetro mayor y en esa posicin se buscan los parmetros libres tratando de encontrar un punto neutro de relajacin. Se solicita al paciente que realice respiraciones profundas hasta obtener una sensacin de liberacin que permitir aumentar los parmetros. B. TECNICA NEUROMUSCULAR. Es una antigua tcnica hind, modificada pro el ingles Stanley Lief en 1.945. Su objetivo es el de normalizar los tejidos como

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condicin de la Integridad Corporal. Debe eliminar el dolor y restaurar la movilidad. Se utiliza para evitar una manipulacin, manipulacin o suprimir el stress. Objetivos de la Tcnica: Restaurar el equilibrio muscular. Restaurar el trofismo normal. Restaurar el cuadro histolgico y psicolgico. Tratamiento reflejo para tonificar los msculos. Favorecer el drenaje sanguneo y linftico. preparar una

La lesin neuromuscular esta unida a cuatro puntos: Congestin local del tejido conjuntivo. Alteracin del equilibrio del PH. Infiltracin fibrosa. Contracturas musculares crnicas.

Las lesiones son detectadas por zonas de hipersensibilidad preferentemente en: - Occipital. - Msculos paravertebrales. - Crestas iliacas. Diagnostico: se evala. - El tono. - La sensibilidad. - La temperatura. - El edema. La tcnica puede realizarse de tres formas: - Trazado apoyado. - Palpado rodado. - Masaje Profundo (con pequeos movimientos redondos). C. TCNICA DE SPRAY AND STRETCH. Acta sobre msculos espasmdicos. Objetivo: inhibe el circuito gamma lo que provoca la relajacin muscular (efecto reflexogeno). Principios:

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Se coloca el msculo a tratar en una posicin de elongacin la que se mantiene, al tiempo que se realizan trazos rociando con cloruro de etilo en el sentido de la direccin de las fibras musculares. TCNICAS VISCERALES. Accin: sobre las vsceras. Objetivo: - suprimir las aferencias nocioceptivas perifricas (viscerales o vertebrales) que mantienen el espasmo de la musculatura lisa intravisceral. Principios: depende de la tcnica utilizada. Tcnica Directa: ejerce una ligera traccin de la viscera ponindola en tensin y luego la moviliza hasta lograr la relajacin. Tcnica Indirecta: se realiza un apoyo directo sobre la vscera que la pone en tensin y luego utiliza una palanca larga a travs de la cual inducir la movilizacin que actuara sobre el rgano. TCNICAS DE EQUILIBRACION FUNCIONAL (Sensorial). a. Equilibracion Sensorial: Objetivo: suprimir: - aferencias nociceptivas viscerales. - espasmos gastrointestinales. - Tensiones faciales. - angioespasmo y xtasis local en busca de un estado de calma tisular. Principios: se coloca una mano por arriba y otra por abajo del rgano lo que permite realizar una compresin y percibir la informacin que la vscera enve. Las dos manos siguen la direccin del movimiento impidiendo el regreso en sentido inverso mientras el paciente respira profundamente. Al final de la maniobra solo debe percibirse la movilidad fisiolgica. b. Equilibracin de los puntos TRIGGER. Objetivos: suprimir : - espasmos esfinterianos. - aferencias nocioceptivas viscerales. Principios:

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En un primer tiempo se busca por palpacin el punto doloroso visceral donde se mantiene la presin. Luego debemos encontrar la posicin de relajacin de las tensiones de equilibrio funcional o estructural que haga desaparecer el punto trigger. Esta posicin de equilibrio es mantenida hasta que se produzca la relajacin de los tejidos mientras el paciente hace respiraciones profundas.

EVALUACIN DEL RAQUIS EN GENERAL


ANAMNESIS: Realizaremos un interrogatorio exhaustivo que tendr como objetivo orientarnos hacia donde se encuentran las fijaciones de acuerdo al agente traumtico que puede no ser un episodio grave (choque de auto, cada de altura, esguinces, fracturas, etc) y tratarse de microtraumatismos posturales y laborales. Debemos averiguar sobre el tipo de dolor, las caractersticas que posee, cuando aumenta o disminuye y si es irradiado hacia otra zona del cuerpo, etc.

DIAGNOSTICO DE ETIOLOGA DEL DOLOR LUMBAR APARICIN DEL TIEMPO DE TIPO EVALUACIN DOLOR LATENCIA D * con la accin de Sin tiempo la gravedad I compresin y de latencia, (Sentado). descompresin S aparece agudo y puede * flexin de C si el trastorno cuando el ser irradiado A tronco. discal es en L5. peso llega al L * toser, estornudar Lasgue +++ disco. y defecar L I con el G mantenimiento de A una posicin Llevar al M determinada. Varia entre ligamento en su E Paulatino 10 minutos estiramiento y N Al final de la mantenerlo. T amplitud articular A en movimientos R activos o pasivos. I

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O C A R I L L A S

Carilla en imbricacin: latero flexin y rotacin homolateral.

Aparece cuando cizallan las carillas articulares.

localizado en la carilla imbricada.

I Localizado en N la Carilla en T aparece desimbricacin: desimbricacin lateroflexin y E cuando se lateroflexin y y puede rotacin R estira el rotacin provocar dolor heterolateral al A aparato dolor. heterolateral a la irradiado del P ligamentario desimbricacin. el nervio O y capsular. dolo se produce implicado. F del lado I desimbricado S L I G con flexin de tronco y latero flexin del lado opuesto (diagnostico diferencial con trastornos del disco)

latero flexin y rotacin homolateral al dolor.

I L varia entre I O 10 minutos L y una hora. Al descartar el U disco, los 2 M elementos que B quedan son el A cuadro lumbar y el R ligamento iliolumbar. L I Con flexin de G. tronco dolor en barra bilateral. varia entre I 10 minutos N - El y una hora enderezamie T E nto tambin R duele.

paulatino.

flexin y latero flexin al lado opuesto. se encuentra doloroso a la palpacin entre la cresta iliaca y L4 el superior y en el lateral de L5 el inferior.

paulatino

flexin con mantenimiento de la posicin y enderezamiento progresivo.

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E S P I N O S O

puede ser responsable de dolores referidos en el dermatoma correspondiente: por ejemplo cruralgia provocada por el ligamento L3-L4.

L H I I G P O S A C R O I L I A C O S L I G S A C O I L I A C O M U S

con la marcha subiendo y bajando escaleras. Cualquier movimiento que le exija movilidad al iliaco.

Puede presentar dolor referido hacia el dermatoma S1 y S2

paulatino

rotacin, latero flexin homolateral y extensin. Signo del Calcetn +++ Imposibilidad de realizar flexin, abduccin y rotacin externa del miembro inferior.

con la mutacin del sacro.

de 10 minutos a una hora.

puede producir dolor local o irradiado en el dermatoma de S2.

palpacin del ligamento.

con el movimiento

si el trastorno es

dolor por espasmo agudo,

movimiento resistido.

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C U L A R E S

activo en su accin. con el movimiento pasivo en la accin contraria

isquemico duele a la elongacin. Si el trastorno es una tendinitis duele en el punto de inflamacin y muchas veces es espontneo.

punzante, quemante.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR MSCULO ESQUELETICO


A) DOLOR ARTICULAR: El dolor seo es preciso, centrado sobre la vrtebra concernida, el dolor es casi siempre sordo. Aumenta con el movimiento. Este dolor tiene carcter especfico en funcin de las articulaciones lesionadas: Un dolor sacro-ilaco se manifestar durante las torsiones del tronco, Un dolor debido a una carilla articular lumbar se manifestar sobre todo durante los movimientos de flexin y extensin o de lateroflexin y rotacin homolateral que pondrn a la carilla en sufrimiento. B) DOLOR DISCAL: El dolor es agudo y se manifestar preferentemente cuando el cuerpo est sometido a las presiones de la gravedad (posicin sentado o de pie: la posicin sentado retropulsa el ncleo hacia atrs y pone en tensin el ligamento comn vertebral posterior, lo que provoca el dolor). Este dolor aparece inmediatamente, sin tiempo latente en cuanto el peso aumenta sobre el disco que ya no es capaz de amortiguar las presiones. Aumenta por la anteflexin que retropulsa el disco. Este dolor aumenta frecuentemente por la tos y por los esfuerzos de defecacin que aumentan la presin abdominal e intra-discal. C) DOLOR LIGAMENTARIO:

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El dolor de origen ligamentario aparece al mantener durante largo tiempo una posicin (sentado, de pie, tumbado o inclinado hacia delante), este dolor tambin se manifiesta al final de las amplitudes articulares. Se produce despus de un tiempo de latencia variable entre 10 minutos y una despus de mantener durante largo tiempo una actitud. El dolor percibido, a menudo es descrito como si fuera de tipo quemadura. Segn Cyriax, existen caractersticas dolorosas propias para cada ligamento. 1) Cpsulas nter-apofisarias: Son responsables de dolores lumbares unilaterales que asientan del lado lesionado. Este dolor aumenta por lateroflexin-rotacin homolateral. 2) Ligamentos filio-lumbares: El dolor que se siente es lateral lumbar El dolor aumenta por la flexin y lateroflexin contralateral. Los ligamentos filio-lumbares a veces pueden provocar dolores proyectados de tipo ciatalgia L5. 3) Ligamentos nter-espinosos: Son responsables de dolores durante la anteflexin mantenida y al volverse a poner derecho. Provoca dolores en barra y dolores situados sobre la lnea media raqudea. Los ligamentos nter-espinosos pueden engendrar dolores referidos debidos a reflejos segmentaras. 4) ligamentos sacro-ilacos: Son responsables de algias de tipo citica localizadas en el glteo y en la cara posterior del muslo. El tipo de ciatalgia depende de la parte ligamentaria puesta en tensin: La puesta en tensin de los ligamentos de la parte superior del surco provoca una ciatalgia de tipo S1. El sufrimiento de los ligamentos de la parte inferior del surco provoca una ciatalgia de tipo S2. El dolor de los ligamentos sacro-ilacos a menudo aumenta por la rotacin del tronco y por el test del sartorio (signo del calcetn: dificultades para ponerse los calcetines en posicin sentado).

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5) Ligamentos sacro-citicos: Son responsables de dolores de tipo radicular que se irradian al taln y a la pantorrilla (ciatalgia S2). D) DOLOR DE ORIGEN MUSCULAR: El dolor se manifiesta en el movimiento, en la contraccin muscular: el movimiento doloroso indica el msculo lesionado frotadores, latero-flexores, extensores o flexores). El movimiento opuesto que estira el msculo es responsable de un rebote muscular debido al espasmo que es caracterstico para cada msculo: el dolor que se siente es descrito como sordo y difuso, de tipo contraccin muscular E) DOLOR DE ORIGEN NERVIOSO: El dolor de origen nervioso (raz, nervio raqudeo, nervio perifrico) es descrito por el paciente como filiforme, radicular, por lo tanto el paciente puede describir el trayecto con el dedo. Este dolor aumenta con ciertos movimientos del tronco. F) DOLOR DE ORIGEN VISCERAL: El dolor proyectado no aumenta por el movimiento, es rtmico por la funcin de la vscera (intestinos, vejiga, tero...) y por el ciclo circadiano. La zona somtica dolorosa no presentar una disfuncin importante. NOTA: el interrogatorio permite igualmente sospechar ciertas disfunciones tpicas en funcin del modo en que aparece el dolor: Dolor crnico. Dolor reciente. Dolor traumtico: la actividad que reproduce el dolor puede indicar la disfuncin. Ejemplo: el dolor al levantar cargas pesadas evoca una disfuncin tipo ERS, un dolor en la posicin sentada prolongado que se manifiesta al volverse a poner derecho, evoca una disfuncin tipo FRS.). Aparicin aguda o insidiosa del dolor.

ESTUDIO RADIOLGICO

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La radiologa es el paso inicial del estudio de su entorno con dolor lumbar. Nos permite constatar la integridad sea y articular descubriendo de esta forma posible contraindicaciones a las manipulaciones. As mismo nos permite evaluar la esttica y la dinmica vertebral (RX dinmica), zonas de hipermovilidad compensatorias o zonas de fijacin. Este tipo de estudio es muy utilizado debido a su disponibilidad, rapidez y bajo costo. Las proyecciones normalmente requeridas son: - Antero posterior, lateral toracolumbar, lateral de campo corto, entrada en el segmento lumbosacro y oblicua, que fundamentalmente se utilizan para el estudio de las carillas articulares y las lisis que pudieran existir en el pedculo vertebral. Las radiografas en flexin y extensin (dinmicas) nos ofrecen imgenes que permiten observar inestabilidades y detectar la desarmona o cortes en las curvas del raquis (signos de hipomovilidad). ejemplo: en una radiografa en flexin la vrtebra que rechaza el movimiento se encuentra en una lesin de extensin. La proyeccin de Ferguson se utiliza para ver la articulacin sacro ilaca y el platillo L5-S1. Otras exploraciones radiolgicas son el T.A.C, I.R.M y la MIELOGRAFIA (que se esta dejando de usar ya que se necesita la hospitalizacin para hacerla y es una tcnica invasiva). En un aplaca de frente estudiaremos la morfologa de los cuerpos vertebrales, las apfisis transversas, espinosas y los espacios intervertebrales (salvo el espacio entere L5 y Sacro). Trazamos una horizontal que pasa por el borde superior de los platillos vertebrales, estas lneas deben ser paralelas. La placa dinmica en latero flexin nos dar una mayor informacin ya que la vrtebra que rechaza el movimiento hacia uno de los lados nos indica que se encuentra en lesin de latero flexin del lado contrario. Si uno de los cuerpos vertebrales no participa de la latero flexin puede ser un signo de protrusin discal. En una placa lateral observamos en primer lugar el ngulo lumbosacro, se traza una vertical que pasa por los cuerpos

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vertebrales lumbares y una perpendicular a la base sacra. Normalmente mide de 140 a 145. Disminuye en las hiperlordosis y aumenta en las rectificaciones de la columna lumbar. Luego trazamos una lnea que pase por la base sacra y una horizontal. Este ngulo aumentara en los casos de horizontalizacin del sacro y disminuir en la verticalizacin del mismo. Cuando os encontramos con un segmento patolgico que presuponemos que posee una patologa discal, trazamos una horizontal al platillo superior de la vrtebra subyacente, estas lneas se cortan a nivel de las apfisis articulares posteriores. Marcamos sobre cada una de estas lneas un trazo en el limite posterior del cuerpo vertebral. Nos dar como resultantes dos distancias A y B. Si no existe sufrimiento discal las distancias sern iguales. Si hay diferencia, por ejemplo A = 22 mm y B = 26 mm traduce un deslizamiento anterior de la vrtebra subyacente; espondilolistesis. Si queremos medir el valor angular de la lordosis trazamos una lnea paralela a la parte superior del platillo de L1 y una paralela a la parte inferior de L5. Luego trazamos una perpendicular a cada una de las lneas anteriores y las prolongamos hasta que se corten. Entre estas dos lneas se forma un ngulo que normalmente es de 45. En una placa oblicua se distingue la clsica imagen del perrito, Cuyo hocico esta formado por la apfisis transversa. El ojo por el pedculo visto oblicuamente. La oreja por la apfisis articular superior. La pata delantera por la apfisis articular inferior. El rabo por la lamina y la articular superior del lado opuesto. - La pata trasera por la articular inferior del lado opuesto. - El cuerpo por la lamina.

Un punto a tener en cuenta es el cuello del perro que representa el istmo vertebral. Cuando se encuentra toro nos permite hacer el diagnstico de espondilolisis y buscaremos el deslizamiento apreciable en la placa de perfil. INSPECCIN La inspeccin debe realizarse con el paciente de pie, sentado, caminando y en los diferentes decbitos.

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De pie: Esttica: Se observan las asimetras, alturas de los hombros, omoplatos, tringulos de la talla, crestas iliacas, las curvaturas raqudeas (hiperlordosis o rectificacin) etc. (dem columna dorsal). Dinmica: En la exploracin dinmica evaluaremos la calidad y cantidad de movimiento y si despiertan dolor. Posicin del Ostepata: De pie detrs del paciente. I. Paciente: - De pie. En esta posicin le solicitamos al paciente que efecte los distintos movimientos del raquis. Si los movimientos despiertan dolor durante: - La flexin: sospecharemos que disfuncin de la columna lumbar. estamos ante una

- Rotacin: nos har pensar en una disfuncin de la charnela toracolumbar. - Inclinacin lateral: nos indicara problemas en pelvis o hernias discales. - Inclinacin lateral con extensin y rotacin homolateral: sospecharemos disfuncin de la SACROILACA. de ese lado. durante la inclinacin lateral: El Ostepata deber tambin evaluar la armona de la curva que se constituye, debiendo identificar la presencia de ZONAS DE QUIEBRE que nos indican zonas de stress (hipermovilidades) que sern dolorosas a la palpacin. El resultado de esta evaluacin dinmica se representara mediante un esquema, en forma de estrella con seis ramas que correspondern a los movimientos testados. La longitud de la rama nos indicara la amplitud del movimiento y si este es doloroso lo

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indicaremos con pequeas barras que cortan a la original (un abarra poco dolor, dos barras dolor medio y tres barras dolor fuerte). Esta metodologa nos permite tener una informacin clara y precisa en cuanto a la movilidad del paciente, al grado de dolor y a los cambios de los mismos de acuerdo al tratamiento.

PALPACIN Nos permite a travs de los tests de movilidad y la palpacin esttica determinar el tejido e identificar la lesin. Realizaremos test ortopdicos y neurolgicos de acuerdo a la informacin encontrada. Completamos la evaluacin mediante los tests osteopticos analticos como as tambin analizaremos las cadenas lesionales para poder elaborar el tratamiento especifico. ** QUICK SCANNING ** Test evaluativo que nos permite en forma rpida detectar zonas de hipomovilidad. Posicin del Paciente: Sentado en la camilla. Posicin del Ostepata: Detrs del paciente: I. Evaluacin de las SACROILACA. De la columna lumbar, dorsal y cervical. Accin: El Ostepata fija por detrs o por delante los hombros del paciente, su otra mano con el puo, cerrado le imprime a sacroilaca, columna lumbar dorsal y cervical una compresin en sentido posteroanterior, evaluando la elasticidad de los tejidos y la calidad y cantidad de movimiento (de ida y vuelta).

** EVALUACIN DE ESCLEROTOMAS **

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1) Sobre la apfisis Espinosas: Posicin del Paciente: En decbito ventral. Posicin del Ostepata: Al costado del paciente. Accin: El Ostepata palpa cada una de las apfisis espinosas con un movimiento de compresin / friccin identificando aquellas que se revelen dolorosas. 2) Sobre la apfisis Articulares: Paciente y Ostepata: dem anterior. Accin: El Ostepata palpa en forma bilateral con un movimiento de compresin / friccin identificando aquellas que se revelen dolorosas. Sobre las apfisis Articulares: Paciente y Ostepata. dem anterior. Accin: El Ostepata palpa en forma bilateral con un movimiento de compresin / friccin de las apfisis articulares identificando aquellas que se revelen dolorosas.

Si detectamos con el quick scanning una zona de hipomovilidad y en la evaluacin de los esclerotomas encontramos en esa zona una vrtebra con dolor podemos suponer que estamos frente a una vrtebra en lesin primaria que genera un segmento medular facilitado. Para su comprobacin evaluaremos los dos elementos restantes de la TRIADA DE DISFUNCIN: - Evaluacin del dermatoma correspondiente a dicho segmento por medio del pinzado rodado (buscando dermalgias reflejas). - Evaluacin del miotoma con el testing muscular (buscaremos debilidad muscular), y con la palpacin (sensacin de cordn).

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EXAMEN NEUROLGICO Evaluaremos las races afectadas de la siguiente manera: - Tests motores: D12-L1-L2-L3: Debilidad en la flexin de la cadera. L4: incapacidad de caminar sobre los talones. Disminucin del reflejo rotuliano. L5: debilidad en la extensin del primer dedo del pie contra resistencia y glteos (extensin de cadera). S1: incapacidad de caminar en puntas de pie. Disminucin del reflejo aquileo.

Dentro de la evaluacin neurolgica podemos realizar. - Reflejos rotuliano (L4) y de Aquiles (S1). - Estudios de la sensibilidad en los Dermatomas. - Testing muscular analtico segn Kendall. TESTS ORTOPDICOS: a. Se produce aumento de la presin intradural. Para ello utilizamos al Maniobra de Valsava que consiste en solicitarle al paciente que tosa o que realice una fuerza como para defecar. La maniobra ser positiva si se reproduce el dolor lumbar. b. Estiramiento de las races nerviosas. Maniobras de Lasgue: con el paciente de decbito dorsal elevaremos la pierna con la rodilla en extensin, se considera positiva si se reproduce el dolor del citico. Para reforzar esta maniobra realizamos una dorsiflexin del pie (Bragard). c. Test de Gaesling d. Tests sacroiliacos. Sabiendo cual es el segmento en disfuncin por medio del estudio de los elementos metamricos identificar la lesin vertebral, es decir, si se encuentra en NSR, ERS o FRS.

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TEST DE MITCHELL
Se debe hacer en tres posiciones. 1 posicin: Decbito ventral. Accin: El Ostepata palpa con sus manos en forma bilateral las apfisis transversas en bsqueda de posterioridades que si son varias y consecutivas permitir inferir la presencia de una lesin de grupo en N.S.R. si encontramos una sola posterioridad nos indicara una lesin segmentaria, pero no nos indicara si se encuentra en F. o E. 2 Posicin: flexin global del raquis. Desde el decbito ventral le solicitamos al paciente que retroceda su tronco hasta quedar sentado sobre sus talones con la cabeza sobre la camilla (flexin global del raquis). Accin: El Ostepata palpa las apfisis transversas en bsqueda de posterioridades, las que as se encuentren se hallaran en lesin de E. ya que resisten ir a la flexin. 3 posicin: posicin de esfinge. Desde el procbito le pedimos al paciente que se coloque en posicin de esfinge, extendiendo tambin su cabeza (extensin global del raquis). Accin: El Ostepata palpa la apfisis transversa en bsqueda de posterioridades, las que as se encuentren se hallaran en lesin de F. ya que resisten ir a la extensin. RATIFICACIN Las posterioridades encontradas en posicin de esfinge (vrtebras en lesin de F), deben desaparecer cuando pasamos a posicin de flexin global y viceversa. Las posterioridades que no se modifican en ninguna e las tres posiciones se hallaran en lesin de N.S.R.

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El lado de la posterioridad nos indica el sentido de la rotacin vertebral. Por ejemplo: a. posterioridad derecha-positividad en esfinge = lesin de FRS DERECHA b. posterioridad derecha-positividad en flexin global = lesin de ERS DERECHA

** MSCULOS IMPORTANTES DEL RAQUIS LUMBAR ** CUADRADO LUMBAR Y PSOASILIACO.

El espasmo de estos msculos provocara dolores, actitudes antalgicas y mantenimiento de las fijaciones articulares que inciden directamente sobre el raquis lumbar. Nuestro objetivo ser el de conseguir previo a toda manipulacin articular la relajacin muscular. 1) CUADRADO LUMBAR. Reconocemos tres fascculos: Haces iliocostales: se origina en el borde inferior de la ultima costilla, y se dirige hacia abajo hasta el tercio posterior de la cresta iliaca. Haces costolumbares: se extiende desde la ultima costilla hasta el extremo lateral del proceso costiforme de las cuatro ltimas lumbares. Haces iliolumbares: se dirige desde la extremidad de la 5 apfisis costiforme a la parte posterolateral de la cresta iliaca. Esta inervado por las races D12 y ramos posteriores del plexo lumbar. Ese msculo presenta dos puntos trigger superficiales y dos profundos. Los superficiales se encuentran por debajo de la 12 costilla y por encima de la cresta iliaca. Los profundos se sitan frente a las apfisis transversas de L3 y L4. El dolor referido que presenta el msculo al encontrarse en disfuncin se sita a nivel de la articulacin sacro ilaca

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homolateral y la porcin inferoexterna de la nalga sobre isquion. Puede tambin presentar dolores referidos en el trocnter y la parte externa de la cadera. Semiologicamente en la inspeccin encontraremos un descenso del ala iliaca, elevacin del hombro, convexidad y elevacin de la 12 costilla del lado dbil, (contrario al lado del espasmo). Para realizar el testing muscular utilizaremos dos maniobras. Paciente en decbito tronco. lateral, se le solicita inclinacin lateral del

Paciente en decbito supino, el terapeuta toma el miembro inferior del lado del msculo a testar y le solicita al paciente que resista la traccin que ejercer sobre el miembro. El testing muscular debe realizarse de ambos lados para establecer parmetros comparativos. En posicin sedente podemos observar una asimetra con una escoliosis debido al espasmo del msculo. Si colocamos un suplemento en el isquion del lado opuesto se corregir la actitud escolitica y si lo colocamos en el lado afectado aumentaremos la asimetra. En decbito dorsal, si realizamos la medicin el largo funcional de los miembros inferiores encontraremos del lado del espasmo una pierna corta. Al colocar bajo el isquion de ese lado un suplemento se igualara la longitud de los miembros; si lo colocamos del lado opuesto la pierna corta aparecer mas corta aun. ** TCNICA DE STRETCHING PARA EL CUADRADO LUMBAR ** EN POSICIN SENTADA. Posicin del paciente. Sentado, con su brazo en abduccin, y el antebrazo reposando sobre su cabeza. Posicin del Ostepata. Detrs del paciente. Coloca un pie sobre la mesa apoyando la cara lateral de su rodilla sobre la parte lateral del tronco del paciente del lado contrario al msculo a tratar.

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Contactos: Con una mano fija la cresta iliaca del lado afectado y con la otra toma el codo del paciente. Accin: Rtmicamente realiza el estiramiento del msculo (inclinacin lateral opuesta). EN DECBITO LATERAL. Posicin del paciente: con decbito lateral del lado contrario a tratar. Posicin del Ostepata: de pie frente al paciente a nivel del abdomen. Contactos: su antebrazo ceflico apoya sobre la cara lateral de la parilla costal, a la vez que con su antebrazo caudal contacta en la cresta iliaca, las manos del terapeuta toman las apfisis espinosas lumbares por su cara lateral inferior. Accin: El Ostepata realiza un empuje opuesto en direccin ceflocaudal con sus antebrazos, descargando el peso de su cuerpo a la vez que arrastra de las apfisis espinosas formando una concavidad lumbar hacia el plano. EN DECBITO LATERAL. Posicin del paciente: Decbito lateral del lado contrario a tratar. Utilizamos la palanca del miembro inferior del lado a tratar para trabajar en los distintos fascculos. - Con el miembro inferior hacia delante, elongaremos las fibras posteriores. - Con el miembro inferior alineado en el tronco, las fibras medias. - Con el miembro inferior hacia atrs elongaremos las fibras anteriores.

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Se puede utilizar la rotacin del tronco al lado contrario y la posicin del miembro para aumentar la traccin. Posicin del Ostepata. De pie frente al paciente. Contactos: la mano ceflica se apoya sobre la parrilla costal (punto de fijacin). La mano caudal contacta sobre la cara lateral del muslo. Accin: El Ostepata realiza un empuje sobre el muslo aumentando la posicin de estiramiento. TCNICA DE SPRAY AND STRETCH. Posicin del paciente: dem anterior. Posicin del Ostepata. De pie frente al paciente. Con su mano ceflica toma contacto sobre la parrilla costal. Realiza un barrido en la direccin de las fibras musculares desde la parrilla costal hasta el trocnter. Refuerza la elongacin con tracciones desde el miembro inferior. AUTO ELONGACIN. Posicin del Paciente. En decbito lateral con el lado afectado hacia arriba. Accin: El paciente extiende el brazo por detrs de la cabeza a la vez que con su pierna superior ejerce una fuerza en sentido caudal. Esta tcnica es la indicada para que el paciente la realice en su domicilio. 2) PSOASILIACO.

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Esta formado por dos msculos el psoas y el iliaco. El primero se origina en las apfisis transversas de las vrtebras lumbares y en las caras laterales del cuerpo vertebral de la ultima dorsal de todas las lumbares como as tambin los discos intervertebrales. El msculo termina en el trocnter menor. Los dolores referidos que provoca este msculo son: Zona paraespinal entre D12 y parte interno de la cresta iliaca, zona de la articulacin sacro ilaca. Mitad de la cresta iliaca. El punto trigger se encontrara sobre el tendn terminal del Psoas. nivel del abdomen (en la unin del tercio medio con el tercio externo de la lnea que une el ombligo a la EIAS). EVALUACIN DEL PSOAS. Posicin del paciente: Decbito dorsal. Posicin del Ostepata. El lado opuesto al msculo a evaluar. Accin: Toma el miembro inferior del lado contrario a evaluar imprimindole flexin de rodilla y cadera hasta hacerlo contactar con el tronco (lo que disminuye la lordosis lumbar), al tiempo que observa lo que ocurre a la cadera contraria. Interpretacin: Si no existe espasmo del psoas: el miembro inferior quedara estirado sobre la camilla. Si existe espasmo del psoas: se producir una elevacin del muslo (al disminuir la lordosis aumenta la flexin de cadera). Posicin del paciente: Decbito dorsal.

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Posicin del Ostepata. Pie a la cabecera del paciente. Contactos: Toma con sus manos las manos del paciente. Accin: Eleva los brazos del paciente hacia atrs de tal forma que las manos se enfrenten por sus dorsos controlando si los dedos llegan al mismo nivel. Interpretacin: El brazo mas corto nos indicara espasmo del psoas de ese lado que le transmite su acortamiento al dorsal ancho. Recordamos que a la palpacin el msculo presentara los puntos trigger dolorosos. El psoas tiene una influencia en la articulacin sacro ilaca que no podemos olvidar, cuando se encuentra en espasmo la fija y al encontrarse hipotnico produce una inestabilidad articular. De la misma manera influye sobre la columna lumbar, en caso de hipertona bilateral aumenta la lordosis fisiolgica y en el caso contrario la disminuye. El psoas en espasmo unilateral produce tambin adaptaciones vertebrales de grupo en N.S.R. Las causas de este espasmo pueden ser variadas, una patologa renal, infecciones, fijaciones toracolumbares o debido a una toxemia. Debemos recordar que este msculo se relaciona con el diafragma, plexo solar, plexo lumbar, cadena laterovertebral simptica lumbar, urteres, apndice SACROILACA. coxofemoral y charnela dorsolumbar, por lo que todo proceso lesional repercutir a estos niveles y viceversa. TCNICAS DE TRATAMIENTO PARA EL ESPASMO DEL PSOAS. TCNICA DE PUNTO GATILLO. Posicin del Paciente.

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En decbito dorsal. Posicin del Ostepata: De pie al costado del paciente en finta anterior. Contactos: La mano ceflica presiona el punto trigger abdominal. La mano caudal toma el miembro inferior del lado del msculo espasmdico realizando una flexin de rodilla con flexin y abduccin de cadera. Puede utilizar el contacto de su trax o abdomen sobre la cara anterolateral de la rodilla del paciente para controlar los parmetros agregando la rotacin necesaria hasta lograr el borrado del punto. Atencin: Mantener la posicin durante 90 seg. Volviendo el miembro inferior pasiva y lentamente a la posicin neutra. TCNICA DE MASAJE TRANSVERSAL. Posicin del Paciente: En decbito dorsal. Posicin del Ostepata: De pie al costado del paciente en finta anterior. Contactos: Con la mano palpa el msculo a nivel abdominal y la mano caudal toma el miembro inferior del lado del msculo espasmdico realizando una flexin de rodilla con flexin y aduccin de cadera. Puede utilizar el contacto de su trax o abdomen sobre la cara anterolateral de la rodilla del paciente para controlar los parmetros agregando la rotacin necesaria hasta percibir la relajacin del msculo. Accin: El Ostepata con su mano ceflica realiza un masaje profundo y transversal a la direccin de las fibras musculares.

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TCNICA DE ELONGACIN MIOFASCIAL (stretching). Si con las maniobras descritas anteriormente no se consigue la relajacin del msculo realizaremos un estiramiento facial. Posicin del paciente: Decbito dorsal con el miembro a tratar fuera de la camilla. La otra pierna en flexin de cadera y rodilla sostenindose esta ultima con sus manos. Posicin del Ostepata: De pie en finta anterior frente al paciente. Contactos: Con una mano toma contacto sobre la cara anterior del muslo del lado a tratar mientras que con la otra mano refuerza la posicin en flexin de la otra pierna para evitar aumentar la lordosis lumbar a la vez que acta de contra fuerza. Accin: El Ostepata realiza un estiramiento rtmico del msculo aplicando una fuerza hacia el suelo. TCNICA DE SPRAY AND STRETCH. Posicin del paciente y del Ostepata. dem anterior. Accin: El Ostepata realizara un barrido con el spray desde las costillas inferiores hasta la rotula tomando toda la cara anterior del muslo y del abdomen. TCNICA DE ENERGA MUSCULAR. Posicin del paciente y del Ostepata: dem anterior. Accin:

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se solicita al paciente que realice una elevacin de su muslo (flexin de cadera) al tiempo que el Ostepata resiste el movimiento. Se realizan tres ciclos de tres contracciones al termino de las actuales se buscara una nueva barrera fisiolgica, ejerciendo una fuerza sobre el muslo hacia el suelo (extensin de cadera).

HERNIAS DISCALES
Fisiologa: La nutricin del disco se realiza por inhibicin; los elementos nutritivos se desplazan por va vascular y para que este proceso sea posible los tejidos deben estar sanos para permitir el intercambio liquido y tener el trofismo muscular esencial para asegurar la equilibrada circulacin local. Los discos son amortiguadores de la presin y sufren una deformacin momentnea luego de una compresin leve. Los msculos en estado de espasmo crnico realizan un efecto de compresin permanente sobre el disco, lo que le impide rehidratarse. De la misma manera la llegada de sangre arterial se encuentra dificultada como as tambin circulacin de retorno (xtasis sanguneo). El contenido de agua del ncleo disminuye y se modifica su elasticidad. Aparecen las lesiones macroscpicas: - Fisuras del anillo. - Reblandecimiento del ncleo (fragmentacin). Los fragmentos del ncleo tienden a presionar al anillo fibroso debido a las fuerzas de presin y a la dinmica general del raquis. Los fragmentos o el ncleo entero salen a travs de las fisuras del anillo lo que produce una hiperpresin sobre el LCVP (ricamente inervado) provocando as el lumbago. El espasmo muscular reflejo bloquea la retirada del ncleo, la edad, etc., son los factores que favorecen la degeneracin discal. Las consecuencias de dicha degeneracin son las siguientes:

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EL NCLEO PIERDE SU FUNCIN DE AMORTIGUACIN DOLOR EN POSICIN DE PIE, SENTADO Y EN LOS MOVIMIENTOS EN GENERAL CUERPOS VERTEBRALES SOBRECARGADOS Hernia discal subligamentaria: El ncleo migra una o varias fisuras del anillo u hace retroceder al LCVP provocando irritacin nerviosa. Hernia discal exteriorizada: Se produce la ruptura del LCVP y la hernia comprime una raz raqudea (neuralgia citica). Dicha neuralgia se origina debido a tres factores: Factor mecnico: la protrusin. Factor inflamatorio: edema y congestin. Factor vascular: isquemia por la compresin de las arterias que irrigan a las races. El dolor es responsable de una contractura antlgica que bloquea los movimientos del tronco y muchas veces se observa una inversin de la lordosis. El espasmo reflejo del psoas provocara en la cara anterior del muslo. ACERCAMIENTO DE LOS ARCOS POSTERIORES

SIGNOS RAQUDEOS: Desviacin antlgica: 1) Es debida al espasmo de los espinales o de los psoas. En caso de hernia discal podemos encontrar tres tipos de actitudes antalgicas. a. En flexin: hernia discal medial. b. Cruzada: hernia discal externa.

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c. Directa: hernia discal interna. La actitud antlgica directa es un signo de gravedad ya que traduce una hernia discal verdadera y generalmente son mas frecuentes en la raz S1 (espacio L5-S1). La actitud antlgica cruzada traduce casi siempre una protrusin discal y generalmente son mas frecuentes en la raz L5 (Espacio L5-S1). 2) Rigidez lumbar. 3) Puntos dolorosos paravertebrales.

SIGNOS A NIVEL DEL MIEMBRO INFERIOR LESIONADO. a) b) c) d) Test de percusin del nervio citico: + Puntos de Valleix: + Signos de Lasgue: + Abolicin de los reflejos osteotendinosos de acuerdo a la raz afectada. e) Trastornos motores. f) Topografa del dolor.

CORRECCIN DE UNA VRTEBRA LUMBAR EN E.R.S. CON THRUST EN ROTACIN EN POSICIN DE LUMBAR ROLL CON BODY DROP
Objetivo: Buscar un efecto reflexogeno, neurovascular a partir de la apertura sorpresiva de la carilla articular imbricada. Para ello se construirn palancas de flexin y contrarrotacin, manteniendo la latero flexin lesional. Posicionamiento del paciente: 1) Laterocubito con el lado lesionado hacia (posterioridad). Pelvis perpendicular a la camilla. 2) Construccin de palancas. a) Parmetro de latero flexin por palanca inferior (50%): se tractiona el miembro inferior extendido, que esta arriba

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sobre la camilla, en direccin caudal, lo que aumenta la concavidad superior. b) Parmetro de flexin por palanca superior (50%), el Ostepata pasa su brazo de la cabeza del paciente y lleva en flexin anterior del tronco, hasta abrir el espacio superior de la vrtebra en lesin. c) Parmetro de lateroflexin por palanca superior (505), se tracta el miembro superior que se encuentra sobre camilla cefalicamente. d) Parmetro de rotacin por palanca superior, el Ostepata arrastra hacia si y en direccin podlica el miembro superior del paciente que se encuentra sobre la camilla. El paciente coloca sus manos superpuestas sobre la parrilla costal. e) Parmetro de flexin por palanca inferior (50%), se coloca el miembro inferior que esta por arriba en flexin. El Ostepata controla la rodilla del paciente con sus muslos para determinar los grados de flexin necesarios para focalizar el segmento a tratar. f) Posicionado el paciente, este debe quedar en equilibrio sobre la camilla, si as no sucediera, se deber mejorar la perpendicularidad de la pelvis sobre el plano. Posicionamiento del terapeuta: De pie, finta adelante en direccin oblicua mirando al paciente. El antebrazo ceflico, toma apoyo sobre el pectoral y el antebrazo caudal sobre la cresta iliaca, a la vez que con sus manos testa el rea a tratar. El Ostepata rota hacia si al paciente en bloque hasta ver la posterioridad lesional. Contacta con la cara anterior del muslo de la pierna posterior la cara lateral del muslo superior del paciente. Descarga el peso de su cuerpo hacia atrs apoyar la punta del pie con la pierna posterior. ejecucin: Se reduce el slack aumentando los parmetros y se realiza simultneamente el body drop sobre el taln posterior, acompaado con una contraccin de alta posterior, acompaado

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con una contraccin de alta velocidad de pectorales y trceps, llevando la cresta iliaca en direccin inferior (hacia el suelo) lo que produce una rotacin de la vrtebra subyacente abriendo el espacio articular.

CORRECCIN DE UNA VRTEBRA LUMBAR EN FRS CON THRUST LATERALIDAD EN POSICIN DE LUMBAR ROLL CON BODY DROP
Paciente: En posicin semejante al caso anterior. En decbito lateral con la desimbricacin hacia arriba. La posterioridad entonces se encontrara sobre la camilla. Tener en cuenta: a) Se invierte la latero flexin con la palanca inferior . b) Se busca despus la puesta en rotacin por la palanca del tronco. Posicionamiento del Ostepata. Es semejante al caso anterior pero el antebrazo ejecutor apoyado sobre la sacroilaca. a) La fijacin con la mano ceflica cobre el pectoral buscando la rotacin . b) El body drop se realiza en direccin ceflica buscando la imbricacin de la carilla lesionada. c) El thrust se realiza por desimbricacin de las carillas inferiores.

CORRECCIN DE UNA VRTEBRA LUMBAR EN NSR CON THRUST EN POSICIN DE LUMBAR ROLL CON BODY DROP
La tcnica utilizada para corregir una vrtebra en N.S.R. es semejante a la utilizada para una lesin en E.R.S., excepto que:

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a) Se mantiene la neutralidad (no se introducen parmetros de flexo / extensin). b) La correccin se construye una base ala inversin de la lateralidad. c) La posterioridad se coloca hacia arriba. d) La ejecucin es semejante a la de la lesin de ERS.

** SNTESIS DE LUMBAR ROLL **


LESIN ERSd PROBLEMA MECNICO IMBRICACIN DERECHA OBJETIVOS POSICIN DEL PACIENTE TENSIN FSdRi SLACK DESLIZAMIENTO ANTERIOR DESLIZAMIENTO LATERAL THRUST ROTACIN IZQUIERDA LATERALIDAD IZQUIERDA A DERECHA ROTACIN IZQUIERDA

FRSd NSRd

ABRIR LATEROCUBITO CARILLA IZQUIERDO DERECHA CERRAR DESIMBRICACIN LATEROCUBITO CARILLA IZQUIERDA DERECHO IZQUIERDA CONVEXIDAD CONVEXIDAD LATEROCUBITO DERECHA IZQUIERDA DERECHO

ESiRd NSdRi

TCNICA DE ENERGA MUSCULAR


Esta tcnica utiliza las contracciones isomtricas buscando previamente la movilizacin de la articulacin hasta la barrera motriz en los tres planos del espacio ( se invierten todos los parmetros lesionales). Para la correccin de las lesiones podemos utilizar dos posiciones: a) Lumbar roll (decbito lateral con rotacin del tronco hacia atrs, hacia el decbito dorsal). b) Sims Position (decbito lateral con rotacin del tronco hacia delante, hacia el decbito ventral). CORRECCIN DE UNA LESIN DE E.R.S. DERECHA. Construccin del Posicionamiento del Paciente: 1 paciente sentado en la camilla.

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EL RAQUIS LUMBAR

2 el Ostepata lleva al paciente hacia todos los parmetros lesionales (hacia la facilidad ) = ERSd. 3 luego, el Ostepata invierte todos los parmetros (hacia la barrera motriz) = FRSi, y acuesta al paciente sobre el decbito lateral del lado de la lesin (derecho), en posicin de LUMBAR ROLL. Posicionamiento del Ostepata: De pie frente al paciente a nivel de la pelvis, con la mano ceflica controla la vrtebra a tratar, con la mano podlica controla los MMII (palanca inferior). Objetivo: Abrir la carilla inferior imbricada. Accin: El Ostepata lleva las piernas del paciente hacia el techo (hacia la barrera motriz) y le solicita que empuje sus pies hacia el suelo, a lo que el Ostepata se opone (contraccin isomtrica). Se respetan los tiempos de la tcnica y se busca la nueva barrera (corrigiendo todos los parmetros). Se testan los resultados y se repite la maniobra de ser necesario. CORRECCIN DE UNA LESIN DE F.R.S. DERECHA. La forma de construir los posicionamientos es la misma que en el caso anterior, excepto que al paciente se lo acuesta en Sims Position. El objetivo es cerrar la carilla articular izquierda. Accin: En este caso, le debemos solicitar al paciente que lleve sus pies hacia arriba y el Ostepata busca la barrera empujando los pies del paciente hacia el suelo. CORRECCIN DE UNA LESION DE N.S.R. DERECHA Energa Miotensiva (Franois Ricard). En este caso la correccin de la rotacin se obtiene como producto del automatismo vertebral que n posicin N: ante el S. para un lado la R es opuesta.

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Paciente: En decbito lateral izquierdo, en posicin neutra. Ostepata: De frente al paciente. Accin: El Ostepata desde palanca superior (tronco) y palanca inferior (MMII) son movimiento de flexo / extensin, focaliza el segmento a tratar. Luego busca la barrera motriz llevando los pies del paciente hacia el techo. Pide las contracciones isomtricas (pies al suelo), respeta los tiempos de la tcnica, busca la nueva barrera, repite la maniobra y testa el resultado.

SNTESIS DE ENERGA MUSCULAR.


LESIN ERSd PROBLEMA MECNICO IMBRICACIN CARILLA DERECHA DESIMBRIC. CARILLA IZQUIERDA CONVEXIDAD DERECHA BARRERA MOTRIZ FRS izquierda ERS izquierda NSd POSICIN DEL CONTRACCIN PACIENTE ISOMTRICA LATEROCUBITO LATEROFLEXIN DERECHO EN DERECHA LUMBAR ROLL LATEROFLEXIN SIMS IZQUIERDA IZQUIERDA LATEROCUBITO IZQUIERDO LATEROFLEXIN IZQUIERDA

FRSd

NSRd

STRETCHING DE MSCULOS ESPINALES LUMBARES


Posicin del paciente: En decbito lateral, con flexin de cadera y rodilla.

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EL RAQUIS LUMBAR

Posicin del Ostepata: De pie frente al paciente en finta lateral. Con su abdomen controla las piernas del paciente. Contactos: La mano ceflica apoya su dedo ndice y medio sobre la apfisis espinosa de D12, su mano caudal apoya su antebrazo sobre el sacro y la palma de su mano sobre el segmento lumbar. Accin: El Ostepata traslada el peso de su cuerpo hacia la pierna ceflica aumentando la flexin de la columna lumbar, reforzando la accin con el contacto caudal.

NOTA: La misma maniobra puede ser realizada en forma segmentaria focalizando los contactos y la accin en un determinado segmento intervertebral.

TCNICA DE TRATAMIENTO NEUROMUSCULAR A NIVEL LUMBAR


Posicin del Paciente: En decbito ventral. Posicin del Ostepata: De pie en finta anterior al costado del paciente. Contactos: con una mano fija de la zona a tratar aplicando una fuerza sobre los tejidos en direccin contraria a la direccin contraria a la direccin del trazo que se realizara. El pulgar de la mano ejecutora se encuentra en extensin y ser el encargado de la aplicacin del trazo que debe ser profundo, el cual podr repetirse hasta tres veces.

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EL RAQUIS LUMBAR

1. Trazos en direccin longitudinal a un travs de dedo de las apfisis espinosas. 2. Trazos complementarios y paralelos a un travs de dedo del primero. 3. Trazos nivel de la charnela toracolumbar siguiendo la direccin de los msculos intercostales. 4. Trazos siguiendo la direccin de la cresta iliaca.

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1 AO LA SACROILACA Franois RICARD D.O

LA SACROILACA

ARTICULACIN SACROILACA
GENERALIDADES
La cintura plvica es un anillo osteo-artro-ligamentario fundamental en la biomecnica corporal, esttica y dinmica, sumndose en la mujer su participacin en el mecanismo del parto. Es el cruce de fuerzas entre el tronco y los miembros inferiores, adems punto de unin entre el raquis y los miembros inferiores. Esta compuesto por tres piezas seas y tres articulaciones: Piezas seas - 2 huesos iliacos pares y simtricos. - 1 hueso sacro impar y simtrico formado por la soldadura de las 5 vrtebras sacras. Articulaciones 2 articulaciones SACRO ILIACAS que unen el sacro a los iliacos. La articulacin SNFISIS PBICA que une por delante ambos huesos iliacos. En conjunto estas tres articulaciones forman un anillo completo; cualquier desarmona de una de ellas es responsable de la disfuncin del resto. La pelvis tiene forma de embudo que puede inscribirse dentro de un triangulo. Presenta diferencias morfolgicas entre el hombre y la mujer, por que esta relacionado con la gestin del parto. Si comparamos una pelvis masculina con una femenina, observamos que esta ltima es ms ancha, ms extensa, su estrecho superior esta abierto y su ngulo subpbico oscila entre 110 y 115, se la puede inscribir en un triangulo de base mayor. La pelvis masculina es ms alta que la de mujer pero ms estrecha, y el ngulo subpbico oscila entre 75 y 85, se la puede inscribir en un triangulo de base menor. Cuando la pelvis posee iliacos anchos (pelvis grande) generalmente stas poseen superficies articulares ms pequeas; las ASIS son frgiles. En la pelvis podemos observar una circunferencia superior, que desde atrs hacia delante esta formada por la articulacin L5 S1 (unidad funcional), borde `posterior de las alas del sacro, crestas iliacas; hacia delante de las crestas iliacas las espinas iliacas anterosuperiores (EIAS); escotaduras innominadas, espinas iliacas,

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LA SACROILACA

anteroinferiores (EIAI), eminencias iliopectneas, superficies pectneas, espinas del pubis, snfisis pbica.. REGIN ANTERIOR: mira hacia abajo y adelante formando con la horizontal un ngulo abierto hacia atrs de 60. En la parte media se encuentra la snfisis pbica con sus dos ramas (horizontal descendente), la rama ascendente del isquion, y el agujero obturador. REGIN POSTERIOR: tiene forma convexa, formada en gran parte por el sacro y el cccix. Se observa la cresta del sacro, los tubrculos ASI borde posterior del ilaco con las EIPS y EIPI, la escotadura citica mayor, menor y el isquin. REGIN LATERAL: la mitad superior de la regin lateral mira hacia atrs afuera y abajo; la mitad inferior mira hacia delante, afuera y abajo. En ella se encuentra la fosa iliaca externa con la insercin de los glteos, la cavidad cotiloidea, la ceja cotiloidea, la escotadura ISQUIOPUBICA Y LA TUBEROSIDAD ISQUITICA. CIRCUNFERENCIA INFERIOR: esta formada por adelante por la parte inferior de la snfisis pbica, por detrs por la punta del cccix, a los costados por los isquiones unidos a la snfisis por las ramas isquiopbicas y al cccix por los ligamentos sacro citicos. Esta cerrado por abajo por el perineo o suelo plvico. SUPERFICIE ENDOPLVICA: Se observa un estrangulamiento llamado estrecho superior, que va de la base del sacro al borde superior de la snfisis pbica; divide la cavidad pelviana en pelvis mayor (forma parte de la cavidad abdominal e interviene en el mecanismo del parto). Esta formada por detrs por el promontorio (eminencia sacrovertebral), y por delante por el borde superior de la snfisis pbica. Por debajo del estrecho superior se encuentra la pelvis menor que esta limitada por debajo por el estrecho inferior o perineal. Relacin de pelvis con los miembros inferiores: Encontramos al arco crural o ligamento inguinal de Poupart, que se extiende de la EIAS a la espina del pubis; forma la base del triangulo de Scarpa, cuya base es el arco femoral, el borde externo, el msculo sartorio, el borde interno, el msculo aductor mediano. Los ngulos estn formados pro EIAS espina del pubis, y la convergencia del sartorio con el primer aductor. El piso esta formado por el psoas ilaco y el pectneo. El techo esta formado por la aponeurosis femoral, tejido subcutneo y piel. El contenido del triangulo de Scarpa es: arteria femoral, vena femoral, nervio crural, ganglios linfticos y la rama

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crural del nervio genitocrural. Excepto el nervio crural, que esta ubicado sobre el psoas, el resto entra y sale por el anillo crural. SACRO: El sacro esta encajado transversalmente y en sentido anteroposterior entre las alas del iliaco formando una palanca de cada lado. El punto de apoyo de la palanca es la ASI. La resistencia ubicada por detrs en los ligamentos sacroilacos y la potencia a nivel de la snfisis pbica que realizan una fuerza de acercamiento (como un cascanueces que sujetara al sacro para evitar que se caiga hacia delante). No existe control seo contra la penetracin del sacro en el anillo pelviano; por eso el aparato ligamentario formado por fuertes ligamentos, asegura su estabilidad. Si se produce una diastasis a nivel de la snfisis pbica, el sacro se deslizara hacia delante y abajo; este deslizamiento no podra ser contrarrestado por la tensin de los ligamentos sacro iliacos. Toda alteracin de continuidad en el anillo pelviano repercute sobre la totalidad y altera su resistencia mecnica. SUPERFICIES ARTICULARES. Las superficies articulares sacro ilacas tienen la forma de una L. o de una oreja, por eso se las llama carillas auriculares. Estn ubicadas en la cara endoplvica del iliaco y se corresponden a la extremidad posterior de la lnea innominada, contribuyendo a formar el estrecho superior de la pelvis. Las superficies articulares comprenden 3 partes: Superficie superior del brazo corto. Regin intermedia, istmo. Superficie inferior, brazo largo. Estas tres partes, normalmente tienen distintas direcciones, la forma, dimensin y direccin de cada parte pueden variar. En el ilaco, las carillas estn orientadas con la concavidad hacia atrs y arriba, a lo largo del eje mayor de la superficie articular se observa una cresta alargada que sigue la direccin de un arco de crculo cuyo centro esta a nivel de la pirmide o tuberosidad iliaca donde se insertan ligamentos muy potentes, Farabeuf, lo compara con un riel ocupado. Las carillas auriculares del sacro se encuentran a nivel de las tres primeras vrtebras sacras. Las EIPS indican el punto de interseccin o istmo que se corresponde al segundo segmento sacro, y a su vez al extremo

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posterior de la lnea innominada. Sus contornos son superponibles a las carillas del ilaco pero su superficie tiene una conformacin inversa, a lo largo del eje mayor de la superficie articular se observa una depresin orillada por dos crestas alargadas que tienen la direccin de un arco de crculo, cuyo centro corresponde al primer tubrculo (zona de insercin del ligamento axial) riel hueco. La interlinea sacro ilaca en su cara endoplvica tiene forma de S itlica. Por encima de la lnea innominada es cncava hacia adentro, por debajo de ella es cncava hacia afuera. Estas superficies no tienen la regularidad que aparentan. En tres cortes horizontales (A, B y C) se observa que slo a nivel superior y medio el sacro presenta una depresin central, en cambio en el corte inferior ( C ) es mas bien convexo. Estos huesos se engranan recprocamente. En la cartografa sacro ilaca estudiada por Weisel se observ que la aurcula del Sacro es ms estrecha y larga que la del Ilaco. Presenta una depresin en el istmo y una saliencia en las extremidades de cada brazo. En el Ilaco los relieves se corresponden pero no son idnticos. La morfologa de las carillas articulares segn la evolucin de la especie. En los primates slo existe la rama vertical; es el hombre va teniendo mas importancia la rama horizontal, que es importante para la esttica y la dinmica corporal. El tipo de carillas vara con la edad, sexo, biotipo y evolucin del sujeto. TIPO DE ARTICULACIN: hay autores que la consideran una anfiartrosis por su poca movilidad, otros una artrodia porque permite movimientos de deslizamiento del Sacro hacia abajo y otros una diartrodia por la cavidad de su centro y la sinovial que recubre sus ligamentos. Se la puede considerar una DIARTROANFIARTROSIS. Ambas superficies estn cubiertas por una capa de cartlago irregular; las carillas articulares presentan una cpsula recubierta por una membrana sinovial a nivel del brazo corto o largo, pero no a nivel del istmo; las carillas articulares del Sacro estn recubiertas por cartlago, mientras que las del iliaco lo estn de fibrocartlago. A nivel del istmo presenta una masa de tejido fibroso con una perforacin (inconstante) que comunica la cavidad sinovial superior (brazo corto) con la inferior (brazo largo), funcionando como un sistema hidrulico, destinado a servir de paso transicional en la capacidad de soportar el peso entre dichos brazos.

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LIGAMENTOS
1) LIGAMENTOS SACROILIACOS ANTERIOR Y POSTERIOR: LIGAMENTO SACRO ILACO ANTERIOR: En la regin anteroinferior de la articulacin. Se extiende desde la base y cara anterior del Sacro a la fosa iliaca interna, parte posterior de la lnea innominada, regin sea por encima de la escotadura citica, llamados frenos de la nutacin. Formado por dos haces: anterosuperior y anteroinferior. LIGAMENTO SACRO ILACO POSTERIOR: o iliotransverso, divido en tres planos: superficial, medio y profundo.

o Plano superficial: Se extiende desde el borde posterior del iliaco a los tubrculos postero-internos del Sacro. o Plano profundo: tambin llamado ligamento nter -seo. Se insertan por afuera en toda la extensin de la tuberosidad iliaca y se dirigen el primer segundo tubrculo conjugado del Sacro (representa el eje sobre el cual se mueve el Sacro). 2) LIGAMENTOS A DISTANCIA: LIGAMENTOS ILIOLUMBARES: Son dos. - Haz superior, se extiende desde la apfisis transversa de L4 a la cresta iliaca. - Haz inferior, se extiende desde la apfisis transversa de L5 a la cresta iliaca. LIGAMENTOS SACROCITICO MAYOR Y MENOR

- SACROCITICO MAYOR: Se extiende desde las EIPS y EIPI hasta la parte media del cccix, desde all se va estrechando hasta la escotadura citica menor, luego vuelve a ensancharse hasta la tuberosidad isquitica donde puede continuarse con los tendones del bceps y semitendinoso. - SACROCITICO MENOR: se extiende oblicuamente desde el borde del Sacro y Cccix en forma convergente hacia la espina citica.

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NERVIOS: PLEXO LUMBAR Y PLEXO SACRO


1) PLEXO LUMBAR: es el estrechamiento de las ramas anteriores de los cuatro primeros pares de nervios lumbares. Se forma dentro del Psoas, por lo que las lesiones de este msculo repercuten sobre el plexo. 2) PLEXO SACRO: es el entrecruzamiento del tronco lumbosacro y las ramas anteriores de los cuatro primeros pares sacros. El plexo se constituye por delante de las articulaciones sacroilacas. El elemento ms perturbador para el plexo sacro es el Sacro; para el nervio citico el msculo piramidal. Pasa por la cara interna de las articulaciones sacroilacas, el msculo Psoas, los vasos iliacos externos e internos. Por la parte externa el msculo piramidal de la pelvis. Por su extremidad ms elevada de la escotadura citica mayor pasan vasos y nervios glteos superiores, que van desde la pelvis a la regin gltea. En el 15% de las personas el citico mayor atraviesa el msculo piramidal; en este caso el citico poplteo externo e interno ya se encuentran constituidos funcionalmente, lo que determinan que hipertonas del piramidal repercuten sobre el nervio citico, generalmente hasta la zona popltea.

VASCULARIZACIN
La pelvis es una regin muy vascularizada. Las arterias destinadas a las articulaciones sacroilacas proceden de la arteria iliolumbar y de la arteria gltea. Las arterias circunflejas y glteas vascularizan al ileon. La arteria obturatriz al acetbulo y pubis. La pudenda interna al isquion.

MSCULOS
No son directamente responsables de los movimientos pero pueden desencadenar, fijar o esconder una lesin. PSOAS ILIACO: estabilizador anterior de la cadera. GLTEO MAYOR: junto con el piramidal del mismo lado interviene en los movimientos de torsin del Sacro. PIRAMIDAL: cuando las articulaciones sacroilacas estn fijadas, el piramidal en forma refleja se espasma, da dolores referidos a nivel de la cadera y ciatalgias.

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CUADRADO LUMBAR. RECTO ANTERIOR: fija la pelvis en rotacin anterior. TENSOR DE LA FASCIA LATA. MASA COMN: dorsal largo, iliocostal y transverso espinoso. SARTORIO. BCEPS CRURAL. ABDUCTORES.

EQUILIBRIO TRANSVERSO DE LA PELVIS


EN BIPEDESTACIN: el equilibrio transversal de la pelvis esta asegurado por la accin simultnea y bilateral de los abductores y abductores. Si hay un predominio de los abductores la pelvis se desplazar hacia ese lado y se producir una cada lateral si no se restablece el equilibrio. EN APOYO MONOPODLICO: el equilibrio transversal depende solamente de los abductores del lado de apoyo; el cuerpo tiende a inclinarse hacia ese lado. La fuerza del glteo, al que se le agrega el tensor de la fascia lata debe equilibrar el peso del cuerpo. Si alguno de estos msculos es insuficiente, la pelvis se inclina al lado opuesto; para evitar la cada, el tronco se desplaza en bloque hacia el lado del apoyo acompaado de la inclinacin inversa de la lnea de los hombros (Signo de Trendelemburg). DURANTE LA MARCHA: en el momento del paso anterior, a la derecha, antes de apoyar el taln en el suelo, la reaccin del mismo se transmite por la pierna soporte y la articulacin coxofemoral se eleva; se produce un cizallamiento de la snfisis pbica; la pelvis se desplaza hacia la derecha y se estabiliza horizontalmente por el glteo medio. El Psoas iliaco derecho se contrae, flexiona la cadera y posterioriza la sacro-iliaca derecha. En el lado izquierdo se contraen los msculos espinales y anteriorizan la sacro-iliaca izquierda. Segn Illi, el Sacro hace un movimiento de crowl entre los iliacos. EN DECBITO:

- Cadera en extensin: la accin de los msculos flexores es bascular la pelvis en anteversin, a nivel del sacro se produce la

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nutacin. Dicho movimiento disminuye el dimetro antero posterior del estrecho inferior y aumenta el dimetro del estrecho superior. - Cadera en flexin: la traccin de los isquiotibiales bascula la pelvis en retroversin; a nivel del sacro se produce la nutacin. Dicho movimiento disminuye el dimetro del estrecho superior y aumenta el del estrecho inferior.

BIOMECNICA DE LAS ARTICULACIONES SACROILACAS.


Para la medicina ortodoxa, las articulaciones sacroilacas poseen movimientos nicamente durante el parto; estos movimientos son de nutacin y contra -nutacin. En osteopata, la biomecnica es distinta porque describe movimientos del Sacro dentro de los iliacos y movimientos de rotacin de los iliacos en relacin del Sacro, que se acompaan de movimientos de cizallamientos de la snfisis pbica. El brazo corto del iliaco (convexo) se corresponde con el brazo corto (cncavo) se corresponde con el brazo corto (cncavo) del Sacro. El brazo largo (cncavo) del iliaco se corresponde con el brazo largo (convexo) del sacro. Puede darse el caso de que las dos superficies articulares sean convexas, favoreciendo el out-flare. Cuando el paciente est en decbito ventral, el brazo menor forma un ngulo de 5 a 10 grados con la vertical, el brazo mayor forma un ngulo de 5 a 10 grados con la horizontal. Delmas describe diferentes tipos de articulaciones sacroilacas. El 25% de individuos (del tipo dinmico) muy evolucionados con curvas raqudeas pronunciadas presentan las articulaciones sacroilacas con superficies muy excavadas y un aparato ligamentario muy potente. El 25% de individuos (del tipo esttico) con curvas poco pronunciadas, presentan las articulaciones sacroilacas con superficies planas y aparato ligamentario menos fuerte. El 50% restante tienen una conformacin media.

La pelvis es un anillo; es una estructura en bveda cuya clave de arco es la primera vrtebra sacra, que recibe el peso del cuerpo; lo transmite durante la bipedestacin a travs de las alas del sacro y de los ilacos a las articulaciones coxofemorales. Esta transmisin

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del peso se hace a travs de un sistema trabecular que es la materializacin de las lneas de fuerza. El Ilaco distribuye el peso hacia el cuello del fmur; por otro lado la resistencia que opone el piso se transmite por el fmur a la articulacin coxofemoral y a la snfisis pbica a travs de las ramas horizontales del pubis, cerrando as por delante el anillo plvico. En la pelvis se produce un cruce de lneas de fuerza. Las lneas de fuerzas descendentes forman las cadenas descendentes, llegan a las articulaciones sacroilacas a travs del raquis, sacro, y pasan a travs de la lnea innominada a la articulacin coxofemoral, pudiendo originar cadenas lesionales descendentes sacro ilacas. Las lneas de fuerzas ascendentes pasan por la articulacin coxofemoral, lnea innominada, articulaciones sacroilacas, pueden formar cadenas lesionales ascendentes iliosacras. El complejo ilosacro responde a la necesidad del cuerpo de utilizar la estabilidad de la pelvis, a la que se agrega L5 que esta asociado al pivote iliolumbosacro. La fisiologa de la zona hace que el juego ligamentario sea el responsable del valor mecnico de la regin, Illi ha comprobado que cualquier fijacin a nivel de las articulaciones sacroilacas disminuye la capacidad de torsin de la columna vertebral. Cuando la articulacin sacroilaca est hipomvil se produce la torsin a nivel de las races nerviosas, restriccin de la articulacin lumbosacra, degeneracin discal lumbar baja. Nivel de las races nerviosas, restriccin de la articulacin lumbosacra, degeneracin discal lumbar baja. Las hipomovilidades de las articulaciones sacroilacas van a ser compensadas por hipermovilidad lumbosacra que puede ser el origen de una protrusin.

MOVIMIENTOS DE NUTACIN Y CONTRA NUTACIN


Hay distintas teoras: Fue descrito por Zaglas y Duncan. NUTACIN: durante la nutacin, el sacro gira alrededor del ligamento axial, la base del sacro se desplaza hacia delante y abajo; la punta del sacro y el cccix hacia arriba y atrs. El dimetro antero -posterior del estrecho superior disminuye; el dimetro antero-posterior del estrecho inferior.

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Las alas iliacas se juntan, las tuberosidades isquiticas se separan. El movimiento esta limitado por el ligamento anterior y los sacrociticos mayor y menor. CONTRA NUTACIN: es el movimiento en sentido contrario, la base se posterioriza. El movimiento esta limitado por los ligamentos sacroiliacos.

PRUEBAS CIENTFICAS DE LA MOVILIDAD DE LA ARTICULACIN SACROILACA

BRUNNER C, KISSLING R, JACOB HA-The effects of morphology and histopathologic findings on the mobility of the sacroiliac joint. -Spine 1991 Sep 16:9 1111-7

Se examinaron las sacroilacas de siete especmenes plvicos para determinar los aspectos funcional, morfolgico, y histopatolgico. Los movimientos eran moderados en cuatro pelvis intactas (de dos hombres y dos mujeres). Las articulaciones de todas las pelvis (de tres hombres y cuatro mujeres) se examinaron topogrficamente por medio de un mtodo fotogramtrico. Despus de esto, se examinaron histolgicamente caracterizaron cualquier efecto en la funcin. La investigacin morfolgica revel diferencias especficas segn el sexo. Todas las sacroilacas hembras mostraron contornos redondos, centros que coinciden con la tuberositidad iliaca. Estas caractersticas morfolgicas no eran discernibles en las superficies articulares de las pelvis masculinas; stos presentaban irregularidades sin modelo topogrfico. Como esperado, esta configuracin coincidi con diferencias en la movilidad. La rotacin del sacro era notablemente menor en las sacroiliacas de los hombres que la de las mujeres. COLACHIS S. -WORDEN R. -BETCHOL C. -STROHM B. Movement of the sacroiliac joint in adult male: a preliminary report- Arch.Phys.Mede.Rehabil. , 1963,44,490-499

Estudio en el ser vivo de la movilidad sacroilaca por COLACHIS y colaboradores. Estos autores insertaron broches de Kirschner en las espinas ilacas posteriores y superiores de 12 estudiantes en medicina voluntarios. Dos broches eran colocados en la espina de un lado y otra del otro lado. Esto para evitar el error que podra existir si haba un nico broche de cada lado: un movimiento de rotacin de las sacroilacas podra ocurrir sin modificacin de la distancia entre ambos broches.

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Mientras que aqu, dos broches de un mismo lado dan un plano fijado de referencia. Los autores tuvieron cuidado de evitar los sujetos demasiado gordos y de insertar los broches en la parte ms superficial del hueso DALY JM, FRAME PS, RAPOZA PA-Sacroiliac subluxation: a common, treatable cause of low-back pain in pregnancy. -Fam Pract Res J 1991 Jun 11:2 149-59

Se dirigi un estudio retrospectivo de 100 embarazos consecutivos, involucrando a 94 mujeres que recibieron un cuidado prenatal en el Nueva York occidental rural family practicer. El dolor lumbar era reportado espontneamente al mdico por 23 mujeres en 23 embarazos. Once de las 23 mujeres presentaron el criterio diagnstico de subluxacin sacroilaca. Estos criterios incluyeron la ausencia de patologa lumbar y de cadera, dolor en la regin sacra, el test de Piedallu positivo (el movimiento asimtrico de las espinas iliacas superiores posteriores en la flexin de tronco), un test de compresin plvico positivo, y asimetra de las espinas iliacas antero-superiores. Las 11 mujeres que presentaron el criterio de subluxacin sacroilaca se trataron con manipulacin sacroilaca. Despus de la terapia manipulativa, 10 de las 11 mujeres (91%) tena alivio del dolor y ya no presentaban signos de subluxacin sacroilaca.

Changes in innominate tilt after manipulation of the sacroiliac joint in patients with low back pain. An experimental study. - Phys Ther 1988 Sep 68:9 1359-63

Los propsitos de este estudio eran: 1) proponer un mtodo para detectar las disfunciones de la articulacin sacroilaca, 2) probar la realidad del mtodo en un grupo de pacientes con dolor lumbar, 3) verificar los cambios de posicin de los iliacos de la manipulacin de la articulacin sacroilaca. El criterio para la disfuncin sacroilaca se estableci por los autores. Se examinaron veintisis pacientes con o sin dolor lumbar unilateral independientemente de la presencia de disfuncin sacroilaca por dos examinadores. El acuerdo en la interrelacin de la presencia o ausencia de disfuncin sacroilaca fue encontrado ser excelente (la Kappa de Cohen = .88). Se asignaron 20 de los pacientes en los que se encontraron disfuncin sacroilaca al grupo experimental (n = 10) o a un grupo de control (n = 10). Los iliacos izquierdos y derechos de estos 20 pacientes fueron medidos antes y despus de la intervencin. La articulacin sacroilaca de los pacientes del grupo experimental fue manipulada durante el periodo de intervencin, los pacientes en el grupo de control no recibieron ningn tratamiento. Se analizaron los datos usando un

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anlisis de tres-factor mixto de variacin. El anlisis de los datos revel que el procedimiento de la manipulacin no slo produca una reequilibracin del iliaco inclinado del mismo lado pero tambin de la inclinacin del lado opuesto (f = 67.07; df = 1.18; p menos de .05). Los resultados indican que la disfuncin sacroilaca puede identificarse fiablemente en los pacientes con dolor lumbar y que un procedimiento manipulativo especfico de la articulacin sacroilaca cambia la inclinacin iliaca bilateralmente y en las direcciones opuestas.

EGUND N, OLSSON TH, SCHMID H, SELVIK G-Movements in the sacroiliac joints demonstrated with roentgen stereophotogrammetry - Acta Radiol [Diagn] (Stockh) 1978 19:5 833-46

Usando un mtodo de estreo fotogrametra radiolgica, se cuantificaron los movimientos tridimensionales en las articulaciones sacroilacas en 4 pacientes. Para provocar movimiento del sacro, se usaron cambios en las posiciones del cuerpo y test de presin manual. En los tests con fuerzas simtricas sobre el sacro, en la mayora de los casos se produce una rotacin principalmente sobre un eje transverso y de aproximadamente 2 grados. El eje de rotacin atraviesa los huesos iliacos principalmente debajo de la parte tuberositaria iliaca. Las rotaciones entre huesos iliacos y sacro sobre cualquier de los tres ejes principales eran determinadas con una precisin en una media de 0.2 grados. La distancia entre las dos espinas iliacas posteriores superiores vari de 0.4 mm entre siete posiciones del cuerpo diferentes.

LAVIGNOLLE B. -SENEGAS J, -VITAL JM. -DESTANDAU J. TOSON B. -BOUYX P. -MORLIER P. -DELORME G-CALABET A. - An approach to the functional anatomy of the sacroiliac joint in vivo Anat.Clin.1983, 5,169-176

LAVIGNOLLE y colaboradores (1983) han estudiado en vivo, con la tcnica fotomtrica de SUH, el desplazamiento de los huesos ilacos en relacin con el sacro, y las amplitudes de estos desplazamientos es de movimientos precisos. El estudio se hizo sobre 5 casos, pero los resultados de los autores son interesantes: - La posicin de los ejes era variable segn los sujetos, pero estaban, sin embargo en una situacin bastante constante hacia delante y por debajo de las articulaciones sacroilacas; - Los tipos de desplazamiento de los huesos ilacos eran idnticos en todos los sujetos, asociando rotacin y traslacin sobre estos ejes con un fenmeno de desbloqueo anterior de las articulaciones;

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La amplitud articular era reducida y variable segn los individuos, pero se sita en una media a 10 o 12 de rotacin y en 6 mm de traslacin (Se trataba de sujetos jvenes de menos de 25 aos).

CONCLUSIN: Estas articulaciones tienen una morfologa muy variable segn los individuos. Pero, es evidente que, cuales sean las diferencias del tipo de movilidad, conservan en todos los sujetos las mismas funciones: - En la mujer, la articulacin sacroilaca juega un papel en el parto; - En todos los individuos, se presentan como un amortiguador que absorbe, por sus ligamentos y por los micro-desplazamientos, las enormes presiones transmitidas por el raquis.

LUND PJ, KRUPINSKI EA, BROOKS WJ-Ultrasound evaluation of sacroiliac motion in normal volunteers. Acad Radiol 1996 Mar 3:3 192-6

OBJETIVOS: Demostrar cuantitativamente, usando imgenes por ultra sonidos, la amplitud pasiva de movimiento de una sacroilaca normal (SI) . MTODOS: Imgenes por ultra sonidos de articulaciones sacroiliacas de 22 adultos en reposo y durante una maniobra de la medicina manual diseada para inducir un movimiento pasivo de movimiento. Se observaron diferencias entre la alineacin bsica de la articulacin sacroilaca y alineacin durante el movimiento pasivo inducido y medido por seis radilogos. RESULTADOS: Un movimiento significativo (> 2 mm) se demostr en 82% de los sujetos estudiados (r = .49 - .81) e intraobserver (r = .87) las correlaciones eran altas. CONCLUSIN: Los resultados sugieren que la amplitud del movimiento pasivo es de ms de 2 mm, y puede ser superior a 10 mm en algunos pacientes normales, las imgenes por ultra sonido podran ser un mtodo til por evaluar el movimiento pasivo sacroilaco.

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MILLER JA, SCHULTZ AB, ANDERSSON GB - Loaddisplacement behavior of sacroiliac joints. -J Orthop Res 1987 5:1 92-101

Se estudi el desplazamiento de las articulaciones sacroilacas (SI) en disecciones de cadver frescos de ocho adultos entre 59 y 74 aos de edades. Con ambos iliacos fijados se aplicaron cargas estticas del centro del sacro a lo largo de y sobre las superficies sacroilacas superiores. Las fuerzas de prueba eran superiores a 294 N eran aplicadas en las direcciones superiores, inferiores, anteriores, posteriores, y laterales. Los momentos superiores a 42 N-m fueron aplicados en flexin, extensin, lateroflexin, y rotacin axial. Los desplazamientos del centro del sacro fueron medidos a 60 pacientes. Despus de que cada presin de carga era aplicada usando dial calibra y un sistema de palanca ptica. Las pruebas se repitieron con slo un iliaco fijado. Finalmente, la situacin tridimensional y la geometra global de cada articulacin sacro-iliaca fueron medidas. Para la articulacin izquierda aislada la media los desplazamientos del sacro en la direccin de la fuerza aplicada era de 0.76 mm (1.41) en direccin interna, de 2.74 mm (1.07) en direccin anterior. Las rotaciones de 1.40 grados (0.71), en la lateroflexin derecha de 6.21 grados (3.29) en vista anterior

SMIDT GL, MCQUADE K, WEI SH, BARAKATT E-Sacroiliac kinematics for reciprocal straddle positions-Spine 1995 May 1 20:9 1047-54

PLAN DEL ESTUDIO: Un acercamiento descriptivo y correlativo fue usado para evaluar el movimiento de la sacroilaca. OBJETIVOS. Se examinaron las amplitudes y direcciones de movimiento sacroilaco en tres condiciones posturales diferentes. RESUMEN DE DATOS Evidencia y vistas clnicas sugieren que el movimiento sacroilaco posible en el caso normal es sumamente pequeo a inexistente.

MTODOS. Se utilizaron sistemas para estandardizar las tres posturas y el sistema de anlisis del esqueleto Metrecom, (MetrecomTecnologas de Faro, Inc). , Lago Mary, FL). RESULTADOS.

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El movimiento sacroilaco completo oblicuo-sagital que ocurri entre las posiciones de flexin derecha y paso largo anterior era de 9 grados (SD 6.5). El movimiento oblicuo-transverso compuesto era 5 grados (SD 3.9). Los movimientos en cada eje eran significativamente diferentes del cero. Una relacin de movilidad articular existi entre cadera y articulaciones sacroilacas. CONCLUSIN. Los resultados demuestran que un movimiento angular sustancial es posible en las articulaciones sacroilacas.

SMIDT GL, WEI SH, MCQUADE K, BARAKATT E, SUN T, STANFORD W -Sacroiliac motion for extreme hip positions. A fresh cadaver study. Spine 1997 Sep 15 22:18 2073-82

PLAN DEL ESTUDIO: Este estudio puso cadveres frescos en posiciones de cadera diferentes y para conseguir diferentes cinemticas sacroilacas. Se reportaron las amplitudes, direcciones angulares y lineares de movimiento sacroilaco. OBJETIVOS: Determinar el movimiento tridimensional de las sacroilacas izquierda, derecha y explorar la estructura mecnica de la articulacin sacroilaca. RESUMEN DE LOS DATOS: Primero en vivo y en vitro estudios mostraron varias amplitudes movimiento en las articulaciones sacroilacas, yendo de ninguna movilidad hasta 18 grados de movimiento. Estudios anteriores no han usado la posicin externa cadera para estudiar la amplitud completa de movimiento de la sacroilaca. MTODOS: Se pusieron marcadores radio-opacos en el sacro y en cada ilaco antes de realizar tomografas computarizadas a intervalos de 3 mm, con el cadver fresco estabilizado en posicin de laterocbito sobre una paleta especialmente construida. Se guardaron las imgenes tomogrficas en cintas magnticas para analizar los marcadores y deducir los comportamientos mecnico. La lnea intersubcondral en las imgenes se dibujaron y se hizo una reconstruccin utilizando tecnologa informtica para obtener el espesor del espacio articular intersubcondral y la configuracin general de la articulacin sacroilaca. RESULTADOS:

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Se validaron los mtodos usados en este estudio. La cantidad ms grande de movimiento sacroilaco ocurri en el plano sagital (7 grados a la izquierda y 8 grados a la derecha, con una amplitud de 3 grados a 17 grados). Se defini una tendencia de direccin angular de movimiento sacroilaco con respecto a las posiciones de las articulaciones coxofemorales. La traslacin o movimiento linear de las espinas iliacas posterosuperiores con respecto al sacro ha sido de 4 a 8 mm. Este movimiento tiende a ocurrir en todas las direcciones, sin tendencias perceptibles. La media del espesor intersubcondral de la articulacin sacroilaca era de 1.2 mm y la forma de la articulacin se parecieron a una hlice de avin. CONCLUSIONES: Considerable movimiento angular y linear existe de manera evidente. Como tal, aparecen las posiciones extremas de la cadera que son necesarias para conseguir una amplitud de movimiento completo en la articulacin sacroilaca. La amplitud y direccin de movimiento sacroilaco demostrado parecen ser suficientes para indicar que el movimiento de la cadera influye sobre la charnela lumbosacra y, as, puede producir dolor lumbar.

STURESSON B, UDN A, ONSTEN I-Can an external frame fixation reduce the movements in the sacroiliac joint? A radiostereometric analysis of 10 patients. -Acta Orthop Scand 1999 Feb 70:1 42-6

La meta del estudio es comprobar si un marco de Hoffmann-Sltis puede reducir los movimientos en las articulaciones sacroilacas; 10 pacientes (7 mujeres) con el dolor plvico posterior severo de duracin larga se estabiliz externamente. Los movimientos se analizaron con el anlisis radiostereomtrico en posiciones supinas y en pie, antes y despus de la operacin con el marco aplicado. En 2 pacientes, no haba ninguna reduccin en los movimientos con el marco, quizs porque no fue apretado propiamente. En 8 pacientes, la reduccin de la rotacin era 55% en el lado izquierdo y 63% en el lado derecho alrededor de ejes helicoidales, y 74% alrededor de los x-ejes en el lado izquierdo y 66% en el lado derecho. Nuestros datos sugieren que la fijacin externa que usa HOFFMANNSLTIS, substancialmente reduce la movilidad sacroilaca en algunos pacientes y que debe ser considerado el uso del marco como una herramienta de diagnstico.

Sturesson B, Selvik G, Udn A-Movements of the sacroiliac joints. A roentgen stereophotogrammetric analysis. - Spine 1989 Feb 14:2 162-5

Veinticinco pacientes (21 hembras y 4 varones) con trastornos de la articulacin sacroilaca se estudiaron por estreo fotogrametra radiogrfica en posiciona no

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fisiolgica as como en posiciones extremas. Hubo un modelo constante de movimiento con cargas diferentes, sobre todo alrededor del eje transverso. Las rotaciones eran pequeas, en media 2.5 grados (0.8 grado-3.9 grados). La traslacin era de 0.7 mm (0.1-1.6 mm).

STURESSON B, UDEN A, VLEEMING A -A radiostereometric analysis of the movements of the sacroiliac joints in the reciprocal straddle position. - Spine 2000 Jan 15 25:2 214-7

PLAN DEL ESTUDIO: anlisis radiostereomtrico de la posicin recproca sacroilaca. OBJETIVOS: Para evaluar la amplitud de rotacin en las articulaciones sacroilaca en posicin de recproca. RESUMEN DE DATOS: La posicin recproca ha sido el objetivo en estudios diferentes, usando tcnicas diferentes, para mostrar un movimiento sacroilaco entre 5 grados y 36 grados. Los estudios anteriores con anlisis radiostereomtrico mostr movimientos muy pequeos. MTODOS: Seis mujeres con dolor plvico posterior de larga duracin despus del embarazo (n = 5) y sacroiletis (n = 1) fueron sometidas al anlisis radiostereomtrico en la posicin recproca sostenida. RESULTADOS: Un movimiento recproco se puede demostrar en las articulaciones sacroilacas posicin recproca. Sin embargo, los movimientos medidos fueron 10 veces ms pequeo que en los estudios anteriores. CONCLUSIONES: Ha sido posible demostrar movimientos recprocos de las articulaciones sacroilacas, sin embargo, la tcnica de anlisis radiostereomtrico mostr movimientos pequeos, como demostrado en otros estudios de movilidad.

STURESSON B, UDEN A, VLEEMING A-A radiostereometric analysis of movements of the sacroiliac joints during the standing hip flexion test. - Spine 2000 Feb 1 25:3 364-8

PLAN DEL ESTUDIO: La prueba de flexin de cadera en pie se evalu usando un anlisis radiostereomtrico. OBJETIVOS:

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Para evaluar si la prueba de flexin de cadera en pie normalmente usada refleja el movimiento en las articulaciones sacroilacas, o si la carga aumentada de una articulacin sacroilaca tambin reduce la movilidad de la otra sacroilaca segn la teora de la forma. RESUMEN DE DATOS: La prueba de flexin de cadera en pie, frecuentemente usada para analizar la movilidad de sacroilaca, se defiende como una prueba para el estudio del movimiento normal o alterado sacroilaco. MTODOS: En este estudio, 22 pacientes considerados por padecer dolor sacroilaco se estudiaron con la utilizacin del anlisis radiostereomtrico en posicin de pie y se realiz la prueba de flexin de cadera en pie de los dos lados. RESULTADOS: Se registraron movimientos muy pequeos en la articulacin sacroilaca. A realizar el test de un lado, las rotaciones eran pequeas en ambos lados. CONCLUSIONES: Movimientos pequeos fueron registrados apoyando la teora de forma y cierre de fuerza en las sacroilacas. El mecanismo de auto bloqueo que acta cuando la pelvis est cargada en apoyo unipodal obstruye los movimientos sacroilacos. Por consiguiente, la prueba de flexin de cadera en pie no puede recomendarse como una herramienta de diagnstico para evaluar el movimiento de la articulacin sacroilaca.

TAKAYAMA A-Stress analysis and movement in sacroiliac joints]- Nippon Ika Daigaku Zasshi 1990 Oct 57:5 476-85

Se realizaron experimentos biomecnicos en las sacroilacas de la pelvis de cadver en tres posiciones diferentes para determinar los cambios en el modelo de tensin. El anlisis infrarrojo fue el mtodo utilizado. En posicin neutra, se observ la tensin principal en el medio a la parte superior del sacro, adyacente a las sacroilacas, en el rea central del iliaco, y en la regin acetabular. En la posicin de flexin de tronco, la tensin sacroilaca estaba ms pequea que en la posicin de extensin del tronco, mientras que era mayor en el rea de la snfisis pbica. Se realizaron ms experimentos para medir el valor del desplazamiento en cuatro pelvis de cadveres. Se aplicaron cargas verticales de 100 Kg sobre la cuarta vrtebra lumbar. Con cargas mximas, el desplazamiento de la superficie anterior de la primera vrtebra sacra fue de 0.18 mm a 0.73 mm en direccin

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anterior. En conclusin, est claro que la amplitud de movimiento en las sacroilacas es muy pequeo y que esta articulacin juega un papel significante en el mantenimiento de la estabilidad de la cintura plvica.

VUKICEVIC S, MARUSIC A, STAVLJENIC A, VUJICIC G, SKAVIC J, VUKICEVIC D-Holographic analysis of the human pelvis.-Spine 1991 Feb 16:2 209-14.

Doce pelvis de humanos frescos con columna lumbar conservada, articulaciones de la cadera, y ligamentos, se prob por la doble-exposicin interferometra holograma. Durante las cargas fisiolgicas (50-300 N), la pelvis movi hacia abajo y hacia atrs. Las alas iliacas mostraron una ondulacin marcada, excepto en la parte central donde mostr deformaciones menores. El sacro se movi hacia abajo y gir hacia delante encima de un eje 5-9 centmetro debajo del promontorio. Quitar los ligamentos inter-seos sacroilacos elimin todo movimiento articular y caus un contacto ms firme entre las superficies articulares. Quitar los ligamentos sacrotuberositarios y sacroespinosos no tuvo influencia en la conducta plvica. Las amplitudes de deformaciones as como los volmenes minerales subyacentes eran desigualmente distribuidos entre los dos lados plvicos. Estos resultados indican que los ligamentos inter-seos sacroilacos son el principal determinante del movimiento sacro. Transmisiones de carga asimtricas a las articulaciones de la cadera podran ser responsables de las diferencias en el contenido mineral en la pelvis.

MOVIMIENTOS SACROILACOS
A nivel de las articulaciones sacroilacas existen tres ejes transversos, sobre los cuales se va a mover el sacro sobre el iliaco y el iliaco sobre el sacro. El Eje transverso superior pasa por el polo superior de las articulaciones sacroilacas, S1 y brazo corto iliaco. El eje transverso medio pasa por el istmo y S2. El eje transverso inferior pasa por el polo inferior de las articulaciones sacroilacas, S3 y brazo largo del iliaco.

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Para Mitchell D.O, el iliaco se mueve (considerando al sacro fijo) sobre el eje transverso medio. Downing, considera que se mueve sobre el eje trasverso medio que coincide con el ligamento nter seo o axial. Nosotros utilizaremos los conceptos de Mitchell D.O. Los movimientos del iliaco son: rotacin anterior y rotacin posterior siguiendo la direccin del monorriel del sacro; los movimientos de los iliacos son muy dbiles, la rotacin es de 2.5 grados y la translacin de 1 mm. Recordemos: que la base sacra es ms ancha por delante que por detrs y que L5 pertenece al complejo iliolumbosacro.

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1) ROTACIN ANTERIOR DEL ILIACO: Eje de movimiento: transverso inferior. El brazo corto del iliaco desciende hacia abajo y adelante por el brazo corto del sacro; luego se desliza hacia atrs y abajo por el brazo largo. Las EIAS se desplazan hacia delante, abajo y adentro, lo que produce automticamente una separacin de las alas iliacas. A este movimiento se le llama rotacin interna. El isquion se desplaza hacia atrs, arriba y se aleja de la lnea media corporal. Conjuntamente se produce un deslizamiento hacia abajo de la snfisis pbica. La rotacin anterior est limitada por: la tensin de la snfisis pbica, el tono del recto mayor del abdomen, isquiotibiales y la tensin del ligamento sacro ilaco.

2) ROTACIN POSTERIOR DEL ILIACO: Eje de movimiento transverso inferior. El iliaco sube sobre el brazo mayor para ir hacia arriba y delante, asciende por atrs y arriba sobre el brazo menor del sacro. Las EIPS van hacia atrs y abajo. El isquion hacia delante y arriba. Automticamente las alas del iliaco se alejan de la lnea media y los squiones se acercan. A este movimiento se le llama rotacin externa ( tensa los ligamentos sacroiliacos). La snfisis se desliza hacia arriba. La rotacin posterior est limitada por la tensin de la snfisis pbica, el tono del dorsal ancho, espinales lumbares, y el plano ligamentario anterior.

3) ROTACIN INTERNA (CIERRE DE ALAS ILIACAS): Eje de movimiento vertical lateral. Las EIAS se aproximan a la lnea media anterior. Las EIPS se separan dela lnea media posterior.

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Hay desplazamiento de la snfisis pbica homolateral al lado contrario y apertura de la parte posterior de la articulacin que produce tensin ligamentaria posterior.

4) ROTACIN EXTERNA (APERTURA DE ALAS ILIACAS): Eje de movimiento vertical lateral. El movimiento es opuesto al interno. Hay desplazamiento de la snfisis homolateral hacia el mismo lado.

LAS DISFUNCIONES ILIOSACRAS


A - FISIOLOGA ARTICULAR DE LAS DISFUNCIONES:
Corresponde a la exageracin de los movimientos fisiolgicos del iliaco. Este movimiento es responsable de un estiramiento a nivel del plano ligamentario que activa a los mecanoreceptores y a nivel de los msculos de la regin activa los husos neuromusculares; esto origina un mensaje aferente hacia la mdula, producindose una facilitacin medular que provocar un espasmo muscular que fijar la disfuncin; ejemplo: una lesin de la articulacin sacroilaca generar un espasmo a nivel del piramidal del mismo lado. El tipo de lesin depender de los msculos hipertnicos y de la direccin de las fuerzas (cadenas lesionales). A nivel del iliaco hay cinco tipos de lesiones iliosacras. Iliaco Iliaco Ilaco Iliaco Iliaco posterior. anterior. up-slip. out-flare. in flare.

1) ILIACO POSTERIOR (DERECHO): La EIAS est posterior y superior, la EIPS inferior y posterior, L5 rotado contralateralmente. Base sacra relativamente anterior con respecto a la contralateral y posterior con respecto al iliaco homolateral. El surco sacro iliaco est disminuido.

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Cadera: en rotacin externa Pierna ms corta. Rama pbica ms alta homolateral. Msculos que fijan la lesin:
-

Isquiotibiales. Recto anterior del abdomen. Psoas. Glteo mayor.

MSCULOS TENSOS POR EL ESTIRAMIENTO. Iliaco. Sartorio. Recto anterior del muslo. Abductores. Cuadrado lumbar.

2) ROTACIN EXTERNA DEL ILIACO Se realiza sobre un eje lateral vertical. La distancia entre S2 y EIPS es menor (se mide por detrs).

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El iliaco se abre hacia fuera: : la lnea que va del ombligo a la EIAS esta aumentada; la lnea perpendicular de EIAS a la snfisis pbica no coincide (snfisis desplazada homolateralmente).

La EIAS esta ms alejada de la lnea media; la EIPS esta ms interna Cadera: en rotacin externa por espasmo del piramidal. Rama pbica desviada homolateralmente. Rx: el dimetro transversal del ala iliaca es mayor.

Msculos que fijan la lesin Glteos. Tensor de la F. lata. Sartorio segmento proximal.

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3) ROTACIN ILIACA ANTERIOR: Se produce sobre eje transverso inferior. A nivel de las superficies articulares el iaco baja y va hacia delante sobre el brazo corto y luego hacia abajo y atrs sobre el brazo largo. La EIAS est anterior e inferior, la EIPS anterior y superior. La rama pbica superior del mismo lado. Pierna larga.

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MSCULOS QUE FIJAN LA ROTACIN ANTERIOR.


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Cuadrado lumbar (su tensin repercute sobre la costilla 12). Sartorio, iliaco, recto anterior del muslo, dorsal ancho.

Msculos tensos por el estiramiento. Bceps femoral, isquiotibiales, Recto anterior del abdomen, psoas y glteo mayor.

4) ROTACIN INTERNA DEL ILIACO: Eje movimiento lateral vertical. El iliaco se cierra hacia adentro. La distancia entre S2 y EIPS es mayor. La EIAS se acerca a la lnea media. La EIPS se aleja de la lnea media.

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La snfisis pbica desplazada hacia el lado contrario.

Rx: el dimetro del ala iliaca es menor. MSCULOS QUE FIJAN LA LESIN.
-

Iliaco. Oblicuos del abdomen. Transverso del abdomen.

5) DISFUNCIONES IN-FLARE Y OUT-FLARE. Se realizan sobre un eje anteroposterior. Se debe a una anomala de la concavidad de las carillas articulares. La lesin puede ser uni o bilateral y puede estar asociada a una rotacin anterior o posterior.

a) LESIN IN-FLARE: Las carillas articulares convexas iliacos muy mviles. Las crestas, las EIAS y las EIPS se aproximan a la lnea media anterior, los squiones se separan. MSCULOS QUE FIJAN LA LESIN.
-

Iliaco. Abductores. Obturador externo.

b) LESIN OUT-FLARE: Carillas articulares convexas, iliacos muy mviles. Las crestas iliacas EIAS y EIPS se separan de la lnea media y los squiones se juntan.

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MSCULOS QUE FIJAN LA LESIN.


-

Glteo. Tensor de la Fascia lata.

6) DISFUNCIN ILIACA UP-SLIP: Es una lesin tpica traumtica. Es un deslizamiento hacia arriba del ala iliaca, despus de un traumatismo violento (salto). El deslizamiento quita las superficies articulares del rail fisiolgico. MECANISMO DE PRODUCCIN. Se inicia el movimiento de rotacin posterior sobre el brazo largo, pero no se continua sobre el brazo corto, sino que el movimiento sigue perpendicular al brazo corto. Se observan tres puntos altos:
-

EIAS EIPS Isquion. Se observa cresta iliaca alta. Trocnter mayor alto.

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Cabeza femoral alta. Pierna ms corta. Snfisis pbica ms alta. MSCULOS QUE FIJAN LA LESIN.
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Cuadrado lumbar. Dorsal ancho. Sacrolumbar. Iliocostales. Recto anterior del abdomen.

B - LESIONES FISIOLGICAS:
Son combinacin de lesiones. 1) ILIACO POSTEROEXTERNO: es un iliaco en rotacin posterior con rotacin externa. La rama pbica est ms alta y ms externa. EIAS alta, posterior y externa. EIPS inferior, posterior e interna.

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2) ILIACO ANTEROINTERNO: es un iliaco en rotacin anterior con rotacin interna. La cresta iliaca esta ms baja en el antero-interno. Rama pbica ms baja en el antero-interno. Snfisis pbica hacia abajo y contralateral en el posteroexterno. EIAS es ms baja, anterior e interna. EIPS externa, ms alta y anterior. Rx: el ilaco es ms estrecho en el antero interno.

C - LESIONES TRAUMTICAS:
Son traumticas, no se producen sobre ejes de movimiento fisiolgicos. Puede darse lesin iliaca posterointerna o anteroexterna. 1) ILIACO POSTEROINTERNO: Cresta iliaca alta. EIAS posterior, superior e interna. EIPS posterior, inferior y externa. Snfisis pbica alta con decalaje contralateral. Pierna corta y en rotacin interna. NOTA: Cuando ms cerca del centro de rotacin pasa la fuerza traumtica va a producir mayor deslizamiento y menor rotacin; cuanto ms se aleje habr ms rotacin y menos deslizamiento. 2) ILIACO ANTEROEXTERNO: Cresta iliaca baja. EIAS anterior, inferior y externa. EIPS anterior, superior e interna Snfisis pbica baja con decalaje homolateral. Pierna larga y en rotacin externa.

LESIONES SECUNDARIAS POR CADENAS LESIONALES


1) SECUENCIA MECNICA ASCENDENTE: La lesin viene desde abajo.

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a) LESIN PRIMARIA: A nivel de la pareja escafoides-cuboides (pie plano). b) LESIN SECUNDARIA: Es suprayacente.
-

Rodilla en rotacin externa. Cadera rotacin externa de la coxofemoral por espasmo del piramidal. Iliaco posterior por tensin del bceps crural (falsa pierna corta). Sacro relativamente anteroinferior.

2) SECUENCIA MECNICA DESCENDENTE. La lesin viene desde arriba. a) LESIN PRIMARIA: Causa traumtica a nivel del iliaco, iliaco anterior (sacro relativamente posterosuperior). b) LESIN SECUNDARIA: es subyacente.
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Rodilla rotacin interna. Cadera rotacin interna por espasmo de los rotadores internos y pie rotacin interna del cuboides y rotacin externa del escafoides.

PATOLOGAS DE LA PELVIS
Pueden ser:
-

Traumticas. Vasculares. Enfermedades de las articulaciones sacroilacas. Tumores pelvianos.

Las distintas patologas que pueden actuar sobre cualquiera de los componentes de la cintura pelviana modifican la interrelacin de todos los segmentos corporales. 1) PATOLOGAS TRAUMTICAS: a) FRACTURAS DE LA PELVIS: Mecanismo directo: sobre todo en accidentes el agente traumtico acta sobre la regin a la que lesiona. Mecanismo indirecto: la lesin se produce a distancia.

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Por arrancamiento: producida por una contraccin muscular brusca e incoordinada, por ejemplo contraccin brusca del recto anterior fractura de EIAS Las fracturas pueden ser: Estables (no se interrumpe la continuidad del anillo plvico). Inestables (se interrumpe la continuidad del anillo plvico). Mixtas. Las fracturas estables pueden ser de la regin anterior y posterior. FRACTURA DE LA REGIN ANTERIOR: Fractura rama iliopbica, isquiopbica, fractura de ambas ramas del pubis. FRACTURA DE LA REGIN POSTERIOR: Fracturas del sacro, horizontales o verticales, fracturas de las alas iliacas, horizontales o verticales. FRACTURAS MIXTAS: Interesan la regin anterior y posterior. Fractura de Malgaigne: es una fractura de las dos ramas iliopbicas y una rama isquiopbica. Fractura de Volemiere: fractura de ambas ramas horizontales del pubis y fractura del sacro. Fracturas luxaciones mixtas de la pelvis: fractura de las ramas ilacas e isquiopbicas ms luxacin de la ARTICULACIN SACROILACA. Lesiones vasculares: la pelvis es una estructura sea muy vascularizada, la irrigan: A. circunfleja iliaca externa. A. gltea superior e inferior. A. obturatriz. A. pudenda interna. Debido a esto la necrosis post traumtica no es frecuente. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS O TRAUMATISMOS DE LA PELVIS.

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Cutneas: heridas, contusiones. Vasculares arteriales: aneurismas, fstula arteriovenosa, desgarro de pequeos vasos que generan hematomas, o de grandes vasos que generan shock hipovolmico. Neurolgicas: atrapamiento del N. citico, crural, obturador, con parlisis de los msculos por ellos inervados. Viscerales: la ms frecuente es la patologa traumtica de vejiga y uretra que se da en un 20% de los casos. Lesiones asociadas: adems de una patologa traumtica pelviana, el paciente puede presentar traumatismo de la cadera, columna torcica, que puede producir un shock hipovolmico y la muerte del sujeto. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS. En todo tipo de fracturas estn contraindicadas las manipulaciones. Fracturas por arrancamiento: reposo, analgsicos. Fracturas estables: internacin, traccin de partes blandas, analgsicos. Fracturas inestables: tratamiento conservador, traccin, suspensin en hamaca. Osteosntesis fijadores externos o internos. 2) ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES SACROILACAS: Artritis pigenas o spticas: Estafilocccicas. Melitocccicas. Brucelticas. Artropata tuberculosa de las articulaciones sacroilacas Espndiloartritis anquilosante o pelviespondilitis anquilosante. Artritis reumtica sacro iliaca. Artrosis sacro iliaca. Sndrome doloroso de la sacroilaca. CARACTERSTICAS DE LAS ARTRITIS. Es una sinovitis proliferativa y destructiva que evoluciona en brotes, seguidos por periodos de remisin. Permanece en actividad indefinida. El pronstico funcional oscila entre severo y grave.

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Sintomatologa: Dolor inflamatorio. Aumenta con el reposo, disminuye con el movimiento. Calor local, tumefaccin matinal y rigidez dolorosa. Manifestaciones clnicas: son articulares y extraarticulares. Signos biolgicos: muestran trastornos inmunitarios, eritro aumentado (paralelo a la evolucin de la enfermedad). Factores reumatolgicos: Waaler Rose y Ltex positivos. Signos radiolgicos: son especficos. Se observan desmineralizacin en las epfisis, erosiones mnimas, pinzamiento articular (comparando con articulaciones adyacentes y del lado opuesto). No existe osteoporosis perifrica. Evolucin: en brotes, con agravacin, durante la evolucin de los signos se hacen cada vez ms evidentes, llegan a la destruccin y anquilosis con alteracin de los ejes del hueso. En raquis hay que buscar sistemticamente una luxacin articular entre atlas y axis. Medicacin: retarda la evolucin. ARTRITIS PIGENAS O SPTICAS (osteoartritis de origen infeccioso). Sntomas: dolor en reposo y durante el movimiento. Manifestacin clnica: la localizacin de la infeccin se encuentra en las partes blandas y seas articulares. Origen: puede ser metastsica por va sangunea, como consecuencia de una herida o de algn fornculo. Las infecciones van a provocar necrosis y formacin de secuestros que pueden conservar grmenes latentes de reactivacin posible. Lesiones seas: condrales, ligamentarias, que dominan el pronstico de la enfermedad. La ms frecuente de evolucin aguda es la osteoartritis estafilocccica, luego la melitocccica y la bruseltica. La ms frecuente de evolucin crnica es la tuberculosis.

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OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA DE LAS ARTICULACIONES SACROILACAS. Aparece con mayor frecuencia en el hombre joven. Es unilateral. Sntomas: dolor y rigidez. En las Rx se observa ensanchamiento de la interlinea que se asocia a una condensacin precoz perifrica. Puede aparecer absceso a distancia. La diferencia con la artritis es que sta es unilateral. Se debe hacer diagnstico diferencial con la espondiloartritis anquilosante. ESPONDILIARTRITIS ANQUILOSANTE O PELVIESPONDILITIS REUMTICA. Etiologa: Idioptica, heredofamiliar. Se presenta sobre todo en hombres jvenes antes de los 50 aos. A veces es la continuacin de un sndrome de Fiessinger Leroy Reiter; a veces se integra a un cuadro reumtico psorisico. Evolucin: es lenta 10 a 20 aos y en brotes, es ascendente a toda la columna que va rigidizando. Manifestacin clnica: dolores glteos lumbares o lumbosacro. Dolor en sacroilaca y en el calcneo. La exacerbacin dolorosa se da en la segunda mitad de la noche. Desaparece al levantarse. Reaparece a la noche por cansancio. Signos clnicos: rigidez vertebral (en especial en los movimientos de inclinacin lateral del raquis). Los msculos se tensan y realizan el signo de la cuerda del arco; discreta cifosis dorsal, disminucin de la expansin torcica. Pueden aparecer conjuntamente artritis de los miembros semejante a la poliartritis reumatoides. Signos biolgicos: eritro aumentando y que es paralelo a la evolucin; serologa reumatoide es negativa. Rx: no afecta a los agujeros de conjuncin. Se debe buscar en las articulaciones sacroilacas y en la charnela dorso lumbar. En las articulaciones sacroilacas es bilateral; hay ensanchamiento de la interlinea por reabsorcin subcondral, irregularidades de los contornos; condensacin periarticular; reas de desmineralizacin

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en el seno de la condensacin; bordes sacro iliacos desmineralizados, interlinea disminuida que luego desaparece por anquilosis. En la charnela dorsolumbar: aparece un sindesmofito que desciende verticalmente de una zona vertebral a otra, formando un puente seo. Signo precoz: en Rx. De perfil y del borde vertebral anterior ( signo de Romanus) que le da forma de cuadrado a la vrtebra. Durante el transcurso de la enfermedad se produce anquilosis de las articulaciones sacroilacas en el raquis osificaciones subligamentarias que afecta a los contornos de la mayor parte de los discos que permanecen normales largo tiempo. El raquis presenta la forma de caa de bamb. Los ligamentos interespinoso y amarillos se osifican; las articulaciones interapofisarias estn desmineralizadas. Tratamiento por medio de medicacin antilgica y antiinflamatoria se retarda la evolucin. Buscar que las anquilosis se hagan en posiciones funcionales. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE. Es la inflamacin y osificacin de las articulaciones, ligamentos de la columna y de las articulaciones sacroilacas. Diagnstico diferencial con: enfermedad de Crohn, Sndrome de Reiter y artritis psorisica en la cual el 70% de los pacientes tiene alguna forma de artritis inflamatoria que pueden ser: espondilitis y sacroileitis, poliartritis simtrica reumatoide, etc. ARTRITIS REUMTICA SACRO ILACA. Puede ir acompaada de una espondilitis reumtica, en este caso bilateral y anquilosante. Puede acompaar a una poliartritis crnica productiva, en ese caso no es anquilosante. ARTRITIS SACRO ILACAS AISLADAS. Son enigmticas; puede haber una base de osteoartritis anquilosante. OSTETIS CONDENSANTE DEL ILIACO.

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Aparece en mujeres jvenes, en general despus del embarazo. Se presenta como una condensacin triangular de la base del iliaco. Sin erosin y sin participacin sacra. Es fija, se modifica poco. Sntomas: dolores lumboglteos de tipo mecnico. SNDROME DOLOROSO DE LA SACRO ILIACA. Puede aparecer luego de un traumatismo. Etiologa: desconocida. Sntomas: dolor a nivel de la sacro iliaca, en la parte superior del glteo; se manifiesta tambin al juntar o separar las crestas iliacas o durante al abduccin o aduccin de los miembros inferiores. Calma con el reposo, aumenta al estar sentado o parado, puede acompaarse con irradiaciones hacia la parte posterior del muslo. No presenta signos neurolgicos. ARTROSIS O REUMATISMO DEGENERATIVO. Es una enfermedad mecnica local. Consiste en un deterioro del cartlago articular que se acompaa de una formacin osteoftica marginal y una osteosclerosis en la zona del apoyo. En esta zona de apoyo se pueden observar cavidades con tejido fibroso que constituyen las geodas de hiperpresin. El deterioro del cartlago puede ser primario o secundario. Sntomas: dolor a la movilizacin, se calma con el reposo. Hidrartrosis, limitacin de los movimientos de la articulacin afectada. Signos biolgicos; eritro normal. Rx. pinzamiento de la interlinea articular (por desgaste del cartlago); engrosamiento de la lmina subcondral (reaccin por hiperpresin); osteofitosis marginal. Evolucin: lenta y progresiva. Tratamiento: sintomtico. Artrosis Sacro iliaca: es muy raro, en general es un sndrome doloroso. El diagnstico se hace con Rx; se pide clich lumboplvico de frente posteroanterior y antero posterior.

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Se observa pinzamiento de la interlinea articular, osteosclerosis perifrica, osteofitos.

ENFERMEDAD DE PAGET. Caracterstica: es una remodelacin excesiva y anrquica del tejido seo que provoca desorganizacin completa de la estructura de los huesos interesados. Al principio sigue la direccin de las lneas de fuerza, sin sistematizacin (la diferencia entre la cortical y la mdula sea desaparece). Es una patologa diseminada. Puede manifestarse en huesos largos, cortos y planos. Los huesos ms afectados son: pelvis, vrtebras, tibia, fmur y crneo. Comienzo de la enfermedad: aproximadamente a los 50 aos. Puede ser asintomtico o presentar dolor y deformidad sea, artritis degenerativa, dficit neurolgico por compresin de las races nerviosas (puede provocar sordera). Ex: pelvis: es la localizacin mas frecuente, presenta un aspecto algodonoso (hay que hacer diagnstico diferencial con cncer de prstata). Signos caractersticos: protrusin acetabular (se hunde hacia la pelvis); engrosamiento de la cortical ( a nivel del agujero obturador y de la lnea innominada). No hay osteofitosis. En los iliacos, si hay hundimiento general da la forma de carta de corazn. La interlinea articular se respeta. El pinzamiento articular tardo puede ser global. Signos biolgicos; testar la hiperactividad sea, la fosfatasa alcalina refleja la actividad osteoblstica; Puede estar aumentada de 5 a 10 veces la cifra normal. La hidroxiplorinuria aumentada es testimonio de la actividad osteoclstica y la modificacin del colgeno seo. PATOLOGA DE LA SNFISIS PBICA. OSTETIS PBICA: es una reaccin inflamatoria que desborda las ramas isquiopbicas. Etiologa: microbiana infecciosa. La causa ms frecuente es postoperatoria, en la pelvis menor particularmente en afecciones urolgicas, en perodo infeccioso o digestivo.

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Cuadro clnico: luego de una ciruga, dificultades al andar, molestia funcional. Dolor suele ser bilateral, que se irradia al perin. Rx: aparecen manifestaciones a los 15 o 30 das de comenzada la patologa. Se observan irregularidades en el borde del pubis, ensanchamiento del espacio articular e irregularidades en el borde articular, erosiones pbicas, desmineralizacin alrededor del pubis. Tratamiento: antibiticos asociados a antiinflamatorios. Su diagnstico es difcil, puede presentarse como una pseudocoxopatologa o acompaar a afecciones sacro iliacas.

EVALUACIN OSTEOPTICA
1)ANAMNESIS: El objetivo es obtener la mayor cantidad de datos posibles (zonas de dolor, forma de comienzo, etc.) que nos oriente a determinar cual es la estructura comprometida, como as tambin circunstancias que nos evidencien la contraindicacin de una manipulacin. 2) INSPECCIN: Se realiza con el paciente de pie, sentado, caminando y en los diferentes decbitos. Esttica: Se observaran las asimetras (altura de los hombros, omoplatos, triangulo de la talla, crestas iliacas, etc.). Dinmica: Se evalan todos los movimientos del raquis, en flexin, extensin, inclinacin lateral y rotacin. Para centralizar la observacin de la articulacin sacroilaca le realizaremos al paciente un movimiento combinado de extensin, con inclinacin rotacin hacia el mismo lado y de esa manera provocaremos la compresin de la articulacin sacroilaca del lado de la inclinacin rotacin.

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3) PALPACIN: Nos permite a travs de los tests de movilidad y la palpacin esttica determinar el tejido lesionado e identificar la lesin. 4) TESTS ORTOPDICOS: a) TEST DE PATRICK - FABER: Posicin del paciente. En decbito dorsal con una rodilla en flexin de 90. Posicin del Ostepata: Homo o heterolateral. Accin: Empuja la rodilla flexionada hacia la abduccin. (Flexin, abduccin, y rotacin externa de cadera. Interpretacin del test: El test ser positivo a la aparicin de dolor en la articulacin sacroilaca homo lateral por solicitacin. b) TEST POR ESTIRAMIENTO (o puesta en tensin). Posicin del paciente: En decbito dorsal. Posicin del Ostepata: A nivel de la pelvis, con una mano en EIAS. Accin: El Ostepata empuja las EIAS hacia la lnea media, esto provoca la puesta en tensin de los elementos ligamentarios posteriores de las articulaciones sacroilacas que, de existir compromiso se revelaran dolorosos a la maniobra. c) TEST DE GAESLIN:

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Posicin del Paciente: En decbito dorsal con el lado a evaluar al borde de la camilla, y el miembro inferior contralateral en flexin de cadera y rodilla tomada por el paciente. Posicin del Ostepata: Del lado a evaluar. Ostepata a nivel de la pelvis, con una mano en EIAS Accin: Se deja caer fuera del plano la pierna del lado contrario a la articulacin sacroilaca a evaluar, mientras que la pierna homolateral permanece en flexin sostenida por el paciente. La aparicin del dolor en la articulacin sacroilaca indicar la existencia de compromiso. 5) TEST DE MOVILIDAD: Objetivos: Poner en evidencia las hipomovilidades, luego debemos clasificar la lesin para poder realizar la correccin precisa. a) TEST DE LOS PULGARES ASCENDENTES: TEST DE MITCHELL. Pulgares en el reborde inferior de las EIPS en ese momento se puede detectar una diferencia de altura entre las EIPS, que puede o no estar indicando lesin iliaca, (la lesin iliaca puede ser uni o bilateral). El pulgar que ms asciende es el que indica la presencia de lesin. nueve de c/10 tests positivos nos indican lesin iliaca, el restante puede ser lesin ms alta. b) TEST DEL ALARGAMIENTO DEL M. INFERIOR. Es un test presuntivo, ya que nos indica claramente si el iliaco esta en lesin de rotacin anterior o posterior, pero nos puede hacer pensar en la existencia de lesin, y por lo general de iliaco en lesin de rotacin posterior. Posicin del Paciente:

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En procbito con los pies fuera del plano. Posicin del Ostepata: A nivel de la pelvis, del lado a explorar, finta adelante y mirando hacia los pies del paciente, tomando contacto con el taln de una de sus manos levemente por arriba la EIPS reforzando el contacto con la otra. Accin: Con las manos, el Ostepata empuja elsticamente (rebote) en sentido cefalocaudal y del techo al piso (en el sentido del brazo corto de la articulacin sacroilaca) provocando la anteriorizacin del iliaco. A la vez el Ostepata observa la respuesta ante esta accin del miembro inferior del lado evaluado, que se debera alargar. Interpretacin del Test: El test ser negativo si se alarga el miembro inferior el test ser positivo si no se alarga, lo que nos indicar la posible lesin del iliaco en rotacin posterior, ya que se resiste a su anteriorizacin y el lgico alargamiento funcional del miembro inferior c) TEST DE GILLET. Es un test til para determinar lesiones sacroilacas e iliosacras, aunque sirve ms para lesiones iliosacras. Es un test quiroprctico que utiliza la flexin de cadera (ms de 110 a 120) para inducir movimientos del iliaco y sacro. El test posee 2 fases. 1 Fase: Se colocan los pulgares en la 2 EIPS lo que determinar un examen global. Se le solicita al paciente que flexione una de sus caderas (+ de 110), luego la otra. Si el pulgar desciende en c/caso: nos indica que el iliaco no presenta fijacin. Si no lo hace determina la presencia de lesin, pero no nos especifica de que tipo.

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2 Fase. Se colocan los pulgares, uno a nivel del a EIPS y el otro enfrente sobre el sacro. Se le solicita al paciente flexionar el miembro inferior de ese lado para evaluar el iliaco, y se pide flexionar el opuesto para evaluar el sacro. El test ser positivo si el pulgar no desciende, pero slo se ha evaluado el istmo articular, lo que nos indica la existencia de una lesin en rotacin interna o externa del iliaco. Para definir las lesiones de rotacin anterior o posterior evaluaremos el brazo corto y el brazo largo articular de la siguiente manera: Brazo menor: Se colocan los contactos de los pulgares por arriba de la EIPS la fijacin de este brazo nos indica la existencia de una lesin de rotacin posterior del iliaco. Brazo mayor: Se colocan los contactos de los pulgares 2 traveses de dedos por debajo de la EIPS La fijacin de este brazo nos indica la existencia de una lesin de rotacin anterior del iliaco. d) TEST DE ABDUCCIN Y ADUCCIN DE CADERA PARA MOVILIDAD DE LA SACROILACA. Posicin del paciente: Sentado, en la camilla. Posicin del Ostepata: Por detrs del paciente contactando con sus pulgares a nivel de las EIPS Accin: El Ostepata le pide al paciente, que efectu abduccin y aduccin de cadera. En la aduccin las EIPS se separan, el iliaco realiza una rotacin interna. En la abduccin el iliaco realiza una rotacin externa. Interpretacin del Test:

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LA SACROILACA

Si la EIPS no se mueve en alguno de los dos movimientos nos indica la existencia de una fijacin iliaca. Si este realiza movimientos libremente la rotacin interna y no la externa el iliaco se encuentra en rotacin interna. Si no se mueve en ninguno de los dos parmetros existe una fijacin total de la articulacin sacroilaca. e) TEST DE DOWING.

Test muy ostepatico, que consiste en crear una palanca de acortamiento (abdico+flex) y otra de alargamiento (addela+flex) para provocar la rotacin posterior y anterior del iliaco con el consecuente alargamiento o acortamiento del miembro inferior del lado evaluado. El correcto acortamiento o alargamiento del miembro inferior nos indica ausencia de lesin iliosacra.

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LA SACROILACA

PROCEDIMIENTOS Posicin del Paciente: En decbito supino Posicin del Ostepata: Del lado a evaluar. Accin: 1) Equilibracion plvica segn E.O.M. a. Flexin de caderas, levantar la pelvis, bajarla. b. Flexin de muslos al pecho con accin del Ostepata, quien luego extiende pasivamente los miembros inferiores del paciente sobre la camilla. 2) Se controla largo (funcional) de miembro inferior. 3) Se marca la lnea inicial en c/pierna. 4) Abdico de la pierna corta: abduccin hasta ++ tensin, para aplicar flexin con rotacin interna sin perder la abduccin devolver el miembro inferior a la posicin inicial y marcar la nueva lnea obtenida. 5) Equilibracin plvica o flexin potente (pasiva) de rodilla y cadera del lado explorado. 6) Addela de la misma pierna, fuerte aduccin para lo cual el Ostepata puede ponerse del lado opuesto al evaluado, aplica flexin, rotacin externa y lleva la pierna a la posicin inicial para marcar la nueva lnea. 7) Medir y comparar los resultados.

TRATAMIENTO OSTEOPTICO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO OSTEOPTICO Son diferentes segn estemos frente a una lesin de hipomovilidad o a una de hipermovilidad, y siempre debemos tener en cuenta que las hipermovilidades son, en la mayora de los casos, secundarias a hipomovilidades, por lo tanto buscaremos en: A. LAS HIPOMOVILIDADES: - Dar movilidad y restaurar el equilibrio ligamentario y muscular. B. LAS HIPERMOVILIDADES.

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LA SACROILACA

- Disminuir la inflamacin. - Disminuir el edema y por lo tanto el dolor. Debemos recordar que en el 90% de los casos, los dolores espontneos que manifiesta el paciente, y que por lo general motivan la consulta corresponden a zonas hipermviles. NOTA: NO SE MANIPULAN LAS ARTICULACIONES HIPERMVILES PUES NO TIENE SENTIDO QUERER CONSEGUIR MAS MOVIMIENTO EN ARTICULACIONES QUE YA LO TIENEN EN EXCESO. HIPOMOVILIDAD FIJACIN ARTICULAR HIPERMOVILIDAD AUMENTO DE LA MOVILIDAD ARTICULAR ESPASMO MUSCULAR (que fija la HIPOTONA MUSCULAR lesin) ADHERENCIAS INFLAMACIN DE CPSULAS Y RACES NERVIOSAS. SIN DOLOR ESPONTNEO CON DOLOR ESPONTNEO DOLOR A LA PALPACIN DOLOR A LA PALPACIN TEST DE MOVILIDAD POSTIVOS TESTS DE MOVILIDAD NEGATIVOS.

TCNICAS ARTICULATORIAS PARA ARTICULACIN SACROILACA


El objetivo de esta tcnica es el de movilizar la articulacin sacroilaca en forma global sin thrust. 1) PARA ILIACO IZQUIERDO EN DECBITO LATERAL. Posicin del Paciente: En laterocbito derecho, de esta manera el iliaco izquierdo queda superior para ser movilizado a la vez que el iliaco derecho queda fijado con el sacro. El miembro inferior izquierdo flexionado. Posicin del Ostepata: De frente al paciente a nivel de la pelvis, en finta doble, con la rodilla izquierda del paciente controlada entre los muslos y la pelvis. La mano craneal (la izquierda) toma con los dedos por arriba

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de la EIPS de manea tal que el resto de la mano rodee la cresta iliaca. La mano caudal (la derecha) coloca su palma sobre el isquion y extiende los dedos +- por debajo de la EIPS ACCIN: El Ostepata controlando el miembro inferior del enfermo con su pelvis a la a vez que comanda movimientos con sus manos, le imprime al iliaco rotacin anterior y rotacin post. 2) TCNICA ARTICULATORIA EN PROCBITO ILIACO IZQUIERDO. Posicin del paciente: En procbito, con el miembro inferior del lado del iliaco a tratar fuera de la camilla. Posicin del Ostepata: Del lado a tratar (de pie o sentado), la mano ceflica (izquierda) y la caudal (derecha) realiza una toma semejante a la anterior, pero los dedos pueden llegar a estar entrelazados, con la pierna del paciente controlada con sus muslos. Accin: Le imprime al iliaco rotacin anterior y posterior. 3) TCNICA ARTICULATORIA EN DECBITO SUPINO ILIACO IZQUIERDO. Posicin del paciente: En decbito supino con la pierna y la cadera en flexin. Posicin del Ostepata: Del lado a tratar, la mano ceflica (derecha) toma la EIAS, la mano caudal (izquierda) toma el isquion. Accin: El Ostepata imprime movimiento de rotacin anterior y posterior al iliaco

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LA SACROILACA

5) TCNICAS ARTICULATORIAS PARA LA ARTICULACIN SACROILACA. Posicin del paciente: En procbito Posicin del Ostepata: Del lado opuesto a tratar, finta adelante mirando hacia la cabeza del paciente. Con la mano ceflica fija las vrtebras lumbares, mientras que con la mano caudal toma la EIAS del lado opuesto. Accin: La mano estabilizadora sostiene (empuja contra el plano) el raquis lumbar a la vez que la mano plvica arrastra de la EIAS (induciendo a una rotacin posterior del iliaco). Atencin: Cuanto ms baja sea la fijacin, ms influenciamos a la ARTICULACIN SACROILACA, cuanto ms alta es la fijacin, mas influenciamos al raquis lumbar.

TCNICAS DE STRETCHING
1) TCNICA PARA MSCULOS PELVITROCANTREOS (derechos): Posicin del paciente: En decbito lateral izquierdo, su miembro inferior izquierdo en semiflexin, tronco en posicin neutra y estable. El miembro inferior derecho con la rodilla y cadera flexionada. Posicin del Ostepata: Por detrs del paciente a nivel del muslo en finta adelante mirando hacia la cabeza del paciente, coloca el pie del paciente contra su EIAS derecha, la mano ceflica contacta con el trocnter y la caudal con la rodilla. Accin:

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LA SACROILACA

El Ostepata le imprime al miembro inferior del paciente movimientos en todos los planos del espacio (+- circundiccin).

TCNICA SEMIDIRECTA CON THRUST: ILIACO POSTERIOR IZQUIERDO


Posicin del paciente: En laterocbito derecho, la pierna de arriba (la izquierda) en flexin y la de abajo (la derecha) extendida, las manos descansan superpuestas en la parrilla costal. NO SE INTRODUCEN PARMETROS DE LATERO FLEXIN NI ROTACIN Posicin del Ostepata: De frente al paciente a nivel de la pelvis. Accin: El Ostepata testa con la mano caudal el nivel del brazo corto de la articulacin sacroilaca a la vez que con la mano ceflica le imprime al paciente flexin de tronco hasta el nivel de la articulacin sacroilaca. Testa ahora con la mano ceflica el nivel de la articulacin sacroilaca a la vez que introduce flexin de miembro inferior izquierdo hasta el nivel del brazo corto (aproximadamente 90 de flexin). Contactos: Mano caudal a nivel de la EIPS contactando con el pisiforme, el antebrazo pronado y resto de los dedos reposando sobre la cresta ilaca. La mano ceflica sobre el pectoral fija hacia arriba el hombro para poner en tensin el dorsal ancho. Construccin de las palancas: Se rueda el paciente hacia el terapeuta, de esta manera la posicin de la mano correctora est en plano articular y el impulso ser ejercido hacia la pierna anterior del terapeuta.

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LA SACROILACA

THRUST : En un movimiento de breve duracin y escasa amplitud, se debe SIMULTNEAMENTE efectuar el golpe de pedal y el empuje con la mano correctora por encima de la EIPS en la direccin del brazo corto articular o sea postero-anterior.

TCNICA SEMIDIRECTA CON THRUST PARA LESIN DE ILIACO ANTERIOR


El posicionamiento general es como en el caso de un iliaco posterior, pero en este caso cambia el contacto de la mano correctora, que se efecta sobre el isquion de manera tal que el antebrazo del Ostepata tenga una direccin caudo-ceflica y paralela al suelo. Accin: El Ostepata reduce el slack, y efecta el golpe de pedal a la vez que imprime un thrust en sentido caudo-ceflico y paralelo al suelo (es fundamental la orientacin del antebrazo, el que ser directriz de la fuerza).

TCNICA DE ENERGA MUSCULAR PARA ILIACO ANTERIOR


Posicin del paciente: En laterocbito el lado a tratar arriba, cadera y rodilla en flexin. Posicin del Ostepata: De frente al paciente a nivel de la pelvis, en finta anterior bien estable, coloca el pie del paciente sobre su EIAS, con la mano ceflica controla la rodilla del paciente, y con la otra mano el isquion. Accin: 1) La barrera con flexin de cadera, y un componente de aduccin. 2) Isomtrica de extensin de cadera los ciclos que marca la tcnica.

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LA SACROILACA

3) Se busca la nueva barrera. 4) Se puede solicitar isomtrica en aduccin 5) Aumentar los parmetros de correccin.

TCNICA DE ENERGA MUSCULAR PARA LESIN DE ILIACO EN ROTACIN INTERNA


Posicin del paciente: En decbito supino con la pierna del lado a tratar con la cadera y rodilla en flexin, con el pie sobre la EIAS del ostepata. Posicin del Ostepata: Del lado a tratar, a nivel del muslo, mirando de frente al paciente con la mano externa de cadera a la vez que empuja la creta iliaca hacia la camilla (en un solo movimiento) se le pide al paciente contracciones isomtricas hacia la aduccin, se respetan los pasos de la tcnica, para luego ir hacia la nueva barrera de correccin.

TCNICA DE ENERGA MUSCULAR PARA LESIN ILIACA EN ROTACIN EXTERNA


Posicin del paciente: En decbito supino con la cadera y rodilla del lado a tratar en flexin. Posicin del Ostepata: Del lado a tratar a nivel del muslo, mirando al paciente con la mano interna toma la rodilla del lado a tratar, contacta con su esternn el lateral externo de la pierna y con la mano externa toma la EIPS Accin: Se busca la barrera en flexin y aduccin se solicitan isomtricas hacia la abduccin, y se aumentan los parmetros hacia la correccin.

TCNICA GLOBAL DE PELVIS


Posicin del paciente: En laterocbito contrario a la lesin.

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LA SACROILACA

Posicin del Ostepata: Frente al paciente a nivel de la pelvis, con la mano ceflica controla el tronco del paciente, con el antebrazo caudal realiza un contacto amplio sobre la parte posterior del iliaco a tratar.

Accin: 1) Se focaliza la tensin con la palanca inferior sobre la sacroilaca. 2) El Ostepata determina la oblicuidad plvica ideal y se coloca para el golpe de pedal. 3) La reduccin del slack tiene tres tiempos: 1 tiempo: Se introduce con el antebrazo una rotacin anterior del iliaco, hasta realizar un pliegue de piel a nivel del flanco, esta accin busca la puesta en tensin de los elementos del brazo menor. 2 tiempo: Se introduce acercando el codo una rotacin posterior del iliaco, esta accin busca la puesta en tensin de los elementos del brazo mayor. 3 tiempo: Se introduce una rotacin del tronco del paciente hasta L5 con la mano ceflica del terapeuta, adems que realiza las otras reducciones para brazo mayor y menor. El thrust se realiza con un movimiento conjunto entre el golpe de pedal y aumentando las tres reducciones anteriores.

TCNICA DE CORRECCIN DE LESIN ILIACA EN ROTACIN INTERNA CON BODY DROP


Posicin del paciente: dem anterior, con ligera extensin y rotacin lumbar. Posicin del Ostepata:

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LA SACROILACA

Finta adelante El antebrazo caudal se coloca sobre la EIPS. Accin: Se realiza un thrust combinando con la accin del antebrazo corrector que al cerrar la parte posterior del iliaco abre el ala ilaca. La accin es una compresin hacia el suelo.

TCNICA DE CORRECCIN DE LESIN ILIACA EN ROTACIN EXTERNA CON BODY DROP


Posicin del paciente: dem anterior. Posicin del Ostepata: dem anterior modificando el antebrazo caudal que se coloca sobre la parte anterior del iliaco. Accin: Para terminar con un thrust combinando con la accin del antebrazo corrector que al cerrar la parte anterior del iliaco cierra el ala, abriendo atrs. La accin es una compresin hacia el suelo.

TCNICA DE CORRECCIN DE LESIN ILIACA DE UP SLIP DERECHO


Posicin del paciente: En procbito con los pies fuera del plano: Posicin del Ostepata: A nivel de los pies del paciente, toma con sus dos manos el 1/3 inferior de la pierna del lado a tratar, mientras que con la cara anterior de su muslo izquierdo toma contacto con la planta del pie izquierdo del paciente con el fin de fijar el iliaco sano (y al paciente en general). Accin:

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LA SACROILACA

1) El Ostepata efecta la puesta en tensin llevando el miembro inferior del paciente a la extensin y aduccin 2) Se le solicita al paciente que tosa varias veces. 3) Inmediatamente el ostepata introduce el thrust a expensas de una traccin longitudinal del miembro inferior Se puede realizar como preparacin a la maniobra el tratamiento del cuadrado lumbar (tcnica de correccin espontnea por el posicionamiento y stretching).

TRATAMIENTO DE LOS TEJIDOS BLANDOS


Los msculos ms importantes que tenemos que tener en cuenta en cualquier tratamiento de la pelvis son: - Cuadrado lumbar. - Piramidal. - Psoasiliaco. 1) MSCULO PIRAMIDAL Debemos conocer sus inserciones y relaciones (anatoma topogrfica). Su punto trigger se localiza en el centro del vientre muscular. Su espasmo puede simular una ciatalgia. TEST DE ROTACIN EXTERNA SENTADO. Paciente sentado con las piernas fuera de la camilla, el ostepata imprime rotacin interna a la cadera, se evala la amplitud, el que recorre menos es el lado en espasmo. TEST DE ESPASMO DE PIRAMIDAL EN PROCBITO Posicin del paciente: En procbito rodillas flexionadas a 90 el ostepata lleva las piernas hacia la rotacin interna, midiendo la resistencia elstica al movimiento, el msculo que desciende menos es el que tiene espasmo.

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LA SACROILACA

TCNICA DE CORRECCIN POR EL POSICIONAMIENTO (TCNICA DE JONES) PARA EL PIRAMIDAL. Posicin del paciente: En procbito con el muslo a tratar fuera del plano, el terapeuta lo sostiene sobre sus muslos. Posicin del Ostepata: Del lado a tratar sentado controlando el miembro inferior del paciente en una flexin - abduccin y rotacin externa buscando el mayor acortamiento de los puntos de insercin del msculo, esta tarea se logra controlando la pierna del paciente con nuestro muslo y nuestra mano ceflica. La mano caudal, controla el punto trigger (la tensin muscular) lograda la relajacin: mantener 90 para regresar el miembro inferior a la camilla en forma lenta y pasiva. TCNICA DE STRETCHING PARA PIRAMIDAL. Posicin del paciente: En procbito con la rodilla del lado a tratar flexionada a 90. Posicin del Ostepata: Contralateral al lado a tratar, con la mano ceflica toma contacto con la cara posterior del trocnter, con la mano caudal, toma el tobillo del lado a tratar. Accin: El Ostepata le imprime al muslo movimientos de rotacin interna y externa en forma rtmica, reforzando la accin de la rotacin interna con la mano trocantrea, tratando de ganar cada vez ms amplitud muscular. TCNICA DE ENERGA MUSCULAR PARA EL PIRAMIDAL Posicin del paciente: En procbito con la rodilla el lado a tratar flexionada a 90. Posicin del Ostepata:

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LA SACROILACA

Del lado opuesto a tratar, la mano caudal toma el tobillo del paciente, la mano ceflica controla, fija, la pelvis el paciente con el antebrazo, a la vez que con los dedos de esa mano controla el punto trigger del msculo. Accin: El Ostepata lleva el miembro inferior del paciente hacia la rotacin interna, le solicita al paciente contraccin isomtrica en rotacin externa, se respetan los tiempos de Mitchell, y se busca la nueva barrera en rotacin interna. 2) TCNICA DE STRETCHING PARA GLTEO MAYOR: Posicin del paciente: En procbito Posicin del Ostepata: Del lado opuesto a tratar. Accin. El Ostepata con la mano ceflica fija el sacro, mientras que con la mano caudal le imprime al msculo estiramientos transversales de sus fibras (de sacro a trocnter +-).

TCNICA DE GILLET PARA TRATAMIENTO Y AUTOTRATAMIENTO GLOBAL DE LOS LIGAMENTOS SACROILACOS


Es una tcnica que puede efectuar el ostepata y que se le puede ensear al paciente que realice en su hogar respetando los tiempos de la tcnica que cuenta de tres tiempos. 1 tiempo. Se utiliza para abrir el polo superior de la articulacin. Posicin del paciente:

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LA SACROILACA

Sentado, con el tobillo del lado a tratar sobre el tercio inferior del muslo contralateral, (lo que crea un componente de abduccin, flexin, y rotacin externa de cadera). Posicin del Ostepata: Por detrs del paciente, tomando con una mano el tobillo y con la otra tomando contacto con la rodilla para empujarla hacia el suelo. Accin: El Ostepata fija el tobillo a la vez que empuja la rodilla hacia el suelo, aumentando los parmetros dentro de la tolerancia elstica de los tejidos, mantiene la tensin 9 segundos, hacindole notar al paciente lo que se siente para que trate en casa de crear el mismo efecto. Fuerte accin sobre los aductores 2 tiempo: Todo igual, cambia la posicin del miembro inferior del lado a tratar, el cual coloca el taln sobre la camilla, y el Ostepata arrastra hacia el hombro opuesto durante 9 segundos. Fuerte accin sobre los msculos pelvitrocantreos y ligamento sacrocitico. 3 tiempo: Tracciona hacia el mismo hombro durante 9 segundos. Fuerte accin sobre las fibras superiores de los isquiotibiales, ligamento sacro citico y el polo inferior (brazo largo).

LA SINFISIS PBICA
Es una anfiartrosis que permite movimientos de separacin, compresin y deslizamiento, mide +- 3 cm de alto y 1.5cm en sentido antero- posterior. Los medios de unin constituyen un potente sistema ligamentario reforzando por las fibras de los msculos recto anterior del abdomen, piramidal del abdomen y aduccin (msculos que tambin participan en algunas situaciones lesionales). Los ilacos se articulan entre s en la lnea media anterior por la parte interna del cuerpo del pubis. Esta articulacin es una anfiartrosis. Su movilidad, de ordinario, es muy limitada pero al final del embarazo y el parto por la inhibicin acuosa de las partes blandas y la presencia de la elastina permite que realice ligeros movimientos de deslizamiento y de separacin de un pubis con

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LA SACROILACA

respecto al otro. Si se produjera una separacin de las superficies articulares, la diastasis permitira la separacin de la articulacin sacroilaca y el sacro se desplazara hacia delante. 1) SUPERFICIES ARTICULARES: Presenta las carillas articulares que tienen una forma elptica; su eje mayor es oblicuo hacia abajo y atrs. Las carillas articulares miran hacia adentro y adelante, resultando de esto que las dos carillas articulares estn separadas por un espacio en forma de cua de base anterior. Estas carillas estn cubiertas por cartlago hialino; los bordes posteriores son ms salientes, conforman con el promontorio del sacro el dimetro antero posterior del estrecho superior. 2) MEDIOS DE UNIN: a) FIBROCARTLAGO O LIGAMENTO INTERSEO. : Es su principal medio de unin, cubre las carillas a las que est fuertemente adherida; tiene forma triangular, de base anterior, una porcin perifrica dura y una porcin central que presenta en su centro una cavidad en forma de hendidura orientada en sentido sagital; est en relacin con los ligamentos perifricos, con los que se continua. b) LIGAMENTOS PERIFRICOS: son cuatro en total superior, posterior, superior e inferior. Forman en conjunto una cpsula fibrosa que se inserta en el contorno de las carillas articulares. c) LIGAMENTO ANTERIOR O ANTEROINFERIOR: Sus fibras superficiales contienen fibras musculares del piramidal del abdomen, recto mayor del abdomen, recto interno, aductores, fibras isquiocavernosas y del cuerpo cavernoso. d) LIGAMENTO POSTERIOR O POSTEROSUPERIOR: Se confunde con el periostio. e) LIGAMENTO SUPERIOR: une por encima a los dos pubis, se continua por arriba con la lnea blanca abdominal. f) LIGAMENTO INFERIOR O ARQUEADO: su borde inferior cncavo forma el arco pubiano. 3) VASCULARIZACIN: Es una zona muy irrigada. La cara superior del pubis esta irrigada por la arteria suprapbica, cara inferior por la pudenda interna,

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LA SACROILACA

cara anterior por arteriolas de la pudenda externa superior y circunfleja, cara interior pudenda interna. 4) INERVACIN: Por el N. pudendo interno (plexo sacro) y N. abdominogenital (plexo lumbar). 5) MSCULOS: La contraccin del piramidal del abdomen tensa la envoltura del recto mayor. Aductores: Su direccin es hacia abajo y afuera, sostienen la snfisis, limitando los movimientos de ascenso. 6) BIOMECNICA: Generalidades. El pubis es un punto de paso entre la cadena superior e inferior de los msculos anteriores. La snfisis pbica es importante para la estabilidad de la pelvis durante la posicin erecta y para la marcha. a) EN BIPEDESTACIN: el peso de la gravedad que pasa por el sacro lo empuja hacia delante y abajo, tiende a hacerlo girar en direccin de la nutacin. La resistencia que le opone el piso a travs de los miembros inferiores llega a la articulacin coxofemoral. Estas dos fuerzas en direcciones contrarias tienden a llevar a los iliacos en rotacin posterior, y por ende, a hacer ascender al pubis. b) EN APOYO MONOPODAL: en cada paso la reaccin del piso en un solo miembro inferior eleva la articulacin coxofemoral, correspondiendo conjuntamente con el pubis homolateral. Del lado contrario, con el miembro en suspensin tiene al descenso de la coxofemoral conjuntamente con el pubis. En cada paso hay una solicitud permanente de la snfisis pbica en direcciones opuestas, lo que produce un movimiento de cizallamiento a nivel de la misma. Este movimiento esta contrarrestado por la potencia de sus ligamentos. Cuando se produce un decalaje aparece un escaln en el borde de cada uno de los pubis durante la marcha y dolor en cada paso. 7) BIOMECNICA DE LA SNFISIS PBICA: Los movimientos de rotacin del ala iliaca que se producen alrededor de un eje transversal pasan por la superficie articular de la snfisis pbica. Se produce una torsin del ligamento interseo,

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LA SACROILACA

y en la articulacin sacro iliaca. Es su nico movimiento fisiolgico. 8) DISFUNCIONES EN CIZALLAMIENTO: a) DISFUNCIN EN SUPERIORIDAD: El ileon se posterioriza, hay espasmo del recto mayor del abdomen y espasmo de los abductores. b) DISFUNCIN EN INFERIORIDAD: Se produce en la direccin opuesta. Segn Mitchell D.O. estas lesiones solo pueden producirse si hay una disfuncin toracolumbar que afecta la inervacin de los msculos incriminados. Siempre hay que testar la charnela dorsolumbar y examinar las lumbares altas.

1)

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LA SACROILACA

DISFUNCIONES PBICAS: Rama pbica ascendida o lesin de superioridad. Fijada por el recto anterior del abdomen. Dolor a la palpacin. Escaln (decalaje) de ese lado.

HAY QUE EVALUAR SIEMPRE LA CHARNELA DORSOLUMBAR YA QUE DE ELLA DEPENDE DE LA INERVACIN DEL RECTO ANTERIOR DEL ABDOMEN. ES NECESARIO TAMBIN EVALUAR LAS LUMBARES ALTAS, YA QUE DE ELLAS DEPENDE LA INERVACIN DE LOS ADUCTORES (hipotona que puede permitir el ascenso de la snfisis).

Otros msculos involucrados son los obturadores y pectneo. La lesin de aduccin puede dar dolor referido a lo largo de la cara anterointerna de la pierna, con un punto trigger en su segmento superior, medio o inferior, su tratamiento puede realizarse con la tcnica de Jones, Spray and Stretch, u otra tcnica. 2) TEST DE DINMICO DE PUBIS. Posicin del paciente: De pie con los miembros inferiores levemente separados. Posicin del Ostepata. De frente al paciente, con la mirada a nivel de la pelvis, tomando contacto con los pulgares sobre c/u de las ramas del pubis. Accin: Se le solicita al paciente que incline su cuerpo de manera tal que el peso del cuerpo se cargue sobre la pierna de ese lado, esto, normalmente provoca el ascenso de la rama pbica del mismo lado y el descenso de la opuesta. Interpretacin del test:

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LA SACROILACA

La hipomovilidad en uno u otro sentido (ascenso y/o descenso) nos indicar la presencia de lesin, la cual deber ser identificada convenientemente. 2) PALPACIN DE LAS RAMAS PBICAS. Posicin del paciente: En decbito supino Posicin del Ostepata: Junto a paciente a nivel de la pelvis, con su mano orientada desde el ombligo hacia el pubis, con los dedos ndice y medio realizar la palpacin de las ramas pbicas en busca de identificar la existencia de escaln y poner en evidencia el esclerotoma. La palpacin, con pleno conocimiento de las inserciones musculares nos permitir poner en evidencia a los msculos implicados en una lesin. 4) TEST DE MOVILIDAD DE ASCENSO Y DESCENSO DE LA RAMA PBICA: a) PARA LESIN DE SUPERIORIDAD. Posicin del paciente. En decbito supino el lado a evaluar en el borde de la camilla. Posicin del ostepata: Del lado a evaluar, con una mano palpa la snfisis del lado a evaluar y con la otra deja caer empujando el miembro inferior del mismo lado hacia el suelo. Con esa accin la snfisis pbica deber descender. Interpretacin del test: El test ser positivo si la rama pbica no desciende, indicando la presencia de una lesin de superioridad de la rama pbica. b) PARA LESIN DE INFERIORIDAD. Posicin del paciente: En decbito supino Posicin del ostepata.

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LA SACROILACA

Del lado opuesto al evaluar, con la mano caudal controla el miembro inferior del lado a evaluar, con la mano ceflica palpa la rama y snfisis pbica. Accin: El ostepata flexiona la cadera del paciente que provocar el ascenso de la rama pbica. Interpretacin del test: Si la rama no asciende (test positivo) nos indica lesin de inferioridad.

TCNICA DE TRATAMIENTO DE DECOAPTACIN GLOBAL DE LA SNFISIS PBICA O SHOOT GUN TECHNICA DE FRED MITCHELL
Tcnica que consiste en provocar la contraccin bilateral de los aductores para que traccionen las ramas pbicas y as decoaptar la snfisis. Posicin el paciente: En decbito supino con los miembros inferiores en flexin con los pies sobre la camilla. Posicin del ostepata. De cualquier lado, contactando con una mano las rodillas del paciente o colocando su antebrazo entre ellas, manteniendo un cierto grado de abduccin la otra mano testa la snfisis. Accin: Se le solicita al paciente que efecte aduccin sostenida y fuerte a lo cual se opone el ostepata. Esta accin crea una fuerte traccin muscular sobre las ramas pbicas que puede inclusive provocar un thrust.

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LA SACROILACA

VARIANTE 1: Se le pide al paciente abduccin la cual es resistida por el ostepata, repentinamente el ostepata retira sus manos, lo que crea (por estiramiento brusco) la contraccin refleja de los aductores obteniendo el mismo resultado. VARIANTE 2: Pasivamente el Ostepata efecta movimientos rtmicos de aduccin y abduccin (cada vez ms abduccin) para despertar el reflejo miottico de los aductores y pedir luego la isomtrica de los aductores que estarn potenciados por la accin del reflejo miottico.

TCNICA DE ENERGA MUSCULAR PARA RAMA PBICA ALTA DERECHA (MITCHELL)


Posicin del paciente: En decbito supino con el miembro inferior derecho fuera del plano. Posicin del ostepata: Del lado derecho a nivel del muslo. Su mano derecha fija EIAS (A) izquierda su mano izquierda toma EIPS (B) derecha, para traccionar en sentido anterior al iliaco. Coloca la pierna del paciente entre sus piernas ( C ) para otorgarle control al miembro inferior Accin: Se le solicita al paciente que efecte contracciones isomtricas hacia la flexin y abduccin, se respetan los pasos de la tcnica y se busca la nueva barrera con extensin del miembro inferior y traccin del iliaco hacia la rotacin anterior.

TCNICA DE ENERGA MUSCULAR PARA RAMA PBICA DERECHA BAJA ( MITCHELL)


Posicin del paciente: En decbito supino con el miembro inferior derecho flexionado.

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LA SACROILACA

Posicin del Ostepata: Del lado a tratar. Con su mano izquierda contacta la EIAS y con su mano derecha el isquion, con su esternn contacta la parte anterolateral de la pierna. Accin: El ostepata busca la barrera en flexin y abduccin de cadera, le solicita al paciente contraccin isomtrica en extensin de cadera (con o sin aduccin) Respeta los pasos de la tcnica y busca la nueva barrera en flexin y abduccin

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1 AO EL RAQUIS DORSAL Franois RICARD D.O

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COLUMNA DORSAL
El segmento dorsal (raquis dorsal) de la columna se compone de 12 vrtebras que forman el eje posterior del trax. De ellas parten las costillas que se dirigen hacia delante en busca de los cartlagos costales. La relacin con las costillas hace que esta porcin de la columna sea la de menor movilidad, presentando con frecuencia una zona rgida en el segmento D2 a D5 (Lesiones de Anterioridad Zona Plana) fuente de cervicobraquialgias y hernias discales cervicales por hipermovilidad compensatoria; como as tambin alteraciones a nivel de la articulacin escapulohumeral a travs de los msculos que se insertan a este nivel (angular, romboides, etc.) que fijan la escapula. Esta regin no slo tiene importancia en la participacin de los PROBLEMAS ESTTICOS, sino que tiene una gran INFLUENCIA VISCERAL por su relacin con la CADENA LATEROVERTEBRAL SIMPTICA.

CARACTERSTICAS DE LAS VRTEBRAS DORSALES


CUERPO VERTEBRAL:

Sus dimetros transverso y antero posterior son casi iguales. Su contorno anterolateral es muy excavado, como su cara posterior la cual se relaciona con el agujero vertebral. Su parte posterolateral, cerca de la extremidad anterior del pedculo, presenta dos semicarillas articulares (superior e inferior) destinadas a recibir la cabeza de las costillas. Estas carillas se aproximan al pedculo cuanto ms se alejan las vrtebras de la regin cervical. AGUJERO VERTEBRAL.

Relativamente pequeo, de forma irregularmente circular. La mayor estrechez se encuentra a nivel de D9. APFISIS ESPINOSA.

Inclinada hacia abajo y hacia atrs. Es muy larga y de forma prismtica, presentando un solo tubrculo en su extremidad.

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APFISIS TRANSVERSAS.

Nacen de la parte posterior del pedculo, en su unin con las lminas. SE DIRIGEN HACIA FUERA Y ATRS. Tienen un vrtice redondeado que en la cara anterior presenta una carilla articular destinada a articularse con la tuberosidad de la costilla correspondiente (articulacin costo transversa).

APFISIS ARTICULARES:

- Superiores: Nacen cerca del pedculo, por arriba de la base de las apfisis transversas. Sus carillas miran hacia ATRS, LIGERAMENTE ARRIBA Y AFUERA. Su forma es ovalada, plana o ligeramente convexa transversalmente. - Inferiores: Estn reducidas a simples carillas articulares situadas en la cara antero-inferior de las lminas. Su orientacin es hacia delante LIGERAMENTE ABAJO Y ADENTRO. Presentan una forma ovalada, plana o ligeramente cncava transversalmente. LMINAS: Tienen forma cuadriltera, mas altas que anchas y estn inclinadas a modo de tejas. PEDCULOS: Unen el cuerpo vertebral con el arco posterior. Sus bordes son escotados, pero la escotadura inferior es mucho ms profunda que la superior, la cual en las ltimas vrtebras de la regin es muy poco marcada. De esto resulta que los agujeros de conjuncin de la columna dorsal, en la mayor parte de su extensin, estn formados a expensas de los pedculos de la vrtebra suprayacente. AGUJERO DE CONJUNCIN. Orientado HACIA ATRS. Presenta forma de coma gruesa.

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CARACTERSTICAS ESPECIALES DE ALGUNAS VRTEBRAS DORSALES 1 Vrtebra dorsal: Vrtebra de transicin. Tiene caracterstica cervical por sus apfisis articulares, pedculo y sobre todo por su cuerpo, en cuya cara superior presenta los ganchos laterales (apfisis unciformes). 10 vrtebra dorsal: Se distingue por tener una sola semicarilla articular en la parte superior del cuerpo, destinada a la 10 costilla. La semicarilla inferior no existe ya que la 11 costilla se articula solo con D11. 11 y 12 vrtebra dorsal: Son vrtebras de transicin y tienen un aspecto lumbar. Se caracterizan por: Ausencia de carillas en las apfisis transversas. Presencia de una sola carilla a cada lado del cuerpo vertebral para articularse con las costillas 11 y 12 respectivamente. La 12 vrtebra se distingue de la 11 por sus APFISIS ARTICULARES INFERIORES que se modifican tanto en sus dimensiones como en su constitucin anatmica. Se encuentran ATROFIADAS, quedando reducidas a una especie de TUBRCULO que en su parte posteroexterna presenta dos eminencias, los TUBRCULOS MAMILARES de las vrtebras lumbares.

ELEMENTOS DE UNIN INTERVERTEBRAL


UNIN DE LOS CUERPOS VERTEBRALES ENTRE S: (anfiartrosis) Se realiza a travs de los discos intervertebrales, del ligamento vertebral comn anterior y del ligamento vertebral comn posterior. DISCO INTERVERTEBRAL

Son verdaderos ligamentos interseos. Tienen la misma configuracin que los segmentos seos entre los cuales se interponen. Presentan un aspecto de LENTE BICONVEXA con una altura de 5mm a nivel dorsal siendo adems ms alto en su parte

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posterior. Desde el punto de vista anatmico se compone de una porcin perifrica formada por fibrocartlago de consistencia firme y elstica (ANILLO FIBROSO) que son manojos fibrosos que se extienden desde la vrtebra superior a la inferior y una porcin central formada por un ncleo mucoso o gelatinoso encerrado dentro de la porcin perifrica (NCLEO). Este disco intervertebral en su conjunto esta recubierto por cartlago hialino que se pone en contacto con la cara superior e inferior de los cuerpos vertebrales. LIGAMENTO VERTEBRAL COMN ANTERIOR

Se extiende sin interrupcin por la cara anterior de la columna vertebral desde el cuerpo del axis hasta la parte superior del sacro. En la regin dorsal este ligamento se ensancha considerablemente de manera que cubre toda la parte de la columna que se encuentra por delante de la cabeza de las costillas. Esta ntimamente adherido por delante de la cabeza de las costillas, adems est en relacin por su cara posterior con los cuerpos vertebrales y con los discos intervertebrales. Su cara anterior se relaciona a nivel dorsal con el esfago, aorta, vena cigos mayor, conducto torcico y vasos intercostales. Este ligamento esta pobremente inervado por lo que es poco sensible y por lo tanto no es responsable de dolores en forma directa, pero si genera fijaciones por su calcificacin, convirtindose de esta manera en una fuente indirecta de dolor. LIGAMENTO VERTEBRAL COMN POSTERIOR

Situado en la parte posterior de los cuerpos vertebrales y por consiguiente, en pleno conducto raqudeo, se extiende desde la apfisis basilar del occipital hasta el sacro. No es rectilneo sino que presenta aspecto festoneado, ensanchndose a nivel de los discos intervertebrales y estrechndose a nivel de los cuerpos vertebrales. Los dientes de estos festones que corresponden al disco se extienden hasta la cara interna del pedculo, en donde se fijan. Su cara posterior se relaciona con la duramadre, a la cual se une por medio de tractos conjuntivos. Es ms fino que el LVCA, y esta ricamente inervado por el nervio sinus vertebral de Luschka convirtindose en fuente directa de dolor.

UNIN DE LOS ARCOS VERTEBRALES


Se realiza a travs de diferentes estructuras: APFISIS ARTICULARES (artrodias).

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Unidas por una cpsula que a nivel dorsal es mucho ms densa, reforzada por un ligamento posterior por detrs y por el ligamento amarillo por dentro. Realizan movimientos de deslizamiento. APFISIS TRANSVERSAS (sindesmosis). del

Unidas por los ligamentos intertransversos que se extienden extremo de una apfisis transversa a otra. LMINAS: (sindesmosis).

Unidas por los ligamentos amarillos que se extiende desde la cara profunda de la lmina de la vrtebra suprayacente al borde superior de la lmina de la vrtebra subyacente. Estos ligamentos se estrechan y aumentan su altura desde la regin cervical a la regin lumbar. APFISIS ESPINOSAS: (sindesmosis)

Unidas por dos ligamentos: - LIGAMENTOS INTER-ESPINOSOS: son verdaderos tabiques que llenan los espacios interespinosos. Por delante se prolongan hasta los ligamentos amarillos y por detrs se confunden con el ligamento supraespinoso. En la regin dorsal tienen forma triangular con el vrtice dirigido hacia delante. Estn en relacin con los msculos de los canales vertebrales. - LIGAMENTO SUPRAESPINOSO: es un cordn fibroso, impar y medio que se extiende sin interrupcin de una extremidad a otra de la columna, adhirindose ntimamente al vrtice de las apfisis espinosas. Si bien en la regin lumbar es poco marcado y parece resultar del entrecruzamiento en la lnea media de numerosos haces musculares que se insertan en el vrtice de las apfisis espinosas, en la regin dorsal tiene existencia propia y se presenta como un grueso cordn que se tensa durante el movimiento de flexin y se relaja durante el movimiento de extensin. En la regin cervical est representado por el ligamento cervical posterior.

UNIN DE LAS VRTEBRAS CON LAS COSTILLAS

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Las costillas se articulan con la columna vertebral en dos puntos diferentes, constituyendo de esta manera dos articulaciones distintas. 1) ARTICULACIN COSTOVERTEBRAL: (DOBLE ARTRODIA). Formada a nivel vertebral por dos facetas articulares, correspondiendo, la faceta superior al borde inferior de la vrtebra superior y la faceta inferior al borde superior de la vrtebra inferior. En su conjunto forman un ngulo diedro abierto hacia fuera y estn separadas por el disco intervertebral. La costilla presenta dos carillas planas separadas por una cresta obtusa que tiene una direccin de adelante hacia atrs. Todas las superficies articulares se encuentran recubiertas por una delgada capa de fibrocartlago. MEDIOS DE UNIN

LIGAMENTO INTERSEO:

Se extiende desde la cresta que separa las dos carillas costales hasta el disco intervertebral. Es una lmina corta ms gruesa por delante que por detrs que divide a la articulacin, y se encuentra recubierta por una cpsula nica con dos cavidades (superior e inferior). Por lo descrito se traduce que esta separacin se produce en la parte anterior, existiendo comunicacin a nivel de la parte posterior. LIGAMENTO ANTERIOR O LIGAMENTO RADIADO

Situado en la parte anterior de la articulacin. Se extiende desde la porcin anterior de la cabeza de las costillas desde donde parten haces en forma de abanico: - Haces superiores: se insertan en la parte lateral de la vrtebra suprayacente. - Haces medios: Se insertan en el disco intervertebral. - Haces inferiores: Se insertan en la parte lateral de la vrtebra subyacente. LIGAMENTO POSTERIOR:

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Se desprende de la porcin posterosuperior del cuello de la costilla y se dirige hacia adentro para terminar en la cara posterior del cuerpo vertebral y en el disco intervertebral. Cada articulacin costovertebral presenta dos sinoviales separadas por el ligamento interseo que pueden comunicarse por detrs de este ligamento. 2) ARTICULACIN COSTOTRANSVERSA :(ARTRODIA). Construida por dos facetas ovaladas, una por parte de la tuberosidad costal ligeramente convexa y otra por parte de la apfisis transversa ligeramente cncava. Ambas estn cubiertas en toda su extensin por una delgada capa de cartlago diartrodial.

LIGAMENTO INTERSEO:

Corto y resistente. Se extiende desde la apfisis transversa a la cara posterior del cuello de costilla. LIGAMENTO COSTO- TRANSVERSO POSTERIOR:

Se extiende desde la cspide de la apfisis transversa a la parte externa de la tuberosidad costal. LIGAMENTO COSTO -TRANSVERSO SUPERIOR:

Se extiende desde el borde inferior de la apfisis transversa al borde superior del cuello de la costilla subyacente. LIGAMENTO COSTO -TRANSVERSO INFERIOR:

Ocupa la cara inferior de la articulacin.

MIOLOGA
1) MSCULOS DE LOS CANALES VERTEBRALES : Los canales vertebrales son superficies anchas y profundas que se encuentran a cada lado de la lnea media entre las apfisis espinosas y las costillas. Estn ocupados por tres formaciones musculares importantes (plano profundo de la regin posterior) que se extienden desde el sacro a la regin cervical. Estos msculos son: ILIOCOSTAL O SACRO LUMBAR, DORSAL LARGO Y TRANSVERSO ESPINOSO. Los dos primeros se hallan situados en un plano ms superficial siendo el iliocostal: externo y el dorsal

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largo: externo y el dorsal largo interno. El transverso espinoso se encuentra por debajo de los anteriores en un plano mas profundo aplicado directamente sobre las lminas. Estos msculos separados a nivel dorsal por capas celuloadiposas se encuentran unidos en una masa nica, en parte carnosa y en parte tendinosa a nivel lumbosacro denominada MASA COMN que se considera el origen de toda la masa muscular. MASA COMN:

Ocupa la pelvis, el canal del sacro y en la regin lumbar, todo el espacio comprendido entre las apfisis espinosas y las apfisis costiformes. Toma insercin en: Apfisis espinosas de las ltimas vrtebras lumbares. Cresta Sacra. Tubrculos posteriores del sacro. Ligamento sacrocitico mayor. Tuberosidad iliaca. Quinto posterior de la cresta iliaca. ILIOCOSTAL O SACRO LUMBAR.

Constituye la parte superficial y externa de la masa comn. De aqu se dirige hacia arriba insertndose por doce tendones dorsales en el ngulo de las doce costillas y por cinco tendones cervicales en los tubrculos posteriores de las apfisis transversas de las cinco ultimas vrtebras cervicales. A medida que del borde externo se desprenden los tendones que se insertaran en las costillas estos emiten a su vez, a nivel del borde interno nuevos haces (HACES DE REFUERZO) que impiden la debilitacin del msculo. DORSAL LARGO:

Constituye la porcin superficial e interna de la masa comn. Se eleva verticalmente ocupando toda la regin dorsal y se detiene en la regin cervical sin penetrar en ella. En su trayecto ascendente atraviesa 16 17 vrtebras suministrando tres haces: - Haz interno: toma insercin en la apfisis espinosa correspondiente (HAZ ESPINOSO). - Haz medio: toma insercin en la cspide de las apfisis transversas (HAZ TRANSVERSO). - Haz externo: insercin en la cara externa de la costilla entre el ngulo y la tuberosidad (HAZ COSTAL). TRANSVERSO ESPINOSO:

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Se extiende desde el vrtice del sacro, a la segunda vrtebra cervical. Esta representado por una serie de numerosos haces musculares que tienen como caracterstica extenderse todos oblicuamente hacia arriba y adentro desde una apfisis transversa a una apfisis espinosa, pero se diferencian por su situacin, desarrollo y longitud en tres grupos. SEMIESPINOSO:

Son dos, ubicados en la regin dorsal y en la regin cervical. - Semiespinoso dorsal: Formado por seis haces que tienen origen en las apfisis transversas de las seis ltimas vrtebras dorsales y van a terminar en las apfisis espinosas de las cuatro primeras vrtebras dorsales y las dos ltimas vrtebras cervicales. - Semiespinoso de la Nuca: Situado por arriba del anterior, tiene una formacin anloga. Se origina en la apfisis transversa de las seis primeras vrtebras dorsales y termina en la apfisis espinosas de la segunda, tercera, cuarta y quinta cervical.

MULTFIDO DEL RAQUIS:

Ocupa toda la extensin de los canales vertebrales desde el sacro hasta el axis. Formado por una serie de haces que toman origen en: - Regin sacra: canal sacro y cara anterior de aponeurosis espinal. - Regin Lumbar: tubrculos apofisarios (homlogos de transversas). - Regin dorsal: apfisis transversas. - Regin cervical: apfisis transversas y articulares de las cuatro ltimas vrtebras cervicales. ltimas vrtebras cervicales. Se dirigen hacia arriba y dentro para terminar en las apfisis espinosas de la cuarta, tercera y segunda vrtebras situadas por arriba.

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Estos haces se hallan directamente aplicados contra las vrtebras, excepto en la regin dorsal, donde se hallan separados por los rotadores del dorso o multfidos. ROTADORES DEL DORSO O SUBMULTFIDOS DEL RAQUIS:

Son pequeos haces musculares, situados por debajo del multifido. Se extienden desde una apfisis transversa al borde inferior de la lmina y base de la apfisis espinosa de la vrtebra suprayacente. Los msculos de los canales vertebrales estn inervados por las ramas posteriores de los nervios raqudeos. NOTA: Descripcin del msculo transverso espinoso segn: TROLARD Se extiende desde apfisis espinosa y lmina de cuatro vrtebras suprayacentes a la apfisis transversa de la quinta vrtebra. WINKLER. Se extiende desde apfisis espinosa y lmina de una vrtebra a las apfisis transversas de cuatro vrtebras subyacentes. 2) PLANO MUSCULAR MEDIO : SERRATO MENOR POSTEROINFERIOR.

Se encuentra situado por detrs de los msculos de los canales vertebrales y recubierto por el dorsal ancho. Se extiende desde las apfisis espinosas de las tres primeras vrtebras lumbares y de las dos ltimas vrtebras dorsales hasta el borde inferior y cara externa de las cuatro ltimas costillas a travs de cuatro fascculos. Inervado por las races posteriores de D9-D10 y D11. 3) PLANO MUSCULAR SUPERFICIAL : DORSAL ANCHO:

Tiene origen en:

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Apfisis espinosas de las siete ltimas vrtebras dorsales, cinco vrtebras lumbares y ligamento supraespinoso correspondiente. - Cresta sacra. - Tercio posterior de las cuatro ltimas costillas. - Cara externa de las cuatro ltimas costillas. De aqu se dirige hacia arriba y hacia afuera para tomar insercin en el fondo de la corredera bicipital del humero. Inervado por el nervio del gran dorsal (C5). *EXISTEN OTROS MSCULOS A TENER EN CUENTA POR LA RELACIN QUE ESTABLECEN POR SUS INSERCIONES ENTRE EL RAQUIS CERVICAL Y DORSAL, ADEMS TIENEN IMPORTANCIA EN EL ESTABLECIMIENTO DE LAS LESIONES EN ESTAS REGIONES. *

COMPLEXO MAYOR (7).

Situado por fuera de la lnea media, termina de rellenar el canal vertebral. Se extiende desde las apfisis transversas de D1 a D6, C4 a C7 y apfisis espinosa de C7 y D1 hasta la zona comprendida entre inervado por el nervio occipital mayor, y las ramas posteriores de C3, C4 y C5. COMPLEXO MAYOR.

Se extiende desde la apfisis transversa de D1 a C4 hasta la apfisis mastoides. Inervado por el nervio occipital mayor, y las ramas posteriores de C3, C4 y C5. ESPLENIO:

a. De la cabeza: (9). Lnea curva occipital y apfisis mastoides. b. Del cuello: (10). Apfisis transversas de C1, C2 y C3. De aqu se dirigen hacia las apfisis espinosas de C2 a C7 y de D1 a D4. Inervado por el nervio occipital mayor y ramas posteriores de los nervios cervicales. TRANSVERSO DEL CUELLO (11):

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Situado por fuera del complexo menor. Se extiende desde los extremos de las apfisis transversas de D5 a D1 al extremo de las apfisis transversas de C7 a C3. Inervado por las ramas posteriores de los ltimos nervios cervicales y primeros dorsales. DORSAL LARGO (12).

Se confunde con la porcin cervical del sacro lumbar. Nace en el borde superior de las seis primeras costillas y termina en las apfisis transversas de las ltimas cinco vrtebras cervicales. Inervado por las ramas posteriores de los nervios raqudeos. TRAPECIO.

Es el ms superficial de la regin posterior del tronco, es un msculo ancho y triangular que ocupa el espacio comprendido entre el occipital y la parte inferior de la columna dorsal. Se extiende desde: Tercio interno de la lnea curva occipital superior. Protuberancia occipital externa. Ligamento cervical posterior. Vrtice de las apfisis espinosas de las vrtebras dorsales y ligamento supraespinoso correspondiente.

De aqu se extiende hacia la regin del hombro para terminar insertndose en el borde posterior de la clavcula, borde interno del acromion y espina del omoplato. Inervado por la rama externa del espinal, y el nervio del trapecio (rama anterior de C3-C4). LARGO DEL CUELLO

Situado en la regin paravertebral, une las tres primeras vrtebras dorsales con toda la columna cervical. Inervado por ramas anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales.

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FISIOLOGA ARTICULAR
El raquis dorsal es la regin de menor capacidad de movimiento su morfologa y fisiologa lo diferencia del resto de la columna. Se dispone protegiendo dorsalmente a la cavidad torcica, y se encuentra desplazado posteriormente con respecto al eje central del cuerpo. Este desplazamiento es provocado por los rganos centrales del mediastino, especialmente por el corazn. En el esquema podemos observar la relacin que existe entre cada regin de la columna con respecto a la lnea de gravedad: - Porcin dorsal: se halla situada en la cuarta parte del espesor del trax. - Porcin cervical: es mas central y esta situada en el tercio del espesor del cuello. (Debe soportar el peso de la cabeza). - Porcin lumbar: es verdaderamente central y esta situada en la mitad del espesor del tronco. (Debe soportar el peso de toda la parte superior del tronco). No debemos olvidar que las curvas lordticas en la columna son producto de la adaptacin del hombre en el paso de la cuadrupedia a la bipedestacin, lo que indujo al enderezamiento y posteriormente a la inversin de la columna lumbar, inicialmente cncava hacia delante (filogenia). Tambin hay que tener en cuenta que al nacer, el hombre presenta una columna ciftica en todos sus niveles y ser a partir del ao de vida donde comience a formarse la lordosis lumbar en respuesta a la bipedestacin, que se consolidar hacia los 10 aos (ontognesis). a) b) c) d) e) f) Recin nacido. Cinco meses. un ao. tres aos. ocho aos. diez aos. una una una que

Esta demostrado, desde un punto de vista mecnico que columna recta soporta con menor eficacia una compresin, que columna con curvas. De esto se dedujo que la resistencia de columna es proporcional al cuadrado del nmero de curvas presenta mas uno. R = N2 + 1 (N= Nmero de curvas)

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Para soportar las presiones la columna vertebral presenta una arquitectura que obviamente responde a las solicitaciones mecnicas a las que se ve sometida. El cuerpo vertebral tiene una estructura de hueso corto, con una CORTICAL de hueso denso que rodea al tejido esponjoso. La cortical de las caras vertebrales es mas espesa en su centro, donde encontramos una porcin cartilaginosa y en su periferia forma y un reborde denominado RODETE MARGINAL. Si realizamos un corte sagital vemos que en el cuerpo vertebral las trabculas de hueso esponjoso se reparten siguiendo las lneas de fuerza. As se observan. Lneas verticales: unen la cara superior con la inferior. Lneas horizontales: unen las dos corticales laterales. Lneas oblicuas: dispuestas en abanico parten: a) De la cara superior, para extenderse a travs de los pedculos a las apfisis articulares inferiores y a la espinosa. b) De la cara inferior, para extenderse a travs de los pedculos a las apfisis articulares inferiores y a la espinosa. El entrecruzamiento de estos tres sistemas trabeculares determina puntos de gran resistencia, como as tambin un punto de MENOR RESISTENCIA situado en la PARTE ANTERIOR DEL CUERPO VERTEBRAL, en donde solo existen trabculas verticales. Esto explica porque las fracturas por sobrecarga son FRACTURAS EN CUA, donde cede la parte anterior de la vrtebra que posee menor densidad sea. En forma general, se divide funcionalmente a la columna en un PILAR ANTERIOR (A) que desempea un rol esttico y un PILAR POSTERIOR (B) con un rol dinmico. Esto no es del todo correcto, dado que en realidad toda la columna vertebral es dinmica. La mayor parte de las cargas se transmiten a travs de los cuerpos vertebrales y los discos vertebrales. La disposicin alterna de las piezas seas y de los elementos de unin ligamentosa determina dos segmentos: - SEGMENTO PASIVO (I) formado por la vrtebra. - SEGMENTO MOTOR (II) formado por los discos intervertebrales, agujero de conjuncin, articulaciones interapofisarias, ligamento amarillo y ligamento interespinoso.

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La movilidad a nivel de este segmento motor es responsable de los movimientos de la columna vertebral. Si consideramos la estructura trabecular de los cuerpos vertebrales y de los arcos posteriores podemos decir que las vrtebras actan como PALANCAS DE PRIMER GRADO con el punto de apoyo a nivel de las apfisis articulares (1). Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de compresin axial sobre la columna por dos mecanismos: - AMORTIGUACIN DIRECTA Y PASIVA: a travs del disco intervertebral (2). - AMORTIGUACIN INDIRECTA Y ACTIVA: a travs de los msculos de los canales vertebrales (su contraccin hace que disminuya la presin a nivel del disco intervertebral)(3). El disco intervertebral constituye el elemento ms importante de la columna vertebral en la reabsorcin de las presiones, por lo que es imprescindible su indemnidad para que pueda cumplir con esta funcin. Como ya sabemos esta formado por una parte central NCLEO PULPOSO, (N), sustancia gelatinosa que contiene 88% de agua y que carece de vascularizacin e inervacin, y una parte perifrica, ANILLO FIBROSO (A), constituido por capas fibrosas concntricas de oblicuidad alternada. En la capa ms externa las fibras verticales, aumentando su oblicuidad hacia el interior, llegando a ser casi horizontales en la capa ms central que esta en contacto con el ncleo pulposo. De esta forma vemos como el ncleo queda encerrado en un APOSENTO INEXTENSIBLE entre las caras vertebrales y el anillo. De esta forma resulta una articulacin que recibe el nombre de rotula donde pueden desarrollarse tres clases de movimientos:

1) MOVIMIENTOS DE INCLINACIN. A. EN EL PLANO SAGITAL: FLEXIN / EXTENSIN. B. EN EL PLANO FRONTAL: INCLINACIN LATERAL. 2) MOVIMIENTOS DE ROTACIN. 3) MOVIMIENTOS DE DESLIZAMIENTO O CIZALLAMIENTO.

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Las presiones ejercidas sobre el disco intervertebral son considerables y van aumentando cuanto ms nos aproximamos al sacro. Del 100% de una carga el 75% es soportada por el ncleo y el 25% por el anillo fibroso. El ncleo acta COMO REPARTIDOS DE PRESIN sobre el anillo. La presin no es nula en el centro del ncleo aun cuando el disco no soporta carga alguna . Esto se debe al estado de hidrofilia que lo hace hincharse en su albergue inextensible. Este estado se denomina de PRE-TENSIN y es lo que permite al disco resistir mas eficazmente las fuerzas de compresin y de inflexin. Cuando con la edad el ncleo pierde sus propiedades hidrfilas, su presin interna disminuye y por lo tanto el estado de PRE-TENSIN tiende a desaparecer, lo que explica la perdida de flexibilidad del raquis senil. Si un disco es sometido a una PRESIN AXIAL ASIMTRICA, se producir una inflexin de la vrtebra superior hacia el lado donde cae la carga, con una apertura del lado contrario que tensar las fibras del anillo. El ncleo se desplazar hacia esa zona de menor presin provocando mayor tensin del disco, lo que har que la vrtebra vuelva a su posicin neutra. Este fenmeno de AUTOESTABILIDAD O AUTORRECUPERACIN, esta relacionado al estado de PRE-TENSIN del ncleo. El anillo fibroso y el ncleo forman un PAR FUNCIONAL cuya eficacia depende de la integridad de ambos. Los discos intervertebrales no estn directamente en contacto con la superficie de los cuerpos vertebrales ya que ellas estn recubiertas de una capa de cartlago hialino que presentan numerosos poros microscpicos. Cuando se ejerce una presin en el raquis, por ejemplo el peso del ncleo. El anillo fibroso y el ncleo forman un PAR FUNCIONAL cuya eficacia depende de la integridad de ambos. Los discos intervertebrales no estn directamente en contacto con la superficie de los cuerpos vertebrales ya que ellas estn recubiertas de una capa de cartlago hialino que presentan numerosos poros microscpicos. Cuando se ejerce una presin en el raquis, por ejemplo el peso del cuerpo en posicin bpeda ( proceso diario de carga) el agua contenida en el ncleo se dirige hacia el centro de los cuerpos

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vertebrales a travs de los poros. Al contrario, en el curso de la noche, en posicin de decbito dorsal, donde se anula la carga y se disminuye el tono muscular por el sueo, la hidrofilia del ncleo atrae nuevamente el agua que vuelve de los cuerpos vertebrales. Con la edad el ncleo va perdiendo la capacidad de inhibicin y la hidrofilia que se traduce tambin en una disminucin del estado de PRE-TENSIN lo que explica la prdida de estatura y flexibilidad de los ancianos. Cuando se aplica una carga constante, el disco se deforma y lo hace a travs de un PROCESO EXPONENCIAL, o sea que la deshidratacin es proporcional al volumen del ncleo. Al retirar la carga del disco recupera su espesor tambin en una forma exponencial, que ser inversa. La recuperacin total requiere de cierto tiempo, lo que significa que si la aplicacin de cargas y descargas se repiten de forma prolongada el disco no tiene tiempo suficiente de recuperar su estado provocndose un fenmeno de envejecimiento. La capacidad de deformacin del disco como respuesta a la solicitacin de las cargas no es igual segn este sano o lesionado. Se ha comprobado que para una carga de 100 Kg un disco sano y en reposo (A) esta misma carga sobre un disco lesionado, determinara una disminucin incompleta. Cuando la altura del disco disminuye en un proceso lesional, alterar las relaciones articulares interapofisarias, lo que constituye con el tiempo un factor de artrosis. Debemos tener en cuenta que la altura del disco no es igual en las diferentes regiones del raquis y esto esta en relacin a las solicitaciones mecnicas a las que estn sometidas cada regin y a su capacidad de movimiento. Lo ms importante en realidad no es la altura absoluta del disco intervertebral, sino la proporcin de la altura del disco con la altura del cuerpo vertebral, que estar en relacin con la movilidad del segmento raqudeo. MAYOR PROPORCIN, MAYOR MOVILIDAD. As vemos como el raquis cervical que es ms mvil posee una RELACIN DISCORPOREA de 2/5. El raquis lumbar posee una RELACIN DISCORPOREA de 1/3 y el raquis dorsal que es el que presenta menor movilidad posee una RELACIN DISCORPOREA de 1/5.

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Otro hecho significativo es que la posicin del ncleo tampoco es igual en los distintos segmentos del raquis. En el raquis cervical y lumbar estar situado a nivel del eje de movimiento, mientras que en el raquis dorsal se sita por detrs de este eje.

BIOMECNICA DEL RAQUIS DORSAL


EXTENSIN: (plano sagital eje transversal) 30 grados.

Desplazamiento hacia atrs de la vrtebra suprayacente. Imbricacin de carillas interapofisarias. Disminucin del espacio interespinoso. Apertura del espacio intervertebral anterior. Desplazamiento del ncleo pulposo hacia delante.

Limitacin del movimiento: - Agotamiento de la imbricacin de carillas articulares. - Choque de las apfisis espinosas. - Tensin del ligamento vertebral comn anterior. Relajacin de: Ligamento vertebral comn posterior. Ligamentos amarillos. Cpsulas interapofisarias. Ligamentos nter -espinosos y supraespinosos.

Cierre de todos los ngulos torcicos: - Angulo costovertebral. - Angulo costoesternal superior e inferior. - Angulo condroesternal. FLEXIN: (plano sagital eje transversal) 40 grados.

Desplazamiento hacia delante de la vrtebra suprayacente. Desimbricacin de carillas interapofisarias. Aumento del espacio interespinoso. Cierre del espacio intervertebral anterior. Desplazamiento del ncleo pulposo hacia atrs.

Limitacin del movimiento: - Tensin del ligamento nter- espinosos y supraespinoso. - Tensin de cpsulas interapofisarias. - Tensin de ligamentos amarillos.

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- Tensin de ligamentos vertebral comn posterior. Relajacin de : - Ligamento vertebral comn anterior: Apertura de todos los ngulos torcicos. INCLINACIN LATERAL: (plano frontal eje antero posterior) 30 grados.

- Desplazamiento lateral de la vrtebra suprayacente. - Imbricacin de la carilla interapofisaria del lado de concavidad (Estado de extensin). - Desimbricacin de la carilla interapofisaria del lado de la convexidad (estado de flexin). - Desplazamiento del ncleo pulposo hacia el lado de la convexidad. - Apfisis transversa descendida del lado de la concavidad y ascendida del lado de la convexidad. Limitacin del movimiento: Tensin Tensin Tensin Tensin de la cpsula. del disco. del ligamento amarillo. del ligamento interespinoso.

Trax del lado de la convexidad: - Evaluacin del trax. - Dilatacin del trax. - Aumento de los espacios intercostales. - Aumento del ngulo condrocostal de la 10 costilla. ROTACIN: (plano transversal eje vertical) 30 grados.

- Giro hacia un lado de la vrtebra suprayacente. - Imbricacin de la carilla interapofisaria del lado de la rotacin. - Desimbricacin de la carilla interapofisaria del lado contrario. - Posteriorizacin de la apfisis transversa del lado de la rotacin. - Anteriorizacin de la apfisis transversa del lado contrario. - Apfisis espinosa hacia el lado contrario de la rotacin. - Cizallamiento de las fibras del anillo discal.

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- Disminucin de altura del disco. Limitacin del movimiento: - Imbricacin de carilla interapofisaria del lado de la rotacin. - Tensin del disco. - Tensin de todas las estructuras msculo-ligamentarias del lado contrario a la rotacin. A nivel del trax: - Aumento de la concavidad costal en el lado de la rotacin (1). - Disminucin de la concavidad costal del lado contrario (2). - Aumento de la concavidad condrocostal en el lado opuesto de la rotacin (3) - Disminucin de la concavidad condrocostal en el lado de la rotacin (4). Durante el movimiento de rotacin el esternn se encuentra sometido a fuerzas de cizallamiento, de lo que podemos deducir que durante este movimiento las presiones son absorbidas por el disco intervertebral, el arco posterior y el esternn. Por lo dicho anteriormente nos damos cuenta que cualquier desplazamiento del raquis dorsal se acompaa de deformaciones de la caja torcica a travs de un movimiento global de las costillas. Estas realizan un movimiento de rotacin alrededor de un eje que pasa por el centro de la articulacin costovertebral y de la articulacin costotransversa. La orientacin de este eje determina la direccin del movimiento que es diferente a nivel costal superior o inferior. En las COSTILLAS BAJAS, el EJE X X, tiene una direccin sagital, lo que hace que el movimiento de elevacin de las costillas provoque un aumento del dimetro transversal del trax. Por el contrario a nivel de las COSTILLAS SUPERIORES, el EJE Y Y se sita en un plano frontal, lo que determina un movimiento de elevacin de las costillas con un desplazamiento hacia delante del extremo anterior, producindose un aumento del dimetro anteroposterior del trax.

AMPLITUD DE MOVIMIENTO POR NIVEL INTERVERTEBRAL


Flexo / extensin: varia segn la edad.

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Inclinacin lateral: de 3 a 5 a nivel de D10-11 y 12: 10. Rotacin: de 3 a 5. a nivel de D8-9 es donde existe mayor amplitud de este movimiento (vrtebras pvot punto de equilibracin).

DISFUNCIONES TORCICAS

A. DISFUNCIN DE ANTERIORIDAD:
Son lesiones de extensin bilateral de un grupo vertebral asociadas a un deslizamiento anterosuperior que se manifiesta por una ZONA PLANA. - Es asintomtico. - Provoca tensin de la duramadre alterando el sistema crneosacro. - Alteracin vasomotora con repercusin visceral. - Dolores referidos relacionados con los ligamentos nter espinosos. - Movimientos limitados flexin y latero flexin bilateral. - Generan zonas de hiperfuncin supra y subyacente que darn la sintomatologa. Las zonas ms frecuentes donde se presenta esta lesin son: - D1 a D4: que provoca hipermovilidades a nivel de: C5/C6: tortcolis neuralgia cervicobraquial (NCB) D5/D6: dorsalgia. - D10 a D12: que provoca hipermovilidad a nivel de: L1/L2: lumbagos cruralgias.

B. DISFUNCIONES DE FLEXIN BILATERAL(CIFOSIS):


Es una lesin de flexin bilateral de un grupo vertebral asociada a un deslizamiento posteroinferior. Se caracteriza por presentar:

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Desimbricacin bilateral de las facetas interapofisarias. Aumento de los espacios nter- espinosos. Retropropulsin del ncleo discal. Tensin msculoligamentaria posterior. Costillas posteriores. Movimientos limitados extensin y rotacin bilateral. Provocan zonas de hiperlordosis compensatorias a nivel cervical y lumbar.

HERNIAS DISCALES
A nivel dorsal existe una libertad relativa de la latero -flexin por la presencia de las costillas, la rotacin es ms libre lo que provoca un cizallamiento del disco. Una alteracin posicional de la cabeza de las costillas, o una debilidad o desgarro de las cpsulas apofisarias vana favorecer las protusiones discales a nivel de la articulacin costovertebral o a un nivel del agujero de conjuncin, generando un edema local que comprime los tejidos ligamentarios y el nervio de Luschka. SEMIOLOGIA. Dorsalgia aguda que aumenta con la tos, la inspiracin profunda y la rotacin de tronco. Contractura de la musculatura espinal. Rigidez segmentaria. Dolor que aumenta con la compresin axial. Actitud antlgica en flexin.

ESCOLIOSIS
Lesin de grupo donde las vrtebras realizan latero flexin asociada a una rotacin vertebral. Esta rotacin arrastra las costillas provocando una cifosis. Es una vrtebra de formacin estructural que no permite su completa correccin. Como la estructura gobierna la funcin y esta se encuentra alterada, los tratamientos buscan dar confort. Ante la presencia de una escoliosis, siempre se debe tratar de determinar la lesin no neutra. Radiologicamente se buscan las LNEAS DE STRESS. Estas lneas se obtienen haciendo un trazado de una de las apfisis espinosas de las diferentes curvas. Los entrecruzamientos de las lneas as formadas nos determinaran LAS ZONAS DE HIPERMOVILIDAD que sern las que manifiesten dolor.

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Por arriba y por abajo se encontraran ZONAS DE HIPERMOVILIDAD donde deber buscarse la vrtebra pex, que ser abordada teraputicamente.

** INFLUENCIA DE LA ESCOLIOSIS SOBRE LAS RACES NERVIOSAS ** En la escoliosis la medula migra hacia la concavidad provocndose una compresin y un estado de stress por tensin en la raz del lado de la convexidad.

DISFUNCIN DE ERS
- Vrtebra en extensin, inclinacin y rotacin homolateral. - Lesin de imbricacin del lado de la concavidad. - Posterioridad del lado lesionado que aumenta en la flexin y disminuye en la extensin. - Apfisis espinosa del lado de la convexidad. - Espacio interespinoso ms cerrado. - Las costillas del lado de la posterioridad se encuentran ms bajas y posteriores en eversin. - Dolor local. - Fijacin de la lesin: espasmo del msculo transverso espinoso homolateral. - Movimiento limitado F.R.S. contralateral. - Objetivo de tratamiento: abrir la carilla imbricada.

DISFUNCIN EN FRS
- Vrtebra en flexin, inclinacin lateral y rotacin homolateral. - Lesin de desimbricacin del lado de la convexidad. - Posterioridad del lado contrario a la lesin que aumenta con la extensin y disminuye con la flexin. - Apfisis espinosa del lado de la convexidad. - Espacio interespinoso ms abierto. - Las costillas del lado de la posterioridad estn ms bajas y posteriores. - Fijacin de la lesin: desplazamiento posterolateral del ncleo hacia la convexidad y espasmo del msculo intertransverso de la concavidad. - Dolor referido. - Movimiento limitado ERS contralateral. - Objetivo del tratamiento: cerrar la carilla desimbricada.

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DISFUNCIN DE NSR ( Lesin de Grupo)


- Vrtebras en posicin neutra, inclinacin lateral y rotacin heterolateral. - Lesin de convexidad. - Posterioridad del lado de la convexidad. - Apfisis articular dolorosa del lado de la posterioridad. - Costillas del lado de la concavidad: anteriores e inferiores. - Costillas del lado de la convexidad: posteriores y superiores. - Movimiento limitado: inclinacin lateral contraria. - Objetivo de tratamiento: disminuir la convexidad. Se trata la vrtebra pex.

LESIN NEUROMUSCULAR
Se presenta unida a cuatro puntos. - Congestin del tejido conjuntivo local. - Perturbacin del equilibrio del PH. - Infiltracin fibrosa. - Contracturas musculares crnicas. Estas lesiones pueden tener su origen en cinco causas: Malas posturas. Traumatismos localizados. Intoxicacin muscular. Deficiencia diettica. Causas psicolgicas.

Deteccin: Las caracteriza su hipersensibilidad sobre todo a nivel de: Occipital. Musculatura paravertebral. Crestas iliacas. Msculos intercostales.

Diagnstico: Se debe evaluar: El tono muscular. La temperatura local. Sensibilidad. Edema.

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INERVACIN TORCICA CON RELACIN A LAS VSCERAS


Ya se hizo referencia a la gran influencia visceral que tiene el raquis dorsal por su relacin con la cadena laterovertebral simptica. Las vsceras tambin pueden originar dolores referidos a nivel del trax por lo que no podemos desconocer estas afecciones. Un dolor dorsal puede ser la nica manifestacin de un rgano enfermo. Cuando Los exmenes locales muestran ausencia de contractura muscular, rigidez local, y sensibilidad local, debemos orientarnos hacia estas patologas.

INNERVACIN TORCICA VISCERAL


D3/D6: D6/D12: D7/D9: D9/D11: D11/L1: pulmones y corazn. sistema visceral digestivo. nervios esplcnicos, hgado, vescula biliar, estmago, duodeno, yeyuno, ilion. intestino delgado. colon, aparato genital, urter.

GANGLIO CENTRO LATEROVERTEBRAL MDULAR ORTOSIMPTICO ESTMAGO D5 D3 HGADO D8 D5 VESCULA BILIAR DUODENO D9 D6 YEYUNO D10 D7 ILEON L1 D9/10 CIEGO L2 D10 COLON D11 D8 SIGMOIDES L4 D11

VSCERAS

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CORAZN: Trax izquierdo, trapecio superior izquierdo, rama de la mandbula y brazo izquierdo. Por detrs puntos dolorosos a nivel de D1 D2 D3 y 3 costilla a la izquierda.

DUODENO: Por delante: zona entre apndice xifoides y ombligo del lado derecho y medial por debajo de la vescula biliar. Por detrs: zona en forma de rombo entre las dos escpulas a nivel de D5 D6 D7.

ESTMAGO:

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Por delante; esternn y ngulo inferior de costillas. Por detrs: zona de trapecio superior, espinosas de D4D5 D6 y D7. 3 costilla izquierda.

PULMONES: Dolor de D4 a D7-D8 entre borde medial del omoplato y la columna vertebral. Dolor bilateral a de D2, hueco axilar y surco deltopectoral.

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VESCULA BILIAR: Por delante: parte anterior de hombro punto medio entre ombligo y EIAS derecha, adems reborde costal derecho.

ANTES DE REALIZAR UN TRATAMIENTO VISCERAL LOCAL DEBE LIBERARSE PRIMERO LA COLUMNA VERTEBRAL.

LESIONES MUSCULARES TORCICAS


Cuando los msculos se encuentran espasmdicos no slo son causa de fijacin de una lesin vertebral, sino que tambin pueden ser fuentes de dolor. Una contractura crnica produce una isquemia, que crea puntos dolorosos (puntos triggers) en el seno del msculo y desencadena dolores referidos a distancia. Los puntos triggers mantienen el circuito neurolgico perturbado con una sintomatologa sorda de la cual el paciente no es consciente. Esto mantiene la facilitacin medular y sus consecuencias, por lo que es imprescindible tratar estos puntos. DORSAL ANCHO (C5-C6-C7).

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Es el msculo ms largo del cuerpo. Desempea un papel primordial en la ESTTICA CORPORAL ya que relaciona pelvis, columna lumbar, dorsal, cintura escapular y miembro superior. Dolor referido: Zona por debajo del omoplato hasta D10 y regin posterointerna del miembro superior pudiendo extenderse hasta el dedo meique o anular. Puntos triggers: - Parte inferolateral del omoplato, por dentro del punto trigger del redondo mayor. - Regin posterolateral del trax a nivel de las ltimas costillas. Causas de la lesin: Lesiones de la articulacin escapulohumeral. Lesin de la 8 a la 10 costilla. Lesin de D7 a L5. Lesin de A.S.I. SERRATO MENOR POSTEROINFERIOR (D9-10-11).

Dolor referido: A nivel del msculo en la regin posterior de las cuatro ltimas costillas y de D9 a D12. Punto Trigger: En la parte carnosa del msculo a mitad de distancia entre la lnea media y lateral del cuerpo, generalmente a nivel de un espacio intercostal. Causas de Lesin: - Lesiones de D12 a L2. - Lesiones de 9 a 12 costilla. ROMBOIDES: (C4-C5).

Dolor referido: Zona escapulovertebral de D2 a D7 por dentro del borde espinal de la escapula. Puntos Trigger:

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Presenta dos o tres puntos dolorosos en distintos niveles del borde espinal de la escpula. El punto superior corresponde al romboides menor, y los dos inferiores corresponden al romboides mayor. Causas de Lesin: - Lesin escapulohumeral. - Lesiones de cintura escapular. - Lesiones de D1 a D5. TRAPECIO MEDIO: (C3-C4, nervio espinal).

Dolor referido: Fosa supraespinosa. Punto Trigger: Fosa supraespinosa por fuera de D1 a D3. Causas de lesin: Lesiones omotorcicas. Lesiones de columna cervical y dorsal (C0 a D12).

Los msculos que ms frecuentemente se encuentran fibrosados son los fijadores de la escpula (angular, romboides, trapecio medio, y trapecio superior).

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PUNTOS DE REFERENCIA = NIVELES MORFOLGICOS


- Apfisis espinosa - Apfisis espinosa omoplato. - Apfisis espinosa - Apfisis espinosa omplato. - Apfisis espinosa D1 D2 D3 D7-D8 D10 - borde esternal. - ngulo superointerno del - espina del omplato. ngulo inferior - apndice xifoides.

del

Dada la oblicuidad que presentan las apfisis espinosas de las vrtebras dorsales, debemos tener en cuenta que su extremo no se corresponde con las apfisis transversas en una proyeccin lateral. La diferencia depender del nivel vertebral que se evalu. - D1 : apfisis espinosa al mismo nivel que la apfisis transversa. - D2-D3: apfisis espinosa un medio espacio por debajo de la apfisis transversa. - D4-D5: apfisis espinosa un espacio por debajo de la apfisis transversa. - D6-D8: apfisis espinosa dos espacios por debajo de la apfisis transversa. - D9-D12: apfisis espinosa un espacio por debajo de la apfisis transversa.

DIAGNSTICO OSTEOPTICO
1) ANAMNESIS: El objeto es tratar de obtener la mayor cantidad de datos posibles (zona de dolor, tipo de dolor, forma de comienzo, etc). Que nos oriente a determinar cual es la estructura comprometida, como as tambin circunstancias que nos evidencien a la contradiccin de una manipulacin. 2) INSPECCIN: La inspeccin debe realizarse con el paciente de pie, sentado, caminando y en los diferentes decbitos.

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De pie: Esttica: Se observaran las asimetras (alturas de los hombros, omoplatos, tringulos de la talla, crestas iliacas, etc). Dinmica: POSICIN DEL OSTEPATA: De pie detrs del paciente. I. Paciente: De pie. En esta posicin le solicitamos al paciente que incline el tronco hacia delante, en forma lenta, dejando caer su cabeza, los hombros y los brazos. Accin: El Ostepata movimiento, PLANAS, que extensin (ya II. Paciente: De pie. Ahora le solicitamos al paciente que incline su tronco lateralmente, en forma lenta, dejando caer su cabeza hacia ese lado. Accin: El Ostepata deber evaluar la armona de la curva que se constituye debiendo identificar la presencia de ZONAS DE QUIEBRE, que nos indican las zonas de stress (hipermovilidades) que sern dolorosas a la palpacin. deber identificar la calidad y cantidad del las asimetras y la PRESENCIA DE ZONAS nos revelar zonas de grupos vertebrales en que resisten la flexin).

III. Paciente: De pie. Le solicitamos al paciente rotacin del tronco hacia ambos lados evitando que se mueva la pelvis. Observamos la calidad y cantidad del movimiento, y si ese movimiento despierta dolor.

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3) PALPACIN: Nos permite a travs de los tests de movilidad y la palpacin esttica determinar el tejido lesionado e identificar la lesin. ** QUICK SCANNING ** Test evaluativo que nos permite en forma rpida detectar zonas de hipomovilidad. POSICIN DEL PACIENTE: Sentado en la camilla. POSICIN DEL OSTEPATA: Detrs del paciente. Evaluacin de las A.S.I. de la columna lumbar y dorsal. Accin: El ostepata fijalos hombros del paciente, su otra mano con flexin metacarpofalngica de su mano, le imprime a la sacroilaca, a la columna lumbar y dorsal una compresin elstica en sentido posteroanterior, evaluando la elasticidad de los tejidos y la calidad y cantidad de movimiento (de ida y vuelta). Evaluacin de la columna cervical: Accin: El Ostepata fija la cabeza del paciente apoyando con una mano, por la frente. Su otra mano con los dedos ndice y pulgar extendidos y el resto de los dedos flexionados, provoca un suave empuje elstico en sentido postero-anterior a las vrtebras cervicales. ** EVALUACIN DEL ESCLEROTOMA ** 1) Sobre las Apfisis Espinosas: Posicin del Paciente: En decbito ventral. Posicin del Ostepata:

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Al costado del paciente. Accin: El ostepata palpa cada una de las apfisis espinosas, con un movimiento de compresin / friccin identificando aquellas que se revelen dolorosas. 2) Sobre las Apfisis Articulares: Paciente y Ostepata: dem anterior. Accin: El Ostepata palpa con sus manos en forma bilateral con un movimiento de compresin / friccin las apfisis articulares, identificando aquellas que se revelen dolorosas.

TEST DE MITCHELL
Se debe hacer en tres posiciones: 1 posicin: Decbito ventral. Accin: El Ostepata palpa con sus manos en forma bilateral las apfisis transversas en bsqueda de posterioridades, que si son varias y consecutivas permitir inferir la presencia de una lesin de grupo en N.S.R. si encontramos una sola posterioridad, nos indicar una lesin segmentaria, pero no nos indicar si se encuentra en F o E. 2 posicin: flexin global del raquis. Desde el decbito ventral le solicitamos al paciente que retroceda su tronco hasta quedar sentado sobre sus talones, con la cabeza sobre la camilla (flexin global del raquis). Accin: El ostepata palpa las apfisis transversas, en bsqueda de posterioridades, las que as se encuentren se hallaran en lesin de E. ya que resisten ir a la flexin.

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3 posicin: posicin de esfinge. Desde el procbito le pedimos al paciente que se coloque en posicin de esfinge, extendiendo tambin su cabeza (extensin global del raquis). Accin: El Ostepata palpa las apfisis transversas en bsqueda de posterioridades, las que as se encuentren se hallaran en lesin de F. ya que resisten ir a la extensin. RATIFICACIN: Las posterioridades encontradas en posicin de esfinge (vrtebras en lesin de F) deben desaparecer cuando pasamos a posicin de flexin global, y viceversa. Las posterioridades que no se modifican en ninguna de las tres posiciones se hallaran en lesin de N.S.R. El lado de la posterioridad nos indica el sentido de la rotacin vertebral. Por ejemplo: 1) Posterioridad derecha -positividad en esfinge = lesin de FRS DERECHA. 2) Posterioridad derecha-positividad en flexin global = lesin de ERS DERECHA.

TEST DE PRESIONES LATERALES CONTRARIADAS


El objetivo del test es el de identificar si la vrtebra en lesin se encuentra fijada respecto a la vrtebra supra o subyacente. Consiste en provocar una rotacin vertebral inducida por una presin lateral sobre la apfisis espinosa de la vrtebra implicada con el pulpejo del pulgar. Si existe una fijacin la maniobra provocar dolor. A continuacin se deber testar esta misma vrtebra con respecto a la vrtebra supra y subyacente con la ayuda de una presin sobre la apfisis espina del lado opuesto con la finalidad de inducir una rotacin contraria. De esta manera podremos determinar el lugar de la fijacin.

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TEST DE MOVILIDAD ANALTICA


Tienen como objetivo estudiar los diferentes parmetros del juego articular del segmento intervertebral involucrado, lo que nos permitir determinar el parmetro mayor de la lesin y de esa manera poder elegir una tcnica de correccin selectiva. TEST DE FLEXO-EXTENSIN:

Posicin del Paciente: Sentado a caballo en la camilla con sus brazos cruzados sobre el pecho y las manos sobre sus hombros. Posicin del Ostepata: Junto al paciente del lado de la posterioridad. Contactos: La mano anterior pasa por delante del tronco del paciente tomando el codo del lado contrario, la mano posterior apoya su pulgar sobre la posterioridad. Accin: Con su mano anterior induce al tronco movimientos de flexoextension a la vez que con su mano posterior imprime un empuje sobre la apfisis transversa para provocar la rotacin vertebral. En el movimiento que esta rotacin se pueda realizar ms libremente nos estar indicando el parmetro mayor de la lesin. TEST DE ROTACIN:

Posicin del paciente y Ostepata. dem anterior. El contacto posterior se efecta sobre la apfisis transversa del lado contrario a la posterioridad. Accin: EL Ostepata induce con su mano anterior una rotacin del tronco hacia l a la vez que con la mano posterior ejerce una presin aumentando el movimiento. TEST DE LATEROFLEXIN:

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Posicin del Ostepata y el paciente. dem. El contacto anterior no cambia mientras que el posterior lo hace sobre la lmina hacia donde se va a realizar el movimiento: Accin: Con la mano anterior induce lateroflexin, y con la posterior realiza una presin transversal sobre la lmina que tiende a aumentar la lateroflexin y el deslizamiento lateral de la vrtebra.

TEST GLOBAL
El objetivo de este test es poder reevaluar en forma rpida si existe una o varias lesiones a nivel de las vrtebras dorsales a travs del test del msculo redondo mayor y de los msculos interescapulares en forma bilateral. POSICIN DEL PACIENTE: En decbito ventral con sus manos en la espalda a nivel de las vrtebras dorsales. POSICIN DEL OSTEPATA. Al costado del paciente mirando cefalicamente. CONTACTOS: Apoya sus manos sobre los codos del paciente. ACCIN: Se ejerce una presin hacia el suelo sobre los codos al tiempo que pide al paciente que resista la fuerza. INTERPRETACIN: Si existe una o varias lesiones a nivel dorsal, la persona ser incapaz de resistir la fuerza de empuje. ** CONSIDERACIONES **

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Siempre que encontremos la trada de disfuncin: esclerotoma (dolor en la apfisis espinosa), dermatoma (dermalgia refleja) y miotoma (espasmo o hipotona muscular), nos determinar que ese espacio intervertebral debe ser tratado. Con respecto a las dermalgias reflejas debemos tener en cuenta que el nivel dorsal tiene la particularidad de que las fibras sensitivas cutneas que emergen de las ramas posteriores son las mas largas. Esto significa que podemos encontrar zonas de dermalgias locales superpuestas a la zona de la posterioridad, como as tambin zonas cutneas dolorosas a distancia. Por ejemplo: D2 dermalgia en fosa supraespinosa. D5 dermalgia de la regin posteromedial del tronco. D12 dermalgia en cresta iliaca. Luego nos queda palpar la zona paravertebral en bsqueda de cordones dolorosos que traducen el espasmo de los msculos espinales.

TCNICAS DE THRUST PARA VRTEBRAS DORSALES


** LIFT OFF **

Es una tcnica de decoaptacin global que permite mejorar el juego articular y con experiencia suficiente puede ser utilizada en la correccin de una lesin especfica. El principio es lograr una extensin del nivel que queremos manipular produciendo una traccin y una decoaptacin axial. Puede utilizarse sobre todo el raquis dorsal modificando la posicin de los brazos del paciente. POSICIN DEL PACIENTE: Sentado en la camilla. a) Para dorsales altas (C7/D1-D3) con las manos cruzadas detrs de la nuca (Doble Nelson).

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b) Para dorsales medias (D4-D9) con los brazos sobre el pecho una mano sobre el hombro y la otra sobre escapula lo que ponen en tensin a los trapecios. c) Para dorsales bajas (D10-D12) manos cruzadas en la espalda. POSICIN DEL OSTEPATA: De pie, detrs del paciente. Finta adelante. Para dorsales medias: Toma en copa los codos del paciente, tomando contacto con su esternn en la zona a manipular. Le solicita al paciente que flexiona a la cabeza y el tronco, hasta llegar con esta accin al nivel deseado al tiempo que traslada el peso de su cuerpo sobre la pierna posterior. Esto determina una flexin que reduce el slack de los tejidos blandos y suprime la elasticidad de la musculatura de la cintura escapular. ACCIN: Sobre los codos del paciente se ejerce una presin de adelante a atrs y de abajo a arriba (en forma de coma) en direccin al eje longitudinal del hmero a la vez que el terapeuta extiende su tronco y con su esternn contacta ms con la zona que se quiere liberar y eleva sus hombros aumentando los parmetros. De esta manera se introduce el parmetro de extensin que permite fijar la vrtebra subyacente. La ejecucin del thrust se realiza en el sentido de los parmetros durante la fase espiratoria del paciente. ** DOG TECHNIC ** Es una tcnica estructural con thrust. Podemos utilizarla para corregir las lesiones en E.R.S., F.R.S., N.S.R. y F o E bilateral. 1) TCNICA PARA FRS. POSICIN DEL PACIENTE: Decbito dorsal cerca del borde de la camilla del lado del operador, con sus brazos cruzados sobre el pecho (dorsales medias y bajas) con una mano sobre el hombro del lado de la posterioridad y la otra mano sobre el omoplato contrario.

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POSICIN DEL OSTEPATA: De pie del lado de la posterioridad a la altura del raquis lumbar. Finta adelante, piernas contra la camilla, mirando cefalicamente. Inclina su cuerpo sobre el paciente y con la mano ceflica trae hacia si su tronco para poder contactar con la eminencia tenar de su mano posterioridad dejando descansar el codo sobre la camilla lo que otorga tres puntos de apoyo (posicin estable). Luego, con la mano ceflica toma contacto en los codos del paciente con el fin de introducir algunos de los parmetros de correccin: por ejemplo: - Empujando los codos cefalicamente se obtiene un componente de extensin. - Empujando los codos podalicamente se obtiene un componente de flexin. - Girando los codos se obtiene lateroflexin(aproximar hombros a la pelvis del mismo lado para cerrar la desimbricacin). - Y empujando en direccin del eje longitudinal del hmero del paciente hacia el ngulo de la camilla se obtiene rotacin. Seguidamente se construyen los parmetros necesarios para la lesin a tratar (ver cuadro). El tronco esta colocado en lateroflexin del lado de la lesin (carilla abierta). ACCIN: Durante la espiracin del paciente se realiza un body drop con una fuerza en direccin al eje del hmero del lado de la carilla abierta para cerrarla. En el momento previo al thrust pueden realizarse movimientos con la mueca de la mano que tiene el contacto (en la posterioridad) lo que nos permite ajustar tensiones. La descripcin hecha hasta aqu corresponde a una correccin de una F.R.S. Para una lesin de F. bilateral se anulan los parmetros de lateroflexin , rotacin y el thrust se realizar con un body drop orientado tambin cefalicamente pero medial.

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2) PARA UNA ERS. Las metas de la tcnica son las mismas hasta aqu descritas excepto que: Ostepata en finta adelante del lado contrario a la posterioridad. La mano inferior toma contacto sobre la vrtebra subyacente del lado de la posterioridad. Debe introducir un parmetro de flexin. Para esto llevar los codos del paciente hacia abajo, posicin que asegurar con el apoyo de su abdomen, mientras que con su mano ceflica tomar al paciente por detrs de los hombros flexionando el tronco hasta el nivel deseado. 3) DOG TECHNIC PARA DORSALES ALTAS EN E y FRS. Se siguen los mismos lineamientos excepto que: 1) El paciente coloca sus manos detrs de la nuca quedando sus hmeros perpendiculares al tronco. 2) Se utiliza la palanca cervical desde la cabeza para construir los parmetros de correccin.

LESIN PROBLEMA OBJETIVO CONTACTOS MECNICO


VRTEBRA INFERIOR (E) O DE MISMO NIVEL(R)DEL LADO DE LA POSTERIORIDAD DERECHA

PUESTA SLACK EN THRUST TENSIN


FS IZQUIERDA OSTEPATA A LA IZQUIERDA IMPULSO HACIA HOMBRO DERECHO. OSTEPATA A LA DERECHA, IMPULSO HACIA HOMBRO IZQUIERDO: OSTEPATA A LA IZQUIERDA. IMPULSO HACIA HOMBRO.

ERSd

IMBRICACIN DERECHA

ABRIR LA CARILLA

FRSd

DESIMBRICIN IZQUIERDA

CERRAR LA CARILLA

SOBRE LA DESIMBRICACIN A LA IZQ.

ES IZQUIERDA

NSRd

CONVEXIDAD DERECHA.

CREAR CONVEXIDAD IZQUIERDA

SOBRE EL PEX EN LA POSTERIORIDAD

NS DERECHA

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ENERGA MUSCULAR PARA DORSALES DE D5 A D12


Los principios de la tcnica son los mismos que los utilizados en las correcciones de las lesiones lumbares. POSICIN DEL PACIENTE: Sentado con sus brazos cruzados sobre el pecho. POSICIN DEL OSTEPATA: Al costado del paciente del lado contrario a la lateroflexin que marque la lesin, para empujar con su trax el hombro del paciente y lograr un efecto de traslacin que provocar la inclinacin lateral opuesta necesaria y deseada para la correccin. Con su mano anterior, controla el tronco del paciente para ir hacia la barrera motriz. Con su mano posterior testa: a) En lesin de ERS la faceta imbricada y el espacio interespinoso. b) En lesin de FRS la faceta desimbricada y el espacio interespinoso. c) En lesin de NSR controla la apfisis espinosa de la vrtebra pex. En a y b recordar que se utiliza una toma bidigital entre ndice y medio.

NOTA: Recordar que en las lesiones de N.S.R es necesario buscar la neutralidad de la vrtebra pex desde los parmetros de flexoextensin para poder luego introducir los parmetros de inclinacin lateral y rotacin heterolateral que permita encontrar la barrera motriz.

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SNTESIS DE ENERGA MUSCULAR PARA DORSALES DE D5 A D12


LESIONES PROBLEMA MECNICO IMBRICACIN. CARILLA DERECHA DESIMBRICIN CARILLA OBJETIVO ABRIR LA CARILLA OPERADOR A LA IZQUIERDA BARRERA CONTRACCIN ISOMETRICA MOTRIZ FRS IZGUIERDA TRASLACIN ROTACIN DE IZQUIERDA A DERECHA ERS IZQUIERDA LATERO TRASLACIN FLEXIN DE IZQUIERDA IZQUIERDA A DERECHA NSR IZQUIERDA LATERO TRASLACIN FLEXIN DE DERECHA A IZQUIERDA IZQUIERDA

ERSd

FRSd

CERRAR LA CARILLA

A LA IZQUIERDA

NSRd

CONVEXIDAD DERECHA

CONVEXIDAD IZQUIERDA

A LA DERECHA

POSICIN DEL PACIENTE: Sentado. POSICIN DEL OSTEPATA: Al costado del paciente del lado opuesto a la inclinacin lateral que marque la lesin para empujar con su trax el hombro del paciente para dar una traslacin que provocar la inclinacin lateral contraria, necesaria y deseada para la correccin. Con su mano anterior controla la cabeza el paciente para llevar la palanca superior hacia la barrera motriz. Con su mano posterior testa: a) En lesin de ERS. La faceta imbricada y interespinoso. el espacio

b) En lesin de F.R.S la faceta desimbricada y el espacio. c) En lesin de N.S.R. controla la apfisis espinosa de la vrtebra pex. En a y b recordar que se utiliza una toma bidigital entre ndice y medio para sentir las contracciones.

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SNTESIS DE ENERGA MUSCULAR PARA DORSALES DE D1 A D5


LESIONES PROBLEMA MECNICO IMBRICACIN CARILLA DERECHA OBJETIVO OPERADOR BARRERA CONTRACCIN MOTRIZ ISOMTRICA FRS 1 EXTENSIN IZQUIERDA 2 TRASLACIN LATEROFLEXIN DE IZQUIERDA DERECHA A DERECHA FRS 1 FLEXIN IZQUIERDA 2 TRASLACION LATEROFLEXIN DE IZQUIERDA DERECHA A DERECHA NSR LATEROFLEXIN IZQUIERDA IZQUIERDA

ERSd

DESIMBRICAR

A LA IZQUIERDA

FRSd

IMBRICACIN CARILLA DERECHA CONVEXIDAD DERECHA

DESIMBRICAR

A LA IZQUIERDA A LA DERECHA

NSRd

CONVEXIDAD IZQUIERDA

En todos los casos tener en cuenta la diferencia de nivel entre la apfisis espinosa y la carilla articular que existe en la columna dorsal.

TCNICA ARTICULAR: PISIFORMES CRUZADOS


Es una tcnica de diagnstico y tratamiento ya que puede utilizarse como test para evaluar la movilidad articular como maniobra teraputica imprimiendo las fuerzas correctoras necesarias de acuerdo a la lesin. Puede aplicarse en toda la columna realizando presiones posteroanteriores asociadas a movimientos de lateralidad. POSICIN DEL PACIENTE: En decbito ventral. POSICIN DEL OSTEPATA: Al costado del paciente en finta anterior a nivel de la zona a tratar para que su centro de gravedad caiga perpendicularmente en esa regin. CONTACTOS: Los pisiformes de ambas manos se apoyan sobre las apfisis transversas respectivas de la misma vrtebra. El borde cubital del

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meique y dedos restantes descansa sobre el dorso del paciente de tal forma que las manos queden ahuecadas. NOTA: Las manos se ubican en direccin opuesta, una en sentido caudal y la otra en sentido ceflico. Los brazos conservan una direccin perpendicular a la zona a tratar marcando la direccin de la fuerza. 1) El Ostepata descarga el peso de su cuerpo lo que provoca un desplazamiento posteroanterior bilateral. - Como maniobra evaluativa permite la resistencia elstica de los tejidos. - Como maniobra teraputica permite la correccin de una lesin de flexin bilateral. 2) El Ostepata descarga el peso de su cuerpo sobre una de las apfisis transversas lo que provoca un movimiento de rotacin opuesta al lado donde se ejerce la fuerza. - Como maniobra evaluativa permite percibir la calidad y cantidad del movimiento. - Como maniobra teraputica permite la correccin de una lesin en rotacin. 3) El Ostepata con una mano contacta sobre una apfisis transversa lo que provoca un movimiento de rotacin, al tiempo que con la otra mano, luego de realizar un tissue pull para evitar el desplazamiento sobre la piel realiza un atornillamiento (torque) que provoca una lateroflexin y rotacin del mismo lado girando su tronco en direccin ceflica. Como maniobra evaluativa permite percibir la calidad y cantidad del movimiento. Como maniobra teraputica permite la correccin de una lesin en ERS o FRS. NOTA: PARA LAS LESIONES EN EXTENSIN SE UTILIZA UN ALMOHADA DEBAJO DEL CUERPO DEL PACIENTE A NIVEL DE LA ZONA A TRATAR PARA CREAR UN PARMETRO DE FLEXIN.

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STRETCHING EN EXTENSIN O TCNICA COMBINADA EN EXTENSIN


Es una tcnica de tejidos blandos y articular ya que estira la musculatura profunda y superficial actuando tambin sobre las cpsulas y ligamentos interapofisarios. A nivel dorsal es muy frecuente encontrar rigidez de tipo ciftico para lo cual es muy til la aplicacin de esta tcnica con el fin de dar flexibilidad y disminuir la cifosis, preparando la zona antes de la aplicacin de una manipulacin. POSICIN DEL PACIENTE: Sentado al borde de la camilla con los pies apoyados para dar estabilidad. Los brazos cruzados con las manos apoyadas sobre sus codos y la cabeza reposando sobre sus antebrazos. POSICIN DEL OSTEPATA: Por delante del paciente en finta anterior (pierna posterior del lado lesionado). El paciente apoya sus brazos y su cabeza sobre el hombro del Ostepata. CONTACTOS: El Ostepata abraza al paciente colocando sus manos sobre el nivel correspondiente. ACCIN: El Ostepata descarga el peso de su cuerpo hacia su pierna posterior provocando una extensin rtmica que aumentar con su contacto manual, buscando el ritmo de los tejidos del paciente hasta conseguir la relajacin. NOTA: Pueden aplicarse parmetros de lateroflexin y rotacin.

STRETCHING EN ROTACIN EN PROCUBITO


La ventaja de esta tcnica con respecto a la anterior es que en la posicin de decbito ventral se puede focalizar ms eficazmente la zona a tratar ya que el cuerpo esta fijo sobre la camilla impidiendo sobre todo la movilizacin del raquis lumbar.

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POSICIN DEL PACIENTE: En decbito ventral. POSICIN DEL OSTEPATA: De pie en finta anterior, del lado contrario al que se va a trabajar. CONTACTOS: Mano estabilizadora (quiroprctica) apoya el pisiforme a nivel de las articulaciones costotranversas del lado a tratar. La mueca se encuentra en extensin e inclinacin radial. Flexin de metacarpofalngicas y extensin del resto de las articulaciones, pulgar en flexin y abduccin (mano ahuecada). El codo se encuentra en extensin de tal manera que el antebrazo siga el eje del pisiforme. Mano ejecutora se apoya sobre cresta ilaca. ACCIN: El Ostepata con su mano eleva la cresta ilaca del plano mientras descarga el peso de su cuerpo sobre su pierna posterior.

TCNICA NEUROMUSCULAR EN EL RAQUIS DORSAL


POSICIN DEL PACIENTE: En decbito ventral. POSICIN DEL OSTEPATA. De pie en finta anterior al costado del paciente. CONTACTOS: Con una mano fija cerca de la zona a tratar aplicando una fuerza sobre los tejidos en direccin contraria a la direccin del trazo que se realizar. El pulgar de la mano ejecutora se encuentra en extensin y ser el encargado de la aplicacin del trazo que debe ser profundo, el cual podr repetirse hasta tres veces.

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1) Trazos en direccin longitudinal a travs de un dedo de las apfisis espinosas. 2) Trazos complementarios y paralelos a travs de un dedo del primero. 3) Trazos siguiendo la direccin de los espacios intercostales. 4) Trazos siguiendo la direccin de las fibras superiores del trapecio para abordar la regin dorsal alta.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
PELVIESPONDILITIS REUMTICA I. SINTOMATOLOGA CLNICA. A. PERODO DE COMIENZO. A veces son de asiento dorsal, con dolores torcicos. Existen dolores torcicos anteriores condro-costales. Dolor de ritmo regular con recrudescencia en la segunda parte de la noche. B. PERIODO DE ESTADO. Etapa dorsal. Los dolores son torcicos inferiores o traco-abdominales. Disminucin de una cifosis o cifoescoliosis. Disminucin de la expansin torcica, a veces con un verdadero bloqueo. La disminucin de la capacidad vital, en general no se acompaa de insuficiencia funcional respiratoria. C. ETAPA EVOLUCIONADA. Importante cifosis dorsal. La expansin del trax en todos sus niveles es mesurada tanto en la inspiracin como en la espiracin. II. SIGNOS RAQUDEOS. A. RAQUIS ANTERIOR.

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Las osificaciones subligamentarias son caractersticas, descendiendo de un nivel a otro originado en una etapa avanzada los SINDESMOFITOS. Estas calcificaciones ligamentarias doblan los contornos de la mayora de los discos, dando a la columna el particular aspecto de CAA DE BAMBU. B. RAQUIS POSTERIOR. Pinzamiento de la interlinea articular. III. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

En el sujeto joven. DISTROFIA EPIFISARIA DE CRECIMIENTO O ENFERMEDAD DE SCHEWERMAN. ESPONDILODISCITIS POTTICA O DE OTROS GERMENES. ARTROSIS DORSAL; radiologicamente confirmada, buscar la causa del dolor dorsal. HIPEROSTOSIS ANQUILOSANTE VERTEBRAL: rigidez indolora, existe un goteo seo continuo que bordea las caras anteriores de los cuerpos vertebrales desde D4 a D12, atravesando los discos, interesando nicamente los bordes laterales del raquis. En el anciano. CIFOSIS SENIL: aparece en personas de edad avanzada. La espalda se presenta redondeada sin dolor. El tercio anterior de los discos se pinzan, producindose una osteosclerosis limitada con formacin de osteofitos. ESPONDILOLISCITIS TUBERCULOSA 1. ETIOLOGA. BACILO DE KOCH. Enfermedad del adulto. 2. ASIENTO DE LESIONES. Dorsal o lumbar. 3. CLNICA.

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Poco dolor. 4. RADIOLOGA. Muy destructiva, con gran retraso radiolgico 6 semanas voluminosas cavernas centro-somticas que dan la caracterstica IMAGEN DE ESPEJO, provocando cifosis y gibosidad. 5. EVOLUCIN; se realiza en tres etapas: Invasin. Destruccin. Reconstruccin. EXAMENES BIOLGICOS: Confirman el diagnstico. Localizacin de bacilo de Koch. Reaccin a la tuberculina; siempre POSITIVA. ESPONDILODISCITIS DE GRMENES BANALES. Ms raras que el Mal de Pott. Afecta sobre todo al hombre. 1. ETIO-PATOGENIA. El estafilococo dorado es encontrado en los de los casos. Las enterobacterias se vuelven frecuentes. Las puertas de entrada pueden ser: Cutnea. Genitourinaria. + Rinofarngea. Pulmonar. LOCALIZACIN, con mayor frecuencia a nivel lumbar L2-L3-, afectando los discos, cuerpos vertebrales y arco posterior. 2. CLNICA. Comparable al Mal de Pott. Raquialgia aguda febril. Raquialgia no febril. Lumbalgia banal.

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EXAMEN. Rigidez raqudea segmentaria. Limitacin importante de los movimientos. Dolor a la presin de las apfisis Espinosas. RADIOGRAFA. Lesiones que evocan un Mal de Pott en su inicio, pero que evolucionan mas rpidamente. Imgenes de reconstruccin sea precoz y rpida. Pinzamiento. Osteofitosis exuberante. ++ Roedura de las vrtebras. 3. TRATAMIENTO: Asocia dos antibiticos despus de antibiograma durante tres meses. 4. CONTRADICCIONES. Cualquier tipo de manipulacin. ESPONDILOFISTICIS BRUCELIANA O PSEUDO POTT MELITOCOCICO. Localizacin mas frecuente de la Brucelosis. 1. CLNICA. Poco especifica. Complicaciones neurolgicas raras. 2. RADIOGRAFA. Destruccin sea caracterstica. Amputacin del ngulo anterior del cuerpo vertebral. Pinzamiento del disco. Erosin del disco. Erosin de los cuerpos vertebrales. Rapidez e importancia de la deteccin

RECONSTRUCCIN OSEA CON

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Osteofitosis exuberante, Condensacin peri-lesional en algunas semanas. 3. DIAGNSTICO. Es posible por; Circunstancias etiolgicas- profesin, pastores, agricultores-. Existencia de casos de brucelosis animal conocida. Evidencia de Brucela en hemocultivo. Positividad del Serodiagnstico de Wright. Reaccin intradrmica a la Melitina.

4. TRATAMIENTO MDICO: Dos antibiticos durante dos o tres semanas; Estreptomicina y derivados de la Tetraciclina. 5. TRATAMIENTO OSTEOPTICO. Contraindicado. CARACTERES DE LAS ESPONDILODISCITIS. 1. SIGNOS CLNICOS. a) SINDROME DOLOROSO; constante, de origen mecnico. Comienza en forma progresiva y se agrava con la marcha. Cede con el reposo pero el dolor es permanente. b) ALTERACIN DEL ESTADO GENERAL; frecuente, adelgazamiento, fiebre. c) EXAMEN CLNICO; rigidez raqudea. d) PALPACIN; Apfisis espinosas dolorosas. e) TRASTORNOS ESTTICOS RAQUDEOS; cifosis, gibosidad. f) PRINCIPALES COMPLICACIONES: Absceso migratorio.- fosas ilacas. Signos de compresin medular.- trastornos esfinterianos. 2. SIGNOS RADIOLGICOS. Retraso radiolgico constante. Pinzamiento discal sobre una o varias vrtebras. Signos de destruccin sea.- platillos vertebrales. Presencia de cavernas.- laterales o centrales.

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Signos de reconstruccin sea. PINZAMIENTO DISCAL MS SIGNOS DE DESTRUCCIN SEA ES PATOGNOMNICO DE LAS ESPONDILODISCITIS. 3. EXAMEN COMPLEMENTARIO. Velocidad de sedimentacin aumentada. Test de alergia a la tuberculina. 4. EVOLUCION. Favorable despus del tratamiento. Reparacin radiolgica lenta. Importante osteosclerosis con Osteofitosis. 5. DIAGNSTICO. Dolor y rigidez. Pinzamiento discal. Signos de destruccin sea. 6. TRATAMIENTO OSTEOPTICO. Contraindicado. LOS DOS GRANDES SNTOMAS DE LA PATOLOGA ARTICULAR ARTROSIS Y ARTRITIS REUMATICA. ARTRITIS REUMTICA. Enfermedad sistmica global e INFLAMATORIA. Ataca a ambos sexos, pero es mas frecuente en las mujeres. La lesin se origina en la SINOVIAL, asociada a menudo con lesin visceral. ETIOLOGA: desconocida. Causas infecciosas, inmunolgicas. DOLOR; inflamatorio que aumenta con el reposo y disminuye al movimiento. SIGNOS LOCALES: calor y rubor asociados a una tumefaccin. ESTADO GENERAL; alterado. SIGNOS RADIOGRFICOS: Retraso de expresin radiolgica.

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Pinzamiento de interlineas articulares. Desmineralizacin de las superficies articulares. Erosiones e irregularidades de las superficies. Sindesmofitosis. No hay osteofitos. Anquilosis sea estado avanzado

SIGNOS BIOLGICOS. Eritrosedimentacin elevada. Test inflamatorios POSITIVOS. LIQUIDO ARTICULAR DE FORMULA INFLAMATORIA; mas de 2000 clulas por mm2 con mas de l 50% de polinucleares. Albmina superior a 30 grs. Por litro. Color alterado. ARTROSIS. Enfermedad local y DEGENERATIVA. Afecta generalmente al adulto y al anciano. Se manifiesta con mayor frecuencia en aquellas articulaciones que soportan ms peso. La lesin se origina en el CARTILAGO ARTICULAR, sin lesin visceral asociada. ETIOLOGA: origen mecnico, traumtico, o unido a la senectud. DOLOR: mecnico, en la funcin articular. Cede con el reposo y aumenta con el movimiento. SIGNOS LOCALES inflamatorios. articulaciones FRIAS. No existen signos

ESTADO GENERAL: sin alteracin. SIGNOS RADIOGRFICOS: Preceden a los signos clnicos. Pinzamiento de la interlinea articular asociado a reacciones OSTEOFTICAS. Condensacin de los mrgenes articulares con geodas en el seno de la condensacin. No se produce anquilosis sea. SIGNO BIOLGICOS: Eritrosedimentacin NORMAL. Test inflamatorios NORMALES.

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LIQUIDO ARTICULAR DE FORMULA MECANICA: menos de 500 elementos por mm2 con menos del 25% de polinucleares. Albmina inferior a 30 grs. por litro.

ANATOMA - CARACTERES ESPECIALES


Las apfisis transversas son oblicuas hacia arriba, hacia atrs y hacia fuera menos para D11, D12 que presentan caractersticas lumbares. Los pedculos se dirigen hacia atrs y las lminas se apilan como tejas. APOFISIS ARTICULARES: Las superiores se orientan hacia atrs, arriba y afuera. Las inferiores hacia delante, abajo y adentro.

Presencia de carillas articulares costales sobre el cuerpo vertebral y sobre la apfisis transversa. sta ltima sobrepasa a veces hasta el pedculo. Las espinosas son largas y tienen una orientacin oblicua hacia abajo, mas o menos pronunciado segn el nivel. D1 su espinosa es horizontal. Es la primera vrtebra con articulacin costal. D12 es vrtebra de transicin: sus carillas articulares superiores son anatmicamente y funcionalmente lumbares. En la extensin cervical D1 no se desliza anteriormente, C7 se desliza anteriormente.

FISIOLOGIA ARTICULAR
1. FLEXIN: Hay desimbricacin de las carillas articulares expansin lateral de la vrtebra. El ncleo se desplaza hacia atrs, el disco esta comprimido hacia delante. Hay tensin de los ligamentos interespinosos; la tensin del ligamento interespinoso puede provocar una lesin por suspensin de la vrtebra subyacente.

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Existen riesgos de calcificacin lo que puede provocar un bloqueo de 2 vrtebras. La flexin limita la lateroflexin. 2. EXTENSIN: Hay imbricacin de las carillas articulares y bloqueo por choque de las espinosas. El disco esta comprimido hacia atrs. 3. LATEROFLEXIN. 4. ROTACIN: Es ms libre que a nivel lumbar. NOTA: existe una zona ingrata de poca movilidad de D3 a D8.

TIPOS DE DOLOR
DOLOR LIGAMENTARIO : Este dolor traduce el sufrimiento de los ligamentos interespinosos, lo que es muy frecuente en el raquis dorsal. Existen dolores referidos en la cara posterior del tronco a partir de los diferentes ligamentos interespinosos. Estos dolores referidos pueden existir tambin en la cara anterior del tronco y a modo de cinturas, lo que significa neuralgia intercostal. DOLOR ISQUMICO: Estn ligados al angiotoma. El angiotoma es la vascularizacin del conjunto de la metmera. Los angiotomas son muy diferentes a los dermatomas. En la zona baja, por ejemplo, tomamos D12, se pueden provocar dolores lumbosacros de tipo isqumico. Tomamos ahora D1 y D2. Un bloqueo o fijacin a este nivel puede tener una importancia en la patogenia de la cefalea occipital cefalea del vrtex. Esto quiere decir que una cefalea occipital no siempre esta ligada al grupo C0 C1 C2, no siempre es problema de cervicales sino que su origen puede estar en las dorsales. Las ramas cutneas posteriores emergen localmente a cada nivel de la vrtebra e inervan la piel a distancia; esto corresponde a la

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inervacin del dermatoma. Existe una particularidad anatmica de la rama cutnea de D2 (excepto la rama de D12 que es la ms larga) y es que inerva la zona interescapular, la zona escapular y el borde posterior del hombro. DOLORES REFERIDOS DE ORIGEN VISCERAL: Existe una sensibilidad visceral ligada a las envolturas conjuntivas, al peritoneo y que corresponde tambin a la metamerizacin. Por ejemplo, el fondo del tero depende, en cuanto a la sensibilidad, de los espacios D11 L1; el cuello del tero y la parte superior de la vagina de las races de los espacios S2 S3. Esto quiere decir que nuestro sistema medular sirve de relacin cuando existe un sufrimiento visceral para advertir a los centros superiores. Existe una facilitacin medular que puede ser aumentada por cualquier estimulo y sobre todo si es un estimulo nocioceptivo. El camino neurolgico existe para crear un reflejo vscero somtico, bien vscero somtico motor, que se traduce en un espasmo a nivel de espinales, o un reflejo vscero somtico sensitivo, lo que explica dolores relacionados con el aparato locomotor y en relacin con las vsceras. HGADO Y VESCULA BILIAR: tienen zonas de dolor referidos en la cara anterior del tronco: zona hepatobiliar, punto de Mac Burney y hombro derecho (es muy frecuente).Muchas veces, en una periartritis de hombro donde no existen grandes problemas mecnicos habr que pensar si no existe un dolor referido de origen heptico. En la cara posterior del tronco: D4 para la vescula biliar. D8 para el hgado.

ESTMAGO: tendr como zonas de dolor referido en la cara anterior: el epigastrio y el esternn. En la cara posterior D5 D7, tercera costilla izquierda y los trapecios. Las trapezalgias rebeldes, reincidentes pueden ser un reflejo por un problema de estmago. CORAZN: Como zonas anteriores: parte anterior del pecho y brazo ( angina), mandbula, parte lateral del cuello y borde interno del miembro superior hasta el meique (infarto).Las zonas posteriores D1, espacios D2 D3 y la primera costilla izquierda. DUODENO: dolor anterior epigstrico y en la zona posterior interescapular.

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PULMN: en la zona anterior: en la parte media-anterior del hombro y en la parte anterior del trax, en las articulaciones condrocostales. En la zona posterior: en cualquier zona (en relacin con la pleura).

DOLOR DE ORIGEN MUSCULAR


Los espinales son msculos difciles de testar, pues no se pueden individualizar en el test. En los msculos ms superficiales tenemos los complexos (desde la C2 hasta D10), que realizan la unin mecnica de las cervicales con el raquis dorsal. Esto explica la dependencia entre la columna cervical y la dorsal), el dorsal largo y el iliocostal (Desde el sacro y la cresta iliaca hasta C5-C6). Realiza la unin directa entre la pelvis y el raquis cervical). En algunos casos de bloqueo de la sacroilaca la causa puede estar en las cervicales que son las responsables de una hipertona del msculo iliocostal, entonces liberando las cervicales se libera la sacroilaca son necesidad de su manipulacin. Las zonas de dolor referido en relacin con los msculos iliocostales se sitan globalmente a lo largo de todo el msculo y es posible encontrar puntos Trigger tambin a todo lo largo. TRAPECIO MEDIO: se inserta en la espina del omoplato y en la apfisis espinosas de D1 a D5. Una fijacin que se asentar entre D1 y D5 podra provocar una hipotona de este msculo. Su intervencin depende del nervio espinal (rama externa), correspondiente a la raz C3 C4. Antes de afirmar que el trapecio esta hipotnico debido a una fijacin torcica, hay que investigar C3 y C4, corregir la lesin si existe y solamente si persiste la hipotona se considerar la fijacin torcica. Test (segn Kendall): Paciente en decbito prono, brazo en retropropulsin horizontal, en prolongacin de las fibras musculares. La prueba consiste en resistir al descenso del brazo haciendo fuerza el paciente para juntar los omoplatos. En este test hacemos tambin intervenir al deltoides posterior. Su territorio de dolores referidos se encuentra localizado a nivel de la zona interescapular alta. Zona supraescapular, en la zona de insercin del supraespinoso (fosa supraespinosa).

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Otra causa de hipotona de este msculo puede ser una fijacin acromio clavicular. Puntos Triggers: los localizamos palpando la zona medial mas o menos a la altura del borde interno del omoplato. La diferencia con el romboides, es que los puntos Trigger de ste se sitan entre el borde interno del omoplato y la lnea de las espinosas, es decir, ms internos. TRAPECIO INFERIOR: Se inserta sobre la apfisis espinosa desde D5 hasta D12 y L1. Acaba en el nacimiento de la espina del omoplato. Su inervacin es la misma que la del anterior. Test: sujeto en decbito prono. Situacin del brazo en la orientacin del eje de las fibras musculares, El paciente debe resistir la fuerza que le provoca descender el brazo hacia el suelo, debe despegar el brazo de la camilla y juntar los omoplatos. La fuerza del trapecio inferior es menor que la del trapecio medio, y la del trapecio medio es menor que la del trapecio superior. Los dolores referidos se localizan ms abajo, siempre en la zona del borde interno del omoplato. ROMBOIDES: Posee un papel ms importante en el raquis dorsal. Tanto el romboides mayor, como el romboides menor poseen la misma inervacin que procede de las races C4 C5. Sus inserciones son en el borde interno del omoplato y en las apfisis espinosas de C7 a D5. Los puntos Triggers se localizan en la zona mas interna que los del trapecio. Los dolores referidos se localizan en una zona superpuesta al msculo. EL dolor tpico del romboides es el dolor interescapular de tipo quemadura y que se manifiesta con una postura mantenida. En la posicin de sentado es el romboides uno de los msculos responsables de las dorsalgias, pro ejemplo en las secretarias.

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Test: el paciente se sita con el brazo en aduccin contra el trax para suprimir la accin del angular del omoplato y le pedimos que suba el hombro, as relajamos el angular, Ahora le pedimos que resista la aduccin del codo (en flexin de 90). Para que los msculos aductores sean eficaces es necesario que los fijadores de la escapula sean fuertes. El redondo mayor y el menor son dos msculo muy poderosos, y para que puedan hacer una aduccin del brazo tienen que tomar un punto fijo que el omoplato, si los fijadores de la escapula no realizan bien su funcin la accin de los redondos resultar ineficaz. DORSAL ANCHO: es un revelador de las lesiones sacro ilacas, as como las lesiones dorsales bajas. Su inervacin depende del nervio dorsal ancho, que toma su origen a nivel de D5 C6 y C7. Sus inserciones son sobre la lnea de las apfisis espinosas y sobre la lnea blanca posterior desde D6 hasta el sacro y en la parte posterior de la cresta iliaca, acabando en la corredera bicipital. Test: Pedimos al paciente que estire el brazo en pronacin y rotacin interna y que ponga la mano al lado de su pantaln. Una vez colocado con el dorso de la mano en el muslo nosotros con una mano fijamos la pelvis y con la otra separamos el brazo del cuerpo. El sujeto debe impedirnos el movimiento. Siempre se hace bilateral para comparar. Cuando un msculo es dbil y si situamos el pulgar sobre la espinosa dolorosa aumenta el tono; esto quiere decir que existe una relacin entre la hipotona muscular y esta fijacin vertebral, no con la inervacin de dicho msculo. Muchas veces existen los dos tipos de lesin a la vez. Esta es la tcnica que utilizamos en los msculos hipotnicos, para los hipertnicos utilizamos el Stretching.

LAS DORSALGIAS
Una celulalgia de la regin media dorsal y de la zona subespinosa corresponde, para el autor, sufrimientos segmentarios del raquis cervical inferior. Pero anatmicamente, este amplio territorio esta inervado por la ramificacin cutnea de T12 y de T3 .

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- A T4 corresponde un territorio posterior situado mas o menos hacia T8, y anterior a nivel del pezn. - A T7 corresponde un territorio posterior situado a nivel de T11 T12 y anterior a nivel de las ultimas costillas. - A T11 corresponde un territorio situado encima de la cresta iliaca y una zona anterior (menos frecuente) situada en la parte inferior del abdomen. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO: 1 -OSTEOPOROSIS MDICO: - Tratar causa endcrina. Antiinflamatorios. Analgsicos. Calcio.

OSTEOPTICO.

Utilizar las manipulaciones articulares con prudencia por el riesgo de fracturas por la fragilidad sea, sobre todo costillas y columna dorsal. Por esta razn evitar las tcnicas directas con empuje sobre las dorsales. Es ideal la utilizacin de camilla con sistema de DROP. Utilizar tcnicas de Stretching en extensin para el raquis dorsal y en flexin para el raquis lumbar. - Utilizar Dog technic suaves y sobretodo tcnicas de Lift Off. - A nivel cervical utilizar al mximo las tcnicas de Toggle recol si el paciente es mayor. - A nivel lumbar el tratamiento por flexin / distraccin es interesante. - Para espasmos o contracturas musculares, utilizar tcnicas de objeto relajante: Neuromuscular, stretching, msculo energa. 2 - ENFERMEDAD DE SCHEUERMAN: SIGNOS CLNICOS: Rigidez segmentaria.

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Pigmentacin cutnea sobre espinosas de D6 D7 D8 por el roce de las mismas. Cifosis dorsal baja. Dorsalgia interescapular o dorsal baja. Dolor a la palpacin de las apfisis espinosas. Evoluciona hacia la artrosis.

MDICO: FASES INFLAMATORIAS: Reposo, antiinflamatorios, analgsicos, cors. FASES NO INFLAMATORIAS O DE SECUELAS: OSTEOPTICO: Restaurar juego articular a nivel torcico y traco lumbar: Tcnicas manipulativas con thrust y articulatorias. - Liberar las vrtebras en relacin con las lneas de gravedad. - Tratar las contracturas musculares y las fibrosis (sobre todo psoas y pectorales). Tcnicas de stretching. CINESITERAPIA: Anticifosantes. Reforzar musculatura dbil. Reeducacin respiratoria.

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HISTORIA Y SNTOMAS Historia del traumatismo o de la patologa FRACTURA DE dolor que COSTILLAS aumenta durante la respiracin 4-7 es la ms vulnerable. Historia del traumatismo FRACTURA dolor de la APLASTAMIENTO espalda, D12-L1 VERTEBRAL son las vrtebras ms vulnerables. La patologa se instala durante la pubertad agravada por una cifosis dorsal, ENFERMEDAD dolor al final del DE da, afecta 3 a 4 SCHEUERMANN vrtebras adyacentes en medio de las vrtebras dorsales. Los hombres de 50 aos son los ms afectados. Se sita a nivel D11-12 dolor de la espalda progresando en la flexin del HERNIA DISCAL cuello. TORCICA Parestesias y paresias de los miembros inferiores ciertos casos severos provocan trastornos de los esfnteres y parapleja Dolor en la caja PARTO torcica ENFERMEDAD pudiendo irradiar CORONARIA. en el brazo izquierdo, PATOLOGA

INDICADORES DIAGNOSTICOS

TERAPIA

Radiografa revela lneas de fracturas.

Inmovilizacin con una cintura costal durante 6 a 8 semanas.

Radiografa revela una En cama, dolor si fractura fractura severa. apilamiento en ngulo vertebral. Radiografa revela irregularidades a lo largo de los platillos vertebrales (ndulo de Schmorl) apilamiento anterior del cuerpo vertebral.

Ejercicios: vitaminas, si patologa severa la ciruga puede intervenir.

Traccin. Una ciruga Radiografa descompresiva puede revelar puede realizarse una calcificacin si el dolor es vivo del disco o una si el sujeto hernia discal. presenta dficit neurolgicos.

E.C.G. anormal

Cardilogo.

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palidez, bradicardia, arritmia, pulso rpido cada de la presin sangunea.

DIAGNOSTICO: DIFERENCIAL COLUMNA TORACICA. PATOLOGA HISTORIA Y SNTOMAS

DELAS

PATOLOGAS

DE

LA

INDICADORES TERAPIA DIAGNOSTICOS Radiografa revela una Mujer hipertransparencia menopausica que va Suplemento por encima de acompaada de un nutritivo OSTEOPOROSIS 65 aos dolor borramiento de la tratamiento de espalda, trabeculacin sea hormonal si cifosis dorsal vrtebra patologa severa. evolutiva cuneiforme con apilamientos vertebrales. Radiografa muestra una exageracin de las ENFERMEDAD DE Dolor de la Someter a la trabeculaciones PAGET espalda. medicacin. con expansin sea fosfatasas alcalinas +++ Radiografa muestra una Afecta a las exageracin de las personas con trabeculaciones Manipulacin y ENFERMEDAD DE mas de 50 aos con expansin de movilizacin FORES 20% diabticos. los huesos, suave. localizacin osificacin del ligamento comn anterior. Antecedentes Calor. DESORDENES infecciosos Ndulo benigno Vitamina. INFECCIOSOS del 2 y 3 respiratorio. SNDROME DE Manipulacin Dolor durante cartlago costal. ??? contraindicada. la respiracin.

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Dolo al estornudar. Inmovilizacin de los movimientos respiratorios con un cinturn costal antibitico.

HERPES

Dolor que se agrava con la respiracin.

Auscultacin. Friccin y frotamiento

Radiologicamente Aparece hacia afecta a las sacro- Calor, ejercicios los 35 aos iliacas sin resistencia, mas sindesmofitos, manipulacin ESPONDIARTRITIS frecuentemente osificacin despus que la ANQUILOSANTES en el hombre descendente de un fase evolutiva que en la nivel al otro haya pasado, mujer, dolor de antiinflamatorios. subrayando al espalda. contorno discal. Radiologa revela cavernas situadas sobre los discos y Afecta a los platillos TUBERCULOSIS Medicacin. jvenes adultos vertebrales resultando una gibosidad y una anquilosis

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CURSO RAQUIS DORAL 2) PARA UNA ERS. Las metas de la tcnica son las mismas hasta aqu descritas excepto que: Ostepata en finta adelante del lado contrario a la posterioridad. La mano inferior toma contacto sobre la vrtebra subyacente del lado de la posterioridad. Debe introducir un parmetro de flexin. Para esto llevar los codos del paciente hacia abajo, posicin que asegurar con el apoyo de su abdomen, mientras que con su mano ceflica tomar al paciente por detrs de los hombros flexionando el tronco hasta el nivel deseado. 3) DOG TECHNIC PARA DORSALES ALTAS EN E y FRS. Se siguen los mismos lineamientos excepto que: 1) El paciente coloca sus manos detrs de la nuca quedando sus hmeros perpendiculares al tronco. 2) Se utiliza la palanca cervical desde la cabeza para construir los parmetros de correccin.

PROBLEMA OBJETIVO CONTACTOS LESIN MECNICO


VRTEBRA INFERIOR (E) O DE MISMO NIVEL(R)DEL LADO DE LA POSTERIORIDAD DERECHA

PUESTA SLACK EN THRUST TENSIN


FS IZQUIERDA OSTEPATA A LA IZQUIERDA IMPULSO HACIA HOMBRO DERECHO. OSTEPATA A LA DERECHA, IMPULSO HACIA HOMBRO IZQUIERDO: OSTEPATA A LA IZQUIERDA. IMPULSO HACIA HOMBRO.

ERSd

IMBRICACIN DERECHA

ABRIR LA CARILLA

FRSd

DESIMBRICIN IZQUIERDA

CERRAR LA CARILLA

SOBRE LA DESIMBRICACIN A LA IZQ.

ES IZQUIERDA

NSRd

CONVEXIDAD DERECHA.

CREAR CONVEXIDAD IZQUIERDA

SOBRE EL PEX EN LA POSTERIORIDAD

NS DERECHA

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1 AO EL RAQUIS CERVICAL Franois RICARD D.O

EL RAQUIS CERVICAL

GENERALIDADES
El raquis cervical requiere de gran movilidad para ubicar los rganos de los sentidos en diversos planos de movimiento, para proteger rganos nobles (Mdula espinal, Bulbo raqudeo) tambin da estabilidad y sostn a una estructura de mucho peso, la cabeza (se calcula el 10% del peso corporal 6-7 Kg). Estas responsabilidades antagnicas las cumple con un sistema de deslizamiento mltiple (7 vrtebras articuladas entre s) y un sistema de riendas musculares complejo. Diferenciamos el raquis cervical inferior del superior por sus caractersticas diferencias anatmicas y biomecnicas.

CARACTERSTICA DE LAS VRTEBRAS CERVICALES


Consideramos raquis cervical inferior desde la cara inferior axis hasta la cara superior de la 1 dorsal.

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La vrtebra cervical esta constituida por: Cuerpo vertebral. Apfisis transversas. Apfisis articulares. Apfisis uniforme (cara superior). Facetas articulares (cara inferior). Pedculos vertebrales (parte posterior de la cara lateral). Arco posterior. Agujeros de conjuncin (nervio cervical). Agujero transverso (arteria vertebral ). Tubrculos anteriores, posteriores (donde se insertan los esclenos).

El nervio cervical sale por el canal raqudeo por el agujero de conjuncin recorre el canal de la apfisis transversa y cruza perpendicularmente la arteria vertebral para desembocar entre los tubrculos de la apfisis transversa.

Las apfisis articulares (por detrs de los cuerpos vertebrales), el arco posterior queda complementado por las lminas vertebrales. Se unen en la parte posterior formando la apfisis espinosa (Bfida). Apfisis Articulares:

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Las superiores miran hacia atrs y arriba. Las inferiores miran hacia delante y abajo. Agujero Vertebral. Tiene forma triangular.

EL SISTEMA ARTICULAR
La unin de los cuerpos vertebrales conforma una articulacin que es una anfiartrosis y las carillas articulares artrodias. Las lminas se unen entre s por una sindesmosis (Ligamento amarillo) y el cuerpo vertebral en la parte anterior conforma otra sindesmosis (LCVA). El LCVP se adhiere al borde anterior del foramen magno y a la duramadre craneana; hacia abajo se estrecha en una cinta que se fija en la base del cccix. Sus bordes laterales forman festores cuyos salientes corresponden con los discos intervertebrales. Este ligamento se encuentra muy inervado por lo que es responsable de dolores cervicales (no ocurre lo mismo con el LCVA). El ligamento supraespinoso se extiende a lo largo de la columna vertebral uniendo los procesos espinosos. En la regin cervical adquiere entidad propia constituyendo el L. cervical posterior. Se extiende desde la protuberancia occipital externa hasta el proceso espinoso de la 7 cervical. El ligamento intertransverso se extiende superior a la inferior y L. interespinoso. de una transversa

EL SISTEMA MUSCULAR
Podemos distinguir dos grupos musculares: 1) LOS MSCULOS PREVERTEBRALES: - Largo del cuello. - Recto anterior mayor de la cabeza. - Recto anterior menor de la cabeza.

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- Recto lateral. - Intertransversos Anteriores. Posteriores. - Escaleno anterior - Escaleno medio. - Escaleno post. 2) LOS MSCULOS DE LA NUCA. Se componen de cuatro planos musculares. PLANO PROFUNDO. a. b. c. d. e. Recto post. mayor de la cabeza. Recto post, menor de la cabeza Oblicuos mayor y menor. Trasverso espinoso (porcin cervical). Interespinoso.

PLANO DE LOS COMPLEXOS. f. Complexo mayor. g. Complexo menor. En el mismo plano situado ms hacia fuera encontramos el transverso del cuello, dorsal largo y parte sup. del sacrolumbar. PLANO DEL ESPLENIO Y DEL ANGULAR. h. Esplenio de la cabeza. i. Esplenio del cuello. j. Angular del omoplato. PLANO SUPERFICIAL. k. Trapecio. l. E.C.O.M.

BIOMECNICA VERTEBRAL

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1) MOVIMIENTO DE FLEXIN. Se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce deslizamiento hacia delante de la vrtebra suprayacente. separan las carillas articulares posteriores (desimbricacin). ncleo pulposo es expulsado hacia atrs lo que produce aumento de tensin de la parte posterior del anillo fibroso. un Se El un

Los elementos articulares que limitan este movimiento son: La tensin de la cpsula y del LVCP, ligamento supraespinoso e interespinoso, elementos cpsulo-ligamentarios de la articulacin interapofisaria y los ligamentos amarillo.

2) MOVIMIENTO DE EXTENSIN. Se realiza con un eje transversal en un plano sagital. Se produce un deslizamiento hacia atrs de la vrtebra suprayacente. Se aproximan las carillas articulares posteriores (imbricacin). El ncleo pulposo es expulsado hacia delante lo que tensa las fibras anteriores del anillo fibroso.

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Los elementos articulares que limitan este movimiento son: la tensin del LVCA, fibras anteriores del anillo discal, imbricacin de las carillas articulares posteriores y el choque de las apfisis espinosas. En el raquis cervical la amplitud de la flexo-extensin es de 130 (100 se realizan en el raquis cervical inferior, los 30 restantes en el raquis cervical superior).

3) MOVIMIENTO DE INCLINACIN LATERAL O LATEROFLEXIN. Se realiza con un eje antero- posterior en un plano frontal. El cuerpo de la vrtebra superior se inclina hacia el lado de la convexidad, la carilla articular del lado cncavo se imbrica y la del lado convexo se desimbrica. Los elementos articulares que limitan este movimiento son: la tensin de los ligamentos intertransverso, ligamento amarillo y de la cpsula articular interapofisaria del lado de la convexidad. En el raquis cervical la amplitud del movimiento es de 45 (8 en occipito-atloidea).

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4) MOVIMIENTO DE ROTACIN. Se realiza con eje vertical en un plano horizontal. El cuerpo de la vrtebra suprayacente gira hacia un lado. En el disco intervertebral se produce un cizallamiento. Los elementos articulares que limitan este movimiento son: La orientacin y la tensin de los refuerzos que poseen las carillas articulares y la tensin de las fibras del anillo. En el raquis cervical la rotacin es de 80 a 90 (12 se realizan la articulacin occipito-atloidea y otros tantos a la articulacin atloideo-axoidea).

PLEXO BRAQUIAL
Entrelazamiento nervioso que forman, antes de su distribucin perifrica, las ramas anteriores de los cuatro ltimos pares cervicales y del primero dorsal. Su representacin esquemtica (bastante alejada de la realidad) habla de troncos primarios, ramas anteriores y posteriores que constituyen troncos secundarios de los que unen las races de los nervios perifricos: msculo cutneo, mediano, radial, cubital, circunflejo y braquial cutneo interno. En lo que hace a sus relaciones es importante tener en cuenta su intima relacin con el canal de apfisis transversas, los msculos escalenos anterior y medio, con la primera costilla y el ganglio estrellado. El plexo propiamente dicho esta encapsulado entre hojas de las aponeurosis cervicales profunda, media y superficial. Para llegar al vrtice del hueco axilar pasa por debajo de la clavcula. Obviamente debido a su trayectoria rumbo al miembro superior, se relaciona con la arteria subclavia. El desfiladero que le constituyen los escalenos obliga a una evaluacin cuidadosa del tono de estos msculos causantes muchas veces por sus espasmos de compresiones de las races mencionadas.

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CADENA SIMPTICA CERVICAL


Se extiende desde la base del crneo hasta la abertura superior del trax. Est representada a ambos lados por un cordn fino que se ensancha en tres ganglios: superior, medio (inconstante) e inferior. El ganglio cervical inferior se fusiona generalmente con el primer ganglio torcico constituyendo el ganglio estrellado. Este ganglio puede ocupar 3 posiciones: POSICIN BAJA: (la ms frecuente) corresponde al cuello de la 2 costilla. POSICIN MEDIA: corresponde al primer espacio intercostal y su polo inferior est en contacto con la 2 costilla. POSICIN ALTA: (excepcional) se sita levemente por encima del cuello de la costilla. Lo importante en lo que hace a sus relaciones es que se halla en la encrucijada CERVICOTORCICA, en la unin de la regin prevertebral y del orificio superior del trax. Su ubicacin exacta se halla en el comportamiento supra-retropleural constituido: por detrs, por el costado del cuerpo de C7, por apfisis transversa y D1 que prolonga el cuello de la 1 costilla; por delante y debajo, la cpula pleural forma el piso del compartimiento, tambin la arteria subclavia y los ligamentos suspensorios de la pleura; por dentro, el ligamento vertebral pleural. Descansando sobre el cuello de la costilla, el ganglio estrellado entra en intima relacin con la arteria y venas vertebrales. El tronco arterial cervico-intercostal, las dos races inferiores del plexo braquial y a la izquierda con el conducto torcico. La arteria vertebral en un punto de referencia fundamental en la bsqueda del ganglio. De las numerosas ramas eferentes, se deben destacar el ramo destinado al 5 nervio cervical, las ramas comunicantes del 1, 7, 8 nervios cervicales, el ramo del 1 nervio dorsal; el nervio vertebral, que constituye un plexo que envuelve a la arteria del

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mismo nombre para penetrar en el encfalo. Hay filetes que constituyen las races simpticas del nervio sinus vertebral. Cuyas races cerebro-espinales proceden de los nervios raqudeos para terminar esta enumeracin mencionaremos el ramo anastomtico del frnico.

LAS LEYES DE FRYETTE


En el raquis cervical inferior se cumple la 2 ley de Fryette (ERS / FRS). E/F: extensin / flexin. lateral. R: rotacin. S: inclinacin

Cuando una vrtebra o grupo vertebral se encuentra en estado de flexin o de extensin. Para hacer una inclinacin lateral, primero esta obligada/o a realizar una rotacin del mismo lado.

BIOMECNICA ERS FRS DERECHA 1 TIEMPO: La vrtebra o grupo vertebral estando en flexin (F) o extensin (E), realiza una rotacin ( R ) de la derecha. 2 Tiempo: Se produce un deslizamiento hacia la convexidad, en este caso a la izquierda. 3 Tiempo: La vrtebra o grupo vertebral realiza una inclinacin lateral ( S ) a la derecha. Los tres tiempos se realizan en forma simultnea y automtica provocando el desplazamiento del ncleo hacia la convexidad (contralateral a la lateroflexin).

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No podemos dejar de recordar, que los movimientos en nuestro raquis no se disocian de los movimientos que nuestras palancas corporales realizan en las distintas actividades que desarrollamos diariamente, pero debemos comprender que todas estas situaciones dinmicas y estticas solicitan distintos segmentos de nuestro raquis en un mismo momento y de diferente forma, mientras otro lo hace en E FRS Si bien las leyes de FRYETTE, son aplicables a la biomecnica articular normal de un segmento vertebral o de un grupo vertebral es de notar que la instalacin de lesiones tambin responde a este comportamiento pero de forma diferente.

DISFUNCIONES SOMTICAS CERVICALES


Es una alteracin del movimiento dentro de los parmetros tridimensionales, que pueden ser en hipermovilidad o en hipomovilidad. Teniendo en cuenta que las hipomovilidades van a provocar hipermovilidades reaccionales, debemos establecer nuestro tratamiento sobre las zonas de fijacin. stas se producen por procesos musculares (hipertonas), ligamentario (cambios histolgicos), intra-articulares (alteraciones de la sinovia o de la presin intra-articular).

CRONOLOGA EN LA FORMACIN DE LESIONES

A - LESIN PRIMARIA: Corresponde al primer STRESS en la cronologa que interviene en el organismo. La lesin puede ser: TRAUMTICA: (choques, cadas etc). No obedece a ninguna ley. FISIOLGICA: en F o ERS, afectando un segmento vertebral. Lesin no neutra 2 ley de FRYETTE.

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B - LESIN SECUNDARIA: Se trata de una adaptacin producto de la necesidad de una acomodacin a una situacin dada, por ejemplo: a una lesin primaria de un segmento vertebral o a la lesin primaria de otro segmento corporal (por ejemplo astrgalo, iliaco, etc). La adaptacin en consecuencia puede ser cercana o distante a la lesin primaria siendo dinmicamente reversible, es decir que corrigiendo la lesin primaria la adaptacin desaparece. Sin embargo la persistencia en el tiempo de la lesin primaria provocar cambios estructurales en la lesin secundaria, que dejar de ser una adaptacin para transformarse en una compensacin, por lo que la correccin de la lesin primaria no ser acompaada por la desaparicin espontnea de la lesin secundaria (compensacin) que requerir un tratamiento directo y especfico. Estas lesiones responden a la 1 ley de FRYETTE a nivel dorsal y lumbar.

DISFUNCIN SOMTICA
Corresponde a una disparidad tridimensional de movilidad de un elemento conjuntivo. Se caracteriza por una restriccin de movilidad (HIPOMOVILIDAD) casi siempre dolorosa en uno o varios de los parmetros fisiolgicos de movimiento. Esta disfuncin esta en relacin: - Receptores sensitivos capsuloligamentarios. - Husos neuromusculares. - Centros medulares. Se produce un fenmeno neurolgico (hiperactividad gamma) que mantiene el espasmo de los msculos monoarticulares responsables de la FIJACIN ARTICULAR. A estos se asocian otros factores que explican la cronicidad de la lesin: Simpaticotona local. Lesin neurovascular. Facilitacin medular. Alteracin de elementos metamricos.

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REPERCUSIONES DE LA DISFUNCIN SOMTICA


Articulares y seas. Cpsulo ligamentarias. De la duramadre. Faciales. Musculares. Nerviosas.

HIPERMOVILIDAD E HIPOMOVILIDAD
En las lesiones vertebrales se puede observar, haciendo un anlisis sobre una vrtebra aislada, zonas de hipomovilidad e hipermovilidad. Podemos describir tres combinaciones posibles: 1) Fijacin de la carilla articular de un lado que provoca la hipermovilidad (reaccional) dolorosa del lado opuesto. 2) Fijacin de la carilla articular con hipermovilidad reaccional del disco somtico. En este caso el disco intervertebral degenera, es lo que puede encontrarse ante una hernia discal. 3) Fijacin del espacio discosomtico (en el caso de la discartrosis) con hipermovilidad reaccional en la parte posterior de la vrtebra (articulaciones interapofisarias).

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES


1) LESIN DE ANTERIORIDAD UNILATERAL: FRS En las lesiones de anterioridad la vrtebra se flexiona, se inclina y rota hacia el mismo lado. En esa posicin queda fija la carilla articular que se encuentra desimbricada y anterior. Se produce una gran elongacin de los elementos intra y periarticulares. El ncleo pulposo se desliza hacia el lado contrario de la inclinacin lateral pudiendo comprometer las estructuras nerviosas.

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EL RAQUIS CERVICAL

El nervio sinus vertebral de Luschka que se encuentra relacionado ntimamente con la cadena ganglionar, la cpsula articular y el ligamento intertransverso (entre otras estructuras) se ve irritado por la elongacin de las carillas articulares y el deslizamiento del disco. Este puede desplazarse posteriormente o posterolateralmente donde se encuentra el sostn del LVCP (por su diseo festoneado) por lo cual en los casos ms graves, puede producirse una protrusin o una hernia discal con gran irritacin y dolor. Este tipo de lesiones se presenta generalmente en la clnica diaria con un dolor tipo irradiado. Los msculos flexores, el intertransverso y el transverso espinoso fijan la lesin. 2) LESIN DE POSTERIORIDAD: ERS En las lesiones de posterioridad la vrtebra queda fija en un movimiento de extensin, inclinacin y rotacin hacia el mismo lado. La apfisis articular se presenta muy imbricada (posterioridad). En este tipo de lesiones es muy raro que encontremos dolor de tipo irradiado del lado contrario. Los msculos extensores y el trasverso espinoso fijan la lesin. El ncleo pulposo se desliza hacia delante y se encuentra retenido por el LVCA que por encontrarse poco inervado no es causante de dolor. 3) LESIN DE LATERALIDAD: FRS Las lesiones de lateralidad se producen en la articulacin uncovertebral. Los intertransversos fijan la lesin. En el raquis cervical inferior este tipo de lesiones se asocia con las de anterioridad.

TORTCOLIS
I LAS CERVICALGIAS AGUDAS TRAUMTICAS: WHIPLASH INJURIES

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EL RAQUIS CERVICAL

A DEFINICIN: Segn HARAKAL y MACNAB, el whiplash se define de la manera siguiente Es una experiencia traumtica de corto plazo produciendo un movimiento articular excesivo en dos direcciones, fuera de los lmites anatmicos y fisiolgicos, debido a un cambio brusco en la inercia donde los vectores de fuerzas afectan los sistemas integrales del cuerpo.

B LESIONES CERVICALES BAJAS SEGN ALLAN:

1) LESIONES POR HIPERFLEXIN: A) FRACTURAS POR COMPRESIN: La hiperflexin afecta a la parte anterior del cuerpo vertebral. * GRADO 1: - Ligera compresin-aplastamiento anterior. - Ausencia de signos neurolgicos. - Disminucin de amplitud y dolor constante.

* GRADO 2: - Comprensin-aplastamiento del ngulo anteroinferior de la vrtebra. - Lesin discal posterior.


* GRADO 3: -

Fractura destacando el ngulo anteroinferior de la vrtebra.

- Inestabilidad por lesin del complejo ligamentoso posterior. - Fractura de la espinosa.


*

GRADO 4:

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EL RAQUIS CERVICAL

-La misma fractura con deslizamiento posterior de 3 mm del fragmento dentro del canal medular. * GRADO 5: Aumento del desplazamiento posterior. Signos neurolgicos

B) LESIONES DE LOS ELEMENTOS POSTERIORES:

* GRADO 1: Subluxacin anterior de las carillas con fractura Compresin del borde anterosuperior de la vrtebra subyacente. La luxacin anterior incluye un elemento de rotacin, flexin y compresin (es el grado de compresin que produce la fractura).

* GRADO 2: Luxacin anterior unilateral de una carilla nica por la rotacin cervical: desplazamiento de un 25% de la talla del cuerpo vertebral. Rotura de la cpsula y de los ligamentos interespinosos.

- Lesin discal posterior con bostezo posterior asociado a una subluxacin de la vrtebra subyacente. * GRADO 3: Luxacin anterior bilateral de un 50% de la talla del cuerpo vertebral. Rotura del ligamento interespinoso, del LCVP, del disco y de las cpsulas: el LCVA es el nico intacto. A veces se asocia una fractura de una carilla (C5-C6++)

* GRADO 4:

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EL RAQUIS CERVICAL

- luxacin vertebral completa: el LCVA est desgarrado tambin.

LIGAMENTOS NIVEL LCVA 6,4 C2 hasta C7 mm/11 6N C7-T1 7,7mm /153N 14mm/ 325N 16mm/ 391N LCVP AMARILLOS CPSULAS

LIGAMENTOS INTERESPINOSOS

6,3mm/ 82N 4,6mm/ 90N 4,2mm/ 112N 7,2mm/ 95N

8,9mm/81N

10,8mm/22 4N 6,1mm/204 N

7,3mm/32N

8,2mm/159N

8mm/52N

T6hasta T12 T12 hasta S1

9,6mm/246N

7 mm/202N 12,1mm/28 4N

7,5mm/75N

10,3mm/223N

12,8mm/122N

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RAQUIS CERVICAL

2) LESIONES POR HIPEREXTENSIN:

a) LESIONES POR COMPRESIN-EXTENSIN:

* Las carillas representan un fulcro para abrir la parte anterior y para romper el disco y el LCVA. Hay esguince grave, luxacin anterior de C6, fractura de la espinosa de C6 y fractura de la parte superior del cuerpo de C7.

* GRADO 1: Fractura unilateral de la lmina o de la carilla (Hidden Fracture): no se puede diagnosticar en un 87% de los casos * GRADO 2: misma lesin sobre varios niveles * GRADO 3 Y 4: subluxacin anterior con rotura del LCVA * GRADO 5: raro, luxacin completa por rotura de los ligamentos anteriores y posteriores. Fuerza lesional necesaria para desgarrar los ligamentos vertebrales segn PINTAR-MYKEBUST-YOGANANDAMECANISMOS DE LAS FRACTURAS CERVICALES SEGN HARRIS 1978. MAIMAN-SAUCES(1986).
MECANISMO

TIPO
Fractura del ngulo anteroinferior del cuerpo vertebral Teardrops Fracturas en flexin

Flexin

Flexin

Carilla articular Burst Fractura de C2 hasta C7 Fractura de JEFFERSON de C1 Teardrops Fracturas en extensin

Extensin-rotacin

Compresin vertebral

Extensin

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RAQUIS CERVICAL

Fractura del arco posterior del atlas

Extensin

Fractura de Hangman (Apfisis odontoides del axis)

Extensin

Fractura de la apfisis unciforme

Lateroflexin

*Fractura de la apfisis odontoides *Fractura del cndilo occipital Compresin de la arteria vertebral (flecha negra) Rotura de la cpsula (flecha blanca) * Desinsercin muscular sobre el arco posterior del atlas Compresin del nervio C2 (flecha abierta).

b) LESIONES POR TRACCIN-EXTENSIN: * GRADO 1: - Lesin del LCVA y de la parte anterior del disco: LUCENT CLEFT anterior o fenmeno de vaco discal anterior sobre una placa de perfil. - Fractura por avulsin del ngulo anterointerno en un 65% de los casos * GRADO 2: - Igual al anterior, ms deslizamiento posterior de 3 mm de la vrtebra. C CLASIFICACIN DE LOS WHIPLASH SEGN CROFT 1994

1) TIPO DE CHOQUE. * Tipo 1: Choque posterior * Tipo 2: Choque anterior

* Tipo 3: Choque lateral

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2) GRADO DE SERIEDAD. * GRADO 1 - mnimo, ausencia de limitacin de movimiento. - ausencia de lesin ligamentosa o neurolgica. * GRADO 2: - ligero, restriccin de movimientos - ausencia de lesin ligamentosa o neurolgica * GRADO 3: - moderado, restriccin de movimiento - lesin ligamentosa - lesin neurolgica perifrica posible * GRADO 4: - de moderado hasta serio, restriccin de movimiento - inestabilidad ligamentosa - trastornos neurolgicos - fractura o lesin discal * GRADO 5: - serio, necesidad de una estabilizacin ciruga

3) ETAPAS DE LA RECUPERACIN: * ETAPA 1: aguda, fase inflamatoria hasta 8 das * ETAPA 2: subaguda, fase de reparacin hasta 14 semanas * ETAPA 3: fase de remodelacin, de 14 semanas hasta 12 meses * ETAPA 4: crnica, permanente

NOTA: Diagnstico e inestabilidad de la columna cervical media e inferior. Para esta zona proponen la siguiente valoracin

cuantitativa: * Elementos anteriores destruidos o no funcionales: 2 puntos. * Elementos posteriores destruidos o no funcionales: 2 puntos * Test de estiramiento positivo: 2 puntos

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* Criterios radiogrficos (a elegir una opcin A o B): A) Rayos X en flexo-extensin, 4 puntos, con la siguiente distribucin: Desplazamiento relativo de flexin a extensin entre las vrtebras en el plano sagital >3,5mm, o en un 20% del dimetro anteroposterior del cuerpo vertebral: 2 puntos. Rotacin en el plano sagital, de flexin a extensin >20%: 2 puntos.

B) Rayos X en reposo, 4 puntos, con la siguiente distribucin: Desplazamiento entre las vrtebras >3,5mm o en un

20% del dimetro del cuerpo vertebral: 2 puntos. Angulacin relativa en el plano sagital >11 que las

vrtebras adyacentes: 2 puntos

* Estrechamiento anormal del disco: 1 punto. * Estrechamiento del canal medular, medible por: Dimetro sagital<13mm o bien por el coeficiente de Paulov<0,8: 1 punto * Lesin en la mdula espinal: 2 puntos * Lesin en races nerviosas: 1 punto * Sobrecarga previsible de estructuras: 1 punto

Si la suma total de este baremo, aplicado a cada caso particular, supera los 5 PUNTOS, la columna cervical es inestable.

D -EL WHIPLASH CRANEOSACRO:

1) GENERALIDADES: * Todo el mecanismo crneo sacro est perturbado con repercusiones sobre los ejes nervios, vasculares, glandulares, viscerales y psquico. En el choque anteroposterior la columna

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vertebral y el sacro estn traccionados hacia arriba entre los ilacos mantenidos por el cinturn de seguridad o por la inercia. En un segundo tiempo, el sacro se desplaza hacia abajo con fuerza, como una cua, entre los ilacos, habitualmente en un estado de extensin (base anterior). La brusca extensin cervical impone una extensin del occipucio sobre el atlas, y un encastramiento entre los temporales arrastrados en extensin. Este fenmeno craneal, se acompaa de una compresin de la sincondrosis esfenobasilar. El encastramiento del occipucio entre los temporales, favorece el cierre de los agujeros rasgados posteriores, lo que perturba el IX nervio glosofarngeo, el X-nervio neumogstrico, el XI-nervio espinal y tambin la vena yugular y el drenaje venoso craneal. El factor ms perturbador es la prdida del sincronismo de flexinextensin entre occipucio y sacro. En el choque lateral, el apoyo de los pies sobre los

pedales (del freno sobretodo) produce una torsin de la pelvis. Las lesiones vertebrales estn en convexidad del lado del choque, lo que obliga el sacro a bajar del mismo lado y tambin secundariamente al occipucio del mismo lado por la tensin de la dura madre. El psoas estirado se espasma, lo que puede producir una disfuncin de T11-T12 por sus inserciones superiores. Se instala un desequilibrio de todas las vrtebras en relacin con las lneas de gravedad. El occipucio es a menudo bajo del lado de la

concavidad, influido por el descenso del sacro; la sincondrosis esfenobasilar presenta una lesin de tipo lateroflexin rotacin en la concavidad (esta mecnica poco fisiolgica produce trastornos funcionales importantes: cefaleas, tensin ocular, trastornos de la audicin, depresin)

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El occipucio se encastra unilateralmente en el atlas con ms o menos rotacin. Adems el atlas realiza una lateralidad. La anarqua de la sucesin de los procesos lesionales impide el cuerpo adaptarse, lo que produce un sndrome agudo. Cuando la intensidad de la agresin sobrepasa nuestra capacidad de neutralizacin del estrs, ste se instala de manera duradera, perturbando el conjunto de las funciones del organismo. 2) SIGNOS CLNICOS: * Este sndrome rene a menudo: - tortcolis - jaquecas, irritacin del nervio de Arnold - neuralgia cervicobraquial - parestesias - mareos, vmitos, vrtigos - zumbidos, bajada de la audicin - dolores de los ojos - depresin, agresividad, insomnio - trastornos de la memoria y del carcter.

D EL WHIPLAH (choque anterior): 1) FASE 1: * Se caracteriza por: - Flexin de caderas - Flexin lumbar y sacra - Traccin vertical del tronco que levanta el sacro en relacin con los ilacos mantenido por el cinturn de seguridad. En posteriormente. Se produce una fuerza de compresin cervical, despus llega el inicio de la extensin que produce el estiramiento axial. El disco est afectado en un 80% de los casos. posicin neutra, el tronco est fijado

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2) FASE 2: La extensin cervical est frenada por el apoya cabeza del respaldo del asiento del coche; al mismo tiempo sigue el

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estiramiento axial del tronco. ste est proyectado hacia delante por el rebote contra el asiento. Se puede producir: - El occipucio se encastra hacia delante entre los dos huesos temporales lo que cierra los agujeros rasgados posteriores. Se produce una compresin de la esfenobasilar. - Lesin del ATM (proyeccin anterior del conjunto cndilo menisco), por la posicin boca abierta. Hay espasmo del pterigoideo externo e inhibicin del temporal y del masetero. - Lesiones de anterioridad de las cervicales bajas y dorsales medias. - Lesin de la zona cervicotorcica. - Fractura articular de las carillas o de la lmina (Hidden Fracture en un 87% de los casos). - Esguinces LCVA y de la parte anterior del disco.

3) FASE 3: Cabeza y tronco han llegado al peack de la

aceleracin, estn proyectados hacia delante. El sacro se anterioriza entre los ilacos: el sacro est en extensin y el occipucio en flexin. Hay prdida del sincronismo de flexin-extensin crneo sacra y tensiones durales vertebrales fuertes.

4) FASE 4: Cabeza y cuello estn en completa deceleracin, el tronco est fijado por el cinturn de seguridad sobre el asiento. La cabeza decelera en arco de crculo hacia delante por su inercia propia. Se produce: - Lesiones de flexin cervical y cervicotorcica. - Lesiones ligamentosas y musculares posteriores.

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- Lesin discal posterior. Fracturas de la parte anterior del cuerpo

vertebral y de las espinosas por la traccin muscular posterior. - Subluxacin anterior de las carillas

NOTA: - AP peack de aceleracin la fuerza es de 47,8 G segn EWING (1972), lo que representa una fuerza de traccin de 1.600 a 2.000 N sobre C1. - Segn JACKSON (1977): * C4-C5 es la zona de estrs ms grande en

hiperextensin * C5-C6 es la zona de estres ms grande en hiperflexin.


- Segn ROSNER (1982) se produce lesiones lumbares en un 42% de los

casos todo en caso de choque lateral. Hay estiramiento miofacial en la convexidad y compresin en la concavidad sobre todo a los niveles T12.L1 y L5-S1. - Segn HARAKAL (1972) todo el mecanismo crneo sacro est perturbado.

E TRATAMIENTO DEL WHIPLASH:

* El tratamiento del whiplash es un tratamiento global y holstico que incluye: - el tratamiento del raquis cervical y de sus varios grados lesionales desde la disfuncin somtica hasta la fractura, pasando por el esguince y la luxacin. - el tratamiento del raquis torcico y lumbar - el tratamiento de la pelvis Liberar el crneo y armonizar la flexin-extensin crneo sacra.

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II - TORTCOLIS NO TRAUMTICA:
El tortcolis puede indicar una malformacin congnita, un desorden mecnico articular, o tambin la consecuencia de una afeccin a distancia: el tortcolis es un signo clnico inespecfico. A) TORTCOLIS CONGNITO: 1)TORTCOLIS MUSCULARES: La presentan un 0,4% de los recin nacidos: al cabo de 8-10 das aparece una masa sobre uno de los esternocleidomastoideos. Este tumor persiste 2 a 3 meses y despus desaparece progresivamente. Hacia los 3-4 aos de edad, cuando el cuello del nio crece, el tortcolis aparece del lado de la ms neonatal. El origen, desconocido, podra ser una malposicin intrauterina, una traumatismo obsttrico responsable del hematoma en un esternocleidomastoideo, una miositis infecciosa, una necrosis muscular isquemia. NOTA: Desde el punto de vista ostepatico, se encuentra una afectacin del agujero rasgado posterior consecutiva a una disfuncin de la base del crneo o bien de la unin craneocervical.

2)TORTCOLIS POSTURAL: Al contrario que en el caso precedente, sta se presenta ya en el nacimiento: podra resultar de una malposicin fetal. No se detecta masa en el esternocleidomastoideo ni dolor: la tortcolis es transitoria y desaparece con el tiempo.

3)ALTERACIN ARTICULAR ATLAS-AXIS: El tortcolis puede resultar de una disfuncin somtica secundaria a una anomala sea (fusin, hemivrtebra, sndrome de KlippelFeil) 4)AUSENCIA DE LIGAMENTO TRANSVERSO:

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Esta anomala es rara y se acompaa de una subluxacin anterior espontnea de C1 sobre C2: hay inestabilidad +++. B) TORTCOLIS ADIQUIRIDAS: 1) TORTCOLIS ESPASMDICO:
2)

La etiologa es desconocida, aparece en la mujer hacia los 40 aos. Con frecuencia es dolorosa, y se caracteriza por contracciones intermitentes y asimtricas de los msculos del cuello: estos movimientos rtmicos tienden a llevar la cabeza de forma repetitiva en una direccin determinada. Esta tortcolis parece ser un tic psiconeurtico, expresin de un conflicto emocional rechazado. NOTA: Desde el punto de vista ostepatico este tipo de tortcolis responde a las tcnicas somatoemocionales.

2)TORTCOLIS OCULAR: Todo estrabismo o toda paresia de los msculos del ojo, pueden provocar una tortcolis: es el caso, por ejemplo, cuando existe una afectacin del nervio V trigmino, en la que el sujeto busca corregir una diplopa: en fase aguda la tortcolis desaparece cuando se coloca un parche sobre el ojo.

3)TORTCOLIS NEOPLSICA: Toda neoplasia que afecta a las estructuras seas, musculares, linfticas, vasculares o nerviosas de la cabeza o del cuello, puede provocar una tortcolis.

4)TORTCOLIS INFECCIOSA: Afecciones como la faringitis, la sinusitis, las paperas, pueden generar inflamacin de los ganglios linfticos profundos del cuello y una contraccin dolorosa del esternocleidomastoideo del lado afectado: en algunos casos la inflamacin unilateral provoca una

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disfuncin osteoptica vertebral. En las otitis medias puede haber una disfuncin laberntica, en la lcera farngea una erosin de los ligamentos transversos, en el absceso retrofarngeo un edema de los ligamentos de C1 y de C2. Pueden darse otras etiologas como las aponeurositis, los abscesos cervicales, las meningitis. 5)TORTCOLIS NEUROLGICAS: Puede encontrarse un desequilibrio de los esternocleidomastoideos en relacin con una hernia discal cervical, una siringomielia, un sndrome distnico. 6)TORTCOLIS FUNCIONALES: La exposicin a las corrientes de aire, al viento o al aire fro puede bastar para desencadenar una tortcolis actuando en un nivel medular en estado de facilitacin crnica (dicho de otro modo, que previamente haba una disfuncin somtica). Algunas afecciones gastrointestinales pueden manifestarse por una tortcolis (hernia de hiato, espasmo de ploro...): esto ocurre probablemente en relacin con la inervacin sensitiva del diafragma a nivel cervical ( C3-C4-C5). El sndrome del escaleno anterior o bien una costilla cervical pueden acompaarse de una tortcolis.

LAS NEURALGIAS CERVICOBRAQUIALES La neuralgia cervicobraquial esencial es un algia radicular de origen vertebral que puede ser comparada a la neuralgia citica: algunos autores la han llamado citica del brazo. Segn Y.Chaoat podemos distinguir 3 tipos de neuralgia cervicobraquial:

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A)LAS NEURALGIAS CERVICOBRAQUIALES A CONSECUENCIA DE UN PROCESO INFLAMATORIO QUE AFECTA A LA RAZ SENSITIVA: estas algias no estn asociadas a patologa discal. B)LAS NEURALGIAS CERVICOBRAQUIALES A CONSECUENCIA DE UNA AFECTACIN DISCAL: estas lesiones son imputables a un ndulo discoosteoftico. La raz parece estar comprimida en el agujero de conjuncin, en su orificio interno (hendidura uncovertebral). A nivel cervical, el disco intervertebral no puede comprimir directamente la raz posterior sin comprimir antes la mdula espinal y por esto el cuadro clnico creado por una hernia discal verdadera es ms el de una afeccin medular o radiculomedular que una afectacin radicular aislada. En esta patologa hay un conflicto unco-disco-radicular que parece asociado a: -una hernia discal -una osteofitosis uncovertebral Estos dos factores pueden crear una causa mecnica de inflamacin de la raz sensitiva por la formacin de un edema reaccional: se desencadena la crisis hiperlgica. NOTA: Necesidad de crear por la manipulacin un arco reflejo neurovascular++. Con esta etiologa es frecuente encontrar problemas como tortcolis agudas o crnicas. La importancia de la vascularizacin explica la redecrudescencia de los dolores en el decbito: segn De Sze la circulacin de retorno en las venas de la cabeza y el cuello est facilitada por la bipedestacin. Por el contrario es ms lenta en el decbito prolongado lo que favorece la instalacin de un xtasis y congestin venosa que agrava el estado congestivo de la raz inflamada. C)LAS NEURALGIAS CERVICOBRAQUIALES ASOCIADAS A UNA MIELOPATA CERVICAL EN UN CANAL MEDULAR ESTRECHO CONGENITO, Y A UNA ARTROSIS: El sufrimiento de la raz posterior se sita en estos casos, en su origen medular y en su llegada en el canal de conjuncin.

MORFOLOGA PALPATORIA
Para poder evaluar correctamente las vrtebras cervicales, debemos conocer su localizacin morfolgica y sus relaciones topogrficas.

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ATLAS: localizada entre la apfisis mastoides y el ngulo de mandbula; la apfisis transversa de C1, mastoides y en ngulo la mandbula forman un triangulo issceles. El borde posterior palpa cuando el individuo lleva la cabeza hacia la flexin y mentn al cuello.

la de se el

AXIS: posee la apfisis espinosa ms larga; las apfisis transversas del axis estn situadas por debajo y hacia adentro de las mastoides. A partir de C2 cada vrtebra ocupa un espacio de un travs de dedo. C3: a dos traveses de dedo de la mastoides; su apfisis espinosa es difcil de palpar, porque es la ms corta y la ms profunda. C4: a tres traveses de dedo por debajo de la mastoides; situado a nivel de la flecha cervical; su apfisis espinosa es muy corta. C5: a cuatro traveses de dedo por debajo de la mastoides; a un travs de dedo por debajo del ngulo de la mandbula. C6: a cinco traveses de dedo por debajo de la mastoides; a dos traveses de dedo por debajo del ngulo de la mandbula. Situado en la horizontal del cartlago cricoides. En ante flexin C6 va hacia delante, C7 se queda prominente. C7: situado en la base del cuello (espinosa larga , pero menos que la de T1). En la extensin C7 va hacia delante, D1 queda prominente.

RELACIONES DE LAS VRTEBRAS CERVICALES


OCCIPUCIO: base de las fosas nasales. ATLAS: polo superior del ganglio cervical superior simptico. ATLAS-AXIS: velo del paladar, amgdalas palatinas. AXIS: hendidura labial. C3: polo inferior del ganglio simptico cervical superior. C4: Hioides, glndula submaxilar.

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C5: borde superior del cartlago tiroides. C4 C5: epiglotis. C6: ventrculo larngeo, ganglio cervical medio, simptico. C7: Cricoides, comienzo de traquea y esfago. C7 D1: ganglio estrellado. C7 D2: tiroides.

DIAGNSTICO OSTEPATICO DE LAS VRTEBRAS CERVICALES MEDIAS Y BAJAS


1) ANAMNESIS: Debe ser exhaustiva, referenciar antigedad de la lesin (agudo, crnico, etc), tipo de dolor, etc. 2)INSPECCIN: Se busca indicadores sobre el estado general del individuo; luego se dirige a regiones ms puntuales. Se estudia la esttica vertebral, el porte de la cabeza, las curvas raqudeas. a) EXAMEN ESTTICO: actitudes antlgicas (hernia), tortcolis (degenerativa o traumtica) etc. b) EXAMEN DINMICO: se examina en forma global los movimientos del tronco, y con el paciente sentado los movimientos de la columna cervical: flexo-extensin, latero-flexin, rotaciones. Recordar que a nivel cervical los movimientos simples tienen una amplitud de: extensin 80 grados, flexin 70 grados, rotacin 50 grados. Los movimientos compuestos: flexin-rotacin 70 grados, latero flexin 45 grados. Los resultados de la evaluacin se anotan en el grafico de la estrella, del mismo modo si apareciera dolor. Si aparecen quiebros de la columna, manifiestan fijacin vertebral.

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3) PALPACIN: Se dirige a las articulaciones y hacia los tejidos blandos (piel, tejido celular, subcutneo, msculos). OBJETIVO: encontrar cambios de textura en los tejidos que rodean la lesin y poner en evidencia las manifestaciones de dolor que pueden tener distinto origen. DOLOR MUSCULAR: se manifiesta en la contraccin muscular, puede haber dolor referido y puntos gatillo. DOLOR LIGAMENTARIO: aparece en posiciones mantenidas largo tiempo o al final del movimiento; es un dolor quemante. DOLOR NERVIOSO: dolor filiforme que puede ser sealado con el dedo. DOLOR SEO: es preciso, sobre la vrtebra lesionada, aumenta con el movimiento. DOLOR DISCAL: dolor agudo, se manifiesta cuando el peso del cuerpo se pone sobre el disco lesionado. DOLOR VASCULAR: es isqumico, sordo, difuso, que aumenta con la contraccin isomtrica.

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a) PALPACIN DEL ESCLEROTOMA : Se efecta de las apfisis espinosas y articulares. Se realiza en decbito dorsal. A nivel vertebral se evala con presin en las apfisis espinosas (facilitacin metamrica medular) el espacio interespinoso y la distancia entre las apfisis espinosas que pueden sealar una lesin en flexin; a nivel de la apfisis transversas el dolor en su parte posterior evidencia una lesin de posterioridad. Desde los extremos de las apfisis transversas se pueden evaluar los movimientos de lateralidad del cuello. POSTERIORIDAD: zona dura dolorosa, corresponde a la apfisis articular posterior. La lesin est del lado doloroso (ms bajo y posterior). LATERALIDAD: la apfisis transversa est ms lateral del lado doloroso. ANTERIORIDAD: se palpa la parte anterior de las transversas, que pueden desencadenar neuralgias cervico-braquiales. Los dolores peristicos son difciles de desaparecer, se debe esperar entre uno y dos meses.

b) PALPACIN DEL MIOTOMA: Recordar que el plexo braquial esta formado por los cuatro ltimos nervios cervicales y D1. Va a inervar cintura escapular y miembro superior. Se puede encontrar una hipotona o hipertona; en una hipotona hay un desequilibrio postural y articular; en la hipertona hay restriccin del juego articular cuya consecuencia va a ser el dolor. En las hipotonas el dolor va a ser por estiramiento. En las hipertonas es por isquemia, en ambos casos los msculos son dbiles. PUNTOS GATILLOS MUSCULARES: Son responsables de los dolores referidos y del mantenimiento de la cronicidad del arco reflejo patolgico que mantiene la facilitacin nerviosa. c) PUNTOS DE VALLEIX:

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Sus puntos dolorosos relacionados con la raz afectada (semejantes a los puntos gatillos). C1: C2: C3: C5: C6: C7: por encima de la ceja en su parte interna. a nivel del hueso temporal. a nivel del hueso parietal. a nivel del hueso occipital. a nivel de la mastoides. a nivel del trapecio. d) PALPACIN DEL DERMATOMA: Objetivo: evidenciar una celulalgia refleja. Las zonas de dermalgias reflejas estn en relacin con la irritacin de las ramificaciones cutneas sensitivas de los nervios raqudeos. A nivel de la cara anterior y posterior del tronco corresponden a los dermatomas (excepciones C5-C6 y T1-T2, dan dolor interescapular en la zona de T5). Estas zonas son buscadas con la tcnica de pinzado-rodado, el cual a nivel del cuero cabelludo es reemplazado por el signo de friccin. C1: C2: C3: C4: C5: C6: C7: C8: pex del crneo. parte lateral del crneo. mandbula y cuello. cara anterior del trax y hombro. parte anterior y externa del brazo. parte anterior y externa del antebrazo y dedos pulgar e ndice. dedo mayor. borde cubital y mano.

CELULALGIA REFLEJA: se traduce por espesamiento y dolor en la piel, en el dermatoma correspondiente al segmento en lesin.

4) EXPLORACIN NEUROLGICA. Se divide en dos fases: Pruebas musculares de los msculos intrnsecos de la columna cervical. De toda la extremidad superior por niveles neurolgicos. a) TESTING MUSCULAR:

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Los msculos intrnsecos: se evalan por grupos funcionales, que indican si hay o no-debilidad motora. EVALUACIN EN FLEXIN:

Paciente: sentado. Terapeuta: con una mano estabiliza la parte superior del trax, la otra mano contra la frente del paciente. Se le pide al paciente que haga flexin de cuello, se le opone resistencia. Flexores primarios: ECOM. Flexores secundarios: Escalenos y prevertebrales. EVALUACIN DE LA EXTENSIN.

El terapeuta estabiliza la parte superior del trax y omoplatos del paciente; la resistencia se aplica en la regin occipital del crneo. Extensores primarios: masas paravertebrales, trapecio. Extensores secundarios: pequeos msculos intrnsecos del cuello. EVALUACIN DE LA ROTACIN.

El profesional de frente estabiliza el hombro contrario de la rotacin. Se le pide al paciente que haga un movimiento como si dijera NO, la resistencia se efecta a nivel dela mandbula del lado homolateral de la rotacin. Rotadores primarios: ECOM. Rotadores secundarios: pequeos msculos intrnsecos del cuello. EVALUACIN DE LA INCLINACIN LATERAL.

El terapeuta estabiliza el hombro homolateral del lado de la inclinacin de la cabeza del paciente; resistencia homolateral. Flexores laterales primarios: escalenos, cervicales inferiores. Flexores laterales secundarios: msculos intrnsecos del cuello. b) REFLEJOS: Bicipital : C5-C6. Braquioradial: C5-C6. Tricipital : C7.

c) SENSIBILIDAD. Estudio de la sensibilidad de los distintos dermatomas. 5) TESTS ORTOPDICOS:

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a) TEST DE KLEIN: para la arteria vertebral. Paciente en decbito dorsal, con la cabeza fuera de la camilla. Terapeuta: a la cabeza del paciente le sostiene la cabeza y le induce una extensin y rotacin hacia un lado, se espera dos segundos y luego se rota hacia el otro lado. Si aparecen sntomas neurovegetativos est contraindicada la movilizacin articular. b) TEST DE JACKSON: Es el test ms importante a nivel cervical. Objetivo: evidenciar problemas discales. Paciente sentado. Terapeuta de pie detrs del paciente. apoya sus manos sobre la cabeza de ste, sus codos flexionado toman contacto con los hombros del paciente. Ejecucin: consiste en comprimir la cabeza del paciente en posicin vertical. Si aparece dolor hay un compromiso discal. Si no aparece dolor se hace la compresin con la cabeza inclinada hacia un lado y otro. Si aparece dolor homolateral a la inclinacin evidencia pinzamiento, un ndulo disco-osteoftico o hernia discal. Si el dolor es heterolateral a la inclinacin evidencia estiramiento de la raz, protrusin. c) PRUEBA DE DISTRACCIN: Alivia el dolor del cuello causado por un estrechamiento del orifico neural, disminuye la presin sobre las cpsulas articulares. d) TEST DE WRIGHT: Objetivo: determinar si la arteria subclavia esta comprimida por el pectoral menor ( inervado por plexo braquial). Se toma el pulso radial, se coloca el brazo del paciente en abduccin y rotacin externa; se le pide que gire la cabeza hacia el lado contrario al que se testa. Si hay compresin habr supresin o disminucin total de las pulsaciones. d) OTROS TESTS A REALIZAR: TEST TEST TEST TEST DE DE DE DE HALLPIKE. SOTO-HALL. SPURLING. LHERMITTE.

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TEST DE ADSON. TEST DE EDEN. TEST DE ROGER BIKELAS.

TESTS GLOBALES DE MOVILIDAD


1) QUICK SCANNING: Objetivo: poner en evidencia una hipomovilidad. Se utiliza este test para evaluar desde la sacroilaca a las cervicales. Evaluacin cervical: paciente sentado, terapeuta a un lado del paciente, con la mano anterior toma la frente para darle apoyo, con la mano posterior entre pulgar e ndice toma las apfisis espinosas de las cervicales imprimiendo un movimiento posteroanterior. Se aprecia la movilidad pero no el tipo de disfuncin (flexin o extensin). 2) TEST DE LOS ESCALONES: (STAIR STEP TEST DE DEJARNETTE). Objetivo: localizar el nivel en lesin, permite saber el espacio a manipular. Se describen cuatro escalones. Primer escaln C7-D1. Segundo escaln C5-C6. Tercer escaln C3-C4. Cuarto escaln C1-C2. Paciente: en decbito dorsal, cabeza apoyada sobre la camilla. Terapeuta: por detrs de la cabeza del paciente, coloca sus dedos ndices por delante de las orejas, los anulares por detrs de las orejas, los pulgares sobre el vrtice del crneo, los dems dedos sobre el crneo. El terapeuta comprime la cabeza con una presin neumtica contra su esternn (no de manera fuerte) y empuja caudalmente (se evala primer escaln). Luego levantamos la cabeza en direccin al techo y se van evaluando los restantes escalones que se manifiestan en forma de choques fisiolgicos, cuatro choques que corresponden a los niveles evaluados. Si hay ausencia de un escaln indicar que en ese nivel hay lesin. Se mantiene ese nivel, se efecta pequeos movimientos de flexo- extensin, lateralidad y rotacin y se vuelve a testar.

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TEST ANALTICO PARA DETERMINAR LESIONES EN FRS Y ERS


Paciente: en decbito dorsal. Terapeuta: sentado a la cabecera del paciente, con una mano estabiliza la frente, con la otra toma la vrtebra entre pulgar e ndice. A. EVALUACIN DE LA EXTENSIN. Con una mano se lleva extensin hasta la vrtebra, con la otra mano se empuja la vrtebra hacia arriba poniendo en tensin los tejidos blandos, se aprecia la elasticidad. Si no hay elasticidad es porque la vrtebra rechaza la extensin; la vrtebra est fijada en flexin. B. EVALUACIN DE LA FLEXIN. Hay dos posibilidades: 1) Mantener el mismo contacto, llevar flexin hasta la vrtebra, empujarla hacia delante; apreciar la elasticidad. Si no hay elasticidad, la vrtebra est fijada en extensin. 2) El terapeuta pone un dedo sobre la espinosa de la vrtebra suprayacente y un dedo sobre la espinosa de la vrtebra en lesin. El terapeuta efecta una flexin, las apfisis espinosas deben separarse. Si no se separan estn en lesin de extensin. C. EVALUACIN DE ROTACIN. El terapeuta pone los dedos sobre la apfisis articular, gira la cabeza del paciente heterolateralmente. Cuando nota que la vrtebra comienza a girar, con su dedo ndice la ayuda a girar un poco ms, se aprecia la elasticidad, si no la hay, la vrtebra

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presenta una posterioridad del lado que se testa. Luego se evala el lado contrario. Estos tests analticos permiten identificar las lesiones en FRS o ERS igualmente permite saber el parmetro lesional mayor, latero flexin o rotacin. Si el parmetro mayor es la rotacin se har un thrust en rotacin; si es en lateroflexin, se har un thrust en lateralidad. Ejemplos: Lesin cervical en ERS derecha. Habr: flexin limitada. Rotacin de derecha a izquierda limitada. Latero flexin izquierda limitada. La rotacin est ms limitada que la latero flexin. El objetivo de la tcnica de correccin ser: desrotar la vrtebra de derecha a izquierda para abrir a 90 grados las carillas que estn imbricadas. Lesin cervical en FRS a la derecha. Habr: extensin limitada. Rotacin de derecha a izquierda limitada. Lateroflexin izquierda muy limitada. La latero flexin est mas limitada que la rotacin, porque se trata de una lesin de desimbricacin del lado opuesto a la posterioridad. Objetivo de la tcnica de correccin: cerrar la carilla izquierda. Se hace un thrust en lateralidad oblicua.

TEST DE MITCHELL.
Objetivo: estudiar la posibilidad de deslizamiento lateral de las vrtebras. Paciente: en decbito dorsal. Terapeuta: por detrs toma con las dos manos la cabeza del paciente y posa los dedos sobre las apfisis transversas que se quiere testar. Se efecta un movimiento lateral hacia la derecha e izquierda. Visualmente se aprecia la cantidad de desplazamiento posible: ejemplo: restriccin en C5. Cuando el terapeuta empuja C5 de izquierda a derecha, hay mayor amplitud articular y tisular que empujando de derecha a izquierda. Esto indica que hay restriccin a la izquierda. Todava no se sabe si esta en ERS o FRS izquierda. Para saberlo se hace el mismo test en

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RAQUIS CERVICAL

posicin de flexin o extensin cervical. Se pone en extensin y se empuja de izquierda a derecha, apreciando la elasticidad. Luego el empuje se hace de derecha a izquierda, se aprecia si hay menos restriccin que en posicin neutra; en ese caso es una lesin de tipo ERS izquierda. Luego se hace la evaluacin en flexin llevando la cabeza de derecha a izquierda, se aprecia mayor restriccin. Esto nos certifica que la lesin es del tipo ERS izquierdo.

NOTA : Luego de la evaluacin que determina los tejidos y las articulaciones en disfuncin, se realiza el tratamiento, que debe ser lo ms suave posible evitando que el paciente cambie muchas veces de postura.

LAS TCNICAS DE TEJIDOS BLANDOS


A - TCNICA NEUROMUSCULAR: Va a preparar la manipulacin. Por va refleja se relajan los tejidos blandos. Los trazos se realizan con un mximo de tres pases, con el fin de no reforzar la actividad del circuito gamma.

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RAQUIS CERVICAL

Posicin del paciente en decbito ventral, apoya su frente sobre sus dos manos (una encima de la otra). A partir de D9 se hacen trazos longitudinales a nivel dorsal hasta la regin cervical (base del occipucio). Se repite hasta tres veces a un travs de dedo del anterior, llegando a la mastoides. Se puede llegar hasta el trapecio superior y terminar en el acromion con movimientos lentos y profundos. A nivel de cervicales altas, el paciente en igual posicin, terapeuta en la cabecera localiza el occipucio y puede hacer trazos en la base del mismo. A partir de ah se pueden hacer trazos hacia abajo hasta el trapecio, e insistir sobre todo en el angular del omoplato y el romboides, que siempre estn fibrozados. B - TCNICAS DE STRETCHING: 1) A NIVEL DE LOS ESPINALES. Paciente en decbito dorsal, terapeuta situado del lado opuesto a la lesin. Su mano ceflica apoya sobre la frente (es la que mueve la palanca). La mano caudal hace un apoyo global sobre los msculos espinales del cuello. La pulpa de los dedos llega hasta las apfisis espinosas, las falanges sobre la musculatura espinal. La articulacin metacarpo -falngica llega al ECOM. Ejecucin: consiste en hacer un movimiento rtmico y acompasado que focalice la fuerza del estiramiento transversal sobre la musculatura; para ello se hace una inclinacin lateral del lado a tratar, al tiempo que se tracciona sobre la musculatura paravertebral. Es fundamental para obtener la relajacin el ritmo y la sincrona entre ambas manos. 2) TCNICA DE STRETCHING PARA EL ECOM. Paciente decbito dorsal. Terapeuta: igual que en el stretching anterior. Localiza las fibras del msculo desde la mastoides al esternn, para ubicar el pulpejo de los dedos y focalizar all el movimiento y traccionar del ECOM, haciendo extensin, inclinacin, rotacin del lado opuesto.

Otra tcnica para el ECOM.

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RAQUIS CERVICAL

Paciente: en decbito dorsal. Terapeuta: en la cabecera del paciente cruza los brazos de tal manera que una mano se apoya en el hombro heterolateral del paciente, con la otra mano hace rotacin de la cabeza. Ejecucin: bajar el hombro del paciente en direccin caudal.

3) TCNICA STRETCHING DE LOS LIGAMENTOS INTERESPINOSOS. Objetivo: liberar la fijacin en extensin cervical. Paciente: en decbito dorsal. Terapeuta: a la cabecera del paciente, finta anterior, con una mano toma contacto suboccipital, la otra mano sobre la frente. Ejecucin: la mano inferior tracciona y flexiona la cabeza, la mano superior hace doble mentn. Se tira con una mano y se empuja con la otra. Es una tcnica muy potente que relaja las fijaciones posteriores. 4) TCNICA RTMICA PARA TRAPECIO: TCNICA EN DECBITO DORSAL. Terapeuta: en la cabecera. Una mano del terapeuta mantiene el hombro homolateral del trapecio a tratar del paciente; La otra mano esta por debajo de la nuca y occipucio del paciente. Se imprime al raquis una flexin asociada a una latero flexin del lado opuesto a tratar en forma lenta y rtmica.

TCNICA EN DECBITO LATERAL.

Paciente: en decbito lateral, formando un cuadrado (flexin de caderas 90 grados, flexin de rodillas 90 grados, la mano que esta en contacto con la camilla por debajo de la cabeza). Otra posibilidad: El terapeuta arrastra con el brazo izquierdo, al tiempo que con la mano derecha hace traccin transversal de las fibras. Se combinan la traccin longitudinal, con el movimiento de traccin transversal. Se acorta el msculo, en ese momento se toman las fibras globalmente entre el taln de la mano y los dedos. Se hace deslizamiento transversal de las fibras musculares al mismo tiempo que hacemos la traccin longitudinal del miembro superior.

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RAQUIS CERVICAL

TCNICAS SEMIDIRECTAS CON THRUST PARA CERVICALES


Se deben recordar las palancas. A medida que bajamos por el raquis cervical har falta ms extensin y sobre todo latero flexin. Las primeras vrtebras tienen mucha rotacin y poca lateroflexin. Las ltimas vrtebras cervicales tienen poca rotacin y mucha lateroflexin C1-C2: se pone flexin, poca latero flexin, poca rotacin. C3-C4: flexin extensin, latero flexin, igual a rotacin. C5-C6: extensin, latero flexin, menos rotacin. C7: mas extensin, mucha latero flexin, poca rotacin. Generalidades: - Se toma un contacto directo en el segmento a corregir. - Se colocan las palancas. - Los parmetros mayores: de flexo- extensin, rotacin, flexin lateral. - Parmetros menores: de anterioridad, lateralidad, traccin, compresin. - Paciente en decbito dorsal o sentado. - Terapeuta en finta doble o finta anterior. Su mano correctora toma contacto con la apfisis articular espinosa o transversal, con el ndice, con el mayor o con el pisiforme. Realiza un tissue Pull (traccin de partes blandas). La otra mano es estabilizadora, controla los parmetros. Ejecucin de la tcnica: se reduce el movimiento de los tejidos blandos con el tissue Pull. Se colocan las palancas en los parmetros necesarios sin perder los contactos. La incorporacin de un parmetro no modifica lo ya puesto. La realizacin del thrust o impulso especfico se efecta en la direccin que marque la correccin de cada lesin. Posterioridad Rotacin. Lateralidad Lateral.

TCNICA CON THRUST EN ROTACIN PARA ERS DE C3 A C5 EN DECBITO SUPINO

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Paciente: en decbito dorsal. Terapeuta: a la cabecera. La mano correctora toma contacto con la posterioridad, la otra mano hace toma craneal. Ejecucin: 1) Colocacin de palanca, flexo- extensin neutra hasta localizar la lesin. 2) Lateroflexin homolateral. 3) Rotacin CONTRALATERAL aproximada de 45 grados. 4) Parmetros menores: de deslizamiento anterior y lateral (se obtiene en un solo movimiento debido a la rotacin en 45 grados). 5) Se ajustan los parmetros y se acumulan las tensiones. 6) Impulso especfico (thrust).

TCNICA DE ASHMORE PARA ERS A LA DERECHA DE C3


Paciente: sentado: Terapeuta: junto al paciente del lado opuesto a tratar (en este caso a la izquierda). Con su mano izquierda, el dedo ndice o medio toma contacto con la posterioridad, el resto de la mano descansa en la cara y mentn del paciente. La otra mano hace toma craneal izquierda(tomando la oreja y parte de la cabeza ). Ejecucin: el terapeuta introduce los parmetros mayores de flexin, lateroflexin derecha, rotacin izquierda de aproximadamente 45 grados (depende del nivel de la lesin). Se introducen los parmetros menores de deslizamiento anterior y lateral, que se logra traccionando hacia si el dedo de la mano correctora (la rotacin de 45 grados lo permite). Acumula tensiones, reduce el slack. Se pide al paciente que incline la cabeza a la derecha (lateroflexin derecha) y en ese momento se introduce el thrust en rotacin.

TCNICA EN LATERALIDAD OBLICUA PARA LESIN DE FRS DE C3 A LA DERECHA


Posicin del paciente :decbito supino. Terapeuta:

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RAQUIS CERVICAL

A la cabecera del paciente , finta paralela ,en el ngulo de la camilla del lado de la desimbricacin. Colocacin de las manos: Una mano toma el contacto en la parte superior de la apfisis tranversa de la vrtebra desimbricada con la metacarpo-falngica del ndice, el resto de la mano contacta con la cara y cuello del paciente La otra mano estabiliza la cabeza y cuello del lado de la posterioridad, sta no har nada slo acompaar los movimientos que realice la otra mano ejecutora. Colocacin de parmetros: Dependiendo del nivel pondremos posicin neutra de las carillas , deslizamiento lateral de izquierda a derecha en direccin de la cadera derecha para cerrar la desimbricacin, lateroflexin izquierda, ligera rotacin derecha, , posicionamos nuestro antebrazo del lado de la desimbricacin oblicuo a la columna cervical hacia la cadera derecha reducimos el slack y damos el impulso oblicuamente en direccin a la cresta iliaca del lado contrario o sea de arriba hacia abajo para bajar esa transversa y cerrar la desimbricacin.

TCNICA DE ENERGA MUSCULAR PARA CERVICALES


Se utiliza la contraccin haciendo previamente la articulacin a la barrera motriz en los tres planos del espacio. Se invierten todos los parmetros, se le solicita al paciente que haga tres contracciones isomtricas hacia cada parmetro lesional y se busca la nueva barrera en todos los parmetros.

A - ENERGA MUSCULAR EN ERS IZQUIERDA C5:


Los msculos que fijan la lesin son los extensores (esplenio, complexos, intertransversos) que imbrican las carillas articulares. Objetivos de la tcnica: Abrir la carilla imbricada (se estira progresivamente los msculos que la fijan). Paciente en decbito dorsal.

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RAQUIS CERVICAL

Terapeuta: a la cabecera. Contactos; la mano izquierda controla la cabeza, el dedo ndice toma contacto con la posterioridad, la mano derecha reposa lateralmente sobre la cabeza y cuello del lado opuesto haciendo toma mentoniana. Se busca la barrera motriz en flexin para abrir la carilla articular as estirar el msculo , latero flexin derecha y rotacin derecha. Como los msculos extensores son lo que fijan la lesin se los trabaja en posicin de alargamiento, se pide contraccin isomtrica hacia la extensin (el paciente levanta el mentn). La palanca principal de correccin ser la extensin. La barrera motriz ser flexin, latero flexin, rotacin derecha. Para realizar la contraccin isomtrica hacia la extensin es necesario una fuerza no mayor de 300 gr. El dedo de la mano izquierda controla la fuerza utilizada (es suficiente que se desplace). Se puede utilizar el reflejo oculo-cefalogiro (porque los msculos monoarticulares del cuello estn acoplados cinrgicamente a los msculos de los ojos). Si le pedimos que mire hacia atrs hace extensin, que mire hacia los pies hace flexin. Que mire a derecha e izquierda hace rotacin derecha o izquierda. Se utilizan tres ciclos de tres contracciones isomtricas. Entre cada ciclo se busca una nueva barrera motriz (de flexin, latero flexin y rotacin derecha).

B - ENERGA MUSCULAR PARA FRS IZQUIERDA DE C5


Msculos que fijan la lesin: son los msculos anteriores, el recto anterior, largo del cuelo, intertransversos. Objetivos: imbricar la carilla desimbricada (que se encuentra en el lado opuesto a la posterioridad). La mano derecha del terapeuta se ubica del lado de la carilla desimbricada; la mano izquierda coloca las palancas. Palancas: extensin, rotacin derecha y deslizamiento lateral derecho para cerrar la carilla. Se le pide al paciente tres contracciones isomtricas en el sentido de la lesin, utilizando empuje con el mentn o el reflejo oculo-cefalogiro, se busca nueva barrera y se repite tres ciclos de tres contracciones isomtricas cada uno.

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RAQUIS CERVICAL

LESIN

PROBLEMA MECNICO

CONTACTOS

BARRERA CORRECCIN MOTRIZ ISOMTRICA Extensin: (que mire hacia arriba).

ERS derecha

Imbricacin derecha

Lateroflexin Mano derecha derecha: (que testa lleve la oreja posterioridad. FRS derecha hacia Mano izquierda izquierda el hombro toma derecho. mentoniona. Rotacin derecha: que mire a la derecha. Flexin: que mire sus pies.

ERS Mano derecha Lateroflexin derecha testa la izquierda: con FRS Desimbricacin desimbricacin. oreja a la traslacin izquierda derecha Mano izquierda izquierda. de toma derecha a mentoniana Rotacin izquierda izquierda: que mire a la izquierda.

TCNICA DE SPRAY CON FRO


Objetivo de la tcnica: cortar a travs de la aplicacin de un barrido con una bomba de fro el arco reflejo patolgico.

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RAQUIS CERVICAL

Las fijaciones en la zona cervical estn dadas particularmente por los msculos monoarticulares, transverso espinoso y tambin por los poliarticulares, ECOM, escalenos. La patologa ms frecuente a nivel cervical es la tortcolis, que es un espasmo muscular que provoca inmovilizacin total o parcial de los movimientos de la cabeza. Escaleno anterior: punto gatillo. Ubicado en la base del cuello por delante del trapecio superior, en el cuerpo del escaleno. Provoca dolor irradiado hacia el seno y hacia la parte externa del hombro, parte superoexterna del brazo. Dolor a lo largo de la cara anteroexterna del antebrazo y pulgar. Paciente: sentado. Se busca el punto gatillo, se hace ligera extensin y rotacin al lado opuesto al msculo a tratar y se barre por la parte superior del trax, cuello, hombro, brazo. El msculo debe estar completamente estirado. Escaleno medio y posterior. Dolores referidos en el borde interno del omoplato y parte posteromedial del brazo que pueden irradiarse sobre el antebrazo, pulgar e ndice. Paciente: Sentado. Rotacin al lado opuesto. Se hace barrido desde la oreja hasta la mano por la parte posteroexterna del brazo y antebrazo. Esplenios: Punto gatillo. En la base del occipucio. Paciente: Sentado. Flexin mxima de cabeza y trono, barremos desde las cervicales hasta D12, desde el centro hacia la periferia.

VENDAJES FUNCIONALES
Con bandas elsticas autoadhesivas. Se puede limitar la flexin, rotacin a un lado y otro. La traccin limitativa acta sobre los propios sectores articulares.

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1 AO LA CINTURA ESCAPULAR Franois RICARD D.O

CINTURA ESCAPULAR

CINTURA ESCAPULAR
Consideramos a la CINTURA ESCAPULAR como una UNIDAD FUNCIONAL, conformada por un ANILLO OSTEO-MSCULOLIGAMENTARIO. Est constituida por omplato, esternn, clavcula, 1 costilla, 1 vrtebra dorsal y musculatura de unin de omplatos a raquis. La esttica y la dinmica de esta unidad funcional influyen y es influida por otras regiones:

MIEMBRO SUPERIOR.
Est unido al tronco y se puede considerar como parte de l. Le da sostn para desarrollar la coordinacin especfica. A travs de la cintura escapular pasan elementos de inervacin y vascularizacin Se interrelacionan por cadenas faciales y lneas de fuerza.

TRAX:
Constituido por la 1 y 2 costilla, esternn y resto de la parrilla costal, msculos, fascias, lneas de fuerza, elementos de inervacin, vasculares y linfticos.

RAQUIS CERVICAL, DORSAL Y LUMBAR.


A travs de msculos, fascias, lneas de fuerza, elementos de inervacin, vasculares y linfticos.

ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR.
A travs de cadenas musculares, fascias, lneas elementos de inervacin, vasculares y linfticos. de fuerza,

En el anillo osteoligamentario de pelvis cada hueso arrastra a los otros en cualquier movimiento, ya que requiere solidez por su importante funcin esttica. A diferencia de esto, el anillo osteomsculo-ligamentario de la cintura escapular puede actuar por mitades CASI independientemente, ya que su funcin es eminentemente dinmica, siempre teniendo claro el criterio de INTEGRIDAD ABSOLUTA del cuerpo humano.

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CINTURA ESCAPULAR

OSTEOLOGA ARTROLOGA MIOLOGA.


1) CLAVCULA:
Es un HUESO CLAVE que rige el omplato y el miembro superior, como as tambin el cuello y la movilidad superior de la caja torcica. Por ser un hueso clave de insercin de largos msculos y fascias desempea un importante rol en el EQUILIBRIO Y LA ARMONA del cuerpo, por lo que debe evaluarse en todo tratamiento. Sus micromovimientos gobiernan los grandes movimientos de todas las articulaciones a las que pertenece. Forma con el omplato la parte sea de la cintura escapular. Se caracteriza por: - Su forma de S itlica. - Sus superficies articulares. a) Interna, o costoesternal de forma triangular, cncava en sentido antero- posterior y convexa verticalmente, se corresponde con las superficies articulares del manubrio esternal y del primer cartlago costal. b) Externa y acromial de forma elptica, alargada de adelante a atrs, y tallada en bisel. La cara inferior se apoya sobre la superficie superior articular del acromion inversamente orientada. - Sus inserciones musculares: Trapecio, Deltoides, Esternocleidomastoideo, Subclavio, Pectoral Mayor, Esternocleidohioideo y Cutneo del Cuello. - Sus inserciones aponeurticas y faciales. Cervicales y Torcicas. - Sus Ligamentos: a) Conoide y Trapezoide (extremo externo). b) Costoclavicular (extremo interno).

2) OMPLATO:

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Es un hueso suspendido y como tal se caracteriza por dar insercin a numerosos msculos y poderosos ligamentos, como as tambin poseer una influencia articular o ligamentaria con un hueso clave (clavcula). Forma la parte posterior de la Cintura Escapular. Es un hueso par de forma triangular de base superior, con dos caras, tres bordes y tres ngulos. - Msculos que se insertan en l: Subescapular. Supraespinoso. Infraespinoso Redondo Mayor. Redondo Menor. Deltoides. Porcin larga del bceps. Porcin larga del trceps. Coracobraquial.

Lo unen con MIEMBRO SUPERIOR

Angular Trapecio Romboides. Dorsal ancho (inconstante). Serrato Mayor. Pectoral Menor. COSTAL

Lo unen con RAQUIS.

Lo unen a PARRILLA

Participa en: a) Articulacin escapulohumeral (ENARTROSIS) favoreciendo con sus movimientos la correcta posicin de la cavidad glenoidea con la cabeza del hmero. b) Articulacin acromio- clavicular (ARTRODIA) denominador comn de toda lesin del conjunto escapular. c) Articulacin omotorcica (SISARCOSIS) puede alterarse como consecuencia de anomalas en la parrilla costal.

3) ESTERNN.

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Hueso plano y alargado, formado primitivamente por la fusin de las ESTERNEBRAS. Presenta tres partes: manubrio, cuerpo y apndice xifoides. Su cara anterior es convexa de arriba hacia abajo con crestas transversales, siendo la ms importante el ngulo de Louis constituido entre el manubrio y el cuerpo (punto de referencia para ubicar la 2 costilla). Se insertan en ella el E. C.O.M. , Pectoral Mayor y Recto Menor del Abdomen. Su cara posterior presta insercin a: Esternocleidohioideo, Esternotiroideo, Triangular del esternn y Ligamentos Esternocardiacos superior e inferior. Es importante recordar las estructuras que se insertan en l, como as tambin los ligamentos que unen el esternn al corazn, ya que toda tensin fascial anormal en este nivel va a influir sobre el mecanismo crneo sacro y en consecuencia sobre todo el organismo.

4) Articulaciones:
Esterno-costo-clavicular (ENCAJE RECPROCO). Condroesternal (ARTRODIAS). Esternal Superior (DIARTROANFIATROSIS cartlago intraarticular) desaparece a los 70 aos. Esternal inferior (SINCONDROSIS). Desaparece a los 50/60 aos.

5) 1 y 2 COSTILLAS:
Son huesos planos sin torsin por lo que presentan dos caras. 1 Costilla, en su CARA SUPERIOR encontramos el Tubrculo de Lisfranc donde se inserta el escaleno anterior, como as tambin las tuberosidades de insercin del escaleno medio y subclavio. Presenta dos canales por donde transcurre la vena subclavia (anterior) y arteria subclavia (posterior). Su CARA INFERIOR presta insercin a los primeros intercostales. Se articula con: El cuerpo de D1, costocorprea (ARTRODIA). La apfisis transversa de D1, costotransversa (ARTRODIA).

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El esternn y clavcula, esterno-costo-clavicular (ENCAJE RECPROCO). 2 Costilla. Presenta una leve oblicuidad. En ella se insertan fascculos del escaleno medio, escaleno posterior, 1er. intercostal interno y externo y primeras digitaciones del serrato mayor.

TOPOGRAFA
La cintura escapular esta ubicada en una zona de transicin: la regin cervico-torcica, que representa el paso de una curva secundaria muy mvil (columna cervical), a una curva primaria poco mvil (columna dorsal). Esto determina que se convierta en una zona de STRESS. Esta regin delimita varios orificios: La Axila. El Arco Acromio-coracoideo. El Tringulo Costo clavicular. El Anillo torcico.

1) AXILA
Encrucijada msculo aponeurtica entre hombro, cuello y trax. Tiene forma de pirmide truncada dirigida hacia arriba y adentro. Esta limitada por: Atrs: subescapular, redondo mayor y dorsal ancho. Adelante: pectoral mayor y pectoral menor. Adentro: serrato mayor y serrato menor. Afuera: coracobraquial y bceps. Abajo: ligamentos suspensorios y tejido adiposo.

El pex esta formado por: - Adelante: clavcula. - Adentro: 1 costilla. - Atrs: borde superior del omplato.

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Las fascias de esta regin son una continuidad de las fascias cervicales y braquiales. Los ganglios linfticos axilares reciben los vasos linfticos del hombro, brazo, antebrazo, mano, pared anterolateral del trax, y regin supra-umbilical del abdomen. Por esta regin transcurren la arteria axilar, vena axilar y las ramas terminales del plexo braquial.

2) ENTRADA TORCICA.
Se denomina as al tringulo formado por las articulaciones esterno-costo-clavicular, acromio clavicular, escapulo-torcica, costoesternal y costovertebral. Por l transitan arterias, venas y nervios provenientes de la cabeza y del cuello dirigidos al trax y viceversa, que se vern afectados ante alteraciones biomecnicas musculares, fasciales, etc. Tengamos en cuenta que las fascias a este nivel tienen una orientacin predominantemente transversal, formando un verdadero diafragma, de lo que se deduce que tensiones miofasciales influirn en los intercambios sanguneos, linfticos , nerviosos de la cabeza con el tronco y los miembros superiores. Recordemos que en esta regin y protegido por este tringulo se encuentra el vrtice del pulmn envuelto por su fascia (Fascia de Sibson) y el ganglio simptico cervical inferior (Estrellado).

FASCIAS IMPORTANTES DE LA REGIN.


La fascia cervical media se divide en dos hojas:

Una superficial que envuelve los msculos esternohioideo y omohioideo. Una profunda que envuelve el msculo tirohioideo y forma el estuche del paquete vasculonervioso del cuello (cartida primitiva, yugular interna y neumogstrico). Esta hoja tambin da expansiones para el E.C.O.M. y la clavcula. La fascia cervical media se inserta en la cara posterior del manubrio esternal, continundose por debajo con la fascia

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CINTURA ESCAPULAR

mediastinal que da expansiones pericrdicas que toman insercin en la cara posterior del apndice xifoides. La fascia prevertebral se extiende desde la base del crneo al cccix recibiendo la columna y sus msculos, continundose con la fascia torcica. Enva fibras hacia el vrtice del pulmn formando un cono que recibe el nombre de Fascia de Sibson.

GRUPOS GANGLIONARES LINFTICOS.


1) GRUPO BRAQUIAL: Linfticos superficiales y profundos del miembro superior. 2) GRUPO INFRACLAVICULAR: Linfticos profundos de la mama. 3) GRUPO INTERMEDIO: Es central. 4) MENTN SUPERIOR. Linfticos de la mama, pleura costal y pared abdominal supraumbilical. 5) MENTN ESCAPULAR: Linfticos de la mama y paredes laterales del trax. 6) GRUPO ESCAPULAR. Linfticos superficiales y profundos de la regin superior de la espalda y posterior del hombro. Recordar que en la vena subclavia izquierda desemboca el conducto torcico donde drena todo lo que viene de los miembros inferiores, abdomen, mitad izquierda del trax, miembros superior izquierdo y mitad izquierda de crneo y cuello.

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CINTURA ESCAPULAR

En la vena subclavia derecha desemboca la gran vena linftica donde drena la mitad derecha del trax, crneo, cuello y miembro superior derecho.

PLEXO BRAQUIAL.
Formado por la unin de las ramas anteriores de las cuatro ltimas races cervicales y la primera dorsal que dan origen a los tres troncos primarios: C5-C6: TRONCO PRIMARIO SUPERIOR. C7: TRONCO PRIMARIO MEDIO. C8-D1: TRONCO PRIMARIO INFERIOR. Cada uno de estos troncos se divide en una rama anterior y una posterior. Las tres ramas posteriores se unen formando el Tronco Secundario Posterior que dar origen al Nervio Circunflejo y al Nervio Radial. La rama anterior del Tronco Primario inferior forma el Tronco Secundario Anterointerno que dar origen a la raz interna del nervio mediano, nervio cubital, nervio braquial cutneo interno y su accesorio. As conformado el plexo se encuentra situado en el hueco supraclavicular y en la parte alta del hueco axilar adoptando una forma de reloj de arena (tringulos opuestos por sus vrtices). La base del tringulo superior corresponde a la columna cervical, mientras que la base del tringulo inferior corresponde a la axila. Desde su origen el plexo atraviesa diferentes compartimientos osteo-msculo-aponeurticos e inter-msculo-aponeurticos (DESFILADEROS). CADA RAZ: AGUJERO DE CONJUNCIN. RACES HIATO INTERESCALENICO. TRONCOS PRIMARIOS: TRINGULO RETROCLAVICULAR. RAMAS: ESPACIO COSTOCLAVICULAR. TRONCOS SECUNDARIOS: DESFILADERO DEL PECTORAL MENOR (POR DETRS DEL MSCULO). - RAMAS TERMINALES: AXILA.

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CINTURA ESCAPULAR

BIOMECNICA
El rol de la cintura escapular es dar a la cavidad glenoidea (hombro) la mayor amplitud de movimiento posible. Sus piezas claves sern la clavcula y el omplato impulsados por la musculatura que en ellos se insertan. La clavcula realiza movimientos en la articulacin esterno-costoclavicular para transmitirle al omplato la mayor cantidad de movimientos, produciendo en la articulacin acromio clavicular simples deslizamientos.

1) ARTICULACIN ESTERNOCOSTOCLAVICULAR.
Formada por el extremo interno de la clavcula que se une a la porcin superoexterna del manubrio esternal y al cartlago de la primera costilla. Las superficies articulares presentan una doble curvatura en sentido inverso en forma de silla de montar. Entre ambas superficies existe un disco articular que forma dos cavidades. Esta rodeada por una cpsula fibrosa laxa reforzada por ligamento superior (nter clavicular), anterior, posterior y uno inferior (ligamentos costo clavicular) que partiendo de la porcin interna de la primera costilla se dirige oblicuamente hacia arriba y afuera para insertarse en la cara inferior de la clavcula. Este ligamento estabiliza la clavcula contra la accin muscular y acta como FULCRO para los movimientos de la cintura escapular. En esta articulacin encontramos dos movimientos principales y un movimiento automtico. MOVIMIENTOS PRINCIPALES: 1) En el plano frontal: Eje X antero posterior, oblicuo hacia delante y afuera. a) Ascenso: limitado por la tensin del ligamento costo clavicular y el msculo subclavio. 2) En el plano horizontal: Eje Y vertical, oblicuo hacia abajo y afuera que pasa por la parte media del ligamento costo clavicular.

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CINTURA ESCAPULAR

a) Antepulsin: limitado por la tensin de los ligamentos costo clavicular y esterno-costo-clavicular anterior. b) Retropulsin: limitado por la tensin de los ligamentos costo clavicular y esterno-costo-clavicular posterior.

Entre las dos posiciones extremas (antepulsin/retropulsin) el ligamento costo clavicular se encuentra en tensin. Si hacemos una proyeccin de los dos puntos (posiciones extremas de la insercin clavicular del ligamento) encontraremos el punto Y que seria el lugar por donde pasara el verdadero eje mecnico, que es paralelo a Y pero se encuentra dentro de la articulacin. Cuando en la articulacin esterno-costo-clavicular se realiza un movimiento en un sentido, es transmitido al extremo de la clavcula en el movimiento inverso.

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CINTURA ESCAPULAR

MOVIMIENTO AUTOMTICO. Rotacin axial de la clavcula: Este movimiento no se produce aisladamente sino asociado a los movimientos principales, gracias a la laxitud ligamentaria, es de 30 grados. Realiza rotacin anterior y posterior.

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CINTURA ESCAPULAR

2) ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR.
Formada por el borde anterointerno del acromion y el extremo externo de la clavcula.Sus superficies son planas o ligeramente convexas, existiendo un disco (fibrocartlago interarticular) interpuesto que reestablece la congruencia de las superficies articulares. Esta recubierta por una cpsula dbil reforzada por un ligamento superior y otro inferior. Los verdaderos ligamentos que adhieren la clavcula a la escpula son los ligamentos coracoclaviculares:

Ligamento Conoides: (interno). Tiene forma triangular y se extiende desde el vrtice de la coracoides al borde posterior de la cara inferior de la clavcula. Esta situado en un plano frontal. Limita la rotacin anterior de la clavcula. Ligamento trapezoides: (externo).

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CINTURA ESCAPULAR

Tiene forma cuadriltera y se extiende desde el borde interno de la apfisis coracoides al borde anterior de la cara inferior de la clavcula siguiendo una direccin hacia arriba y afuera. Esta situado en un plano sagital. Limita la rotacin posterior de la clavcula. La cubierta aponeurtica del deltoides y del trapecio desempea una funcin importante en la coaptacin de la articulacin. Realiza movimientos por ser una artrodia de deslizamiento acompaados por la rotacin automtica que realiza la clavcula por su forma de S.

3) ARTICULACIN OMOTORCICA:
No es una verdadera articulacin (sisartrosis). Esta formada por la cara anterior del omplato recubierta por el msculo subescapular y la parrilla costal. Entre ambas superficies y como medio de unin se encuentra el msculo serrato mayor. El omplato puede realizar movimientos de ascenso, descenso deslizamiento hacia delante, hacia atrs, y movimientos de bscula.

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CINTURA ESCAPULAR

Todos ellos se combinan entre si y son posibles gracias a la contraccin y relajacin coordinada de los diversos grupos musculares. El omplato en el plano horizontal se desliza hacia delante por la accin del serrato mayor y la relajacin de los msculos fijadores (angular, romboides, fascculos del trapecio) en el deslizamiento hacia atrs se invierte la accin de estos msculos.

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CINTURA ESCAPULAR

En el plano frontal este hueso realiza un movimiento de bscula cuando actan los romboides, angular y fascculo medio del trapecio. Se acerca a la lnea media, el ngulo superointerno asciende la cavidad glenoidea baja y el ngulo inferior se acerca al raquis (bscula espinal).

IMPORTANCIA DE LA MUSCULATURA DE LA CINTURA ESCAPULAR.


El msculo que se presenta patolgico con mayor frecuencia es el supraespinoso. Cuando existe una fijacin en rotacin interna de la cabeza humeral se produce una friccin del tendn provocando una tendinitis. Esto se debe a que biomecnicamente se produce una rotacin externa automtica para evitar el choque del troquiter con el acromion. En la regin posterior encontramos dos msculos importantes:

1) INFRAESPINOSO REDONDO MAYOR.


Debemos tener en cuenta que el redondo mayor y le pectoral menor son dos msculos que hacen generalmente LESIONES FASCIALES (retraccin), en tanto los dems msculos sufren alteraciones en el tono (HIPERTONA HIPOTONA). Cada vez que se presente un dolor en la abduccin se debe estudiar la bscula externa del omplato, ya que si uno bscula ms rpidamente podra estar determinando la existencia de una retraccin del redondo mayor que trae como consecuencia una inhibicin de los msculos fijadores de la escpula (trapecio medio romboides) que no podrn mantener su tono normal. Esta fijacin por espasmo del redondo mayor favorece la hipermovilidad reaccional de la articulacin acromio clavicular en ausencia de traumatismo.

2) CARACTERSTICAS DE ALGUNOS MSCULOS.


Subescapular:

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CINTURA ESCAPULAR

Puede presentar una tendinitis por frotamiento sobre la parrilla costal. Supraespinoso: Puede presentar dos tipos de patologa:
*

En la insercin (inflamacin rotura parcial) por frotamiento del tendn contra la corredera acromiocoracoidea. Esto se produce en el caso de que exista una lesin de superioridad de la cabeza humeral o un espasmo del subescapular que impedira la rotacin externa automtica necesaria para evitar el roce del troquiter en la corredera subacromial durante el movimiento de abduccin. El espasmo del subescapular generalmente esta acompaado por un espasmo del msculo pectoral mayor que fija la cabeza humeral en rotacin interna lo que aumenta la friccin en la abduccin. En el vientre muscular: espasmo (puntos trigger y dolor referido)

Porcin larga del bceps. Las patologas que se presentan ms a menudo son las luxaciones (ms la interna) del tendn de la corredera y la inflamacin del tendn (tendinitis). - La causa ms frecuente de tendinitis es la irritacin del tendn dentro de la corredera por una lesin de inferioridad de la cabeza humeral que ejerce un estiramiento sobre el mismo. - La causa ms frecuente de la luxacin del tendn es provocada por la lesin de anterioridad de la cabeza humeral que determina un estado de pre-tensin permanente por rotura del ligamento transverso. Los sntomas son similares a la tendinitis del supraespinoso. Pectoral Menor: Este msculo es fuente de muchas patologas, sobre todo posturales. No se presenta espasmdico sino que sufre retracciones (fibrosis). Se comporta como un ligamento. Puede producir lesiones costales, omo-torcicas, compresin del plexo braquial.

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CINTURA ESCAPULAR

Pectoral Mayor. Presenta frecuentemente un espasmo del haz clavicular fijando a la clavcula en lesin de rotacin anterior, lo que impide la rotacin posterior necesaria de este hueso para la flexin completa de hombro.

COMPORTAMIENTO MUSCULAR PATOLGICO (Resumen).


RETRACCIN = FIBROSIS. Pectoral menor. Redondo mayor. HIPERTONA: Angular. Infraespinoso. Supraespinoso. Deltoides. Trapecio suprior. Pectoral mayor. HIPOTONA: Subclavio. Coracobraquial. Deltoides anterior. Romboides. Trapecio medio. No se deben olvidar los problemas de hombro provocados por los sndromes de los desfiladeros donde los elementos vasculonerviosos pueden ser comprimidos: Compresin de las races: Sndrome Sndrome Sndrome Sndrome cervicobraquial. de los escalenos. costo clavicular. del pectoral menor.

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CINTURA ESCAPULAR

MOVIMIENTO MANO-ESPALDA.
- Este movimiento complejo necesita la combinacin de varias articulaciones y la asociacin de varios movimientos. - RETROPULSIN DE LA GLENOHUMERAL (la cabeza humeral se anterioriza en relacin con la glena del omplato). - ADDUCCIN Y ROTACIN INTERNA DEL HMERO. - RETROPOSICIN DEL MUN DEL HOMBRO ( la extremidad interna de la clavcula se anterioriza mientras que la extremidad externa retrocede). - ROTACIN ANTERIOR DE LA CLAVCULA. - DESCENSO DEL MUN DEL HOMBRO( la extremidad interna de la clavcula sube mientras que la extremidad externa baja). - BSCULA INTERNA Y ADDUCIN DEL OMPLATO. - FLEXIN DEL RAQUIS TORCICO. - FLEXIN Y VARO DEL CODO.

MOVIMIENTO MANO CABEZA.


Este movimiento complejo necesita la combinacin de varias articulaciones y la asociacin de varios movimientos: - ANTEPULSIN/ABDUCCIN DE LAS articulaciones GLENOHUMERAL, ACROMIOCLAVICULAR Y ESTERNOCLAVICULAR. - ROTACIN EXTERNA DEL HMERO y ROTACIN POSTERIOR DE LA CLAVCULA. - ELEVACIN DEL MUOZ DEL HOMBRO Y RETROPOSICIN (la extremidad interna de la clavcula se anterioriza y la extremidad externa retrocede). - BSCULA EXTERNA Y ADDUCCIN DEL OMPLATO.

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- EXTENSIN DEL RAQUIS TORCICO. - VALGO Y FLEXIN DEL CODO.

ANATOMA
I- Articulacin Escapulohumeral: (enartrosis).
Se trata de una articulacin incongruente. Posee una superficie cncava poco profunda que se articula con una superficie ms convexa, perdindose as la relacin articular que la hace inestable. 1) El movimiento de una articulacin incongruente no es de rotacin alrededor de un eje fijo, sino de deslizamiento sobre un eje de rotacin que se traslada permanentemente. 2) En este tipo de articulacin los msculos no slo deben moverla sino proporcionarle estabilidad. 3) La cpsula debe ser flexible para que pueda extenderse durante el deslizamiento. Superficies articulares: Cabeza Humeral: Tercio de esfera orientada hacia arriba, adentro y atrs. Su eje forma con el eje diafisario un ngulo de 135 grados (ngulo de inclinacin) y con el plano frontal un ngulo de 30 grados (ngulo de declinacin). Esta separada de la difisis por el cuello quirrgico y separada de la difisis por el cuello anatmico, presenta dos tuberosidades troqun (interno) y troquiter (externa). Cuando la parte superior de la cabeza esta en contacto con la cavidad glenoidea se encuentra en la posicin ms estable, esto ocurre en una abduccin de 90 denominndose POSICIN DE ADOSAMIENTO. Cavidad Glenoidea: Es cncava orientada hacia delante, afuera y abajo. Esto tiene significacin clnica por que proporciona estabilidad a la articulacin. Se ubica en el ngulo supero externo de la escpula.

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Esta rodeada por el reborde glenoideo que presenta una interrupcin en su parte superior y anterior llamada escotadura glenoidea.

Rodete glenoideo: Anillo fibrocartilaginoso que se inserta en todo el reborde glenoideo cubriendo la escotadura. Principalmente esta constituido por tejido fibroso. Aumenta la profundidad de la superficie y restablece la congruencia. Cpsula: De paredes muy delgadas, se inserta alrededor de todo el permetro del rodete. Se origina en la cavidad glenoidea extendindose alrededor del cuello anatmico del hmero. Es una manga fibrosa muy elstica lo que permite una separacin de las superficies articulares entre dos y tres cm. Posee dos aperturas, una para el tendn del bceps y otra que permite la comunicacin con la bolsa serosa subcoracoidea. Cuando el brazo esta colgando la porcin superior esta tensa y la porcin inferior (pliegue axilar) esta laxa y plisada. Esto previene la luxacin inferior del hmero y permite el deslizamiento durante la abduccin.

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CINTURA ESCAPULAR

Durante la rotacin externa se tensa la porcin anterior y durante la rotacin interna la porcin posterior. Se encuentra reforzada en su parte anterior por los: Ligamentos glenohumerales superior medio e inferior.

Estos tres fascculos tienen una disposicin en Z y son considerados como pliegues horizontales de la porcin anterior de la cpsula plisados en forma de abanico, con base en el hmero y vrtice convergente en el rodete glenoideo. Ligamento coracohumeral: se extiende desde la apfisis coracoides en forma de abanico hasta el troqun y troquiter cerrando la

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escotadura intertuberositaria por donde pasa la porcin larga del bceps. Acta limitando la abduccin pero fundamentalmente la rotacin externa. Se piensa que su retraccin juega un importante factor en los hombros congelados o capsulitis adhesivas. Es el tendn primitivo o vestigio del pectoral menor. a) Posicin de referencia con sus dos fascculos tensin relativa. b) Extensin tensin haz troquiteriano. c) Flexin tensin haz troquiteriano. Durante la abduccin: se tensa el fascculo glenohumeral medio e inferior y se distingue el fascculo superior y el ligamento coracohumeral. Durante la abduccin: ocurre lo inverso. Durante la rotacin externa: se tensan los ligamentos glenohumerales y coracohumeral. Durante la rotacin interna: se distienden los ligamentos glenohumerales y coracohumeral. Durante la extensin: tensin predominante del fascculo troquiteriano y del ligamento coracohumeral. Durante la flexin: tensin predominante del fascculo troquiteriano y del ligamento coracohumeral.

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II - ESTABILIZACIN MUSCULAR.
Dada la laxitud cpsulo-ligamentosa, la verdadera estabilizacin de esta articulacin estar asegurada por la musculatura periarticular

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y las capas aponeurticas, Los msculos actan como verdaderos ligamentos activos. Encontramos msculos de dos direcciones: TRANSVERSALES: (funcin de coaptacin). Supraespinoso. Infraespinoso. Redondo menor. Supraescapular. LONGITUDINALES: (impiden el descenso de la cabeza humeral). Porcin larga del Bceps. Coracobraquial. Porcin larga del Trceps. Deltoides. Fascculo clavicular del Pectoral Mayor.

BIOMECNICA DE LA ARTICULACIN ESCAPULOHUMERAL.


Es una articulacin con tres ejes de movimiento: - Eje transversal: plano sagital. > flexoextensin. > aduccin /

- Eje antero posterior: plano frontal abduccin. - Eje antero posterior: plano horizontal longitudinal interna y externa. Flexin 70. Extensin 45/50.

> rotacin

Aduccin pura 8, debemos tener en cuenta que por la presencia del tronco este movimiento se realiza combinado con la extensin (aduccin muy dbil) o con flexin alcanzando de 30 a 45. Abduccin 90.

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Rotacin interna 30. Rotacin externa 80. Flexoextensin horizontal: es el movimiento del miembro superior en el plano horizontal alrededor de un eje vertical. En realidad se trata de una sucesin de ejes verticales ya que el movimiento no slo se realiza en la articulacin escapulohumeral, sino que tambin participa la articulacin escapulohumeral. Posicin de referencia: miembro superior en abduccin de 90 en el plano frontal. Flexin horizontal 140. Extensin horizontal 30. Adems de la rotacin longitudinal interna y externa voluntaria (rotacin adjunta) existe otra situacin de movimiento AUTOMTICO E INVOLUNTARIO (rotacin conjunta) que se produce al realizar otros movimientos (paradoja de Codman).

1) MSCULOS ROTADORES INTERNOS:


Subescapular. Pectoral Mayor. Redondo mayor. Dorsal ancho.

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2) MSCULOS ROTADORES EXTERNOS.


Infraespinoso. Redondo menor.

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3) MSCULOS ABDUCTORES:
Supraespinoso. Deltoides.

MSCULOS ADUCTORES:
Pectoral Mayor. Dorsal ancho. Redondo mayor

MSCULOS EXTENSORES.
Redondo mayor. Redondo menor. Dorsal ancho. Fascculo posterior del Deltoides. Porcin larga del Trceps.

MSCULOS FLEXORES.
Deltoides anterior. Coracobraquial. Haz clavicular del pectoral mayor. Porcin larga del bceps.

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CINTURA ESCAPULAR

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ANLISIS DEL MOVIMIENTO FISIOLOGA MUSCULAR.


0 A 70 GLENOHUMERAL 1 Tiempo. Deltoides anterior Coracobraquial. Haz clavicular del pectoral mayor ANTEPULSIN 70 A 120 ACROMIOCLAV. 2do. Tiempo. Trapecio superior Trapecio inferior. Serrato mayor 120 A 180 OMOTORCICO 3 Tiempo. Trapecio inf. Serrato mayor Msculos del raquis contralateral.

ABDU ABDUCCIN 0 A 90 90 a 150 GLENOHUMERAL ACROMIOCLAV. 1er Tiempo 2do. Tiempo Supraespinoso Deltoides medio Deltoides. Trapecio superior Trapecio inferior. Serrato mayor

150 A 180 O OMOTORCICO 3er Tiempo. Deltoides medio. Trapecio superior. Trapecio inferior. Serrato mayor. Msculos del raquis contralateral.

ARTICULACIN SUBDELTOIDEASUPRAHUMERAL O SUBACROMIAL


No es una articulacin verdadera sino una ARTICULACIN FUNCIONAL. Relaciona la cabeza del hmero con el arco acromiocoracoideo suprayacente. Su relacin es sumamente importante en el movimiento normal de la cintura escapular y en ella se asientan numerosos estados patolgicos. Se la puede considerar como una articulacin protectora entre la cabeza del hmero y el arco acromio-coracoideo (ligamento acromio-coracoideo). Este impide los traumatismos dirigidos desde arriba hacia la articulacin glenohumeral o hacia la cabeza del hmero y previene la luxacin superior de la misma. Esta articulacin esta limitada:

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Por dentro: cavidad glenoidea. Por adelante y adentro: por la apfisis coracoides. Por arriba y ligeramente por detrs: acromion. Por arriba: ligamento acromio-coracoideo. Debajo de esta cpula se encuentra la cabeza del hmero. Dentro de esta articulacin encontramos las siguientes estructuras: Bolsa serosa subacromial. Bolsa serosa subcoracoidea. Msculo supraespinoso y su tendn. Porcin superior de la cpsula glenohumeral. Porcin del tendn largo del bceps. Tejido laxo interpuesto.

GENERALIDADES DE LA DISFUNCIN DE LA CINTURA ESCAPULAR.


Cualquier lesin que afecte la regin del hombro con el tiempo generar una disfuncin importante cervical o torcica y viceversa, por esta razn todo trabajo sobre el hombro debe iniciarse por un estudio metamrico. Recordemos que cuando se produce una disfuncin vertebral el segmento medular correspondiente esta facilitado y como consecuencia el conjunto de los elementos de la metmera (esclerotoma, dermatoma, miotoma, angiotoma, viscerotoma) estarn perturbados. Tengamos en cuenta que el segmento cervical inerva al miembro superior, o sea que si en el hombro encontramos una hipotrofia muscular, existir un desequilibrio articular que lgicamente engendrar una patologa. De otra forma tambin pueden existir hipertonas musculares que provocan dolores referidos al hombro. De esto deducimos que el abordaje teraputico si bien va a depender del interrogatorio en trminos generales, sera:

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Revisar la columna cervical. Descartar patologa visceral. Tratar msculos dolorosos. Tratar articulaciones del hombro.

Existen cuatro articulaciones a investigar: 1) ARTICULACIN GLENOHUMERAL: (Tipo de lesiones por su frecuencia). - Lesin de anterioridad ++++ - Lesin de superioridad +++ - Lesin de inferioridad + - Lesin de posterioridad - + (son raras). 2) ARTICULACIN ACROMIO CLAVICULAR: Etapa de la luxacin: hipotona del subclavio. A. Esguince: separacin acromio clavicular, es traumtica (primera etapa de la luxacin): hipotona del subclavio. B. Rotacin anterior de clavcula. C. Rotacin posterior de clavcula. Para que estas lesiones ocurran es necesario que el msculo subclavio se encuentre hipertnico. Es el msculo probablemente ms importante, pudiendo ser considerado como llave de la zona. Cuando hay desequilibrio muscular es necesario revisar la cintura plvica ya que la torsin de la cintura escapular puede ser secundaria a una torsin plvica. Por otra parte debemos recordar que la torsin de clavcula esta asociada a una torsin de la 1costilla. 3) ARTICULACIN ESTERNO- CLAVICULAR: Por ser una articulacin con un sistema ligamentario muy potente posee muy poca movilidad, por lo que la lesin ms frecuente ser la hipomovilidad. Existen dos msculos importantes que influyen en esta articulacin que son el subclavio y el E.C.O.M. Este ltimo tiene una accin crneo sacra, respiratoria y dinmica por intermedio del raquis cervical.

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4) ARTICULACIN OMOTORCICA: Es una articulacin especial ya que el omplato no es otra cosa que un hueso sesamoideo movilizado por el sistema articular, de lo que deducimos que cualquier alteracin de los msculos alterar esta articulacin. Esta influenciado principalmente por el serrato mayor y el pectoral menor; el angular lo une al raquis cervical y el romboides al raquis cervicodorsal. El tratamiento apuntar a restaurar el equilibrio muscular. Las cuatro lesiones de omplato son: Superioridad. Aduccin. Bscula externa. Bscula interna.

SNTOMAS EN RELACIN CON LAS DISFUNCIONES DE HOMBRO.


1) DISFUNCIN OSTEOPTICA GLENOHUMERAL:
ESCLEROTOMA: Cabeza humeral y cavidad glenoidea C5-C6-C7. MIOTOMA. Deltoides Coracobraquial, Subescapular, Infraespinoso, haz esternal del Pectoral mayor, supraespinoso, porcin larga del Bceps. La caracterstica patognomnica de un dolor glenohumeral es que se produce en un arco de movimiento de 0 a 80 de antepulsin o abduccin, igualmente tendremos como revelador el dolor producido en la rotacin externa o interna estando el codo contra el trax, ya que en esa posicin slo se mueve la articulacin glenohumeral.

2) DISFUNCIN OSTEOPTICA DE CLAVCULA.

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ESCLEROTOMA: Acromio- clavicular C5-C6. Esterno- clavicular C4-C5. MIOTOMA. Deltoides (especialmente medio y anterior), Trapecio superior, haz clavicular el pectoral mayor (stos son los tres ms importantes), Trapecio inferior, serrato mayor. El dolor aparece durante los movimientos de antepulsin y abduccin entre los 80 y 120, como as tambin durante las rotaciones con el brazo en abduccin de 90. Una caracterstica de esta articulacin es que el paciente presenta dolor cuando sostiene un peso con el miembro afectado (maleta) y al acostarse sobre el hombro (signo patognmico). La articulacin esterno- clavicular generalmente, no presenta dolor, pero si est fijada, crea una hipermovilidad reaccional a nivel de la acromio- clavicular. Si en cambio existe una fijacin acromio- clavicular, en el momento que sobrepase los 90 de abduccin aparecer dolor en la articulacin esterno- clavicular (hipermovilidad) por tensin ligamentaria.

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3) DISFUNCIN OMOTORCICA Y VERTEBRAL.


ESCLEROTOMA. C5-C6-C7 MIOTOMA: Romboides, Angular, Trapecio inferior, Serrato mayor, Espinales.

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El dolor aparece al final de la amplitud cualquiera sea el movimiento.

RELACIN ENTRE MOVIMIENTO, APARICIN DEL DOLOR Y LA ARTICULACIN AFECTADA.


1) DOLOR EN LA ANTEPULSIN:
A. De 0 a 80. La lesin es glenohumeral. Hay tres lesiones que pueden producir esta restriccin. - Lesin de anterioridad. - Lesin de superioridad. - Lesin de inferioridad. La lesin que ms limita el movimiento es la anterioridad asociada con superioridad ya que la cabeza no podr descender. En la lesin de inferioridad el dolor aparece cerca de los 80 y nos determina una lesin ligamentaria. B. DE 80 a 120. La lesin asienta a nivel de clavcula y podemos encontrar: - Lesin en rotacin anterior. - Lesin de separacin acromio- clavicular. - Lesin de anterioridad esterno- clavicular (Cerca de los 120). Esto se explica por que para el movimiento de antepulsin la clavcula debe rotar posteriormente y la extremidad interna realizar una retropulsin. De 120 a 180. Fundamentalmente se deben a lesiones esterno- claviculares y omotorcicas. Podemos pensar tambin en problemas de raquis cervical, dorsal, o de las cinco primeras costillas. Lesin de superioridad esterno- clavicular.

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Lesin de bscula de omplato (por retraccin de angular y romboides) Lesin de raquis cervicodorsal y costillas (en los ltimos grados de movimiento).

120 a 180. LESIONES ESTERNO- CLAVICULARES. LESIONES OMOTORCICA. LESIONES DEL RAQUIS CERVICODORSAL + COSTILLAS. 80 A 120 ROTACIN ANTERIOR DE LA CLAVCULA. SEPARACIN ACROMIOCLAVICULAR. LESIN ANTERIOR DE LA ESTERNO- CLAVICULAR.

0 A 80 LESIONES DE LA CABEZA HUMERAL. ANTERIORIDAD +++ SUPERIORIDAD. INFERIORIDAD.

LOS DOLORES EN LA ANTEPULSIN.


CAUSAS MECNICAS DE DOLOR EN LA ANTEPULSIN. 120 hasta 180 DISFUNCIONES DE LA CLAVCULA Y CERVICOARTROSIS. Clavcula: dem. FRS C5 hasta T4. Flexin torcica. Subluxacin posterior de la 1 costilla. Subluxaciones posteriores de las costillas.

80 hasta 120 DISFUNCIONES DE LA CLAVCULA. Rotacin anterior Separacin acromio-clavicular. Anterioridad esterno- clavicular.

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0 hasta 80: DISFUNCIONES DE LA GLENOHUMERAL. Anterioridad ++ Superioridad. Inferioridad.

DOLOR EN LA ABDUCCIN.
De 0 a 80. Lesin glenohumeral. Como ya sabemos hay tres tipos de lesiones posibles siendo en este caso la ms patgena la lesin de superioridad que determina una tendinitis del supraespinoso (disminucin del espacio subacromial que aumenta la friccin sobre el tendn). DE 80 a 120. La lesin se encuentra en la articulacin acromio- clavicular siendo esencialmente la lesin de separacin (esguince). Cuando la aparicin del dolor es entre 80 a 90 (momento en que el hmero realiza rotacin externa) se debe a la compresin del tendn del supraespinoso o de la bolsa subacromial asociada a una lesin de superioridad de la cabeza humeral. De 120 a 180. Lesiones omotorcicas (bscula interna). Lesin de superioridad esterno- clavicular. Lesiones cervico-torcicas. Lesiones costales.

DOLOR MANO-CABEZA
- Lesin de anterioridad o superioridad glenohumeral. - Lesin de rotacin anterior de clavcula. - Lesin de superioridad esterno clavicular. Puede existir tambin subluxacin anterior de la primera costilla. MANO CABEZA.

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LESIN DE ANTERIORIDAD DE LA CABEZA HUMERAL. LESIN DE SUPERIORIDAD. ROTACIN ANTERIORIDAD DE CLAVCULA. SUBLUXACIN DE LA PRIMERA COSTILLA. LESIONES DE CODO.

DOLOR MANO-ESPALDA
- Lesiones de posterioridad glenohumeral. - Lesin de rotacin posterior de clavcula. - Lesin de bscula externa omotorcica (por espasmo de rotadores externos). Puede existir tambin subluxacin posterosuperior de la primera costilla.

CAUSAS DE DOLORES AL MOVIMIENTO MANOCABEZA.


ANTEPULSIN: Superioridad, anterioridad dela cabeza humeral. Rotacin anterior de la clavcula. Anterioridad esterno-clavicular.

ABDUCCIN: dem, ms superioridad esterno- clavicular y redondo mayor.

ROTACIN EXTERNA. ROTACIN INTERNA (pectoral mayor, subescapular, dorsal ancho, rotacin anterior de la clavcula). EXTENSIN DEL RAQUIS. Disfunciones en flexin. Subluxacin posterior de la 1 costilla. Subluxaciones posteriores de las costillas.

VALGO DEL CODO: Lateralidad externa del codo.

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CAUSAS DE DOLORES AL MOVIMIENTO MANOESPALDA.


RETROPULSIN. Superioridad, posterioridad del hmero. ROTACIN INTERNA: ROTACIN EXTERNA (rotacin posterior de la clavcula). DESCENSO DEL MUN DEL HOMBRO. Trapecio superior angular del omplato. FLEXIN DEL RAQUIS. Disfunciones de extensin del raquis, subluxaciones anteriores de las costillas. CODO. Lateralidad interna.

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HIPOMOVILIDAD HIPERMOVILIDAD POR ORDEN DE FRECUENCIA.


FRECUENCIA. 1 80% 2 HIPOMOVILIDAD Glenohumeral 1 costilla, D1 (restriccin primaria costovertebral). Esterno- clavicular (restriccin secundaria) - Codo - Clavcula - 3 costilla (pasaje de la lnea de gravedad) Acromio clavicular HIPERMOVILIDAD Acromio clavicular Acromio clavicular

Glenohumeral (patologa del rodete glenoideo)

Esterno- clavicular.

LA INSPECCIN
Examen esttico:
Se debe inspeccionar al paciente de frente, lateralmente y de atrs (ms importante). 1) Observar si existe asimetra de hombros: a) Hombro ms alto: - Espasmo de trapecio superior (asciende mun el hombro). - Espasmo de angular (slo asciende base del cuello). b) Hombro ms bajo: - Hipotona de trapecio superior.

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- Hipertona de dorsal ancho. 2) Medir espacio vertebro/escapular: a) Espacio disminuido: - Espasmo de trapecio medio o romboides. b) Espacio aumentado: - Hipotona de trapecio medio o romboides. 3) Escpula alada: - Debilidad de serrato mayor > problema de costillas. 4) Tensiones en columna dorsal: - Zonas planas. 5) Posicin de cabeza y cuello. a. Ms inclinada hacia un lado - Hipertona de trapecio superior homolateral. - Hipertona de trapecio superior heterolateral. b. Ms rotada hacia un lado: - Hipertona de E.C.O.M. heterolateral. - Hipotona de E.C.O.M. homolateral. 6) Asimetra del ngulo inferior de la escpula. a) Ms alto: espasmo de angular. b) Ms externo: espasmo de redondo mayor.

EXAMEN DINMICO
Deben estudiarse los cuatro movimientos: Antepulsin. Abduccin. Mano cabeza. Mano espalda.

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El movimiento que aporta mayor riqueza de datos es la abduccin: 1) Si durante el movimiento de abduccin el paciente realiza una esquiva, traduce un problema de deltoides debido a una fijacin de clavcula. 2) Observar el ngulo formado entre el brazo y el borde externo del omplato. Debe ser equivalente en ambos lados cuando la amplitud del movimiento es idntica. a) Si el ngulo esta disminuido: espasmo del redondo mayor. b) Si el espacio escapulovertebral esta aumentado: hipotona de los fijadores del omplato (romboides y angular). Debemos tener en cuenta que cuando encontramos este sistema combinado de espasmo del redondo mayor con hipotona de los msculos fijadores de la escapula, la LLAVE DE LA DISFUNCIN es el redondo mayor. 3) Movimientos difciles o imposibles de realizar: a) Mano cabeza lo ms frecuente es la hipotona del msculo coracobraquial. b) Mano espalda: lo ms frecuente es la hipotona del braquial anterior. c) Hombro congelado: hipotona del subclavio, lesin de separacin acromio clavicular (imposibilidad a realizar cualquier movimiento).

LOS TESTS ORTOPDICOS


1)Test de Hawckins
Evidencia un estrechamiento del desfiladero subacromial. Posicin del Paciente:

Sentado o de pie. Miembro superior en antepulsin (flexin) de 90; codo en flexin de 90 y el antebrazo deber caer imprimiendo una rotacin interna de hombro.

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Posicin del Ostepata.

Del lado a tratar. Contactos:

Mano posterior fija acromion y clavcula. mano anterior toma el codo por debajo. Accin:

El terapeuta eleva el codo del paciente a la vez que con la mano que fija hacia una fuerza descendente. Si este test provoca dolor revela que existe una disminucin del espacio subacromial pudiendo existir una afeccin de la bolsa serosa (bursitis) o del tendn del supraespinoso. Para hacer el diagnstico diferencial el resto de los tests del supraespinoso debern ser positivos.

2) Test de Jobe: (Test del Supraespinoso).


Se solicita al paciente que realice una abduccin de 30 a 40 mientras el terapeuta resiste la accin. Si se produce dolor, traduce una tendinitis del supraespinoso. Se solicita al paciente que eleve el brazo en antepulsin a la vez que el terapeuta resiste la accin. Si provoca dolor evidencia una tendinitis de la porcin larga del bceps.

3) Drop arm test: (Test de la cada del brazo, para el


manguito rotador).
El terapeuta realiza una abduccin del brazo a 90 del lado a evaluar solicitndole al paciente, que mantenga la posicin en forma activa. En caso de ruptura del manguito rotador el paciente no podr sostenerlo producindose una cada.

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DIAGNSTICO ARTICULAR PERIFRICO SEGN CYRIAX.


NOCIN DE ARCO DOLOROSO.
1) Cuando se produce dolor en un determinado punto del arco de movimiento de ida y de vuelta no produciendo dolor en el resto del arco, nos indica que existe un tejido sensible comprimido entre dos estructuras seas. Un ejemplo tpico es la inflamacin de la bolsa serosa subacromial debido a una lesin de superioridad de la cabeza humeral. 2) Se debe estudiar el movimiento pasivo, el movimiento activo y el movimiento contra resistencia. a) Cuando se analiza el MOVIMIENTO PASIVO debe tenerse en cuenta LA SENSACIN DEL FIN DE LA AMPLITUD DEL MOVIMIENTO (sensacin de resistencia): - RESISTENCIA DURA: problema articular (contactos superficies seas). - RESISTENCIA FIRME Y CERRADA: problema de cpsula y ligamentos por tensiones. - RESISTENCIA SUAVE Y ELSTICA: problema muscular (espasmo) Un dolor durante el movimiento pasivo puede tener dos significaciones: - Traducir una hipomovilidad, es decir que la alteracin se da en elementos no contrctiles (retraccin capsuloligamentaria). - Traducir una hipermovilidad, correspondiendo a una HIPOTONA MUSCULAR que permite una HIPERLAXITUD LIGAMENTARIA. Por ejemplo si encontramos un dolor durante la abduccin pasiva, se palpa la articulacin y se le compara del otro lado. Si se encuentra una restriccin estamos en presencia de una fijacin

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(hipomovilidad). Si se encuentran movimientos anormales o una amplitud de movimiento superior estamos en presencia de una hipermovilidad:

MOVIMIENTOS ANORMALES: laxitud ligamentaria. MAYOR AMPLITUD DE MOVIMIENTO SIN MOVIMIENTOS ANORMALES: hipotona muscular.
Si los tests ortopdicos son normales pero hay una mayor amplitud de movimiento debemos testar el deltoides medio. Si el msculo se presenta dbil estamos en presencia de una hipermovilidad reaccional por lo que debemos buscar la fijacin en la articulacin glenohumeral , esterno clavicular, omplato o columna. b) Un dolor durante el movimiento activo traduce la inflamacin de un elemento contrctil (msculo) o la inflamacin de una estructura no contrctil (cpsula, ligamentos). - DOLOR EN EL MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO EN EL MISMO SENTIDO: FIJACIN ARTICULAR. - DOLOR EN EL MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO EN SENTIDO CONTRARIO: LESIN PERIARTICULAR (_msculo, cpsula, ligamentos, tendones). - DOLOR EN EL MOVIMIENTO ACTIVO PERO NO EN EL MOVIMIENTO PASIVO Y QUE AUMENTA CONTRA RESISTENCIA: PROBLEMA MUSCULAR.

CARACTERSTICAS DE UNA TENDINITIS.


- Dolor al movimiento activo. - La contraccin isomtrica en la misma direccin al movimiento activo doloroso aumenta el dolor. - El movimiento pasivo en la misma direccin del movimiento activo doloroso NO DUELE. - El movimiento pasivo en direccin contraria al movimiento activo doloroso PRODUCE DOLOR. Este ltimo punto es importante para el diagnstico diferencial con un espasmo es que el movimiento no produce dolor. Esto se debe a que la insercin tendinosa no esta daada, solo existe isquemia, encontraremos un rebote elstico.

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DISFUNCIONES DE LA GLENOHUMERAL
1) DISFUNCIN EN ANTERIORIDAD DE LA CABEZA DEL HMERO. Etiologa:
Cada sobre la mano con el brazo por detrs o delante. Movimientos forzados de retropulsin de hombro.

Mecanismo:
La cabeza del hmero se encuentra en una posicin relativamente anterior debido a que la glena esta orientada hacia fuera y adelante, y en rotacin interna por espasmo del pectoral mayor y del subescapular. Puede estar asociada a una superioridad (lesin anterosuperior) pudiendo provocar bursitis subacromial o tendinitis del supraespinoso, o a una inferioridad (lesin anteroinferior) ocasionando una tendinitis de la PORCIN LARGA DEL BICEPS. La lesin de anterioridad es la ms frecuente, presentando tensin del ligamento coracohumeral y glenohumeral, hipotona del msculo coracobraquial y deltoides anterior, hipertona del pectoral mayor y subescapular y espasmo de la porcin posterior del deltoides.

Sntomas:
- Dolor en la porcin anterior del hombro por tensin ligamentaria y estiramiento del deltoides anterior y PORCIN LARGA DEL BICEPS. , lo que provoca inflamacin (tendinitis). - Dolor en la antepulsin entre 0 y 90. - Dolor en el movimiento mano-cabeza.

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- Dolor a la abduccin entre 0 y 90 (es ms significativo si se asocia a una lesin de superioridad).

Diagnstico:
- A la palpacin esttica la cabeza se encuentra ms anterior, existiendo una prominencia con relacin al lado sano. - Dolor en la corredera bicipital a nivel de la PORCIN LARGA DEL BCEPS (mayor sensibilidad). - Dolor en la parte superior del troquiter por tensin del ligamento coracohumeral. - Al testing muscular puede existir una debilidad del deltoides anterior y del coracobraquial. - Test de movilidad, restriccin en el deslizamiento posterior.

TEST DE MOVILIDAD ANTERO- POSTERIOR.


(El desplazamiento normal es de 1 a 3 cm.). Posicin del paciente. Sentado con los brazos colgando al costado del cuerpo, y sus antebrazos apoyados sobre sus muslos (se busca la posicin de libertad articular). Posicin del Ostepata: Detrs del paciente, brazos en abduccin, codos hacia arriba de tal forma que sus antebrazos queden en la direccin del plano de la articulacin glenohumeral. Contactos: Pulgares sobre las espinas de los omplatos y el resto de los dedos (articulaciones interfalngicas) descansan en la cara anterior del hombro sobre el troquiter y la corredera bicipital (toma en pico de pato). Accin: Tomando punto fijo en los pulgares el Ostepata aplica una fuerza antero posterior flexionando sus articulaciones

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metacarpofalngicas induciendo el deslizamiento posterior de la cabeza humeral. Interpretacin del Test: Ante la aplicacin de la fuerza debera percibirse el deslizamiento hacia atrs de la cabeza humeral, como as tambin el deslizamiento hacia delante (retorno a su posicin normal) al cesar la misma. En caso de lesin de anterioridad, el deslizamiento posterior no se produce. Nota: Este test tambin puede realizarse unilateralmente. La posicin del paciente y del Ostepata sern las mismas, slo cambia el contacto interno que fijar el segmento superior de la cintura escapular del lado a evaluar.

TCNICAS DE REDUCCIN DE UNA ANTERIORIDAD.


Posicin del paciente:

Decbito dorsal, con el hombro a tratar fuera de la camilla para poder empujar la cabeza posteriormente. La fijacin escapular esta dada por el peso del cuerpo. El brazo debe estar en una abduccin de 30/40 de manera que no exista tensin ligamentaria. Posicin del Ostepata:

Del lado de la lesin en finta anterior. La pierna interna que se encuentra por delante mantiene la abduccin del brazo. Contactos:

Mano interna, apoya el taln sobre la cara anterior del hombro sobre el troquiter (como la zona esta sensible puede interponerse una toalla u otro elemento). El antebrazo se encuentra en pronacin en direccin del plano articular y codo en semiextensin. La mano externa toma el codo del paciente por debajo de tal forma que el antebrazo y mano descansan sobre el tronco del terapeuta.

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Accin:

1er. Tiempo: Mediante una rotacin del tronco el terapeuta realiza una decoaptacin articular. 2do. Tiempo: Manteniendo la decoaptacin el Ostepata eleva el brazo del paciente, con extensin completa de su codo aplicando un impulso sobre la cabeza humeral en direccin al suelo. Todas las acciones de este tiempo se realizan en forma simultnea. NOTA: TENER EN CUENTA QUE LA DIRECCIN DEL IMPULSO ESTA MARCADA POR LA POSICIN DEL ANTEBRAZO QUE DEBE SEGUIR EL PLANO ARTICULAR.

TCNICA DE GILLET.
El principio de esta tcnica es realizar un stretching de las fibras posteriores del deltoides y la cpsula mediante un thrust de tejidos blandos, ya que estas estructuras se encuentran retradas. Posicin del paciente:

En decbito ventral. Posicin del Ostepata:

De pie del lado a tratar a la altura del hombro, sosteniendo el antebrazo el paciente entre sus muslos. Contactos:

- Mano ceflica toma contacto con los cuatro dedos en la porcin anterior de la cabeza humeral (por debajo de la clavcula), mientras el pulgar apoya sobre la porcin posterior debajo del acromion. - Mano caudal en la misma posicin que la mano ceflica reforzando el contacto.

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Accin:

Con este posicionamiento se puede: 1) Realizar decoaptacin / compresin de la cabeza humeral. Esto se logra desplazando el cuerpo anteroposteriormente a travs de una flexoextensin de las piernas. 2) Realizar aduccin / abduccin a travs de un desplazamiento lateral del peso del cuerpo. 3) Con las manos realizaremos circunducciones en ambos sentidos buscando zonas de restriccin, donde realizaremos un thrust en direccin al techo.

TCNICA SENTADA EN LIFT OFF.


Posicin del paciente:

Sentado. Posicin del Ostepata:

Por detrs en finta anterior. Posicionamiento del paciente:

1) Se lleva el brazo del lado lesionado en abduccin y rotacin externa para liberar la rotacin interna. El paciente luego coloca la mano sobre el hombro lesionado. 2) El terapeuta lleva el brazo a una posicin de antepulsin entre 70 y 80. Contactos:

Apoya su trax sobre el omplato del lado lesionado. Su mano interna pasa por delante del hombro contralateral fijndolo y tomando el codo. La mano externa refuerza la mano en codo, (toma en copa). Accin:

El Ostepata realiza un desplazamiento sobre su pierna posterior reduciendo el slack de los tejidos blandos.

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PATOLOGA DE PORCIN LARGA DEL BCEPS.


FUNCIN DE PORCIN LARGA BICIPITAL: - Centrar la cabeza humeral en movimiento de abduccin. - Impedir su desplazamiento. - Participa en la antepulsin y abduccin. En caso de patologa de este tendn se produce una prdida de fuerza del orden del 20% en la abduccin. Esto tiene importancia ya que si realizamos un testing muscular de los abductores y observamos una debilidad muscular sin manifestacin de dolor, verificada la integridad de inserciones o descartada la patologa de inervacin, puede ser la afectacin de la porcin larga de bceps.

Esta porcin esta sostenida dentro de la corredera por el ligamento humeral transverso. El tendn esta ntimamente relacionado con la cabeza humeral y con la insercin del manguito rotador. Es intra

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capsular y extra sinovial, lo que hace que sufra cambios degenerativos asociados a procesos capsulares, compartiendo todo los procesos inflamatorios de los tejidos de la articulacin subacromial. Su calcificacin es poco comn, es muy frecuente la ruptura. Puede subluxarse dentro de la corredera. Para ser posible debe existir previamente un desgarro del mango rotador, cpsula, del ligamento humeral transverso. Otra alteracin puede ser la tendinitis, generalmente asociada a la anterioridad de la cabeza humeral. TEST DE GILCHRIST: Positivo.

LUXACION TENDON PORCIN LARGA DEL BICEPS.


La ms frecuente es la interna. En una lesin de anterioridad de la cabeza el tendn se encuentra estirado, ante un esfuerzo en rotacin externa se luxa hacia adentro pasando sobre el troqun.

Sntomas:
- Dolor parte anterior hombro. - Dolor codo en insercin radial. - Dolor abduccin con disminucin de la fuerza de 20%.

Diagnstico:
Palpacin: Tendn interno. TEST DE GILCHRIST: Positivo.

TCNICA DE REDUCCIN:
Paciente sentado o en DECBITO brazo abduccin 90 y ROTACIN EXTERNA (horizontaliza el tendn), flexin de codo.

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Ostepata por detrs del paciente con su pie sobre la camilla manteniendo la abduccin del brazo. Contacto: mano interna palpa tendn y mano externa toma mueca. Accin: Mano interna aplica fuerza superior, hacia el techo arrastrando del tendn (reduccin de slack). Mano externa imprime rotacin interna de hmero. La accin debe ser simultnea intentando reubicar el tendn dentro de la corredera. Se puede terminar con un thrust.

EN LA LUXACIN EXTERNA SE SIGUE EL MISMO CRITERIO DE REDUCCIN UTILIZANDO ROTACIN INVERSA. PROTOCOLO OSTEOPTICO. Reducir la anterioridad e inferioridad de la cabeza humeral. Reducir la lesin de la porcin larga de bceps. Spray sobre tendn en posicin de retropulsin. Vendaje funcional, mantener una semana. Tcnica de friccin sobre tendn. Ejercicios isomtricos e isotnicos. Stretching. Verificar lesiones asociadas (columna cervical, codo).

2) DISFUNCIN EN SUPERIORIDAD DE LA CABEZA HUMERAL.


ETIOLOGA:
Directa: Cada sobre mano hacia delante. Indirecto: espasmo del manguito rotador.

MECANISMO LESIONAL:
Se produce un ascenso de cabeza humeral que reduce el desfiladero subdeltoideo. Causa sufrimiento de la parte superior de rodete glenoideo. Es muy doloroso, generando gran impotencia funcional por compresin del supraespinoso y bolsa subdeltoidea. Considerndose mecanismo lesional de tendinitis y bursitis.

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SNTOMAS:
- Dolor a abduccin entre 80 y 90. - Dolor en posicin manocabeza y manoespalda. - Dolor en regin anteroexterna de hombros.

DIAGNSTICO:
Posible crujido en movimiento activo. Dolor a la palpacin del supraespinoso. Disminucin del espacio entre troquiter y acromion. Habitualmente test de Jobe positivo. Test de movilidad con restriccin del descenso de cabeza humeral.

TEST DE MOVILIDAD (EVALUACIN ASCENSO Y DESCENSO DE CABEZA HUMERAL). Posicin paciente:

Sentado con brazos colgando a lo largo de tronco. Posicin del Ostepata:

Por detrs de paciente, Contactos:

Apoya pulgares sobre borde superior acromion y dedos ndice y medio sobre borde superior de troquiter. Accin:

Tomando punto fijo en pulgares ejerce con los dedos una fuerza descendente sobre troquiter. Se evala el descenso y retorno. Normalmente existe un rebote elstico luego del descenso. En caso de una lesin de superioridad no se produce.

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TCNICAS DE REDUCCIN DE LESIN SUPERIORIDAD.


1 Tcnica:
Paciente sentado con mano sobre abdomen. Ostepata por detrs en finta anterior. Con su trax sobre la escpula del lado a tratar, fijndola. Contactos:

Mano interna pasa por delante del hombro contrario fijndolo, toma tercio inferior del antebrazo del lado lesionado (borde cubital), mano externa (mano activa) para por detrs del brazo tomando el tercio superior del antebrazo (borde radial). Accin:

La mano externa ejerce una fuerza descendente y la mano interna fija. Se realiza en ritmo de bombeo y donde se percibe la restriccin se puede realizar un body drop. NOTA: LA MANO ACTIVA DEL TERAPEUTA MANTIENE EL CODO EN EXTENSIN.

2 Tcnica.
Paciente en DECBITO con brazo a lo largo del cuerpo y mano sobre abdomen. Ostepata en finta lateral con flexin de rodillas. Contactos:

- Mano ceflica con ndice y medio rodeando troquiter y pulgar en porcin anterior de corredera (trpode de apoyo), con antebrazo siguiendo el eje de hmero (marca direccin de fuerza). - Mano caudal toma el codo, de manera que el antebrazo repose sobre el del terapeuta (esto permite controlar la flexo-extensin y aduccin-abduccin).

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Accin:

El Ostepata traslada su peso hacia la pierna caudal buscando el slack, para luego realizar el thrust en esa direccin.

TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO.


Los puntos triggers de supraespinoso se encuentran en tercio interna de cuerpo carnoso. Innervacin C5 C6 Dolor referido: Fosa supraespinosa, borde postero externa de brazo y antebrazo, se puede extender hasta la mueca, borde superior troquiter. El tendn del supraespinoso presenta una zona de menor irrigacin cerca de la insercin terminal (zona crtica). Los procesos que determinan la disminucin del espacio subacromial (artrosis, superioridad de cabeza humeral), o un espasmo de los rotadores internos que impiden que la cabeza humeral realice la rotacin externa necesaria en el movimiento de abduccin, pudiendo producir: tendinitis, desgarro fibrilar o desgarro total. TENDINITIS. - Dolor exquisito en troquiter. - Arco de movimiento doloroso durante abduccin entre 60 y 70. - Dolor en regin antero externa subacromial. - Dolor en la abduccin contra resistencia en ngulo inferior a 60. - Dolor en aduccin pasiva. - Frecuentemente asociada a lesin de superioridad de cabeza. NOTA: EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE TENDINITIS DE SUPRAESPINOSO Y AFECTACIN DE PORCIN MEDIA DELTOIDEA SE DETERMINA POR LA SINTOMATOLOGA EN DIFERENTES NGULOS DE ABDUCCIN.

3) DISFUNCIN EN INFERIORIDAD DE LA CABEZA HUMERAL.


Etiologa:

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Traccin violenta, cargas pesadas.

Mecanismo lesional:
Descenso de cabeza humeral, con sufrimiento del rodete glenoideo. Se produce dolor invalidante por decoaptacin. Se asocia generalmente a lesin de anterioridad.

Sintomatologa:
Dolor Dolor Dolor Dolor en regin anterior de hombro. en tendn de porcin larga de bceps y coracohumeral. a la antepulsin y abduccin de 0 a 90. en el movimiento manocabeza.

Diagnstico:
Palpacin:

Espacio subacromial aumentado. Test de movilidad.

Restriccin de ascenso (no hay rebote). Testing muscular:

Debilidad de musculatura anteroexterna (deltoides anterior y medio, supraespinoso y pectoral mayor).

TCNICA DE REDUCCIN DE LESIN DE INFERIORIDAD.


TCNICA DE LIFT OFF:
Paciente sentado: Ostepata por detrs con finta anterior, realiza la misma toma que para corregir la lesin de anterioridad pero baja el codo junto al tronco para poder realizar la fuerza correctiva hacia arriba y hacia atrs.

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FRACTURA DE RODETE GLENOIDEO.


Etiologa:
Trauma deportivo.

Evolucin:
Hombro doloroso e inestable (hipermovilidad).

Mecanismo:
Movimientos violentos y repetidos de retropulsin horizontal asociados a rotacin externa (microtraumatismo).

Sintomatologa.
Lesin de hipermovilidad. Dolor no especfico en cara anterior de hombro. Dolor disminuye con el movimiento. Mayor amplitud de movimiento del lado lesionado. Bloqueo en resorte en ciertos puntos del arco de movimiento. Dolor en movimiento manoespalda. Testing muscular normal.

Palpacin: Parte anterior de glena dolorosa. Radiologa: Muestra fractura parcelar de reborde de rodete. Aplastamiento de la glena. Aspecto irregular de reborde glenoideo. Radiologa de perfil evidencia fractura de rodete.

TRATAMIENTO.
1 Reduccin de lesin de anterioridad o inferioridad de cabeza humeral. 2 Trabajo isomtrico de rotadores internos.

4) DISFUNCIN EN POSTERIORIDAD DE LA CABEZA HUMERAL.


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Es una lesin poco frecuente por ser el plano posterior resistente.

Etiologa:
Traumatismo directo, cada con la mano hacia delante y codo en extensin. Espasmo del deltoides anterior.

Mecanismo:
La cabeza humeral se encuentra posterior con relacin a la glena, asociada generalmente a una lesin de superioridad y rotacin externa. Existe una irritacin de la porcin posterior de la cpsula y del coracobraquial por distensin.

Sntomas:
Dolor en regin posterior de hombro. Dolor al movimiento mano-espalda.

Diagnstico:
Palpacin:

Posterioridad de cabeza. Dolor parte postero-externa de hombro. Test de movilidad:

Restriccin del deslizamiento anterior de cabeza. Testing muscular.

Debilidad de deltoides posterior.

TCNICA DE REDUCCIN DE LESIN DE POSTERIORIDAD.


Paciente PROCBITO con hombro fuera de la camilla con brazo en abduccin de 90.

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Posicin Ostepata: finta adelante del lado lesionado mirando cefalicamente. Contactos :

La mano externa toma tercio inferior del brazo anteriormente, mano interna contacta con taln sobre cara posterior de cabeza humeral, el antebrazo queda orientado hacia abajo y afuera (plano articular). Accin:

Mano interna ejerce una fuerza hacia el suelo y afuera el tiempo que la mano externa eleva el brazo realizando una contra fuerza. El thrust lo ejecuta la interna con un impulso en la misma direccin.

PATOLOGA DEL HOMBRO


1) PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR.
Esta formado por el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Individual o globalmente pueden presentar diversas alteraciones, afectando con mayor frecuencia al supraespinoso. Generalmente se observan tendinitis (simple, perforante o calcificante) o rupturas.

a) Etiologa: Traumtica, en sujetos jvenes. Cada sobre hombro, con antecedentes de tendinitis, en personas mayores.

b) Anatomopatologa: Es un desgarro capsular y tendinoso que comunica la cavidad articular con la bolsa serosa subacromiodeltoidea.

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c) Diagnstico: 4 signos: - Disminucin importante de la abduccin y rotacin externa activas. - Drops Arm test: positivo. - Los esfuerzos de abduccin activa se acompaan con ascenso del mun del hombro y rotacin del omplato. - La movilidad pasiva global esta conservada. Presenta gran impotencia funcional, con o sin dolor y atrofia muscular precoz del supra e infraespinoso. d) Radiologa: Disminucin de espacio subacromial por ascenso de la cabeza, posicin mantenida por espasmo del resto de musculatura. e) Evolucin: La restauracin general se puede llevar a cabo en semanas o meses, o bien puede evolucionar hacia un hombro congelado por la tendencia a capsulitis. - Reposo. - Crioterapia local. - Ciruga, por ruptura total o calcificaciones. f) TRATAMIENTO OSTEOPTICO. Se debe esperar a que el msculo cicatrice, e intentar disminuir la inflamacin local. - Spray o crioterapia. - Tcnicas isomtricas de fortalecimiento muscular. - Stretching.

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2) CAPSULITIS RETRCTIL.
Es una retraccin de la cpsula, que bloquea la articulacin de etiologa desconocida. Esta estructura se altera histolgicamente se fibrosa y existe una infiltracin de tejidos peri- vasculares. Factores predisponentes:

- Sujetos con antecedentes reumticos. - Sujetos con antecedentes de infarto. - Sujetos con sndrome hombro mano. - Sujetos con sndrome neurolgico. - Traumatismos de escpula. - Diabetes. - Herpes zoster. Fisiopatologa:

El bloqueo se instala progresivamente, acompaado de dolores que persisten durante la noche. Con el tiempo los dolores disminuyen y desaparecen pero el bloqueo (movimientos activos, pasivos y contra resistencia) se mantiene, instalndose la capsulitis lentamente. La restriccin de la movilidad se debe a retracciones del ligamento coracohumeral, adherencia de la bolsa subacromial asociados a un espasmo de los rotadores externos. Presenta atrofia de deltoides y supraespinoso. Se asocia frecuentemente a signos de deltoides y vasculares que asientan en la mano debido a una alteracin del Sistema Neurovegetativo Simptico. Radiologa:

Presenta una desmineralizacin epifisaria que respeta la interlinea articular. Artrografa:

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Presenta una reduccin considerable del volumen de la cavidad articular con desaparicin de los pliegues capsulares. Tratamiento:

1 Etapa: - Mdico, con AINE. 2 Etapa: - Tratamiento muscular, especialmente redondo mayor y pectoral mayor. - Tratamiento de 3 y 4 costilla que estn altas y en eversin por serrato mayor. - 1 costilla alta que irrita el ganglio estrellado. - No realizar thrust porque puede irritar desencadenando una respuesta neurodistrfica. - Tratamiento funcional. 3 Etapa: - Utilizar tcnicas de decoaptacin para actuar sobre la rigidez indolora.

3) PERIARTRITIS DE HOMBRO.
Es un sndrome doloroso periarticular que no afecta a la interlinea articular. Las no traumticas siempre estn relacionadas con procesos cervicales o dorsales altos. Se manifiestan: DOLOR, RIGIDEZ E IMPOTENCIA FUNCIONAL. Afecta los tejidos periarticulares provocando dolores fugaces pero repetitivos en los movimientos de la vida cotidiana. En la exploracin de la movilidad activa se observa la imposibilidad de realizar movimientos mano-espalda y mano-nuca por dolor. Tratamiento acorde con la lesin primaria y cadenas lesionales.

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4) ARTROSIS ESCAPULO HUMERAL.


Representa el 5 de los dolores de hombro, por no ser una articulacin de descarga. Se caracteriza por dolor asociado a rigidez progresiva. Puede ser secundaria a un traumatismo, a malformacin articular o a ruptura de manguito rotador. Se puede asociar a una artrosis acromiohumeral, hemartrosis o hidrartrosis.

Radiologa:

Se observa adelgazamiento de la interlinea, condensacin de la glena y cabeza humeral u osteofitosis visible en zona nfero interna de cabeza (en gota).

4) LUXACIN DE HOMBRO
Bajo esta denominacin slo se considera a la escapulohumeral, que es frecuente representando el 60 de las lesiones. Es secundaria a un traumatismo indirecto (cada sobre la mano o codo), y segn la posicin en que se encuentre la cabeza humeral podemos distinguir: - Luxacin anterointerna. - Luxacin inferior. - Luxacin posterior.

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a) LUXACIN ANTEROINTERNA.
Es la ms frecuente. Son secundarias a traumatismos indirectos en abduccin y rotacin externa, donde la cabeza humeral se dirige hacia delante y adentro. Existen diferentes formas clnicas dependiendo de donde se situe la cabeza.

A. Luxacin extra coracoidea: la cabeza humeral esta a caballo sobre el reborde glenoideo anterior. B. Luxacin subcoracoidea: se caracteriza por una abertura capsular en su parte anteroinferior permitiendo a la cabeza dirigirse hacia abajo. C. Luxacin intra coracoidea: en este caso la cabeza humeral entra en contacto con las costillas. D. Luxacin supra coracoidea: la cabeza humeral se sita por dentro de la apfisis coracoides, debajo de la clavcula y por fuera de las costillas.

b) CLNICA:
1) Dolor en el hombro. 2) La persona se sujeta el brazo elevando el mun del hombro. 3) Hombro de charretera. 4) Signo del hachazo.

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c) COMPLICACIONES:
- Una implicacin inmediata puede ser la IRREDUCTIBILIDAD de la luxacin si ha pasado mucho tiempo debido al espasmo reflejo. - Pueden existir FRACTURAS ASOCIADAS (de la glena o del cuello quirrgico del hmero). Esto es importante de tener en cuenta antes de la reduccin, de lo contrario podramos provocar lesiones mayores. Lo ideal sera ver una radiografa. pero si no esta a nuestro alcance,se realiza una palpacin de

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la zona. Si existe un dolor puntual y exquisito puede estar indicando una fractura: NO REDUCIR. - COMPLICACIONES NERVIOSAS: sobre todo del nervio circunflejo que es muy vulnerable a los desplazamientos de la cabeza humeral. - COMPLICACIONES ARTERIALES: son raras y se producen por compresin de los vasos al desplazarse la cabeza humeral. - ROTURA TENDINOSA Y DEL RODETE GLENOIDEO.

d) SECUELAS.
Pueden producirse luxaciones recidivantes que son muy invalidantes. Esto se produce por una rotura de la cpsula, pudiendo existir tambin desinserciones cpsulo-periosticas que pueden afectar igualmente el rodete glenoideo. Generalmente la solucin es quirrgica.

e) REDUCCIN DE UNA LUXACIN ANTEROINTERNA DE LA CABEZA HUMERAL.


Se necesitan tres operaciones. Posicin del paciente: en decbito Tcnica:

1 se pasa una sbana alrededor del tronco del paciente por debajo de la axila, la que ser sostenida por uno de los operadores que se encuentra del lado contrario de la lesin, fijando el tronco y la escpula: 2 del lado lesionado se encuentran dos operadores. a) Se pasa una toalla por debajo de la axila envolviendo la porcin superior del brazo que ser mantenida por un operador a travs de la cual ejercer una fuerza decoaptadora (hacia afuera). b) El tercer operador toma con ambas manos el tercio inferior del antebrazo del paciente al tiempo que apoya su pie interno a nivel del hueco axilar sobre la parrilla costal lo que le

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permite hacer una contra fuerza; con sus manos aplica una fuerza caudal.

Las fuerzas de ambos operadores deben ser simultneas. Posteriormente debe inmovilizarse el brazo.

5) TENDINITIS : GENERALIDADES.
Sintomatologa:
Dolor espontneo. aumento de dolor al movimiento activo. aumento de dolor al movimiento contra resistencia aumento de dolor al estiramiento pasivo del msculo no aumenta el dolor al movimiento pasivo correspondiente a la accin muscular - impotencia funcional

CLASIFICACIONES DE LAS TENDINITIS


Grado 1: alteracin de la vascularizacin que provoca edema de las paredes y de la insercin del tendn (inflamacin). Grado 2: persiste la inflamacin a la que se le agrega el desgarro de algunas fibras entre el tendn y el vientre muscular. TRATAMIENTO: AINES, fri e inmovilizacin (8 das). Grado 3: existe un desprendimiento periostico por traccin del tendn, lo que produce una inflamacin periostica que aumenta con la contraccin del msculo. TRATAMIENTO: inmovilizacin 45 das. Si no revierte el cuadro debe realizarse ciruga (transposicin del tendn). Grado 4: necrosis sea en el sitio de insercin. TRATAMIENTO: yeso o ciruga.

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CLASIFICACIN SEGN VERFLIM tres categoras:


Tendinitis simple: consiste en una pequea erosin localizada en la parte superficial o cara profunda del tendn. Tendinitis perforante: el deterioro es ms importante presentando una rotura o desgarro parcial del tendn. Esta perforacin es frecuente en los tendones del mango rotador lo que favorece el ascenso de la cabeza humeral. Esto puede evidenciarse en una radiografa, como as tambin la presencia de osteofitos a nivel del acromion y del troquiter. Tendinitis calcificante: Existe la presencia de una calcificacin en el interior del tendn que provocar dolor o una zona de friccin durante los movimientos (abduccin) Clnicamente en algunos casos puede no presentar problemas de fijacin ni sintomatologa dolorosa.

6) SNDROME DE LOS DESFILADEROS ESCAPULOTORCICOS


Recordemos que los desfiladeros son compartimentos osteomsculo-aponeurticos o inter-msculo-aponeurticos, por donde discurren estructuras vasculares, nerviosas o ambas. En su recorrido hacia el brazo el plexo braquial transita por distintos desfiladeros, pudiendo sufrir atrapamientos y/o compresiones que producirn sintomatologas semejantes, pero que respondern a distintos niveles de localizacin del compromiso.

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Estas sintomatologas las podemos reunir en: - Vasculares: manos fras, cianosis, disminucin y alteraciones en el ritmo del pulso, edema. - Musculares: dolor isqumico, cansancio muscular temprano (que se precipita aun ms cuando el paciente trabaja con sus brazos por encima de los 90 de abduccin o flexin). - Neurolgicos: hipotona, hipotrofia, hiperestesia y/o anestesia (dermatoma).

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Para poder identificar el desfiladero responsable de la sintomatologa o lesin, existen diferentes test de sencilla aplicacin. 1) TEST DE JACKSON: (Para los agujeros de conjuncin). Consiste en aplicar una compresin axial sobre la cabeza del paciente , en posicin recta e inclinada hacia un lado y otro. Ejemplo: NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL derecha. Dolor a la compresin axial del vrtex , en posicin vertical. Dolor a la compresin con inclinacin a izquierda: Por estiramiento de la raz, por desplazamiento lateral del disco que se va hacia la convexidad, se utiliza tcnica de lateralidad de derecha a izquierda. Dolor a la compresin con inclinacin a derecha. Se cierra el agujero de conjuncin e irrita la raz nerviosa. 2) TEST DE ADSON: (Para el desfiladero inter.- escalnico). La compresin de las estructuras del plexo braquial y de la arteria subclavia que transita con l a este nivel puede responder a distintas causas: Hipertona de los escalenos (en especial anterior y medio). Mega-apfisis transversa y/o costilla super-numeraria de C7. Anomala congnita de los escalenos, siendo las ms frecuentes: La fusin de los vientres musculares del escaleno anterior y medio, obligando al plexo braquial y a la arteria subclavia a perforar el msculo, la hipertona de estos msculos fcilmente comprimir las antedichas estructuras. La unin de los escalenos anterior y medio por una membrana fibrosa que es perforada por el conjunto plexo-arterial; la puesta en tensin de las estructuras musculares, tensiona la membrana, dando el mismo resultado que el caso anterior. El Test de Adson consiste en:

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Posicin el paciente:

De pie o sentado. Posicin del Ostepata:

Del lado a evaluar, por detrs del paciente. Accin:

El Ostepata toma el pulso radial del lado a evaluar, e imprime pasivamente al miembro superior del paciente un movimiento de abduccin, extensin y rotacin externa. Se le solicita al paciente que rote su cabeza homolateralmente y que realice una inspiracin profunda. Interpretacin del test:

La presencia de compresin se ve aumentada con esta maniobra, lo que puede reproducir el fenmeno y provocar la disminucin del pulso radial e incluso abolirlo. 3) TEST DE EDEN: (Para el desfiladero Costoclavicular). Los sndromes compresivos a este nivel pueden deberse a: - Mega 1 costilla. - Secuelas de fracturas de clavcula (frecuente) o 1 costilla (poco frecuente) que han curado con callo hipertrfico. - Sndrome de Pancoast Tobias (Tumor apical de pulmn que provoca braquialgia y midriasis). - Lesiones osteopticas: a) Lesin de subluxacin posterior de la primera costilla. b) Lesin de rotacin anterior de clavcula. El Test Eden consiste en: Posicin del paciente de pie o sentado: Posicin del Ostepata:

Del lado a evaluar, por detrs del paciente.

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Accin:

El Ostepata toma el pulso radial, luego comprime el mun del hombro verticalmente (lo que baja la clavcula, estrechamiento el espacio costoclavicular), a la vez que se le solicita al paciente que efectu una inspiracin profunda (que asciende la 1costilla disminuyendo aun ms el desfiladero). Interpretacin del test:

La presencia de compresin se ve aumentada con esta maniobra, lo que puede reproducir el fenmeno troncular y provocar la disminucin del pulso radial e incluso abolirlo.

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4) TEST DE FLACONER Y WEDDEL: (Para Desfiladero Costoclavicular). Semejante al test de Eden, en este caso el Ostepata provoca la retropulsin y descenso del mun del hombro a la vez que testa el pulso radial. 5) TEST DE WRIGHT: (Para el desfiladero del Pectoral Menor). Los sndromes compresivos obedecen a la compresin del pectoral menor acortado (en forma congnita o adquirida), o hipertnico ejerce sobre los troncos secundarios del plexo braquial y/o sobre la arteria axilar a nivel del tnel coracopectoral (apfisis coracoides, tendn del pectoral menor, parrilla costal).

El Test de Wright consiste en: Posicin del paciente:

Sentado o de pie.

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Posicin del Ostepata: Del lado a evaluar por detrs del paciente. Accin:

El Ostepata controla el pulso radial, a la vez que pasivamente coloca el miembro superior en abduccin y rotacin externa, solicitando al paciente que efectue una espiracin profunda. Interpretacin del Test:

La abduccin y rotacin externa, sumada a la espiracin que baja las costillas (3, 4 y 5) en donde se inserta el pectoral menor, coloca en tensin el vientre muscular reproduciendo el fenmeno compresivo.

OTROS SNDROMES COMPRESIVOS.


Compresin del nervio supraescapular (C5-C6) en su paso por la escotadura supraescapular. Compresin del nervio dorsal escapular (C5) por accin del msculo angular del omplato.

Debemos tener en cuenta que no siempre los dolores irradiados se originan por una compresin radicular o un atrapamiento perifrico ya que cuando los msculos se encuentran espasmdicos no slo son causa de fijacin de una lesin vertebral, sino que tambin puede ser fuente de dolor. Una contractura crnica produce una isquemia, que crea puntos dolorosos (puntos trigger) en el seno del msculo desencadenando dolores referidos a distancia. Los puntos trigger mantienen el circuito neurolgico perturbado con una sintomatologa sorda de la cual el paciente no es consciente. Esto mantiene la facilitacin medular y sus consecuencias, por lo que es imprescindible tratar estos puntos.

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7) LAS OTRAS PATOLOGAS ESCAPULARES.

Las disfunciones que involucran a la cintura escapular pueden tener un origen local o a distancia, traumtico o insidioso, y adquirir un carcter agudo o crnico. a) TRAUMTICAS: Esta regin puede sufrir agresiones micro o macro traumticas, directas o indirectas. Micro traumticas: laborales o profesionales (taladro neumtico, pintor de obra, operario de lnea de produccin, etc).

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Traumticas:

- Directas: fractura de clavcula y/o de omplato por cada sobre el hombro, luxacin acromio clavicular, etc. - Indirectas: cadas sobre la mano, traumatismos costales, etc. b) INFLAMATORIAS: Artritis (de cualquiera de las articulaciones que la conforman), bursitis(la ms frecuente es la subacromiodeltoidea), tendinitis (en especial la del supraespinoso y porcin larga del bceps), capsulitis de la escapulo-humeral), etc. c) DEGENERATIVAS: Artrosis. d) TUMORALES. Apicales de pulmn, mamarios (mastectomas), etc. e) NEUROLGICAS. Hombro del hemipljico, parlisis obsttricas, compromiso asociado del ganglio estrellado, etc. f) LESIONES OSTEOPTICAS DE LA REGIN: Fijaciones de la 1 costilla, D1, de las articulaciones acromio clavicular, esterno clavicular y escapulares. g) LESIONES OSTEOPTICAS DE OTRAS REGIONES: Lesiones de fijaciones vertebrales (hipomovilidades): - Cervicales: (por ejemplo C1, C2, C3, C4 que involucran a los miotomas del E.C.O.M. Trapecio superior, angular, etc.; O de C5,C6,C7,C8,D1 que involucran a los miotomas del deltoides, supra e infraespinoso, redondo mayor y menor, subescapular, pectoral menor, otros, etc). - Dorsales: (por ejemplo: romboides mayor y menor). - Lumbopelvicos: (por cadenas miofasciales dorsal ancho) etc.

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DIAGNSTICO OSTEOPTICO
1) ANAMNESIS: Se deber interrogar sobre las caractersticas del parto, y si hubo lesiones obsttricas de cuello y/o miembro superior (frecuente lesin de plexo braquial, o fractura de clavcula). - La existencia de antecedentes traumticos antiguos (golpes, cadas, fracturas), o recientes. - Actividad laboral ( maleteros, etc). y/o prctica de actividades deportivas (jabalina, voleyball, etc). - Tiempo y forma de aparicin de la sintomatologa (inmediata al traumatismo, o alejada de l, insidiosa (bursitis) o abrupta (Desgarro muscular, otras). - Si cede con el reposo y se incrementa con la actividad (bursitis, tendinitis) o por el contrario, cede con la actividad y se incrementa con el reposo nocturno (Artrosis). - La existencia de antecedentes quirrgicos (correccin quirrgica de la luxacin recidivante de hombro, toracotomias, otras). 2) INSPECCIN: - Coloracin de la piel. - Es necesario evaluar la postura global del paciente observando: - La presencia de cifosis dorsal, escoliosis, aumento o disminucin de la lordosis cervical y lumbar, - Altura de los hombros, - Alineacin de los hombros desde la norma lateral (un hombro en antepulsin o retropulsin respecto al otro) o desde la norma frontal (un hombro ms alto que otro). - El aspecto de c/tringulo de la entrada torcica. - La evidencia de tensiones musculares visibles (trapecio, escalenos).

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- La presencia de heridas quirrgicas. - Se evaluar la movilidad activa y pasiva de la cintura escapular y se apuntar la presencia y/o aparicin de dolor en un movimiento determinado y a que nivel (grados) y lugar aparece el dolor, teniendo en cuenta que: En la abduccin: a) Los primeros 80/90 del movimiento se realizan exclusivamente en la articulacin escapulohumeral. b) Luego, la articulacin acromio clavicular se abre y asciende desde los 90 a los 120. c) Es acompaada hasta los 150, por el descenso de la articulacin esterno clavicular. d) Es tambin desde los 120 en donde se inicia la bscula escapular que desarrolla hasta los 180, para completar los ltimos grados de movimiento con la accin del e) El raquis cervicodorsal desde los 160 hasta 180.

- En la evaluacin de la movilidad activa, se observar la simetra de bscula escapular, solicitndole al paciente que efectu abduccin bilateral y simultnea. En este caso se podr constatar que una escapula bscula ms rpido que la opuesta, esta situacin puede ser interpretada de la siguiente manera: La escapula ms rpida es arrastrada precipitadamente por la hipertona del redondo mayor que arrastra del ngulo inferior del omplato arrastrada por el hmero. 3) PALPACIN. Temperatura. Edema. Textura y consistencia muscular. Testing musculares. Se efectuaran las maniobras de provocacin para evaluar los desfiladeros. - Se reconocern y compararan los reparos seos:

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a) Palpacin con los ndices de las clavculas para evaluar la altura e inclinacin comparativa. b) Palpacin comparativa del cuerpo de las clavculas. c) Palpacin de la interlinea articular acromio clavicular. d) se buscaran y reconocern los puntos gatillo de los escalenos, angular, trapecio superior, pectoral menor, subclavio, redondos, E.C.O.M. supraespinoso, infraespinoso etc. e) Se palpar tambin la primera costilla, solicitndole al paciente que efectue inspiraciones y espiraciones profundas, para evaluar la movilidad de la misma.

ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR.
1) ESGUINCE Y LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR:
Mecanismo: cada sobre el mun del hombro.

Tres grados de lesin. Grado I: Esguince

- Existe una distensin del sistema ligamentario acromio clavicular. - La interlinea articular esta aumentada (normal 1mm). El bostezo articular aumenta con la abduccin del brazo por eso se realiza la radiologa en esa posicin. - Signo de la tecla de piano (-). - Signo de cajn antero- posterior (-). TRATAMIENTO: vendaje funcional durante 15 das.

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Grado 2: Subluxacin:

- Rotura de ligamentos acromio claviculares. - Desgarro parcial de los ligamentos trapezoide y conoide. - Como la rotura no es completa la clavcula se subluxa hacia arriba y atrs. - Existe una seudo tecla de piano. - Cajn antero posterior positivo por rotura de ligamento externo. TRATAMIENTO: inmovilizacin durante tres semanas. Grado 3: luxacin:

- Rotura de ligamentos acromio y coracoclaviculares. - Luxacin superior de extremidad externa por traccin de trapecio superior. - Hipermovilidad. - Signo de la tecla del piano (+). - Signo de cajn antero posterior (+). TRATAMIENTO: quirrgico para fijar la articulacin y reparar los ligamentos. Cuando se sufre una cada el ascenso de hombro produce un estiramiento brusco sobre el msculo subclavio que se vuelve hipotnico, circunstancia que es aprovechada por el trapecio superior.

2) DISFUNCIN EN SEPARACIN:
Etiologa:
Cada sobre el hombro (parte externa).

Mecanismo:
Asciende el mun del hombro y se abre la articulacin por afectacin ligamentaria. El subclavio es estirado bruscamente y el trapecio superior arrastra hacia arriba la clavcula tensando las fibras ligamentarias que estn en lesin lo que provoca mucho

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dolor. Hay hipotona del subclavio y espasmo del deltoides medio trapecio superior.

Sntomas:
- Dolor con el brazo colgando ya que esta posicin baja el acromion por el peso del mismo mientras que la clavcula es arrastrada hacia arriba por el trapecio superior. - Dolor en regin anteroexterna de hombro. - Dolor al movimiento a los 80, e imposible a los 90, ya que el deltoides toma punto fijo en el acromion aumentando la separacin de las superficies articulares (+++ dolor).

Diagnstico:
Palpacin: ascenso de la extremidad externa de la clavcula. Test de movilidad: hipermovilidad, aumento de la rotacin externa.

3) DISFUNCIN EN ROTACIN ANTERIOR DE CLAVCULA:


Etiologa:
Movimiento forzado de retropropulsin (mano espalda) o llevar cargas. Trastornos posturales (cifosis), saque de tenis, cada sobre parte anterior del mun del hombro.

Mecanismo:
La bscula externa del omplato empuja la clavcula hacindola rotar anteriormente. Espasmos musculares que fijan la lesin: trapecio superior, deltoides anterior, haz clavicular del pectoral mayor, subclavio. Hipotona del deltoides posterior. La primera costilla se encuentra en lesin de superioridad arrastrada por los escalenos y por distensin del ligamento costoclavicular. Hay limitacin de la rotacin contralaterallateroflexin cervical homolateral.

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Sntomas:
Dolor en la regin externa del hombro y anterior irradiada al deltoides. El dolor aumenta durante la antepulsin por encima de los 90. Durante la abduccin depende de la posicin del brazo por la rotacin clavicular y mano cabeza.

Diagnstico:
Palpacin de la articulacin dolorosa: - Convexidad el tercio interno ms borrada. - Zona plana de la parte externa ms anterior. - Aumento del ngulo acromio clavicular con sensibilidad de los ligamentos posteriores. - Mayor presentacin de la cara superoexterna. Test de movilidad: - Restriccin en la flexin por encima de los 90. - Restriccin y dolor por que no se puede abrir la articulacin. - Restriccin el movimiento mano cabeza. - Movimiento mano-espalda normal. - Test del cajn: deslizamiento hacia delante normal, deslizamiento posterior restringido.

4) DISFUNCIN EN ROTACIN POSTERIOR DE CLAVCULA. Etiologa:


Choque en la regin posterior de hombro o por exceso de rotacin externa de hmero (mano-cabeza), trastornos posturales (inversin de curva torcica).

Mecanismo:
Inverso al anterior, la rotacin posterior de clavcula hace que el ligamento costoclavicular arrastre de la primera costilla hacia abajo y adelante por lo que se encuentra baja. La disfuncin esta fijada

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por el espasmo del redondo mayor (bscula externa de omplato) E.C.O.M. y subclavio. Debilidad de deltoides anterior y haz clavicular del pectoral mayor.

Sntomas:
- Movimiento de antepulsin (flexin)abduccin y rotacin externa normales. - Dolor y restriccin del movimiento mano espalda y retropulsin.

Diagnstico:
Palpacin: dolor articular a la friccin.

- Mayor presentacin del borde inferior de la clavcula (sensacin mayores curvas). - Zona plana externa mira hacia atrs. Test de movilidad:

- Limitacin de la rotacin interna del hmero. - Restriccin del deslizamiento anterior. Se asocia a menudo con posterioridad de cabeza humeral y superioridad esterno clavicular. EN TODOS LOS CASOS LOS TESTS DE MOVILIDAD DEBEN REALIZARSE BILATERALMENTE. Evaluacin: Determinar si existe una fijacin a nivel de la articulacin que podr ser en rotacin anterior o posterior. - Dolor a la palpacin. - Dolor durante el movimiento activo de abduccin entre los 90 y 120. - En ambos casos no se produce la apertura del ngulo acromio clavicular ante la abduccin de 90.

TESTS FISIOLGICOS DE MOVILIDAD.


A) TEST ACTIVO:

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Posicin del Paciente:

Sentado, se le solicita al paciente que realice abduccin del lado a evaluar. En caso de fijacin aparecer dolor a los 90 por la imposibilidad de apertura de la articulacin acromio clavicular. B)TEST PASIVO (permite determinar el tipo de lesin de rotacin en que se encuentra la clavcula). Posicin del Ostepata:

De pie, por detrs del paciente, con su pierna externa apoyada sobre el plano de manera tal que en su muslo se apoye el brazo del paciente en abduccin. Contactos:

- Mano externa apoya sobre el extremo externo de la clavcula y superficie articular. - Mano externa, toma el antebrazo del paciente. Accin:

El Ostepata provoca rotacin interna y externa del hmero lo que inducir a la clavcula a rotar en sentido anterior o posterior respectivamente debiendo evaluar la calidad y cantidad del movimiento. C)EVALUACIN DE LOS MOVIMIENTOS MENORES: (DESLIZAMIENTO). Posicin del paciente: dem anterior. Posicin del Ostepata:

dem anterior. Contactos:

Con la mano externa fija el omplato. El taln de la mano se apoya sobre la espina y los dedos se orientan hacia abajo. La mano interna toma la extremidad externa de la clavcula con pulgar e ndice.

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Accin:

El Ostepata le imprime al extremo clavicular movimientos de deslizamiento anterior y posterior, debiendo evaluar la cantidad y calidad de los deslizamientos. D) TESTING MUSCULAR: De aquellos msculos que puedan estar fijando la lesin. Especialmente del coracobraquial y del haz clavicular del pectoral mayor.

TRATAMIENTO:
Tcnica articulatoria.
El principio de esta tcnica es abrir la articulacin, es til para diagnstico y tratamiento ya que produce un estiramiento ligamentario como producto de la movilizacin de la clavcula respecto del omplato que queda fijo por posicionamiento. Se realiza en tres tiempos. Posicin del Paciente:

En decbito dorsal con el brazo en flexin de 90. Posicin del Ostepata:

Del lado a tratar a nivel del hombro, en finta anterior (pierna interna posterior). Contactos:

La mano interna pasa por delante del hombro tomando contacto con la espina del omplato. La mano externa toma la mueca apoyando el antebrazo sobre su tronco. Accin:

1 Tiempo. Se arrastra hacia el techo despegando el hombro de la camilla, lo que pone en tensin los ligamentos.

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2. Tiempo. Consiste en hacer abduccin lo que produce un bostezo de la parte posterior de la articulacin. Se mantienen los parmetros. 3. Tiempo: Hacer abduccin, que produce una apertura de la parte anterior de la articulacin. En esa posicin, se deja caer el antebrazo en rotacin externa, observando la amplitud del movimiento. El terapeuta aplica desde all ms rotacin externa (articulatoria).

Tcnica de Snap.
El principio de la tcnica es producir: Extensin de codo, que pone en tensin los msculos epicondleos que fijan esta articulacin. Traccin de hombro y rotacin interna de hmero, que pone en tensin las fibras del deltoides, que arrastraran a la clavcula abriendo la articulacin, ya que el omplato esta fijo por el peso del cuerpo del paciente, que se encuentra en decbito. Posicin del paciente:

En decbito dorsal, con el miembro superior el lado a tratar sobre el plano en pronacin. La cabeza esta en rotacin hacia ese lado, con la finalidad de proteger las races nerviosas durante la maniobra. Posicin del Ostepata:

Del lado a tratar a la altura del muslo del paciente, por detrs de la mano (importante), en finta anterior (pierna interna posterior). Contactos:

Las manos del Ostepata rodean la extremidad distal del antebrazo, colocando los pulgares sobre el radio y el cbito. Accin:

Se le pide al paciente que deje caer el codo (relaja el miembro superior), para realizar oscilaciones que terminan en un impulso en rotacin interna (SNAP).

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IMPORTANTE: NO SE DEBE REALIZAR TRACCIN ES EL IMPULSO EN ROTACIN INTERNA LO QUE ABRE LA ARTICULACIN YA QUE EL OMPLATO ESTA FIJO CONTRA EL PLANO.

Tcnica de Correccin de lesin de Clavcula en rotacin anterior o posterior con Energa Muscular.
Posicin del paciente:

Sentado, con el brazo en abduccin de 90. Posicin del Ostepata:

Por detrs del lado a tratar, con su pierna externa sobre el plano de apoyo de tal manera que el brazo del paciente descanse sobre el muslo del terapeuta. Contactos:

- La mano interna apoya sobre el extremo externo de la clavcula y superficie articular. - La mano externa toma el antebrazo. Accin:

1) Se busca la barrera motriz segn la lesin a tratar imprimiendo rotacin interna o externa de hmero desde el antebrazo: a) Anterior de clavcula rotacin externa de hmero. b) posterior de clavcula rotacin interna de hmero. 2) Se piden los tres ciclos de tres contracciones isomtricas de acuerdo a la tcnica de energa muscular. a) Lesin de rotacin anterior rotacin interna. b) Lesin rotacin posterior rotacin externa. 3) Se busca la nueva barrera y se repite la tcnica hasta obtener la correccin.

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LESIN CLAVICULAR ROTACIN ANTERIOR ROTACIN POSTERIOR

BARRERA MOTRIZ ROTACIN EXTERNA ROTACIN INTERNA

CONTRACCIN ISOMTRICA ROTACIN INTERNA ROTACIN EXTERNA

TCNICA DE LIFT OFF


(Tcnica global para abrir la articulacin acromio clavicular). Posicin del paciente : Sentado. Posicin del Ostepata: Por detrs del paciente del lado a tratar en finta anterior. Posicionamiento del paciente:

1) El terapeuta lleva el brazo del lado lesionado en abduccin y rotacin externa para liberar la rotacin interna ,luego coloca la mano del paciente sobre el hombro lesionado. 2) Desde la posicin anterior lleva el brazo en aduccin apoyndolo sobre el trax del paciente. Contactos:

El terapeuta apoya su trax sobre el omplato del lado lesionado (fijacin). Su mano interna pasa por delante del hombro contralateral fijndolo y toma el codo. La mano externa refuerza la mano en el codo (toma en copa). Accin:

El Ostepata realiza un desplazamiento sobre su pierna posterior al tiempo que eleva el brazo del paciente reduciendo el slack de los tejidos blandos. Thrust: se realiza con una fuerza hacia arriba y atrs.

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THRUST EN TRACCIN:
Es una tcnica global cuyo principio es corregir el deslizamiento anterior de la clavcula producido por la fijacin en rotacin anterior de la misma (No debe realizarse con pacientes de talla mayor a la del operador). Posicin del paciente:

Sentado. Posicin del Ostepata:

Por detrs del lado a tratar en finta anterior (pierna externa anterior). Contactos:

- Mano interna fija la cintura escapular los dedos toman contacto con la clavcula (como enganchndola) el pulgar solo apoya sobre el acromion. - Mano externa, toma el tercio inferior del antebrazo a nivel de la mueca por su cara dorsal pasando por debajo del brazo. Accin:

1) Llevar el miembro superior a la posicin mano espalda. 2) Desde la posicin anterior se lleva el brazo hacia una antepulsin buscando tensin en la articulacin. 3) Se realiza el impulso con un movimiento de pronacin con extensin de codo, lo que pone el humero en rotacin interna traccionando sobre el deltoides posterior que arrastrara al acromion. Cuando la accin llega a la clavcula se impide el movimiento con el contacto interno que empujara el hueso hacia atrs favoreciendo la correccin. El principio de esta tcnica es semejante a la tcnica de Snap.

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TCNICA FISIOLGICA EN CIRCUNDUCCIN.


El principio es llevar el brazo en abduccin de 90 para abrir el espacio acromio clavicular lo que pone en contacto ambos huesos y corregir las rotaciones a travs de hemi-circunducciones. Posicin del paciente:

Sentado, con el brazo de abduccin de 90 y codo en flexin de 90 de tal manera que el antebrazo quede paralelo al suelo. Posicin del Ostepata:

Por detrs del lado a tratar en finta anterior, pierna externa adelante. Contactos:

- Mano interna: fija la clavcula en posicin de correccin: a) Para rotacin anterior borde radial del ndice a nivel de la articulacin metacarpo-falngica se apoya sobre el borde posterior de la clavcula. El antebrazo queda en posicin vertical en direccin al suelo. b) Para rotacin posterior dem anterior slo que se apoya en el borde anterior de la clavcula. El dedo mayor acompaa el contacto el ndice mientras el pulgar lo hace posteriormente formando un trpode de apoyo para que el contacto no sea desagradable. - Mano externa: toma el codo. a) para rotacin anterior Accin:

1. tiempo: con el contacto interno se lleva la clavcula hacia atrs fijndola en posicin de correccin a travs de una extensin de mueca.

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CINTURA ESCAPULAR

2. Tiempo: con el contacto externo se realiza una abduccin hasta percibir la tensin en el nivel buscado (contacto de un hueso contra el otro). A partir de esta posicin se realiza un arco de circulo pasando de la abduccin a la antepulsin. Esto aumenta el contacto en la parte inferior de la clavcula que le obliga a rotar posteriormente (principio biomecnico). b) para rotacin posterior: 1. Tiempo: el principio es el mismo que para la maniobra anterior, contacto interno fija la posicin de correccin de la clavcula hacia delante a travs de una flexin de mueca. El contacto externo realiza primero la abduccin (dem maniobra anterior) para luego provocar un arco de circulo hacia la retropulsin. NOTA: PARA LA CORRECCIN DE LA ROTACIN POSTERIOR SE DEBE CAMBIAR LA FINTA ANTERIOR, EN ESTE CASO LA PIERNA EXTERNA ES POSTERIOR.

DOG TCNICA
Generalmente se realiza con camilla de drop. Posicin del paciente:

Decbito, con la mano del lado a tratar sobre el hombro opuesto. Esta posicin tiene la ventaja que el omplato queda fijado al plano por el propio peso del cuerpo. Posicin del Ostepata:

De pie del lado contrario a la lesin en finta anterior (pierna externa por delante). Contactos: Mano externa: apoya sobre el surco deltopectoral ahorquillando la clavcula; lo que permite llegar corregir las rotaciones del hueso. Mano interna: sobre el codo del paciente.

Accin:

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CINTURA ESCAPULAR

Se ejerce una fuerza hacia el hombro lesionado siguiendo el eje longitudinal del hmero hasta llegar a la puesta en tensin de los tejidos, momento a partir del cual se realiza el impulso con un body drop. NOTA: ESTA MANIOBRA PUEDE UTILIZARSE EN FORMA GLOBAL PARA ABRIR LA ARTICULACIN CAMBIANDO EL CONTACTO EXTERNO QUE APOYA SOBRE EL CODO DEL PACIENTE REFORZANDO EL CONTACTO DE LA MANO INTERNA.

ARTICULACIN ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
Es una articulacin fulcro de la cintura escapular cuando se encuentra en disfuncin desequilibra toda la regin. Su relacin con la primera costilla determina una influencia directa entre ambas. En toda lesin de clavcula se encuentra comprometido EL HAZ CLAVICULAR DEL PECTORAL MAYOR.

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CINTURA ESCAPULAR

1) PATOLOGA:
1 etapa: esguince simple. 2 etapa: ruptura del ligamento esterno clavicular con integridad conservada del costoclavicular. Dolor espontneo con irradiacin. Ligera impotencia funcional: 3 Etapa: subluxacin, ruptura ligamentaria mayor. Deformacin visible:

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CINTURA ESCAPULAR

3) DISFUNCIONES :
Existen tres tipos de subluxacin:

a) Preesternal: es la ms frecuente. El mecanismo lesional puede deberse a un golpe antero posterior en la cara anterior del hombro. Se acompaa de dolor durante el movimiento de antepulsin como as tambin de restriccin del movimiento mano cabeza. b) Supraesternal: el mecanismo de lesin puede deberse a un golpe directo sobre la porcin del hombro o llevar cargas pesadas. Existe un estiramiento del ligamento costoclavicular, que provoca la rotacin posterior de la 1 costilla. Esta lesin se acompaa de dolor en la abduccin despus de los 90 y durante el ascenso del hombro por lo que el movimiento mano cabeza se encuentra limitado. c) retroesternal: riesgo de compresin de vsceras o vascular.

3) DIAGNSTICO:
a) Palpacin de la sensibilidad capsuloligamentaria: si existe fijacin de los elementos periarticulares aparecen dolorosos. b) Palpacin posicional: El Ostepata se coloca por delante del paciente y apoya: sus ndices sobre el borde superior de las clavculas para determinar si los extremos internos se encuentra al mismo nivel o si existen superioridades uni o bilaterales. Sus pulgares sobre la cara anterior del extremo interno clavicular para detectar la presencia de anterioridades.

Para confirmar la lesin se le pide al paciente movimientos activos de: I. Ascenso de hombros: para superioridad. II. Antepulsin de hombros: para anterioridad.

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CINTURA ESCAPULAR

c) Test de movilidad pasiva: Posicin del paciente:

Sentado con el brazo en abduccin de 90. Posicin del Ostepata.

De pie por detrs del lado a evaluar. Contactos:

- La mano interna se coloca sobre la articulacin y extremo interno de la clavcula. - La mano externa toma en bandeja por debajo el brazo del lado a evaluar apoyando la mano sobre el hombro. Accin:

El Ostepata le imprime al hombro movimiento de ascenso, descenso, antepulsin y retropulsin, apreciando la calidad y cantidad del movimiento en la extremidad interna de la clavcula. La restriccin determinar el tipo de lesin. d) Testing muscular del haz clavicular del pectoral mayor: e) Test Fisiolgicos: Para evaluar una anterioridad: Posicin del paciente:

En decbito dorsal. Posicin del Ostepata:

De pie a un lado del paciente mirando cefalicamente. Contactos:

Apoya sus ndices sobre el borde superior del extremo interno clavicular.

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CINTURA ESCAPULAR

Accin.

Se le solicita al paciente que eleve los hombros. En este caso el extremo interno debe descender.

TCNICA GLOBAL CON THRUST.


Posicin del paciente:

En decbito dorsal con el brazo en abduccin Posicin del Ostepata.

Del lado a tratar a la altura del hombro en finta anterior (pierna interna posterior). El brazo del paciente descansa sobre el muslo de la pierna anterior del Ostepata. Contactos.

Se realiza un contacto en X. La mano interna apoya el pisiforme sobre la concavidad externa de la clavcula, mientras los dedos descansan sobre el hombro. La mano externa, en pronacin apoya su pisiforme debajo de la clavcula, sobre el esternn. Accin.

Se solicita al paciente que inspire y luego que espire, al tiempo que la mano interna realiza una fuerza hacia arriba en direccin del eje clavicular, lo que abre la articulacin, mientras que la mano externa fija el esternn y reduce la elasticidad del trax. Al final de la espiracin se realiza un thrust con impulso en esas direcciones.

CORRECIN DE UNA LESIN DE ANTERIORIDAD IZQUIERDA CON ENERGA MUSCULAR.


Posicin del Paciente.

En decbito dorsal, con el brazo izquierdo en flexin de 90.

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CINTURA ESCAPULAR

Posicin del Ostepata.

Del lado opuesto a la lesin en finta anterior a la altura de los hombros. Contactos.

- La mano externa (derecha) apoya el pisiforme sobre la cara anterior del extremo interno de la clavcula. - La mano interna (izquierda) toma el hombro del lado a tratar por detrs de tal manera que el brazo del paciente apoye sobre su brazo. Accin.

1) Buscar la barrera motriz despegando el hombro de la camilla (antepulsin). 2) Solicitar tres ciclos de tres contracciones c/u pidindole al paciente que intente apoyar su hombro en el plano (retropulsin). 3) Luego se buscar la nueva barrera articular en antepulsin (ya que este movimiento posterioriza el extremo interno clavicular).

CORRECIN DE UNA LESIN DE SUPERIORIDAD CON ENERGA MUSCULAR:


Posicin del Paciente:

Sentado, con la mano del lado de la lesin sobre el hombro opuesto. Posicin del Ostepata.

De pie por detrs del paciente. Contactos:

Toma en copa con sus dos manos el codo del paciente. Accin:

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CINTURA ESCAPULAR

1) El Ostepata busca la barrera motriz imprimiendo una fuerza hacia el techo (ascenso de hombro). 2) Se realizan tres ciclos de tres contracciones c/u solicitndole al paciente que lleve su codo hacia el suelo. 3) Luego se busca la nueva barrera motriz ascendiendo el hombro lo que provoca el descenso del extremo interno de la clavcula.

TCNICA DE THRUST PARA SUPERIORIDAD DERECHA:


Posicin del paciente.

En decbito, el terapeuta a la cabeza del paciente en finta anterior del lado a tratar. Contactos:

- Mano interna apoya el pisiforme sobre el borde superior del extremo interno clavicular de tal forma que el antebrazo quede paralelo a la camilla. - Mano externa toma la mueca. Accin:

La mano externa lleva el miembro superior hacia una abduccin de 180 ejerciendo una traccin sobre el mismo, al tiempo que la mano interna desciende el extremo interno hasta reducir el slack. Luego se realiza el impulso caudal con la mano interna mientras simultneamente se aumenta la traccin del brazo. Rara vez esta maniobra produce crujido articular.

TCNICA DE THRUST PARA ANTERIORIDAD:


Posicin del paciente: Decbito Posicin del Ostepata:

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CINTURA ESCAPULAR

De pie del lado lesionado en finta anterior (pierna externa por delante) mirando cefalicamente. Contactos:

- Mano externa toma la mueca llevando el brazo a antepulsin de 90 apoyando la mano sobre su hombro. - Mano interna apoya el pisiforme sobre la cara anterior del extremo interno clavicular, antebrazo en pronacin. Accin:

El terapeuta arrastra el brazo del paciente girando su tronco mientras que con el contacto interno ejerce una fuerza hacia el suelo hasta llegar a la reduccin del slack. El impulso se ejerce aumentando la fuerza en la misma direccin y en forma simultnea. NOTA: PIDIENDO AL PACIENTE QUE SE TOME ACTIVAMENTE SOBRE EL HOMBRO DEL TERAPEUTA Y CAMBIANDO ESTE EL CONTACTO EXTERNO QUE LO APOYA SOBRE EL HOMBRO DEL PACIENTE POR SU REGIN POSTERIOR PUEDE REALIZARSE LA MANIOBRA UTILIZANDO ENERGA MUSCULAR.

TCNICA DE IRON PARA SUPERIORIDAD.


Posicin del paciente.

Laterocbito del lado sano, en cuadro. Posicin del Ostepata.

Por detrs a la altura de la lesin. Contactos:

- Mano caudal toma la cabeza del paciente imprimiendo ligera lateroflexin para relajar el ECOM. - Mano ceflica apoya el pisiforme sobre el borde superior del extremo interno de clavcula.

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CINTURA ESCAPULAR

Accin:

El Ostepata apoya su trax o abdomen sobre el hombro lo que permite imprimir movimientos de ascenso para reducir el slack al tiempo que ejerce una fuerza para bajar el extremo interno de la clavcula (pareja de fuerzas) el impulso se realiza en la misma direccin.

TCNICA DE IRON PARA ANTERIORIDAD.


Posicin del paciente.

dem anterior. Posicin del Ostepata:

dem anterior. Contacto:

Abdomen del terapeuta sobre el hombro del paciente. Mano ceflica toma la cabeza imprimindole lateroflexin mano caudal apoya el pisiforme sobre la cara anterior del extremo interno clavicular, antebrazo en pronacin. Accin:

Con el abdomen lleva el mun del hombro hacia delante (anteposicin) para hacer retroceder el extremo interno al tiempo que el contacto caudal ejerce una fuerza hacia atrs. Las tcnicas de Iron pueden realizarse en las camillas de drop lo que facilitan su accin.

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CINTURA ESCAPULAR

ARTICULACIN OMOTORCICA.
Es una articulacin especial ya que el omplato es un hueso sesamoideo mantenido y movilizado por el sistema muscular de lo que se infiere que cualquier alteracin de los msculos alterar esta articulacin.

Esta influenciado principalmente por el serrato mayor y el pectoral menor; angular lo une al raquis cervical y el romboides al raquis cervicodorsal.

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CINTURA ESCAPULAR

A - DISFUNCIONES:
1) LESIN DE SUPERIORIDAD.
Msculos que fijan la lesin:
-Angular. -Trapecio superior. -Pectoral menor.

Sntomas:
- Dolor isqumico. - Dolor en movimiento de retropulsin de brazo. - Dolor en el movimiento mano-espalda.

Diagnstico:
Escapula ms elevada. ngulo inferior ms separado. Dolor en puntos trigger. Restriccin del movimiento mano-espalda. Tendencia a la separacin acromio clavicular.

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CINTURA ESCAPULAR

2) LESIN DE ADUCCIN.
Msculos que fijan la lesin:
- Trapecio medio. - Romboides.

Sntomas:
- Dolor a la abduccin de brazo entre 120/180 - Dolor a la antepulsin de brazo entre 120/180.

Diagnstico:
Disminucin del espacio escapulovertebral. Dolor en puntos trigger. Movimiento mano-cabeza: restringido. Final de movimiento de abduccin y antepulsin restringido.

3) LESIN DE BSCULA INTERNA:


Msculos que fijan la lesin:
- Trapecio inferior. - Angular.

Sntomas y diagnstico:
La escapula desciende y bscula internamente. rotacin anterior de clavcula. Restriccin de abduccin y movimiento mano-cabeza. dolor isqumico en trapecio inferior. Adapta con separacin de la acromio clavicular y anterioridad esterno clavicular.

4) LESIN DE BSCULA EXTERNA:


Msculos que fijan la lesin:
- Redondo mayor (+++). - Angular. - Serrato anterior (accesorio).

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CINTURA ESCAPULAR

Sntomas y diagnstico:
- Dolor en puntos trigger. - Restriccin del movimiento de retropropulsin y mano espalda. - dificultad a la aduccin de escpula. - Tensin en la articulacin acromio clavicular y restriccin de la esterno clavicular.

Evaluacin:
1) comparar altura de los omplatos. a) borde superior. b) ngulo inferior. c) distancia entre la columna y el borde espinal. 2) Tomar en pinza el borde inferior y solicitar al paciente: a) Que lleve sus manos a la parte inferior de la espalda (extensin, aduccin, rotacin interna): evaluar bscula interna. b) aduccin del brazo: evaluar bscula externa. 3) Buscar puntos trigger de la musculatura circundante (trapecio superior, angular, romboides, redondos, etc).

B - TCNICAS
Movilizacin Global de Omplato:
Posicin del paciente:

En decbito lateral opuesto del lado a tratar, con los MIEMBROS INFERIORES en flexin de caderas y rodillas de 90 formando un cuadro (posicin estable) mano inferior por debajo de la cabeza. Posicin del Ostepata:

De pie, en finta anterior, por delante a nivel de la zona a tratar. Contactos:

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CINTURA ESCAPULAR

La mano ceflica se apoya sobre el borde inferior del omplato. La mano caudal engancha el ngulo inferior de la escapula entre el pulgar y el resto de los dedos. Accin:

El Ostepata le imprime al omplato movimiento en todas direcciones ascenso / descenso, antepulsin/retropulsin, circunduccin, bscula interna / externa. ATENCIN: CON ESTA MANIOBRA TAMBIN SE PUEDE REALIZAR THRUST DE TEJIDOS BLANDOS PARA CORREGIR LAS LESIONES DE BASCULA ESCAPULAR.

Romboides:
Inervacin : C4-C5. Puntos Trigger Dolor referido.

Testing Muscular:
Posicin del paciente:

En decbito ventral, con el brazo del lado a evaluar en rotacin interna apoyando la mano sobre el tronco. Posicin del Ostepata:

Del lado opuesto al lado a evaluar. Contactos:

- La mano externa fija el trax heterolateral. - La mano interna se apoya sobre el borde interno del omplato. Accin:

Se le solicita al paciente que realice una retropulsin del hombro (que lo despegue de la camilla), lo que provoca la aduccin escapular, al tiempo que el Ostepata resiste el movimiento desde el contacto en el borde espinal.

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CINTURA ESCAPULAR

Tcnica de Jones:
Posicin del paciente:

En decbito lateral opuesto al lado a tratar. Posicin del Ostepata:

De pie por delante del paciente apoyando su trax sobre el hombro del paciente. Contactos:

Engancha con una o ambas manos el borde espinal del omplato. Accin:

El Ostepata ejerce una presin neumtica sobre el hombro del paciente al tiempo que induce una fuerza en retropulsin tratando de acercar los puntos de insercin. Se toman los tiempos de la tcnica (90) y se acompaa a la escapula hasta la posicin neutra.

Tcnica de Stretching:
Posicin del paciente:

dem anterior. Posicin del Ostepata:

De pie, por delante del paciente. Contactos:

dem anterior. Accin:

El Ostepata realiza una fuerza hacia el techo y hacia delante sobre el borde interno de la escapula, buscando el estiramiento muscular.

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CINTURA ESCAPULAR

Tcnica de Jones:
Posicin del paciente:

En decbito lateral del lado contrario al lado a tratar, con flexin de caderas y rodillas de 90 formando un cuadro (posicin estable), mano inferior por debajo de la cabeza. Posicin del Ostepata:

Por detrs del paciente a nivel del hombro Contactos:

- La mano ceflica apoya sobre el punto trigger (que se encuentra debajo de la clavcula en la unin del tercio interno con el tercio medio). - La mano caudal toma el miembro superior. Accin:

El Ostepata lleva el miembro superior en antepulsin dejndolo caer hacia adelante encontrar la desaparicin del punto doloroso. Se mantiene la posicin de 90 y se lleva pasivamente el miembro superior a la posicin neutra.

Trapecio:
Inervacin : C3-C4 y nervio espinal. Puntos trigger y dolor referido.

Testing Muscular:
1) Trapecio superior: Posicin del paciente:

Sentado, con el hombro del lado a evaluar ascendido y la cabeza en lateroflexin homolateral y rotacin heterolateral. Posicin del Ostepata:

De pie por detrs del paciente.

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CINTURA ESCAPULAR

Contactos:

- La mano interna se apoya sobre la cabeza en la regin temporoparietal del lado a evaluar. - La mano externa toma contacto en el hombro del lado a evaluar. Accin:

Se le solicita al paciente que acerque la oreja al hombro, a la vez que el Ostepata resiste la accin. 2) Trapecio Medio: Posicin del paciente:

En decbito ventral con el brazo del lado a evaluar en abduccin de 90 paralelo al suelo. Posicin del Ostepata:

De pie del lado a evaluar. Fijando el trax del pie. Accin:

Se solicita al paciente que eleve el brazo en direccin del techo, mientras que el Ostepata resiste la accin sobre el ngulo, externo del omplato. 3) Trapecio inferior: La posicin del Ostepata y el paciente son las mismas, slo que el brazo se encuentra en una abduccin mayor siguiendo la direccin de las fibras a evaluar.

Stretching del Trapecio:


Posicin del paciente

En decbito lateral. Posicin del Ostepata:

De pie junto al paciente a nivel del hombro en finta anterior.

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CINTURA ESCAPULAR

Contactos:

El miembro con su mano ceflica realiza una traccin transversal a las fibras musculares en forma rtmica, a la vez que efecta un desplazamiento de su cuerpo en direccin posteroanterior. Nota: Para las fibras medias e inferiores del trapecio el contacto caudal es igual, excepto que se modificar la direccin del brazo del paciente, aumentando la abduccin de tal forma de producir el estiramiento de las fibras correspondientes. En ambos casos el contacto ceflico se ubicar a nivel de la zona interescapular.

Otra tcnica para stretching de trapecio superior:


Posicin del paciente:

En decbito Posicin del Ostepata:

Por detrs del paciente en finta lateral. Contactos:

- La mano externa apoya sobre la cara anterosuperior del hombro del lado a tratar. - La mano interna toma en copa el occipital. Accin:

El Ostepata realiza un desplazamiento del peso de su cuerpo hacia la pierna contraria al lado que se esta tratando lo que produce una lateroflexin contralateral al tiempo que imprime flexin de cabeza. Esta accin se refuerza por el contacto del abdomen sobre la misma. La mano externa evita el ascenso del hombro. Aumentando la flexin de la cabeza se influir en niveles ms inferiores del msculo.

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CINTURA ESCAPULAR

Angular del omplato:


Inervacin : C3-C4-C5. Puntos trigger y dolor referido.

Tcnica de Jones:
Posicin del paciente:

En decbito dorsal, con el brazo del lado a tratar en rotacin interna apoyando la mano por debajo del tronco, y la columna cervical en lateroflexin y rotacin homolateral. Posicin del Ostepata:

Sentado a la cabecera del paciente. Contactos:

- La mano interna se apoya sobre el punto trigger en el vientre muscular por dentro el ngulo superointerno del omplato. - La mano externa apoya sobre el mun del hombro. Accin:

La mano externa desciende el hombro hasta hacer desaparecer el punto doloroso. Se mantiene la posicin durante 90 volviendo a la posicin neutra en forma pasiva.

Stretching de angular:
Posicin del paciente:

En decbito con la mano del lado a tratar debajo de la nuca. Posicin del Ostepata:

A la cabecera del paciente en finta lateral. Contactos:

- La mano interna toma en copa el occipital. - La mano externa fija el brazo contra la camilla.

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CINTURA ESCAPULAR

Accin:

La mano craneal imprime flexin cervical. Nota: Se incrementa la accin de la maniobra acercando c/vez ms el brazo del paciente a su cabeza.

Pectoral Menor:
Puntos trigger y dolor referido. Inervacin C6-C7-C8.

Testing muscular:
Posicin del paciente:

Decbito dorsal. Posicin del Ostepata:

De pie al costado o por detrs. Contactos:

Apoya sus manos sobre la cara anterior de los hombros. Accin:

Se solicita al paciente que despegue los hombros de la camilla (antepulsin) al tiempo que el Ostepata resiste la accin

Stretching del pectoral menor:


Posicin del paciente:

En decbito con el miembro superior del lado a tratar en abduccin de tal manera que el eje de hmero siga la direccin de las fibras del msculo. Posicin del Ostepata:

De pie en finta anterior a nivel de la zona a tratar. Contactos:

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CINTURA ESCAPULAR

Con una mano fija a la cara anterior de las costillas (3, 5 y 6) y con la otra toma el miembro superior del paciente. Accin:

El Ostepata desplaza el paso de su cuerpo posteriormente provocando el estiramiento de las fibras musculares.

Pectoral Mayor:
Inervacin : C5-C6-C7-C8. Puntos trigger y dolor referido.

Testing Muscular:
Posicin del paciente:

Decbito dorsal, brazos en rotacin interna y flexin de: a) 90 para el haz esternal. b) 120/130 para el haz clavicular. Posicin del Ostepata:

De pie a la cabecera del paciente. Contactos:

Apoya sus manos sobre la cara posterior del tercio inferior de los antebrazos del paciente. Accin:

Se solicita al paciente que acerque sus brazos hacia la lnea media (aduccin) al tiempo que el Ostepata resiste el movimiento.

Stretching:
Posicin del paciente:

Decbito dorsal, con el brazo en abduccin y rotacin externa. Los grados de abduccin varan segn se quieran tratar las fibras superiores, medias o inferiores. Posicin del Ostepata:

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CINTURA ESCAPULAR

Del lado a tratar en finta anterior por detrs del brazo del paciente. Contactos:

- La mano interna apoya sobre el hemitrax (esternn, clavcula, extremo anterior de las costillas). - La mano externa toma el brazo del paciente. Accin:

Realiza un estiramiento del msculo en direccin a las fibras haciendo un desplazamiento del peso de su cuerpo sobre la pierna posterior.

Redondo Mayor:
Inervacin : C5-C6. Puntos Trigger y dolor referido.

Testing Muscular:
Posicin del paciente.

En decbito ventral con sus manos en la espalda a nivel de las vrtebras dorsales. Posicin del Ostepata:

Al costado del paciente mirando cefalicamente. Contactos:

Apoya sus manos sobre los codos del paciente. Accin:

Se ejerce una presin hacia el suelo sobre los codos al tiempo que pide al paciente que resista la fuerza.

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CINTURA ESCAPULAR

Stretching:
Posicin del paciente:

En decbito lateral, mano inferior por debajo de la cabeza. Miembros inferiores en flexin de 90 de caderas y rodillas. Brazo superior en abduccin y flexin de codo de 90. Posicin del Ostepata:

De pie por delante del paciente en finta lateral a nivel de la zona a tratar. Contactos:

La mano caudal se apoya sobre el borde externo de la escapula. La mano ceflica pasa por debajo del codo del paciente apoyando su mano sobre la cara posterior del hombro. Accin:

El Ostepata realiza un desplazamiento de su cuerpo hacia la pierna ceflica induciendo una traccin del brazo hacia la cabeza lo que provoca un estiramiento del msculo, al tiempo que su mano caudal fija el omplato.

Deltoides:
Inervacin : C5-C6. Puntos trigger y dolor referido.

Stretching de deltoides:
Posicin del paciente:

Decbito dorsal con brazo en abduccin de 90 y codo en flexin de 90 fuera de la camilla. Posicin del Ostepata:

Del lado a tratar a nivel del hombro en finta anterior mirando cefalicamente. Contactos:

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CINTURA ESCAPULAR

- Mano interna apoya sobre el hombro abrazando el msculo. - Mano externa toma el brazo del paciente a nivel del codo. Accin

La mano externa imprime rotaciones al tiempo que la mano interna pasa transversalmente por las fibras musculares correspondientes: a) Deltoides anterior: rotacin interna + traccin transversal ceflica posterior. b) Deltoides posterior: rotacin externa + traccin transversal caudal anterior.

Escalenos:
Puntos trigger dolor referido.

Tcnica de Jones:
Posicin del paciente:

Decbito dorsal. Posicin del Ostepata:

Sentado a la cabecera del paciente. Contactos:

La mano externa: los dedos ndice y medio se apoyan sobre la cara anterior de las apfisis transversas de C4 o C5. La mano interna: toma en copa el occipital y la nuca del paciente. Accin:

La mano interna lleva la columna cervical en flexin e inclinacin homolateral hasta conseguir la relajacin del msculo. Se mantiene la posicin 90 volviendo a la posicin neutra pasivamente.

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CINTURA ESCAPULAR

Stretching de escalenos.
Posicin del paciente:

En decbito dorsal. Posicin del Ostepata:

De pie, a la cabecera del paciente, en finta lateral. Contactos:

- La mano externa apoya sobre el hombro del lado a tratar tomando en pinza la clavcula y el borde superior del omplato (mano fijadora). - La mano interna toma por debajo el occipital y la nuca. Accin:

El Ostepata realiza un desplazamiento lateral de su cuerpo sobre el miembro inferior interno imprimindole a la cabeza un movimiento de inclinacin heterolateral en forma rtmica.

Coracobraquial:
Inervacin : C6-C7. Punto trigger y doloroso referido.

Testing muscular:
Posicin del paciente:

Decbito, con el brazo en antepulsin y codo flexionado. Posicin del Ostepata:

De pie a la cabecera en finta anterior del lado a evaluar. Contactos:

La mano externa apoya sobre cara anterior del brazo. Accin:

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CINTURA ESCAPULAR

Se le solicita al paciente que realice antepulsin a la vez que el Ostepata resiste la accin.

Tcnica de Jones:
Posicin del paciente:

Decbito Posicin del Ostepata:

Del lado a tratar. Contactos:

- Mano ceflica apoya sobre coracoides buscando el punto trigger. Mano caudal toma el miembro superior del lado a tratar. Accin:

Lleva la mano del paciente hacia el hombro opuesto un movimiento de ante flexin (ADD), rotacin interna hasta lograr el borrado del punto doloroso, accin que mantendr durante 90.

Redondo Menor:
Inervacin : C5-C6. Punto trigger y dolor referido.

Ver redondo mayor.

Supraespinoso.
Inervacin : C5-C6. Punto trigger y dolor referido.

Stretching.
Posicin del paciente:

En laterocbito contrario al lado a tratar con una almohadilla debajo de la axila.

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CINTURA ESCAPULAR

Posicin del Ostepata:

De pie, detrs del paciente a nivel de la cintura escapular. Contactos:

- La mano ceflica sobre la articulacin acromio clavicular (mano fijadora). - La mano podlica contacta con la cara externa del brazo a nivel del codo. Accin:

La mano caudal realiza un empuje aductor en forma rtmica lo que provoca la decoaptacin lateral de la cabeza humeral. De esta manera se produce un estiramiento de las fibras longitudinales del msculo.

Subescapular.
Inervacin : C5-C6 Puntos Trigger y dolor referido: regin escapular, cara posterointerna del brazo y dorso de la mano. Accin: Rotador interno.

Infraespinoso
Inervacin : C5-C6 Accin:Rotador externo. Puntos trigger:

Dolor de dos puntos situados en el tercio superior del cuerpo carnoso justo por debajo de la espina y otro en el borde interno de la escapula cerca del ngulo inferior. Dolor referido:

Regin anteroexterna y posteroexterna del brazo, antebrazo, eminencia tenar, cara palmar de ndice y cara dorsal de ndice y medio.

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CINTURA ESCAPULAR

Stretching del subescapular y del infraespinoso.


Posicin del paciente:

En decbito con el brazo a tratar en abduccin de 90 y el codo en flexin de 90. Posicin del Ostepata:

De pie o sentado del lado a tratar a nivel de la cintura escapular. Contactos:

Con una mano toma el tercio distal del antebrazo del paciente y con la otra mano la regin acromio clavicular. Accin:

Se imprime rotacin interna (para el infraespinoso) o rotacin externa (para el subescapular) segn el msculo que se quiera tratar.

DORSAL ANCHO
Inervacin : C6-C7-C8 Accin: Extensor, aduccin y rotador interno. Puntos trigger:

Uno se encuentra a la altura del ngulo inferior de la escapula en la regin posterolateral del trax (lugar de entrecruzamiento de las fibras superiores e inferiores del msculo, por debajo de los puntos trigger del redondo mayor). El otro se encuentra en la cara lateral del trax a nivel de la 10/11 costilla. Dolores referidos:

Zona media torcica posterior desbordando ligeramente la escapula. Cara posterointerna de brazo y antebrazo extendindose en algunos casos hasta el 4 y 5 dedo. Puede existir tambin dolor

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CINTURA ESCAPULAR

referido en la regin comprendida entre la cresta iliaca y la 12 costilla. (Hacer diagnstico diferencial con el cuadrado lumbar).

Stretching:
Posicin del paciente:

En procbito con el brazo en antepulsin de 160/170 y en rotacin externa. Posicin del Ostepata:

A la cabecera del paciente mirando caudalmente. Contactos:

Con una mano las costillas y la regin dorsolumbar, con la otra toma el brazo por debajo del hombro. Accin:

Acercar el brazo a la lnea media (aduccin) y traccin.

TCNICA DE SPENCERS.
Es una tcnica general cuyo objetivo es ganar amplitud de movimiento el paciente presenta una prdida global de movimiento entre 0 y 90 (glenohumeral). Se realizan nueve secuencias de contracciones isomtricas de tres contracciones en c/etapa. 1 etapa: en antepulsin. Contraccin isomtrica en retropulsin. (Deltoides posterior). 2 Etapa: en rotacin externa. Contraccin isomtrica en antepulsin (deltoides anterior). 3 Etapa: en rotacin externa. Contraccin isomtrica en rotacin interna (subescapular, pectoral). 4 etapa. En rotacin interna. Contraccin isomtrica en rotacin externa (infraespinoso, redondo menor).

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CINTURA ESCAPULAR

5 etapa: antepulsin horizontal 6 etapa: retropulsin horizontal. 7 etapa: rotacin externa en abduccin de 90. 8 etapa: rotacin interna en abduccin de 90. 9 etapa: aduccin a partir de una abduccin de 90.

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